RELATO DE CASO

CASE REPORT

CONDILOMA ANAL GIgANTE: RELATO DE CASO

GIANT CONDYLOMA AcUMINATUM: A CASE REPOrT Natasha S Ganem, Beatriz C Silva, Maria LFO Nascimento, Alberto S Tibrcio, Leonardo P Motta2, Marcelo R Lyra3, Rodrigo B Mesquita4, Jlio AC Gama4, Mnica S Almeida5
RESUMO Introduo: o tumor de Buschke-Lwenstein uma variedade pouco frequente da infeco pelo HPV. O tumor possui comportamento invasivo, embora seja histologicamente benigno. Pode estar associado a condies de imunossupresso e a recorrncia aps o tratamento frequente. Objetivo: descrever um caso de um portador de aids e demonstrar que a imunossupresso fator contribuinte, e que a cirurgia o tratamento mais eficaz. Mtodos: descrio do caso clnico, com referncias na literatura. Resultados: foi realizada a cirurgia com resseco ampliada e evoluo satisfatria no ps-operatrio. Concluso: a cirurgia o tratamento recomendado pela maioria dos autores e a bipsia procedimento indicado para excluir malignidade. Palavras-chave: Buschke-Lwenstein, condiloma, aids, DST ABSTRACT Introduction: Buschke-Lwenstein tumor is an uncommon variety of HPV infection. Being histologically benign, the tumor has invasive behavior. It may be associated with conditions of immunosupression, and recurrence after treatment is frequent. Objective: to describe a case in a patient with AIDS, to show that immunosupression is a contributing factor, and that surgery is the most effective treatment. Methods: a case description, with references in the literature. Results: extended resection surgery with satisfactory outcome in the postoperative period. Conclusion: surgery is the treatment recommended by most authors and biopsy is an indicative procedure to exclude malignancy. Keywords: Buschke-Lwenstein, condiloma, aids, STD

INTRODUO
O condiloma acuminado gigante (CAG) conhecido como tumor/sndrome de Buschke-Lwenstein (TBL)1-8, carcinoma verrucoso de Ackerman1, ou como condilomatose pr-cancerosa de Delbaco y Unna2. Sua incidncia na populao de 0,1%5. A leso, de comportamento invasivo, foi descrita inicialmente em 1896, por Buschke1,3-5, mas somente em 1925 a entidade clnica foi bem definida por Lwenstein3-5. Dawson, em 1964, relatou o primeiro caso de CAG em localizao perianal1-4. O CAG uma variante do condiloma acuminado4. Histologicamente, apresenta aspecto benigno, mas clinicamente demonstra comportamento de malignidade, ao infiltrar os tecidos adjacentes2-3. Em um CAG possvel identificar coilocitose (vacuolizao citoplasmtica), mitoses infrequentes, acantose (hiperceratose) e membrana basal intacta3-5. No ocorre angioinvaso, infiltrao linftica nem metstase9. Macroscopicamente, o CAG tem consistncia amolecida, aspecto rseo, sendo altamente vascularizado e produz escavao dos tecidos moles3. O tumor de Buschke-Lwenstein apresenta 60 a 66% de recorrncia aps tratamento1,4-6. Ocasionalmente pode apresentar involuo espontnea5,7. O rpido crescimento deste tumor costuma estar associado a deficincias da imunidade (aids, tratamento imunossupressor, alcoolismo e diabetes mellitus)2,5,6,8 ou gravidez3. Em 1975, Sturm chamou a ateno para a possibilidade de degenerao maligna do CAG em carcinoma de clulas escamosas3.
Mdicas residentes em Infectologia. Mdicos do Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias. 3 Mdico preceptor da Residncia Mdica em Infectologia. 4 Mdicos do Servio de Proctologia. 5 Mdica do Servio de Anatomopatologia. Instituio: Hospital Central do Exrcito.
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OBJETIVO
Descrever o caso clnico de um condiloma acuminado gigante (CAG) em um paciente portador da sndrome de imunodeficincia adquirida, uma vez que esta variedade de condiloma pouco descrita na literatura. Ressaltar a importncia de pesquisar condies de imunossupresso que contribuam para o rpido crescimento do condiloma acuminado gigante. Mostrar que a cirurgia com exciso ampla da leso a modalidade de tratamento mais eficaz, podendo estar associada ou no a outras teraputicas complementares.

RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 23 anos, natural do estado do Rio de Janeiro, militar, com sorologia positiva para o vrus da imunodeficincia humana h 3 anos. Encontrava-se em tratamento regular com antirretrovirais (zidovudina, lamivudina e efavirenz) havia 2 meses. Apresentava, em seus ltimos exames laboratoriais, contagem de clulas CD4+ de 190/mm3 e carga viral de 17.900/mm3. O paciente referiu incio do quadro clnico h 6 meses, com queixa de dor e leso vegetante de tamanho pequeno na regio anal. Fez uso de analgsicos e anti-inflamatrios tpicos, promovendo alvio parcial. A leso apresentou aumento progressivo de tamanho durante este perodo, quando ento procurou o ambulatrio do Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do Hospital Central do Exrcito. O exame proctolgico identificou uma volumosa leso vegetante, de aspecto verrucoso, com aproximadamente 12 cm em seu maior dimetro (Figura 1), localizada em regio anal, com prolapso mucoso circunferencial associado. A retossigmoidoscopia revelou presena de mltiplas leses pequenas em mucosa retal.
DOI: 10.5533/2177-8264-201022409

