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Litiasis biliar
Mercedes Juste Ruiz1, Jess Carnicer de la Pardina2, Rosa Solaguren Alberdi3
Hospital Clnico San Juan. Alicante. 2Hospital San Pablo. Barcelona. 3Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
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La litiasis biliar se define como la presencia de clculos en algn lugar de la va biliar que puede ocasionar problemas obstructivos. Aunque se consideraba una patologa poco frecuente en la edad peditrica, generalmente asociada a enfermedades hemolticas, el nmero de casos diagnosticados ha ido progresivamente en aumento, cifrndose su prevalencia entre 0,13 y 0,22%. Mas recientemente, en un estudio poblacional de 4.200 nios en los que por diversos motivos se haba efectuado ecografa abdominal, se detect litiasis biliar en 1,9%. El incremento registrado en la prevalencia de litiasis biliar se debe en gran parte al mayor nmero de estudios ecogrficos realizados, que permite detectar casos no sospechados previamente. Pero tambin se debe a una mejor deteccin de la litiasis por parte del pediatra y al mejor conocimiento de las situaciones clnicas que pueden favorecer su formacin (ayuno prolongado, nutricin parenteral total, colestasis, alteracin de la circulacin entero-heptica de las sales biliares, obesidad), as como a la mayor supervivencia de patologas severas relacionadas con su gnesis. La litiasis biliar puede aparecer a cualquier edad. En los primeros aos la prevalencia es similar en ambos sexos, pero al aumentar la edad va siendo ms frecuente en el sexo femenino, como sucede en el adulto. TIPOS DE CLCULOS Por su composicin hay dos tipos de clculos, los de colesterol y los pigmentarios (Tabla I). Los de colesterol estn formados en ms del 50% por colesterol y el resto por protenas, sales clcicas y otros componentes que se encuentran en menor cantidad. El contenido en colesterol es claramente inferior en los clculos de la infancia que en los de la edad adulta y esto

condiciona el aspecto de los mismos, ya que son ms blandos y radio trasparentes cuanto mayor es la proporcin de colesterol. La formacin de estos clculos guarda relacin con situaciones que conllevan un aumento del colesterol o una disminucin de la concentracin de los cidos biliares en la bilis, bien sea por disminucin de la sntesis o por prdidas aumentadas en el intestino. Los clculos pigmentarios son los ms frecuentes en el nio, llegando al 75% de los casos. Contienen sales clcicas de bilirrubina no conjugada y colesterol en proporcin variable. Si el colesterol est en proporcin inferior al 10%, los clculos son de color negro, consistencia dura y radiopacos, como los que se generan en las enfermedades hemolticas. Si el porcentaje de colesterol es aproximadamente del 30%, los clculos son de color marrn, ms blandos y algo menos radioopacos. Estos se forman en situaciones de estasis biliar e infeccin, siendo las bacterias ms comnmente implicadas aquellas que contienen -glucoronidasa, que trasforma la bilirrubina conjugada en no conjugada y por tanto insoluble. El estudio de la composicin de los clculos biliares en la infancia mediante tcnicas de difraccin de Rx, microscopa de barrido y absorcin atmica indica que, a diferencia del adulto, hasta el 35% de los clculos son de bilirrubinato y carbonato clcico, lo que confirma el carcter pigmentario de la mayor parte de litiasis biliares idiopticas en la infancia. El tamao de los clculos es variable, pudiendo ser nicos o mltiples. El barro biliar es una sustancia viscosa formada por mucina, otras protenas, sales clcicas de bilirrubina y cristales de colesterol. Se considera como posible precursor de la formacin posterior de clculos, aunque con frecuencia se ha observado su desaparicin espontnea en controles ecogrficos posteriores.

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TABLA I. Tipos de clculos. 1. De colesterol: hasta un 50% de colesterol. Radiotransparentes 2. De pigmento: - Negros y duros. < del 10% de colesterol. Radiopacos - Marrones/pardos y blandos. Hasta el 30% de colesterol. Opacidad radiolgica intermedia

TABLA II. Factores predisponentes Enfermedades hemolticas Nutricin parenteral Prematuridad E. de Crohn con afectacin ileal, resecciones ileales Sndrome de Down Fibrosis qustica Colestasis de cualquier tipo Tratamiento con furosemida, ceftriaxona y cefalosporinas de tercera generacin Obesidad, hipercolesterolemia Ciruga abdominal y/o hepatobiliar previa Pacientes que precisan quimioterapia (tumor de Wilms, neuroblastoma, linfomas, )

FACTORES PREDISPONENTES La mayor parte de los clculos biliares en la infancia son idiopticos. En pacientes menores de un ao se estima que el porcentaje de litiasis idioptica es aproximadamente el 37%, reducindose progresivamente este porcentaje a 14% en el perodo preescolar y a 4% en nios mayores de 6 aos. Las patologas hematolgicas que cursan con hemlisis se consideraban una de las causas ms frecuentes de litiasis, pero en las series actuales se ha ido incrementado el nmero de factores y/o situaciones de riesgo conocidos (Tabla II). Con frecuencia, en algunos pacientes se asocia ms de un factor de riesgo, como es el caso de los grandes prematuros, con nutricin parenteral prolongada y ocasionalmente ciruga abdominal previa. El aumento de la incidencia de obesidad observado en nios y adolescentes condicionar un probable incremento de la litiasis biliar registrada en estos pacientes. MANIFESTACIONES CLNICAS La litiasis biliar en los nios suele ser asintomtica, detectndose a menudo de forma casual en ecografas o radiografas practicadas por diversas patologas o bien en pacientes que pertenecen a alguno de los grupos de riesgo conocidos. En el lactante, las manifestaciones clnicas no suelen sugerir afectacin de la va biliar, por la escasa especficidad de los sntomas. Los nios mayores y adolescentes pueden presentar molestias inespecficas como dolor abdominal o sntomas disppticos, lo que dificulta establecer una relacin causa-efecto entre los sntomas y la existencia de un clculo biliar. Un peque-

o porcentaje de casos puede presentar manifestaciones ms sugestivas, con dolor intenso de tipo clico localizado en hipocondrio derecho, que con frecuencia se acompaa de vmitos y sntomas vegetativos, pudiendo irradiarse a hombro y escpula derecha (clico biliar). La aparicin de ictericia sugiere obstruccin de la va biliar. Si aparece fiebre es obligado descartar una colecistitis. COMPLICACIONES La ms importante es la obstruccin del flujo en algn punto de la va biliar, que puede generar colecistitis aguda con ictericia, fiebre y dolor intenso de tipo clico en hipocondrio derecho. Tambin se puede producir pancreatitis por obstruccin del flujo pancretico cuando el clculo emigra desde la vescula biliar al conducto cstico o al coldoco. DIAGNSTICO Con frecuencia se trata de un hallazgo casual. Los datos de laboratorio (hemograma, pruebas de funcin heptica, amilasemia) estn en los intervalos de normalidad en la colelitiasis no complicada, pero son de utilidad cuando se sospecha obstruccin biliar y colecistitis. En el caso de que exista sospecha clnica de litiasis biliar, diversas tcnicas de imagen y de estu-

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dios isotpicos pueden contribuir al diagnstico inicial y al control evolutivo posterior. La radiografa simple de abdomen convencional es de escasa utilidad, ya que solo detecta clculos radio opacos y de cierto tamao, pudiendo pasar desapercibidos los radio trasparentes y los de menor tamao. La ultrasonografa es una tcnica poco invasiva y de gran utilidad, tanto para el diagnstico inicial como para el seguimiento de los pacientes y la valoracin de la respuesta al tratamiento. Es el mtodo de eleccin en el estudio de los clculos intravesiculares, pudiendo detectarse desde barro biliar, que produce ecos de baja amplitud y sin sombra acstica posterior, hasta clculos de diverso tamao con imagen hiperecica y sombra acstica evidente. En el caso de clculos alojados en la va biliar la sensibilidad del mtodo es mucho menor. La ecografia permite tambin detectar una exclusin vesicular o un aumento del grosor de la pared que orienta hacia la posibilidad de colecistitis. La colangiorresonancia nuclear magntica es til en aquellos casos en los que no es posible mediante ultrasonografa el estudio completo de la va biliar. La gammagrafa con HIDA 99Tc tiene inters en los clculos del cstico y para el estudio de la funcin vesicular, por medio de la determinacin de la fraccin de eyeccin que permite el diagnstico de la disquinesia biliar La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, aunque es una tcnica invasiva, permite el diagnstico de clculos en la va biliar y se puede utilizar con fines teraputicos (descompresin de la va biliar o extraccin de clculo). TRATAMIENTO La eleccin del tratamiento viene condicionada por la presencia o no de sntomas, la edad del paciente, el tamao, nmero y tipo de clculos y la existencia o no de factores de riesgo. En general, se acepta que en los pacientes asintomticos, con clculos silentes, sin factores de riesgo conocidos y sin patologas que puedan presentar complicaciones, se puede mantener una actitud expectante. Las razones para adoptar esta actitud son la posibilidad de desaparicin

espontnea del clculo (sobre todo en pacientes de corta edad), as como la evolucin generalmente benigna y el riesgo relativamente bajo de complicaciones (alrededor del 18%). La duda respecto a la actitud a adoptar surge en pacientes asintomticos pero con factores de riesgo conocidos, en los que tambin se deben valorar antes de tomar la decisin los riesgos de una intervencin urgente o programada. Mdico El cido ursodeoxclico (UDCA) a dosis de 1520 mg/kg/da se ha utilizado en situaciones en las que existe barro biliar o clculos radiotrasparentes y pequeos (< 5 mm), con vescula funcionante. Con tratamientos prolongados se ha referido la disolucin de los clculos hasta en 50% de los pacientes con este tipo de litiasis. En general es un frmaco bien tolerado, aunque en algunos pacientes se ha demostrado la aparicin de diarrea. Una vez iniciado el tratamiento se debe mantener al menos 6 meses y si no se aprecia ninguna variacin en el tamao del clculo se debe suspender. Si hay mejora se puede mantener hasta dos aos, momento en el que si no ha desaparecido el clculo se debe igualmente suspender el tratamiento. La tasa de recidivas a largo plazo es alta, incluso en pacientes en los que no se ha podido demostrar factores de riesgo. Litotricia Es una tcnica que utiliza ondas de choque para conseguir la fragmentacin del clculo y facilitar su eliminacin. No se emplea habitualmente en nios y nicamente se indica en aquellos casos que presenten sntomas, en los que haya fallado el tratamiento mdico, o cuando el riesgo quirrgico sea importante. Los resultados son mejores en los clculos radiolcidos, nicos y de gran tamao. En caso de realizarse, debe efectuarse tratamiento con UDCA antes y despus de la utilizacin de esta tcnica y debe considerarse la posibilidad de episodios de colecistitis posteriores, monitorizando las cifras de amilasemia y bilirrubina. Quirrgico Est indicado en aquellos pacientes con manifestaciones clnicas relacionadas con la litiasis, en las

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Lactante

Preescolar - Escolar - Adolescente

Asintomtico Observacin con controles ecogrficos

Con sntomas CIRUGA

Asintomtico Factores de riesgo

Con sntomas CIRUGA/ LITOTRICIA

No Desaparece Alta Control ecogrfico No desaparece Tratamiento mdico

Desaparece Alta

No desaparece

Las lneas discontinuas indican que se requiere una valoracin individualizada en cada caso.

FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar (Modificado de Jaward J. World J Sung 1998).

vesculas no funcionantes y en la denominada vescula de porcelana, que presenta riesgo de malignizacin en pocas posteriores de la vida. Se aconseja actualmente la intervencin precoz si el paciente presenta colecistitis grave. Cuando es moderada, se puede iniciar un tratamiento previo por va intravenosa (cefalosporinas de tercera generacin y metronidazol o meropenem en los casos de mala evolucin). La tcnica de eleccin es la colecistectoma que actualmente se lleva a cabo por va laparoscpica con excelentes resultados. Esta tcnica tiene las ventajas de su menor invasividad y morbilidad, la pronta recuperacin del paciente y el menor coste sanitario. Una ventaja aadida es que permite resolver otras patologas intrabdominales reduciendo as la necesidad de ciruga posterior.

No hay un acuerdo unnime sobre si en los pacientes con enfermedades hemolticas y clculos asintomticos en la va biliar, como la drepanocitosis, la esferocitosis o la talasemia mayor, debera realizarse la colecistectoma. Protocolos recientes concluyen que la colecistectoma debera practicarse en la esferocitosis conjuntamente con la esplenectoma, ya que hasta en el 63% de los casos coexisten clculos biliares que acabarn precisndola. En algunos casos se ha realizado colecistostoma retirando solamente los clculos y preservando la vescula biliar, sin observar recurrencia de los sntomas a los 11 aos del tratamiento. En la drepanocitosis se ha comprobado que a los tres aos del diagnstico de la colelitiasis la mitad de los pacientes acaban requiriendo colecistectoma.

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