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XVIII Congreso de la AEPCC - GRANADA, 22-24 de noviembre 2006 Resmenes SESIN V: Avances en el tratamiento de la lesin intraepitelial

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LAS LESIONES PREINVASORAS


Santiago Dexeus, Montserrat Cararach, Damian Dexeus
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Institut Universitari Dexeus. Universidad Autnoma de Barcelona.

Introduccin El tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial ocupa un lugar importante en la prevencin del cncer de crvix. Una vez detectada, la lesin preinvasora debe ser tratada para evitar su evolucin a un cncer invasor. En los ltimos aos se ha producido, relacionado con las mejoras tcnicas incorporadas a la prctica clnica, un notable cambio en el tratamiento de las lesiones preinvasoras. Mientras que antes se realizaban tratamientos agresivos como la histerectoma o la conizacin-amputacin cervical, en la actualidad es posible realizar tratamientos conservadores y en rgimen ambulatorio. En este aspecto la introduccin de la colposcopia ha tenido un papel primordial, al permitir realizar tratamientos dirigidos nicamente a la eliminacin de la lesin, preservando el resto del cuello. Las lesiones preinvasoras del cuello uterino suelen desarrollarse en la poca reproductiva de la mujer y cualquier teraputica excesiva puede comprometer la capacidad para tener hijos; por el contrario los tratamientos insuficientes, alteran el curso natural de la enfermedad y dificultan el diagnstico de la persistencia de la lesin obligando, en la mayora de los casos, a una agresividad teraputica que hubiera sido innecesaria de haber aplicado inicialmente la correcta conducta. Evaluacin Pre-tratamiento Es obvio que la eleccin del tratamiento deber supeditarse primordialmente a la gravedad de la lesin. Sin embargo, el abordaje teraputico de las lesiones preinvasoras del cuello uterino no puede establecerse bajo esquemas rgidos y universales y estar condicionado a diversos parmetros entre los cuales debemos destacar los siguientes: Condiciones del Gineclogo: Es necesario que el mismo equipo lleve a cabo la totalidad de la prestacin sanitaria (diagnstico, tratamiento y seguimiento). Tambin ser determinante la calidad del material de que se disponga, tanto diagnstico como teraputico, sin olvidar el medio en que se desarrolle su actuacin. No es lo mismo trabajar aisladamente sin estrecha relacin con el patlogo o el citlogo, que estar en permanente contacto gracias a disponer de una Unidad o Seccin multidisciplinaria, destinada al TGI.

Condiciones de la paciente La decisin teraputica tambin deber tener en cuenta las caractersticas de la paciente. La edad, relaciones sexuales precoces, promiscuidad, infecciones de repeticin, inmunosupresin, tabaco, anticoncepcin hormonal as como factores socioculturales tales como el bajo nivel socio econmico, la incultura o la indisciplina, que pueden interferir negativamente con los necesarios controles post.tratamiento obligando a una mayor agresividad por temor a perder el seguimiento del caso. Caractersticas de la lesin Es el factor determinante del tratamiento. Deber tenerse en cuenta principalmente: la topografa de la lesin, y el grado de atpia histolgica. En la topografa de la lesin dos caractersticas son importantes: Tamao lesional: Existe una relacin lineal entre el grado de atpia histolgica y el tamao lesional. Tambin se ha comprobado que el tamao es un factor de primer orden para la progresin porque cuanto mayor es la extensin mayor posibilidad de afectacin en profundidad. Tambin la mayor extensin puede condicionar ms fcilmente el fallo teraputico. Afectacin glandular: La CIN afecta las criptas glandulares en +- el 88% de los casos siendo la profundidad de invasin media de 1,24 mm. y la mxima de 5,22 mm. El crecimiento en profundidad esta en relacin directa con la gravedad de la lesin. En cuanto a la extensin endocervical constituye una de las causas ms frecuentes de recurrencia, independientemente del grado de atipia y del tamao lesional. La finalidad del tratamiento de la CIN es la destruccin o escisin del tejido afectado con un pequeo margen de seguridad, preservando ntegro el tejido sano adyacente. Esta necesidad obliga a disear el tratamiento previamente a su aplicacin de acuerdo con los conocimientos sobre la lesin adquiridos durante el diagnstico. La evaluacin colposcpica es indispensable no solo para localizar la lesin y dirigir la biopsia para su confirmacin histolgica, sino tambin para planificar el tratamiento de acuerdo con la distribucin topogrfica de la lesin (tamao lesional y extensin al canal endocervical). El grado de atpia histolgica es, sin discusin alguna, el parmetro ms importante a tener en cuenta en la decisin teraputica. Precisiones terminolgicas La reciente clasificacin adoptada por la International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy, tiene notable inters en aras al tratamiento, puesto que ayuda a disear la forma y el tamao del cono. Clasifica a la Zona de Transformacin en tres tipos: a.- Tipo 1, localizada en el ectocervix, totalmente visible b.- Tipo 2, con un componente endocervical, totalmente visible c.- Tipo 3, con un componente endocervical, no totalmente visible Los acrnimos, LLETZ y LEEP del ingls Large Loop Excisin Transformation Zone y Loop Electrosurgical Excisional Procedures, respectivamente se emplean tambin en la literatura no anglosajona. El primero fue introducido para describir un acto diagnstico y teraputico simultneos, consistente en la extirpacin amplia de la Zona de transformacin para evitar el error que puede producirse en las microbiopsias. El denominado see and treat (ver y tratar) no es otra cosa que el LLETZ pero con finalidad no solo diagnstica sino tambin teraputica. Modalidades de tratamiento Los tratamientos de la CIN se dividen en dos modalidades:

