Universidade do Minho

Escola de Economia e Gesto

Inovao e Desempenho de Equipamentos Mdicos Jos Antnio Fonseca Figueiredo Estudo Qualitativo em Hospitais Portugueses

Jos Antnio Fonseca Figueiredo

Inovao e Desempenho de Equipamentos Mdicos Estudo Qualitativo em Hospitais Portugueses

UMinho 2008

Maro de 2008

Universidade do Minho
Escola de Economia e Gesto

Jos Antnio Fonseca Figueiredo

Inovao e Desempenho de Equipamentos Mdicos Estudo Qualitativo em Hospitais Portugueses

Tese de Doutoramento em Cincias Empresariais rea de Conhecimento em Marketing e Gesto Estratgica

Trabalho efectuado sob a orientao do Professor Doutor Vasco Eiriz

Maro de 2008

 AUTORIZADA A REPRODUO PARCIAL DESTA TESE APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAO, MEDIANTE DECLARAO ESCRITA DO INTERESSADO QUE A TAL SE COMPROMETE Jos Antnio Fonseca Figueiredo

Nota biogrfica Jos Figueiredo nasceu em Luanda, em 1964. Obtm a licenciatura em Organizao e Gesto de Empresas, em 1988, no ISCTE. Inicia a sua carreira profissional na Siemens Portugal, onde desempenha funes comerciais no Departamento de Electromedicina. Desempenha posteriormente funes de marketing manager na Knorr Portuguesa, entre 1990 e 1996. Simultaneamente, entre 1993 e 1995, conclui a parte escolar do Mestrado em Administrao de Empresas, da Universidade Catlica Portuguesa. Posteriormente, entre 1996 e 2000, desempenha funes de director de acidentes e doena na companhia Rural Seguros. Entre 2000 e 2002 exerce funes de director de formao de executivos no Instituto Superior de Gesto. Em 2002 inicia o programa de doutoramento em Cincias Empresariais da Escola de Economia e Gesto, da Universidade do Minho, sob orientao do Professor Doutor Vasco Eiriz. A partir de 2003 assistente da Escola Superior de Gesto do Instituto Politcnico de Santarm, tendo leccionado as disciplinas de Marketing de Servios, Marketing Industrial e Auditoria de Marketing, da licenciatura de Marketing. Entre 2003 e 2007 participou em diversas conferncias e publicou vrios artigos cientficos.

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Co-financiado atravs de bolsa de doutoramento, a partir de Outubro de 2006:

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Agradecimentos Num processo longo e por vezes doloroso, como o da realizao de uma tese de doutoramento, importa destacar aqueles que mais contriburam para tal obra, quer pelo seu apoio permanente, quer pelo seu incentivo. Primeiro, esto a Paula e a Ana Francisca, que se viram privadas da minha companhia. Mas tambm o Senhor Jos Figueiredo e a Dona Ivone, que nunca deixaram de possuir alguma preocupao durante toda a aventura. Segundo, esto muitos amigos e companheiros, que sempre estiveram comigo na jornada, apesar de alguns deles a acharem arrojada. Felizmente que os muitos e grandes amigos que possuo deixaram-me sempre um pouco mais de alento em momentos de maior dificuldade. Terceiro, uma palavra de agradecimento sincero ao Professor Doutor Vasco Eiriz. Depois, houve todo um conjunto de pessoas que foram vitais para o cumprimento do trajecto e sem as quais ele no teria sido possvel. Correndo o risco de escapar uma ou outra pessoa, tenho o grato prazer de os mencionar. O Professor Doutor Alberto Pereira foi quem me despertou para este projecto. O Professor Doutor Joo Gata foi uma fonte de inspirao. A Professora Doutora Ana Baraano, que infelizmente j no est entre ns, fez-me ganhar maior sensibilidade pela temtica da inovao. O Professor Doutor Joaquim Borges Gouveia foi sempre um amigo interessado e disponvel. O Professor Doutor Lus F de Pinho nunca deixou de me incentivar para chegar ao fim. A Professora Doutora Carla Marques ajudou-me a abrir novas perspectivas sobre a inovao hospitalar. Uma palavra de agradecimento ao Professor Doutor Jos Manuel Vaz que constituiu uma fonte de incentivo na fase inicial da investigao. Outras pessoas foram determinantes para que todo o processo continuasse, apesar dos vrios escolhos. O Professor Doutor Henrique Bicha Castelo teve uma contribuio vital. O Dr. Manuel Roque dos Santos foi um apoio inexcedvel. O Dr. Jorge Soeiro Marques foi um amigo que ajudou no momento adequado. O Dr. Antnio Figueiredo Ribeiro deu-me muito bons conselhos. Os meus amigos, Dr. Antnio Caldeira e Dr. Lus Alves, foram bons companheiros, ainda que distncia, de grande parte do processo.

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Finalmente, o meu maior agradecimento a todos os que tiveram a pacincia para me ouvirem durante o processo emprico nas diferentes instituies objecto do estudo. Contudo, cumpre-me destacar os principais pontos de acesso, que possibilitaram a recolha de informao. A recepo da Professora Doutora Isabel Monteiro Grillo esteve acima de todas as expectativas. O Dr. Pedro Mateus esteve presente quando foi preciso. O Professor Doutor Durval Campos Costa demonstrou uma rara disponibilidade e interesse pela investigao. O Dr. Jos Pinto Figueiredo foi prestvel e de uma simpatia extrema. O Dr. Vasco da Gama deu-nos o seu elevado empenho e apoio. Um destaque especial para um velho colega de trabalho, o Engenheiro Rui Brando, que se disponibilizou de uma forma extraordinria, sendo a sua contribuio crucial para a finalizao do projecto. Quero tambm agradecer Fundao para a Cincia e Tecnologia pelo apoio prestado, sem o qual este projecto no teria chegado ao fim. Finalmente, este trabalho no se teria iniciado, se antes no tivesse existido uma leitura apaixonada de algumas obras de Christopher Lovelock.

Resumo A importncia do sector da sade tem aumentado medida que as pessoas atribuem mais valor sua qualidade de vida e os seus gastos com a sade tm crescido de forma consistente. Os equipamentos mdicos so um dos componentes dos servios de sade que mais tm contribudo para a melhoria do diagnstico e da teraputica de vrias doenas. Os equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical, que se focam no diagnstico e tratamento de doenas especficas e, muitas vezes, raras, so o objecto desta investigao. Nos hospitais que possuem este tipo de equipamentos convivem mltiplos actores com poderes e influncias diferentes. No h tradio em Portugal na avaliao do desempenho deste tipo de equipamentos, pelo facto de serem escassos e de difcil comparao, apesar de representarem uma importncia crescente, quer pela oferta alargada de servios que possibilitam, quer pelo risco associado sua aquisio. O processo de avaliao que conduz aquisio deste tipo de aparelhos suportado sobretudo na evidncia clnica, embora em pases mais desenvolvidos se tenha evoludo para uma avaliao mais criteriosa e multidisciplinar. A anlise de cinco hospitais portugueses que adquiriram equipamentos com caractersticas de inovao radical nos ltimos trs anos permite avaliar de que forma se processa o desempenho dos referidos aparelhos. A avaliao dos diferentes casos observados seguiu uma metodologia qualitativa que se fundamentou na viso diversificada fornecida pelos vrios actores dos servios e por uma observao directa dos equipamentos durante a investigao. Os diferentes aparelhos analisados trouxeram vantagens significativas para os doentes e para a gesto de operaes dos vrios servios, assim como registam um volume crescente do nmero de exames realizados.

Palavras-chave: equipamentos mdicos, hospitais portugueses, inovao tecnolgica, desempenho

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Abstract Health service is becoming more important, particularly because people attribute an increased importance to its quality of life and also it is a constant source of growth in spending of families and governments. Medical equipments are an important part of a health service and contribute to a better diagnosis and therapeutics of several illnesses. The object of this thesis is medical equipment with radical innovation characteristics, with a clear focus in rare diseases. This type of equipment exist in hospitals, where coexist many actors, with different powers and influences. There is not a tradition in Portugal, in order to evaluate the performance of this kind of equipment; nevertheless it represents a growing share of the services provided to patients and also it is connected with a higher level of business risk. In Portugal, the evaluation process of this type of equipment is based mainly in clinical evidence; even tough in some developed countries the evaluation is based in specific criteria and it is multidisciplinary. The analysis of five different Portuguese hospitals, which have purchased the selected medical equipment in the last three years, allows us the possibility to evaluate how the performance of the equipment is developing. The evaluation of the various equipments has followed a qualitative methodology, particularly based on the different views of the stakeholders and trough the direct observation of the department. The observed equipments brought additional benefits to the patients and to the operation management of the departments. Additionally, we have observed a consistent increase in the number of diagnosis and treatments made by the medical equipments.

Keywords: medical equipment, Portuguese hospitals, technological innovation, performance

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Lista de abreviaturas ADSE Assistncia a Doena dos Servidores do Estado BNQP Baldridge National Quality Program CGD Caixa Geral de Depsitos CHVNG Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia CODU Centro de Orientao de Doentes Urgentes CPG - Clinical practice guidelines EBM - Evidence-based medicine EUA Estados Unidos da Amrica GES Grupo Esprito Santo HCIS Hospital CUF Infante Santo HL Hospital da Luz HMO Health Maintenance Organizations Hospital EPE Hospital, Entidade Pblica Empresarial Hospital SA Hospital, Sociedade Annima HPB Hospital Privado da Boavista HPP Hospitais Privados de Portugal HSM Hospital de Santa Maria HTA Health Technology Assessment IGRT - Image Guided Radiation Therapy IMRT - Intensity Modulated Radiation Therapy IPO Instituto Portugus de Oncologia NIST National Institute of Standards and Technology OECD Organisation for Economic and Cooperation Development OPSS Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade PETCT - Positron Emission Tomography-Computed Tomography
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PIB Produto Interno Bruto PPP Parcerias Pblico-Privadas RRHIC Rede de Referenciao Hospitalar de Interveno Cardiolgica SAMS Servios de Assistncia MdicoSocial SNS Servio Nacional de Sade TAC Tomografia Axial Computorizada

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ndice
PARTE I INTRODUO ...................................................................................................................... 1 Captulo 1 Introduo ............................................................................................................................. 2 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Introduo ................................................................................................................................. 2 Objectivos da tese...................................................................................................................... 2 Justificao terica ................................................................................................................... 9 Justificao prtica ................................................................................................................. 11 Estrutura da tese ..................................................................................................................... 14 Sntese e concluses do captulo ............................................................................................. 16

PARTE II REVISO DA LITERATURA .......................................................................................... 18 Captulo 2 Inovao nos servios ......................................................................................................... 19 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. Introduo ............................................................................................................................... 19 A importncia e a dinmica da inovao nos servios ........................................................... 20 Modelos de inovao ............................................................................................................... 25 A estandardizao versus customizao ................................................................................. 30 A inovao nos servios de sade ........................................................................................... 32 Sntese e concluses do captulo ............................................................................................. 37

Captulo 3 O desempenho nos servios ................................................................................................ 39 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Introduo ............................................................................................................................... 39 Conceito e mbito de desempenho .......................................................................................... 39 O desempenho nas organizaes de servios .......................................................................... 44 Indicadores de desempenho nos servios de sade ................................................................. 48 Sntese e concluses do captulo ............................................................................................. 58

PARTE III CONTEXTO DE INVESTIGAO ............................................................................... 60 Captulo 4 Os servios de sade em Portugal ..................................................................................... 61 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. Introduo ............................................................................................................................... 61 Os componentes dos servios de sade ................................................................................... 62 Especificidades dos servios de sade .................................................................................... 72 As mudanas em curso nos servios de sade ......................................................................... 75 Sntese e concluses do captulo ............................................................................................. 79

PARTE IV MODELO DE INVESTIGAO .................................................................................... 81 Captulo 5 Modelo de investigao e proposies ............................................................................... 82 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. Introduo ............................................................................................................................... 82 Sntese da reviso da literatura ............................................................................................... 82 Modelo de investigao ........................................................................................................... 88 Proposies de investigao sobre inovao .......................................................................... 93

5.5. 5.6.

Proposies de investigao sobre desempenho ..................................................................... 96 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 100

PARTE V METODOLOGIA ............................................................................................................. 103 Captulo 6 Metodologia de investigao ............................................................................................ 104 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. Introduo ............................................................................................................................. 104 Objecto de investigao ........................................................................................................ 104 Estratgia de pesquisa........................................................................................................... 108 Escolha dos casos estudados ................................................................................................. 110 Recolha e anlise de dados ................................................................................................... 115 Fontes de validade da investigao....................................................................................... 119 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 121

PARTE VI ESTUDO EMPRICO ..................................................................................................... 122 Captulo 7 Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria.................................................... 123 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. 7.9. Introduo ............................................................................................................................. 123 Caracterizao do Hospital de Santa Maria ......................................................................... 123 Descrio do Servio de Radioterapia .................................................................................. 126 Equipamento mdico Acelerador linear ............................................................................. 128 Equipamento mdico Braquiterapia ................................................................................... 133 Nvel de servio ..................................................................................................................... 135 Fontes de inovao................................................................................................................ 138 Avaliao de desempenho ..................................................................................................... 140 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 143

Captulo 8 Servio de Imagiologia do Hospital CUF Infante Santo ............................................. 146 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Introduo .................................................................................................................................. 146 Caracterizao do Hospital da CUF Infante Santo ................................................................ 146 Descrio do Servio de Imagiologia ........................................................................................ 148 Equipamento mdico TAC de 64 cortes .................................................................................. 149 Nvel de servio .......................................................................................................................... 153 Fontes de inovao .................................................................................................................... 156 Avaliao de desempenho .......................................................................................................... 159 Sntese e concluses do captulo ................................................................................................ 162

Captulo 9 Servio de Medicina Molecular do Hospital da Luz ...................................................... 164 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. Introduo ............................................................................................................................. 164 Caracterizao do Hospital da Luz ....................................................................................... 164 Descrio do Servio de Medicina Molecular ...................................................................... 166 Equipamento mdico PET CT ......................................................................................... 168 Nvel de servio ..................................................................................................................... 170 Fontes de inovao................................................................................................................ 173

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9.7. 9.8.

Avaliao de desempenho ..................................................................................................... 174 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 178

Captulo 10 Servio de Medicina Molecular do Hospital Privado da Boavista.............................. 180 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8. Introduo ............................................................................................................................. 180 Caracterizao do Hospital Privado da Boavista ................................................................. 180 Descrio do Servio de Medicina Molecular ...................................................................... 182 Equipamento mdico PET CT ......................................................................................... 185 Nvel de servio ..................................................................................................................... 187 Fontes de inovao................................................................................................................ 192 Avaliao de desempenho ..................................................................................................... 193 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 196

Captulo 11 Servio de Hemodinmica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia .................... 199 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. Introduo ............................................................................................................................. 199 Caracterizao do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia ............................................... 199 Descrio do Servio de Hemodinmica do CHVNG ........................................................... 201 Equipamento mdico AngioTAC ...................................................................................... 203 Nvel de servio ..................................................................................................................... 205 Fontes de inovao................................................................................................................ 207 Avaliao de desempenho ..................................................................................................... 210 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 212

Captulo 12 Anlise comparativa dos casos....................................................................................... 214 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.7. Introduo ............................................................................................................................. 214 Os equipamentos em anlise ................................................................................................. 214 Nvel de servio ..................................................................................................................... 218 As fontes de inovao ............................................................................................................ 223 O nvel de desempenho .......................................................................................................... 226 A evoluo dos casos em anlise........................................................................................... 232 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 235

PARTE VII DISCUSSO, IMPLICAES E CONCLUSO ...................................................... 238 Captulo 13 Implicaes e recomendaes de gesto ........................................................................ 239 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. Introduo ............................................................................................................................. 239 Implicaes tericas .............................................................................................................. 239 Implicaes prticas e recomendaes de gesto ................................................................. 241 Implicaes para o ensino da gesto .................................................................................... 244 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 246

Captulo 14 Concluses e proposta de investigao futura .............................................................. 248 14.1. 14.2. Introduo ............................................................................................................................. 248 Discusso e principais concluses obtidas ........................................................................... 248

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14.3. 14.4. 14.5.

Principais limitaes ............................................................................................................. 255 Proposta de investigao futura ............................................................................................ 258 Sntese e concluses do captulo ........................................................................................... 260

Apndices ................................................................................................................................................ 263 Apndice I Quadro resumo das entrevistas ................................................................................... 263 Apndice II Guio de entrevistas exploratrias ............................................................................... 265 Apndice III Guio de entrevistas do estudo de casos...................................................................... 266 Apndice IV Extracto do tratamento de dados do Servio de Radioterapia do HSM....................... 268 Bibliografia ............................................................................................................................................. 270

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ndice de Figuras Figura 1 Modelo terico de investigao ...................................................................... 8 Figura 2 O modelo molecular de Shostack aplicado aos servios de sude ................ 21 Figura 3 Viso geral do processo de inovao ............................................................ 25 Figura 4 Matriz de inovao de novos servios .......................................................... 30 Figura 5 Modelo de cultura de desempenho elevado sustentvel ............................... 47 Figura 6 Diamante organizacional para a gesto do desempenho no sector pblico .. 48 Figura 7 Sistema de avaliao de desempenho do BNQP ........................................... 50 Figura 8 O doente e o acesso aos servios de sade.................................................... 63 Figura 9 Experincias de gesto e propriedade hospitalar em Portugal ...................... 69 Figura 10 Matriz de inovao hospitalar ..................................................................... 83 Figura 11 Benefcios da aquisio de inovao tecnolgica nos hospitais ................. 86 Figura 12 Modelo de investigao............................................................................... 92 Figura 13 Constructos e proposies de investigao ............................................... 100 Figura 14 Nveis de anlise e critrios de avaliao .................................................. 101 Figura 15 Objecto de investigao ............................................................................ 106 Figura 16 Equipamentos mdicos em avaliao........................................................ 109 Figura 17 Unidade de anlise .................................................................................... 110 Figura 18 Enquadramento do Servio de Radioterapia na estrutura do HSM........... 126 Figura 19 Organograma do Servio de Radioterapia do HSM.................................. 127 Figura 20 Acelerador linear IMRT ............................................................................ 130 Figura 21 Processo de evoluo de um doente objecto de radioterapia externa ....... 131 Figura 22 Prottipo de uma placa de irradiao ........................................................ 132 Figura 23 Equipamento de braquiterapia................................................................... 135 Figura 24 As fontes de inovao do Servio de Radioterapia do HSM .................... 140 Figura 25 Equipamento TAC de 64 cortes ................................................................ 151 Figura 26 As fontes de inovao do Servio de Imagiologia do HCIS ..................... 159 Figura 27 Equipamento PETCT .............................................................................. 169 Figura 28 As fontes de inovao do Servio de Medicina Molecular do HL ........... 174 Figura 29 Limitao ao desempenho do PETCT..................................................... 176 Figura 30 Equipamento PET CT ............................................................................ 186 Figura 31 Processo de administrao do radiofrmaco ............................................. 188 Figura 32 Programao do exame de PET CT ....................................................... 189 Figura 33 As fontes de inovao do Servio de Medicina Molecular do HPB ......... 193 Figura 34 Percurso programado de um doente com dor torcica .............................. 202 Figura 35 Equipamento Angio TAC ...................................................................... 204 Figura 36 Laboratrio de Hemodinmica e Laboratrio de Electrofisiologia........... 208 Figura 37 As fontes de inovao do Servio de Hemodinmica do CHVNG........... 210 Figura 38 O doente como desencadeador do servio ................................................ 222 Figura 39 Proposta de processo de difuso da inovao ........................................... 243 Figura 40 O processo de inovao observado ........................................................... 249

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ndice de Quadros Quadro 1 Classificao das empresas de servios ....................................................... 23 Quadro 2 Delimitao do domnio do desempenho da organizao ........................... 40 Quadro 3 Benefcios e limitaes das abordagens s medidas de desempenho .......... 41 Quadro 4 Propsitos inerentes avaliao de desempenho ........................................ 45 Quadro 5 Medidas de desempenho utilizadas na gesto de operaes ....................... 45 Quadro 6 Mudanas na abordagem avaliao de desempenho................................. 46 Quadro 7 Benefcios detectados aps a introduo de um sistema de desempenho ... 51 Quadro 8 Indicadores clnicos e de desempenho, em hospital .................................... 53 Quadro 9 Medidas de desempenho em hospitais de excelncia .................................. 54 Quadro 10 Escolha e implementao de medidas de desempenho ............................. 55 Quadro 11 Principais fontes de financiamento da sade em Portugal ........................ 66 Quadro 12 Lista de subsistemas de sade existentes em Portugal .............................. 67 Quadro 13 As diferentes organizaes inseridas nos servios de sade ..................... 74 Quadro 14 Mudanas em curso na gesto dos servios de sade................................ 76 Quadro 15 Os principais actores da sade e os desafios futuros ................................. 77 Quadro 16 Grelha para a seleco dos casos ............................................................. 113 Quadro 17 Tratamento de dados baseado nos nveis de anlise conforme Figura 14 119 Quadro 18 Evoluo dos efectivos do HSM principais subgrupos profissionais ... 125 Quadro 19 Evoluo dos principais indicadores de actividade do HSM .................. 125 Quadro 20 Braquiterapia de alta taxa de dose versus baixa taxa de dose ................. 134 Quadro 21 As vantagens do equipamento acelerador linear ..................................... 141 Quadro 22 As vantagens do equipamento de braquiterapia ...................................... 143 Quadro 23 Indicadores de actividade do Grupo Jos de Mello Sade ...................... 147 Quadro 24 As vantagens do equipamento TAC de 64 cortes .................................... 161 Quadro 25 As vantagens do equipamento PET CT ................................................ 177 Quadro 26 Evoluo dos principais indicadores dos HPP ........................................ 181 Quadro 27 Indicadores de actividade de servios prestados dos HPP ...................... 181 Quadro 28 Evoluo dos equipamentos PET CT em Portugal ............................... 195 Quadro 29 As vantagens do equipamento PETCT .................................................. 196 Quadro 30 Anlise do desempenho econmico do CHVNG .................................... 200 Quadro 31 As vantagens do equipamento AngioTAC ............................................ 212 Quadro 32 Anlise comparativa dos equipamentos avaliados .................................. 215 Quadro 33 Razes para adquirir os novos equipamentos .......................................... 216 Quadro 34 O tipo de inovao dos equipamentos nos servios ................................ 218 Quadro 35 Os actores envolvidos nos diferentes equipamentos ............................... 219 Quadro 36 Formas de captao dos doentes .............................................................. 221 Quadro 37 Razes e principais actores de inovao nos servios ............................. 224 Quadro 38 Principais fontes de inovao dos servios.............................................. 225 Quadro 39 Anlise comparativa dos equipamentos na ptica do doente .................. 228 Quadro 40 Estimativa de desempenho quantitativo dos equipamentos .................... 229 Quadro 41 Anlise comparativa dos equipamentos numa perspectiva de servio .... 231 Quadro 42 Principais caractersticas das instituies analisadas............................... 233 Quadro 43 Principais variveis de negcios das instituies analisadas ................... 234 Quadro 44 A inovao dos equipamentos avaliados ................................................. 250 Quadro 45 O desempenho dos equipamentos avaliados ........................................... 252 Quadro 46 Tipos de equipamentos mdicos e o seu enfoque prioritrio .................. 259

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PARTE I INTRODUO

Captulo 1 Introduo

1.1.

Introduo

No presente captulo procede-se justificao da importncia do tema de tese escolhido, mencionam-se os seus objectivos e define-se o respectivo percurso de investigao. Inicialmente, definem-se os objectivos da tese (seco 1.2.), enquadrados no mbito mais vasto do sector sade ainda que com um enfoque claro nos equipamentos mdicos. Na seco 1.3. d-se a justificao terica relativamente ao tema escolhido. A literatura que analisa o tema dos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical no vasta, embora tenha aumentado de importncia, sobretudo no que se refere ao desempenho dos referidos aparelhos. Na seco 1.4. formula-se a justificao prtica da tese, sobretudo no presente enquadramento da evoluo do sistema de sade em Portugal. Os equipamentos mdicos so uma parte relevante na resposta dos sistemas de sade s necessidades de melhoria do diagnstico e do tratamento das pessoas, pelo que a sua obsolescncia poder ser grave, sobretudo tendo em conta que a inovao tecnolgica deste tipo de aparelhos acelerada. Seguidamente, define-se a estrutura da tese (seco 1.5.). Por fim, na seco 1.6. faz-se a sntese e concluses do captulo. 1.2. Objectivos da tese

Os servios so o sector mais importante da economia dos pases desenvolvidos, e so compostos por servios financeiros, turismo, servios de transporte, servios de sade e servios de educao. Segundo Lovelock et al. (1999), em alguns pases desenvolvidos os servios representam mais de 75% do Produto Interno Bruto (PIB). A importncia dos servios acentua-se em vrios aspectos: 1) medida que a inovao tecnolgica vai automatizando funes nos sectores industriais e agrcolas; 2) numa fase de globalizao dos negcios e de aumento do trfego de mercadorias e de fluxos financeiros; 3) a procura de maior lazer e de maior qualidade de vida por parte das pessoas; 4) a busca de maior eficincia atravs de operaes mais cleres; 5) a transferncia de funes internas para prestadores externos. Outros aspectos contribuem para o aumento da importncia dos servios, como sejam a busca de diferenciao de produtos, que tm servios includos ou a oferta de novos e mais servios diferenciados ao cliente.
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Numa outra vertente, organizaes de cariz pblico e sem fins lucrativos procuram atravs da oferta de novos servios, obter fundos que lhes garantam o financiamento de actividades com fins sociais ou caritativos. Herzlinger (1997) refere que os servios de sade so a maior indstria de servios dos Estados Unidos da Amrica (EUA). A Deloitte Consulting (2003) refere que, em 2001, os gastos com a sade nos EUA representavam cerca de 14,1% do PIB, prevendo-se que os gastos com a sade venham a representar 17,7% do PIB em 2017. No que se refere a Portugal, e segundo Departamento de Prospectiva e Planeamento (2005), a despesa pblica com a sade representava 4,5% do PIB, em 2001. Ou seja, a diferena de gastos com a sade entre os EUA e Portugal muito significativa. Na generalidade dos pases verificam-se aumentos exponenciais nos gastos com a sade, quer directamente atravs da despesa pblica, quer atravs de solues privadas de sade. Herzlinger (1997) refere que os pacientes no pretendem continuar a ser pacientes, numa aluso habitual referncia ao doente/paciente. Para esta autora, a generalidade dos prestadores de servio, dos quais se destacam os mdicos e enfermeiros, afirmam que aspectos de convenincia que so considerados como positivos noutros servios, so considerados como irrelevantes nos servios de sade porque o que interessa no essencial salvar vidas e aliviar a dor dos doentes. O principal objecto dos servios de sade so as pessoas e a preservao da sua qualidade de vida. Conforme refere Weisbrod (1991) h uma tendncia generalizada, quer por parte das populaes, quer por parte dos poderes institudos, em considerar que a noo de rentabilidade que formulada para a generalidade dos sectores no se dever aplicar a este mesmo sector. Sloan et al. (2001) referem que o predomnio de hospitais de cariz no lucrativo (pblicos e privados) nos EUA uma resposta incerteza e averso ao risco dos mercados. E isto d-se em circunstncias em que o cliente tem dificuldades em avaliar a qualidade do servio e assim premiar o desempenho das melhores organizaes. Aqueles autores entendem que difcil para o cliente (doente) avaliar ou medir resultados nos servios de sade, mesmo que tenham a possibilidade de adquirir um servio idntico atravs de fornecedores alternativos. Simultaneamente, Jaworski e Kohli (1993) concluram que uma maior orientao para o mercado determinante para um maior desempenho de um negcio. Nos servios de
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sade tem-se verificado uma maior orientao para o mercado, em diversos domnios: a melhoria do design logstico das organizaes de sade (que se verifica, por exemplo, na triagem inicial que se utiliza nos hospitais); a melhoria da qualidade das instalaes de recepo dos doentes e acompanhantes; a existncia de quartos individuais; e as condies de climatizao. Contudo, nos servios de sade, e ao contrrio de outro tipo de servios, pode-se viver uma situao nica: podem-se utilizar os melhores meios, as melhores equipas e as melhores condies, mas o objectivo final do servio, que dever ser a melhoria da qualidade de vida do doente, pode no ser garantido. Ou seja, o doente pode ser assistido pelos melhores tcnicos de sade, ter acesso aos meios tecnolgicos mais modernos e eficientes, as condies fsicas do hospital serem as mais modernas e eficazes, mas se o doente falece ou fica em situao inferior, qual ser a percepo de qualidade de servio por parte dos seus familiares e acompanhantes? Num outro aspecto, os servios de sade divergem de outro tipo de servios na forma como os seus clientes avaliam o servio e o seu desempenho. Isto , um doente quando objecto de uma cirurgia e para tal necessite de uma anestesia geral, fica durante um determinado perodo incapaz de avaliar o servio que lhe est a ser prestado. Esta situao no tem similitude noutros servios em que o cliente pode no entender profundamente o tipo de servio que lhe est a ser prestado mas poder avaliar aspectos secundrios como a qualidade do atendimento, as instalaes ou a climatizao do local. Ou seja, os doentes quando esto em coma ou anestesiados no vo poder avaliar a qualidade do servio que lhes est a ser prestado. Em situaes de internamento hospitalar, os familiares e amigos dos doentes vo contribuir para a avaliao da qualidade do servio que o prprio doente ir realizar. Numa outra dimenso, tem-se verificado na generalidade dos pases, e em particular nos mais desenvolvidos, que o padro de qualidade de vida das pessoas tem melhorado, quer no tocante esperana mdia de vida, quer no que se refere taxa de mortalidade infantil. Nos servios de sade confluem um conjunto de variveis que contribuem para uma acrescida complexidade quanto avaliao do desempenho das organizaes do sector. Em Portugal, e conforme Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2003), a taxa de mortalidade infantil decresceu de 58,6%0, em 1970, para 5,0%0, em 2001. A esperana mdia de vida, em Portugal, aumentou de 64,2 anos para 73,5 anos, no caso dos homens, e no caso das mulheres, de 70,8 anos para 80,3 anos, no referido perodo.
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Apesar dos avanos relevantes, o grau de exigncia dos doentes no tem tendncia para diminuir. Antes pelo contrrio, as pessoas exigem cada vez melhor nvel de qualidade tcnica e humana, e a quase exigncia da inexistncia de desconforto nos servios de sade. Esta situao coloca enormes desafios aos servios de sade e s pessoas que neles trabalham. Numa outra vertente, Herzlinger (1997, p. xxv) refere-se a uncommunicative providers, para retratar a falta de capacidade de comunicao dos tcnicos de sade face aos doentes. O pessoal tcnico tem uma viso de satisfao do doente numa perspectiva de sobrevivncia fsica e psicolgica, e de melhoria da qualidade de vida desses mesmos doentes. Herzlinger (1997) diz que os custos com a sade crescem exponencialmente, os locais e os horrios de funcionamento dos servios de sade no so os adequados s necessidades dos doentes, e a lgica de fornecimento do servio de sade segue ainda a nomenclatura e a forma de laborao industrial. Isto , os servios de sade so especializados por tipo de exame, diagnstico ou doena especfica. O que, muitas vezes, no o mais conveniente e satisfatrio para o doente. Para Winston (1994), um dos principais objectivos dos hospitais deve ser a satisfao e a prontido com que respondem aos seus doentes. Ainda de acordo com este autor, o hospital e os servios de sade, em geral, no devem ser vistos pela funo de marketing, apenas como fontes de rentabilidade e de anlise de desempenho regulares, mas devem ter a responsabilidade de definir objectivos, se possvel mensurveis. O autor refere que os hospitais devem avaliar o seu desempenho em funo da satisfao dos clientes, da qualidade de servio prestado e da criao de valor acrescentado. Contudo, Little et al. (1994) referem que o marketing aplicado gesto dos hospitais e dos servios de sade em geral est ainda longe de funcionar integralmente, mesmo em pases mais desenvolvidos, como o caso dos EUA. No caso portugus, a funo de marketing nos servios de sade ainda mais incipiente. A discusso sobre sade em Portugal j no se centra no sistema a implementar, mas antes numa administrao orientada para os resultados, para a responsabilizao de todos os participantes e voltada para o cidadocliente (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2003). Contudo, o relatrio mencionado coloca o seu principal enfoque numa lgica de financiamento e numa lgica poltica, quase ignorando o fulcro de todo o sistema de sade que o doente.
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Giraldes (1997) refere que as reformas realizadas em vrios pases europeus, nos seus servios nacionais de sade, nomeadamente no Reino Unido e na Sucia, levaram a que o consumidor tivesse maior liberdade, o que at pode conduzir a uma exploso nos custos de sade no futuro. Para Coddington et al. (2000, p. 16), a tecnologia foi um dos dois ou trs mais importantes factores que influenciaram os custos da sade e a sua qualidade nas duas ltimas dcadas. Outros autores convergem em dois aspectos que implicaro enormes mudanas no desenvolvimento dos servios de sade nos prximos anos: o aumento constante de custos do sistema de sade e o papel a ser desenvolvido pela inovao tecnolgica, que pode trazer melhorias qualidade do sistema, mas tambm poder trazer maiores nveis de custos. Neste mbito, a presente investigao leva a cabo uma avaliao sobre o impacto da inovao tecnolgica no desempenho dos servios de sade. Estes dois constructos inovao tecnolgica e desempenho dos servios de sade s por si, podero inserir-se numa vastido de campos e reas de investigao. Cabe, assim, ao investigador, delimitar reas de interveno, uma vez que a inovao tecnolgica num hospital pode estar presente em mltiplas reas, tais como: marcao de consultas externas por via electrnica; utilizao de tcnicas de cirurgia laparoscpica; uso de ficheiros clnicos electrnicos; utilizao de testes clnicos farmacolgicos; ou atravs da telemedicina. Por outro lado, o desempenho dos servios de sade pode ser visto segundo diferentes perspectivas, como seja: uma maior rentabilidade financeira, na perspectiva de um investidor; o atendimento de um maior nmero de doentes; maior taxa de sucesso nas cirurgias realizadas no hospital; ou maior grau de satisfao dos doentes de uma unidade hospitalar. Os servios de sade tm componentes e variveis muito distintos de outros tipos de servios, nomeadamente no que toca aos diferentes actores em presena, como sejam: doentes, administradores hospitalares, mdicos, enfermeiros, outro pessoal tcnico especializado, pessoal administrativo e fornecedores externos (por exemplo, pessoal integrado nas operaes, pessoal de limpeza e segurana). Neste contexto, a presente investigao vai limitar o seu mbito apenas a alguns destes actores: administradores hospitalares, mdicos e outros tcnicos de sade.
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O doente no est em condies, na maior parte das vezes, de poder avaliar a qualidade do servio prestado num hospital. Contudo, considera-se que uma limitao desta investigao, o facto de o cliente (doente) no ser ouvido. Mesmo que o seu conhecimento possa no ser vasto, a opinio do doente, enriqueceria mais este trabalho. No entanto, a perspectiva desenhada em termos de abordagem e de metodologia, foi no sentido de obter a avaliao aprofundada de alguns dos principais actores dos hospitais, sobre o seu objecto de especializao, e tendo como enfoque uma das principais variveis do desenvolvimento dos servios de sade, que a inovao tecnolgica. Conforme referem Coddington et al. (2000) e Herzlinger (1997), o investimento na inovao tecnolgica j trouxe enormes ganhos para a vida humana em muitos aspectos, e em especial na melhoria da sua qualidade de vida. Ou seja, o tema desta investigao s por si da mxima importncia, mas tambm fundamental que a metodologia a utilizar venha permitir alcanar os seguintes objectivos: - definir um modelo terico que ajude a compreender o desempenho enquanto processo resultante do investimento em equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical, nos hospitais portugueses; - avaliar se um maior investimento em novos equipamentos mdicos nos hospitais provoca um desempenho adicional; - compreender de que forma interagem os diferentes actores dos servios (departamentos) estudados na fase de implementao dos novos equipamentos mdicos; - avaliar de que forma se rentabiliza a aquisio de novos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical pelos diferentes tipos de hospitais; - avaliar se os benefcios efectivos que os novos equipamentos mdicos trazem aos doentes correspondem s expectativas iniciais; - perspectivar diferentes cenrios que de desenvolvimento dos hospitais em Portugal relativamente aos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical. Conforme Eucomed (2007a), os equipamentos mdicos representam cerca de 5% dos gastos de sade em Portugal, sendo simultaneamente um dos principais veculos de inovao tecnolgica em variados instrumentos, tais como: pacemakers, ventiladores de apoio respirao, cadeiras dentrias, tomografia axial computorizada (TAC) ou equipamento de apoio ao doente no lar. Muitos equipamentos mdicos de cariz de
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inovao radical contribuem para a melhoria do nvel de qualidade de vida das pessoas. Contudo, estes mesmos equipamentos comportam riscos elevados, quer pelo seu preo, quer pela sua curta curva de experincia. Estaro os Estados, sobretudo os que tm uma participao significativa nos sistemas de sade, como o caso de Portugal, dispostos a suportar esse risco elevado? Ou seja, estaro os cidados em geral dispostos a pagar um valor elevado para salvar uma vida, atravs da aquisio de uma nova tecnologia de rara utilizao? Ou ser mais til e aceite pelos cidados disseminar os investimentos por tecnologias de preveno de doenas que beneficiem um maior nmero de pessoas? Conforme se ilustra na Figura 1, o objectivo da presente investigao tem em vista responder s seguintes questes: - De que forma se processa o desempenho dos equipamentos mdicos inovadores nos hospitais portugueses? - Quais as principais fontes de inovao que levam aquisio de equipamentos mdicos com cariz de inovao radical? - Como interagem alguns dos principais actores das organizaes de sade no processo de aquisio dos novos equipamentos mdicos?
Figura 1 Modelo terico de investigao

Hospital Aquisio de novos equipamentos mdicos Actores: administradores, mdicos e tcnicos de sade Fonte: autor. Desempenho

Os equipamentos mdicos assumem uma importncia crescente, quer pelo peso que tm nas despesas totais de sade, quer pela sua crescente sofisticao tecnolgica. Estes dois factores colocam enormes desafios aos hospitais e em particular aos actores que gerem a
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inovao dos equipamentos como so os administradores hospitalares, os mdicos e os tcnicos de sade. A melhoria do diagnstico e da teraputica que os equipamentos mdicos propiciam tem contribudo para uma melhor qualidade de vida das pessoas e para o aumento da sua esperana mdia de vida. Contudo, existem diversos equipamentos que, ao longo do seu processo de desenvolvimento tecnolgico, vm a tornar-se ineficientes e so at abandonados pelos seus fabricantes. Importa, por isso, analisar se os novos equipamentos mdicos que os hospitais portugueses adquirem, contribuem ou no para o seu melhor desempenho global.

1.3. Justificao terica Conforme refere Goodman (1998), o avano tecnolgico na sade ajudou a melhorar a qualidade de vida das pessoas, tendo at contribudo para uma maior exigncia por parte de doentes e de mdicos relativamente a solues inovadoras independentemente do custo. Para fazer face a este problema, aquele autor diz que a tecnologia tem que ser melhor gerida, pois objecto de muitos grupos de interesses, tais como fabricantes de equipamentos, mdicos, entidades reguladoras, doentes, entidades governamentais e outros pagadores privados. Calnan et al. (2005) vo mais longe quando referem que os prximos desenvolvimentos relacionados com as tecnologias da sade se antevem como demasiado arriscados e incertos, sobretudo no que se refere s novas tecnologias relacionadas com a manipulao e as terapias genticas. Quando se aborda a temtica das tecnologias da sade, estamos perante um universo amplo. Para Li e Rubin (2004) este universo pode abranger os sistemas de informao clnicos e as novas tecnologias clnicas, mas tambm os aspectos sociais, ticos e legais, com eles relacionados. Para Siebert et al. (2002), os aparelhos mdicos fazem parte das tecnologias da sade que mudam mais rapidamente, existindo, por isso, a necessidade de serem avaliados adequadamente. O seu ciclo de vida muito curto, chegando a ter uma durao de apenas 18 a 24 meses. Contudo, aqueles autores sugerem que necessrio integrar os referidos aparelhos no mbito do modelo de avaliao Health Technology Assessment (HTA) descrito na seco 2.5 desta tese. Woods (2002) integra no mbito da metodologia HTA tecnologias que podem ser utilizadas na preveno, diagnstico ou tratamento da doena. Este autor refere que existem diversos equipamentos que tratam doenas consideradas raras, de que resultam poucos benefcios e custos muito elevados. Para que os potenciais financiadores destes
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projectos possam decidir de uma forma mais racional necessrio que exista uma avaliao realizada por equipas multidisciplinares. Para Leys (2003), o aumento da presso econmica e financeira sobre o sector da sade tem contribudo para que se formulem critrios e metodologias que suportem a deciso clnica na sade. Algumas dessas metodologias so de cariz quantitativo, enquanto outras se baseiam na recolha e avaliao de informao que ajude a suportar a deciso mdica. Sassi (2003) coloca em dvida alguns modelos de avaliao relacionados com a sade, at porque, por exemplo, no so comparveis ensaios clnicos de medicamentos com a avaliao de um programa de preveno na sade. Ou seja, para este autor as metodologias de avaliao devem ser diferentes consoante o objecto em causa. Para Green e Britten (1998), os estudos que utilizam uma metodologia qualitativa tm contribudo para uma maior evidncia na sade, fundamentalmente porque h aspectos que s se podem avaliar no dia-a-dia e tambm porque existem diversas interaces entre doentes e mdicos que necessitam de ser bem escrutinadas. Denis et al. (2002) desenvolveram estudos relacionados com equipamentos mdicos, segundo metodologias quasi-experimentos. Para estes autores, a disseminao do processo de inovao no linear, uma vez que para alm da evidncia cientfica, coexistem diversos actores nas organizaes de sade que vo interagindo ao longo do tempo, criando diversos padres de difuso. Apesar da presso existente sobre as organizaes de sade para que suportem cada vez mais as suas decises na evidncia, Denis et al. (2002) referem que as escolhas relacionadas com a inovao, por parte das organizaes, no assentam muitas vezes em opes de eficincia. Pinto et al. (2000) referem que no h tradio na avaliao de equipamentos mdicos em Portugal, o que leva a desequilbrios vrios, tais como a dificuldade de acesso dos doentes em algumas regies do pas e o excesso de oferta noutras zonas. Em sntese, tem sido crescente a importncia atribuda pela literatura ao estudo da inovao em tecnologias mdicas resultante da maior relevncia terica do tema.

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1.4.

Justificao prtica

O sector dos servios de sade em Portugal vive uma mudana significativa resultante de um conjunto de factores, dos quais destacamos (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2003): - as taxas de crescimento mdio anual dos preos no sector da sade foram muito superiores s dos restantes bens e servio entre 1995 e 2000; - a massa salarial do sector da sade tem tido uma taxa de crescimento superior da administrao pblica em geral. Este diferencial justificado sobretudo pelo aumento do nmero de funcionrios afectos ao sector da sade, mas tambm se refere a melhorias a nvel de desenvolvimento das suas carreiras; - o enquadramento oramental imposto pela Comisso Europeia obrigou os Estados membros a reformularem as suas polticas oramentais, tendo impacto sobretudo nas grandes despesas do oramento, como o caso das despesas com a sade, impondo assim a sua racionalizao; - o modelo de gesto dos hospitais do Estado deficiente, o que leva a ineficincias significativas; - o enquadramento constitucional portugus impe que o Estado seja obrigado a dar resposta s necessidades de sade dos portugueses, tendo como base, critrios como a equidade e a universalidade. Por outro lado, o Estado introduziu sucessivamente reformas no sector da sade, tais como: - implementao de uma primeira experincia de parceria pblicoprivado que se concretizou em 1995 atravs do Hospital Fernando da Fonseca (ou AmadoraSintra); - contratualizao das parcerias a formular pelo Estado para virem a ser controladas e corrigidas ao longo da vigncia do contrato; - introduo de inovaes jurdicas que tentam implementar a gesto empresarial nos hospitais pblicos do SNS (inicialmente com a formulao Hospitais, SA e mais tarde Hospitais, EPE), embora mantendo alguns hospitais pblicos sem alterao da sua personalidade jurdica (Hospitais do Sector Pblico Administrativo);

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- promoo de uma maior comparticipao dos cidados nas despesas de sade, quer atravs do aumento das taxas moderadoras, quer atravs da fixao de valores limite por acto mdico, ou ainda por via de preos de referncia dos medicamentos. Numa outra perspectiva, e conforme Rodrigues et al. (2002), as despesas totais do SNS, em Portugal, cresceram entre 1990 e 1998, a preos constantes, cerca de 42%. Apesar deste nvel de crescimento da despesa no ser nico a nvel internacional, no deixa de ser preocupante. Registou-se ainda uma diferena significativa nos tipos de gastos na sade, entre 1990 e 1998. Os consumos clnicos e de medicamentos, e os pagamentos de servios relativos a meios complementares de diagnstico representaram as maiores fontes de crescimento da despesa. Contudo, apesar dos custos com a sade terem crescido genericamente acima da inflao, na generalidade dos pases verifica-se que a insatisfao dos cidados com os servios de sade permanece a nveis elevados. Segundo um estudo levado a cabo por Cabral (2002), verifica-se que os nveis de satisfao com os servios pblicos hospitalares, em Portugal, no so elevados. Assim, e de acordo com o referido estudo, apenas 50,3% dos doentes observados nas urgncias hospitalares se consideraram satisfeitos com o servio prestado. Os resultados de alguma insatisfao com os servios hospitalares podem ser motivados por variadas razes: as infra-estruturas envelhecidas de alguns hospitais; o atendimento inadequado; a incapacidade de comunicao dos prestadores com os doentes; a falta de meios de diagnstico; ou a incapacidade de organizao adequada. A insatisfao de muitos doentes, conjugada com um aumento sistemtico de custos da sade acima da inflao, vem propiciar dois tipos de consequncias imediatas: 1) a oportunidade do sector privado oferecer servios de sade, mais caros, mas com maior nvel de qualidade; 2) a exigncia, por parte dos contribuintes e dos doentes, de uma melhor qualidade de servios de sade. Conforme Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2001), a qualidade da gesto do SNS no a melhor. Este relatrio refere que, quando se realizou em 1999, um conjunto de 17 entrevistas semi-estruturadas junto de responsveis a diversos nveis (desde o nvel local ao nvel central poltico) do referido SNS, tendo como objectivo, aprofundar a percepo do que planeamento estratgico no SNS portugus, teve respostas pouco consistentes. Refere-se ainda que com excepes pouco frequentes a informao e o conhecimento tem hoje pouca importncia na
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conduo do sistema de sade (p. 71). Os princpios de gesto so desvalorizados face aos interesses de classe (agrupados em torno de alguns actores, como os mdicos, os enfermeiros, os administradores hospitalares e os fornecedores), e orientam-se por uma lgica poltica e burocrtica (muita interveno por parte dos poderes governamentais e um peso de regulamentao excessiva). Ou seja, neste enquadramento de gesto difcil melhorar o desempenho do SNS. Esta investigao centra-se no impacto que a inovao tecnolgica dos equipamentos mdicos tem no desempenho dos servios hospitalares. A avaliao das organizaes de sade, quer ao nvel do hospital, quer ao nvel de cada departamento, no tem uma abordagem idntica a outros sectores de servios. A oferta de servios de um hospital vasta e complexa. Esta oferta no suportada muitas vezes em fundamentos racionais, dado que confluem nos servios de sade vrios actores com diferentes poderes e com vises diferenciadas. Isto , no processo de posicionamento de uma organizao de servios, fundamental definir uma diferenciao especfica face concorrncia (Lovelock et al., 1999), relativamente a um alvo definido, e assim tentar retirar uma vantagem competitiva. Ou seja, so os clientes que definem quem mais competitivo num dado sector. No sector dos servios de sade, e em particular nos hospitais, existe um obstculo, que provavelmente no ser nico nos servios, mas que no presente caso mais evidente e determinante: os doentes no possuem os conhecimentos adequados e suficientes para fazerem uma avaliao do servio prestado. Os equipamentos mdicos que so objecto de inovao com cariz radical so escassos e tratam doenas muito especficas, o que contribui para uma dificuldade adicional sobre a avaliao do seu impacto no desempenho dos hospitais e respectivos servios (departamentos). A percepo dos doentes no deve ser negligenciada. Contudo, na presente investigao no ser tida em conta. No entanto, procurar-se- avaliar os benefcios dos diferentes equipamentos para os doentes, de acordo com a perspectiva de outros actores. O fulcro da presente investigao centra-se numa investigao junto dos principais actores dos hospitais que possuem um conhecimento tcnico mais aprofundado sobre cada uma das suas reas, e assim possam responder questo fundamental desta investigao: de que forma se processa o desempenho dos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical?
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A melhoria dos resultados dos hospitais pode no se justificar apenas pelos aumentos dos investimentos em inovao tecnolgica. Por exemplo, um hospital pode aumentar os seus resultados num dado servio especializado porque a populao abrangida por esse mesmo hospital pode ter aumentado significativamente, independentemente do investimento realizado em inovao tecnolgica. O nmero de hospitais e de Servios, em Portugal, que possuem equipamentos mdicos com cariz de inovao radical pequeno. Este facto condicionar todo o percurso da investigao. Perante tal constrangimento, a abordagem de investigao adequada ser a construo da teoria atravs do estudo de casos (Eisenhardt, 1989). Isto , o processo inicia-se com a definio das proposies de investigao e respectivos constructos, posterior recolha de dados qualitativos dos vrios casos seleccionados e sua anlise. O processo subsequente deve ser iterativo, j que atravs da construo da evidncia e suportado na validade interna, os resultados obtidos devero ser comparveis com a literatura de suporte investigao.

1.5.

Estrutura da tese

A presente tese composta por sete partes. Na Parte I, composta por um captulo (captulo 1), introduzido o tema de investigao, delineando-se os objectivos e a sua justificao terica e prtica. Na Parte II, composta por dois captulos (captulo 2 e captulo 3), desenvolve-se a reviso da literatura sobre os principais constructos em anlise. No captulo 2, aborda-se a inovao nos servios, sua importncia e dinmica. Ainda neste captulo, referem-se os principais modelos de inovao em servios e alude-se ao binmio estandardizao face customizao. Finalmente, procede-se a uma sntese sobre a inovao nos servios de sade. No captulo 3 aborda-se o desempenho nos servios. Inicialmente, define-se o conceito e mbito do desempenho. Posteriormente, desenvolve-se o desempenho nas organizaes de servios. Por fim, referem-se os indicadores de desempenho nos servios de sade. Na Parte III, constituda por um captulo (captulo 4), descreve-se o contexto de investigao. Este estudo efectuado em servios de sade em Portugal. Inicialmente, referem-se os componentes dos servios de sade e a especificidade do seu objecto e
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aborda-se a complexa interaco entre os vrios actores que operam no sector. Finalmente, traa-se um panorama sobre as mudanas em curso no sector. Na Parte IV, constituda por um captulo (captulo 5), conceptualiza-se o modelo de investigao, iniciando-se o processo atravs de uma sntese da reviso da literatura. Posteriormente, elabora-se o modelo e formulam-se as proposies de investigao sobre inovao e desempenho de equipamentos mdicos. Na Parte V, constituda por um captulo (captulo 6), descreve-se a metodologia de investigao. Inicia-se com a definio do objecto de investigao e respectiva estratgia de pesquisa. Depois aborda-se o contexto emprico que vai condicionar o processo metodolgico quanto recolha e anlise de dados. Finalmente, referem-se as fontes de validade da investigao. A Parte VI, constituda por seis captulos, dedicada ao estudo emprico. Todos os casos apresentados apresentam uma estrutura idntica. Na seco 2 de cada captulo, faz-se uma caracterizao do hospital em anlise. Depois, elabora-se uma descrio sobre o servio avaliado (seco 3). Seguidamente, descreve-se o equipamento em anlise, o seu modo de funcionamento e as suas principais utilizaes (seco 4). Na seco 5 avalia-se o nvel de servio prestado, atribuindo-se especial relevo s profisses envolvidas em cada servio e s necessidades que cada equipamento vem preencher. Na seco 6 analisam-se as fontes de inovao e a forma como se gerou a inovao. Finalmente, na seco 7 procede-se avaliao de desempenho do equipamento, nomeadamente suas vantagens e desempenho face s expectativas iniciais. Os casos que constituem esta parte so os seguintes: Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria (captulo 7); Servio de Imagiologia do Hospital da CUF Infante Santo (captulo 8); Servio de Medicina Molecular do Hospital da Luz (captulo 9); Servio de Medicina Molecular do Hospital Privado da Boavista (captulo 10); Servio de Hemodinmica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (captulo 11). No ltimo captulo da Parte VI, procede-se anlise comparativa dos casos (captulo 12). Inicialmente, procede-se a uma anlise comparativa dos diferentes equipamentos mdicos. Seguidamente, comparam-se os diferentes nveis de servios prestados. Depois, analisam-se comparativamente as fontes de inovao e os nveis de desempenho

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dos diferentes casos. Finalmente, elabora-se uma anlise sobre a evoluo do sector da sade. Na Parte VII, constituda por dois captulos, procede-se avaliao das implicaes da investigao, sua discusso e concluso. No captulo 13 referem-se as implicaes de carcter terico e prtico que resultam da tese, assim como as implicaes para o ensino da gesto. Neste captulo, formulam-se ainda recomendaes de gesto. No captulo 14 procede-se discusso das principais concluses da tese. Posteriormente, referem-se as principais limitaes da investigao e fazem-se propostas de investigao futura. 1.6. Sntese e concluses do captulo

A temtica da sade assume uma relevncia crescente quer pelo facto de a qualidade de vida das pessoas assumir uma importncia cada vez maior, quer pelo impacto econmico que o sector dos servios de sade j assumiu. O ser humano constitui o objecto dos servios de sade, facto que contribui para uma maior complexidade do sector. Ou seja, as pessoas exigem um nvel de qualidade de servio cada vez maior, apesar de no terem, na maior parte das situaes, o conhecimento suficiente para comunicar eficazmente com os diferentes prestadores de servio. Os prestadores que operam nos servios de sade tm conhecimentos vastos e complementares, o que contribui para o aumento de rivalidades, e por consequncia, da complexidade do sector. A inovao tem tido um imenso impacto no desenvolvimento recente dos servios de sade, em diversos aspectos, desde o aparecimento de novas tecnologias associadas aos equipamentos mdicos, at criao de novos modelos de organizao dos servios. Apesar das vrias fases de inovao de que os servios de sade tm sido objecto, os seus custos tm aumentado e a avaliao de desempenho dos vrios tipos de organizao que existem no sector no tem tido a relevncia necessria. O SNS apresenta problemas de funcionamento de gesto acrescidos que tm sido progressivamente corrigidos pelo Estado, ainda que de forma demasiado lenta e excessivamente centralizada. Conjugam-se assim vrios factores que contribuem para uma dificuldade acrescida da gesto das organizaes de sade: os doentes exigem maior qualidade de servio; os mltiplos actores que operam no sector tm poderes diferentes e complementares; as
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solues inovadoras acarretam riscos elevados; e a sustentabilidade financeira dos sistemas de sade est colocada em causa. Perante um cenrio to complexo, importa reforar a componente de gesto e de avaliao de desempenho das organizaes de sade. Globalmente, os equipamentos mdicos representam cerca de 5% dos gastos totais da sade, no sendo contudo objecto de uma avaliao racional por parte de qualquer entidade pblica ou privada. O presente estudo tem como enfoque especial os equipamentos mdicos que se caracterizam pela inovao de cariz radical. Este tipo de equipamento tem por objectivo o diagnstico e a teraputica de doenas especficas e por vezes raras. Dado que so equipamentos de enfoque muito especial existem poucos em Portugal e a sua aquisio acarreta riscos elevados. Face raridade dos equipamentos em avaliao e sua complexidade, o percurso de investigao proposto prev uma metodologia de investigao de cariz qualitativo. Nesta abordagem, so ouvidos os principais actores de cada servio que possui os tipos de equipamento em anlise. Os doentes, que so o principal objecto do servio prestado, no so questionados, optando-se por analisar os benefcios que os diferentes equipamentos lhes trazem, na perspectiva dos vrios actores do servio (mdicos, tcnicos de sade, administradores). A metodologia proposta iterativa, iniciando-se o processo atravs da formulao dos constructos e proposies de investigao. Na fase subsequente, realiza-se a recolha e a anlise dos dados, que podem suportar ou no, as proposies formuladas. A generalidade da literatura atribui inovao tecnolgica muitos dos avanos conquistados na sade, quer quanto maior longevidade das pessoas, quer quanto sua maior qualidade de vida. Contudo, nem todas as novas tecnologias mdicas so eficientes. Importa avaliar de que forma se processa o desempenho de equipamentos mdicos de caractersticas raras, com funcionalidades especficas, e que tm associado um risco de investimento elevado. Esta avaliao dever ser suportada pelos principais actores dos servios em que os referidos equipamentos esto inseridos, pois so as pessoas com os conhecimentos necessrios e adequados para avaliarem o seu desempenho.

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PARTE II REVISO DA LITERATURA

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Captulo 2 Inovao nos servios 2.1. Introduo

A inovao em servios comeou a ser estudada com maior profundidade na ltima parte do Sculo XX, recaindo a generalidade dos estudos anteriores sobre inovao na rea industrial. Este facto fundamentava-se na ideia de que os servios dificilmente geravam inovao por si, estando a origem da inovao do servio no fornecedor dos equipamentos. Conforme refere den Hertog (2000, p. 499), a viso dominante da inovao em servios transmite a ideia de que o processo fornecedor dominante, sendo as empresas de servios dependentes dos inputs inovadores dos seus fornecedores. Esta viso da inovao em servios foi muito condicionada por Pavitt (1984) que, ao criar a taxonomia das actividades com carcter inovador, identificou quatro tipos: actividades de base cientfica, os fornecedores especialistas (fabricantes de novas tecnologias), os fabricantes de escala intensiva (produtores e compradores de novas tecnologias) e os fornecedoresdominantes (os servios estariam dependentes destes). Os servios geravam, assim, pouca inovao pois estavam dependentes dos seus fornecedores de tecnologia. No entanto, o facto do sector dos servios ser o de maior importncia e desenvolvimento das sociedades modernas, levou a um maior desenvolvimento da investigao sobre a inovao que se processa nos servios. Assim, Barras (1986) observou que o ciclo de inovao nos servios inverso ao que Abernathy e Utterback (1978) propuseram para o ciclo de inovao nos produtos. De acordo com estes ltimos autores, primeiro h um enfoque no desenvolvimento do produto e na melhoria da sua qualidade, e s posteriormente se verifica uma maior nfase nos processos. Barras (1986) refere que o ciclo de inovao em servios se inicia com a melhoria dos processos, tendo em vista o aumento da eficincia dos produtos existentes. De seguida, d-se a inovao dos processos que tem como objectivo melhorar a qualidade. Finalmente, a inovao de produto consuma-se atravs da criao de novos servios. O estudo da inovao dos servios fundamental nesta tese. Trata-se de um tema cada vez mais relevante, no assumindo contudo ainda a importncia da investigao sobre inovao de produtos, nomeadamente a que est mais relacionada com o mbito tecnolgico (informtica, electrnica e telecomunicaes). Assiste-se simultaneamente a

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um cenrio em que os servios e as tecnologias actuam indissociavelmente em variados subsectores, o que torna ainda mais relevante este estudo. No presente captulo aborda-se, na seco 2.2., a importncia e a dinmica da inovao nos servios e a forma como esta temtica se tem desenvolvido nas ltimas dcadas. Na seco 2.3., analisam-se os principais modelos de inovao em servios. Na seco 2.4. avalia-se um aspecto crucial em servios, a customizao versus estandardizao no ciclo de desenvolvimento dos diferentes servios. Dado que esta tese se centra no sector dos servios de sade, a seco 2.5. inteiramente dedicada anlise da inovao nesses servios. Finalmente, na seco 2.6. resumem-se as concluses sobre a inovao nos servios e perspectivam-se alguns cenrios futuros sobre este tema.

2.2.

A importncia e a dinmica da inovao nos servios

Pretende-se, nesta seco, abordar a importncia, impacto e significado da inovao nos servios em todas as suas vertentes, quer seja no servio central, quer nos servios suplementares. Conforme referem Lovelock et al. (1999), o servio central responde necessidade do benefcio bsico que o cliente tem, enquanto que os servios suplementares so aqueles que facilitam e melhoram o uso do servio central. A literatura de marketing aborda tambm o tema do augmented product ou extended product, que se refere aos vrios elementos suplementares que complementam o produto. difcil um produto existir sem servios associados, na fase pr ou ps-venda. Shostack (1977) desenvolveu o modelo molecular que, utilizando a analogia qumica, ajuda a visualizar a entidade total de mercado. Conforme Figura 2, no centro est o principal benefcio para o cliente, que neste caso a sade. A sade um bem intangvel, caracterstica fundamental dos servios. Associado ao benefcio central esto diversas caractersticas de carcter tangvel e intangvel. Shostack (1977) argumenta que, tal como nas formulaes qumicas, uma mudana de um elemento pode alterar a natureza da entidade. volta das molculas existem: o preo, a distribuio e o posicionamento de marketing.

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Figura 2 O modelo molecular de Shostack aplicado aos servios de sude Preo

Distribuio

Marcao de cirurgia

Exames complementares

Edifcio Estadia no Hospital

Sade

Servio de Ambulncia

Alimentao

Elementos tangveis Elementos intangveis

Posicionamento de marketing

Fonte: Autor, baseado no modelo molecular de Shostack (1977).

Muita inovao nos servios tem-se desenvolvido a nvel dos servios suplementares que vo sendo acrescentados ou modificados na sua formulao ao longo do tempo. Ao contrrio de muitos produtos que tm sido vtimas de obsolescncia tecnolgica, muitos servios tm mantido o seu servio central, evoluindo apenas nos seus servios suplementares. Vejam-se os casos dos servios de sade ou dos transportes areos de passageiros. Nos servios de sade, por exemplo, a componente hoteleira do servio tem aumentado significativamente. Para alm da alimentao e da cama, existem hoje em muitas organizaes de sade telefone, televiso, ar condicionado, cama de acompanhante e casa de banho privativa. No caso do transporte areo registamse, por exemplo, alteraes mais recentes, como check in automatizado, marcao de
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viagem via Internet ou via telefone, utilizao de computadores portteis durante a viagem, utilizao de cadeiras amovveis e servios de alimentao orientados para rumos especficos. Levitt (1973, p. 7) refere que no s a parte bsica, genrica, central, do produto, que conta, mas todo o conjunto de satisfaes que anda volta desse mesmo produto central. Mesmo no caso dos produtos, como por exemplo no caso da aquisio de um equipamento mdico, o cliente, para alm do produto adquire a manuteno do mesmo, a garantia, e at pode adquirir o produto atravs de crdito concedido pela empresa vendedora. Tidd et al. (2001) apresentam o negcio das tecnologias de informao como sendo hbrido, isto , pertence simultaneamente ao sector industrial (a produo e design de software) e ao sector dos servios (a administrao, a coordenao e a distribuio). Lovelock et al. (1999) chamam fase final do Sculo XX, a poca da revoluo dos servios, dado que a mudana e a inovao nos servios muito rpida e vem algumas vezes ao encontro das necessidades dos clientes e, outras vezes, estes nunca se tinham dado conta dessa necessidade. Sobre a participao do utilizador final no desenvolvimento do servio, Miozzo e Soete (2001) desenvolveram um modelo de inovao dos servios, baseado na taxonomia de Pavitt (1984), no qual se inclui o software e os servios empresariais especializados, em que o utilizador final participa e ajuda a desenvolver (user dominated). Evangelista (2000) tem uma viso da inovao prxima de Pavitt, isto , a inovao nos servios resulta, em grande parte, das novas tecnologias usadas e no do processo dos servios, s por si. Aquele autor classificou as empresas de servios segundo quatro categorias, conforme Quadro 1: as utilizadoras de tecnologias, os servios interactivos, os servios baseados na cincia e tecnologia e os servios de consultoria tecnolgica. As transformaes ou mudanas nos servios, quer sejam impostas pelos clientes (lado da procura), quer tenham origem na concorrncia entre empresas (lado da oferta), levam a que o ciclo de vida dos servios seja cada vez mais curto e acelerado. Mas em que que consistem essas mudanas? A generalidade das transformaes do-se a que nvel? Na abordagem ao cliente? Na forma como o servio apresentado? Ou no processo de back office em que o cliente nem se apercebe do que se passa? Ou ainda na fuso de

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produtos e servios (uma nica mquina poder conter um fax, um scanner e uma fotocopiadora)?
Quadro 1 Classificao das empresas de servios

Tipos de empresas de servios Utilizadores de tecnologias

Caractersticas

Exemplos

Fornecedor dependente. A inovao proveniente da tecnologia adquirida. Pouco inovador.

