Acidente com Aranhas

Segundo o Butant existem 3 tipos de aranhas de importncia mdica mais relevante:

Loxosceles-

chamada

Aranha Marrom. Comum na regio Sul. Costuma causar suas picadas enquanto a vtima est dormindo sendo o tronco, abdmen, coxa e brao locais de picadas mais comum. Tm hbitos noturnos, alojando-se em lugares quentes e secos, tais como sob cascas de rvores, telhas e tijolos empilhados, atrs de quadros e mveis, cantos de parede, cortinas, rodaps, roupas penduradas, roupas de cama e banho, sempre ao abrigo da luz direta. Constroem teias irregulares, com aspecto de algodo esfiapado, e alimentam-se de pequenos insetos, moscas, pernilongos, cupins, traas e pulgas. So aranhas no agressivas, picando apenas quando se sentem ameaadas, como quando comprimidas contra o corpo da vtima. Quadro Clnico A picada praticamente imperceptvel e raramente se evidencia leso imediata. Os sintomas locais evoluem lentamente, e, nas primeiras horas, lembram picada de inseto, sendo, por isso, pouco valorizados tanto pelo paciente como pelo profissional de sade. A picada pode evoluir para duas formas clnicas. Forma Cutnea Na grande maioria dos casos, os sinais e sinto- mas so restritos ao local acometido. Na apresentao tpica do loxoscelismo, logo aps a picada, o paciente refere dor com sensao de queimadura como de cigarro. Aps algumas horas (aproximadamente duas a oito), a dor se intensifica, sendo relacionada isquemia e vasoespasmo, podendo aparecer prurido, formigamento, eritema e edema. Este pode ser discreto ou atingir todo o membro, possuindo consistncia endurada. O eritema d lugar a uma mancha de aspecto violceo, de limites mal definidos, onde coexistem reas esbranquiadas (isqumicas) e reas vinhosas (hemorrgicas), denominada placa marmrea ou placa livedide. Gradualmente, a placa sofre endurao, escurece, o centro se deprime, formando uma escara que vai se soltando pelas bordas, dando lugar a uma lcera com caractersticas necrticas, processo que pode levar de uma a duas semanas. Pode ocorrer, na evoluo, aparecimento de bolhas com contedo seroso ou hemorrgico e pequenas vesculas, s vezes, de aspecto herpetiforme. Com o passar dos dias, ocorre diminuio do edema e da dor. A leso ulcerada granula lentamente, levando de seis a oito semanas ou at mais, muitas vezes necessitando de plstica reparadora. A apresentao dos sinais locais pode

variar nas primeiras 24 a 72 h aps a picada, constituindo dado importante para efeitos de classificao e tratamento. a) Leso incaracterstica: bolha de contedo seroso, edema rubor e prurido, com ou sem dor em queimao b) Leso sugestiva: equimose, endurao e dor em queimao c) Leso caracterstica: ponto de necrose, necrose, bolha hemorrgica, isquemia (nas primeiras horas), placa marmrea Mais raramente, o loxoscelismo cutneo pode se acompanhar por febre, astenia, exantema do tipo escarlatiniforme, naseas e vmitos. Forma cutaneovisceral bem menos freqente, ocorrendo dentro das primeiras 24 a 48 h aps a picada, podendo no haver relao entre as manifestaes locais e as sistmicas. Geralmente, acompanha-se de febre, calafrios, mal-estar, fraqueza, nuseas, vmitos, mialgia, artralgia, exantema, alm das manifestaes decorrentes da hemlise intravascular: anemia aguda, ictercia, hemo- globinria, e, eventualmente, sangramento, decorrentes da plaquetopenia e hipofibrinogenemia. Os casos graves podem evoluir para insufici- ncia renal aguda, de etiologia multifatorial (diminui- o da perfuso renal, hemoglobinria e CIVD), prin- cipal causa de bito no loxoscelismo.

Diagnstico Laboratorial No h exames laboratoriais rotineiros, que diagnostiquem o loxoscelismo cutneo. Na forma sistmica, os exames mais importantes so aqueles que dizem respeito hemlise intravascular: anemia, hiperbilirrubinemia, hemoglo- binemia srica, diminuio da haptoglobina, hemo- globinria, plaquetopenia, diminuio do tempo de protrombina e aumento dos produtos de degradao da fibrina. Pode ser observada leucocitose, inclusive com reao leucemide. Havendo comprometimento da funo renal, podem ser detectados aumento nos nveis sanguneos de uria e creatinina, bem como do potssio. Tratamento A indicao do antiveneno controvertida na literatura. Dados experimentais revelam que a efic- cia da soroterapia reduzida aps 36 h da inoculao do veneno. As recomendaes para utilizao do an- tiveneno dependem da classificao de gravidade, como mostrado no Quadro II. Alm da soroterapia, tem sido recomendado o uso de corticoesteride local (como antiinflamatrio) e por via sistmica (com o objetivo de proteger a mem- brana da hemcea, inibindo a hemlise, e de diminuir a viscosidade sangunea). A dapsona tem sido indicada nas formas cut- neas graves, em associao com a soroterapia, como modulador da resposta inflamatria para reduo do quadro local, na dose de 50 a 100 mg/dia, via oral por duas semanas aproximadamente. Devido ao risco po- tencial de a dapsona desencadear metemoglobinemia e hemlise, o paciente deve ser acompanhado do pon- to de vista clnico e laboratorial, durante o perodo de administrao da droga. Se houver evidncias de hemlise intravascu- lar, impe-se hidratao adequada e alcalinizao da urina, no sentido de prevenir a precipitao intratubular de hemoglobina e uma possvel necrose tubular aguda hemoglobinrica, alm do controle rigoroso da hemo- globina e hematcrito. Os problemas decorrentes do consumo dos fa- tores de coagulao, como sangramentos causados pela plaquetopenia e hipofibrinogenemia, devero ser tratados conforme a necessidade. Em

relao leso cutnea, est indicada cui- dadosa assepsia, bem como imobilizao e elevao do membro atingido, compressas frias, analgsicos e antiinflamatrios locais.Muitas vezes, necessria a interveno da Cirurgia Plstica para a realizao de debridamentos e at de enxertia de pele.

Phoneutria -

As aranhas do gnero Phoneutria so conhe- cidas pelo nome

popular de armadeiras, devido posio que assumem, quando se encontram em peri - go, erguendo as patas dianteiras e apoiando-se nas traseiras, apresentando comportamento agressivo ao enfrentarem seus inimigos. So as responsveis pelo maior nmero de aci- dentes no Estado de So Paulo, porm, embora produzam veneno potente, raramente ocasionam aciden- tes graves. No constroem teia geomtrica, caam princi- palmente noite. Os acidentes ocorrem, freqente- mente, dentro das residncias e nas suas proximida- des, ao se lidar com materiais de construo, entu- lhos, lenha, cachos de banana, caixotes de frutas. Estudos experimentais demonstraram que o veneno atua basicamente sobre os canais de sdio, induzindo despolarizao das fibras musculares e de terminaes nervosas, sensitivas e motoras do siste- ma nervoso autnomo, ocasionando liberao de ca- tecolaminas e acetilcolina. Quadro Clnico Predominam as manifestaes locais. A dor, sintoma mais freqente, ocorrendo imediatamente aps a picada, desde leve at muito intensa, quase insupor- tvel, pode irradiar-se raiz do membro acometido, e acompanhar-se de parestesias. No local picado, pode- se observar edema, eritema e sudorese ao redor dos dois pontos de inoculao. As picadas ocorre mais freqentemente nas extremidades dos membros, no evoluindo a leso para necrose. De acordo com a gravidade, os acidentes po- dem se classificar em leves, moderados ou graves, sendo estes bastante raros e somente observados em crianas. (Quadro I). Tratamento O tratamento visa combater sintomas do enve- nenamento, neutralizar o veneno circulante e dar su- porte s condies clnicas do paciente. O combate dor deve ser sempre realizado, podendo ser usados analgsicos por via oral ou paren- teral e/ou anestsicos locais, sem vasoconstritor. A soroterapia est formalmente indicada em crianas menores que sete anos de idade, com aci- dentes moderados e em todos os acidentes graves. Deve ser aplicada pela via endovenosa, sem diluio, na dose de 2-4 ampolas para os casos moderados e de 5-10

ampolas nos casos graves, sendo a mesma dose utilizada para adultos e crianas. O paciente deve ser internado para melhor con- trole dos dados vitais, parmetros hemodinmicos e respiratrios e tratamento de suporte das complica- es associadas. Diagnstico Laboratorial Nos poucos relatos de acidentes com manifes- taes sistmicas, tm sido descritos leucocitose com neutrofilia, hiperglicemia e alteraes de ECG. Prognstico O prognstico bom. Crianas, bem como ido- sos devem ser mantidos em observao por perodo de pelo menos 6 h, em ambiente hospitalar. Os bitos so excepcionais.

Latrodectus - Em geral, possuem colorao negra e vermelho vivo, como na

espcie L. curacaviensis ou esverdeado ou acinzentado com manchas alaranjadas, como na espcie cosmopolita L. geometricus. O abdmen globoso, com manchas vermelhas de tamanho varivel. O ventre possui um caracterstico desenho em forma de ampulheta. O veneno neurotxico central e perifrico causando quadro clnico no local da picada e no sistema nervoso central. Alm da dor intensa no local da picada o doente pode ainda apresentar mialgia intensa, contraturas musculares generalizadas, podendo levar a convulses tetnicas. A presena de sialorria, dores abdominais exacerbadas com sudorese profusa, pode levar a confuso com o diagnstico de abdome agudo. Alteraes hemodinmicas do tipo bradicardia e hipotenso podem acabar determinando choque hipovolmico e insuficincia renal aguda. A morte, quando ocorre, em geral se deve parada respiratria e ao choque. O tratamento deve ser intensivo, utilizando-se analgsicos potentes para o alvio das dores musculares e abdominais. Podem ser realizados bloqueios anestsicos regionais base de lidocana sem vasoconstritor. Os relaxantes musculares base dos benzodiazepnicos, alm do gluconato de clcio, podem ser utilizados para alvio das contraes espasmdicas, tremores e cimbras musculares. O tratamento com o soro especfico obrigatrio.

Acidente com Escorpies

No Brasil, trs espcies de escorpies do gnero Tityus tm sido responsabilizadas por acidentes humanos: T. serrulatus (escorpio amarelo) T. bahiensis (escorpio marrom) T. stigmurus, sendo o T. serrulatus responsvel pela maioria dos casos mais graves.
De 1982 a 2000, foram registrados no Centro de Controle de Intoxicaes de Ribeiro Preto, que funciona junto Unidade de Emergncia do HC-FMRP USP, 9228 pacientes, vtimas de picadas por escor- pies. Em 75,2% dos casos, o escorpio envolvido no acidente foi o T. serrulatus, em 9,5%, o T. bahiensis e, em 15,2%, o agente agressor no foi identificado.

Ao do Veneno
A toxina escorpinica uma mistura complexa de protenas de baixo peso molecular, associada a pequenas quantidades de aminocidos, sem atividade hemoltica, proteoltica, colinestersica, fosfolipsica e que no consome fibrinognio. Atua em stios especficos dos canais de sdio, produzindo despolarizao das terminaes nervosas ps-ganglionares dos sistemas simptico, parassimptico e da medula da suprarenal, desencadeando liberao de adrenalina, noradrenalina e acetilcolina. Esses neurotransmissores, atuando em diferentes setores do organismo, so responsveis pela maior parte dos sintomas e sinais clnicos, observados nos pacientes, sendo muito variados e mutveis. O quadro clnico estabelecido vai depender da predominncia dos efeitos ora colinrgicos ora adrenrgicos. Quadro Clnico Para efeitos de classificao quanto gravidade, podemos dividir as manifestaes em locais e sistmicas, que vo definir o escorpionismo como leve, moderado ou grave. Manifestaes locais A dor local, que ocorre praticamente em todos os pacientes, de intensidade varivel, at insuportvel, sendo o motivo maior da busca rpida de atendimento mdico. Em queimao, agulhadas ou latejante, a dor aumenta de intensidade com a palpao e pode irradiar-se para a raiz do membro acometido. Frequentemente h parestesias. O ponto de inoculao do veneno pode no ser visvel, entretanto podem ser encontrados halo eritematoso e edema discretos, sudorese e piloereo. Nos envenenamentos mais graves, a dor mascarada pelas manifestaes sistmicas, surgindo aps melhora das condies gerais do paciente. Manifestaes Sistmicas A liberao de acetilcolina causa aumento das secrees das glndulas lacrimais, nasais, sudorparas, da mucosa gstrica e do pncreas, provocando lacrimejamento, rinorria, sudorese e vmitos. Podem ser observados tremores, espasmos musculares,

miose, bradicardia, hipotenso, priapismo e hipotermia. Como conseqncia da liberao de catecolaminas, pode haver midrase, arritmias respiratrias e cardacas, taquicardia, hipertenso arterial, podendo evoluir para falncia cardiocirculatria e edema agudo. Cefalia e convulses causadas por encefalopatia hipertensiva, e hemiplegias, relacionadas com infarto cerebral, tm sido descritas mais raramente. Classificao do Escorpionismo Acidentes leves: somente presente a sintomato- logia local, sendo a dor referida em praticamente 100% dos casos. Podem ocorrer vmitos ocasio- nais, taquicardia e agitao discretas, decorrentes da ansiedade e do prprio fenmeno doloroso. Acidentes moderados: alm dos sintomas locais, presentes tambm algumas manifestaes sistmi- cas, isoladas, no muito intensas, como sudorese, nuseas, vmitos, hipertenso arterial, taquicardia, taquipnia e agitao. Acidentes graves: as manifestaes sistmicas so bastante evidentes e intensas. Vmitos profusos e freqentes (a intensidade e a freqncia dos vmi- tos so um sinal premonitrio e sensvel da gra- vidade do envenenamento), sudorese generaliza- da e abundante, sensao de frio, pele arrepiada, pali- dez, agitao psicomotora acentuada, podendo es- tar alternada com sonolncia, hipotermia, taqui ou bra- dicardica, extra-sistolias, hipertenso arterial, taqui e hiperpnia, tremores e espasmos musculares. Pode haver evoluo para choque cardiocircu- latrio e edema agudo do pulmo, sendo as causas mais freqentes de bito no escorpionismo. Em nossa regio, a distribuio da gravidade dos acidentes, nas diferentes faixas de idade, tem se mantido constante no decorrer dos anos. Consideran- do-se o conjunto de todos os pacientes, observa-se que cerca de 97-99% dos casos podem ser conside- rados leves. Porm, se analisarmos apenas o grupo etrio at os sete anos de idade, essa porcentagem cai para 80%, ou seja, de cada 10 crianas vtimas de escorpionismo, duas apresentam quadro moderado ou grave. Tambm, nesse grupo etrio, ocorreram cinco dos sete bitos observados em nosso servio. Exames Complementares Nos pacientes com manifestaes sistmicas, podem ser encontrados leucocitose com neutrofilia, hi- perglicemia e glicosria, hipopotassemia, hiperamila- semia, aumento da creatinoquinase e de sua frao MB. Nos casos mais graves, foi demonstrado aumen- to da troponina I, hoje considerado o marcador mais sensvel de leso miocrdica. Essas alteraes geral- mente so reversveis dentro da primeira semana de evoluo. O eletrocardiograma de grande auxlio na avaliao da gravidade e no acompanhamento da evoluo clnica. Podem ocorrer taquicardia ou bradicar- dia sinusal, extra-sstoles ventriculares, distrbios de repolarizao ventricular com inverso da onda T, em vrias derivaes, presena de ondas U proeminen- tes, onda Q e infra ou supradesnivelamento do seg- mento ST, alteraes essas semelhantes s

observa- das no infarto agudo do miocrdio. Nos casos graves a ecocardiografia tem reve- lado hipocinesia difusa e transitria do septo interven- tricular e da parede posterior do ventrculo esquerdo, s vezes associada regurgitao mitral, bem como diminuio da frao de ejeo e da porcentagem de encurtamento das fibras. A radiografia do trax pode evidenciar aumen- to da rea cardaca e sinais de edema pulmonar agu- do, habitualmente assimtrico, muitas vezes unilateral. Nos casos raros de hemiplegia, a tomografia cerebral computadorizada pode mostrar alteraes compatveis com infarto cerebral. Tcnicas de imunodiagnstico (ELISA) tm sido utilizadas para deteco quantitativa do veneno circulante, do Tityus serrulatus nos paciente com formas moderadas e graves de escorpionismo. Tratamento O tratamento visa neutralizar o mais rpido pos- svel a toxina circulante, combater os sintomas do en- venenamento e dar suporte s condies vitais do pa- ciente. Todas as vtimas de picada de escorpio, mes- mo que o quadro seja considerado leve, devem ficar em observao hospitalar nas primeiras 4 a 6 h aps o acidente, principalmente as crianas. Nos casos mo- derados, recomenda-se, pelo menos, 24 a 48 h de observao e, nos casos graves, com instabilidade dos sistemas cardiorrespiratrios, est indicada a interna- o com monitorizao contnua dos sinais vitais. Tratamento Sintomtico Dor - O combate dor deve ser realizado sem- pre, pois constitui motivo de inquietao e angstia, agravando o estado geral. Podem ser utilizados anal- gsicos por via oral ou parenteral, dependendo da in- tensidade da dor (dipirona ou mais potentes, de tipo meperidina, IM ou IV) e/ou anestsicos sem vaso- constritor, do tipo lidocana 2% ou bupivacana 0,5%, injetados no local da picada ou sob a forma de bloqueio, na dose de 1 a 2 ml para crianas e de 3 a 4 ml para adultos. As infiltraes podem ser repetidas at trs vezes, em intervalos de 40 a 60 min. Nos casos de vmitos profusos, alm da hi- dratao parenteral (cuidadosa, devido ao risco de edema agudo), pode-se se utilizar bromopride ou metoclopramida intravenosa. O combate dor, como medida nica adotada, geralmente suficiente para todos os casos leves e, em adultos, para a maioria dos acidentes moderados. Tratamento Especfico O soro antiescorpinico (ou antiaracndico) est formalmente indicado em todos os casos graves. Nos moderados, tem sido nossa conduta utiliz-lo apenas em crianas abaixo de sete anos, por constiturem grupo de risco. Para os demais, preconizamos, inicialmente, combater a dor e manter o paciente sob observao e, a qualquer sinal de agravamento do quadro, iniciar a soroterapia. importante ressaltar que a gravidade do quadro j se manifesta dentro da primeira ou da se- gunda hora aps acidente. A dose de soroterapia, preconizada nos Manuais de Diagnstico e Tratamento de Acidentes por Ani- mais Peonhentos de 2-4 ampolas para os casos mo- derados e 5-10 para os graves (Secretaria de Estado da Sade So Paulo, 1993) e de 2-3 para os modera-

