Intervención Familiar en Problemas de Consumo de Drogas

Intervencin Familiar en familias con un miembro con problemas de drogas
Intervencin Familiar en Familias con un Miembro con Problemas de Drogas
CONACE
Ps. Marco Barrientos Segura
Indice
Contenido Introduccin. PRIMERA PARTE. Familias con un miembro con Problemas de Drogas: Elementos para la comprensin. Captulo 1. Definiciones acerca de la familia y su desarrollo. Captulo 2. Las Bases Tericas de la Intervencin Familiar. Captulo 3. Descripciones y Explicaciones sobre Familias con un miembro dependiente de sustancias. Captulo 4. Eficacia de la Terapia Familiar en el Tratamiento de Dependientes a Sustancias. SEGUNDA PARTE. Intervencin Familiar en familias con un miembro con problemas de drogas. Captulo 5. Elementos preliminares: el ambiente, los terapeutas, las formas de aproximacin y los objetivos teraputicos. Captulo 6. Mecnica Teraputica de la Intervencin Familiar. La Primera Consulta Captulo 7. Mecnica Teraputica de la Intervencin Familiar. Continuidad de la Atencin. Captulo 8. Mecnica Teraputica de la Intervencin Familiar. El manejo de Aspectos Especficos. Captulo 9. Rendimientos, Niveles de Resolutividad y Alternativas Teraputicas. Captulo 10. Caso Clnico. La Bella Durmiente Recursos de Formacin e Informacin Referencias. 127 131 108 105 98 93 75 60 58 53 30 18 5 Pag. 3 4
Introduccin.
El presente trabajo representa un esfuerzo por desarrollar las bases tericas y prcticas de la Intervencin Familiar en familias con un miembro que presenta problemas de drogas. La participacin de la familia en la mantencin de estos comportamientos est ampliamente demostrada en una contundente evidencia cientfica que se extiende desde mediados de los aos 60 hasta nuestros das. De esta manera, cualquier programa teraputico desarrollado en la actualidad reconoce la necesidad de trabajar con familias como una forma de proveer servicios que aseguren un mejor nivel de recuperacin de sus usuarios. Existe sin embargo una brecha entre esa clara conciencia y la posibilidad de contar realmente con ese tipo de prestaciones en los programas teraputicos. Este trabajo pretende ser una aporte a la disminucin de esa brecha al presentar un completo estado del arte en relacin a la materia, para luego dar paso a orientaciones prcticas para su aplicacin con familias con un miembro con problemas de drogas. Se ha hecho hincapi en la bsqueda de una redaccin clara que permita a los profesionales y tcnicos que trabajan en programas de tratamiento, tener acceso a un grupo de conceptos que muchas veces es visto como complejo. Siempre que ha sido pertinente adems se han ejemplificado los conceptos con casos clnicos. Se espera, de esta manera que el presente trabajo se constituya en un aporte al desarrollo de estas intervenciones familiares en programas de tratamiento para personas con problemas de drogas.
PRIMERA PARTE. Familias con un miembro con Problemas de Drogas: Elementos para la comprensin.
Captulo 1. Definiciones acerca de la familia y su desarrollo.

Todo profesional o tcnico que interviene con familias en el contexto de un programa de tratamiento por problemas de drogas debe conocer las nociones bsicas que sustentan las intervenciones de este tipo. Los elementos analizados en este apartado permitirn tener una visin clara respecto de qu entendemos por familia y cuales son sus principales caractersticas, formas de organizacin y funciones. La introduccin al anlisis de estos elementos comienza con la respuesta a la siguiente pregunta: Qu entendemos por Familia? Las concepciones acerca de la familia. Si bien el anlisis del concepto de familia puede ser abordado a partir de diversas disciplinas tales como la sociologa, la psicologa, le economa, el derecho o la antropologa, surgiendo desde ah enfoques que visualizan a la familia como institucin social, grupo humano, construccin cultural, conjunto de relaciones emocionales o sistema natural y evolutivo (CREDHO, 2004), las diversas definiciones entregadas por la literatura especializada comparten la idea de que el concepto de familia se refiere a un grupo de personas que reconocen entre s vnculos y que comparten o se distribuyen funciones especficas que las diversas sociedades o culturas les reservan exclusivamente. De esta manera, por ejemplo, Fried (2000) define f amilia como una unidad bsica de parentesco que incluye a todos aquellos que viven juntos o se reconocen como entidades emocionales, relacionales y sociales significativas (personas adoptadas, familias uniparentales, miembros de familias ensambladas, familias extensas que rebasan los parmetros de la consanguinidad y los diseos nucleares, etc.) en la cual los roles y normas se centran sobre la proteccin recproca de sus miembros, la regulacin de las relaciones sexuales, la crianza de los nios y la definicin de relaciones de parentesco. Otra definicin entregada por CREDHO (2004), citando a Avils (Avils y otros, 1991) propone que la familia debe entenderse como Todo grupo de personas de diferentes edades y sexo unidas por lazos de consanguinidad, legales o consensuales que viven untas para mantenerse y desarrollarse como personas. Una definicin que fue muy usada, fue la de Murdock (en Neira, 1998), quien dice que la familia es "un grupo social en que el acceso sexual es permitido entre los miembros
adultos, la reproduccin ocurre legtimamente, el grupo es responsable ante la sociedad, del cuidado y la crianza de los nios y el grupo es una unidad econmica, al menos de consumo". Quiz una de las definiciones ms amplias y tiles del concepto de familia sea la entregada por la Comisin Nacional de la Familia quienes en su informe de 1993 definen familia como un grupo social, unido entre s por vnculos de consanguinidad, filiacin (biolgica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables (Comisin Nacional de la Familia, 1993). Esta definicin resulta operativamente conveniente ya que pone nfasis en la forma en que los diversos miembros del sistema familiar reconocen su participacin dentro del mismo, independientemente del esttus legal de las uniones o de su convivencia bajo el mismo techo, elemento que cobra importancia, por ejemplo, dada la nueva legalidad chilena respecto de matrimonio civil a partir del ao 2004. Ser esta la definicin que adoptar este trabajo para entender el concepto de familia y sustentar las intervenciones teraputicas que se presentarn ms adelante. Este concepto, adems, deja abierta la puerta al reconocimiento de la existencia de diversas composiciones familiares coexistentes en la actualidad. De esta manera, en 1993 la Comisin Nacional de la Familia reconoca la existencia en Chile de los siguientes modelos de organizacin familiar: A. Familia Nuclear: integrada por una pareja adulta, con o sin hijos o por uno de los miembros de la pareja y sus hijos. i. ii. iii. Familia nuclear simple: integrada por una pareja sin hijos. Familia nuclear biparental: integrada por el padre y la madre, con uno o ms hijos. Familia nuclear monoparental: integrada por uno de los padres y uno o ms hijos B. Familia extensa: integrada por una pareja o uno de sus miembros, con o sin hijos, y por otros miembros que pueden ser parientes o no parientes. i. ii. iii. Familia extensa simple: integrada por una pareja sin hijos y por otros miembros parientes o no parientes. Familia extensa biparental: integrada por el padre y la madre, con uno o ms hijos y otros parientes. Familia extensa monoparental: integrada por uno de los miembros de la pareja, con uno o ms hijos y otros parientes.
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Familia extensa amplia (o familia compuesta): integrada por una pareja o uno de los miembros de esta con uno o ms hijos, y por otros miembros parientes y no parientes.
(Comisin Nacional de la Familia, 1993). La Comisin tambin reconoce la existencia de una forma de organizacin familiar cada vez ms frecuente, dados los cambios culturales y demogrficos en nuestro pas: la familia reconstituida que es aquella formada por una pareja, con o sin hijos comunes, que integra hijos de uniones conyugales anteriores, de uno o ambos miembros de la pareja (Comisin Nacional de la Familia, 1993). En general, esta clasificacin de los tipos de familia es planteada por la mayora de los autores (p.e. Neira, 1998; CREDHO, 2004) y tiene para nuestro pas la ventaja de reconocer los tipos de familias que se presentan en nuestro medio. CREDHO(2004) agrega a la clasificacin de la Comisin Nacional de la Familia el concepto de Familia de Origen que definen como la familia de donde provienen los cnyuges o convivientes que han formado una nueva familia. Funciones de la familia. Las diversas definiciones acerca de la familia destacan que ella es depositaria de una serie de funciones que las diversas sociedades o culturas le encargan de manera casi exclusiva. CREDHO (2004), citando a Hidalgo y Carrasco (1999) y otros autores plantea que la familia cumple bsicamente las siguientes funciones: 1. Satisfaccin de necesidades biolgicas tendientes a la reproduccin, crianza y cuidado de los hijos, incluyendo las necesidades de alimentacin, abrigo, descanso, cuidado de la salud, etc. 2. Satisfaccin de necesidades psicolgicas que generan una matriz de experiencias afectivas y vinculares que van gestando la vivencia de pertenencia sobre la cual se desarrolla la identidad personal. 3. Funciones de socializacin dado que las familias son las principales transmisoras de la cultura, ya que ensean las creencias, valores, normas y conductas deseables de un grupo social. Asimismo, a travs de esta funcin socializadora van moldeando los comportamientos esperables segn los roles, el gnero, el esttus social u otras variables que asumen los individuos al vivir en sociedad.
4. Funciones econmicas, dado que las unidades familiares se constituyen en un sistema de produccin y adquisicin de servicios y bienes para lograr la subsistencia de sus integrantes. 5. Cumple tambin una funcin mediadora con diferentes estructuras sociales puesto que relaciona a los integrantes de las familias con otras unidades del sistema social. (CREDHO, 2004). Consistentemente con estas ideas, la Comisin Nacional de la Familia distingui, en su informe de 1993, cuatro funciones bsicas para la familia: 1. La reproduccin en su interior. La funcin reproductora est acompaada en la especie humana del surgimiento de algn tipo de afecto, que se constituye a partir de la satisfaccin de los requerimientos fsicos y emocionales necesarios en el recin nacido para la construccin del apego con la madre u otra figura sustitutiva. Esta relacin primaria es la que posibilita la parentalidad a lo largo de la crianza. 2. La transmisin y recreacin de la cultura. Se reconoce a la familia la capacidad de socializar valores u pautas de comportamiento en lo que se refiere a lo cognitivo, lo tico y lo esttico. Este aprendizaje se da en el marco de un encuentro intergeneracional y de gnero. La familia no es una unidad homognea, en ella conviven miembros de distintas edades y sexos, que tienen identidades propias y juegan roles diferentes. Por ello, la familia es un espacio de encuentro y de dilogo (an cuando estos puedan ser conflictivos), que define la matriz bsica que inicia el proceso de transformacin de los individuos en seres sociales. 3. Una funcin de intermediacin entre la cultura y la sociedad. La familia mantiene y proyecta la vida humana y se constituye en una especie de interprete de requerimientos y aportes de las personas hacia la sociedad a la vez que de la sociedad hacia ellas. La familia sirve a sus miembros y a los de la sociedad dentro de la cual participa en la medida que todos estos sirven a aquella. El aprender a servir solidariamente, con racionalidad y eficacia son factores clave del aprendizaje de la vida que comienza en familia. 4. La familia como unidad econmica. La familia contempornea, aunque por lo general ha dejado de ser una unidad productiva en el plano econmico, mantiene su condicin de unidad de consumo (a travs de la cual es posible el sustento de las necesidades materiales del ncleo, como la adquisicin de bienes y productos, preparacin de alimentos, nutricin, recreacin, traslado y apoyo permanente a los nios, etc.) y prestadora de servicios especialmente vinculados a la formacin y
desarrollo de las personas. Adems las familias, con sus redes de apoyo y solidaridad, desempean un rol fundamental en la sobrevivencia de sus miembros. En situaciones de dificultad econmica tienden a fortalecerse las redes de solidaridad y cooperacin intrafamiliar. (Comisin Nacional de la Familia, 1993). Neira (1998), tomando el aporte de varios autores propone, por su parte, las siguientes funciones para la familia: (a) El establecimiento de lazos entre los miembros de la pareja (b) La procreacin y las relaciones sexuales entre los miembros de la pareja (c) Dar a los nios un nombre y un status (d) El cuidado bsico de los nios (y de los familiares) (e) La Socializacin y educacin de los nios (y de sus padres) (f) La proteccin de sus miembros (g) Proveer cuidado afectivo y recreacin a los miembros de la familia (h) Proveer servicios y recursos a los miembros de la familia
Resumiendo entonces, las diferentes definiciones de familia reconocen como elementos bsicos el que la familia se refiere a un grupo variable de personas que reconocen lazos entre s, consanguneos y/o afectivos, que se definen como miembros de un mismo grupo familiar y que comparten funciones de intercambio de afecto, proteccin de sus miembros y socializacin (introduccin a las normas y costumbres culturales) de los nios. Sistemas y subsistemas al interior de la familia. Como se ver ms adelante en este texto, la familia puede ser entendida como un sistema, es decir como "un conjunto de unidades, as como de relaciones entre esas unidades y sus atributos". Los sistemas, a su vez poseen lmites (que define qu se considera dentro a fuera del mismo), una organizacin jerrquica o especializada entre sus componentes y sistemas de control (que posibilitan que los sistemas se regulen y eviten el colapso).
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La aplicacin de estos principios a la descripcin de las familias permite describir subsistemas al interior de la familia y tipos de lmites que los mismos definen en la interaccin entre s. CREDHO (2004), citando a Fuhrmann y Chadwick (1998), describen la clsica distincin de subsistemas familiares, planteando que al interior de la familia puede distinguirse: El subsistema conyugal, formado por la pareja que da vida a un nuevo sistema familiar y que le imprime su sello particular al mismo creando los principios fundamentales que orientan a todo el sistema familiar y que a su vez sostiene dinmicas de interacciones especficas de s mismo, como el intercambio sexual, por ejemplo. El subsistema fraterno, conformado por los hermanos, constituye un
subsistema de iguales, donde estos tienen sus primeras experiencias de vida en trminos de interactuar con personas de un mismo nivel de autoridad. El subsistema parental o paternofilial, conformado por los padres (o adultos significativos), se diferencia de los dos subsistemas anteriores porque presenta una relativa desigualdad y jerarqua que es la condicin necesaria para que los padres puedan implementar sus funciones de educacin, crianza, orientacin y proteccin de los hijos. Es importante hacer la distincin en relacin a que los miembros del subsistema conyugal y el subsistema parental resultan ser las mismas personas, sin embargo las mismas, al reconocerse como parte de cada uno de estos subsistemas, interactan refirindose a los diferentes dominios de existencia que implican actuar como padres o como pareja. Un frecuente motivo de conflicto conyugal surge de no tomar en cuenta esta distincin o confundir los dominios en los que ambos cnyuges (o padres) interactan o permitir que uno de esos dominios invada al otro. Las interacciones entre los subsistemas familiares determinan y estn determinados por los lmites que ponen entre s. CREDHO (2004), plantea que los lmites de sistemas y subsistemas estn dados por pautas o reglas segn las cuales los individuos interactan entre s. Estas pautas determinan quin, cmo y cuando se realiza una determinada accin. Siguiendo a Minuchin (1986) y Minuchin y Fishman (1984), plantea que la funcin de los lmites es la de proteger la diferenciacin y funcionamiento del sistema.
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Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los lmites de los subsistemas deben ser claros y discernibles para permitirles el desarrollo de sus funciones y tareas sin interferencias indebidas, pero tambin debe permitir el contacto entre los miembros del subsistema y los otros (permeabilidad), haciendo que el subsistema pueda recibir la influencia de su entorno (otros subsistemas). La claridad de los lmites permite a los miembros de la familia saber a qu atenerse y cmo conducirse, aportando seguridad y predictibilidad a la vida familiar (CREDHO, 2004). Los lmites que son ms o menos permeables, es decir, que permiten algn grado de influencia externa y que posibilitan que el subsistema pueda responder a demandas del entorno sin perder su identidad y autonoma relativa, son los lmites ms funcionales y deseables. Por el contrario, si los lmites son excesivamente cerrados (rgidos) el subsistema se asla y no responde a las demandas de su entorno, o si estos estn excesivamente abiertos (difusos) el subsistema pierde sus fronteras y se fusiona con el contexto que lo rodea, perdiendo las funciones propias que desempeaba antes de ser absorbido (CREDHO, 2004). Un ejemplo de difusin de lmites lo constituye la parentalizacin de los hijos en la que la frontera de las funciones parentales es dbil y los hijos se sienten invitados a participar en la conduccin de la familia al punto de comenzar a orientar a los padres, producindose una inversin de los roles tradicionales y a una interaccin aglutinada. Por otro lado, una familia con lmites rgidos puede experimentar conflictos en la lnea de un entorpecimiento de la comunicacin y de dificultad en el acceso al apoyo mutuo, lo que puede llevar a una interaccin desligada entre los miembros de la familia. Minuchin y Fishman (1984) y Minuchin (1986) plantean tambin que una de las dimensiones de la estructura familiar es el poder al interior de la familia, que definen como la influencia relativa que cada miembro de la familia tiene en el resultado de una accin. Problemas en esta dimensin pueden ser una funcin jerrquica dbil, que se presenta en familias con lmites difusos y ambientes poco estructurados, exceso de poder el algn miembro de la familia que limita el potencial de desarrollo de los dems miembros o una ausencia total de jerarqua que se presenta en familias organizadas caticamente en las que no se sabe con claridad quin toma as decisiones familiares. Otras precisiones respecto del control en la organizacin de los sistemas familiares sern profundizadas ms adelante cuando examinemos elementos de la ciberntica, buscando explicaciones acerca de cmo las familias mantienen su organizacin y cmo, algunas veces, introducen y mantienen sntomas en sus patrones interaccionales.
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Ciclos Vitales Familiares. Hasta ahora hemos revisado los elementos que constituyen la definicin del concepto de familia, sus componentes y sus funciones. Sin embargo, las familias comparten con el conjunto de los seres vivos el hecho de que se desarrollan, crecen y evolucionan. La mayora de los autores que se refieren a este proceso familiar (p.e. Cibanal, 2004; Vargas, 2004, CREDHO, 2004, Minuchin y Fishman, 1984) adoptan la postura de homologar los momentos del desarrollo de la familia con los momentos del desarrollo de los individuos siguiendo la idea de los estadios de desarrollo propuestos por Erickson (1950). De esta manera se describe que la familia pasa por diversos estadios de desarrollo que estn organizados, bsicamente en torno de las etapas y procesos por los que atraviesan los hijos. La categorizacin ms clsica de estos estadios desarrollo fue aportada por Duvall (1957) quien distingue las siguientes etapas del Ciclo Vital de la Familia:
1.- Formacin de pareja y comienzo de la familia. Familia sin hijos. Esta etapa se refiere al establecimiento de un compromiso permanente entre los miembros de la pareja. Se definen estilos de vida, rutinas e intereses. Se construye una identidad de pareja y familiar y se regulan las relaciones con las respectivas familias de origen. 2.- Etapa de crianza inicial de los hijos. Comienza con el nacimiento del primer hijo. La tarea fundamental de la familia es darle espacio al nio en la familia. La pareja, redefine su manera de compartir responsabilidades, de relacionarse sentimental y sexualmente. Cambian las relaciones con las familias de origen de ambos miembros de la pareja parental al incorporar los cuidados e intercambio de afecto con el nuevo miembro de la familia. 3.- Familia con hijos preescolares. Esta etapa comienza con la entrada del hijo mayor al jardn infantil. El nio desarrolla mayor dominio sobre su cuerpo y comienza a conocer y explorar su medio ambiente. Los padres deben permitir y aceptar esta mayor autonoma y al mismo tiempo proteger al nio de los posibles peligros de sta. Se pone nfasis en la enseanza y aprendizaje de normas. 4.- Familia con hijos escolares. Esta etapa comienza con el ingreso del hijo mayor al colegio. Este se separa parcialmente de la familia para desarrollarse en el mbito escolar, lo que constituye una prueba para la familia porque el medio escolar y sus exigencias evala la eficiencia con la que los padres han criado y socializado a su hijo. Aparecen otros significativos para el nio. Los
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padres comienzan a tener ms tiempo libre lo que les permite retomar sus actividades y trabajos alternativos y la concentracin en la pareja. 5.- Familia con hijos adolescentes. Los hijos comienzan a emanciparse. Las reglas familiares pasan por una importante tensin al requerir adaptarse a hijos ms autnomos. 6.- Etapa media y Terminal de la Familia. Crisis por la separacin definitiva de los hijos, los cambios biolgicos, el envejecimiento, la jubilacin. Aparece el fenmeno de nido vaco. Aparecen tambin sentimientos de soledad y temor frente a la muerte. Puede haber viudez por muerte de uno de los cnyuges.