Agncias de viagem, servios de segurana, transporte martimo, servios de limpeza, retalho.

Servios interactivos

A inovao obtida atravs da relao com o cliente.

Seguradoras, bancos, agncias de publicidade, restaurantes. Engineering, servios de informtica, servios de software.

Servios baseados na cincia e tecnologia

So os servios de maior criao de inovao. Difundem inovao para a indstria ou outros servios.

Servios de consultoria tecnolgica

Combina as actividades baseadas na cincia e tecnologia e no relacionamento com os clientes.

Fornecer solues tecnolgicas medida do cliente.

Fonte: autor, baseado em Evangelista (2000).

Tidd et al. (2001) do-nos a sua perspectiva de inovao quando referem o que significa fundamentalmente mudana, e em particular mudana a nvel tecnolgico. Para estes autores, a inovao consubstancia-se em duas formas: inovao de produto e servio, e inovao de processo. Numa outra dimenso, Tidd et al. (2001) referem que a percepo da dimenso da mudana pode ser incremental, radical ou transformacional.

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O processo clnico nos moldes actuais ainda se baseia, de uma forma geral, em procedimentos burocrticos e administrativos, normalmente suportados por papel e caneta. Em alguns pases, o processo clnico baseia-se em registos mdicos electrnicos, que se assume como uma inovao de carcter transformacional. Schumpeter (1934) definiu cinco tipos de inovao, embora com um enfoque particular na rea industrial: 1) introduo de um novo produto ou uma mudana qualitativa num produto existente; 2) um processo de inovao numa indstria; 3) a abertura de um novo mercado; 4) desenvolvimento de novas fontes de matrias-primas ou outros recursos; 5) mudanas na organizao industrial. Holbrook e Hugues (2001) referem que a agncia nacional de estatstica canadiana, tendo como base o Manual de Oslo (OECD, 1996) define inovao da seguinte forma:
Um produto ou servio novo para a sua empresa, desde que as suas caractersticas ou usos pretendidos sejam significativamente diferentes daqueles que usava previamente. S se consideram processos de produo inovadores, desde que sejam novos para a empresa. Estes processos inovadores incluem novos mtodos, procedimentos, sistemas e equipamentos, que sejam significativamente diferentes dos que a empresa utilizava anteriormente.

O Manual de Oslo (OECD, 1996) coloca a questo da inovao noutros termos: pode um produto ou processo ser inovador em relao apenas a um pas ou a uma regio? Ou, por outro lado, ser que um produto ou processo que apenas uma resposta de uma empresa a um seu concorrente, pode ser considerado inovador? s vezes, uma empresa ao introduzir um novo produto no est a ser inovadora, a no ser que seja a primeira no mercado em que actua. E qual a definio de mercado? definido pela prpria empresa? Um hospital privado concorrente, ou actua no mesmo mercado que um hospital pblico? Tm clientes comuns? O processo de introduo de novos produtos ou procedimentos vem do interior da empresa? Ou vem de fora da empresa, por fora da concorrncia? Noutros casos, a inovao resulta de zonas ou regies que propiciam mais a inovao ou a introduo de novos processos do que outras. Adicionalmente, a inovao ou a introduo de novos produtos e processos no similar em todas as indstrias. Ou seja, h sectores de actividade em que a inovao tem ciclos maiores (como por exemplo a indstria pesada, como o caso da metalurgia), assim como h sectores de actividade que tm ciclos de inovao muito curtos (como o caso do software).
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Para Sundbo e Gallouj (1998), as inovaes em servios poder-se-o dividir em quatro tipos: 1) inovao de produto (servio); 2) inovao de processo, que pode ser divida em inovaes de back office e de front office; 3) inovao a nvel de organizao: por exemplo, a introduo do conceito de total quality management; 4) inovao de mercado: que poder ser representada pela entrada num outro nicho ou segmento de mercado (exemplo: uma cadeia de distribuio vender depsitos bancrios); A inovao de carcter organizacional tem tambm assumido uma relevncia significativa. No sector da sade tm-se desenvolvido novos modelos de organizao, muito para alm do paradigma tradicional: pblico versus privado. As parcerias pblicoprivadas ou as private finance initiative (na Gr Bretanha), so exemplos de novos modelos de organizao. Aps esta breve abordagem acerca da inovao, procuraremos, na prxima seco, descrever os modelos de inovao existentes, quer no mbito geral, quer no tocante aos servios em particular. 2.3. Modelos de inovao

Antes de avaliar com mais detalhe os diferentes modelos de inovao em servios, importa analisar como funciona o processo de inovao dentro da prpria empresa e sob ponto de vista das relaes entre empresas. Conforme Figura 3, o processo de inovao complexo, tem diversas interaces e resulta de um conjunto de vontades.
Figura 3 Viso geral do processo de inovao

Outras empresas

Interaces

Arquitectura de inovao da empresa Funo da empresa Efeitos nos produtos e tecnologia

AMBIENTE MICRO

Interaces

Indivduos

Fornecedores de Tecnologia e de Conhecimento

Efeitos

AMBIENTE MACRO

Fonte: Trott (1998).

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A investigao de Schumpeter (1934) e o Manual de Frascatti (OECD, 1994) eram orientados para o sector industrial, pelo que os servios ficaram arredados das primeiras anlises cientficas sobre inovao. No entanto, e dado que as sociedades mais desenvolvidas tm como principal sector de actividade o sector tercirio, investigaes mais recentes vieram impor um estudo mais aprofundado sobre a inovao nos servios. Sundbo e Gallouj (1998) referem na sua investigao que a inovao em empresas de servios no s existe, como o conceito de inovao pode ser aplicado aos servios e at que a inovao nos servios tem caractersticas muito especficas. Para estes autores, a diferena da tipologia da inovao em servios face inovao em produtos de Schumpeter est na intangibilidade ou imaterialidade dos servios face aos produtos. Uma outra diferena fundamental entre inovao em servios e inovao em produtos, que esta se baseia mais na inovao tecnolgica do que aquela. Isto , a inovao em servios depende mais de inovao no-tecnolgica e de inovao social. Por exemplo, a participao dos clientes ou a forma como os empregados em servios interagem com os clientes podem ser objecto de inovaes incrementais, sucessivas ou no. Sundbo e Gallouj (1998) acrescentam ainda que a inovao em servios raramente radical, e que se baseia em mudanas simultneas de produto e processo, ao contrrio do que se passa na inovao de produtos. Para estes autores existe um menor carcter cientfico e um maior carcter prtico da inovao em servios, dado que o produto intangvel ou servio consumido no momento, no sendo armazenado ou testado. Contudo, aqueles autores referem que a inovao nos servios s pode ser considerada um fenmeno desde que a mudana possa ser reproduzida. Isto , quando uma soluo aplicada a um problema de um cliente poder ser replicada junto de outros clientes, ou uma mudana de procedimentos for generalizada por toda a empresa, isso poder-se- considerar inovao em servios. Sundbo e Gallouj (1998) levaram a cabo uma investigao na Dinamarca e em Frana, em que questionavam empresas de servios sobre quais as grandes mudanas ou inovaes que foram realizadas. Nesse estudo foram dados inmeros exemplos de inovaes: 1) novos mtodos de contabilidade; 2) desenvolvimento de um sistema de gesto do servio; 3) distribuio de artigos especiais: transporte de artigos de arte; 4) estabelecimento de redes com outras empresas na Unio Europeia; 5) novos
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computadores pessoais com interface grfico; 6) publicao de novos catlogos na Internet; 7) novos mtodos de limpeza; 8) novas alianas de mercado estratgicas. Sero estes tipos de inovao mensurveis? Ser que se pode considerar uma inovao, desde que ela seja apenas existente na empresa, e no nova no mundo, no pas, ou em determinado mercado? Este tipo de inovao leva-nos a considerar pequenos aspectos de organizao e de carcter social, e no aspectos de maior relevncia? O Manual de Frascatti (OECD, 2002) d como exemplos de investigao e desenvolvimento em servios: 1) anlise dos efeitos da mudana econmica e social no consumo e nas actividades de lazer; 2) desenvolvimento de novos mtodos para medir as preferncias e expectativas dos consumidores; 3) desenvolvimento de novos mtodos de investigao e de novos instrumentos; 4) desenvolvimento de novos procedimentos (logsticos); 5) investigao de novos conceitos de viagem e de frias; 6) lanamento de prottipos e de lojaspiloto. Assim, a relevncia dos servios nas economias dos pases levou a que o Manual de Frascati tivesse que se adaptar nova realidade e considerar sectores de servios importantes como a banca, os seguros, o software, o turismo, a tecnologia de comunicao e informao e os servios de sade. Howels (2003) refere que os servios no so apenas consumidores passivos de tecnologia ou meros fornecedores da indstria, dos indivduos ou das famlias. Ou seja, segundo este autor, a investigao sobre inovao nos servios tem sido realizada ao nvel do consumidor final e no ao nvel das empresas que consomem bens e servios intermdios. Ainda segundo este autor importante introduzir a dimenso dos servios na anlise do processo de consumo e da sua relao com a inovao no interior da empresa. Esta importncia assume-se pelas seguintes razes: 1) os servios so importantes no consumo dos bens; 2) a forma como as empresas consomem os diferentes bens, relevam os servios que esto incorporados; 3) o processo de consumo e o desenvolvimento de rotinas a ele associadas podem resultar em formas de inovao dos servios. Howels (2003) refere tambm o conceito de cpsula (encapsulation), como acto fundamental na venda dos produtos. Isto , os diferentes fabricantes de automveis criaram subsidirias financeiras e de leasing para facilitarem a venda dos seus veculos. Estes mesmos fabricantes criaram operaes de manuteno e garantia dos
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veculos que comercializaram. Numa fase posterior, criaram redes de re-aquisio de automveis para posterior revenda. No fundo, para conseguirem maiores nveis de desempenho, as empresas industriais introduziram uma cpsula nos seus produtos, atravs da introduo de novos servios. O objectivo das empresas ao colocarem esta cpsula desenvolver uma oferta de maior valor acrescentado ao cliente final. Simultaneamente, coloca-se a questo da transformao do enfoque da venda num nico momento, para uma venda de longo termo, como o caso da indstria automvel, que passou da venda pontual de um veculo para a venda da manuteno, crdito, seguros e garantias associadas aos veculos, para um perodo muito mais amplo. Em diversas indstrias existe mesmo um servio psvenda que tem como ltima competncia a recolha e reciclagem dos produtos tangveis que colocam no mercado antes que o estado de degradao se inicie e contamine o ambiente. Para Tether e Metcalfe (2002), a complexidade e disperso dos servios imensa e envolve diversas actividades associadas a vrios tipos de transformao, como seja a transformao de pessoas (fsica e mentalmente), de bens e de informao. Contudo, estes autores consideram que existe alguma relao entre inovao em servios e inovao de produtos, apesar da investigao em servios nos poder levar a um campo mais amplo do que a investigao de produtos. Estes autores referem ainda que a investigao em servios pode conduzir-nos a interrelaes entre modelos de negcio, formas de organizao, tecnologia e desempenho, e tambm a um enfoque especial relativamente ao conhecimento. Quando estes autores tentam focar-se num sistema de inovao em servios, referem que os inter-relacionamentos entre fornecedores de servios e de equipamentos so to especficos e dinmicos nos diferentes subsectores de servios que difcil definir um nico sistema de inovao em servios, e referem mesmo a existncia de vrios sistemas de inovao em servios. Finalmente, consideram ainda que os sistemas de inovao se desenvolvem muitas vezes volta de problemas ou oportunidades concretas, que esto elas prprias condicionadas por um conjunto de contingncias de cariz regulador, cultural e tecnolgico. Ou seja, volta de problemas ou oportunidades que se desenvolve a inovao e o sistema a si associado. medida que o problema vai evoluindo, as mudanas vo ocorrendo, assim como os agentes que as promovem. Desta forma, as empresas ou os indivduos vo tentando alcanar um papel mais determinante na
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liderana do sistema de inovao para alcanarem o seu maior objectivo que a vantagem competitiva. Lovelock et al. (1999) referem que os clientes fazem parte integrante do servio. Este aspecto poder ser objecto de inovao do servio, pois quando por exemplo um hotel define o seu alvo de clientes, est a definir tambm o seu posicionamento, j que o aspecto e comportamento dos seus clientes, poder condicionar a presena de outros. Numa outra vertente, o cliente co-produz o servio quando participa no seu desenvolvimento. Fitzsimmons e Fitzsimmons (2000) enumeram detalhadamente a importncia que tem a previso da participao do cliente na co-produo do servio, que deve antever qual o seu envolvimento, forma como deve ser treinado, aos custos da sua participao, e se a participao deve ser voluntria ou requisitada. Hauknes e Miles (1996) referem que necessrio alterar algumas situaes para que a investigao sobre inovao em servios seja mais aprofundada e compreendida, como sejam: - os servios precisam de ser objecto de investigao sistemtica que utilize mtodos e definies consistentes; - importante verificar at que ponto os conceitos, as definies e os indicadores de investigao e desenvolvimento, e de inovao precisam de ser adaptados s actividades das empresas de servios; - estatsticas melhores e mais robustas, sobretudo no tocante a novos servios que muitas vezes ficam escondidos por trs de actividades industriais, ou mesmo de outras actividades de servios (por exemplo, hoje importante separar actividades de broadband, de actividades de telecomunicao mvel, ou de telecomunicao fixa); - a importncia de suportar decises de poltica sobre servios, com estatsticas sistemticas. Este aspecto importante, sobretudo tendo em conta que comum verificar na literatura que a inovao em servios de fcil imitao, o que contribui para inibir essa mesma inovao. Segundo estes autores, no se pode transpor situaes de um subsector de servios para outro de uma maneira fcil, j que muitos dos subsectores de servios esto sujeitos a mutaes constantes e a diferentes velocidades;

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- reforar a estandardizao de tcnicas, regulamentaes, qualificaes profissionais, no domnio das empresas inovadoras em servios, e tambm as polticas de procurement dos Estados; - promover a difuso de informao sobre inovao de servios junto dos investigadores, de forma a disseminar mais esse conhecimento. Atendendo a que o objecto desta tese o sector dos servios de sade, e dado que se conclui que no existe um modelo nico de inovao aplicado aos servios em geral, fundamental analisar e focalizar com maior detalhe a importncia da inovao e o seu impacto nos servios de sade. Assim, na seco 2.5., analisada a inovao nos servios de sade. Antes disso, a prxima seco centra-se no debate entre estandardizao e customizao dos servios. 2.4. A estandardizao versus customizao

Como referem Fitzsimmons e Fitzsimmons (2000), o facto do processo do servio ter mais ou menos interveno humana e, simultaneamente, ser mais ou menos automatizado, vai condicionar o grau de estandardizao, conforme Figura 4.
Figura 4 Matriz de inovao de novos servios
Baixa Baixa Servio cara-a -cara
Contacto com o Cliente elevado

Estandardizao da oferta de servios

Alta

Nvel de industrializao

Pessoas

Produto

Telefone ou correio

Tecnologias

Sistemas Pessoas

Self-service baseado em tecnologia Alta

Inovao de processo radical

Tecnologias

Produto

Contacto com o Cliente baixo

Sistemas

Fonte: Fitzsimmons e Fitzsimmons (2000).

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O sector bancrio evoluiu de um sistema quase predominantemente clienteempregado bancrio face a face para um sistema misto. Enquanto na banca de investimento ou private banking prevalece uma personalizao elevada, as mquinas ATM (ou Multibanco) providenciam um servio com elevados nveis de automatizao e de estandardizao. Os novos canais de distribuio bancrios na Internet, ou mesmo bancos na Internet, so muitas vezes mais estandardizados pelos automatismos, mas tm tambm uma componente de personalizao, quer atravs de call centers, quer atravs de correio por Internet que compensa a falta de know how que os clientes possam ter sobre as instrues da Internet. Hart (1995) abordou o conceito de customizao em massa que consiste num processo que permite s organizaes produzirem servios de elevada qualidade, acessveis em termos de preo, com um ciclo de durao curto e custos associados baixos, simultaneamente em grandes quantidades e estandardizados. Este conceito est associado a diversas organizaes que actuam na distribuio alimentar, no retalho especializado, assim como na restaurao ou nos servios financeiros. Fitzsimmons e Fitzsimmons (2000) aludem customizao online, que se caracteriza por ser baseada em tecnologias ligadas a operaes online e customizao offline, que est mais relacionada com funes tradicionais de back-office, ainda que com forte pendor tecnolgico. Numa outra vertente, de Brentani (1995), na sua investigao sobre os atributos que levam ao sucesso ou ao falhano de novos projectos na rea dos servios, desenvolveu cinco cenrios de desenvolvimento desses mesmos projectos. Dos cinco cenrios, aquele que revelou maior potencial de desenvolvimento foi denominado por servio especialista customizado, e caracterizava-se por ser baseado em baixos custos, com pessoal de elevado nvel profissional e com uma clara orientao para o cliente. Esta abordagem exige um contacto elevado com o cliente para que este seja levado a experimentar o servio e tambm para que as sugestes feitas pelo cliente sejam levadas em conta. Um dos problemas que enfrentam os servios de sade tem que ver com a dificuldade quanto definio de regras estandardizadas que consigam medir continuamente as melhorias de qualidade dos servios e assim obter melhores resultados. Por exemplo, os hospitais ou as seguradoras de sade no tm um padro estandardizado de atendimento. Conforme refere Herzlinger (1997), se h sistemas de seguro de sade, nos
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EUA, que autorizam o acesso directo ao especialista, h outros que exigem que o doente passe inicialmente pelo mdico de clnica geral, para depois aceder ao especialista. Outros sistemas exigem que o doente v primeiro ao mdico de clnica geral e este autorize a prxima visita ao especialista. Mas se este ltimo mdico prescrever um tratamento de quimioterapia, ter que ser novamente o mdico clnico geral a autorizar o tratamento. Em Portugal, a situao dos seguros de sade privados idntica aos sistemas de seguro de sade dos EUA. Isto , existem seguradoras que reembolsam as despesas que os segurados fazem de acordo com uma escolha de servios prvia, enquanto que h outras seguradoras em que o segurado primeiro atendido pelo seu mdicoassistente e s depois encaminhado para o mdico especialista. Os hospitais portugueses tambm no tm elevados nveis de estandardizao dos seus servios. Diversos hospitais pblicos instalaram nos seus servios de urgncia sistemas de triagem para que o doente possa ser atendido segundo uma lgica de prioridades. Outros hospitais ainda tm um sistema de atendimento sem triagem. A gesto de qualquer servio deve ter bem presente que a opo por solues mais estandardizadas ou mais customizadas se deve fundamentar nas opes dos clientes alvo desse servio. Isto , para alguns clientes poder ser mais vantajoso apanhar um txi, enquanto que para outros o autocarro aceitvel. 2.5. A inovao nos servios de sade

Os servios de sade distinguem-se de outros servios, entre outros aspectos, por terem por objecto o ser humano e, como tal, o grau de exigncia por parte dos doentes e respectivos familiares e amigos maior quanto aos resultados ou ao grau de eficincia e eficcia que se pretende alcanar. Isto , o ser humano exige maior longevidade, maior qualidade de vida e, se possvel, sem um grande acrscimo de custos. Ora, s por isto, existem imensos constrangimentos que so agravados por vrios factores, entre os quais: - as entidades pagadoras diferem muitas vezes, das entidades que beneficiam do servio; - os intervenientes no processo dos servios de sade so vrios e de caractersticas muito diversificadas: o doente, os seus familiares e amigos, os mdicos, os enfermeiros, o pessoal auxiliar, o pessoal tcnico especializado, os gestores ou administradores hospitalares e, muitas vezes, uma entidade que aparentemente lateral a todo o processo, mas que fundamental para o seu desenvolvimento, quer seja o Estado, quer
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sejam as seguradoras e outras entidades que promovem a prestao de cuidados de sade e o seu pagamento; - as entidades que prestam diversos servios, como as farmcias ou organizaes sem fins lucrativos, religiosas ou no. E as entidades que produzem os diversos equipamentos, instrumentos, aparelhos e medicamentos; - as entidades reguladoras, quer a nvel nacional, quer a nvel europeu e mundial; - finalmente, o contribuinte. Com todas estas variveis, e sobretudo com o grande catalizador e dinamizador do processo o doente a inovao no sector da sade no linear, complexa, difusa e tem imensas foras que interagem entre si de forma por vezes catica. De acordo com o Baldridge National Quality Program (BNQP), (2002, p.32), o termo inovao, definido da seguinte forma: refere-se a uma mudana real nos servios e processos que criem valor para os diferentes actores. E ainda de acordo com o BNQP, a inovao deve envolver uma ideia, um processo, uma tecnologia, ou um novo produto, ou que ser novo na sua forma de aplicao. Contudo, a inovao nos servios de sade normalmente est associada investigao e inovao tecnolgica, o que de acordo com o BNQP limitado. O conceito dever ser alargado a todos os processos organizacionais que beneficiem da mudana, quer seja atravs de melhorias significativas, quer da mudana na abordagem ou nos resultados. Goodman (1998) refere que a inovao tecnolgica trouxe um notvel avano aos servios de sade durante as ltimas trs dcadas. Este enorme avano tecnolgico melhorou a qualidade de vida das pessoas e a sua esperana mdia de vida. No entanto, chegou-se a um ponto, em que os doentes e os mdicos exigem cada vez mais solues inovadoras no domnio tecnolgico, independentemente do seu custo. Desta forma, a tecnologia tem que ser melhor gerida porque esta passa a ser objecto de interesse de muitos grupos: fabricantes de equipamento, entidades reguladoras, mdicos, doentes, administradores hospitalares, pagadores (atravs de impostos ou de seguros), dirigentes governamentais e outros grupos com informao suficiente para influenciar o desenvolvimento da tecnologia, a sua aquisio, o seu uso e pagamento. Ou seja, e como refere Goodman (1998), os mtodos de acesso tecnologia nos servios de sade desenvolveram-se e racionalizaram-se em grupos multidisciplinares que ajudaram a enriquecer essa mesma rea da tecnologia. O conhecimento da tecnologia dos servios
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da sade no pode estar num nico stio e ser esttico, e nem sequer pode depender exclusivamente de quem utiliza essa mesma tecnologia, quer sob ponto de vista do mdico ou paramdico, quer sob ponto de vista do doente. Herzlinger (1997) refere que o sector da cirurgia dos EUA teve um crescimento meterico aquando da criao dos cateteres e dos instrumentos para as cirurgias minimamente invasivas. Quando acabou este passo acelerado de inovao o sector quase desapareceu. Calnan et al. (2005, p. 1937) referem que, embora a sociedade esteja cada vez mais sensvel aos potenciais riscos das novas tecnologias, mantm-se uma forte crena de que os benefcios sero sempre superiores. Contudo, Conrad e Schneider (1985) referem que, de uma maneira geral, as pessoas acreditam passivamente na medicina e nos avanos tecnolgicos, enquanto para Lupton (1994) existe uma certa desiluso com os avanos cientficos da medicina, embora aumente a percepo sobre a dependncia relacionada com a biomedicina para dar resposta aos problemas sociais e mdicos. Numa outra perspectiva, preciso compreender que se alterou a relao mdicodoente, conforme refere Mead e Bower (2000). Nesse sentido a relao deixou de ser paternalista para passar a ser partilhada. Ou seja, tambm neste aspecto a credibilidade do aconselhamento mdico, ao diminuir, fez com que alguma da inovao na sade que o mdico prescrevia, passasse a ser mais escrutinada pelo doente. Para Calnan et al. (2005) existem novos desenvolvimentos que se antevem como transformacionais e radicais na prtica clnica, como sejam as novas tecnologias da gentica, medicamentos adaptados a cada indivduo, ou novos rgos produzidos por manipulao gentica e por terapias genticas. Estas novas etapas, mais radicais ou transformacionais, sero inevitavelmente mais arriscadas e incertas. Nos servios de sade, o design tem desempenhado uma funo vital no desenvolvimento do processo do servio. Segundo Parvinen et al. (2004), os atributos do processo descrevem o design, o desempenho, e os resultados do processo de produo dos servios de sade. Contudo, os atributos do processo so avaliados segundo diferentes perspectivas, pelos vrios actores que actuam no sector da sade. A perspectiva dos doentes quanto aos atributos, refere-se ao acesso aos cuidados de sade, s diferentes opes de cuidados de sade disponveis, participao na seleco das diferentes opes, utilizao de solues tecnolgicas para o seu caso, localizao
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geogrfica dos servios, aos tempos de espera e, por fim, ao estado em que o prprio doente se encontra no final do processo. A perspectiva do prestador de servio quanto aos atributos refere-se ao tempo, espao, equipamento, consumos e financiamento. Li e Rubin (2004) referem que a tecnologia dos servios de sade muito abrangente, estendendo-se desde a aquisio de sistemas de informao clnicos sobre os doentes, at ao uso de tecnologia mdica e ao seu impacto na segurana e eficcia, implicando ainda os aspectos sociais, ticos e legais, relacionados com a implementao de novas tecnologias clnicas. Siebert et al. (2002) referem que os pases europeus definiram um modelo Health Technology Assessment (HTA) que tem como objectivo global fornecer informao objectiva e robusta para que os governos tomem decises a nvel dos servios de sade, sobretudo no que toca ao financiamento das tecnologias da sade. A metodologia HTA muito utilizada nos medicamentos e tem sido progressivamente utilizada em vrias tecnologias da sade. No entanto, dada a imensa diversidade de tecnologias difcil implementar uma nica abordagem. Para aqueles autores, os aparelhos mdicos fazem parte das tecnologias que mudam muito rapidamente. O seu desenvolvimento caracteriza-se por ser feito atravs de melhorias contnuas ou incrementais, chegando o seu ciclo de vida a ter entre 18 e 24 meses, o que inferior ao ciclo de vida dos medicamentos. difcil de definir qual o estado de desenvolvimento de um novo aparelho mdico. Isto , o acesso a uma inovao de equipamento, na sua fase inicial de desenvolvimento, pode permitir o financiamento desse mesmo equipamento inovador por parte dos governos ou de entidades privadas, o que vai permitir muito cedo o acesso dos doentes ao equipamento. Como o processo de desenvolvimento do equipamento inovador incremental e vai depender da interaco e da curva de aprendizagem que se verifica entre os utilizadores da tecnologia e os doentes, ao detectar-se a inovao cedo de mais podem tirar-se concluses erradas acerca do seu potencial futuro. Ou seja, difcil de definir o tempo certo de acesso a um novo equipamento mdico, dado o carcter quase imprevisvel do seu ciclo de vida. sobretudo importante que o desenvolvimento do equipamento inovador se baseie em conhecimento suficiente sobre esse equipamento e respectivos procedimentos. O processo de inovao que segue a metodologia HTA baseia-se numa colaborao entre mdicos e especialistas do sector (fabricantes dos equipamentos). Os doentes e
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respectivas associaes contribuem tambm para o processo que conduzir deciso final. Os governos devero estar documentados sobre os riscos, as incertezas e a escala de utilizao da tecnologia, para que possam informar os diferentes actores do processo (profissionais de sade e contribuintes), sobre os custos, o tempo de desenvolvimento da tecnologia e o impacto no doente. A plataforma HTA serve tambm para uma troca de resultados entre pases, para que se possam tirar ensinamentos e concluses que so bem mais significativos do que simples testes de investigao local. Woods (2002) define a avaliao, como sendo uma actividade de investigao que tem por objectivo relevar todos os aspectos relacionados com a eficincia e a relao de custobenefcio de uma dada tecnologia. Uma vez que muitos dos projectos de investigao na rea das tecnologias da sade so dedicados a equipamentos para o tratamento de doenas consideradas raras, ou que podero estar a absorver custos muito elevados para os benefcios que da venham a resultar, foi fundamental criar equipas multidisciplinares que possam ajudar os investidores na sade, como o Estado ou entidades privadas, a tomarem as decises mais racionais face a diferentes projectos em desenvolvimento. Ainda no mbito da metodologia HTA, Woods (2002) define tecnologia como abrangendo tudo o que for includo em intervenes, quer seja usado na preveno, quer no diagnstico, no tratamento ou na reabilitao da doena. Ou seja, inclui testes de rastreio ou de diagnstico, medicamentos, instrumentos mdicos, procedimentos cirrgicos, outras terapias de carcter fisiolgico e de tratamento psicolgico. O Institute for the Future (2003) refere que os consumidores esto hoje mais activos na escolha do seu prestador de servio do que estavam no passado. Antes, os doentes seguiam as recomendaes e os procedimentos dos mdicos, sem contestarem ou sequer questionarem as suas decises. A diferena em termos de informao e formao dos mdicos para os seus doentes era de tal forma grande, que estes eram normalmente reverentes. Para o Institute for the Future (2003), a situao mudou muito nos ltimos anos. As novas geraes tm um nvel de educao superior e so mais cpticas face cultura passiva anterior. A este aspecto, junta-se o facto da informao sobre a oferta de prestadores ser mais disponvel, o que permite uma maior escolha do doente. Isto , o doente tem um poder acrescido que lhe advm da maior possibilidade de escolha, mas tambm pela existncia da auto-medicao (que foi adoptando por possuir maior informao) e pela partilha no processo de deciso. Ou seja, com a ajuda das
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tecnologias de informao, o doente est a desencadear uma revoluo no nvel de servio oferecido. O doente ser o grande catalizador da inovao que se pode antever, pois vai exigir mais e melhores servios. Contudo, a dimenso econmica do sector da sade j demasiado grande e pesada, o que condicionar toda a inovao emergente e a forma como a mesma se processar. 2.6. Sntese e concluses do captulo

A inovao hoje determinante para a sobrevivncia das organizaes, quer sejam pblicas, quer privadas ou sem fins lucrativos. Este facto dado como adquirido na literatura em geral e assumido pela generalidade das organizaes. Contudo, a inovao que no se limita ao conceito de inveno ou mera criao de algo novo, tem que se fundamentar em critrios de utilidade para o cliente atravs dos vrios benefcios que pode trazer. A investigao sobre inovao est mais desenvolvida nos produtos do que nos servios. No entanto, vivemos numa sociedade em que o sector dos servios o mais importante dos pases desenvolvidos. Este aspecto implica que deve ser dedicada mais ateno investigao sobre a inovao dos servios. S que estes, no seu conjunto, so demasiado complexos e tm pouco em comum. difcil adoptar padres de avaliao comuns para servios de telecomunicaes, servios de sade, ou servios de restaurao. E neste aspecto, surge o desafio de percepcionar como se desenvolve a inovao em servios, no seu todo ou nos seus vrios subsectores. Para alm disso, a tecnologia predomina no domnio da inovao dos produtos. J nos servios, e dado que existe sempre participao mais ou menos activa do ser humano no desenvolvimento do processo, a inovao notecnolgica tem um papel mais relevante. Ou seja, o cliente muitas vezes co-produtor dos servios necessitando, no entanto, de ser educado ou formado pela organizao para que venha a desempenhar esse papel adequadamente. A importncia das pessoas como componente do servio vem acrescentar mais um elemento de difcil visualizao de todo o processo. Isto , as pessoas tm emoes, esto mais ou menos motivadas, esto tambm em diferentes fases de conhecimento sobre as tarefas que lhes so atribudas, e tudo isto vai ajudar ou no realizao de uma prestao de servio que satisfaa o cliente.

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Na generalidade dos servios existem diferentes actores com mais ou menos importncia na forma como se obtm o resultado final a fornecer ao cliente. Dado que o objecto desta tese so os servios de sade, foi dado um maior enfoque inovao neste subsector dos servios e, neste caso, os actores so mltiplos e tm nveis de poder com amplitudes diferenciadas face a outros subsectores (ou seja, enquanto nas telecomunicaes os engenheiros predominam, no caso dos servios de sade, para alm dos mdicos, existem os enfermeiros, os tcnicos especializados e todo o pessoal administrativo e auxiliar). Ou seja, a forma como se processa o servio e a inovao mais complexa. Existe ainda um aspecto, relacionado com os servios de sade que contribui para uma maior complexidade, que o facto do doente no ser muitas vezes o pagador directo do servio. Este facto vai fazer com que esse mesmo doente, muitas vezes, no actue, no exija e no reclame da mesma forma que o faz noutros tipos de servios. Vimos neste captulo que a tecnologia determinante no processo de inovao na sade, mas no o nico factor de mudana. Contudo, preciso investigar as razes que levam ao sucesso de algumas tecnologias e ao abandono de outras. E depois, analisar tambm at que ponto valer a pena investir em algumas tecnologias que podem trazer apenas benefcios limitados generalidade da populao em detrimento de outras que podero ser mais simples mas traro mais qualidade de vida populao em geral. No captulo seguinte, abordaremos a temtica do desempenho nos servios que nos permitir identificar formas de avaliao da inovao nos servios de sade.

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Captulo 3 O desempenho nos servios 3.1. Introduo

O presente captulo aborda o desempenho das organizaes, em especial no que se refere ao sector dos servios. As organizaes concorrem entre si tendo como objectivos alcanar maior quota de mercado, maior rentabilidade das vendas ou dos capitais investidos, maior nvel de satisfao dos clientes ou maior grau de lealdade desses mesmos clientes. Na seco 3.2. analisaremos o conceito e mbito de desempenho. No entanto, quando pretendemos analisar um sector especfico temos que fazer uma avaliao tambm especfica das medidas a aplicar a esse sector que sejam mais condizentes com a realidade intrnseca do mesmo, de forma a avaliarmos quais so as organizaes que revelam melhor desempenho nesse mesmo sector. Lovelock et al. (1999) referem que o servio, mais do que um objecto, deve ser entendido como um desempenho. Isto , dada a intangibilidade dos servios, a sua avaliao mais complexa do que no caso dos produtos. Assim, na seco 3.3. analisa-se o desempenho especfico no sector dos servios. No relatrio da World Health Organisation (2003) sobre medidas de avaliao de desempenho dos hospitais, refere-se que existem diferentes modelos em diversos pases. O modelo do Ontario Hospitals Association inclui na sua avaliao de desempenho dos hospitais a perspectiva dos doentes, os aspectos financeiros, o processo de negcio interno e do conhecimento, e o seu crescimento. O modelo desenvolvido pelo Departament of Health do Reino Unido integra as seguintes medidas de avaliao de desempenho dos hospitais: a melhoria da sade das pessoas, o acesso dos doentes aos servios, a prestao de cuidados de sade, a eficincia do servio, as experincias dos doentes e dos profissionais que cuidam deles, e os resultados globais de sade. Na seco 3.4. descrevem-se as mltiplas medidas de avaliao de desempenho dos servios de sade que permitem prosseguir com o trabalho emprico desta tese. Finalmente, na seco 3.5. resumem-se as concluses do captulo.

3.2.

Conceito e mbito de desempenho

As organizaes tm geralmente como objectivo obter melhores resultados e alcanar posies de maior vantagem face aos seus concorrentes. Quem assume a funo de
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gestor necessita de possuir instrumentos de avaliao de desempenho, sem a qual dificilmente consegue avaliar o seu desempenho face a organizaes concorrentes. Conforme referem Venkatraman e Ramanujan (1986, p. 802): o aumento do volume da investigao sobre os turnarounds nas empresas e as transies das organizaes, atesta o interesse no desempenho da organizao, sua adaptao e sobrevivncia. Para estes autores, na formulao estratgica da organizao importante delimitar o conceito de desempenho e a sua medida, conforme Quadro 2.
Quadro 2 Delimitao do domnio do desempenho da organizao
Principal domnio Desempenho Financeiro Conceito O desempenho do negcio centra-se no simples uso de indicadores de carcter financeiro. - Lucros por aco. Desempenho Financeiro e Operacional A anlise mais abrangente do desempenho da organizao deve considerar indicadores de desempenho operacional. - A qualidade dos produtos. - A eficincia de marketing. - Valor acrescentado. (1) - Taxa de ocupao de camas. - Tempo de espera para uma cirurgia oftalmolgica. - Falecimentos no hospital, at 30 dias aps cirurgia. (1) - O sucesso do desempenho operacional pode levar ao desempenho financeiro. - Quota de mercado. - A introduo de novos produtos. Exemplos - Aumento das vendas. - Rentabilidade do investimento, das vendas, ou dos capitais. Enfoque - Abordagem financeira. - Predomnio dos objectivos financeiros da organizao. - O sucesso do desempenho operacional pode levar ao desempenho financeiro.

Eficincia Organizacional

A existncia de mltiplos objectivos da organizao e a influncia dos seus diferentes actores pode impor a necessidade de medidas de eficincia organizacional.

Fonte: Venkatraman e Ramanujan (1986, p. 803) (1) Segundo Venkatraman e Ramanujan (1986), a eficincia organizacional no foi objecto de muitos estudos estratgicos. O autor prope medidas de eficincia organizacional relacionadas com o sector da sade.

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Quanto ao valor e importncia dos dados, importa analisar criticamente os benefcios e limitaes das suas diferentes fontes, conforme Quadro 3.
Quadro 3 Benefcios e limitaes das abordagens s medidas de desempenho
Descrio Dados financeiros de fontes secundrias Benefcios - Fornece dados, que de outra maneira podero estar indisponveis. - Podem ser usados numa amostra de negcio homogneo e em estudos de sector. Limitaes - Diferenas nos mtodos contabilsticos, podem limitar a anlise. - No fazem sentido ao nvel da unidade de negcio, por serem dados agregados. Dados financeiros de fontes primrias - Fornece os resultados financeiros internos, com menos problemas de interpretao e de agregao dos dados. - Podem ser usados a nvel de empresa ou de unidade de negcio. Dados operacionais de fontes secundrias - Fornece dados operacionais quando a informao financeira no est disponvel ou no apropriada. - Problemas de disponibilidade de dados, sobre vrios indicadores, para desenvolver as medidas de desempenho. - Alguns dados operacionais podero ser especficos de um sector e no comparveis com outros sectores. - A relao com o desempenho financeira no conhecida. Dados operacionais de fontes primrias - Fornece bases para incluir consideraes acerca do desempenho no desenho da investigao. - Menos sensvel a questes de confidencialidade, sensibilidade e outras. - Os dados podem ser enviesados. - A relao com o desempenho financeira no conhecida. - Os dados podem estar enviesados. - Os dados globais podem no estar disponveis, por questes de confidencialidade.

Fonte: Venkatraman and Ramanujan (1986), adaptado pelo autor.

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Lewin e Minton (1986, p. 528) abordaram o tema da eficincia das organizaes e concluram que a multiplicidade de meios e de fins das organizaes, assim como as suas diferentes filosofias de gesto e respectivos desenhos organizacionais, fizeram do tema da eficincia da organizao um tema complexo. Nesta perspectiva, o consultor de gesto ou o analista financeiro avalia a eficincia de uma organizao em comparao com outra similar, em termos de: 1) medidas agregadas, como sejam, lucros, vendas, ou retorno do investimento; 2) funes especficas, como sejam, planeamento estratgico, marketing ou investigao e desenvolvimento; 3) caractersticas organizacionais, como sejam, a liderana ou a cultura organizacional. O desempenho das organizaes foi objecto de anlise de muitos investigadores no se tendo alcanado, contudo, unanimidade sobre a abordagem mais adequada ao tema. Cameron e Whetten (1983) sugerem mesmo que nenhuma abordagem ao desempenho das organizaes dever ser considerada superior quando comparada com outras alternativas. Contudo, independentemente da complexidade do tema do desempenho das organizaes, este no deixa de ser um tema de crescente interesse da gesto.Para estes autores, as fontes dos dados para avaliao do desempenho financeiro e operacional podero ser fontes primrias (recolhidas da prpria organizao), ou secundrias (provenientes de dados publicados). Barney (1991) e Porter (1985) sustentam que existe relao entre a aquisio de inovao tecnolgica e o desempenho das organizaes. Contudo, existem poucos estudos empricos na rea das tecnologias da sade que suportem esta relao. Na avaliao que faz da relao entre os recursos da organizao e a sua vantagem competitiva, Barney (1991) refere quatro indicadores para avaliar esses recursos: o seu valor, a sua raridade, a sua eventual imitabilidade e o seu potencial de substituio. Kaplan e Norton (1992) propuseram o Balanced Scorecard, que um instrumento integrado que contem diferentes medidas de desempenho da organizao, tendo em vista enquadrar a vertente interna e externa da organizao face a uma envolvente externa em permanente mudana. Kennerley e Neely (2002) concluem que para ser eficaz um sistema de avaliao de desempenho das organizaes necessita de ser testado continuamente. Estes autores referem ainda que um sistema de avaliao de desempenho constitudo pelos seguintes componentes: 1) medidas individuais, que quantifiquem a eficincia e a eficcia das aces; 2) um conjunto de medidas integradas que possibilitem avaliar a organizao
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globalmente; 3) um sistema de suporte que proceda aquisio, recolha, anlise e disseminao da informao. Se estes trs componentes existirem e se o sistema de avaliao for utilizado na prtica, ento possvel proceder avaliao de desempenho da organizao. Na sua investigao, Cameron et al. (2004) referem-se ao conceito de organizao virtuosa. Para estes autores, o carcter virtuoso est associado ao que os indivduos e as organizaes aspiram a ser ao seu melhor nvel. O carcter virtuoso est assim associado: 1) ao que est certo e o que est bem, sob ponto de vista moral; 2) ao ser humano, e ao seu autocontrolo e persistncia; 3) criao de valor social, para alm do prprio indivduo. Num inqurito levado a cabo por estes autores tendo como objectivo avaliar a relao entre a organizao virtuosa e o seu desempenho, foi solicitado aos inquiridos que comparassem determinados indicadores de desempenho (como sejam: inovao, qualidade, reteno de clientes e rotatividade de recursos humanos), com quatro padres de avaliao: na mdia da indstria; o melhor concorrente; a organizao com a melhor tendncia nos ltimos trs anos; dentro dos objectivos definidos. Neste aspecto, Cameron et al. (2004, p. 775) referem mesmo que providenciar padres de avaliao em que as pessoas possam avaliar o desempenho, mais slido do que simplesmente solicitar uma avaliao numrica. A avaliao do desempenho das organizaes pblicas aumentou tambm de importncia. Numa abordagem ao desempenho de organizaes municipais, Kelly e Swindell (2002) referem que a perspectiva dos funcionrios sobre a qualidade e o desempenho dos servios inevitavelmente diferente da percepo de qualidade dos cidados que vem reflectida nos inquritos de satisfao dos servios. E justificam esta viso diferente pelo facto dos administradores que elaboram os inquritos no terem uma viso muito clara sobre os critrios que os cidados usam para avaliar eficincia. Para Rojas (2000), a importncia da avaliao da eficincia organizacional das organizaes sem fins lucrativos tem aumentado fundamentalmente por trs razes: 1) um aumento de interesse por parte dos investigadores sobre as organizaes sem fins lucrativos; 2) as organizaes sem fins lucrativos tentam implementar medidas de desempenho idnticas s organizaes com fins lucrativos; 3) as organizaes sem fins lucrativos sentem-se ameaadas pelas organizaes com fins lucrativos que invadem as suas reas de interveno.
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Importa pois analisar de que forma se avalia o desempenho das organizaes sem fins lucrativos, at porque os actores destas organizaes atribuem importncia sua eficincia. Como as organizaes sem fins lucrativos so de caractersticas muito dspares e no possuem como elemento de desempenho comum a eficincia financeira, este facto tem levado a que exista uma mirade de medidas neste tipo de organizaes (Ritchie e Kolodinsky, 2003). Ainda segundo estes autores, tm existido poucos testes empricos ao desempenho das organizaes sem fins lucrativos, o que afecta a confiana de muitos investigadores na anlise dos resultados obtidos. A investigao de Ritchie e Kolodinsky (2003) conclui que a eficincia das organizaes sem fins lucrativos deve ser avaliada por medidas multi-dimensionais e no exclusivamente por medidas de desempenho financeiro, devendo apenas os avaliadores do desempenho de cada organizao atribuir ponderaes s diferentes medidas em funo da realidade de cada organizao. Deshpand e Farley (2004) referem que se existem diferentes requisitos de reporte, de estruturas de propriedade e de prticas de contabilidade colocam-se grandes problemas de anlise. E acrescentam ainda, aqueles autores, que agregar medidas de desempenho para uma organizao multi-divisional fica muitas vezes distante da situao de um produto ou mercado especfico. Importa tambm verificar se o desempenho nas organizaes de servios muito diferente ou no do conceito mais amplo de avaliao de desempenho que analismos. Os servios, por conterem elementos intangveis e tangveis, e simultaneamente terem muitas vezes o cliente como coprodutor, necessitam de um enfoque especfico que faremos na seco seguinte. 3.3. O desempenho nas organizaes de servios

Os servios so complexos de avaliar. Conforme refere Lovelock et al. (1999), os atributos do servio so muito dificilmente determinados antes, ou mesmo muitas vezes depois da compra do servio. Enquanto na compra de um produto o cliente pode sempre solicitar a sua troca ou correco, na aquisio de um servio muitas vezes impossvel repor o servio. Johnston e Clark (2001) referem que poucas organizaes fazem a avaliao do seu desempenho, e que muitas vezes os sistemas criados para realizarem a avaliao no tm em conta uma avaliao de custobenefcio. Isto , ser que implementar um
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sistema de avaliao de desempenho benfico e lucrativo para a prpria organizao, ou no? E no caso de ser lucrativo, de que forma se dever implementar esse sistema? Para Johnston e Clark (2001) existem quatro propsitos inerentes avaliao de desempenho, conforme Quadro 4.
Quadro 4 Propsitos inerentes avaliao de desempenho Tipo de propsito Comunicao Descrio A organizao deve medir aquilo que importante na sua estratgia e deve comunicar aos indivduos aquilo que importante para a mesma. Motivao Os colaboradores da organizao devem estar sensibilizados para os objectivos da organizao, exigindo-lhe por isso que defina um conjunto de medidas de desempenho equilibradas. Controlo A implementao de um sistema de avaliao de desempenho s far sentido se existirem formas de obteno e avaliao dos resultados. Melhoria As medidas de avaliao de desempenho s so necessrias se conduzirem melhoria do servio. Fonte: Johnston e Clark (2001).

Para os mesmos autores, os gestores de operaes devem possuir um conjunto de medidas, conforme Quadro 5, que ajudem a melhorar o processo do servio.
Quadro 5 Medidas de desempenho utilizadas na gesto de operaes
Externas Quota de mercado Satisfao do cliente Fidelizao do cliente Inteno de recompra Rcios de reteno Novos clientes Nmero de reclamaes Tipo de reclamaes Financeiras Custos totais Custos por cliente Custos laborais Receitas totais Receitas por cliente Lucros operacionais Lucro por cliente Operacionais Disponibilidade de colaboradores ou de equipamento Tempos de espera Tempo de durao do servio Nmero de clientes por tipo Entrega do servio em tempo Nmero de falhas Lucro por cliente

Desenvolvimento Nmero de sugestes Nmero de melhorias Empregados envolvidos em equipas de melhoria Satisfao dos colaboradores Rotatividade do pessoal Nmero de inovaes no servio

Fonte: Johnston e Clark (2001). 45

Importa tambm analisar o desempenho dos servios numa perspectiva mais ampla, j que num mundo globalizado e de maior complexidade de redes de organizaes, interessa avaliar o desempenho nas suas diferentes vertentes e interaces. Folan e Browne (2005) referem o conceito de extended entreprise, ou a organizao estendida. Esta organizao estendida formada por redes de organizaes que trabalham em conjunto na cadeia de valor, tendo como objectivo satisfazer as necessidades mais complexas dos clientes. Numa outra vertente Bourne et al. (2003) realizam uma anlise sobre a evoluo da avaliao de desempenho e dos conceitos subjacentes, conforme Quadro 6. Para estes autores, importante que as organizaes avaliem a sua rentabilidade financeira, mas ainda mais importante que saibam como que alcanaram os seus nveis de rentabilidade.
Quadro 6 Mudanas na abordagem avaliao de desempenho
Mudanas Medidas de avaliao tradicionais Medidas de avaliao balanced Gesto do desempenho organizacional Enfoque Enfoque interno Enfoque interno e externo Dimenses nica dimenso Multidimensional Focada no interesse dos principais actores Menos enfoque nas dimenses e maior nfase nos pressupostos e ligao entre as dimenses Catalizadores Custos Conhecimento e inovao Melhorar as capacidades atravs do desenvolvimento de recursos Alvos Financeiro Financeiro e no financeiro Benefcios desejados Controlo de custos Comunicao de direco estratgica Comparativo externo e face concorrncia Desempenho sustentado atravs de um enfoque na melhoria do processo de negcio

Fonte: Bourne et al. (2003). 46

Owen et al. (2001) propem um modelo de desempenho de negcio em que diversos factores contribuem para que as organizaes possam alcanar um desempenho superior de forma sustentada e a longo prazo, conforme Figura 5.
Figura 5 Modelo de cultura de desempenho elevado sustentvel

Mercado
Gap 1

Cultura organizacional
Gap 2
1. Percepo do mercado, por parte da liderana 2. Misso, valores e estratgia partilhados

Gap 3
3. Prticas da liderana

Gap 4
4. Atitudes dos empregados Fidelidade dos clientes Desempenho do negcio

Gap 5

5. Infra-estruturas de suporte

Fonte: Owen et al. (2001).

Para que a organizao alcance um desempenho superior necessrio que as estruturas organizacionais, os processos e os comportamentos estejam completamente alinhados com o tipo de mercado que a organizao est desenhada para servir (Owen et al.., 2001). Ou seja, para estes autores, a organizao que possui um elevado desempenho sustentado aquela que responde s expectativas do mercado e que mantm o comportamento adequado para fazer face a essas mesmas expectativas. Moriarty e Kennedy (2002) sugerem que a utilizao da avaliao do desempenho dos servios pblicos j existe h vrias dcadas. Para estes autores, a falta de concorrncia e por consequncia de presso do mercado, que leva a que os servios pblicos utilizem mtodos de avaliao de desempenho. Radnor e McGuire (2002), baseados em Leavitt (1965), propuseram um modelo de gesto do desempenho do sector pblico que contem as seguintes facetas: estratgia, processo, pessoas e sistema. A este modelo, Radnor e McGuire (2002) chamaram-lhe,
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conforme Figura 6, diamante organizacional para a gesto do desempenho do sector pblico. Cada uma das facetas tem uma inter-relao entre si, o que leva a que a optimizao de todo o sistema seja o resultado das vrias facetas.
Figura 6 Diamante organizacional para a gesto do desempenho no sector pblico

Estratgia

Processos Sistema
Fonte: Radnor e McGuire (2002).

Pessoas

Sem querer alargar demasiado o enfoque da presente investigao, importa concentr-la na avaliao de desempenho relativamente ao sector em anlise. Na seco seguinte, procurar-se- analisar em detalhe quais os melhores indicadores de desempenho dos servios de sade. 3.4. Indicadores de desempenho nos servios de sade

Ao restringirmos o enfoque aos servios de sade existe a percepo generalizada de que o desempenho fica aqum dos objectivos, quer sob ponto de vista de qualidade e de satisfao do cliente, quer sob ponto de vista dos recursos dispendidos com a sade. Davis (2004) analisou os incentivos financeiros atribudos aos doentes como forma de reduzir os custos com a sade e assim melhorar o desempenho dos servios de sade. Contudo, a sobre-utilizao de alguns servios na rea da sade mais da responsabilidade do fornecedor do que do cliente do servio, o que faz com que os incentivos financeiros aos clientes sejam provavelmente pouco eficazes (como exemplo, aquela autora refere que cerca de 20% dos doentes efectua testes em duplicado, ministrados por diferentes mdicos). O autor prope as seguintes medidas para melhorar o desempenho do sistema de sade: 1) informao pblica acerca dos custos e da qualidade dos mdicos, hospitais, enfermarias, e outros fornecedores de servios de sade; 2) investimento em tecnologias de informao na sade; 3) desenvolvimento e promulgao de padres de qualidade e
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de linhas de orientao mdicas; 4) pagamento baseado no desempenho; 5) investimento em investigao na sade. No sector da sade existem diversas redes de actores que interagem entre si, quer internas organizao, quer exteriores mesma. Assim, o desempenho de uma organizao de sade passa tambm por todo um conjunto de avaliaes de desempenho relacionadas com as interligaes dessa organizao com os mltiplos actores ou parceiros que esto sua volta. Por exemplo, quando a higiene e limpeza da organizao de sade realizada por uma organizao externa, esta ter que ser avaliada em comparao com outras organizaes suas concorrentes. Luoma (2003) refere que a existncia de medidas de avaliao de desempenho s poder ser til e eficaz quando existir um sistema de superviso que tenha pessoas adequadamente atribudas funo de avaliao de desempenho e que transmitam o feed-back dos resultados aos prestadores de servio, para que estes saibam se esto a desempenhar a sua funo com um bom ou mau desempenho. O National Institute of Standards and Technology (NIST), um departamento do governo dos Estados Unidos da Amrica (EUA) que gere o Programa Baldrige, procura acelerar o desenvolvimento de tecnologias de alto risco que promovam benefcios comerciais e econmicos. O Baldridge National Quality Program (BNQP) tem como objectivos: 1) ajudar implementao de prticas que melhorem o desempenho da organizao; 2) facilitar a comunicao e a troca de informao entre organizaes da sade, em particular nos EUA; 3) servir como ferramenta de gesto de desempenho de forma a conduzir a uma melhor planificao e a mais oportunidades para a aprendizagem. O BNQP um sistema de avaliao de desempenho de diversos sectores de actividade, nos quais se inserem os servios de sade. Os conceitos e valores do BNQP assentam, conforme Figura 7, em sete categorias: 1) liderana; 2) planeamento estratgico; 3) enfoque nos clientes e no mercado; 4) medidas, anlise e gesto do conhecimento; 5) enfoque nos colaboradores; 6) gesto do processo; 7) resultados do desempenho da organizao. Cada uma destas categorias est subdividida em items, que proporcionam um maior detalhe, para que seja mais fcil medir e avaliar. No global, as sete categorias que compem o BNQP tm uma valorao de 1.000 pontos, sendo atribudas a cada categoria ponderaes diferentes.

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Figura 7 Sistema de avaliao de desempenho do BNQP Perfil da organizao: ambiente, relacionamentos e desafios

2. Planeamento Estratgico 1. Liderana 3. Enfoque nos clientes e no mercado

5. Enfoque nos Recursos Humanos

6. Gesto do Processo

7. Resultados do Desempenho da Organizao

4. Medidas, anlise e gesto do conhecimento

Fonte: National Institute of Standards and Technology (2005).

A criao e implementao de um sistema de avaliao global dos hospitais portugueses, tal como proposto pelo BNQP, ultrapassa os objectivos desta tese. Contudo, o BNQP define como seu propsito da fase 4. Medidas, anlise e gesto do conhecimento: avaliar como que a organizao selecciona, gere e utiliza a informao sobre as medidas de desempenho, a sua anlise e reviso, no suporte ao planeamento das actividades e melhoria do desempenho como fornecedor de servios de sade. Ou seja, durante esta fase que se agrega e analisa toda a informao, quer de caractersticas clnicas, quer financeiras e no financeiras. Nelsen (2005) refere que foi implementado num hospital dos EUA um programa de qualidade semelhante ao BNQP. O programa de qualidade suportou-se num sistema de avaliao de desempenho dirio, que identificou trs tipos de actores: os doentes, os funcionrios e a comunidade envolvente. O sistema implementado fundamentou-se tambm em indicadores baseados na concorrncia. Posteriormente, procurou avaliar-se junto dos doentes e dos funcionrios quais os benefcios por si detectados aps a implementao do sistema, conforme Quadro 7.

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Quadro 7 Benefcios detectados aps a introduo de um sistema de desempenho Benefcios na ptica do cliente A satisfao dos internados com o servio de enfermagem melhorou de um nvel de 70%, em 1999, para 90%, em 2004. Num inqurito realizado, o hospital foi o que registou maior fidelizao de clientes, nos nove atributos avaliados. Entre os atributos que melhoraram mais esto: maior ateno dedicada ao cliente por parte dos funcionrios; equipamento de ltima gerao; melhores mdicos; melhores enfermeiros. A taxa de mortalidade dos doentes com ataque cardaco decresceu de 8% em 1999, para 2,5% em 2003. Entre 2001 e o primeiro trimestre de 2004, mecanismos de proteco a erros na medicao implicaram que 93% dos casos tenham tido sucesso. Taxas de ocupao cresceram de 70%, em 1999, para 85% em 2003. O nmero de horas de formao por empregado aumentou de aproximadamente 38 horas, em 2002, para aproximadamente 58 horas, em 2003. Fonte: Nelsen (2005), adaptado pelo autor. A participao dos funcionrios nas decises melhorou a sua satisfao de 40%, em 1999, para 90%, em 2003. A reteno de enfermeiros aumentou de 94% em 2001, para 99% em 2003. Benefcios na ptica dos funcionrios Incentivos aos funcionrios, melhoraram a sua satisfao de 30%, em 1999, para mais de 90% em 2003. A satisfao com a liderana do hospital aumentou de 90%, em 1999, para quase 100% em 2003.

Numa outra vertente, Barros e Gomes (2002), referem os seguintes elementos comparativos, entre dois tipos de hospitais portugueses, o Hospital AmadoraSintra (de propriedade pblica e gesto privada) e o Hospital Garcia da Horta (de propriedade pblica e gesto pblica empresarial, embora na altura do estudo de Barros e Gomes, pertencesse ao Sector Pblico Administrativo): - extenso territorial;
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- populao coberta; - nveis de distribuio demogrfica; - nmero de valncias mdicas; - taxas de ocupao; - nmero de trabalhadores; - percentagem de trabalhadores com incentivos remuneratrios; - tipo de gesto exercida; - nmero de doentes sados (por diferente valncia); - rotao por cama (nmero de doentes sado por cama); - eficincia das camas; - eficincia no internamento (demora mdia); - taxa de mortalidade (nmero de bitos por doente sado); - percentagem dos doentes entrados pelo Servio de Urgncia; - percentagem dos doentes internados atravs do Servio de Urgncia; - nmero de doentes transferidos para outros hospitais; - consultas externas (por tipologia: primeiras consultas, maternoinfantis, e por valncia); - nmero de intervenes por sala por dia til; - nmero de intervenes urgentes por dia til; - nmero de partos por dia; - nmero de atendimentos dirios nas urgncias. Em 1999, o National Health Service, da Gr-Bretanha, publicou pela primeira vez as primeiras tabelas com dados sobre o desempenho dos hospitais na Gr-Bretanha (Anderson, 1999). Os rankings publicados tiveram como base os indicadores referenciados no Quadro 8, e fundamentaram-se em indicadores clnicos e de desempenho dos hospitais.

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Quadro 8 Indicadores clnicos e de desempenho, em hospital Indicadores clnicos em hospital Indicadores de desempenho em hospital

Falecimentos no hospital durante os 30 dias Falecimentos por todas as causas, para aps a cirurgia.

pessoas entre 15 e 64 anos, de 1995 a 1997.

Falecimentos no hospital durante os 30 dias Dimenso da lista de espera de cirurgias aps a admisso do doente com 65 anos ou por 1.000 habitantes. mais, com uma fractura no quadril. Falecimentos no hospital durante os 30 dias Registo de cirurgias classificadas como aps a admisso do doente com 50 anos ou inapropriadas, entre 1997 e 1998. mais, com um ataque cardaco. Rcios de readmisso de doentes em situao Doentes com cirurgias canceladas devido de emergncia no hospital, durante os 28 dias a razes noclnicas. aps a alta. Rcios de alta de doentes para a sua Rcio de sobrevivncia de 5 ou mais anos, residncia, durante os 56 dias aps a admisso aps cancro da coluna cervical e cancro da em situao de emergncia com um ataque mama. cardaco, em pacientes com 50 anos ou mais. Fonte: Anderson (1999).

Boosalis et al. (1993) realizaram um inqurito em hospitais onde procuraram saber as razes que levam excelncia dos servios de sade. De entre os 300 hospitais analisados, 18 apresentam as seguintes marcas de excelncia: qualidade no servio, custos baixos e um nvel de servios avanado. Como factor mais diferenciador entre os hospitais de excelncia e os outros, aqueles autores referem que os hospitais de excelncia tm uma maior percentagem de custos com os doentes e uma menor percentagem de custos fixos. No Quadro 9, descrevem-se as diferentes medidas de desempenho desenvolvidas no estudo de Boosalis et al. (1993).

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Quadro 9 Medidas de desempenho em hospitais de excelncia Tipo de medida Descrio da medida

Rcio de custos directos com os doentes, Quanto maior for o rcio, maior o enfoque sobre o total de custos. da organizao nos seus clientes.

Utilizao de padres de produtividade para Quanto maior o uso de informao na gesto realizar a gesto de operaes. da operao, maior produtividade ter a organizao. Nmero de horas que demora um doente a ser A orientao para os resultados, obriga a que enviado para casa aps a chegada haja uma maior relao inter-departamental e tambm maior eficincia. emergncia hospitalar.

Tempo necessrio a que um doente seja A orientao para os resultados obriga a que deitado na sua cama de hospital, aps a haja uma maior relao inter-departamental e entrada na emergncia. tambm maior eficincia.

Tempo mdio de utilizao da sala de A orientao para os resultados obriga a que operaes, por cada doente. haja uma maior relao inter-departamental e tambm maior eficincia. O nmero de nveis hierrquicos existentes Um menor gap entre a Administrao e o entre a Administrao do Hospital e o doente. Uma abordagem conservadora face doente positivo.

A resposta inovao dos processos e dos equipamentos faz-se pela satisfao dos clientes e no pela sua novidade.

aquisio de solues inovadoras.

Fonte: Boosalis et al. (1993), adaptado pelo autor.

No entanto, interessa observar o desempenho dos servios de sade para alm da organizao hospitalar. Neste sentido, importa verificar tambm o desempenho sob ponto de vista do departamento hospitalar ou at mesmo ao nvel da avaliao de desempenho de cada servio individual prestado ao cliente. A Haute Autorit de Sant (2004) definiu uma metodologia de avaliao e melhoria de desempenho das organizaes de sade. Este mtodo assenta na matriz estatstica de
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processo que se define como sendo um sistema que permite detectar razes comuns ou atpicas que levam variao dos resultados. Isto , num sistema de melhoria contnua da qualidade necessrio identificar as razes ou causas que levam a uma grande variabilidade dos resultados. Conforme Quadro 10, apresenta-se um exemplo de matriz estatstica de processo aplicada ao servio de radiologia de um hospital.
Quadro 10 Escolha e implementao de medidas de desempenho mbito e natureza 1. Definio Descrio Criao da equipa de projecto: mdicos, tcnicos, secretariado. Implementar quatro etapas: - Criao do dossier. - Realizao da radiografia pelos tcnicos. - Interpretao dos dados pelo mdico. - Registo dos dados, entrega do exame e recebimento, por parte do secretariado. 2. Medir Cada uma das etapas definidas na fase anterior medida, e so realizadas observaes. 3. Analisar A anlise estatstica dos dados permite: avaliar globalmente toda a operao e cada uma das etapas que a compem. 4. Melhorar Se na fase de anlise se verifica que existem aspectos a melhorar, quer em termos de organizao, quer em termos de aquisio de novas ferramentas, importa efectuar essas aces nesta fase. 5. Controlar Aps as alteraes, nesta fase que se verifica se existe melhoria de desempenho. Fonte: Haute Autorit de Sant (2004), adaptado pelo autor.

