LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

1. Definisi Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal dengan jumlah yang berlebihan, dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan sel darah putih sirkulasinya meninggi. LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa (18%).21 Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.

gambar 1: gambar A adalah gambar sel sumsum tulang yang normal, gambar B adalah gambaran sel sumsum tulang dengan LLA (Walter, 2010)

Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah klasifikasi dari FAB (FranchAmerican-British). Klasifikasi ini klasifikasi morfologi dan didasarkan pada diferensiasi dan maturasi sel leukemia yang dominan dalam sumsum tulang, serta pada penelitian sitokimia: a. L-1 b. L-2 c. L-3 : Leukemia limfositik akut anak-anak; Populasi sel homogen : Leukemia limfositik akut pada dewasa; Populasi sel heterogen : Leukemia jenis limfoma Burkitt: sel besar, Populasi sel homogen

2. Etiologi Penyebab yang pasti belum diketahui tetap terdapat factor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia yait: a. Radiasi b. Bahan kimia c. Obat-obatan (obat-obat immunosupresif dan kardiogenik) d. Faktor genetik e. Factor herediter, misalnya kembar identic jika salah satu dari anak kembar mengalami leukemia usia 5 tahun, maka kembar yang lainnya akan mengalami resiko leukemia sebesar 20% f. Kelainan kromosom sepert trisomy 21 (down syndrom)

3. Manfifestasi Klinis Manifestasi klinis leukemia limfoblastik akut ang sering muncul adalah (Arfin, 2004): a. Demam b. Perdarahan akibat trombositopenia dan anguan koagulasi c. Limfadenopati akibat infiltrasi sel leukemia ke organ-organ limfoid d. Hepatomegaly akibat infiltrasi sel leukemia ke organ-organ limfoid e. Splenomegaly akibat infiltrasi sel leukemia ke organ-organ limfoid f. Rasa tidak nyaman di sendi dan tulang akibat penumpukan sel di sumsum tulang ang menyebabkan peningkatan tekanan dan kematian sel

g. Penurunan berat badan karena kurangnya nafsu makan dan peningkatan konsumsi kalori oleh sel-sel neoplastik h. Gejala system saraf pusat dapat terjadi i. Ptekie j. Kepucatan dan rasa lelah akibat anemia k. Infeksi berulang akibat penurunan sel darah putih.

4. Komplikasi a. Anak yang selamat dari leukemia mengalami resiko untuk keganasan baru di masa selanjutnya b. Infeksi berat yang dapat menyebabkan kematian (Corwin, 2007)

5. Prognosis Prognosis semakin buruk seiring dengan bertambahna usia an apabila sel leukemia memilki kelainan kromosom tertentu. 70% anakanak yang menderita ALL akan sembuh.

6. Patofisiologi dan Web of Caution (Hardhi, 2012)

Factor pencetus: Genetic Radiasi Obat-obatan Kelainan kromosom Infeksi virus Paparan bahan kimia

Proliferasi sel kanker

Infilterasi sumsum tulang

Penybaran ekstrameduler

Sel onkogen

Melalui sistem darah

Melalui sistem limfatik

Pertumbuhan berlebih

Pembesaran hati dan limfa

Nodus limfe

Kebutuhan nutrisi meningkat

Hepatosplenomegali

Limfadenopati Hipermetabolisme

Penekakan ruang abdomen

Peningkatan tekanan ruang intra abdomen Gangguan rasa nyaman nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Sel normal digantikan oleh sel kanker

Depresi produksi sumsum tulang

Suplai oksigen kejaringan inadekuat

Ketidakseimbangan jaringan perifer

Penurunan eritrosit

Anemia

Resiko perderahan

Penurunan trombosit

Trombositopenia Resiko infeksi

Kecendrungan perdarahan

Penurunan fungsi leukosit

Infiltrasi periosteal

Kelemahan tulang Tulang lunak dan lemah

Gangguan rasa nyaman nyeri

Stimulasi saraf C (nociceptor)

Hambatan mobilitas fisik

Fraktur fisiologis

7. Pemeriksaan Penunjang a. Temuan laboratorium berupa hitung darah lengkap biasanya menunjukka gambaran trombositopenia dan anemia. Jumlah sel darah putih ang normal biasanya berkurang dan jumlah sel darah putih total biasanya rendah, normal atau meningkat b. Pemeriksaan biokim dapat menunjukkan adanya disfungsi ginjal, hypokalemia dan peningkatan kadar bilirubin c. Profil koagulasi dapat menujukkan protrombin dan APTT yang memanjang d. Foto torak terlihat masa mediastinum
e.

Aspirasi sumsum tulang, biopsy trephine penanda sel, srta pemeriksaan sitogenik untuk membedakan ALL dan AML.

8. Penatalaksanaan Medis a. Resustasi Resustasi menggunakan antibiotik dengan dosis tinggi intravena untuk melawan infeksi, transfusi trombosit atau plasma segar untuk mengatasi perdarahan dan transfusi darah untuk mengatasi anemia. b. Kemoterapi Kemoterapi sitotoksik menggunakan kombinasi obat multipel:
Tahap 1 (terapi induksi) Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin, vincristin, prednison dan asparaginase. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi) Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan kemudian.

 Tahap 3 ( profilaksis SSP) Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah. 29 Pada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang) Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak hanya 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP.

c. Transplantasi sumsum tulang Transplantasi dapat bersifat autolog yaitu sel sumsum tulang diambil sebelum pasien menerima terapi dosis tinggi, disimpan dan kemudian diinfusikan kembali. Selain itu dapat juga bersifat alogenik, yitu sumusum tulang berasal dari donor yang cocok HLA-nya.

9. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah : 1) Aktivitas / istirahat; Letargi, malas 2) Sirkulasi Mungkin pucat, menandakan anemia 3) Nutrisi makanan dan cairan Riwayat pelambatan/ oral buruk (makan), lebih mungkin disusui daripada menghisap botol Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar

4) Eliminasi Bising usus heperaktif Pasase mikonium mungkin lambat Feces mungkin hitam karena terjadi perdarahan Urin gelap pekat, hitam kecoklatan 5) Nyeri dan kenyamanan. Kenaikan suhu tubuh 6) Pernapasan. Riwayat asfiksia Mukus bercak merah muda edema pleural, hemoragi pulmonal 7) Neurosensori Edema umum, hepatoslenomegali Kekakuan, lengkung punggung, menangis merintih, aktivitas kejang 8) Keamanan Riwayat positif infeksi/ sepsis neonatus Dapat mengalami ekomosis berlebihan, perdarahan intra kranial Tampak ikterik pada wajah

10. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko infeksi b.d menurunna system pertahanan tubuh 2. Resiko perdarahan b.d. penurunan jumlah trombosit 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh 4. Nyeri b.d. infiltrasi leukosit jaringan sistemik 5. Hambatan mobilitas fisik 6. Ketidakseimbangan perfusi jaringan perifer

11. Rencana Tindakan Keperawatan (secara teoritis) No. Diagnosa Nyeri akut b.d agen cedera (fisik) Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dipresikdia dan berlangsung <6 bulan. NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap 2 jam sekali diharapkan nyeri akan berkurang. a. Pain level b. Pain management NIC 1. Rasional (Ackley BJ, 2011) Langkah pertama mengkaji nyeri untuk menentukan jika klien dapat mempersiapak dirnya sendiri. Bertanya pada klien tentang intensitas nyeri menggunakan alat yang tepat Pengkajian nyeri penting untuk vital sing dan nyeri dianggap sebagai vital sign yang kelima. Mendapatkan riwayat nyeri klien dapat membantu mengidentfikasi faktor potensial yang mempengaruhi kesehatan klien, faktor yang mungkin mempengaruhi intensitas nyeri, respon klien terhadap nyeri, ansietas dan farmakokinetik analgesic Salah satu langkah yang penting mengurangi nyeri adalah mengontrol nyeri Intervensi nonfarmakologi dapat digunakan untuk suplemen, tidak dapt diganti, intervensi

Pain Management 1. Kaji level nyeri pada klien secara benar dan menggunakan alat yang terpercaya,sep erti skala nyeri 0-10. 2. Kaji adanya kriteria hasil: nyeri secara a. Mampu rutin dengan mengontrol interval yang nyeri (tahu sama, pada penyebab saat vital sign, nyeri, mampu selama menggunaka aktivtas dan n tekhnik istirahat. Kaji farmakologi nyeri dengan untuk intervens atau mengurangi prosedur nyeri, untuk mencari mengetahui bantuan) penyebab Batasan b. Melaporkan nyeri. Karakteristik: bahwa nyeri 3. Tanyakan a. Perubahan selera berkurang pada klien makan dengan gambaran b. Perubahan menggunaka tetang nyeri, tekanan darah n manajemen efektivits c. Perubahan nyeri managemen frekeunsi jantung c. Mampu nyeri, respon d. Perubahan mengenali obatan-obatan frekuensi nyeri (skal, alagesik, pernapasan intensitas, hubungan e. Mengekspresikan frekuensi, tentang nyeri, perilaku (gelisah) dan tanda pengobatanny f. Fokus nyeri) a, informasi menyempit d. Merasakan yang g. Melaporkan rasa nyaman dibutuhkan

2.