Un aspecto en que los autores coinciden es que el desarrollo o crecimiento de la familia, es decir el paso de uno a otro de estos estadios de desarrollo, se da en saltos. Entonces, la forma de la curva de desarrollo de una familia intercala perodos breves de intensa actividad y cambio, salpicada de perodos ms prolongados de normalizacin y estabilidad (Steinglass y cols, 1993). Esto quiere decir que las familias atraviesan por perodos de cambio que constituyen situaciones estresantes que implican crisis familiares. Los cambios previsibles que se producen en el pasaje de una etapa a otra en el transcurso del ciclo vital, as como los cambios imprevisibles que se suceden en la historia de una familia son perodos de crisis familiar que requieren el ajuste de su estructura y organizacin para hacer frente a las nuevas demandas. Toda familia pasa entonces por crisis normativas y crisis no normativas y ambas pueden ser igualmente estresantes y requerir ajustes igualmente complicados (CREDHO, 2004). Desde este punto de vista, muchos autores (p.e. Minuchin y Fishman, 1984) consideran que la aparicin de sntomas o patologa en un miembro de la familia est asociada a dificultades que se presentan en el trnsito de una etapa de desarrollo familiar a otra, en la falta de readecuacin de la organizacin y estructura familiar a las demandas de la nueva etapa que emerge, estancndose en los modos habituales y conocidos de relacionarse. De este modo, los sntomas pueden conceptualizarse como un intento extremo y fallido de superar la crisis y adecuarse a la demanda de la nueva etapa (CREDHO, 2004). Vargas (2004) ofrece los siguientes ejemplos de eventos normativos y no normativos: EVENTOS NORMATIVOS Matrimonio Nacimiento de los hijos - nietos Escolaridad Adolescencia
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Independencia de los hijos. Adultez joven Jubilacin Vejez Muerte
EVENTOS NO NORMATIVOS (ACCIDENTALES) Separacin - Divorcio Enfermedad - Incapacidad Muerte prematura Migraciones Cambios de estatus socio econmico Catstrofes externas
Desde un punto de vista un poco diferente y probablemente ms propiamente sistmico, Steinglass y colaboradores (1993) en su libro La Familia Alcohlica cuestionan este tipo de clasificaciones preguntndose si tiene sentido clasificar todo el proceso de desarrollo de una familia basado en el desarrollo individual de algunos de sus miembros (lo que adems lleva a preguntarse en qu etapa del desarrollo se encuentra una familia que tiene hijos de diferentes edades) o si sera razonable esperar que las familias, al igual que el resto de los seres vivos, evolucionaran desde el nacimiento hasta la muerte, tratndose a un sistema, como la familia, en el que si se observa su lnea histrica de descendencia no se puede identificar con claridad un momento en que esa familia muera. Desde su punto de vista, Steinglass y colaboradores (1993) proponen un esquema del desarrollo por el que atraviesa la Unidad familia como un todo. En este sentido, explican que en una lnea amplia de tiempo, el desarrollo de la familia se da en forma continua superponiendo el desarrollo de una nueva generacin (perodo de expansin) con el deterioro de la antigua generacin, en procesos breves, pero intensos, pasando por perodos largos de consolidacin.
Segn estos autores todas las familias, independientemente de sus caractersticas idiosincrticas particulares, tienen que hacer frente a tres problemas fundamentales en el curso de su desarrollo: 1.- Todas las familias deben definir sus lmites exteriores e interiores. Cada familia tiene que delimitar dnde terminan sus lmites naturales y cmo se construir su estructura interna, es decir, discriminar aquellas personas que estn en la familia de
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aquellas que no estn, as como la modificacin de las relaciones entre los subsistemas a medida que cambia el elenco de personajes (por adicin, por ejemplo nacimiento de los hijos o por sustraccin, por ejemplo muerte de un miembro) y la edad de los miembros de la familia. 2.- Todas las familias tienen que elegir una cantidad limitada de grandes temas de desarrollo. Estos temas son las zonas prioritarias con las que se compromete la familia. A su vez, estos temas se convierten en organizadores de la conducta dentro de la familia. La familia elegir cuales son los grandes temas que la movilizarn, se movilizar, por ejemplo para alcanzar la fama o la riqueza, o la felicidad o el trabajo duro, etc.?. 3.- Por ltimo, a la larga todas las familias tienen que desarrollar una serie de valores y concepciones compartidas, no slo respecto del mundo en el cual viven, sino tambin acerca del tipo de familia que son. Este sentimiento compartido de la familia es una caracterstica denominada Identidad Familiar. Siguiendo esta lnea de pensamiento, Steinglass y colaboradores (1993) proponen las siguientes tres etapas por las que las familias pasan en su desarrollo: 1.- Primera fase: Establecimiento de lmites y formacin de la identidad familiar. La familia que se funda debe establecer estructura y una identidad como
sistema independiente. La pregunta clave de esta etapa es Qu hacer con las familias de origen?, cmo resolver la presin que ambas familias de origen ejercen para definir cmo se hacen las cosas o qu es ms importante para los miembros de la familia. Resulta interesante destacar que para Steinglass y colaboradores (1993) el concepto de familia de origen se refiere literalmente a aquellas familias de las que provienen los miembros de la pareja que forman una familia. As, si la pareja proviene de otros matrimonios previos, ser en relacin a esa familia anterior (la formada en el matrimonio previo) y a la identidad de aquella, familia que se debern negociar los elementos que compondrn la identidad de la familia en reciente formacin.
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2.- Fase intermedia: Compromiso y estabilidad. Esta es la etapa ms larga de todas y abarca la mayor parte de lo que se entiende por vida familiar propiamente tal. Se caracteriza por el surgimiento de tres caractersticas: La primera es el compromiso con una cantidad limitada de temas centrales para la familia (los grandes temas que movilizarn a la familia como se vio ms arriba). La segunda es el compromiso con un grupo de reglas estables y
coherentes respecto de la conducta al interior de la familia, qu es lo aceptado y qu no a su interior (lmites para la conducta). La tercera caracterstica es el surgimiento de una serie de patrones conductuales, repetitivos y muy estructurados para la organizacin de las rutinas cotidianas de la familia, de los acontecimientos especiales (feriados, vacaciones, fiestas, etc.) y estrategias para la solucin de problemas de la vida diaria.
3.- La ltima fase: aclaracin y legado. En esta etapa surgen prdidas (abuelos fallecen, hijos se van de la casa) y surgen nuevas adquisiciones en las familias (nuevos miembros y nuevas ideas, por ejemplo esposos de los hijos). Frente a las tensiones que provoca este cambio en el elenco familiar la principal tarea de la familia es entregar su legado a la siguiente generacin, una especie de cpsula del tiempo en la cual la familia coloca los elementos que, en la forma ms condensada, comunica a las generaciones futuras la esencia de la familia actual, por ejemplo ritos respecto de las fiestas o respeto de ciertas tradiciones familiares.
Los elementos expuestos hasta este punto permiten comprender que las familias se constituyen como sistemas dinmicos expuestos a variados procesos de tensin y cambio, uno de los cuales surge desde su propia evolucin como sistema y se organiza en torno a ciclos de desarrollo.
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Algunas caractersticas de las familias contemporneas chilenas. Como se ha visto hasta aqu, las familias pueden presentar una amplia variabilidad respecto de su conformacin como tal o de la etapa evolutiva en la que se encuentra. Conviene en este punto dar una breve mirada a la realidad de las familias en el chile contemporneo. Al respecto, CREDHO (2004) hace una interesante revisin acerca de datos arrojados por el CENSO del ao 2002, los que con relacin al tema de las caractersticas de las familias contemporneas chilenas muestra que la mayora de la poblacin vive en familia, siendo las de tipo nuclear las ms frecuentes, desplazando a las extendidas. Las familias nucleares son de preferencia biparentales, con una madre y un padre a cargo del hogar. Sin embargo se observa un aumento del nmero de las familias monoparentales, junto con las familias reconstituidas. El 17% de las parejas de familias nucleares se declaran convivientes, siendo estas uniones ms frecuentes entre jvenes. El modelo de una familia nuclear biparental, unida legalmente, con la expectativa de ambos cnyuges de que su unin dure toda la vida y donde el hombre es su principal proveedor no supera el 35% de las uniones en Chile. El ndice de separacin matrimonial alcanzaba en 1994 al 20% anual, cifra que aumenta levemente cada ao. Estos escuetos datos muestran algunos elementos de la realidad en relacin a la estructura de las familias en Chile y permiten sustentar la idea de que las familias presentan organizaciones variadas y complejas, por lo que todo profesional o tcnico que intervenga en un trabajo teraputico con las mismas debe tener en cuenta esta variabilidad antes de emitir un juicio respecto de la normalidad de una determinada familia. Debe tambin tener en cuenta la propia definicin que la familia hace de s misma, as como tambin el perodo evolutivo en el que la familia se encuentra al planificar las intervenciones teraputicas que propondr.
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Captulo 2. Las Bases Tericas de la Intervencin Familiar.

La historia del desarrollo del Enfoque Sistmico y la Terapia Familiar desde sus orgenes, a mediados del siglo XX, hasta nuestros das representa una historia apasionante respecto del rompimiento de viejos paradigmas, y de las contribuciones de variadas disciplinas como la biologa, la psicologa, la psiquiatra, la antropologa, la fsica, la epistemologa, la matemtica, la lgica y la ingeniera al entendimiento del comportamiento humano. Una revisin acabada de estos elementos excede toda la capacidad y el espacio disponible de este trabajo, por lo que se presentar una sntesis apretada y una seleccin particular de los conceptos ms relevantes que sustentarn el trabajo con familias con un miembro adicto a sustancias. Se espera que con el desarrollo de este captulo los profesionales y tcnicos obtengan los conocimientos conceptuales bsicos que les permitan entender cmo las familias mantienen (y a veces originan) sus problemas, como ellas contribuyen a superarlos y cuales son los aportes que el terapeuta puede hacer para ayudar a una familia a salir de los entrampes que la llevan a consultar. Los elementos clnicos concretos que constituyen la Intervencin Familiar con familias con un miembro con problemas de drogas se presentarn en la segunda parte de este trabajo. A aquellos interesados en profundizar en la historia del enfoque sistmico y sus implicancias en la terapia familiar se les recomienda la revisin de los trabajos de Guerin (1978), Barrientos y cols (1993), Jutorn (1994) y Kunstmann y cols. (2003). Teora General de Sistemas y Ciberntica de Primer Orden: Los orgenes de la Terapia Familiar. A mediados del siglo XX surge en Estados Unidos la preocupacin por ampliar la mirada de la patologa mental hacia elementos contextuales, como una respuesta a las limitaciones teraputicas existentes en la poca frente a graves patologas mentales como la esquizofrenia. Surgen en los aos 1950 explicaciones que proponen una etiologa comunicacional y familiar de la esquizofrenia (Bateson, 1972), as como explicaciones acerca de la generacin y mantencin de sntomas dependiendo de las conductas entre las personas, de su forma de comunicarse y de la forma en que intentaban solucionar sus problemas (p.e. Watzlawick y cols., 1983, Watzlawick y cols., 1986). A la base de estas propuestas estaba toda una conceptualizacin surgida originalmente de los aportes hechos por la Teora General de Sistemas y la Ciberntica que a la larga terminara por conocerse como Enfoque sistmico en psiquiatra, psicologa y psicoterapia.
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La Teora General de Sistemas (TGS)surge a partir de los desarrollos del bilogo Ludwig von Bertalanffy, que haba intentado desde 1930 descubrir leyes generales de los sistemas, independiente de su encarnacin. La TGS surgi como tal en 1945 (von Bertalanffy, 1976) y los primeros planteamientos fueron el intento de dar una aproximacin integradora de los problemas biolgicos y promover un lenguaje comn en las ciencias (Pakman, 1989). Comienza con cuestionar la forma habitual de comprender los fenmenos, es decir buscar causas y encontrar explicaciones dividiendo la realidad en partes. La TGS se propone integrar las partes hasta alcanzar una construccin terica nica, tomando en cuenta su contexto. A partir de esto surge el planteamiento de que ningn fenmeno puede ser entendido aisladamente, que los elementos forman una totalidad que es mayor que la suma de sus partes. Esto se ha denominado nocin de Totalidad. En este perodo se utilizan conceptos tales como sistema abierto, organizacin (en el cual se incluye la nocin de totalidad, lmite y jerarqua) y control (que incluye la nocin de homeostasis, retroalimentacin positiva y negativa). Por Sistema la TGS entiende que es "un conjunto de objetos o unidades, as como de relaciones entre los objetos y sus atributos" (von Bertalanffy, 1976). Por Lmite entendemos aquella regin que separa a un sistema de otro. Los lmites son las reglas que definen quin y cmo participa dentro de un sistema, es decir definen las reglas de pertenencia (von Bertalanffy, 1976). Otro concepto importante es el de Jerarqua, el cual caracteriza a los sistemas. Los elementos que forman parte de un sistema, siempre se organizan de manera jerrquica, la cual depende de la situacin a la que se enfrenta este sistema y la funcin que va a cumplir (von Bertalanffy, 1976). Al entendimiento de que los sucesos estn relacionados en circunstancias determinadas en forma circular se le denomina Retroalimentacin (von Bertalanffy, 1976). Este ltimo concepto se relacion con los desarrollos de Wiener (1954, 1967) en el campo de la Ciberntica nombre que se le dio a la naciente ciencia del control y la comunicacin en el anima y la mquina. Para Wiener (1954, 1967) el mecanismo de control en el animal y la mquina es, precisamente la retroalimentacin o Feedback que describi como "un mtodo para controlar un sistema reintroducindole los resultados de su desempeo en el pasado".
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Wiener (1954, 1967) distingui entre el feedback negativo, que es aquel que controla al sistema reintroduciendo la informacin que genera de modo de mantener la conducta del sistema dentro de determinados parmetros (como en un termostato que agrega fro o calor para mantener luego de la lectura de la temperatura, para mantener una temperatura constante dentro de un cierto rango) y el feedback positivo que es aquel que al reitroducir la informacin generada por el sistema genera una desviacin progresiva que termina por desbocar al sistema en una espiral de cambio que lleva incluso a la destruccin del mismo (como ocurre, por ejemplo, en procesos sociales complejos en los que los sucesivos eventos parecen ir agrandando la crisis hasta que terminan por generar cambios drsticos en el estado). Una de las primeras consecuencias de asumir esta forma de pensar fue pasar desde una nocin de causalidad lineal a una de causalidad circular (Keeney, 1987), donde un evento A ya no se ve como causa de uno B sino como causa y efecto de B.