DST - J bras Doenas Sex Transm 2010; 22(4): 222-224 - ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

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Foi realizada exrese cirrgica, com resseco ampla da leso (Figura 2). A reviso da cirurgia, aps 26 dias, mostrou que a ferida estava cicatrizada e apresentava-se com aspecto clnico satisfatrio (Figura 3). O estudo histolgico da leso evidenciou a presena de coilocitose, sugestiva de infeco pelo HPV (Figura 4). O paciente encontra-se atualmente sob acompanhamento clnico ambulatorial, no tendo apresentado recorrncia da leso.

DISCUSSO
O tumor de Buschke-Lwenstein acomete preferencialmente pessoas do sexo masculino1, numa relao homem/mulher de 3,3:1. uma variante do condiloma acuminado e tambm est relacionado com a presena do papilomavrus humano tipos 6, 11, 16, 18 e 541,6,9. Para evidenciar a presena do HPV, torna-se necessria a

realizao de tcnicas moleculares (hibridizao in situ, captura hbrida ou reao em cadeia da polimerase). Na avaliao clnica do paciente com CAG, recomenda-se realizar uma proctossigmoidoscopia e uma tomografia computadorizada abdominoplvica para deteco de leses viscerais9. A ultrassonografia endoanal pode detectar comprometimento do esfncter anal6. Devido a sua extenso, ao elevado ndice de recorrncia e risco de malignizao, a cirurgia com exciso radical para o condiloma acuminado gigante o tratamento de escolha6. Na transformao maligna tambm est indicada a resseco dos gnglios linfticos5. Quando o esfncter anal invadido, a resseco abdominoperineal deve ser realizada4. Como por vezes a rea afetada extensa, a colostomia derivativa temporria parte complementar do trata-

Figura 1 Na mesa cirrgica.

Figura 2 Ps-operatrio imediato.

Figura 3 Ps-operatrio tardio.

Figura 4 Coilocitose (400 x). Colorao HE.

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mento3. A remoo cirrgica radical tem xito de 63-91% e baixo nvel de recorrncia2. Podem ainda ser utilizados como tratamentos complementares: a criocirurgia6, o laser6, a eletrocoagulao6, a oxigenoterapia hiperbrica6, a quimioterapia (bleomicina, 5-fluorouracil, cisplatina)4,9, a radioterapia4,9, a imunoterapia com interferon9, o uso tpico de Imiquimod (que induz a produo de interferon-a e citocinas contra as clulas infectadas pelo HPV)6,9 e a podofilina9. Hicheri et al. comentam que a radioterapia pode ser utilizada inicialmente para reduzir a massa do CAG, permitindo a cirurgia em seguida, ou tambm nas recorrncias5. Nas excises incompletas a quimioterapia pode ser til5. Estas outras opes teraputicas no foram utilizadas no paciente do presente relato. Os diagnsticos diferenciais do CAG incluem a tuberculose anal, o carcinoma espinocelular, doenas por fungos, a sfilis, os ceratoacantomas, o condiloma plano, a hiperplasia pseudoepiteliomatosa, o linfogranuloma venreo e a doena de Bowen1,3,5. Em 30 a 56% dos casos, o CAG evolui para carcinoma microinvasivo ou carcinoma de clulas escamosas5-6, enquanto este risco, no caso de um condiloma acuminado simples, de apenas 2%6. Deve-se suspeitar de malignizao quando ocorrem sangramento, hipertrofia de linfonodos ou infiltrao da base do tumor5. As complicaes do CAG so diversas: abscessos1, superinfeco5, fstulas1,3,5, necrose5, estenose retal3, sangramento tumoral ou da ferida operatria1, infeco do trato urinrio1, obstruo ureteral1, incontinncia ou estenose anal1 e recorrncia1. Pode ainda ocorrer invaso para o interior da cavidade plvica, com comprometimento dos rgos genitais1.

Conflito de interesses
Os autores declaram no haver nenhum tipo de conflito de inte resse no desenvolvimento do estudo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CONCLUSO
A maioria dos autores dos estudos citados neste trabalho recomenda a cirurgia local ampla e agressiva como tratamento de escolha. Huang et al. sugerem ainda o fechamento da ferida operatria por segunda inteno, com vistas a evitar contaminao da ferida operatria. A bipsia de todas as leses deve ser realizada, pois o tumor de Buschke-Lwenstein uma leso com risco para transformao e desenvolvimento do carcinoma escamocelular.

Endereo para correspondncia: ALBERTO SARAIVA TIBRCIO

Rua Francisco Manoel, 126 Benfica, Rio de Janeiro RJ CEP: 20911-270 E-mail: tiburcio.alberto@cremerj.org.br Recebido em: 22.02.2011 Aprovado em: 26.02.2011

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