Prtesis

Prtesis parciales fijas de HIP zirconio: resultados clnicos despus de 3 aos de uso clnico
Daniel Edelhoff, Prof., Dr. Med. Dent.a, Florian Beuer, Dr. Med. Dent.b, Volker Weber, MDTc, y Christine Johnen, Dr. Med. Dent.d.

Objetivo: Evaluar prospectivamente el comportamiento clnico de prtesis parciales fijas (PPF) de zirconio de 3 a 6 unidades despus de ms de 3 aos de uso clnico. Mtodo y materiales: Desde agosto de 2002, se colocaron 22 PPFs convencionales totalmente cermicas en 18 pacientes. Diecinueve de las PPFs se colocaron con un cemento de ionmero de vidrio reforzado con resina. Las estructuras se fabricaron mediante un sistema de produccin universal CAD/CAM, tallando el zirconio fuera de la fase de sinterizado denso. Las estructuras se disearon como PPFs de 3 unidades (14), 4 unidades (3), 5 unidades (2), y 6 unidades (3) para las regiones anterior y posterior. Como material de recubrimiento se emple una vitrocermica sinttica nueva de sinterizado. En las revisiones llevadas a cabo al inicio del estudio, a los 6, 12, 24 y 36 meses, se inspeccionaron 21 PPFs controlando especialmente las fracturas de la estructura y el astillamiento del material de recubrimiento. Adems de estos parmetros, se evaluaron tambin el estado periodontal, la sensibilidad de los dientes pilares, el resultado esttico, y la incidencia de caries secundaria. Resultados: Despus de un perodo medio de observacin clnica de 39 meses, no se detect ninguna fractura de la estructura. Sin embargo, se inform de astillamiento del material de recubrimiento en 2 casos.

Conclusin: Las PPFs totalmente cermicas con estructura de zirconio exhibieron un comportamiento clnico satisfactorio. (Quintessence Int. 2008;39:459-71)

Profesor Asociado Vitalicio. Departamento de Prtesis. Universidad Ludwig-Maximilians. Mnich, Alemania. b Profesor Adjunto. Departamento de Prtesis. Universidad LudwigMaximilians. Mnich, Alemania. c Mster en Prtesis Dental. Laboratorio Dental Impladent. Aachen, Alemania. d Profesor Adjunto. Departamento de Ortodoncia. Centro Mdico de la Universidad de Aachen. Aachen, Alemania. Correspondencia: Prof. Dr. Daniel Edelhoff. Department of Prosthodontics, Ludwig-Maximilians University, Goethesstrasse 70, D-80336, Mnich, Alemania. Correo electrnico: daniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

La introduccin de los sistemas de diseo/fabricacin asistidos por ordenador (CAD/CAM) ha incorporado a la cermica de zirconio como material de estructura para diferentes aplicaciones dentales1. El sistema DigiDent System (AmannGirrbach Dental) como uno de estos sistemas se emple inicialmente sobre todo para la fabricacin de estructuras para coronas y prtesis parcial fija (PPF) confeccionadas con cermica de dixido de zirconio densamente sinterizada y prensada con calor isosttico (tambin llamado HIP), parcialmente estabilizada (xido de ytrium [Y2O3]) (cermica de zirconio). La cermica de zirconio HIP es conocida por su estructura extraordinariamente homognea gracias a que este proceso minimiza el nmero de poros y defectos. En un estudio in vitro, los especmenes fabricados con cermica de xido de zirconio HIP demostraron una resistencia a la fractura significativamente ms elevada que la de los especmenes fabricados con material presinterizado2. Sin embargo, el procesamiento de la cermica de xido densamente sinterizada (tambin conocido como procesamiento de fase final) conlleva algunos inconvenientes, como la extrema dureza de la cermica, el tiempo de procesamiento ms prolongado, y la necesidad de instrumentos de corte especiales recubiertos con diamante, as como de mquinas de tallado sofisticadas. El desgaste y desgarro de los costosos instrumentos de corte y la necesidad de mquinas de tallado sofisticadas hacen que el coste de fabricacin sea mucho ms elevado que el de los procesamientos en fase presinterizada (tambin llamados procesamientos de poro abierto o de fase verde o blanQuintessence (ed. esp.) Volumen 22, Nmero 5, 2009

