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ARTIGO DE REVISO
Sndromes paraneoplsicas: reviso das manifestaes
osteomioarticulares
Joo Francisco Marques Neto*
RESUMO
o autor apresenta uma descrio das principais manifestaes osteomioarticulares das neoplasias mais
freqentes, analisadas sob a interpretao do reumatologista. Discute os mecanismos etiopatognicos mais
aceitos nas diferentes condies mrbidas e termina por sistematizar as sndromes paraneoplsicas,
relacionando as principais manifestaes clnicas com os diferentes tipos de tumores concomitantes.
Unitermos: sndromes paraneoplsicas, osteopatias.
INTRODUO
Sndrome paraneoplsica (SPN)constitui umconjuntode
sinais e sintomas que precedem as diferentes formas de
neoplasias ou cursam com elas paralelamente, compondo
acometimento variado e sistematizado. Essas manifesta-
es, por vezes dependentes distncia do tumor, acompa-
nham sua evoluo podendo at regredir com a exrese da
massa neoplsica, ou mesmo coma rdio-ou quimioterapia.
A etiopatogenia das SPN ainda permanece obscura.
Admite-se que secrees elaboradas pelas clulas tumo-
rais, substncias de tipo hormonal, possam explicar muitas
das manifestaes paraneoplsicas 16,30,25.
Reaes cruzadas entre elementos das clulas neoplsi-
cas, ou mesmo fatores genticos ainda no identificados,
ligados ao paciente, ou efeitos de drogas antineoplsicas
podem atuar nas relaes neoplasia-paciente, resultando nas
diversas manifestaes das SPN 3,9,11.13,15,19.
As manifestaes osteomioarticulares esto freqente-
mente presentes no cortejoclnico das SPN, podendomesmo
ser enquadradas no diagnstico diferencial de vrias
doenas reumticas, sejam as inflamatrias crnicas, sejam
as metablicas.
A dor geralmente o grande sintoma que alerta o paci-
* Professor Titular de Reumatologia da FCM-PUCCAMP e Professor Adjunto de
Reumatologia da FCM-UNICAMP.
ente. Resulta da liberao de prostaglandinas e outros
mediadores qumicos pelas clulas tumorais, ou ainda pela
ao integrada de outras condies, como aumento da
presso intramedular, estiramento da membrana periostal,
fraturas patolgicas, compresso e traumatismo de estrutu-
ras ligamentares e nervosas.
Eventualmente, metstases determinam infartamento
ganglionar paravertebral com acometimento mielorradicu-
lar do tipo compressivo, ao nvel do forame de conjugao.
As ciatalgias assim decorrentes aparecem mais esquerda,
uma vez que a cadeia linfticaesquerda est mais justaposta
coluna vertebral do que a do lado direito. Neste lado a veia
cava inferior e a aorta se interpem entre os linfonodos e as
estruturas vertebrais.
A sinovite, s vezes muito precoce, pode anteceder de
meses o aparecimento da neoplasia, determinando dor e
inflamaoempequenas e grandes articulaes, algumas at
com derrame articular e rigidez matinal duradoura. No se
conseguiu at agora determinar precisamente os mecanis-
mos de instalao da sinovite.
Os melhores exemplos de sinovite paraneoplsica so a
poliartrite carcinomatosa e a osteoartropatia hipertrfica
pulmonar. Esta ltima cursa com artrite das interfalangea-
nas, hipocratismo digital, dores sseas decorrentes de
neoformao ssea linear (aposio periostal) paralela
difise de ossos longos, principalmente associada ao
adenocarcinoma de pulmo. Surgem tambm alteraes
Revista de Cincias Mdicas - PUCCAMP, Campinas, 1(2): 49-53. maio/agosto 1992
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J. F. MARQUES NETO
tegumentares em couro cabeludo (Cutis verticis gyrata),
face e extremidades, comespessamento da pele, conferindo
um aspecto edematoso s extremidades acometidas e
hiperqueratose10.