dos e 4-6 para os graves (Ministrio da Sade Fun- dao Nacional de Sade, Braslia, 1999). A dose que temos utilizado de quatro ampolas para os acidentes moderados e oito para os graves, por via intravenosa, sem diluio, durante 15 a 30 min, lembrando que a dose a mesma para crianas e adultos. Os princpios da soroterapia e a rotina de apli- cao dos soros antivenenos, na Unidade de Emer- gncia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP, cons- tam do captulo sobre acidentes ofdicos. Suporte s Condies Vitais Todos os casos graves de escorpionismo de- vem ser monitorizados continuamente quanto fre- qncia cardaca e respiratria, presso arterial, oxi- genao, equilbrio cido-base e estado de hidratao. Traado eletrocardiogrfico, contnuo ou de forma seriada, necessrio para deteco de arritmias e outras alteraes cardacas. O manejo farmacolgico dos casos graves, com bloqueadores adrenrgicos e colinrgicos, bastante controvertido nos acidentes humanos devido grande instabilidade do paciente, com mudanas rpidas nas manifestaes clnicas, predominando ora os efeitos adrenrgicos ora os efeitos colinrgicos. Em casos de bradicardia sinusal grave ou blo- queio AV total, que colocam a vida do paciente em risco, pode ser utilizada a atropina IV. Dados experi- mentais mostram que o uso de atropina pode poten- cializar o efeito hipertensor e agravar a intensidade do edema agudo pulmonar, induzido pelo veneno escorpinico. Na vigncia de insuficincia cardaca congestiva e/ou edema pulmonar, o tratamento deve ser de suporte, com diurticos e oxigenioterapia. Nos casos mais graves, e na presena de hipotenso ou choque, est indicado o uso de aminas vasoativas (dobutamina) e, se necessrio, ventilao mecnica. Em casos de hipertenso arterial mantida, tem sido preconizado o uso de alfa bloqueadores, vasodilatado- res e inibidores do canal de clcio. Em nossa experi- ncia, a hipertenso, mesmo quando acentuada, tem carter transitrio, cedendo espontaneamente, aps soroterapia especfica, nas primeiras 6 h. Complicaes e Prognstico Prognstico geralmente bom, principalmente nos casos leves e moderados. Nos casos graves, as primeiras 24 h so crticas, perodo no qual podem surgir as temidas complicaes cardiocirculatrias e pulmonares, que podem levar o paciente morte

DADOS E TABELAS INTERESSANTES A SEREM AO MENOS CITADOS NA APRESENTAO Tabelas desse link:
http://www.cevap.org.br/Cont_Default.aspx?cont=EMEA

Tabelas desse link:

http://www.cevap.org.br/Cont_Default.aspx?cont=EMEA

http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mVI.loxos.htm http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=390 http://www.butantan.gov.br/home/

CUPO P; AZEVEDO-MARQUES MM & HERING SE. Envenomation caused by poisonous animals: Scorpions and spiders. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 490-497, apr./dec. 2003.

As partes que falam do mecanismo molecular da doena devem melhores focadas pra uma abordagem imunolgica Antes da apresentao bom fazer uma abordagem da epidemiologia que esta no artigo de CUPO AZEVEDO A Apresentao foca-se em 4 modulos 1 modulo para cada subtipo de aranhas (3) 1 modulo para escorpies