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ca). Por otro lado el procesamiento en fase final eleva el riesgo de daar la superficie de la cermica respecto al de poro abierto. ste es el motivo por el que no se ha clarificado todava la resistencia clnica a largo plazo de estos sistemas3. En la actualidad se dispone de un nmero insuficiente de estudios a largo plazo sobre PPFs totalmente cermicas con estructura de zirconio fabricadas mediante sistemas CAD/CAM4-6. Este artculo trata sobre la experiencia clnica y de laboratorio adquirida con estructuras de cermica de zirconio HIP fabricadas por CAD/CAM para PPFs, recubiertas con una vitrocermica sinttica recientemente introducida. Se presentan los resultados del estudio clnico prospectivo con los ejemplos de tratamiento seleccionados. Mtodo y materiales Grupo de estudio y PPFs Desde agosto de 2002, se colocaron 22 PPFs en 18 pacientes (10 mujeres, 8 hombres) como parte de un estudio clnico prospectivo llevado a cabo por el Departamento de Prtesis, del Centro Mdico, de la Universidad de Aachen, Alemania. Para la seleccin de los participantes en el estudio se emplearon los siguientes criterios de inclusin: edad superior a 18 aos en el momento de la inclusin en el estudio, mximo de 3 dientes anteriores y 2 posteriores ausentes (pnticos), buen estado de salud periodontal en los dientes pilares, y presencia de denticin antagonista. Los sujetos con bruxismo severo, movilidad de los dientes pilares superior a grado 1, altura del pilar antes del tallado (tamao del conector) inferior a 4 mm, insuficiente higiene oral, y embarazo fueron excluidos del estudio. Se exigi a todos los participantes que entregaran su consentimiento informado para el estudio como parte del proceso de aprobacin del comit de tica. Las PPFs fueron fabricadas en 3 unidades (14), 4 unidades (3), 5 unidades (2), y 6 unidades (3) para las regiones anterior y posterior. La mayora de las PPFs (21) se colocaron con cemento de ionmero de vidrio reforzado con resina (Fuji Plus Capsule, GC). Una PPF anterior de 6 unidades se coloc con cemento de composite autopolimerizable (Panavia 21 TC, Kuraray). Procedimientos clnicos y tcnicos La fase clnica de las PPFs fue realizada por 3 clnicos experimentados calibrados en los protocolos clnicos (preparacin, prueba, colocacin) y tcnicos (manipulacin de la cermica) de las PPFs totalmente cermicas 218
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fabricadas mediante sistemas CAD/CAM empleadas en este estudio. La altura mnima de los dientes pilares antes de tallado se estableci en 4 mm. Los dientes pilares se prepararon con hombro redondeado o lnea en chamfer, estableciendo un tallado circunferencial de al menos 0,8 mm y una reduccin oclusal o incisal de al menos 1,5 a 2,0 mm. Adicionalmente, se determin un ngulo de convergencia de 6 a 10 grados como protocolo de preparacin. Se tomaron impresiones de precisin empleando un material de politer (Impregum/Permadyne, de baja viscosidad, 3M ESPE). Se fabricaron restauraciones provisionales a partir de una plantilla, en un material de resina (Protemp 3 Garant, 3M ESPE). Se utiliz un cemento sin eugenol (Temp. Bond NE, Kerr) para la colocacin de las restauraciones provisionales. Durante la prueba de la estructura se control el ajuste marginal de los pilares empleando una silicona de adicin de baja viscosidad (Fit & Test, Voco). En los procedimientos tcnicos se defini una seccin mnima del conector de 6 mm2 en las PPFs anteriores y 9 mm2 en las posteriores. La fabricacin de las estructuras con el DigiDent System se llev a cabo en 2 centros de tallado en Alemania (Computer Milling Dental Center, Bielefeld, y CAD/CAM center Schulze & Lierfeld, Bruehl) empleando una cermica de zirconio HIP densamente sinterizada (DigiZon, AmannGirrbach Dental). Se defini el grosor mnimo de la estructura de zirconio en 0,6 mm. El diseo de la estructura se realiz para soportar un material de recubrimiento de aproximadamente 2,0 a 2,5 mm. Como material de recubrimiento se emple una vitrocermica sinterizada sinttica nueva (Initial Zr-Keramik, GC) que exhiba un coeficiente de expansin trmica adecuado de 9,5 ([25 C a 500 C] [106 K1]) con la estructura de cermica. Como la estructura de zirconio no exhibe ninguna fluorescencia intrnseca, el nuevo sistema de recubrimiento cermico incluye un barniz especial (modificador de la estructura) que tiene que aplicarse antes del proceso de sinterizado de la cermica de recubrimiento. El barniz contiene xidos fluorescentes que absorben la luz ultravioleta y emiten una energa de luz en el espectro visible (fluorescencia azul-blanca) (fig. 1). Antes de la colocacin de las prtesis se abrasionaron las superficies internas de los pilares PPF con corundum (Al2O3, tamao de grano 110 m, presin: 2 atmsferas), y despus de la prueba final, se limpiaron de nuevo con alcohol (etanol al 70%). Las correcciones oclusales mnimas (1 mm2) del material de recubrimiento se realizaron en el mismo silln (pulidor de cermica, 9545F 204 110, Komet). Por el contrario, las PPFs que requeran

