Atencin Primaria de Salud Y Psiquiatra en la Comunidad

Responsable:J.A. Espino Granado, Madrid. 1. PSIQUIATRA COMUNITARIA Autores: C. Corral Blanco, S. Gonzlez Jovellar y P.M. Ruz Lzaro. Coordinador:A. Seva Daz, Zaragoza.

La psiquiatra comunitaria es el pilar fundamental para prevenir y tratar los trastornos mentales mediante la instauracin de dispositivos de carcter asistencial y psicosocial debidamente dirigidos y coordinados por psiquiatras(1). Se tratara de una forma de organizacin de la asistencia psiquitrica que incluira una serie de conocimientos necesarios para el psiquiatra, permitindole participar en programas enfocados hacia la promocin de la salud mental, prevencin y tratamiento de los trastornos mentales, as como la rehabilitacin e incorporacin de estos pacientes a la comunidad. Estara basado en la utilizacin de tcnicas, mtodos y teoras de la psiquiatra social y otras ciencias sociales para investigar y satisfacer las necesidades de salud mental de una comunidad definida funcional y geogrficamente (2). Se considerara una alternativa a la Institucionalizacin, modelo de atencin psiquitrica clsico, con base en el manicomio, cuya idea fundamental del trastorno mental era la de una enfermedad crnica que exiga la separacin del paciente de su medio habitual, necesitando un tipo de cuidados que incluan su contencin, proteccin y custodia(3). Sera una forma de proporcionar cuidados especializados a la poblacin, ms que una teora de la enfermedad mental o una teraputica concreta, incluyendo por tanto, todo tipo de tratamientos o teoras sobre los trastornos mentales. Su objetivo se centrara en ofrecer una mayor y mejor atencin al enfermo mental, con participacin activa de los miembros de la comunidad (2).

A modo de ejemplo, en los trabajos de Chanoit (4) se propugna la necesidad de realizar una planificacin de la salud mental mediante una correcta investigacin epidemiolgica y de los sistemas de salud, aconsejndose el desarrollo de una infraestructura de cuidados primarios de Salud Mental, cuyo peso recaera no solo en mdicos generalistas y trabajadores sociales, segn propone este autor, sino en la red de un trabajo debidamente coordinado adems de con estos profesionales, con psiquiatras y psiclogos, para atender debidamente y de forma eficaz las demandas de la poblacin. Por tanto, el campo de la psiquiatra comunitaria, estara geogrficamente delimitado, atendiendo a la poblacin que all se encuentra y analizndola en el marco de sus relaciones vivnciales y de los servicios que se le ofrecen (2). En relacin a la psiquiatra comunitaria han sido utilizados trminos paralelos, como el de "Higiene Mental Comunitaria", "Psiquiatra Social" y "Psiquiatra Preventiva" (5).

Aspectos Histricos
A principios de siglo, existan tres teoras distintas acerca de la naturaleza de la enfermedad mental (1, 5): Los que crean en el origen somtico de estas enfermedades, considerando a la enfermedad mental como sntoma de trastorno orgnico (lesin cerebral, endocrina o metablica). Dada la poca esperanza de recuperacin de estos pacientes, preconizaban la importancia de institucionalizarlos lejos de la sociedad que les rodeaba. Los que consideraban que la locura era una "tara hereditaria" que formaba parte de la seleccin natural, que apartaba a los dbiles y defectuosos de los dems (Darwinismo). Pensaban que el ambiente influa en esta degeneracin. Se poda proteger a la raza mediante la "eugenesia" (investigacin de los estigmas hereditarios y transmisibles con la puesta en marcha de dispositivos que aseguren la procreacin de individuos sanos y normales con una mejora constante de la especie) (6), y el control de los inmigrantes.