Consecuencias Clnicas de la TGS y la Ciberntica. El campo de la Terapia Familiar desarroll a partir de estos elementos una muy rica y variada gama de conceptos acerca del origen y mantencin de sntomas y problemas dentro de las familias. En este perodo, el desarrollo de estos conceptos se concentr en la ideas acerca de las regulaciones generadas en las conductas entre las personas con un punto de vista de causalidad circular. De esta manera, comienza a tratarse a la familia como un sistema, advirtindose que el concepto de familia satisface todos los aspectos formales de la definicin de sistema entregada por le TGS y la ciberntica, en la cual los objetos del sistema se refieren a los miembros de la familia, sus interacciones a sus conductas e intercambio comunicativo y sus atributos a las caractersticas de cada uno de los participantes del sistema familiar y las regulaciones mutuas, donde la conducta de un miembro es causa y efecto de la del resto y donde, por lo tanto, todos son interdependientes entre s (ITF, 1991) Tomando las proposiciones acerca de la retroalimentacin o feedback provistas por la Ciberntica, Jackson (1957), usando una metfora tomada de la fisiologa, introdujo el concepto Homeostasis Familiar para designar una serie de mecanismos conductuales que las familias ponen en marcha cuando la vida familiar es tensionada por presiones internas o externas y que contribuyen a poner a la familia nuevamente en su estado de equilibrio. Esto significa que cada vez que las familias se encuentran en situaciones complejas o amenazantes generan conductas concretas que reducen la tensin y contribuyen a mantener el equilibrio familiar. Se usa en este punto la idea de feedback, tomada de la ciberntica, que plantea que la familia reintroduce informacin originada en su comportamiento de modo de regular el conjunto de su conducta dentro
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de mrgenes aceptables, del mismo modo que un termostato agrega aire caliente o fro en un sistema de calefaccin con el objetivo de mantener la temperatura de una sala dentro de mrgenes establecidos. Esta idea de la familia como un sistema dinmico que autorregula su equilibrio por medio de sus propias conductas result bsica en la concepcin acerca del rol que cumplen los sntomas en el sistema familiar. Para el enfoque sistmico un sntoma es considerado como un mensaje comunicacional que se observa en un miembro (el paciente ndice) y que es funcin de toda la familia. El sntoma es la nica posibilidad de reaccin de un sistema cuando por algn motivo su patrn interaccional se rigidiza y no puede encontrar salidas o adaptaciones a la nueva situacin que vive. Lo esencial, entonces, es el para qu del sntoma. El mismo cumple una funcin protectora del sistema: la familia se organiza en torno al sntoma y no al rededor de la etapa que vive, por lo tanto, la "protege" de una situacin difcil, ayudando de esta manera a mantener la homeostasis familiar (Bodin, 1982). El ejemplo ms clsico de esta dinmica es la concentracin de la atencin sobre los sntomas de un hijo en el contexto de una familia en que los ladres estn pasando por un momento de dificultad, que se percibe como una amenaza para la estabilidad familiar. El sntoma del hijo en este caso parece aliviar las tensiones y devolver a la familia a una dinmica menos tensionante. Otro ejemplo de la funcionalidad del sntoma se puede observar en la descripcin sistmica de los intentos de suicidio, lo que parecen estar relacionados con una falta de claridad respecto de los roles e intercambio comunicacional y afectivo entre los y definir con claridad cuales son los roles de sus miembros y miembros de la familia. Una vez generado el intento suicida, la familia en su conjunto parece reordenarse cuales son los intercambios comunicacionales y emocionales correspondientes,
situacin que se mantiene por un tiempo hasta que la familia comienza a retomar poco a poco su funcionamiento tradicional de confusin de roles (a menos que cambie la organizacin de la familia), lo que prepara el camino para un nuevo intento de suicidio de uno de sus miembros, que a su vez generar un nuevo perodo de ordenamiento familiar (Kunstmann, 1995). Como veremos ms adelante, esta descripcin de la funcionalidad del sntoma y la homeostasis familiar ser de gran utilidad al examinar la participacin de la familia en la mantencin del comportamiento adictivo. Consistentemente con estas ideas, Sluzki (1983) describe que las familias mantienen los comportamientos sintomticos de uno sus miembros a travs de lo que denomina como Patrones Interaccionales Mantenedores de Sntomas , que son una serie de comportamientos repetitivos que las familias ejecutan y dentro de los cuales estn sostenidos los comportamientos sintomticos. En la experiencia clnica resumida en su
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trabajo de 1983, Sluzki muestra cmo, al bloquear estos patrones interaccionales, el comportamiento sintomtico desaparece. El ejemplo entregado en su trabajo alude a una familia que consulta en un servicio de psiquiatra, derivados por el neurlogo, a raz de las frecuentes cefaleas que presentaba el hijo de 9 aos. En la entrevista clnica se logr determinar que cada vez que el hijo presentaba cefalea solicitaba la ayuda de la madre, una mujer descrita como muy invasiva en la vida de su hijo y quien tambin sufra de frecuentes cefaleas. Se logr determinar tambin la existencia de otro sntoma en el hijo hasta el momento desconocido, tanto para el equipo teraputico como para la madre: sangrado de narices, que si bien no era tan frecuente como la cefalea se repeta con cierta periodicidad. Cada vez que apareca este sntoma, el nio acuda en busca de ayuda donde su padre, un hombre de edad avanzada que tambin sufra de espordicos episodios de sangrado de narices desde haca algunos aos como secuela de un accidente en motocicleta. En la sesin, el terapeuta felicita la sabidura del nio al elegir a los expertos en sus sntomas para soli citar ayuda, pero propone hacer un cambio: en el transcurso de tiempo hasta la siguiente sesin cada vez que tuviera cefalea debera pedir ayuda al padre y cada vez que tuviera sangrado de nariz debera acudir a la madre. La familia acept esta sugerencia y a la siguiente sesin report que no se haban presentado episodios de cefaleas ni sangrado de nariz. De esta manera se bloquearon desapareci. Hasta este punto, la concepcin sistmica aluda a elementos conductuales basados en la interaccin de los miembros de un sistema. Si se observa bien, una consideracin bsica de este abordaje radica en el hecho de que la conducta de los sistemas familiares, y en general la conducta de las personas, parece tener una tendencia a la repeticin (de hecho, el propio concepto de patrones interaccionales se refiere a tipos de conductas que se mantienen repetidas en el tiempo), pero de qu clase de repeticin de conductas se trata? Algunos aos antes de la publicacin de estas ideas de Sluzki, Watzlawick y su equipo de colaboradores haban hecho un descubrimiento notable respecto de cmo las personas enfrentan sus problemas (Watzlawick y cols., 1986). Lo que ellos hicieron fue investigar sobre cuales eran las caractersticas de los intentos de solucin que las personas daban a sus problemas antes de consultar con un especialista y descubrieron que aquellas personas que no lograban solucionar sus problemas establecan una estrategia de solucin inquietante: inadvertidamente reiteraban una y otra vez la utilizacin del mismo tipo de solucin, es decir, hacan ms de lo mismo. La premisa, entonces, era bastante lgica, si una solucin intentada no resuelve el problema, la reiteracin de la misma solucin no aportar nada nuevo y, an ms, si ya se los patrones interaccionales que incluan al sntoma y el mismo
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demostr que una un tipo de solucin no es exitoso los nuevos intentos sobre la misma solucin tampoco lo sern, dejando al problema crnicamente sin solucin. El descubrimiento de esta forma de aproximarse a la solucin de los problemas determin que Watzlawick y sus colaboradores plantearan que el verdadero problema de las personas que venan a consultar no era el problema original por el que consultaban, sino la solucin intentada, o mejor dicho, la insistencia en el uso de una solucin que no resuelve el problema. Un ejemplo de este tipo de abordaje para la solucin de un problema es el tpico caso de una madre que consulta por problemas conductuales de su hijo y que describe al terapeuta que no sabe qu hacer porque ya lo ha intentado todo. En el examen detallado de la conducta de la madre por hacer que su hijo se comporte mejor, se descubre que la estrategia de la madre es castigar al hijo, cada vez que este se comporta de una manera que a la madre le parece inapropiada, quitndole algo que para el chico es valioso, sin embargo, esto no logra hacer que el hijo mejore su conducta. La madre entonces, intenta modificar la conducta de su hijo quitndole el televisor, la mesada, la pelota, etc. hasta que llega a un punto en que no sabe qu ms quitarle llegando a la percepcin de que ha intentado todo y nada resuelva su problema. Si se observa con atencin, lo que la madre ha hecho es generar una variada gama de soluciones que pertenecen, todas ellas, a la misma clase de soluciones, que en este caso es la clase de solucin que no resuelve el problema (quitarle algo al hijo). A estas soluciones que parecen ser cambios, pero que en realidad pertenecen a la clase de soluciones no exitosas que no cambian nada (o no resuelven el problema), Watzlawick y cols. (1986) las denominaron Cambio 1, es decir tipos de cambio que no generan un cambio en el problema, sino otro miembro de la clase de soluciones no exitosas, como, en nuestro ejemplo, quitar la pelota, o quitar el televisor, o quitar la mesada, donde aparentemente se hacen cosas diferentes porque se quitan cosas diferentes, pero no se resuelve el problema porque la estrategia en s misma de Quitar Cosas ha probado ser ineficaz. Watzlawick y cols. (1986), se dieron cuenta adems que exista otra clase de soluciones que s resolvan los problemas de las personas, estas eran soluciones que no reiteraban sobre la misma clase de soluciones no exitosas, sino que usaban estrategias pertenecientes a una clase diferente de soluciones. Fue lo que ellos denominaron como Cambio 2, es decir, un tipo de cambio que modifica la regla con que se viene actuando hasta el momento, proveyendo soluciones que ya no pertenecen a la clase de soluciones no exitosas. Un cambio 2 en nuestro ejemplo, sera modificar el ambiente del muchacho para que se concentrara mejor en sus tareas o
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consultar a un especialista, es decir, tipos de soluciones que no reiteran en la regla de castigarlo quitndole las cosas que le gustan. Una recomendacin relativamente obvia surga a partir de estas distinciones. Watzlawick y cols. (1986) sugieren preguntar a los pacientes acerca de cuales son las soluciones que ellos han intentado con anterioridad a la consulta, ya que si alguna de ellas hubiera sido exitosa, seguramente el paciente o la familia no habra consultado. De esta manera, el terapeuta se asegura de no proponer a la familia soluciones que ya han sido probadas como no exitosas y aumenta la posibilidad de encontrar soluciones que generen Cambio 2. Recapitulando sobre lo dicho hasta este punto respecto del enfoque sistmico puede plantearse que: 1. La familia puede ser conceptualizada como un sistema y por lo tanto estudiada en s misma como una unidad y no como un agregado de individuos (en este sentido hay que recordar que el todo es ms que la suma de sus partes). 2. El sistema familia establece patrones de comportamiento repetitivos y se regula a s misma reintroduciendo los resultados de su comportamiento previo generando modificaciones en su comportamiento para no sobrepasar los lmites aceptados de comportamiento en su interior (homeostasis familiar), la causalidad es circular, la conducta de uno de los miembros es causa y efecto de la de los otros y todos los miembros son interdependientes entre s. Esto tambin quiere decir que el cambio iniciado en un miembro del sistema desemboca en cambios que afectan a la totalidad del sistema . 3. Los sntomas en un sistema familiar, pueden ser entendidos como mensajes comunicacionales que buscan proteger a la familia aportando, de esta manera, a la mantencin de la homeostasis familiar. 4. Los sntomas forman parte o estn ntimamente relacionados, con Patrones Interaccionales Mantenedores, los que al ser modificados pueden hacer desaparecer al propio sntoma. 5. Los sistemas familiares o las personas establecen una regularidad en la forma en que intentan solucionar sus problemas insistiendo muchas veces en soluciones que pertenecen a una clase que no resuelve el problema, desatndose un juego sin fin o una reiteracin del tipo ms de lo mismo. Es conveniente preguntar a las familias respecto de las soluciones intentadas
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diferentes que propicien
previamente, Cambio 2.
para
poder
construir
alternativas
Ciberntica de Segundo Orden: La irrupcin del Observador en los sistemas. Los tericos del enfoque sistmico dieron un salto de gran importancia al examinar con detencin los alcances de las ideas respecto de la retroalimentacin. En 1968 Margaret Mead propuso el trmino Ciberntica de la Ciberntica (Mead, 1968) que luego, en 1973, von Foerster rebautiz como Ciberntica de Segundo Orden o Ciberntica de los Sistemas Observantes (von Foerster, 1973). A qu se refera este salto conceptual? La ciberntica de primer orden examinaba cmo un sistema era capaz de regularse reintroduciendo informacin respecto de su propia conducta. Ahora bien, si eso era posible, tambin lo era que el comportamiento total del sistema afectara a otros elementos de su entorno y a su vez fuera afectado por ellos, de esta manera, a un primer nivel el sistema se regulaba (ciberntica) y a un segundo nivel su propia regulacin era regulada por otros elementos del entorno (ciberntica de la ciberntica). De esta manera se introduca la idea de niveles de recursividad (Keeney, 1987) en la que los sistemas son regulados y en el contacto con el medio se genera una regulacin de la regulacin y una regulacin de la regulacin de la regulacin a medida que se agregan ms actores, y as hasta llegar a un punto tal en que se incluyen todas las regulaciones de las regulaciones existentes y ya no es posible identificar un nivel superior de variables que influyen en la regulacin del sistema. Cuando se llega a este punto se plantea que los sistemas adquieren autonoma, o son sistemas autnomos (Keeney, 1987), en el sentido de que ya no es posible identificar una variable externa al sistema que influya sobre su proceso de regulacin. Lo relevante de este hallazgo fue que los tericos que trabajaban en este campo advirtieron que el propio observador, era regulado por las regulaciones del sistema, incluyndose dentro de los niveles de recursividad que abarcan, entonces, tanto al sistema que se observa como al observador. Esto quiere decir que el observador se ve afectado por el comportamiento del sistema, as como el sistema se afecta por el comportamiento del observador. De esta manera, el observador participa de la observacin con lo que ya no puede pretender ser un observador objetivo de una realidad all afuera, sino que est ntimament e involucrado en lo que observa. Esto lleva a Keeney (1987) a plantear que lo que el observador dice observar en realidad habla ms del observador que de lo observado. Es en este sentido que von Foerster (1973) plantea que con la ciberntica de segundo orden (ciberntica de la ciberntica) se pas desde la nocin de sistemas observados a la de sistemas observantes.
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Estas distinciones literalmente voltearon de cabeza al enfoque sistmico hacindole incluir lo que los tericos denominaron un cambio epistemolgico, es decir una modificacin en la concepcin acerca de cmo los seres vivos perciben la realidad: si el observador participa de lo que observa, entonces no es un observador objetivo, no puede tener un acceso objetivo a la realidad, si no que participa en la construccin de la misma (von Glasersfeld, 1984). Esta nueva manera de concebir la forma en que los seres vivos conocen o perciben gener la necesidad de que el enfoque sistmico incluyera teoras respecto de este fenmeno, es decir, teoras del conocimiento. Lo que a mediados del siglo XX haba surgido como una preocupacin acerca de cmo los componentes de los sistemas interactan entre s y cmo se regulaban, ahora se transformaba en una preocupacin acerca de cmo los seres vivos conocen, piensan y deciden (Bateson, 1972). En general se reconoce que son tres las teoras del conocimiento incluidas en el enfoque sistmico a raz de este cambio epistemolgico (Barrientos y cols, 1993): 1. La Teora del Constructivismo Radical. 2. La Teora del Construccionismo Social. 3. La Teora Biolgica del Conocimiento. No es la intencin de este trabajo profundizar en el desarrollo de estas ideas, sin embargo, s interesa saber cuales fueron las implicancias de las mismas en el operar teraputico. Para los objetivos del presente trabajo se presentarn los principios fundamentales respecto de la generacin, mantencin y solucin de problemas desde esta nueva ptica epistemolgica incluidos (junto con los elementos de ciberntica de primer orden revisados ms arriba) en la fundamentacin terica de la Intervencin Familiar que se describir en la segunda parte de este trabajo: 1.Los sistemas que consultan lo hacen basados en una preocupacin o una alarma especfica respecto de uno o ms de sus miembros. Ahora bien, si los seres humanos participamos de la construccin de la realidad (von Glasersfeld, 1984, Maturana y Varela, 1981, Maturana, 1991), las alarmas que llevan a las personas a consultar son tambin construidas por ellas en base a sus percepciones, y especficamente, a las explicaciones que se dan para sus problemas. 2.Las preocupaciones o sntomas forman parte de una red de conversaciones repetidas que fijan posiciones rgidas entre los miembros del sistema. El sistema es ahora concebido como un sistema de conversaciones en torno de un problema (Kunstmann y cols. 2003).
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3.-
Las conversaciones pueden ser definidas como intercambio comunicacional, lo que para el enfoque sistmico significa interaccin de la conducta de los miembros de un sistema (Kunstmann y cols. 2003; Maturana, 1991). En otras palabras, un sistema rigidizado en una conversacin en torno de un problema es un sistema que repite sus patrones interaccionales en forma continua, reduciendo su flexibilidad para buscar soluciones alternativas a su problema.
4.-
Las conversaciones generan y son generadas por emociones. A su vez, las emociones presentes en un sistema restringen las posibilidades conductuales del mismo, en el sentido de hacer posible slo la conducta que es coherente con la emocin que est presente en el momento especfico (Kunstmann y cols. 2003; Maturana, 1991). As por ejemplo, si una familia est pasando por un perodo de gran angustia debido a la enfermedad grave de un hijo, es altamente improbable que se comporten de un modo que no sea compatible con esa angustia, por ejemplo, ser difcil que organicen una fiesta en la que todos estn en actitud despreocupada. Desde este punto de vista, es la emocin la que restringe las posibilidades de actuacin de un sistema. Ahora bien, si el sistema logra generar otra conversacin, es decir, actuar de otra manera, eso posibilitara generar un cambio en la emocin. Visto desde el punto de vista contrario, si se logra generar un cambio en la emocin tambin se generar un cambio en la conversacin del sistema, es decir, un cambio en sus patrones interaccionales.
5.-
De este modo, la terapia se propone entregar explicaciones alternativas a las que trae el sistema consultante, para generar conversaciones diferentes que a su vez cambien las emociones del sistema y as aumentar la flexibilidad del sistema (en trminos de des-rigidizar sus patrones interaccionales) propiciando la superacin del problema que lo trae a consultar (Kunstmann y cols. 2003).
Un ejemplo de esta forma de entender y operar en terapia con estas ideas sistmicas surgidas de la ciberntica de segundo orden se presenta en el siguiente caso: La familia Gonzlez, compuesta por Pedro el padre de 55 aos, Luca, la madre de 50 aos y Rodrigo el hijo de 17 aos, consultan debido al consumo de marihuana de este ltimo descubierto haca dos meses por la madre. Rodrigo consuma marihuana desde dos aos antes al descubrimiento de la madre, quien junto con el padre relatan que nunca tuvieron sospechas que ocurra algo as dentro de su propia casa. Rodrigo plantea que los padres exageran las cosas porque, si bien consume algo de marihuana, su consumo nunca ha sido tan grande como para preocuparse, lo que ocurri dice, es que, no sabe porqu, comenz a consumir dentro de la casa hasta que la madre se dio
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cuenta porque se le quedaron restos de cigarrillos de marihuana en el velador de su pieza. Examinando la historia y la dinmica familiar surge el dato acerca de la preocupacin de la madre frente al proceso de individuacin de su hijo. Rodrigo, que adems es hijo nico, se haca ms grande y progresivamente requera menos de su madre, este proceso angustiaba de sobremanera a la madre quien se senta poco til y a la vez asustada debido a que cuando se trataba de acercar al hijo este la rehua de mala manera. Debido a esto, la madre dej de acercarse a su hijo a quien en el ltimo tiempo slo vea al llegar o salir de la casa ya que el resto del tiempo se lo pasaba encerrado en su pieza y ella no se atreva a entrar a verlo o a conversar con l. Su sentimiento de inutilidad se agravaba con el descubrimiento del consumo que agregaba a la madre la idea de que haba sido mala madre ya que su hijo se estaba convirtiendo en un drogadicto. El padre apareca relativamente distante, un poco molesto con el hijo que a la fecha no estudiaba y no tena un trabajo estable, cosa que le preocupaba pensando en cmo sera su futuro. Al padre le preocupaba de sobremanera la ansiedad y el progresivo sentimiento de inutilidad de la madre. Rodrigo, por su parte, senta que ambos padres estaban demasiado pendientes de l y que no le dejaban realizar con libertad las cosas que l quera hacer con su vida. Con estos antecedentes, el terapeuta observaba que, acorde a las emociones
preponderantes en la familia de preocupacin por la vida de Rodrigo y la percepcin de inutilidad de la madre, el sistema estaba rigidizado en un intento de los padres por acercarse a Rodrigo, mientras que l les rehua con la sensacin de que lo trataban como a un nio. Las emociones presentes en la familia no permitan un trnsito fluido hacia una mayor autonoma adulta del hijo. La madre, preocupada por su ejecucin como tal, prefiere no acercarse al hijo, estableciendo una vigilancia preocupada, pero no emocionalmente cercana; el padre, solidario con la madre, se molesta con el hijo por las cosas que hace y las que no hace y el hijo se siente presionado y prefiere rehuir a los padres. La conversacin del sistema en torno de la alarma respecto del hijo est establecida y la emocin correspondiente ayuda a rigidizar esta pauta. Un detalle en el relato de la madre llama la atencin del terapeuta. Ella comenta que cada vez que sale de la casa, el hijo la llama por telfono y le pide que le traiga comida de McDonald y que cada vez que hace esto le pide por telfono que ella lo ragalonee. El terapeuta toma este elemento y pregunta en voz alta cmo puede el hijo resolver una contradiccin evidente: quiere ser adulto y desarrollarse a su manera y a la vez quiere que lo regaloneen. Con esta idea, desarrolla una explicacin alternativa a la que traa el sistema: la madre no es intil y no ha hecho un mal trabajo, al contrario, las muestras de emancipacin del hijo son una evidencia de que el hijo cumple con sus tareas del desarrollo en forma adecuada, lo que a su vez es una evidencia del buen
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trabajo de los padres, pero, qu papel juega el consumo de marihuana en este contexto?. El consumo, plantea, ofrece la posibilidad al hijo de reducir su contradiccin dando la posibilidad de que sus padres se preocupen por l, sin convertirle en un nio. Este cambio en la explicacin, que incluye una explicacin acerca del sentido del uso de drogas para la familia, modific la emocin del sistema y especialmente de la madre quien sinti que recuperaba a su hijo. Este cambio en la explicacin modific tambin la emocin del sistema que pas de centrarse en los errores de los padres (y especialmente de la madre) a un observar el perodo evolutivo normal del hijo, predominando, entonces, emociones de tranquilidad. Esto llev a un cambio en la conversacin del sistema y por lo tanto a un cambio en los patrones de interaccin entre ellos; concretamente, la madre pudo acercarse en una actitud ms cariosa (y menos aprehensiva) al hijo, quien a su vez se sinti ms respaldado y con mayor confianza para iniciar proyectos propios en el rea laboral, lo que a su vez tranquiliz al padre y le permiti acercarse al hijo sin enojo. Al trmino de la terapia el consumo de marihuana haba cesado.
Hasta este punto hemos avanzado en otorgar una mirada comprensiva respecto de las nociones generales del enfoque sistmico y su consiguiente operar teraputico, pasando revista a los principales conceptos provenientes de las dos grandes etapas de desarrollo de este enfoque centradas en aportes surgidos en el contexto de la ciberntica de primer orden y la ciberntica de segundo orden. familia, dinmica familiar y consumo de drogas. Abordaremos a continuacin las descripciones, explicaciones y hallazgos acerca de la relacin entre
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Captulo 3. Descripciones y Explicaciones sobre Familias con un miembro dependiente de sustancias.

Existe abundante evidencia respecto de la relacin entre variables del funcionamiento familiar y dependencia a sustancias. As por ejemplo, Iraurgi y cols. (2004) comentan los hallazgos de los siguientes estudios: Otero y cols. (1989) y Herman y cols. (1993) confirman la relacin entre uso de drogas y un ambiente familiar conflictivo y hostil. Lyons (1996), Spooner (1999), Charvoz y cols. (2002) y McArdle y cols.
(2002), destacan el hallazgo de dificultades en la comunicacin familiar en familias con un miembro dependiente de sustancias. Vielva y cols. (2001) encuentran que existe una menor satisfaccin con el funcionamiento familiar tanto desde la percepcin de los hijos como de los padres en aquellas familias en las cuales los hijos consumen drogas. Malkus, (1994) ofrece evidencias que apoyan la hiptesis de que los jvenes procedentes de familias con ms recursos (aquellos aspectos sociales, emocionales y fsicos que hacen que la familia sea menos vulnerable y ms capaz de tratar con factores estresantes) son menos susceptibles de tener problemas de abuso de drogas. Vecino (1990), Carvalho y cols. (1995), McQueen y cols. (2003) y Coviello y cols. (2004) exponen una relacin entre uso de drogas entre uno de los integrantes de la familia y presencia de un alto nivel de estrs en la misma. Si bien estos estudios analizan y confirman hiptesis referidas a variables y relaciones especficas entre el consumo de drogas y familia, en este captulo se revisarn aproximaciones que describen desde un punto de vista comprensivo e integrado la relacin existente entre dependencia a sustancias y dinmicas familiares. Ello dar cuenta de los elementos centrales con los que se abordar la Intervencin Familiar que se describe en la segunda parte de este trabajo. En la generalidad de los casos se ejemplificar lo descrito usando ejemplos de casos clnicos. Los abordajes familiares enfatizan el hecho de que, en general, no ofrecen una explicacin para la causa del consumo de drogas de uno de sus miembros (causas que reconocen una serie de complejidades referidas a variables psicolgicas, sociales,
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contribuye a la
econmicas, a la disposicin de drogas y el acceso a ellas, entre otras), sino ms bien explicaciones y descripciones acerca de cmo la familia mantencin de ese comportamiento en el tiempo.
