Manual Temas Orales Examen de Pediatra Medicina USS Concepcin

Felipe Acua G Erich Aguayo A Andro Florio F Fernanda Herrera Z Eduardo Hernndez S Esteban Huaiquilao A Daniela Lavn V Ricardo Lillo S ESTUDIANTES 5TO AO MEDICINA

Abdomen Agudo
Definicin: CUADRO CLNICO abdominal doloroso CUYOS SNTOMAS Y SIGNOS SON PREDOMINANTEMENTE ABDOMINALES, DE ETIOLOGIA NO DETERMINADA, POTENCIALMENTE GRAVE Y QUE EXIGE PRONTITUD EN EL DIAGNSTICO PARA REALIZAR UN TRATAMIENTO DE URGENCIA, YA SEA MDICO O QUIRRGICO. IMPLICA EL CONCEPTO DE EMERGENCIA CON UNA ACTITUD DE TRABAJO. Etiologa:

Diagnstico diferencial de abdomen agudo en el adolescente: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. Embarazo ectpico. Torsin quiste ovrico. Divertculo de Meckel complicado. Obstruccin intestinal por bridas.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL ABDOMEN AGUDO Inflamatorio Obstructivo Traumtico Hemorrgico Tumoral

Ginecolgico Clnica: Sntomas generales: Dolor abdominal, brusco, solapado, localizado, irradiado, intermitente etc. Si el dolor persiste por ms de 6 horas LOCALIZADO tiene ms probabilidades de ser un cuadro quirrgico. Vmitos color, olor, cantidad, si cambia su contenido. Si los vmitos vienen antes del dolor lo ms probable es que se trate de un cuadro mdico. Fiebre, siempre se debe analizar en el contexto del tiempo de enfermedad y la intensidad del dolor. Alteraciones del trnsito intestinal, molestias urinarias, sangramientos etc. Clnica Abdomen agudo inflamatorio: dolor persistente, progresivo, irradiado, solapado, temperatura elevada en relacin al tiempo de evolucin. Clnica Abdomen agudo obstructivo: Dolor de inicio brusco, intermitente, de intensidad variable, clicos, vmitos, trnsito intestinal retardado detenido, distensin abdominal ruidos intestinales aumentados metlicos onda peristltica visible etc. Clnica Abdomen Agudo Obstructivo: Lesin vscera maciza: Hgado bazo y rin son los ms afectados. El tratamiento debe ser lo ms conservador posible porque los nios esplenectomizados son candidatos a sepsis. Aplicar el ABC corrigiendo la Hipovolemia Pncreas: es importante la medicin de amilasa y transaminasas. Rin y lesiones del retro peritoneo Apendicitis aguda

Es la causa de dolor abdominal ms frecuente en el escolar y preescolar. Principal causa de abdomen agudo inflamatorio quirrgico. Etiologa : El origen est en la obstruccin del lumen apendicular La obstruccin se puede producir por Proliferacin de tejido linftico sub.-mucoso. Coprolito en el lumen, materia fecal en el lumen. Invasin del lumen por: parsitos oxiuros scaris por cuerpos extraos, semillas, huesos, uas, bario, etc. Tumores como el Carcinoides Apendicular, Cncer de Coln.

Importante es pensar en apendicitis y hacer consulta quirrgica si se tiene duda sobre el abdomen que se est examinando. Tipos de Apendicitis Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Catarral Flegmonosa Gangrenada o necrtica Perforada

Clnica: Dolor abdominal peri umbilical de inicio gradual que se va localizando a travs de las horas en el cuadrante inferior der. Y cuando se localiza hay sensibilidad anterior constante. Este dolor se puede acompaar de Vmitos, Anorexia. Prdida del apetito, Nauseas, Fiebre, Ex. Lab., leucocitosis, P.C.R. aumentados. CUALQUIERA DE ESTOS SINTOMAS PUEDE FALTAR MENOS EL DOLOR!! EL DOLOR EN LA APENDICITIS ES: Generalmente epigstrico, luego peri umbilical, de inicio gradual, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho con sensibilidad anterior contina. Las localizaciones atpicas del apndice producen manifestaciones clnicas confusas. El dolor entonces estar ms o menos desplazado segn sea la ubicacin del apndice en la cavidad abdominal, sensibilidad plvica, en el flanco derecho o en el cuadrante superior der., cuando el apndice se localiza cerca del ovario der. o detrs del hemi colon der. o cerca de la vescula biliar respectivamente. Un apndice inflamado que toca la vejiga puede ocasionar miccin dolorosa que puede simular una infeccin urinaria siendo en tal caso el examen de orina y sedimento normal, y no hay bacterias en la tincin de Gram. El apndice retro cecal tiene menos dolor abdominal anterior y puede tener una clnica ms arrastrada cuidado con ello. Al examen fsico abdominal podemos encontrar ciertos signos que nos pueden orientar en el diagnstico, estos son: Signo de Rovsing Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se presiona el cuadrante inferior izquierdo. El aire se desplaza en forma retro-grada hacia el ciego provocando dolor en la F.I.D. * Signo de Rebote. Blumberg positivo es la des- compresin brusca de la pared abdominal anterior que provoca dolor exquisito, duele ms el abdomen al soltar la pared

que al comprimirla. Se hace un retiro sbito de los dedos de la mano examinadora (si puede evitarlo hgalo). * Signo del Psoas Excesiva contractura del msculo psoas iliaco puede indicar foco irritativo en la proximidad del msculo. Se produce cuando el apndice inflamado o su punta est detrs del ciego. Se realiza una maniobra con flexin del muslo derecho manteniendo la pierna en extensin. Resistencia Muscular. Contractura de la pared abdominal a la palpacin. Es ms o menos paralela a la intensidad y evolucin del proceso inflamatorio. Abdomen en tabla relacionado con una peritonitis difusa. Tambin se pueden encontrar vmitos que aparecen a las 2-4 hrs de iniciado el dolor, anorexia, nauseas, fiebre moderada que va ascendiendo en el tiempo, si es alta dudar de que sea apndice, si es fiebre alta con varios das de evolucin sospechar complicacin del cuadro, la diferencia trmica axilar rectal en ms de un grado nos puede orientar a inflamacin plvica apendicular Exmenes complementarios: Orina y sedimento Hemograma : Recuento de blancos, suele encontrarse leucocitosis entre 12.000 a 18.000 blancos con desviacin a la izquierda. Una leucocitosis sobre los 20.000 blancos sin signos abdominales de perforacin apendicular es raro y tiende a hacer dudar del diagnstico de apendicitis. -P.C.R: Elevada en forma moderada 30 50. Se va elevando en relacin a una complicacin. Clasificacin de Grupo y Rh. TTPA Tiempo de Pro trombina Sin embargo lo ms importante para hacer un buen diagnstico es una buena anamnesis y examen fsico Exmenes Imagenologicos: podemos solicitar una radiologa de trax si sospechamos patologa pulmonar que podra dar dolor irradiado y confundirse con una apendicitis aguda (Neumona). Ecografa Abdominal: Se puede observar aumento del grosor apendicular 6mm, Apndice no compresible y distendido. Fecalito Liquido libre.

Sirve para evaluar la complicacin apendicular, absceso apendicular y ayuda en el manejo mdico del proceso. Sirve en el diagnstico diferencial del abdomen agudo especialmente en las complicaciones tubo-ovricas quiste ovrico torcido. Tratamiento Apendicetoma, puede realizarse con tcnica abierta o vdeo laparoscopia. Una dosis preoperatorio de antibiticos y otra dosis post- operatoria de: Clindamicina 20-30 MG / Kg. / da c/8 hrs. E.V. Amikacina 10-15 MG / Kg. / da c/12 o c/24 hrs. E.V. Apendicitis Aguda Flegmonosa: Apendicetoma + 48 hrs. de tratamiento antibitico bi asociado. Apendicitis Aguda Gangrenada: Apendicetoma aseo cavidad aspiracin + 5 das de terapia antibitica biasociada post operatoria o triasociada Ampicilina + Clindamicina +Amikacina o Ampicilina + Metronidazol + Amikacina. Apendicitis Aguda Perforada: Extirpacin del apndice, eliminacin de adherencias entre asas intestinales, lavado cavidad abdominal con abundante suero fisiolgico tibio, sin drenajes. Terapia antibitica bi o tri-asociada durante 7 das, puede usarse esquema anterior o asociacin Metronidazol + Ciprofloxacino. Complicacin: Complicacin de una apendicitis aguda perforada con coleccin purulenta localizada en FID.,espacio retro vesical o en otro sitio dependiendo de la localizacin del apndice. Mientras ms pequeo es el nio, ms difcil es el diagnstico de apendicitis, el epipln ms corto y con menos tejido graso. Si este paciente fue capaz de constituir un proceso localizado y las condiciones de estado general estn conservadas, este nio se hospitaliza y se inicia un tratamiento mdico con antibiticos bi o tri-asociado por va E.V. manteniendo una conducta expectante con el proceso apendicular. No se opera de urgencia, salvo: 1.- Mala respuesta al tratamiento mdico. 2.- Absceso apendicular obstructivo. 3.- Absceso apendicular roto con manifestacin de Peritonitis difusa

Anemia
Clasificacin fisiopatolgica A.- Disminucin de la produccin : 1.Falla medular, 2.Reemplazo medular, 3.Disminucin eritropoyetina B.- Alteracin de la maduracin : 1.Falta de fierro, 2.Falta vitamina B 12 y Ac flico C.- Anemias hemolticas: Hemoglobina, enzimas y membrana. Clasificacin morfolgica 1.- Anemias microcticas hipocrmicas (VCM < 80 , CHCM < 31) - Carencia de hierro. - Sndromes talasmicos. - Anemias sideroblsticas. - Anemias por infecciones crnicas. 2.- Anemias macrocticas (VCM > 94 , CHCM > 31) Con mdula megaloblstica. - Carencia de vitamina B 12. - Carencia de cido flico. - Alteraciones hereditarias o adquiridas de la sntesis del DNA. Sin mdula megaloblstica. - Anemia deseritropoytica. - Enfermedad heptica. - Hipotiroidismo.

3.- Anemias normocticas normocrmicas (VCM 82 92 , - Anemia aplsica o hipoplsica. - Anemia por infiltracin medular. - Anemias hemolticas.

CHCM > 30)

- Anemias por hemorragias recientes. - Anemias por enfermedades crnicas: renales, endocrinas, hepticas. 4.- Anemias con anormalidades morfolgicas especficas. - Esferositosis (congnitas). - Ovalocitosis. - Globulos rojos fragmentados (SHU, anemias microangiopticas). - Globulos rojos falciformes. - Dianocitos (target cells).

Evaluacin de un paciente desde el punto de vista clnico y de laboratorio Historia Examen fsico Determinacin bsica de laboratorio hemoglobina , hematocrito, recuento de reticulocitos , frotis sanguneo Aproximacin diagnstica, orientar a estudio especializado e indicar tratamiento

ANEMIA EN EL LACTANTE MENOR: Anemia fisiolgica Cada progresiva de la Hb , con valores ms bajos entre el 2 y 3 mes de vida Adaptacin fisiolgica del nio al pasar de un ambiente de baja tensin de oxigeno in tero a la tensin oxigeno atmosfrico. Interrupcin de la eritropoyesis ( Mayor disponibilidad de O2 al nacer logrando saturaciones arteriales de 95%), Disminucin de los niveles de eritropoyetina, Disminucin de la vida media de eritroyetina, Menor vida media del GR, Aumento del volumen circulante ( Producido por el crecimiento rpido los primeros tres meses). ANEMIA EN EL LACTANTE MAYOR Desde los 3 meses a los 2 aos la etiologa carencial es la ms importante. Hipocroma - dficit de Fe - falta de aporte

Otras anemias :Hemoglobinopatas, Megaloblasticas ( patologas crnicas), Anemias secundarias a procesos infecciosos (N/N leve). ANEMIA EN EL ESCOLAR Y PREESCOLAR Desde los 2 aos a la pubertad Anemia= enfermedad importante Hemolisis Aplasias Hemorragias Carenciales asociado a sd malabsorcin Similares a adultos ANEMIA FERROPENICA DEFINICION: Anemia microctica hipocroma secundaria a carencia de hierro necesario para la sntesis de hemoglobina. El hierro se absorbe en la parte proximal del intestino delgado, requiere un aporte de 8-10 mg de hierro diario en la alimentacin, El hierro de la leche materna se absorbe dos a tres veces mejor que el de la leche de vaca, La anemia ferropriva se presenta a partir de los 6 meses en el lactante con antecedentes de haber sido un RN de trmino , Desde los 3 meses en el lactante prematuro. EPIDEMIOLOGIA Y CO-MORBILIDAD: Es el trastorno hematolgico ms frecuente en el perodo de lactante, 20-40% en el primer ao de vida, Son factores de riesgo : Prematuridad, Sangramientos perinatales y Alimentacin lctea artificial. GRUPOS DE RIESGO: Desde los 3 meses: Antecedentes de haber sido RN pretrmino, gemelos, antecedentes de exanguineotransfusin y hospitalizacin prolongada en perodo de RN. Desde los 6 meses: bajo aporte de hierro en la dieta (alimentacin lctea exclusiva). A toda edad: infecciones recurrentes, sndrome de malabsorcin, hemorragias a repeticin o desnutricin en perodo de recuperacin. CUADRO CLINICO Palidez de piel y mucosas; Anorexia e irritabilidad; Alteraciones del desarrollo psicomotor y la capacidad de aprendizaje.( no recuperables, en perodo de

lactantes) ; Deseo de comer sustancias extraas como tierra, madera o hielo; Disminucin en incremento ponderal; Puede alterarse la inmunidad celular; Si hemoglobina por debajo de 5 g/dl : taquicardia, soplo cardaco. DIAGNOSTICO: LABORATORIO: Hemoglobina (Hb.) y hematocrito (Hto.) (bajo los valores aceptados para la edad) (VCM) < 78 fl., (CHCM) < 31% Reticulocitos generalmente en rango normal. Frotis : glbulos rojos microcticos e hipocrmicos. Puede verse trombocitosis.

Otros exmenes que confirman la carencia de hierro son: Disminucin de la ferritina srica Ferremia baja Capacidad total de combinacin de hierro (TIBC) aumentada Porcentaje de saturacin de transferrina disminuida.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Talasemias , Procesos inflamatorios crnicos, Intoxicacin plmbica. Tratamiento anemia ferropnica: La terapia de reposicin con sulfato ferroso en dosis de 5 mg/kg/da, de hierro elemental fraccionado en 1 o 2 tomas por un perodo mnimo de 3 meses. Alejado de las comidas para evitar interaccin con inhibidores de la absorcin y mantener la terapia hasta 3 meses despus de haber normalizado los valores de Hb, para restablecer los depsitos. Profilaxis con sulfato ferroso: 1 mg/kg/da en lactante de trmino.RNT 2 mg/kg/da en prtermino ( mximo diario 15 mg.).RNPT Suplementar a lactantes de trmino desde los 6 meses al ao de vida y desde los 2-3 meses o al duplicar el peso de nacimiento en pretrmino.

Atresia esofgica:
Definicin: Falta de continuidad esofgica que suele acompaarse de fistula traqueo esofgica Epidemiologa: Incidencia: 1/3000 RNV, igual incidencia en ambos sexos. 1/3 son en RNPT Mortalidad: 10-15 % Etiologa: La etiologa de este trastorno en la embriognesis hasta hoy se desconoce. Clnica: Se asocia a mal formaciones en el 50% de los casos: principalmente cardiovasculares (CIV, CIA, Dextrocardia, T.Fallot). Otras: agenesia de radio, agenesia renal, hidronefrosis, quiste broncognico. Clasificacin: 5 tipos anatomopatolgicos Tipo I: (5%) Atresia esofgica sin fistula, polihidroamnios y asuencia de cmara gstrica en la eco antenatal. No tiene comunicacin con via aerea Al nacer: abdomen excavado, no hay aire intestinal. Cabos distantes (long gap). Tipo II: (1-3%) Atresia esofgica con fistula desde el cabo superior. No hay pasaje de aire intestinal. Puede comportarse como long gap Tipo III: (90%) Atresia esofgica con fstula TE distal. Sospecharla inicialmente hasta demostrar lo contrario. Al nacer: abdomen distendido y reflujo de contenido gstrico hacia la va area. Puede coexistir AE III con atresia duodenal intestina o malformacin anorectal. Urgencia mdica. Tipo IV: (<2%) Ambos cabos esofgicos se comunican con va respiratoria por fstula TE Tipo V: No es atresia, es esfago permeable pero tiene fistula TE aislada. Generalmente de ubicacin alta cervical o torcica alta. Generalmente dg meses despus del nacimiento. Clnica: tos, atragantamiento durante la alimentacin. Presentacin tarda y con episodios de neumona.

Diagnstico: Prenatal: Eco Prenatal (hallazgo solo en AE I sin fistula y en los casos que tienen fstula de pequeo calibre o se encuentra obstruida) Burbuja gstrica pequea o ausente Polihidroamnios Estudio Gentico (para descartar cromosomopatas) Ecografa fetal (pesquisar malformaciones asociadas) Post natal: Diagnosticar AE y sus variantes anatmicas. Diagnostico presuntivo inicial. (S. dificultad respiratoria, sialorrea) Confirmacin diagnostica radiolgica (imposibilidad de pasar sonda nasogastrica 10 -12 fr al estomago) Confirmacin diagnstica prequirurgica ( se contrasta liquido instilado en el esfago superior atresico. Descarta presencia de fistulas superiores (Tipos II y IV)) Diagnosticar malformaciones asociadas. Antes de la ciruga, descartar: cardiopatas congnitas, arco artico a la derecha, atresia duodenal, malformaciones anorrectales, cromosomopatas. Antes del alta: Malfomaciones urolgicas, neurolgicas, esquelticas. Manejo y traslado: Trasladar a centro de mayor complejidad. UCI neonatal Antes de trasladar, cumplir con norma para evitar complicaciones. Normotermia, acceso vascular y monitorizacin Evitar aspiracin de saliva, sonda doble lumen aspiracin continua del esfago superior. Posicion semisentado, no comprimir abdomen, medico acompaando traslado. Complicaciones: Tempranas post operatoria (<20 dias) Dehiscencia de la anastomosis Dehiscencia de la sutura traqueal Tardas postoperatorias (> 20 dias) Estrechez o estenosis Refistulizacin traqueo esofgica Dismotilidad esofgica Reflujo gastroesofgico Traqueo malacia

Defectos del conducto onfalomesentrico y despus hablar del divertculo de Meckel

PATOLOGA UMBILICAL:

A.- Infecciones

Aguda: Onfalitis Crnica: Granuloma Umbilical

B.- Involucin incompleta de las estruct. embrionarias o persistencia de ellas Anomalas del Conducto Vitelino: 1) Divertculo de Meckel. 2) Fstula entero-umbilical. 3) Brida onfalo-mesentrica. 4) Quiste onfalo-mesentrico. 5) Adenoma o plipo umbilical. 6) Sinus o seno umbilical. Anomalas del Uraco: Es posible que el Uraco conserve permeabilidad parcial o total. 1) Uraco permeable o fstula vesico - umbilical. 2) Quiste del Uraco, parte central permeable, masa quistica, lnea media extra-peritoneal, se puede abscedar o comunicar con vejiga. 3) Divertculos vesicales ojo en litiasis e ITU a repeticin C.- Alteracin del cierre del anillo umbilical Umbilical) Retraso (Hernia

Detencin (Onfalocele)

ONFALOCELE: Definicin: Falla en el cierre embrionario de la pared abd. durante la 11 sem. de vida intrauterina cuyo resultado es la protrusin de las vsceras a travs del (defecto) cordn. Incidencia: 1 por cada 2000 RN vivos. Tiene una mortalidad oculta elevada debido al alto porcentaje de malformaciones asociadas. Ms frecuente en prematuros SE RELACIONA CON SINDROMES GENETICOS (trisomias, tetraloga Fallot, etc)

Clasificacin segn tamao: macizas.