Por ltimo, aquellos que admitiendo aspectos de las dos teoras anteriores, hacen hincapi en el ambiente, la cultura y la educacin, individualizando al paciente con sus sntomas, ms que la propia enfermedad. Pensaban que anticipndose a las influencias familiares y ambientales nocivas, o proporcionando otros ambientes ms adecuados, podran controlar el trastorno. Tambin tenan mucho inters en combatir la ignorancia de la gente acerca de la enfermedad mental, as como las concepciones errneas y prejuicios. En 1909 se fund la "Connecticut Society for Mental Hygiene". Beers, a raz de su libro "A Mind That Found Itself", fue el instrumento para la creaccin del Comit Nacional para la Higiene Mental, dando mayor importancia a la vigilancia total de la comunidad durante un perodo indefinido, que a la valoracin de un nico paciente visto durante un episodio pasajero. Su objetivo sera la precoz deteccin y control de los factores nocivos para la salud y de la inadaptacin incipiente (5). Antes de entrar en la I Guerra Mundial, los EE.UU. disearon un plan de seleccin, para excluir los casos claramente peligrosos (psicticos, retrasados mentales), asignacin de psiquiatras a cada uno de los servicios, tratamiento inmediato tan cerca del frente como sea posible, y un plan contnuo de tratamiento en hospitales extranjeros, puertos de embarco y desembarco, hospitales americanos. A pesar de no disponer de personal suficiente, supuso importantes avances en la psiquiatra comunitaria. En 1920 apareci el movimiento de Orientacin Infantil. Reflejaba las influencias de Freud y seguidores, sugiriendo que la enfermedad mental del adulto, es debido a problemas psicolgicos no resueltos, trastorno del desarrollo de la personalidad y mala direccin de los nios. Nacieron as las Clnicas de Orientacin Infantil, como clave para la prevencin de los trastornos adultos. Desarrollaron el equipo psiquiatra-psiclogo-asistente social, salas psiquitricas y programas preventivos comunitarios. Sin embargo, los objetivos previstos no se cumplieron, dado que el nio no era ms fcil de tratar que el adulto y se volvi a la pauta tradicional de tratar a un pequeo nmero de pacientes individuales (5). Con la II Guerra Mundial, se volvi a fomentar el tratamiento no slo de los casos individuales, sino tambin del grupo. Despus de la Guerra, se cre el Grupo para el Progreso de la Psiquiatra (GAP), dirigido por Willian Menninger, que protestaban contra el conservadurismo y la

inaccin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA). A su vez, este grupo promovi importantes avances dentro de la comunidad. Los avances ms recientes, destacan a nivel de la psiquiatra hospitalaria, con la utilizacin de nuevos mtodos teraputicos (psicofrmacos y psicoterapias), la creaccin de vnculos ms estrechos con la comunidad, con el fn de evitar el aislamiento del paciente de su ambiente social, as como el desarrollo de instituciones transitorias (hospitales de da y de noche, residencias intermedias, clubs teraputicos, talleres ocupacionales), que prestan ayuda al paciente en las diferentes fases de su enfermedad y recuperacin. Los hospitales ofrecen mayor atencin a la rehabilitacin del paciente. Tambin surgen Centros de Higiene Mental en la comunidad, asociados a Departamentos Universitarios de Psiquiatra, Psicologa, Asistencia Social, Higiene Pblica y Ciencias Sociales, dedicados a la investigacin sobre psiquiatra comunitaria. Los estudios epidemiolgicos en los ltimos aos, centrados en la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en distintas comunidades, han diseado formas de delimitar zonas de elevado riesgo para emprender acciones preventivas o curativas dentro de la comunidad y valorar los programas comunitarios por medio de controles repetidos de poblaciones experimentales (1).

Modelos de Psiquiatra Comunitaria

El modelo de ORGANIZACIN ASISTENCIAL, bsicamente centrado en la formacin de una red de servicios (modelo NIMH del Instituto Nacional de la Salud Mental de 1961). Cuyas caractersticas son (3): El sistema bsico de atencin es el Centro de Salud Mental, formado por un equipo multidisciplinario que se hace responsable del cuidado de los pacientes mentales de la zona que le corresponde. La asistencia se sectoriza en una zona geogrfica concreta, que corresponde a un Centro de Salud Mental, determinado por el nmero de habitantes de la zona (1/ 250.000). Cuidados a disposicin del usuario durante toda la semana y las 24 horas del da.

Continuidad y garanta de esos cuidados por parte del personal hacia los pacientes en cualquier momento. Cada rea puede resolver los problemas de Salud Mental sin necesidad de salir de la misma.