3.

4.

5.

nyeri verbal

secara

setelah nyeri berkurang.

4. Menjelaskan farmakologi pada klien 6. Opioid biasanya tentang mengindukasi manajemen konstipasi dan nyeri, merupakan masalah termasuk pada manajement farmakologi nyeri. Opioid dan menyebabkan nonfarmakolo konstipasi karena gi, kaji dan peningkatan ulangi proses motalitas intestinal pengkajian, dan penuruan sekresi pengaruh mukosa potensial yang 7. Strategi kognitifkurang baik. behavioural dapat 5. Ajarkan dan memperbaiki implementasi perasaan klien, kan pastisipasi aktif interventasi terhadap nonfarmakolo perawatannya gi ketika nyeri sendiri. saat nyeri terkontrol dengan intervensi farmakologi. 6. Tanyakan pada klien nafsu makan, BAB, dan kemampuan istirahat dan tidur. Pemberian obat dan perawatan untuk mengurangi nyeri. 7. Gunakan obat analgesic, dukung klien menggunakan metode nonfarmakolo gi untuk

mengontrol nyeri, seperti distraksi, relaksasi. Resiko Infeksi Definisi Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik. Faktor resiko Ketidakadekuatan pertahanan sekunder(Penurunan haemoglobin) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan resiko infeksi dapat berkurang. NOC - Risk control - Knowledge: infection control Kriteria hasil - Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi. - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. - Menunjukkan perilaku hidup sehat. Infection Control 1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan turgor kulit. 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

3. Ikuti standard precautions dan gunakan sarung tangan ketika bersentuhan dengan darah, membran mukosa, kulit terbuka, atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga goggle dan celemek sesuai kebutuhan. 4. Pastikan

1. Kulit adalah pertahanan pertama tubuh dari infeksi 2. Pecegahan infeksi yang baik dibutuhkan untuk mencegah infeksi saat perawatan, dengan hygiene tangan dan standard precautions 3. Standard precaution harus diterapkan pada semua pasien, semua pasien diasumsikan sebagai pembawa pathogen

4. Mandi setiap hari dapat membantu mengurangi jumlah bakteri pada kulit pasien. Infeksi umumnya terjadi di oral cavity

5. Studi surveillance prospective tentang infeksi yang didapat

perawatan hygiene pasien tepat dengan cuci tangan; mandi; perawatan mulut; dan perawatan kuku, rambut, serta perineal. 5. Observasi dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan, hangat, pus, dan peningkatan suhu tubuh.

dari perawatan pada unit hamatologi terdapat demam yang tidak diketahui asalnya sebagai tanda klinik yang penting dan umum terjadi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dyspnea atau anoreksia.

Setelah Nutrition dilakukan Management tindakan 1. Observasi keperawaran 1x kemampuan 24 jam klien untuk diharapkan makan (waktu, Definisi: Intake nutrisi yang keterampilan nutrisi tidak cukup seimbang dapat motorik, untuk keperluan memenuhi ketajaman metabolism tubuh kebutuhan tubuh. penglihatan, a. Nutritional kemampuan Batasan status: food untuk menelan Karakteristik: and fluid berbagai a. Berat badan 20% intake makanan). atau lebih dibawah b. Nutritional Alokasikan 35 idela status: nutrient menit untuk b. Dilaporkan intake makan. adanya perubahan 2. Bandingkan sensasi rasa Kriteria hasil: makanan

1. Klien rentan terhadap malnutrisi protein-kalori saat mereka tidak mampu makan. EB: penelitian menunjukkan waktu makan kurang dari 35 menit maka klien akan dapat memakan makanannya 2. Menghilangkan kelompok makanan akan menyebabkan peningkatan risiko defisiensi 3. Untuk memantau keadaan pasien sehingga dapat