-Pequeo, menor de 3cm. Sin vsceras

-Mediano entre 3 y 6cm. sin hgado -Grande, mayor de 6cm. y con vsceras, hgado, bazo, etc. Dg. antenatal: ECO antenatal desde la 10 semana positiva. Medicin de alfafetoproteina

Los RN con defectos en la pared abdominal estn sujetos a 3 problemas: 1.- Hipovolemia. El intestino expuesto aumenta las prdidas de liquido y calor. 2.- Hipotermia, falta de piel protectora pierde calor. 3.- Sepsis por gangrena del intestino expuesto.

PREPARACIN PREOPERATORIA Derivar con: * Sonda oro- gstrica. * Intestino cubierto con bolsa estril de poliuretano, evitando trauma, perdida de liq. y calor. * Traslado en incubadora con ventilacin asistida. * Va venosa. * Sonda vesical. * Antibiticos. Buscar malformaciones asociadas: RX de trax y abdomen. Ecotomografa Medidas de reanimacin. Monitoreo de glicemia ( En sndrome de Beckwith-Wiedemann).

Cierre primario: Siempre que el defecto no sea grande, menor 6cm, que la presin ventilatoria mxima no sobrepase los 25cm, que la presin intragstrica no sea mayor de 20 mmHg. o un incremento en la presin venosa central mayor de 4 mm Hg. Cierre diferido por etapas: Onfaloceles gigantes o en aquellos onfaloceles que alteren la ventilacin. Se coloca: un Silo de silastic reforzado sobre las vsceras expuestas uniendo el silastic a la aponeurosis y reduciendo el contenido progresivamente durante 7 a 10 das para proceder posteriormente al cierre definitivo del defecto.

Supervivencia depende de 4 factores: * Tamao del defecto.

* Prematurez. * Rotura del saco. * Anomalias asociadas (el + importante ). Mortalidad: 30 60 %.

CONSTIPACIN CRNICA:
Definicin: se considera que un nio es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si stas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto.

Criterios de ROMA III para constipacin funcional: -Lactantes y preescolares 2 o ms criterios por ms de un mes: 2 o menos deposiciones por semana 1 o ms episodios de incontinencia, adquirido el control de esfnter Historia de retencin de deposiciones Dolor o defecacin difcil Presenta masa (deposiciones) en recto Deposiciones grandes -Nios con edad intelectual de 4-18 aos 2 o ms criterios por ms de dos meses: 2 o menos deposiciones por semana 1 o ms episodios de incontinencia Posicin de retencin o retencin voluntaria Dolor o defecacin difcil Presenta masa (deposiciones) en recto Deposiciones grandes

Epidemiologa: problema frec. 3-5% consultas. 15-25% de referidos a gastroenterlogo

Condiciones necesarias para evacuaciones normales: -Volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon -Normalidad anatomica y de la funcion motriz del colon y del recto -Correcto reflejo recto esfinteriano -Participacin voluntaria del individuo.

Si el recto permanece permanentemente ocupado se forma un fecaloma, que al ir creciendo dilata el recto y colon (megacolon y megarrecto). La pared rectal va perdiendo la capacidad de contraerse efectivamente. La masa fecal entreabre el canal y se produce escurrimiento fecal involuntario (encopresis en nio ya entrenado).

Etiologa:

Orgnicas No orgnicas (funcionales) 90-95%

Constipacin funcional durante el destete (6m. comienza a comer semislidos), comienzo de retiro de paales (2aos), comienzo de la escuela, hbitos inadecuados (alimentacin, defecacin), medicamentos (anticolinrgicos, anticonvulsivantes, opiceos, antidepresivos, ritalin, diurticos, simpaticomimticos, pseudoefedrina, AINEs, antihipertensivos, antiarritmicos, etc.), actitus cohercitiva al inicio del control de esfnteres, fobia al bao, depresin, anorexia nerviosa, predisposicin gentica, estilos de vida compartidos por todo el grupo familiar. Constipacin orgnica alergia a la protena de leche de vaca, alteraciones anatmicas de la regin anal (ano anterior), alteraciones de la inervacin (enfermedad de Hirschprung), fibrosis qustica, alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos (hipotiroidismo), botulismo infatil, intoxicacin con plomo.

Cmo enfrentar al paciente? Determinar si es funcional u orgnico 1. Edad de comienzo (6m-comida, 2aos-retiro paales, 4aos-escuela) 2. Factores desencadenantes (dolor, cambios en dieta, abuso, psicosocial) 3. Presencia o no de incontinencia 4. Dieta

Orientan a causa orgnica: Historia Inicio antes de los 12 meses Retraso en la eliminacin de meconio Ausencia de conducta retentiva Retraso pondo-estatural Sin respuesta a tratamiento convencional Ex.Fco Distensin abdominal Posicin anal Tacto rectal (ampolla rectal estrecha, falta de deposiciones en ampolla, tono del esfnter) Anormalidades en zona lumbar Alteracin de la miccin

Dg: en base a historia y examen fsico! Exmenes diagnsticos: cuando oriente a causa orgnica En presentacion tpica de causa funcional cuando falla tratamiento -Rx de abd: extensin de impactacin fecal y seguimiento del pcte. -Enema baritado: dg. Enf. Hirchprung muestra zona de transicin, dilatacin colon sano -Electromanometra: discrimina entre constipacin funcional y alt. de inervacin

-Biopsia rectal: establece o excluye dg. de Hirschprung, histologa con presencia o no de clulas ganglionares en plexos submucosos.

Tto:

Desimpactacin fecal,cuando es necesario -Proctoclisis (agua dest. 1000cc + bicarb.Na 15grs + vaselina liq. 1amp. Vol. 10-20cc/kg en 3 a 4 hrs) -Enemas osmticos (fleet enema >2aos) -Lavados (PEG 3350 c/ electrolitos) -En solucin oral o sanogstrica (PEG 3350 sin electrolitos x 3

das) -Desinpactacin manual (anestesia gnral) Medicamentos de mantencin (reacumulacin de deposiciones) -Osmticos: Extracto de sopa de malta (2-10cc en mamadera) Lactulosa (2-3cc/kg/da) PEG 3350 (1gr kg/da) -Lubricantes: Cambio de dieta Vida saludable, fibra, evitar comida chatarra y exceso de azcares Entrenamiento Mielinizacin tractos piramidales de esfnter ext. se completa a los 12-18m. Entrenar antes de los 27m. no se relaciona con control ms precoz Educacin Incontinencia no es una actitud desafiante Explicar el porqu se lleg a la constipacin Proceso de recuperacin dura 6 meses o ms Vaselina lquida (1-5cc/kg/da). No en <2 aos

Casa: Posponer el entrenamiento hasta normalizar el trnsito

Sentarse en bao 5 -10 min despues de comidas, redondelas que se adapten a la taza, uso de piso o taburete. Recompensa por sentarse Registro de deposiciones, carcatersticas , periodos de incontinencia , dolor

CONTROL NIO SANO

Objetivos Prevencin enfermedades: PNI y extra PNI, educacin a los padres Diagnstico ya tratamiento oportuno: historia clnica, examen fsico, screening (hormonal, imagenologa, etc) Consejo en aspectos psicosociales: rol del mdico en la crianza

Diagnsticos 1) Nutricional: el 1 mes se anota el aumento de peso (grs/da), luego usar curvas OMS. 2) DSM: normal o alterada, puede ser global o un transtorio especfico del desarrollo. 3) Morbilidad: enfermedad, das hospitalizado, indicaciones al alta. 4) Problemas: caso social, algn problema familiar. Indicaciones EN CONTROL DE NIO SANO 1. Alimentacin y suplementos 2. Interaccin padre hijo y estmulo DSM 3. Gua anticipatoria: cuidados y prevencin 4. Recomendaciones 5. Inmunizaciones 6. Medicamentos 7. Exs. de screening 8.fecha prox ctrl. Frecuencia CNS 7 14 das: primer control 1m 6m: 1v al mes 6m 1ao: 1v c/2 1ao 2aos: 1v c/3 meses 2aos 6aos: 1v c/6 meses 6aos 15aos: 1v c/12 meses HOSPITALIZADOS 1) Alimentacin e hidratacin 2) Cuidados enf.: CSV, reposo, prevencin escara, observacin (disnea, fiebre, satO2) 3) Medicamentos 4) Exmenes 5) Control con residente (IC, si fiebre > 39C, etc.)

meses

Vacunas a los 18 meses: pentavalente, polio oral, meningococica ( menactra menores de 2 aos en 2 dosis separadas por 3 meses o la nimenrix en 1 dosis sobre el ao), influenza, varicela ( varilrix), hep A ( havrix). Nia de 2 meses: tiene que tener puesta la bcg, y a los 2 meses le corresponde la pentavalente, polio oral y neumococica conjugada. De las extra se le da la del rotavirus (2,4,6 meses). Contraindicaciones para las vacunas: Enfermedad AGUDA febril SEVERA (> 39 C), Inmunosupresion y embarazo (<12 sem) Solo las vacunas con organismos vivos (BCG, trvirica, polico, varicela), Transfusion reciente, Uso de Inmunoglobulinas en los ultimos 3 meses, Antecedente CONFIABLE de hipersensibilidad (ej. contra jalea, preguntar por reaccion a frugeles, gomitas, etc...), Para DPT ( Antecedente de reaccion adversa SEVERA Encefalopatia, convulsiones (reaccion en 1ras 72 hras), Trastorno neurologico basal no controlado (epilepsia)) NO corresponde a CONTRAINDICACIONES: Reaccion leve a DPT (enrojecimiento, palidez, fiebre), Enfermedad FEBRIL LEVE, Diarrea aguda simple OJO: disminuiria eficacia del rotavirus (muy poco), Con terapia antimicrobiana, Prematurez, Contacto con mujer embarazada, Exposicion reciente a enfermedad infecciosa, Historia de alergias, Alergia a penicilina u otro medicamento, Alergia CUTANEA y TARDIA al huevo (prurigo) Influenza y trivirica tienen componentes del huevo, Ant FAMILIARES de CONVULSIONES en relacion a DPT, Ant familiar de muerte subita. Donde y cuantas veces puncionar: < 12 meses preferir vasto externo (2 sitios de puncion), > 12 meses Preferir deltoides (2 sitios de puncion), En teoria tendriamos 4 sitios de puncion , Se puede volver a vacunar en el sitio 1 mes despues., NO EN EL GLUTEO Mayor cant de tejido graso y riesgo de lesion del nervio ciatico, Unica excepcion de vacunar simultaneamente vacuna del colera y fiebre amarilla.

Coqueluche
17.-Coqueluche sospecha, diagnostico, diferenciales muy importantes, otros que producen sd. coqueluchoideo, caractersticas de la radiografa, tratamiento. Definicion: Enfermedad infectocontagiosa de declaracin obligatoria Etiologa: bordetella pertussis cocobacilo gram , numerosos factores de virulencia - Factores de adherencia: aglutingenos, hemaglutinina, pertactina (dos ltimas presentes en la vacuna acelular) - Toxinas: citotoxina, pertusinogeno (efectos sistmicos), adenilciclasas (altera fagocitosis) Epidemiologia: Propia de la infancia pero actualmente tambin en adolecentes y adultos (se han transformado en el actual reservorio) Duracin inmunidad: natural 7-10 a 20 aos, vacuna celular 4-12 aos, vacuna acelular 5,5-6 aos Recomendaciones ACIP para vacunacin: mujeres en edad frtil en campaa, purparas, padres jvenes. Abuelos (limite 65 aos), personal en servicios peditricos. - sera ms efectivo dar AB ya que esto eliminara el estado de portador (la vacuna no lo elimina) Patogenia: Perido incubacin 7-10 dias, 2 fases respiratoria y sistmica - Bacteria slo llega a la mucosa por lo que hemocultivo no sirve - adhesin al epitelio respiratorio invasin mucosa aumento secrecin mucus destruccin clulas ciliadas citotoxina traqueal y adenilciclasa disrupcin uniones celulares etc - fase sistmica: producida por la liberacin a la sangre de pertusingeno y adenilciclasa y su fijacin a distintos rganos provocando: leucocitosis con linfocitosis, deterioro fagocitosis, hiperinsulinismo, encefalopata, trastornos del ritmo cardiaco Respuesta inmune especfica: 2-3 semana de enfermedad, cesan ef sistmicos pero no la tos. Manifestaciones clnicas: Enfermedad dura 8 semanas - perodo catarral 1-2 semanas: coriza, malestar, anorexia, tos nocturna (en lactantes en lugar de tos puede haber apnea, cianosis) FASE MAS CONTAGIOSA - perodo paroxstico 4 semanas: tos en quintas, puede acompaarse de vmitos, perdida conocimiento, hipoxemia. - signos: afebril, signos bronquiales gruesos, petequias en rostro y cuello, hemorragia conjuntiva bulbar, detencin progreso ponderal

- periodo convaleciente 2-4 semanas: tos < intensa, desaparecen secreciones, recuperacin nutricional - Expuesto a exacerbacin de la tos por meses por nuevas infecciones respiratorias Complicaciones: - Neurolgico: encefalopata coqueluchosa (lactante menor de tres meses) con prdida de conciencia y convulsiones - Respiratorio: Otitis media aguda, atelectasia pulmonar, frecuentes en lactantes, neumona y bronquiectasias, Neumotorax - Miocardiopatias Diagnstico - Hemograma: leucocitosis mayor a 20.000 30.000 por mm3, Linfocitosis absoluta mayor a 15.000 por mm3 lactantes; mayor a 10.000 por mm3 en nios de mayor edad - Rx de trax: signos inespecficos de compromiso insterticial iliofugal (alas de mariposa), atelectasias de tamao y ubicacin variable - etiolgico: IFD de lavado broncoalveolar, cultivo, PCR Coqueluche grave: Menores de un ao, Esquema de vacunacin incompleto Presentacin: Insuficiencia respiratoria, Taquicardia > 90, Leucocitosis, Neumona Evolucin: Hipoxemia persistente, Hipertensin pulmonar, Shock cardiognico, Colapso cardiocirculatorio Diagnstico diferencial: - sd coqueluchoideos: ADV, VRS, mycoplasma pn (preescolares y escolares), chlamydia trachomatis (RN y lactantes<2 meses) Tratamiento: - aislamiento por gota hasta completar 5 das de AB - hospitalizacin: RN, lactante < 3 meses, coqueluche grave (cianosis), riesgo complicaciones - AB de eleccin es eritromicina 50 a 60 mg/kg/da fraccionado en 3 a 4 tomas - alternativa: cotrimoxazol, claritromicina 15 mg/kg/da en 2 tomas por 7 das, Azitromicina (>6meses) * (-) de sntesis proteica son de eleccin porque la enfermedad se produce por las toxinas - objetivo de la antibioticoterapia es suprimir la excrecin de B. pertussis en 3 a 5 das para cortar la cadena de transmisin Prevencin: - primaria: vacunas DPT y DPaT - secundaria: quimioprofilaxis con eritromicina por 7 das a lactantes <6meses, cardipatas, embarazadas, viejos; y vacunacin a lactantes y preescolares con vacunacin incompleta. PARA CONTACTOS

 Este ao se incorporo una dosis de refuerzo en 8 bsico

Alteraciones en la pared abdominal del RN

4 lugar de las malformaciones congnitas. Los defectos ms conocidos son el onfalocele (50% asociada a malformaciones) y la gastrosquisis (aislada)

ONFALOCELE. Defecto de la pared anterior en que las vsceras exteriorizadas se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana compuesta por peritoneo amnios y gelatina de Warthon y el cordn umbilical se inserta en ella (en el saco). Estos defectos pueden ser muy dismiles en cuanto a gravedad y pronostico y dependen de su ubicacin, tamao, presencia o no de hgado y/o malformaciones asociadas. Incidencia epidemiologa. Su incidencia se calcula en 1 cada 3000 a 5000 nacimientos. Aproximadamente el 30% de los neonatos afectados presentan un cariotipo alterado en especial las trisomas 13 y 18 y con menos frecuencia la 21 . Los defectos pequeos que no incluyen el hgado tienen mayor posibilidad de asociarse con defectos cromosmicos. Embriologa etiologia. El onfalocele se considera como una falla en el cierre de los pliegues ceflicos, medio y caudal del embrin humano. Segn su ubicacin el onfalocele puede ser superior o epigstrico, medio o clsico e inferior o hipogstrico. DIAGNOSTICO: Diagnostico prenatal Eco Ultrasonografa entre la 11 a 14 semana de gestacin Eco tomografa fetal, Cariotipo fetal, Alfa feto protenas (durante el segundo trimestre). Diagnostico post natal. La rutina diagnostica post natal consiste en: Confirmar la presencia del defecto. Confirmar que el saco se encuentre indemne y la presencia o no de hgado dentro del saco. Descartar malformaciones asociadas visibles. Ecocardiograma, ecografa abdominal, radiografa de extremidades. Evaluar la glicemia por la posibilidad de hiperplasia de las clulas de los islotes del pncreas .

DERIVACION Y TRASLADO. Sonda oro o naso gstrica, acceso venoso perifrico, cubrir el defecto con bolsas de poliuretano estril, se puede cubrir la membrana con apsitos con vaselina liquida estril introduciendo luego al RN en la bolsa de polietileno hasta las axilas. Incubadora evitando la hipotermia. Avisar telefnicamente al centro terciario para asegurar el cupo.

TRATAMIENTO. Mtodos no quirrgicos con tpicos locales, como tocaciones con mercurocromo, alcohol y nitrato de plata. Es importante decir que al final estos mtodos terminan siempre en la ciruga para el cierre definitivo. Mtodos quirrgicos. cierre primario o al cierre diferido por etapas dependiendo del tamao del defecto y las condiciones del recin nacido. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS. Tempranas Infeccin y dehiscencia de la herida. Evisceracion, Desprendimiento precoz del silo. Fstulas entero cutneas, leo post operatorio prolongado. Edema de miembros inferiores. Trombosis de venas renales. Enterocolitis necrotizante, Insuficiencia renal. Tardas Eventracin, Oclusin por bridas o mal rotacin. Reflujo gastro esofgico. Testculos no descendidos.