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correcciones oclusales mayores (> 1 mm2) del material de recubrimiento durante la prueba eran sometidas a una coccin de glaseado adicional en el laboratorio dental. Examen inicial Para documentacin clnica, se tomaron fotografas y radiografas de cada restauracin. Se midieron las profundidades de sondaje en las caras vestibular y lingual de los dientes pilares. Se comprob tambin la sensibilidad al fro de los dientes pilares empleando dixido de carbono. Exmenes de revisin En los exmenes de seguimiento, uno de los autores evalu las PPFs despus de aproximadamente 6, 12, 24, y 36 meses. El examinador fue calibrado y no haba participado en el tratamiento dental de los sujetos. Se examinaron los aspectos tcnicos y biolgicos de las PPFs incorporadas. En cuanto a los parmetros tcnicos, se inspeccionaron las fracturas de las estructuras, las grietas o astillamientos del material de recubrimiento y las discrepancias marginales de las PPFs inspeccionadas. Para detectar las grietas se emple una fuente de luz especial (Endo light 150, L. C. Lercher) combinada con una sonda de luz diagnstica (Diagnostic Set Gttingen, L. C. Lercher). La integridad marginal de los pilares se evalu clnicamente con una sonda de doble extremo (EXD57, Hu-Friedy). El evaluador poda aplicar 4 criterios de evaluacin: transicin perfecta, margen sobrecontorneado (exceso de material restaurador), margen infracontorneado (falta de material restaurador), y discrepancia marginal (defectos). Para la evaluacin de los parmetros biolgicos se investigaron el estado periodontal (ndice de Placa7, ndice Gingival8, ndice de Sangrado de la Papila9, y profundiFigura 1. Estructura de zirconio DigiZon tras la aplicacin parcial de un modificador de la estructura en el rea basal del pntico. Con luz ultravioleta slo muestra la fluorescencia azul-blanca deseada, el rea cubierta de la estructura.

dades de sondaje), sensibilidad al fro mediante dixido de carbono, e incidencia de caries secundaria en los dientes pilares. El resultado esttico de las PPFs fue evaluado por los pacientes de acuerdo con el sistema de puntuacin escolar alemn, en una escala de 1 (excelente) a 6 (inaceptable). Resultados Durante los exmenes de seguimiento pudieron evaluarse diecisiete pacientes, 10 mujeres y 7 hombres, con un total de 21 PPFs (tabla 1). Una PPF de 3 unidades con una extensin tuvo que ser excluida del estudio porque el paciente no pudo ser localizado para la revisin. En la tabla 2 se muestran la distribucin y localizacin de las PPFs evaluadas. El perodo medio de observacin clnica fue de 39,14 ( 5,44) meses, oscilando entre 26 y 45 meses (fig. 2). En las visitas de seguimiento no se identific clnicamente ninguna fractura ni grieta de la estructura. Tres

Tabla 1. Distribucin y evaluacin de los participantes Edad (aos) < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-70 Total Mujeres (%) 0,0 5,9 11,8 23,6 11,8 5,0 59,0 Hombres (%) 5,9 5,9 11,8 11,8 5,9 0,0 41,3 Total (%) 5,9 11,8 23,6 35,4 17,7 5,9 100,3 Total (n) 1 2 4 6 3 1 17 N. de PPFs 1 2 4 9 4 1 21 219

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Tabla 2. Distribucin de las PPFs evaluadas de acuerdo con la localizacin Localizacin de la PPF N. de unidades 3 unidades 4 unidades 5 unidades 6 unidades Total Anterior 0 1 AAPA 1 X APAPA 1 X AAPPAA/1 AAPPPA A = 13, P = 8
+ + + +

Posterior
+ +

12 APA/1 AAP 1 AAPA/1 APAA 1 APAPA 1 APPAPA A = 38, P = 20

+ + +

A: pilar; P: pntico; PPF: prtesis parcial fija.

Revisin Tamao de las PPFs (en unidades)

ltima revisin

Complicacin endodncica

Astillamiento de la cermica de revestimiento

6 5 4

12

18

24

30

36

42

Perodo de observacin (meses)

Figura 2. Perodo de observacin, visitas de seguimiento, y complicaciones relacionadas con el tamao de las PPFs evaluadas. PPFs: prtesis parciales fijas.