Aparte del Centro de Salud Mental, existiran unas reas geogrficas (no superiores a 500.000 habitantes), que requeriran la existencia de (3, 1):

Servicios de urgencia con unidades mviles debidamente equipadas para proporcionar atencin y ayuda inmediata all donde fuera requerida, o bien para trasladar pacientes a los centros cuando stos se encuentran en situacin de "brote agudo" con o sin agitacin. Servicios de internamiento especficos para aquellos pacientes que se encuentran en episodio agudo y que requieren una medida especial de contencin y tratamiento hospitalario. Servicios ambulatorios de atencin psiquitrica infanto-juvenil, de adultos, y geritrica. As mismo, unidades dedicadas a la problemtica asociada al alcoholismo y otras toxicomanas. Pisos protegidos o mini residencias donde el paciente se siente socialmente adaptado, ya que es capaz de desarrollarse y mantenerse de forma totalmente autnoma, supervisados por un asistente social y un psiquiatra que asegure la calidad de vida de dichos pacientes y su seguimiento teraputico. Talleres ocupacionales, centros de da, donde el paciente acude a realizar labores de trabajo apropiadas a sus habilidades y por las cuales reciben una remuneracin adecuada que fomentar su sentimiento de vala personal, de resocializacin, evitndose el enclaustramiento domiciliario. Otros centros especialmente diseados para el paciente psiquitrico deteriorado y carente de soporte social, que precisa una atencin diaria y de larga estancia.

A todo esto debera sumarse una serie de programas de informacin pblica para reducir las concepciones errneas acerca de la enfermedad psiquitrica, y de lo que realmente se pretende al realizar la rehabilitacin de estos pacientes. Tampoco deben relegarse a un segundo plano las sesiones de terapia tanto individual como de pareja, familiar y de grupo (1).

La enfermedad se desarrolla y afecta de forma diferente a cada individuo y familia, por lo que habra que adecuar el programa para cada tipo de paciente y situacin que le rodea, con el fin de satisfacer sus necesidades y las de la comunidad de la forma ms satisfactoria posible.

El modelo de SALUD PUBLICA enfatizara ms la creacin de programas de actuacin que lo puramente asistencial, principalmente en lo relacionado con la promocin de la salud y prevencin 1 de las enfermedades mentales (3).

Los puntos fundamentales se centraran en la salud de la madre, desarrollo infantil, prevencin de las crisis evolutivas y proteccin frente a situaciones de riesgo, mediante programas de prevencin 2., basados en detectar grupos de riesgo y tratamiento precoz de los mismos. Puesta en marcha de programas de prevencin 3. que eviten o mermen las consecuencias 2.as de la enfermedad (deterioro e incapacidades), ayudando a la adaptacin social del paciente.

Modelo de ACCIN SOCIAL, basado en factores socioeconmicos del paciente, familia y grupo social al que pertenecen. Se centrara en el diagnstico de la situacin social, actuando a nivel de colectividades y no individualmente (3).

Conceptos de Psiquiatra Comunitaria

EL MARCO TERICO (3, 7) de la psiquiatra comunitaria est basado en:

El efecto positivo que representa el diagnstico precoz de los trastornos mentales, rapidez en el inicio del tratamiento, atencin cerca del lugar habitual del paciente, y la incorporacin temprana de ste a sus actividades cotidianas (atendiendo a las observaciones de la psiquiatra militar norteamericana). El concepto de salud mental como algo positivo, no slo la ausencia de trastornos ostensibles. El desarrollo y auge del movimiento de Atencin Primaria de Salud, y su impacto en la organizacin de los Sistemas Sanitarios de Salud occidentales.

El impulso de la psiquiatra social y sobre todo de la epidemiologa psiquitrica. El avance en los conocimientos de Salud Pblica.

Entre las CARACTERSTICAS de la psiquiatra* comunitaria destacaran (2):

La participacin de la comunidad, que modifica las actitudes hacia los enfermos mentales, facilita la toma de conciencia en relacin con la importancia de las relaciones familiares y comunitarias en la prevencin y el tratamiento, y previene el aislamiento e institucionalizacin de los enfermos mentales. Con ello, se mejoran las posibilidades para los estudios epidemiolgicos y el conocimiento de los problemas, la planificacin de los servicios y la bsqueda de fuentes de financiacin. La continuidad del tratamiento. Para la deteccin de estas patologas, se hizo hincapi en los tratamientos de familia, as como educar a las personas que debido a su posicin (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles. Tambin se incluyen las visitas de los equipos responsables de los servicios de urgencias de los Centros de Salud y hospitales.

El desarrollo de los servicios de urgencias, ha permitido realizar acciones preventivocurativas en aquellos grupos que estaban desatendidos previamente, contribuyendo a disminuir los prejuicios de la cronicidad y el destino fatalista que cubra a las enfermedades mentales, facilitando un adecuado soporte a los enfermos crnicos y sus familias para evitar reingresos hospitalarios y la institucionalizacin. La creacin de los Centros de Salud Mental, proporciona una atencin ambulatoria ms aceptada por parte de la comunidad y accesible a un mayor nmero de personas, con un desarrollo creciente en la poblacin. Uno de los logros ms importantes, es la inclusin de las salas de psiquiatra en los hospitales generales. La tendencia hacia la desinstitucionalizacin y al manejo de los enfermos en la comunidad, permiti una bajada en las cifras de pacientes hospitalizados, dando lugar al desarrollo de tcnicas ms efectivas teraputicas y rehabilitadoras, con un aumento de la eficiencia en su funcionamiento.

Un nivel intermedio, lo constituiran la hospitalizacin parcial u hospital de da, hostales, viviendas y talleres protegidos, que estn teniendo un importante desarrollo en los ltimos tiempos. La etapa final consistira en la rehabilitacin y retorno del paciente a la comunidad. El concepto de continuidad del tratamiento del enfermo mental en las diferentes etapas del proceso, demanda el establecimiento de nuevas actividades para el personal de salud y los que desarrollan acciones sociales. Una alternativa sera el integrar los programas de salud mental dentro de las actividades de la salud pblica.

Prevencin. Dado que las acciones preventivas con tcnicas puramente psiquitricas no han demostrado ser efectivas a largo plazo, los objetivos de la prevencin se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, tcnicas de consultora (psiquiatra de enlace) y programas de educacin que ayuden a promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad (2).

El Psiquiatra Comunitario
Se responsabilizara de la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos mentales, abarcando no slo a stos, sino tambin al resto de la poblacin. (5) Uno de sus principales fines es el control de la poblacin para descubrir a las personas que sufren una enfermedad mental o que son vulnerables a ella, y aquellos factores que pueden tener influencia en este sentido, creando programas preventivos y curativos para combatir enfermedades, con las que la poblacin general ya se ha sensibilizado, adems de preocuparse por el proceso de planificacin. De esta forma, mediante sus investigaciones intentar disminuir la incidencia y prevalencia de la patologa psiquitrica, junto con programas de prevencin y curacin, valorando la eficacia de dichos programas, modelos y tcnicas (1, 2, 5). El psiquiatra comunitario al igual que el clnico, se ocupa del diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los pacientes psiquitricos; a partir de esta base, desarrolla sus aptitudes comunitarias. Las diferencias consistiran en que el clnico se ocupa y es responsable de sus pacientes, existiendo

un contrato de actuacin teraputica directa; por otro lado el psiquiatra comunitario, se hace cargo del bienestar de una poblacin, con la que no mantiene necesariamente un contacto personal. Esta poblacin puede definirse funcional o geogrficamente. Habitualmente se abarcan reas de unos 100.000 habitantes, que pueden subdividirse en "unidades", permitiendo un contacto ms estrecho con la comunidad y una mayor continuidad en los cuidados (hospitalizacin, seguimiento y rehospitalizacin) (5). No slo se ocupa de los enfermos mentales ya existentes, sino tambin de descubrir nuevos casos, participando a su vez junto con otros profesionales y no profesionales, en prestar ayuda a aquellos que se apartan de las normas de conducta social (delincuentes, adictos a drogas y alcohol, entre otros), para mejorar el nivel de adaptacin y satisfacer las necesidades psicolgicas de la poblacin.

Planificacin de Servicios de Salud Mental

El tratamiento del trastorno mental constituye un gran problema sanitario tanto a nivel de costes econmicos como de resocializacin, y los distintos pases presentan diferencias a la hora de abordarlo. En algunos de estos pases, existen Divisiones de Salud Mental, con un programa de asistencia y rehabilitacin, otro de control de alcoholismo y frmaco dependencia, y otros de prevencin y promocin. Estas actividades se desarrollaran a nivel local o nacional, en dependencia de los recursos disponibles (2,4). Sin embargo, nos consta la necesidad de una coordinacin a nivel nacional para cuantificar y distribuir correctamente los recursos sanitarios, como base para establecer una buena planificacin; para ello sera necesaria una poltica de Salud Mental que la respalde y garantice los recursos para su ejecucin (4). Esta planificacin no podra realizarse sin los siguientes requisitos:

Una previa evaluacin de las necesidades de la poblacin que casi siempre se expresan en trminos de servicios asistenciales, olvidndose de los aspectos preventivos y promocinales, debido a una alta demanda no satisfecha por dichos servicios. Se deber tener una visin adecuada de las condiciones en que se encuentra

la poblacin que va a recibir los servicios, en relacin con las necesidades y los recursos a los que ha de hacer frente, incluyendo como parte importante del programa las labores de prevencin y promocin. Una adecuada investigacin epidemiolgica sobre la naturaleza, importancia y distribucin de los problemas de salud mental, para posteriormente analizar la estructura y funciones del sistema sanitario (4). Deberemos atender a las caractersticas socioeconmicas y demogrficas, perfil epidemiolgico del estado de salud general, as como los rasgos socioculturales que ayuden a conocer las expectativas y actitudes de la comunidad para anticipar la utilizacin de los servicios (2).

La evolucin de la prctica psiquitrica y su orientacin hacia una psiquiatra comunitaria impondr la reevaluacin de dicha prctica, de sus mtodos y resultados, considerando la calidad de los mismos, teniendo en cuenta a su vez el aspecto econmico. Insistimos en la necesidad de definir unos objetivos (2) que seran:

Tratamiento y rehabilitacin de los pacientes mentales. Prevencin de enfermedades mentales, trastornos del desarrollo y de la personalidad. Promocin de conductas y realizacin de intervenciones en el medio, que favorezcan el bienestar y la salud individual y colectiva.

Se realizar un examen peridico del programa para ver como se est ejecutando y hasta qu punto se estn alcanzando estos objetivos. As mismo estableceremos una diferenciacin en el tipo de planificacin ya que para Chanoit la planificacin psiquitrica intentara responder a las necesidades de la poblacin en materia de tratamientos psiquitricos, y la planificacin de la salud mental se centrara ms en los aspectos preventivos, interesndose en las condiciones necesarias para conservar y desarrollar la salud mental. Las estadsticas de hospitales y servicios psiquitricos slo dan una idea parcial de la magnitud y distribucin de la patologa psiquitrica, debido a la alta seleccin de los casos atendidos y a la existencia de una elevada proporcin de pacientes que no llegan a entrar nunca en el sistema. Sin embargo, esa informacin y la disponible en los servicios mdicos generales, puede servir mientras se dispone de datos ms fiables (2).

La Prevencin en Psiquiatra Comunitaria

No cabe duda que es uno de los aspectos ms importantes, que consistira en analizar un determinado tipo de poblacin en general para detectar posible patologa, ms que el hecho de centrarse exclusivamente en el individuo que atendido en una consulta con una sintomatologa evidente pasara a engrosar el concepto de paciente psiquitrico como tal. La reduccin de las tasas de enfermedades infecciosas en los pases desarrollados ha contribuido a que la afeccin mental haya ido adquiriendo cada vez mayor importancia y se haya dedicado mayor atencin a promocionar la salud mental (1). La promocin de la salud constituye uno de los objetivos ms atractivos de la medicina de nuestros das, ocupando este quehacer sanitario un lugar privilegiado en la propia dinmica de los estados modernos. En el caso de los padecimientos psquicos, el viejo aforismo "vale ms prevenir que curar" se complica como consecuencia de una serie de hechos (8,9):

El desconocimiento de los factores etiolgicos en muchas enfermedades psquicas. La relatividad sociocultural y transhistrica de la clnica psicopatolgica. La carencia de criterios diagnsticos suficientemente objetivos y universalmente aceptados. La existencia de diferentes actitudes y reacciones socio-culturales frente al enfermo psquico que en muchos casos dificulta el diagnstico precoz de las enfermedades psiquitricas.

Prevencin Primaria
Su definicin indica que se trata de evitar una enfermedad o trastorno antes de que se produzca (1) mediante el conocimiento de la etiologa del mismo, y de esta forma reducir o eliminar el agente responsable. Sin embargo, este tipo de prevencin en psiquiatra es complejo dada la

multiplicidad de agentes etiolgicos biolgicos y psicosociales que generan un trastorno psiquitrico. Los estudios epidemiolgicos propugnan que se debera determinar las caractersticas de las poblaciones de riesgo estudiando la incidencia y prevalencia de determinados trastornos psiquitricos (4, 10). La prevencin primaria se lleva a cabo a travs de instituciones sociales o actuacin directa de un profesional (cuando existe riesgo elevado de que se presente un problema psiquitrico determinado previamente), mediante intervenciones planificadas sobre (5, 10):
El individuo

Consejo gentico a familias con alteraciones genticas (sabemos que los trastornos psiquitricos principales en ocasiones se suelen agrupar en familias con unas caractersticas genticas determinadas), y planificacin familiar. Proteccin adecuada a la gestante. Correcta unidad obstetra-neonatlogo-comadrona en el parto. Instauracin rpida de relaciones materno-infantiles posparto, prevencin de accidentes y traumatismos peri natales e infantiles, as como asegurar una correcta nutricin del nio. Diagnstico precoz de metabolopatas, de procesos infecciosos, alteraciones fsicas en nios (hipoacusia) que puedan conducir a retraso mental. Educacin para la Salud que consistira en fomentar la adquisicin de conocimientos, actitudes y hbitos que favorezcan su Salud Mental.

El medio ambiente

Identificacin de factores ambientales de riesgo: estrs, estilo de vida, condiciones de trabajo (desempleo), bajo estatus socioeconmico, inestabilidad del estado civil, entre otros. Disminucin o supresin de estos factores en el medio sociofamiliar y laboral. Proteccin social del nio, adolescente, adulto y anciano (asociaciones y programas para conseguir su integracin social). La utilizacin de mtodos que detecten y valoren la repercusin de determinados acontecimientos vitales en estos grupos de riesgo, contribuir a mejorar su calidad de vida y si no, a detectar de forma

ms temprana la vulnerabilidad de estos candidatos a las enfermedades psiquitricas.

Prevencin Secundaria
Consiste en la rpida identificacin de la sintomatologa psiquitrica para realizar una inmediata y eficaz intervencin teraputica con el objetivo de reducir la duracin del trastorno psiquitrico (1, 5, 10). Esto supondr la disposicin de una red de recursos comunitarios que contribuyan a esta labor de identificacin, con el consiguiente conocimiento de la disponibilidad de una intervencin rpida y temprana. Adems, las personas que precisaran este tipo de ayuda deberan estar informadas para que sepan dnde acudir en un momento dado; todo dispuesto de una forma accesible en su marco geogrfico (1).

En la 1. y 2. infancia del nio, determinar la existencia temprana de trastornos psicofisiolgicos, psicolgicos, psicosis y retraso mental, para iniciar un tratamiento precoz, no slo del propio nio, sino tambin de los padres, que necesitarn apoyo y ayuda para poder cuidar a sus hijos. En la 3. infancia, se presentan problemas como dificultades en el aprendizaje (secundario a hiperactividad y otras causas), nios hurfanos que viven en instituciones, nios adoptados despus de los cuatro meses (en los que ya exista una figura materna que al hacerse ausente origina ansiedad de separacin). Es ms frecuente que aparezcan problemas de conducta en aquellos nios que cambian muchas veces de hogar (5). En el adolescente, pueden surgir problemas normales de la adolescencia, y otros que s necesitan tratamiento, a veces condicionados por estrs familiar, que si no se acta en la situacin de crisis, puede dar lugar a conductas desadaptadas ms duraderas. La conducta antisocial, la delincuencia y el abuso de alcohol y drogas, estn muy relacionados con factores socioculturales (5,10). El adulto puede descompensarse por situaciones vitales y modificaciones de las pautas de conducta ya establecidas, que precozmente dan lugar a una insatisfaccin laboral y distanciamiento social, entre otras. Es frecuente la aparicin de problemas psicolgicos en la poca

del climaterio, secundario al sentimiento de que "la vida y la productividad del individuo tocan a su fin". En el anciano, los sentimientos de soledad y aislamiento, "la carga psicolgica de la inutilidad", dan lugar a descompensaciones agudas, que pueden llegar a ser importantes.

En definitiva, se trata de evitar el ingreso innecesario del paciente psiquitrico y el consecuente deterioro que conlleva el hospitalismo, para que ste disponga de un tratamiento integrado (farmacolgico, psicoterpico y conductual) e inmerso en su medio social habitual. Ello supondra por parte del psiquiatra, la administracin del psicofrmaco correspondiente a las dosis teraputicas adecuadas, junto a la realizacin de un meticuloso seguimiento ambulatorio para constatar el cumplimiento teraputico del enfermo. Todos sabemos la frecuente predisposicin de estos pacientes al abandono voluntario de la medicacin y de las revisiones ambulatorias para finalizar de forma ms o menos temprana con una nueva hospitalizacin. Este tipo de intervencin supondra, adems, eludir prdidas de empleo tempranas y desintegraciones familiares, es decir, que el enfermo psiquitrico (incluyendo al esquizofrnico) (1) permanecera durante ms tiempo integrado en su marco social, rehuyendo el problema aadido de la consecuente marginacin social.