GASTROSQUISIS: Defecto de la pared abdominal lateral inferior derecho para umbilical que puede medir entre 2 a 4 CMT de dimetro. Se puede asociar a atresia intestinal en el 10% de los casos. Las estructuras herniadas y expuestas a la agresin del lquido amnitico desarrollan un fenmeno inflamatorio llamado Peel. Incidencia y epidemiologa. 1cada 3000 a 1 cada 5000 nacimientos, en aumento por su posible relacin con ibuprofeno, seudoefedrina, cocana, alcohol, tabaco. Etio-patogenia La teora predominante es una de origen vascular sugiere una isquemia de una porcin de la pared abdominal fetal secundaria a un accidente vascular por involucin de la arteria vitelina o la vena umbilical derecha. Existe consenso en adelantar el nacimiento de estos pacientes, ya que el liquido amnitico y la orina daan las asas intestinales expuestas, las que se ven inflamadas, apelotonadas, dilatadas y con engrosamiento parietal. Diagnostico:

Prenatal: por la elevacin de la Alfa-feto protena (tambin aumenta en el onfalocele y en el mielomeningocele), la ECO es el mtodo de eleccin principalmente despus de las 15 semanas. DERIVACION Y TRASLADO: Igual que en el Onfalocele. MANEJO PRE OPERATORIO. Luego de la estabilizacin adecuada en todos los casos se impone la correccin quirrgica inmediata. Cierre primario o Cierre diferido (paciente cuya presin vesical supera los 20 cm. de H2O es candidato a un cierre diferido). Sobrevida: Tanto en la gastrosquisis como en el onfalocele han ido en aumento por los mtodos diagnosticos antenatales y el manejo en UCI. Caractersticas clnicas que diferencian a estas patologas Cinco son las caractersticas que diferencian el onfalocele de una gastrosquisis Localizacin. El onfalocele es un defecto del ombligo, en tanto que la gastrosquisis se ubica a un costado del ombligo, generalmente a la derecha de ste. Cordn umbilical. En la gastrosquisis el cordn es normal, en tanto que en el onfalocele el cordn se implanta en el saco del defecto. Saco. La gastrosquisis no tiene saco, el onfalocele siempre tiene saco, el cual, eventualmente puede romperse. Tamao del defecto. En los onfalocele el tamao del defecto suele ser mayor que en las gastrosquisis. Contenido del defecto. Los onfalocele contienen asas intestinales, estmago y en la mitad de los casos vsceras slidas como el hgado. Las gastrosquisis rara vez contienen vsceras, y las asas eventradas estn habitualmente engrosadas, inflamadas y edematosas por accin del lquido amnitico

POLITRAUMA SHOCK:
Las cadas en los nios son la principal causa de lesin y se producen a edades menores. Le siguen en frecuencia los accidentes en la va pblica. En el nio mayor y adolescente estn los accidentes provocados al caer en bicicleta los provocados por el deporte y los accidentes en la va pblica Las caractersticas del cuerpo del nio; menos grasa, ms cartlago y rganos menos protegido, hacen que absorba menos energa cintica y el trauma puede afectar varios rganos. HEMORRAGIA Una parte de los nios lesionados, que requieren atencin medica de urgencia, tienen lesiones multisistemicas con al menos un componente asociado a perdida sangunea. Esta hemorragia puede ser muy leve, por laceraciones o contusiones cutneas o potencialmente mortales como una rotura de bazo, laceracin heptica o avulsin renal. Igual que el adulto traumatizado, el nio compensa este sangramiento aumentando su frecuencia cardiaca y aumentando la resistencia vascular sistmica, es decir vaso contrayendo a expensas de la perfusin perifrica. Especialmente el nio, puede tener taquicardia, causada por la hipovolemia o ser el resultado del miedo al dolor. Hay que recordar que la frecuencia cardiaca normal de un nio vara con la edad y es ms alta que la del adulto. Una perfusin perifrica inadecuada puede obedecer a hipotensin, hipotermia o ambas, de modo que si el mdico en la asistencia hospitalaria, pasa por alto estos signos sutiles precoces, el nio puede perder tanta sangre circulante que los mecanismos compensadores pueden fracasar. La perfusin orgnica ineficaz nos indica shock en evolucin y se pone de manifiesto al descender el nivel de conciencia, disminuyendo la perfusin cutnea con descenso de temperatura, color de la piel alterado y retraso del llene capilar y un descenso de la diuresis, por lo tanto, taquicardia y extremidades fras son signos precoces de shock en evolucin. Una vez controlada la hemorragia externa en el sitio del accidente, se debe evaluar la necesidad de perfusin. El sistema vascular del nio es capaz de mantener una presin arterial normal y solo aparecer hipotensin cuando se pierde el 25% del volumen sanguneo, por lo tanto, al inicio de un trauma hipovolmico la presin arterial es un signo ms tardo de perdida de volumen circulante. El objetivo de la reanimacin con lquidos es restaurar la perfusin sistmica en los rganos y en la clula, manteniendo la oxigenacin de rganos y sistemas. Para reposicin de volumen se prefiere solucin de Ringer lactato entibiado a 37 - 39 tambin se puede usar una solucin salina normal. Un bolo inicial de 20 ml por Kg. peso pasados rpidamente en 10 minutos o a chorro

buscan la estabilidad hemodinmica, si sta no se consigue, se repite un segundo bolo de Ringer lactato a 20cc x kilo de peso pasados en 10 minutos, esto puede repetirse una tercera vez si no se logra la estabilizacin. Debe suministrarse sangre o glbulos rojos junto al tercer bolo de cristaloides a razn de un paquete globular de sangre a 20cc x Kg. o un paquete de glbulos rojos desplasmatizados a 10cc x Kg. El shock hipovolemico grave no tratado provoca la muerte aproximadamente en 10 minutos. El bolo inicial de 20cc/Kg. de cristaloides mejora a menudo la evolucin hemodinmica del nio. La revaloracin de los signos vitales y la perfusin perifrica determinan si es necesario un segundo bolo de cristaloides a 20cc/Kg. la continua revaloracin proporciona la gua para el tratamiento adicional de un tercer bolo agregando junto a l sangre o glbulos rojos. Si no se dispone de inmediato sangre de tipo especfico, se administrar sangre o un paquete de eritrocitos O negativo. Los parmetros que indican la eficacia de la reanimacin de volumen son: 1. Disminucin de la frecuencia cardiaca a menos de 130 latidos por minuto. 2. Elevacin de la presin de pulso. 3. Recuperacin del color normal de la piel. 4. Aumento del calor de las extremidades. 5. Mejora del sensorio. 6. Aumento de la presin arterial sistlica > 80 mmhg 7. Aumento de la diuresis a 1 a 2cc x Kg./hora La respuesta hemodinmica de los nios a la reanimacin con lquidos puede clasificarse en una de estas tres formas:

1. Normalizacin de signos vitales solo con uso de cristaloides. Esta respuesta ocurre en la mayor parte de los nios. 2. Necesidad de sangre, adems de cristaloides para normalizar los parmetros hemodinmicas del nio. 3. Pocos nios reaccionan solo de manera temporal a las soluciones cristaloides y sangre. Estos pacientes requieren intervencin quirrgica para detener la hemorragia. El paciente traumatizado peditrico con signos de hipovolemia o shock hemorrgico tiene como elementos claves para su supervivencia la reposicin de volumen con cristaloides y sangre y el inicio rpido del traslado a un centro adecuado.

Comienza el problema de la reposicin de volumen en el nio con los accesos vasculares, mientras ms pequeo es el nio y ms hipovolemico est, ms difcil ser encontrar una vena permeable por puncin. ACCESOS VASCULARES: El lugar inicial ideal mas apropiado es el acceso intravenoso por encima del diafragma venas cubitales de ambas extremidades superiores, si no se logra se busca la vena safena. En un paciente inestable el intento para puncionar sern dos veces, en un intervalo de 90 segundos. Si no se tiene xito se valorar el empleo de un acceso central por medio de infusin intraosea. El lugar ms sencillo para lograrlo es en la tibia anterior y superior a 1 2 cm. por debajo de la tuberosidad anterior de la tibia en direccin distal y medial, se puede utilizar agujas raqudeas de calibre 18 20 g o en caso de extrema urgencia cualquier aguja de calibre 14-20 g. La aguja se coloca en un ngulo de 90 sobre el hueso y se hace avanzar firmemente atravesando la cortical del hueso y llegando hasta la mdula.

Los signos que indican estar dentro de la mdula son: Un pop blando y falta de resistencia despus de haber atravesado la cortical La aspiracin de medula sea en la aguja. El flujo libre de lquido hacia la medula sin signos de infiltracin subcutnea.

Puede usarse esta va para administrar los lquidos de reanimacin, frmacos y tambin sangre en menores de 6 aos. Si el mdico est preparado, puede buscar una vena a travs de una venodiseccin haciendo una denudacin venosa para iniciar la reanimacin.

Diarrea aguda
Definicin: aumento de la frecuencia, contenido lquido, y volumen de las heces por menos de 4 das. Se considera como diarrea prolongada a la que dura ms de 14 das y diarrea en vas de prolongacin a la que dura ms de 7 das y menos de 14. Epidemiologia: En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al descenso, y las estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. Aumenta las consultas en primavera y verano. Etiologa: En Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se aisla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se aisla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se aisla ms de un patgeno en nios con diarrea. En ocasiones, el rotavirus se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando as origen a una diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente en 2 o ms episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn que se interprete el cuadro, errneamente, como un solo episodio de larga duracin.

Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna,

lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a la ECEP y a otros patgenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse, pero generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente. Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del paciente. Clnica: La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms representativo actualmente es la E. coli O157:H7. Diagnostico: En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Considerar: si el nio asiste al jardn infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. En el examen fsico, se debe evaluar el estado general del nio; su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin y la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea y para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad.

Exmenes destinados a obtener informacin etiolgica: Muestra fecal para detectar Rotavirus Coprocultivo: Sndrome disentrico o diarrea acuosa ausente de rotavirus

Parasitolgico: Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium Leucocitos fecales: Correlacin con bacteria invasora si estn muy altos (+++). Presencia moderada en diarrea por rotavirus

Exmenes complementarios: En algunos pacientes hospitalizados ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. aunque se suele abusar de estos exmenes como elementos para individualizar la toma de decisiones teraputicas, pues debera andar bien con la TRO. En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das, por ejemplo), as como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes. Examen de orina y hemograma cuando se sospeche infeccin desencadenante, como ITU. La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos orgnicos de cadena media, etc.) La mayora de las diarreas que causan excesivas prdidas de lquidos resultan en una concentracin isotnica de los espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o con diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una correccin ms lenta y controlada de la deshidratacin. Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las prdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de deshidratacin son pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las mucosas o disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratacin "inaparente", porque, a pesar de la prdida de agua corporal, sta no se ha hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen fsico. Cuando la deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente referirse a ella como deshidratacin "moderada". Si las prdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratacin "grave". La acidosis es relativamente proporcional al grado de deshidratacin. Esta

clasificacin ha tendido a perder vigencia con el tiempo, y se prefiere recurrir a clasificaciones ms funcionales, generadoras por ello, de una pronta toma de decisiones, ms que usar clasificaciones puramente descriptivas Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*) Plan A Condicin General Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutneo Decisin Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente, est sediento Plan B Plan C Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin grave.

Vuelve a su Se retrae lentamente estado normal rpidamente No tiene Si tiene 2 o ms signos signos de de deshidratacin, deshidratacin incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica.

Tratamiento Plan A

Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es posible y usar Plan B posible y usar Plan C, URGENTE

Prdida de Lactante < 5% peso (%) Nio mayor < 3%

5-10% 3-9%

> 10% > 9%

Tratamiento: Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:

Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock y Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios que no pueden beber.

Plan A

Para ensear a la madre a: 1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo 2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar: 1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el nio acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea. 2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia materna. Si el nio no recibe lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar pltano para proporcionar potasio. 3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Despus de cada deposicin alterada dar los siguientes volumenes: Edad Volumen de SRO a Volumen dar luego de cada aproximado a usar deposicin en 24 horas alterada 500 ml/da 1000 ml/da

Menores de dos 50-100 ml aos 2 a 10 aos 100-200 ml

Ms de 10 aos Tanto como lo desee 2000 ml/da Forma de administrar SRO:

Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Plan B Para tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral

Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas: Edad * Menos de 4 meses 4 a 11 meses 5a8 400-600 12 a 23 meses 8 a 11 600-800 2a4 aos 11 a 16 8001200 5 a 14 aos 16 a 30 12002200 15 aos o ms 30 o ms 2200-4000

Peso en kg Menos de 5 Volumen en ml 200-400

* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado de SRO en ml. puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75.

Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms. Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO. En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs. Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A.

Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado.

Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A. Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentacin, tal como se detalla en plan A. Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa. Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (segn el Plan A)

Plan C Para tratar deshidratacin grave de inmediato Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato: Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato, o si no est disponoble: dar solucin de NaCl al 9 por mil (salino). Si el paciente puede beber, dar solucin de rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos se dan de la siguiente manera:

Edad

Inicialmente, dar 30 ml/Kg en

Luego, dar 70 ml/Kg en 5 horas 2 horas y media

Lactantes menores de 1 hora * un ao Nios mayores de un 30 minutos * ao

* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el paciente puede beber.

Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg). Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado despus de3 horas, enviar al paciente para terapia iv. Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

TABLA 2.6 Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea

1. Suspensin de la lactancia materna 2. Uso de lquidos de hidratacin no fisiolgicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen, tambin, alta osmolaridad y elevado contenido de azcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas, etc.) 3. Uso de antiemticos, antidiarreicos, antisepasmdicos, antisecretorios, adsorbentes. 4. Uso indiscriminado de antibiticos o antimicrobianos 5. Suspensin de la alimentacin ms all de las 4-6 horas de rehidratacin inicial

Medicamentos No es en absoluto recomendable usar medicamentos tales como antiespasmdicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los antibiticos o antimicrobianos tienen indicaciones precisas y stas se reducen a su uso en los casos de disentera (Shigella, principalmente), de diarrea de curso severo por ciertas cepas de ECEP, de amibiasis, giardiasis, etc., tenindose en cuenta que la mayora de las diarreas agudas infantiles son de curso autolimitado (rotavirus, algunas cepas de E. coli, Campylobacter jejuni y otros). TABLA 2.3 ANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE DIARREA AGUDA

Shigella: Antibiticos de amplio espectro: Cloramfenicol, Cotrimoxazol, etc. E.coli enterotoxignica: Furazolidona, Sulfato de colistn, (Gentamicina) Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol Giardiasis: Metronidazol Campylobacter jejuni: Eritromicina. (La diarrea asociada a esta bacteria es de curso autolimitado; el empleo de antibiticos slo hace ms precoz la erradicacin del germen, sin modificar el curso clnico.)

Displasia de Cadera
Definicin: Es una malformacin congnita que se produce en la articulacin coxo femoral por un retraso en la osificacin del acetbulo y cabeza femoral. Clasificacin: Prenatal o teratologica y postnatal. Etiologa : desconocida, pero existen factores de riesgo como: 1.- Ms frecuente en los primognitos ( menor distensin de las paredes uterinas). 2.- Sexo, ms frecuente en sexo femenino, 4 a 10 por 1 de sexo masculino .3.-genticos, antecedentes familiares. 4.- Presentaciones podlicas ( 20% de los casos ). 5.- Oligo-hidro-amnios. 6.- Sndrome hipertensivo del embarazo. 7.- Embarazo prolongado retraso del crecimiento fetal. 8.- Factores ambientales post natales. 9.- Factores hormonales, aumento de estrgenos hiperlaxitud con relajacin. Incidencia: En nuestro pas se habla de 1:500 a 1:1000 nios recin nacidos vivos. La LCC ( luxacion congenita de cadera) izquierda es la + frecuente (60%), la LCC derecha (20%), y la LCC bilateral ( 20%). La luxacin congnita de cadera es mas frecuente en el sexo femenino, un 20% se asocia con una presentacin podlica tambin se asocia con otras malformaciones como tortcolis congnita y pie Bot. Forma de presentacin: Cadera displsica.techo oblicuo se produce una alteracin del desarrollo de los tejidos mesodrmicos que forman la articulacin coxo femoral (crecimiento anormal). Cadera sub.-luxada perdida parcial de relacin entre el cotilo y cabeza femoral. Cadera luxada perdida total de la relacin coxo femoral. Diagnostico : Precoz durante el primer mes de vida. Examen fsico: en un lactante que se sospecha LCC podra presentar: Abduccin de caderas limitada, Ortolani +: clicde entrada, Barlow +: clic de salida, Simetra pliegues: asimetra. (Ninguno de los signos nombrados son patognomnicos de displasia de caderas ni de luxacin congnita). Al examen en consulta tarda de esta patologa se encuentra: Retraso en la iniciacin de la marcha, Claudicacin, cojera en luxacin unilateral, Marcha de pato cuando hay luxacin bilateral, Signo de Trendelenburg

positivo, trocnter mayor prominente y ascendido, Hiper-lordosis, Rotacin externa, Signo de Allis positivo, Limitacin de la abduccin de caderas, Msculos aductores tensos, Acortamiento de una extremidad. Signos clnicos de LCC: ASIMETRIA DE PLIGUES, LIMITACIN ABDUCCIN DE CADERAS, SIGNO DE ALLIS O GALEAZZI POSITIVO. En el nio mayor: SIGNO DE TRENDELENBURG (Incapacidad del glteo medio para mantener horizontal la pelvis la que cae hacia el lado contrario de la luxacin), TROCANTERES MAYORES PROMINENTES Y ASCENDIDOS, HIPERLORDOSIS. Ex.imagen: Ecografa al mes y a los dos meses (Este examen permite diferenciar claramente si la cabeza femoral est centrada o no) Estudio radiolgico : Radiografa de Pelvis AP neutra a los 3 meses ( antes no porque el RN tiene mucho cartlago y este no se ve en Radiografas es radio transparente.), esqueleto poco osificado. La radiografa de pelvis debe ser simtrica; para ello hay que fijarse que los agujeros obturadores y las alas ilacas sean simtricas a ambos lados. Hay que trazar la lnea de Hilgenreiner, que corresponde a aqulla que pasa por el borde superior de ambos cartlagos trirradiados. Se debe dibujar la lnea acetabular que corre tangencial al ctilo. Entre estas ambas lneas se forma un ngulo que corresponde al ngulo acetabular, que en condiciones normales, debe medir menos de 30. Se considera completamente patolgico cuando el ngulo mide ms de 36. Otra lnea a dibujar es la de Perkins que corre por el borde lateral del acetbulo y es perpendicular a la lnea de Hilgenreiner. Esta lnea debe cruzar la unin de los 2/3 mediales con el 1/3 lateral de la regin epifisiaria proximal del fmur o si est presente el ncleo femoral, ste debe quedar completamente medial a esta lnea. Cualquier lateralizacin del fmur respecto a esta lnea corresponde a cierto grado de descentraje de la cadera. Tratamiento:El objetivo del tratamiento es obtener una cadera clnica y radiolgicamente normal al finalizar el crecimiento. Para poder obtener esto, insistimos en lo fundamental del diagnstico precoz. Mientras ms pequeo es el paciente cuando se inicie el tratamiento, mayor es la posibilidad de obtener buenos resultados. Cuando se tiene el diagnstico de luxacin de cadera, se debe iniciar el tratamiento con algn mtodo ortopdico, que puede ser el cojn de abduccin o el aparato de Pavlik. La opcin personal es por las correas de Pavlik, porque es un mtodo dinmico que sirve adems como prueba teraputica. Frente al fracaso de tratamiento

ortopdico, o en nios mayores de un ao, el tratamiento debe ser la reposicin en forma quirrgica de la cabeza femoral en el acetbulo.