Segn los parmetros periodontales aplicados, en la mayor parte de las restauraciones se estableci un estado libre de inflamacin de la enca adyacente. Los valores medios de ndice de Placa, ndice Gingival e ndice de Sangrado de la Papila fueron de 0,07, 0,53, y 0,2, respectivamente7-9. La profundidad media de sondaje de todos los pilares medidos en 2 localizaciones (vestibular y lingual) fue de 2,07 mm. Todos los dientes pilares excepto uno mantenan la sensibilidad al fro durante las visitas de seguimiento (fig. 2). Todos los pacientes estaban satisfechos con el resultado esttico de sus restauraciones: el 92% de las restauraciones fueron juzgadas como excelentes desde el punto de vista esttico, mientras que el 8% de las restauraciones fueron evaluadas como buenas. Presentacin de los casos seleccionados

PPFs exhibieron complicaciones como grietas (n = 1) o astillamiento (n = 2) de la cermica de recubrimiento, pero continuaron en uso clnico. Adems, se diagnostic una complicacin endodncica (patologa periapical) en un caso, que requiri perforacin de la restauracin durante el tratamiento endodncico subsiguiente (fig. 2). Los defectos del material de recubrimiento pudieron repararse por tallado o pulido o empleando un aparato de silicoating intraoral con aplicacin adicional de composite10 (figs. 3a a 3c). Teniendo en cuenta el nmero de defectos del material de recubrimiento, se calcul una tasa de fallos del 9,5% del material de recubrimiento en relacin con todas las PPFs evaluadas11 (fig. 4). La integridad marginal se calcul como los valores medios de todos los pilares evaluados, resultando en un 80,96% de transiciones perfectas, un 4,43% de mrgenes infracontorneados, un 3,08% de mrgenes sobrecontorneados y un 11,54% de discrepancias marginales (defectos). 220
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PPF anterior con pnticos ovoides en el maxilar superior Una mujer de 28 aos de edad se present con una PPF anterior de 6 unidades de metal porcelana (MP) que reemplazaba a los 2 incisivos centrales superiores. El material de recubrimiento cermico exhiba astillamientos parciales, que exponan la estructura de metal (fig. 5). El examen clnico y radiolgico ms detenido revel un mal ajuste de los mrgenes de las coronas a los pilares. El tratamiento subsiguiente consisti en la preparacin preliminar de los dientes pilares y la colocacin de una restauracin provisional, fabricada directamente mediante una plantilla diagnstica a partir del encerado. Se realiz tambin un acondicionamiento de la zona receptora para el pnticoovoide12,13 (fig. 6). Despus de un perodo de curacin de aproximadamente 6 semanas, se llev a cabo la preparacin final y se tomaron impresiones de precisin (fig. 7).

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Figura 3a. Astillamiento de la cermica de recubrimiento (inicial Zr) en el rea del segundo premolar superior en una PPF de 3 unidades despus de 12 meses de servicio clnico.

Figura 3b. Recubrimiento intraoral con slice de las partes defectuosas con un aparato manual de abrasin por aire tras la colocacin de una plantilla para proteger las estructuras adyacentes.

Figura 3c. Tras el recubrimiento de slice, el rea defectuosa se silaniz, adhiri, y reconstruy con un composite hbrido de partculas finas.

Durante la prueba de estructura, se prest particular atencin a la extensin mxima de los conectores (fig. 8). Las reas de la estructura cercanas a la enca se cubrieron tan slo con una capa muy delgada de material de glaseado durante el proceso de recubrimiento para cumplir la dimensin mnima prescrita de 6 mm2 de seccin del conector en las PPFs anteriores (fig. 9). Durante la prueba final de la restauracin, se prest especial atencin a la adecuada interaccin

100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50

de la zona en el rea de los pnticos ovoides14 (fig. 10). Por razones estticas, en el rea cervical de la cara vestibular de los pilares se redujo la estructura de zirconio y se aplic cermica de recubrimiento en el hombro para evitar los efectos blanquecinos del color y aumentar la transmisin de la luz dentro de la estructura dentaria natural15 (fig. 9). En este caso, para la estabilizacin de la cermica del hombro, se realiz grabado selectivo con cido fluorhdrico y se cement la prtesis con un cemento de resina adhesiva autopolimerizable (Panavia 21 TC, Kuraray). Una vez terminado el tratamiento, se logr una interaccin armnica entre los tejidos blandos y la PPF totalmente cermica (figs. 11a y 11b). PPF anterior con cermica de color gingival Un joven de 19 aos de edad presentaba agenesias de varios dientes anteriores y posteriores en ambos maxilares. El tratamiento ortodncico no pudo realizarse como estaba previsto debido a la mala cooperacin del paciente. Como consecuencia de ello, el incisivo lateral inferior izquierdo requera todava correccin ortodncica (inclinacin mesiovestibular) (fig. 12). Inicialmente se le propuso al paciente un plan de tratamiento con restauraciones implantosoportadas. Sin embargo, el paciente se inclin por un tratamiento con PPF totalmente cermicas, que poda realizarse en menor tiempo.
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Tasa de supervivencia (%)