Modelo Homeostatico En trminos generales el Modelo Homeostatico de Stanton y cols (1997) es probablemente la aproximacin ms clara, de mayor riqueza y tal vez la ms utilizada en la literatura nacional y extranjera. Esta trabajo no es la excepcin, dado que tomar la idea general de la homeostasis familiar como punto de partida para entender y abordar las dinmicas familiares que se observan en familias con un miembro dependiente a sustancias. En su trabajo, Stanton y cols (1997), ofrecen, basndose en una extensa revisin sobre los hallazgos de las investigaciones, un modelo de entendimiento de la relacin entre dinmica familiar y dependencia a sustancias que denominaron Modelo Homeostatico y que se caracteriza como sigue: 1.- La adiccin dentro de un ciclo familiar (proceso homeostatico). La drogadiccin puede considerarse como un proceso cclico que involucra a tres o ms individuos, comnmente el adicto y sus dos padres. La dinmica es tal que se presenta una fuerte tensin entre ambos padres que amenaza con desestabilizar el sistema familiar con una separacin inminente que se regula mediante la aparicin de una accin dramtica del adicto (por ejemplo se pone violento o llega intoxicado a la casa) que hace que toda la atencin se ponga en l, lo que desemboca en que la original tensin entre los padres disminuya o desaparezca por un tiempo (Stanton y cols, 1997). En la medida en que la situacin se tranquiliza, el adicto muestra crecientes habilidades y capacidades que le permiten funcionar independientemente de la familia, sin embargo, concomitantemente con ello las tensiones entre los padres, producto de conflictos no resueltos, comienzan a aumentar surgiendo la amenaza de la separacin. El adicto, entonces se comporta de un modo llamativo o autodestructivo que inicia nuevamente el ciclo homeostatico familiar (Stanton y cols, 1997). Aportando elementos extrados de la revisin de evidencia cientfica, Stanton y cols (1997) exponen que tpicamente en las familias de dependientes a sustancias hay una madre involucrada en una reaccin indulgente, apegada, sobreprotectora y abiertamente permisiva con el adicto, que ocupa la posicin de un hijo favorecido
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(Harbin y Naziar, 1975; Klagsbrun y Davis, 1977; Salmon y Salmon, 1977; Selding, 1972; Stanton, 1979). El padre, por su parte, es clsicamente descrito como distante, desapegado, dbil o ausente, siendo tambin mostrado como autoritario y violento, pero fcilmente controlado por la madre, y est claramente en segundo lugar despus de la madre en lo concerniente al poder dentro de la familia (Schwartzman, 1975). Stanton y cols (1997) plantean que este modelo tridico (es decir, que involucra a tres actores, clsicamente a la madre el padre y el hijo) se aplica tambin a familias con un solo progenitor en las cuales el tringulo se conformara, de una manera tal vez menos obvia, con otros miembros de la familia. As por ejemplo, pueden darse conflictos entre una madre y una abuela, una madre y su ex esposo o un padre y su amante y en ellos involucrarse al hijo de la forma ya descrita. Los autores muestran que el ciclo adictivo se inicia tpicamente en la adolescencia y se intensifica cuando el adicto manifiesta su intencin de abandonar el hogar. Como los padres son incapaces de relacionarse entre s satisfactoriamente la familia reacciona con pnico cuando la integridad tridica sufre una amenaza. As, encontramos que la mayora de las familias de adictos se estabilizan o atascan en esta etapa evolutiva de tal modo que el adicto permanece ntimamente ligado a ellos de una manera crnica. Adems de esta estrecha vinculacin al hogar su incapacidad para separarse y adquirir autonoma puede adquirir otras formas: (1) incapacidad para desarrollar relaciones ntimas y estables (particularmente heterosexuales) fuera de la familia de origen, (2) incapacidad para una actividad estudiantil o laboral estable y (3) obtencin de un empleo por debajo de su nivel de aptitudes (Stanton y cols, 1997). 2.- Pseudoindividuacin. Este es probablemente uno de los elementos ms claros e importantes del modelo de Stanton y cols (1997) ya que en l vincula la funcin que cumple el adicto en la familia con la funcionalidad del sntoma, en este caso la dependencia a sustancias. De esta manera, Stanton y cols (1997) plantean que el adicto est atrapado en un dilema. Por una parte sufre grandes presiones para permanecer estrechamente ligado a la familia (que puede derrumbarse sin l), mientras que por otra parte fuerzas socioculturales y biolgicas lo incitan a establecer relaciones ntimas externas. La adiccin es una solucin paradjica para el dilema del adicto y su familia de conservar o disolver la interaccin tridica. A un nivel, el adicto ayuda a regular la tensin entre los padres, pero a otro establece un patrn de ida y vuelta entre sus pares y su hogar. Paradjicamente, mientras mayor en su vinculacin con el grupo de pares (externo a su familia) mayor es su indefensin porque se vincula ms con la droga y de esa manera aumenta su adiccin o su enfermedad que lo liga a la familia.
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Desarrollando esta lnea de pensamiento Stanton y cols (1997) aportan evidencia respecto de la funcionalidad del consumo como un elemento que apoya la idea de la pseudoindividuacin: (a) Los adictos, bajo el efecto de la droga, se plantean ms agresivos y asertivos respecto de la familia en especial con los progenitores (Gangher y Shugart, 1966). De esta manera, se sienten autnomos individuados y libres, pero no lo son, pues estas sensaciones y comportamientos se dan slo bajo el efecto de la droga, sin ella no son as. (b) Se plantea que, al parecer, la droga produce una suerte de experiencia sexual (Chessick, 1960; Stanton y Todd, 1979) o bien disminuye el impulso sexual, lo que actuara como una forma de resolucin para no encontrar una pareja que ponga en cuestin la permanencia del adicto al interior de la familia. (c) Existe evidencia que plantea que para el adicto prima su familia de origen por sobre la familia de procreacin. Stanton y cols (1997), plantean que muchos adictos que se separan de sus esposas vuelven a sus familias de origen, que tienden a elegir a estos por sobre sus cnyuges cuando se trata de invitar a familiares a programas de tratamiento. Por otra parte la familia de origen entrega un sutil mensaje acerca de que si el matrimonio no funciona, siempre puede volver a la casa de donde sali, lo que a la vez de ser un carioso apoyo es tambin un poderoso mensaje para volver a su familia de origen. 3.- Separacin y Muerte. Un ltimo elemento bastante sorprendente del modelo de Stanton y cols (1997) se refiere a la aparente paradoja de que si bien las familias no toleran la idea de que el adicto se separe de la familia, no ocurre lo mismo con la forma ms radical de separacin que es la muerte. Los autores plantean: El temor de estas familias a la partida del adicto o a las relaciones externas que pueda crear el adicto, es decir el temor a la separacin, tiene otra caracterstica paradjica. Al tiempo que sufre obstculos para conectarse con otros, el adicto realiza una actividad potencialmente mortal, por ejemplo mediante una sobredosis de drogas. No obstante, esta separacin mxima, la muerte, no despierta el mismo terror que otros tipos de separacin. La familia parece entender que el deceso del adicto de algn modo preservar el sistema o patrn familiar. A corto plazo puede ocurrir as. Al morir el adicto, la interaccin tridica aparentemente se disuelve, pero en realidad los progenitores estn unidos por la pesadumbre y pueden, una vez ms, concentrar su
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atencin en el hijo. Al contrario de la adiccin, sin embargo, esta solucin es slo temporal. Hemos observado que los padres eventualmente descubren que los conflictos conyugales conducen nuevamente a (1) la formacin de una nueva trada (por ejemplo otro hijo con tendencia a la adiccin, al suicidio u otras conductas problemticas) o (2) la disolucin de la relacin conyugal. Las siguientes descripciones de casos clnicos ilustran las dinmicas familiares descritas hasta aqu. Los casos estn tomados de Barrientos (2000). El matrimonio invisible. Rafael, un obrero de la construccin de 29 aos de edad, ingres a un Programa de Tratamiento por su consumo de pasta base de cocana. Relata que vive en la casa de sus padres junto con sus dos hermanos. El aspecto fsico, la vestimenta y el lenguaje de Rafael le dan un aspecto general de adolescente, tanto as que al referirse a l en las sesiones de supervisin, los terapeutas suelen usar el apelativo de muchacho. Durante el desarrollo de una quinta sesin de terapia a la que lo acompaa su madre, Doris, una mujer de 53 aos, duea de casa, surge un antecedente que sorprende al equipo teraputico debido a que ese segmento de informacin no haba aparecido en absoluto en las sesiones precedentes: la madre se queja de que Marcela, la esposa de Rafael, haba llegado a la casa exigiendo poder verlo, situacin que desencaden una violenta discusin verbal entre ella y la madre quien se negaba a que Marcela tuviera acceso a Rafael argumentando que esta era una mala influencia para su hijo y que ella se haba negado desde el principio al matrimonio entre ambos. Los terapeutas se sorprenden e indagan ms acerca del matrimonio de Rafael ya que hasta ese momento no haba surgido informacin alguna acerca de que Rafael fuera casado, este dato no haba aparecido en los contenidos de las entrevistas previas y tampoco se haba inferido partir de la interaccin de Rafael con el equipo teraputico o la interaccin de Rafael con la madre frente al equipo. Surge la informacin de que Rafael es casado hace cinco aos y que tiene dos hijos, uno de ellos engendrado con anterioridad al matrimonio, l comenta que desde el inicio de su relacin existi una tensin entre su madre y su esposa, particularmente centrada en el hecho de que la madre consideraba como una mala influencia a Marcela. Con anterioridad al actual, haban existido otros dos episodios de separacin, todos ligados a discusiones violentas originadas por el consumo de drogas y que desembocaron en la salida de l hacia la casa materna ; el episodio de separacin actual llevaba dos meses de duracin. Durante su relato, Rafael se queja, en tono resignado, de que su madre no le ha permitido, en este perodo, acercarse a Marcela. Frente a esta observacin, la madre responde airadamente que las opciones son claras; si Rafael quiere ser aceptado en la casa
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materna y ayudado en su proceso de tratamiento debe separarse definitivamente de Marcela, sino, debe salir de la casa y en tal caso, debe vrselas solo con su proceso de tratamiento...
Rezando por su muerte. Sergio, un joven de 20 aos de edad reingres a tratamiento ambulatorio por su adiccin al clorhidrato de cocana, despus de 6 meses de haber desertado de un intento previo que incluy un perodo de hospitalizacin para desintoxicacin. En este nuevo intento, Sergio es acompaado cercanamente por su madre, Brunilda, una duea de casa de 56 aos de edad, quien haba sido muy insistente con el equipo teraputico para lograr el ingreso de su hijo a terapia. Desde el inicio del tratamiento, Brunilda destac como aquella persona del sistema familiar a quin ms le preocupaba el comportamiento de Sergio. Ella relataba que el resto de la familia tena una actitud de no querer involucrarse ms con los problemas de Sergio despus de que, segn ellos, haban agotado todas los recursos para hacerlo desistir del uso de la droga. Las acciones de Brunilda incluan esperarlo hasta altas horas de la madrugada, salir a buscarlo de noche a los lugares en que se reuna con los amigos, cancelar algunas de las deudas que Sergio contraa y cuidar que el resto de la familia no fuera muy severa con l, entre otras cosas. En no pocas ocasiones el relato de Brunilda inclua una explcita referencia al cansancio que le produca estar a cargo de su hijo. Durante el transcurso del tratamiento ambulatorio se fue observando que, a pesar de los esfuerzos desplegados por el equipo teraputico, el comportamiento de Sergio pasaba por altos y bajos que desembocaban, inevitablemente, en la puesta en marcha de su patrn de consumo, es decir, se desapareca la noche del viernes y no volva a la casa sino hasta el sbado por la tarde o la noche, agotado y con ganas de dormir. Este patrn inclua el complementario de la madre que se caracterizaba por los elementos expuestos ms arriba. Ante este panorama, y tras varios intentos fallidos por mejorar la situacin, comenz a surgir en el equipo teraputico una sensacin de desazn. Sin embargo, tras el desarrollo de algunas intervenciones que consideraron la inclusin en terapia del resto de la familia, Sergio tuvo un cambio notable en su comportamiento que incluy un perodo de tres semanas de abstinencia y la bsqueda de trabajo junto a su padre. El equipo teraputico reforz positivamente a Sergio y a la familia, especialmente a la madre quien coment que daba gracias porque el comportamiento de Sergio mostraba signos de cambio, confesando que en los ltimos das estaba rezando para que, ya que todos sus esfuerzos resultaban infructuosos, Dios
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seguir con su actual
permitiera
que
Sergio
muriera
antes
que
comportamiento... La importancia del comportamiento adictivo en la mantencin de la homeostasis familiar se expresa muchas veces en un comportamiento familiar que suele perplejizar a los equipos teraputicos. Muchas veces las familias parecen boicotear los intentos del consumidor por salir de sus problemas con las drogas, mientras que en otras oportunidades, las familias parecen desarrollar toda una serie de comportamientos que posibilitan, y en alguna medida favorecen, el consumo de drogas de uno de sus miembros. La aparente insensatez de este comportamiento familiar suele dejar sin respuesta a los terapeutas sin formacin en intervenciones familiares, lo que muchas veces lleva a apartar a la familia del tratamiento en un intento extremo, aunque torpe, por controlar la situacin. Se espera que a esta altura de la exposicin el profesional o tcnico pueda comprender estos comportamientos familiares dentro del contexto de la mantencin de la homeostasis familiar (Barrientos, 2000). Los esfuerzos que hace la familia (la mayora de las veces no totalmente conscientes) por mantener su estructura y organizacin le llevan muchas veces a colocar una importante energa en la mantencin de comportamientos tiles a ese propsito. Desde este punto de vista, la invitacin teraputica ser siempre a investigar al servicio de qu est el comportamiento adictivo al interior de la familia. La aclaracin de aquello ser un importante punto de partida de los esfuerzos teraputicos por modificar los patrones interaccionales que ayudan a la mantencin de este comportamiento. Los siguientes dos ejemplos clnicos ilustran la forma en que las familias pueden entorpecer los intentos teraputicos o cmo parecen promover la conducta de consumo de uno de sus miembros, en un intento por mantener la homeostasis familiar. El joven que quera tratamiento y La colecta familiar. Jorge, un adolescente de 16 aos, consulta en un Consultorio de Atencin Primaria por su consumo de pasta base de cocana. La primera sorpresa del equipo teraputico radic en la insistencia demostrada por Jorge en ingresar a un programa teraputico, lo que se demostraba en que l se presentaba solo en el Consultorio esperando largo rato para poder conversar con algn miembro del equipo teraputico, situacin que se repiti en varias oportunidades y que no representa el patrn de consulta que ms habitualmente caracteriza a los adolescentes (ellos ms bien son llevados por sus padres o por algn otro familiar a consultar y en general de no muy buena gana). Tras una primera entrevista, se le solicit a Jorge que invitara a su madre para la siguiente sesin. A la segunda
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sesin asisti la madre quien relat estar muy cansada del comportamiento de Jorge, en el sentido de que este no cumpla con las reglas de la casa haciendo que ella se cansara en un juego incesante por lograr, infructuosamente, que Jorge corrigiera su comportamiento. La historia del comportamiento de Jorge inclua el hecho de que, motivado por sus problemas acadmicos decidi no asistir ms a clases en su escuela. Una vez que la madre se dio cuenta que su hijo no asista a clases, cerca de un mes despus de que este abandon la escuela, inici una larga batalla con los directivos del colegio intentando reintegrar a Jorge a las clases regulares, situacin que fue terminantemente prohibida por las autoridades escolares. En el intertanto, Jorge segua consumiendo drogas, situacin que la madre desconoca hasta dos meses antes de la fecha de la entrevista, durante la cual Jorge reprochaba a su madre la falta de apoyo que esta le entregaba. La historia del caso continuaba con los intentos de Jorge por dejar de consumir y por ingresar a un programa de capacitacin laboral en carpintera (opcin a la que l le daba una connotacin teraputica en relacin a su consumo) al que, segn l, ingres sin el apoyo de la madre para traer los papeles necesarios para su inscripcin. Una vez que la madre supo que su hijo participaba de este programa, lo retir argumentando que era peligroso que l manipulara herramientas cortantes si consuma drogas. La sesin culmin con una connotacin positiva del cansancio de la madre frente a este hijo que le daba trabajo y con una felicitacin respecto de su hijo que haca esfuerzos por salir de su consumo de drogas. Algunas sesiones ms tarde Jorge recay en el consumo, despus de un perodo de dos meses sin consumir, ante lo cual la madre se present muy airada a la sesin diciendo que no apoyara ms a su hijo en la terapia y que lo retirara de la misma ya que haba demostrado no ser capaz de mantener un perodo de abstinencia...
Durante una sesin familiar diversos miembros de la familia de Sergio, un paciente en tratamiento con una difcil historia de mantencin de la abstinencia, relatan una situacin de sbado por la noche en que Sergio comenz a solicitarles a cada uno por separado una cantidad de dinero que necesitaba, segn deca, para pagar una deuda que tena con una amigo. A pesar de que esta escena ocurra un sbado por la noche, muchos miembros de la familia le entregaron por separado a Sergio una cantidad de dinero que, sumada, alcanzaba los $ 10.000. Frente a la pregunta de los terapeutas acerca de porqu haban hecho esto, la nica respuesta que la familia dio, fue que Sergio se volva muy molesto cuando requera dinero y que, por lo dems, si l tena una deuda era necesario que la cancelara lo antes posible. Frente a la pregunta
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de los terapeutas de si a algn miembro de la familia se le haba ocurrido pensar, dado el momento en que ocurra el evento, en que este dinero poda ser utilizado para la compra de droga (como ocurri), todos coincidieron en que en el momento de entregar el dinero no pensaron en esa posibilidad, sino ms bien estaban concentrados en que Sergio no siguiera molestndolos con su insistencia.
Si bien el trabajo de Stanton y cols (1997) es claro al establecer patrones interaccionales que se expresan en familias con un miembro dependiente a sustancias, examinaremos los aportes de otros autores que enriquecen la mirada respecto de la interaccin familiar en este tema.
Descripcin Trigeneracional Cirillo y cols. (1999) plantean un punto de vista de la dinmica familiar en familias con un miembro dependiente a sustancias que incluye a tres generaciones familiares y que insina la etiologa del consumo, en alguna medida, en la interaccin familiar. Cirillo y cols. (1999) comenzaron por preguntarse si acaso, en la muestra de casos de familias con miembros dependientes que ellos haban atendido en Italia se verificaban las observaciones hechas en varios estudios previos respecto de la relacin, particularmente apegada y consentida, entre la madre del adicto y su hijo. Especficamente se preguntaban si, como podra pensarse, el hijo adicto habra sido siempre un nio de mam o si en la temprana infancia del hijo que luego se convertira en dependiente a sustancias, exista otro patrn interaccional con la madre. Los hallazgos que obtuvieron fueron inquietantes. La revisin de las historias clnicas de sus pacientes, enriquecida con entrevistas a otros miembros significativos de sus familias (por ejemplo abuelos), revelaron que en general estas madres haban estado poco presentes con sus hijos en la infancia, los hijos haban sido criados en general por los abuelos y estos consideraban a las madres como poco adecuadas para desarrollar las funciones de asistencia de sus hijos. Este hallazgo llev a los investigadores a preguntarse cmo haba sido la pauta de crianza de los propios padres del hijo dependiente a sustancias, llegando a la conclusin de que tanto el padre como la madre sostenan conflictos con sus propias familias de origen, conflictos que no haban logrado ser resueltos antes del matrimonio.