Coma remoo do tumor essas alteraes clnicas sofrem
consistente reverso.
J as alteraes periostais ocorrem por neoosteognese
subperiostal, podendo ou no causar dor, sensao de peso
e ardncia, sobretudo nos ossos longos ou nos pontos de
insero de msculos, ligamentos e membranas intersseas.
O acometimentomuscular principalmente verificado nas
dermatopolimiosites (DPM) parece estar efetivamente liga-
do a mecanismos de agresso imunolgica comuns
neoplasiae s DPM1, 16,17.Modelos experimentais, com
demonstrao de imunoglobulinase fraes do complemen-
to nas paredes dos vasos de msculos comprometidos ou
ainda a resposta teraputica favorvel a corticosterides e a
drogas imunossupressoras corroboram a validade de meca-
nismos imunolgicos na patogenia das SPN.
A agresso muscular poderia ser desencadeada por uma
infeco uma vez que partculas de estrutura semelhante
de vrus foram encontradas na massa muscular.
Omesmo acontece em relaoao encontrode anticorpos,
o que justificaria a miopatia como uma conseqncia dos
mecanismos imunolgicos das neoplasias. Outros fatores
poderiam se somar, contribuindo para a expresso do
acometimento muscular, como a isquemia, fatores de
crescimento locais e outras citocinas 7, 12,15,19.
A ao de fatores de diferenciao de crescimento, de
ao local e sistmica, poderia, como no acometimento
pulmonar da esclerose sistmica, interferir em uma relao
de causa e efeito entre o tecido fibrtico no pulmo
esclerodrmico e o desenvolvimento de neoplasia, particu-
larmente o carcinoma de clulas alveolares 17,18,21,28.
Particular destaque merece a sndrome miastnica de
Eaton-Lambert, miopatia paraneoplsica associada a um
defeito de liberao de acetilcolina 7, 17,13,14,21,22, nas
placas nervosas terminais de definio essencialmente
eletroneuromiogrfica, com potenciais de ao muito
reduzidos, que aumentam com a repetio dos estmulos.
Difere da Miastenia gravis por poupar os pares cranianos e
no melhorar comprostigmine ou timectomia. Responde ao
hidrocloreto de guanidina.
Dentre as alteraes metablicas, as mais afins
reumatologia dizem respeito s relacionadas aos mecanis-
mos de instalao de artrite por microcristais. Apesar disso,
no fcil estabelecer a sua incidncia real. Doenas linf-
e mieloproliferativas evoluem com hiperuricemia com ou
sem manifestaes osteomioarticulares. Ressalte-se tam-
bmque a freqncia da gota 2,5,6 maior nas faixas etrias
mais atingidas pelas neoplasias, podendo ambos os proces-
sos cursar independentemente ou ainda a infiltrao
neoplsica simular a leso por gota 2,5,26,28,29,31.
O mecanismo mais provvel para a instalao da
hiperuricemia parece ser hipercatabolismo celular, associa-
do ao catabolismo protico e sua eliminao. Tambm a
infiltrao celular e ou a oferta em demasia de cido rico
podem resultar em leso renal.
As clulas neoplsicas em outras condies podem
produzir substncias com estrutura qumica semelhante a
hormnios, levando a alteraes funcionais nas glndulas
secretoras e nos rgos-alvo. Exemplo a induo de
hiperparatireoidismo com hipercalcemia e hipofosforemia,
por neoplasias de rins, pulmes, aparelho digestivo, ovrio
e tero4.