Perodo de observacin (meses)

Figura 4. Tasa de supervivencia acumulativa estimada de acuerdo con Kaplan-Meier para la cermica de recubrimiento en relacin con nmero de PPFs evaluadas11.

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Figura 5. Situacin inicial. PPF de MP de 10 aos de antigedad de canino a canino en maxilar superior reemplazando los incisivos centrales. El recubrimiento cermico sobre el incisivo lateral izquierdo exhibe mltiples astillamientos con exposicin de metal.

Figura 6. Acondicionamiento del punto receptor del pntico ovoide mediante una fresa de diamante grueso redonda y refrigeracin de agua.

Figura 7. Situacin despus de un perodo de curacin de 6 semanas del tejido blando y preparacin final de los dientes pilares.

Figura 8. Prueba de la estructura de zirconio. Se prest especial atencin a la extensin suficiente de los conectores. Se pudo acomodar una seccin de aproximadamente 9 mm2.

Figura 9. Segunda prueba de la PPF de zirconio tras el recubrimiento preliminar. Se requiri un rebase para establecer soporte adecuado y transicin en el rea receptora de los pnticos ovoides. Por razones estticas, en el rea vestibular de los pilares se redujo la extensin marginal de la estructura.

Figura 10. Prueba de la versin final de la PPF anterior. Se prest especial atencin a la transicin entre el tejido blando acondicionado y la parte basal de los pnticos ovoides.

Figura 11a. Imagen vestibular. Situacin despus del cementado adhesivo de una PPF anterior. Se consigui una interaccin armnica entre los tejidos blandos y la restauracin.

Figura 11b. Imagen palatina. En el rea de los conectores, la estructura se extendi al mximo por razones de estabilidad. En esta rea la cermica de zirconio se cubri slo con una fina capa esttica y glaseado.

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Figura 12. Situacin inicial. Mltiples agenesias dentarias en un hombre de 19 aos de edad tras un tratamiento ortodncico con colaboracin limitada del paciente.

Figura 13. Junto con la preparacin de los pilares, se emple una plantilla diagnstica fabricada a partir de un encerado diagnstico. El incisivo inferior lateral izquierdo exhibe una marcada inclinacin hacia mesiovestibular.

Figura 14. Durante la preparacin de los dientes pilares, el incisivo lateral inferior izquierdo tuvo que ser endodonciado para conseguir un eje de insercin uniforme. El diente se restaur con un poste radicular reforzado con fibra y con composite.

Figura 15. Prueba de una estructura DigiZon de 6 unidades. Se consigui un buen soporte del recubrimiento cermico, gracias a la configuracin de la estructura fabricada a partir del encerado (Doble scan, un procedimiento en el que se toman cortes tanto de la preparacin como del encerado).

Figura 16a. Imagen vestibular de la PPF anterior mandibular tras el recubrimiento con vitrocermica sinttica. Para compensar los dficits del reborde edntulo, se aplic cermica de color gingival en la parte basal del pntico.

Figura 16b. Imagen basal de la PPF anterior mandibular. En la parte del conector ms cercana a la enca, la estructura se cubri slo con una capa de material esttico y glaseado.

Figura 16c. Imagen lingual de la PPF anterior mandibular. La separacin de los dientes en la parte lingual es muy moderada para no debilitar la estructura.

Figura 17. Imagen basal de la PPF anterior mandibular terminada, con luz fluorescente. El recubrimiento cermico exhibe una fluorescencia adecuada en las reas estticamente relevantes. La cermica de color gingival no debe exhibir ninguna fluorescencia.

Figura 18. Imagen vestibular de la PPF anterior cementada de forma definitiva con un cemento de ionmero de vidrio reforzado con resina (Fuji Plus, GC).