Dolor Abdominal Crnico

22- Nia de 10 aos con dolor abd a repeticion, tipo colico, periumbilical, no la despierta por la noche, tiene nauseas pero no vomitos, comienza el dolor en las maanas al despertar, especialmente en periodo de stress... tiene antec de constipacion. Ex fisico normal Dg y y por q se lleg al? Dolor abd recurrente, definicin, explicar q es poco comn la organicidad, nombrar las banderas rojas que nos hacen pensar q es orgnico (CEG, fiebre, masas, anorexia, perdida pondoestatural, lo despierta, etc etc etc) El antecedente de constipacin >>> Tipos, etiologia, manejo, que es lo que se usa generalmente en pediatra para la constipacin? y como funciona Dolor Abdominal Crnico Definicin: Dolor o malestar abdominal, persistente o constante, que se mantiene por 3 meses (o bien 1-2 meses), puede ser de causa orgnica o funcional. Funcional: Dispepsia funcional: Malestar o dolor, persistente o constante en la regin periumbilical. El manejo consiste en evitar AINE, inhibidores de protones, proquinticos o alimentos que precipiten el dolor. SII: Dolor o malestar que mejora con la defecacin, con cambio en la consistencia o frecuencia de las deposiciones. Tratamiento: Manejo del estrs, antidepresivos. Migraa abdominal: Dolor paroxstico periumbilical, de corta duracin. Interfiere con la actividad normal del nio. Tratamiento: Evitar ayunos prolongados, viajes largos, evitar cafena y factores abdominales. Dolor abdominal funcional de la infancia: Dolor episdico o continuo, al menos una vez por 2 meses previos a la consulta. Se asocia a sntomas como cefalea, dificultad para dormir. Tratamiento: Similar a SII. Epidemiologa: Aumenta con la edad. Tanto en sexo femenino como masculino, se presenta a los 5-6 aos. En mujeres hace un segundo peak, a los 9-10. 30% es orgnico. Fisiopatologa: 1.- Disregulacin entre el SNC y el sistema neuroendocrino. Alteracin serotonina, noraepinefrina, etc.

2.- Susceptibilidad a disfuncin: Inmadurez sistema digestivo, hipersensibilidad visceral, motilidad anormal. 3.- Respuesta anormal a estmulos fisiolgicos, nociceptivos o psicolgicos. 4.- Predisposicin gentica. 5.- Factores psicosociales. Evaluacin: La historia clnica es el pilar fundamental en el diagnstico. SIGNOS DE ALARMA: Vmitos, Prdida de sangre, Disfagia, Dolor que despierta al nio por las noches, Asociado a baja de peso, Fiebre de causa no precisada, Antecedentes familiares de enfermedad celaca o lcera pptica, Dolor en hipocondrio derecho o cuadrante inferior derecho, Presencia de organomegalias, Asociado a patologa orificial. Dolor funcional: Es un dolor periumbilical o epigstrico, que se presente luego de que el paciente despierta. Que se asocia a factores emocionales, estresantes. Tiende a desaparecer en perodo de vacaciones. Tipo clico leve a moderado. Dolor orgnico: Dolor alejado del ombligo, asociado a vmito, baja de peso. Despierta en la noche al paciente. Se irradia. Se asocia a manifestaciones extradigestivas, como articulares, cutneas, trastornos oculares. EXAMEN FSICO: Examen fsico general, abdomen y pelvis. EXMENES DE LABORATORIO DE PRIMERA LNEA: Hemograma, VHS. Sangre oculta en deposiciones , Transaminasas, Parasitolgico de deposiciones, Examen de orina completa, urocultivo, (Con estos exmenes debiera llegar al diagnstico en un 95% de los casos.) EXMENES DE IMGENES DE PRIMERA LNEA: Radiografa simple de abdomen(EII) , Ecotomografa( Patologa biliar o plvica), Exmenes de especialistas (Segunda lnea) : TAC ( Masas, abscesos.), Endoscopia (Cuando el dolor se ha asociado a HDA, disfagia). CUNDO DERIVAR?: Exmenes de laboratorio alterados, Signos de alarma presentes, Necesidad de realizar exmenes de segunda o tercera lnea, Falla en el manejo mdico inicial. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: GI: Esofagitis, RGE, gastritis, duplicacin intestinal, plipos, EII, malrotacin intestinal.

Hepatobiliar y pancretico: Pancreatitis, hepatitis, pseudoquiste pancretico, quiste del coldoco. Respiratorio: Infeccin, inflamacin o tumor cerca del diafragma. Hematolgico - Metablico: Leucemia, porfiria, trastornos del colgeno, DM. Genitourinario: Pielonefritis, hidronefrosis, nefrolitiasis. Msculoesqueltico: Traumas, tumores, infecciones de la columna vertebral. TRATAMIENTO DEL DOLOR FUNCIONAL: Se debe tratar al nio y a la familia. Terapia cognitiva conductual, hipnoterapia, probiticos, fibra dietaria. Evitar anticolinrgicos y antiespasmdicos. Usar antidepresivos en bajas dosis durante la noche, modifica el umbral del dolor. Aceite de menta, ha mostrado ser efectivo. No obstante, no est presente en Chile.

PREVENCIN: Educacin a los padres, evitar esquemas rgidos, recordar que el dolor es real. PRONSTICO: 50-60% de los casos tienden a resolverse en 2-6 semanas.

Escarlatina
Caso N1 Pediatra: Escarlatina 19- Escolar 8 aos, presenta exantema maculopapular en rostro, respeta surco nasogeniano, y se continua hacia las zonas de extensin. Tiene antecedente de haber tenido faringoamigdalitis hace unos das. Escarlatina Etiologia bacteriana Str. Beta hemolitico del grupo A Cepas que producen enterotoxinas (generalmente no producen infeccion invasiva, solo la toxina) Incubacion: 5 dias, si puerta de entrada es cutanea (herida, quemadura, cx, etc...), incubacion de 24 hras Endemica Inmunidad permanente a la toxina Transmision por contacto directo o gotitas

Clinica: Incubacion de 5 dias, Fiebre alta de comienzo brusco, Sintomas generales prominentes (Mialgias, Decaimiento, Cefalea) , Odinofagia (faringoamigdalitis), Exantema (Generalizado, Confluente, Puntiforme, Propaga rapido, BLANQUEA A LA COMPRESION, Piel aspera (de gallina), Signo de filatow, palidez peribucal, Signo de Pastia, trazos purpuricos en los plieges del codo, Duracion de 3 a 5 dias) , Lengua saburral luego aframbuesada, descamacion fina en el cuerpo y laminar en los dedos. Tratamiento: Antibioticos Asegurar erradicacion Penicilina benzatinica 600000 UI mi en < 30kg y 1200000 en > 30kg Alt: Eritro 30 a 50 mg/kg/dia cada 6 hras; claritro 15 mg/kg/dia en 2 dosis

Tips : Describir exantema y fundamentar mi diagnstico: hablar ms sobre las caractersticas del exantema, signos de Filatow y Pastia, la piel spera (de gallina) y luego empez a decir los periodos de incubacin y la etiologa (pyogenes) Diferenciarlo de los otros exantemas (me dijeron varicela) y los ms importante de eso es que la varicela son con piel circundante sana, a diferencia de la escarlatina que la piel es onda eritematosa, ms disperso...

Tratamiento: Penicilina benzatina, y dsps me preguntaron que que ocupara si es que la madre hablara sobre una "alergia a penicilina" que otro atb ocupara... Macrlidos Complicaciones locales de la infeccin del pyogenes y sistmicas, como abscesos y GNPE y enfermedad reumtica, y cmo buscara estas ltimas (sindrome nefrtico en GN y soplo en ER, y luego derivacin!) Pq se producen estas complicaciones, y es por depsito Ag-Ac, y cunto tiempo despus, aprox. 10 das Si es que llega la mam y me dice "Mi hijo tuvo escarlatina hace un tiempo", cmo haras tu para afirmar que el tuvo escarlatina, y se hace con antgeno en sange (ASO) y me preguntaron otros antgenos Y por ltimo que le digo a la mam, acerca de si la escarlatina se puede contagiar o si le puede volver a aparecer al nio, y porqu podra aparecer de nuevo (cul es la patogenia de la escarlatina en el fondo)

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD):

Definicin de Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal, por sobre la variacin normal, con elevacin del punto de regulacin trmico hipotalmico

Causas de Fiebre: Infecciones Neoplasias Isquemia (IAM, isquemia intestinal) Hemlisis Inmunolgicas (LES)

Sindrome febril: Sensacin de calor Calofros Cefalea Malestar general Decaimiento Sed Anorexia Polimialgias Fascie febril

Taquicardia Polipnea Hipotensin Soplo sistlico eyectivo Sequedad bucal Piel caliente Orina escasa y oscura Sudoracin

Epidemiologa: 60% de los motivos de consulta ambulatorio 14% de las consultas por fiebre son sin foco < 2 aos. 7-10% de los < 2 aos con t>39C sin foco se encuentra IBG

Infeccin bacteriana grave IBG: Bacteremias Neumona ITU la ms frecuente 25%

Meningitis Infeccin osteoarticular Infeccin piel y partes blandas

Fiebre sin foco: Nio febril por menos de 72 hrs (5 das) en que una exhaustiva anamnesis y examen fsico no revelan la posible causa.

Bacterias aisladas con mayor frecuencia en Bacterimia Oculta (BO): Strep. pneum. 85% H. influenzae tipo b 10% N. meningitidis 3%

Tto:

Es una respuesta fisiolgica adaptativa normal y beneficiosa No tratar fiebre bajas a menos que produzca mucha molestia o que empeore alguna condicin basal. Considerarlo una medida de apoyo. Considerar edad Prevenir las convulsiones febriles.

PARACETAMOL 10-15mg/kg/dosis c/4-6hrs IBUPROFENO 5-10mg/kg/dosis c/6-8hrs DICLOFENACO SDICO 1-2mg/kg/da ASS sd. de Reye

METAMIZOL SDICO efectos hematolgicos

Medidas fsicas: Posterior a uso de antipirticos. Fiebre alta. Desabrigar. Paos o compresas tibias nico tratamiento slo en golpe de calor.

FOD: Presencia de fiebre por 8 o ms das en un nio en que una exhaustiva historia y examen fsico y evaluacin preliminar de laboratorio no logran revelar la causa probable de fiebre.

Causas: Infecciosas 63% - Bacterianas: Fiebre tifoidea 44%, ITU 7%, Sinusitis, TBC, Osteomielitis, EBSA -Virales (CMV-VEB-Hepatitis-VIH) -Parsitos -Hongos Mesenquimopatas 14% Neoplasias 5% Miscelneas Causa no precisada 18%

Estudio:

ETAPA 1: Hospitalizacin Hemograma VHS PCR Orina completa + Urocultivo Hemocultivos ADA ASO Pruebas hepticas, renales Pruebas tficas Rx.Trax APL ORL ETAPA 2: F.R. ANA- antiDNA - Complemento Serologa CMV- VEB Hepatitis Toxoplasmosis Inmunoglobulinas Ferritina VIH PPD PSD Ecografa abdominal Ecocardiografa Mielograma IC. Reumatologa

ETAPA 3 Cintigrama seo IC. Oftalmologa Serologa Bartonella henselae TAC crneo TAC abdomen Otr

HEPATITIS A
40- VHA. Me preguntaron las etapas (prdromo, ictericia, declinacin y sus duraciones y cuando se transmite, aislamiento, manejo) exmenes generales y para buscar etiologa. Cmo hacer diagnstico diferencial con hepatitis B y las vacunas para hepatitis.

Forma ms frecuente de hepatitis en el nio en Chile. Periodo de incubacin: 2-6 semanas La eliminacin del virus por las deposiciones se produce al final del perodo de incubacin durante 7 das. Contagio por va fecal-oral. Formas de presentacin: o Hepatitis anictrica: cursa sin ictericia, aunque se pueda presentar con sntomas inespecficos similares a los de la forma ictrica, al igual que con elevacin de las transaminasas. Su pronstico es similar a las formas ictricas o Hepatitis ictrica: Es menos frecuente que la forma anictrica pero es la presentacin ms clsica Periodo preictrico: duracion 4-5 das. CEG, astenia, sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas, dolor abdominal epigstrico y de HD) o sntomas respiratorios (coriza, odinofagia, tos) y a veces fiebre o diarrea. El examen fsico revela slo un dolor a la percusin del rea heptica. Al final aparece coluria (a veces hipocolia), que precede en 2-3 das a la aparicin de ictericia. Periodo ictrico: duracin 10-20 das. Aparicin de la ictericia coincide habitualmente con la atenuacin de los sntomas generales. Aparece ictericia de escleras, piel y mucosas; hepatomegalia dolorosa y en algunos casos esplenomegalia. Periodo de convalescencia (3 meses). CUADRO CLINICO: o Frecuentemente asintomtica o anictrica en nios. o Duracin: 7-14 das. o Enfermedad leve que simula comienzo de gastroenteritis o enfermedad respiratoria alta en adolescentes. o Se resuelve espontneamente sin dejar secuelas o Mortalidad 0,1-0,2% debido a formas fulminantes. DIAGNOSTICO:

o Deteccin de anticuerpos anti-HAV (IgM): se encuentran en el plasma desde el comienzo de la fase aguda de la enfermedad y se pueden detectar hasta los 3-4 meses de iniciada la hepatitis. o Los anticuerpos anti-HAV de la clase IgG se detectan a continuacin de la fase aguda y persisten por aos y a menudo en forma indefinida, proporcionando inmunidad ante la reinfeccin. TRATAMIENTO: o Reposo relativo (1 mes) o Regimen liviano a tolerancia (menos grasas, mas carbohidratos) o No administrar hepatotxicos PREVENCION: o Medidas de control de transmisin fecal-oral hasta una semana despus de aparicin de ictericia. o Manejo de contactos: Gammaglobulina 0,02 ml/kg im dentro de 2 semanas despus del contacto. o Manejo brotes: Vacuna dentro de 2 semanas postexposicin.

Diferencias con VHB: o Incubacin: 2-6 meses o Transmisin parenteral, sexual o vertical. o 5-10% se transforman en portadores crnicos (90% de RN de madres infectadas). o Portadores crnicos: Asintomticos con transaminasas normales Sintomticos con transaminasas elevadas o Riesgo de desarrollar hepatocarcinoma o CLINICA: manifestaciones extra hepticas (artralgias, erupcin cutnea, glomerulopatias, alteraciones hematolgicas, etc.) o DIAGNOSTICO: Infeccion aguda o crnica: Antgenos HBsAg (2-8 semanas hasta 4 meses), anticuerpos IgM antiHBc (aguda) algunos meses luego los IgG (crnica). Antigeno HBeAg y DNA viral: indicadores de contagiosidad. Anticuerpo anti HBsAg: vacunados o tuvieron infeccin o TRATAMIENTO: no tiene. Interferon alfa en crnico. o PREVENCION: Inmunoglobulina hiperinmune 0,02 ml/kg (RN 0.5 ml) primeras horas post infeccin + Vacuna. Slo vacuna en exposicin continua a portador crnico.

Hernia diafragmtica:
Definicin: Defecto diafragmtico postero lateral por falla en la formacin o la fusin de uno de los repliegues pleuroperitoneales Falla en la formacin o fusin de los componentes que forman el diafragma. Determinado la presencia de contenido abdominal en el trax y este simple defecto anatmico tiene en ocasiones un impacto fisiopatolgico devastador, ya que por la compresin de los pulmones durante el desarrollo fetal causa hipoplasia pulmonar. Epidemiologa: Incidencia: 1/2000 - 5000 RNV 50% se asocia con otras malformaciones. Cardiacas 60% Genitourinarias 23% Gastrointestinales 17% Anomalias cromosmicas 10% Defecto: Izquierdo (85%), derecho (12%), bilateral (2%) Sndrome de HDC: hipoplasia pulmonar, ductus permeable y mal rotacin intestinal. Mortalidad: 30-60 % Etiologa: Desconocida Clnica: Periodo Prenatal (mediante eco obsttrica de rutina) Polihidroamnios en el 80% de los casos Desplazamiento del mediastino Anatoma abdominal fetal anormal Estmago o intestino al lado del corazn Ausencia de estmago en abdomen. Hgado en el trax con eco dopler. SIGNOS de mal pronstico: Herniacin de hgado en el trax Dg prenatal antes de las 25 semanas Presencia de polihidroamnios Periodo postnatal Dificultad respiratoria grave Cianosis desde el nacimiento o dentro de las 24 hrs. Distress respiratorio progresivo por el aire deglutido, lo que origina distencin intestinal. Empeora compresin torcica Desplazamiento mediastnico Hipoperfusin e hipotensin Ex. Fisico: Abdomen excavado

Trax insuflado Ruidos intestinales en el torax Desplazamiento del choque de la punta hacia la derecha Exmenes: Prenatal: Eco obsttrica Postnatal: Rx Manejo Semisentado lateral sobre el lado afectado SNG+ aspiracin intermitente O2, ojala intubado, nunca con mscara Correccin acidosis Antibiticos Abrigado, incubadora No estimular

HERNIA INGUINAL
Lactante de 3 meses que la mam lo lleva a la consulta por un aumento de volumen que aparece y desaparece a veces. Preguntas = cmo lo examina?, hiptesis diagnstica y diagnsticos diferenciales?, lo deriva a especialista y porque? HERNIA INGUINAL ATASCADA

Definicin: Sale contenido de la cavidad abdominal por el orificio inguinal profundo hacia el conducto inguinal a travs de un saco herniario que es peritoneo, este contenido no vuelve nuevamente a la cavidad abdominal porque al pasar por el orificio inguinal superficial queda atascado. Cuadro doloroso que puede acompaarse de nauseas, vmitos, meteorismo, detencin del trnsito intestinal con asas dilatadas por obstruccin intestinal si lo que ha salido es intestino. Si sale ovario la clnica es mas atenuada.

Clnica: * Con o sin historia de hernia. * Puede debutar con atascamiento. * Paciente irritable, llorn con dolor. * Masa que no reduce, dolorosa. * Vmitos, meteorismo, distensin abdominal. * Trnsito intestinal retrasado * Sensibilidad importante al tacto suave * Enrojecimiento y edema de los tejidos circundantes

Conducta: Intentar reduccin suave en el servicio de urgencia, colocando al paciente en Trendelenburg con fro local en la zona de atascamiento, se puede usar sedacin Si reduce se hospitaliza con: - REG. O - SNG SOS - TRENDELENBURG.

Se opera a las 24-48 horas despus Si no reduce : - Se opera de Urgencia.

El riego sanguneo testicular, es vulnerable a la compresin en una hernia inguinal atascada, que si se prolonga puede ocasionar atrofia testicular. Con el alivio de la compresin vascular, mediante la reduccin y la reparacin de la hernia el testculo se recupera . En los casos dudosos de recuperacin no se debe extirpar la gnada, pero se debe comunicar a la familia de este hecho, por la posible atrofia posterior de ella

Hijo Madre Diabtico

Caso: Embarazo no cuidado, RN 4.5 kg, pletrico, macrosmico,... (El tpico caso) Preguntaron: Diagnstico y porqu, Alteraciones del embarazo, Parto Perinatales, qu hacer, cuales casos se hospitalizan los otros observan y se controla con hemoglucotest. Despus dicen que tiene glicemia 15 que hacer: Saber lo del bolo de glucosa de cuanto, la infusin suero glucosado 10 %, en resumen explicar el tratamiento de la hipoglicemia Guan bastante Definicin El trmino hijo de madre diabtica se reere al feto o recin nacido hijo de una madre que padece diabetes mellitus o diabetes inducida por el embarazo Trastornos metablicos asociados Hipoglicemia, Hipocalcemia, Poliglobulia, hiperbilirrubinemia, hipomagnesemia. Trastornos asociados en perodo prenatal, durante el parto y en perodo neonatal en HMD Hipoglicemia, hipoclacemia, hipomagnesemia, Policitemia, hiperbilirrubinemia, Sndrome de dificultad respiratoria, miocardiopata hipertrfica. Macrosoma: mayor riesgo de asfixia, lesiones traumticas; 10 veces ms riesgo de malformaciones mayores SNC: Sd. Regresin caudal, anancefalia, defectos del tubo neural, microcefalia. Cardacas: TGV, defecto septum ventricular, coartacin de la aorta, ventrculo nico. Nefrourolgicas: duplicacin ureteral, agenesia renal, hidronefrosis. Gastrointestinal: Atresia duodenal, ano imperforado,

Reconocer e identificar factores de riesgo asociado a hipoglicemia neonatal para un diagnstico precoz y oportuno. Mal control de la glicemia en el 3 trimestre de embarazo, hiperglicemia durante el parto,

Mecanismos contrarreguladores de hipoglicemia. Glucogenlisis, Respuesta de catecolaminas.