Dor ssea difusa, astenia e artralgia incaracterstica, por
vezes associadas a retardo do crescimento e microfraturas
do trabeculado sseo, associadas ou no ao diabetes,
compemo cortejo sintomtico da osteomalcia. Laborato-
rialmente podem ocorrer hipocalciria, calcemia normal ou
baixa, aumento da fosfatase alcalina e, principalmente,
hipofosforemia e hiperfosfatria. Os mecanismo de instala-
o estariam relacionados ao bloqueio da sntese ou da ao
da vitamina D, levando diminuio da reabsoro tubular
de fsforo. Pode haver reverso da osteomalcia aps a
remoo do tumor primrio, maligno ou benigno, com a
utilizao de vitamina D.
Ndulos subcutneos, paniculites, eritema nodoso, ne-
crose adiposa subcutnea podem-se confundir com a
sndrome de Weber-Christian, ou ainda preceder ou se
associar a neoplasias linfo- e mieloproliferativas ou do
pncreas20.
A distrofia simptica reflexa (algoneurodistrofia) se
associa com freqncia a diversos tipos de neoplasia, com
perspectivas etiopatognicas maldefinidas.
As doenas inflamatrias crnicas, principalmente as
difusas do tecido conjuntivo, podem apresentar sinais e
sintomas que caracterizem SPN, ou ainda se associarem a
diferentes tipos de neoplasia.
Destas, as mais freqentementesujeitas a essa associao
so as dermatopolimiosites, que at admitem uma classifi-
cao, envolvendo a presena de neoplasias, a saber 13,27:
- Polimiosite tpica do adulto (tipo I);
- Dermatomiosite tpica do adulto (tipo 11);
- Poli/Dermatomiosite associada a doena maligna
(tipo III);
- Poli/Dermatomiosite na infncia (tipo IV);
- Poli/Dermatomiosite associada a outras condies
(tipo V).
Outras associaescomneoplasia, em menor freqncia,
contudo, podem-se verificar envolvendo Sndrome de
Sjogren, lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica,
artrite reumatide e vasculites necrosantes 23,24,27.
As diferentes formas de vasculite principalmente as
leucocitoclsticas compem com freqncia o espectro
clnico das SPN, notadamenteas da linhagemhematolgica.
As leses purpricas, predominantemente em membros
inferiores, apresentam substrato histopatolgico caracteri-
zado por infiltrado inflamatrioneutroflico comleucocito-
clase nuclear em arteorolase vnulas 8,30.Omecanismo de
instalao mais aceito para explicar esse tipo de leso se
vincula presena de antgenos tumorais, imunecomplexos
circulantes e crioglobulinas, isto , elementos que podem
determinar a leso vascular.
"
Revista de Cincias Mdicas -PUCCAMP. Campinas, 1 (2): 49-53, maio/agosto 1992
J
I
SNDROMES PARANEOPLSICAS: REVISO DAS MANIFESTAES OSTEOMIOARTICULARES
otratamento antineoplsico geralmente pode reverter as
leses cutneas, bem como outras manifestaes paraneo-
plsicas.
Doenas virais concomitantes 13e a interao de fatores
imunolgicos pertinentes s clulas neoplsicas e s do
endotlio vascular ampliamo panorama clnico das SPN. As
reaes do hospedeiro seriamjustificadas pela destruio da
parede vascular e deposio de imunecomplexos formados
por antgenos tumorais. Ainda podem induzir reao no
hospedeiro idntica das vasculites por hipersensibilidade,
presumivelmente por diminuio da depurao de antgenos
pela prpria neoplasia, aumentando o grau de antigenicida-
de. Isto poderia ocorrer atravs da presena de citopenias,
esplenomegalia e infiltrao do sistema retculo-endotelial.
A necrose vascular tambmpode ser explicada pelo fato
de determinadas neoplasias originrias de linfcitos B
(leucemia de clulas cabeludas) induzirem produo
anormal de complexos imunes, que se depositariam na
parede dos vasos 8,30.
SISTEMATIZAO
Em razo do amplo espectro clnico e laboratorial que
compe a conceituao das SPN, enumeram-se a seguir as
condies mrbidas mais freqentemente ligadas s neopla-
sias 31(observao: na classificao abaixo a abreviatura ca
designa carcinoma)
Sndromes paraneoplsicas cardiolgicas
Endocardite - Leucemias e carcinomatose;
Endocardiopatia
Carcinide
- Carcinide de leo e brnquio;
embolia neoplsica; coriocarcino-
ma e adenocarcinoma;
- Carcinoma de pulmo, mama,
estmago, tireide, rime linfomas.
Pericardite
Sndromes paraneoplsicas endocrinolgicas
Hipercorticalismo - Carcinoma de pulmo, timo,
pncreas;
- Testculos, clon, tireide;
- Carcinoma de ovrio, pulmo,
leucemia linfoctica; adenoma cro-
mfobo da hipfise;
- Carcinoma de clon, estmago,
prstata, pulmo, timo, leuce-
mias, linfomas, mieloma mltiplo,
carcinoma embrionrio de testcu-
lo, teratoma de ovrio, coriocarci-
noma; macroglobulinemia de
Waldestrom;
Hiperparatireoidismo - Carcinoma de clon, estma-
go, prstata, pulmo, timo, leuce-
mias, linfomas, mieloma mltiplo,
carcinoma embrionrio de testcu-
los, teratoma de ovrio, coriocarci-
noma, macroglobulinemia de
Waldestrom;
Suprarrenal
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
51
Hiperparatireoidismo - Carcinoma de pulmo e clon;
Hipopituitarismo - Craniofaringeoma, adenomas,
cromfobo e basfilo, heman-
gioendotelioma e metstases de
adenoma de mama, pulmo e
prstata;
Diabetes insipidus - Metstases de Ca de pulmo e
mama, Ca primrio de hipfise,
adenoca de lobo posterior da hip-
fise, Ca de testculo e pulmo,
coriocarcinoma Hodgkin e adeno-
ma intersticial de Leydig;
Amenorria - Ca de pulmo, timo, pncreas,
clon, tireide, simpaticoblasto-
ma, craniofaringeoma, adenoma,
crofobo hpofise, leucemias lin-
focticas e mieliode, linfomas,
Hodgkin e no-Hodgkin;
Hipersecreo de - Carcinoma de pulmo;
ADH (Schwartz-Bartterr)
Hipersecreo de - Feocromoblastoma, neuroblas-
catecolaminas toma; simpaticoblastoma,ganglio-
neuroma.
Sndromes paraneoplsicas hematolgicas
Anemia hemoltica - Leucemias e linfomas, mieloma
mltiplo, hipemefromas, terato-
mas, cisto de ovrio e fibromas
genitais;
Anemia aplstica - Ca de prstata, mama, mieiorna,
timorna, leucemia mieloblstica;
Anemia - Leucemia mieloblstica, Ca de
ceco;
- linfomas; Prpura
trombocitopnica
idioptica
Poliglobulia - Hipemefromas, feocromocito-
mas, leiomiomas uterinos, hepato-
ma, hemangioblastoma, cerebelo
neoplasia do crtex/suprarrenal,
Ca de pulmo;
- Ca de prstata, pulmo, pn-
creas;
- Disseminada Leucemias e car-
cinomas
Fibrinlise
Coagulao
intravascular
Sndromes paraneoplsicas neurolgicas
Demncia
Encefalite bulbar
- Linfomas;
- Leucemia, linfocitriae mieli-
de;
- Ca de tero, ovrio, bexiga,
laringe;
Degenerao
cerebelar
Neurite ptica - Mama, pulmo;
(condies cerebrais)
Revista de Cincias Mdicas - PUCCAMP, Campinas, I (2): 49-53, maio/agosto 1992
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1. F. MARQUES NETO
Mielopatia crnica - Ca de pulmo, estmago,
mama;
Esclerose lateral
amiotrfica
- Trato digestivo;
Degenerao do - Linfomas;
trato longo
Mielopatia necrtica
(condies medulares)
Gangliorradicu-
loneurites
(razes e nervos
perifricos)
- Linfomas, mieloma mltiplo;
Ca de pulmo, esfago, tero;
- Sigmide e mama;
Dermatopolimiosites - Ca de pulmo, estmago, prs-
sndromes tata, reto, clon, mama, ovrio e
miastnicas timo
Miastenia gravis
(juno neuromuscular e msculos)
Sndromes paraneoplsicas metablicas
Hipercalcemia - Hipemefromas, adenoca ov-
rio, pulmo, bexiga, epidermide,
mieloma mltiplo, hepatoma,
Hodgkin;
Hiperglicemia - Ca de prstata, pncreas, pul-
mo, fibrossarcoma, mesotelioma,
hepatossarcoma, neurofi broma,
insulinoma;
Hiperproteinemia - Mieloma mltiplo;
Amiloidose
- Mieloma, hipemefroma,
Hodgkin;
- Adenoca do trato digestivo,
linfomas, argentafinoma,adenoma
heptico.