Las preparaciones de los dientes pilares se realizaron con la ayuda de una plantilla, fabricada a partir de un encerado diagnstico (fig. 13). En l se vio que el incisivo lateral izquierdo necesitaba tratamiento endodncico debido a su desfavorable inclinacin. Tras el

tratamiento endodncico se insert un poste radicular de fibra de vidrio reforzada con composite empleando la tcnica adhesiva, y a continuacin se procedi a una reconstruccin estable con un eje de insercin adecuado (fig. 14).
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Durante la prueba de estructura, se prest especial atencin al ajuste marginal y al soporte suficiente de la cermica de recubrimiento (fig. 15). Para compensar el dficit de reborde alveolar, se aplic en el rea de los pnticos cermica de color gingival (figs. 16a a 16c). Bajo luz fluorescente resulta obvio que la estructura de zirconio y la cermica de color gingival no exhiben fluorescencia (fig. 17). As como en las zonas de la restauracin que exhiben color gingival no debe haber fluorescencia, en la cermica de recubrimiento esttica sta es obligatoria. Una vez terminado el tratamiento se consigui una buena armona (fig. 18). PPF posterior Un hombre de 32 aos de edad deseaba reemplazar su PPF de MP con superficies oclusales metlicas. De acuerdo con los protocolos de estudio, en la regin posterior se requera un mnimo de 9 mm2 de seccin en el conector del pntico. Teniendo en cuenta la oclusin esttica y dinmica, esto requiere una altura mnima del pilar antes de la preparacin de aproximadamente 4 mm. Para la evaluacin clnica y tcnica, es recomendable emplear una sonda con escala milimetrada (North Carolina Probe, Hu-Friedy) (fig. 19). Despus de retirar la PPF de MP, se prepararon los dientes pilares de acuerdo con los protocolos mencionados, estableciendo una lnea de terminado en chamfer (fig. 20). Lo ms difcil de conseguir durante la preparacin fue establecer un ngulo de convergencia de 6 a 10 grados, evitando zonas retentivas y divergencias entre los dientes pilares. Durante la fabricacin de la estructura se tuvo mucho cuidado de respetar la extensin mxima de las secciones del conector. Como el espacio era desfavorable, la estructura cermica se extendi hacia la superficie en las reas invisibles entre el pilar canino y el pntico del primer premolar (fig. 21). Con la restauracin colocada la estructura era ligeramente visible en el rea palatina del conector (fig. 22).

Figura 19. En las restauraciones de PPF, la dimensin vertical de los pilares representa un parmetro importante para satisfacer los requisitos mnimos de seccin del conector. Se puede realizar la inspeccin con la ayuda de una sonda periodontal con una escala milimtrica, teniendo en cuenta la oclusin esttica y dinmica.

Figura 20. Tras la retirada de una restauracin de MP, se prepararon los dientes pilares siguiendo las normas del estudio.

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Discusin El estudio clnico presentado examin estructuras de zirconio de PPFs de hasta 6 unidades de longitud. La mayor parte (81%) de las PPFs incorporadas se localizaban en la regin posterior reemplazando premolares y molares (tabla 2). Despus de un perodo de observacin medio de ms de 39 meses, no se registr ninguna fractura de las estructuras de zirconio. Esta observacin es consistente con los resultados de otros estudios clnicos, que en parte haban establecido perodos de seguimientos ms largos4,6,16,17. En un ensayo clnico de 5 aos, la tasa de xitos de las PPFs posteriores con estructuras de zirconio se estableci en un 97,8%5. Slo se fractur, despus de 38 meses de servicio clnico, una reconstruccin maxilar de 5 unidades con 3 pnticos conectados que reemplazaba a dientes posteriores. Y adems se asumi que la causa principal de la fractura haba sido el trauma. En el presente estudio clnico, en el protocolo de estudio se defini un mximo de dos pnticos conectados para reemplazar dientes posteriores y de 3 pnticos conectados para dientes anteriores. Los resultados de este ensayo clnico son alentadores si se comparan con los estudios clnicos basados en sistemas totalmente cermicos sin estructuras de zirconio. En las PPFs totalmente cermicas fabricadas con estructura cermica de disilicato de litio se han reseado unas tasas de supervivencia del 93% despus de un perodo de observacin medio de 24 meses18 y del 78% despus de un perodo de observacin medio de 50 meses18. En este ltimo estudio, se registraron como causa principal del fracaso en las PPFs anteriores las fracturas de la estructura. No obstante las dimensiones de los conectores

de las PPFs que fallaron no cumplan la recomendacin tcnica de un mnimo de 16 a 20 mm2,19. Los estudios clnicos sobre PPFs totalmente cermicas con sistemas basados en estructuras de cermica almina infiltrada con vidrio (In-Ceram Alumina, Vita Zahnfabrik) exhibieron una incidencia de fracturas de la estructura causadas por carga funcional del 10% despus de 5 aos20 y del 7% despus de 76 meses21. En el seguimiento clnico de este estudio, se prest especial atencin al astillamiento de la cermica de recubrimiento y hasta el momento se han registrado 2 astillamientos de la misma. Estas incidencias se detectaron despus de 12 a 32 meses, incluyendo una exposicin de la estructura (figs. 3a y 4). Ninguno de los astillamientos requiri un recambio completo de la restauracin ya que existen mtodos para su reparacin intraoral. En estudios clnicos previos que investigaron diferentes tipos de sistemas totalmente cermicos basados en zirconio se researon los tipos de defectos con-