Neste caso, o objectivo subjacente implementao da avaliao de desempenho a diminuio do tempo de atendimento num servio de radiologia, e a metodologia definida pelo acrnimo DMAIC (Define, Measure, Analyse, Improve, Control).
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Diversos estudos relacionados segundo metodologias quasiexperimentais, e aplicadas a equipamentos em fase de inovao radical ou transformacional (Denis et al., 2002, ou de Office of Technology Assessment, 1978). J outros estudos se fundamentam em metodologias quantitativas, nos quais o inqurito o meio privilegiado para suportar a anlise, como o caso de Yap et al. (2005), ou de Irwin et al. (1998). Harten et al. (2000) referem que os estudos comparativos so mais exequveis no sector da sade do que na indstria, dado que os servios mdicos tm um padro de difuso da tecnologia mais prximo entre si. Green e Britten (1998) referem que os estudos que utilizam metodologia qualitativa tm contribudo para a evidncia na sade, atravs de: 1) o compromisso com o naturalismo, ou a compreenso dos comportamentos na sade no seu dia-a-dia; 2) a interpretao que se faz dos acontecimentos (aquelas autoras referem que vrias estratgias permitem que os asmticos prossigam a sua vida normal, apesar dos profissionais de sade considerarem que os sintomas so objectivamente problemticos); 3) a vida social assumida como um processo no qual so integradas as intervenes e as mudanas que vo fazer parte da personalidade do prprio doente (por exemplo, os asmticos tero que gerir a sua medicao ao longo da vida, muito para alm de uma experincia clnica, e integrar na sua personalidade o seu carcter asmtico); 4) a interaco e o relativismo, por exemplo entre mdico e doente (a viso da interaco entre mdico e doente, no consultrio mdico, como uma negociao). Langley (1989), num estudo qualitativo que levou a cabo em trs organizaes sobre a forma como se inicia, se executa e se recebe a informao, conclui que em diferentes configuraes de estrutura, se geram padres de utilizao de anlise diferentes. Ou seja, crvel que em diferentes organizaes abordadas se encontrem diferentes actores, com diferentes poderes, que atribuem a fontes de informao semelhantes diferentes valores. Segundo referem Mohr (1987), Abrahamson (1991) e Denis et al. (2002), a escolha da inovao, por parte das organizaes, nem sempre racional, nem est relacionada necessariamente com opes de eficincia. Para Abrahamson (1991), a influncia dos grupos, quer de fora, quer de dentro das organizaes, pode conduzir a fenmenos como a imitao. Denis et al. (2002) referem que a disseminao do processo de inovao no linear e que a evidncia cientfica apenas um dos elementos de avaliao a que se juntam outros aspectos, como a existncia de diferentes actores na organizao
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hospitalar e de redes organizacionais que vem a inovao de forma especfica, e que ao longo do tempo interagem e vo criando padres de difuso. Leys (2003) refere que tem aumentado a presso econmica e financeira sobre o controlo de qualidade dos servios de sade, e isso tem obrigado a que se formulem critrios ou metodologias, para suportarem a deciso mdica na sade. Algumas destas metodologias so as seguintes: health technology assessment (HTA), evidence-based medicine (EBM) e clinical practice guidelines (CPG). Resumidamente, Leys (2003) refere que: a metodologia HTA desenvolve processos quantitativos sofisticados para avaliar custos e benefcios de uma tecnologia, enquanto que a metodologia EBM um processo de gesto de informao que comea na identificao das necessidades de informao e se conclui com a sua avaliao; e a metodologia CPG so recomendaes desenvolvidas para apoiar os profissionais de sade no sentido de se tomarem decises quanto aos diagnsticos e s teraputicas para fazer face aos vrios problemas clnicos. Quando Sassi (2003) analisa os modelos de avaliao das intervenes na sade e a definio de prioridades que lhe est associada, coloca muitas dvidas quanto definio subjectiva de vrios pressupostos, como seja a definio de probabilidades relacionada com alguns dos inputs do modelo. Sassi (2003, p. 152) conclui mesmo que um nico ensaio clnico aleatrio de grandes dimenses, pode ser decisivo na avaliao da utilizao clnica de um novo medicamento, mas tentar alcanar o mesmo efeito, atravs do mesmo padro de avaliao no que se refere a um programa de preveno na sade ou acerca de um novo processo de um servio de sade deve requerer uma nova forma de evidncia obtida atravs de estudos com diferentes metodologias. Sandelowsky et al. (2006) abordam a questo da utilizao continuada da prtica baseada na evidncia, durante as ltimas duas dcadas que se define como sendo a sntese da evidncia, ou a integrao do conhecimento proveniente da investigao sistemtica da literatura em reas especficas, que pretende responder a questes de investigao colocadas por problemas prticos. Para aquelas autoras, a investigao qualitativa tambm teve um crescimento relevante nas ltimas trs dcadas. Contudo, um problema persiste quanto investigao qualitativa, que o facto de existir uma grande diversidade na implementao e reporte deste tipo de metodologia, o que traz complicaes quer quanto aos mtodos actualmente usados, quer quanto aos resultados provenientes destes mtodos.
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Assim, para Sandelowsky et al. (2006), a soluo parece ser uma sntese de investigao mista, na qual se integram simultaneamente abordagens metodolgicas qualitativas e quantitativas. Por exemplo, referem aquelas autoras, os resultados quantitativos podem indicar que conhecimento, enquanto que os resultados qualitativos indicam porqu o conhecimento. Naturalmente, importa implementar durante o estudo emprico da presente tese, uma avaliao do desempenho dos servios de sade portugueses adequado informao existente. 3.5. Sntese e concluses do captulo

O desempenho das organizaes um tema complexo, mas que adquire cada vez mais importncia, independentemente de se tratar de organizaes com ou sem fins lucrativos, ou de pertencerem a sectores mais ou menos relevantes. Existem diversos modelos de avaliao de desempenho de organizaes de servios. Contudo, o sub-sector em que essas organizaes se inserem determinante para a definio de medidas especficas de avaliao do desempenho. Alguns modelos de avaliao de desempenho focam-se muito em aspectos de carcter financeiro e, nomeadamente, na evoluo de resultados financeiros. Outros modelos fundamentam-se em aspectos mais operacionais, como seja, o nvel de satisfao e de lealdade do cliente, o nvel de satisfao dos empregados, ou a introduo de novos produtos. O sector dos servios da sade vasto, embora os hospitais sejam a organizao mais representativa do sector, quer pelo nmero de pessoas que l trabalham, quer pelo nmero de doentes tratados, ou tambm pelos investimentos a realizados. O sector hospitalar em Portugal dominado por organizaes sem fins lucrativos, quer sejam hospitais pertencentes ao Estado, quer sejam organizaes privadas sem fins lucrativos. O estudo sobre o desempenho dos servios de sade nos hospitais portugueses tem sido escasso, embora este tenha sido um tema de importncia crescente, medida que os gastos com a sade aumentam. No captulo 4, este aspecto ser abordado com maior detalhe. Pode avaliar-se o desempenho no sector da sade com enfoques diferentes, quer seja ao nvel do departamento hospitalar, quer ao nvel dos equipamentos ou das tecnologias.
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A nvel internacional, o estudo do desempenho dos equipamentos e dos procedimentos mdicos tem adquirido uma relevncia significativa, at porque tem emergido muito conhecimento que atribui inovao tecnolgica e inovao de processos algumas das razes que suportam as melhorias verificadas na qualidade de vida das pessoas. O aumento da investigao a nvel internacional sobre desempenho dos equipamentos, com especial enfoque nos equipamentos mdicos, tem sido justificado pela elevada percentagem que estes j representam no total dos gastos com a sade. Finalmente, o desempenho dos servios de sade tem evoludo no sentido de uma avaliao multidisciplinar. Isto , dado que no sector da sade participam mltiplos actores, com importncia muito variada, a investigao sobre desempenho nas diferentes vertentes do sector da sade tem-se fundamentado numa viso de desempenho dependente do ponto de vista dos seus diferentes actores.

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PARTE III CONTEXTO DE INVESTIGAO

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Captulo 4 Os servios de sade em Portugal 4.1. Introduo

A prestao de cuidados de sade s populaes evoluiu significativamente ao longo de todo o Sculo XX, e Portugal no foi excepo acompanhando muitas das transformaes que se foram verificando, quer na organizao dos seus servios de sade, quer na abordagem feita ao doente. As melhorias que se verificam na qualidade de vida das pessoas na generalidade dos pases esto relacionadas com vrios aspectos. Cada Estado assume a sade como uma prioridade poltica e cada pas possui um sistema de sade com maior ou menor interveno por parte do seu Governo. As polticas de sade pblica e de preveno contribuem para uma reduo dos riscos de doena. Por outro lado, as novas tecnologias da sade ajudam a diagnosticar e a tratar melhor a doena e a organizao dos servios de sade permite uma resposta adequada perante os vrios tipos de riscos. Importa tambm verificar a evoluo da importncia da sade, quer no que diz respeito opinio dos cidados, quer quanto aos custos totais de cada Estado e respectivas populaes, e os condicionamentos que da advm. O mundo dos servios de sade vasto, integrando organizaes com e sem fins lucrativos, organizaes directa ou indirectamente detidas pelo Estado e organismos de apoio a segmentos especficos da populao que tm por objecto aspectos de natureza assistencial. Adicionalmente, e mais recentemente, o paciente transformou-se em cliente e criou as suas prprias associaes, que em muitos casos acabam por ser centros de apoio especfico a determinadas doenas. Os fornecedores de servios de sade caracterizam-se tambm por uma grande diversidade, que vai dos laboratrios farmacuticos s farmcias propriamente ditas, s distribuidoras grossistas de medicamentos, aos laboratrios de anlises clnicas, aos centros de exames de diagnstico e aos fornecedores de equipamentos mdicos com servios incorporados. Finalmente, existem os rgos reguladores das vrias actividades relacionadas com a sade, as ordens corporativas e as organizaes com funes especficas na sade. A situao portuguesa em muitos aspectos idntica de muitos pases desenvolvidos: atribui-se cada vez mais importncia qualidade do servio de sade e qualidade de
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vida das pessoas. Associado a este facto, os custos com a sade so crescentes para o Estado e para os particulares. O doente foi evoluindo de posio, de estatuto e de importncia, ao longo das ltimas dcadas, por variadas razes. Pretende-se constatar que o doente: 1) exige mais qualidade de vida, mais qualidade do servio de sade e se coloca na posio de cliente, em que exige um servio adequado ao preo que paga; 2) antes, era passivo, no detinha formao e informao, no possua poder financeiro, e via-se perante o mdico mais qualificado e com maior estatuto social, numa situao de clara inferioridade. Esta alterao pode tambm ser fundamentada pelo facto da oferta de servios de sade ter aumentado imenso, e assim ter favorecido a posio do doente, de mero utente para cliente. Este captulo tem como objecto os servios de sade, ainda que com um claro enfoque na situao portuguesa. Assim, na seco 4.2. analisam-se os diferentes componentes dos servios de sade. Na seco 4.3. enumeram-se as especificidades dos servios de sade, fundamentalmente porque o seu principal objecto o ser humano. Na seco 4.4. traam-se alguns cenrios prospectivos relacionados com os servios de sade. Finalmente, na seco 4.5. resumem-se as concluses do captulo. 4.2. Os componentes dos servios de sade

medida que a sade tem ganho importncia nas preocupaes das pessoas, os servios de sade tm tambm crescido quantitativamente atravs de uma maior oferta de servios, e tm-se tornado mais complexos. Cada pessoa que necessite de cuidados de sade em Portugal tem vrias alternativas, embora cada uma dessas opes implique o pagamento de contrapartidas diferentes. Importa por isso, visualizar as diferentes alternativas que cada doente tem em Portugal, conforme Figura 8. Conforme se pode observar na Figura 8, o doente pode actuar de trs maneiras diferentes quanto forma como acede aos servios de sade: como utente do SNS; como cliente de seguradoras, de Misericrdias ou de subsistemas de sade; ou ainda, pode ter que recorrer a servios privados de sade quando o SNS no presta a necessria cobertura.

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Figura 8 O doente e o acesso aos servios de sade

SNS

Centro de Sade Doente Hospital

Sub Sistemas de Sade

Seguros de Sade

Mdicos privados

Misericrdias

Farmcias

Centros de meios complementares de diagnstico

Fonte: Autor.
Legenda: O doente, como utente do SNS O doente, como cliente das Seguradoras O doente, como cliente das Misericrdias O doente, como cliente dos Subsistemas O doente, sem cobertura do SNS

Segundo a alnea a), do nmero 2, do artigo 64 da Constituio da Repblica Portuguesa, todos tm direito proteco da sade, atravs de um servio nacional de sade universal e geral e, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados, tendencialmente gratuito. Isto significa que todos os portugueses tm acesso ao SNS e, por inerncia, aos seus recursos, como sejam: hospitais pblicos, centros de sade prprios e comparticipao de despesas efectuadas em farmcias e centros de meios complementares de diagnstico.

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Cada portugus pode ter acesso a outros cuidados de sade, desde que subscreva um seguro privado de sade ou faa parte de um subsistema de sade a que esteja ligado por questes profissionais ou familiares. Nestes casos, estes cuidados de sade existem em acumulao com os cuidados providenciados no mbito do SNS Os servios prestados no mbito dos seguros de sade so flexveis e so subscritos em funo das necessidades e da capacidade financeira do segurado. Cada subsistema de sade tem coberturas de sade especficas, variando em montantes a financiar e em tipos de servios a prestar. As Misericrdias, que so normalmente instituies de carcter religioso, funcionam para os seus membros e em algumas situaes prestam servios ao SNS. Finalmente, cada portugus pode utilizar os servios privados de sade, suportando integralmente todas as despesas inerentes. Embora esta opo seja cumulativa com o direito sade providenciado atravs do SNS, utilizada sobretudo por pessoas que s tm cobertura de sade por parte do SNS, mas quando este no oferece os necessrios servios. So exemplos de quase inexistncia de oferta do SNS algumas especialidades mdicas de ambulatrio, medicina dentria e especialidades de reabilitao. ainda utilizado o recurso prestao de cuidados de sade privados no caso de incapacidade logstica do SNS, como seja o caso das listas de espera referentes a cirurgias hospitalares. A assistncia clnica s populaes predominantemente assegurada por hospitais e centros de sade. Os hospitais compreendem recursos de emergncia e urgncia de maior dimenso e tm um leque de servios mais alargado. Existem hospitais que pertencem ao SNS, e tambm hospitais privados, com ou sem fins lucrativos. Conforme Instituto Nacional de Estatstica (2007), o conceito de hospital o seguinte: Estabelecimento de sade dotado de internamento, ambulatrio e meios de diagnstico e teraputica, com o objectivo de prestar populao assistncia mdica curativa e de reabilitao, competindo-lhe tambm colaborar na preveno da doena, no ensino e na investigao cientfica. Os centros de sade compreendem um apoio clnico local s populaes, possuindo um enfoque no mbito do apoio ambulatrio e preventivo. Conforme Instituto Nacional de Estatstica (2007), o conceito de centro de sade o seguinte:

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Estabelecimento pblico de sade, que visa a promoo da sade, preveno da doena e a prestao de cuidados, quer intervindo na primeira linha de actuao do Servio Nacional de Sade, quer garantindo a continuidade de cuidados, sempre que houver necessidade de recurso a outros servios e cuidados especializados. Dirige a sua aco tanto sade individual e familiar como sade de grupos e da comunidade, atravs dos cuidados que, ao seu nvel, sejam apropriados, tendo em conta as prticas recomendadas pelas orientaes tcnicas em vigor, o diagnstico e o tratamento da doena, dirigindo globalmente a sua aco ao indivduo, famlia e comunidade. Pode ser dotado de internamento. Adicionalmente, e como componentes do sistema de suporte secundrio s populaes, identificam-se, conforme Figura 8: a) as farmcias de oficina, que funcionam como distribuio a retalho de medicamentos, e as farmcias hospitalares, que servem as pessoas que so objecto de tratamento nos hospitais; b) os centros de meios complementares de diagnstico, que so quase exclusivamente de propriedade privada, e que prestam servios como raio-x, ecografias, anlises clnicas e, entre outros, electrocardiogramas; c) os mdicos e clnicas privadas que prestam servios s populaes directamente ou atravs da prestao de servio ao SNS ou aos subsistemas de sade. De acordo com a World Health Organisation (2005), Portugal gastou 9,3% do PIB (Produto Interno Bruto) em despesas de sade no ano de 2002. Esta percentagem das mais elevadas do mundo, s sendo ultrapassada por pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), com 14,6% do PIB gasto em sade, Sua, com 11,2% e Alemanha, com 10,9%. Apesar dos elevados gastos com a sade, a satisfao dos doentes e dos profissionais de sade, no parece ser a melhor (Bentes et al., 2004). Este facto tem levado a uma profunda mutao do conjunto de componentes dos servios de sade em Portugal, mantendo-se, no entanto, o SNS como o seu principal servio de sade. O SNS, criado em 1979 por fora da Lei de Bases do Servio Nacional de Sade, Lei n56/79, de 15 de Setembro, o principal suporte dos servios de sade em Portugal. Em 1990, a Lei 48/90, de 24 de Agosto, vem regular os servios de sade pblicos, atravs da nova Lei de Bases da Sade.

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Contudo, os servios de sade no so compostos apenas por entidades pertencentes ao Estado, como se pode depreender do Quadro 11, onde se verifica que cerca de um tero dos gastos com a sade em Portugal, so financiados por fundos privados.
Quadro 11 Principais fontes de financiamento da sade em Portugal

Fonte de financiamento Pblico Privado

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

59.6 40.0

63.0 37.0

63.4 36.6

61.7 38.2

65.3 34.7

65.7 34.3

67.1 32.9

67.6 32.4

68.5 31.5

69.0 31.0

Fonte: OECD (2003).

Esta participao do sector privado muito pouco homognea, atendendo a que fazem parte da oferta privada de sade, organizaes sem fins lucrativos, empresas com fins lucrativos e sistemas de sade associados a empresas. Conforme Quadro 12, listam-se alguns dos mais importantes subsistemas de sade existentes em Portugal. A lgica dos subsistemas de sade assenta no princpio de que os aderentes de cada um dos subsistemas descontam mensalmente uma percentagem do seu salrio para o mesmo, tendo por contrapartida a utilizao de servios de sade. Alguns desses subsistemas possuem recursos prprios, nomeadamente hospitais e centros ambulatrios. Outros subsistemas utilizam recursos de terceiros, quer atravs de convenes com prestadores de servios, quer atravs da escolha livre dos aderentes e posterior pagamento do servio aos mesmos. Quanto oferta de servios de sade por parte das Misericrdias, que so instituies de cariz religioso que tiveram um papel relevante nos cuidados assistenciais e sociais s populaes durante vrios sculos, gerem actualmente alguns hospitais e centros assistenciais, com valncias mdicas, como ortopedia, medicina interna e terapias complementares. Vrios responsveis ministeriais da sade tm revelado a sua inteno de que as Misericrdias participem em projectos de gesto hospitalar, em parceria pblico privado com o Estado e outras entidades.

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Quadro 12 Lista de subsistemas de sade existentes em Portugal Subsistema de Sade ADSE (Assistncia a Doena dos Servidores do Estado) ADM (Assistncia na Doena aos Militares) Militares dos trs ramos das Foras Armadas Portuguesas. SAD PSP (Assistncia na Doena da Polcia de Segurana Pblica) PT ACS (Portugal Telecom Associao de Cuidados de Sade) SAVIDA Medicina Apoiada UCS Unidade de Cuidados de Sade Funcionrios da Energias de Portugal (EDP) Funcionrios dos Transportes Areos Funcionrios da PT Agentes da PSP Beneficirios Funcionrios Pblicos

Portugueses (TAP) SSCGD Servios Sociais da Caixa Geral de Depsitos (CGD) SAMS Servios de Assistncia Mdico Social Funcionrios da Banca Funcionrios da CGD

Fonte: autor, baseado em Bentes et al. (2004). Bentes et al. (2004) referem que, em 1999, 41% dos hospitais portugueses eram privados, sendo que cerca de metade destes eram organizaes com fins lucrativos. Em 2001, dos 217 hospitais existentes em Portugal, 95 eram privados, sendo os restantes propriedade do Estado. Entretanto, est em curso um processo de concentrao de hospitais, quer de cariz pblico (atravs da fuso de hospitais situados em plos geogrficos prximos), quer de cariz privado (atravs da aquisio de hospitais, por parte de instituies de maior dimenso), o que tem reduzido o nmero de hospitais e aumentando sobremaneira a sua dimenso mdia. A Lei de Bases da Sade, Lei 48/90, de 24 de Agosto, veio criar as condies para que se viessem a integrar no SNS entidades privadas. Estas poderiam gerir instituies de
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sade pertencentes ao SNS, desde que a relao com o Ministrio da Sade fosse fundamentada por um contrato de gesto. As alteraes propiciadas por esta Lei e o Estatuto do Servio Nacional de Sade, criado pelo DecretoLei n 11/93, tiveram segundo Pinto et al. (2000) como objectivos: a) envolver o SNS, como uma das vrias entidades pblicas e privadas, na prestao de cuidados de sade s populaes; b) apoiar o desenvolvimento do sector privado, para que se possa introduzir maior concorrncia com o sector pblico; c) fornecer cuidados de sade no sector pblico, tendencialmente gratuitos, e no somente gratuitos; d) dar s cinco Administraes Regionais de Sade (ARS) maior autonomia e responsabilidade para gerirem as instituies hospitalares e os cuidados primrios; e) organizar os centros de sade em grupos que juntamente com os hospitais da mesma rea, deveriam formar unidades de sade responsveis pela continuidade dos cuidados de sade; f) estabelecer no SNS, co-pagamentos dos servios, tendo em conta a capacidade de pagamento de cada doente; g) criar um seguro de sade, segundo um esquema opting-out, de maneira a estimular a procura de seguros de sade privados. Assim, atravs do DecretoLei n 11/93, d-se incio ao processo de integrao do sector privado na oferta de servios de sade s populaes. Esta integrao foi iniciada em 1995 atravs da experincia de gesto do Hospital Fernando da Fonseca (ou Hospital AmadoraSintra). Neste hospital convivem em simultneo a posse do edifcio e das instalaes por parte do Estado com a gesto da unidade de sade assegurada por uma empresa privada, que trazia o seu conhecimento prvio de gesto privada da sade (a seguradora Imprio e a ISU Estabelecimentos de Sade, SA, eram proprietrios do Hospital da CUF, em Lisboa). No contrato de prestao de servios estabelecido entre o Estado portugus e a sociedade Hospital Amadora-Sintra Sociedade Gestora, SA, pertencente ao agrupamento de empresas denominado Imprio, conforme relatrio do Tribunal de Contas (1999), foi previsto que os profissionais do Hospital Fernando da Fonseca seriam funcionrios pblicos que fariam parte da nova entidade privada, podendo no entanto voltar a transitar para o Estado, durante um perodo de trs anos (Bentes et al., 2004). O relatrio da OECD (2004b) refere que a experincia do Hospital Fernando da Fonseca semelhante s parcerias pblico-privadas (PPP) no sentido de que o risco de negcio transferido para o sector privado. Dado que a experincia de gesto do Hospital Fernando da Fonseca no colheu consensos alargados acerca dos seus resultados, o
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Estado decidiu avanar para uma nova experincia de gesto, que foi consubstanciada no Hospital So Sebastio (Hospital da Feira). Conforme Figura 9, verifica-se que a generalidade dos hospitais pertencentes ao SNS tem uma gesto pblica e a sua propriedade tambm do Estado. Contudo, a experincia do Hospital Fernando da Fonseca (ou Hospital Amadora Sintra), na sequncia das alteraes motivadas pela Lei n 48/90 veio trazer alteraes no s aos hospitais que entretanto foram sendo construdos de raiz, como tambm gesto dos Hospitais Pblicos. Ainda segundo Barros e Gomes (2002, p. 77), o Hospital de So Sebastio e o Hospital do Barlavento Algarvio, caracterizaram-se pela flexibilizao parcial das regras do sector pblico, mas no coincidindo na ntegra com as regras de uma gesto privada. Barros e Gomes (2002) aludem, conforme Figura 9, a outros conceitos de organizao hospitalar existentes na GrBretanha, e que podero vir a ser transpostos para Portugal, como sejam as Private Finance Initiative (hospitais cuja propriedade privada, mas a gesto pblica) e os Trusts, que se assemelham a empresas de capitais pblicos sem fins lucrativos.
Figura 9 Experincias de gesto e propriedade hospitalar em Portugal

Privado
[PFIs]

Propriedade

Hosp. CUF, H. Particular, HCV, Descobertas, etc. Parcerias Pblico Privado [trusts]

Pblico

Hospitais Pblicos

HSS HBA

HAS

Pblico

Gesto

Privado

Fonte: Barros e Gomes (2002, p.77)

Legenda: HSS: Hospital So Sebastio; HBA: Hospital Barlavento Algarvio; HAS: Hospital AmadoraSintra; HCV: Hospital da Cruz Vermelha

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A Lei de Bases da Sade 48/90 veio tambm alterar a organizao dos servios de sade em Portugal. Assim, no n 1 da Base XVIII da referida Lei diz-se, a organizao do sistema de sade baseia-se na diviso do territrio nacional em regies de sade, sendo que as regies de sade podem ser divididas em sub-regies de sade, constituindo cada concelho, na base do sistema, uma rea de sade. No topo do SNS est o Ministrio da Sade, sendo cada regio de sade administrada por um conselho de administrao, e cada sub-regio dirigida por um coordenador sub-regional de sade, e sendo finalmente cada concelho dirigido por uma comisso concelhia de sade. As principais funes de cada ARS, e segundo o nmero 3 da Base XXVII, da Lei de Bases da Sade 48/90, so as seguintes: propor de planos de actividade e respectivos oramentos, assim como o seu acompanhamento; orientar e coordenar o SNS na regio; regular a procura entre estabelecimentos de sade da regio; contratar entidades privadas para prestao de servios na regio. A auditoria ao SNS, realizada pelo Tribunal de Contas (1999), vem colocar em causa a eficincia desta organizao quando refere que os Hospitais, comparativamente s Sub--Regies de Sade, possuem modelos de organizao e funcionamento mais evoludos, j que os primeiros dispem de maior experincia e tradio na prestao de cuidados de sade, uma menor disperso dos seus servios e a existncia de profissionais de gesto habilitados com curso especfico de formao. O relatrio da OECD (2004b, p. 9) sobre a reforma do sistema do servio de sade em Portugal refere que os sistemas integrados pblicos, como o que existe em Portugal, tem tradicionalmente problemas de ineficincia e de baixo nvel de resposta para com as necessidades dos doentes. O mesmo relatrio adianta ainda que a populao portuguesa a mais insatisfeita na Europa com o seu sistema de sade e que a insatisfao gerada nos hospitais pblicos e nos centros de cuidados primrios de sade, e relacionada com os tempos de espera, a recepo e os equipamentos (p. 13). A ineficincia mencionada pela OECD confirmada pelo Relatrio da Primavera, do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2001, p. 14), quando se refere que apesar de importantes contribuies para a arquitectura do SNS, como as Administraes Regionais de Sade (ARS) e as unidades funcionais de sade, esta filosofia e os dispositivos normativos que a veicularam tiveram pouco impacto sobre o funcionamento dos servios de sade portugueses.

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O relatrio da OECD (2004, p. 10) sobre a reforma do sistema do servio de sade em Portugal refere mesmo que a falta de dados sobre a eficincia do sistema limita tambm a capacidade das autoridades para controlarem e melhorarem o desempenho do sector da sade. A Lei 48/90 previa, na sua Base XLII, incentivos ao estabelecimento de seguros de sade. Conforme refere o European Observatory on Health Care Systems (1999, p.91), um esquema alternativo de seguro de sade foi proposto, o qual seria um substituto do SNS (isto , as pessoas poderiam optar por ficarem fora do SNS), recebendo as seguradoras, do governo, uma capitao em relao a cada pessoa que optasse por ficar fora do SNS. Esta situao no veio a ser implementada por falta de interesse das seguradoras, conforme refere Bentes et al. (2004, p. 91). A partir de 1996 registam-se novas alteraes a nvel dos objectivos das reformas a implementar na sade, por parte do Ministrio da Sade (Bentes et al., 2004): - A maior promoo de empreendedorismo nos hospitais e centros de sade pblicos. A gesto dos hospitais pblicos dever ser mais autnoma e mais flexvel. - A maior promoo da qualidade na sade, atravs da criao do Instituto de Qualidade na Sade (criado atravs da Portaria 288/99, de 27 de Abril) e do Conselho Nacional de Sade, entretanto extinto, conforme OPSS (2005). - A maior aposta na formao dos recursos humanos da sade, quer quantitativamente, com a criao em 1998 de duas novas universidades com formao em medicina (Universidade do Minho e Universidade da Beira Interior), quer qualitativamente, atravs da melhor coordenao entre investigao, educao e formao nas instituies de sade. - A aposta na separao entre financiador e prestador, e a introduo do conceito de contratualizao, atravs do Decreto-Lei 207/99, de 9 de Junho, em que so criadas as Agncias de Contratualizao (Agncia de Acompanhamento dos Servios de Sade). A partir de 2002, com a Lei 27/2002 de 8 de Novembro, inicia-se uma nova fase na reforma dos servios de sade, em que pontificam fundamentalmente a criao da Unidade de Misso. A Resoluo do Conselho de Ministros n 15/2003, no seu n 1, vem formalizar a criao da Unidade de Misso na dependncia do Ministro da Sade, uma unidade de misso para a conduo do processo global de lanamento, coordenao e acompanhamento da estratgia de empresarializao dos hospitais com a
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natureza jurdica de sociedades annimas de capitais exclusivamente pblicos designados hospitais, sociedade annima.

4.3.

Especificidades dos servios de sade

O objecto dos servios de sade o ser humano. No sendo a nica varivel no universo dos servios uma das que mais condiciona o seu desempenho e organizao. Apesar do doente ter cada vez mais informao acerca das doenas, sua evoluo e formas de tratamento, a temtica da sade de difcil avaliao. Os servios de sade so talvez dos mais complexos de avaliar, o que contribui para uma dificuldade adicional, quer para os prestadores de servio, quer para os doentes. A complexidade do tema contribui para a sua maior sofisticao e especializao, promovendo tambm o aparecimento de novos actores. O ser humano exige mais qualidade de vida, menos sofrimento e a um custo acessvel, o que tem levado a transformaes constantes na forma como se desenvolve o processo dos servios de sade. Paralelamente, e conforme refere Coddington et al. (2000), a populao est a ficar mais informada, mais idosa, financeiramente menos diferenciada dos prestadores de sade e, por isso, tambm mais exigente. Para Herzlinger (1997), a existncia de tempos de espera exagerados, a falta de capacidade de comunicao de muitos prestadores de servio de sade com os doentes, a localizao inadequada de muitos servios e o forte crescimento dos custos tm levado a mudanas na forma como o servio prestado. Assim, aquela autora refere diversas solues que tm sido encontradas no sentido de ultrapassar os obstculos anteriores, como sejam: horrios de atendimento orientados para as necessidades dos doentes, maior utilizao de servios mdicos no lar, introduo do conceito de cuidados integrados de sade (inclui mdicos de vrias especialidades, enfermeiros e outros tcnicos) e a maior disponibilizao de informao junto dos doentes. Simonet (2005) analisa o comportamento dos doentes nas seguradoras e conclui que a figura do mdico gatekeeper (que o mdico que controla o processo do doente dentro da organizao prestadora de servios de sade) serve para reduzir o consumo por parte dos doentes que mais utilizam os servios de sade, que muitas vezes so os que possuem maior capacidade financeira. No entanto, a atitude dos doentes face ao mdico gatekeeper no homognea, pois enquanto uma parte, que j possui mdico
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de famlia, no aceita com facilidade possuir um elemento que restringe o acesso aos servios de sade, outros doentes vem no mdico gatekeeper um apoio para uma melhor escolha de prestadores de sade qualificados, reconhecendo assim o doente a sua dificuldade em percepcionar a qualidade diferenciada dos prestadores. Mas se o aumento de informao disponvel pode ajudar o doente a fazer face complexidade inerente aos servios de sade, tambm pode contribuir para dificuldades adicionais, que se colocam quando o prprio doente no possui formao suficiente para digerir a sofisticada e muitas vezes retrica informao sobre sade (Edlin, 2002). Um outro aspecto contribui para que o doente possa sentir dificuldades acrescidas na forma como interage com as organizaes de servios de sade. Conforme referem Heng et al. (2005) os diferentes grupos que existem nas organizaes de sade tm perspectivas e objectivos conflituosos entre si, o que contribui para a fragmentao da organizao. Como o doente se relaciona com diferentes grupos, acaba por sofrer com as ineficincias de comunicao por eles geradas, o que leva muitas vezes realizao de exames em duplicado ou correco da prescrio farmacutica. Eiriz e Figueiredo (2005) referem que existem vrios actores envolvidos na relao prestador cliente, estando do lado dos prestadores, os administradores, os mdicos, o pessoal tcnico e no tcnico, enquanto que do lado dos clientes, esto os doentes, respectivos familiares e os cidados em geral (nomeadamente os contribuintes). No Quadro 13, visualizam-se as organizaes que actuam no sector da sade. Nos servios de sade existem muitas organizaes, o que obriga a que a actividade de regulao seja muito importante. O Infarmed Instituto da Farmcia e do Medicamento, veio substituir a antiga Direco Geral dos Assuntos Farmacuticos, sem contudo ter modificado grandemente o mbito de interveno anterior. J a Entidade Reguladora da Sade (2007), criada pelo Decreto-Lei n.309/2003, de 10 de Dezembro, tem como atribuies, a regulao e a superviso da actividade das entidades prestadoras de cuidados de sade. Esto inseridas na orgnica do Ministrio da Sade diversas organizaes que tm como fim a prestao de servios especficos. So disso exemplo, o Instituto Portugus de Sangue, que organiza a nvel nacional toda a logstica que serve de suporte s transfuses de sangue, e o Instituto da Qualidade em Sade, que superintende em questes relacionadas com a temtica da qualidade.
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Quadro 13 As diferentes organizaes inseridas nos servios de sade

Entidades Reguladoras

INFARMED

Entidade Reguladora da Sade

Entidades Pblicas Especializadas Organizaes de fornecedores

Instituto Portugus do Sangue

Instituto da Qualidade em Sade

APIFARMA

Associao Nacional de Farmcias

Fundao Portuguesa de Cardiologia

Outras associaes de doentes Associao Nacional Contra a Osteoporose Associao Portuguesa de Hemoflicos

Organizaes de consumidores/ profissionais

Associao de Defesa dos Diabticos

Ordem dos Mdicos

Ordem dos Farmacuticos

Ordem dos Enfermeiros

Organizaes de profissionais

Sindicatos Enfermeiros

Sindicatos Mdicos

Principais Infraestruturas

SNS

Subsistemas, Misericrdias, Seguros, outras entidades privadas

Fonte: autor.

As organizaes de fornecedores que se agrupam na ANF (Associao Nacional de Farmcias) e na APIFARMA (Associao de Portuguesa da Indstria Farmacutica) assumem uma enorme importncia dado que, no seu conjunto, os medicamentos
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representavam 23,9% dos gastos nacionais em sade, em 2002 (Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade, 2005). Existem tambm diversas organizaes que tm por funo apoiar os doentes nos seguintes aspectos: divulgao e informao sobre determinadas doenas, prestao de servios comunidade de doentes, apoio investigao e participao na defesa desses mesmos doentes. Deste tipo de organizao fazem parte, quer os doentes e familiares, quer profissionais de sade. Segundo a OECD (2004b), no existe no SNS uma integrao entre as diferentes redes que pertencem ao SNS, como sejam os centros de sade, os hospitais, a emergncia prhospitalar e os cuidados de longa durao. Esta falta de integrao leva duplicao de actos e procedimentos, que uma vez realizados nos cuidados primrios, so repetidos quando os doentes do entrada no hospital. Este relatrio refere ainda que o papel do mdico de famlia no desempenhado adequadamente, dado que muitas vezes no tem o total controlo da evoluo do doente.

4.4.

As mudanas em curso nos servios de sade

Ao longo dos prximos anos, o sector dos servios de sade em Portugal ser objecto de profundas mudanas que envolvero primordialmente: a) a organizao das diferentes estruturas do sector; b) a interaco dos diferentes subsectores da sade (a relao entre hospitais, centros de sade e outros servios de sade, ter que ser mais eficaz); c) a gesto de informao (a inexistncia de redes de informao entre servios e a sua falta de orientao para o cliente, ter que ser ultrapassada). As principais estratgias de desenvolvimento do sector da sade, conforme Ministrio da Sade (2004), foram definidas no Plano Nacional de Sade, e reflectem os seguintes objectivos: 1) obter ganhos em sade; 2) reorientar o sistema de sade para o cidado; 3) garantir os mecanismos necessrios para que o plano de sade seja executado; 4) outras mudanas sero necessrias para que se consigam obter os resultados desejados. No Quadro 14, detalham-se as principais estratgias delineadas no Plano Nacional de Sade e respectivas aces. Todas estas mudanas tero consequncias nos clientes dos servios de sade, mas sero simultaneamente motivadas por esses mesmos clientes. Isto , medida que os cidados vo estando mais informados sobre a evoluo dos padres de sade nos
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pases mais desenvolvidos, vo tambm exigindo mais capacidade de resposta do sistema de sade portugus, assim como vo exigindo desempenhos mais elevados por parte desses mesmos servios.
Quadro 14 Mudanas em curso na gesto dos servios de sade Estratgia a desenvolver Desenvolver uma estratgia de integrao efectiva dos diversos nveis de cuidados de sade Aces necessrias - Articulao entre a rede hospitalar e a prestao de cuidados de sade primrios. Criao de procedimentos administrativos e de

mecanismos processuais, que melhorem a actuao e o controlo dos prestadores privados convencionados. Desenvolver uma organizao mais eficaz da rede de cuidados primrios de sade - Desenvolvimento de um sistema de informao aos cidados que permita mais escolha e mecanismos de comparao. - Desenvolvimento de um modelo empresarial de centro de sade, com maior participao dos cidados e mais descentralizado. - Introduo de procedimentos de qualidade atravs de tecnologias de informao, que permitam fixar limites e padres de qualidade aos cidados. Reestruturar os cuidados hospitalares Reestruturar a rede hospitalar em termos de

especializao, atravs da criao de redes de referenciao e da definio clara dos servios a prestar (cuidados mais ou menos intensivos, servios universitrios, servios de retaguarda). - Readaptar a actual estrutura hospitalar, atravs de Parcerias Pblico-Privado.

Promover uma gesto mais eficiente dos hospitais

- Implementar uma gesto empresarial nos hospitais. - Promover a implementao de critrios de avaliao de desempenho dos hospitais.

Fonte: autor, baseado em Ministrio da Sade (2004).

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Os clientes da sade vo exigindo maior desempenho tcnico ao nvel da parte central dos servios de sade, e maior qualidade percepcionada ao nvel dos servios complementares de sade. Isto , no basta a um cliente da sade ser objecto de uma cirurgia bem sucedida, necessita e exige condies envolventes muito satisfatrias (como seja o caso da percepo da boa qualidade do servio de alimentao, das instalaes, do nvel de atendimento do pessoal mdico, de enfermagem e auxiliar), de forma a ficar inteiramente satisfeito. No relatrio do European Observatory On Health Care Systems, (1999), referem-se diversos obstculos implementao de reformas na sade em Portugal, como sejam: 1) os interesses profissionais organizados (referncia s Ordens e Sindicatos profissionais); 2) o facto das expectativas das pessoas estarem a mudar muito e serem muito elevadas; 3) escassa avaliao das reformas j institudas; 4) o sistema estar em constante mudana; 5) as expectativas dos profissionais serem elevadas num pas economicamente pobre; 6) as reformas estarem a ser implementadas ao mesmo tempo, desperdiando recursos. Face aos desafios que se perspectivam para os prximos anos, tentamos antever, conforme Quadro 15, alguns objectivos dos principais actores da sade,
Quadro 15 Os principais actores da sade e os desafios futuros Na ptica: Dos doentes Objectivos a atingir: - Maior padro de qualidade de vida e de sade - Melhor percepo de qualidade de servio prestado - Oferta de servios de sade alargada - Maior eficincia e qualidade da prestao de servio de sade garantida - Maior obteno de equilbrio da oferta de servios de sade pblicos e privados - Melhor organizao dos servios de sade - Melhor capacidade de resposta s necessidades dos doentes - Melhor satisfao no desempenho de funes - Maior participao na governao das organizaes de sade - Maior rentabilidade financeira - Maior oferta de servios a prestar - Maior capacidade de oferta de produtos e servios inovadores

Do Estado

Dos profissionais de sade (nomeadamente mdicos e enfermeiros)

Das organizaes empresariais da sade (nomeadamente indstria e retalho farmacutico, empresas hospitalares e empresas de equipamentos mdicos)

Fonte: autor.
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Perante os objectivos perspectivados no Quadro 15, e tendo em conta o grande constrangimento oramental do Estado, ser provvel que a participao de cada doente nas suas despesas de sade tenha que aumentar. O relatrio da OECD (2004b) sobre a reforma do sistema do servio de sade em Portugal refere que a generalidade dos pases est a levar cada vez mais em linha de conta as avaliaes sobre os nveis de satisfao dos consumidores e doentes quando pretende avaliar a capacidade de resposta dos sistemas de sade. No mesmo relatrio refere-se que a insatisfao dos portugueses com os servios de sade est ligada sobretudo aos hospitais pblicos e aos centros de sade, e est relacionada com as listas de espera, com a recepo no atendimento e com os equipamentos. Foi criado em 1999 o Instituto de Qualidade para a Sade (IQS), que no entanto parece no ter respondido convenientemente aos objectivos inicialmente definidos. Uma outra constatao dos inquritos que tm sido levados a cabo sobre os servios de sade, diz-nos que os inquiridos referem que a qualidade do servio dos mdicos boa, representando esta parte o servio central. J no que diz respeito aos servios complementares, constitudos pelas instalaes, pelas listas de espera e pela desmotivao dos funcionrios da sade, a percepo negativa. A maior oferta de servios de sade por parte de entidades privadas faz com que existam cada vez mais portugueses com uma cobertura de sade dupla, isto , tm um seguro de sade em acumulao com a cobertura obrigatria do SNS. Este facto agrava desnecessariamente os gastos totais em sade, mas acaba por ser, em muitos casos, a soluo para muitos cidados que esto perante grandes listas de espera para cirurgias e que tm uma qualidade de atendimento fraca no SNS. Outros factos levam ainda outros cidados aquisio de uma cobertura de sade dupla, tais como: a existncia de um milho de portugueses sem mdico de famlia no seu centro de sade e a duplicidade de papis dos mesmos profissionais de sade no sector pblico e no sector privado (OECD, 2004b). Numa sociedade mais informada, com cidados com maior poder de escolha e com mais poder de compra, muito difcil que as pessoas mantenham um papel passivo. Neste enquadramento, o nvel de exigncia da populao maior, o que agrava ainda mais a presso j existente relacionada com o aumento de gastos com a sade.

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O sector privado tem investido mais no sector da sade, quer atravs de iniciativas prprias, quer atravs de parcerias com o Estado portugus. A iniciativa privada est assim a aproveitar alguma insatisfao por parte dos cidados, oferecendo-lhes mais alternativas de escolha. Perante tal cenrio, aumentar a presso por parte dos cidados para que seja possvel existir uma escolha entre a prestao de cuidados de sade pblica e a oferta privada. semelhana de outros pases Portugal tem experimentado diferentes modelos de organizao hospitalar. Aps a experincia da parceria pblicoprivada no Hospital Fernando da Fonseca, o Ministrio da Sade optou, na fase seguinte, pela transformao de alguns hospitais do sector pblico administrativo em hospitais sociedade annima. Posteriormente, estes hospitais passaram a entidades pblicas empresariais. Em 2006 e 2007, o Ministrio da Sade procedeu ao lanamento de concursos pblicos para o estabelecimento de novas parcerias pblicoprivadas para a construo e gesto de novos hospitais. Independentemente da existncia de novas parcerias pblicoprivadas, a participao de organizaes privadas nos servios de sade bastante grande em algumas reas especficas, como sejam: medicina dentria, exames complementares de diagnstico, especialidades mdicas e servio de fisioterapia. Finalmente, as mudanas em curso na sade em Portugal so tambm motivadas por constrangimentos a nvel de oramento do Estado. 4.5. Sntese e concluses do captulo

Ao longo das ltimas trs dcadas experimentaram-se diversos modelos de administrao do sector da sade em Portugal, sem contudo se ter conseguido encontrar um modelo equilibrado, quer na perspectiva do doente, quer na perspectiva dos outros actores do sector. As mudanas tm sido vrias e tm sido realizadas de acordo com interesses vrios, mas que no coincidem, na maioria das vezes, com o interesse do cliente da sade. O Estado portugus assumiu compromissos de equilbrio econmico e financeiro com a Unio Europeia que o impedem de aumentar desmesuradamente a despesa pblica com a sade. Este facto tem obrigado o Estado a reinventar a sua posio que lhe est consignada na Constituio da Repblica, quer atravs da mudana do modelo de organizao dos hospitais e centros de sade, quer atravs da promoo de parcerias
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pblicaprivadas que ajudam a conter o oramento da sade num horizonte de curto prazo. Aspectos muito directamente relacionados com a qualidade de vida dos portugueses, como a esperana mdia de vida e a taxa de mortalidade infantil, tiveram melhorias significativas ao longo das ltimas dcadas. Esta evoluo do padro de qualidade da sade dos portugueses tem vindo a ser alcanada, quer por via do aumento dos gastos com a sade, quer por via do aumento da eficincia providenciada pela tecnologia da sade. Importa, pois, manter ou mesmo melhorar o padro de qualidade de vida e de sade dos portugueses, sem incrementar os gastos com a sade, dado que estes se mostram demasiado elevados, sobretudo se tivermos como comparao os pases da OCDE. Manter o mesmo padro de qualidade de sade, com custos mais baixos, s ser possvel atravs da obteno de maior produtividade e concomitantemente atravs de uma melhor organizao das estruturas de sade. Nos prximos anos o sector dos servios de sade em Portugal passar por vrios desafios que tero que ser ganhos sob pena de se perderem muitos resultados alcanados anteriormente. Ao tentar avaliar-se os diferentes objectivos dos diferentes actores que esto inseridas nos servios de sade, verifica-se que existe algum confronto entre esses mesmos objectivos, o que leva a concluir que a prxima evoluo nos servios de sade ser complexa e com resultados incertos. Finalmente, acreditamos que uma sociedade mais formada e informada consiga liderar o processo de mudana nos servios de sade, sobretudo exigindo mais oferta de servios e melhor qualidade na prestao. O cliente, quer no papel de contribuinte, quer no papel de pagador do servio privado de sade, ser o grande dinamizador e impulsionador das mudanas que viro a acontecer. O Estado procurar ser o grande regulador de todo o sistema de sade, assegurando simultaneamente a prestao de cuidados de sade aos mais carenciados. As entidades privadas, nos seus diferentes papis, garantiro diversidade de escolha, eficincia do sistema e maior satisfao dos clientes.

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PARTE IV MODELO DE INVESTIGAO

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Captulo 5 Modelo de investigao e proposies 5.1. Introduo

Neste captulo proposto um modelo de investigao e as proposies que dele derivam, destacando a relevncia da investigao e o seu carcter nico. Na seco 5.2. procuraremos sintetizar as lacunas que existem na literatura. Seguidamente, na seco 5.3. formularemos o modelo de investigao. Na seco 5.4. apresentaremos as proposies de investigao relacionadas com a inovao e na seco 5.5. as proposies relacionadas com o desempenho.

5.2.

Sntese da reviso da literatura

A inovao est disseminada em diversas reas dos hospitais, embora as reas de inovao mais investigadas sejam as reas mdicas e de enfermagem, quer sob ponto de vista de processo quer de produto (Djellal e Gallouj, 2005). A inovao, quer seja incremental ou radical, quer se foque nos processos ou nos produtos, vai muito para alm das reas mdicas e de enfermagem. Os clientes da sade atribuem relevncia cada vez maior a aspectos como a alimentao, transportes, servios recreativos ou, entre outros, a disponibilidade de algumas lojas para venda de artigos como jornais, flores, ou cafetaria. Segundo Tidd et al. (2001), a importncia e o grau da inovao dependem do tipo de organizao. Isto , por exemplo, uma nova verso de um software informtico de cariz mais incremental para uma organizao de servios financeiros, enquanto que ser de cariz mais radical ou transformacional se for implementada numa organizao hospitalar. Na Figura 10, propomos uma matriz de inovao, baseada no modelo de Tidd et al. (2001), aplicada realidade hospitalar. Alis, conforme sugere Hollingsworth (2000), o contexto em que a inovao se processa nas organizaes no um tema consensual na literatura. Para este autor, existem diferentes nveis nas instituies que devem ser objecto de anlise quando se pretende avaliar a mudana e, por consequncia, a inovao. A anlise pode ser feita a nvel do departamento ou a nvel da unidade de negcio, apesar de existir sempre alguma relao e influncia de uns nveis para os outros. Isto , por exemplo, o processo de inovao nos servios de sade no se d s ao nvel dos departamentos mdicos mais evoludos dos hospitais. H toda uma interaco entre os diferentes nveis
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institucionais, como sejam, por exemplo, o grau de exigncia dos mercados, a base de educao da sociedade e, entre outros, as regras e as normas da sociedade face a determinados aspectos mais ticos (por exemplo, a opo ou no pela investigao sobre clulas estaminais, uma opo que pode conduzir a uma maior inovao nas instituies hospitalares mas, no entanto, a deciso sobre a sua investigao no determinada apenas pelos hospitais, mas antes por regras gerais da sociedade).
Figura 10 Matriz de inovao hospitalar

Percepo da dimenso da mudana

Transformao

Sangue artificial

Um novo mtodo de transplante

Radical

Novas estratgias de diagnstico Um novo pacemaker

Incremental Produto Servio Processo

O que mudou Fonte: autor, baseado em Tidd et al. (2001, pg. 8)

Face ao imenso potencial de investigao dos impactos da inovao na organizao hospitalar, optou-se por observar os impactos que os novos produtos, nomeadamente equipamentos mdicos, tm no desempenho dos hospitais. Contudo, h ainda assim um vasto campo de investigao neste mbito, j que a inovao ao nvel dos equipamentos mdicos no homognea. Se, por um lado, a aquisio de um novo ecgrafo poder trazer inovao de cariz incremental j que o equipamento est massificado na generalidade dos hospitais, por outro lado, a aquisio de uma nova ressonncia magntica poder trazer inovao de cariz radical ou transformacional. Hashizume e Tsugawa (2004) referem como exemplo de inovao transformacional, as cirurgias robticas que ainda no esto suficientemente estabilizadas, entre outras razes, pelos seguintes motivos: elevado preo dos robots cirrgicos, necessidade de
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formao dos cirurgies e falta de cobertura por parte dos seguros de sade ou dos sistemas de segurana social. No se pretende limitar esta investigao ao enfoque, um pouco redutor, da inovao de produto incremental. Na sade desenvolvem-se vrios processos, produtos e servios que se caracterizam por uma inovao de cariz radical ou mesmo transformacional. Tcnicas de terapia gentica, a engenharia gentica ou a evoluo dos transplantes de rgos contribuiro para uma melhoria de qualidade de vida das pessoas e evitaro novas doenas. De acordo com Herzlinger (1997, p. 231), grandes empresas podem rapidamente crescer e desaparecer neste tipo de ambiente hostil, como aconteceu com as empresas que investiram em reas cirrgicas, por exemplo na criao de cateteres e de instrumentos que ajudaram cirurgia minimamente invasiva, que frutificaram numa primeira fase mas que depois foram dizimadas ao no conseguirem manter uma inovao constante. A tecnologia tem sido unanimemente considerada como um dos aspectoschave que tem conduzido melhoria da qualidade de vida dos cidados na generalidade dos pases e ao aumento da esperana mdia de vida. O uso massificado de novas tcnicas e procedimentos, dos mais comuns aparelhos de raioX, at aos mais sofisticados equipamentos PET (positron emission tomography), tm contribudo para a melhor preveno e deteco de doenas. No entanto, para Fuchs (1999) existem algumas ameaas s novas tecnologias com caractersticas de inovao transformacional ou radical. Isto , se no houver uma difuso adequada das novas tcnicas, a sua rentabilizao poder ser ameaada, mesmo que os novos servios ou processos sejam eficazes. Huckman (2003) analisou o processo de adopo de tecnologias concorrenciais que tm em vista o tratamento da doena coronria arterial: a cirurgia bypass ou cirurgia de corao aberto, e a angioplastia coronria percutnea. Enquanto que a cirurgia bypass executada por cirurgies cardacos, a angioplastia executada por angioplastas. Segundo Huckman (2003), a angioplastia veio a ter um desenvolvimento tecnolgico maior do que a cirurgia bypass, mas nos hospitais em que os cirurgies cardacos tinham um status tecnolgico mais elevado, a tecnologia mais antiga era preferida. Na medicina, a maior ou menor difuso de uma nova tecnologia pode ter melhores
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resultados para os doentes, e tambm melhores custos, ou seja o status tecnolgico na organizao pode ter consequncias na produtividade (p. 601). A adopo em massa de novas tecnologias poder ser tambm perversa, dado que, como refere Coddington et al. (2000), os consumidores exigiro a realizao de exames ou procedimentos que envolvem tecnologias caras e, por outro lado, muitos dos prestadores clnicos procedero chamada medicina defensiva, prescrevendo, muitas vezes, sem necessidade, exames de elevado custo. Conforme refere Jonsson (2002), a busca de maior eficincia nos servios de sade, a necessidade de suportar decises de polticas de investimento na sade e a avaliao dos resultados que so obtidos no tratamento dos doentes, levaram a que os EUA, e mais tarde a Unio Europeia, adoptassem um processo especfico de adopo de tecnologias aplicadas aos servios de sade a que deram o nome de Health Technology Assessment (HTA). A abordagem que deu origem HTA envolve hoje dezenas de pases e de agncias que tm por objectivo a investigao sobre a eficcia e a eficincia clnicas que d suporte s decises. A metodologia HTA vai para alm de aspectos econmicos e analisa as consequncias sociais, ticas e organizacionais das tecnologias nos servios de sade. Jonsson (2002, p. 172) refere mesmo que nenhum perodo na histria da medicina, registou tantos avanos tecnolgicos na utilizao mdica, como nos ltimos 50 anos. Este facto criou alguns mitos de que os mdicos poderiam dedicar-se mais s pessoas ou doentes, dado que as mquinas fariam muito do seu trabalho anterior. Embora esta viso no se tenha concretizado, o desenvolvimento de inmeras tecnologias em muitas especialidades clnicas, assim como os custos inerentes s novas tecnologias, a sua qualidade e vrias questes ticas, colocaram uma maior nfase em actos para alm do simples enfoque mdico. Isto , quando Cochrane (1972) publicou a sua investigao sobre eficcia e eficincia das tecnologias mdicas, colocou em causa toda a prtica at ento, em que eram apenas os mdicos a analisar as novas tecnologias dos servios de sade. As novas tecnologias que existem nos hospitais so percepcionadas como sendo de curta durao, caras, mas de elevada atraco, quer por parte dos mdicos e outros tcnicos de sade, quer por parte dos doentes. Na Figura 11 verificamos que os doentes seguem os seus mdicos. Isto , a opo que muitos doentes tomam, em termos de escolha de hospital tem a ver com o local onde trabalham os seus mdicos. Por seu lado,
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os mdicos so atrados por hospitais que possuam novas tecnologias mdicas. Paralelamente, os doentes tm a percepo de que os melhores hospitais tm tambm as tecnologias mais avanadas.
Figura 11 Benefcios da aquisio de inovao tecnolgica nos hospitais

O aumento da aquisio de novas tecnologias mdicas pode levar a: Hospitais com alta tecnologia so percepcionados como tendo maior qualidade (clientes).

Aumento de receitas Aumento de quota de Mercado dos hospitais e de taxa de ocupao

Os mdicos so a principal razo de escolha do hospital

Uma das principais fontes de atraco dos mdicos so as novas tecnologias

Fonte: Irwin et al. (1998, p. 27)

Ou seja, segundo Irwin et al. (1998), os hospitais que mais investem em novas tecnologias so tambm os que tm maiores receitas e maiores taxas de ocupao. Esta lgica aplica-se a hospitais com ou sem fins lucrativos. Segundo Pinto et al. (2000), em Portugal no existe uma metodologia e tradio de avaliao de tecnologias relacionadas com equipamentos de sade. Esta lacuna tem levado a que persista uma grande concentrao de equipamentos mdicos mais sofisticados nas grandes reas urbanas e no litoral, o que causa falta de acessibilidade das populaes a este novo tipo de equipamentos. Ainda segundo estes autores, a generalidade dos equipamentos de tecnologia sofisticada (como equipamentos de hemodilise, litotrcia, ressonncia magntica ou tomografia axial computorizada) que existem no pas pertencem a organizaes privadas.
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A este propsito, importa referir que ao Ministrio da Sade, atravs da Direco Geral de Sade, que compete definir as autorizaes de instalao de alguns tipos de equipamentos mdicos, independentemente de estes virem a ser adquiridos por entidades pblicas ou por entidades privadas. Assim, conforme prev o DecretoLei 180/2002, no seu artigo 9, na aplicao das medidas de proteco contra radiaes ionizantes podero ser condicionados o nmero e a distribuio de instalaes de radioterapia, de radiodiagnstico e de medicina nuclear, cabendo DirecoGeral de Sade a realizao de inventrio do parque de radiodiagnstico mdico, de radioterapia, de medicina dentria e de medicina nuclear. Este decreto-lei vem transpor para a realidade portuguesa, o que a Directiva 97/43/EURATOM prev relativamente proteco das pessoas contra os perigos resultantes de radiaes ionizantes em exposies radiolgicas mdicas. Para Pinto et al. (2000), a inexistncia de uma metodologia HTA tem-se revelado prejudicial para Portugal, dado criarem-se situaes de excesso de procura, em alguns casos, e de excesso de oferta, noutros casos, o que gera sempre ineficincias. A OECD (2004b) refere que os equipamentos mdicos de imagiologia (por exemplo, raiox digitalizado, ressonncia magntica ou tomografia axial computorizada) de elevado custo tm ainda uma oferta escassa e que no existe em Portugal uma metodologia de custo-benefcio relacionada com este tipo de equipamentos. A Eucomed (2007a), associao europeia de fabricantes de tecnologias mdicas, que congrega produtores de pacemakers, raiox, ou cadeiras de rodas, estimou que em 2005 o valor de vendas deste tipo de equipamentos na Europa foi de 63,6 mil milhes de euros. Aquela associao levou a cabo um inqurito a nvel europeu sobre a inovao e a competitividade da indstria de tecnologias mdicas, em que verificou que 6,3% dos gastos totais em sade na Unio Europeia em 2006 eram alocados aquisio de equipamentos mdicos. De acordo com o mesmo inqurito, em Portugal essa percentagem foi de 4,8%. Irwin et al. (1998) levaram a cabo um inqurito tendo em vista relacionar a sofisticao da inovao tecnolgica das tecnologias mdicas com o desempenho dos hospitais. Nesse inqurito propuseram as seguintes caractersticas para que um equipamento mdico seja considerado de alta tecnologia: 1) tecnologia considerada state of the art; 2) tecnologia considerada como sendo muito sofisticada; 3) tecnologia considerada, como sendo inovadora; 4) tecnologia que tenha como suporte significativo a electrnica,
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os computadores, ou os microprocessadores; 5) tecnologia que tenha uma base tcnica e cientfica forte; 6) tecnologia que seja relativamente nova e sujeita a mudanas e melhorias; 7) tecnologia especializada, customizada ou nica. A inovao hospitalar relevante e crescente em vrios domnios. Os equipamentos mdicos assumem um papel cada vez mais importante, quer na evoluo do desempenho dos servios de sade, quer nas melhorias que propiciam a nvel do diagnstico e da teraputica mdica. Em Portugal, escasseiam os estudos relacionados com equipamentos mdicos, tanto no que se refere aos equipamentos mais massificados, como aos equipamentos mais raros e tecnologicamente mais avanados. Um novo equipamento de ecografia pode ser relevante em termos de inovao para um pequeno hospital. Contudo, muitas das doenas de cariz mais raro e de cura mais difcil s podem ser diagnosticadas e tratadas em hospitais com mais recursos humanos e tecnolgicos. Neste sentido, os equipamentos mdicos mais sofisticados podem ser determinantes para fazer face a essas doenas mais raras, complexas e sobretudo mais mortais. As doenas do foro cardaco e oncolgico so das maiores causadoras de morte em Portugal, e so simultaneamente das doenas que mais recursos tecnolgicos exigem, quer a nvel de equipamentos de diagnstico, quer a nvel de equipamentos com fins teraputicos ou de tratamento.

5.3.

Modelo de investigao

Colocando o foco do modelo de investigao nos equipamentos mdicos importa definir o seu conceito. Siebert et al. (2002, p. 735) definem equipamento mdico, transcrevendo a Directiva 93/ 42/ EEC, da Unio Europeia:
.qualquer instrumento ou aparelho, material ou artigo, quer seja usado isoladamente ou em conjunto, incluindo o software necessrio para que a aplicao funcione, e que seja utilizado pelo fabricante para os seres humanos, com os seguintes propsitos: 1) diagnstico, preveno, monitorizao, tratamento ou diminuio da doena; 2) diagnstico, monitorizao, tratamento, alvio ou para compensao de danos pessoais ou deficincias; 3) investigao, substituio ou modificao da anatomia ou de um processo psicolgico; 4) controlo da concepo; 5) e tudo o que no alcance os seus objectivos principais no corpo humano, de 88

forma farmacolgica, imunolgica ou por meios metablicos, mas que possa ser assistido nas suas funes por aqueles meios.

Neste conceito de equipamentos mdicos esto includas tecnologias com caractersticas de inovao incremental, transformacional e radical. Este aspecto vai condicionar a metodologia de investigao que ser descrita no captulo seguinte. Isto , se por um lado os equipamentos mdicos com inovao de carcter mais incremental esto mais disseminados, ou seja, existem em mais hospitais, por outro lado, os equipamentos mdicos com inovao de cariz transformacional s existiro em hospitais em que exista investigao, em hospitais especializados, ou em operadores privados especficos. Conforme refere Siebert et al. (2002), um equipamento mdico durante a primeira fase de ciclo de inovao no beneficia ainda da curva de experincia que normal sofrerem todos os equipamentos mdicos com melhorias contnuas e incrementais. Um equipamento mdico que ainda est na sua primeira fase de ciclo de vida no to eficiente como poder ser numa fase posterior. Pode-se deduzir-se que o custo benefcio dos equipamentos nesta fase no o melhor. tambm necessrio considerar que a eficincia do equipamento mdico no pode ser vista como dependendo apenas do prprio aparelho, mas depende tambm da experincia e formao dos seus utilizadores. Por outro lado, existem equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical ou transformacional que se aplicam a doenas muito raras e a poucos doentes, e que tm por vezes poucas possibilidades de desenvolvimento dada a sua relao custobenefcio no ser a melhor. Este estudo tem como objecto de investigao os hospitais e operadores de sade portugueses. Isto , o enquadramento e desenvolvimento de parmetros de gesto dos hospitais portugueses no so sofisticados ao ponto de se ter informao actualizada sobre a rentabilizao e eficincia ao nvel da instituio, do servio ou do doente. Importa, por isso, enquadrar as medidas de desempenho para avaliar os hospitais e operadores privados portugueses. Adicionalmente, existe uma diversidade de tipologias de hospitais quanto sua propriedade e aos objectivos que pretendem alcanar: 1) pblicos ou privados; 2) pblicos, com diversos tipos de gesto (pertencentes ao sector pblico administrativo,

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concessionados, ou em modelo empresarial; 3) privados com fins lucrativos; 4) privados sem fins lucrativos. Nesta diversidade, importante definir medidas de desempenho comuns, que permitam comparar realidades distintas pois, de outra forma, as medidas de desempenho financeiro relativas a entidades privadas (exemplo: rentabilidade dos capitais, ou rentabilidade dos activos, ou entre outros, rentabilidade das vendas), no tero paralelo noutros tipos de organizaes hospitalares. Em resumo, a proposio fundamental desta investigao a seguinte: Os equipamentos mdicos com caractersticas inovadoras de carcter radical adquiridos pelos hospitais e operadores privados de sade portugueses obtm maiores nveis de desempenho.

Ou seja, o presente estudo pretende acrescentar conhecimento no domnio da relao entre a aquisio de equipamentos mdicos inovadores em organizaes hospitalares em Portugal e o seu desempenho face a equipamentos alternativos. Segundo Siebert et al. (2002), existem dois modelos de avaliao dos equipamentos mdicos: a evidncia clnica e a evidncia econmica. A evidncia clnica , sobretudo, suportada pelos fabricantes de equipamentos mdicos, que sugerem que a avaliao dos equipamentos se deveria apoiar apenas na eficcia/ eficincia dos equipamentos, sob um ponto de vista clnico. Esta avaliao baseia-se na anlise de dados provenientes de experincias aleatrias controladas. Contudo, para Black (1996), em alguns casos bastar uma metodologia de observao, dado que a experimentao pode tornar-se dolorosa ou mesmo dramtica. Este autor refere mesmo que a avaliao atravs da anlise das experincias aleatrias controladas e da observao podem ser complementares. Noutras situaes, a observao o mtodo mais adequado, como o caso da avaliao de equipamentos que tm como alvo uma pequena populao de doentes. A evidncia econmica que suporta uma avaliao HTA dever ter critrios bem definidos sobre quais os custos e os benefcios a considerar. Para Russell et al. (1996), a perspectiva de avaliao econmica baseia-se numa viso societal, isto , os analistas consideram todos os custos e efeitos relacionados com a interveno, seja quem for o atingido, directa ou indirectamente, assim como todos os benefcios, quer haja ou no
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fluxos de dinheiro. No entanto, os fabricantes de equipamentos mdicos discordam desta abordagem societal, sendo a perspectiva do servio de sade a segunda melhor opo. Isto , esta perspectiva vai considerar todos os custos e benefcios, a nvel do servio nacional de sade de cada pas. Segundo Siebert et al. (2002), as decises de avaliao de novas tecnologias no devem negligenciar a hiptese de o novo equipamento em avaliao melhorar a vida do doente. Ou seja, uma opo s baseada nos custos do equipamento, impossibilitaria o acesso de doentes a novas tecnologias que podem vir a salvar vidas humanas. O processo HTA no tem apenas em conta a posio dos fabricantes de equipamentos mdicos ou das associaes de doentes, ou dos Estados (na generalidade dos pases, o Estado sempre um actor relevante). Tambm dever ter em conta os profissionais de sade e outros actores, como sejam os pagadores dos prmios de seguro ou os contribuintes. Ou seja, o processo HTA complexo, mas deve ter em conta os diferentes actores, podendo cada Estado funcionar como distribuidor de informao a todas as partes envolvidas, devendo os fabricantes fornecer o mximo de informao possvel. tambm importante que o processo HTA esteja distanciado de quem ir suportar os seus custos. Isto , depois do processo HTA estar finalizado, sob o ponto de vista de avaliao de eficincia (relao entre custos e benefcios) fundamental avaliar posteriormente como ser a sua futura cobertura e respectivo pagamento. O processo de avaliao quanto ao pagamento da nova tecnologia deve ser muito rpido, tendo como perodo mximo noventa dias. Durante esse perodo, os fabricantes do equipamento devero prestar todos os esclarecimentos necessrios para que a deciso no seja comprometida, j que este tipo de novas tecnologias tem um ciclo de durao de vida de dois anos (Siebert et al., 2002). Como j referimos, no existe no sistema de sade portugus informao vasta, com qualidade e actual sobre muitas das medidas de desempenho que so utilizadas noutros pases. No interessa, por exemplo, avaliar o impacto da tecnologia no desempenho em horizontes temporais demasiado amplos. Para alm disso, o sistema de sade portugus complexo, quer quanto sua propriedade, quer quanto ao reporte de informao e diversidade de instituies.

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Face a todas estas limitaes, propomos como modelo de investigao, o que se ilustra na Figura 12. Os equipamentos mdicos objecto de investigao so de ts tipos: radioterapia, imagiologia e medicina nuclear. Estes equipamentos tm que ser objecto de inovao de cariz radical recente para que possam ser avaliados no mbito da presente investigao. Isto , os equipamentos em avaliao devero ter sido adquiridos nos trs anos anteriores nossa recolha de dados, e simultaneamente integrarem inovao relevante em relao a outros equipamentos existentes ou a verses que tenham existido anteriormente.
Figura 12 Modelo de investigao

Situao a priori

Situao actual Nvel de inovao dos equipamentos: - Aplicaes e funcionamento - Processo de desenvolvimento - Utilizaes e servio - Grau de substituio Nvel de desempenho dos equipamentos: - Nmero de exames realizados - Nvel de servios - Maior amplitude de servio - O desempenho real versus as expectativas

Aquisio de novos equipamentos mdicos

Tipos de Hospitais: - Hospitais pblicos - Hospitais e operadores privados com e sem fins lucrativos Tipos de equipamentos adquiridos Radioterapia Imagiologia Medicina Nuclear

Fonte: autor.

Inovao radical
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Os equipamentos seleccionados s existem em hospitais universitrios e especializados, e em operadores privados de sade. Existem, adicionalmente, algumas entidades privadas que prestam servios relacionados com os equipamentos em avaliao, sem contudo estarem inseridas em qualquer infra-estrutura hospitalar ( disso exemplo, a Clnica Quadrantes, em Lisboa). Depois, importa percepcionar quais so as caractersticas inovadoras do equipamento em anlise face a outros que existam no mercado, quer sejam anteriores verses do equipamento em anlise, quer sejam equipamentos alternativos. Por exemplo, importa avaliar se um novo equipamento TAC (que est integrado nos equipamentos de imagiologia) demonstra ser inovador face a verses anteriores ou a outros equipamentos. Por outro lado, determinante para a presente investigao verificar se para alm de ser inovador o equipamento em avaliao tem um desempenho superior face aos equipamentos alternativos, quer sejam anteriores quer estejam ainda em funcionamento. Em resumo, pretende-se avaliar de que maneira que se processa o desempenho dos equipamentos mdicos com cariz de inovao radical adquiridos nos ltimos trs anos face a equipamentos alternativos. Na seco 5.4. iremos integrar o modelo de investigao, conforme Figura 12, com as proposies relacionadas com a varivel de inovao. Na seco 5.5. sero apresentadas as proposies relacionadas com a varivel de desempenho. 5.4. Proposies de investigao sobre inovao

A inovao tecnolgica aplicada sade tem contribudo para uma melhoria da qualidade de vida das pessoas e da esperana mdia de vida (Herzlinger, 1997; Coddington et al., 2000; Lovelock et al., 1999). Os equipamentos mdicos tm sido um dos melhores instrumentos para aplicao das novas tecnologias no sector da sade. No entanto, importa verificar se na realidade, nos hospitais portugueses, a aquisio de novos equipamentos mdicos que incorporem novas tecnologias resultam num melhor desempenho e, simultaneamente, de que forma que se processa esse desempenho. Conforme o modelo delineado na Figura 12, temos duas variveis que pretendemos relacionar: inovao e desempenho. Contudo, necessrio contextualizar em que circunstncia que se dever efectuar a avaliao daquela relao. Isto , conforme
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refere Denis et al. (2002), a deciso baseada na evidncia no domnio da sade tem sido promovida a nvel dos pases europeus e da Amrica do norte porque parece haver uma diferena substancial entre o que conhecido e como tudo funciona na prtica. Estes autores colocam mesmo a questo sobre qual a razo de ser daquela diferena substancial entre o conhecimento assumido e a prtica real. Para Greer (1994), a resposta a esta questo passa por um tipo de investigao focada nas escolhas de cada profisso, na anlise de factores como seja a disponibilidade de informao, as redes de profissionais e a opinio dos lderes. Contudo, e conforme explica Denis et al. (2004, p. 60), muitas das inovaes actuais no podem ser facilmente reduzidas a decises tomadas dentro dos consultrios mdicos. Para estes autores h todo um conjunto de decises dos diferentes profissionais que esto envolvidos em contextos organizacionais mais amplos e complexos, e que muitas vezes tem implicaes a nvel de recursos. Ou seja, importante analisar com detalhe como que se processa a difuso da inovao. A inovao tecnolgica nos equipamentos mdicos pode-se concretizar de forma incremental, transformacional ou radical. Este estudo pretende abranger apenas os hospitais e as organizaes de sade que investiram em equipamentos mdicos de cariz radical, como sejam: equipamentos de radioterapia, TAC de ltima gerao, ou equipamentos PET (positron emission tomography). Por diversas razes, a quase totalidade dos hospitais portugueses est arredada deste tipo de inovao, das quais destacamos: oramento limitado dedicado investigao; escasso nmero de pessoas afectas funo de investigao; principais objectivos das organizaes hospitalares mais orientados para a funo de apoio s populaes do que para caractersticas de desempenho de actividades de investigao e inovao. Para alm disso, este tipo de equipamentos demasiado caro para estar disponvel na generalidade das organizaes. Importa ainda referir uns elementos diferenciadores na avaliao de inovaes de cariz incremental em equipamentos mdicos de uso mais comum das inovaes de cariz mais radical ou transformacional que so normalmente aplicadas a doenas raras e a pequenos grupos de pessoas. Segundo a Sociedade Portuguesa de Fsica (2001), apenas seis Instituies pblicas possuam equipamentos de radioterapia, das quais trs IPOs e trs hospitais universitrios (Lisboa, Porto e Coimbra). Entretanto a situao evoluiu e sabemos que
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h mais hospitais, quer pblicos, quer privados, que possuem equipamentos de radioterapia. Face a esta realidade, importa definir proposies que reflictam as diferentes situaes levantadas: Proposio 1: O novo equipamento mdico permite novas utilizaes face a outras alternativas de equipamento.

Conforme referem DEmilia e Begun (2005), num estudo realizado nos EUA entre 1988 e 1994 verificou-se que possvel diagnosticar atravs de novas tecnologias mdicas o cancro da mama numa fase mais precoce, o que permite evitar as anteriormente mais comuns mastectomias, e realizar mais cirurgias de conservao da mama. Ou seja, se estivermos, por exemplo, a analisar um novo equipamento de imagiologia que permite visualizar com mais detalhe determinados elementos que possibilitem accionar um tratamento precoce de uma doena, estamos perante um equipamento inovador. Neste mbito, o equipamento TAC de ltima gerao permitiu maior nvel de diagnstico e posterior tratamento das doenas cardiovasculares, face a outros equipamentos existentes. J Nystrom et al. (2002), num estudo realizado sobre tecnologias mdicas de imagiologia, referem que a inovao multi-dimensional e composta por diferentes graus: radical, vantagem relativa e nmero de inovaes adoptadas. Este aspecto levanos a colocar uma nova proposio: Proposio 2: O modo de funcionamento do equipamento mdico em anlise inovador face a outras alternativas.

Ou seja, um equipamento de radioterapia no funciona hoje com cobalto (pelo menos em Portugal), como acontecia h pouco mais de uma dezena de anos, funcionando com uma nova forma tecnolgica absolutamente inovadora. Conforme refere Siebert et al. (2002, p. 735), o ciclo de vida de um equipamento mdico, no que se refere a variaes especficas, vai de cerca de 18 a 24 meses, o que nos faz pensar que o conhecimento associado a esta evoluo tem que ser acompanhado pelos diferentes actores. Coloca-se assim, uma nova proposio:
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Proposio 3: A existncia do novo equipamento mdico levou aquisio de novo conhecimento por parte dos diferentes actores.

Denis et al. (2002) referem o caso da alterao de procedimento da colecistectomia laparoscpica, que implicou a reduo drstica do tempo de estada no internamento hospitalar do doente. Em face disto, coloca-se a seguinte proposio: Proposio 4: A existncia do novo equipamento mdico levou a uma mudana do processo operacional ou logstico. 5.5. Proposies de investigao sobre desempenho

Uma outra vertente muito complexa de analisar e de comparar o nvel de desempenho de cada servio ou equipamento. Isto , que parmetros se devero comparar em situaes to dspares como as seguintes: - hospitais e operadores com e sem fins lucrativos; - equipamentos mdicos, cuja instalao condicionada por fora do DecretoLei 180/2002. Ou seja, a instalao de novos equipamentos, para hospitais e operadores pblicos ou privados decidida pelo Ministrio da Sade; - hospitais e operadores com diferentes nveis de deciso (a hierarquia de um hospital pblico possui mais nveis do que a de um operador privado); - equipamentos com diferente potencial de mercado, ainda que em situao idntica quanto sua tipologia de inovao radical (isto , um equipamento de imagiologia ter um potencial de mercado mais abrangente do que um equipamento de radioterapia); - hospitais e operadores que tm mercados mais restritos (os hospitais pblicos operam com base na referenciao hospitalar e na sua base geogrfica) e hospitais e operadores com mercados mais abertos (h hospitais privados que tm acordos com o Servio Nacional de Sade, com Seguradoras, etc.). Segundo um estudo desenvolvido por Barros e Gomes (2002), os sistemas de sade da Alemanha, Holanda e Reino Unido so dificilmente comparveis, quer quanto ao seu funcionamento, tipos de coberturas, tipos de financiadores/pagadores, quer tambm quanto participao do sector privado, o que torna a comparabilidade dos diferentes sistemas de sade, uma temtica complexa ou mesmo impossvel de alcanar. Em
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Portugal, como dissemos, a maioria dos hospitais (quer em nmero de camas quer em doentes tratados) cai na combinao de propriedade pblica e gesto pblica, enquanto as novas experincias tentadas se situam ao longo do eixo da natureza da gesto, mantendo contudo a propriedade do hospital na esfera pblica (p. 77). Contudo, apesar da grande parte dos hospitais portugueses serem propriedade do Estado, existem mais de 50 hospitais privados, muitos dos quais com fins lucrativos. Ora, enquanto os hospitais portugueses de propriedade pblica se orientam por critrios de eficincia relacionados com a produo, nomeadamente face aos recursos que possuem, os hospitais privados, nomeadamente os detidos por sociedades comerciais, orientam-se por critrios diferenciados que envolvem nomeadamente a rentabilidade. A generalidade do sistema de sade nos EUA caracterizada por entidades privadas com fins lucrativos, e conforme refere Young (2004, p. 70), da sua experincia da gesto de unidades de sade daquele pas, por causa do seu volume de actividade, uma sala de operaes pode contribuir significativamente (ou reduzir) o desempenho financeiro de um hospital, na sua globalidade. Concretiza ainda melhor a ideia quando afirma: para assegurarem uma contribuio positiva, os gestores financeiros e operacionais precisam de colaborar com as equipas de cirurgia e anestesiologia para que a sala de operaes consiga alcanar o seu potencial financeiro. Face a esta diferena de objectivos entre organizaes com fins lucrativos e organizaes sem fins lucrativos, fundamental harmonizar quais sero as medidas de desempenho que podero ser comuns s diferentes tipologias de hospitais, de servios e de equipamentos em anlise, conforme explicitado na Figura 12 (pg. 92). No entanto, de forma a obtermos mais conhecimento do presente estudo, importante avaliar se o investimento em equipamentos em fase de inovao radical conduz ou no a um desempenho superior face a equipamentos anteriores ou alternativos. Para Siebert et al (2002, p. 738), a avaliao da tecnologia no pode ignorar como um novo equipamento mdico melhora a vida de um paciente, e conclui: decises apenas baseadas na avaliao de custos dos novos equipamentos falharo junto dos pacientes que necessitam dessas novas tecnologias para melhorar a sua vida e at mesmo para lhe salvar a prpria vida. Importa assim avaliar a posio do doente, isto , at que ponto sai ou no beneficiado com a nova tecnologia associada ao equipamento teraputico ou de diagnstico.
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Proposio 5: O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical permite que os doentes alcancem um nvel de maior qualidade de vida face a equipamentos anteriores ou alternativos.

Segundo Waddell e Warnock (2004), nem todas as novas tecnologias so bem sucedidas e a aquisio de novas tecnologias pode trazer um aumento de erros no desempenho e tambm mais sofrimento humano (em oposio a um dos seus principais objectivos, que o de melhorar a qualidade de vida das pessoas). Hashizume e Tsugawa (2004) referem que a cirurgia laparoscpica teve um enorme sucesso aps a sua introduo na dcada de 1990. Contudo, esse sucesso limitou-se ao tratamento da colicesticomia isto porque algumas das tcnicas da laparoscopia, nomeadamente a suturao, tornavam mais difcil o desempenho dos mdicos em outro tipo de cirurgias e, sobretudo, causar-lhe-iam um aumento do stress fsico e mental. Ou seja, segundo aqueles autores, o desenvolvimento do processo das operaes deu-se sobretudo atravs do treino das mos e dos olhos dos cirurgies. Este aspecto leva-nos a colocar uma outra proposio: Proposio 6: O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical permite o tratamento ou diagnstico relacionados com novas especialidades clnicas, em comparao com equipamentos

anteriores ou alternativos.

Ou seja, at que ponto o equipamento no qual foi introduzida uma nova tecnologia radical permite a realizao de teraputicas ou de diagnsticos relacionados com novas partes do corpo humano? Irwin et al. (1998) introduzem o conceito de raridade da tecnologia. Este conceito consiste sobretudo na definio do mercado em que o hospital est inserido. Isto , h novas tecnologias que s existem em alguns hospitais, ou porque so muito caras ou porque esto ainda numa fase inicial de desenvolvimento ou de teste, tudo isto no que se refere a um dado mercado ou espao territorial ou geogrfico. Chega-se assim a um momento em que se torna necessria uma certa ruptura de paradigma, que s pode ser realizada atravs de tecnologias suportadas por
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computadores, tais como sejam: cirurgies-robots, imagens a trs dimenses, grficos obtidos atravs de computador e a simulao de tecnologias atravs de computador. Nesta fase existe uma encruzilhada entre a crena na tecnologia que gera expectativas elevadas antes da implementao do equipamento, e a realidade dos resultados aps a entrada em funcionamento do mesmo. Este aspecto leva-nos a formular uma nova proposio: Proposio 7: O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical tem um desempenho real idntico ou superior s expectativas existentes antes da fase da sua implementao.

Hosking (2004) explora uma outra vertente que a absoluta substituio de uma unidade hospitalar por uma inteiramente nova, em vez da reparao ou reabilitao de uma unidade j com alguma utilizao. Nesta avaliao coloca os seguintes elementos de comparao ou de desempenho: 1) nmero de admisses no hospital; 2) nmero de consultas externas; 3) nmero de colaboradores em regime a tempo inteiro, por cama ocupada; 4) margem operacional por hospital. Na presente investigao importa colocar um parmetro de cariz quantitativo, ainda que sem um enfoque financeiro, j que a diversidade de organizaes em estudo e as suas dificuldades a nvel de informao de gesto nos sugerem apenas a formulao da seguinte proposio: Proposio 8: O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical tem registado uma tendncia crescente de utilizao.

Esta proposio pode indiciar alguma distoro em relao ao seu objectivo (a verificao de um maior nvel de exames ou de tratamentos dever ser considerado como um nvel de desempenho superior), j que a maior produo do equipamento no depende apenas deste. Pode depender, entre outros, do afluxo de menos doentes, ou da quebra de algum acordo comercial. Na seco seguinte sistematizam-se as proposies formuladas, em interligao com os respectivos constructos. Isto , importa definir um quadro global das proposies

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efectuadas de forma a conseguir alcanar uma maior relao com o modelo definido na Figura 12 (pg. 92). 5.6. Sntese e concluses do captulo

O modelo apresentado na Figura 12 (pg. 92) obriga-nos a analisar diferentes tipos de equipamentos mdicos, ainda que englobados no mesmo mbito da inovao radical, assim como nos far ter um enfoque sobre partes distintas do universo hospitalar portugus, com os seus diferentes enquadramentos jurdicos e finalidades. Na Figura 13, relacionamos os constructos com as proposies definidas que se pretendem investigar.
Figura 13 Constructos e proposies de investigao

Constructos

Proposies P1: Grau de utilizao do novo equipamento

Inovao

P2: Modo de funcionamento do novo equipamento P3: O novo equipamento levou aquisio de novo conhecimento P4: O novo equipamento levou mudana do processo operacional P5: O novo equipamento propicia maior qualidade de vida ao doente

Desempenho

P6: O novo equipamento permite o tratamento de novas especialidades P7: O novo equipamento tem um maior desempenho face s expectativas P8: O novo equipamento tem registado uma tendncia crescente de utilizao

Fonte: autor.

Importa tambm referir o que que se pretende analisar e quais os respectivos critrios de avaliao. Conforme Figura 14, procuramos estabelecer uma relao entre o que se

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pretende avaliar e de que forma se obtm, atravs da interligao com as questes levantadas no guio utilizado para realizao de entrevistas, conforme Apndice III.
Figura 14 Nveis de anlise e critrios de avaliao

Nveis de anlise Nvel de servios

Critrios de avaliao - Qual o quadro de pessoas do Servio? - O novo equipamento evita a utilizao de outros servios? - O que faz o equipamento? Quais as aplicaes? Como se produzem os outputs do equipamento? - Qual foi a fonte de conhecimento da nova tecnologia? - Qual o quadro de pessoas do Servio? - Os servios prestados pelo novo equipamento so conhecidos por todos os servios do Hospital? - Principais especialidades clnicas objecto de tratamento/diagnstico? - Quais as principais utilizaes do equipamento? - A quem presta o hospital este tipo de servio? - Qual foi a fonte de conhecimento da nova tecnologia? - Quais as melhorias trazidas, face a outras tecnologias anteriores ou ainda existentes? - O desempenho do equipamento corresponde s expectativas iniciais? - O desempenho do novo equipamento superior ao anterior tipo de equipamento?

Rede de prestadores

Estratgia de servios

Acesso tecnologia

Avaliao de desempenho

Fonte: autor.

A presente investigao tem o seu enfoque nos equipamentos mdicos, de tecnologia em fase de inovao radical, tais como TACs de ltima gerao, equipamentos de
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radioterapia ou equipamentos de medicina nuclear existentes em poucas organizaes pblicas e privadas de sade. No sector pblico, estes equipamentos existem sobretudo nos hospitais universitrios e nos hospitais especializados, enquanto que no sector privado existem em hospitais privados e em alguns operadores privados especializados. Ou seja, este tipo de equipamento existe num pequeno nmero de operadores de sade em Portugal. Este aspecto condicionar a metodologia da investigao, conforme se verificar no captulo seguinte.

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PARTE V METODOLOGIA

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Captulo 6 Metodologia de investigao 6.1. Introduo

Face ao modelo de investigao exposto no captulo anterior, complexidade do sector da sade, existncia de diferentes estatutos jurdicos nos hospitais portugueses, inexistncia de modelos internacionais de desempenho hospitalar, proliferao de tecnologias e de equipamentos mdicos de suporte sade, importante abordar cuidadosamente qual a melhor metodologia para testar empiricamente as proposies de investigao efectuadas no captulo anterior. Assim, nas primeiras duas seces deste captulo, abordaremos o objecto de investigao (seco 6.2.) e a estratgia de pesquisa (seco 6.3.). Seguidamente, define-se o contexto emprico (seco 6.4.) e a recolha e anlise de dados (seco 6.5). Na seco 6.6. avaliar-se-o as fontes de validade da investigao. Na seco 6.7. ser apresentada a concluso do captulo. 6.2. Objecto de investigao

A relevncia deste estudo decorre da crescente importncia que o sector da sade tem pelas seguintes razes: 1) aumentos constantes da percentagem dos gastos de sade nos oramentos totais das famlias e do Estado; 2) maiores exigncias por parte das populaes em relao aos prestadores de servios de sade e tambm em relao ao Estado; 3) maior complexidade e maior nmero de actores na sade; 4) semelhana de outros servios, os servios de sade tm sido objecto de grandes transformaes, motivadas por razes tecnolgicas. Importa referir mais detalhadamente os principais aspectos que relevam a importncia do tema objecto desta investigao: 1. Os gastos do sector da sade em Portugal representam cerca de 10% do PIB, tendo esta percentagem vindo a crescer sucessivamente ao longo dos ltimos anos, tal como sucede na generalidade dos pases desenvolvidos, atingindo nveis considerados geralmente como insuportveis. A inovao tecnolgica tem sido uma das maiores fontes de crescimento da despesa em sade, em domnios como sejam os medicamentos, os equipamentos mdicos e os novos procedimentos e a formao tcnica que exigem. 2. Do amplo sector da sade, o hospital a sua organizao mais importante, quer pela percentagem que representa no total de gastos da sade quer pelo conjunto de
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servios que presta: internamento, cirurgia, formao, investigao e consultas especializadas externas. Em face da sua relevncia, o hospital a organizao-alvo da presente investigao. 3. Dado que seria de avaliao demasiado extensa um estudo em que se relevassem todas as reas de inovao tecnolgica na sade, a opo de investigao foi limitada aos equipamentos mdicos. Esta opo fundamenta-se na importncia que os equipamentos mdicos adquiriram a vrios nveis: na melhoria da qualidade dos servios de sade que propiciam; no aumento dos investimentos das instituies de sade neste tipo de equipamentos; no investimento em investigao por parte dos fabricantes, que leva a que este mercado tenha ciclos de produto muito curtos. Para analisar a relao entre inovao tecnolgica nos equipamentos mdicos e dos servios em que esto inseridos e o seu desempenho, coloca-se uma questo de desadequao da comparao entre diferentes tipos de inovao e diferentes tipos de organizaes onde os referidos equipamentos existem. Mohr (1987) sugere que a anlise de varincia de muitos estudos sobre inovao dificilmente produz um acumulado til de conhecimento e de generalizao. Isto devese ao facto de se misturarem, nesses estudos, organizaes com uma diversidade muito grande e tipos de inovao muito diferentes. Perante estes factos, mais adequado analisar um conjunto mais reduzido de inovaes e avaliar como se processa a adopo e difuso da inovao. Quando Abrahamson (1991, p. 589) questiona, porqu que a inovao se difunde ou desaparece?, estamos, preferencialmente, perante inovao de cariz transformacional ou radical. E no que se refere aos equipamentos mdicos, importa perceber e analisar de que forma se processa a difuso dos equipamentos em fase de inovao transformacional ou radical. Ou seja, porque que se selecciona determinado equipamento, em vez de outro? Ter essa escolha uma opo racional, relacionada com uma potencial maior eficincia? Ou ter sido essa escolha baseada em comportamentos como a imitao? O nosso espao de investigao est limitado aos equipamentos mdicos que so objecto de inovao radical, que Djellal e Gallouj (2005) tipificam como sendo inovao mdica tangvel ou hard, que inclui equipamentos como scanners e ressonncia magntica, mas tambm equipamento teraputico ou de diagnstico. Ou
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seja, estes equipamentos ainda esto em fase de difuso e por isso existem em poucos hospitais portugueses, fundamentalmente naqueles que esto relacionados com a investigao e com determinadas especialidades mdicas. Os gastos com equipamentos mdicos representam cerca de 5% dos gastos totais da sade em Portugal. O ritmo constante de inovao nos equipamentos mdicos e a necessidade de formao permanente dos tcnicos de sade, aliado a aspectos como a medicina defensiva (isto , os mdicos prescrevem exames complementares de diagnstico como forma de se precaverem contra eventuais acusaes de erro mdico ou negligncia) e as exigncias de exames adicionais por parte dos doentes so aspectos que fazem relevar o estudo aprofundado da eficincia da utilizao dos equipamentos mdicos. Neste contexto o nosso campo de investigao restrito (Figura 15). Isto , limita-se a um nmero reduzido de organizaes de sade em Portugal que possuem os equipamentos mdicos definidos no modelo de investigao, o que condicionar a estratgia de pesquisa a seguir. Adicionalmente, quando pretendemos avaliar o desempenho no o poderemos fazer em relao ao hospital j que este composto por mltiplos servios e unidades organizacionais. At porque os diferentes hospitais que possuem equipamentos mdicos de cariz radical tm objectivos diferenciados, estruturas e dimenso distintas.
Figura 15 Objecto de investigao

Sistema de sade Hospitais Inovao Radical

Inovao tecnolgica Equipamentos mdicos Medicamentos

Centros de sade Outros Objecto de investigao Fonte: autor.

Procedimentos clnicos Outros

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Em sntese, recomendvel que a anlise do desempenho no seja feita a nvel macro (do hospital ou organizao de sade), mas antes a nvel do servio ou ao nvel da anlise de desempenho especfico do equipamento, ou at mesmo a nvel do doente. Yin (1989) refere que se pretendemos atravs de um qual, relacionar duas variveis, deveremos optar por uma metodologia quantitativa. Contudo, a informao que h sobre desempenho dos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical dispersa e pontual, pelo que este estudo pretende desbravar caminho num tpico da sade importante para os doentes e relevante pela sofisticao tecnolgica. Assim sendo, a metodologia quantitativa no nos pareceu a mais adequada. Ou seja, mais do que estabelecer uma relao causal entre inovao dos equipamentos mdicos e o seu desempenho, pretende-se com este estudo: 1) conhecer melhor a dinmica da difuso da inovao de caractersticas radicais; 2) avaliar diversos aspectos sobre o desempenho dos referidos equipamentos (por exemplo, quais as novas especialidades clnicas tratadas face a outros equipamentos); 3) perceber quais os mecanismos que conduzem aquisio desta tipologia de equipamentos. Contudo, na presente investigao importa realar alguns factores que nos fazem ponderar colocar tambm a questo como que, conforme Yin (1989), leva a um estudo de natureza explicativa. E esses factores so, entre outros, os seguintes: 1) o escasso nmero de organizaes de sade que possuem os equipamentos seleccionados; 2) estes no formam um grupo uniforme (um equipamento de radioterapia tem caractersticas diferentes de um PET); 3) o nmero total de equipamentos existentes em Portugal dos vrios tipos inferior a cinquenta. Ou seja, poderemos tambm colocar as seguintes questes: como que se est a obter desempenho resultante da aquisio de equipamento mdico com caractersticas de inovao radical? Ser que as novas abordagens de diagnstico favorecem um melhor tratamento dos doentes? Os novos equipamentos mdicos permitem tratar novas doenas? O desempenho no sector da sade pode ir muito alm da expresso quantitativa. Conforme refere Broeders e Ruurda (2001, p. 391), o sistema robtico oferece ao doente os benefcios da cirurgia endoscpica, enquanto os cirurgies reconquistam a destreza da cirurgia aberta (open surgery). Ou seja, este estudo servir para acrescentar conhecimento relativamente forma como se pode obter um nvel de desempenho superior, atravs da aquisio de equipamentos mdicos com tecnologias sofisticadas.
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O investigador est perante o nico caminho possvel que o estudo multi-casos, j que o estudo de um nico caso seria demasiado estreito para demonstrar conhecimento acrescido e, simultaneamente, ilustraria a viso de uma nica organizao e, eventualmente, de um nico equipamento. Yin e Heald (1975) referem que a metodologia multi-casos permite a anlise agregada de estudos de caso individuais. Estes autores referem o exemplo de um estudo que congregou cinco reas de servio pblico e que tinha como objectivo avaliar a eficincia de sete estratgias de descentralizao. Neste contexto, e conforme Yin (1989, p. 19), o estudo de caso preferido no exame de fenmenos contemporneos, mas quando os comportamentos relevantes no podem ser manipulados. O estudo de multi-casos permitir-nos- observar directamente diferentes realidades, distintas organizaes e equipamentos, tendo como instrumento preferencial para a recolha de dados a utilizao de entrevistas sistemticas junto de diferentes actores. 6.3. Estratgia de pesquisa

Conforme refere Eisenhardt (1989) a especificao de constructos a priori pode ajudar ao desenho inicial da investigao. Ou seja, apesar da metodologia qualitativa ser predominantemente indutiva (os dados que devero construir a teoria), tambm faz sentido a definio a priori das questes de investigao e, posteriormente, quer atravs de entrevistas quer da utilizao de outras fontes de dados, testar o que se pr-definiu anteriormente. Pode mesmo vir a acontecer que as questes de investigao venham a ser alteradas durante todo o processo. Na metodologia do estudo de casos, Yin (1989) prope como terceiro passo de investigao (aps as questes de investigao e a formulao das proposies) que o investigador defina unidades de anlise. Na formulao da proposio principal subjacente ao modelo de investigao e de todas as proposies de investigao, foi sempre colocado o enfoque nos equipamentos mdicos em fase de inovao radical. De acordo com a Figura 16, do vasto universo de equipamentos mdicos, opo desta investigao centrar-se em equipamentos que renem as seguintes caractersticas: i. equipamentos associados a doenas especficas, e muitas vezes raras, como so por exemplo, as doenas de foro oncolgico ou do foro cardaco;

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ii.

equipamentos que apresentam novas tcnicas de diagnstico que, apesar de estarem inseridas em equipamentos que em alguns casos j tinham verses anteriores, comportam riscos tecnolgicos elevados;

iii.

equipamentos que se concentram normalmente em hospitais especializados, hospitais universitrios e em alguns operadores especficos privados.

Figura 16 Equipamentos mdicos em avaliao

Restantes equipamentos mdicos

Equipamentos de diagnstico, preveno, monitorizao, tratamento ou alvio da doena Fonte: autor.

Raio X Ecgrafos Ventiladores Electrocardigrafo Monitores cardacos .. .. .. Radioterapia Imagiologia de ltima gerao Medicina nuclear

As escolhas de equipamentos em avaliao, definidas na Figura 16, resultam dos seguintes factos: 1) a aquisio de equipamentos de imagiologia e de electromedicina representa, no seu conjunto, um dos mais importantes investimentos em inovao hospitalar; 2) as doenas objecto de diagnstico ou de tratamento por parte dos equipamentos seleccionados so das que mais mortes causam em Portugal; 3) os equipamentos de imagiologia e de electromedicina tm sido alvo de significativa inovao tecnolgica; 4) os estudos em Portugal sobre os equipamentos seleccionados so escassos. A escolha dos casos foi condicionada pelo modelo e pelas prprias questes de investigao. Conforme Figura 17, as unidades de anlise sero constitudas pelos equipamentos que preenchem as definies do modelo de investigao e, subsidiariamente, pelos
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respectivos servios de sade, unidades organizacionais ou departamentos em que esses servios so prestados, e respectivos hospitais.
Figura 17 Unidade de anlise

Hospital / Operador de sade Servios / Departamentos Produtos / servios Equipamentos mdicos

Fonte: autor.

Por exemplo, um servio de radiologia de um hospital pode ter mais do que um dos equipamentos seleccionados, como seja um TAC e uma ressonncia magntica de ltima gerao, e a poder ser til analisar em separado os dois equipamentos pertencentes ao mesmo servio. Neste caso, far sentido analisar cada equipamento de per si, e em simultneo o servio em que esto inseridos. Contudo, num outro servio de radiologia poder fazer sentido avaliar um equipamento TAC de ltima gerao e no investigar uma ressonncia magntica em fase de inovao incremental. Ou seja, s se analisar o TAC de ltima gerao, pois apenas este equipamento se enquadra no modelo de investigao. Em resumo, para alm do equipamento mdico a unidade de anlise poder ser o servio/departamento, ou o produto/servio, ou o hospital consoante o contexto em que vier a decorrer a investigao. Na seco 6.4. aborda-se a estratgia de seleco de casos a investigar e a forma de se aceder a cada caso.

6.4.

Escolha dos casos estudados

Eisenhardt (1989) refere que a escolha de uma populao apropriada ajuda a controlar uma variao extrnseca e tambm a definir os limites da generalizao das concluses do estudo. Ainda segundo a mesma autora, os casos a escolher podem replicar casos

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anteriores ou outros referentes a teorias emergentes, assim como podem ser escolhidos para preencher categorias definidas no campo terico. Harris e Sutton (1986, p. 8), num estudo em que analisaram casos de organizaes em situao de morte e sobre o respectivo cerimonial, referem que ns, deliberadamente e no de forma aleatria, seleccionmos uma amostra diversa de organizaes em estado de morte. O facto de se encontrarem semelhanas entre diferentes tipos de elementos de uma mesma amostra fortalece mais a fundamentao da teoria do que a observao de elementos constantes numa amostra homognea de organizaes. Conforme se referiu no captulo 4 desta tese, a diversidade de organizaes de sade em Portugal significativa. A diversidade refere-se a vrias caractersticas dessas organizaes: estatuto jurdico, dimenso, enfoque de tratamentos, tipo de propriedade e importncia atribuda investigao clnica. Numa outra vertente, importa avaliar diferentes tipos de equipamentos enquadrados no modelo de investigao proposto no captulo anterior. Ou seja, recomendvel definir uma metodologia de seleco dos casos que contemple a diversidade de organizaes de sade e tambm os diferentes tipos de equipamentos. Yin (1989) aborda em detalhe cada uma das seis fontes de evidncia, aquando da recolha de dados, que conduzem investigao dos estudos de caso. Um dos aspectos abordados pelo autor que importa realar o facto de haver diferentes tipos de entrevistas: 1) entrevistadoinformante; 2) entrevista focada; 3) entrevistainqurito. Contudo, e dado que a presente investigao se insere num sector muito particular e o seu enfoque so equipamentos de tecnologia especfica e sofisticada, foi decidido optar por utilizar a figura do entrevistadoinformante, isto , em algumas situaes, o investigador pode questionar ao respondente qual a sua viso sobre certas ocorrncias (p. 89). Este respondente pode fornecer informao que ajude a definir os casos a investigar, como tambm pode sugerir fontes de evidncia adicionais. Decidimos recorrer a entrevistadosinformantes, tendo em vista, obter um primeiro nvel de informao sobre: os tipos de equipamentos objecto de investigao: quais so os que j existem em Portugal? em que hospitais ou operadores de sade, em Portugal, existem esses equipamentos?
111

Conforme sugere Yin (1989), uma das vantagens da utilizao de entrevistados informantes pode ser o acesso a fontes de evidncia e at mesmo a sua utilizao como iniciadores desse mesmo acesso. O investigador deve ter, no entanto, todo o cuidado para no se deixar influenciar demasiado por estas fontes, sobretudo atravs do cruzamento de informao proveniente de outras fontes. Para alm da sua disponibilidade para participar no estudo, os entrevistados foram seleccionados pelo seu perfil de actuao no mercado da sade e, em particular, pelo seu conhecimento da realidade hospitalar. Os pressupostos inerentes sua escolha foram os seguintes: 1) conhecimento sobre a realidade dos equipamentos mais sofisticados nos principais hospitais universitrios; 2) conhecimento do mercado de equipamentos mdicos, na ptica de um dos maiores fabricantes do mundo; 3) conhecimento dos equipamentos mdicos mais sofisticados, na ptica de um administrador hospitalar; 4) conhecimento dos equipamentos mdicos, numa ptica clnica. Do total das 27 entrevistas realizadas junto de 24 informantes (Apndice I), as entrevistas identificadas com os cdigos EF1, EM1, EM2 e EA1 possuram natureza exploratria. Nestas quatro entrevistas exploratrias recorremos ao guio constante do Apndice II tendo-nos sido possvel identificar equipamentos mdicos a estudar e respectivos servios e hospitais. partida existiam potencialmente mais de uma dezena de organizaes de sade em Portugal que possuam os equipamentos objecto da investigao, pelo que poder-se-ia colocar a situao de numa fase posterior, se verificar que alguns dos casos a estudar poderiam vir a ser excludos por opo do investigador ou por outras razes como seja a riqueza dos dados fornecidos estar aqum das expectativas, ou com evidncia insuficiente. Tendo como objectivo alcanar a necessria diversidade e amplitude de anlise, foi determinante conseguir obter o acesso a hospitais com diferentes tipos de propriedade e, simultaneamente a servios que possuam diferentes tipos de equipamentos. O acesso foi realizado atravs de vrios meios, como seja o contacto formal. Essa via formal conteve vrios obstculos, atendendo a que a predisposio para alocar tempo a tarefas de investigao no foi a desejvel. Nos contactos formais explicitavam-se os objectivos de investigao, mtodos a utilizar na recolha de dados e fontes de informao desejadas (isto , quem seriam as fontes de informao adequadas: mdicos, administradores e tcnicos de sade).
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Um outro aspecto relevante no acesso organizao tem a ver com o ponto de acesso, isto , o elemento atravs do qual o investigador tem acesso informao. Este elemento deve ser um dos entrevistados e ter suficiente conhecimento sobre o equipamento sob investigao, assim como dever ser o elemento facilitador para que seja possvel entrevistar outros elementos da organizao, assim como possibilitar o acesso a informao adicional. De forma a tornar mais credvel a informao dada pelos diferentes entrevistados foi importante assegurar, desde logo no acesso organizao, a possibilidade de aceder a dados complementares de vrios tipos (documentao interna, documentao sobre os equipamentos, ou entre outros, o acesso a informao cientfica dos vrios tipos de entrevistados). O Quadro 16 apresenta os casos escolhidos. Os casos seleccionados reflectem a informao fornecida pelos entrevistados na fase de investigao exploratria.
Quadro 16 Grelha para a seleco dos casos Tipo de equipamentos Propriedade da Instituio Hospitais pblicos Equipamentos de radioterapia/medicina nuclear - Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria - Servio de Hemodinmica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Hospitais e operadores privados - Servio de Medicina Molecular do Hospital da Luz - Servio de Medicina Molecular do Hospital Privado da Boavista - Servio de Imagiologia do Hospital da CUF Equipamentos de radiologia

Fonte: autor.

Num dos eixos do Quadro 16 identifica-se a propriedade dos hospitais. No outro eixo, so colocados os equipamentos em anlise, sendo opo do investigador colocar no mesmo subgrupo, os equipamentos de radioterapia e os equipamentos de medicina nuclear e no outro subgrupo, os equipamentos de radiologia. Esta opo tem que ver com a existncia de um maior nmero de casos do subgrupo de radiologia.
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O Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria (HSM) est inserido num hospital pblico, sob a forma jurdica de Entidade Pblica e Empresarial e possui equipamentos com caractersticas de inovao radical para tratamento de doenas oncolgicas. O Servio de Radioterapia do HSM tem uma existncia longa, ainda que estivesse a sofrer, nos ltimos anos, de alguma obsolescncia tecnolgica. S a partir de 2006 este Servio de Radioterapia voltou a ser reequipado, aps vrios anos sem qualquer actualizao a nvel dos equipamentos relacionados com o tratamento oncolgico. A aquisio de novos equipamentos mdicos na rea da teraputica oncolgica, em dois anos consecutivos, reforou o interesse da investigao do Servio de Radioterapia do HSM. O Hospital da Luz privado e iniciou actividade em 2007. Neste hospital, estudou-se o equipamento PET CT do Servio de Medicina Molecular. O Servio de Medicina Molecular do Hospital Privado da Boavista (HPB) est inserido nos Hospitais Privados de Portugal, cujo accionista maioritrio a Caixa Geral de Depsitos. Este caso relevante, no s por ter sido dos primeiros equipamentos do gnero em Portugal na rea da medicina nuclear, mas tambm porque o equipamento em anlise foi objecto de uma actualizao (inicialmente tratava-se de um equipamento PET, ao qual foi acrescentado mais recentemente um equipamento CT). Analisam-se tambm dois equipamentos de radiologia com caractersticas de inovao radical. O caso do Servio de Hemodinmica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (CHVNG) possivelmente nico em Portugal na forma como um equipamento de radiologia est enquadrado fora de um servio de radiologia. Isto , o equipamento TAC est integrado com um equipamento angigrafo e focado exclusivamente em doenas do foro cardiolgico. O CHVNG um hospital do Estado, com a personalidade jurdica de Entidade Pblica e Empresarial. Por fim analisou-se um equipamento TAC com caractersticas de inovao radical integrado no Servio de Imagiologia do Hospital da CUF (HC). Este hospital est inserido no Grupo Jos de Mello Sade, que provavelmente o maior operador privado de sade em Portugal. Em resumo, o estudo emprico desta tese foi realizado em cinco hospitais (dois pblicos e trs privados) junto de servios de sade que recorrem a equipamentos mdicos de

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dois grandes tipos: equipamentos de radioterapia e medicina nuclear; e equipamentos de radiologia. Na seco seguinte, analisaremos de que forma se recolheram e analisaram os dados.

6.5.

Recolha e anlise de dados

Harris e Sutton (1986) sugerem que a descrio dos casos baseada primeiramente nas respostas s entrevistas semi-estruturadas e em dados de arquivo. Eisenhardt e Bourgeois (1988), num estudo realizado junto de empresas de microcomputadores, utilizaram como fonte de dados: 1) entrevistas aos presidentes das empresas; 2) entrevistas semi-estruturadas (divididas em duas partes) aos outros membros da direco da empresa; 3) preenchimento de questionrios (procuravam obter dados quantitativos), por parte de toda a equipa da direco da empresa; e 4) dados secundrios. Finalmente, estes autores observavam um dia de trabalho em cada empresa. Na presente investigao, a recolha de dados levou-nos a percorrer as seguintes etapas: 1. realizao de um estudo exploratrio, atravs de quatro entrevistas junto de entrevistadosinformantes que serviram de aconselhamento da investigao; 2. recolha de dados, tendo como base, o levantamento realizado no estudo exploratrio, quer no que diz respeito a dados secundrios das organizaes, quer no que concerne a informao referente aos equipamentos existentes em Portugal; 3. uma primeira entrevista semi-estruturada aos directores de servio das organizaes objecto de investigao. Esta primeira entrevista tinha em vista explicitar os objectivos da investigao, definir a metodologia do trabalho e estabelecer a operacionalizao do levantamento dos dados. A durao de cada uma das entrevistas foi de cerca de 45 a 60 minutos. Nesta primeira entrevista utilizou-se como mtodo de recolha de informao, a tomada de notas escritas. Nesta fase foram realizadas trs entrevistas. 4. uma entrevista estruturada aos principais actores que interagem com os equipamentos, nomeadamente, o director de servio (segunda entrevista), outros mdicos, tcnicos de sade e administradores hospitalares. Estas 20 entrevistas tiveram a durao de cerca de 45 a 90 minutos, e tiveram como metodologia de
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recolha de dados, atravs da tomada de notas e da gravao integral da entrevista. Todos os entrevistados responderam ao mesmo guio apresentado no Apndice III. 5. obteno de informao adicional (atravs da observao e de documentos) junto dos entrevistados sobre: os equipamentos, metodologias ou processos de trabalho, dados sobre o servio e, eventualmente, estatsticas sobre o histrico dos servios prestados; 6. observao local de toda a operao onde o equipamento est inserido, desde a forma como o servio est montado e equipado, at ao relacionamento entre os vrios actores. Foram tiradas fotografias a partes do servio, e em particular aos equipamentos em avaliao; 7. acordo com o principal ponto de apoio da investigao (director de servio), em cada caso para permitir a possibilidade de recolha de informao adicional caso fosse entendido pelo investigador que a mesma era necessria. Conforme refere Yin (1989), a metodologia utilizada junto dos entrevistados informantes deve passar pela abertura a opinies que possam ajudar a investigao. Assim, a actuao junto deste tipo de entrevistados foi mais aberta, menos direccionada, ainda que tivesse como objectivos incontornveis: a avaliao da existncia dos equipamentos alvo de investigao em Portugal, e em que organizaes hospitalares ou outros operadores de sade. Estas entrevistas basearam-se no guio disponvel no Apndice II. As entrevistas foram realizadas junto de pessoas que so utilizadores dos equipamentos objecto de investigao e potenciais decisores de compra dos equipamentos. Conforme Leys (2003), a avaliao de natureza poltica, dado que a questo de avaliao pelas pessoas envolvidas crucial. Refere ainda o mesmo autor que a interpretao, interaco e o processo poltico so essenciais na avaliao, mas o investigador (avaliador) tem que interagir com os actores, respeitando a sua dignidade, integridade e privacidade. Feldman e Lynch (1988) referem que, na sequncia de uma experincia directa ou de recepo de informao, existe uma forte correlao entre atitude e comportamento. Assim, a interaco com a realidade do Servio e com os diferentes actores foi determinante para uma melhor avaliao dos equipamentos e dos prprios Servios.

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Conforme refere Maxwell (1992), aspectos como a validade descritiva primria, ou seja, aquilo que o investigador viu ou ouviu, tm que ser salvaguardados, assim como a validade descritiva secundria, que so aspectos que o investigador pode inferir, atravs de dados secundrios, e que podem no corresponder realidade observada. A recolha de dados secundrios crucial para que o processo de investigao referente a cada caso se complete. Ou seja, importante fazer o levantamento da informao referente aos equipamentos, mas tambm s organizaes objecto de investigao, ainda que a organizao hospitalar no seja o enfoque da presente investigao. Huberman e Miles (2002, p. 394) referem que correcto dizer-se que a anlise de dados qualitativos uma arte que requer a sua prpria disciplina. E adiantam ainda que h diversas formas de realizar anlises de forma correcta. Contudo, no podem ser previstas antecipadamente. Miles e Huberman (1984) sugerem vrias tcnicas de anlise de dados, como sejam: 1) colocar a informao em diferentes formatos; 2) definir uma matriz de categorias e colocar a evidncia em cada uma das categorias; 3) criar tabelas e outras formas de analisar a informao; 4) criar tabelas que registam a frequncia de diferentes acontecimentos; 5) examinar a complexidade e relaes dessas tabelas, e, numa segunda fase avaliar mdias e varincias; e 6) colocar a informao por ordem cronolgica. Conforme refere Yin (1989), uma das estratgias de anlise de dados a utilizao da correspondncia de padres, isto , comparam-se os dados empricos do padro com aquele que foi definido na fase das proposies do modelo de investigao. Ou seja, cada uma das proposies efectuadas nas seces 5.4. e 5.5. que so retiradas do modelo de investigao representam as variveis em estudo. Ainda como refere Yin (1989), estamos perante um estudo em que se especificaram variveis dependentes no-equivalentes. Isto , se os resultados do estudo confirmarem as proposies, podemos inferir que as organizaes de sade que mais investiram em equipamentos mdicos de inovao de cariz radical, maior desempenho obtm. Se as proposies se confirmarem, isto , se o investimento em equipamentos mdicos de inovao de cariz radical tem os resultados esperados, estaremos perante uma forte evidncia de que o modelo de investigao, definido teoricamente, tem suporte emprico. Se no se verificar a replicao dos resultados, e conforme Eisenhardt (1989), estaremos perante a possibilidade de refinar a teoria, definida inicialmente.
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Conforme o modelo definido na Figura 12 (pg. 92), que depois se transportou para as oito proposies, estaremos perante dois nveis de anlise: a inovao dos equipamentos mdicos e o desempenho dos mesmos. Gherardi e Turner (1987) referem que a parte mais difcil a que se segue recolha das notas e das entrevistas, que o processo de tipificao e de formao de categorias da informao recolhida. Riessman (1993) desenvolve vrias tcnicas de anlise e de estruturao da narrativa, sobretudo a que proveniente das entrevistas. A narrativa baseada numa estrutura, neste caso tendo como base a entrevista pr-definida, que depois deve ser transcrita e transposta para um modelo, sobretudo para verificar a validade desse mesmo modelo. Assim o processo de anlise dos dados comeou com a transcrio das entrevistas e arrumao das mesmas em ferramentas de base, MS Word e MS Excel. Posteriormente, foi transcrito tudo o que cada entrevistado transmitiu, independentemente de ser relevante ou no, de forma a no ser o investigador a influenciar a seleco do que tinha sido transmitido. Seguidamente, cada frase foi numerada e classificada de acordo com uma categoria, fundamentada nos nveis de anlise definidos na Figura 14 (pg. 101) e no modelo de investigao. Consta do Apndice IV um extracto do tratamento de dados do Servio de Radioterapia do HSM referente ao equipamento acelerador linear. O tratamento dos dados propiciada pelas categorias definidas no Quadro 17, permitiu eliminar narrativa desadequada ou partes da narrativa redundantes. O tratamento da narrativa permitiu no s ajudar a construir cada caso, assim como cruzar informao com as notas retiradas de cada visita aos diferentes servios e ainda possibilitou uma melhor comparao entre os diferentes casos. Cada caso tem as suas particularidades. Por exemplo, h tipos de actores que no esto presentes em todos os casos, assim como h casos em que os entrevistados participam com mais empenho, ou ainda diferente o nmero de entrevistados em cada caso. Neste aspecto, o tratamento da informao, de forma padronizada tendo como base as proposies definidas no modelo permitiu-nos fazer uma anlise comparativa e no desajustada entre os diferentes casos em anlise.

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Quadro 17 Tratamento de dados baseado nos nveis de anlise conforme Figura 14

Nvel de anlise Critrio de avaliao conforme Figura 14 Nmero de frase da entrevista

Nvel de servio

- Quadro de pessoas. - Substituio de outros servios. - Aplicao do equipamento.

Rede de prestadores

- Fonte de conhecimento da nova tecnologia. - Quadro de pessoas do servio. - Conhecimento do servio.

Estratgia de servios

- Principais especialidades tratadas. - Principais utilizaes do equipamento. - A quem so prestados os servios.

Acesso tecnologia Avaliao de desempenho

- Fonte de conhecimento da nova tecnologia. - Melhorias trazidas pela nova tecnologia. - O desempenho face s expectativas. - O desempenho face ao anterior equipamento.

Fonte: autor. 6.6. Fontes de validade da investigao

Yin (1989) prope diversos critrios de avaliao da qualidade do delineamento da investigao, somo sejam: validade do constructo: atravs da utilizao de mltiplas fontes de evidncia, do estabelecimento da cadeia de evidncia e da utilizao da reviso dos casos, pelos informantes ou entrevistados; validade interna: no caso da presente investigao, atravs da avaliao da verificao da relao definida no modelo de investigao; validade externa: verificao da replicao da mesma lgica em diferentes casos, para avaliar a sua eventual generalizao; confiana: atravs da utilizao de um protocolo de investigao e do desenvolvimento de uma base de dados, dever-se- conseguir no limite a replicao dos mesmos resultados com diferentes investigadores.
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A validade dos constructos foi obtida atravs de entrevistas a diferentes actores, complementadas pela observao directa por parte do investigador, assim como pela verificao de documentao interna fornecida pelos entrevistados. No que se refere construo da cadeia de evidncia, procurou-se definir todo um caminho lgico, que comeou nas definies tericas, se transportou para o guio da entrevista e, posteriormente, atravs da anlise de dados, verificou-se se as questes de investigao estavam adequadamente respondidas. A metodologia utilizada em cada caso no sofreu alteraes. Conforme refere Yin (1989), se os casos so de alguma forma contraditrios, as proposies iniciais tm que ser alteradas. A confiana da investigao ganhou-se pelo detalhe que se forneceu medida que se foi construindo todo o processo de investigao, quer atravs da construo do modelo, quer atravs da informao fornecida acerca da evoluo da investigao, bem como pela recolha adequada das entrevistas, sua codificao e posterior anlise. Na presente investigao pretendeu-se atravs dos entrevistadosinformantes fortalecer o conhecimento sobre equipamentos complexos inseridos num sector muito especfico. A observao da realidade dos servios, e respectiva documentao e detalhe ajudaram a um outro nvel de credibilizao da presente investigao. A utilizao de diferentes actores na fase das entrevistas ajudou a robustecer as diferentes vises dentro do servio. No entanto, importante referir que foi sempre clarificado junto dos entrevistados que o objectivo subjacente recolha das diferentes vises no era o cruzamento de informao, mas antes a recolha de sobreposio de diferentes pontos de vista sobre o mesmo assunto. Contudo, e conforme referem Eisenhardt e Burgeois (1988, p. 742), como no mtodo dedutivo, as nossas proposies enquadram-se perfeitamente com a evidncia, mas no explicam perfeitamente os casos. Ou seja, na presente investigao procurou-se tornar a evidncia e a sua construo transparentes, ainda que por vezes em metodologias qualitativas a explicao possa ficar aqum dos nossos objectivos.

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6.7.

Sntese e concluses do captulo

Este captulo foi a sequncia natural do captulo 5, ou seja, aps a apresentao do modelo de investigao e suas proposies, importou detalhar de que forma pretendemos chegar evidncia que confira validade ao modelo definido. Atendendo especificidade da unidade de anlise, os equipamentos mdicos de inovao com cariz radical ou o servio em que estes esto inseridos, e complexidade do sector da sade, procurou-se, atravs da metodologia qualitativa, definir uma seleco de casos criteriosa. Posteriormente, atravs de uma definio de mtodos adequados, tentou eliminar-se ou pelo menos reduzir ao mximo as ameaas validade e confiana do estudo. Nos captulos seguintes, sero tratados cinco estudos de caso que se identificaram neste captulo. Posteriormente far-se- uma anlise comparativa dos diferentes casos.

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PARTE VI ESTUDO EMPRICO

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Captulo 7 Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria 7.1. Introduo

No presente captulo analisam-se os dados recolhidos atravs de entrevistas junto de diferentes actores do Servio de Radioterapia do Hospital de Santa Maria (HSM) e tambm atravs de fontes secundrias. Inicialmente, procede-se caracterizao do HSM (seco 7.2.), fazendo-se posteriormente, a descrio do Servio de Radioterapia (seco 7.3.). Na seco 7.4. descreve-se o equipamento acelerador linear, e em especial o seu modo de funcionamento, principais utilizaes e grau tecnolgico. Na seco 7.5. descreve-se de igual modo o equipamento de braquiterapia. Seguidamente, analisa-se o nvel de servio dos equipamentos (seco 7.6.), conferindo-se especial detalhe s diferentes profisses associadas ao equipamento, capacidade instalada e s necessidades que vm preencher. A forma como se gerou o processo de inovao que levou aquisio dos equipamentos abordada na seco 7.7. Na seco 7.8. procede-se avaliao de desempenho do equipamento, nomeadamente: s vantagens que o equipamento trouxe para os doentes, avaliao das expectativas anteriores sua aquisio e ao seu nvel de utilizao. Por fim, na seco 7.9. faz-se a sntese e concluses do captulo.

7.2.

Caracterizao do Hospital de Santa Maria

Conforme se refere em Hospital de Santa Maria (2004), o Hospital de Santa Maria um Hospital Central Universitrio de referncia nas vertentes Assistencial, de Ensino e Investigao. Inaugurado em 1954, o HSM mantm o mesmo edifcio e muitos dos seus princpios iniciais, como sejam: a formao mdica e de enfermagem, a investigao e o atendimento dos doentes, de forma generalizada. O HSM um hospital de cariz universitrio e presta servios na generalidade das reas ou especialidades clnicas. O HSM define como sua principal misso, O Hospital de Santa Maria, E.P.E., um estabelecimento de referncia do Servio Nacional de Sade, desempenhando funes diferenciadas na prestao de cuidados de sade, de formao pr, ps-graduada e continuada, bem como na rea da investigao (Hospital de Santa Maria, 2007a). Ou seja, a sua componente formativa e o desenvolvimento de actividades de investigao so primordiais na sua afirmao pblica como instituio.
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O HSM faz parte do SNS tendo a personalidade jurdica de Entidade Pblica Empresarial (EPE). Esta personalidade jurdica permite-lhe garantir alguma autonomia face tutela, o Ministrio da Sade, que representado pela Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) e pelo Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (IGIF). O hospital estabelece um contratoprograma com o Ministrio da Sade (Hospital de Santa Maria, 2007b). Neste contratoprograma fixam-se objectivos, metas, e obrigaes, quer por parte do HSM, quer por parte da tutela. No contratoprograma de 2007 fixam-se objectivos de carcter qualitativo, como sejam: a articulao do HSM com as entidades da rede de cuidados primrios; a articulao com a rede de cuidados integrados; a prioridade ao atendimento de doentes provenientes do SNS; e as regras que tm que cumprir ao subcontratar servios junto de entidades terceiras. No referido contrato fixam-se tambm objectivos de carcter quantitativo, como sejam: a remunerao do HSM, por parte do Ministrio da Sade, pelo valor de 197 milhes de euros como contrapartida da produo contratualizada; o HSM recebe cerca de 23 milhes de euros como contrapartida das obrigaes no mbito do SNS; o HSM ter previsivelmente cerca de 9 milhes de euros de resultados lquidos; no poder ter mais do que 24,7% de cirurgias de ambulatrio no total de cirurgias programadas. Ainda no mbito do contratoprograma de 2007 so de realar as seguintes obrigaes: realizao de inquritos de satisfao aos utentes e profissionais, implementao de sistema de gesto da qualidade e de sistema de acreditao clnica. O HSM dirigido por um conselho de administrao que constitudo por um presidente, dois vogaisexecutivos, director clnico e enfermeirachefe. Apesar da transformao do HSM de hospital do sector pblico administrativo para entidade pblica empresarial tendo em vista sobretudo promover o seu carcter mais empresarial, a lgica estrutural do hospital complexa e pesada. Assim, para alm do conselho de administrao, o HSM possui um fiscal nico, um conselho consultivo, um auditor interno e rgos de apoio tcnico (como por exemplo, a comisso de tica ou a direco de internato mdico). Adicionalmente, o HSM possui inmeras direces departamentais, direces de servio clnico e unidades funcionais. Todos estes rgos esto previstos no regulamento interno do HSM, homologado pelo Ministrio da Sade (Hospital de Santa Maria, 2007c). O HSM tinha os 4.798 efectivos constantes do Quadro 18 em Dezembro de 2006.
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Quadro 18 Evoluo dos efectivos do HSM principais subgrupos profissionais Tipos de efectivos Mdicos Enfermeiros Outros Total Dezembro 2005 1.141 1.565 2.483 5.189 Dezembro 2006 1.082 1.395 2.321 4.798 Var % -5,2% -10,9% -6,5% -7,5%

Fonte: Hospital de Santa Maria (2007d).

A actividade assistencial do HSM bastante vasta, uma vez que abrange uma rea populacional muito densa, que cobre sobretudo a cidade de Lisboa. Adicionalmente, dado que um hospital de referncia em determinadas especialidades, o HSM recebe doentes de vrias partes do pas. Como hospital de cariz universitrio tem parcerias com mltiplas instituies, nacionais e estrangeiras, de carcter hospitalar, universitrio, de investigao ou meramente assistencial (neste mbito, tem particular relevo a interligao com os pases africanos de lngua portuguesa). No Quadro 19 apresenta-se a evoluo dos principais indicadores da actividade assistencial do HSM.
Quadro 19 Evoluo dos principais indicadores de actividade do HSM Indicador N atendimentos na urgncia Total de consultas Dias de internamento Taxa de ocupao 77,25% 75,90% 81,36% 420.744 282.259 457.627 281.708 8,8 -0,2 491.608 277.495 7,4 -1,5 2005 (*) 215.427 2006 (*) 217.985 Var. % 1,2 2007 (*) 222.564 Var. % 2,1

Fonte: Hospital de Santa Maria, (2007e). (*) Corresponde ao perodo de Janeiro a Novembro de cada ano.

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Conforme Hospital de Santa Maria, (2007f), o Hospital Pulido Valente e o HSM fazem parte da unidade de sade setentrional, em que se integram tambm vrios centros de sade. A estrutura organizacional do HSM , como se disse anteriormente, complexa e vasta, abrangendo trs reas distintas: a rea de aco mdica, que constituda por departamentos clnicos; a rea de apoio clnico, em que se enquadram servios como o gabinete do utente e o servio de apoio religioso; e as reas de suporte, como a direco financeira e a direco de recursos humanos. Compete ao director clnico do hospital Assegurar uma integrao adequada da actividade mdica dos departamentos e servios, designadamente atravs de uma utilizao no compartimentada da capacidade instalada (Hospital de Santa Maria, 2007g). Contudo, no se pode afirmar que o Departamento de Oncologia responda hierarquicamente perante o director clnico do HSM (que membro, por inerncia, do conselho de administrao do hospital). Na seco seguinte detalhar-se-o o mbito e funes do servio de radioterapia do HSM.

7.3.

Descrio do Servio de Radioterapia

Conforme se refere em Hospital de Santa Maria (2007h), o Servio de Radioterapia tem a seguinte misso: prestar a assistncia a doentes com patologia oncolgica, ser um centro de referncia na rea da radioterapia de preciso e prestar ensino pr-graduado e ps-graduado. O Servio de Radioterapia est integrado no Departamento de Oncologia, que reporta direco clnica do hospital (Figura 18).
Figura 18 Enquadramento do Servio de Radioterapia na estrutura do HSM Conselho de Administrao (Director clnico) Departamento de oncologia Servio de oncologia Servio de hematologia e transplante de medula ssea Servio de radioterapia

Fonte: Hospital de Santa Maria (2007h).

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O Servio de Radioterapia do HSM teve o seu incio em 1954. No entanto, s em 1993 adquiriu autonomia face ao Servio de Radiologia, onde estava integrado. O organigrama do Servio de Radioterapia, conforme Figura 19, reflecte a importncia de trs reas distintas: 1) os servios prestados por dois tipos de terapias: a braquiterapia e a radioterapia externa que, mais frente, descreveremos em detalhe; 2) o gabinete de fsica, que nos permite verificar a importncia dos fsicos nesta rea especfica do HSM; 3) a formao pr e ps-graduada, que de extrema importncia, pelo facto de este Servio estar inserido num hospital universitrio e tambm por fornecer servios com caractersticas muito diferenciadas.
Figura 19 Organograma do Servio de Radioterapia do HSM

Fonte: Hospital de Santa Maria (2007h).

O Servio de Radioterapia tem um total de 55 colaboradores. Por categorias profissionais tem: nove mdicos, vinte tcnicos de radioterapia, trs enfermeiros, cinco fsicos, sendo os restantes auxiliares e administrativos. A existncia de um servio de radioterapia num hospital que no especializado em oncologia foi inovador e permitiu ao HSM ser lder em algumas tecnologias oncolgicas, como foi o caso da braquiterapia dos tumores oculares. Contudo, nos ltimos anos, o servio tem vindo a perder importncia na inovao tecnolgica, quer
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para o Instituto Portugus de Oncologia, quer para outros prestadores privados. Esta perda de importncia esteve relacionada com a falta de investimento em novos equipamentos mdicos. Conforme Hospital de Santa Maria (2007h), o Servio realiza diariamente 384 tratamentos, 45 consultas e atende cerca de 100 doentes. A sua localizao exterior ao edifcio original do HSM. O anexo onde se situa o servio foi inaugurado em 1993. O facto de o servio ser um apndice do HSM foi positivo porque permitiu a sua organizao de raiz. As tecnologias que abordamos neste caso, por serem escassas no territrio portugus, no tm um processo de avaliao formal sobre a sua difuso e avaliao da inovao tecnolgica. No fundo, as tecnologias aqui abordadas apenas existem em hospitais oncolgicos, hospitais universitrios e em alguns hospitais privados. Os equipamentos de radioterapia que existem em Portugal tm, na sua generalidade, caractersticas muito especficas e diferenciadas. Isto , para alm de equipamentos com marcas diferentes, tm especificaes diferentes, e muitas vezes esto em diferentes fases do seu ciclo de vida, pelo que a sua comparao pode ser complexa. Os equipamentos que constituem a radioterapia externa do Servio de Radioterapia do HSM tiveram o seu incio em 1980, tendo como fonte de radiao o cobalto 60 que, no entanto, no uma tecnologia amiga do ambiente. A radioterapia uma teraputica que se aplica s clulas tumorais. Ou seja, tem que se dar a dose teraputica em quantidade suficientemente tumoricida, de forma a inviabilizar a proliferao das clulas tumorais e tambm que as mesmas se dividam em vrias clulas e assim proliferem. Por outro lado, as doses teraputicas evitam que os tumores cresam e se desenvolvam. Na seco 7.4. abordaremos o equipamento mdico acelerador linear, e na seco 7.5. ser analisado o equipamento mdico de braquiterapia.

7.4.

Equipamento mdico Acelerador linear

Os aceleradores lineares so equipamentos de irradiao externa, mas que ao contrrio dos equipamentos que actuavam com cobalto 60 (que uma fonte de radiao natural, que se produz intra-nuclearmente), funcionam com raiox. Ou seja, o acelerador linear
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activado por electricidade, que acciona um raiox, que por sua vez actua no tratamento dos tumores com cargas de megavoltagens. No passado, a localizao do tumor era muito pouco correcta ou imprecisa. Como referia a directora do Servio de Radioterapia do HSM, Isabel Monteiro Grillo, ns fazamos a localizao em 2 D (duas dimenses), em vez de 3 D (trs dimenses), e por isso tnhamos que fazer campos muito grandes, para ter a certeza que o tumor estava dentro do campo de irradiao. Em sntese, os aceleradores lineares e os aparelhos de cobalto eram pouco evoludos e, portanto, permitiam-nos apenas fazer campos quadrados. Hoje possvel, atravs de software especfico, definir campos mais precisos. Para alm dos aspectos ambientais e da curta durao da fonte de irradiao, o Cobalto 60 tinha uma curva de rendimento profundidade bastante baixa (ou seja, quanto mais profundo estivesse o tumor, menor eficcia tinha a terapia), o que permitia um leque de irradiao de patologias muito pequeno. Os equipamentos de cobalto eram tambm pouco autnomos, o que obrigava a um esforo adicional por parte dos tcnicos para que se conseguisse uma maior operacionalidade. Vrios aspectos demonstravam que a tecnologia dos equipamentos de irradiao por cobalto no era a mais eficiente e a melhor para o ambiente. Este facto levou a que os principais fabricantes mundiais de equipamentos de radioterapia externa apostassem em novas geraes de aceleradores lineares. O aparecimento dos aceleradores lineares fez desaparecer a anterior verso de equipamentos de cobalto, no s por razes ambientais (o transporte e a transferncia para aterros nucleares, no estrangeiro, eram muito problemticos), mas tambm por questes de eficincia, dado que a utilizao de raiox de alta voltagem era muito mais tumoricida do que a utilizao de Cobalto 60 de radiao muito mais baixa. Adicionalmente, o Cobalto 60 s dura cerca de cinco anos, pelo que, passado este tempo, tinha que ser substitudo como fonte de irradiao. O Servio de Radioterapia do HSM utiliza trs nveis de aceleradores lineares, estando o mais antigo praticamente obsoleto (funcionando apenas por carinho das pessoas do servio e com a colaborao de um engenheiro do fornecedor). O mais avanado, denominado IMRTIntensity Modulated Radiation Therapy, entrou ao servio em Julho de 2007 (Figura 20).

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Figura 20 Acelerador linear IMRT

Fonte: Servio de Radioterapia do HSM (fotografia tirada pelo autor).

Refira-se, no entanto, que j existe no mercado mundial uma verso mais avanada de aceleradores lineares, cuja denominao IGRTImage Guided Radiation Therapy. O HSM est a preparar um concurso pblico internacional para a aquisio desta nova verso tecnolgica de aceleradores lineares. Antes do doente ser objecto de um tratamento de irradiao por acelerador linear, ele tem que percorrer um caminho que exige muitos procedimentos e intervenes de vrios profissionais. Antes de mais, tem que ser diagnosticado um tumor ao doente. Depois, e se esse diagnstico for precoce, o doente pode ver a sua situao resolvida atravs de uma cirurgia. Aps a deteco do tumor e se for impossvel remov-lo atravs de cirurgia, o doente objecto de um TAC de planeamento (Figura 21) para que seja realizada uma anlise em detalhe sobre o local onde se encontra o tumor e qual a sua dimenso.

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Figura 21 Processo de evoluo de um doente objecto de radioterapia externa

TAC de planeamento

Mdico delimita os cortes adquiridos no TAC

Tcnicos Dosimetristas definem os feixes

Mdico verifica se os feixes esto correctos

O Fsico verifica se a distribuio est correcta

Fonte: Servio de Radioterapia do HSM (diagnstico do autor).

Posteriormente realizao do TAC de planeamento o mdico especialista em radioterapia, verifica o exame TAC e delimita os cortes atravs das imagens do TAC. De seguida, os tcnicos dosimetristas fazem, atravs de software especfico, o estudo dos feixes, de forma a irradiar o tumor sem contudo danificar as reas ss adjacentes. Finalmente, o fsico verifica se a distribuio realizada pelo tcnico dosimetrista est correcta e d a sua aprovao final. A partir daqui, os tcnicos de radioterapia podero proceder ao tratamento do doente, ou seja, podem comear a irradiar o tumor. Um aspecto relevante no grau de evoluo da radioterapia externa, e em particular dos aceleradores lineares, relaciona-se com o facto de a terapia actuar fora do campo do tumor. A este propsito, a directora do Servio de Radioterapia do HSM refere, hoje em dia, com a evoluo da tecnologia, os aparelhos possuem um climador de folhas, que permite abrir e fechar as folhas, de forma a adaptar a proteco dessas folhas ao volume e configurao de qualquer tumor.

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A placa que o tcnico dosimetrista define pode ser semelhante que se ilustra na Figura 22. Ou seja, a zona a irradiar pelo acelerador linear ser a que est a branco (zona tumoral), na referida Figura. As zonas referenciadas como, A e B, por serem ss, no podem ser irradiadas pelo feixe de raiox.
Figura 22 Prottipo de uma placa de irradiao

Fonte: Autor, com base no Servio de Radioterapia.

A forma como o doente colocado no acelerador linear fundamental pois, como refere a tcnicacoordenadora do servio, Isabel Diegues, se ns no reproduzimos as condies em que o doente esteve deitado, imobilizado, no primeiro dia, todas as outras estruturas que foram estudadas esto na mesma posio. O doente irradiado pelo equipamento, mas tem que forosamente manter a posio durante as diversas sesses de radioterapia externa (por vezes irradiado 35 vezes, durante um ms e meio, ininterruptamente) porque, para alm das placas definidas pelos tcnicos dosimetristas, so realizadas marcas no corpo do doente, e muitas vezes so-lhe colocadas mscaras na face (no caso do tumor se encontrar numa parte da cara). Quer as marcas no corpo quer as mscaras na cara so instrumentos que os tcnicos de radioterapia utilizam para que a irradiao seja apenas focalizada no tumor e no em rgos adjacentes. O equipamento apresentado na Figura 20, muito mais rpido do que as suas verses anteriores, j que permite mais automatismos e evita que o tcnico de radioterapia esteja dentro da unidade (stio onde se encontra o acelerador linear, e a que os fsicos chamam bunker, uma vez que um espao com proteco especial devido s radiaes). A

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rapidez boa para o doente, que passa menos tempo em tratamento e permite que o servio realize um maior nmero de tratamentos. Na radiao externa, conforme referiu Vera Batel, podemos irradiar tudo, inclusivamente h a possibilidade de irradiao total do corpo (TBI total body irradiation). Na irradiao total do corpo, a medula est includa.

7.5.

Equipamento mdico Braquiterapia

Conforme nos explicou a directora de Servio de Radioterapia do HSM, Isabel Monteiro Grillo, braqui, em lngua grega, quer dizer curta, curta distncia, o que nos permite desde logo perceber a diferena entre a braquiterapia e a radioterapia externa. Enquanto esta j foi designada por teleradioterapia, por que a radiao era realizada a grande distncia, a braquiterapia utilizada como complemento da radiao externa. O servio tem dois aparelhos de braquiterapia, de diferentes geraes: um adquirido em 1993 e um outro adquirido em 2006. As diferenas entre as duas geraes so de vrios tipos: o novo software permite melhor planeamento e melhor operacionalidade e o novo hardware implica menos custos de manuteno do que anteriormente. A braquiterapia consiste na introduo de instrumentos (por exemplo, sondas) nas cavidades naturais do corpo humano, como a vagina ou o tero. Os referidos instrumentos contm matrias radioactivas, como seja o irdio. Para alm da introduo dos referidos instrumentos, pode haver outro tipo de aplicao como seja o tratamento intersticial, em que so espetadas agulhas no prprio corpo (na prstata ou na mama). Normalmente, este tratamento est associado a anestesias. Ou seja, a braquiterapia pode tratar tumores em vrias zonas do corpo, como seja: a cabea, o pescoo, o crebro, a lngua, a prstata, ou tumores ginecolgicos. Contudo, o grande enfoque do tratamento atravs de braquiterapia situa-se nos tumores ginecolgicos, na prstata e na mama. O fsico Pedro Pereira referiu que, na Alemanha, comeou a fazer-se exclusivamente braquiterapia, em vez de radiao externa, no caso dos tumores na prstata. No Servio de Radioterapia do HSM, o tratamento atravs de braquiterapia teve uma evoluo ao longo do tempo: numa primeira fase, levava-se o doente, j com os aplicadores inseridos no corpo, ao TAC do Servio de Imagiologia (que era no andar de cima). Muitas
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vezes, este processo levava paragem do prprio Servio de Imagiologia, para que o doente sujeito a tratamento de braquiterapia realizasse o TAC; posteriormente, o Servio de Radioterapia adquiriu o seu prprio equipamento TAC, e o exame (que serve para visualizar correctamente a posio do tumor) era efectuado numa sala anexa; com a aquisio do novo equipamento de braquiterapia, o doente no tem que se deslocar para realizar o TAC. Existem vrias vantagens: o doente faz a visualizao do tumor atravs de ecografo, no mesmo stio em que faz o tratamento de braquiterapia; no tem que ser reposicionado; e o processo indubitavelmente mais rpido. O Servio de Radioterapia do HSM foi percursor no tratamento de braquiterapia de alta taxa de dose. Este tipo de tratamento tem diversas vantagens face baixa taxa de dose (Quadro 20).
Quadro 20 Braquiterapia de alta taxa de dose versus baixa taxa de dose

Elemento comparativo Estada no hospital

Alta taxa de dose

Baixa taxa de dose

Pode ser evitada a dormida 24 a 36 horas no hospital. no hospital.

Consequncias das fontes O doente pode estar em O doente tem que estar radioactivas contacto com tcnicos, isolado. Os tcnicos tm que ter cuidados especiais para apoiar o doente. Fonte: Servio de Radioterapia do HSM. mdicos ou familiares.

O novo equipamento de braquiterapia (Figura 23) est ainda em fase de adaptao dos vrios actores. Conforme referiu a tcnica Isabel Diegues as pessoas esto a adaptar-se ao novo equipamento, levamos mais tempo nos processos. Segundo o fsico Pedro Pereira, o novo equipamento de braquiterapia foi uma grande vantagem, estamos ainda no incio, temos uma curva de aprendizagem, embora reduza o tempo total em duas a trs horas, desde que o doente deitado na maca, at que sai.

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Figura 23 Equipamento de braquiterapia

Fonte: Servio de Radioterapia do HSM (fotografia tirada pelo autor).

Associado ao novo equipamento de braquiterapia utilizam-se novas tcnicas, como o caso de uma tcnica denominada confort, em que se deixam de aplicar agulhas metlicas na mama para se aplicarem implantes de plstico. Esta tcnica tambm significativamente melhor do que a anterior j que se a doente tiver que ir para casa, os implantes so totalmente ajustados.

7.6.

Nvel de servio

Nas seces 7.4. e 7.5. abordaram-se em detalhe os servios prestados pelos equipamentos acelerador linear e braquiterapia. Nesta seco, coloca-se um enfoque maior nos actores relacionados com o servio e no relacionamento que este tem com os referenciadores, quer sejam instituies ou mdicos. No servio actuam diversos actores, com especial relevo para os mdicos especialistas em radioterapia. Desempenham tambm funes importantes os tcnicos de radioterapia, os fsicos, um psiclogo, uma nutricionista, um assistente social e um dietologista.

135

Os tcnicos do servio tm um papel relevante pois manipulam os equipamentos complexos e so a interface entre os doentes, e os mdicos e fsicos. Os tcnicos so, normalmente, licenciados em escolas superiores de sade, e pelo conhecimento acrescido que se lhes exige, tm sido bastante procurados por operadores privados. Alguns dos equipamentos mais antigos obrigavam a uma maior interveno por parte dos tcnicos, sobretudo a nvel fsico, dado que tinham que suportar placas de grande peso. Os fsicos, por sua vez, tm um papel fundamental no servio, quer pelo planeamento teraputico que realizam, quer pelo controlo de qualidade que fazem de todas as instalaes. A generalidade dos equipamentos do Servio opera com materiais radioactivos, pelo que necessrio e obrigatrio existir um controlo de qualidade e de proteco contra os seus efeitos nocivos. Segundo a directora de servio, deveria haver uma figura que no existe em Portugal, que so chamados os engenheiros de biotecnologia, que so os engenheiros que acabam por conhecer muito bem os aparelhos e que fazem o cruzamento entre os fsicos e os engenheiros de manuteno dos equipamentos. Isabel Monteiro Grillo refere ainda que os novos equipamentos devero exigir novas competncias, sobretudo ao nvel da engenharia biomdica. A tcnica Isabel Diegues afirmou que s vezes, o fornecedor diz aquilo que o equipamento pode fazer, mas s vezes no adaptvel ao doente ou aos nossos meios. Ou seja, o Servio deveria ter um actor que desempenhasse a funo de ligao, a nvel de equipamento, entre o HSM e o fornecedor. Os fsicos aludiram existncia de outros cursos no mercado, como seja a biomdica. Contudo, como referiam em relao sua actual funo, no sei como que vir a ser entrosada com as novas profisses. Por outro lado, alguma obsolescncia de equipamentos que existia antes deste ltimo rejuvenescimento (em 2006 e 2007), limitava muito a eficincia e a produtividade do servio, dado que os aparelhos estavam muitas vezes avariados e em manuteno, o que causava cancelamentos de tratamentos, remarcaes dos mesmos e a reorganizao dos turnos. Os equipamentos mais velhos, dado que eram menos automatizados e menos autnomos, obrigavam a uma maior interveno por parte dos tcnicos, e logo tambm levavam a um menor nmero de tratamentos. A referenciao dos cirurgies determinante para o Servio de Radioterapia do HSM. Isto , se os doentes so curados atravs de uma cirurgia em que feita a ablao do tumor, a radioterapia no necessria. Se o doente no fica curado com a cirurgia,
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restam-lhe duas alternativas: a radioterapia ou a quimioterapia (a utilizao de medicamentos). Isabel Monteiro Grillo refere, de acordo com estudos publicados em revistas cientficas internacionais, que a radioterapia de forma isolada ou em associao com a cirurgia cura cerca de 40% dos doentes. A escolha da terapia adequada (quimioterapia ou radioterapia) definida pelo mdico que acompanha o doente. Conforme refere a directora do servio, apesar de estudos internacionais demonstrarem a eficincia da radioterapia face quimioterapia, esta muitas vezes a opo escolhida na fase ps operatria. Para Isabel Monteiro Grillo, este facto deve-se influncia da indstria farmacutica. Contudo, h muitos doentes que no so referenciados para o servio, por desconhecimento dos mdicos. Este falta de informao originada no prprio Servio de Radioterapia que no faz uma divulgao adequada sobre os servios que presta, mas tambm por falha dos Servios que tm a necessidade. Existe, no entanto, algum trabalho de divulgao, em que o Servio de Radioterapia obtm resultados. Por exemplo, e conforme referiu o fsico Pedro Pereira, os mdicos que referenciam doentes para a braquiterapia, so mdicos que j c estiveram no Servio e que conhecem o Servio. Importa tambm referir que h patologias especficas que a radioterapia no trata, como sejam os tumores dos ovrios (so tratados pela quimioterapia), nem a oncologia peditrica (porque a radioterapia interfere com o crescimento das crianas e a quimioterapia a melhor alternativa), assim como a maioria das doenas hematolgicas. Algumas vezes, o prprio doente pode ser o catalizador da referenciao. Isto , o mdico pressionado pelo doente para prescrever radioterapia. O fsico Pedro Pereira referiu-nos que o equipamento de braquiterapia tem fases altas e fases baixas, condicionadas pela falta de previsibilidade de referenciao dos outros hospitais. Contudo, importante referir que o Servio de Radioterapia do HSM tem um mercado contingentado. Isto , presta servio aos doentes da sua rea geogrfica (parte da cidade de Lisboa e arredores) e tambm presta servio a outros hospitais que lhes referenciam os doentes, como sejam: Hospital Egas Moniz (Lisboa), British Hospital (privado, Lisboa), Hospital das Caldas da Rainha, Hospital Fernando da Fonseca (Parceria
137

PblicoPrivada), Hospital SAMS (privado), IPOLisboa, Hospital Garcia da Orta (Almada) e Centro Hospitalar do MdioTejo (Abrantes, Tomar e Torres Novas).

7.7.

Fontes de inovao

Vrios actores do Servio de Radioterapia do HSM fazem parte de sociedades cientficas, relacionadas com a radioterapia, como sejam: Sociedade Portuguesa de Radiologia e Oncologia, Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear e Sociedade Portuguesa de Fsica. Alguns dos entrevistados pertencem tambm a sociedades cientficas internacionais, como a European Federation of Organisations for Medical Physics. Ou seja, muita da informao que os diferentes actores recebem, obtida atravs de conferncias e revistas cientficos, muitas delas de grande visibilidade nas respectivas reas a nvel internacional. Para alm dos meios referidos, os fornecedores dos equipamentos so tambm uma fonte relevante de conhecimento, pois como referia a tcnica Isabel Diegues a propsito de um prximo concurso pblico para a aquisio de um novo acelerador linear, estamos a ouvir os trs nicos fornecedores deste tipo de equipamento, temos pedido s empresas que nos digam o que tm de novo, quais so as caractersticas de cada equipamento para fazermos o caderno de encargos o melhor possvel, e depois podermos avali-lo adequadamente. A interaco entre os vrios actores do servio e os fornecedores do equipamento permite avaliar de que forma se processa a inovao. A tcnica Isabel Diegues refere mesmo, fao uma seleco, procuro ver o que h de novo no mercado, at porque h muitos sistemas que so criados pelos prprios tcnicos. Isabel Diegues clarifica melhor a ideia quando diz que s vezes, uma coisa o que vem no catlogo, e depois a outra a nossa realidade, que nem sempre bate certo. Perante este facto, sugere o seguinte procedimento: os prprios tcnicos vo vendo as necessidades dos materiais e dos meios de imobilizao, e aconselham e do sugestes s empresas. Ou seja, a dependncia face ao fornecedor pode ser grande. Quando se compra um equipamento com o valor que tem um acelerador linear, est-se a correr um risco elevado. Por exemplo, foi-nos referido que um dos aceleradores lineares da marca Varian trouxe problemas significativos e nunca foi bem rentabilizado.

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Finalmente, verificmos que a sofisticao dos equipamentos est a gerar uma grande distncia de conhecimento entre fornecedor e cliente, pois muitas das inovaes dos equipamentos esto cada vez mais associadas com o software, e o prprio cliente no se sente com o conforto necessrio para argumentar com o seu fornecedor. Aps a aquisio do equipamento, h todo um processo de recepo e aprendizagem com o mesmo, que se faz, em grande parte, atravs do fornecedor. Por exemplo, o fsico Pedro Pereira referiu-nos que esteve em formao na Alemanha durante uma semana na fbrica do fornecedor, para alm deste lhe ter dado um curso durante alguns dias no prprio hospital. Os fsicos tm um papel fundamental na recepo dos equipamentos, pois tm que confirmar junto dos engenheiros do fornecedor todos os detalhes que ficaram definidos no contrato de aquisio. Os fsicos chegam a referir que cada acelerador linear nico, o que indica a grande importncia da recepo do equipamento e a aprendizagem sobre o seu equipamento. No processo de recepo do equipamento, ou comissioning, verifica-se o funcionamento do acelerador linear e testam-se os dados que se obtm. Nas ltimas aquisies do Servio de Radioterapia do HSM, o comissioning foi feito por uma empresa externa, embora os fsicos do servio tenham aproveitado para aprender como que o equipamento funcionava e assim adquirirem algum treino. Na Figura 24 definem-se as diferentes fontes de inovao detectadas no servio. As sociedades cientficas a que pertencem os vrios actores do servio e os fornecedores dos equipamentos constituem as principais fontes de inovao. A especialidade clnica objecto da radioterapia fundamentalmente a oncologia, embora a inovao que se processa neste domnio esteja relacionada sobretudo com novos procedimentos e tcnicas, quase sempre associadas aos equipamentos mdicos. Por fim, de realar o facto do servio estar inserido num hospital universitrio. Este aspecto to importante para o servio, que tem como uma das suas misses o ensino graduado e psgraduado (Hospital de Santa Maria, 2007a).

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Figura 24 As fontes de inovao do Servio de Radioterapia do HSM

Sociedades cientficas

Especialidades clnicas

Fontes de inovao

Fornecedores

Fonte: autor.

Universidade

7.8.

Avaliao de desempenho

Como referia a directora de Servio de Radioterapia do HSM, os aceleradores lineares (de anterior gerao) e os aparelhos de cobalto eram pouco evoludos e, portanto, permitiam-nos apenas fazer campos quadrados. Atravs do novo equipamento possvel atingir o tumor com maior eficcia, sem atingir os rgos sos, j que a definio dos campos a irradiar mais precisa. Refira-se que um dos efeitos negativos da radioterapia a eventual toxicidade dos rgos sos. A radioterapia pode actuar numa fase pr-operatria, conforme refere a directora de Servio de Radioterapia, ns, hoje em dia, interferimos em muitas teraputicas em fase properatria. E refora: ns actuamos para reduo do tumor, para que o cirurgio possa tratar melhor e retirar o maior nmero de clulas. Registe-se que a interveno da radioterapia pr-operatria relativamente recente. O equipamento em fase de concurso pblico, no momento da nossa recolha de dados, um acelerador linear denominado IGRT, permitir que a radioterapia seja mais eficaz em algumas especialidades. Conforme refere Isabel Monteiro Grillo, permite-nos corrigir o campo de irradiao do tumor diariamente. Conforme nos referiu, a prstata pode-se deslocar diariamente mais de um centmetro, tanto no sentido nteroposterior, como no sentido crniocaudal. Por exemplo, se a bexiga do doente estiver muito cheia, o tumor muda de posio. E este novo acelerador linear permite colocar a irradiao onde a prstata est.
140

A fsica Vera Batel refora a componente das expectativas face realidade, quando refere, os novos aceleradores tm melhorado muito em termos de imagem. E refere ainda, e cada vez mais, vemos claramente se estamos a irradiar o doente ou no. A directora do Servio refere ainda que a entrada em funcionamento do novo acelerador linear dever corresponder a 450 novos doentes por ano que o mais adequado, embora se faam bastantes mais. Contudo, o Servio registou tambm ms experincias relativamente a situaes passadas. Isto , a realidade no correspondeu s expectativas iniciais. Conforme refere a tcnica Isabel Diegues, o outro acelerador linear Varian, tem-nos dado muitos problemas, muitas avarias, imensas intervenes morosas, com os doentes a ficarem sem tratamento. E esta entrevistada refora, constantes avarias, constantes desmarcaes dos doentes, reorganizaes dos turnos, tm-nos dado muito desgaste. No Quadro 21 resumem-se as principais vantagens do novo acelerador linear possudo pelo Servio de Radioterapia do HSM, sob ponto de vista operacional, do doente e da teraputica.
Quadro 21 As vantagens do equipamento acelerador linear ptica operacional - Melhor definio dos campos de irradiao - Reduo do tumor a ser extrado por cirurgia - Melhor interaco com a cirurgia - Melhor eficcia no tratamento ptica do doente - Menor dano nos rgos sos - Actuao pr operatria ptica da teraputica - Melhor qualidade de imagem do que se irradia - Adequada localizao dos tumores - Melhor eficcia na irradiao do tumor

Fonte: autor.

O novo equipamento de braquiterapia tem no seu interior um equipamento ecgrafo, evitando-se assim a utilizao do TAC. Este aspecto traz uma vantagem significativa para o doente. Conforme refere a tcnica Isabel Diegues, com o novo sistema no precisamos de levar o doente ao TAC de uma sala para a outra, o doente est na rea
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reservada braquiterapia e mais rpido, e h uma garantia maior de que no temos que mexer no doente nestas deslocaes. Uma outra vantagem para o doente, referenciada pelo fsico Pedro Pereira, fazendo aluso utilizao de um novo procedimento associado ao novo equipamento de braquiterapia. Em relao mama, vamos agora comear a aplicar um sistema novo, denominado confort, que um sistema que usa agulhas flexveis, e no agulhas metlicas. A principal vantagem para a doente que se tiver que ir para casa, os implantes de plstico ajustam-se e so mais confortveis. A tcnica Isabel Diegues alude a uma evoluo no tratamento da patologia associada prstata, quando afirma: comemos h dois anos com a braquiterapia da prstata, o ano passado fizemos a migrao para este novo sistema, s porque o nosso estava a ficar obsoleto. Segundo esta entrevistada, o doente fazia o tratamento e era bem tratado, mas com o novo equipamento existem mais-valias que so muito importantes, como seja o planeamento, e h uma melhor definio. O fsico Pedro Pereira conclui que tivemos agora uma inovao no tratamento do cancro da prstata, na braquiterapia, com um sistema que nos permite fazer um tratamento no prprio bunker, que evita que faamos deslocar o doente at ao equipamento TAC. Ou seja, os mdicos quando fazem o implante das agulhas trabalham com o ecgrafo, que os apoia a visualizar o que esto a realizar, sem ser preciso a efectuar o exame TAC. Isabel Monteiro Grillo refere, em relao ao novo equipamento de braquiterapia: o novo aparelho de braquiterapia, adquirido em 2006, permite funcionar com software novo que permite um planeamento melhor e, em termos de hardware, o equipamento anterior j envelhecido, custava muito em termos de manuteno. A tcnica Isabel Diegues chega a afirmar que o fornecedor diz aquilo que o equipamento pode fazer, mas s vezes no adaptvel ao doente ou aos nossos meios. O fsico Pedro Pereira refere, quando comecei o tratamento de braquiterapia da prstata h dois anos, tnhamos um tratamento por ms. Ainda antes de implementarem o sistema novo, estavam-se a fazer dois tratamentos por semana. No entanto, refere Pedro Pereira, agora, com este sistema novo, voltamos estaca zero, que fazer um doente por semana. Ou seja, a introduo do novo equipamento de

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braquiterapia em 2006, obrigou a uma aprendizagem adicional, que no curto prazo no rentabilizada. Conforme Quadro 22, resumem-se as principais vantagens do novo equipamento de braquiterapia do Servio de Radioterapia do HSM, sob ponto de vista operacional, do doente e da teraputica.
Quadro 22 As vantagens do equipamento de braquiterapia ptica operacional - Melhor planeamento da logstica - O doente no se desloca para realizar o exame TAC - No existem alteraes nas marcaes no corpo - Instrumentos mais confortveis - Melhor implantao das agulhas, por via do ecgrafo - Menos doloroso ptica do doente - O tratamento mais rpido ptica da teraputica - Maior especializao no cancro da prstata - Melhor definio

Fonte: autor.

Poder tambm haver factores logsticos e organizacionais que condicionam a utilizao dos novos equipamentos, quando o fsico Pedro Pereira refere, os mdicos, na radioterapia externa, que vo decidir se os doentes fazem braquiterapia ou no.

7.9.

Sntese e concluses do captulo

O Servio de Radioterapia est inserido no HSM, que por sua vez tem uma forte relao com a Faculdade de Medicina de Lisboa. Esta situao levou o servio a deter algumas tecnologias percursoras na rea da radioterapia, num perodo em que estes equipamentos eram ainda mais raros do que so presentemente. O Servio de Radioterapia do HSM est a passar por uma fase de actualizao de tecnologias mdicas, aps um largo perodo de aproximadamente cinco anos em que a renovao tecnolgica foi escassa ou quase nula. Contudo, o Servio de Radioterapia do HSM est numa fase complexa e perante uma dupla realidade: os constrangimentos oramentais pblicos parecem estar a forar um maior investimento em hospitais

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especializados (como os Institutos de Oncologia) e, por outro lado, os servios privados de radioterapia esto a tentar afirmar-se nesta rea. O Servio de Radioterapia demonstra estar apetrechado quanto ao acesso inovao, pois possui pessoas altamente qualificadas em vrias reas e mantm fontes de inovao regulares (formao especfica e acesso a revistas cientficas). Por outro lado, e atendendo a que os equipamentos de radioterapia envolvem cuidados acrescidos a nvel de qualidade e de preveno, o servio tem sempre mantido um especial esforo nestas vertentes. Contudo, a prpria directora de servio reconhece que h especialidades ou conhecimentos que j fazem falta ao servio, como foi a referida necessidade dos engenheiros de biotecnologia que fazem a ligao entre os fsicos e os engenheiros dos equipamentos. As teraputicas relacionadas com as patologias oncolgicas tm contribudo para um maior intervalo da doena oncolgica, quer pela sua interveno numa fase precoce, quer numa fase mais avanada da doena. Os equipamentos adquiridos em 2006 e 2007 esto ainda numa fase de curva de aprendizagem. Ou seja, no se pode afirmar que toda a inovao que os novos equipamentos trazem esteja desde j absorvida e a ser utilizada. Contudo, os novos equipamentos trouxeram, desde j, melhorias na qualidade de vida dos doentes e sobretudo, durante o seu tratamento. A tecnologia dos novos aceleradores lineares, para alm de ser mais limpa, tambm mais eficiente para o doente. A nvel interno, h diversos actores: mdicos, enfermeiros, fsicos, tcnicos e administrativos. Ainda a nvel interno, mas j fora do mbito do servio, h outros actores importantes: os mdicos que referenciam doentes para o servio, a administrao do hospital, os servios administrativos e logsticos do hospital, e a prpria tutela do Ministrio da Sade. A nvel externo, existem tambm diversos actores: entidades reguladoras, fornecedores de equipamentos, sociedades cientficas e os hospitais que referenciam doentes para o Servio de Radioterapia do HSM. A importncia dos fabricantes de equipamentos significativa sob vrias perspectivas: na investigao relacionada com novos equipamentos, na manuteno e garantia dos equipamentos vendidos, e na formao que fornecida em conjunto com a venda do equipamento. Ainda antes da aquisio do equipamento, o papel das sociedades e revistas cientficas importante quanto divulgao da inovao.
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Os mdicos do HSM que referenciam doentes para o servio de radioterapia, assim como os mdicos de outros hospitais, so tambm determinantes no desenvolvimento do potencial dos novos equipamentos.

145

Captulo 8 Servio de Imagiologia do Hospital CUF Infante Santo 8.1 Introduo

No presente captulo analisam-se os dados recolhidos sobre o Servio de Imagiologia do Hospital da CUF. Inicialmente, procede-se caracterizao do Hospital da CUFInfante Santo (seco 8.2.), fazendo-se, posteriormente, a descrio do Servio de Imagiologia (seco 8.3.). Na seco 8.4. descreve-se o equipamento em anlise, um TAC de 64 cortes e, em especial, o seu modo de funcionamento, principais utilizaes e grau tecnolgico. Seguidamente, analisa-se o nvel de servio do equipamento (seco 8.5.), conferindo-se especial detalhe s diferentes profisses associadas ao equipamento, capacidade instalada e s necessidades que ele vem preencher. A forma como se gerou o processo de inovao que levou aquisio do equipamento TAC de 64 cortes abordada na seco 8.6. Na seco 8.7. procede-se avaliao de desempenho do equipamento, nomeadamente as vantagens que o equipamento trouxe para os doentes, avaliao das expectativas anteriores sua aquisio e ao seu nvel de utilizao real. Por fim, na seco 8.8. faz-se a sntese e concluses do captulo.

8.2

Caracterizao do Hospital da CUF Infante Santo

O Hospital CUFInfante Santo (HCIS) foi inaugurado em Lisboa, em 1945, e caracterizou-se sempre por ser uma unidade polivalente, isto , com uma componente de urgncia e internamento hospitalar e, simultaneamente, como prestador de servios em ambulatrio (Jos de Mello Sade, 2007b). A prioridade inovao est expressa na forma como o HCIS define parte da sua misso: a qualidade do corpo mdico, a forte componente tcnica e humana do quadro de enfermagem, de tcnicos e de auxiliares, a disponibilidade da mais avanada tecnologia ao servio da medicina, e a concepo de uma organizao especialmente pensada para melhor o servir (Jos de Mello Sade, 2007c). O HCIS tem os seguintes efectivos: 250 mdicos, 230 enfermeiros, 69 tcnicos e 200 administrativos. Em 2006, este hospital registou proveitos no valor de 59,9 milhes de euros e possua 186 camas (Jos de Mello Sade, 2007b). O HCIS detido na sua totalidade pelo Grupo Jos de Mello Sade, entidade que considerada como o principal operador privado no sector da sade em Portugal. O
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Grupo Jos de Mello Sade possui uma extensa rede de hospitais e clnicas ambulatrias, de norte a sul do pas, que tem vindo a alargar atravs de operaes de aquisio, assim como atravs do lanamento de novas unidades de sade. No Quadro 23 apresentam-se indicadores de actividade do Grupo Jos de Mello Sade, quer na sua vertente hospitalar, quer na parte ambulatria.
Quadro 23 Indicadores de actividade do Grupo Jos de Mello Sade Indicadores de actividade 2004 2005 2006 2006/2005 % Dirias de internamento Consultas Urgncias Doentes operados Partos 281 489 327 29,4 6,6 286 536 341 29,9 7 280 625 361 32 6,7 -2,1% 16,6% 5,9% 7,0% -4,3%

Fonte: Jos de Mello Sade, (2007a). Unidade: em milhares.

O HCIS tem pautado a sua existncia por uma dupla aposta na renovao da sua oferta de servios e em novas solues tecnolgicas. De realar ainda que o HCIS est certificado com as normas ISO 9001:2000 Sistemas de Gesto da Qualidade (Jos de Mello Sade, 2007d). Em 2006, o HCIS abriu um Centro de Gastroenterologia, conforme se refere em Jos de Mello Sade (2007a), equipado com tecnologia de ponta e reformulou as enfermarias. Ainda em 2006, o HCIS introduziu o primeiro equipamento TAC de 64 cortes (objecto deste estudo) em Portugal. Em 2007, o HCIS foi inovador ao introduzir uma nova tecnologia na rea da radiocirurgia, atravs da criao do centro gamma knife (tcnica utilizada para o tratamento de diversas leses do sistema nervoso central). O HCIS dirigido por uma comisso executiva, constituda por trs membros. Importa, no entanto, referir que o Grupo Jos de Mello Sade tem uma lgica de servios
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partilhados, em que diversas funes das diferentes unidades de negcio do grupo no actuam de modo isolado. disso exemplo a central de compras do grupo, que inclui tambm a nica parceria que tem com o Estado (o Hospital Fernando da Fonseca). Foi referido pela administradora do HCIS, Cludia Simes, que os equipamentos mdicos do hospital so comprados em conjunto com as outras unidades do grupo.

8.3

Descrio do Servio de Imagiologia

Conforme referido anteriormente, o Grupo Jos de Mello Sade tem uma poltica de servios partilhados e, como tal, o Servio de Imagiologia do HCIS opera em conjunto com o Hospital CUFDescobertas (tambm localizado em Lisboa). Isto , tm uma direco comum e funcionam como uma nica operao. O Director do Servio de Imagiologia do HCIS e do Hospital CUFDescobertas Jos Pinto Figueiredo. Refirase, no entanto, que ambos os hospitais tm uma comisso executiva autnoma. A organizao do Servio de Imagiologia tem em vista a partilha de recursos entre estes dois hospitais do Grupo Jos de Mello Sade. Isto , para alm da direco comum, existe a partilha de vrios outros recursos, como sejam mdicos, equipamentos e consumveis. Adicionalmente, e conforme foi referido por Jos Pinto Figueiredo, quando h algum equipamento avariado num dos hospitais, transportam-se os doentes para o outro hospital, limitando-se assim a inoperacionalidade momentnea de um dos servios. O Servio de Imagiologia composto pelos seguintes tipos de equipamentos: ressonncia magntica, TAC, ecografia, radiologia geral, angiografia e mamografia. Como se referiu, todos estes equipamentos esto distribudos pelo HCIS e Hospital CUFDescobertas. Quanto aos equipamentos TAC, a distribuio a seguinte: existe um TAC de quatro cortes e um TAC de 64 cortes no HCIS; e um TAC de oito cortes no Hospital CUFDescobertas. Ou seja, e conforme refere Jos Pinto Figueiredo, os Hospitais da CUF (Descobertas e Infante Santo) complementam-se, em termos de valncias e de equipamentos. O Servio de Imagiologia composto pelos seguintes actores: mdicos, tcnicos e auxiliares de aco mdica. Quando necessrio anestesiar doentes, o Servio de Imagiologia utiliza enfermeiros dos Servios de Enfermagem. Conforme refere o Director do Servio, no h dimenso, neste Servio, para ter alguns especialistas
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como em alguns centros de investigao em imagiologia, como um bilogo ou um biofsico. semelhana da misso definida para o HCIS, o Servio de Imagiologia tem apostado na inovao, quer no que respeita aquisio de novos equipamentos, quer no que toca formao dos seus colaboradores. Como referia Jos Pinto Figueiredo, neste momento, estamos a estudar a aquisio de equipamentos para o ano que vem e, aps a deciso, ainda demora uns seis meses. Esta postura tem que ver com a vontade de ns querermos estar na crista de um patamar de qualidade alto, que se coaduna com o perfil que queremos ter, e tambm com a necessidade que o hospital tem de fazer face s suas necessidades. Para a tcnica Teresa Continho, a inovao no servio onde trabalha j habitual, quando refere, j estou neste Servio h 27 anos, e comecei neste servio com o primeiro TAC, de corpo inteiro, no pas. O Servio funciona em modo programado, entre as 8h 00m e as 20h 00m, de segunda a sextafeira, podendo ser activado fora desse horrio em caso de urgncia. O horrio alargado de funcionamento tem como objectivo principal obter a maior rentabilizao dos vrios equipamentos. Associado a este objectivo, o director de servio referiu que a manuteno dos equipamentos realizada ao fim-de-semana e em horrio nocturno. O HCIS atribui um oramento anual para a aquisio de novos equipamentos a todos os servios conforme referiu Jos Pinto Figueiredo. O oramento anual atribudo ao Servio de Imagiologia do HCIS tem em conta a previsvel durao dos equipamentos e respectivas amortizaes. Na programao do oramento anual, avaliam-se os possveis e necessrias actualizaes de software de que os diferentes equipamentos necessitam. Quando os equipamentos j no suportam novo software, so substitudos. Ao contrrio da generalidade dos hospitais, sobretudo os pblicos, o Servio de Imagiologia do HCIS presta servios, na maioria dos casos, a doentes do ambulatrio e a doentes de outros hospitais, com os quais o HCIS tem protocolos.

8.4

Equipamento mdico TAC de 64 cortes

Conforme se refere em Jos de Mello Sade (2007e), em informao datada de 14 de Fevereiro de 2006, o HCIS acaba de colocar ao dispor dos portugueses o primeiro

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TAC de 64 cortes em simultneo, a mais moderna tecnologia na rea do diagnstico clnico por imagem. O TAC de 64 cortes um equipamento de diagnstico, que pode visualizar um rgo como o corao ou o corpo inteiro, com uma rapidez e uma qualidade de imagem inditas. De acordo com Jos de Mello Sade (2007e), num segundo, capta a imagem de um rgo, a do corao, em cinco batimentos cardacos e a imagem de todo o corpo, em menos de dez segundos. Importa definir a diferena de resultado final entre um exame realizado por um TAC de 64 cortes e um TAC de oito cortes. Numa nica rotao, o TAC de 64 cortes produz 64 imagens da parte do corpo que estiver a ser objecto do aparelho, a trs ou a quatro dimenses, transmitindo um nvel de detalhe elevado. O TAC de oito cortes produz apenas oito imagens. A evoluo dos equipamentos TAC tem sido significativa existindo no mercado um TAC de 128 cortes. Contudo, e de acordo com Edgar Wallenkamp, no se pode considerar que cada uma destas evolues (TAC de quatro cortes que evoluiu para oito cortes, seguidamente para 16 cortes e assim sucessivamente), seja encarada de forma incremental, at porque fundamental verificar que vantagens que um equipamento que produz 64 imagens tem face a um outro que produz apenas quatro imagens, durante o mesmo tempo. Isto , para Edgar Wallenkamp, a utilizao de um TAC de 64 cortes no deve ser banalizada para a realizao de qualquer tipo de diagnstico. Ou seja, h reas especficas em que o TAC de 64 cortes demonstra ser til, mas no significa isto que substitua totalmente um outro TAC com menor nmero de imagens produzidas. Conforme refere Jos Pinto Figueiredo, se queremos estudar em melhores condies alguma patologia, pedimos um exame ao doente num aparelho de 64 cortes, uma retaguarda que ns temos de qualidade, no um aparelho que ns utilizemos priori sempre. At porque o custo de um exame de TAC de 64 cortes quatro a cinco vezes superior a um exame de TAC de quatro cortes. Na Figura 25, observa-se o equipamento TAC de 64 cortes em funcionamento. O doente deitado e passa no anel central do equipamento onde, no seu interior, existe uma ampola de raiox que roda volta do doente e que ajuda a adquirir as imagens que se pretende obter.

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Figura 25 Equipamento TAC de 64 cortes

Fonte: Servio de Imagiologia do HCIS (fotografia tirada pelo autor).

A tcnica Teresa Continho refere que h vrios detectores no interior do aparelho que recebem as imagens e as transmitem para um computador. Este reconstri as imagens, utilizando para isso vrias tecnologias. Conforme Jos de Mello Sade (2007e), o TAC de 64 cortes utiliza a tecnologia mais avanada da General Electric, e promete ser um passo em frente na deteco de patologias graves que afectam milhares de portugueses, como as doenas cardiovasculares, torcicas, abdominais e oncolgicas. O avano tecnolgico do TAC de 64 cortes face a outras verses anteriores patente quando Jos Pinto Figueiredo afirma que comea a haver os problemas de no conseguirmos ver algumas patologias em alguns aparelhos e ver noutros. que este equipamento no deve ser utilizado para todas as patologias, mas sobretudo indicado para estudos vasculares, cardacos e vasculares perifricos (aorta, estudos arteriais de membros inferiores e superiores). Este tipo de patologias exige um nvel de imagem de

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maior qualidade, e isso s se consegue atravs de maior rapidez na recolha e deteco de imagens. Contudo, Edgar Wallenkamp no avalia o TAC de 64 cortes como trazendo um grande avano tecnolgico, at porque, como refere, um quisto continua a ser um quisto, com um TAC de 64 cortes ou com um TAC de quatro cortes. No entanto, este entrevistado concede que o equipamento em avaliao traz um avano significativo a dois nveis: nas patologias angiocardacas e na reconstruo de imagens que o software permite. Apesar disso, refere que o principal enfoque deve ser a nvel do diagnstico, e este fazse na generalidade com base em imagens a duas dimenses. Para a administradora Cludia Simes, a posse de um TAC de 64 cortes no traz uma mais-valia para um diagnstico normal, mas antes para o marketing das empresas do sector da sade, que podem afirmar eu tenho a ltima tecnologia. Para esta administradora do HCIS, o equipamento em anlise no acrescenta grande vantagem para o negcio do hospital, a no ser para a avaliao especfica de algumas patologias que o TAC de quatro cortes no tem possibilidade de avaliar. Contudo, Cludia Simes reconhece que o TAC de 64 cortes pode ter uma mais-valia significativa para fins acadmicos e de investigao. Para esta administradora hospitalar, o TAC de 64 cortes trouxe duas novas reas de negcio ao HCIS, que foi a rea de cardiologia e a virtualizao de imagens, em particular da colonoscopia virtual. O TAC de quatro cortes no pode realizar este tipo de exames. Para a tcnica Teresa Continho, o TAC de 64 cortes tem possibilidades de evoluo quase ilimitada e refere como exemplo recente de evoluo o facto de um software ter sido acoplado ao equipamento que permite a criao de relatrios de virtualizao de imagens que podem ser vistos nos consultrios dos vrios mdicos. As grandes mais-valias do TAC de 64 cortes, em termos de diagnstico de patologias, so as seguintes: deteco de enfartes, avaliao do estado do crebro aps um acidente vascular cerebral, avaliao de um doente politraumatizado, e anlise de pequenos plipos nos intestinos (Jos de Mello Sade, 2007e). O TAC de 64 cortes que o HCIS possui o mais avanado que existe em Portugal. Conforme refere Edgar Wallenkamp, pelo menos em termos de detectores, j que no que diz respeito ao software, em cada seis meses, a concorrncia introduz novas

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verses. Para este entrevistado, o HCIS tem o mesmo tipo de equipamentos que os hospitais mais avanados do mundo.

8.5

Nvel de servio

A administradora Cludia Simes coloca um enfoque claro na inovao quando refere, ns temos um parque tecnolgico fortssimo para um hospital de 140 camas, pois o HCIS no est criado s para dar resposta ao internamento, como qualquer hospital do SNS. Esta aposta na inovao dos equipamentos tem em vista cobrir reas especficas de diagnstico que os actuais aparelhos no cobrem. O TAC de 64 cortes veio, de facto, desenvolver dois novos servios que o HCIS no poderia oferecer se no tivesse este aparelho, ou seja, a prestao de servios de diagnstico na rea cardaca e as possibilidades de virtualizao. semelhana da generalidade dos hospitais privados em Portugal, o HCIS tem apostado em novos equipamentos mdicos como forma de diferenciar a sua oferta de servios e de atrair novos clientes, quer sejam provenientes do sector privado, quer atravs de protocolos com o SNS. A funo de um equipamento como o TAC pode contribuir para a acelerao ou no do tratamento de um doente. A qualidade da imagem obtida pelo TAC pode determinar um melhor diagnstico e definir mais rapidamente qual o passo que o doente dever dar de seguida. Ou seja, o diagnstico mais rpido e mais objectivo pode acelerar os tratamentos e eventuais cirurgias posteriores. Apesar de terem protocolos mdicos de utilizao idnticos, o TAC de 64 cortes e o TAC de quatro cortes, distinguem-se pela diferenciao de servios que o primeiro presta face ao segundo e tambm pelas dvidas que se colocam na avaliao de determinados diagnsticos. Isto , a reconstruo de imagens que o TAC de 64 cortes permite, oferece a possibilidade de visualizar melhor determinadas partes do corpo, o que por vezes necessrio para que no persistam dvidas quanto ao diagnstico. Contudo, para Edgar Wallenkamp, em alguns casos as dvidas persistem e persistiro. O equipamento TAC de 64 cortes funciona com os seguintes actores: mdicos radiologistas, tcnicos, auxiliares de aco mdica e administrativos. Conforme foi referido pelo Director de Servio de Imagiologia, no caso do HCIS face aos servios

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prestados no necessrio qualquer outro tipo de profisso, quer em quantidade, quer quanto sua sofisticao. Os enfermeiros s intervm em situaes pontuais quando os doentes necessitam de anestesia, o que pouco habitual, pelo que o Servio de Enfermagem tem um nvel de solicitao muito baixo para apoio ao TAC de 64 cortes. Existem tambm fsicos que pertencem ao Departamento de Controlo de Radiao do HCIS, que comum aos Servios de Radioterapia e Medicina Nuclear. O equipamento TAC de 64 cortes utilizado de forma rotineira, embora seja reservado para marcaes especficas, pois insubstituvel para determinadas patologias. Um outro aspecto relevante est relacionado com a excessiva utilizao de meios de diagnstico, que motivada, segundo refere Jos Pinto Figueiredo, pelo desconhecimento por parte de quem prescreve, da utilizao das novas tecnologias ou dos novos protocolos mdicos. Este desconhecimento leva prescrio macia de meios de diagnstico e inevitavelmente conduz a custos elevadssimos, sem o necessrio retorno. O director de servio refere que a medicina no pode ser permanentemente defensiva, numa aluso ao excessivo recurso aos exames complementares de diagnstico por parte dos prescritores, e afirma mesmo que a pessoa pode fazer 100 vezes o mesmo exame, mas se no fizer o exame certo, na altura certa, continua a ser mau. Quanto ao acto de prescrio de um TAC, Edgar Wallenkamp refere que a generalidade dos mdicos prescritores solicita a realizao de um TAC, sem aludir a qualquer tipo de equipamento. Ou seja, a realizao do TAC de 64 cortes acaba por ser decidida muitas vezes no servio de imagiologia, e no ao nvel do mdico que prescreve o exame. Edgar Wallenkamp refere que seria impensvel amortizar um TAC de 64 cortes realizando apenas exames do foro cardiolgico e no mbito da reconstruo de imagens. Para a administradora Cludia Simes, a rapidez de realizao do exame um ptimo atributo do equipamento. Contudo, refere que o exame demora cerca de dois minutos a ser feito, quando um doente dificilmente se consegue despir e vestir em menos de dois minutos. Esta entrevistada refere mesmo que recebe comentrios por parte dos consultores do hospital que aludem necessidade de se realizarem mais exames, mas que a dificuldade de pr uma pessoa de 80 anos a vestir-se em menos de dois minutos, intransponvel. Se o processo em que o TAC de 64 cortes est inserido no for
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suficientemente rpido, no se consegue tirar partido da rapidez do aparelho. Isto , para Cludia Simes teria que haver mais vestirios e provavelmente mais auxiliares mdicos para agilizarem o processo de sada dos doentes. O tempo que demora a realizar um exame normal inferior realizao de exames de um TAC de 64 cortes, que envolve a reconstruo de imagens ou que faz exames cardacos. O tempo de reconstruo de um exame na consola por parte de um mdico chega a demorar cerca de uma hora, embora este tempo de execuo dos exames na consola no envolva o doente. Como diz Cludia Simes, cinco minutos para recolher a imagem e uma hora para reconstruir as imagens. O TAC de 64 cortes fornece servios a vrias entidades externas ao HCIS atravs do estabelecimento de acordos de colaborao. Estes protocolos prevem preos em funo do tipo de exames, isto , o TAC de 64 cortes pode fazer um exame normal, ou seja idntico a um TAC de quatro cortes, ou fazer um exame que implique uma reconstruo de imagens, sendo neste caso o preo mais elevado. Em termos de reas geogrficas, o aparelho TAC de 64 cortes presta servios a doentes do sul de Portugal e das ilhas, ainda que Lisboa seja o seu mercado mais importante. Contudo, quanto realizao de exames do foro cardaco, a procura nacional. Muitos dos resultados dos equipamentos so gerados atravs de incentivos dos fornecedores dos mesmos. Isto , h um impulso de marketing por parte dos fabricantes que chega at ao doente, e este sensvel a determinadas mensagens. Para Cludia Simes, existe um concorrente do HCIS que apareceu no mercado a dizer que possui um TAC com duas ampolas, o que leva muitos doentes a preferirem este aparelho. Contudo, as vantagens em termos clnicos por parte deste novo equipamento so muito pequenas. Para a administradora do HCIS, a existncia crescente de uma nova classe de pessoas que apelidou de info-includa, contribui para o aumento da adeso ltima inovao tecnolgica. Mesmo as pessoas mais idosas apoiam-se em pessoas mais jovens para terem informao sobre as ltimas novidades da sade. Da mesma forma que as pessoas querem a ltima novidade nos automveis ou nos telemveis, querem tambm a ltima inovao na sade, e por isso pressionam os prestadores clnicos para a realizao dos exames que contm as ltimas novidades. Contudo, conforme refere Cludia Simes, o

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que eles (doentes) se esquecem que um mau mdico a ver uma excelente imagem, vailhes dar um mau diagnstico. Para Cludia Simes, a medicina passa actualmente por mecanismos de conforto e de convenincia que so muito suportados pelos seguros privados de sade e, neste contexto, os doentes pressionam os mdicos no sentido da prescrio de determinados exames de que vo tendo conhecimento atravs de mecanismos do tipo passa a palavra. Esta entrevistada cita o exemplo de um concorrente do HCIS que tem uma nova ressonncia magntica aberta, por contraponto ressonncia magntica do HCIS que fechada (em forma de tubo) e causa mais claustrofobia. Este facto pode levar muitos doentes a mudar de hospital. As pessoas consomem medicina sem necessidade, refere Cludia Simes, ainda que ningum faa exames sem prescrio clnica. Se no existisse a obrigatoriedade de prescrio, os custos das seguradoras seriam incalculveis. H pessoas que solicitam mesmo ao mdicoreferenciador a realizao de um TAC de corpo inteiro, ou seja, como refere, um checkup scan. Para a administradora do HCIS, o enfoque de todas as campanhas do hospital quando lanam os novos equipamentos o pblico em geral, ainda que sejam visados com especial relevo os mdicos-referenciadores. O HCIS no tem conveno com o SNS no caso de exames realizados por um TAC de 64 cortes, atendendo a que estes exames custam cerca de 300 euros, enquanto que o custo de um exame realizado atravs de um TAC de quatro cortes de aproximadamente 100 euros. Segundo Cludia Simes, o protocolo existente com o SNS antigo, e essa ser a principal razo para a no existncia de protocolo especfico para os exames do TAC de 64 cortes. Contudo, o SNS tem procurado no renovar novos protocolos que envolvam novas tecnologias para no aumentar os seus custos.

8.6

Fontes de inovao

Conforme referimos na seco 8.3., o HCIS tem como uma das suas misses a busca da inovao tecnolgica ao servio da medicina. A propsito, Cludia Simes refere que o HCIS abriu em 1945 com o nome de Clnica das Inovaes. Os vrios entrevistados e as vrias fontes secundrias consultadas confirmaram uma evoluo permanente do hospital ao longo de dcadas, procurando sempre oferecer
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novos servios aos seus clientes. A parceria entre a General Electric e a Jos de Mello Sade tem propiciado, desde h muitos anos, que muitas inovaes que se operam na rea dos equipamentos sejam orientadas por este fornecedor, ainda que o Director de Servio refira que a necessidade da compra de equipamentos orientada pela parte mdica. O director de servio refere ainda que se desloca anualmente principal feira internacional na rea dos equipamentos, que se realiza nos EUA, como forma de fazer prospeco sobre as principais novidades no sector. Contudo, conforme refere Edgar Wallenkamp, todos os dias recebemos novidades sobre o que vai saindo de novo, na rea da imagiologia. Ou seja, as bases de dados cientficas, as revistas e os congressos cientficos, constituem as principais fontes de acesso inovao. Contudo, importa realar o papel do doente, que tem evoludo muito rapidamente e que exige cada vez mais solues inovadoras que vo ao encontro das suas necessidades. A maior oferta de servios, em particular privados, tem procurado satisfazer estas necessidades, numa altura de maior conteno de gastos no SNS. Paralelamente, as novas tecnologias vm melhorando o tratamento de patologias existentes, o que permite uma vez mais satisfazer necessidades existentes, e simultaneamente permite aos operadores privados da sade a expanso a novos negcios. Em estreita ligao com os novos tratamentos de patologias existentes, h um enfoque adicional em reas clnicas em que a mortalidade tem sido maior, como so os casos das doenas cardacas e oncolgicas. O diagnstico mais preciso e mais rpido deste tipo de doenas tem sido objecto de muita inovao dos equipamentos, o que tem permitido tambm uma nova oferta de servios. Para alm da aquisio de novos equipamentos mdicos, h cada vez mais evoluo tecnolgica suportada por novas verses de software que ajudam a melhorar os resultados obtidos, ainda que mantendo o mesmo hardware. Isto , a rentabilizao da aquisio de muitos equipamentos faz-se atravs da renovao de software, e no da sistemtica troca de equipamentos. Jos Pinto Figueiredo refere que, com o equipamento TAC de 64 cortes, ns conseguimos fazer uma construo morfolgica e vascular das coronrias, o que era impensvel h muito pouco tempo. Esta e outras melhorias so possveis, quer pelas
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novas solues de software que os fabricantes vo lanando no mercado, quer pela actualizao que mdicos e tcnicos vo obtendo atravs de formao. A formao fornecida normalmente pelo fornecedor do equipamento, que no caso do HCIS tem contribudo para uma relao frutuosa para ambas as partes ao longo de vrias dcadas. Um outro aspecto relevante est relacionado com a forma como se cria o conhecimento e como se cruza muitas vezes com as diferentes especialidades clnicas em causa. Assim, como refere Cludia Simes, a radiologia relacionada com a cabea est cada vez mais ligada aos neurocirurgies, enquanto a radiologia relacionada com o corao tem uma ligao forte cardiologia. Estas relaes, que h alguns anos no eram to evidentes, so ainda difceis de aceitar pelos prprios mdicos-radiologistas, embora para Cludia Simes esta situao provavelmente se venha a acentuar no futuro, atendendo a que a medicina tem uma forte tendncia para ser cada vez menos invasiva (por exemplo, foi-nos referido que possvel a introduo de um cateter na veia inguinal que pode chegar ao crebro, e assim evitar uma cirurgia de cabea aberta que sempre muito mais dolorosa e pouco confortvel do que a via no invasiva). Para Edgar Wallemkamp, mdico-radiologista, o facto do equipamento TAC de 64 cortes estar fora de um servio de radiologia ou imagiologia inaceitvel. Para Cludia Simes, a situao no s aceitvel, por uma questo de maior necessidade de especializao, como tambm acaba por acontecer, como refere a administradora por uma busca de maior protagonismo. A situao de sobreposio de interesses e, por inerncia, de fontes de conhecimento, passa-se em vrias outras especialidades, como, por exemplo, na ortopedia quando se pretende fazer a cirurgia da mo. Para Cludia Simes, o problema est na forma como a Ordem dos Mdicos no tem acompanhado a evoluo do conhecimento, porque a presena de um cardiologista na realizao de um exame de diagnstico vascular fundamental, ainda que acompanhado de um radiologista. Ou seja, a maior utilizao dos equipamentos de diagnstico vai sendo conseguida atravs de uma maior interveno de vrios conhecimentos, muito para alm da simples radiologia. Este cruzamento de conhecimentos vai permitir aumentar o nvel de servios prestados atravs de novos e melhores desempenhos. Para Teresa Continho, o facto de o TAC de 64 cortes ter sido desenvolvido em hospitais com uma forte componente de investigao nos EUA um factor importante, pois o trabalho desenvolvido no HCIS j no envolve tantos riscos.
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Em resumo, os doentes e as suas necessidades acabam por ser os maiores factores que desencadeiam a inovao (Figura 26). Depois, a oferta de novos servios que os novos equipamentos permitem s alcanada porque os fornecedores investigam e investem em ligao com as especialidades clnicas. Finalmente, a concorrncia entre operadores de sade faz chegar ao doente os desejados novos servios.
Figura 26 As fontes de inovao do Servio de Imagiologia do HCIS

Oferta de servios

Especialidades clnicas

Fontes de inovao

Fornecedores

Doentes Fonte: autor.

Contudo, muita investigao realizada e correspondente investimento no tm o desempenho desejado por vrias razes, como seja o facto de alguns dos novos equipamentos se focarem em doenas mais raras ou a adeso dos prescritores clnicos no ser a adequada. Na seco seguinte, analisa-se o desempenho do equipamento TAC de 64 cortes.

8.7

Avaliao de desempenho

Quanto ao desempenho quantitativo do TAC de 64 cortes, Teresa Continho refere que fazemos 1.200 a 1.300 exames por ms, mas no o mximo que podemos fazer. Segundo Jos Pinto Figueiredo, cada aparelho TAC realiza cerca de 100 exames por dia, o que nos faz pressupor que o TAC de 64 cortes est aqum do seu desempenho potencial, tendo em conta que a operao funciona todos os dias teis. A administradora Cludia Simes coloca a questo do desempenho noutros termos quando diz que o HCIS, face ao seu mercado potencial de exames complementares de
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diagnstico, necessita de dois aparelhos TAC. H cerca de dois anos, um dos dois aparelhos TAC que o hospital possua estava a ficar obsoleto, pelo que existiam duas alternativas: adquirir um TAC idntico para substituir o que j estava obsoleto ou adquirir um TAC de 64 cortes que iria acrescentar uma mais-valia ao hospital. A deciso tomada foi no sentido da aquisio do TAC de 64 cortes, por duas razes: o posicionamento de mercado do HCIS face inovao e a possibilidade de oferta de novos servios propiciados pelo novo equipamento na rea da cardiologia e da virtualizao de imagens. Aquela administradora refere ainda que, numa ptica estritamente financeira, a mera substituio de um TAC por outro idntico seria a deciso mais adequada. Os exames de diagnstico cardaco realizados pelo TAC de 64 cortes tm tido um acrscimo significativo, conforme refere Cludia Simes. Para esta entrevistada, aquele aparelho muito mais rpido e melhor em termos de imagem, mas sem chegar ao ponto de se colocar a possibilidade de deitar fora o TAC de quatro cortes, como refere. Para a administradora do HCIS, o TAC de 64 cortes permite que o processo seja mais rpido, a aquisio de imagem seja melhor, existe a optimizao de alguns protocolos e permite a criao de alguns tipos de imagens. Em termos quantitativos, esta entrevistada refere que os dois aparelhos TAC do HCIS realizam no total cerca de 20.000 exames por ano. Possivelmente, ainda segundo Cludia Simes, o TAC de 64 cortes far menos de metade do total de exames, dado que os exames virtuais e cardiolgicos demoram mais tempo do que os outros. Ainda de acordo com a administradora do HCIS, mais importante do que o volume realizado, importa avaliar a margem por aparelho, e neste caso o TAC de 64 cortes muito mais rentvel, ou seja, como refere, precisamos de fazer menos exames, para ganhar mais. Quanto ao desempenho qualitativo do aparelho TAC de 64 cortes, Jos Pinto Figueiredo afirma que o nmero de detectores de imagens que tem melhor, e as possibilidades de reconstruo de imagem so muitssimo melhores e, por consequncia, o grau de definio de imagem e o diagnstico muito mais seguro. Para Edgar Wallenkamp, o equipamento no tem um grande valor acrescentado em termos de diagnstico, mas tem uma mais valia significativa em termos de visualizao

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das leses. Para este mdico, as expectativas que tinham inicialmente foram cumpridas, quer atravs da melhor definio, quer pela rapidez na aquisio de imagem. Para a tcnica Teresa Continho, as mais valias do novo equipamento so mltiplas, tais como: a realizao da colonoscopia que anteriormente era dolorosa, obtm-se agora atravs da colonoscopia virtual com ptimos resultados; o doente no necessita agora de sedao, suportando bem o que lhe injectado; o corao, que antes no poderia ser convenientemente estudado, tem agora um programa especfico e adequado quele rgo; e a possibilidade de virtualizao dos relatrios. O equipamento TAC de 64 cortes tem um desempenho a que correspondem diferentes vantagens, sob ponto de vista operacional, na ptica do diagnstico e por consequncia na ptica do doente (Quadro 24).
Quadro 24 As vantagens do equipamento TAC de 64 cortes ptica operacional - Rapidez na recolha de imagens - Virtualizao dos relatrios - Transmisso de imagens distncia - Mais rpido - Mais seguro ptica do doente - Menos doloroso ptica do diagnstico - Melhor visualizao / definio - Novos servios - Reconstruo tridimensional

Fonte: autor

Os vrios entrevistados referiram que o equipamento em anlise tem tido um desempenho quantitativo dentro das expectativas iniciais, ainda que muitos dos exames realizados pelo novo equipamento pudessem ser realizados no equipamento TAC de quatro cortes. Contudo, para alm do grande acrscimo de exames na rea cardaca e em colonoscopias (especficos do novo equipamento), a fora do marketing leva a que muitos doentes e respectivos prescritores se sintam mais seguros e confiantes ao realizarem um TAC de 64 cortes. Assim, globalmente, como referiu a administradora do HCIS, a rentabilidade do novo equipamento tambm satisfatria.

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8.8

Sntese e concluses do captulo

O HCIS tem um longo passado relacionado com a inovao mdica e em particular com a inovao dos equipamentos mdicos. O hospital tem como posicionamento estratgico, a liderana da inovao da sade em Portugal e objectivo do seu principal accionista, a Jos de Mello Sade, que assim se mantenha. A liderana da inovao alcanada atravs da aquisio de conhecimento e de equipamentos mdicos sofisticados. O HCIS em parceria com o seu fornecedor, General Electric, foi uma das primeiras entidades a introduzir o equipamento TAC em Portugal. Em 2006, decidiu inovar mais uma vez neste tipo de equipamento, adquirindo um TAC de 64 cortes. Este equipamento traz vantagens muito especficas ao nvel de algumas patologias, como sejam as cardacas e as vasculares. No entanto, dado que o seu custo bastante superior a outros aparelhos TAC, pode-se questionar se no caso de um hospital com uma dimenso mdia rentvel a aquisio do mesmo. Os clientes do HCIS tm diversas provenincias, mas so fundamentalmente originrios dos seguros privados de sade. Estes doentes so mais sensveis ao conforto e ao risco e, nestas circunstncias, so tambm mais vulnerveis a campanhas de marketing, optando muitas vezes por solues que percepcionam como sendo mais inovadoras. Os mdicos-referenciadores e os doentes que tm possibilidade de escolha e acesso ao conhecimento optam muitas vezes por solues inovadoras, sobretudo aquelas que so vistas como representando a ltima novidade tecnolgica. Neste caso, a opo pelo exame atravs do TAC de 64 cortes acaba por ser a mais desejada, ainda que custe mais do que um exame num TAC de quatro cortes. Adicionalmente, a prtica cada vez mais generalizada da medicina defensiva leva os mdicos a optarem por exames que partida percepcionam como oferecendo maiores possibilidades de realizao de um diagnstico adequado. Este facto suporta tambm muitas decises de realizao de exames atravs do TAC de 64 cortes. Contudo, um facto foi referido por todos os entrevistados: o TAC de 64 cortes inovador em determinadas reas e tem tambm um nvel de desempenho superior. As reas de diagnstico cardiolgico tm uma procura maior, assim como a possibilidade de virtualizao vascular que o novo equipamento permite tem tido uma procura

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adicional. Finalmente, a rapidez de realizao de imagens e a sua melhor qualidade foram acentuadas como mais-valia do equipamento avaliado.

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Captulo 9 Servio de Medicina Molecular do Hospital da Luz 9.1. Introduo

No presente captulo analisam-se os dados recolhidos atravs de entrevistas junto de diferentes actores do Servio de Medicina Molecular do Hospital da Luz (HL) e tambm atravs de fontes secundrias. Inicialmente, procede-se caracterizao do Hospital da Luz (seco 9.2.), fazendo-se posteriormente, a descrio do seu Servio de Medicina Molecular (seco 9.3.). Na seco 9.4. descreve-se o equipamento em anlise, um PETCT, e em especial o seu modo de funcionamento, principais utilizaes e grau tecnolgico. Seguidamente, analisa-se o nvel de servio do equipamento (seco 9.5.), conferindo-se especial detalhe s diferentes profisses associadas ao equipamento, capacidade instalada e s necessidades que vem preencher. A forma como se gerou o processo de inovao que levou aquisio do equipamento PETCT abordada na seco 9.6. Na seco 9.7. procede-se avaliao de desempenho do equipamento nomeadamente s vantagens que o equipamento trouxe para os doentes, avaliao das expectativas anteriores sua aquisio, e seu nvel de utilizao real. Por fim, na seco 9.8. faz-se a sntese e concluses.

9.2.

Caracterizao do Hospital da Luz

O HL foi inaugurado em 18 de Abril de 2007, apesar de estar em funcionamento desde Novembro de 2006, constituindo-se como um dos maiores investimentos no sector da sade em Portugal nos ltimos anos (Banco Esprito Santo, 2007). O HL faz parte da Esprito Santo Sade (ESS), empresa detida a 100% pelo Banco Esprito Santo. Segundo se refere em Banco Esprito Santo (2007), o Grupo Esprito Santo (GES) est presente no sector da sade desde 1968, altura em que inaugurou a sede da Companhia de Seguros Tranquilidade, em Lisboa, que possua uma unidade hospitalar nos ltimos dois andares do edifcio. A presena do GES no sector da sade foi interrompida posteriormente, tendo-se reatado a sua participao no sector, em 2001, atravs da criao da ESS. A ESS investiu no sector da sade em Portugal cerca de 400 milhes de euros e possui cerca de 2.600 colaboradores, constituindo o HL a sua unidade mais relevante (Banco Esprito Santo, 2007).

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O HL representou um investimento de 130 milhes de euros, tendo como aposta primordial a inovao tecnolgica, quer nos processos, quer nos equipamentos. A opo de investimento inerente ao lanamento do HL teve ainda como particular enfoque a rede de clientes do GES (da banca e dos seguros), a reestruturao da oferta de servios de sade em Portugal e a alterao do modelo de prestao de cuidados de sade pblica. Segundo Semanrio Econmico (2007), o HL tem cerca de 600 colaboradores directos e 200 indirectos, dos quais cerca de 250 so mdicos. Importa referir que o HL introduziu um conceito que visa a integrao de uma unidade de cuidados a idosos, em conjunto com uma unidade hospitalar. Por este facto, o hospital possui 168 quartos (250 camas) e 115 residncias seniores. O HL prev uma facturao de 80 milhes de euros em 2010. Paralelamente, o HL prev realizar, em 2010, cerca de 270 mil consultas, 11 mil internamentos e 13 mil cirurgias (Semanrio Econmico, 2007). O HL tem uma oferta de servios de sade globais, possuindo unidade de cuidados intensivos e de cuidados intermdios, um bloco de partos e uma unidade de cuidados paliativos. No entanto, desde a fase de concepo do projecto, foi dado um enfoque muito especial, inovao tecnolgica, em particular a determinadas reas de equipamentos mdicos. O hospital possui um equipamento TAC que s tem paralelo na Pennsula Ibrica, em Navarra, Espanha, e vrios equipamentos relacionados com a oncologia dos mais avanados que existem a nvel europeu. O Presidente do GES, conforme Banco Esprito Santo (2007), destacou, no acto inaugural do HL, a participao da Siemens no seu apoio concepo do edifcio, dando tambm especial relevo aos equipamentos mdicos e sistemas de informao, que classificou como sendo de tecnologia de ltima gerao. Uma das maiores apostas do HL consumou-se atravs do investimento em sistemas de informao de gesto. Conforme refere o Semanrio Econmico (2007), o investimento em tecnologias de informao representou cerca de 6% do investimento total do projecto. O sistema de informao do hospital suporta os processos de deciso, a componente de imagiologia totalmente digital, os exames wireless, bem como a monitorizao de todos os sistemas. Ainda relativamente ao sistema de informao, de realar a preocupao do hospital de que o seu desenvolvimento deva ser centrado no cliente. Assim, os doentes tm acesso directo Internet e conseguem aceder ao seu processo clnico atravs de um ecr
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tctil. A disponibilidade de acesso Internet junto cama do doente permite ainda que os mdicos e enfermeiros possam utilizar o sistema de informao. Conforme Semanrio Econmico (2007) refere-se que fizemos uma brincadeira e a Siemens (parceiro tecnolgico em todo o hospital) integrou o sistema de chamada de enfermeira, o telefone, a televiso, o udio, a Internet, os jogos de computador, e at, se o paciente quiser, uma webcam que permite ver e ser visto pela famlia durante o perodo de internamento. De acordo com a revista Sbado (2007), o HL tem um sistema de neuronavegao em que um TAC ou uma ressonncia magntica captam as imagens em tempo real, enquanto o doente operado por um cirurgio. Para alm das apostas na vertente tecnolgica e nos cuidados a idosos, o HL apostou tambm nos cuidados relacionados com a oncologia, criando para o efeito um Centro Integrado de Oncologia. O esforo do HL para se dotar de todos os instrumentos para dar uma resposta adequada na rea da oncologia foi ao ponto de adquirir o Centro de Radiologia Idlio de Oliveira, apenas para possuir as suas duas licenas de radioterapia, dado que o Ministrio da Sade no atribui novas licenas nesta rea (Semanrio Econmico, 2007).

9.3.

Descrio do Servio de Medicina Molecular

O Servio de Medicina Molecular do HL est inserido no Centro Integrado de Oncologia. Este centro corresponde a uma das grandes apostas do hospital, como forma de demonstrar que o sector privado tambm investe em doenas complexas e de tratamento difcil. De acordo com o jornal Expresso (2007), a oncologia uma rea nuclear da actividade do HL e est assente em equipas multidisciplinares, quer quanto deciso teraputica, quer no acompanhamento integral do doente. Como forma de fazer face s necessidades da doena oncolgica, o HL adquiriu diversos equipamentos de ltima gerao, como sejam: equipamentos de radioterapia, ressonncia magntica, TAC e PETCT. O Servio de Medicina Nuclear do HL (ou Medicina Molecular) est equipado com a ltima gerao de PET (tomografia de emisso de positres), que uma tcnica de diagnstico cujas imagens permitem alterar precocemente a estratgia teraputica (Expresso, 2007). Existe ainda, neste servio, uma componente de investigao
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associada ao radiofrmaco (que o elemento radioactivo injectado no doente, para que este faa o exame no PETCT). A componente de investigao est sobretudo relacionada com a produo do radiofrmaco realizada por um equipamento chamado ciclotro, e que depois testado num PETCT. Apesar do HL no possuir um ciclotro, desenvolve actividades de investigao em conjunto com outras instituies. A opo de aquisio do PETCT foi decidida pela administrao, em conjunto com o responsvel mdico do Servio de Medicina Molecular do HL. Esta opo relaciona-se com os seguintes dois objectivos: a liderana nos servios de sade e a atraco de profissionais de sade. Rosrio Vieira refere ainda que para se prestar um servio de oncologia, tem que se ter este equipamento, e refora esta ideia quando diz que m prtica no ter um equipamento destes num servio de oncologia. A responsvel do servio refere explicitamente o caso do Hospital Pulido Valente, um hospital pblico que trata o cancro do pulmo e no tem nenhum PETCT. Para Rita Ferreira, o HL quis apetrechar este servio com a tecnologia mais inovadora, pois seria a melhor forma de se diferenciar no mercado. Apesar do HL ser um hospital privado, quando decidiu constituir um Servio de Medicina Molecular, necessitou de uma autorizao por parte do Ministrio da Sade, ao abrigo do DecretoLei n 180/2002, para a aquisio de determinados equipamentos, nomeadamente do PETCT. Rita Ferreira referiu que num estudo que fez sobre o parque europeu deste tipo de equipamentos, concluiu que um pas de dimenses territoriais e populacionais idnticos a Portugal, como a Blgica, tem o dobro da capacidade instalada de equipamentos de PET do que Portugal. Ainda assim, foi muito difcil conseguir a autorizao para a instalao do PETCT no HL. O Servio de Medicina Molecular do HL tem dois mdicos, trs enfermeiros (partilhados com a unidade de dia), trs tcnicos (um a tempo inteiro e dois parciais), um administrativo (que partilhado com o servio de radioterapia), um auxiliar, um assistente e um fsico. Rita Ferreira tem uma perspectiva diferente sobre a organizao do servio, j que refere, por exemplo, que os enfermeiros no so indispensveis, uma vez que o doente pode ser injectado pelos mdicos, ou at mesmo pelos tcnicos. Esta entrevistada coloca ainda uma nfase especial nos assistentes ou auxiliares que apoiam os doentes em tarefas como auxili-los a deitarem-se e levantarem-se, e refere muito claramente que s se consegue ter um servio rentvel se o nmero de colaboradores for o mnimo para
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garantir um nvel de servio adequado. Adicionalmente, Rita Ferreira refere que indispensvel que os mdicos e os tcnicos sejam especializados em medicina nuclear, enquanto que os fsicos tm que ter experincia na rea da medicina nuclear (j que no h uma especializao nesta rea). O Servio de Medicina Molecular do HL no possui radiofarmcia, que s existe neste tipo de servios quando o radiofrmaco a produzido. Neste momento, no existe nenhum ciclotro em Portugal. No entanto, os tcnicos tm que saber gerir este produto que vital para o funcionamento do servio, ainda que tenha um problema acrescido, que a sua validade muito baixa, de cerca de quatro a cinco horas. O tcnico de medicina nuclear, Paulo Saragoa, refere que tem como funo a preparao e o controlo de qualidade do radiofrmaco, que j vem preparado de um ciclotro localizado em Espanha. Compete-lhe adicionalmente, a diviso e dosagem do radiofrmaco aos doentes.

9.4.

Equipamento mdico PET CT

O PETCT um equipamento hbrido, de acordo com o que refere Rosrio Vieira. Isto , este equipamento tem acoplado um tomgrafo de emisso de positres (PET, que em lngua inglesa significa, Positron Emission Tomography) e um TAC (CT, que em lngua inglesa se denomina, computed tomography). Conforme refere a Directora de Servio de Medicina Molecular, com o PETCT conseguimos adquirir uma imagem hbrida. Isto , o doente injectado com um produto radioactivo, depois faz-se um scanner do doente e obtm-se uma imagem. Posteriormente, o doente faz um TAC, que uma imagem biolgica. Se na primeira fase do exame se v aquilo que o doente emite atravs da injeco de produto radioactivo, na segunda fase, atravs do TAC, localiza-se o ponto de emisso. Numa outra perspectiva, atravs dos exames de medicina molecular (PET) tem-se acesso a imagens funcionais, enquanto que atravs do TAC se tem acesso a imagens morfolgicas. O equipamento amigo do doente, isto , ele est numa posio confortvel quando realiza o exame e o mesmo dura pouco tempo (Figura 27). Tem a vantagem do exame no ser invasivo, a no ser no que se refere injeco contendo o radiofrmaco que o doente leva no brao.
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Figura 27 Equipamento PETCT

Fonte: Servio de Medicina Molecular do HL (fotografia tirada pelo autor).

Quando o exame se realiza, o doente est deitado cerca de trinta minutos, imobilizado, tapado e apenas respira. O doente pode necessitar de estar com os braos ao alto durante o exame. Esta posio algo incmoda a nica queixa habitual dos doentes. Conforme refere Paulo Saragoa, o facto do anel do equipamento ser aberto no causa claustrofobia aos doentes, ao contrrio do que acontece com outros equipamentos. Teresa Rzio explica a juno do PET e do TAC da seguinte forma: o PET constitudo por detectores que tm a capacidade de detectar a radiao; ou seja, os detectores visualizam os locais de emisso da radiao, que so os locais do corpo que captaram a molcula marcada pelo produto emissor de positres. O exame TAC uma fonte de raiox que est a irradiar o doente e que consegue detectar o que o doente transmite; este exame pode ser de diagnstico ou pode tambm ser utilizado para imagens de fuso.
169

Os exames atravs do PETCT so de corpo inteiro, ao contrrio dos exames de radiologia, que so locais. Os exames atravs de PET-CT permitem ver as anomalias metablicas que o doente tem, e normalmente so orientados para as patologias que esse mesmo doente tem. Segundo Rosrio Vieira, 80% dos exames do PETCT so orientados para a patologia oncolgica e o restante para a neurologia e cardiologia. Para esta entrevistada, no h alternativa ao PETCT no caso das doenas oncolgicas, enquanto que para a neurologia e cardiologia a ressonncia magntica poder ser um tipo de exame alternativo. As patologias oncolgicas que so objecto do PETCT, mais frequentemente, referem-se ao clon, ao recto e ao pulmo. O PETCT que o HL possui o mais avanado no mercado portugus, segundo Rosrio Vieira. Apenas o Hospital da CUFDescobertas possui um equipamento idntico, mas de outra marca. Outros hospitais tm o equipamento PETCT mas com tecnologias anteriores, como o caso do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa e do Porto e os Hospitais da Universidade de Coimbra. Para Teresa Rzio, o equipamento PETCT do HL o mais avanado que existe em Portugal. Contudo, esta entrevistada refere que o Hospital da CUFDescobertas tem em funcionamento um idntico ao do HL. A Clnica Quadrantes, operador privado de sade, lanou tambm este servio no mercado. Rita Ferreira tem uma abordagem mais financeira sobre o equipamento, quando refere que o PETCT custou 1,7 milhes de euros, acrescido de imposto sobre o valor acrescentado. Adicionalmente, o custo da sua manuteno elevado, pois representa um custo anual de cerca de 7% a 8% do valor total do equipamento.

9.5.

Nvel de servio

As principais especialidades objecto do equipamento PETCT so a oncologia, a cardiologia, a neurologia e a endocrinologia. Rosrio Vieira refere que os exames realizados pelo PETCT permitem um diagnstico mais precoce, sobretudo no que concerne aos tumores mais conhecidos (por exemplo, os tumores dos pulmes e da mama), tm uma capacidade de resoluo maior e sobretudo fazem um mapeamento do corpo inteiro, que os outros equipamentos no fazem. Adicionalmente, o exame atravs do equipamento PETCT permite uma definio da estratgia teraputica que indica se o doente prossegue um tratamento atravs de quimioterapia, radioterapia ou se ser objecto de cirurgia.
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A indicao da definio estratgica (estratgia de tratamento) a grande mais-valia do exame atravs do PETCT pois, conforme refere a Directora de Servio de Medicina Molecular, evita que um doente seja operado a um tumor num pulmo que afinal no estaria bem localizado, e ocupe um bloco operatrio e todos os recursos inerentes para fazer uma cirurgia, quando o doente poderia ser tratado atravs de quimioterapia ou de radioterapia, se o diagnstico e correspondente teraputica fossem correctamente definidos. No caso de recidivas, que so muito comuns na doena oncolgica, o PETCT faz o diagnstico mais precoce, o que tambm determinante no tratamento posterior do doente. O nmero de tumores que so objecto de diagnstico do PETCT tem sido alargado medida que se vai ganhando experincia e confiana. Inicialmente, existiam quatro a cinco tumores que eram diagnosticados, depois foi-se alargando medida que se conseguiu melhorar a relao custobenefcio noutros tipos de tumores. Por exemplo, o tumor da mama, inicialmente no era objecto de exame do PETCT, mas actualmente deve ser objecto desse exame desde a sua fase inicial. Rita Ferreira explcita quando afirma que no h qualquer alternativa ao exame PET CT, embora refira que no significa isto que o doente no necessite de fazer cumulativamente uma ressonncia magntica, uma cintigrafia ou um raiox. Para esta entrevistada, o PETCT est orientado sobretudo para o cancro, embora pudesse ser til para a rea da neurologia. Mas para isso, seria necessrio possuir um ciclotro no servio de medicina molecular, para que o radiofrmaco fosse produzido na mesma altura em que feito o exame (neste momento, no h radiofrmaco produzido em Portugal, tendo ele que ser importado). Teresa Rzio refere que o PETCT amigvel para o doente e no doloroso. A irradiao que o doente sofre mnima e a durao do exame (TAC) de trs a quatro minutos. Mais importante do que ter a melhor tecnologia, na perspectiva de Teresa Rzio, ter a melhor capacidade de diagnstico e prestar o melhor servio. Para esta entrevistada, o mais importante que a minha imagem final, me permita fazer um diagnstico bem feito. Segundo Rosrio Vieira, o equipamento PETCT chegou mais tarde a Portugal face a outros pases, pelo que muitos mdicos foram tendo conhecimento da existncia do
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equipamento, quer atravs da literatura cientfica, quer atravs de experincias no estrangeiro, e assim o nmero de pedidos deste tipo de exames cresceu significativamente. O quadro do Servio de Medicina Molecular do HL constitudo por mdicos, enfermeiros, tcnicos e um responsvel pelas radiaes, cuja formao normalmente de fsica mdica. Associado a estas profisses principais, devero existir tambm engenheiros, que normalmente existem em servios de medicina nuclear. Estes servios tm uma grande componente de interdisciplinaridade, pelo que existem tambm outras profisses, como sejam geneticistas, engenheiros qumicos e farmacuticos. O PETCT um equipamento que se insere no mbito dos meios complementares de diagnstico e no tem concorrncia no interior do HL. Quanto a entidades externas, o equipamento presta servio predominantemente zona sul do pas, dado que s existem equipamentos idnticos no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa e no Hospital da CUFDescobertas. H uma preocupao por parte do HL de que cada especialidade clnica faa uma apresentao semanal s outras especialidades sobre o que se est a fazer e sobre os novos servios que presta. Esta metodologia de trabalho foi tambm utilizada quando o equipamento PETCT entrou em funcionamento. A administradora Rita Ferreira enfatiza trs aspectos que esto associados estratgia de servio do PETCT: 1) o exame demora menos tempo do que se o doente fizesse primeiro o TAC e depois o PET; 2) o posicionamento de marketing do HL fica mais associado inovao; 3) o doente tem um melhor servio sob ponto de vista clnico e menos complicado em termos operacionais. Rita Ferreira acrescenta tambm que os subsistemas de sade, que so um dos alvos da estratgia do HL, normalmente no comparticipam as tecnologias mais inovadoras e, por isso, o hospital pretende antecipar-se face concorrncia e procurar levar esses subsistemas a comparticiparem o pagamento dos exames PETCT por fora da presso clnica e tambm dos doentes. A administradora Rita Ferreira ilustra bem o problema da falta de comparticipao no pagamento de algumas tcnicas inovadoras, quando refere um sistema de navegao associado ao PETCT, que um auxiliar precioso para a cirurgia, e em particular para a neurocirurgia, que garante ao mdico que no necessita

172

de fazer segundas intervenes cirrgicas. Como refere esta entrevistada, nem as seguradoras pagam este tipo de exame.

9.6.

Fontes de inovao

Os colaboradores do servio fizeram estgios em hospitais europeus, nomeadamente em Espanha, onde adquiriram os conhecimentos para poderem funcionar com o equipamento PETCT. Esta formao obrigatria para todos, ainda que alguns dos actores do servio se desloquem ao estrangeiro para depois prestarem formao aos outros elementos do servio. O fornecedor do equipamento tambm d formao, nomeadamente quanto ao software e quanto aquisio dos exames. O fornecedor acordou com o HL a actualizao do software e a necessria formao contnua. As vrias revistas cientficas so uma fonte permanente de informao e de inovao, em paralelo com os congressos cientficos e com as associaes europeias e americanas de medicina nuclear. Uma outra fonte relevante no acesso aos equipamentos a feira anual em Chicago, da Radiological Society of North America. Antes da aquisio do equipamento em anlise, os mdicos, os tcnicos de diagnstico e os administradores do servio foram ver um PETCT em funcionamento numa universidade na Alemanha. Segundo a Directora de Servio, os fsicos no foram ver o equipamento pois podiam receber formao dos engenheiros do fabricante. Para Teresa Rzio, a formao foi adquirida atravs da visualizao de equipamentos idnticos em funcionamento e, posteriormente, atravs de formao em sala. Contudo, para esta entrevistada, mais importante a total disponibilidade do fornecedor e em particular dos seus tcnicos e engenheiros, no apoio ao conhecimento sobre o funcionamento do equipamento. Quer este tipo de formao, quer a assistncia prestada pelo fornecedor tm sido exemplares. Ainda para Teresa Rzio, mais relevante do que os manuais de formao e os catlogos que o equipamento possa trazer, que no fundo conduzem ao autodidactismo, a formao prestada pelos formadores do fornecedor sobre a forma como o equipamento funciona. Pois, como explica, qualquer procedimento menos correcto, pode corromper o software do equipamento e, se isso acontecer, pode haver muitos problemas.
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Na Figura 28, verifica-se que os fornecedores so uma das principais fontes de inovao do Servio. Este hospital delineou uma parceria especfica para quase todos os equipamentos com o fornecedor Siemens. Contudo, as especialidades clnicas e as sociedades cientficas a que pertencem os mdicos e os tcnicos so tambm fontes relevantes de inovao.
Figura 28 As fontes de inovao do Servio de Medicina Molecular do HL

Especialidades clnicas

Fontes de inovao

Fornecedores

Fonte: autor.

Sociedades cientficas

No contrato de aquisio do equipamento com a Siemens ficou assegurado que o fornecedor garantiria a actualizao do software ao longo da vigncia do contrato. Em equipamentos como o PETCT, a actualizao da tecnologia mais importante a nvel do software do que a nvel do hardware. Para Rita Ferreira, a rea clnica que define o que necessrio em termos de oferta de servios clnicos. Contudo, a administrao do HL que define a estratgia de servios face comparao que faz com o mercado. So depois os fornecedores a fonte de suporte tcnico que condiciona as diferentes ofertas de equipamentos no mercado.

9.7.

Avaliao de desempenho

Para Rosrio Vieira, o equipamento PETCT tem um desempenho superior face ao PET (equipamento com uma tecnologia anterior) quanto resoluo, quanto durao do exame (20 minutos, contra 40 minutos) e fundamentalmente porque d uma localizao precisa das leses. O servio est a funcionar desde Agosto de 2007, e est a realizar cerca de oito a dez doentes (exames) por semana. Por comparao, Rosrio Vieira, que desempenhava funes anteriormente no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, referiu que este
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hospital nos trs primeiros anos em que teve um equipamento PET, realizou 300 exames no primeiro ano, 800 no segundo ano e 1.500 no terceiro ano. Teresa Rzio refere que no possui os nmeros de exames dirios ou semanais, mas tem uma noo de que o nmero de exames realizados est a crescer. Para Paulo Saragoa, o PETCT permite localizar, no caso da doena oncolgica, a leso ou leses (se estiverem em diferentes locais). Este aspecto muito importante no caso deste tipo de doena, j que muitos cancros no tm apenas uma localizao. A grande vantagem que traz o diagnstico do PETCT, neste caso, tem que ver com a terapia subsequente, isto , o doente pode ser objecto de uma cirurgia mais simples ou mais complexa. Depois, na fase psterapia, o PETCT volta a diagnosticar a evoluo da leso ou leses, e possibilita a correco da terapia. Na perspectiva de Rita Ferreira, o mercado potencial do equipamento PETCT vasto, dado que h muitas seguradoras e subsistemas de sade que no comparticipam o pagamento do exame (o preo do exame, sem qualquer comparticipao, de 1.400 euros). Ainda na perspectiva desta entrevistada, o nmero de exames produzidos durante os dois primeiros meses de funcionamento do equipamento do indicao do seu potencial por explorar. O HL fez um acordo com a ADSE, que o maior subsistema de sade em Portugal, o que lhes d uma expectativa de crescimento significativo. Para a administradora Rita Ferreira, h um valor acrescentado fundamental propiciado pelo equipamento PETCT, que o chamado estadiamento, isto , o doente oncolgico quando est a realizar quimioterapia ou radioterapia deve fazer uma avaliao sobre a evoluo do tratamento. E esta avaliao s pode ser feita pelo PETCT. Ao realizar este exame, o doente vai alterar a medicao ou a teraputica, consoante os resultados, e concomitantemente, alterar o tratamento ou no. Esta mais valia pode ser registada at a nvel da sociedade, pois permite um tratamento mais acelerado do doente, o que pode implicar que o doente no esteja tantos dias de baixa mdica, ou seja possibilita que v trabalhar mais cedo. O Servio de Medicina Molecular do HL no consegue obter um maior desempenho, dado que o radiofrmaco no se produz em Portugal, o que limita a realizao de mais exames, pois o referido produto radioactivo tem uma vida til e activa de poucas horas. Rita Ferreira refora esta ideia quando refere que o rdiofrmaco representa mais de
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50% do custo do exame, porque vem de Espanha e sai do seu local de produo com uma concentrao maior para que seja injectado no doente ainda com as caractersticas adequadas. Para o tcnico Paulo Saragoa, Portugal j possui um parque de equipamentos PET suficientes para poder rentabilizar a instalao de um ciclotro. Por comparao, Espanha tem vrios ciclotres instalados. Contudo, o investimento associado instalao de um ciclotro elevado. A operao logstica delineada conforme Figura 29, d-nos conta do principal obstculo ao aumento de desempenho do equipamento PETCT. O radiofrmaco, elemento essencial para que o exame se consume, tem uma radioactividade de quatro a cinco horas, o que manifestamente pouco quando o produto s existe em Madrid ou Sevilha. Como forma de compensar o tempo de transporte do radiofrmaco, este produzido com uma concentrao maior, para que ainda chegue ao HL em condies de utilizao adequadas. Esta operao logstica tem custos adicionais significativos.
Figura 29 Limitao ao desempenho do PETCT Durao mxima de cinco horas Ciclotro: equipamento que produz o rdiofrmaco Transporte: avio e automvel

Hospital: injeco ao doente

Fonte: autor.

Apesar de tudo, Rosrio Vieira refere que o PETCT excede as expectativas de desempenho que tinham inicialmente. A assistncia tcnica e a garantia prestada pelo fornecedor tambm esto acima das expectativas. Uma das vantagens da juno do PET e do TAC mencionada por Teresa Rzio, como sendo o facto de se conseguir obter o resultado de dois exames em simultneo, estando o doente rigorosamente na mesma posio. Este facto parece um preciosismo, mas a localizao exacta de um tumor fundamental para se obter um diagnstico e posterior teraputica adequados. Para Teresa Rzio, o equipamento PETCT em avaliao
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muito melhor do que outras verses, pelas seguintes razes: mais rpido, tem melhor resoluo de imagem e tem a possibilidade de fazer a fuso de imagem automaticamente (sem a necessidade de fazer o exame TAC, posteriormente). O desempenho do equipamento, na perspectiva da fsica, est dentro das expectativas iniciais. Para esta entrevistada, o apoio do fornecedor quanto manuteno do equipamento bom. Para o tcnico Paulo Saragoa, o PETCT est dentro das expectativas iniciais porque consegue ajudar no s no diagnstico, como tambm na deciso teraputica e no seguimento teraputico. Antes da aquisio do equipamento, foi avaliado o seu desempenho tcnico, em termos reais de um outro equipamento idntico, de forma a reduzirem eventuais riscos. A comisso tcnica que avaliou e aceitou o desempenho tcnico foi constituda por duas mdicas e uma fsica. Para Teresa Rzio, o principal objectivo relacionado com a aquisio de um novo equipamento como o PETCT o seu melhor desempenho. Isto , uma melhor capacidade de dar resposta e uma melhor capacidade de diagnstico. Para Rita Ferreira, o HL sabia que corria grandes riscos quando decidiu adquirir este tipo de equipamento, e por isso teve um processo de escolha difcil em que valorizou mais a experincia do fornecedor e a sua capacidade de assistncia na fase psvenda. No entanto, esta entrevistada revela a sua satisfao pela escolha do equipamento pois, como refere, para j, estamos muito satisfeitos. No Quadro 25 resumem-se as principais vantagens registadas evidenciadas nas entrevistas, relativamente ao equipamento PETCT.
Quadro 25 As vantagens do equipamento PET CT
ptica operacional - Rapidez na recolha de imagens - Realizao simultnea dos dois exames - Relatrio mdico nico - No doloroso ptica do doente - Mais rpido - Mais seguro ptica do diagnstico - Indicao da definio estratgica - Fuso de imagens funcionais e morfolgicas - Correco da estratgia teraputica

Fonte: autor
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9.8.

Sntese e concluses do captulo

O GES decidiu criar uma holding orientada para o sector da sade, a ESS. Esta entidade tem vindo a investir progressivamente no sector da sade, quer no mbito hospitalar, quer na rea ambulatria. Contudo, o projecto de lanamento e construo do HL foi, at 2007, o seu maior investimento, envolvendo um risco e montantes elevados, constituindo-se como o maior investimento privado no sector hospitalar registado nos ltimos anos. O HL quer afirmar-se num sector em que a oferta pblica dominante, ainda que exista a percepo que o sector pblico est em fase de desinvestimento. Esta percepo de desinvestimento, sobretudo no sector dos equipamentos hospitalares, abre uma oportunidade de investimento ao sector privado da sade que o GES pretende aproveitar. O Servio de Medicina Molecular do HL apenas um dos servios que opera com equipamentos de tecnologia avanada, j que o enfoque tecnolgico abrangeu todo o hospital. medida que o sector pblico da sade sofre um emagrecimento oramental, a obsolescncia tecnolgica vai atingindo muitos equipamentos que no so renovados, o que leva a uma qualidade da prestao de servio inferior. O sector privado da sade tem uma oportunidade de se afirmar pela diferena na qualidade do servio atravs de uma componente de inovao tecnolgica que traz comprovadamente maior nvel de desempenho, quer no que toca melhoria dos diagnsticos e teraputicas inerentes, quer no que diz respeito qualidade de vida do doente. Ao investir num equipamento PETCT, o HL est a apostar numa vertente difcil e complexa, que a rea da doena oncolgica. At h pouco tempo era habitual referirse que o sector privado da sade no se interessava por reas que envolviam grandes riscos e grandes montantes de investimento. O HL vem contrariar essa imagem (embora, j existam outros operadores no mercado a investir em especialidades clnicas semelhantes), sobretudo quando criou o Centro Integrado de Oncologia, que possui vrios equipamentos de ltima gerao tecnolgica em Portugal, entre os quais o PET CT que estudmos.
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A aposta na aquisio de equipamentos mdicos com elevado grau de inovao tecnolgica, como o PET CT, tem em vista dois objectivos primordiais: fundamentar um posicionamento de mercado de oferta de servios de sade inovadores; e atrair quadros profissionais altamente qualificados. O risco inerente aposta na inovao tecnolgica e em doenas complexas como o cancro elevado, sobretudo num mercado em que a generalidade da populao ainda tem hbitos de consumo de sade pblica, ou seja, tendencialmente gratuita. No entanto, o HL aposta nos seguintes pressupostos, como forma de rentabilizar o seu elevado investimento: incapacidade de investimento do Estado em tecnologias muito caras; e a maior procura de alternativas de servios de sade por parte dos portugueses. Finalmente, o equipamento PETCT parece depender, quanto ao seu futuro sucesso ou insucesso, da busca de parcerias com entidades que comparticipem o pagamento dos seus exames, que so manifestamente caros para a generalidade da populao portuguesa se tiver que os pagar integralmente. No entanto, o seu desempenho parece ser suficientemente adequado para justificar a sua utilidade e opo por parte dos doentes portugueses, quer sejam utentes do SNS, quer sejam clientes de sistemas de sade privados.

179

Captulo 10 Servio de Medicina Molecular do Hospital Privado da Boavista

10.1.

Introduo

No presente captulo analisam-se os dados recolhidos atravs de entrevistas junto de diferentes actores do Servio de Medicina Molecular do Hospital Privado da Boavista e tambm atravs de fontes secundrias. Inicialmente, procede-se caracterizao do Hospital Privado da Boavista (seco 10.2.), fazendo-se posteriormente, a descrio do Servio de Medicina Molecular (seco 10.3.). Na seco 10.4. descreve-se o equipamento em anlise, um PETCT, e em especial o seu modo de funcionamento, principais utilizaes e grau tecnolgico. Seguidamente, analisa-se o nvel de servio do equipamento (seco 10.5.), conferindo-se especial detalhe s diferentes profisses associadas ao equipamento, capacidade instalada e s necessidades que vem preencher. A forma como se gerou o processo de inovao, que levou aquisio do equipamento PETCT abordada na seco 10.6. Na seco 10.7. procede-se avaliao de desempenho do equipamento. Por fim, na seco 10.8. faz-se a sntese e concluses do captulo.

10.2.

Caracterizao do Hospital Privado da Boavista

O Hospital Privado da Boavista (HPB) faz parte dos Hospitais Privados de Portugal (HPP), holding da sade detida pela Caixa Geral de Depsitos. Os HPP esto organizados, na sua vertente hospitalar, em trs reas de negcio: HPP Norte (constitudos pelo HPB, Hospital dos Clrigos e Hospital da Misericrdia de Sangalhos), HPP Centro (Hospital de Ortopedia, em Lisboa) e HPP Sul (Hospital Santa Maria de Faro e Hospital de So Gonalo de Lagos). No Quadro 26 evidenciam-se os principais indicadores da dimenso de negcio dos HPP, denotando-se uma evoluo crescente ao longo dos ltimos quatro anos de actividade. Importa tambm avaliar a dimenso dos servios clnicos prestados pelo conjunto de unidades de negcio dos HPP (Quadro 27).

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Quadro 26 Evoluo dos principais indicadores dos HPP Indicadores Nmero de empregados Venda de servios (Euros) Resultados do exerccio (Euros) 2003 309 40.704.008 1.028.358 2004 365 45.262.931 (1.533.698) 2005 395 49.580.521 134.926 2006 418 52.475.077 318.360

Fonte: Hospitais Privados de Portugal (2007d).

Quadro 27 Indicadores de actividade de servios prestados dos HPP Indicadores Cirurgias Dirias de internamento Exames de imagiologia Sesses de fisioterapia Consultas 2005 9.900 41.000 68.200 120.000 264.000 2006 10.800 44.000 81.900 117.800 270.800

Fonte: Hospitais Privados de Portugal (2007d).

O Grupo HPP iniciou a sua actividade nos finais da dcada de 1990, ainda que juridicamente suportado em diferentes sociedades regionais. A holding HPPSGPS tem presentemente diversos projectos em curso, quer atravs da criao de novas unidades hospitalares prprias, como o caso do Hospital dos Lusadas em Lisboa, quer atravs de Parcerias PblicoPrivadas com o Estado portugus, como o caso do futuro Hospital de Cascais. Segundo Hospitais Privados de Portugal (2007a), o HPB foi adquirido pelos HPP em 1998, tendo anteriormente a denominao de Clnica Particular do Porto, entidade que era predominantemente cirrgica.

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Desde a sua aquisio, o HPB tem sido objecto de vrias transformaes, das quais destacamos: 1) a alterao do seu enfoque, anteriormente apenas cirrgico, para centro de referncia no mbito da actividade cirrgica e do ambulatrio; 2) a integrao operacional com o Hospital Privado dos Clrigos, unidade hospitalar localizada no Porto, entretanto adquirida pelos HPP; 3) o lanamento de um projecto de ampliao das suas instalaes, de forma a aumentar significativamente a oferta de servios de internamento. Conforme Hospitais Privados de Portugal (2007c), o HPB possui 30 camas, inseridas em quartos privados e semiprivados. No projecto de ampliao em curso, conforme se refere em Hospitais Privados de Portugal (2007b), prev-se que o HPB venha a possuir mais 108 camas. O HPB recebeu, em Abril de 2003, a certificao de qualidade de acordo com a norma EN/ISO 9001: 2000 (Hospitais Privados de Portugal, 2007e). O HPB tem uma forte componente de clientes privados, quer sejam provenientes de seguradoras, quer sejam oriundos de acordos e parcerias privadas. Conforme se refere em Hospitais Privados de Portugal (2007d), o HPB actua no domnio do internamento e da actividade ambulatria, e possui imagiologia e exames auxiliares de diagnstico dotados da mais moderna tecnologia. Como referncia especial, o HPB tem um servio de atendimento permanente e um servio de medicina molecular. Apesar de estar inserido no HPB, o Servio de Medicina Molecular detido por uma empresa denominada HPP Medicina Molecular que resulta de uma parceria entre os HPP e os mdicos Durval Campos Costa (director do servio) e Jos Manuel Oliveira.

10.3.

Descrio do Servio de Medicina Molecular

A sociedade HPPMedicina Molecular, SA, foi constituda em 17 de Maio de 2002. Da sociedade faziam parte a HPP Imagiologia (40%) e os mdicos Durval Campos Costa e Jos Manuel Oliveira. Esta sociedade permitiu HPPNorte, e em particular ao HPB, criar o Servio de Medicina Molecular (Hospitais Privados de Portugal, 2007d). O objecto da HPPMedicina Molecular, SA a realizao de exames de diagnstico e de teraputica em medicina molecular. A administradora Sandra Faria define os principais objectivos do servio: 1) oferta de servios de sade de excelncia; 2) rentabilizao dos investimentos realizados; 3) desenvolvimento de investigao associada aos servios.
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O Servio de Medicina Molecular do HPB realiza os seguintes tipos de exames: cintigrafias, cmara PET, braquiterapia e teraputica com iodo. Conforme se refere em Hospitais Privados de Portugal (2007f), o HPB dispe do mais moderno e avanado equipamento de medicina molecular para o diagnstico e teraputica de doenas das reas da oncologia, cardiologia, neurologia e psiquiatria. Todos os colaboradores do servio tm que ter uma especializao na rea da medicina molecular (ou nuclear). Mdicos, tcnicos e radiofarmacutico, pessoal de enfermagem e auxiliar, assim como os administrativos, so todos formados na perspectiva do atendimento de doentes objecto de um diagnstico ou de um tratamento que envolve produtos radioactivos. Em Outubro de 2002, o Servio de Medicina Molecular do HPB foi o primeiro do pas a possuir um equipamento PET. Mais tarde, em 2004, foi realizada uma actualizao ao referido equipamento, passando a ser um aparelho PETCT. Na seco 10.4. abordaremos com mais detalhe a forma como se processou esta actualizao. Em 2005, conforme Hospitais Privados de Portugal (2007e), o Servio de Medicina Molecular teve um acrscimo de actividade de cerca de 54% face ao ano anterior. O Servio de Medicina Molecular do HPB funciona entre as 8h00m e as 20h00m, sem paragens. Um dos princpios que pautam o servio a rentabilizao dos recursos, quer quanto amortizao dos equipamentos adquiridos, quer quanto manuteno dos mesmos. O fornecedor dos equipamentos presta um servio de manuteno adequado, que s possvel executar ao longo da semana, j que ao sbado e domingo o custo da manuteno muito elevado. Para alm do PETCT, o Servio de Medicina Molecular tem um outro equipamento mdico com caractersticas de inovao radical, que o equipamento cmara gama. Este equipamento tem registado um desempenho elevado, j que realiza cerca de 6.000 exames por ano, quando a literatura cientfica prev um desempenho de cerca de 1.500 a 3.000 exames anuais, conforme refere Durval Campos Costa. Na seco 10.7, abordaremos o desempenho do equipamento PETCT. A experincia na rea da medicina molecular dos diferentes actores presentes no servio fundamental, conforme refere o respectivo director de servio. O primeiro tcnico do servio teve uma experincia em Barcelona com um equipamento PET igual ao que
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existia no HPB. Antes da constituio do servio, o seu director teve uma vasta experincia em hospitais da GrBretanha, na rea da medicina molecular. A administradora Sandra Faria refere que o licenciamento inerente a um equipamento de medicina nuclear obriga a um conjunto de procedimentos rgidos e sofisticados. De entre as obrigaes legais, destacam-se o uso de paredes e cho revestidos com materiais especficos, reas de utilizao dos materiais delimitadas e utilizao de pessoal altamente qualificado. O papel do radiofarmacutico no servio reduzido, pelo facto do radiofrmaco no ser a produzido. A preparao das doses de radiofrmaco para injectar nos doentes objecto do exame PETCT realizada pelos tcnicos. O acesso ao radiofrmaco e a sua logstica so cruciais para que o servio funcione adequadamente. A este propsito, a administradora Sandra Faria refere que o IPOPorto quando instalou o seu primeiro equipamento PETCT, esteve alguns meses sem funcionar por falta de radiofrmaco. O radiofrmaco produzido por um ciclotro, que um equipamento que envolve uma componente de investigao e de conhecimento significativo. A HPPMedicina Molecular est a desenvolver, em parceria com a General Electric, a criao do primeiro ciclotro em Portugal, na regio do Porto. O radiofarmacutico tem um papel relevante no desenvolvimento do ciclotro. Uma vez que o ciclotro um equipamento que produz material radioactivo, a sua instalao necessita de autorizao por parte das entidades pblicas. Presentemente, o ciclotro est a ser desenvolvido ao abrigo de uma licena provisria atribuda pela Direco-Geral da Sade. O director de servio mostrou-nos o rigor com que gerem todo o material que contem radioactividade. Todo o pessoal do servio, nomeadamente aquele que por formao tem mais dificuldade em aceitar trabalhar com materiais e equipamentos radioactivos, como o caso do pessoal auxiliar e administrativo, tem uma forte formao interna sobre os cuidados que so exigidos a quem trabalha com os referidos materiais. Sandra Faria refere que o controlo da radiao no servio e no HPB em geral relevante. Os fsicos que procedem ao controlo da radiao tm um papel fundamental nessa tarefa, e todos os meses divulgam os relatrios de controlo junto de todos os colaboradores do servio. Aqui a radiao est nos doentes e no nos equipamentos, refere Sandra Faria. Sempre que se detectam situaes anmalas, procede-se mudana de local de trabalho das pessoas para sua maior segurana.
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A maioria dos colaboradores do servio do sexo feminino e em idade frtil, o que obriga a que exista um maior cuidado para evitar receios e repercusses indirectas (nomeadamente, o receio associado maternidade). Sandra Faria refere, a propsito, o exemplo de uma colaboradora que durante a gravidez utilizou um avental de chumbo. O internamento hospitalar de doentes objecto de tratamento em medicina molecular tem uma logstica muito especfica, como seja: a parte do hospital reservada a estes doentes est isolada; as casas de banho utilizadas pelos doentes deste Servio tm um sistema de esgotos independente que preservado durante o tempo em que se estima que dure a radioactividade; e os quartos esto preparados para que o doente possa ficar acompanhado por familiares, o que pode ser importante na fase de recuperao. O Servio de Medicina Molecular do HPB vai ser objecto de um acrscimo de actividade, atendendo a que o grupo HPP tem em curso a ampliao do HPB e prev abrir o novo Hospital dos Lusadas, em Lisboa, em 2008. Estas duas novas obras vo permitir alargar o negcio do grupo, e por consequncia do servio, j que est prevista a criao de um departamento oncolgico e de um de hospital de dia. O director do servio atribui uma relevncia significativa rea de atendimento aos doentes que suportada por administrativos e recepcionistas. Esta importncia deve-se ao facto de ser esta rea que lida com doentes habitualmente frgeis, sobretudo por serem geralmente doentes oncolgicos.

10.4.

Equipamento mdico PET CT

Durval Campos Costa refere que o PETCT um equipamento hbrido, constitudo por dois instrumentos: um que recolhe a imagem morfolgica, que o TAC (CT), e o outro que recolhe uma imagem metablicafuncional, que o PET (Figura 30). Previamente realizao do exame PETCT, o doente tem que ser injectado com um radiofrmaco, que uma substncia ou molcula marcada com um istopo radioactivo. Apesar da administrao do radiofrmaco ser intravenosa, o director de servio no considera o exame como invasivo e ainda menos doloroso. Para Durval Campos Costa, o equipamento razoavelmente amigvel, j que o doente fica enclausurado dentro de um cilindro que, contudo, no to claustrofbico quanto outros equipamentos mdicos, como o caso da ressonncia magntica. Ainda assim, quando os tcnicos e mdicos do servio avaliam que a realizao do exame poder vir
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a ser difcil para o doente, tentam explicar-lhe todo o processo inerente, para que ele consiga ultrapassar melhor a situao.
Figura 30 Equipamento PET CT

Fonte: Servio de Medicina Molecular do HPB (fotografia tirada pelo autor)

A relao do equipamento PETCT com as substncias radioactivas desmistificada por Durval Campos Costa quando refere que o equipamento trabalha com substncias que tm um nvel de concentrao radioactiva muito abaixo dos nveis considerados malficos, o que ainda assim lhe permite aceder a imagens de diagnstico muito boas. Conforme refere o director do Servio, o nvel de reaces alrgicas ao radiofrmaco muito baixo. Em comparao com o radiofrmaco, as substncias injectadas aos doentes em exames associados a equipamentos como o TAC ou a ressonncia magntica causam mais alergias. H outros aspectos que causam problemas aos doentes durante a execuo de exames em equipamentos PETCT, como seja a hipertenso ou hipotenso do doente, assim como a hiper-ansiedade de alguns doentes, ou a dor causada por alguns tipos especficos
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de exames. Como refere Durval Campos Costa, as nossas mquinas so inertes, no produzem nada, s recebem informao daquilo que lhe vem do corpo humano, com excepo do feixe de raiox que o doente recebe quando est a ser irradiado pelo TAC. O exame atravs do equipamento PETCT responde antecipadamente ao aparecimento das patologias. Isto o doente, mesmo antes de possuir uma massa anormal ou tumor, regista uma deficincia molecular ou um problema de funo, e nesta situao o tumgrafo de emissor de positres vai detectar essa disfuno. Da mesma forma, quando o doente tem um tumor ou massa anormal, o exame atravs de PETCT comea a detectar o decrscimo da massa tumoral, mesmo antes da diminuio efectiva do tamanho do referido tumor. A possibilidade de actuao antecipada tambm se verifica quando o doente est a ser objecto de uma teraputica e regista uma diminuio do tumor. Contudo, o diagnstico atravs do exame PETCT pode demonstrar que a funo metablica no regista melhoria, e neste caso necessrio corrigir a teraputica. Para Durval Campos Costa, a tecnologia associada ao PETCT j tem mais de 15 anos de investigao e cerca de sete a dez anos de rotina clnica. Contudo, ainda muito cedo para muitos mdicos a aceitarem.

10.5.

Nvel de servio

Para que o exame seja bem sucedido, importante que o doente fique imvel durante os cerca de trinta minutos de durao do exame. Para que isso se concretize, fundamental que o doente seja preparado para todo o processo, em particular antes do incio do exame. O exame no confortvel, como afirma Durval Campos Costa, competindo aos tcnicos e mdicos minimizar o desconforto para o doente. Para Sandra Faria, o exame simples e no causa perturbao aos doentes. Contudo, refere que apenas os doentes que tm alguma ansiedade podem ter alguns problemas. A administradora enfatiza os cuidados inerentes administrao do radiofrmaco ao doente, uma vez que o produto possui radioactividade. A Figura 31 ilustra o processo de administrao do radiofrmaco. A coordenadora administrativa, Sara Trindade, reala o cuidado que colocado em todos os contactos com os doentes, quer sejam telefnicos ou pessoais. A razo associada a este comportamento, est relacionada com o facto dos exames exigirem
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muito planeamento e rigor, mas tambm porque no servio se lida com doenas muito complexas. A tcnica de medicina nuclear Joana Patrina resume a sua interveno durante a execuo do exame: 1) explicao do exame ao doente; 2) administrao do radiofrmaco; 3) realizao do exame; 4) processamento das imagens em computador. Segundo esta entrevistada, o exame demora cerca de 45 minutos a preparar e 30 minutos a executar.
Figura 31 Processo de administrao do radiofrmaco

O doente informado de que vai ser injectado com um produto radioactivo (radiofrmaco) Posteriormente, o doente fica isolado, at que se realize o exame PETCT Se o doente trouxer um acompanhante, este ter que o abandonar Aps o exame, o doente ficar com um nvel de radiao cada vez menor Passadas algumas horas, a radiao desaparece

Fonte: autor (com base no Servio de Medicina Molecular).

As principais especialidades clnicas alvo dos exames atravs do equipamento PETCT so a oncologia, cardiologia, neurologia e psiquiatria. A administradora Sandra Faria refere que os exames relacionados com a oncologia representam 90% a 95% do total de exames, sendo que uma parte significativa dos restantes na rea da neurologia. Em situaes espordicas, o director de servio realiza investigao aplicada. A programao do exame muito rigorosa, envolvendo vrios aspectos que se detalham na Figura 32. De salientar que neste servio no h lista de espera (ao contrrio do Instituto Portugus de Oncologia, como refere Sandra Faria).

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Figura 32 Programao do exame de PET CT

O doente vai ao hospital Durao mxima de duas semanas O mdico define a dose que o doente necessita e o protocolo que vai utilizar Definio do tipo de PET CT a realizar A dose de radiofrmaco definida em funo do peso e altura do doente O radiofrmaco pedido a Espanha Em funo da disponibilidade do radiofrmaco marcado o exame

Fonte: autor (com base no Servio de Medicina Molecular).

Conforme refere o director de servio, na rea da oncologia realizam-se vrios tipos de servios: deteco de tumores, estadiamento e restadiamento (ou seja, a avaliao aps tratamento), procura de metstases ou recidivas (recada ou reaparecimento da doena). So vrios os tipos de cancros que so objecto do exame atravs de PETCT, como sejam: cancro de pulmo, carcinoma no estmago, colorectal, melanoma, mama. Na rea da cardiologia, a interveno do exame atravs de PETCT comum em doentes com uma funo cardaca muito pobre em que preciso decidir se o doente deve ou no ser intervencionado atravs de cirurgia cardaca, ou se deve ficar apenas a tomar medicamentos. Na rea da neurologia, a interveno dos exames atravs de PETCT d-se em tumores do sistema nervoso central, quer sejam necroses (morte de um tecido num organismo vivo) ou recidivas. Pode-se ainda detectar focos de epilepsia, fazer o diagnstico precoce da demncia, nomeadamente da doena de Alzheimer e ainda a deteco de algumas doenas metablicas raras. Para o director de Servio, as tecnologias podem ser complementares. A este propsito cita o caso de um doente a quem lhe detectada uma recidiva atravs de um exame PETCT, e que numa fase posterior ser objecto de uma cirurgia. Neste caso, o neurocirurgio tem que programar a sua cirurgia de acordo com um exame de ressonncia magntica de trs dimenses.
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A evoluo das tecnologias permite tambm satisfazer as necessidades dos doentes. Como refere Durval Campos Costa, o servio foi adquirindo novo equipamento, nomeadamente hardware, tendo em vista alargar o seu nvel de servio. Especificamente, o servio adquiriu novos instrumentos que possibilitam fazer um melhor planeamento da radioterapia (que uma teraputica e no um diagnstico como o PETCT), sobretudo para controlar melhor a respirao do doente. As metodologias vo evoluindo e os novos equipamentos vo possibilitando novos servios. Contudo, a introduo de novo hardware tem limites, pois como refere Durval Campos Costa, aps a actualizao do equipamento PET para um equipamento PETCT, agora difcil expandir o actual CT (TAC) de quatro cortes, para oito ou 64 cortes. Ou seja, a expanso da tecnologia no ilimitada. As novas metodologias surgem medida que se tenta a obteno de melhores resultados. Por exemplo, os doentes da rea da oncologia so objecto de uma dupla experincia: por um lado, alguns deles fazem o PETCT imediatamente a seguir injeco do radiofrmaco; por outro lado, outros doentes fazem o exame PETCT aps umas horas de introduo da injeco do radiofrmaco. Esta nova metodologia, que j entrou na rotina, tem dado muito bons resultados, pois permite avaliar at que ponto determinadas massas anormais so mais estveis ou mais evolutivas, e em funo de cada uma destas situaes, permite tirar concluses diferentes. Como afirma Durval Campos Costa, o HPB um hospital pequeno, pelo que no exige um grande esforo de divulgao sobre o que se faz no Servio de Medicina Molecular. Contudo, tem existido uma preocupao constante por parte do Servio quanto divulgao sobre o que a realizado. Esse esforo passa por vrios nveis: a realizao de um inqurito junto de todos os clnicos que prescrevem exames de medicina molecular (para indagar sobre o seu grau de satisfao quanto s imagens e relatrios realizados), a divulgao junto de vrios actores do sector (como seja o caso de pessoal de enfermagem e pessoal auxiliar) e a divulgao em revistas mdicas portuguesas sobre os desenvolvimentos do Servio. Os doentes que realizam exames PETCT no HPB vm de todo o pas, embora o norte de Portugal tenha um peso maior no volume total de servios prestados. Para o director de servio, muitos doentes que vm do sul do pas, fazem-no por uma questo de confiana no prestador, mas tambm pelo facto do HPB possuir capacidade de resposta
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e conhecimento tcnico. De notar que muitos exames se realizam atravs da referenciao de mdicos. Sandra Faria refere que cerca de 90% da clientela do servio oriunda dos hospitais pblicos. Esta entrevistada afirma mesmo que temos acordos com hospitais, desde Viana do Castelo Madeira, passando por Faro e todas as semanas recebemos uma carrinha com doentes do Hospital Garcia da Orta (Almada). O servio recebe ainda doentes portugueses que esto a ser tratados em Espanha e at em Inglaterra, atendendo ao facto do seu director ser uma referncia na rea da medicina nuclear a nvel internacional. Ns somos um Servio de prestao de servios, resume Durval Campos Costa. Isto , o doente no vai directamente requisitar um servio de medicina molecular. Quem faz a requisio do servio um mdico que tem dvidas quanto ao diagnstico do doente e pretende esclarece-las atravs da realizao de um exame especfico. Ou seja, no caso dos exames atravs de PETCT no h a possibilidade de ser o doente a pressionar o seu mdico para o fazer, at porque, como refere o director de servio, se a requisio e os dados clnicos que a acompanham no demonstram necessidade da realizao do exame, este rejeitado pelo HPB. O esclarecimento das dvidas do servio com os clnicos que prescrevem os exames de PETCT enfatizado por Durval Campos Costa, j que, como refere, os oncologistas, neurologistas ou psiquiatras que conhecem as doenas, servindo os exames complementares de diagnstico apenas para esclarecer incertezas que possuam. Para a administradora Sandra Faria, os mdicos que referenciam os doentes so fundamentalmente da rea oncolgica, ainda que em algumas situaes possam ser das reas de cirurgia geral ou de medicina interna. Depois, quando as questes se colocam a nvel da neurologia, as solicitaes vm de neurocirurgies ou de neuroradiologistas. O tipo de doena oncolgica objecto de diagnstico de PETCT no evoluiu desde a instalao do equipamento. Contudo, Sandra Faria refere que houve uma grande divulgao do servio ao longo dos ltimos anos, o que fez aumentar o nmero de exames por fora da maior sensibilizao dos mdicos que referenciam os doentes. A tcnica Joana Patrina refere que h actualmente uma mudana na atitude dos doentes, comparativamente com a que tinham h alguns anos. Antes, os doentes s vinham ao

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servio quando estavam numa situao de doena avanada, enquanto que agora j vm antes da doena estar desenvolvida e aps a realizao de tratamentos.

10.6.

Fontes de inovao

O papel de Durval Campos Costa no desenvolvimento da HPP Medicina Molecular foi relevante, pois foi na sequncia da sua experincia num hospital universitrio britnico na rea da medicina nuclear, que se veio a desenrolar todo o processo que conduziu criao da referida empresa e subsequentemente do Servio de Medicina Molecular do HPB. Para a administradora Sandra Faria, a principal fonte de inovao do servio foi Durval Campos Costa, e tambm Jos Manuel Oliveira, que atravs da sua especializao em medicina molecular em Inglaterra trouxeram todo o conhecimento que conduziu ao projecto HPPMedicina Molecular. Alis, para esta entrevistada, a relao destes mdicos com a investigao e a parceria com a General Electric tm constitudo a fonte de todos os desenvolvimentos verificados no Servio. A relao do director do servio com o meio universitrio portugus e em particular com a Universidade de Coimbra refora a componente de investigao do servio, assim como a preocupao constante de publicao de resultados provenientes dos vrios desenvolvimentos que se vo registando. Durval Campos Costa participa com regularidade em seminrios e conferncias internacionais na rea da medicina molecular, partilhando a informao resultante da investigao que desenvolve e recolhendo simultaneamente todas as novidades que se desenrolam na referida rea. A tcnica Joana Patrina refere que quando foi trabalhar para o servio tinha que ter formao especfica em medicina nuclear. Posteriormente, a tcnica obteve fundamentalmente formao atravs do fornecedor do equipamento, sobretudo quando o equipamento foi tendo actualizaes de software. O projecto de criao do ciclotro em parceria com o fornecedor de equipamentos da HPPMedicina Molecular, a General Electric, contribui tambm para que o servio esteja em constante ligao com os avanos que se vo verificando na medicina molecular. Conforme Costa (2007), a HPP-Medicina Molecular promover em parceria com a General ElectricHealthcare Bioscience, a partir da criao do ciclotro, uma unidade de produo de radiofrmacos. Esta unidade ser a primeira em Portugal e tem
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como objectivo a comercializao de radiofrmacos para todos os operadores que actuam no domnio da medicina molecular. As fontes de inovao do servio assentam muito no percurso cientficoacadmico do seu director, quer pela sua relao com a universidade, quer pelo enfoque preponderante no desenvolvimento da investigao (Figura 33).
Figura 33 As fontes de inovao do Servio de Medicina Molecular do HPB

Investigao cientfica

Especialidades clnicas

Fontes de inovao

Fornecedores

Universidades Fonte: autor.

O papel da General Electric tem sido relevante em todo o desenvolvimento tcnico e operacional do servio. Conforme refere Sandra Faria, a prpria fornecedora requer ao servio a realizao de determinadas operaes, ilustrando-se a importncia da relao entre a General Electric e a HPP-Medicina Molecular. Por fim, as diferentes especialidades que utilizam os servios de medicina molecular so tambm uma fonte de inovao permanente, exigindo constantemente a mudana de metodologias para que se consiga um servio de excelncia, como refere o director do Servio.

10.7.

Avaliao de desempenho

Para Durval Campos Costa, o valor acrescentado da imagem metablica propiciada pelo equipamento PETCT a sua definio. Ou seja, como refere este entrevistado, aquilo que vamos tentar definir so as alteraes funcionais ou metablicas nos tecidos ou nas clulas que do origem a alteraes estruturais. O valor acrescentado do exame PET CT face a um exame alternativo atravs de imagiologia, a distino entre o que renascimento (ou recidiva) do tumor ou o que necrose, aps o tratamento cirrgico ou
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radioterapia. A imagem metablica, obtida atravs do PETCT distingue perfeitamente uma recidiva de uma necrose. J um exame de imagiologia no consegue diferenciar. Ao contrrio dos exames com ressonncia magntica ou TAC, que so sempre sectoriais (por exemplo, uma ressonncia aos pulmes, ou um TAC ao trax), os exames atravs de PETCT so sempre de corpo inteiro. Para Durval Campos Costa h uma excepo que corresponde aos exames ao crebro, nos quais a ressonncia magntica mais eficaz em comparao com o exame PETCT. Conforme refere o director do Servio, os exames atravs de TAC fazem-se habitualmente, e por rotina, de forma sectorial. Muitas vezes, os doentes no demonstram leses atravs dos exames do TAC porque no se avaliaram as zonas com leses, embora demonstrem marcaes tumorais anormais, que se vm a verificar atravs dos exames do PETCT. Durval Campos Costa refere que a imagiologia clssica define volume, tamanho e forma dos tumores, e no a sua funo metablica, como faz o PETCT (com excepo de alguns estudos funcionais, pontualmente realizados por ressonncias magnticas de tecnologia mais moderna). A administradora Sandra Faria considera que o exame PETCT tem diversas vantagens, como sejam: o exame atravs de TAC apenas visualiza massas malignas e ndulos, mas no apanha metstases; no exame atravs de PETCT, o radiofrmaco aloja-se nas clulas malignas e por isso conseguem-se detectar todas as metstases; o exame PET CT ajuda no apoio cirurgia e radioterapia, na localizao precisa das leses; e finalmente, o exame PETCT faz o acompanhamento do doente na fase pr e ps tratamento. Em 2007, o Servio de Medicina Molecular do HPB realizou 16 a 20 exames por semana, o que segundo Durval Campos Costa perfaz pouco mais de 60 exames por ms, estimando-se um nvel de realizao de cerca de 1.000 exames por ano. Apesar do nmero total de exames realizados estar a crescer sucessivamente ao longo dos ltimos anos, est ainda abaixo do que seria desejado, ou como diz o director de servio, estamos ainda longe dos 100% do horrio de trabalho. Uma das razes que justifica um acrscimo do nmero de exames abaixo das expectativas est associada a uma expanso do nmero de equipamentos PETCT existentes em Portugal. Conforme

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Quadro 28, podemos verificar a evoluo do parque de equipamentos PETCT em Portugal.

Quadro 28 Evoluo dos equipamentos PET CT em Portugal Ano de instalao 2002 2003 HPB Instituto Portugus de Oncologia Lisboa 2004 HPB PET CT (actualizao) 2004 Instituto Portugus de Oncologia Porto 2005 Hospitais da Universidade de Coimbra 2006 2007 2007 Hospital CUF Descobertas HL Clnica Quadrantes PET CT PET CT PET CT PET CT PET CT Hospital Tipo de equipamento PET PET

Fonte: autor (baseado em Durval Campos Costa).

As expectativas que a HPPMedicina Molecular tinha quando adquiriu o PET e quando lhe acrescentou o CT (TAC) no foram goradas. Isto , o desempenho do equipamento tem sido positivo e correspondeu sempre ao que se esperava dele. A tcnica Joana Patrina refere que houve um aumento do desempenho do servio quando o equipamento PET foi actualizado com o CT (TAC). Este aumento do desempenho verificou-se quer a nvel da rapidez do exame, quer a nvel do servio final obtido (a qualidade das imagens finais melhorou muito). Sandra Faria refere que o equipamento PETCT que possuem tem uma vida til de 20 anos. O referido equipamento foi objecto da actualizao do CT (TAC) em finais de
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2004. Estes factores, em associao com o apoio do fornecedor, tm contribudo para um desempenho acima das expectativas. Na perspectiva de Sandra Faria, a satisfao do doente importante, mas a satisfao do mdico prescritor tambm muito importante, j que este que tem mais capacidade para avaliar a qualidade tcnica do servio. Para esta entrevistada, o servio tem tido um bom nvel de resposta, quer junto dos doentes, quer junto dos mdicos prescritores. A coordenadora administrativa Sara Trindade enfatiza o facto de o servio possuir o seu livro de reclamaes em branco. Conforme Quadro 29, resumem-se as principais vantagens do equipamento PETCT, atravs da informao prestada pelos diferentes actores do servio.
Quadro 29 As vantagens do equipamento PETCT ptica operacional - Rapidez na recolha de imagens - Realizao simultnea dos dois exames - Introduo de novas metodologias - Preventivo e correctivo, face ao tratamento - No doloroso ptica do doente - Exame simples ptica do diagnstico - A elevada definio da

imagem obtida
- Exames de corpo inteiro e no apenas sectoriais - Melhor interaco com os tratamentos

Fonte: autor.

10.8.

Sntese e concluses do captulo

O HPB resultou da aquisio de uma clnica cirrgica no Porto por parte do grupo HPP, numa fase em que este estava a iniciar o seu percurso no sector da sade privada em Portugal. Desde a sua aquisio que o HPB tem registado uma evoluo relevante, quer pelo peso que representa para o total do grupo HPP, quer pelos novos projectos que tem abarcado. A HPPMedicina Molecular uma entidade parcialmente detida pelo grupo HPP, constituindo, na essncia, o Servio de Medicina Molecular do HPB. Este servio percursor em variados aspectos relacionados com a medicina molecular em Portugal,
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tais como: 1) a introduo do primeiro equipamento PET em Portugal; 2) a introduo do primeiro equipamento PETCT em Portugal; 3) no momento da nossa recolha de dados estava em fase de finalizao a unidade de produo de radiofrmaco atravs da instalao do primeiro ciclotro em Portugal. Os mdicos fundadores da HPPMedicina Molecular foram determinantes na prossecuo do Servio de Medicina Molecular do HPB, quer na sua fase de arranque, quer na posterior expanso de servios. Os referidos mdicos adquiriram a sua especializao em medicina molecular na GrBretanha. Este aspecto foi fundamental para a criao da HPPMedicina Molecular. O Servio de Medicina Molecular do HPB tem alargado os seus servios e actualizado consistentemente a tecnologia dos equipamentos com que opera. Contudo, esta opo no passa apenas pela aquisio dos equipamentos mais actualizados, mas antes por um equilbrio entre as necessidades de mercado e a rentabilizao dos equipamentos ao longo do tempo. Todos os servios so desenvolvidos com um enfoque especial no cliente, quer ele seja o doente ou o mdico prescritor. Os cuidados junto dos doentes tm uma logstica especfica, para que este se sinta o mais confortvel possvel. So os seguintes: 1) esclarecimento sobre todos os detalhes de cada exame, antes e durante a realizao do mesmo; 2) planeamento de exames rigoroso; 3) inexistncia de listas de espera. Quanto aos mdicos prescritores, o servio tem um duplo enfoque que importa realar: por um lado, levar a uma maior prescrio dos exames de medicina molecular, atravs de uma ampla divulgao dos mesmos; e por outro lado, procurar obter a opinio dos mdicos prescritores, atravs de inquritos satisfao dos servios posteriores realizao dos exames. No Servio de Medicina Molecular do HPB trabalha-se com vrios produtos com radioactividade. Em face desta realidade, a actuao do servio procura, por um lado, a desmistificao do tabu radioactivo junto dos doentes e dos vrios actores do servio e, por outro lado, procura acautelar todas as probabilidades de existncia de problemas com os produtos radioactivos atravs de mecanismos de preveno e segurana. O servio tem apostado na aquisio constante de conhecimento em vrias vertentes, tais como: formao especfica dos vrios actores que a laboram; aquisio de novo

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hardware e de novas verses de software; e produo de investigao em parceria com a universidade e com o fabricante de equipamentos. Finalmente, o servio tem obtido um nvel de resultados globais (por exemplo, o crescente nmero de exames realizados e o aumento de utilizao de capacidade instalada) crescentes ao longo dos ltimos anos. O equipamento PETCT tem contribudo para desempenho positivo, apesar da sua capacidade instalada ainda no estar totalmente utilizada. As condies de mercado actuais so mais propcias expanso do servio PETCT, dado que o tratamento da doena oncolgica cada vez maior, embora o nmero de entidades que operam com o equipamento no mercado tambm aumentou nos ltimos anos.

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Captulo 11 Servio de Hemodinmica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

11.1.

Introduo

No presente captulo analisam-se os dados recolhidos atravs de entrevistas junto de diferentes actores do Servio de Hemodinmica do CHVNG e tambm atravs de fontes secundrias. Inicialmente, procede-se caracterizao do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia (seco 11.2.) fazendo-se, posteriormente, a descrio do seu Servio de Hemodinmica (seco 11.3.). Na seco 11.4. descreve-se o equipamento em anlise, um AngioTAC, e em especial o seu modo de funcionamento, principais utilizaes e grau tecnolgico. Seguidamente, analisa-se o nvel de servio do equipamento (seco 11.5.) conferindo-se especial detalhe s diferentes profisses associadas ao equipamento, capacidade instalada e s necessidades que vm preencher. A forma como se gerou o processo de inovao que levou aquisio do equipamento angio TAC abordada na seco 11.6. Na seco 11.7. procede-se avaliao de desempenho do equipamento, e nomeadamente: as vantagens que o equipamento trouxe para os doentes, avaliao das expectativas anteriores sua aquisio e ao seu nvel de utilizao real. Por fim, na seco 11.8. faz-se a sntese e concluses do captulo.

11.2.

Caracterizao do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

Na sequncia da transformao dos hospitais do sector pblico administrativo em hospitais empresarializados foram transformados 33 hospitais em Entidades Pblico Empresariais (EPE), de acordo com o DecretoLei n 233/2005. Em 2007, de acordo com DecretoLei n 50A/ 2007, o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e o Hospital Nossa Senhora da Ajuda, em Espinho fundiram-se e deram origem ao Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, EPE. De acordo com Administrao Regional de Sade do Norte, (2007), o CHVNG constitudo pelo Hospital Eduardo Santos Silva e pelo Hospital Distrital de Vila Nova de Gaia. Posteriormente, aps a sua transformao em entidade pblica empresarial, procedeu-se integrao do Hospital Nossa Senhora da Ajuda, em Espinho. O CHVNG um hospital distrital que possui internamento hospitalar, atendimento de urgncia e de ambulatrio. Segundo a Administrao Regional de Sade do Norte,
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(2007), a sua rea de abrangncia envolve os Centros de Sade de Espinho, Ovar, Feira, So Joo da Madeira, Oliveira de Azemis e Vila Nova de Gaia. O CHVNG possui um contratoprograma, estabelecido anualmente entre o hospital e a entidade accionista, que o Ministrio da Sade, representado no acto de celebrao do contrato pela Administrao Regional de Sade do Norte e pelo Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade (entidade que entretanto mudou de designao recentemente para Administrao Central do Sistema de Sade). Em 2006, este contrato-programa estabelecia vrios objectivos como, por exemplo, 298 mil consultas e 185 mil atendimentos de urgncia (Administrao Regional de Sade do Norte, 2006). Importa tambm avaliar os resultados do 1 semestre de 2007 do CHVNG, em comparao com os valores alcanados no 1 semestre de 2006 e com os valores oramentados, conforme Quadro 30.
Quadro 30 Anlise do desempenho econmico do CHVNG Rubrica 1 semestre 2006 1 semestre 2007 Var % 1 semestre 2007 (oramentado) Total proveitos Total custos Resultado operacional Resultado lquido -6.768.083 -9.005.174 n.d. 65.595.530 72.463.613 -8.715.535 65.998.860 75.004.034 -7.329.134 +0,5% +3,5% 73.465.948 74.950.714 n.d.

Fonte: Administrao Central do Sistema de Sade (2007). Unidade: euros.

Conforme estudo solicitado pelo Ministrio da Sade e desenvolvido pela Escola de Gesto do Porto (2006), prope-se que o CHVNG venha a ser substitudo por um novo
200

hospital, localizado no mesmo local, uma vez que os custos de manuteno do actual hospital so mais onerosos do que a construo de um novo hospital de raiz.

11.3.

Descrio do Servio de Hemodinmica do CHVNG

Segundo a Direco-Geral de Sade (2001b), o CHVNG est integrado na Rede de Referenciao Hospitalar de Interveno Cardiolgica (RRHIC). A criao da RRHIC teve como origem o facto de as doenas cardiolgicas constiturem a primeira causa de morte em Portugal. Integram-se no conceito de doena cardiolgica as doenas cerebrovasculares e a doena isqumica do corao (Direco-Geral de Sade, 2001b). O grande desenvolvimento tecnolgico associado s terapias das doenas do foro cardiolgico levou criao de uma nova diferenciao, denominada cardiologia de interveno. Entre as terapias que possibilitaram os progressos na cardiologia, contamse a introduo da ecocardiografia, a expanso de tcnicas angiogrficas, os novos frmacos e um conjunto de novos instrumentos associados cirurgia cardiolgica. Conforme Direco-Geral de Sade (2001b), o progresso tecnolgico e a especializao dos recursos levaram o Ministrio da Sade a criar uma RRHIC, de forma a potenciar todos os resultados alcanados em Portugal e internacionalmente. A RRHIC permite definir nveis de interveno e formas de articulao entre hospitais, assim como a definio de prioridades. Assim, conforme Direco-Geral de Sade (2001b), uma unidade de cardiologia pertencente RRHIC deve existir em hospitais que apoiem uma populao entre 100.000 e 150.000 habitantes. J um Servio de Cardiologia deve existir num hospital que d cobertura igual ou superior a 300.000 habitantes. Uma unidade de cardiologia deve fazer toda a cardiologia diagnstica no invasiva (ou seja, sem interveno cirrgica) e apoiar o tratamento dos doentes enviados pelos mdicos assistentes, assim como funcionar como consultoria para os hospitais mais pequenos da sua rea de influncia. Deve ter entre trs e cinco mdicos cardiologistas e deve possuir consulta externa e internamento. Em termos tecnolgicos, uma unidade de cardiologia deve ter acesso local a eletrocardiografia, ecocardiografia, provas de esforo e implantes de pacemaker provisrios. Esta unidade pode existir autonomamente, ou integrada num servio de medicina. Um servio de cardiologia pode existir autonomamente ou integrado num departamento mais abrangente. Contudo, deve
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possuir consulta externa, servio de urgncia e unidade coronria. O seu nvel de recursos de maior porte, pois tem que assegurar a existncia de uma unidade de cuidados intensivos, exclusivamente destinada a doentes cardacos, durante 24 horas. Em termos de meios, um servio de cardiologia deve ter todos os meios das unidades cardiolgicas e, adicionalmente, acesso a laboratrio de hemodinmica e angiocardiografia. Segundo Direco-Geral de Sade (2001b), o CHVNG um Centro de Orientao de Doentes Urgentes (CODU). Conforme Figura 34, o doente com dor torcica segue um percurso dirigido pelo CODU.
Figura 34 Percurso programado de um doente com dor torcica

O doente liga para o 112 e no caso de ter dor torcica, a chamada transferida para o CODU A chamada recebida no CODU, e verifica-se, aps superviso mdica, se h doena coronria enviada ambulncia medicalizada

O mdico segue o protocolo de actuao perante dor torcica O doente encaminhado para uma Unidade coronria Fonte: autor, baseado em Direco Geral de Sade (2001b).

O CHVNG tem uma sala de hemodinmica diagnstica e uma sala de interveno, possuindo ainda uma retaguarda cirrgica e um sistema de angiografia digital. O director do Servio de Hemodinmica do CHVNG, Vasco da Gama, referiu que o investimento no equipamento angioTAC se enquadra na valorizao da rea de interveno cardiolgica do hospital, para a qual tem uma vocao especfica. Conforme Direco-Geral de Sade (2001b), s existiam seis hospitais em Portugal que praticavam a arritmologia de interveno (tcnicas alternativas cirurgia cardaca),
202

sendo o CHVNG um desses hospitais. Para que um centro de cardiologia possa executar arritmologias de interveno, necessrio ter as seguintes caractersticas: 1) praticar regularmente um nmero significativo de exames de interveno; 2) possuir meios de diagnstico e teraputicos que permitam evitar a utilizao de dispositivos mais dispendiosos; 3) possuir grande experincia. Conforme refere Nuno Bettencourt, o Servio de Hemodinmica do CHVNG possui trs tcnicos de radiologia que fazem turnos para que o Servio esteja sempre a funcionar pelo menos com dois tcnicos entre as 8h00m e as 20h00m. O Servio tem ainda um mdico cardiologista e um enfermeiro de recobro que no est em regime fixo no Servio. Aquando da aquisio do TAC, sabia-se que o servio tinha forosamente de adquirir uma soluo que fosse compatvel com o angigrafo. Isto , o angioTAC tinha necessariamente que ser da mesma marca, nas suas interfaces, sob pena de existir uma incompatibilidade tecnolgica. Um outro aspecto relevante aquando da aquisio do angioTAC, foi a sua compatibilidade em termos informticos e de comunicao, com os restantes servios do CHVNG, sobretudo tendo em vista uma recolha comum dos dados dos doentes. Joo Rocha considera que a localizao do TAC no Servio de Hemodinmica faz todo o sentido, dado que a situao tradicional em que um TAC est localizado no servio de radiologia, pode causar problemas ao doente por uma questo de planeamento. Isto , o aparelho est rentabilizado para o diagnstico de problemas cardacos e est encadeado com a teraputica do angigrafo. Se o equipamento estivesse num Servio de Radiologia faria mais exames diariamente, mas os doentes cardacos sairiam prejudicados.

11.4.

Equipamento mdico AngioTAC

O equipamento AngioTAC existe no CHVNG desde 6 de Fevereiro de 2006. O equipamento TAC de 64 cortes associado ao angiografo tem duas diferenas fundamentais face a outros tipos de TAC: a velocidade de rotao e a quantidade de detectores que possui. Conforme refere o mdico Nuno Bettencourt, o TAC tem uma grande rapidez de imagem, que lhe advm do seu nmero de detectores. Esta rapidez de imagem uma
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grande vantagem nos exames cardacos, uma vez que preciso obter uma imagem do movimento do corao quase parado. Qualquer movimento do corao pode ser prejudicial obteno de uma imagem adequada, refora aquele mdico. O equipamento angioTAC, que se v na Figura 35, o nico aparelho que existe em Portugal utilizado para procedimentos mistos na sala de angiografia. Todos os outros equipamentos TAC de 64 cortes esto inseridos em servios de radiologia.
Figura 35 Equipamento Angio TAC

Fonte: Servio de Hemodinmica do CHVNG (fotografia tirada pelo autor).

O facto do TAC de 64 cortes interagir com um aparelho de angiografia no mesmo servio inovador em Portugal. Normalmente, os doentes do foro cardaco realizam o exame TAC num servio de radiologia e, posteriormente, realizam o exame de angiografia num servio de cardiologia. Nuno Bettencourt v diversas vantagens de actuao do TAC de 64 cortes, em conjunto com o angigrafo, j que permite: mais celeridade na obteno do diagnstico; no expe o doente a vrias sesses de diagnstico; e permite fazer estudos sucessivos. Este entrevistado refora a necessidade
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que os doentes com problemas cardacos agudos tm de no serem demasiado perturbados e de no sofrerem demasiada exposio radiao. Antes da existncia do procedimento misto do TAC e do angigrafo, o doente saa do servio de hemodinmica sem o diagnstico realizado. Agora, atravs do exame TAC, procede-se visualizao das artrias e o doente sai com o diagnstico completo. O equipamento tem exigido bastante manuteno, embora o mdico Nuno Bettencourt refira que esta situao habitual em equipamentos novos. Normalmente, a assistncia tcnica feita via online e de forma programada. Contudo, a manuteno no programada, ainda que em fase de decrscimo, tambm ocorre. As experincias anteriores com o fornecedor do equipamento davam algumas garantias de que a manuteno e a assistncia ao equipamento angioTAC seriam eficientes. Para o tcnico Daniel Leite, a assistncia por parte do fornecedor rpida e est dentro das suas expectativas. O conhecimento sobre o equipamento foi adquirido atravs de formao junto do fornecedor, mas foi sobretudo obtido junto de hospitais e mdicos nos EUA. Como refere o mdico Nuno Bettencourt, uma coisa o que o fornecedor diz que o equipamento faz, outra coisa aquilo que ns vemos fazer. Neste mbito, tentam-se evitar surpresas, como diz este entrevistado, e a melhor forma para tirar dvidas e esclarecer procedimentos atravs da visualizao do equipamento mdico em funcionamento. A formao realizada em hospitais dos EUA, na regio de Nova Iorque, durou cinco semanas e contou com a presena de cinco mdicos do Servio de Hemodinmica do CHVNG.

11.5.

Nvel de servio

Conforme refere Nuno Bettencourt, o equipamento angioTAC amigo do doente, uma vez que evita a utilizao dos procedimentos invasivos utilizados anteriormente. Ou seja, anteriormente, quando se queria observar as artrias do corao, era necessrio utilizar cateteres (cateterismo cardaco), o que agora evitado com a utilizao do TAC em associao com o angigrafo. O doente no precisa de ficar em situao de apneia durante muito tempo, uma vez que o exame muito rpido. Contudo, necessrio colocar um acesso venoso no doente,

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para lhe injectar o contraste, o que pode no ser agradvel, j que alguns doentes tm reaces alrgicas ao referido contraste. O tcnico Daniel Leite afirma que o exame angioTAC userfriendly, referindo mesmo que no fim de cada exame os doentes lhe respondem sempre que foi tudo fcil. Os doentes deitam-se no aparelho TAC, sofrem dez segundos de apneia e no sentem mais nada. Contudo, a radiao o grande problema do equipamento. Daniel Leite refere mesmo que a generalidade dos doentes tm conscincia da radiao que est associada ao exame, e de que esta at pode causar cancro. Nuno Bettencourt refere que se pode colocar um srio problema relacionado com o impacto da radiao no doente se este realizar vrios exames. Ao contrrio, por exemplo da ressonncia magntica, o doente no pode fazer muitos exames angioTAC, sob pena de poder sofrer com a radiao. As especialidades que so objecto do equipamento angioTAC so a cardiologia, cirurgia vascular, cirurgia torcica e em geral todas as especialidades relacionadas com o aparelho crdiovascular. O mdico Nuno Bettencourt refere que as especialidades de medicina interna e de neurologia, tambm referenciam doentes para o servio. Nem todos os doentes que so objecto de exame no servio tm problemas cardiolgicos, mas podem ter problemas vasculares ou dos vasos. Conforme refere Nuno Bettencourt, h diversos exames vasculares aos membros inferiores e parte torcica. Ou seja, o aparelho utilizado fundamentalmente para a visualizao vascular em diferentes partes do corpo. O nmero de especialidades que so objecto do angioTAC est em alargamento. Como refere Nuno Bettencourt, estamos em fase experimental a nvel mundial, mas simultaneamente estamos a alargar o leque de patologias que diagnosticamos. Por exemplo, estamos a estudar a doena valvular, que antes no fazamos. Um outro foco de diagnstico, que antes no era analisado, o estudo do msculo cardaco, ainda que numa fase inicial. Para o tcnico Daniel Leite, os trabalhos mais habituais do angio TAC so estudos coronrios e estudos vasculares da aorta e dos aneurismas. Dada a especificidade do equipamento, o servio serve doentes provenientes do SNS e do sector privado. Em termos de rea geogrfica, o servio serve doentes fundamentalmente da regio do Porto, mas tambm da regio norte de Portugal. Relativamente ao servio prestado a doentes do sector privado, estes realizam apenas o
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exame angioTAC no Servio de Hemodinmica do CHVNG, sendo depois acompanhados novamente pelos seus mdicos privados. A figura do mdicoreferenciador muito importante para que muitos doentes cheguem ao Servio de Hemodinmica do CHVNG. Os exames atravs de AngioTAC comeam tambm a ser utilizados em doentes com problemas coronrios agudos, em fase ps-operatria, para avaliar o seu grau de evoluo. Os mdicos relacionados com as especialidades que so objecto de exames AngioTAC tm conhecimento das potencialidades do equipamento, segundo refere o mdico Nuno Bettencourt. Para este entrevistado, no faz sentido utilizar o equipamento em outras especialidades, pois nesse caso existem outros aparelhos mais adequados. Um outro aspecto relevante est relacionado com o papel que os tcnicos do servio tm na seleco das imagens a recolher pelo equipamento, para que no futuro venham a fazer parte do histrico do doente. Esta funo cada vez mais importante, sobretudo em doentes com uma histria clnica complexa e que so objecto de servio clnico regular. O tcnico Joo Rocha afirma que depois da introduo de novo software de tratamento de imagens, tm possibilidade de recolher melhores imagens e de saber onde e como as recolher. que, conforme refere este entrevistado, o objectivo alcanar uma imagem do corao parado, se possvel. O software mais recente permite visualizar e controlar o ritmo cardaco.

11.6.

Fontes de inovao

O director do servio refere que o acesso ao conhecimento sobre as tecnologias relacionadas com os equipamentos mdicos tem normalmente como origem as conferncias e as revistas cientficas, e tambm a troca de informao entre mdicos da mesma especialidade. O mdico Nuno Bettencourt diz que ouvimos falar sobre as tecnologias associadas aos equipamentos, normalmente dez anos antes de eles serem comercializados. Os fornecedores do equipamento fazem depois a parte final da divulgao do mesmo junto dos alvos adequados.

207

Conforme referiu Vasco da Gama, todo o investimento relacionado com o equipamento angioTAC teve origem no Programa Operacional Sade XXI. De acordo com Programa Operacional Sade XXI (2006), refere-se que o investimento foi realizado ao abrigo do FEDER (Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional) e envolveu um valor total de cerca de 5,9 milhes de euros. O objectivo do investimento inseria-se no mbito da Rede de Referenciao Hospitalar e nomeadamente na criao do segundo laboratrio de hemodinmica e laboratrio de electrofisiologia, do CHVNG. Na Figura 36 visualiza-se uma parte do Servio de Hemodinmica do CHVNG que foi objecto de modernizao dos meios de diagnstico e de tratamento com o apoio do Programa Sade XXI. Esta parte do servio est interligada com o equipamento TAC exibido na Figura 35.
Figura 36 Laboratrio de Hemodinmica e Laboratrio de Electrofisiologia

Fonte: Programa Sade XXI (2006).

Quando h actualizaes de software, so as empresas que o comercializam que fornecem a formao sobre o mesmo. No entanto, o equipamento angioTAC no trabalha apenas com o software proveniente do seu fabricante. Est disponvel no mercado software especfico para este tipo de equipamento que possui melhores capacidades de visualizao e de resoluo de imagens do que aquele que produz o fabricante do angioTAC.

208

A adio de um novo software, fora do pacote original do equipamento, teve um custo adicional mas, segundo o mdico Nuno Bettencourt, valeu a pena, pois muito mais fcil de manipular e rpido. Numa outra vertente, Daniel Leite refere que tirou uma psgraduao em processamento avanado de imagens de TAC, que lhe serve sobretudo para a gesto e armazenamento das imagens recolhidas atravs do TAC. Isto , a quantidade de imagens recolhidas de cada doente elevada e o espao de armazenamento tem custos. Por isso, os tcnicos devem fazer uma gesto criteriosa sobre o que devem guardar e o que devem excluir. Para o tcnico Daniel Leite, o desenvolvimento de equipamentos como o angioTAC est cada vez mais ligado a desenvolvimentos informticos, j que a qualidade dos resultados dos aparelhos depende cada vez mais do desempenho das aplicaes informticas. De acordo com a Sociedade Portuguesa de Cardiologia, (2005), um grupo de mdicos do Servio de Hemodinmica do CHVNG, de que fizeram parte os entrevistados Vasco da Gama e Nuno Bettencourt, apresentaram um trabalho no congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, sob o ttulo, Impact of an Intensive Follow-Up Program on the Prognosis after Acute Coronary Syndrome. A apresentao deste tipo de trabalhos habitual por parte dos colaboradores do servio e revela a preocupao com que se encara a investigao e a partilha do conhecimento adquirindo. Na Figura 37 verifica-se que as principais fontes de inovao do servio so as necessidades do mercado, atravs das especialidades clnicas, mas tambm os fornecedores e a participao em congressos e revistas cientficas. No presente caso, importante referir que a inovao s se realizou porque o Programa Sade XXI, suportado por fundos comunitrios e pelo Estado portugus suportou a totalidade do investimento realizado. Finalmente, de referir que o tcnico Joo Rocha esteve no servio de hemodinmica durante algum tempo para se inteirar das especialidades relacionadas com a cardiologia, j que a sua formao de base a radiologia, o que era insuficiente para poder trabalhar no servio.

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Figura 37 As fontes de inovao do Servio de Hemodinmica do CHVNG

Investigao cientfica

Especialidades clnicas

Fontes de inovao

Fornecedores

Apoio inovao Fonte: autor.

11.7.

Avaliao de desempenho

Antes da existncia do exame de diagnstico atravs do angioTAC, o doente era objecto de exames noinvasivos, como seja o caso da prova de esforo. O resultado da prova de esforo poderia no ser claro ou conclusivo. Se o cardiologista tivesse dvidas adicionais, teria que se realizar um cateterismo, que um procedimento invasivo (em que se introduzem os cateteres atravs das veias). No entanto, nem todos os doentes cardacos podem realizar um cateterismo, porque um procedimento que comporta vrios riscos para os doentes. Conforme refere o mdico Nuno Bettencourt, os doentes que anteriormente no podiam fazer os cateterismos e que simultaneamente no se sabia se eram doentes coronrios, eram acompanhados regularmente atravs de consultas e de medicamentos. Agora fazse um TAC e avalia-se se o doente tem uma doena coronria ou no, e procede-se em conformidade, avanando-se para uma teraputica especfica. Ou seja, eliminam-se as dvidas e poupam-se muitas consultas, conforme enfatiza este mdico. O exame angioTAC pode tambm ser uma alternativa cintigrafia. Conforme afirma Nuno Bettencourt a cintigrafia um exame funcional que funcionava como um gatekeeper para uma angiografia invasiva. Ainda segundo este entrevistado, a cintigrafia d uma informao funcional, que uma vantagem, e no uma informao anatmica, o que uma desvantagem.
210

A grande vantagem do angioTAC coloca-se a nvel dos doentes cardacos que ainda no tm uma doena definida e sobre os quais os mdicos cardiologistas tm dvidas, e por isso se pretende analisar as artrias de uma forma no invasiva, para no ser to doloroso para o doente. O tcnico Daniel Leite refere que o angioTAC pode tambm ser utilizado com carcter preventivo. Isto , em doentes em que h dvida sobre a existncia ou no de doena coronria, deve-se realizar o TAC em conjunto com o angigrafo para retirar as dvidas. Para Nuno Bettencourt, o nvel de desempenho do equipamento angioTAC muito melhor actualmente do que era quando foi instalado. Houve uma curva de experincia durante o primeiro ano de existncia do equipamento e o servio est a tirar partido dessa situao. Entretanto, o software do equipamento j foi actualizado, o que permite retirar mais informao, utilizando o mesmo tempo de exame e o mesmo nvel de radiao. O tcnico Joo Rocha refere ainda que a introduo de mais uma consola, posterior instalao do equipamento, permitiu melhorar o processamento psexame e tornar o processo mais rpido. Desde a instalao do equipamento, integraram-se novos softwares que permitiram vrias melhorias, como sejam a produo de relatrios mais completos, a integrao de imagens nos relatrios dos exames e a transmisso atravs de mecanismos do tipo de telemedicina para outros servios do CHVNG. A integrao de novos softwares trouxe ainda outro tipo de vantagens, como seja: as interfaces so de mais fcil utilizao, funcionam melhor em termos de interpretao de imagens, de avaliao da funo cardaca e de visualizao dos vasos. H dois anos, ningum pensava que era possvel estudar a viabilidade cardaca com um aparelho de angioTAC, refere Nuno Bettencourt, dando uma imagem da evoluo que se registou nesta rea. O Servio de Hemodinmica do CHVNG j se pode considerar como tendo uma experincia relevante neste tipo de avaliao. A avaliao das prteses articas uma rea de estudo que emergiu recentemente e por via da utilizao do diagnstico atravs de angioTAC. Segundo Nuno Bettencourt, o servio est a produzir em mdia seis a sete exames angioTAC por dia. Contudo, este nmero est sujeito a grandes flutuaes, que tem a ver com alguma sazonalidade, como seja o facto de o ms de Agosto registar um nmero muito baixo de exames. Para este entrevistado, o nmero de exames que esto a
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realizar muito bom, atendendo a que um exame coronrio muito especfico. Inicialmente, havia uma expectativa de realizao de quatro exames angioTAC por dia. No Quadro 31 resumem-se as principais vantagens retiradas da utilizao do equipamento angioTAC.
Quadro 31 As vantagens do equipamento AngioTAC ptica operacional - Rapidez na recolha de imagens - Prioridade aos problemas cardacos ptica do doente - Evita a utilizao de mtodos invasivos - Preventivo e correctivo ptica do diagnstico - Esclarece as dvidas sem

utilizar cateteres
- Possibilita o tratamento de doentes que no podem utilizar cateteres

- Especializao na doena cardiolgica

- No doloroso

- Melhor avaliao vascular

Fonte: autor.

Daniel Leite coloca um enfoque especial da localizao do TAC de 64 cortes num servio de hemodinmica, em comparao com a localizao num servio de radiologia. Para este entrevistado, o leque de utilizaes num servio de radiologia muito maior, mas a localizao no servio de hemodinmica beneficia a avaliao especfica de doentes coronrios.

11.8.

Sntese e concluses do captulo

O Servio de Hemodinmica do CHVNG faz parte da RRHIC e, como tal, um dos centros de excelncia do diagnstico e do tratamento cardiolgico e coronrio em Portugal. A doena cardaca uma das principais causas de morte em Portugal e, por isso, carece de um maior investimento no conhecimento e nomeadamente na investigao para que se possa reduzir a taxa de morte causada por doenas do foro cardiolgico e vascular.
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Os equipamentos mdicos mais inovadores e os novos procedimentos clnicos permitem alcanar melhores resultados, quer a nvel do diagnstico clnico, quer a nvel do conforto que propiciado ao doente. O apoio obtido pelo Servio de Hemodinmica do CHVNG junto do Programa Sade XXI foi fundamental para instalar uma unidade de hemodinmica moderna e sofisticada, onde tambm se realiza investigao. O facto do equipamento TAC de 64 cortes estar localizado no Servio de Hemodinmica do CHVNG, em vez de estar no servio de radiologia, onde habitual, pode-se considerar como inovador em Portugal. Esta inovao justifica-se pela necessidade do TAC estar mais prximo do angigrafo, para que o doente cardaco possa ter um diagnstico mais clere e apoiado por especialistas em cardiologia. No seu conjunto, o angio-TAC contribui para um diagnstico mais seguro e confortvel para o doente, que antes era objecto de uma interveno atravs de cateteres. Para os doentes que no poderiam ser objecto de cateterismo, o angioTAC possibilita um diagnstico seguro, quando antes s poderiam ser tratados por medicamentos. Contudo, os efeitos malficos da radiao do TAC de 64 cortes transmite no so despiciendos, pois pode causar danos nos doentes se estes forem objecto de vrios exames. Pouco mais de um ano aps a sua entrada em funcionamento, o equipamento angio TAC regista diversas evolues, como sejam: a avaliao de novas reas clnicas; a visualizao mais apurada das imagens do corao e das veias atravs da utilizao de novos softwares; e a maior qualidade dos seus relatrios de diagnstico. O desempenho do equipamento em termos de realizao de exames dirios est acima da expectativa inicial. A curva da experincia est tambm a permitir aumentar as especialidadesalvo do exame de angioTAC, o que indicia um nvel de desempenho superior. Por fim, a experincia recolhida pelo Servio de Hemodinmica do CHVNG tem servido para realizar estudos em reas especficas e inovadoras, e assim contribui para o aumento do conhecimento junto da comunidade mdica e cientfica.

213

Captulo 12 Anlise comparativa dos casos

12.1.

Introduo nos cinco captulos anteriores. Inicialmente, procede-se

No presente captulo faz-se a comparao dos cinco casos analisados e descritos individualmente caracterizao e anlise comparativa dos diferentes equipamentos mdicos, todos eles com caractersticas de inovao radical, mas com finalidades e objectivos distintos (seco 12.2.). De seguida, analisa-se o nvel de servio prestado pelos diferentes equipamentos (seco 12.3.), nomeadamente na forma como os servios angariam os clientes e como promovem a diferenciao. Na seco 12.4. avaliam-se as diferentes fontes de inovao dos servios que contribuem para a aquisio dos equipamentos mdicos com as caractersticas de inovao radical. O desempenho dos diferentes equipamentos estudados abordado na seco 12.5. Na seco 12.6. procede-se a uma anlise comparativa sobre os diferentes tipos de organizao descritos e analisados no estudo emprico. Por fim, na seco 12.7. faz-se a sntese e concluses do captulo.

12.2.

Os equipamentos em anlise

Os seis equipamentos avaliados e descritos na parte emprica tm caractersticas inovadoras de cariz radical, embora possuam diferentes objectivos e aplicaes. No Quadro 32 faz-se uma comparao entre os vrios tipos de equipamentos investigados, nomeadamente quanto data da sua instalao, principais especialidades clnicas objecto do equipamento e a sua principal finalidade. Refira-se que os seis equipamentos estudados tm um enfoque nas doenas oncolgicas e cardiovasculares. Estas doenas esto entre as que causam maior mortalidade nos pases mais desenvolvidos. Para alm do facto das doenas oncolgicas e cardiovasculares registarem uma elevada taxa de mortalidade, so simultaneamente doenas que afectam uma parte importante da populao portuguesa.

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Quadro 32 Anlise comparativa dos equipamentos avaliados Equipamento Hospital Ano de instalao Acelerador linear Braquiterapia TAC64 cortes HSM HSM HCIS 2007 2006 2006 Principais especialidades Oncologia Oncologia Cardiologia e estudos vasculares PETCT PETCT AngioTAC HPB HL CHVNG 2002 e 2004 2007 2006 Oncologia Oncologia Cardiologia e estudos vasculares Diagnstico Diagnstico Diagnstico Principais finalidades Teraputico Teraputico Diagnstico

Fonte: autor.

A maior longevidade alcanada pelos portugueses nas ltimas dcadas justifica-se fundamentalmente pelo maior nvel de preveno e uma maior acessibilidade aos cuidados de sade. Contudo, o diagnstico precoce de doenas com uma elevada taxa de mortalidade contribui tambm para o aumento da esperana mdia de vida. Este diagnstico precoce s possvel com equipamentos mdicos tecnologicamente avanados. Os equipamentos TAC e o angioTAC esto vocacionados para o diagnstico preferencial da funo cardiovascular e podem contribuir para a diminuio da taxa de mortalidade da populao e simultaneamente podem ajudar a melhorar a qualidade de vida dos doentes. Os quatro equipamentos analisados com enfoque nas doenas oncolgicas tm finalidades distintas. Enquanto os equipamentos de radioterapia (acelerador linear e a braquiterapia) servem para tratar os tumores oncolgicos, o equipamento PETCT serve sobretudo para diagnosticar os tumores, isto , localiz-los e visualiz-los.
215

A introduo dos equipamentos analisados num hospital acarreta um conjunto de riscos que importa avaliar e reduzir. Em face destes riscos, importante avaliar as principais razes que levaram os hospitais a adquirir os equipamentos. No Quadro 33 verifica-se que as razes de compra dos equipamentos no so idnticas para todos os hospitais.
Quadro 33 Razes para adquirir os novos equipamentos Equipamento Acelerador linear Hospital HSM Propriedade Pblica Razes - Substituio de equipamentos obsoletos - Melhoria da operacionalidade do servio Braquiterapia HSM Pblica - Melhoria da operacionalidade do servio - Introduo de novos servios TAC64 cortes HCIS Privada - Liderana na inovao clnica - Introduo de novos servios PETCT HPB Privada - Liderana na inovao clnica - Introduo de novos servios PETCT HL Privada - Liderana na inovao clnica - Satisfao de necessidades do mercado AngioTAC CHVNG Pblica - Introduo de novos servios - Insero numa unidade de cardiologia pblica prioritria

Fonte: autor.

Enquanto que o HSM procura sobretudo a renovao tecnolgica dos seus equipamentos, mas que tragam simultaneamente melhorias dos servios prestados, outros hospitais buscam a liderana da inovao ou a oferta de novos servios no mercado.

216

Os grupos privados de sade procuram atravs da aquisio de novos equipamentos mdicos de tecnologia avanada, assumir-se como uma alternativa fivel aos hospitais do SNS. Este posicionamento tem em vista atingir vrios objectivos: ganhar a percepo junto dos doentes e dos mdicos de que esto na vanguarda tecnolgica; procurar satisfazer as necessidades que existem no mercado; e introduzir servios inovadores no mercado. A introduo do equipamento angioTAC no CHVNG contm um elemento diferenciador face aos outros casos estudados, j que este hospital faz parte da rede hospitalar pblica especializada em doenas coronrias. Este facto foi determinante para a aquisio do referido equipamento pelo CHVNG. Associado a este facto, o Servio de Hemodinmica do CHVNG obteve um financiamento integral, atravs do programa Sade XXI, para a aquisio e instalao do equipamento. Importa salientar um outro aspecto relevante, que se relaciona com o carcter inovador dos equipamentos. Isto , h equipamentos que oferecem um conjunto de servios absolutamente inovadores para o hospital, enquanto outros equipamentos podem vir a substituir verses tecnologicamente obsoletas ou desactualizadas. Conforme Quadro 34, verificamos que o HSM substituiu os equipamentos analisados no Servio de Radioterapia por uma questo de obsolescncia das anteriores verses. Este aspecto no retira o cariz de inovao radical aos equipamentos avaliados, dado que estes acrescentam muito mais inovao do que uma simples actualizao (explicada por exemplo, por uma renovao de software). O equipamento TAC64 cortes trouxe mais valias significativas no diagnstico cardiovascular, que se pode considerar como uma inovao no Servio de Imagiologia do HCIS. Contudo, o TAC de quatro cortes continua a funcionar no referido hospital, ou seja no existiu uma substituio por obsolescncia. O equipamento PETCT do HPB representa uma dupla inovao, j que foi inicialmente instalado apenas como equipamento PET e, mais tarde, foi-lhe acrescentado o CT (ou TAC). Neste caso, houve inovao no servio em dois momentos diferentes. O Hospital da Luz foi inaugurado em 2007, pelo que o equipamento PETCT a instalado constituiu uma inovao no servio.

217

Quadro 34 O tipo de inovao dos equipamentos nos servios Equipamento Acelerador linear Hospital HSM Servio Servio de Radioterapia Tipo de inovao Substituio por obsolescncia Braquiterapia HSM Servio de Radioterapia Substituio por obsolescncia TAC64 cortes PETCT HCIS HPB Servio de Imagiologia Servio de Medicina Molecular PETCT HL Servio de Medicina Molecular AngioTAC CHVNG Servio de Hemodinmica Inovao no servio Inovao no servio Inovao no servio Inovao no servio

Fonte: autor.

A integrao de um TAC64 cortes com um equipamento de angiografia no CHVNG inovador e nico em Portugal. Na situao habitual, o equipamento TAC 64 cortes integrado num servio de imagiologia ou de radiologia. Apesar deste aspecto ter contornos corporativos (os mdicos e os tcnicos radiologistas consideram esta situao anmala), a situao apresentada justifica-se pela eficincia logstica que se ganha ao possuir os dois equipamentos a actuarem em conjunto, algo que se reflecte num atendimento aos doentes mais eficaz.

12.3.

Nvel de servio

O nvel de conhecimento e de formao da generalidade dos actores que trabalham com os equipamentos analisados so elevados. No entanto, as profisses envolvidas com os diferentes equipamentos no so as mesmas. No Quadro 35 verifica-se que os equipamentos de radioterapia (acelerador linear e braquiterapia) envolvem um nmero
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maior de profisses e um nvel de especializao superior, em comparao com os outros equipamentos analisados.
Quadro 35 Os actores envolvidos nos diferentes equipamentos Equipamento Acelerador linear HSM Hospital Profisses envolvidas Mdicos, fsicos, tcnicos, enfermeiros, dosimetristas, auxiliares mdicos, nutricionistas, assistente social, psiclogos, administrativos Braquiterapia HSM Mdicos, fsicos, tcnicos, enfermeiros, auxiliares mdicos, nutricionistas, assistente social, psiclogos, administrativos TAC64 cortes HCIS Mdicos, tcnicos, auxiliares, administrativos PETCT HPB Mdicos, tcnicos, radiofarmacuticos, fsicos, auxiliares mdicos, administrativos PETCT HL Mdicos, tcnicos, radiofarmacuticos, fsicos, auxiliares mdicos, administrativos AngioTAC CHVNG Mdicos, tcnicos, enfermeiros, auxiliares mdicos, administrativos

Fonte: autor.

H um aspecto que envolve todos os equipamentos avaliados, que o facto de todos trabalharem com materiais radioactivos. A proteco da radiao e a sua minimizao
219

tem uma componente legal significativa, o que obriga a que todos os actores dos servios tenham comportamentos e atitudes muito regulamentados. Os mdicos e os tcnicos so os actores fundamentais de todos os servios. Enquanto, os primeiros tm o conhecimento especializado que serve de suporte a todo o servio, os segundos possuem o conhecimento sobre o modo de funcionamento dos equipamentos e da sua interaco com os doentes. Os fsicos tm um papel relevante nos equipamentos PETCT e na radioterapia, tendo mesmo a designao de fsicos mdicos, pelo seu conhecimento acrescido sobre os aspectos clnicos que lhes permite fazer a ligao com a sua formao de base. Importa destacar um outro aspecto, que o recurso a solues externas aos servios. O Servio de Imagiologia do HCIS no possui fsicos, apesar de utilizar os servios de fsicos que fazem parte do Servio de Medicina Nuclear do Hospital CUFDescobertas (que actua em conjunto com o HCIS, fazendo parte do mesmo grupo empresarial). Os radiofarmacuticos desempenham uma funo muito especfica relacionada com o material radioactivo que injectado ao doente objecto de um exame PETCT. Dado que o radiofrmaco no produzido em Portugal, o papel do radiofarmacutico mais reduzido, ainda que seja sempre necessrio num servio que possua um equipamento PETCT. Os servios analisados necessitam de ter equipamentos actualizados tecnologicamente e capacidades internas para interagirem com os referidos equipamentos, mas o acesso aos doentes cada vez mais complexo. A concorrncia significativa, sobretudo porque a oferta de servios grande, quer a nvel do sector pblico, quer a nvel do sector privado. Verificmos que h hospitais pblicos que referenciam doentes para os hospitais privados, mas tambm existe o contrrio. A forma como os doentes chegam aos servios no linear, j que em muitos casos existem protocolos formais, mas noutros casos so os directores dos servios que servem de referncia para a atraco de doentes, que muitas vezes vo a locais geograficamente mais distantes quando tm alternativas mais prximas. Os hospitais pblicos tm mercados mais contingentados, enquanto que os hospitais privados tm polticas comerciais mais agressivas. Uma administradora do HCIS referia-nos que o parque de equipamentos do hospital era demasiado grande para o seu nmero de camas. Este facto indica que o hospital tem um
220

enfoque especial nos doentes que vm do exterior. Os servios prestados pelos hospitais pblicos so mais orientados para os seus prprios doentes, embora esta situao esteja em fase de mudana. No Quadro 36 identificam-se formas de captar doentes bastante diferenciadas.
Quadro 36 Formas de captao dos doentes Equipamento Protocolos Origem geogrfica dos doentes Acelerador linear - Hospitais do SNS - Hospitais privados - rea metropolitana de Lisboa - A presso dos doentes sobre os mdicos Braquiterapia - Hospitais do SNS - Hospitais privados - rea metropolitana de Lisboa - A presso dos doentes sobre os mdicos TAC64 cortes - Seguradoras - rea sul de Portugal e Ilhas adjacentes - A presso dos doentes sobre os mdicos - O marketing dos fabricantes sobre os mdicos referenciadores PETCT (HPB) - Protocolos com hospitais do SNS - Seguradoras - Portugal - O director de Servio uma referncia a nvel nacional PETCT (HL) AngioTAC - Seguradoras - Rede de referenciao cardiolgica do SNS - Hospitais privados - rea sul de Portugal - rea norte de Portugal - O director de Servio uma referncia a nvel nacional Outros factores

Fonte: autor.
221

O HPB tem um grande nmero de protocolos com hospitais do SNS, localizados em vrios pontos do pas. O HL e o HCIS focam a sua estratgia comercial nos doentes que possuem seguro privado de sade. O HSM tem vrios protocolos com hospitais do SNS, mas tambm com hospitais privados. No entanto, verificmos que a divulgao do Servio de Radioterapia no interior do HSM ainda insuficiente. Existem outros factores que ajudam captao de doentes, como o caso do director de servio poder ser uma referncia no meio mdico. Por exemplo, Durval Campos Costa um dos percursores da medicina nuclear em Portugal e isso contribui para a divulgao e prestgio do seu servio. Vasco da Gama tambm uma referncia na cardiologia em Portugal, o que ajuda captao de doentes para o Servio de Hemodinmica do CHVNG. Os doentes podem ser tambm um instrumento de referenciao, j que detm muita informao, nomeadamente atravs da Internet. Conforme Figura 38, os doentes procuram muita informao sobre aspectos relacionados com a sade, quer atravs da Internet, quer atravs das experincias de familiares e amigos. Quando detm a informao suficiente sobre determinado tipo de tratamento ou diagnstico, pressionam os mdicos que, por sua vez, acabam por referenciar sob presso. Este tipo de comportamento dos doentes tem aumentado, sobretudo nos que possuem seguro privado de sade.
Figura 38 O doente como desencadeador do servio

Indstria de equipamentos Mdico referenciador

Internet

Doente

Familiares e amigos Fonte: autor.

222

12.4.

As fontes de inovao

As doenas objecto dos equipamentos mdicos analisados tm um grande impacto na sade da populao portuguesa, nomeadamente na doena oncolgica e nas doenas cardiovasculares. Contudo, os referidos equipamentos no esto massificados, estando at pouco disseminados em Portugal, devido ao facto da sua aquisio acarretar riscos e investimentos elevados. Uma outra razo para a diminuta disseminao dos equipamentos analisados est relacionada com a especificidade dos tratamentos e dos diagnsticos que realizam. Perante um alvo populacional pequeno importante avaliar como que os vrios hospitais tiveram conhecimento acerca dos equipamentos e das suas mais-valias. O acelerador linear e a braquiterapia esto inseridos no HSM, que um hospital pblico e simultaneamente a base de trabalho da Faculdade de Medicina de Lisboa. Contudo, verificmos que, durante vrios anos, o Servio de Radioterapia do HSM no teve a necessria renovao tecnolgica de equipamentos. Ou seja, a braquiterapia existente at 2006 e o acelerador linear existente at Julho de 2007 no estavam a corresponder s necessidades do mercado e s expectativas de servio. Foi a directora de servio que desencadeou o processo de aquisio do novo acelerador linear e da braquiterapia, apesar da deciso final de aquisio dos referidos equipamentos ter pertencido administrao do hospital e, em ltima anlise, ao Ministrio da Sade. A aquisio do TAC64 cortes por parte do HCIS, e do PETCT pelo Hospital da Luz, est inserida na estratgia de ambas as organizaes de se quererem posicionar como lderes na inovao tecnolgica, nomeadamente dos equipamentos mdicos. Isto no significa que a direco do servio ou a direco clnica do hospital no esteja envolvida na aquisio de inovao. O PETCT adquirido pelo HPB tem uma caracterstica nica, uma vez que o equipamento foi adquirido por iniciativa do director de servio, que simultaneamente accionista da sociedade HPPMedicina Molecular. Para Durval Campos Costa, a introduo do PET, numa primeira fase, e do CT (TAC), numa segunda fase, teve como objectivo liderar a rea de diagnstico relacionada com a medicina molecular em Portugal. O principal actor do processo de inovao que ocorreu no Servio de Hemodinmica do CHVNG, relativamente aquisio do equipamento angioTAC foi o seu director, Vasco da Gama. O CHVNG um hospital de referncia de doenas coronrias, o que
223

ajudou a concretizar o processo de aquisio do referido equipamento. Contudo, o programa Sade XXI que tem uma forte componente de financiamento comunitrio foi o principal financiador da inovao. As fontes de inovao dos diferentes servios no so muito dspares. Contudo, a importncia de cada uma das fontes detectadas, depende de caso para caso. No Quadro 37 identificam-se as principais razes que conduziram inovao e quais foram os actores principais a desencadear essa inovao.
Quadro 37 Razes e principais actores de inovao nos servios Equipamento Hospital Principais razes de inovao Acelerador linear HSM A obsolescncia dos equipamentos Braquiterapia HSM A obsolescncia dos equipamentos TAC64 cortes HCIS A liderana da inovao nos equipamentos PETCT HL A liderana da inovao nos equipamentos PETCT HPB A liderana da inovao nos equipamentos AngioTAC CHVNG Apoio inovao Director de servio Director de servio Administrao Administrao Directora de servio Directora de servio Actor de inovao

Fonte: autor.

No Quadro 38 verifica-se que os fornecedores so uma das principais fontes de inovao para os servios. Este facto no estranho, pois os equipamentos com caractersticas de inovao radical implicam um grande investimento em investigao e desenvolvimento, em que se associam diferentes conhecimentos.

224

Quadro 38 Principais fontes de inovao dos servios Servio Servio de Radioterapia HSM Hospital Fontes de inovao - Sociedades cientficas, fornecedores, universidade e especialidades clnicas Servio de Imagiologia HCIS - Oferta de servios, especialidades clnicas, fornecedores e doentes Servio de Medicina Molecular HL - Fornecedores, especialidades clnicas, e sociedade cientficas Servio de Medicina Molecular HPB - Investigao cientfica, fornecedores, universidade e especialidades clnicas Servio de Hemodinmica CHVNG - Apoio inovao, investigao cientfica, fornecedores e especialidades clnicas

Fonte: autor.

Os fornecedores de equipamentos mdicos caracterizam-se tambm por possurem um elevado grau de especializao e um grande nvel de concentrao. Conforme referia a administradora do HL, quando o hospital iniciou o processo de aquisio dos vrios tipos de equipamentos mdicos s tinha trs fornecedores alternativos. Para alm do conhecimento e da especializao dos fornecedores, associado sua grande capacidade de investimento, cada um deles tem que ser percepcionado como credvel a nvel da manuteno e garantia dos equipamentos, pois o investimento por parte dos operadores da sade quando adquirem equipamentos mdicos demasiado grande e envolve riscos elevados.

225

O HCIS e o Servio de Medicina Molecular do HPB referiram-nos que tm parcerias de longo prazo com a General Electric. Por sua vez, o HL adquiriu, na sua quase totalidade, equipamentos Siemens. As especialidades clnicas so outra fonte de inovao comum a todos os servios. Ou seja, medida que se vai obtendo maior experincia com cada um dos equipamentos, os servios vo alargando o seu mbito de actuao a novas reas das especialidades clnicas. Este alargamento de servio a nvel das especialidades clnicas tem tambm outras origens, como sejam a obteno de experincias internacionais e a investigao cientfica. De todos os casos observados, o HCIS pareceu-nos ser o que mais se orienta para as necessidades dos clientes. Ou seja, para este hospital o cliente uma fonte de inovao no sentido em que o investimento em novos equipamentos mdicos est associado s solicitaes dos seus doentes. A administradora do HCIS referia-nos que tinham doentes que solicitavam determinados tipos de exame, independentemente do preo. Por fim, a relao dos servios, e nomeadamente dos mdicos, tcnicos e fsicos com a investigao cientfica bastante forte. Esta relao existe, quer atravs de sociedades cientficas quer atravs de universidades. Os servios observados desenvolvem muito trabalho inovador, quer a nvel da metodologia e dos processos, quer a nvel da expanso do conhecimento a novas reas, que depois procuram disseminar nos fruns mais adequados, sejam eles universitrios ou sociedades cientficas.

12.5.

O nvel de desempenho

Os equipamentos mdicos analisados dificilmente poderiam ter uma avaliao comparativa, a nvel de resultados de exames efectuados ou de proveitos auferidos, j que possuem finalidades muito distintas. A avaliao e a comparao do desempenho dos diferentes aparelhos devem ter em conta sobretudo aspectos a nvel do servio e a nvel operacional de natureza mdica. Uma comparao de desempenho de diferentes tipos de equipamentos mdicos pode tambm resultar do nvel de expectativas que os diferentes actores possuam antes do funcionamento dos aparelhos e do seu nvel de realizao posterior.

226

A instalao do angioTAC no Servio de Hemodinmica do CHVNG permitiu aos doentes com patologia coronria evitarem uma interveno invasiva, atravs da introduo de cateteres nas veias, usufruindo em alternativa de um diagnstico eficaz e muito mais confortvel. Este um bom exemplo de que o equipamento tem um nvel de desempenho superior face a diagnsticos alternativos. Importa pois avaliar na ptica do doente o nvel de desempenho que os equipamentos adquiridos registam face a outras alternativas. Seria oportuno avaliar directamente a opinio do doente e no apenas avaliar a percepo dos outros actores dos servios. Na seco 13.4. abordar-se- este aspecto. No Quadro 39 resumem-se as principais vantagens para os doentes dos equipamentos analisados: conforto, rapidez e o seu carcter preventivo. No entanto, as vantagens existem tambm a nvel da qualidade do servio prestado, que no caso do novo acelerador linear irradia com mais eficcia os tumores e no danifica as zonas ss do corpo. Os equipamentos mdicos observados so tambm mais eficientes quer quanto a uma maior celeridade de todo o processo teraputico ou de diagnstico quer no que se refere sua maior simplicidade. A relao dos doentes com os equipamentos facilitada pela utilizao de instrumentos e tecnologias mais amigveis que remove anteriores obstculos na realizao dos exames (por exemplo, com o angio-TAC evita-se a utilizao de mtodos invasivos). Os doentes que so objecto de tratamento ou diagnstico dos equipamentos avaliados valorizam a diminuio da dor que estes podem trazer, dado que o tipo de doena em tratamento na maioria dos casos complexa e dolorosa. Todos os equipamentos trouxeram aos doentes um previsvel nvel de dor inferior. A programao da teraputica determinante para que o doente seja tratado de forma mais eficaz. No caso do PET-CT possvel avaliar a eficincia do tratamento e definir a estratgia teraputica subsequente, o que contribui para um tratamento mais seguro e preventivo.

227

Quadro 39 Anlise comparativa dos equipamentos na ptica do doente Equipamento Acelerador linear Hospital HSM Objectivo Teraputico Desempenho na ptica do doente - Menor dano nos rgos sos - Actuao properatria - Melhor eficcia no tratamento Braquiterapia HSM Teraputico - O tratamento mais rpido - Menos doloroso - Instrumentos mais confortveis TAC64 cortes HCIS Diagnstico - Menos doloroso - Mais rpido - Mais seguro PETCT HL Diagnstico - Mais rpido - Mais seguro - No doloroso PETCT HPB Diagnstico - Exame simples - Preventivo e correctivo, face ao tratamento - No doloroso AngioTAC CHVNG Diagnstico - Evita a utilizao de mtodos invasivos - Preventivo e correctivo - No doloroso

Fonte: autor.

No Quadro 40 resumem-se as estimativas de desempenho para os diferentes equipamentos, tendo como base a informao dos vrios actores dos servios. Contudo, importa referir que a qualidade e a quantidade de informao disponvel sobre o desempenho quantitativo dos equipamentos no a desejvel.

228

Quadro 40 Estimativa de desempenho quantitativo dos equipamentos Equipamento Hospital Estimativa de desempenho quantitativo anterior Acelerador linear HSM 600 novos doentes por ano Estimativa de desempenho quantitativo em 2007 450 novos doentes por ano Acima da capacidade instalada Braquiterapia HSM Dois tratamentos prstata por semana TAC64 cortes HCIS n.d. Um tratamento prostata por semana 1.200 a 1.300 exames por ms Abaixo da capacidade instalada Abaixo da capacidade instalada PETCT HL n.e. 8 a 10 exames por semana Abaixo da capacidade instalada PETCT HPB n.d. 1.000 exames por ano Abaixo da capacidade instalada AngioTAC CHVNG n.d. 6 a 7 exames por dia Acima das expectativas Resultados face capacidade instalada

Fonte: autor. Legenda: n.e. (no existente); n.d. (no disponvel). Os diferentes equipamentos analisados tm um tempo de existncia muito distinto nos servios em que esto inseridos. Enquanto, o Servio de Medicina Molecular do HL est apenas a operar desde Agosto de 2007, o TAC 64 cortes do HCIS est a operar desde o incio de 2006. Um outro aspecto relevante que, para um acelerador linear, o valor de 450 novos doentes tratados anualmente adequado. Para a braquiterapia, conforme se refere em
229

Hospital de Santa Maria, (2007h), o nmero adequado de tratamentos dirios de dois por dia. A comparao mais directa poder ser feita entre os equipamentos PETCT do HPB e do HL que, apesar de no serem exactamente iguais, tm grandes semelhanas de funcionalidades e de objectivos. Face s estimativas que nos forneceram, verificamos que o HL tem um nvel de desempenho inferior em cerca de 50% ao HPB. O desempenho inferior do equipamento PETCT do HL face ao HPB justifica-se pela recente abertura do HL, que ainda no possui os protocolos hospitalares, nem a referenciao que o HPB j possui h vrios anos. Contudo, o director de Servio de Medicina Molecular do HPB referiu que o seu PETCT est ainda abaixo do seu potencial, apesar de ter registado um crescimento consolidado ao longo dos ltimos anos. Conforme referia a directora de Servio de Radioterapia do HSM, a estimativa de realizao de 450 novos doentes para tratamento atravs do novo acelerador linear baseia-se em padres internacionais. Como o acelerador linear mais antigo estava a realizar cerca de 600 novos doentes por ano, a directora de servio referiu que o mais recente acelerador linear alcanar um desempenho superior aos 450 novos doentes por ano. O desempenho do novo equipamento de braquiterapia est abaixo das expectativas, dado que o servio ainda no obteve a necessria curva de experincia. O TAC64 cortes do HCIS regista a realizao de um nmero elevado de exames, mas ainda abaixo da sua capacidade instalada. Contudo, deve-se ter em conta na avaliao do desempenho deste equipamento que o mesmo se foca no diagnstico de doenas do foro coronrio e vascular. Quanto ao AngioTAC est a realizar mais exames do que o esperado, j que inicialmente o Servio de Hemodinmica do CHVNG esperava um nvel de realizao de quatro exames dirios. No Quadro 41 resumem-se as vantagens que os novos equipamentos proporcionam numa ptica de servio. Isto , a melhoria de servios que os novos equipamentos trazem, face s alternativas teraputicas e de diagnstico.

230

Quadro 41 Anlise comparativa dos equipamentos numa perspectiva de servio Equipamento Acelerador linear Hospital HSM Objectivo Teraputico Desempenho numa perspectiva de servio - Melhor qualidade de imagem do que se irradia - Adequada localizao dos tumores - Melhor eficcia na irradiao do tumor Braquiterapia HSM Teraputico - Maior especializao no cancro da prstata - Melhor definio - Melhor implantao das agulhas, por via do ecgrafo TAC64 cortes HCIS Diagnstico - Melhor visualizao / definio - Novos servios - Reconstruo tridimensional PETCT HL Diagnstico - Indicao da definio estratgica Fuso de imagens funcionais e

morfolgicas - Correco da estratgia teraputica PETCT HPB Diagnstico - A elevada definio da imagem obtida - Exames de corpo inteiro e no apenas sectoriais - Melhor interaco com os tratamentos AngioTAC CHVNG Diagnstico - Esclarece as dvidas sem utilizar

cateteres
- Possibilita o tratamento de doentes que no podem utilizar cateteres - Melhor avaliao vascular

Fonte: autor.
231

 incontornvel o facto destes equipamentos no estarem em fase de massificao e no poderem, por isso, produzir resultados elevados sob ponto de vista quantitativo. Contudo, o valor acrescentado que trazem em aspectos muito especficos relativamente a doenas com grande impacto na populao portuguesa, como so o cancro e as doenas cardiovasculares no so negligenciveis. O tratamento mais eficiente e a recuperao mais rpida do doente que o novo acelerador linear propicia tem vrios impactos positivos: o aumento da esperana mdia de vida do doente canceroso, a diminuio do tempo de incapacidade para exercer qualquer actividade profissional e uma melhor interaco com a cirurgia. Para alm do diagnstico, o equipamento PETCT permite a correco da teraputica do doente oncolgico. Ou seja, a funo deste equipamento no se restringe ao diagnstico, d a indicao se o doente est a ser bem medicado ou se deve ter a teraputica corrigida, quer seja atravs de quimioterapia, quer de radioterapia. Por fim, a possibilidade que um doente com problemas cardiolgicos, mas que est impedido de realizar exames de avaliao vascular atravs da insero de cateteres nas veias, poder efectuar uma avaliao vascular atravs de um exame angioTAC tem um elevado valor acrescentado, j que permite avaliar e recuperar um doente que pode estar em condies muito frgeis e eventualmente incapacitado.

12.6.

A evoluo dos casos em anlise

No captulo 4 abordaram-se as mudanas em curso no sector da sade, que envolve o sector pblico e o sector privado, os hospitais e os centros de sade, e por consequncia, a relao entre os vrios tipos de prestadores de cuidados de sade. O investimento em novas tecnologias da sade, nomeadamente atravs da aquisio de novos equipamentos mdicos, foi durante muitos anos uma funo desempenhada em grande parte pelo sector pblico da sade. Esse papel foi sendo assumido progressivamente por entidades privadas, sobretudo no que diz respeito a equipamentos mdicos de cariz massificado, como so os ecgrafos, os mamgrafos, os aparelhos de raiox ou os electrocardigrafos. A entrada de novos investidores privados no sector da sade est a mudar esta situao. Paralelamente, o Estado tem investido menos na renovao tecnolgica do parque de equipamentos da sade, motivado por razes de conteno oramental.
232

Conforme Quadro 42, das cinco instituies objecto da investigao, trs so privadas (apesar de uma das instituies privadas fazer parte do Grupo Caixa Geral de Depsitos, que detido a 100% pelo Estado) e duas so pblicas.
Quadro 42 Principais caractersticas das instituies analisadas Hospital Propriedade Estatuto Principal Accionista HSM HCIS Pblica Privada EPE Sociedade annima HL Privada Sociedade annima HPB Privada Sociedade annima Estado Jos de Mello Sade Esprito Santo Sade Hospitais Privados de Portugal CHVNG Pblica EPE Estado Grupo Esprito Santo Grupo Caixa Geral de Depsitos Estado Accionista de referncia Estado Grupo Mello

Fonte: autor.

O HSM e o CHVNG so EPEs desde h menos de dois anos, pelo que ainda esto numa fase de transio face ao seu anterior estatuto em que pertenciam ao Sector Pblico Administrativo. Os hospitais analisados tm uma dimenso de negcio muito dspar. Conforme Quadro 43, verificamos que o HSM tem uma dimenso econmica e de recursos muito superior a qualquer dos outros hospitais. No entanto, verificmos que no a dimenso de negcio e de estrutura que induz a inovao ou a aquisio de equipamentos mdicos. A compra do acelerador linear e da braquiterapia por parte do Servio de Radioterapia do HSM teve como principal motivao a obsolescncia dos equipamentos que j a existiam anteriormente. As variveis que condicionam a aquisio de inovao so imensas e a configurao de servios de cada unidade hospitalar est relacionado com a sua estratgia de negcio.
233

Quadro 43 Principais variveis de negcios das instituies analisadas Instituio Total de proveitos 2006 HSM HCIS HL (1) 317.680.227 59.900.000 20.000.000 Nmero de camas 2006 1.100 186 250 Nmero de mdicos 2006 1.082 250 250

HPB CHVNG

25.000.000 (2) 160.735.313

30 517

n.d. n.d.

Fontes: Administrao Central dos Sistemas de Sade, (2007); Hospital de Santa Maria, (2007i); (1) Valores estimados para o ano de 2007. (2) Estimativa do autor, com base nos valores de vendas de servios dos HPP. O HCIS um hospital vocacionado para o tratamento ambulatrio que envolve as consultas externas, prestao de meios complementares de diagnstico e protocolos para prestao de servios com entidades pblicas e privadas. No entanto, o HCIS tambm tem uma componente de internamento e de urgncia hospitalar. O HSM tem uma forte ligao Faculdade de Medicina de Lisboa e uma elevada componente de atendimento de urgncia associada prestao de servios clnicos globais. O HL tem um tempo de actividade muito curto e pretende apresentar-se como uma unidade de sade apetrechada com as maiores inovaes mdicas em Portugal, pretendendo desmistificar a ideia de que apenas os hospitais pblicos podem oferecer solues de sade associadas s novas tecnologias mdicas. O CHVNG um hospital pblico de servio global em que a urgncia hospitalar tem uma grande importncia. No entanto, dado que este hospital faz parte da rede de referenciao dos doentes do foro cardiolgico, tem que ser uma unidade especializada e capacitada nesta rea clnica.
234

Finalmente,

HPB

est

numa

fase

de

transformao

devendo

aumentar

significativamente a sua capacidade instalada em todos os domnios quando abrir o novo edifcio junto s actuais instalaes.

12.7.

Sntese e concluses do captulo

Os equipamentos analisados nesta tese tm um enfoque especial no tratamento e na investigao da doena oncolgica e da doena coronria. As doenas do foro oncolgico e cardiolgico esto entre as principais causas de morte em Portugal, contribuindo os equipamentos analisados para a sua diminuio e para um aumento do tempo de vida dos doentes. O desempenho quantitativo dos diferentes equipamentos analisados no parece elevado, sobretudo se for comparado com o desempenho de equipamentos mdicos massificados. Contudo, estamos perante equipamentos vocacionados para tratamentos e diagnsticos especficos, que s podem ser utilizados em situaes muito concretas. Desta forma, a avaliao do desempenho dos equipamentos analisados no pode ser restringida sua dimenso quantitativa, mas tambm se deve estender avaliao das melhorias que os tratamentos e diagnsticos trazem aos doentes, quer a nvel de conforto, quer a nvel de eficcia. O desenvolvimento dos diferentes servios dos equipamentos analisados surge associado ao estabelecimento de parcerias e de acordos de referenciao entre unidades de sade. Contudo, para que estes acordos de referenciao possam funcionar adequadamente, necessrio que exista uma promoo dos servios junto das unidades que os referenciam, o que muitas vezes no parece acontecer. Esta situao pareceu-nos ser evidente no caso do Servio de Radioterapia do HSM, em que no h um grande esforo de controlo e de promoo dos acordos de referenciao. No caso do Servio de Medicina Molecular do HPB, este parece ter desenvolvido protocolos que produzem resultados pois, de outra maneira, no poderiam registar um volume de exames to elevado para um hospital de pequena dimenso. O nvel de conhecimento dos diferentes actores envolvidos nos servios estudados muito elevado e convivem neles mltiplas fontes de conhecimento. previsvel que aumente o nmero de actores e o seu conhecimento, pois os novos equipamentos exigem maior especializao e interveno de natureza inter-disciplinar que justificam o
235

envolvimento de diferentes especialistas. No entanto, a medicina continuar a liderar o conhecimento, ainda que o maior valor acrescentado proveniente da utilizao de novos softwares coloque um maior enfoque no conhecimento e utilizao dos sistemas e tecnologias de informao. Os novos equipamentos mdicos orientam-se para servios muito especficos que se focam em determinadas patologias. Muitos destes novos servios trazem sobretudo conforto ao doente (por exemplo, o tratamento menos doloroso) e maior eficcia ao nvel do diagnstico (por exemplo, melhor qualidade das imagens dos rgos). No entanto, algumas das melhorias trazidas pelos novos equipamentos concentram-se numa melhor eficincia logstica (por exemplo, o doente no necessita de se deslocar a vrios locais para realizar o diagnstico ou o tratamento). Os novos equipamentos mdicos inserem-se tambm na estratgia dos vrios operadores de sade. Isto , a aquisio de equipamentos mdicos inovadores contribui para que os hospitais demonstrem perante os doentes que possuem capacidade para solucionar os seus problemas. Os operadores privados de sade tm procurado associar a posse de inovao mdica sua real capacidade de oferta alternativa aos hospitais do SNS. No entanto, alguns dos investimentos privados na sade em Portugal ainda esto na sua fase inicial, pelo que ainda no est comprovado que o investimento em novas tecnologias mdicas contribui para a rentabilizao de um negcio de sade privado. O maior investimento privado na sade tem contribudo, ainda que indirectamente, para que o sector pblico da sade procure tambm deter solues mdicas mais inovadoras, como o exemplo do Servio de Hemodinmica do CHVNG. Os doentes e a sua capacidade financeira para suportar os custos com a sade determinaro o sucesso ou insucesso das diferentes opes tomadas pelos operadores de sade. Refira-se que h mais portugueses a aderir a seguros privados de sade, como complemento ou alternativa ao SNS, o que poder ser uma oportunidade de afirmao no mercado para os operadores privados de sade com maior oferta e qualidade de servios. O HCIS est inserido num dos mais antigos grupos privados de sade a operar em Portugal e tem sido um investidor em inovao mdica ao longo da sua existncia, porque percepciona que a sua clientela valoriza a inovao e tem capacidade financeira para suportar o seu pagamento.
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Os investimentos em novas tecnologias mdicas so elevados e s se justificaro se os clientes tiverem capacidade financeira para suportar o seu pagamento. Ou seja, os clientes sero actores determinantes para o sucesso ou insucesso das estratgias que levam aquisio de novas tecnologias mdicas. Finalmente, os fabricantes de equipamentos mdicos so uma das principais fontes de inovao, pelo que continuaro a promover novas solues tecnolgicas junto dos mdicosreferenciadores e dos clientes. Esta estratgia tem como objectivo levar os doentes e os mdicos a pressionar as unidades hospitalares a investirem em novos equipamentos mdicos.

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PARTE VII DISCUSSO, IMPLICAES E CONCLUSO

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Captulo 13 Implicaes e recomendaes de gesto

13.1.

Introduo

No presente captulo procede-se avaliao das implicaes que resultam da investigao. Na seco 13.2. avaliam-se as implicaes de cariz terico que resultam da presente investigao. Seguidamente, na seco 13.3. referem-se as implicaes com carcter prtico e, em simultneo, fazem-se recomendaes de gesto. Na seco 13.4. resumem-se as implicaes relacionadas com o ensino da gesto. Finalmente, na seco 13.5. faz-se a sntese e concluses do captulo

13.2.

Implicaes tericas

O desempenho das organizaes hospitalares resulta de mltiplos factores, dos quais fazem parte os equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical ou mesmo transformacional. Ou seja, um hospital deve considerar os equipamentos mdicos inovadores como um elemento de importncia crescente para a sua avaliao global. Na estratgia de servio de um hospital deve-se integrar uma carteira de servios cada vez mais vasta e complexa, mas que tem que incluir forosamente uma componente relevante de inovao tecnolgica. A maior preocupao das pessoas com o seu bem-estar e com a sua qualidade de vida leva o cliente da sade a ter uma relao mais longa com o seu fornecedor, que o hospital. Este assim forado a procurar relacionar-se com o cliente numa perspectiva de longo prazo, em vez da viso da venda do servio pontual. Conforme refere Howels (2003), o sector hospitalar deve procurar olhar para os seus doentes, numa perspectiva de longo prazo e para isso necessita de possuir equipamentos inovadores e actualizados, sob pena de os poder perder para outros prestadores de servio. No caso do HCIS este aspecto foi mais evidente, dado que este hospital pretende fidelizar os seus clientes atravs de um posicionamento de inovao na rea das tecnologias mdicas. Verificmos tambm que as inter-relaes entre os vrios actores, correspondente influncia e troca de conhecimentos podero contribuir para um eventual desempenho acrescido. Este aspecto vem enfatizar o que referem Tether e Metcalfe (2002) e est bem ilustrado pelo caso do HPB. O Servio de Medicina Molecular deste hospital
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resulta de uma parceria entre uma empresa detida por mdicos e os HPP. A empresa criada pelos dois mdicos foi fundada com base numa parceria com um grande fabricante de equipamentos mdicos, a General Electric, e sedimentada na relao com vrias universidades e sociedades cientficas. A relao do HCIS com o seu fornecedor de equipamentos mdicos, a General Electric, tambm longa e tem contribudo para um desempenho acrescido do hospital. Ou seja, o HCIS atribui relao que tem com o seu fornecedor algum do seu desempenho, nomeadamente no que se refere oferta de novos servios no mercado e garantia de qualidade desses servios prestados. Numa outra vertente, verificmos que parece no ter existido uma avaliao custo benefcio quanto aos diferentes equipamentos adquiridos, o que vem tambm corroborar o que afirma Goodman (1998), quando refere que os doentes e os mdicos exigem solues tecnolgicas mais inovadoras, independentemente do custo. Contudo, tambm se verificou que o facto de no existir uma entidade co-pagadora do servio contribui para que o doente no se sinta suficientemente motivado para suportar integralmente o custo de um servio que at pode ser vital para a sua qualidade de vida. As dificuldades em avaliar a relao custo benefcio dos novos equipamentos mdicos avaliados, vem confirmar o que Woods (2002) refere. Contudo, a presente investigao vem propor, como veremos na seco seguinte, uma abordagem que envolva mais actores na avaliao prvia aquisio dos equipamentos, de forma a reduzir os riscos inerentes compra de equipamentos que esto focados em doenas raras e com potencial de rentabilidade financeira mais baixo. Num sistema de sade em que o Estado tem um papel determinante e os prestadores privados de sade tm um poder acrescido, importante que estes potenciais co-pagadores dos novos servios avaliem os impactos ticos e sociais das novas tecnologias mdicas. Nos casos observados, a avaliao prvia aquisio dos vrios equipamentos centra-se sobretudo na administrao dos vrios hospitais e das respectivas direces clnicas. Esta partilha de deciso limitada, pois evita a participao de outros actores relevantes, nomeadamente eventuais co-pagadores dos novos servios, mas tambm de outros actores, como sejam os vrios tipos de tcnicos relacionados com os equipamentos. Este aspecto vem reforar a constatao de Sassi (2003), que coloca dvidas quanto s definies de prioridades nos modelos de avaliao na sade. Alguns
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dos equipamentos observados foram adquiridos sobretudo por efeitos de imitao e com forte influncia dos fornecedores. As associaes de doentes tm um peso crescente no sector da sade, contudo no foram estudadas em nenhum dos casos observados. Por outro lado, a importncia de experincias internacionais anlogas foi sempre frisada por alguns dos entrevistados. Alis, o director de Servio de Imagiologia do HCIS e a directora de Servio de Medicina Molecular do HL referiram a importncia da sua participao anual em feiras mundiais de equipamentos mdicos. Os equipamentos mdicos observados contribuem para uma maior qualidade de vida dos doentes e para a sua maior esperana mdia de vida, por via dos novos servios que prestam e tambm pelo seu maior desempenho. Este facto refora o que referem Goodman (1998) e Calnan et al. (2005), quando afirmam que os avanos tecnolgicos trazem benefcios s pessoas, apesar da existncia de alguns riscos. Um outro facto que se verificou na investigao est relacionado com a crena das pessoas, nomeadamente dos doentes, nos avanos tecnolgicos que a medicina vai registando, o que confirma o que referem Conrad e Schneider (1985). Em vrios casos, verificou-se que o doente que pressiona o mdicoreferenciador para que este lhe prescreva o exame que pretende. Este aspecto, conjugado com a prtica da medicina defensiva, ajuda a uma prescrio de exames em alguns casos pouco fundamentada e que pode levar ao desperdcio.

13.3.

Implicaes prticas e recomendaes de gesto

Persiste a tradio de no avaliao dos novos equipamentos introduzidos nos hospitais, conforme referem Pinto et al. (2000). Alis, as entidades pblicas parecem no dar sequncia aplicabilidade prtica do DecretoLei 180/2002, que condiciona a instalao de novos equipamentos possuidores de materiais radioactivos. O facto de no existir uma avaliao custobenefcio prvia aquisio de equipamentos possuidores de novas tecnologias pode ser prejudicial para os doentes, mas tambm para os prprios operadores de sade e para os contribuintes. As razes so as seguintes: 1) os doentes podem no ter acesso utilizao de novas alternativas de diagnstico e teraputicas; 2) os operadores de sade podem ser levados a adquirir

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equipamentos sem viabilidade econmica; 3) os contribuintes podem ter que suportar o custo da aquisio de novos equipamentos, escolhidos apenas por critrios clnicos. A implementao de um modelo anlogo ao HTA, em Portugal, conforme Siebert et al. (2002), serviria para suportar a deciso de investimento em tecnologias da sade. Este modelo deveria implicar a participao de vrios actores, tais como: 1) avaliadores clnicos que forneceriam a informao objectiva sobre as mais-valias do equipamento, numa perspectiva de diagnstico ou teraputica; 2) financiadores do sistema, quer sejam pblicos (SNS e ADSE), quer sejam privados (seguradoras e outros subsistemas de sade); 3) associaes de doentes, que suportariam a legitimao do eventual cofinanciamento do servio e forneceriam uma perspectiva do cliente; 4) operadores de sade, quer de cuidados primrios, quer secundrios. Verificmos tambm que a promoo e divulgao dos servios prestados pelos equipamentos possuidores de novas tecnologias no so as adequadas. Este facto prejudicial para os vrios actores que actuam no sistema de sade: 1) os doentes no obtm servios que lhes poderiam ser teis; 2) os mdicos e outros tcnicos no obtm a necessria curva de experincia que lhes poderia ser conferida pela maior utilizao dos equipamentos; 3) os investidores dos equipamentos no tm o necessrio desempenho ou retorno financeiro. Como refere Davis (2004), uma das formas para melhorar o desempenho do sistema de sade seria atravs de uma maior divulgao de informao sobre os servios mdicos prestados e respectivos nveis de qualidade dos vrios prestadores. Esta divulgao deveria ser realizada junto dos mdicos, doentes e vrios tipos de operadores da sade (pblicos ou privados). Os vrios equipamentos estudados tm caractersticas em comum (visam o diagnstico e a teraputica em reas clnicas especficas), mas possuem diferentes nveis de diferenciao (esto inseridos em organizaes distintas e possuem vrios actores com diferentes poderes). Como referiu Langley (1989), diferentes tipos de organizao com actores diferentes podem atribuir diferentes valores mesma informao. A difuso da inovao nos diferentes casos observados concretiza-se de forma diferente. No HCIS, no HPB e no HL procura-se disseminar a informao sobre os novos servios a prestar, quer junto da comunidade mdica, quer junto de outros operadores de sade.

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No HSM existe uma clara dificuldade de articulao com as redes de referenciao de doentes. Os diferentes operadores de sade parecem ter fundamentado a aquisio dos novos equipamentos tendo como base a avaliao clnica dos servios. Adicionalmente, utilizaram como referncia outras experincias internacionais (sociedades cientficas e hospitais) e os seus fornecedores. S numa fase subsequente aquisio do novo equipamento que cada um dos operadores avaliou as vrias formas de difuso da inovao, quer por via mdica, quer atravs da criao de acordos com parceiros. Na Figura 39 desenvolve-se o processo que conduz aquisio dos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical. Contudo, verificmos que o desempenho dos vrios equipamentos poderia ser maior se envolvesse uma avaliao anterior sua aquisio por parte de outros actores.
Figura 39 Proposta de processo de difuso da inovao

Experincias internacionais Avaliao clnica

Fornecedores

Associaes de doentes

Avaliao de copagamento

Aquisio do novo equipamento Processo actual Proposta de integrao de novos actores Fonte: autor.

Ou seja, antes da aquisio dos novos equipamentos, no h uma avaliao junto das entidades que podero co-financiar o pagamento dos novos servios (pblicas ou privadas). Esta avaliao de entidades co-financiadoras seria mais validada se fosse

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apoiada por associaes de doentes, que podero ser os principais beneficirios das novas tecnologias. O equipamento PETCT do HL poderia ter um desempenho superior se o hospital tivesse estabelecido algumas parcerias antes da aquisio do equipamento. Como esse procedimento no foi adoptado, a administrao do hospital procura estabelecer as referidas parcerias aps a aquisio e instalao do equipamento. Finalmente, a aquisio de equipamentos com novas tecnologias, suportada apenas pela evidncia clnica, no suficiente para um desempenho elevado dos equipamentos. Por outro lado, a comercializao de novos servios clnicos prestados por novos equipamentos poder revelar-se sem sucesso se no for suficientemente suportada pela avaliao de co-pagadores.

13.4.

Implicaes para o ensino da gesto

Verificmos nos vrios casos observados, dificuldades a nvel da gesto dos servios, que podero e devero ser objecto de aproveitamento de oportunidades para o ensino da gesto. A integrao do Servio de Imagiologia do HCIS na estratgia da administrao do prprio hospital pareceu-nos ser a mais adequada. Isto , o director de servio de imagiologia referiu-nos que tinha um valor oramentado anualmente para a aquisio de novos equipamentos. Este valor resultava da amortizao dos equipamentos existentes e da natural substituio dos mais antigos. A administradora do HCIS referiu-nos que a aquisio de novos equipamentos mdicos tinha como pressupostos: 1) o posicionamento do hospital como lder na oferta de servios clnicos inovadores; 2) a escolha de equipamentos que alargassem a oferta de servios do hospital para que pudessem servir mais doentes e fidelizar os actuais clientes. Contudo, o HCIS deveria aprofundar mais a informao de gesto ao nvel do servio, uma vez que a sua administradora nos referiu que no possua informao especfica para o TAC de 64 cortes, mas antes tinha-a consolidada com um outro equipamento TAC de quatro cortes. Este facto revela-nos que existe a preocupao por parte do servio em avaliar a rentabilidade dos vrios servios prestados, contudo a especificidade do equipamento TAC de 64 cortes deveria exigir um tratamento de informao separado do outro aparelho.
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No foi possvel entrevistar actores da rea da gesto em todos os casos apresentados. Este facto justifica-se pelo menor peso atribudo gesto em alguns dos servios observados e tambm a uma eventual lacuna de avaliao de gesto dos referidos servios. O caso do HL apresentou, em contrapartida, uma abordagem de gesto muito profissional. A estratgia de aquisio dos equipamentos foi definida pela administrao do hospital e a funo de compras dos mesmos foi conduzida por uma administradora. Esta actora do Servio de Medicina Molecular referiu-nos que procedeu a um estudo sobre o parque de equipamentos mdicos na Europa e simultaneamente dirigiu o processo de aquisio junto dos vrios fornecedores. Contudo, de uma forma geral, os vrios tipos de actores intervenientes nos servios denotaram uma deficiente viso de gesto, quer a nvel operacional, quer a nvel de estratgia empresarial. Existem nas instituies de ensino superior portuguesas diversas especializaes, nomeadamente enquadradas em programas de ps-graduaes orientadas para tcnicos de sade como mdicos e enfermeiros. Estes programas devem ser promovidos para que os actores dos hospitais que no tm formao especfica na rea da gesto, possam suprir essa falta atravs de um contacto mais prximo sobre tcnicas modernas de gesto de organizaes de sade. O enfoque multidisciplinar da gesto dos hospitais deve tambm obrigar os gestores profissionais destas instituies a possurem conhecimentos no mbito clnico, assim como em reas relacionadas com a engenharia ou com outras reas de conhecimento emergentes. Verificmos que no possvel ter uma gesto adequada de um equipamento PET CT sem uma avaliao cuidadosa do processo de produo e controlo do radiofrmaco. Este produto de consumo constitui uma parte significativa do custo de toda a operao do equipamento, pelo que importante avaliar a sua eventual produo ou aquisio externa. Um gestor com caractersticas tradicionais tem dificuldades para gerir um Servio de Medicina Molecular sem possuir um conhecimento adequado sobre os processos de gesto, de produo e de armazenamento dos diferentes produtos de consumo associados ao referido servio.

245

O sector da sade, de uma forma geral, comporta diferentes actores, embora com uma maior preponderncia dos mdicos. Contudo, o peso dos gastos do sector em todos os pases elevado, o que obriga a um controlo rigoroso sobre todas as suas actividades. Este facto dever obrigar a um esforo por parte das instituies de ensino, quer da rea da gesto, quer das reas mais relacionadas com as actividades clnicas para um ensino mais multidisciplinar que promova uma maior racionalidade das instituies do sector. Em resumo, o ensino da gesto em moldes tradicionais no suficiente para poder saber gerir uma unidade hospitalar e os seus diferentes servios. Por outro lado, os actores dos hospitais que no tenham formao especfica em gesto no devem menosprezar o conhecimento de gesto, pois os recursos das organizaes, independentemente da sua personalidade jurdica, so finitos e necessitam de ser racionalizados.

13.5.

Sntese e concluses do captulo

Os hospitais tm que saber gerir melhor a sua carteira de servios, no devendo descuidar uma oferta de servios com uma componente de inovao tecnolgica, que se prev cada vez mais arriscada, quer pelos custos elevados dos diferentes suportes de servios, quer pelo potencial fraco desempenho dos mesmos. A complexa gesto dos actores dos servios de sade no pode ser evitada, ou seja, os hospitais devem saber gerir a multidisciplinaridade dos seus actores, pois s assim se consegue rentabilizar os seus diferentes conhecimentos. necessrio que os vrios Servios tenham um maior enfoque de gesto a vrios nveis: 1) na avaliao custo benefcio dos novos equipamentos adquiridos; 2) na divulgao dos seus novos servios; 3) na participao mais activa dos diferentes actores no processo de aquisio de novos equipamentos; 4) num maior envolvimento na gesto de operaes dos Servios. Este maior enfoque de gesto dos vrios actores pode ter uma contribuio relevante por parte das vrias instituies de ensino da gesto, nomeadamente atravs de formao ps-graduada dos actores com conhecimentos em reas tcnicas de sade muito especficas. Contudo, os actores dos servios com conhecimentos predominantemente na rea da gesto necessitam tambm de possuir formao adicional em algumas reas complementares.

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Finalmente, recomenda-se que participem mais actores no processo de aquisio dos novos equipamentos mdicos, nomeadamente os potenciais co-pagadores dos servios e as associaes de doentes. A incluso destes novos actores permitiria reduzir o risco associado aquisio de equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical, que tm um enfoque particular nas doenas raras.

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Captulo 14 Concluses e proposta de investigao futura 14.1. Introduo No presente captulo procede-se discusso das principais concluses da investigao (seco 14.2.). Na seco 14.3. descrevem-se as vrias limitaes detectadas ao longo da investigao. O tema da inovao na sade e em particular a sua relao com o investimento em novos equipamentos mdicos permite perspectivar propostas de investigao futura efectuadas na seco 14.4. Por fim, na seco 14.5. faz-se a sntese e concluses do captulo.

14.2. Discusso e principais concluses obtidas Nos cinco casos estudados nesta tese, verificmos que a deciso de aquisio dos equipamentos foi predominantemente suportada pela evidncia clnica, sem ter o necessrio suporte de uma relao custobenefcio. Contudo, o papel de determinados actores na opo pela inovao tambm foi relevante, conforme se constata no Quadro 37 (pg. 224). A presso econmica e financeira sobre o controlo de qualidade dos servios de sade tem obrigado a que se definam metodologias de avaliao dos equipamentos. Leys (2003) destaca trs metodologias: health technology assessment (HTA), evidencebased medicine (EBM) e clinical practice guidelines (CPG). A metodologia CPG, que se baseia em recomendaes desenvolvidas para apoiar os profissionais de sade a fim de que se tomem decises quanto aos diagnsticos e s teraputicas para fazer face aos vrios problemas clnicos, foi a metodologia mais adoptada na presente investigao pelos diferentes hospitais. Conforme Figura 40 os diferentes hospitais obtm a informao sobre as novas abordagens de diagnstico e teraputicas atravs das sociedades cientficas e dos seus fornecedores, e procuram diferenciar-se pela aquisio de novas geraes de equipamentos mdicos. Apesar de no existir um processo formal de avaliao de custobenefcio prvio aquisio do novo equipamento mdico, os principais actores que desencadeiam o processo de aquisio suportam a sua deciso com base na expectativa inovadora a que est associado o equipamento e aos novos servios que este proporciona.
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Figura 40 O processo de inovao observado Sociedades cientficas Conhecimento de novos diagnsticos e teraputicas que solucionam problemas clnicos Fornecedores de equipamentos

A administrao e a direco clnica desempenham um papel de relevo na aquisio

Concretiza-se a aquisio do novo equipamento

Fonte: autor.

Ou seja, nesta tese constatou-se que a deciso de aquisio de novos equipamentos mdicos por parte dos hospitais portugueses continua a no ser objecto de uma avaliao custobenefcio, conforme referem Pinto et al. (2000). Adicionalmente, o DecretoLei 180/2002, que impe limitaes posse de equipamentos mdicos que contenham materiais radioactivos tambm acaba por no ter aplicao prtica. Esta legislao tem por finalidade controlar o nmero de equipamentos existentes, quer no sector pblico, quer no sector privado. No entanto, vrias instalaes hospitalares que possuem equipamentos com materiais radioactivos tm autorizao de funcionamento provisrio, sem nunca terem obtido a autorizao definitiva (como o caso do Servio de Medicina Molecular do HPB). O HL s conseguiu possuir alguns equipamentos com materiais de caractersticas radioactivas aps a aquisio de um operador privado de sade, o Centro Radiolgico Idlio de Oliveira, que j possua licenas de utilizao daquele tipo de equipamentos. No Quadro 44 avaliam-se as quatro proposies relacionadas com a inovao (seco 5.4.), enunciadas no modelo de investigao, com base nos dados analisados e discutidos no estudo emprico.

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Quadro 44 A inovao dos equipamentos avaliados

Proposies Prop. 1 O novo equipamento mdico permite novas utilizaes face a outras alternativas Equipamentos de equipamento Prop. 2 O modo de do funcionamento equipamento Prop. 3 A existncia do novo equipamento mdico levou aquisio de novo conhecimento por parte dos diferentes actores Acelerador linear Prop. 4 A existncia do novo equipamento mdico levou a uma mudana do processo operacional

mdico em anlise inovador face a

outras alternativas

Melhor irradiao dos tumores

Mais automatismos

Os vrios actores necessitaram de formao

O planeamento da operao mais confortvel para o doente

Braquiterapia

Aplicao de implantes de plstico na mama

Aplicao conjunta com ecgrafo

Os vrios actores necessitaram de formao

O novo equipamento possui um ecgrafo e evita um exame TAC

TAC64 cortes

Melhor deteco de doenas cardiovasculares

Num segundo, capta a imagem de cinco batimentos cardacos, atravs da utilizao de mais detectores

Os vrios actores necessitaram de formao

Relatrios de virtualizao de imagens permitem a leitura dos exames em consultrios

PETCT (HL)

No h alternativa para doenas oncolgicas

Aquisio de uma imagem hbrida Os vrios actores necessitaram de formao a juno de dois aparelhos

PETCT (HPB)

Melhor controlo teraputico

Permite imagens de corpo inteiro

AngioTAC

Observar as artrias do corao sem utilizar cateteres

Velocidade de rotao

Fonte: autor.

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O Quadro 44 permite-nos verificar de que forma que a inovao se concretiza em cada um dos equipamentos analisados tendo em conta as proposies de investigao referidas na seco 5.4. Os vrios actores que operam com cada um dos aparelhos necessitaram de formao adicional. Esta formao foi fornecida, na maioria dos casos, pelo fornecedor do equipamento, quer em situaes operacionais idnticas, como seja em hospitais estrangeiros, quer atravs de formao em sala. tambm prtica regular de alguns actores dos vrios servios, recolherem informao atravs de revistas acadmicas e da participao em conferncias cientficas, como forma de adquirirem conhecimento sobre os novos equipamentos, respectivos servios e desempenhos. Todos os equipamentos analisados levaram mudana operacional dos servios em que esto inseridos. A gesto das operaes em sade deve consumir o menor tempo possvel aos diferentes actores dos servios e ser fonte de conforto para os doentes. Adicionalmente, uma gesto de operaes complexa ou mesmo confusa pode trazer custos adicionais quer para a conta de resultados do hospital, quer para a qualidade de vida do doente. O equipamento de braquiterapia do Servio de Radioterapia do HSM tem inserido um ecgrafo que evita ao doente ter que se deslocar a dois stios diferentes. O angio TAC est inserido no Servio de Hemodinmica do CHVNG, evitando assim que o doente realize o exame TAC no servio de radiologia e o exame de angiografia no servio de hemodinmica. A juno de dois ou mais equipamentos uma tendncia crescente que se pode confirmar em vrios dos equipamentos analisados. Para alm da integrao de um ecgrafo na braquiterapia e de um TAC com um angigrafo, tambm se verificam acrscimos sucessivos de novos softwares que tm por objectivo a obteno de maiores desempenhos por parte dos equipamentos. No HCIS, o software que permite visualizar as imagens do exame TAC64 cortes nos consultrios mdicos, possibilita ganhos operacionais significativos. No Quadro 45 avaliam-se as quatro proposies relacionadas com o desempenho (seco 5.5.), conforme foram formuladas no modelo de investigao.

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Quadro 45 O desempenho dos equipamentos avaliados

Proposies Prop. 5 O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical permite que os Equipamentos doentes alcancem um nvel de maior qualidade de vida face a equipamentos anteriores ou alternativos Prop. 6 O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical permite o tratamento ou diagnstico relacionados com novas especialidades clnicas, em comparao com equipamentos anteriores ou alternativos Acelerador linear Prop. 7 O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical tem um desempenho idntico ou superior s expectativas existentes antes da fase da sua implementao Prop. 8 O equipamento mdico com caractersticas de inovao radical tem registado uma tendncia crescente de utilizao

Terapia mais rpida e mais confortvel

A especialidade predominante a doena oncolgica

O desempenho corresponde s expectativas

O nmero de exames realizados est acima da recomendao por equipamento

Braquiterapia

A utilizao de agulhas mais confortvel

O cancro da mama tem maiores possibilidades de tratamento

O desempenho est abaixo das expectativas, por falta de experincia

O novo equipamento est em fase de curva de aprendizagem

TAC64 cortes

Mais rpido e menos doloroso (colonoscopia)

Servios de diagnstico na rea cardaca Tumor da mama Investigao aplicada Substitui procedimentos invasivos O desempenho corresponde s expectativas O nmero de exames tem sido crescente

PETCT (HL) PETCT (HPB)

Mais rpido Mais rpido e menos doloroso

AngioTAC

Mais rpido e com pouca radiao sobre o doente

Fonte: autor.

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Cada servio tem um enfoque especial nas novas utilizaes que os equipamentos podero propiciar. Isto , mais do que as vantagens operacionais que os novos equipamentos podero trazer, importa analisar o valor das suas novas utilizaes. Por exemplo, a avaliao vascular atravs do equipamento angioTAC permite que um doente cardaco agudo evite uma interveno intravenosa atravs de cateteres, o que muito mais confortvel e menos arriscado para o doente. A generalidade dos equipamentos analisados regista um nmero crescente de exames realizados, com excepo do equipamento de braquiterapia. No entanto, importa referir que dois dos equipamentos analisados (o acelerador linear e o PETCT do HL) estavam a funcionar em pleno h relativamente pouco tempo quando o estudo emprico foi desenvolvido. O equipamento de braquiterapia regista um desempenho quantitativo abaixo do esperado por duas razes: 1) os tcnicos do equipamento no tm ainda a experincia suficiente para desenvolver operacionalmente o equipamento; 2) parece existir um problema de falta de divulgao do servio, nomeadamente junto dos potenciais hospitaisreferenciadores. Dos equipamentos avaliados, conforme Quadro 40 (pg. 229), o TAC de 64 cortes e o PETCT (HPB) so os que registam um maior desempenho quantitativo. Este maior desempenho deve-se fundamentalmente a dois factos: 1) so equipamentos que j se encontram em funcionamento h mais de um ano, pelo que j devero ter atingido um nvel adequado de curva de experincia; 2) as organizaes em que os equipamentos esto inseridos j possuem um conjunto de parcerias e protocolos, com entidades pblicas e privadas, que lhes garantem um fluxo de doentes relevante. Por sua vez, o equipamento acelerador linear tem uma estimativa de novos doentes para o seu primeiro ano de actividade abaixo da realizao no ano anterior. Este facto deve-se a que o equipamento tem uma estimativa baseada na recomendao do fornecedor, mas na realidade efectua mais exames. Todos os equipamentos avaliados trazem conforto adicional ao doente, quer atravs de uma maior celeridade do processo face a outras alternativas, quer pela realizao de exames menos dolorosos. O conforto do doente um aspecto relevante na avaliao de desempenho dos equipamentos, dado que muitos doentes objecto dos diferentes exames padecem de patologias complexas, como o caso do cancro ou da doena cardiovascular.
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A generalidade dos equipamentos analisados permite a cada servio alargar a sua oferta potencial, o que contribui para um desempenho alargado por parte dos hospitais. Este aspecto relevante, mas no deve ser visto de forma isolada, uma vez que, por exemplo, o equipamento braquiterapia regista um desempenho quantitativo abaixo das expectativas, entre outras razes por uma inadequada informao sobre as suas potencialidades junto dos vrios hospitaisreferenciadores. Os seis equipamentos analisados permitiram observar a necessria diversidade que uma investigao qualitativa exige. Adicionalmente, a tipologia de operadores de sade observada foi tambm diversificada, quer pela diferente dimenso organizacional, quer pelo tipo de propriedade. Na definio do modelo de investigao, conforme Figura 12 (pg. 92), referiu-se que a aquisio de novos equipamentos mdicos com caractersticas de inovao radical, nomeadamente aparelhos de radioterapia, de medicina nuclear e de imagiologia, conduziria a um maior desempenho por parte dos hospitais. Verificmos que a aquisio dos novos equipamentos mdicos nos vrios casos estudados conduziu a maiores nveis de desempenho, nomeadamente no que se refere a uma maior amplitude na oferta de servios prestados, a um melhor nvel de servio ao doente e a um nvel de resultados acima das expectativas iniciais. Com a excepo do equipamento de braquiterapia, todos os outros equipamentos observados revelam ter um desempenho crescente ao nvel da realizao de exames e de tratamentos. No caso do equipamento de braquiterapia, o nmero de exames realizados est abaixo do que era esperado e do que o equipamento anterior produzia. Este facto justifica-se por duas razes: 1) falta de curva de aprendizagem dos vrios actores do servio de radioterapia; 2) falta de conveniente divulgao do servio junto de outros hospitais. Nos casos estudados, verificmos que o processo de inovao no linear. Isto , os pressupostos que conduziram inovao so diferentes de caso para caso. O CHVNG adquiriu o angioTAC devido sobretudo ao seu acesso a financiamentos externos. O HPB tem inovado sucessivamente o seu Servio de Medicina Molecular, pelo facto de o seu director possuir um papel muito relevante e activo na organizao. O HL, aberto em 2007, apostou na inovao dos equipamentos mdicos como forma de demonstrar a sua diferenciao face restante oferta de mercado hospitalar. Ou seja, e conforme refere Denis et al. (2002), as vrias redes que compem a organizao hospitalar interagem de
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forma diferente ao longo do tempo e vo criando os seus prprios padres de difuso da inovao. As opes de aquisio dos equipamentos nos vrios casos no foram suportadas por claras opes de eficincia. Isto , a aquisio dos novos equipamentos no foi baseada em avaliaes de custobenefcio. Esta situao bem ilustrada pelo HL que s aps a entrada em funcionamento do equipamento PETCT que procurou estabelecer protocolos com entidades co-pagadoras dos exames. Ou seja, e conforme referem Mohr (1987) e Abrahamson (1991), as escolhas dos novos equipamentos adquiridos no foram suportadas por critrios racionais. Fenmenos como a imitao ou a influncia de grupos exteriores aos hospitais, nomeadamente de fornecedores de equipamentos, estiveram presentes em alguns casos. O Servio de Radioterapia do HSM procurou apetrechar-se com uma nova gerao do equipamento acelerador linear para fazer face oferta do Instituto Portugus de Oncologia (Lisboa). O papel do fornecedor de equipamentos foi enfatizado em vrios casos: 1) a General Electric no HPB e no HCIS; 2) a Siemens no CHVNG e no HL. A influncia dos grupos exteriores ao hospital vem confirmar o que refere Abrahamson (1991), o que at pode conduzir aceitao de inovao ineficiente.

14.3. Principais limitaes A diversidade de medidas de desempenho utilizadas no sector da sade revistas na seco 3.4., fazia prever que a recolha de dados, quer atravs de fontes primrias, quer atravs de fontes secundrias, seria uma tarefa complexa e delicada. A realidade confirmou que a generalidade das organizaes de sade tem um tratamento de informao muito dspar, conforme se pode confirmar com a estimativa de desempenho dos diferentes equipamentos, de acordo com o Quadro 40 (pg. 229). A administradora do HCIS referiu-nos, por exemplo, que no avaliavam o equipamento TAC64 cortes isoladamente, mas em conjunto com um outro equipamento TAC de quatro cortes. Por outro lado, no caso do HCIS, referiram-nos que o TAC de 64 cortes no seria rentvel se desempenhasse exclusivamente os novos servios que o distingue do outro TAC. Ainda mais relevante do que a dificuldade de acesso a dados relativos ao desempenho dos diferentes equipamentos, foi a existncia de dados pouco comparveis entre os
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vrios equipamentos. Ou seja, difcil comparar desempenhos de equipamentos com uma especificidade to diversa. Dado que os equipamentos mdicos representam cerca de 5% dos gastos totais dos sistemas de sade, estamos perante uma realidade importante. Contudo, os equipamentos mdicos com cariz de inovao radical so escassos, e tm por isso um impacto quantitativo menor, mas necessitam de ser avaliados. O estudo e a avaliao da realidade dos equipamentos mdicos com cariz de inovao radical dever ser objecto de uma abordagem metodolgica mista, em que se analisem aspectos quantitativos e qualitativos, conforme referem Sandelowsky et al. (2006). Ou seja, importa avaliar o nmero de exames realizados por cada um dos equipamentos e a respectiva tendncia, mas importa avaliar tambm como que se processa essa melhoria do desempenho. No caso do HCIS, o nmero de exames efectuados pelo equipamento TAC64 cortes significativo e crescente mas, quando alguns dos entrevistados referem que muitos dos exames realizados por este equipamento poderiam ser efectuados por um outro de anterior gerao, colocam em causa a percepo de bom desempenho do equipamento. O equipamento de braquiterapia tem um bom nvel de desempenho na opinio de vrios actores entrevistados, registando no entanto um desempenho quantitativo fraco. Este facto no negado pelos entrevistados, que o justificam por no terem ainda alcanado a necessria curva de aprendizagem que o novo equipamento exige. O equipamento est no servio de radioterapia desde 2006, pelo que subsistem dvidas para a razo adiantada. Coloca-se, assim, uma outra potencial limitao investigao, que est relacionada com o grau de conhecimento dos diferentes actores sobre o funcionamento do equipamento. No aceitvel que um equipamento que envolve um nvel elevado de conhecimento e de aprendizagem no esteja a funcionar no pleno das suas capacidades um ano aps a sua entrada em funcionamento. Esta limitao poderia ser ultrapassada se pudesse ser analisado um outro equipamento em condies idnticas, de forma a poderem comparar-se ambas as experincias e desempenhos. O mix de servios que presta qualquer um dos hospitais objecto de investigao vasto. Os hospitais pblicos prestam servios no mbito das suas reas geogrficas de influncia, enquanto que os privados tm um mercado mais aberto. Contudo, a forma como se atraem doentes depende de muitas variveis, tais como: a disponibilidade de
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mltiplos servios, a sua comparticipao, o corpo clnico dos hospitais e sua qualidade percepcionada, acessibilidades das infra-estruturas, percepo de qualidade das instalaes e dos equipamentos. A aquisio de equipamento mdico com caractersticas de inovao radical pode ter vrias motivaes, como se verificou na investigao, tais como: a oferta complementar de novos servios, o posicionamento que o hospital pretende adquirir, a actualizao tecnolgica, a liderana da inovao, ou o aproveitamento de financiamentos. Os diferentes objectivos inerentes aquisio dos equipamentos mdicos podem ter um impacto distinto no desempenho dos aparelhos e dos respectivos servios. Neste caso, importante avaliar at que ponto o desempenho do equipamento no secundrio face a um objectivo maior por parte da organizao que o adquire. A este propsito, importa referir que o equipamento angioTAC, apesar de demonstrar um desempenho relevante, s foi adquirido pelo facto de existir uma fonte de financiamento exterior ao servio e ao CHVNG. Este hospital faz parte da rede nacional de referenciao de doentes coronrios, mas este aspecto no constituiu a principal motivao de aquisio do equipamento. A limitao que constitui o facto de no se saber qual o objectivo inerente aquisio do novo equipamento com cariz de inovao radical, no deve impedir a avaliao de desempenho do aparelho, mesmo que este seja um objectivo secundrio para o hospital onde est integrado. O desenvolvimento da investigao seria mais profcuo e mais slido se fosse implementado com um carcter multidisciplinar. Isto , os equipamentos mdicos analisados tm um enfoque clnico claro mas, como se verificou, outros conhecimentos so relevantes para o seu funcionamento. Os diferentes conhecimentos que envolvem os equipamentos mdicos analisados obrigam a uma integrao de actividades dos vrios actores, sob pena de se alcanarem resultados abaixo das expectativas. Se os mdicos detm o conhecimento mais focado no diagnstico e na teraputica das doenas, os engenheiros detm o conhecimento sobre o funcionamento dos equipamentos, os tcnicos actuam na inter-relao entre os aparelhos e os doentes e os gestores possuem as informaes necessrias para a realizao de anlises de custo-benefcio. Contudo, as organizaes de sade, sejam quais forem os seus fins, necessitam de saber gerir recursos, procurando satisfazer os seus clientes e obtendo retornos adequados. Ou
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seja, independentemente da importncia dos novos servios de sade associados aos equipamentos, importa conjugar os diferentes conhecimentos para que os doentes e todos os actores dos hospitais tenham um nvel de satisfao adequado. A limitao inerente falta de enfoque multidisciplinar na conduo da investigao, no deve contudo retirar-lhe o valor que lhe atribudo pelo facto de terem sido escrutinadas diferentes fontes e de terem sido registadas as vises de diferentes actores. Importa tambm referir, que o Servio de Medicina Molecular do HL foi observado pouco tempo aps a sua abertura, o que condicionou uma avaliao mais equilibrada e madura do equipamento PET CT. Na seco seguinte, aborda-se a importncia que os equipamentos mdicos tm na sua globalidade e a necessidade de serem objecto de futura investigao, sob pena de se poder estar a contribuir para algum desperdcio numa rea com uma importncia cada vez mais relevante no sector da sade.

14.4. Proposta de investigao futura Como foi referido na seco 5.2., os equipamentos mdicos representam uma parte significativa dos gastos totais do sistema de sade portugus. Este facto aliado a aspectos relacionados com as melhorias significativas da qualidade de vida dos doentes possuidores de doenas raras e complexas faz com que este tipo de equipamentos necessite de um maior suporte racional que possa conduzir a um investimento mais eficiente por parte dos vrios operadores de sade. H diversos tipos de equipamentos mdicos que satisfazem diferentes necessidades e com diferentes enfoques, tal como se explicita no Quadro 46. Os diferentes tipos de equipamentos sero objecto de inovao e de desenvolvimento, conforme foi referido na seco 4.5., quer seja por presso dos doentes, quer seja atravs de uma oferta mais alargada de novos servios. O investimento em equipamentos mdicos massificados fundamental para a generalidade dos operadores de sade, uma vez que so equipamentos de uso rotineiro, mas que obrigam a uma actualizao cclica (inovao incremental). Por exemplo, o equipamento raiox evoluiu recentemente para a plataforma digital, o que permite melhorar a funcionalidade e a interface dos diferentes servios de cada hospital.
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Quadro 46 Tipos de equipamentos mdicos e o seu enfoque prioritrio

Tipos de equipamentos Equipamentos mdicos hospitalares massificados Equipamentos mdicos hospitalares com cariz de inovao radical Equipamentos mdicos hospitalares com cariz de inovao transformacional Equipamentos mdicos de utilizao no lar Medidor de presso arterial, dispositivos para determinao da glicemia, etc. Robot cirrgico Novas abordagens tecnolgicas ainda no estabilizadas Auto diagnstico Exemplos Ecgrafos, RaioX, Mamgrafos, TAC, etc. Acelerador linear, PETCT, AngioTAC, etc. Enfoque prioritrio Diagnstico e teraputica de rotina Diagnstico e teraputica de doenas especficas

Fonte: autor.

Cada nova gerao de sondas associadas aos ecgrafos traz novas possibilidades de visualizao e de diagnstico, e tambm possibilita uma melhor interligao com a realizao de relatrios clnicos. O parque de equipamentos mdicos com fins de diagnstico de rotina imenso, mas no existe uma avaliao adequada sobre o seu nvel de eficincia, nem a nvel do pas, nem a nvel sectorial (sector pblico e privado). Esta lacuna dever ser objecto de uma investigao de carcter quantitativo, de forma a avaliar se este tipo de equipamentos serve eficazmente os doentes e se as organizaes de sade obtm o necessrio desempenho. No sabemos se o parque de equipamentos mdicos massificados est tecnologicamente actualizado ou se em grande parte j est obsoleto. No existe informao sobre a satisfao dos diferentes actores, em particular dos mdicos e tcnicos, sobre o desempenho deste tipo de equipamentos. Portugal investe em equipamentos mdicos uma percentagem dos seus gastos totais na sade inferior Unio Europeia. Perante esta realidade, importa investigar se Portugal est a investir mais em equipamentos mdicos massificados ou se, em contrapartida, est a investir em equipamentos mdicos de cariz radical ou transformacional.
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O sector da sade necessita de uma maior racionalizao dos seus custos, sob pena de o seu custo global se tornar insustentvel para a sociedade. Contudo, os avanos tecnolgicos na sade vieram propiciar melhorias na qualidade de vida das pessoas e uma maior esperana mdia de vida. Ou seja, futuras investigaes sobre o desempenho dos equipamentos devero ser orientadas para os equipamentos mdicos mais massificados, mas tambm para os novos equipamentos possuidores de tecnologias inovadoras. Uma investigao sobre as novas tecnologias associadas aos equipamentos mdicos dever envolver diferentes conhecimentos e ser multidisciplinar. Neste mbito, importa tambm avaliar a satisfao dos prprios doentes e familiares, dado que a sua opinio muitas vezes ignorada ou menosprezada. A investigao a levar a cabo sobre os equipamentos mdicos com cariz de inovao radical e transformacional, ter que ser eminentemente qualitativa ou eventualmente mista, conforme referem Sandelowsky et al. (2006), dado que a quantidade deste tipo de equipamentos em Portugal pequena. Seria tambm importante avaliar a relevncia da utilizao de equipamentos mdicos no lar. O aumento da esperana mdia de vida e do enfoque na preveno na sade levar a que os cidados adquiram mais equipamentos de uso amigvel e fcil no seu prprio lar. Uma investigao sobre o desempenho deste tipo de equipamentos seria importante para avaliar os seus efeitos na qualidade de vida das pessoas, mas tambm para avaliar os seus impactos na diminuio do afluxo de doentes aos servios de sade. Finalmente, a criao de indicadores de avaliao da qualidade dos servios de sade em Portugal dever ter como um dos seus componentes os equipamentos mdicos, j que so indiscutivelmente um dos factores que tm acrescentado maior possibilidade de diagnstico e de teraputica de muitas doenas. Para que se integrem os equipamentos mdicos nestes indicadores de qualidade necessrio identificar previamente parmetros de qualidade e eficincia.

14.5. Sntese e concluses do captulo Os equipamentos analisados nesta tese possuem caractersticas de inovao radical, tais como: 1) um modo de funcionamento diferente de equipamentos alternativos; 2) proporcionam novas utilizaes face a outros equipamentos; 3) levaram aquisio de
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conhecimento adicional por parte dos seus diferentes actores; 4) impuseram a mudana operacional dos servios. Adicionalmente, os equipamentos observados tm um enfoque em doenas especficas e complexas. Por outro lado, a generalidade dos equipamentos observados revela um nvel de desempenho aceitvel, pelas seguintes razes: 1) aumento do nmero de exames realizados; 2) tendncia crescente do nmero de exames efectuados; 3) alargamento dos servios prestados; 4) cumprimento das expectativas iniciais; 5) melhor qualidade de vida para os doentes. Importa referir que o desempenho alcanado pelos vrios equipamentos poderia ser maior se o processo de avaliao dos equipamentos prvio sua aquisio fosse mais abrangente e envolvesse outras entidades, para alm dos actores clnicos e administraes hospitalares. Isto , as entidades que avaliam o novo equipamento suportam-se na informao proveniente dos fabricantes de equipamentos e de outras experincias hospitalares no estrangeiro (obtidas atravs de conferncias e revistas acadmicas). No entanto, deveriam auscultar potenciais co-pagadores dos exames realizados pelos novos equipamentos e associaes de doentes que podero servir como catalizadores da necessidade do novo diagnstico ou terapia. O desempenho verificado poderia ser mais transparente e comparvel, mas os diferentes hospitais no possuem mecanismos de controlo adequados, nem permitem o acesso a mais informao sobre o desempenho dos equipamentos, para alm do nmero de exames realizados. Esta falta de transparncia e de controlo da eficincia e do desempenho deste tipo de equipamentos pode criar obstculos inovao. Os mecanismos de difuso da inovao tambm so manifestamente insuficientes em alguns casos, o que pode contribuir para que o desempenho dos novos equipamentos esteja aqum do que seria possvel e desejvel de realizar. Pareceu-nos que em alguns casos, no prprio hospital em que o novo equipamento existia, os actores de outros servios no tinham conhecimento dos novos servios. A investigao sobre equipamentos mdicos em Portugal escassa, sobretudo se tivermos em conta que estes equipamentos representam uma parte significativa dos gastos totais na sade. Importa, por isso, desenvolver mais investigao que d um suporte mais racional sua aquisio. No entanto, entende-se que a investigao sobre
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equipamentos mdicos deve ter um mbito mais multidisciplinar para que as metodologias e concluses obtidas tenham um consenso maior em vez de uma viso parcial. Dado que h diferentes tipos de equipamentos mdicos, com diferentes enfoques e utilizaes, importa levar a cabo investigaes com objectivos e metodologias especficos. Isto , no domnio da sade importa relevar o valor da vida humana e de todos os inerentes impactos, como seja a qualidade de vida das pessoas e a sua esperana mdia de vida. Neste caso, determinante avaliar o desempenho dos equipamentos mdicos, no apenas por uma lgica de rentabilizao e eficincia dos servios, mas tambm pela avaliao qualitativa do objecto dos servios, que so os doentes.

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Apndices
Apndice I Quadro resumo das entrevistas
Entrevistado Eng. Rui Brando Prof. Doutor Henrique Bicha Castelo Dr. Manuel Roque dos Santos Dr. Antnio Figueiredo Ribeiro Prof. Doutora Isabel Monteiro Grillo Eng. Pedro Pereira Eng. Vera Batel Dra. Isabel Diegues Dr. Jos Pinto Figueiredo Teresa Continho Dra. Cludia Simes Dr. Edgar Wallenkamp Dra. Rosrio Vieira Data 20-04-2007 9-05-2007 Organizao Siemens Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Maria Hospital de Santa Maria Hospital CUF Infante Santo Hospital CUF Infante Santo Hospital CUF Infante Santo Hospital CUF Infante Santo Hospital da Luz Funo Administrador Director de Servio de Cirurgia Administrador Mdico Radiologista Directora de Servio de Radioterapia Fsico Fsico Coordenadora Tcnica Director de Servio de Imagiologia Tcnica de Radiologia Administradora Mdico Radiologista Director de Servio de Medicina Molecular Fsica Mdica Administradora Tcnico de Medicina Nuclear Entrevista 1X1h 1X1h Cdigo do entrevistado EF1 EM1

04-05-2007 23-09-2007 15-05-2007 25-06-2007 23-07-2007 23-07-2007 23-07-2007 15-05-2007 26-06-2007 16-07-2007 11-10-2007 4-10-2007 24-09-2007

1X1h 1X1h 2 X 1,5 h

EA1 EM2 SM1

1X1h 1X1h 1X2h 2X1h

SF1 SF2 ST1 CM1

1X1h 1 X 1h 1X1h 1X1h

CT1 CA1 CM2 LM1

Dra. Teresa Rzio Dra. Rita Ferreira Dr. Paulo Saragoa

11-10-2007 26-09-2007 24-10-2007

Hospital da Luz Hospital da Luz Hospital da Luz

1X1h 1X1h 1X1h

LF1 LA1 LT1

Fonte: autor
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Entrevistado Prof. Doutor Durval Campos Costa

Data 9-10-2007

Organizao Hospital Privado da Boavista

Funo Director do Servio de Medicina Molecular Administradora Coordenadora Administrativa Tcnica Medicina Nuclear Director de Servio de Hemodinmica Mdico Cardiologista Tcnico de Radiologia Tcnico de Radiologia 24 entrevistados

Entrevista 1X2h

Cdigo do entrevistado BM1

Dra. Sandra Faria D. Sara Trindade Dra. Joana Patrina Dr. Vasco da Gama

17-10-2007 17-10-2007 17-10-2007 9-10-2007 15-10-2007

Hospital Privado da Boavista Hospital Privado da Boavista Hospital Privado da Boavista Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

1X1h 1X1h 1X1h 1X1h 1 X 30 m 1X1h

BA1 BA2 BT1 GM1

Dr. Nuno Bettencourt

15-10-2007

GM2

Dr. Daniel Leite

15-10-2007

1X1h

GT1

Dr. Joo Rocha

15-10-2007

1X1h

GT2

Total

27 entrevistas

Fonte: autor

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Apndice II Guio de entrevistas exploratrias

1. Quais so os equipamentos mdicos, de diagnstico, de preveno, de monitorizao e de tratamento, mais sofisticados, sob ponto de vista tecnolgico, em Portugal? Nomeadamente: a. O que fazem? b. De que forma se materializam as novas tcnicas? c. Que vantagens se percepcionam face a anteriores alternativas? d. Quais as principais utilizaes do equipamento? 2. Quais os hospitais ou operadores de sade que possuem os referido equipamentos? Nomeadamente: a. Existem num nico ou em vrios operadores? b. H quanto tempo existem em Portugal?

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Apndice III Guio de entrevistas do estudo de casos

1. Quais as principais caractersticas do equipamento em avaliao? Nomeadamente: c. O que faz? Quais as aplicaes? Como se produzem os outputs do equipamento? d. Como funciona o equipamento? e. Como interage o equipamento com os doentes? amigvel? doloroso? f. Quais as principais utilizaes do equipamento? g. H quanto tempo existe neste hospital? h. Qual a verso do equipamento que possuem? Quais as que tm conhecimento que existam, para alm da que possuem? i. Em Portugal existem outros equipamentos idnticos? 2. Quais as reas de doenas em que os equipamentos actuam? a. Principais especialidades clnicas objecto de tratamento / diagnstico? b. Quais as melhorias trazidas, face a outras tecnologias anteriores ou ainda existentes? c. Qual a evoluo das doenas objecto de tratamento / diagnstico (isto , so as mesmas doenas hoje versus h cerca de 1 ano)? 3. Nvel de Servios? a. Qual o Quadro de pessoas (Mdicos, Enfermeiros, Tcnicos, Administrativos, etc.) do Servio? b. A existncia deste novo equipamento obrigou contratao de mais pessoas? Em caso afirmativo, que tipo de pessoas (qual a sua base de conhecimento)? c. Os servios prestados pelo novo equipamento so conhecidos por todos os servios do Hospital? d. O novo equipamento evita a utilizao de outros servios (isto , por exemplo, a utilizao dos diagnsticos poder evitar possveis cirurgias)? e. A utilizao do diagnstico fornecido pode ser de carcter preventivo? f. A quem presta este tipo de servio, o Hospital (geograficamente, por exemplo)? 4. Avaliao de desempenho? a. possvel afirmar que o desempenho do novo equipamento superior ao anterior tipo de equipamento? De que forma se pode verificar esse desempenho superior? b. Qual a dimenso de doentes/ exames realizados semanalmente? H uma tendncia de utilizao crescente do equipamento? c. O desempenho do equipamento corresponde s expectativas iniciais? d. O desempenho tcnico, a assistncia e a garantia do equipamento tm funcionado dentro das expectativas? 5. Formao a. A aquisio do novo equipamento exigiu a aquisio de novos conhecimentos. De que forma foram adquiridos esses conhecimentos? b. A formao dos diferentes actores obrigatria? Como se desenvolve esse processo?
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c. O fornecedor do equipamento, tambm fornece formao? d. Quais as ferramentas de formao principais (on-line? Catlogos?)? 6. Acesso nova tecnologia a. Qual foi a fonte de conhecimento da nova tecnologia (fornecedor? Conferencias cientficas? Jornais cientficos)? b. Foi avaliada a nova tecnologia, em ambiente real, antes de ser adquirida? Por quem (Mdicos, Enfermeiros, Tcnicos, Administradores)? c. Existe actualizao regular de novos desempenhos da nova tecnologia, atravs de interligao on-line? E de outros meios? 7. Concorrncia a. Existe um ambiente de concorrncia com outras tecnologias, existentes no interior do Hospital? b. Existe concorrncia de outras fontes? Outros hospitais? Outros servios de sade? c. A existncia de concorrncia posterior ou anterior aquisio da nova tecnologia? 8. Processo de deciso de compra a. Como se desencadeou o processo de aquisio? Atravs do fornecedor? Por iniciativa da Direco Clnica? Outro? b. Quem o decisor ltimo da aquisio da nova tecnologia? c. Quais os objectivos que levam a aquisio de um equipamento ainda no massificado? A liderana de servios de sade? O servio de sade pblica? A atraco de profissionais mais qualificados? d. Quanto tempo demorou o processo de aquisio da nova tecnologia? e. Quanto tempo demorou a ser implementada a nova tecnologia, desde a sua aquisio formal?

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Apndice IV Extracto do tratamento de dados do Servio de Radioterapia do HSM

Proposies relacionadas com a inovao Novas utilizaes do equipamento interferimos em muitas teraputicas em fase pr operatrio. Ns actuamos para reduo do tumor, para que o cirurgio possa tratar melhor e retirar o maior nmero de clulas Modo de funcionamento inovador os aparelhos possuem um climador multifolhas, que permite abrir e fechar as folhas, de forma a adaptar a proteco dessas folhas ao volume e configurao de qualquer tumor Aquisio de novos conhecimentos Os novos equipamentos devero exigir novas competncias (sobretudo ao nvel da Engenharia Biomdica) Ns temos uma sociedade, a que pertencem os mdicos, os fsicos e os tcnicos, essa sociedade faz congressos de 2 em 2 anos Vamos tendo conhecimento dos equipamentos, atravs de apresentaes, de cursos, de formaes que vamos tendo, os prprios vendedores vo disponibilizando informao Mudana de processos Estes aceleradores tm incorporado no interior do prprio acelerador um processo que lhes permite radiografar, cada vez que o doente irradiado na radioterapia, tem tudo a ver com informtica, nos sistemas de planeamento a informtica deu um salto abismal Os primeiros aceleradores no tinham imagens corporais, tinham que ser feitas radiografias, tnhamos que estar espera de radiografias, agora no, podem-se fazer logo O primeiro (anterior) acelerador est absolutamente obsoleto, que s se mantm graas aos engenheiros da Siemens O novo equipamento muito mais rpido para o doente, e diminui o tempo de tratamento Na radiao externa podemos irradiar tudo Isabel Monteiro Grillo Isabel Diegues Vera Batel

Fonte: autor.
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Proposies relacionadas com o desempenho Maior qualidade de vida face a outros equipamentos

Isabel Monteiro Grillo

Isabel Diegues

Vera Batel

No momento em que o doente est a ser irradiado, essa irradiao no causa dano

o doente est mais tempo dentro do equipamento (mais antigo)

A radiao no di nada ao doente, no sente nada.

Tratamento de novas especialidades clnicas

Apesar de existirem tumores, sobretudo os que so detectados na fase precoce, em que a cura tem melhorado

Na radiao externa podemos irradiar tudo

Desempenho idntico ou superior face s expectativas

Mas o que se tem verificado mais, um intervalo maior da doena (cancro), isto os doentes sobrevivem mais anos do que sobreviviam antes

O primeiro acelerador est absolutamente obsoleto. O outro equipamento Varian, tem-nos dado muitos problemas, muitas avarias, imensas intervenes morosas, com os doentes a ficarem sem tratamento. Agora, temos um terceiro acelerador, Siemens, que uma tecnologia mais avanada

com os novos aceleradores lineares, com energias mais altas, consegue-se entrar mais profundamente e no irradiar tanto a superfcie, por isso cada vez esto melhores

Registo de uma tendncia crescente de utilizao

um acelerador linear equivale a 450 novos doentes, por ano, embora se faam bastantes mais

Conseguimos fazer mais doentes

Fonte: autor.

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