Prevencin Terciaria
Consiste en reducir la cronicidad mediante la prevencin de complicaciones y la rehabilitacin activa (1). La institucionalizacin determina la desinsercin social con el rechazo de la familia y de las personas que habitualmente constituyen el soporte social del paciente (1,10). Quiere decirse con esto, que el paciente psiquitrico crnico, que ha sido institucionalizado por un determinado periodo de tiempo, debe afrontar otro problema de similar o de mayor importancia que el de su propia enfermedad. Esto debe evitarse mediante una adecuada rehabilitacin, principalmente dirigida al paciente esquizofrnico quin es excelente candidato a padecer defectos y deterioros tanto a nivel cognitivo como de relacin interpersonal.

Por ejemplo se sabe que los pacientes con situaciones de vivienda inestable (11) experimentan problemas mltiples psicosociales como el hecho de que rompen el compromiso teraputico, y tienden a abusar de substancias txicas como el alcohol, situaciones stas que contribuyen a incrementar su marginalidad e indigencia hasta cumplimentar su existencia en la institucionalizacin. Se ha demostrado que los pacientes dados de alta de hospitales psiquitricos que se someten a un programa activo de rehabilitacin y adquisicin de habilidades socio-laborales son reingresados en menor porcentaje que los que no recibieron dichos programas y actuaron como grupo control (10). La creacin de soluciones alternativas como los hospitales de da, noche o fin de semana, apartamentos teraputicos, talleres ocupacionales, club de ex-pacientes, tcnicas especficas de adiestramiento (en destrezas sociales, interpersonales y laborales), programas de terapia ocupacional, son avances importantes en este campo, (5,10) contribuyendo a la desinstitucionalizacin incruenta y sin solucin de continuidad del paciente psiquitrico. El movimiento de salud mental comunitaria se centrara en la formacin de un equipo multidisciplinar que incluira psiquiatras infanto-juveniles, de adultos, psicogeriatras, psiclogos, asistentes sociales y mdicos generalistas junto a un equipo de enfermera, y de personal auxiliar y administrativo.

Bibliografa Utilizada y Recomendada

1. Kaplan HI, Sadock BJ. "Psiquiatra Comunitaria". En: Tratado de Psiquiatra; 1989; vol. II; pgs. 1873-92. 2. Arroyo J. "Psiquiatra Social y Psiquiatra Comunitaria". En: Vidal Alarcn "Psiquiatra", 1986, Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, pgs: 669-73. 3. Baca Baldomero E. "Psiquiatra Social y Psiquiatra Comunitaria". En.: Ayuso Gutierrez, JL., Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatra". 1992, Editorial Interamericana, pgs: 663- 80. 4. Chanoit PF. "La planification en sante mentale est elle possible?". Ann. Medico-Psychol. 1990. Vol. 148; pgs. 219-32.

5. Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Psiquiatra Comunitaria" en: Compendio de Psiquiatra; 1975; Editorial Salvat, Barcelona; pgs. 742-68. 6. Antoine Porot. Diccionario de psiquiatra. 3. Ed., editorial Labor SA, Barcelona 1977. 7. Cabrero LJ. "Prevencin y asistencia psiquitrica". En: Vallejo Ruiloba J. "Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra", 1991, 3. edicin, Editorial Masson-Salvat, Barcelona, pgs: 725-30. 8. Seva A. "La Psiquiatra preventiva y la Higiene Mental". En: Salud Mental evolutiva. 1983; Editorial Prtico, Zaragoza; pgs. 23-65. 9. Seva A. (director). "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp. 10. Glvez Vargas R, Rodrguez Contreras R. "Enfermedades Mentales". En: Piedrola, G. "Medicina Preventiva y Salud Pblica". 8. Ed., Editorial Salvat, Barcelona 1990; pgs. 743-55. 11. Caton CLM, Wyatt RJ, Felix A. et al. "Seguimiento de enfermos mentales crnicos sin hogar". Am-J- Psychiatry, 1993; 150/11; pg. 1639-42.