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Especficamente, las madres no haban recibido de parte de sus propias madres satisfaccin respecto de sus necesidades afectivas profundas, generando el ellas una necesidad de dependencia, de compensacin afectiva y de reconocimiento. En muchos casos, estas madres haban dejado de lado sus funciones de crianza, dejando sus hijos al cuidado de sus madres (las abuelas) y establecan relaciones matrimoniales deficientes y dbiles, lo que, en opinin de los autores, daba lugar a la generacin de una trada patognica transgeneracional (que involucra al hijo, la madre y la abuela). De este modo, la madre en la primera infancia de su hijo est empeada en conflictos emocionales con su propia madre y desarrollaba las funciones de atencin de su hijo en un clima de escasa serenidad interior y de una manera slo aparentemente adecuada (socialmente adecuada), pero en realidad emocionalmente distante y afectivamente deficiente. Los padres, por su parte, parecan haber sido objeto de lo que Cirillo y cols. (1999) denominan adultizacin prematura es decir, los padres haban sido forzados a desarrollar tempranamente roles adultos dado que sus propios padres estaban ausentes o sus cuidados eran evidentemente inadecuados. Esta situacin desembocaba en una suerte de incompetencia para desarrollar su rol de padres debido a la falta de empata que les generaba sus experiencias tempranas y especficamente el no haber pasado por le etapa de la adolescencia. Con estos elementos como base y agregando observaciones respecto del curso de la vida familiar en sus pacientes, Cirillo y cols. (1999) elaboraron un modelo de entendimiento de la relacin entre dinmica familiar y dependencia a sustancias, caracterizado como sigue: (a) El padre se distancia de la propia familia de origen demasiado
prematuramente y slo de manera aparente. (b) La madre no se distancia nunca, permaneciendo dependiente de la relacin con la propia madre ya sea concreta o emocionalmente. (c) Las dificultades de distanciamiento de los padres crean una unin
matrimonial fundada en el intento de replicar y resolver los temas pendientes referentes a las respectivas familias de origen (el mandato familiar entonces es no voy a ser igual que mi madre (padre)) (d) El nacimiento de un hijo representa la posibilidad de redefinir el rol padrehijo en relacin a la propia familia de origen. La madre, en posicin de
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dependencia de la propia madre atiende a su hijo de manera incierta y slo aparentemente adecuada, mientras que el padre est afectivamente fuera de rol, el que es ocupado por los abuelos maternos. (e) La adolescencia del hijo es un perodo traumatizador para los padres, por lo que el adolescente no es sostenido en sus tensiones evolutivas. (f) El uso de drogas se convierte en una autoterapia, para afrontar las desilusiones y los rigores de una infancia llena de privaciones y de un modelo de crecimiento no querido, y a la vez en un vehculo de protesta respecto de las numerosas exigencias de afecto y cuidado en deuda por parte de los padres. Cirillo y cols. (1999) ordenan estos elementos en una secuencia de etapas que coinciden genricamente con las etapas de desarrollo del ciclo vital de la familia. De esta manera, describen que el desarrollo ms frecuente de un futuro dependiente a sustancias y su familia pasa por las siguientes etapas: Primera Etapa: las familias de origen. Lo que tpicamente le ocurre al padre es que es prematuramente adultizado debido a la falta de una relacin con el propio padre, que estaba ausente, o era incompetente o excesivamente rgido, sin que su madre haya reconocido los esfuerzos hechos por l para sustituir las funciones de su padre en la familia. La madre del dependiente a sustancias con frecuencia aparece paralizada en una relacin conflictiva con su propia madre.
Segunda Etapa: La pareja paterna. La pareja se constituye motivada bsicamente por la promesa afectiva que ofrece el cnyuge que se ve como un instrumento para satisfacer las propias necesidades de realizacin social o de emancipacin respecto de la familia de origen. Dichos deseos sern ampliamente satisfechos a travs de la pareja, pero sin modificar la orientacin emocional predominante de los dos que sigue centrada en la familia de origen y no da lugar a un verdadero intercambio ntimo entre los cnyuges.
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Tercera Etapa: relacin madre-hijo en la infancia. La calidad de la relacin madre-hijo en la infancia es tal que tiene efectos de privacin y carencia sobre el nio respecto de sus necesidades afectivas primarias. El cuidado presenta caractersticas de aparentemente adecuado, es decir al estar concentrada en una relacin emocional diferente a la que tiene con el hijo (habitualmente con su madre) la madre realiza las funciones de crianza de manera aparentemente inobjetable, pero en realidad lo que busca es la adecuacin social (que las personas la vena como una buena madre) y la confirmacin de sus padres. Este modo de comportamiento hace imposible que el hijo tenga conciencia del dao sufrido (dado que la madre lo hace aparentemente impecable). Por otro lado, ya que el padre tampoco est totalmente atento a las necesidades del hijo y es percibido como ausente, concentrado habitualmente en su trabajo, no h ay un tercero que revele lo inadecuado de la crianza de la madre.
Cuarta Etapa: la adolescencia. Habitualmente la madre reacciona ante los nuevos comportamientos del hijo que reclama mayor autonoma con una demonizacin de los cambios inherentes a la adolescencia. El hijo, por lo tanto, intuye, aunque parcialmente, la contradiccin del comportamiento de la madre que se demuestra incapaz de transformar su comportamiento de crianza. Esta rigidez se vuelve reveladora de la real naturaleza de la relacin: la madre no reconoce las exigencias evolutivas del hijo, sino que slo lo acepta como hijo-nio fcilmente subyugable, transfiriendo al hijo los conflictos no resueltos con su propia madre. En esta etapa la toma parcial de conciencia del hijo no es suficiente como para desencadenar un comportamiento sintomtico, controlado tambin por otros actores como la escuela u otros parientes. El adolescente comenzar a desviar la ira que genera la madre y aparecern comportamientos de oposicin y/o negativos como fracasos escolares, experimentacin con drogas y alcohol, conductas violentas, etc.
Quinta Etapa: el paso al padre. El adolescente siente la falta del padre. Al sentir que la madre lo presiona en una dimensin infantilizadora, el hijo se vuelve cada vez ms reactivo y por lo tanto trata de desplazarse hacia el padre, movido por la necesidad de un reconocimiento de la legitimidad de los propios sentimientos relativos a la inadecuacin materna y de sus
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propios derechos de individuacin, pero este movimiento no tiene xito: en general el padre rechaza al hijo (a menudo porque lo siente ms hijo de la esposa y la suegra que de l) o lo acoge de modo instrumental para luego abandonarlo o bien lo acoge utilizando estrategias no muy diferentes a las usadas por la madre. Esta ausencia del padre son las ltimas condiciones para un encuentro con las drogas. Sexta Etapa: el encuentro con las drogas. La experiencia con las drogas ayuda al adolescente a mitigar qumicamente el sufrimiento al que est expuesto producto del clima familiar y del abandono en que se encuentra dentro de la familia. Sptima Etapa: Las estrategias basadas en el sntoma. Los comportamientos posteriores al descubrimiento de la dependencia contribuyen a cronificarla. La madre evita la depresin y las crisis enfatizando su cuidado infantilizador hacia el hijo, el padre sigue actuando dbilmente y el hijo expresa en el sntoma de consumo de drogas la nica posibilidad de autonoma y de expresin de su agresividad.
Las descripciones de Cirillo y cols. (1999), particularmente las relativas a las dinmicas familiares en la ltima etapa guardan una cercana notable con las descripciones hechas por Stanton y cols (1997) que examinamos ms arriba, ya que finalmente parece describirse un conflicto tridico entre la madre el padre y el hijo, o entre la madre, la abuela y el hijo y parece otorgrsele al comportamiento adictivo funciones que enfatizan la caracterstica de la pseudoindividuacin. Cirillo y cols. (1999), a diferencia de Stanton y cols (1997), no se quedan en una descripcin de los factores del presente que influyen en el mantenimiento de del consumo de drogas, sino que van ms atrs buscando los orgenes de aquello en la relacin con las generaciones anteriores. Desde el punto de vista de este trabajo las ideas de Cirillo y cols. (1999) permiten ampliar la mirada respecto de las dinmicas familiares y traen a la mano a un actor de gran relevancia y que los terapeutas suelen dejar de lado debido a la forma en que se presenta la demanda en los centros de atencin: el padre y su rol dentro de la familia. Como se ver ms adelante, una sugerencia teraputica relevante es no olvidar al padre dentro del contexto de la terapia y traerlo a la mano de las formas ms creativas
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posibles, ya que, como muchas veces en la familia, l suele ser el gran ausente en la terapia. Otros autores que aluden a una suerte de intercambio generacional relevante para el entendimiento de la dinmica familiar, en familias con un miembro con problemas con sustancias, son Steinglass y cols. (1993) en su muy interesante trabajo acerca de lo que denominaron la Familia Alcohlica El desarrollo de una identidad de familia dependiente a sustancias. En su brillante trabajo, Steinglass y cols. (1993) elaboran una elegante descripcin acerca de las etapas vitales por las que transcurre la vida familiar tomando, como se vio en el Captulo 1, a la familia como una unidad. En su trabajo, hacen extensible aquellas descripciones a las etapas por las que pasa una familia con un miembro dependiente a sustancias, especficamente, un miembro dependiente al alcohol. Lo relevante para nuestro trabajo es la distincin ofrecida por Steinglass y cols. (1993) en orden a que, en el transcurso de su desarrollo evolutivo, las familias pueden adquirir una identidad de familias dependientes a sustancias, es decir introducir en sus comportamientos formas de relacin. Los hallazgos de estos autores estn tambin relacionados con un fenmeno bastante conocido: la herencia transgeneracional del alcoholismo, es decir una tendencia a que los hijos de padres alcohlicos sean a su vez tambin alcohlicos. Salvando en este apartado la discusin acerca de si en esta herencia priman ms los aspectos genticos o ambientales, el aporte de Steinglass y cols. (1993) se basa en la descripcin de las tareas del desarrollo evolutivo de las familias, tal como se vio en el Captulo 1. De esta manera, como se recordar, una de las funciones bsicas de las familias en su primera etapa de desarrollo es la de constituir una identidad familiar tomando como material para ello los elementos que se traen desde las propias familias de origen. El punto crucial en relacin a nuestro tema es qu hacer cuando aquel material proviene de una familia alcohlica (o dependiente a sustancias), se incluye esos patrones de comportamiento como alternativas vlidas en la interaccin de la nueva familia?. El dilema no es fcil de resolver porque, adems de no ser claramente consciente, involucra resolver las complejas relaciones con las familias de origen y negociar actitudes frente al tema las que pueden resultar complejas y difciles de abordar, por familiares de manera definida, permanente y crnica el comportamiento adictivo invadiendo al conjunto de los miembros de la familia y sus
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ejemplo, se tendr acceso ilimitado a la familia de origen definida como alcohlica?, o se limitar el acceso a ocasiones en las que no existe riesgo de complicaciones. De la misma manera, al desarrollar sus valores, creencias y reglas de conducta compartida, lo harn segn el modelo de la familia alcohlica o el de la familia que no lo es? Segn Steinglass y cols. (1993) una de las opciones de la nueva familia en este punto es constituir una identidad de familia alcohlica (otras seran no ser una familia alcohlica o quedar en un punto intermedio de poca claridad) en la que los rituales familiares, la actitud hacia el consumo y la forma de resolver los conflictos son modelados, de manera implcita segn los antecedentes de la familia de origen alcohlica, incluyendo todos estos comportamientos dentro de las formas habituales de comportamiento familiar. Adquirir una identidad de familia alcohlica (o dependiente a sustancias) significa para Steinglass y cols. (1993) que todos los miembros de la familia actan los distintos roles que les corresponden en un patrn que es predecible para todo el sistema familiar y que queda arraigado en su forma de comportamiento habitual. Esta predictibilidad del comportamiento familiar en su conjunto es una de las caractersticas de la segunda fase de desarrollo de la familia que, como vimos en el Captulo 1, corresponde a la fase que puede describirse como vida familiar propiamente tal. El ejemplo clnico que entregan Steinglass y cols. (1993) corresponde a una mujer, que recordaba que cuando entraba a su casa el fin de semana y vea una botella semivaca, indicador de que el padre haba bebido y que continuara hacindolo el resto del fin de semana, ella entraba en piloto automtico, lo que significaba que su comportamiento y el de la familia cambiaba: se refugiaba en su pieza concentrada en sus cosas y rogando que nadie viniera a visitarla a la casa, mientras el resto de los miembros de la familia haca lo mismo, no se sentaban juntos a comer como lo hacan habitualmente en situaciones de sobriedad, sino que todos tomaban sus platos y coman en sus habitaciones. Cuando haban discusiones ella trataba de quedarse al margen, pero muchas veces se involucraba en las mismas a pesar de que saba que eran discusiones incoherentes. Respecto de este caso, Steinglass y cols. (1993) destacan que la capacidad de la paciente de actuar en piloto automtico y saber qu era lo que cada miembro de la familia hara en caso de que uno de sus miembros comience a beber, es un indicador de que la familia como un conjunto acta alcohlicamente, es decir, la familia como un todo modifica su comportamiento transformando el consumo y los cambios de
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comportamiento asociados en un patrn estable y predecible. En este sentido, la familia ha adquirido una identidad de familia alcohlica (o dependiente). A esta altura queda pendiente otra pregunta crucial: si bien la familia ha introducido este patrn de comportamiento y puede predecirlo porqu lo mantiene si evidentemente a un nivel, le genera dolor?. La respuesta de Steinglass y cols. (1993) hace nuevamente nfasis en el concepto de homeostasis familiar. Ellos plantean que este comportamiento se mantiene porque ayuda a la familia a resolver problemas de importancia para ellos, por ejemplo formas de intercambio emocional, problemas sexuales, problemas con los vecinos, etc. los que no pueden resolverse en estado de sobriedad. De esta manera, la familia cree, segn los autores, que el consumo les ayuda a desarrollar una serie de comportamientos que en otro momento no son posibles de implementar.
Los estudios Stanton y cols (1997), Cirillo y cols. (1999) y Steinglass y cols. (1993) presentados en este captulo constituyen abordajes altamente fundamentados en material clnico y de investigacin y representan probablemente los abordajes ms completos, compresivos y coherentes respecto del rol que cumple la familia en el origen y la mantencin de la conducta adictiva.
La Homeostasis Familiar como una hiptesis orientadora del trabajo con familias con un miembro con problemas de drogas. Hasta este punto hemos abordado la relacin entre la dinmica familiar y la dependencia a sustancias desde tres perspectivas que ponen nfasis en diferentes aspectos del fenmeno y de las relaciones entre los miembros de la familia. Sin embargo, los tres abordajes confluyen en un mismo punto: el comportamiento adictivo, es decir el consumo de sustancias ms todos los comportamientos individuales y familiares asociados, cumple una funcin en la mantencin del equilibrio de la familia. Para Stanton y cols (1997) esa funcin est al servicio de la superacin de la tensin entre los padres, para Cirillo y cols. (1999) el consumo es una suerte de automedicacin que ayuda al adolescente y a su familia a enfrentar de una manera paradjica los dolores y dificultades surgidas a raz de una crianza poco nutricia, para Steinglass y cols. (1993) la familia mantiene el consumo de alcohol en su interior porque identifica problemas o situaciones que se pueden enfrentar slo cuando uno de sus miembros se ha consumido.
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La perspectiva de este trabajo coincide con tales posturas. En particular, propone que el comportamiento adictivo constituye un sntoma que protege el equilibrio de la familia y aporta a la mantencin de la homeostasis familiar. Creemos que slo de esa manera puede entenderse porqu las familias gastan tanta energa generando una serie de conductas aparentemente contradictorias con los objetivos que las llevan a consultar o que en otras oportunidades parezcan oponerse francamente al proceso teraputico en el que han confiado el cuidado de uno de sus miembros. Lo que el profesional o tcnico que intervenga con familias debe buscar es la funcin concreta que ese comportamiento adictivo ofrece para cada familia en particular. Las funciones que este comportamiento cumplir variarn tanto como varan las familias que consultan, no siempre se referirn a padres tensionados en sus relaciones o a adolescentes dolidos con sus padres, sin embargo, s se referir en todas las ocasiones a alguna circunstancia, real o potencial que desde el punto de vista de los miembros de la familia, pone en riesgo la integridad familiar. El siguiente caso clnico dar un ejemplo respecto de este punto. El Guardin de la Familia. Se presenta una transcripcin de la primera sesin realizada con la familia de Rodrigo, un adolescente consumidor de PBC. Consultan Anglica (42), mam del Paciente Indice, Roberto (43), pap del PI, de nacionalidad argentina, Luis (16), hermano del paciente ndice y Rodrigo (18), paciente ndice. En el momento de la consulta los cuatro miembros de la familia viven juntos. Fsicamente todos son personas de aspecto fsico saludable, relativamente altos y de una apariencia agradable. Destaca que todos los miembros de la familia, excepto Rodrigo, se visten de manera formal, muy ordenados en su vestimenta y aseo. Luis es particularmente ordenado y formal. Rodrigo, en cambio, muestra un estilo claramente diferente con ropa de estilo trasher, con cadenas, bototos, pelo largo, muequeras y relativamente desaseado.
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El terapeuta inicia la sesin preguntando a cada uno cmo se llama, a qu se dedican y si viven juntos o no. Cada miembro de la familia responde: Anglica es duea de casa, pero ahora ltimo se ha dedicado a la venta de joyas, porque la situacin econmica de la familia ha estado relativamente mala. Roberto ha tenido una variedad de proyectos de trabajo e inversin que no han resultado del todo (por ejemplo una flota de taxis, o un proyecto de desarrollo inmobiliario), l es argentino y hace poco se volvi a Argentina para probar suerte en otros trabajos, pero el asunto no prendi y est de vuelta en Chile. Luis es estudiante de educacin secundaria, le va bastante bien en el colegio, el tiempo libre que tiene lo utiliza en el trabajo de pastoral de su iglesia en el que trabaja muy comprometidamente. Rodrigo est en tercero medio, pero este ao le ha ido bastante mal, as que desde hace un tiempo no asiste al colegio, el tiempo lo utiliza en estar con los amigos, ver televisin, chatear un rato, etc. El terapeuta pregunta porqu estn aqu? (mira a la madre y al padre al hacer esta pregunta) La madre toma la palabra y dice que est aqu por Rodrigo. l consume drogas, marihuana y PBC, y desde hace un tiempo a esta parte el consumo ha empeorado, hacindose cada vez ms frecuente. Le preocupa que Rodrigo haya dejado el colegio y que frecuente a las amistades que frecuenta, que son, en su mayora, jvenes de la calle que no son de su condicin social o cultural el terapeuta le pregunta si hay alguna otra cosa que le preocupe. La madre piensa un pequeo rato, mira hacia arriba y dice que no le preocupa nada de Luis, que es un joven que se comporta muy bien pero que s le preocupa un poco su marido, particularmente el hecho de que no encuentre un trabajo que le garantice a la familia un ingreso estable. Hace poco l se haba ido de regreso a Argentina a ver si le resultaba algo, pero volvi sin resolver concretamente la situacin. El terapeuta le pregunta a la madre si tiene otra preocupacin y esta dice que no. Le pregunta, entonces al padre: Y usted Roberto, porqu est aqu?. Roberto dice que le preocupa el comportamiento de Rodrigo a quien en general no ve tan complicado, pero ahora ltimo la situacin se ha vuelto francamente complicada. Se ha dado cuenta de que Rodrigo ha aumentado las veces en que llega mal a la casa, con evidentes muestras de que ha consumido. El punto que
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le golpe
rebals el vaso fue que Rodrigo le levant la mano a la madre de robarse una mercadera de la casa.
bastante fuerte. Esto ocurri luego de una discusin en que la madre lo acus
Terapeuta: Desde su punto de vista Roberto, esta mayor complicacin en Rodrigo que usted identifica coincide con algn otro evento que haya ocurrido en la familia? El padre responde que coincide ms o menos con el tiempo en que l se fue a Argentina, aunque en realidad comenz como un mes o dos antes. La cosa lleg a ser tan grave que l decidi volverse a la casa a poner orden en la familia esto lo decidi a raz de un llamado telefnico de Anglica en que le comunic que Rodrigo la haba golpeado. Anglica comenta como para ella (aunque en un tono lo suficientemente fuerte como para que todos escuchen): ya era hora El terapeuta la mira y le pregunta qu quiere decir? Ella responde que en general l (el marido) nunca se ha puesto los pantalones en la casa. Que es ella a la que le ha tocado ser la que pone las reglas y por lo tanto actuar como la mala de la pelcula Terapeuta (mirando a Roberto): Cul es su punto de vista al respecto? l responde que muchas veces ha sentido que no tiene mucha cabida en la casa, que lo que ahora ocurre tiene que ver con que Anglica le ha imposibilitado participar en la familia, ocultndole, por ejemplo, problemas que haba en la casa, especialmente con Rodrigo que, por ejemplo, tena problemas importantes en el colegio y Anglica no los comunicaba. Ella dice que l no se interesaba en la familia y que pasaba la mayor parte del tiempo enfrascado en sus proyectos que nunca funcionaron El terapeuta comenta que ya tendrn tiempo de profundizar en este tema y pregunta al padre: hay alguna otra cosa que le preocupe de la familia?. l responde que no, todo el resto est normal. Luis es un buen hijo que en general no da problemas. Terapeuta (dirigindose a Luis): Y t Luis, porqu ests aqu?