Diagnstico y tratamiento de HMD La indicacin ms importante es pesquisar y prevenir la hipoglicemia. En RN sin patologa especfica, mantener observacin junto a su madre, quien debe ser informada de los riesgos y formas de pesquisa. A.- Diabetes Gestacional. Hemoglucotest o glicemia precoz a las 1-2 horas y luego a las 6-8 horas. Controles posteriores segn clnica. Corroborada la hipoglicemia: Glucosa 10% 2ml/kg EV

B.- Diabetes Insulina-dependiente. Por su macrosoma son frecuentes los fenmenos de trauma asociado al parto. Monitoreo con hemoglucotest o glicemia desde al 1 hora de vida, luego a las 2 horas y 4-6 horas segn clnica. Controles posteriores segn niveles de glicemia y grado de macrosoma. Manejo de la hipoglicemia: Glucosa 10% 2 ml/kg/ EV Si es necesario hospitalizar, se debe instalar suero glucosado al 10% va parenteral, con carga inicial de glucosa de 4-6 mg/kg/min. Descartada hipoglicemia se debe considerar el inicio de aporte oral precoz, fraccionado

Criterios de hospitalizacin <2kg, <34 semanas, Mam insulinodependiente, PEG.

Pronsticos y secuelas posibles. Los hijos de madres diabticas pueden presentar secuelas neurolgicas y tienen la mayor probabilidad de desarrollar obesidad en el futuro. El riesgo de que estos nios desarrollen diabetes mellitas en el futuro, es 10 veces mayor que la poblacin en general

Cx infantil Patologia Genital

Hipospadia, fimosis, varicocele, torsin del cordn, criptorquidea Manejo y tto de cada una de ellos. Cuando operar, cuando derivar, cuando mantener conducta expectante. HIPOSPADIA: Hallazgos tpicos: o Meato en localizacin subcoronal o Glande con configuracin aplanada o Incurvacin (chordee) del pene. o Torsin del pene o Estenosis del meato. TRATAMIENTO: o Objetivos: Normalizar la funcin erctil. Normalizar la miccin. o Correccin de la incurvacin Chordee. o Meato en extremo distal del glande. o Buen aspecto cosmtico. o Ciruga entre 9 18 meses de vida con buen estudio de plan quirrgico adecuado o Complicaciones reparacin: Meato sub. glandular. Estenosis del meato. Fstula entero cutnea. Mal resultado cosmtico FIMOSIS: Imposibilidad de retraer el prepucio para visualizar el glande. En RN es fisiolgica (98%). Patolgica > 5 aos. Opciones No Quirrgicas: o Retraccin no forzada repetida del prepucio. o Uso tpico de crema con esteroides Opciones Quirrgicas: o Corte Dorsal o Circuncisin (nio mayor de 5 aos con anestesia general, con procedimiento manual y con reseccin del prepucio)

VARICOCELE: Dilatacin y varicocidades venosas del plexo pampiniforme.

 Mayora asintomtico y se intensifican al estar de pie. 95 % en lado izquierdo (compresin parcial de vena renal izquierda a su paso entre la aorta y la mesentrica superior). CAUSAS: o Idioptico o Secundario Sobretodo en menores de 5 aos como manifestacin inicial de neoplasia comoTumor de Wilms. Requiere exploracin abdominal cuidadosa y ECO abdominal para descartar tumor. CLASIFICACIN: o GRADO I: Muy pequeo, difcil de detectar en la exploracin o GRADO II: Fcil de visualizar en la exploracin mide 1 2 cm. de dimetro o GRADO III: Fcilmente palpable. Se debe medir el volumen testicular Se asocia a infertilidad y detencin del crecimiento testicular. En adolescente: o Asimetra en tamao testicular. o Se asocia a dao o atrofia testicular. o Sensacin de pesadez en el escroto. o Puede asociarse a dolor testicular TRATAMIENTO: o Grado II, con igualdad de volumen testicular vigilar. o Grado II con atrofia testicular se tratan con ligadura de vena espermtica ya sea abordaje inguinal o video laparoscpico. Ligadura alta de vena espermtica tcnica de IVANICEVICH. o Varicocele quirrgico en: Adolescente Grado III Atrofia testicular Asimetra, testicular en v/s bilateral, Doppler color (?)

TORSION TESTICULAR: Testculo se tuerce sobre el cordn espermtico, congestin venosa, edema, obstruccin arterial, infarto y necrosis gonadal. FORMAS: o EXTRAVAGINAL: Mala o ninguna fijacin a travs de su Gubernaculo Testi. En RN con proceso peritoneo vaginal permeable y testculos no descendidos. o INTRAVAGINAL: En nios mayores. Tnica vaginal tiene insercin alta y amplia.

Testculo queda libre colgando como en Badajo de Campana predisponindolo a la torsin. CUADRO CLINICO: o Dolor testicular agudo, brusco, persistente, intenso, irradiado al abdomen. o Edema y eritema escrotal. o Testculo ascendido, posicin transversal del testculo, dolor a la palpacin o Cordn engrosado y torcido. Epiddimo anterior o Reflejo cremastrico abolido, signo de Prehn negativo (al levantar el testculo no disminuye el dolor). o Nuseas, vmitos, shock. DIAGNOSTICO: o Historia clnica de dolor. o Examen fsico: signos testiculares locales. IMGENES: no deben retrasar el dg. o Eco Doppler color: muestra ausencia de pulso testicular. TRATAMIENTO: o Quirrgico de urgencia, confirma el diagnstico. o Por va escrotal, antes de las 6 10 horas de iniciado el cuadro doloroso. o La gnada torcida se exterioriza, se hace la destorsin testicular, se ve su viabilidad y si el testculo es viable, se hace la pexia y fijacin de la gnada contra lateral. o Si la gnada no es viable, no se recupera despus de la destorsin, se extirpa, se enva a biopsia y se debe fijar la gnada contra lateral. El testculo isqumico tiene capacidad de estimular la produccin de anticuerpos que inhiben la espermiognesis del testculo contra lateral y pueden dejar al paciente estril. COMPLICACIONES: o Atrofia testicular. o Esterilidad. o Falla endocrina.

CRIPTORQUIDIA: Es un testculo que va en el camino de descenso pero puede quedar detenido en el abdomen o en el conducto inguinal durante el desarrollo. Anomala genitourinaria ms frecuente: o RNT 2,7 5,9% al nacer, 1.2 1.8% al 1er ao de vida. o RNPT x 10 DIAGNOSTICO: o Historia clnica cuidadosa y detenida Historia familiar. Padre o hermanos. Existencia de operaciones anteriores por hernia inguinal. Bsqueda de condiciones clnicas asociadas a criptorquidia.

o EXAMEN FISICO: Realizarlo en un ambiente temperado. Examinar al nio al principio en posicin supina. Las manos del examinador deben estar tibias. Exploracin desde el abdomen. Paciente en decbito y con muslos separados. Paciente en cuclillas o sentado con las piernas cruzadas, posicin de Taylor, disminuye el reflejo cremastrico en esta posicin. Palpacin bimanual, uno o dos dedos en la parte superior del hemiescroto para atrapar o detener la gnada y con la otra mano palparlo o buscarlo en el escroto y tratar de descenderlo al punto ms distal posible. Inspeccionar el escroto, hipoplasia escrotal, escroto con pocas arrugas, abultamiento inguinal, etc. Testculo palpable: localizacin, tamao, descenso de l hacia el escroto, tensin del cordn. Testculo impalpable o EXAMENES RADIOLOGICOS: operar sin exmenes, ecografa podra conducir a errores diagnsticos segn operador. o ESTIMULACIN HORMONAL: diferenciar criptorquidia bilateral de anorquia. HCG 2000UI al da por va im por 3-4 das. En anorquia los niveles de testosterona no aumentan y los niveles de FSH y LH son altos. En la criptorquidia bilateral s se elevan. COMPLICACIONES: o Infertilidad (se relaciona con el tiempo). o Tumor maligno: Seminoma 60% En testculo no descendido y en el normal. 3-4 dcada de la vida. o Traumatismo TRATAMIENTO QUIRURGICO o A los 2 aos de edad o Depende si el testculo es palpable o impalpable. o En testculo impalpable: video laparoscopia. Los hallazgos laparoscopios pueden mostrar: Testculo intra abdominal - Si es atrsico se realizar de inmediato la extirpacin del testculo. - Si es normal y su posicin es demasiado alta para dejarlo en la regin inguinal se debe practicar video laparoscopia para el clipaje o ligadura de los vasos testiculares como preparacin, el descenso y la orquidopexia en un 2 tiempo quirrgico despus de los 6 8 meses del clipaje.

Si es normal y llega al orificio inguinal profundo se practica el descenso por un abordaje inguinal de inmediato. Conducto deferente y vasos testiculares que entran por el anillo inguinal profundo, la exploracin inguinal est indicada: - tal vez revelar un testculo, en cuyo caso se realiza el descenso de l. - Si la exploracin inguinal revela un testculo atrsico, se practica la orquiectomia. - Puede revelar ausencia de testculo (sndrome de testculo evanescente). o Testculo palpable: incisin transversa en el pliegue abdominal inferior, se abre aponeurosis del oblicuo mayor, se encuentra el testculo y se libera el cordn espermtico del cremaster, si tiene saco se separa de los elementos del cordn y se liga en su base. Practicada la orquidolisis se ve la longitud del cordn y se lleva el testculo al fondo del escroto practicando un bolsillo escrotal donde queda alojado el testculo descendido. Despus de la ciruga debe controlarse el paciente 1 vez al ao hasta la pubertad . A los 18 aos se realiza un espermiograma para descartar infertilidad y una Ecografa testicular para descartar cncer. La no palpacin de ambos testculos hace necesario un estudio de cromatina nuclear y determinacin de sexo.

Insuficiencia cardiaca
Definicin: es aquella situacin en la que el corazn es incapaz de aumentar el dbito cardiaco en cantidad adecuada a las demandas de los rganos y tejidos durante el reposo y el ejercicio. Las causas de IC varan de acuerdo a la edad. Las distintas causas pueden genera IC dependiendo de su grado y evolucin En el recin nacido las principales causas son por cardiopatas congnitas. En el lactante son las cardiopatas congnitas, enfermedades endomiocardicas como miocarditis, fibroelastosis endocardica y arritmias. En el nio mayor las principales causas son la enfermedad reumtica, la glomerulonefritis aguda, endocarditis infecciosa y miocardiopatas. Etiologa: la insuficiencia cardiaca se puede producir por alteraciones en la precarga, contractibilidad o postcarga. Las alteraciones en la precarga se generan por un aumento de volumen de los ventrculos (cortocircuitos izquierda a derecha; insuficiencias valvulares). Las alteraciones de la contractibilidad se generan por una disminucin de la contractibilidad la que se puede producir por ejemplo en el dao primario del miocardio por hipoxia o en las micoardiopatias dilatas. Alteraciones en la postcarga se pueden generan por hipertensin pulmonar persistente, hipertensin arterial sistmica y en cardiopatas congnitas. El corazn en respuesta a la IC genera mecanismos compensatorios estos son a nivel cardiaco taquicardia y dilatacin e hipertrofia cardiaca y a nivel extra cardiaco el aumento de la actividad simptica y la retencin de agua y sodio. Clnica: la disnea es el sntoma fundamental en la insuficiencia cardiaca, esto se manifiesta en el lactante por cansancio al llorar y alimentarse. Otros sntomas que podemos encontrar son taquicardia, ritmo de galope, hepatomegalia y cardiomegalia la que casi siempre est presente. Tambin puede dar signos congestivos sistmicos y pulmonares, cianosis, palidez y sudoracin y compromiso del desarrollo pondoestatural. Diagnstico: los exmenes que se solicitan en caso de sospecha de IC tienen 3 objetivos que son: confirmar la cardiomegalia, descubrir la causa exacta de la IC y ayudar al manejo mdico adecuado.

Dentro de los exmenes se puede pedir una radiografa de trax AP y lateral en la que se puede ver aumento global o parcial del tamao del corazn, derrame pleural, edema pulmonar y anormalidades del parnquima pulmonar. Al electrocardiograma se puede ver el agrandamiento de las cmaras cardiacas. El ecocardiograma doppler color es el mejor examen para hacer diagnstico de IC ya que permite hacer diagnostico anatmico y funcional de la cardiopata. Tambin se pueden pedir exmenes complementarios como GSA, ELP, Glicemia, calcio serico, hemograma el que puede mostrar anemia cuando empeora el cuadro; exmenes de orina que pueden mostrar glomerulonefritis aguda. Tratamiento: Se pueden instaurar medidas generales para disminuir el trabajo cardiaco y facilitar la funcin respiratoria estn son: Reposo absoluto Posicin semisentado Oxigenoterapia Restriccin de lquidos Sedacin Medidas especficas: Disminuir la precarga: Restriccin de volumen Rgimen hipo sdico. Diurticos: a) Furosemida b) Hidroclorotiazida. c) Espironolactona Vasodilatadores venosos Aumento de la contractilidad: Drogras intropas (+) y crontropas (-) Digoxina Digitoxina.

Lanatsico C Disminucin de la poscarga Vasodilatadores arteriales (> DC) Hidralazina Captopril y enalapril

Intoxicacin medicamentosa: orientado a BDZ

Toxico: sustancia qumica que acta sobre sist biolgico y altera sus funciones bioqumicas. 50% es por medicamentos, 4 a 7% de consultas pediatricas 7% se hospitaliza 50% en UCI. Vias + involucrada (en orden): digestiva, inhalataroria, mordeduras

Sindormes toxicos Adrenergico Cocaina, cafeina, teofilina, anfetaminas, descongestionantes Aumenta Fr respiratoria Fr cardiaca Temperatura Pr arterial Reflejos RHA Debito urinario Conciencia: Agitado/alerta Pupilas: Midriaticas (dilatadas) Mucosas humedas Diaforesis Posibles convulsiones Anticolinergico Atropina, antihistaminicos, antidepresivos, antipsicoticos, antiespasmodicos, relajantes musculares, chamico, hongos Aumenta Fr cardiaca Temperatura Puede aumentar la Pr arterial Disminuye RHA Debito urinaria Conciencia: Deprimida/confuso/alucinaciones Pupilas midriaticas Mucosas secas Piel seca Reflejo y fr respiratoria normal

Colinergico Organofosforados, carbamatos, hongos, disostigmina Disminuye Fr cardiaca Reflejos Aumenta RHA Debito urinario Sin cambio Fr respiratoria Temperatura Pr arterial Conciencia: Deprimida/confusa Pupilas mioticas Diaforesis Mucosas humedas Fasciculaciones con posibles convulsiones Opioides barbituricos, narcoticos, alcohol Disminuye Fr respiratoria Fr cardiaca Temperatura Pr arterial RHA Reflejos Conciencia: disminuida Pupilas mioticas Sedantes/Hipnoticos Disminuye toda la wea como en el de opioides

Tratamiento especifico Objetivo Evitar absorcion Favorecer adsorcion Favorecer eliminacion Antagonizar

Evitar la absorcion En contaminacion de piel y fanereos por insecticidas, hidrocarburos Sacar ropa Lavar profusamente Contaminacion de los ojos por irritantes quimicos En el lugar, lavado profuso con solucion salina por 10 a 15 min Puede usar algun anestesico local, dimecaina al 2% Luego, examen oftalmologico Emesis (en BDZ no porque tienen compromiso de conciencia) Ms efectivo en primera 30 min Algunos fcos permanecen hasta 48 hras Ojo con neumonia aspirativa Puede usar jarabe de ipeca (5 a 10 ml en < 1 ao, 15 ml entre 1 a 12 aos y 30 ml en > 12 aos) Contraindicaciones: Compromiso conciencia, material ingerido es caustico, sustancia causa depresion neurologica // Relativas: < 6 meses, enfermedad resp o cardiaca severa, HTA incontrolable Lavado gastrico Indicaciones: En pactes que acuden pronto con riesgo vital o compromiso de conciencia Contraindicaciones: Ingestion de causticos o hidrocarburos (riesgo de neumonitis quimica) Proteccion via aeres: en pcte con compromiso de conciencia (intubacion ET SF tibio 15ml/kg/ciclo Favorecer adsorcion Carbon activado Ppal adsorvente Util en intoxicaciones con: barbituricos, digitalicos, carbamazepina, teofilina, metotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, acido salicilico, anfetaminas Dosis: 1 a 3 g/kg + 100 a 200 ml de agua En drogas de liberacion retardada (triciclicos, teofilina, carbamazepina, digitalicos) o altamente toxicas USO de forma CONTINUADA cada 4 hras en una dosis de 0,5g/kg por 24 a 48 hras

NO SIRVE Fe, Li, Fluor, cromo Dilucion 5 ml/kg de agua o leche Util en corrosivos, alcalis, cloro (obviamente despues hay que realizar endoscopia por riesgo de hemorragia por perforacion)

Favorecer eliminacion Catarticos y evacuantes intestinales (sulfato de magensio o lactulosa) OJO en nios perdida excesiva de liquidos, hiponatremia, hipocalcemia Eliminacion renal Rion: ppal organo de eliminacion de algunas drogas Puede aumentar eliminacion, variando el pH Acidos debiles (barbituricos, salicilatos) alcalinizacion de la orina (pH > 7,5), con bicarbonato de Na 3 a 5 meq/kg en 8 hras Bases debiles (metadona) acidificar la orina (pH < 5,5), con acido ascorbico 0,5 a 2 g e.v u oral // YA NO SE RECOMIENDA, por riesgo de rabdomiolisis, acidosis, y mioglobinuria Aumento diuresis Diuresis de 7 a 10 ml/kg/hra con administracion de 20 a 30 ml/kg /hr de SF + furosemida (1mg/kg ev, no aumentar hasta pasado 2 hras sin sobrepasar los 6mg/kg) Hemodialisis Efectiva en ciertas intoxicaciones (Li, salicilicos, etanol, metanol) Es inferior a hemoperfusion Hemoperfusion Utiliza filtros capaces de absorver moleculas LIPOSOLUBLES Util en intoxicaion por barbituricos, teofilina OJO: Mejor usar carbon activado en forma continua Irrigacion total intestinal Polietilenglicol (solucion electrolitica) Util para: Fe, Li, y farmacos poco absorvidos por carbon activado Dosis: En adultos 2l/hra y nios 500 ml/hr Hasta que efluente rectal sea claro Revertir o neutralizar toxico Antidoto Combina con toxico y forma nuevo componente Antagonista Relacion estructural con toxico y modifica respuesta en celula efectora

Tratamiento + especifico Anticolinergicos fisostigmina 0,5 mg IV Acetaminofeno N-acetilcisteina 70 mg/kg c/4hras completar 17 dosis vo Antidepresivos triciclicos Bicarbonato de Na 1 a 2 meq/kg/dosis c/4 a 6 hras Bloq de canales de Ca Cloruro de Ca 0,2 ml/kg/dosis o gluconato de Ca 0,6 ml/kg/dosis iv Fe y sus sales, hemosiderosis post.transfucional Deferoxamina (quelante) 20 mg/kg/dosis c 4 a 6 hras // 2,5 g en 20 ml de solucion salina VO Metanol Etanol 0,6 gr/kg al 10% IV en 30 a 60 min Benzodiacepina Flumazenil 0,01 mg/kg/min IV Opiaceos Naloxona 100 a 200 mg/kg IV CO O2 al 100% Talio, plomo , cobre D-penicilamida (quelante) 30 a 50 mg/kg/dia c/12 hras VO por 10 dias ACO Vit K, 1 mg en lactantes y escolares, y 5 a 10 mg en adolescente

LABIO LEPORINO
Asisto un parto en domicilio, y al ver al RN se ve una anomala facial. Cul sera la malformacin: Labio leporino Qu le digo a la madre: tranquilizarla, que esto es operable y se soluciona perfecto, Y QUE EST EN EL AUGE!!! Cuando se opera... 3 meses .Alimentacin: Se debe continuar con lactancia materna, uso de placas, y le dije tb que se puede dar leche materna en mamadera con un hoyito ms abajo para que no tenga problemas al tomarse la leShe, y que hay que tener paciencia Ciruga: labio leporino, Dx, clasificacin y manejo

Embriologa: Entre la cuarta y sptima semana se produce el desarrollo del paladar primario: -parte media del labio superior -pre maxilar -estruturas anteriores del orificio incisivo Entre la sptima y duodcima semana de vida intrauterina se forma el paladar secundario: -paladar duro -paladar blando Se produce labio leporino cuando los procesos nasomediales que estn destinados a formar el prolabio y la premaxila han fallado en su unin con el proceso maxilar. Se produce fisura palatina o del paladar secundario cuando falla la fusin entre ambos procesos palatinos, dando por resultado una fisura palatina completa o incompleta. Frecuencia: En Chile su frecuencia es de 1/580 R.N. Labio leporino aislado ms frecuente en varones 65%. Relacin 3:1 respecto de las mujeres Fisura palatina ms frecuente en mujeres 57%. Relacin 1,6:1 respecto de los varones Etiologa: *Factor Hereditario 25 %. *Factor externo. Ambiental 15 %. *Factor desconocido. Multifactorial 60 %. Dg: eco antenatal 15 semana de gestacin Cuando se efecta el diagnostico de una fisura del labio y/o paladar, la preocupacin ms inmediata consiste en tranquilizar a los padres. El mdico que pesquisa el caso es responsable de saber explicarles a ellos, que no deben sentir injustificada culpa y responsabilidad. En forma oportuna sern derivados al centro especializado para iniciar un tratamiento con un equipo multidisciplinario, quienes sern los responsables del manejo integral del nio hasta la total rehabilitacin anatmica, esttica y funcional de l.