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Tratamientos destructivos (TD) Tratamientos escisionales (TE)

Los Tratamientos Destructivos (TD) son aquellos en los que se produce una destruccin del tejido ya sea mediante el fro (criocoagulacin), la vaporizacin Lser, la diatermo o la termocoagulacin. Por lo tanto, una vez completado el tratamiento no se dispone de tejido alguno, para remitir al patlogo. Dada la enorme facilidad con la que se realizan los TE, los TD han perdido predicamento y se reservan para contadas ocasiones. Las condiciones inexcusables que deben reunirse para aplicar un TD son las siguientes: Lmites lesionales visibles al colposcopio en toda su extensin, es decir Zona de transformacin tipo 1 2 Colposcopista experto quien no solo diagnostica sino tambin lleva a cabo el tratamiento y el seguimiento. Descartar la presencia de microinvasin o cncer invasor No sospecha de alteraciones glandulares Correlacin de los mtodos diagnsticos Paciente disciplinada capaz de seguir los habituales controles Las CIN II y III constituyen una contraindicacin formal de los TD, excepto en lesiones pequeas, visibles en toda su extensin. Entre los TD se haban considerado cuatro opciones: Diatermocoagulacin Termocoagulacin Criocoagulacin Vaporizacin Laser

En una reciente revisin sobre el tema, solo se tiene en cuenta a los dos ltimos considerando obsoletos los otros dos mtodos de tratamiento, sin embargo vamos a describirlos someramente pues todava podran tener vigencia en ciertos medios. Con independencia del tipo de TD que se emplee, el principio bsico debe ser siempre la capacidad de destruir el epitelio cervical anmalo que ser reemplazado por epitelio escamoso normal. La destruccin debe alcanzar hasta 6-7mm. de profundidad para llegar a las criptas ms profundas de las glndulas que son la localizacin potencial de la extensin en profundidad de la CIN. Diatermocoagulacin Fue el primer mtodo de TD. Puede realizarse mediante corriente bipolar monoactiva o bi-activa. En la primera, la corriente pasa entre dos electrodos cercanos. Su accin es muy superficial y debe reservarse a lesiones pequeas y afectas de CIN I. En una revisin de 3000 casos, durante 20 aos, el porcentaje de xito alcanz al 98%, con una nica aplicacin, resultado comparable a los que obtenemos en la actualidad con mtodos ms sofisticados. Temocoagulacin: denominada tambin coagulacin fra, consiste en la aplicacin del coagulador de SEMM, en el que el calor generado se aplica a un electrodo de tefln. En un estudio randomizado utilizando diferentes tiempos de aplicacin y distintas temperaturas, se consegua una destruccin media de 3-5 mm. de profundidad (Rango 2,5-5.1), sin embargo en su material la profundidad de las criptas glandulares del 20% de sus pacientes superaba los 4 mm. y en el 8% alcanzaban a mas de 5 mm., con lo cual existe un riesgo evidente de fallo. Criocoagulacin Se basa en el efecto Joule-Thompson para descender la temperatura de un criodo a -110-120 C. La cristalizacin de los lquidos intracelulares, hace estallar las