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Luis: Para acompaar a la familia Terapeuta: Hay algo que te preocupe? Luis: Rodrigo. Terapeuta: Cmo as? Luis: Me preocupa que Rodrigo no est haciendo nada til con su vida. Se dedica a escuchar msica, a salir con los amigos, a estar en la calle y a consumir drogas. Yo lo he visto en muchas cosas, lo he visto como llega a la casa, lo he visto en situaciones que nunca les he contado a los paps. Yo creo que Rodrigo consume bastante ms de lo que dice y de lo que los paps se han dado cuenta. A veces llega doblado a la casa, totalmente drogado, no puede ni hablar, o dice puras tonteras Yo le he dicho a la mam que lo castiguemos, que lo dejemos sin mesada por ejemploalgunas veces le digo lo que tiene que hacer, le digo que piense lo que hace, le doy consejos, pero l no me pesca. Terapeuta: Hay alguna otra cosa que te preocupe de la familia? Luis: No. En una de esas puede ser que me preocupe un poco por los paps, porque a veces pelean mucho, pero en general no me preocupa tanto. Yo encuentro que cuando el pap estuvo en Argentina no estuvimos mal. Yo ayudaba a la mam, le deca qu cosas faltaban en la casa para ir a comprarlas, le ayudaba a sacar cuentas y a ver cmo pagaramos las deudas, etc. Las cosas marchaban bien Terapeuta: Y qu te parece que el pap haya vuelto a la casa? Luis: Me parece bien, igual prefiero que est en la casa. Terapeuta: Hay alguna otra cosa que te preocupe? Luis: No. Terapeuta (mirando a Rodrigo): Y t Rodrigo, porqu ests aqu? Rodrigo: Porque me trajeron. Terapeuta: Cmo as?
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Rodrigo (desafiante y enojado): As. Terapeuta: No entiendo. Rodrigo (ms enojado y mirando fijo al terapeuta): qu no entiende? Terapeuta: No entiendo que hayas venido, porque finalmente podras haberte negado y mandarte a cambiar Rodrigo: Me amenazaron con mandarme interno a una comunidad o con echarme a los pacosno svine obligado. Terapeuta: Qu te parece que lo que se dice de ti? Rodrigo: No estoy ni ah. Me parece que son unos exagerados. Me critican por la ropa, me dicen que parezco roto, que tengo amigos de la calle y yo les digo que ellos son todos unos falsos que andan poniendo caritas a la gente, que dan una impresin de cosas que no son, que delante de los amigos se ponen como la familia perfecta con las cagaditas que quedan en la casa porqu no le pregunta a mi mam cmo le va con el trago o con las pastillas que se toma para dormir?, a veces no se despierta en toda la maana, pasa durmiendo. Por qu no le pregunta a mi pap a ver si atina con la casa alguna vez?. El nico que salva un poco es el Luis que se le va un poco mejor en realidad bastante bien en el colegio pero se pone a dar sermones, se pone latero y ah n o lo pesco se cree como grande el huevn Terapeuta: Y qu opinas acerca de lo que se comenta respecto de tu consumo o de que le pegaste a la mam? Rodrigo: No le digo que son unos exagerados?. No es para tanto, yo no me ando drogando en las calles as como si fuera un borracho que se queda botado en la calle. Una vez llegu con un poco de trago a la casa y qued la cagada, porque el Luis le dijo a mi mam y la mam me comenz a gritar y me peg una cachetada y me dijo que me fuera de la casa Terapeuta: Y lo de los golpes a la mam?. Rodrigo: Ah fue po la mam me empez a decir que yo me haba robado no s qu cosa, que ella me haba revisado la pieza y haba encontrado una lata de atn que segn ella yo se la iba a regalar a mis amigos de la esquina y me
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arm un cagin, y ah yo le dije que no tena porqu meterse en mis cosas y le di un empujn y la mam se cay y yo me fui de la casa y volv al da siguiente Terapeuta: Rodrigo hay alguna cosa que te preocupe a ti, particularmente a ti? Rodrigo: La familia. Terapeuta: Cmo as? Rodrigo: La familia. Lo falsos que sonmrelos as tan arregladitos, como si las cosas estuvieran tan bien en la casa pero sabe qu, yo no estoy ni ah con esta familia, de hecho no me quiero ni parecer a ellos po r eso les digo a ellos y le digo a usted: yo no voy a cambiar, no estoy ni ah con cambiar voy a seguir igual como soy En este caso, la funcin del consumo y del comportamiento de consumo parece obvia en relacin a la mantencin del equilibrio de la familia. Rodrigo se ofrece como el chivo expiatorio de la familia, todo en l es diferente y llama la atencin, la forma en que se viste, el lenguaje que usa, los problemas que causa etc. Tiene un gran poder al interior de la familia, con su comportamiento logra recomponerla trayendo de vuelta al padre desde Argentina y obligndolo a posicionarse en su rol, cuidando de esta manera que la familia retome su cauce y no se quiebre con uno de los padres fuera del pas. La insistencia de Rodrigo en mantenerse sin cambios parece insinuar que la tarea no est completa y que debe continuar en su rol por un tiempo. Este ejemplo clnico intenta resaltar lo que se ha comentado hasta el momento en el sentido de que aquello que los terapeutas deben buscar son las funciones del sntoma asociadas a la mantencin de la homeostasis familiar.
Al finalizar este captulo surge una pregunta que a nuestro juicio es relevante contestar.
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Son sinnimos la Intervencin Familiar y el trabajo sobre la Codependencia? Como se deduce de los antecedentes presentados, las relaciones entre dinmica familiar y dependencia a sustancias constituyen relaciones ricas y complejas (aunque no por eso poco abordables) que involucran al conjunto de la familia. Aludiendo a ello es que este trabajo asume una postura definida en relacin a un concepto muy utilizado en la literatura especializada: la Codependencia. Algunas definiciones o descripciones utilizadas en la literatura respecto de la Codependencia son: Trastorno individual especfico, configurador de la identidad del individuo,
caracterizado por un intenso temor al abandono (exclusin o descalificacin) y un girar en torno a otro. De gnesis interaccional, surge frente a una respuesta familiar disfuncional (centrfuga), ante un determinado trastorno de otro de sus miembros (Coddou y Chadwick, 1994). Los que sufren co-dependencia se adentran compulsiva y obsesivamente en los problemas del adicto hasta el punto de que su conducta queda alterada y disminuye su calidad de vida. El adicto primario es adicto a las drogas, mientras que el coadicto o el codependiente es adicto a los problemas del adicto (Washton, 1995). Si bien sera insensato pretender que los sufrimientos de los miembros del sistema familiar no tienen una concrecin que se expresa individualmente en cada uno de ellos, en nuestra opinin, poner este nfasis en el aspecto individual (y lineal) respecto de estos problemas, como lo hacen estas definiciones-descripciones de codependencia, oscurece la percepcin respecto de los complejos equilibrios que el sistema familiar pone en juego como conjunto frente al comportamiento adictivo. Es opinin de este trabajo que no es lo mismo intervenir individualmente con los familiares codependientes, que desde un enfoque familiar, que es el que se propone en este trabajo, ya que este primer abordaje tiende a sobre simplificar lo fenmenos observados en las familias codependiente. y muchas veces a hace incomprensibles algunos comportamientos que abarcan ms all del miembro de la familia calificado como
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Captulo 4. Eficacia de la Terapia Familiar en el Tratamiento de Dependientes a Sustancias.

En su interesante y bien documentado estudio, Girn y cols. (2002) hacen una revisin de meta-anlisis respecto de la utilidad de la terapia familiar en los tratamientos de personas con problemas de drogas. Un estudio de meta-anlisis significa una revisin sistemtica y conjunta de las publicaciones sobre eficacia de intervenciones clnicas aparecidas en diferentes medios cientficos en un determinado perodo de tiempo. Girn y cols. (2002) analizaron toda la literatura disponible en el tema de eficacia de terapia familiar publicada en los ltimos 15 aos. Muchas de las publicaciones analizadas se referan a su vez a anlisis de otras publicaciones, lo que asegura un adecuado muestreo de los estudios realizados. En este captulo se expondrn los hallazgos realizados por Girn y cols. (2002) en su estudio de meta-anlisis. Estos autores plantean que el estudio del NIDA de 1995 (NIDA, 1995) hace una amplia revisin sobre la eficacia de la terapia familiar en tratamientos de drogas destacando los siguientes aspectos: Hay estilos de intervencin que renen suficientes evidencias de la eficacia del trabajo familiar con delincuentes juveniles y con drogodependientes (Kazdin, 1987) . Estas evidencias estn basadas en algunos ensayos clnicos aleatorios (Friedman, 1989; Szapocznik, 1988). Aunque algunos de ellos tienen imperfecciones metodolgicas, hay otros con mnimos problemas de esta ndole y muestran significativos avances sobre el tratamiento familiar de los problemas de conducta y drogodependencia en adolescentes y jvenes. Igualmente se ha demostrado que la Terapia Familiar ayuda a retener a los pacientes en los programas de tratamiento (Szapocznik, 1988) ms que los tipos de intervenciones comunes. Los resultados teraputicos de la intervencin familiar son superiores cuando se comparan con los tratamientos basados en terapia grupal, educacin de padres o intervencin multifamiliar (Joanning y cols., 1992; Lewis y cols. 1990).
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Stanton y Shadish (1997) publicaron un meta-anlisis cuyo objetivo era comprobar los resultados que se obtienen en los tratamientos de drogodependientes cuando se utilizan tcnicas de intervencin familiar (tabla 1). Dicho trabajo analiza en profundidad un total de 15 estudios seleccionados que cumplen los siguientes criterios: a) el sntoma de primer inters es la adiccin, b) incluyen dos o ms condiciones de comparacin de las que al menos una de ellas es cualquier clase de intervencin familiar o de pareja, y c) los casos eran aleatoriamente asignados a las diferentes condiciones de tratamiento. La muestra completa de este meta-anlisis asciende a 1.571 casos, habiendo sido sometidos a tratamiento un total aproximado de 3.500 individuos. Por tanto se trata de un trabajo amplio y metodolgicamente riguroso cuyos principales resultados fueron: Los pacientes que recibieron terapia familiar o de pareja manifestaban de forma significativa, menor uso de drogas despus del tratamiento que los que recibieron otros tipos de terapia no-familiar, tanto en adultos como en adolescentes drogodependientes. Igualmente, en los casos en los que se emple terapia familiar aument la tasa de retencin en tratamiento y hubo menos abandonos. Especficamente, recibir terapia familiar fue ms eficaz que recibir consejo individual, terapia grupal y otros tratamientos usuales. Ello no quiere decir que otros abordajes no sean eficaces, aunque estos podran tener mejores resultados si se les aade terapia familiar. La terapia familiar, en comparacin con la Psicoeducacin Familiar logra mejorar las relaciones conyugales y la integracin social tras el tratamiento. En comparacin con los grupos de padres ninguna de las dos intervenciones se mostr ms eficaz que la otra, aunque son escasos los estudios y las muestras que realizan esta comparacin.
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Tabla 1. Meta-anlisis de Stanton y Shadish (1997), sobre eficacia de las intervenciones basadas en la familia en drogodependientes. Tomada de Girn y cols. (2002).
N Estudios
15 1 Bernal et al (1997) 2 Fals-Stewart et al (1996) 3 Mclellan et al (1993) 4 Stanton et. Al (1982) 5 Stanton et. al (1984) 6 Ziegler-Driscoll (1977) 7 Friedman (1989) 8 Henggeler et al (1991) 9 Henggeler et al (1992) 10 Joanning et al (1992) 11 Krinsley et al (1997) 12 Lewis et al (1990) 13 Liddle et al (1993) 14 Scopetta et al (1979) 15 Szapocznik et al (1986)
N conjunta
1.571 30 80 102 99 160 49 196 200 96 134 29 152 178 30 36
Condiciones de comparacin por estudio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 *TF vs psicoeducacin familiar TF vs terapia cognitivo-conductual TF + metadona, metadona solo TF vs no TF TF vs no TF TF vs grupo de familiares TF vs terapia de grupo de pares TFvs grupo de familiares TF multisistmica vs aconsejamiento individual TF multisistmica vs tratamiento usual TF vs terapia de grupo TF vs psicoeducacin familiar psicoeducacin familiar vs terapia de grupo TF vs intervencin en el mbito escolar TF vs psicoeducacin familiar TF vs tratamiento individual psicoeducacin familiar vs tratamiento individual *TFMD vs terapia de grupo Psicoeducacin familiar vs terapia de grupo TFMD vs psicoeducacin familiar TFMD vs terapia de grupo Psicoeducacin familiar vs terapia de grupo TFMD vs psicoeducacin familiar TF vs TF ecosistmica TF conjunta vs TF de una persona
Resumen de resultados
La TF supera a la psicoeducacin slo en mejor apoyo social tras el tratamiento. Los tratamientos que incluyen terapia familiar se muestran ms eficaces que los que no la incluyen. Los que hacan TF mejoraban significativamente ms que los que reciban slo metadona y aconsejamiento individual o el grupo placebo. Los pacientes del grupo TF tendieron a estar ms das de abstinencia de drogas. Tras el tratamiento el grupo que recibi TF disminuy significativamente el uso de drogas (alcohol cannabis). La TF fue un poco ms eficaz que la psicoeducacin y mas eficaz que la terapia de grupo en el mantenimiento de la abstinencia post-tratamiento. La TF se mostr ms eficiente al requerir menos sesiones para conseguir el mismo resultados que el aconsejamiento individual. Abandonaron mas los pacientes de la terapia grupal; la TF mostr los mejores resultados en la disminucin del uso de sustancias post-tratamiento. Ambos tratamientos muestran mejoras significativas en la reduccin del uso de sustancias.
13
14 15
* TF Terapia Familiar; TFMD Terapia familiar Multidimensional
Girn y cols. (2002) sealan que recientemente se ha publicado una nueva revisin de ensayos clnicos que evalan la eficacia de las intervenciones fundamentadas en la terapia familiar para el tratamiento de adolescentes drogodependientes(Ozechowski y cols. 2000) (tabla 2). Dicha revisin incluye 16 ensayos clnicos y cuatro estudios en desarrollo (slo cinco de esos trabajos forman parte del meta-anlisis publicado por Stanton y Shadish en 1997). Las conclusiones de esta nueva revisin vienen a corroborar los anteriores hallazgos ya mencionados: Las terapias basadas en la familia con jvenes drogodependientes logran ms xito en conseguir comprometer a las familias en los procesos de tratamiento que las intervenciones estndar. Asimismo, la adherencia y permanencia al tratamiento es mayor en los programas teraputicos que incluyen la intervencin desde la perspectiva familiar. Los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas posttratamiento y a este respecto se muestran ms eficaces que la terapia individual, la terapia de grupo de adolescentes, y la psicoeducacin familiar. Adems las intervenciones basadas en la familia son igual de efectivas que los grupos de padres
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o la terapia familiar con una persona. Igualmente reducen las conductas disfuncionales asociadas (por ejemplo, disminuye el nmero de detenciones posttratamiento, la agresividad y las conductas antisociales). Cinco estudios revisados incluan la evaluacin de comorbilidad psiquitrica pre y post-tratamiento y todos ellos encontraron reducciones de sntomas psiquitricos en los adolescentes tratados. Los adolescentes drogodependientes que fueron tratados con intervenciones familiares lograron un mejor funcionamiento escolar que los que realizaron tratamientos alternativos. La terapia familiar consigue mejorar de forma significativa el funcionamiento en la familia (comunicacin, ambiente, flexibilidad, disminucin de conflictos, etc.) de los adolescentes drogodependientes.
Tabla 2. Meta-anlisis de Ozechowsky y Liddle (2000), sobre eficacia de las intervenciones basadas en la familia en drogodependientes. Tomada de Girn y cols. (2002).
N. Estudios
16 1 Azrin et al (1994) 2 Denis et al (2000) 3 Donohue et al (1998) 4 Friedman (1989) 5 Henggeler et al (1991a) 6 Henggeler et al (1991b) 7 Henggeler et al (1996,1999) Brown et al (1999) y Schoenwald et al (1996) 8 Joanning et al (1992) 9 Lewis et al (1990) 10 Liddle et al (en prensa) 11 Liddle et al (2000) 12 Santiesteban et al (1996) 13 Szapocznik et al (1983) 14 Szapocznik et al (1986) 15 Szapocznik et al (1988) 16 Waldron et al (2000)
N conjunta
1411 26 200 39 135 140 47 118 82 84 93 224 85 24 20 16 78
Resumen condiciones de comparacin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 *TF vs Aconsejamiento grupal Soporte familiar vs *TFMD Intervencin de compromiso familiar vs idem slo los padres TF funcional vs entrenamiento de padres en grupo TF multisistmica vs aconsejamiento individual TF multisistmica vs tratamiento comn en drogodependencias TF multisistmica vs Tratamiento comn en DD en el sistema judicial TF estructural estratgica vs terapia grupal vs psicoeducacin familiar en grupo TF breve vs Psicoeducacin familiar TFMD vs psicoeducacin familiar en grupo y vs terapia grupal TFMD vs Terapia Cognitivo- conductual TF + Intervencin de compromiso vs TF slo y vsTerapia Grupal TF conjunta vs TF de un solo individuo TF conjunta vs TF de un solo individuo TF + intervencin de compromiso vs TF solo TF Funcional vs Terapia Cognitivo conductual, vs estas dos tcnicas conjuntamente y vs psicoeducacin familiar grupal
Resumen de resultados
La TF fue mas efectiva que la TG para el uso de drogas, problemas de conducta, depresin, funcionamiento familiar y asistencia a la escuela. La TF consigue comprometer a los pacientes y a sus familias en tratamiento con ms xito que la atencin a los padres solos. La TFMultisistmica disminuye el numero de detenciones, el consumo de drogas y aumenta la permanencia en tratamiento con mayor xito que el aconsejamiento individual, la Terapia Grupal y otros tratamientos comunes. Mejores resultados para reducir el uso de drogas postratamiento que la psicoeducacin familiar. La TF result igual de eficaz que la T. Cognitivoconductual para reducir el uso de drogas y las conductas asociadas, aunque al cabo de los 12 meses los efectos son mas duraderos para la TF.
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En una lnea ms reflexiva sobre la prctica clnica, De Vega (2005) argumenta que la terapia familiar en el contexto de programas de tratamiento con pacientes adictos a la cocana, es particularmente til ya que proporciona la posibilidad de intervenir con el sistema familiar an cuando el paciente ndice no se presente a terapia. Como se ver en los siguientes captulos, este es un principio que tomaremos en el contexto de las intervenciones especficas a desarrollar. La evidencia cientfica aportada en este captulo muestra, en resumen, que los programas de tratamiento que incluyen los abordajes familiares mejoran sus resultados en trminos de aumentar la adherencia de los pacientes, as como lograr mejores resultados teraputicos tanto en relacin con el consumo de drogas como con otras variables que componen las dificultades que llevan a las personas a consultar. La evidencia, entonces, sugiere la conveniencia de incluir intervenciones familiares en forma regular dentro de los programas teraputicos ofrecidos a personas con problemas de drogas.
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SEGUNDA PARTE. Intervencin Familiar en familias con un miembro con problemas de drogas.