c. Perasaan a. Adanya sehari-hari memberikan ketidakmampuan peningkatan dengan tindakan yang sesuai untuk mengunyah berat badan piramida 4. Tindakan ini dapat makanan sesuai makanan, membantu d. Keengganan untuk dengan jangan menstimulus saliva makan tujuan menghilangkan 5. Lingkungan yang e. Suara usus b. Tidak ada kelompok nyaman dapat hiperaktif tanda makanan. meningkatkan intake f. rambut rapuh malnutrisi 3. Monitor yang makan (rontok) c. Menunjukkan termasuk 6. Menggunakan peningkatan tanda-tanda catatan makanan fungsi malnutrisi harian untuk pengecapan rambut rapuh, menolong klien dan dan menelan kulit kering, perawat untuk d. Tidak terjadi kulit dam memeriksa makanan penuruan konjuntiva yangbiasa dimakan, berat badan pucat, lidah pola makan, ada yang berarti merah dan tidaknya defisiensi disorientasi dalam diet 4. Jika klien anoreksi dan muntah karena efek samping obat-obatan, berikan cairan setiap hari dengan sedikit gula misal permen. 5. Siapkan makanan untuk klien. Bersihkan bekas eksresi maupun benda yang berbau. Mencegah prosedur invansive sebelum makan 6. Monitor intake makanan, catat persentase penyajian makanan yang

telah dimakan (25%, 50%). Ambil catatan makanan selama 3 hari untuk menentukan makanan yang benar, konsultasi dengan ahli gizi untuk menghitung kalori. Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Definisi: Beresiko mengalami keperawatan penurunan volume dalam waktu darah yang dapat 1x24 jam, mengganggu diharapkan klien kesehatan terhindar dari Factor resiko perdarahan Penurunan trombosit - Blood lose severit - Blood koagulation Kriteria hasil: - Tidak ada hematuria dan hematemesis - Kehilangan darah yang terlihat tekanan darah dalam batas normal - Hb dan HT dalam rentang normal - Hindari pemberian aspirin dan antikoagulan - Anjurkan klien Bleeding Percaution 1. Monitor tanda-tanda perdarahan 2. Catat nilah Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarhan 3. Monitor nilai lab meliputi PT,PTT, trombosit 4. Monitor TTV 5. Kolaborasi dalam pemberian produk darah 6. Lindungi pasien dari trauma ang dapat menebabkan perdarahan 7. Hindari pemberian aspirin dan antikoagulan 8. Anjurkan

untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung vitamin K Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d proses penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam, klien Definisi Penurunan sirkulasi menunjukkan darah ke perifer yang perfusi jaringan dapat mengganggu yang efektif. kesehatan (Nurarif AH, 2013; Ackley BJ, 2. Catat warna 2011) dan suhu kulit Batasan Karakteristik - Perubahan fungsi NOC 1. Circulation motorik status - perubahan karakteristik kulit 2. Tissue Perfusion: (warna, 3. Cek CRT peripheral elastisitas, rambut, Kriteria Hasil kelembaban Menunjukkan kuku, sensasi, 4. Catat tekstur perfusi adekuat suhu) kulit dan ke jaringan - perubahan tampilan ditandai dengan tekanan darah rambut kulit yang diekstremitas hangat,output - waktu pengisian urin yang kapiler >3 detik 5. Catat adanya adekuat, dan - kelambatan edema tidak ada distress penyembuhan diekstremitas pernapasan luka perifer dan - penurunan nadi keparahannya dalam 4 poin skala

klien untuk meningkatkan supan mkananan yang mengandun vitamin K Circulatory care: Arterial insufficiency (Ackley BJ, 2011) 1. Cek denyutan nadi brachial, radial, dorsalis pedis

1. Tidak adanya denyutan mengindikasikan insufiensi arteri dengan iskemia 2. Kulit pucat, suhu dingin, atau tidak ada denyutan dapat mengindikasikan obstruksi arteri, dengan kondisi emergency yang mungkin memerlukan intervensi. 3. Warna bagian bawah kuku biasanya kembali kemerahmerahan antara 2-3 detik setelah ditekan 4. Tipis,berkilauan,kulit kering dengan rambut yang hilang, data dapat dilihat pada klien dengan insufisiensi arteri 5. Mengetahui adanya edema, dan derajat keparahan

6. Insufisiensi arteri

6. Kaji adanya nyeri diekstemitas 7. Jaga klien tetap hangat dan klien memakai kaos kaki dan sepatu ketika berjalan.

berhubungan dengan nyeri ketika kx berjalan dan menghilang ketika istirahat 7. Klien dengan arterial insufficiency dilaporkan mengalami kedinginan

Daftar Pustaka Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based Guide to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika: Elsevier Surasmi A, Siti H, Neni NK. Pererawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta: EGC, 2003 Wong DL, Marilyn HE, David W, Marilyn LW, Patricia S. Buku Ajar Keperawatan Pediatric. Jakarta: EGC, 2009. Kusuma H, Amin HN. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan NANDA NICNOC. Yoyakarta: Media Hardy, 2012. Punnose AR, Laura AS, Robert MG. Neonatal hyperbilirubinemia. JAMA 307(19): 2115, 2012