Figura 21. Para conseguir la seccin mnima requerida, se extendi la cermica de la estructura a la superficie entre el canino y el primer premolar.

Figura 22. Tratamiento terminado de una PPF de 5 unidades de canino a segundo molar en el maxilar superior derecho.
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tradictorios y tasas de defectos del material de recubrimiento: fracturas cohesivas menores: un 4,3% de los casos despus de 18 meses16, un 15,0% despus de 24 meses22, un 25,0% despus de 31 meses4, y un 6,0% de los casos despus de 38 meses6. En un estudio clnico de Sailer et al, el astillamiento del material de recubrimiento se produjo en un 15,2% de las restauraciones despus de un perodo de observacin media de 35,1 meses5. Tambin en sistemas totalmente cermicos basados en estructuras de disilicato de litio (Empress 2, Ivoclar Vivadent), se rese una tasa de astillamientos relativamente elevada del 9,8% despus de un perodo de observacin medio de 52 meses23. A diferencia de lo anterior, los estudios clnicos sobre estructuras aluminocermicas infiltradas con vidrio (InCeram Alumina) no researon complicaciones asociadas al material de recubrimiento20,21. Por otra parte los estudios clnicos sobre restauraciones de MP researon una incidencia menor de defectos del material de recubrimiento que los demostrados por los sistemas totalmente cermicos basados en zirconio24-26. Sin embargo, con una nueva cermica de recubrimiento diseada para estructuras de titanio sin aleacin researon de forma significativa ms astillamientos que con una cermica de recubrimiento feldesptica convencional para estructuras con aleacin rica en oro27. De acuerdo con una investigacin in vitro, la fractura de la cermica de recubrimiento empleada en estructuras de zirconio se limit a dao superficial de la capa de recubrimiento28. Estas observaciones in vitro no pudieron confirmarse en el presente estudio debido al nmero insuficiente de astillamientos. Sin embargo, en una investigacin clnica de PPFs de 3 unidades con estructuras de zirconio, se researon observaciones consistentes ya que las 5 complicaciones asociadas a la cermica de recubrimiento fueron descritas como fracturas cohesivas menores4. Se han discutido diferentes parmetros como razones posibles que pueden causar la elevada incidencia de astillamientos de los materiales de recubrimiento de los sistemas basados en zirconio. stos incluyen soporte insuficiente del material de recubrimiento por el diseo de la estructura, cambios en la composicin de la cermica respecto a las cermicas de recubrimiento convencionales feldespticas5, discrepancia en la expansin trmica entre la cermica de recubrimiento y la cermica de la estructura29, superficie desfavorable y tratamiento de calor de la estructura de zirconio y la transformacin de fase asociada30,31 y degradacin acelerada de la resistencia de la cermica32. Por otra parte hay que recordar que la conductividad trmica del Y2O3 zirconio estabilizado es aproximadamente 12 veces menor que la de la cermica Al2O333 (99%). En vista de ello podra ser necesario 226
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revisar los programas de coccin existentes para el proceso de recubrimiento de las estructuras de zirconio para intentar establecer una distribucin ms homognea del calor incluso en reas de la estructura voluminosas diseadas anatmicamente. La mala distribucin del calor puede dar lugar a una coccin insuficiente de la cermica de recubrimiento, lo que a su vez puede resultar en una mayor cantidad de poros con el consiguiente debilitamiento de la unin en la interfase entre la cermica de recubrimiento y la cermica de la estructura34. Con la llegada de la tecnologa CAD/CAM a la odontologa se establecieron unos grosores excesivos de la capa de recubrimiento debido al grosor uniforme de la capa de cofia. Este problema se deba fundamentalmente a las limitaciones del software. Por otra parte las mejoras del software permiten realizar ajustes morfolgicos de la estructura hasta el contorno externo final de la restauracin1. En el presente estudio se defini 2,0 a 2,5 mm como el grosor de capa mximo del material de recubrimiento. Para establecer el soporte morfolgico de la estructura se demostr til realizar un escner adicional de un encerado completo de la restauracin (doble scan). De cualquier forma, no pareci que el soporte adecuado anatmico del material de recubrimiento fuera el factor predominante que produca los fallos del material de recubrimiento5. En el presente estudio se rese una complicacin adicional ya que un pilar requiri acceso endodncico a travs de la cermica de recubrimiento y de la estructura de zirconio. Aunque no pudo observarse ningn efecto de debilitamiento adicional de la restauracin perforada, debe tomarse en consideracin que esto produce una prdida importante de resistencia debido al astillamiento de los bordes alrededor de las aperturas de acceso y a la posible formacin de grietas radiales en la estructura de zirconio35. Los valores de los parmetros periodontales demostraron la integracin biolgica de las 21 PPFs de zirconio evaluadas. Esto concuerda con los resultados de otros estudios clnicos con sistemas totalmente cermicos comparables. En las restauraciones fabricadas mediante procesos CAD/CAM, es importante realizar una buena evaluacin clnica de la integridad marginal para seleccionar el material de cementado adecuado, debido a la solubilidad de los cementos convencionales36. La evaluacin de la integridad marginal exhibi un 81% de las transiciones perfectas. Esto concuerda con un estudio previo que emple un mtodo de evaluacin diferente4. Sin embargo, en un ensayo clnico de 5 aos sobre un prototipo de un sistema CAD/CAM, se researon resultados insatisfactorios de la integridad marginal5.