Anamnesis Completa, interrogatorio cuidadoso edad de la pareja, hbitos, adicciones enfermedades, consanguinidad etc. Ex. Fco Buscar otras anomalas de la cara, posibles alteraciones genticas. Dismorfias Buscar defectos en otras partes del cuerpo porque el origen puede estar en infecciones o drogas. Factores exgenos, tabaco, alcohol cortisona, paracetamol ,aspirina, dficit de cido flico ,exposicin a radiaciones y finalmente la compresin fetal causada por oligoamnios. Clnica: Fisuras anteriores: La fisura labial puede ir desde una pequea escotadura en el borde del labio , hasta una separacin completa del borde alveolar, pueden ser un o bilaterales, con mayor frecuencia al lado izquierdo. En el 50% afecta a ambos, labio y paladar. Fisuras posteriores: La fisura palatina puede ser un o bilateral aparece en la lnea media y puede ir desde pequeo defecto en la vula o extenderse a travs del paladar blando y duro y acompaarse de labio leporino . Clasificacin: Fisura labial: -No complicada: Solo labio -Complicada: Compromiso del reborde alveolar Fisura palatina: -Completa: Paladar duro y blando -Incompleta: Solo paladar blando

Problemas en el RN: -Psicolgicos. Fortalecer vinculo madre-hijo. -Alimentacin. Leche materna es el mejor alimento. -Enfermedades intercurrentes.otitis -Malformaciones asociadas. Problemas en el nio mayor: - Psicolgicos. -Odontolgicos. -Fonacin. Alteracin del crecimiento mxilo-facial. -Deterioro auditivo. Sordera. -Problemas respiratorios. Tto: los objetivos en el tratamiento del paciente con fisura incluyen tanto la reconstruccin anatmica y esttica de los tejidos como la restitucin de su funcin. QUEILOPLASTA PALATOPLASTA 3 meses 12 meses 4,5 Kilos 10 Kilos + de 10 gr. 12 gr. Normal Normal Libres Libres Sana Sana Cuando la necesita dem. En buenas condiciones en nio > En buenas condiciones

Edad Peso HB Proteinemia Va Respiratoria Piel de la cara Ortopedia pre-cx Piezas dentarias

Operaciones Primarias: Queiloplasta 3meses Pretende: Normalizar y reparar el puente msculo cutneo del labio; Cicatriz poco visible; Lnea del rojo labial normal; Nariz con orificios y tabique simtricos; Vestbulo oral amplio y profundo; Desarrollo maxilar normal; Desarrollo dentario normal; fonacin normal. Palatoplasta del velo y el paladar 12meses Pretende: Normalizar y reparar el puente msculo mucoso del paladar; Buen piso nasal y adecuada separacin buco nasal; Velo del paladar con longitud y funcin adecuada; Voz y habla normal; Desarrollo maxilar normal; Desarrollo dentario normal. Operaciones Secundarias: * Rinoplastia alar y columelar, 3 a 4 aos * Retoques del labio, edad PRE-escolar. * Faringe- plasta, antes de los 7 aos. * Rinoplastia completa, despus de los 14 aos.

IRA

DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA AGENTE ETIOLOGICO

LARINGITIS inflamacin aguda de la laringe que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer epiglotis, glotis, o regin subglotica. Edad mas frecuente 1-5 aos Viral mas frecuente (parainfluenza 1 y 3 , VRS, ADV, y otros) Otras etiologias menos frecuentes Alergias (edema angioneurtico), Agentes fsicos (gases o lquidos calientes), Agentes qumicos (caucsicos, gases irritantes). Anamnesis inicio nocturno, de evolucion rapida con disfonia o afonia, tos disfonica (perruna), grados variables de dificultad respiratoria, fiebre moderada Examen Fsico evaluar signos de obstruccin laringea: estridor, FR, retracciones costales, cianosis, saturacin Criterios diagnsticos en escala de valoracin (adjunta abajo) No requiere de exmanenes de apoyo diagnostico GRADO II GRADO III GRADO IV (fase de agotamiento) -Disfona -Estridor -Tiraje intenso - Palidez -Somnolencia -Cianosis -Disminucin de la dificultad respiratoria

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO

GRADO I

-Disfona -Tos disfnica -Estridor inspiratorio leve e intermitente q aumenta con el esfuerzo

-Disfona - Tos disfnica -Estridor inspiratorio continuo

-Disfona -Tos disfnica - Estridor inspiratorio y espiratorio

- Tiraje leve (retraccin - Tiraje intenso supraesternal o intercostal o subcostal) - Signos de hipoxemia (palidez, inquietud, polipnea, sudoracin) -disminucin del MP.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

SUPRAGLOTICAS Infecciosas -Epiglotitis -Absceso retrofaringeo -Absceso periamigdaliano -Sd. monoicleosico No infecciosas -Cuerpo extrao -Trauma -Angiedema -ingestin de custicos -Neoplasias

SUBGLOTICAS Infecciosas -traquetis bacteriana No infecciosas -Cuerpo extrao Laringotraqueomalasia -Compresin extrnseca de la va area

TRAT AMIE NTO:

A. MEDI DIAS GEN ERA

LES 1. Paracetamol 15 mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis ( si hay dolor o > 38,5 axilar) 2. Monitorizacin saturacin de O2 y frecuencia respiratoria 3. Educacion respecto a evolucin esperable y sobre medidas de prevencin de infecciones respiratorias. 4. Educacion sobre medidas de prevencion de infecciones respiratorias B. TRATAMIENTO ESPECIFICO

GRADO I: 1. Tto ambulatorio 2. Considerar administracion de Dexametasona 0.15 0.30 mg/kg ev o Betametasona 0.4 mg/kg vo , por una vez ( mximo 10 mg) 3. Considerar uso de Prednisona por 1 3 dias si corticoides anteriores no estn disponibles.

GRADO II y III: 1. Manejo ambulatorio bajo observacion hasta bajar de grado

2. O2 para saturar > 93% y la taquipnea 3. Dexametazona 0.15 0.3 mg/kg ev o Betametazona 0.4 mg/kg vo . por una vez ( mximo 10 mg en < 8 aos) 4. Nebulizacin con Adrenalina corriente 4 ml; equivalente a 0.9 mg/kg/dosis en mayores de 4.5 Kg, durante 10 15 min con flujo de 4 6 lt/min. Si no hay respuesta clnica se puede repetr cada 20 minutos, mximo 3 veces. Obs por 2 horas despus de ultima nebulizacin por posible efecto rebote. GRADO IV: 1. Terapia igual que grado 3, estabilizar y trasladar 2. Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria. INDICACIONES PARA PADRES/CUIDADORES: Reposo relativo Alimentacin a tolerancia Abundante liquido Aseo nasal Control T Evitar sobreabrigo Paracetamol sos Consultar en caso de progresin de sntomas ( fiebre > 38,5 / > 3 das, dificultad respiratoria) Prevenir contagio

INDICACIONES DE HOPITALIZACION Si pte empeora o no mejora a las 2 hrs de observacin post tto. Dificultades de acceso, visitas repetidas , presentacin atpica

PREVENCION Lactancia materna ( 6 primeros meses) Evitar exposicin humo de tabaco Limitar transmisin en sala cunas y / o jardines infantiles. ( lavado de manos , etc.)

LESIONES DE CODO
Cul es la lesin de codo ms frecuente en el codo de un nio? Fractura supracondilea... cmo se clasifica?? Gardner I, II y III y las complicaciones inmediatas y tardas!! FRACTURA SUPRA-CONDLEA DEL HMERO

Es la lesin ms frecuente en el codo del nio. Existen 2 tipos de mecanismo de produccin de la lesin: -Extensin, 95% se produce al caer sobre la mano extendida, el fragmento distal se va hacia atrs y el fragmento proximal hacia adelante -Flexin a causa de traumatismo directo del codo. Tipos (GARTLAND) Grado I Fx sin desplazamiento Grado II moderado desplazamiento, an tienen contacto parcial los fragmentos. Cortical posterior indemne Grado III prdida total de contacto de los fragmentos. Sin contacto entre corticales.

Clnica: codo doloroso, aumento de volumen, equimosis, impotencia funcional, deformidad Examinar siempre el extremo distal de la extremidad, pulso radial, sensibilidad, movilidad de dedos, mueca, codo y temperatura de la mano Rx. de codo F y L, recordar la dificultad d interpretar una Fx. En el codo por sus ncleos de osificacin secundarios para no confundirlos con desprendimientos seos inexistentes.

Tto. atencin hospital gnral: Inmovilizacin provisoria en la posicin que presente la extremidad. No forzarla. Tomar pulso, sensibilidad, movilidad, calor, color. Analgsico Traslado a centro especializado Extremidad sup. en alto

Tto. definitivo: Fx. Reciente: -Grado I, estable: ortopdico yeso brahui carpiano con codo en ngulo recto x 4 sem. -Grado II y III: reduccin ortopdica bajo anestesia troncular gnral en pabelln de procedimiento y con pantalla con intensificador de imagen. Una vez corregido el desplazamiento se fija con alambres de Kirschner mediante osteosntesis percutnea y se mantiene con yeso x 4 sem. Con codo en ngulo recto y con alambres incluidos. Si fracasa este mtodo se realiza: reduccin quirrgica abierta + fijacin interna en 1) Fx. irreductibles, 2) Fx. expuestas, o 3) con compromiso neuro vascular.

Complicaciones: Precoces: -compromiso neurolgico -compromiso vascular -sd.compartimental Tardas: -unin defectuosa (cubito varo) -contractura de v

Meningitis
DEFINICION Inflamacin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, incluyen la duramadre, aracnoides y piamadre producto de una infeccin bacteriana o viral

ETIOLOGIA BACTERIANA 0 1 mes Streptococo grupo B Gram (-) E coli Listeria monocitogenes Enterococo 1 3 meses Streptococo grupo B Gram (-) E coli Listeria monocitogenes Enterococo Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis ETIOLOGIA VIRAL Enterovirus: mas frecuente predominan en otoo y verano Otros: virus parotiditis, virus del Nilo occidental, VIH, HSV-2 (HSV-1 generalmente es causa de encefalitis). Epstein Barr, Varicela Zoster (VZV), HSV-6, adenovirus, influenza, parainfluenza, CMV. > 3 meses Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis

CLINICA (varia segn la edad) Recin nacido: sntomas Lactantes Preescolares y Escolares son habitualmente Irritabilidad, y en Cefalea inespecficos. forma caracterstica Vmitos alteracin de la la irritabilidad Dolor o rigidez de regulacin trmica paradjica (tranquilo cuello cuando est trastornos de la Signos menngeos acostado y llanto alimentacin Fotofobia cuando lo mueven) sntomas digestivos Somnolencia convulsiones Nauseas, vmitos polipnea en un Fiebre neonato o lactante que no tiene Convulsiones bronconeumonia Otros hallazgos Recin nacido o clnicos: exantema lactante febril sin petequial, prpura e foco clnico evidente inestabilidad

hemodinmica

Signos de alarma: que este irritable, hipoactivo, letrgico, que la madre lo encuentre diferente 70-80% de los pacientes existir una historia sugerente de infeccin respiratoria alta, que precede en 2-5 das el diagnstico de meningitis bacteriana - Clnica sugerente - PL examen mas importante y precoz que ayuda al Dg - Otros exmenes Hemocultivos (2), Hemograma completo, VHS, Protena C reactiva, Glicemia, ELP, examen de orina con sedimento, urocultivo, Pruebas de coagulacin ( TTPA, TP), Rx de trax

DIAGNOSTICO

ANALISIS LCR (hacer tincin Gram y deteccin de Ag bacterianos (latex)) PARMETROS NORMAL ASPECTO PANDY PROTENAS gr/lt GLUCOSA mg/% CLORUROS meq/lt CLULAS Agua de roca Negativo 0.2 0.4 de la glicemia 118-123 VIRAL Claro u opalescente + Normal 40 Normal BACTERIANA Turbio +++ 40 Normal TBC Claro u opalescente ++ 40

0-5 centenas miles centenas mononucleares mononucleares polimorfonucleares mononucleares

TRATAMIENTO

Hospitalizacin en UCI Aislamiento de gotitas ( N. Meningitidis y Hib) Tratamiento precoz del shock (si corresponde): volumen y drogas vasoactivas Rgimen Cero (primeras 24 hrs). No prolongar ayuno. realimentar precozmente (SNG si hay de conciencia) Corticoides: DEXAMETASONA 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. por 3 das Ranitidina: 1 mg/kg/dosis cada 8 hrs. Antibiticos segn edad ( esquema adjunto) Notificacin y tratamiento de contactos ( Hib y N. meningitidis) Otros: manejo edema cerebral, anticonvulsivantes si presenta convulsiones ANTIBIOTICO AMPICILINA + CEFOTAXIMA 50 mg/kg 200-400 mg/kg/da Cada 4-6 hrs cada DOSIS 50 mg/kg DURACION Bacterias gram (+) y Neisseria meningitidis : 14 das Enterobacterias: 21 das 14 dias

EDAD NEONATOS

1-3 meses

AMPICILINA +

CEFTRIAXONA 100 mg/kg/da 12-24 hrs > 3 meses

CEFTRIAXONA 100 mg/kg/da + Dosis mxima: 4 grs VANCOMICINA 60 mg/kg/da cada 6 hrs

7 a 10 das

Vancomicina se suspende si germen es sensible a Cef 3 generacin

TRATAMIENTO DE CONTACTOS HiB

RIFAMPICINA: Nios hasta 30 kg peso: 20 mg/kg/dia 1 dosis diaria x 4 dias - Adultos y nios > 30 kg peso: 600 mg/dia 1 dosis diaria x 4 dias RIFAMPICINA: EDAD < 1 Mes > 1 mes Adultos RIFAMPICINA 5 mg/kg/dosis c/12 hrs 10 mg/kg/dosis c/12 hrs 600 mg cada 12 hrs DURACION 2 das 2 das 2 das

TRATAMIENTO DE CONTACTOS N. MENINGITIDIS

COMPLICACIONES Shock SSIHAD (por edema cerebral y cerebritis) Coleccin subdural (20-30%) Empiema subdural Tromboflebitis Convulsiones persistentes

SECUELAS Sordera sensorio neural Epilepsia Hidrocefalia Dficit motor Sd. Dficit atencional C.I disminuido

VACUNAS VACUNA CONTRA Vacuna Pentavalente a los 2, 4, 6 y 18 meses. Va en el PNI H. INFLUENZAE TIPO B VACUNA NEUMOCOCICA CONJUGADA VACUNA MENINGOCOCICA Vacuna Conjugada 13 valente (Prevenar 13) y 10 valente (Synflorix), Administrada a los 2,4 y 12 meses. Va en el PNI Neisvac C vacuna meningoccica conjugada del grupo C, en < 1 ao son 3 dosis, en >1 ao, adolescentes y adultos 1 dosis Menveo, Menactra A, C, W135, Y9

NEUMONIA:
Definicin: Infeccin de la porcin distal de las vas resp. y parnquima pulmonar Epidemiologa: Frecuente en nios menores de 5 aos. Ppal. causa de hospitalizacin peditrica durante invierno y primavera. Primera causa de mortalidad infatil tarda! Factores de riesgo: Ambientales hacinamiento, sala cuna, contaminacin, tabaco, madre adolescente con baja escolaridad, lactancia materna <3 meses. Fact. del huesped edad <3 meses, RNBP, IMD Clnica: Fiebre, tos, dificultad respiratoria (taquipnea), quejido-aleteo nasal, retracciones, dolor hemotrax, vts-diarrea-dolor abd., CEG-astenia-anorexia, palidez-sudoracintaquicardia, cianosis. <3 meses o prematuros Sntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea. Lactantes CEG, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal, crepitos, espiracin prolongada, sibilancias. Preescolares y escolares matidez, murmullo pulm. diminuido, crepitos, broncofona, puede haber adems puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin. Ex. Fco: Inspeccin disminucin de movilidad torcica Percusin matidez-submatidez Auscultacin murmullo pulm. Dismisnuido, crepitos, soplo tubario, broncofona

(Frec.resp. se mide con nio afebril, en reposo, por mnimo un minto) Etiologa: sospecha de agente infeccioso dep. de edad, severidad de enfermedad, estado de inmunizacin, estacionalidad, lugar geogrfico y situacin epidemiolgica. Identificar agente causal es difcil: Hemocult 10% Estudios virales y biol. molec. 85% -Expectoracin-esputo inducido: gram, cultivos / citologa: >20PMN, <10 cel. epit.

-Lavado bronco-alveolar -Hemocultivos -Tcnicas inmunolgicas (bact. y virus): Ac, Ag, complejos inmunes; IFI; IFD; ELISA -Biologa molecular: PCR

Dg:

Clnico Rx. Microbiologa

VRS: Primera causa de neumonia viral en < 2 aos. Ocurre en brotes epidmicos (junio-agosto) Dg: clnica, ex, pulm, aspirado nasofaringeo por sonda o test pack (2 hrs), rx. (atelectasias)

Adenovirus: Lactantes 6m 2aos. 4-10% de las neumonias a esta edad. Dg: fiebre alta persistente, tos paroxstica, disnea progresiva, conjuntivitis, vomitos, compromiso sensorial, exantema; ex. pulm. (obstruccin severa), rx. tipo viral, lab. muy variable (leucocitosis, desviacin izq.), IFI (S: 50%), cultivos (lento), PCR (cara) Complicaciones pulmonares: atelectasias crnicas, pulmn hiperlcido, fibrosis, cor-pulmonar, bronquiolitis obliterante Complicaciones extra-pulm: renales, hepticas, miocrdicas, enceflicas, hematolgicas, drmicas.

