TANGGAL / TEMPAT: Nama Pasien Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat NO telpon Keluhan Utama : : : : : : Jenis Kelamin : P / Lk

Dewasa 1 2 3 4 5 6 7 Penyakit Jantung Penyakit Darah Tinggi Penyakit TBC Penyakit Diabetes Mellitus Penyakit Asma Penyakit Hepatitis Penyakit Alergi : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada 1 2 3 4 5 6 7

Anak-anak Penyakit Jantung ada/tidak ada Penyakit TBC Penyakit Asma Penyakit Hepatitis Penyakit Alergi : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada : ada/tidak ada Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada : ada/tidak ada : Penyakit Campak/cacar Air

RIWAYAT KESEHATAN UMUM : Ya Pasien merasa dalam keadaan sehat Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut: Makanan............................................................................ Obat-obatan....................................................................... Obat yang disuntik(obat bius)............................................ Cuaca dan lain-lain............................................................. Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi RIWAYAT KESEHATAN GIGI : Ya a. b. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya? Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa Tidak Tidak

ulang? c. d. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar? Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya adalah sesudah makan dan sebelum tidur? e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan? f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: Minum teh/kopi..................................................................... Minuman beralkohol............................................................. Minuman bersoda................................................................. Merokok................................................................................ Mengunyah satu sisi............................................................. Mengunyah siri/tembakau................................................... Menggigit benda keras.........................................................

PEMERIKSAAN OBYEKTIF A. Pemeriksaan Ekstra Oral - Muka - MALOKLUSI - Kelenjar Lymph : : : *kanan : *kiri B. Pemeriksaan Intra Oral 1. Jaringan Lunak Mulut - Bibir - Lidah - Mukosa Bukal - Mukosa Palatinal - Gingiva : Norma / ada kelainan : Norma / ada kelainan : Norma / ada kelainan : Norma / ada kelainan : Norma / ada kelainan :

C. Status Lokalis Gigi Geligi 55 18 48 17 47 16 46 15 45 85 54 14 44 84 53 13 43 83 52 12 42 82 51 11 41 81 61 21 31 71 62 22 32 72 63 23 33 73 64 24 34 74 65 25 35 75 26 36 27 37 28 38

Kode Status Karies Gigi GIGI Tetap X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Susu X B C D E F G H I J Gigi hilang Gigi Berlubang Tumpatan Karies sekunder Sisa Akar Gigi goyang Gigi Patah Persistensi Rampan karies Resesi Gingiva Status/Kondisi

NAMA/ BLOK OPERATOR

NOTE:

KONSER

PERIO

ORTHO

BM

OM

KGA

PROSTO