Porfiria
Sndromes paraneoplsicas vasculares
TrombofIebites - Ca de pulmo, prstata, genital
feminino, mama, pncreas, clon,
bexiga, nus, estmago, nasofarin-
ge, maxila, vescula, suprarrenal,
linfomas, leucemias e mieloma;
Linfedema - Ca de prstata, colo de tero,
vulva, testculo, reto e linfomas.
Sndromes paraneoplsicas reumatolgicas
Dermatopolimiosites - Ca de estmago, mama, pul-
mo, ovrio, laringe, reto, clon,
vescula, tireide, mieloma e leu-
cemias;
Poliartrite
Esclerodermia
Osteoporose
Lombociatalgia
Osteoartropatia
hipertrfica
- Leucemias, linfomas, Ca de
mama, pulmo, prstata, ovrio,
estmago, clon;
- Ca de pulmo, estmago e reto,
carcinide de delgado, mieloma
mltiplo;
- Mieloma mltiplo, metstases,
leucemias;
- Sndromes, compressivas, me-
tstases mieloma mltiplo;
- Ca de pulmo, mesotelioma, Ca
de estmago, esfago.
~
Acantose nigrans
Sndromes paraneoplsicas dermatolgicas
Revista de Ci~ncias Mdicas -PUCCAMP, Campinas, I (2): 49-53. maio/agosto 1992
Cloasma
Eritrodermia
Eritema polimorfo
Eritema facial
Herpes zoster
Ictiose
Prurido
Poiquilodermia
Neurofibromatose
Pelagra
Sndrome de
Mikuliczs
SUMMARY
- Adenoca de estmago, pulmo,
pncreas, vescula, intestino, te-
ro, ovrio, mama;
- Linfomas, melanomas, adenoca
de tero, ovrio, hipfise, suprar-
renal;
- Linfomas e leucemias;
~ Ca anaplstico de pulmo,
mama, adenoca de colo de tero;
- Carcinide;
- Linfomas, leucemias, sinovios-
sarcoma; seminomas; carcinoma
de mama, tero, ovrio e estma-
go;
- Linfomas, micose fungide;
carcinoma de mama;
- Linfomas, leucemias, carcino-
mas de estmago e mama;
- Linfomas e leucemias;
- Schwanomas, meningeomas,
gliomas; feocromocitoma, carci-
noma de reto.
- Adenoca de estmago
- Leucemia linfoctica; linfoma
no-Hodgkin.
Paraneoplasic syndrome: review ofthe main
osteomioarticular conditions
A description of the main osteomioarticular features
related to the most frequent neoplasic conditions is related
in this review. The author relates the conditions and
mechanisms involved in the pathogenesis of the most known
paraneoplasic syndromes. and presents a general view of
the clinical conditions more often recognized as paraneo-
plasic features and its association with the several kinds of
neoplasic disorders.
Keywords: paraneoplasic syndromes. bone diseases.
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