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clulas, trombosa los capilares y anestesia las fibras terminales. Todo ello permite una destruccin hstica aceptablemente indolora y una necrosis, sin cada de escara, escasamente hemorragpara. La refrigeracin puede aplicarse continuadamente o en ciclos. Se aconseja la tcnica cclica, con 5 de refrigeracin, 5 de descanso y otros 5 de refrigeracin. o bien 3-5-3. La profundidad de destruccin estar en funcin del tiempo de aplicacin aunque algunos autores afirman haber destruido hasta 10 mm. de profundidad. La crioterapia se realiza ambulatoriamente y con escasa molestia para la paciente. La re-epitelizacin se establece entre las 4 -8 semanas. Las cifras de curacin tras una sola aplicacin varan notablemente de unos a otros autores, y depender no solo de la habilidad del operador sino de las indicaciones para el tratamiento. Nosotros limitbamos el tratamiento a lesiones CIN I y algunas CIN II y excluamos cualquier lesin que afectara a ms del 50% del exocrvix. Vaporizacin Lser El lser de CO2 produce una energa trmica que permite la vaporizacin del tejido. La mayor ventaja del lser es que se utiliza bajo control colposcpico, lo que permite una destruccin ms selectiva del tejido y con control ms exacto de la profundidad. El lser produce una escasa afectacin del tejido sano circundante, favoreciendo la cicatrizacin y la obtencin de unos excelentes resultados cosmticos. Los resultados de la vaporizacin lser pueden alcanzar al 99% de curacin, incluyendo los casos que requieren una 2 aplicacin. El lser es el TD que permite tratar con mayor precisin las lesiones cervicales pero su elevado coste as como la sencillez e inocuidad de los modernos TE, han hecho que las indicaciones para el tratamiento de las lesiones preinvasoras mediante vaporizacin laser, al igual que la criocoagulacin, sean limitadsimas. Tratamientos escisionales (TE). La principal ventaja del TE es la de permitir el estudio histolgico de la pieza as como resolver los posibles errores de las microbiopsias. Se deben considerar los siguientes tratamientos escisionales: Conizacin : Con bistur fro, Laser CO2, o Asa diatermica (LEEP o LLETZ) Histerectoma: Actualmente sin indicaciones a no ser que deba realizarse por cualquier otro problema ginecolgico concomitante. La conizacin con bistur fro (CF), requiere anestesia loco-regional o general y hospitalizacin, tiene ms complicaciones y produce una mayor distorsin anatmica. En nuestro material, dejamos de emplear la CF en 1986 ao en que dispusimos del lser. En lugares donde no existen otros medios, la CF, mantendr su vigencia. En nuestro propio material, el porcentaje de lesiones residuales que obtuvimos con la CF, fue del 2.13%, que es semejante al que conseguimos con los mtodos actuales. Las indicaciones para cualquier tipo de conizacin son las siguientes: CIN II y III, ZT tipo 3, discrepancia entre tcnicas diagnsticas, sospecha de microinvasin, adenocarcinoma in situ de endocervix, recurrencia post-tratamiento destructivo, lesin HG-SIL. Conizacin Lser (CL): La conizacin con lser CO2 se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un agente vasoconstrictor y control colposcpico. Permite un diseo del tamao del cono individualizado para cada caso, en funcin de la morfologa del cuello y la topografa de la lesin. As, en mujeres jvenes, donde la zona de transformacin se encuentra en ectocrvix (ZT tipo 1), un cono ancho y poco profundo es