Streptococo pneumoniae: Agente etiolgico ms importante en todas las edades peditricas. 50% nios son portadores Dg clnico, rx. bacteriana, gram, cultivo, citologa de expectoracin, hemocult, hemograma (leucocitosis y desviacin izq), tcnicas inmunolgicas para Ac. especficos (caro) Complicacin ms importante: Empiema Tto: Ambulatorio AMOXICILINA VO 80-100mg/kg/da c/12 hrs x 7 das Pcte. con mala tolerancia oral PENICILINA SDICA 200.000 U kg/da

NEUMONIAS ATPICAS: Chlamydia Trachomatis: Infeccin canal del parto (patol. urogenital, malas cond. socio-econom, adolesc, promiscuas) Clnica: tos coqueluchoidea, afebril, taquipnea moderada, conjuntivitis bilat (50% purulenta); ex.pulm. negativo o crepitos escasos; rx. Infiltrado micronodular difuso, hiperinsuflacion Hemograma: eosinofilia; Inmunoglobulinas: IgM, IgA, IgG elevadas Dg: Inmunofluorescencia y Ac IgM, PCR (caro) Tto: MACRLIDOS VO x 14 das CLARITRO, ERITRO (mala tolerancia oral)

Mycoplasma Pneumoniae: Clinica: tos tormentosa de larga data, seca o productiva, cefalea, fiebre baja, malestar gnral, odinofagia, otalgia, calofros, vmitos. Rx: imagen irreg, infiltrado reticular, sin bordes definidos, condensacin tipo atelectasico, unilat. basal, derrames pequeos Hemograma: variable, neutrofilia, VHS alta o mod. Dg: serologico IgM, PCR, fijacin en complemento (gold standard, pero de poca utilidad) Complicaciones: hiperreactividad va area, encefalitis, miocarditis, artritis, anemia hemolt., cutneas Tto: AZITROMICINA 10mg/kg/da x 5d

CLARITROMICINA 15mg/kg/da c/12 hrs x 10d ERITROMICINA 50mg/kg/da c/6 hrs x 10d.

Tto gnral: reposo en cama, adecuada ingesta de liquidos, alimentacin fraccionada Evitar exceso de abrigo, control de Temp., KNT en algunos casos Medicamentos: paracetamol 10-15mg/kg/da c/6-8hrs en caso de fiebre, broncodilat. ATB Control mdico a las 24hrs en lactantes y 48 hrs en nio mayor Consultar antes si presenta SIGNOS DE AGRAVAMIENTO: -fiebre >40 -compromiso sensorial -aspecto txico -aumento de la polipnea y retraccin

Hospitalizacin <6m, refractarios a tto, compromiso pleural, deshidratacin e hiperemesis, shock, aspecto sptico, compromiso sensorial, situacin familiar y social deficiente, ruralidad

Otitis Media Aguda

Esta dentro de lo que es considerado IRA ALTA Definicion: Inflamacin Aguda del odo medio y trompa de Eustaqui uni o bilateral Etiologa: 1.- St. Neumoniae 2.- Hemphilus sp. 3.- Moraxella Catarralis 4.- Virus Sincial Respiratorio Clinica 1.- Otalgia 2.- Fiebre 3.- Irritabilidad 4.- Hipoacusia Examen Fsico: Otorrea serosa, secrecin purulenta. Tmpano enrojecido, deslustrado, abombado o perforado Tratamiento 1.- Medidas Generales: Reposo mientras dura la fiebre Calor local Aseo pabelln auricular con H20 hervida tibia 2.- Frmacos: Paracetamol 10- 15mg/kg cada 6 horas Amoxicilina 75- 100mg/kg/da dar 8-12 horas por 7 das Antibiticos de segunda lnea Amoxi- clavulanico Cefalosporina tercera generacin

3.- Indicaciones madre

Volver en caso de aumento tamao retroauricular Persistencia fiebre alta por ms de 2 das o supuracin otica mayor 3 das Compromiso progresivo del estado general 4.- Derivar cuando a) 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente mayor a 15 das, hipoacusia mayor a 2 semanas b) Sospecha de mastoiditis, meningitis

PURPURA DIFERENCIAS:
Definicin: El sangrado bajo la piel o dentro de la membrana de mucosas es llamado prpura. En contraste con otras exantemas y lesiones vasculares de la piel, las lesiones purpricas no palidecen con la presin sobre la piel Causas: PTI Prpura de Schnlein-Henoch Asociado a sepsis como en la Meningococcemia. Prpura de Schnlein-Henoch Vasculitis ms frecuente de la infancia. Se caracteriza: por prpura no trombopnico, artralgias/artritis, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y glomerulonefritis. Incidencia 13.5-22,1/100 mil habitantes. Edad presentacin: 6 aos (75% < de 8 aos y 90% < de 10 aos). Ms frecuente en varones (1.5-2 : 1) Ms frecuente en meses de otoo e invierno. Antecedente de IRA alta Agente etiolgico ms importante Estreptococo Beta Hemolitico Grupo A (tambin virus, frio, medicamentos, etc) Rol patognico de la IgA El compromiso cutneo es indispensable para el Dg, se presenta ms comnmente en glteo y EEII, se acentan con la bipedestacin y se atenan con el reposo. En nios < de 2 aos, predomina el edema de cuero cabelludo, manos/pies, escroto y regin periorbitaria (edema hemorrgico del lactante) El comromiso renal marca el mal pronostico y la gravedad del cuadro, se puede presentar con hematuria, proteinuria, oliguria, HTA, Sd. Nefrotico. Cerca del 1% pasa a IRC

TRATAMIENTO Medidas de soporte: Nutricin, adecuada hidratacin y balance hidroelectroltico. Control del dolor: Paracetamol. Antihipertensivos en caso de HTA. Inhibidores de la ECA. Corticoides: Mejora las lesiones cutneas, disminuye el dolor articular, no previene compromiso renal. Indicacin : Hemorragia gastrointestinal

 Compromiso renal: Glomerulonefritis rapidamente progresiva Prednisona oral o pulsos de Metilprednisolona.

Prpura trombocitopnico inmunolgico: Es una enfermedad autoinmune caracterizada por recuento bajo de plaquetas (<150 mil) y hemorragias mucocutneas, sin alteraciones en la mdula sea y en ausencia de otras causas de trombocitopenia. En nios suele ser autolimitada, y puede ser precedida por una infeccin viral o una inmunizacin. Incidencia 4/100 mil nios al ao 40% ocurre en < de 10 aos. Edad promedio 5 aos. Nios previamente sanos Hemorragias mucocutneas Evaluar tamao hgado y bazo (10%). Evolucin natural es a la remisin dentro de los primeros 6 meses (70%) Invierno y primavera Principal complicacin: hemorragias (HIC: letalidad 1%) Se crean autoAC contra las plaquetas LO UNICO ALTERADO ES LA PLAQUETOPENIA, RESTO DE LOS EXAMENES NORMALES. Tratamiento: Las indicaciones de iniciar terapia farmacolgica son: < 30000 plaquetas / mm3 30000 - 50000 plaquetas /mm3 con sntomas activos CORTICOIDES: Aumentan el recuento plaquetario en forma ms rpida. Objetivo: mantener plaquetas > 30 mil. (evitar HIC) 24-48 horas se observa una mejora (3-4 das) Prednisona: 2 mg/Kg/da por 14 das y suspender al da 21 INMUNOGLOBULINAS EV: 1-2 g/Kg por 2 das, Primera eleccin para tratar el sangrado severo, sin importar el recuento plaquetario. Generalmente bajo 20.000 se utiliza. ESPLENECROMIA: Tratamiento curativo del PTI crnico. Complicaciones: Sepsis severa (neumoccica) 3-5% Prevenar, neumo23, Hib y Menactra (VACUNAR!!) Profilaxis antibitica: < 5 aos Por lo menos 1 ao posciruga

41- SBO en lactante de 1 ao, score de Tal, clasificar y todo el manejo (era moderada) las etiologas.
Obstruccin bronquial aguda ( < 2 semanas) con sibilancias y en ocasiones crpitos y roncus. Generalmente de etiologa viral y en meses fros Agentes: o VRS o Rinovirus, Metapneumovirus, Parainfluenza, ADV, Influenza, Bocavirus. CUADRO CLINICO: o Fiebre, CEG, coriza, tos, sibilancias. o Puede presentar dificultad respiratoria (taquipnea, retraccin, cianosis). o < 3 meses de edad puede presentar apneas. EXAMEN FISICO: o Sibilancias, roncus, crpitos gruesos, disminucin del murmullo pulmonar, espiracin prolongada. o En hipoxemia: polipnea, palidez, compromiso de conciencia (somnolencia, irritabilidad), dificultad respiratoria (retraccin, cianosis). COMPLICACIONES: o Neumonia o Atelectasia o Neumotorax o Insuficiencia respiratoria DIAGNOSTICO: < o = 5: Leve, 6-8: Moderada, > o = 9: Severa

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL o Neumonia o Insuficiencia cardiaca o Bronquitis aguda TRATAMIENTO: o Medidas generales: Posicin semisentado, alimentacin fraccionada, ropa suelta. Paracetamol 15mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10mg/kg/dosis en dolor o fiebre mayor o igual a 38,5 C axilar. Educacin respecto a evolucin esperable Disminucin sntomas en 48 hrs. Resolucin en 1 semana.

Derivar en SBOR.

o Tratamiento especfico:

RNPT de 36 semanas de 2800 g. Parto vaginal espontneo con rotura de Mb de 19 h. A las 6 horas comienza con dificultad respiratoria Hipotermia 35,5C, Hipotenso, Hipoperfundido, Leucopenia, desviacin a

izquierda de 12%, Broncograma areo En este caso revisar EMH, NEUMONIA y SEPSIS.

Sndrome de dificultad respiratoria en el RN

Sntomas: - Taquipnea (>60x) - Retraccin partes blandas - Quejido - Cianosis (Hb desoxigenada >3g/dl) - Apnea - Aleteo nasal Causas: - Enfermedad por membrana hialina (EMH) - Taquipnea transitoria - Neumotrax - Sndrome de aspiracin meconial - Bronconeumona neonatal Exmenes y laboratorio: - Rx de trax A.P y Lateral - Hemograma y hemocultivos - Glicemia - Test de hiperoxia: Se aporta 0 al 100% y, se controlan gases: si la PaO aumenta Patologa pulmonar. si la PaO no aumenta Cardiopata congnita. EMH: Frecuente en RN pretermino, se debe a la falta de surfactante en el pulmn. Diagnstico: Clnico : S.D.R.(quejido, aleteo nasal, retraccin de partes blandas, taquipnea, cianosis) de aparicin precoz y, de curso progresivo. Auscultacin: M.V. disminuido. Laboratorio (Estudio de madurez pulmonar fetal) - Pre-natal. - post-natal: Rx de trax : Aumento de la densidad pulmonar (vidrio esmerilado+ broncograma areo) - Gases en sangre: hipoxia e hipercapnea. Tto. Prenatal: Corticoides Prenatal: Betametasona: 12mg IM c/24 hrs x 2 dosis (Dexametasona: 6mg IM c/ 12 hrs x 4 dosis) Neonatal: Surfactante Naturales (bovinos y porcinos) Artificiales: Exosurf (5ml x kg) < Alergia; < riesgo de infecciones; > riesgo de hemorragia pulmonar TAQUIPNEA TRANSITORIA NEONATAL

Curso corto y benigno RN cercanos a trmino Cesrea Se debe a demora en reabsorcin de lquido pulmonar Diagnstico - Descarte - Requerimientos de oxgeno bajos (FiO2 hasta 40%) - Dimetro de trax normal o aumentado - Auscultacin normal o levemente disminuida - Radiografa de trax normal o leve congestin Tratamiento - Prevencin: Cesrea electiva a las 39 semanas - Aporte de oxgeno - Rgimen cero - Fleboclisis (Hasta requerimiento de oxgeno <40% y FR <60x) NEUMOTRAX Etiologa - Espontneo (1-2% RNT) - Prematurez (asociado a EMH) - Asfixia perinatal y aspiracin de meconio - Ventilacin mecnica - Secundaria a procedimientos Clnica - Inicio brusco - Asociacin con factores de riesgo (VM, sndrome de aspiracin meconial, reanimacin) - Cianosis - Polipnea - Retraccin costal - Apnea - Asimetra torcica Diagnstico: Se confirma con radiografa de trax Tratamiento a) Sin compromiso respiratorio: Expectante -> Administrar oxgeno b) Con compromiso respiratorio: Puncin evacuadora 2 EIC, LMC.

SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO (SAM) Por el dao del meconio en el pulmn Una de las complicaciones ms frecuentes en la asfixia neonatal Puede ser antenatal, en el parto o postnatal La presencia de meconio es un indicador de asfixia intrauterina (raro en <37 sem) Ms frecuente en embarazos prolongados Meconio: - Mecanismo de vlvula y atrapamiento de aire - Neumonitis qumica - HTP persistente Clnica - RNT o RN post trmino, impregnado por meconio - Sndrome de dificultad respiratorio precoz - Cianosis - Sntomas de asfixia (convulsiones, insuficiencia respiratoria aguda, CID) Diagnstico Radiografa de trax: Infiltrados gruesos, perihiliares y reas de hiperinsuflacin Tratamiento - Hospitalizar en UCI neonatal - Rgimen cero - Monitoreo continuo - Manejo de hipotensin, acidosis y ELP - Uso de ATB - Oxgeno BRONCONEUMONA NEONATAL RNT 1% RNPT 10% Factores predisponentes a) Madre: o Rotura prematura de membranas (RPM) o ITU 15 das antes del parto o Colonizacin vaginal patolgica b) RN o Bajo dimetro de rbol bronquial o Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas o Trauma de va area (intubacin) o Meconio en va area

Clnica (Aparecen <72 hrs, con disminucin de MP, y aparicin de crpitos) - Sintomas: o Polipnea o Quejido o Cianosis o Retraccin o Apneas Sospechar en: - Infeccin materna o y/o RPM - Colonizacin vaginal patolgica - Lquido amnitico con meconio o mal olor - Acidosis metablica o shock - Agravamiento clnico o falta de respuesta a ventilacin - HPP sin etiologa clara (sospechar Estreptococo grupo B) Exmenes - Radiografa de trax: Infiltracin, condensacin, derrame y broncograma areo - Cultivos, hemocultivos - Hemograma con leucocitos - GSA (hipoxemia, retencin de CO2) Etiologa a) BN precoz: o Estretococo grupo B o E. Coli o Listeria o Virus b) BN tarda: o Estafilococos o Klebsiella o Pseudomonas o Enterococo o Candida o Clamidyas Tratamiento a) Medidas generales b) ATB, endovenosos y asociados (Gentamicina, cefotaxima, ampicilina) c) Manejo respiratorio

SEPSIS:
Aspecto txico: 1 ms: letrgia, mala perfusin, hipo-hiperventilacin- cianosis. Sepsis precoz: S. Agalactiae Sepsis tarda: S. Epidermidis. Precoz: Tarda: primeras horas de vida menos frecuente Alta letalidad ( 5-20%) Segunda y cuarta semana de vida Cuadro sptico acompaado de 50% etiologa connatal y el resto es nosocomial o del bronconeumona entorno familiar Alteraciones radiolgicas idnticas a30-40% se asocia a meningitis EMH Pronostico es mejor que en la forma precoz Letalidad del 2% al 6% Sobrevida: 25-50% secuelas neurolgicas Prevencin: Cultivo vaginal y anal a las 35 y 36 sem a todas las embarazadas Hijo previo con SGB Bacteriuria con SGB durante el embarazo Cultivo (+) SGB durante el embarazo ( a menos que se realice cesrea electiva y sin rotura de membranas) Cultivo SGB desconocido y cualquiera de las siguientes: Parto < 37 sem EG RM > 18 hr Temperatura intraparto> 38 C Se efecta profilaxis antibitica prenatal si el nacimiento ocurre por cesrea electiva y membranas intactas. El tratamiento intraparto: Penicilina 5 millones U seguidos de 2,5 mill U cada 4 hr hasta el parto Ampicilina 2 gr seguido de 1 gr cada 4 hrs hasta el parto Iniciarse 4 horas antes del parto para ser efectiva RN asintomticos + madres profilaxis :Observarse por 48 hr, Efectuar hemograma RN sintomticos :Se trata como sepsis LABORATORIO Gold standardHEMOCULTIVO Volumen de sangre no menor de 1 ml para detectar bacteriemia Con frecuencia se trata un RN con antibiticos por el cuadro clnico a pesar que se tenga un hemocultivo (-) Si el tratamiento dura ms de 5 das (sepsis clnica). PCR: ms utilidad ayudando a decidir duracin o cambio de tratamiento Cultivo y Gram de aspirado endotraqueal til para identificar patgenos potenciales (neumona) Ex de orina + urocultivo Repetir exmenes como hemograma y PCR en 12 a 24 hrs. Glicemia: Hipoglicemia o hiperglicemia Gases y cido lctico: Acidosis metablica con elevacin de cido lctico

TRATAMIENTO: Hospitalizacin en UCIN, ATB (Ampicilina + aminoglicsido (Gentamicina o Amikacina), Ampicilina + cefotaxima (compromiso menngeo)

SEPSIS NEONATAL
38- Sepsis neonatal asociado a distrs respiratorio por neumona connatal Fundamentar el dg, definir sepsis neonatal, agentes ms frecuentes sepsis, causas de sepsis, factores que influyeron en que se produjera la sepsis basado en el caso, manejo, tto... qu atb para que germen DEFINICION Sndrome clnico caracterizado por manifestaciones de infeccin sistmica durante las primeras cuatro semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo.

INCIDENCIA: 1-10 por 100.000 RNV LETALIDAD promedio: 2,2% FACTORES DE RIESGO: Patologa materna durante el embarazo o Infeccin urinaria o Diabetes Promiscuidad sexual Mal control del embarazo Ruptura prematura de membranas (RPM) Parto prolongado Instrumentacin o Frceps o Tactos vaginales repetidos o Monitoreo interno Corioamnionitis Prematurez Bajo peso Sexo masculino Embarazo mltiple Asfixia neonatal y reanimacin Malformaciones Cuidados intensivos neonatales Procedimientos invasivos o Catteres o tubos

CLASIFICACION: Sepsis Precoz: primeras 72 hrs de vida

o Origen connatal o Va ascendente, transplacentaria o canal del parto. o Streptococcus grupo B (bronconeumonia, Rx de EMH), Escherichia coli, Listeria monocytogenes Sepsis Tarda: despus de 72 hrs. o Transmisin nosocomial o Origen connatal en formas tardas de Streptococcus grupo B o Listeria. o Streptococcus grupo B (III): meningitis y secuelas neurolgicas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.