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En esta parte del presente trabajo examinaremos cmo implementar y desarrollar una intervencin teraputica que se denominar Intervencin Familiar y que representa un abordaje concreto con familias que presentan un miembro con problemas de drogas. Abordaremos cuestiones relativas a las creencias habituales que profesionales y tcnicos tienen sobre el trabajo con familias, examinaremos la utilidad prctica y estratgica de este tipo de intervenciones en el contexto de un programa de tratamiento y definiremos elementos concretos referidos a cmo manejar la demanda de servicios y como organizar los ambientes teraputicos de modo de generar una intervencin con la mayor probabilidad de xito. Definiremos cuales son los objetivos de esta modalidad de intervencin y
desarrollaremos una gua prctica para su implementacin. Examinaremos adems el manejo de algunas situaciones complejas de posible presentacin con pacientes y familias. Finalmente ilustraremos estos elementos con el anlisis detallado de un caso clnico de intervencin familiar. En el contexto de la atencin a una familia que consulta por una preocupacin o un problema, suele denominarse Paciente Indice a aquel que presenta la sintomatologa o el problema especfico que lleva a la familia a consultar. En esta parte del presente texto se har, en general, sinnimo paciente ndice con el miembro consumidor de la familia y se abreviar PI.
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Captulo 5. Elementos preliminares: el ambiente, los terapeutas, las formas de aproximacin y los objetivos teraputicos.
La actitud previa de profesionales y tcnicos. La repetida experiencia respecto de la reticencia que muchos profesionales y tcnicos muestran a trabajar con familias, aunque en sus discursos sean claramente proclives al desarrollo de estas intervenciones y se muestren conscientes de la necesidad de incluir miradas ms abarcadoras o incluso se inscriban para participar en jornadas de capacitacin en el tema, lleva a la conclusin de que la Intervencin Familiar parece estar rodeada de una serie de creencias y juicios previos que hacen particularmente difcil su implementacin. Una de estas creencias es, por fortuna, que la intervencin familiar es necesaria y eficaz. Sin embargo, existe una lista de creencias que enfatizan la dificultad de la implementacin de la misma. Esa lista puede resumirse, a grandes rasgos, como sigue: (a) Se cree que es una intervencin que requiere de mucho tiempo para ser aplicada. (b) Se cree que no se cuenta con los espacios fsicos adecuados. (c) Se cree que conversar con una familia resulta particularmente difcil debido a la gran cantidad de personas que ingresan al box de atencin. (d) Se teme a que se genere una situacin emocional de exabrupto familiar de difcil manejo. (e) Se cree que la familia no asiste a terapia. Y si es invitada no llegar. (f) Se cree que las familias complican los tratamientos y sobredemandan a los profesionales y tcnicos. (g) Se cree que se carece de la capacitacin adecuada para el trabajo teraputico.
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Es opinin de este trabajo que ninguna de estas creencias tiene suficiente asidero y si lo tiene, resultan fcilmente salvables. Salvo el ltimo punto, que es probablemente el ms objetivable y el que convoca a la realizacin de este texto, la experiencia clnica no parece entregar elementos que sustenten las creencias y temores expuestos ms arriba. Examinemos por parte. La experiencia clnica acerca del desarrollo de sesiones con familias o de revisiones de videos de las mismas, muestran que un terapeuta con experiencia es capaz de desarrollar una entrevista que genere informacin clnica relevante en un tiempo de 45 minutos. Incluso en 30 minutos pueden lograrse resultados alentadores en sesiones con familiares. Terapeutas con menos experiencia siempre pueden fraccionar sus entrevistas dependiendo del tiempo con el que cuenten. De este modo, el tiempo destinado a la intervencin no parece ser un obstculo insalvable. La experiencia clnica muestra tambin que el resto de los elementos planteados son superables teniendo en cuenta una caracterstica con la que siempre se puede contar: las familias son altamente respetuosas de los profesionales con los que entran en una relacin de ayuda y por lo tanto, en el comn de los casos es infrecuente que se produzcan exabruptos inmanejables y si se producen, la propia familia ayudar a controlar la situacin. En este sentido se cuenta con un grupo de aliados que no permitirn, en la gran generalidad de los casos, que las cosas salgan de control. Esta caracterstica de respeto de las propias familias permite que la conversacin fluya de manera generalmente ordenada. De hecho, la actitud de las familias suele ser de bastante silencio y concentracin en lo que se conversa, debido a que no es infrecuente que en la sesin, y por el slo hecho de hablar en forma diferente a cmo lo hacen en sus casas, surjan elementos hasta ese momento desconocidos, particularmente referidos a las emociones que cada miembro de la familia siente frente a los eventos que le convocan. Las familias son tambin entidades flexibles que suelen amoldarse a diferentes circunstancias, incluidas condiciones fsicas no del todo propicias. En la generalidad de los casos las familias ms agradecen ser partcipes del tratamiento que critican las comodidades del establecimiento, por muy inhspito que este sea. La experiencia clnica muestra adems que cuando a una familia se le llama a terapia, temprano o tarde asiste a la misma. Esto requiere, por cierto, un grado de flexibilidad del terapeuta para adaptarse a horarios a veces poco habituales o para entregar certificados que hagan posible la asistencia o para jugrsela en intervenciones
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potentes si se tiene la conviccin de que un determinado miembro de la familia asistir slo una vez. Por ltimo hay que recalcar que, como se vio en el Captulo 4, existe fundada evidencia que permite asegurar que un proceso de tratamiento se ve favorecido con la inclusin de intervenciones familiares. La gran conclusin de este apartado es que las intervenciones familiares no parecen ofrecer mayor obstculo que la realizacin de cualquier otro componente del programa teraputico.
Las ventajas del Trabajo con Familias. En el Captulo 4 se expusieron las ventajas que ofrece el trabajo con familias desde el punto de vista de los resultados de los programas de tratamiento que incluyen estas prestaciones como parte de su oferta teraputica. Otras ventajas que este trabajo ofrece son: (a) La posibilidad de ampliar la mirada a elementos contextuales de los pacientes, posibilitando una mejor comprensin de los problemas que lo llevan a consultar. (b) La posibilidad de intervenir a en factores los propios logros de las familias o que que,
potencialmente
ayudan
mantener
teraputicos
eventualmente, pueden entorpecerlos. (c) La posibilidad de intervenir en reas de la vida de los consultantes tpicamente afectadas por el consumo de drogas (por ejemplo, relacin con los padres, relacin de pareja, etc.) (d) La posibilidad de iniciar el tratamiento o continuarlo an en ausencia del paciente ndice si este se rehusa a asistir a tratamiento. En efecto, basados en las ideas expuestas ms arriba puede entenderse que la atencin puede estar dirigida a los miembros del sistema que presentan una preocupacin o una alarma respecto del consumo de alguno de sus miembros. En aquellas oportunidades en que los miembros consumidores se niegan a asistir al tratamiento es posible iniciar una intervencin, basada en los elementos tericos examinados aqu y dirigida a modificar los patrones interaccionales familiares que participan en la mantencin de los sntomas, lo que la mayora de las veces desemboca en el ingreso del paciente ndice a un
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programa de tratamiento. En la literatura existen por lo menos dos ejemplos de esta prctica con resultados alentadores (SSMN, 2003; De Vega, 2005).
El manejo de la demanda de servicios. Existe una amplia variabilidad de formas en las que una familia se suma al tratamiento de uno sus miembros con problemas de drogas, por lo que la invitacin concreta a cada familia especfica variar en cada caso. Sin embargo las siguientes sugerencias orientarn este proceso. Se examinarn los escenarios ms comunes en los que la familia se involucra en el tratamiento de uno de sus familiares. Una primera distincin es determinar si la intervencin familiar se inicia a partir de la demanda espontnea de la familia por recibir tratamiento o si la misma surge en el contexto de un tratamiento ya en curso dirigido al consumidor de sustancias. Demanda espontnea de la familia. En el escenario de demanda espontnea, el terapeuta debe intentar traer a terapia a todos los miembros de la familia. Este es un objetivo primordial, ya que contar con el conjunto de la familia en la sesin permite observar la interaccin del grupo familiar completo e involucrarlos a todos, tal como todos estn involucrados entre s en su vida normal. Por otro lado, la experiencia clnica muestra que aquel miembro menos dispuesto a participar es, con repetida frecuencia, aquel que resulta clave en la mantencin de conflictos al interior de la familia, por lo que insistir en su presencia es de gran importancia. El objetivo de traer a todos los miembros de la familia a terapia muchas veces parece complejo de alcanzar, sin embargo, la insistencia reiterada, pero respetuosa, la entrega de certificados para pedir permisos laborales y la flexibilidad horaria del equipo teraputico, suelen ser medidas que favorecen el logro de estas exigencias. En algunas ocasiones (no infrecuentes) es el propio paciente ndice (PI) quien se rehusa a asistir a terapia. Una distincin que puede ser de utilidad, tanto para padres como para terapeutas, es fijar un lmite arbitrario en la edad del PI. De esta manera, si el PI tiene menos de 18 aos se puede invitar a los padres, invocando la tutora legal que tienen sobre el hijo, a traerlo, incluso bajo medidas de coercin a terapia, tal como se preocuparan de llevarlo a la consulta del mdico por otro motivo de atencin.
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Esta invitacin podra resultar un poco violenta en virtud de que los padres pueden aparecer trayendo a la fuerza al hijo a asistir a terapia, sin embargo, la misma puede ofrecer las siguientes ventajas: (a) Puede hacer que los padres retomen una percepcin de eficiencia en su rol y que aborden de una manera concreta y til la preocupacin que les lleva a consultar, (b) Permite liberar al adolescente de la responsabilidad de tener que decidir sobre si asistir a terapia o no. Una vez all, el adolescente siempre puede refugiarse en la idea de que asiste obligado por los padres, y (c) Lo ms importante, se logra que el joven llegue efectivamente a una primera sesin junto a su familia, lo que cumple con el propsito de tener presente al PI de modo de iniciar alguna intervencin con l. Clsicamente, el adolescente que es trado obligadamente por la familia se presenta de mal humor y en una actitud hosca y desafiante que muy probablemente empeore a medida que escucha lo que se relata sobre su persona. Una til forma de intervenir con l, es empatizar con su molestia (lo que tambin significa entender lo incmodo que puede ser para alguien escuchar que se hablan cosas difciles sobre l) y dejar que tome la palabra luego que todo el resto de los integrantes de la familia han hablado. Esto le da la oportunidad de exponer su punto de vista y de hacer sus descargos sobre lo que se ha dicho de l. Un giro emocional muy claro se logra al preguntarle al adolescente, luego de entregar su opinin sobre lo dicho acerca de l: Ok, hasta ahora has hablado respecto de lo que se dice sobre ti, pero quiero preguntarte: hay algo que te preocupe o te moleste a ti, respecto de la familia, aunque sea en otro tema diferente del que estamos hablando?. La introduccin de esta pregunta permite que el adolescente sienta que tiene la oportunidad de hablar sobre lo que a l le molesta (cosa que en general no tiene que ver con el tema de drogas) y cuales son sus quejas y preocupaciones respecto de su familia, lo que abre una conversacin y un espacio emocional diferente. Si el adolescente logra sentirse escuchado y entendido en su punto de vista, y no slo en sus descargos acerca de lo que se dice de l, aumentar la probabilidad de que su reticencia a asistir a terapia disminuya y que se comprometa en una actitud colaborativa con el tratamiento.
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Otro escenario se presenta cuando el PI tiene ms de 18 aos. Desde el punto de vista abordado aqu, no es fcil afirmarse en la tutora legal de los padres como un medio para traer al hijo a terapia, sin embargo, si el hijo no es an econmicamente autnomo (en caso de que el PI sea, efectivamente, el hijo) siempre puede plantearse que, mientras no lo sea, debe acatar las normas del hogar en que vive, tal como un pensionista deba acatar las normas de la pensin si no quiere ser despedido de ella, y actuar tal como se ha descrito ms arriba. Ahora bien, si el PI es en propiedad un adulto y se rehusa a asistir a terapia, se puede plantear a la familia que ellos tienen la posibilidad de iniciar una intervencin familiar en ausencia del paciente ndice. Se les debe explicar que, en parte, los objetivos de tal intervencin son aclarar la forma en que ellos participan de la mantencin de comportamiento adictivo y que se intervendr para, entre otras cosas, buscar aumentar el grado de control que ellos tienen para modificar tales comportamientos. Se le indicar a la familia que debe comunicarle formalmente al PI lo siguiente: (a) La familia iniciar un proceso de Intervencin Familiar destinado a superar los sufrimientos que el consumo de drogas ha generado al conjunto de la familia. Esto se har aunque el PI se niegue a asistir a la intervencin o a tratamiento. (b) El PI estar permanentemente invitado a incluirse en la Intervencin familiar y la familia estar esperando que esto suceda. Como puede deducirse, este mensaje entregado al PI, busca, por una parte, comunicar que la familia ha decidido hacer cambios en la vida que hasta ese momento llevan y, por otra, aumentar la probabilidad de que el PI asista a la Intervencin Familiar y que, eventualmente, inicie tratamiento. Ms adelante examinaremos qu alternativas de accin existen si estas estrategias fallan, cuando abordemos las preguntas sobre qu hacer en situaciones difciles? y qu hacer cuando no es posible contar con la presencia de la familia?.
Invitacin a la familia en el contexto de un tratamiento en curso. Con algn grado de frecuencia, el tratamiento de un PI se inicia antes de que se invite formalmente a la familia a formar parte de tal esfuerzo. tratamiento. En este contexto, debe tomarse con el paciente la decisin de cmo invitar a la familia a sumarse al
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Resulta til proponer al paciente que se tome conjuntamente la decisin sobre quienes invitar a la intervencin familiar y cmo cursar tal invitacin. Sin embargo, siempre es un objetivo, tanto al inicio como durante el desarrollo de la intervencin, el contar con la asistencia del conjunto de los miembros de la familia, por lo que el terapeuta debe fomentar el logro de tal objetivo. Cmo decidir a quienes citar a una Intervencin Familiar? En algunas oportunidades no es una tarea fcil aclarar donde se traza el lmite de quienes invitar a una Intervencin Familiar. Tal es el caso, por ejemplo, de hogares en los que conviven ms de una familia en contextos aglutinados. En este tipo de casos es til preguntarse quienes viven bajo un mismo techo y si esto no aclara las cosas se puede preguntar quienes cocinan y comen juntos. Estas preguntas suelen aclarar los lmites invisibles que muchas veces las familias trazan entre una y otra en contextos complejos de espacio compartido o hacinamiento. En todo caso, un elemento relevante es invitar a la Intervencin Familiar a todos aquellos que resultan significativos para el paciente ndice y para su familia.
El ambiente teraputico y la actitud del terapeuta. Las condiciones fsicas del lugar en el que se realiza la Intervencin Familiar no tienen diferencia con las requeridas para cualquier intervencin de salud mental en el sentido de la disposicin de un lugar acogedor, de dimensiones razonables y aislado acsticamente. Debe disponerse de una cantidad de asientos equivalente al nmero de miembros de la familia y siempre debe permitirse que ellos ocupen espontneamente los lugares en los que se sientan cmodos. La forma en que se distribuyan los pacientes en los asientos ser una primera e importante informacin que el terapeuta tendr del conjunto de la familia. Quienes se sientan al lado de otros, quienes se tocan o no, quien est al centro, con cuanta distancia se sientan los padres entre s, quien queda frente a frente con otro, etc. son elementos clave para observar las interacciones familiares, ya que las personas suelen reproducir en el espacio fsico las distancias y cercanas que operan en el espacio emocional. Estas premisas slo se cumplen, eso s, cuando los familiares pueden escoger libremente los lugares que ocuparn en la sesin. Resulta recomendable, aunque depende tambin del estilo personal, que el terapeuta no se site tras un escritorio en el momento de la atencin.
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Por los mismos motivos que comentamos aqu, la posicin en la que se ubique el terapeuta y los movimientos corporales que haga durante la sesin est llenos de significado para la familia y tienen consecuencias directas sobre una variable crucial para el desarrollo de la intervencin: la neutralidad teraputica. En una primera instancia, la neutralidad teraputica se refiere a la equidistancia que el terapeuta establece respecto de los miembros de la familia que acuden a la Intervencin. De manera inicial y concreta, la equidistancia se refiere a la distancia fsica que el terapeuta establece con cada uno de los miembros de la familia. De este modo, cada acercamiento fsico del terapeuta a los familiares es entendido como cercana y tambin como alianza. El cuidado de esta dimensin se inicia eligiendo el lugar en que el terapeuta se sentar, el que deber ser el de mayor equidistancia posible en relacin a cada uno de los miembros de la familia. La neutralidad o equidistancia teraputica tiene tambin otra dimensin referida a la cercana emocional que el terapeuta establece con los miembros de la familia. Indicadores de esta cercana sern el nivel de empata que el terapeuta muestra con cada miembro, la forma en que le mira o acerca su cuerpo hacia l o ella y el tiempo que le concede para exponer su punto de vista. Mantener la neutralidad teraputica no significa tratar de ser neutral. El terapeuta perdera toda su espontaneidad si mantuviera su preocupacin en no acercarse a los miembros de la familia, o no reaccionara interesadamente frente a lo que alguno de ellos comenta. La neutralidad teraputica apunta, ms bien, al hecho que al final de la sesin la familia concluya que el terapeuta no se ha aliado con ningn miembro en particular. Este es un punto crucial para el xito de la intervencin, ya que si los miembros de la familia llegan a la conclusin de que el terapeuta se ala con uno de ellos en particular, asumirn que la conversacin no puede desarrollarse basada en la certeza de que todos los puntos de vista sern igualmente escuchados y respetados sin que alguno prime sobre otro. La neutralidad teraputica se consigue, entonces, mediante la profunda alianza que el terapeuta haga sucesivamente con cada uno de los miembros de la familia. El terapeuta debe conversar profundamente con cada miembro intentando entender su punto de vista y las emociones que le acompaan, dndose el tiempo suficiente para ello, pero cuidando sin embargo, no excederse demasiado con uno en particular de modo que durante el tiempo total de la sesin logre conversar con cada uno de los asistentes. La suma total de las sucesivas alianzas con cada uno de los miembros de la familia es tal que si el terapeuta se ha aliado con cada uno de ellos, finalmente no se ha aliado con ninguno en particular.