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suficiente. Por el contrario, en mujeres mayores donde la UEC tiende a ascender por el canal endocervical, realizar un cono ms profundo est indicado. La tcnica se inicia delimitando la base del cono con el rayo lser, siempre bajo visin colposcpica. Despus se profundiza en sentido paralelo al canal endocervical hasta alcanzar la profundidad deseada (siempre superior a 7 mm). Con la ayuda de un garfio se tracciona la base del cono y se dirige la incisin tangencialmente hacia el canal endocervical. El vrtice del cono se secciona con tijeras o bistur para evitar que el dao trmico pueda dificultar al patlogo determinar el estado del margen endocervical. Ventajas: Tratamiento ambulatorio. Diseo tamao del cono. Preserva la integridad reproductiva de la paciente. Mnimas complicaciones intra y postoperatorias. Curacin excelente. Adecuado seguimiento. Inconvenientes: Dao trmico. Coste del equipo y aprendizaje. Tiempo quirrgico. Asa diatrmica: Fue introducida hace 25 aos por Cartier y cols, pero no alcanz popularidad hasta comienzos de la dcada de los 90. Se basa en los principios de los procedimientos monopolares. La corriente fluye desde el electrodo activo, a travs de la paciente, hasta el electrodo de retorno. La temperatura entre los tejidos, alcanza a 100 C en milisegundos, por lo que la presin sobre los mismos, puede alcanzar varios cientos de atmsferas, separando as los tejidos. La anestesia que se emplea es la misma que la que aplicamos en la CL. El gesto quirrgico debe ser lento pero progresivo, sin detenciones. Puede dirigirse de arriba hacia abajo o de izquierda a derecha. Los modernos aparatos disponen de diversas posibilidades e indiscutiblemente de regular el corte y la coagulacin simultneamente. La tcnica consiste en la exresis de toda la zona de transformacin, incluyendo la totalidad de la lesin, mediante un asa de alambre conectada a un generador de corriente de alta frecuencia. Cuando se utiliza el asa se debera intentar por todos los medios eliminar la lesin en un solo espcimen o fragmento. De esta forma es menos probable cometer un error de interpretacin. Ventajas: Permite la obtencin de material para estudio histopatolgico. Es un mtodo ambulatorio, rpido, de fcil aprendizaje y econmico, con adecuada recuperacin anatmica del cuello y alta tasa de curacin. Inconvenientes: La divulgacin masiva de la tcnica, de fcil aprendizaje, puede traer consecuencias no deseadas: 1) Alto porcentaje de escisiones incompletas que llega hasta un 44% En ocasiones cuando la ZT es demasiado ancha la extirpacin se realiza en dos piezas, lo cual dificulta la interpretacin histolgica de los mrgenes. Actualmente esto puede ser evitado, ya que estn disponibles asas de diferente tamao, lo que permite adaptar el tamao del asa al de la lesin. Sin embargo, la mayora de casos de fragmentacin de la pieza, son debidos a una mala tcnica. 2) Alto porcentaje de conos negativos, que oscila entre el 14 y 30%, que significa un elevado nmero de tratamientos innecesarios. Adems, por otra parte, se corre el riesgo de extirpar una cantidad excesiva de tejido cervical que puede tener repercusiones negativas en la fertilidad posterior de la paciente. En la evolucin histrica de los conos en nuestro Departamento se aprecia el progresivo incremento de las conizaciones con asa. En cuanto al tamao del cono, con la CL se obtienen conos algo mayores que con el asa. La afectacin de mrgenes es mayor con el CL que con el asa, pero debe tenerse en cuenta que la

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CL, se indica en las lesiones ms extensas especialmente en su componente endocervical. La enfermedad residual post conizacin, oscila entre el 2,1% con el bistur frio al 3.4% con el CL, pero debe tenerse en cuenta que en los aos en que solo emplebamos la CF, sta se efectuaba con gran agresividad y las secuelas post cono eran frecuentes por la distorsin anatmica (Estenosis, incompetencia cervical, sinusorragias) Las conclusiones a todo lo anterior: son las siguientes: Resultados semejantes con las diversas tcnicas El xito del tratamiento depende primordialmente de la correcta seleccin y de la experiencia del cirujano. Las pautas teraputicas han sido consensuadas recientemente por cuatro Sociedades Cientficas Espaolas (Sociedad Espaola de Citologa, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, Asociacin Espaola de Patologa Cervical y Colposcopia, y Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica) en un documento, cuyas directrices se transcriben en la figura 1.

Figura 1. Tomada de: Puig-Tintor LM, Corts X, Castellsague X, Torne A, Ordi J, de Sanjose S, et al. Prevencin del cncer de cuello uterino, ante la vacunacin frente al virus del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl. 2:5-62. Seguimiento Los objetivos del seguimiento postratamiento, son: la deteccin de persistencia (Enfermedad residual) y la deteccin de recurrencias (Enfermedad de novo) La afectacin de los mrgenes del cono es la causa principal de enfermedad residual. Sin embargo no es sinnimo de ella.; es decir, puede existir aparente afectacin de los mrgenes y no detectarse enfermedad residual y viceversa. Entenderemos por enfermedad de novo cuando habiendo transcurrido un ao tras el tratamiento,

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durante el cual se ha seguido un estricto control sin detectarse enfermedad residual, aparece sta. El lapso de tiempo es arbitrario, pero es necesario definirlo para evitar que el mdico se halle permanentemente expuesto a la imputacin de fallo en su tratamiento. El seguimiento se har durante el primer ao con colposcopia y citologa cada tres meses que confiere una sensibilidad del 98%. En el sexto mes, se realizara un test de VPH que da una sensibilidad superior al 90%. . En un reciente trabajo, se demostr que en pacientes tratadas por HSIL si el DNA del VPH era positivo a los 6 meses, la cifra de recurrencia era del 52%.

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