Prtesis
Finalmente, casi todos los pacientes del presente estudio expresaron un alto grado de satisfaccin con el resultado esttico de las PPFs de zirconio. Este resultado ha sido confirmado por varios estudios clnicos previos que emplearon materiales totalmente cermicos similares4-6. En el presente estudio, en una PPF anterior, se detectaron limitaciones del resultado esttico en el rea marginal de los pilares anteriores debido al denso color blanquecino y a la elevada opacidad de la estructura de zirconio. Estas limitaciones estticas se produjeron fundamentalmente en cuanto a la distribucin desfavorable del espacio y resultaron ser un problema general de las estructuras de zirconio no estticas15. En este caso concreto, se redujo el grosor de la estructura en la parte cervical del rea vestibular y se reforz despus con cermica de hombro como parte del material de recubrimiento, de modo similar a como se hace en las prtesis de MP37 (fig. 8). En el presente estudio, la estructura se fabric empleando bloques de cermica de zirconio en fase densamente sinterizada. Este procesamiento es complicado y de costo intensivo debido a la extrema dureza33 (dureza Vickers en N/mm2, HV = 1.200) del material densamente sinterizado empleado para el tallado. Adems hay que tener en cuenta tambin los daos que se producen en las zonas limtrofes de la microestructura cermica durante el procesamiento3. Para reducir los tiempos de procesamiento y el desgaste y desgarro de los instrumentos de tallado, la mayora de los sistemas CAD/CAM disponibles en el mercado hoy en da procesan el zirconio en fase presintetizada. Para el sistema presente, se ha introducido recientemente el tallado en fase presintetizada con numerosas mejoras de software. Hasta la fecha, no existen suficientes datos concernientes al xito a largo plazo de las estructuras de zirconio fabricadas mediante CAD/CAM para PPFs. Durante ms de tres aos se han sometido a observacin en estudios clnicos a largo plazo PPFs de zirconio con resultados prometedores4,6 exhibiendo un menor nmero de incidencias de fracturas de la estructura que otros materiales totalmente cermicos19-21. 2. Se produjeron dos astillamientos reparables de la cermica de recubrimiento, lo que result en una tasa de astillamiento de un 9,5% de los casos. 3. De las 21 PPFs, un 92% fueron puntuadas como excelentes desde el punto de vista esttico.
Agradecimientos
Este estudio clnico fue sufragado en parte por AmannGirrbach Dental, Pforzheim, Alemania. Los autores quieren expresar su agradecimiento a los centros de tallado CAD/CAM H. W. Hossfeld, Bielefeld, Alemania, y Schulze & Lierfeld, Bruhl, Alemania, por la fabricacin de las estructuras de zirconio.

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Conclusiones Dentro de las limitaciones de este estudio clnico, despus de un perodo de observacin medio de ms de 3 aos, pueden establecerse las siguientes conclusiones preliminares: 1. Las PPF de 3, 4, 5 y 6 unidades de zirconio fabricadas a partir de una fase densamente sinterizada exhibieron una estabilidad suficiente para ser empleadas en denticin anterior y posterior.

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Prtesis
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