CUADRO CLINICO: Antecedente de factor de riesgo Sintomatologa inicial inespecfica o No se ve bien o Rechazo alimentario o Disminucin de la actividad o Llanto dbil o Somnolencia o Letargia o Hipotona Sintomatologa posterior o Alteracin de la termorregulacin o Dificultad respiratoria o Cianosis o apnea o Distensin abdominal o Hemorragias o Lesiones cutneas o Piel moteada o Signos de mala perfusin Infeccin posterior al alta o Fiebre o CEG

PROFILAXIS SGB: o Hijo previo con SGB o Bacteriuria con SGB durante el embarazo o Cultivo (+) SGB durante el embarazo ( a menos que se realice cesrea electiva y sin rotura de membranas) o Cultivo SGB desconocido y cualquiera de las siguientes : Parto < 37 sem EG RM > 18 hr Temperatura intraparto > 38 C

o Tratamiento intraparto: Penicilina 5 millones U seguidos de 2,5 mill U cada 4 hr hasta el parto Ampicilina 2 gr seguido de 1 gr cada 4 hrs hasta el parto o Iniciarse 4 horas antes del parto para ser efectiva o RN asintomticos + madres profilaxis Observarse por 48 hr Efectuar hemograma o RN sintomticos Se trata como sepsis LABORATORIO: o HEMOCULTIVO o Hemograma: Infeccin: leucocitos < 5000, neutrfilos < 1000 Trombopenia o PCR o Cultivo y Gram de aspirado endotraqueal o Ex de orina + urocultivo o Repetir exmenes como hemograma y PCR en 12 a 24 hrs. o Glicemia Hipoglicemia o hiperglicemia o Gases y cido lctico Acidosis metablica con elevacin de cido lctico TRATAMIENTO: Medidas de soporte general (UCIN). Sepsis precoz: combinacin a lo menos de 2 antibiticos por va endovenosa ( Gram + y Gram -): o Ampicilina + aminoglicsido ( Gentamicina o Amikacina) o Ampicilina + Cefotaxima (compromiso menngeo). Sepsis tarda: o Staphylococcus: Cloxacilina Vancomicina o Bacilos Gram (-): Amikacina o Cefotaxima o Pseudomona: agregar Cefalosporina (ceftazidima) o Carbapenmicos (meropenem) Inmunoglobulinas en sepsis graves.

Sndrome Hemoltico Urmico:

Definicin: El sndrome hemoltico (SHU) es una condicin clnica que afecta especialmente a nios entre los 6 meses y los 4 aos, y que se caracteriza por presentar, entre sus elementos cardinales: Anemia hemoltica microangioptica, Trombocitopenia y Falla renal aguda. Epidemiologa: Incidencia: 6,1/100.000 < 5 aos. 1-2/100.000 < 15 aos Mortalidad: 2,7% Igual frecuencia en ambos sexos. En promedio se presenta a los 12 meses de edad (6-36 meses) Etiologa: Infecciosas: Endotoxinas bacterianas de: E.Coli, Shigella, salmonella, y otras enterobacterias. Drogas: Mitomicina C, ACO, Ciclosporina, algunos AINES, etc Otras posibles causas: Rechazo agudo de transplantes, cncer, LES, embarazo, idioptico, etc ** En Chile, la cepa de E. Coli mas frecuentemente aislada es la NO O157:H7 Clnica: Prdromo: Diarrea, hasta en el 50% de los casos con sangre Vmitos Fiebre Dolor Abdominal Invaginacin y perforacin intestinal Etapa Aguda: Oliguria o Anuria HTA Anemia hemoltica Sntomas neurolgico Alteraciones renales: Hiperkalemia, hiponatremia, hipocalcemia y acidosis metablica. Alteraciones Hematolgicas: Melena, hemorragias, petequias, equimosis Anemia hemoltica microangioptica Trombopenia y alteracin de la coagulacin.

Alteraciones pancreticas: Hiperglicemia Alteraciones neuurolgicas.

Diagnostico: Hacer estudio de: Hemograma, perfil bioqimico,ELP, GSA, Orina, TP, TTPA, Cultivos, toxinas en deposiciones o Ac anti shigatoxina. Tratamiento: Periodo Prodrmico: Sntomtico Si se sospecha ECEH contraindicados los antibiticos, pueden empeorar el SHU Manejo de la IRA: Restriccin de lquidos estricta despus de reponer los dficits Aportar el mximo posible de caloras Restriccin proteica cuando la uremia > 100 mg/dl Tratamiento urgente de la hiperkalemia Tratamiento de hiponatremia (con restriccin hdrica y peritoneodilisis) Manejo de la anemia: Glbulos rojos desplasmatizados cuando Hto < 20% Manejo de la trombocitopenia: Solo transfundir plaquetas cuando se presenten hemorragias graves o se requiera ciruga. Indicaciones de dilisis peritoneal Oligoanuria ms de 24 hrs. Sobrecarga hdrica con edema pulmonar Hiperkalemia refractaria a tratamiento Hiponatremia Acidosis metablica Hipertensin arterial (HTA) refractaria a tratamiento Compromiso neurolgico Uremia sintomtica. Prevencin: Aislar a pacientes con coprocultivos + para E.Coli H7 O157 y observar cercanamente a contactos. Bacteria se destruye a 70C, cocinar bien la carne por ambos lados Evitar contacto de carne cruda con verduras en el refrigerador Consumir leche y derivados que estn pasteurizados Lavar bien las verduras Pronstico Secuelas neurolgicas <5% Ocasionalmente lesiones de hgado, pncreas, colon y miocardio 60-70% de los pacientes queda sin secuelas 15% presentan proteinuria = riesgo de ERC

Talla Baja
Caso N2 Pediatra: Talla baja familiar 21- Nio 8 aos con talla baja, RNPT, hijo de padres con talla baja tambin. (Clasificacin de talla baja, Diferencia con retraso constitucional: talla al nacimiento, talla final, edad sea y pubertad, Como lo estudio, Que le digo a los paps "Tratamiento) Definicin Talla baja: Se considera talla baja aquella que se encuentra por debajo del percentil 3 o bajo 2 desviaciones estndar en una curva de crecimiento considerada normal para esta poblacin.

Causas de talla baja: Proporcionada ( Variantes normales, Enfermedades sistmicas, Alteraciones congnitas, Enfermedades endocrinolgicas) y Desproporcionada ( Raquitismo, Displasias esquelticas). Talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento: 80% Talla baja familiar: Crecen en forma paralela a la curva normal, con patrn de velocidad de crecimiento normal, pero por debajo del percentil 3 o 2 DS Talla baja final es < que la poblacin general, pero relacionada con la talla de los padres. Pubertad de inicio y desarrollo normal. Examen fsico normal. Edad sea y exmenes de laboratorio: Normales

Manejo de las variantes normales No tiene tratamiento. Slo una conducta expectante; observar y seguir a este nio para evaluar crecimiento y desarrollo. Descartar enfermedades sistmicas. Si existe alteracin psicolgica importante por menor crecimiento y desarrollo en los casos de retraso constitucional del crecimiento podrn utilizarse tratamientos especficos (Ej administrar esteroides mensuales) para acelerar el inicio de la pubertad. 0-1 ao 24 cm/ao Evaluacion del crecimiento: 1-2 aos 2-3 aos 3-4 aos 4-9 aos Preadolescente 12 cm/ao 8 cm/ao 7 cm/ao 5-6 cm/ao 4 cm/ao

Fractura en tallo verde, en torus y deformacin plstica

FRACTURA EN TALLO VERDE son fracturas por flexin en huesos flexibles(nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa. En su porcin convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo su espesor y es contenida por el periostio. En su porcin cncava el hueso solamente se encuentra deformado.

FRACTURA EN TORUS O en rodete son fracturas por aplastamiento generalmente en las metfisis de los huesos largos en las que, por este mecanismo, se produce una impactacin del hueso. Su nombre se fractura en rodete o en caa de bamb viene dado porque la deformidad plstica disminuye de forma inapreciable la longitud del hueso y lo ensancha en la zona de la lesin, dibujando un rodete que recuerda el nudo de una caa de bamb. Curan con facilidad y solo requieren una inmovilizacin analgsica de escasos das

Tratamiento definitivo : Fractura en tallo verde o en torus sin angulacin, yeso por 3 a 4 semanas.

Fractura en tallo verde angulada, anestesia general, reduccin ortopdica fracturando la otra cortical y yeso braquio-palmar por 4 semanas. Fractura completa desplazada cabalgada anestesia general, reduccin ortopdica intensificador de imagen comprobada reduccin yeso braquio palmar por 4 semanas. Si la fractura es del tercio medio 6 semanas de inmovilizacin. Si es de ambos huesos y cabalgada Kirschner al cubito para mantener el eje y yeso por 4 semanas. Habitualmente se controla a la semana o 10 das despus de reduccin con radiografa. DEFORMDIAD PLASTICA (INCURVACION PLASTICA DIAFISIARIA) :Por el grosor peristico y elasticidad del hueso, el hueso puede solamente deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a romperse ante un traumatismo. Estas lesiones tambin se producen, sobre todo en antebrazo (cbito y radio) y pierna (peron). Localizacion tpica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el radio, cbito y peron.

Tratamiento: depender de la intensidad de la deformidad. Cuando es una deformidad cosmticamente inaceptable, ser necesaria la reduccin.

Fractura expuesta:
Definicin: Fractura expuesta es una solucin de continuidad de un hueso que se comunica con el medio externo a travs de una herida en la piel. Generalmente el trauma es violento y el paciente debe ser un politraumatizado. Aplicar ABC. Es una urgencia quirrgica y se debe tratar antes de las 6 hrs. Clasificacin de Gravedad de Fracturas expuestas de GUSTILO: Grado I: Piel lesionada desde adentro. Menor a 1 cm. Grado II: Piel lesionada desde afuera. Contusin de piel y msculos. Lesin de 1-10 cm. Grado III: Piel lesionada desde afuera con destruccin de tejidos blandos, tendones, msculos, aponeurosis, ligamentos. Mayor a 10 cm. Fractura complicada mltiple o conminuta y con frecuente lesin de nervios y vasos. Puede ser difcil su evaluacin al principio. Tratamiento: Debe realizarse en pabelln Bajo anestesia general Aseo quirrgico minucioso, precoz, lavado con abundante suero FS. Eliminacin de cuerpos extraos y tejido desvitalizados. Hemostasia Prolija. Exploracin completa del defecto. Los trozos de huesos libres no se eliminan. Estabilizacin del foco de fractura mediante: Fijadores externos, traccin trans esqueltica u otros medios.

ABC: A. Va area permeable: Elevar mentn, levantar mandbula Limpiar va area con aspiracin y colocar cnula orofarngea Mascara con reservorio para administrar oxgeno ** en va area desprotegida o Glasgow 8 = intubar!! Imposibilidad de intubar Cricotirotoma! B. Respiraciones efectivas: Mantener concentracin de oxgeno al 100% Luego de asegurar va area, evaluar frecuencia y profundidad de la respiracin Observar apneas, gap ping o jadeo No aplicar presiones elevadas, para evitar traumas iatrognicos

Inspeccionar motilidad de ambos hemitorax y color de la piel. Palpar trax Descomprimir los neumotrax con puncin en el 2 EI en LMC

C. Circulacin Sg. Clnico ms precoz de shock = taquicardia Evaluar conciencia, frecuencia y presin de pulso. Evaluar enfriamiento, mala circulacin e inquietud Controlar diuresis horaria a lo menos 1cc/Hr. Colocar va venosa perifrica por sobre el diafragma en 1 a 2 minutos con dos intentos Taquicardia y palidez son indicios de shock en evolucin Restituir volumen a 20 cc/kg de RG o SF en 10 minutos o a chorro. Repetir hasta 3 veces. Con el tercer bolo, se debe suministrar sangre a 20 cc/kg o GR 10cc/kg Calentar sueros a 37-39 C, para evitar la hipotermia. Mantener nio abrigado Valoracin de respuesta a reposicin de volumen: Mejora estado de conciencia Mejora llene capilar Extremidades tibias y rosadas Diuresis de 1-2 cc/kg/hr Disminuye frecuencia cardiaca a menos de 120 Aumento de presin sistlica 90 mm/hg. D. Evaluacin neurolgica Determinar nivel de conciencia (Glasgow) Evaluar pupilas Proporcionar proteccin a columna cervical E. Examen fsico Exponer y preparar al paciente para examen clnico Controlar con ECG Desnudar evitando la hipotermia (sala temperada, sueros tibios) INSPECCIN, AUSCULTACIN, PALPACIN, PERCUSIN Estudios por imgenes (segn criterio, nunca retardar resucitacin) Radiografa: Rx lateral de columna cervical Rx AP de trax Rx simple de abdomen incluyendo pelvis Rx con medio de contraste oral. ECO abdominal y torcica (rpida e indolora) TAC con medio de contraste EV y oral. Luego de ABC se realiza evaluacin secundaria.

Ms minuciosa, rpida y completa. Se evala por segmentos

Clasificacin de trauma peditrico. TEPAS

Puntuacin: 9: 0% de mortalidad 8: deben ser trasladados a servicios peditricos especializados pa

Trisoma 21 o Sndrome de Down

37- Caso clnico de embarazada G3P2A0 primer control de embarazo a las 35 semanas. Rn nacido de 38 sem. 3.900 grs. y salen caractersticas de hipotona, clinodactilia, cuello alado, epicanto etc etc...Y preguntan Dg? que exmenes se piden para confirmar dg., malformaciones q es importante descartar, malformaciones cardiacas en orden de frecuencia, como lo trata etc. etc. Alteracin cromosmica ms frecuente en el hombre y factor etiolgico ms comn de retardo mental. Incidencia: 1:500 RN Dependiente de la edad materna: - Menores de 20 aos: 1/1000 RNV Entre 21- 29 aos: 1/700 RNV Entre 30- 39 aos: 1/500 RNV Entre 40- 44 aos: 1/70 RNV Entre 45- 49 aos: 1/20 RNV

65% son abortados. Clasificacin: - Trisoma 21 libre (no disyuncin, 95%) - Trisoma 21 por translocacin (3-5%) - Mosaicismo (2-4%) Expectativa de vida: 44% 60 aos. 13,6% 68 aos. Manifestaciones clnicas: - Mano Down (pliegue palmar nico o lnea simiana). - Braquidactilia ( Dedos cortos ) - Clinodactilia ( desviacin en el plano transverso de los dedos) - Dedos hiperlaxos - Retardo Mental, CI variable ( 50 a 70 ) - Hipotnicos e hiperlaxos al nacer ( flopping ) - Fascie mongoloide - Cara redonda - Crneo plano (braquicefalia) y microcefalia - Ojos rasgados, Epicanto - Puente nasal aplanado - Boca pequea y dura con protrusin lingual (micrognatia y macroglosia)

- Orejas pequeas y de implantacin baja - Cuello corto y ancho, piel de nuca redundante - Ortejo mayor est separado por un pliegue - Abdomen globuloso; frecuente hernias umbilicales o inguinales - Extremidades cortas, manos anchas y cortas Diagnstico: 5 dismorfias pueden hacer el diagnstico. Malformaciones y enfermedades asociadas: - Enf. Tirodeas: Hipotiroidismo (20- 40%) Hipertiroidismo (2,5%) - Diabetes - Alteraciones auditivas Sordera de transmisin o neurosensorial (60%). - Gastrointestinales: (15%) Atresia o estenosis duodenal. Enfermedades de Hirschsprung. Ano imperforado Enfermedad celaca - Hematolgico: Leucemias (20 veces mayor que la poblacin general) Poliglobulia Reaccin leucemoide transitoria - Maduracin sexual Normal en mujeres y falla testicular en hombres (infrtiles 100%) - Cardacas: 50 % y hasta 30% son mltiples Canal AV comn : la ms frecuente CIV (32%) CIA (10%) Ductus arterioso persistente Tetraloga de Fallot (6%) - Anomalas oftalmolgicas: Errores refraccin: miopa (30- 50%) e hipermetropa (20%) Estrabismo (30- 40%) Nistagmus Cataratas (4 %) Glaucoma Obstruccin conducto lagrimal ( 20%), frecuente conjuntivitis y blefaritis - Obesidad. - Alteraciones dentales: retardo erupcin dentaria, microdoncia, hipoplasia, hipocalcificacin, mala oclusin, enfermedad periodontal. - Convulsiones: 5-10 % presentan epilepsia. - Alteraciones inmunolgicas: LT, LB y dficit de IgG - Pie plano, luxaciones y subluxaciones. - Alteraciones de la columna cervical:

Inestabilidad atlanto-axial (10 a 20%) Enfermedad de Alzheimer: 100% entre 35 40 aos.

INDICACIONES DE CARIOGRAMA A PACIENTE CON DOWN o Hijos de padres jvenes, para dar consejo gentico o Duda diagnstica o Certificar diagnstico, slo si se puede o Sospecha de mosaico, lneas celulares normales y otras anormales o Si la causa es translocacin, realizar cariograma a los padres. Diagnstico Prenatal: o Screening test de suero materno en segundo trimestre: Alfafetoprotenas , gonadotrofinas corinicas y estriol . Detecta 70% de los casos con un 5 % de falsos (+). o Amniocentesis: cariotipo en clulas de lquido amnitico (16 semanas) o Marcadores Ecogrficos: Translucencia nucal: pliegue nucal > 3 mm. Hmero y fmur corto Atresia duodenal. Malformaciones cardacas tpicas. Clinodactilia. o Combinacin de ultrasonido entre las 11 y 14 semanas + edad materna detecta alrededor del 80% de los SD. Seguimiento: o Evaluacin cardiolgica a todos los pacientes. o Defectos cardacos: Correccin quirrgica previo al ao de edad. Evaluacin: o Curva de crecimiento. o Desarrollo psicomotor. o Funcin tirodea anualmente. o Oftalmolgica peridica. o Otorrino para descartar hipoacusia. o Radiografa de columna cervical desde los 4 aos. o Odontlogo: mnimo anual o Fonoaudilogo: desde etapa preescolar

Varicela:
Definicin: Enfermedad que representa la primoinfeccin de virus varicela zoster (VVZ). Signo cardinal es un exantema vesiculoso diseminado. Epidemiologa: Ms frecuente entre 5 -10 aos. Inmunidad definitiva, excepto en IMD. Reservorio humano exclusivo, transmisin va area y contacto directo. Etiologa: VVZ, Virus ADN del grupo herpesviridae Clnica: Periodo de incubacin: 14-16 das (10-21) Periodo de contagio: 2 das antes de exantema 5 das despus. Prdromo breve o inexistente. Exantema generalizado, de aparicin rpida (asociado a fiebre) que incluye mucosas. Presenta maculopapulas, vesculas, pustulas y costra. Demoran 5-7 das en cicatrizar. Lesiones en distintos estadios de evolucin. Prurito intenso Escaza tos no productiva

Complicaciones: Infeccin cutnea superficial: Imptigo, piodermitis. Infeccin de tejidos blandos: celulitis, abscesos, flegmones, fasceitis necrotizantes Infeccin respiratoria: Bronquitis, Neumonia Neurolgicas: cerebelitis, Neumona varicelatosa: en IMD Otras: hepattis, orquitis, uvetis, apndicitis, Sd de reye. Diagnostico Diferencial: Prrigo vesiculoso Exantemas por enterovirus Mycoplasma Pneumoniae. Indicaciones a la madre y cuidado de contactos: Aislamiento va area y contacto x 5-7 dias (desde inicio exantema, o hasta que lesiones sean costras)

Bao sin frotar la piel, segn necesidad. No usar talco mentolado! Uas cortas, prevenir grataje.

Tratamiento: Manejo del prurito con antihistamnicos: clorfenamina Antipirticos: Paracetamol ACICLOVIR: Solo en pacientes de riesgo: Adolescentes y adultos Neonatos y menores de dos meses (EV) Pacientes con conrticoterapia mayor a 10 das. Mujer embarazada Paciente en tto con salicilatos. 1 Profilaxis y manejo de contactos de riesgo2. Vacuna1: Varilrix o Varicela Biken Virus vivo atenuado. En nios mayores de 1 ao. Extra PNI. Mayores de 12 aos = 2 dosis Ig antivaricela2: I.M. antes de 72 hrs de contacto. En inmunodeprimidos y neonatos. Calendario vacunas 2013: