Sndrome de dependencia del alcohol

Mara Dolores Franco Fernndez y Jos Giner Ubago

Departamento de Psiquiatra. Sevilla. Espaa.

El sndrome de dependencia es uno de los ms graves problemas asociados al alcohol. Se trata de un cuadro que incluye manifestaciones vivenciales, conductuales, cognitivas y fisiolgicas1. Para los individuos que lo padecen, la vida se estructura alrededor de la bebida, y sta constituye su mxima prioridad, por encima de cualquier otro inters que el sujeto tuviera previamente. Los sujetos con un sndrome de dependencia presentan un amplio conjunto de sntomas y signos que se muestran asociados, aunque no necesariamente todos estn presentes en todos los pacientes ni en el mismo momento evolutivo. Suelen aglutinar un alto nmero de problemas relacionados con el alcohol, tanto en la esfera individual como familiar y social. La dependencia del alcohol aparece asociada a consumos altos y prolongados de bebidas alcohlicas y, a su vez, obliga a que dichos consumos continen. Aunque no todos los bebedores excesivos desarrollan este temido cuadro, todos los que lo desarrollan han tenido consumos elevados durante cierto tiempo.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del paciente con dependencia alcohlica se basan en la vivencia subjetiva ante el consumo de alcohol, los sntomas conductuales, y los sntomas psicofisiolgicos, que se describen a continuacin. Vivencia subjetiva ante el consumo Se ha sealado que la vivencia bsica es el ansia (craving) o deseo intenso que se describe en trminos bastante ambiguos. Este craving aparece ante determinadas seales externas (contextos, entornos, etc.), internas (determinados estados afectivos), o ante la vivencia subliminal de los sntomas de abstinencia. El paciente experimenta que controla mal la cantidad que bebe, de forma que bebe en ms ocasiones, ms cantidad o en situaciones en las que no quera beber (tabla I). Sntomas comportamentales El paciente con una dependencia estructura su vida alrededor del alcohol, y abandona otras fuentes de placer o actividades. El patrn de bebida tambin adquiere caractersticas especficas. El sujeto dependiente incrementa paulatinamente la cantidad que toma, pero necesita tomar todos los das la misma. El patrn queda as fijado, se hace rgido y no se modifica en funcin de las circunstancias o de la compaa. Este consumo de alcohol se mantiene aunque el paciente sepa y experimente consecuencias negativas por ello. Sntomas psicofisiolgicos Los 2 sntomas ms importantes son la tolerancia y la abstinencia. La tolerancia se manifiesta como la necesidad de incre-

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Monogrfico
M.D. Franco Fernndez y J. Giner Ubago Salud mental en atencin primaria

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mentar de manera progresiva la cantidad de alcohol para conseguir los cambios afectivos y conductuales que anteriormente lograba con cantidades menores. En perodos muy avanzados de la dependencia se produce una modificacin importante en la curva dosis-respuesta, disminuye notablemente la tolerancia y los pacientes experimentan clnica de intoxicacin con pequeas dosis de alcohol. Los sntomas de abstinencia aparecen al suprimir o reducir, voluntaria o involuntariamente, su ingesta de alcohol. Suele aparecer a las 6-12 h tras el ltimo consumo de alcohol y durar 4 o 5 das, con una intensidad variable, desde cuadros leves hasta extremadamente graves y complicados que incluyen el delirium tremens. La sintomatologa de la abstinencia incluye: temblor de pequeas oscilaciones distal y en zona orofacial, hipertensin arterial, diaforesis, hiperventilacin, pirexia e hiperreflexia, alteracin del sueo con insomnio,

anorexia, nuseas y vmitos, ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad, distraccin, falta de concentracin, alteracin de la memoria, del juicio y alteraciones sensoperceptivas. En las primeras 48 h de abstinencia pueden aparecer convulsiones por deprivacin que suelen responder a la administracin de diazepam. El cuadro clnico de la dependencia puede complicarse por la aparicin de una enfermedad somtica o por la irrupcin de otro trastorno mental inducido por el alcohol como las psicosis por alcohol (delirium tremens, alucinosis alcohlica, delirio de celos, etc.), los trastornos cognitivos (sndrome de Korsakov, demencias alcohlicas, sndrome de Gayet-Wernicke, etc.), trastornos afectivos o por la presencia de ideacin y conducta suicida.

Etiologa del sndrome de dependencia

La dependencia es el resultado de una compleja interaccin entre vulnerabilidad individual y factores ambientales. Ninguno de los aspectos implicados es capaz por s mismo de explicar la aparicin del mismo y debe contemplarse la accin sinrgica de 3 factores: el alcohol, los aspectos individuales y los factores socioculturales. El consumo de alcohol es una condicin necesaria para desarrollar la dependencia, aunque no suficiente. Algunos autores2 sealan que el riesgo de desarrollarlo se incrementa de manera significativa cuando se bebe ms de 12 l/etanol/ao (lo que viene a ser 230 g/etanol/semana) y que, a igualdad de volumen consumido, la aparicin del cuadro se relaciona estrechamente con la proporcin de situaciones en las que el individuo tomaba ms de 5 copas. Entre los factores que contribuyen a la vulnerabilidad individual no hay que olvidar las influencias genticas, caractersticas biolgicas y vulnerabilidad psicolgica, que incluye el perfil temperamental, factores relacionados con el aprendizaje y la presencia de alteraciones psicopatolgicas. Entre los factores socioculturales cabe destacar la importancia de los factores sociodemogrficos (sexo, educacin y ocupacin), las actitudes y normas sociales y culturales (permisividad, tolerancia y creencias), y el contexto (disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad).

Evaluacin de los pacientes dependientes

En la prctica clnica contamos con procedimientos que nos ayudan a detectar a esta poblacin como el estudio del consumo, los cuestionarios y la utilizacin de marcadores biolgicos de consumo. El diagnstico se har mediante la evaluacin clnica de la presencia de los sntomas y criterios diagnsticos de dependencia (tabla II).

Estudio del consumo y estimacin de la ingesta

Es preciso analizar cunto y cmo se ha bebido para valorar si la conducta de beber del individuo es prudente o, por el contrario, entraa peligro para su salud. La forma ms sencilla de hacerlo es preguntarle al sujeto. Es recomendable cuantificar el consumo semanal, analizar cmo se distribuye dicho consumo (patrn de consumo), el tiempo de evolucin del mismo, la aparicin de consecuencias negativas y poder establecer una relacin entre el consumo y sus efectos. Cuestionarios Los cuestionarios y escalas pueden ser instrumentos adecuados para detectar esta poblacin de riesgo. Los ms empleados en nuestro medio son el CAGE3, el AUDIT4 y el MALT5. Son breves, eficaces y se pueden emplear en numerosos contextos. Marcadores biolgicos Una ayuda en la deteccin de casos procede de los datos de laboratorio6.Los marcadores deben ser sensibles, especficos, accesibles y asequibles. Evaluacin clnica de la dependencia El diagnstico debe realizarse en funcin de los datos procedentes de la anamnesis y exploracin clnica del paciente, constatando la presencia de sntomas y criterios diagnsticos
Evaluacin del paciente dependiente Tabla II.
Estimacin del consumo: consumo semanal, duracin y distribucin Cuestionarios Marcadores biolgicos De consumo reciente: alcoholemia y alcoholuria Marcadores indirectos De afectacin heptica: GGT, AST, ALT, ratio AST/ALT > 2 De afectacin de mdula sea: volumen corpuscular medio Evaluacin clnica del sndrome

Criterios de dependencia de la CIE-10 (F 10.2) Tabla I.

Presencia en los ltimos 12 meses de, al menos, 3 de los siguientes criterios Deseo intenso, o vivencia de la compulsin al consumo Disminucin de la capacidad de controlar el consumo, unas veces para controlar el comienzo y otras para finalizarlo Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo se reduzca o cese o consumo con el fin de aliviar los sntomas de

abstinencia Tolerancia Abandono progresivo de otras fuentes de placer, aumento del tiempo empleado en obtener el alcohol o para recuperarse de sus efectos Persistencia del consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciale

de dependencia y recordando que no todos tienen que estar presentes ni en la misma intensidad para poder realizar el diagnstico (tabla I).

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial hay que establecerlo con la categora consumo perjudicial de alcohol, ya que ambos trastornos requieren abordajes teraputicos diferentes. Los pacientes con este ltimo diagnstico presentan patrones desajustados de bebida y tienen algunos problemas de salud fsica, psquica o social relacionados con su consumo. Sin embargo, an no han desarrollado una dependencia como se comprueba en la ausencia de sintomatologa y criterios que permitan su diagnstico. Los sujetos con consumo perjudiciales son poblacin de riesgo para la dependencia de alcohol y muchos de ellos lo desarrollarn con el tiempo. En otros, estrategias teraputicas desde el marco sanitario como las intervenciones breves o cambios espontneos en los patrones de consumos evitarn que lo desarrollen.

Tratamiento de pacientes dependientes

Los pacientes que se estn iniciando en la dependencia se benefician de las sesiones de consejo mdico y de las intervenciones breves. En casos ms avanzados se requiere un programa teraputico estructurado que debe cubrir 2 fases: la desintoxicacin y la deshabituacin. En la primera de ellas, el sujeto abandona su consumo y se intenta restaurar el equilibrio interno alterado; en la deshabituacin se debe ayudar al paciente a organizar su vida al margen del consumo de alcohol.

Desintoxicacin
El objetivo principal ser el tratamiento del sndrome de abstinencia que, recordemos, puede tener una intensidad muy variable, desde sntomas muy leves, apenas perceptibles, a cuadros que entraan un riesgo vital para el individuo. El manejo y pautas de actuacin estarn determinados por la intensidad y gravedad del cuadro clnico. Se recomienda que la desintoxicacin se realice en hospitalizacin7 cuando la clnica de la abstinencia sea muy grave, haya un trastorno somtico y psiquitrico grave coexistente, existan antecedentes de convulsiones, de delirium tremens o de mltiples episodios de abstinencia o bien si hay abuso o dependencia de otras sustancias. Otras razones que pueden recomendar el tratamiento hospitalario son eminentemente de orden social: pacientes en los que se duda de su capacidad para comprender el proceso que se va a iniciar, que no son capaces de cooperar, carecen de soporte familiar o cuando la coordinacin con servicios especializados sea difcil o incluso imposible8. En los dems casos, se recomienda la desintoxicacin ambulatoria. Una vez valorado el paciente se inicia el proceso de desintoxicacin que comprende varias acciones teraputicas 9 (tabla III). En el tratamiento de la abstinencia hay que controlar el riesgo de que el paciente desarrolle una dependencia sustitutiva a benzodiacepinas o a clometiazol. Hay que ser especialmente cuidadosos en el control de la dosis y del tiempo de prescripcin. La dosis se deben ajustar de forma individual en funcin de la intensidad de los sntomas diana de la abstinencia. Se inicia pauta de reduccin entre el cuarto y sptimo da y en 2 o 3 semanas debe haberse suspendido. Otros frmacos han sido empleados en el tratamiento de la abstinencia (betabloqueantes, agonistas alfaadrenrgicos como la clonidina, valproato sdico, carbamacepina, verapamilo, magnesio, fenitona o el cido gammahidroxibutrico). Algunos recogen ciertas ventajas especficas pero no son frmacos de primera eleccin. Superada la fase ms aguda de la abstinencia, el paciente puede experimentar durante un tiempo bastante prolongado alteraciones del sueo, temblor, ansiedad, depresin o irritabilidad. Esta sintomatologa corresponde a un sndrome prolongado de abstinencia y es una fase normal y evolutiva de la desintoxicacin. En general, no requiere tratamiento farmacolgico, pero s es importante explicar la naturaleza del cuadro al paciente y a su familia y ayudarle para que pueda adaptarse a l.

Deshabituacin
El abordaje teraputico se sostendr sobre los pilares del tratamiento farmacolgico, la psicoterapia y el recurso de los grupos de autoayuda (tabla IV). Los frmacos aversivos (tipo disulfiram o cianamida clcica)

son una de las posibilidades farmacolgicas ms empleadas12. Tras el consumo de alcohol, el paciente experimenta una reaccin desagradable debido a la acumulacin de acetaldehdo. Esta reaccin al disulfiram se manifiesta con cefaleas, rubor facial, nuseas, vmitos, hipertensin, palpitaciones, disnea y una sensacin intensa de malestar. Entre sus efectos secundarios hay que incluir cefaleas, somnolencia y dificultad respiratoria.
Actuaciones en la desintoxicacin Tabla III.
Previo al inicio Informar del proceso al paciente Valoracin somtica y psicopatolgica Valoracin de la intensidad de la abstinencia: se puede emplear alguna escala como CIWA-Ar10 Abordaje teraputico Supresin absoluta del alcohol Vigilancia y control de la hidratacin del paciente. Se recomienda aporte de lquidos orales superior a 2.500-3.000 ml/24 h. Si la deshidratacin es grave, est indicada la reposicin electroltica Vitaminoterapia. Del grupo B, principalmente B1. Se recomienda utilizar los primeros das la va intramuscular ya que las alteraciones farmacodinmicas y de la absorcin que suelen presentar los pacientes dependientes hacen poco til administrarlas por va oral. La indicacin de tiamina es obligada si se van a emplear sueros glucosilados. Se emplear vitamina C, cido flico y vitamina K si son necesarios Tratamiento de las enfermedades coexistentes Sedacin y tratamiento de los sntomas de abstinencia Si la clnica de abstinencia es leve, no se precisa tratamiento farmacolgico Si la clnica de abstinencia es moderada: emplear frmacos tranquilizantes, con propiedades anticomiciales y seguros, por ejemplo, benzodiacepinas por va oral (equivalente a 15-30 mg diazepam/da), clometiazol (1.344-2.688 mg/da) y tiaprida (450-900 mg/da) o algunos anticomiciales (p. ej., carbamacepina) Si hay insuficiencia heptica concomitante: lorazepam Si hay insuficiencia respiratoria: tiaprida Si hay riesgo de convulsiones: diazepam Si la sintomatologa de abstinencia es grave: benzodiacepinas 11 o clometiazol bajo control de asistencia especializad

Manejo de la deshabituacin Tabla IV.

Frmacos Aversivos: disulfiram, cianamida clcica Frmacos anticraving: naltrexona, acamprosato Psicoterapia Terapias orientadas a incrementar la motivacin Terapias cognitivos-conductuales Terapias de prevencin de recadas Otras terapias orientadas a problemas especficos Grupos de autoayud

Durante el tiempo de tratamiento debe realizarse un control mensual de pruebas hepticas. No se recomienda su empleo en pacientes con antecedentes de psicosis, ya que estn descritas descompensaciones de la misma tras tratamiento con l. El disulfiram o la cianamida, si se toman a la dosis adecuada, son especialmente eficaces para iniciar y mantener la abstinencia. Su eficacia aumenta si se designa un supervisor, generalmente un familiar prximo al paciente, que controla la toma de medicacin. Son un medio para conseguir que el paciente pueda llegar a vivir sin alcohol, recupere su confianza y reorganice su vida. No hay que olvidar que lo genuinamente teraputico en el tratamiento con los aversivos es el efecto disuasorio sobre el consumo de alcohol que ejerce el miedo a sufrir dicha reaccin, por lo tanto, siempre que se emplee, debe hacerse con el conocimiento y compromiso del paciente. Los frmacos anticraving incluyen la naltrexona y el acamprosato13. La naltrexona se emplea en dosis de 50 mg/da y es bien tolerada. Los datos publicados parecen sealar que es eficaz para reducir la cantidad de alcohol consumido y, sobre todo, disminuir el consumo en los perodos de recadas, ya que parece tener cierta accin sobre la prdida de control y sobre los mecanismos cerebrales de recompensa. El acamprosato se ha mostrado eficaz a la hora de reducir el deseo de consumo (craving), el consumo voluntario de alcohol y mantener la abstinencia tras la desintoxicacin. No tiene potencial de abuso ni provoca alteraciones del humor. Sin embargo, un porcentaje elevado de pacientes parece no tener respuesta a este frmaco. Otros frmacos como el litio, los antidepresivos tricclicos o los inhibidores de la recaptacin de serotonina se han empleado tambin con resultados discutibles. La terapia farmacolgica debe necesariamente acompaarse de terapias psicolgicas que incluyan las orientadas a mantener la motivacin y el compromiso con la abstinencia, las terapias cognitivo-conductuales y terapias centradas en la prevencin de recadas. Los grupos de autoayuda y las intervenciones para asesorar y apoyar a las familias o a la pareja pueden ser necesarios y muy eficaces. La combinacin de frmacos, psicoterapia y grupos de autoayuda, organizada desde una labor conjunta entre niveles primarios y especializados, permitir ayudar a los pacientes dependientes a reorganizar su vida al margen del alcohol.

SNDROME DE DEPENDENCIA DE ALCOHOL (SDA)

Histricamente los primeros indicios del consumo de bebidas alcohlicas por el hombre se pueden situar en torno a los 10.000 aos a. de C, probablemente al coincidir la aparicin de la organizacin agrcola de la humanidad y el uso de recipientes para el almacenaje. Posteriormente, el descubrimiento del proceso de destilacin hacia el ao 1300 por RAMN LLULL significara el segundo gran hito histrico y en 1857 PASTEUR describe la intimidad del proceso de fermentacin. Estros tres hitos suponen las bases histricas que facilitan la aparicin durante los siglos XIX y XX de un gran consumo de bebidas alcohlicas, al encontrarse muy facilitados los procesos de fabricacin, almacenamiento y distribucin de las mismas. CRITIAS, sobre el 430 a. de C., describe en sus "Elegas" los efectos de la embriaguez etlica. GALENO (130 - 199 d. de. C.) consideraba la embriaguez como una causa de la epilepsia. HORT hacia 1617 describe aspectos del, posteriormente, denominado por SUTON (1813) "Delirium Tremens" y hace una amplia y correcta descripcin clnica. En 1817 FUCHS, introduce los trminos "methismus acutus" y "methismus chronicus" que resultaran ser los precursores del concepto de Alcoholismo. En 1849, un mdico sueco, MAGNUS HUSS, observ que "numerosas afecciones gastroenterolgicas, neurolgicas, psiquitricas y cardiolgicas aparecan manifiestamente unidas a la absorcin desmesurada de aguardiente de alto grado alcohlico " y acu el trmino de "Alcoholismo", rompiendo de esta forma la tradicin de la concepcin exclusivamente tica de los problemas relacionados con el consumo de alcohol ("La locura del beodo", "Los borrachos",...). Esta aportacin supuso la ruptura definitiva. De forma lenta, pero constante, fueron apareciendo acercamientos, cada vez ms cientficos, sobre las consecuencias derivadas del consumo de bebidas alcohlicas. Probablemente es, desde los aos cuarenta, cuando un sinfn de autores, en busca de lo esencial de los problemas de la dependencia, aportan nuevas definiciones sobre el alcoholismo. El conjunto de definiciones se puede agrupar de forma pedaggica en: A. Definiciones referidas al alcohol en s mismo. B. Criterios referidos principalmente a las consecuencias. C. Criterios referidos a la dependencia o esencia del fenmeno. D. Concepto Sindrmico.

A. Definiciones referidas al alcohol en s mismo:

En la revisin de la literatura sobre los problemas derivados del consumo de bebidas alcohlicas, aparecen muchos autores e instituciones que en aras a ser prcticos o a veces excesivamente reduccionistas, tratan de explicar los problemas por el consumo de alcohol en base a las cantidades y/o a la frecuencia de alcohol ingerido. En la definicin de MAGNUS HUSS (1849) ya encontramos referencias a un criterio cuantitativo, ya que habla de conjunto de afecciones, "que aparecen tras la absorcin desmesurada de aguardiente". En 1945 la Academia Francesa recomend cifrar los problemas de alcoholismo a partir de un consumo diario de 1 gr. de alcohol puro por Kg. de peso y da y posteriormente en 1977 autores como PEQUIGNOT y THALER llegaron a afirmar: "Se recomienda adoptar la cantidad de alcohol consumida como criterio definitivo de alcoholismo ".

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Anotando que: cantidades superiores a 60 gramos de alcohol puro al da en hombres y 20 gramos en mujeres seran buenos indicadores.

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En la lnea de centrar en el alcohol la definicin de alcoholismo, aparece otro conjunto de aportaciones basadas en la duracin de la ingesta. As encontramos que en 1952 la O.M.S. acoge la siguiente definicin (vinculada al Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-I): "Seran alcohlicos aquellos bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol hubiera alcanzado tal grado, que diera lugar a claras alteraciones psquicas, a complicaciones somticas o a conflictos en sus relaciones interpersonales, sus funciones sociales y laborales" Y en 1970 la O.M.S. nos habla de: "Trastorno conductual crnico manifestado por repetidas ingestas de alcohol, excesivas respecto a las normas dietticas y sociales de la comunidad y que acaba interfiriendo la salud o las funciones econmicas y sociales del bebedor". Posteriormente GLATT en 1982 reitera ideas basadas en el criterio de cantidad y continuidad y nos dice: "Los alcohlicos son aquellos individuos cuyo abuso continuo o frecuente de alcohol ha provocado dependencia psquica y/o fsica y/o dao fsico/psquico/social" En conclusin parece que las aportaciones en la lnea de la cantidad y calidad en la forma de beber resultan algo simplistas y aportan pocos elementos enriquecedores para comprender el fenmeno de la dependencia al alcohol y el acercamiento a la realidad clnica del bebedor. No obstante, y quizs por ello estn al uso todava, aportan una gran operatividad para estudios de tipo epidemiolgico, que difcilmente podran funcionar con criterios menos numricos y para acercamientos clnicos adecuados a la previa tipificacin de los problemas derivados del consumo de bebidas alcohlicas. En esta segunda lnea se encuentran actualmente un conjunto de aportaciones especficas para la APS y que parece estn suponiendo una mejora en la prestacin de servicios a este nivel. En este sentido, el Programa de Actividades Preventivas y de promocin de la Salud (PAPPS, 1994), de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, recomienda considerar de riesgo los consumos diarios de alcohol superiores a 40 gramos en varones y a 24 en mujeres.

B. Criterios referidos principalmente a las consecuencias:

Pareca lgico poder definir el problema de alcoholismo en base a las consecuencias que genera, pero se aleja de una buena descripcin del fenmeno y se centra de manera muy particular en los momentos ms avanzados de la historia natural de la relacin de las bebidas alcohlicas con las personas, llevando incluso a confundir el proceso con sus posibles resultados, dificultando el acercamiento y descripcin ms completa de la historia, no facilitando el posible diagnstico precoz y las intervenciones tempranas. Dentro de este conjunto de aportaciones merece la pena referir las definiciones antes reseadas de la

O.M.S. en 1952 y 1970, aunque ya en 1950 sta nos informaba de alcoholismo como: "Estado de intoxicacin peridica o crnica, perjudicial para el individuo y la sociedad, engendrado por el consumo repetido de bebidas alcohlicas..." Uno de los autores ms importantes en el campo de la dependencia alcohlica, JELLINEK, en 1960 nos dice: "Alcoholismo es todo uso de bebidas alcohlicas que acarree un perjuicio para el individuo, la sociedad o para ambos". Posteriormente el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en sus versin DSM-III (1980) seala: Pauta de uso patolgico, con afectacin social u ocupacional y de duracin superior a un mes".

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G. EDWARDS en 1986 habla del alcoholismo en los siguientes trminos: "Dao en la salud de un individuo o en el deterioro de su adaptacin social y familiar, provocado por el consumo de alcohol, ya sea el dao agudo o crnico". Y en 1987, FEUERLEIN en los criterios definitorios de alcoholismo cita: "1. Ingesta anormal. 2. Trastornos somticos relacionados con el etanol. 3. Trastornos psicosociales relacionados con el etanol. 4. Desarrollo de tolerancia y sndrome de abstinencia. Etc...."

C. Criterios referidos a la dependencia y esencia del fenmeno:

La primera aportacin relevante sobre la bsqueda del nexo comn en la pauta del bebedor dependiente, la encontramos en 1952. JELLINEK nos habla del concepto de "prdida del control": "Cualquier cantidad de alcohol establece con el bebedor una reaccin en cadena que ste siente como una necesidad fsica de alcohol. Este estado, posiblemente un fenmeno de conversin, puede tardar horas o semanas en desarrollarse completamente; dura hasta que el bebedor se encuentra demasiado intoxicado o enfermo para ingerir ms alcohol. La prdida de control es efectiva una vez que el individuo ha comenzado a beber, pero no da lugar a un nuevo episodio de bebida. El bebedor pierde la capacidad de controlar la cantidad una vez que ha comenzado a beber, pero puede controlar si beber o no en una situacin determinada". En 1964 la O.M.S. habla con respecto a las drogas del trmino de Dependencia, tratando de aunar una idea comn al fenmeno y abandonando trminos del tipo "ismos" y "manas" y lo define como: "Un estado de malestar o incluso unas molestias que aparecen en un individuo al suprimirle una droga o una sustancia de accin similar que ha consumido durante largo tiempo. Otro criterio para la dependencia es que el malestar puede aliviarse o desaparecer ante el suministro renovado de la droga. Las caractersticas de la dependencia varan con cada droga. Se debe distinguir entre dependencia fsica y psquica". Posteriormente son muchos los autores que hacen sus aportaciones sobre lo esencial del fenmeno de dependencia y encontramos que: en 1976 GLATT nos cita a la "imprevisibilidad" como elemento bsico de la dependencia, MARLATT en 1978 nos cita el "craving" (trmino de difcil traduccin al castellano) entendido como: "Conjunto de disposiciones para usar sustancias adictivas". En lnea similar a la de MARLATT, en 1979 RANKIN nos habla de : "Un impulso activado por la introduccin del alcohol en el sistema". KOZLOWSKI y WILKISON en 1987 entienden el craving como: "El deseo subjetivo de alcohol, experimentado por el alcohlico sujeto a deprivacin". En nuestro entorno, ALONSO FERNNDEZ en 1981 defiende el "Impulso a la embriaguez" como el fenmeno primario de la dependencia de alcohol.

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VAILLANT en 1983 cifra lo fundamental para la dependencia en: "Preocupacin excesiva por la sustancia, uso compulsivo de la misma y tendencia a las recadas", haciendo por tanto ms una propuesta de tipo sindrmico que unitario en la bsqueda de lo esencial de la dependencia.

D. Concepto Sindrmico:
La O.M.S. en 1976 habla del Sndrome de Dependencia del Alcohol (SDA) como: "Un estado psquico y habitualmente tambin fsico, resultante de tomar alcohol, caracterizado por una conducta y otras respuestas que siempre incluyen compulsin por tomar alcohol de manera continua o peridica con objeto de experimentar efectos psquicos y a veces para evitar las molestias producidas por su ausencia, pudiendo estar presente o no la tolerancia". En ese mismo ao, Griffit Edwards y Milton M. Gross (EDWARDS, GROSS, 1976) publican la descripcin provisional de un Sndrome Clnico: "La dependencia del Alcohol". Toman el trmino de sndrome para designar nicamente la concurrencia de los fenmenos; no todos los elementos necesitan estar siempre presentes ni tampoco presentarse siempre con la misma intensidad. No se precisa realizar ningn supuesto sobre la causa del proceso, aunque cientficamente fuera deseable. La habilidad para reconocer el SDA es vital en la prctica clnica. Esta destreza estriba en ser capaz de reconocer las sutilezas de la sintomatologa que revelan no slo si existe un sndrome, sino que tambin indican su grado de desarrollo y severidad. En cualquier caso no se debe pasar por alto, que las condiciones bsicas de personalidad y el medio ambiente moldean el SDA. Es muy importante considerar y reconocer los grados de dependencia, ya que esto debera permitir el adecuar los enfoques teraputicos a las caractersticas particulares de la forma y desarrollo del SDA. La "adiccin al alcohol" no es un estado fijo que presentan todos los pacientes. Es necesario desarrollar las habilidades clnicas para identificar el grado de dependencia de cada enfermo y poder proponer el tratamiento adecuado para cada caso.

Cmo reconocer el SDA? Para ello los autores repasan uno a uno los elementos particulares que integran todo el sndrome. Por tanto, cuando se hallan considerados los elementos por separados, deben integrarse y formar el cuadro clnico.

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ELEMENTOS PARTICULARES DEL S.D.A. LIMITACIN DEL REPERTORIO DE BEBIDA EVIDENCIA DEL COMPORTAMIENTO DE BSQUEDA AUMENTO DE LA TOLERANCIA SNTOMAS DE ABSTINENCIA REPETIDOS ALIVIO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA CONOCIMIENTO SUBJETIVO DE LA OBLIGACIN A BEBER RESTAURACIN DESPUS DE LA ABSTINENCIA. LA RECADA FUENTE: EDWARDS Y GROSS. 1976

Limitacin del repertorio de bebida:

La cantidad y variedad de las bebidas alcohlicas que ingiere un consumidor vara da tras da y de una semana a otra. Quizs un da beba una cerveza en la comida y no lo haga al siguiente, compartir una botella de vino una noche durante la cena y luego ir a una fiesta y beber mucho. La cantidad de bebidas alcohlicas viene dada por factores personales y por las circunstancias externas de cada momento. Es posible que una persona, que est comenzando a beber en exceso o depender del alcohol, ample su repertorio y tambin aumente las razones o situaciones que le inducen a beber. Pero a medida que avanza la dependencia, los factores y seales del beber se relacionan cada vez ms intensamente con el alivio o prevencin de los sntomas de abstinencia de alcohol, y se va limitando considerablemente el repertorio de bebidas y cmo se lleva a cabo la ingesta. El individuo dependiente empieza a beber lo mismo en un da laboral, un fin de semana o una fiesta, cada vez le importa menos la clase de compaeros que tenga o su estado de nimo. Durante la entrevista clnica se pueden distinguir estados de dependencia ms o menos avanzados, segn el grado en el que el repertorio se ha ido reduciendo. Con un grado de dependencia bastante severo, la forma de beber puede llegar a ser totalmente estereotipada y programada a un horario diario para mantener un nivel de alcoholemia que le permita al sujeto un correcto funcionamiento psicosocial. No obstante, circunstancias externas importantes pueden introducir variaciones en el ritmo diario. Es importante resear que el SDA debe concebirse como algo sutil, flexible y no compacto, pero a medida que avanza la dependencia, los modelos se vuelven cada vez ms rgidos .

Evidencia del comportamiento de bsqueda de bebida:

Cuando una persona mantiene casi fijas e invariables las condiciones en las que bebe, a medida que avanza la dependencia, da prioridad al sostenimiento del consumo de alcohol.

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El bebedor neutraliza los excesivos regaos de su esposa (que en un principio funcionaban) como una prueba de que ella no lo comprende. Los ingresos, que anteriormente servan para satisfacer muchas necesidades, ahora sostienen el consumo de bebidas alcohlicas como una exigencia primordial.

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La satisfaccin de la necesidad de beber puede convertirse en algo an ms importante para el paciente con una afeccin heptica que los cuidados para su supervivencia: "una vida corta pero divertida". De acuerdo con el diagnstico, es ms importante un cambio progresivo en la importancia dada al alcohol que la misma conducta. Es tpico que el paciente relate que sola estar orgulloso de su casa, pero que ahora se le est desprendiendo la pintura, que llevaba a sus hijos a los partidos de ftbol, pero que ahora ya no les dedica tiempo, que no le importa pedir prestado o robar para comprarse su bebida alcohlica,....

Aumento de la tolerancia al alcohol:

El alcohol es una sustancia hacia la cual el sistema nervioso central desarrolla una tolerancia. Se desconocen todava los mecanismos precisos del desarrollo de dicha tolerancia, pero se sabe que, en cierta forma, las clulas cerebrales se adaptan a la presencia continua de alcohol. La tolerancia de tipo metablico contribuye en forma relativamente insignificante. Clnicamente la tolerancia se muestra a travs del hecho de que la persona dependiente es capaz de soportar una gran ingestin de alcohol y realizar sus actividades psicofsicas con niveles de alcohol en sangre que incapacitaran a un bebedor no tolerante. Esto significa , por ejemplo, que un conductor dependiente, podra mantener sus capacidades casi intactas debido a la tolerancia a los efectos del alcohol, aunque no deja de ser extraordinariamente peligroso. La tolerancia se extiende a otras drogas tales como los barbitricos y los tranquilizantes. El ritmo de desarrollo de la tolerancia es todava desconocido y se sabe que es variable de un sujeto a otro. En las fases avanzadas de la dependencia y por razones no del todo aclaradas, muchos individuos pierden la tolerancia y la cantidad de alcohol que antes no les afectaba, ahora les incapacita casi totalmente; quizs por primera vez, estando ebrios se caigan en medio de la calle. Los pacientes expresan la tolerancia con frases como: " Yo aguanto ms que nadie", "Tengo muy buena cabeza para los licores", " Yo tumbo a cualquiera",...

Sntomas de abstinencia repetidos:

Los experimentos en animales y hombres han confirmado la realidad del sndrome de abstinencia de alcohol. Los sntomas varan de acuerdo al grado de dependencia. Al principio, los sntomas son intermitentes y leves, los movimientos y reflejos de la persona no se ven afectados y puede experimentarse un sntoma de forma aislada. A medida que la dependencia aumenta, tambin lo hace la frecuencia y la severidad de

los sntomas. Cuando el cuadro est completamente desarrollado el paciente presenta, de forma tpica, mltiples sntomas severos cada maana al despertarse. Estos sntomas pueden incluso despertarle a media noche. Las entrevistas clnicas demuestran que, en pacientes con dependencia muy severa, estos sntomas aparecen en cualquier momento del da si se disminuye la ingesta de bebidas alcohlicas; por tanto, la abstinencia completa no es imprescindible para precipitar la aparicin de los sntomas por abstinencia. En general para que una persona presente los sntomas de abstinencia, tiene que beber aproximadamente de media a una botella de licor fuerte al da ( o su equivalente en otro tipo de bebidas alcohlicas) durante varios aos, aunque existen muchas excepciones a esta regla.

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Es frecuente que los pacientes recuerden con bastante precisin cundo se iniciaron los sntomas por abstinencia de alcohol, por lo que no es necesario asociarlo con un aumento repentino en el consumo de alcohol.

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El sndrome de abstinencia no se puede dar si previamente no existe una gran tolerancia; sin embargo esto no anuncia necesariamente la presencia del sndrome de abstinencia. La gama de sntomas que definen el sndrome de abstinencia al alcohol es muy amplia e incluye: temblor, nausea, sudor, sensibilidad a los ruidos, zumbido en los odos, comezn, calambres, alteracin del estado de nimo, insomnio, alucinaciones, ataques de gran mal, y el cuadro completo de delirium tremens. No obstante, existen cuatro sntomas claves: Temblor Este sntoma ilustra con precisin que lo importante en una historia clnica es el rango de la experiencia ms que decir si el paciente presenta o no los temblores caractersticos de la abstinencia. Es probable que haya visto al paciente tambalearse slo una o dos veces, o de manera muy intermitente y leve, o puede ser que el tambaleo ocurra todas las maanas y en un grado tal que le deje incapacitado para cualquier actividad o se presente con muchas intensidades y frecuencias intermedias. Adems del temblor o sacudidas de las manos, puede aparecer en el paciente temblor facial o a veces, incluso, que tiemble todo su cuerpo. El clnico tiene que ser capaz de observar cuidadosamente al paciente cuando ste dice que le castaea su taza de desayuno contra el platillo, que cambia de maquinilla de afeitar por una elctrica para evitarse cortes, o en los casos extremos, que se ve obligado a pedir ayuda para que le lleven la primera copa del da a la boca. Nausea El paciente al que se le pregunta simplemente si vomita por las maanas, puede desmentirlo. Su experiencia lo que le dice es que si prueba a lavarse los dientes por las maanas puede vomitar. l nunca puede comer durante el desayuno porque sabe que sera demasiado arriesgado. Una historia muy comn es que los primeros tragos de la maana son vomitados. En casos muy extremos, el paciente puede mantener una escupidera cerca de su cama. Sudor A veces puede ser muy llamativo, como le ocurre a algunos pacientes que incluso se despiertan por la noche empapados de sudor o se despiertan casi todos los das envueltos en sudor. En las primeras fases de la dependencia, el paciente puede referir sentir slo humedad y fro. Alteracin del estado de nimo Este sntoma de la abstinencia es de suyo importante y no es slo una reaccin ante el sufrimiento psicofsico. En las primeras fases de la dependencia, quizs los pacientes describan la experiencia diciendo que se sintieron un poco inquietos, o que no se encontraban del todo bien de los nervios, pero cuando la dependencia est plenamente desarrollada, pueden describir, en forma detallada, un estado de agitacin y depresin terrible. A menudo la ansiedad puede venir representada por una reaccin de susto a los ruidos fuertes o al trfico, por el miedo de que alguien aparezca repentinamente por la espalda, etc..

Alivio o evitacin del sndrome de abstinencia a travs de ms bebida: Page 8

En las primeras fases de la dependencia, el paciente puede estar consciente de que el primer trago del da, a la hora del almuerzo "le ayuda a enderezarse un poco". En las fases muy avanzadas, un paciente puede requerir un trago cada maana antes de levantarse, como si se tratase de una necesidad extrema. Como ocurre con la abstinencia, no debe pensarse que un trago de estas caractersticas slo ocurre por las maanas; es posible que un paciente se despierte a mitad de la noche para tomar el trago que elimine los incipientes sntomas de abstinencia y quizs est plenamente consciente de que, si va a pasar tres o cuatro horas al da sin tomar ninguno, d un valor especial al siguiente por el alivio que le proporciona.

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El aliviarse bebiendo se debe, probablemente, no slo a evitar la abstinencia, sino tambin a minimizar los sntomas de la abstinencia subaguda, cuya seal agrava la angustia si no se bebe. Tal vez, el individuo dependiente, intente mantener un nivel interno constante de alcohol, que ha aprendido a reconocer como satisfactoriamente arriba del nivel de seguridad para la abstinencia y, en esta medida, su consumo de bebidas alcohlicas se acompae de la prevencin y el alivio de la abstinencia. Con frecuencia, los pequeos detalles que da el paciente acerca de las circunstancias y la hora en que bebe el primer trago del da y su actitud hacia ste, proporcionan los indicios certeros de su grado de dependencia. Si ese paciente tiene tiempo de levantarse, baarse, vestirse y leer el peridico antes de beber su primera copa, est en una fase de dependencia diferente a la de aquella persona que se sirve un vaso de ans en lugar de una taza de caf. Alguien que est acostumbrado a tomar el trago de alivio, quizs haga de l todo un ritual. Esta persona ir al bar a las siete de la maana, se dirigir a la barra, donde el camarero inmediatamente sabr que debe de darle su copa, que tomar torpemente con ambas manos y apurar el contenido hasta la ltima gota. Posiblemente esa misma persona vaya al servicio y vomite un poco, pero luego beber de nuevo de forma ms cmoda y sentir que estos tragos lo han

curado. Con frecuencia el paciente conoce con exactitud qu cantidad de alcohol requiere para esta curacin y el tiempo preciso que tarda en surtir efecto y tambin asegura que esa curacin es reiteradamente tan completa que podra considerarse milagrosa. En ocasiones, los pacientes experimentan un efecto condicionado: sentirse aliviados tan slo al tener la copa entre sus dedos. Al analizar este elemento se debe tener de nuevo presente la posible diferencia en la presentacin debida a variables personales y medioambientales. Una personalidad recia soportar la abstinencia de manera diferente y un trabajador frecuentar con mayor facilidad el bar que un ejecutivo, el cual tender a beber en casa.

Conocimiento subjetivo de la obligacin a beber:

Clsicamente se ha entendido que la justificacin para que la gente beba de forma anormal, era "la prdida de control sobre s mismo". En ocasiones los pacientes refieren frases tales como: " si tomo una o dos copas ya no puedo parar"; "si entro en mi bar ya se me olvida que promet no beber"; " cuando empiezo, se me calienta la boca y ya no paro"....Sin embargo, existen muchas dudas para establecer si lo que en verdad se experimenta es una prdida del control de s mismo o si la persona decide no ejercer control sobre sus actos. Probablemente se considere mejor que el control se deteriora variable o intermitentemente y no que se pierda. Otra experiencia compleja que se ha puesto en relacin con la esencia del ser dependiente es el "ansia". Los pacientes pueden describir que se " mueren por tomar esa primera copa". No obstante, el medio ambiente puede influir en gran medida sobre la interpretacin subjetiva de la abstinencia y, quizs el paciente que por ejemplo se ingrese en un hospital , no experimente ese ansia. Entre los indicios del ansia se pueden incluir: las sensaciones de intoxicacin, el sndrome de abstinencia incipiente o desarrollado y algunos cambios en el estado de nimo (ira, depresin y exaltacin) o indicadores situacionales (estar con un amigo o en un determinado bar). Quizs la experiencia clave de la dependencia puede ser mejor descrita como "una obligacin a la bebida", y aunque la analoga entre la dependencia alcohlica y el desorden compulsivo no ha sido considerada de forma muy satisfactoria en el pasado, la experiencia subjetiva de la dependencia puede llegar casi a colmar las condiciones clsicas para un diagnstico de compulsin. El deseo de ms bebida se ve como irracional, es resistido, pero se suele terminar bebiendo ms. El paciente que se encuentre en un estado de abstinencia (o abstinencia parcial),puede verbalizar que est pensando de forma compulsiva sobre el alcohol y que ha chocado contra la estrategia de bloquear las meditaciones con otras formas de pensamientos. Es este sentimiento de estar atrapado por algo extrao, irracional y no deseado, lo que

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para los pacientes severamente dependientes parece ser la experiencia privada que tan difcil es de resolver y de comunicar.

Reinstauracin despus de la abstinencia. La recada:

Los pacientes descubren que es sorprendentemente fcil mantener la abstinencia, en especial en situaciones de tutela, donde se ha tratado de eliminar los factores que le incitaban a beber. Si ms tarde esos pacientes comienzan a beber de nuevo, entonces la recada en la fase anterior al sndrome de dependencia sigue en curso extremadamente variable. Es tpico que, en unas cuantas semanas o meses, el paciente que slo presentaba un grado moderado de dependencia recaiga en l y quizs esto le ocurra una o dos veces. En un paciente gravemente dependiente es caracterstico que a los pocos das de haber empezado a beber se encuentre atrapado de nuevo, aunque incluso aqu hay excepciones: es posible que el primer da se embriague y descubra que ha perdido la tolerancia. Sin embargo, unos cuantos das despus, de nuevo experimenta los graves sntomas de la abstinencia e ingiere alcohol para mitigarlos: se restablece la experiencia subjetiva de la compulsin y su forma de beber vuelve al modelo anterior y estereotipado. Una de las caractersticas ms difciles de comprender del sndrome es que, a los pocos das de haber reiniciado el consumo, la persona puede recaer completamente en la misma fase que tard muchos aos en desarrollar. Cada parte de este sndrome est relacionada de alguna manera con cada una de las otras, de manera que para un clnico avezado, la historia de un paciente describir un grado particular de dependencia, modelada y coloreada por la personalidad y el entorno. El paciente que ha experimentado una dependencia suave relatar un repertorio de bebida todava variado, la bebida no domina todava su vida, no es muy tolerante a los efectos del alcohol, puede haber experimentado sudores como consecuencia de la abstinencia, a veces tiene vmitos matutinos y admite en algunas ocasiones que le tiembla el pulso por las maanas, no toma copas hasta por las tardes, pero sabe que esas copas son importantes; est empezando a sentir que su control sobre la bebida se va deteriorando y ha dejado de beber pero ha vuelto al poco tiempo. En cuadros de dependencias ms profundas, la presentacin debe ser igualmente coherente, con los mismos elementos, pero de presentacin mucho ms severa. La cuantificacin del grado de dependencia debe hacerse slo mediante una cuidadosa valoracin del cuadro en su totalidad, no con el anlisis de alguno de sus elementos de forma aislada. Cuando los elementos dentro de una historia no ofrecen un todo coherente, es que: o no se han tomado correctamente los aspectos clnicos del caso, o el paciente est ocultando informacin, una vez se haya descartado la presencia de policonsumos o trastornos psiquitricos subyacentes. El diagnstico de la dependencia y su medicin deben hacerse en relacin a los elementos anteriormente descritos, y no mediante la referencia a los daos de tipo secundario que se hayan ido produciendo (complicaciones mdico-sociales). Posteriormente las clasificaciones diagnsticas: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en sus tercera (DSM-III), tercera revisada (DSM-III-R), cuarta edicin (DSM-IV) y cuarta revisada (DSM-IV-TR) y la dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10) recogen como modelo terico fundamental esta concepcin sindrmica de la dependencia de alcohol