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Hay que recalcar que el logro de este objetivo no pasa exactamente por la cantidad de tiempo que se le dedica a cada miembro de la familia, sino por el hecho que cada uno se sienta claramente comprendido en su punto de vista. Cmo conversar con una familia? De aqu en adelante se ver en este texto una reiterada alusin al punto de vista de las personas que asisten a una sesin de Intervencin Familiar. Esta forma no es slo un formulismo, ya que la intervencin familiar es, en esencia, un intercambio y examen de los puntos de vista de un grupo de personas respecto de una serie de temas que los llevan a consultar. Sin embargo hay razones ms profundas para recalcar reiteradamente este punto. Como vimos en el Captulo 2, el desarrollo del pensamiento sistmico lleg a un punto tal que permiti comprender que no existe independencia entre el observador y lo observado, lo que significa que ningn ser humano tiene un acceso objetivo a la realidad, y que todos, por lo tanto, construimos la realidad en que vivimos. La consecuencia es darnos cuenta de que cada uno de nosotros vive desde su propia certeza, desde su propio grupo de convicciones acerca de lo que le rodea, pero tambin (y esto es lo realmente crucial) el darnos cuenta que no existen certezas superiores a otras. La forma de percibir la realidad de una persona no es ms real o ms correcta que la de otra persona, porque cada uno acta desde su propia certeza, que es tan cierta y tan vlida tanto para uno como para otro. De esta manera, si cada uno de nosotros participa en la construccin de la realidad y opera desde la propia certeza, que es igualmente vlida para cada ser humano, la presuncin de objetividad, de ser objetivo, carece totalmente de sentido, ya que no se puede ser objetivo si el observador est ntimamente relacionado con lo que observa. Visto as, el intento de ser objetivo no es ms que un intento de imponer un punto de vista por sobre los otros, restringiendo la diversidad de certezas de las personas a slo una que se impone arbitrariamente como la correcta por sobre las otras. La objetividad, de esta manera, deja de ser un instrumento de la argumentacin para pasar a ser un instrumento del poder. En trminos de Maturana (1997), la objetividad se transforma en un argumento para obligar. La belleza de esta manera de pensar radica en las consecuencias que la misma tiene sobre la convivencia. En efecto, la comprensin de estos elementos nos lleva desde un intento de imponer un punto de vista al otro, buscando tener la razn (lo que a su
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vez suele llevar a una escalada denominada guerra por la razn (ITF, 1991) donde las personas argumentan tratando de imponer su punto de vista como el ms razonable) a responsabilizarse por las propias percepciones y buscar consensos y no imposiciones como forma de resolucin de conflictos. Todo esto cobra una importancia capital al conversar con una familia durante el desarrollo de una Intervencin Familiar, dadas las consecuencias que una forma u otra de conversar tiene sobre el devenir de las acciones de los asistentes a la sesin. No es lo mismo que un miembro de la familia diga "Carlos ES un drogadicto a que diga desde MI PUNTO DE VISTA Carlos es un drogadicto. La primera afirmacin es una imposicin sobre la realidad total de Carlos que lo define arbitraria y prepotentemente como un drogadicto, lo que la mayora de las veces llevar a una confrontacin, en la que Carlos (justificadamente) se defender de tal definicin de su persona y exigir argumentos que demuestren objetivamente aquello, contraatacar con argumentos que desestabilicen lo dicho y as asistiremos rpidamente a una escalada argumentativa que tiene por objeto saber quin tiene la razn. La segunda afirmacin, en cambio, tiene ms probabilidad de llevar a la curiosidad (y no a la confrontacin) respecto de lo que s e dice. Cuando una persona dice desde mi punto de vista Carlos es un drogadicto, la consecuencia es intentar saber porqu tiene esa opinin, cmo llega a esa conclusin, pero, ms importante, al decirlo as deja abierta la puerta para que los otros integrantes de la familia planteen sus propios puntos de vista, que al ser propios son tan vlidos como los de los dems. Este es un principio fundamental en el desarrollo de una conversacin con una familia. El terapeuta siempre debe usar preguntas del tipo: cmo lo ve usted?, cul es su punto de vista frente a lo que acaba de escuchar?, o bien hacer invitaciones a describir situaciones del tipo: cuntenos, desde su punto de vista cmo ve usted la situacin. Este ser un esfuerzo permanente durante toda la Intervencin Familiar. En algunas oportunidades los asistentes harn afirmaciones del tipo "Carlos ES un drogadicto. En esas oportunidades el terapeuta debe devolver la afirmacin ponindola en un contexto menos impositivo, por ejemplo, tendr que p lantear: lo que usted est diciendo es que, desde su punto de vista, tiene la impresin de que Carlos es un drogadicto, qu le lleva a tener esta opinin?. El insistir en preguntas y afirmaciones del tipo desde su punto de vista, es crucial para no imponer la realidad de unos por sobre la de otros en la sesin y para fomentar un clima de respeto y de apertura de miradas, lo que posibilita, a su vez, buscar ms alternativas de solucin a los problemas que traen a la familia a consultar. Debido a
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esto, es una prctica que debe cuidarse en forma insistente durante todo el curso de la intervencin familiar. Una situacin sutil en la que inadvertidamente el terapeuta puede aliarse
particularmente con el punto de vista de uno de los miembros de la familia surge cuando uno de ellos hace comentarios sobre otro que est presente en la sesin. Para validar el punto de vista del que habla, sin imponer estas descripciones sobre el aludido, el terapeuta debe mantener su mirada en todo momento sobre quien habla y no desplazarla hacia el aludido, ya que hacerlo, mientras el otro miembro relata su versin, comunica un surte de complicidad entre el terapeuta y quien habla. Si el terapeuta mira al aludido a raz de que uno de los miembros declara algo sorprendente como yo s que Andrea es mentirosa porque la he descubierto en un montn de mentiras que le ha dicho a los paps..., inevitablemente comunica en forma no verbal un claro mensaje en la lnea de vaya, que sorprendente, jams lo hubiera pensado. Lo complejo de esto es que, inadvertidamente, el terapeuta colabora en la imposicin del punto de vista del que comenta por sobre el aludido. De forma contraria, lo que el terapeuta debe hacer es mantener la mirada sobre quien habla y profundizar en lo que este dice aludiendo a que se trata de su punto de vista, como lo hemos visto ms arriba. Una vez totalmente aclarado esto, el terapeuta puede preguntar al aludido: Ud. qu opina respecto de lo que acaba de or. Cul es su punto de vista?. De esta manera, valida la percepcin del que habla, pero no se la impone al aludido a quien adems le deja la oportunidad de rebatir lo que se dice respecto de su persona. La eleccin entre el T y el Usted. Aunque puede tratarse de un tpico que alude ms bien al estilo particular de cada terapeuta, la eleccin sobre si tutear o tratar de Ud. a los miembros de una familia tiene relevancia prctica en la Intervencin Familiar. En general se recomienda tratar de Ud. al los padres y tutear a los hijos. Esta prctica es una forma no verbal de recalcar la diferenciacin entre el subsistema parental y el subsistema filial, que tienen diferente nivel jerrquico al interior de la familia. Esta prctica es particularmente recomendada en familias aglutinadas en las que las diferencias entre padres e hijos en trminos de toma de decisiones, por ejemplo, es difusa. De esta manera, el terapeuta introduce una diferenciacin que contribuye al ordenamiento o explicitacin de la estructura familiar.
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como ocurre en hijos
En la misma lnea, en casos en que la diferenciacin entre padres e hijos sea particularmente difusa o est francamente alterada, parentalizados (aquellos que se comportan como si fueran padres de sus padres, con la anuencia de estos) algunos terapeutas recomiendan no tratar a los padres por su nombre, sino por su funcin de tales, preguntndoles por ejemplo, usted mam, qu opina de esto o pap, puede darme su punto de vista al respecto?. Esta alusin a su rol en la forma de referirse a ellos es una contribucin al reordenamiento de la estructura familiar en estos casos. Alternativamente, el trato de Ud. puede ser una forma de movilizacin de la estructura de la familia en casos en que hijos adultos asistan con sus padres a la Intervencin. De esta manera, tratarlos a todos de Ud. es recordar a los presentes todos tienen un esttus similar de adultez. El siguiente extracto de una primera sesin realizada con una madre y su hijo ejemplificar lo planteado hasta aqu en relacin a la forma de conversar con una familia. Se trata de la familia Gmez Alfaro, compuesta por la madre, Ester, 35 aos y por el hijo, Cristbal de 16 aos. Terapeuta: Cuntenme porqu estn aqu? (mirando a la madre). Madre: Vinimos por Cristbal, me preocupa Cristbal. T: Muy bien. qu le preocupa de Cristbal? M: Lo que ocurre es que lo encontraron en el colegio encerrado en un bao con un compaero, fumando un pito de marihuana. El colegio me llam y me dijeron que quedaba condicional hasta que lo llevara a tratamiento. Y por eso estamos ac. T: Ester, y usted qu piensa. Le pregunto porque as como lo cuenta me queda claro que el colegio tiene una preocupacin respeto del comportamiento de Cristbal, pero me gustara saber cul es su punto de vista al respecto. M: Yo estoy muy preocupada. Imagnese que se quede sin colegio por la tontera que hizo. Cristbal ha sido un nio muy bueno, pero ahora ltimo est cambiado, ahora es agresivo, se encierra en su pieza, da portazos, no conversa conmigo y para colmo esto. Antes era tan amoroso, vena a la cama conmigo en las maanas, yo le contaba cuentos o veamos televisin calentitos tomando desayuno los fines de semana y ahora es como que me ladra cada vez que me acerco a l, anda siempre enojado.
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T: Hay algo ms que le preocupe? M: Me preocupa mi hijo, el cambio que ha tenido este ltimo tiempo. T: Y no hay algo ms que le preocupe, por ejemplo de la casa? M: No, en la casa somos los dos y lo que me preocupa ahora es el comportamiento de l. T: Muy bien. (mirando a Cristbal) Y t Cristbal porqu ests aqu? C: Porque mi mam me trajo. T: Y qu opinas de lo que acabas de escuchar. Cul es tu punto de vista? C: Encuentro que en el colegio son exagerados, claro que est mal lo que hice, pero yo no estaba fumando, era mi compaero el que lo haca, yo slo lo estaba acompaando y no creo que sea tan grave como para dejarnos condicionales. Me da rabia. T: Y qu opinas del resto de las cosas que escuchaste? C: Eso de que ando enojado? T: S. C: Es verdad, a veces ando enojado y no me gusta que nadie me hable y me molesta que mi mam entre a mi pieza sin golpear la puerta y que me haga bajar la msica y que me trate de conversar cuando yo slo quiero estar tranquilo. T: Y qu es lo qu te hace estar enojado a veces? C: No s. Nada. Cosas. A veces no cacho. Hay das en los que me levanto con la pata izquierda. T: Cristbal, hay alguna otra cosa que te preocupe?, algo que te moleste a ti, por ejemplo de la casa o de tu vida...? C: Me molesta la onda de mi mam, que ande tan nerviosa, que me rete por todo lo que hago. A veces encuentro que le pone demasiado color y me persigue y eso me da lata y me dan ganas de salir de la casa.
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T: Ok, entiendo. Hay algo ms que te preocupe o que te moleste? C: No. En este dilogo entre el terapeuta y esta familia, el terapeuta profundiz en las preocupaciones y en el punto de vista de los dos asistentes a la sesin. Profundiz hasta el punto de tener claridad que tanto la madre como el hijo plantearon todo aquello que les preocupaba. Desde ese punto de vista, logr mantener la equidistancia teraputica ya que ambos lograron mostrar con claridad y profundidad los planteamientos desarrollados desde el punto de vista de cada uno. Hizo adems una distincin clara y cmoda en la forma de dirigirse tanto a la madre y como al hijo.
Objetivos de la Intervencin Familiar La Intervencin Familiar en familias con un miembro con problemas de drogas tiene como Objetivo Teraputico fundamental superar el sufrimiento, preocupacin o dolor que trae a la familia a consultar. Este sufrimiento, preocupacin o dolor familiar se expresa, en el contexto del tratamiento, como sufrimiento o preocupacin por quien consume drogas, como sufrimientos o preocupaciones relacionados con las consecuencias que el comportamiento del consumidor ha generado en la interaccin familiar o como una mezcla de ambas. Este Objetivo Teraputico debe distinguirse de otros objetivos igualmente relevantes: los Objetivos del Proceso Teraputico, en el sentido que el Objetivo Teraputico fija aquello que se quiere lograr con la Intervencin, mientras que los Objetivos del Proceso Teraputico constituyen logros a travs de los cuales se posibilitar alcanzar el Objetivo Teraputico.
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Los Objetivos del Proceso Teraputico en la Intervencin Familiar en familias con un miembro con problemas de drogas, son: (a) Contener emocionalmente a la familia. (b) Construir, en conjunto con la familia, un sentido alternativo que explique su conducta. (c) Identificar y modificar conductas repetitivas que tiendan a mantener o fomentar las conductas del PI.
Se pretende entonces invitar a la familia a comprender la funcin que cumple el comportamiento adictivo en su interior, a comprender cuales son las conductas del conjunto de la familia que contribuyen a la mantencin de ese comportamiento y consiguientemente, a establecer una conversacin diferente y una conducta diferente de modo que aumente la probabilidad de que la preocupacin por la que consultan desaparezca. Un objetivo que cruza transversalmente a todos los planteados es la entrega de informacin clara a la familia respecto de las caractersticas de los problemas que les llevan a consultar, as como respecto de las consecuencias de los mismos. En algunas intervenciones, o quiz en algunas sesiones en particular, este puede ser un objetivo planteado para ser desarrollado explcitamente, sin embargo, se sugiere considerarlo como un objetivo que cruza la intervencin, de modo de entregar informacin segn lo vaya requiriendo la familia en su particular ritmo y acorde a los temas que se toquen en cada ocasin. Un objetivo secundario a los planteados es, en aquellos casos en los que se ha comenzado a tratar a la familia en ausencia del PI, lograr la incorporacin del mismo al conjunto del programa teraputico. En los captulos siguientes abordaremos los aspectos tcnicos especficos
constituyentes de la Intervencin Familiar.
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Captulo 6. Mecnica Teraputica de la Intervencin Familiar. La Primera Consulta

La Intervencin Familiar comienza con la presencia de la familia frente al terapeuta y por lo tanto con la implementacin de los elementos examinados en el Captulo 5. En el presente captulo examinaremos cuales son los elementos teraputicos especficos involucrados en el desarrollo de la Intervencin Familiar.
Primera Consulta.
La primera consulta en la Intervencin Familiar abarca una serie de reas a examinar las que se enmarcan en el logro del objetivo fundamental de obtener un diagnstico claro y orientador respecto de la familia, su motivo de consulta, los patrones interaccionales que contribuyen a mantener los sntomas, las explicaciones que tiene la familia y la funcin del sntoma. Se usa aqu el trmino primera consulta porque se presentarn los elementos a examinar desde el primer contacto de la familia con el terapeuta, y porque los mismos son abordables para un terapeuta experimentado, en la mayora de los casos, en aquel primer contacto. Terapeutas con menos experiencia en el trabajo con familias pueden requerir ms sesiones para el logro del objetivo de diagnstico.
Descripcin de la familia. Un primer elemento que el terapeuta debe aclarar se refiere a cmo es la familia que tiene frente a s. Observar cmo se distribuyen espacialmente, como se vio en el captulo anterior es una primera informacin til de tener en cuenta. La conversacin pude iniciarse pidiendo a los asistentes que se presenten, que digan sucintamente cul es su nombre, su edad, su ocupacin y la relacin de parentesco que tienen entre s. Es til averiguar si todos viven en la misma casa y si hay alguien ms que comparta con ellos el hogar
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Habitualmente estos elementos son suficientes como para hacerse una idea acerca de quienes componen la familia, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser necesario profundizar en algunos breves aspectos de la historia familiar, especialmente cuando la estructura de la familia llama la atencin al terapeuta. El tiempo dedicado a la aclaracin de estos puntos debe ser, en todo caso, breve para pasar lo ms pronto posible a la aclaracin del motivo de consulta. Se entender que la descripcin de la familia queda hecha una vez que el terapeuta tiene clara nocin de los aspectos sealados aqu.
Aclaracin del motivo de consulta familiar. El terapeuta siempre debe partir del supuesto de que cada miembro de la familia tiene su propia y genuina percepcin de la realidad (y construccin de ella). Por lo mismo, debe aclarar con cada uno de ellos qu es lo que le motiva a consultar. La pregunta clave para iniciar la conversacin es Porqu est Ud. aqu?. Esta pregunta debe ser formulada a cada uno de los miembros de la familia. Existen ocasiones en las que el terapeuta cree saber exactamente porqu viene la familia a consultar, como por ejemplo cuando otro colega la ha derivado y le ha explicado al terapeuta claramente porqu lo ha hecho o cuando el propio terapeuta ha concordado con un paciente en invitar a su familia a formar parte del tratamiento. Se recomienda que incluso en esas ocasiones el terapeuta inicie la primera sesin preguntando porqu la familia ha decidido venir o aceptar la invitacin de asistir. La informacin que se persigue es determinar, desde el punto de vista de cada uno de los asistentes, qu es aquello que le lleva a presentarse frente a un profesional o tcnico de la salud mental. En estas ocasiones ser necesario adaptar esta pregunta a la situacin especfica, para que no suene absurda. Puede plantearse por ejemplo: El Dr. Martnez los envi a una Intervencin Familiar, aqu tengo su interconsulta. Sin embargo, me interesara saber cmo comprendieron ustedes las palabras del doctor y cmo es que tomaron la decisin de venir. En este ejemplo importa saber porqu la familia asiste a la intervencin, pero tambin cmo entendieron, desde ellos mismos, las palabras que otro profesional de la salud les ha dicho. Ya que el lenguaje del personal de la salud suele ser complejo y difcil de retener por las personas, se recomienda profundizar en el significado que tienen para ellas esas palabras, especialmente cuando lo dicho por otro profesional incluye un diagnstico. As por ejemplo, cuando una persona dice vengo porque me diagnosticaron depresin
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el terapeuta debera profundizar en esa informacin desde el punto de vista de esa persona preguntando: Ok, pero me interesara saber qu es PARA USTED tener depresin. Otra adaptacin necesaria para la pregunta inicial sobre el motivo de consulta se genera en la situacin en que el propio terapeuta (junto con el paciente) invita a la familia a sumarse al tratamiento. Ya que resultara un poco ridculo que luego de invitar a la familia el terapeuta preguntara porqu estn aqu?, una variacin posible es la siguiente: Entiendo que a un nivel ustedes estn aqu debido a que se les hizo una invitacin a venir. Sin embargo, me interesara saber porqu efectivamente vinieron, qu les hizo suficiente sentido como para aceptar esta invitacin y asistir. En sntesis quisiera saber porqu estn aqu?. Las respuestas a estas preguntas suelen ser un listado de preocupaciones que traen las familias al consultar. En la mayora de los casos ese listado de preocupaciones es coincidente para todos los miembros de la familia, sin embargo, en algunas ocasiones los diferentes miembros de la familia pueden plantear diferentes motivos de consulta. En tales casos se recomienda iniciar la intervencin tomando los motivos planeados por los padres y luego tomar los motivos planteados por otros miembros de la familia. En esta etapa de la intervencin el terapeuta debe profundizar empticamente con cada uno de los asistentes de modo de aumentar la probabilidad de que cada uno se sienta ampliamente entendido en sus preocupaciones y puntos de vista. Se debe dar tiempo suficiente como para que cada uno de los familiares pueda aclarar la totalidad de sus preocupaciones. Las preocupaciones que la familia trae se refieren, en prcticamente todos los casos, a un miembro en especfico (el PI), el que tpicamente no es quien toma la palabra al principio de la sesin. Es conveniente esperar a que todos los miembros de la familia tomen la palabra antes de drsela al PI, con el fin de que l escuche todas las opiniones que se tienen sobre l y tenga la posibilidad de opinar al respecto. La aclaracin del motivo de consulta define cul es el terreno en el que se desarrollar la intervencin familiar en el sentido de identificar cuales son los elementos con los que se trabajar, es decir, cuales son las preocupaciones emergentes de la familia. El siguiente ejemplo clnico muestra esta parte del proceso:
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Consultan Georgina (50 aos), madre del PI, Alfonso (56 aos) padre del PI, Alejandra (23 aos) hermana del PI y Sergio (25 aos) paciente dependiente la cocana. En el momento de la consulta todos viven juntos. Sergio haba ingresado a tratamiento dos semanas antes cumpliendo, en la fecha de la entrevista, un perodo de 15 das de desintoxicacin ambulatoria. Como parte del proceso diagnstico el terapeuta haba logrado determinar que el paciente tena una relacin particularmente difcil con su padre, quien apareca en sus descripciones como un hombre hosco y agresivo, mientras que, al parecer, la madre trataba de resolver estas tensiones sin demasiado xito. Sergio describa a su hermana con bastante cercana a l, aunque se frustraba y se alejaba cada vez que se enteraba que consuma. Con estos antecedentes Sergio y el terapeuta decidieron enviar una nota a la familia invitndolos a participar del tratamiento. Terapeuta: Buenas tardes. Antes de comenzar quisiera saber un poco ms de ustedes, saber cmo se llaman, qu edad tienen y a qu se dedica cada uno. Mam: Mi nombre es Georgina, tengo 50 aos y no me dedico a nada. T: A nada?, Cmo a nada?. M: Bueno, me dedico a mi casa... soy duea de casa. T: Es decir Ud. trabaja en su casa, que ya es un trabajo bastante arduo. M: S, as es. (El terapeuta hace un gesto con la mano invitando al padre a presentarse) Pap: Me llamo Alfonso, tengo 56 aos y soy el que manda en este grupo (sonre). Soy ingeniero, trabajo en una empresa de computacin, a cargo del rea de mantenimiento. T: Ok., gracias. (otro gesto invitado a la hermana a hablar). Alejandra: Yo soy Alejandra, tengo 23 aos, soy la hermana menor de Sergio y estoy estudiando derecho, en tercer ao. T: Ok. Creo que a Sergio ya lo conocemos todos (Risas)
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T: Entiendo que ustedes cuatro viven en la casa, no es as?, o hay alguna otra persona que viva con ustedes? P: No. Somos nosotros cuatro los que vivimos en la casa. T: Muy bien. Para comenzar quisiera hacerles una pregunta que puede sonar un poco rara, ya que s que a un nivel ustedes estn aqu porque les mand una nota invitndolos a venir, pero me interesara saber cmo es que finalmente vinieron, es decir, qu les hizo sentido como para llegar hasta ac. Entonces mi pregunta es: porqu estn ustedes aqu? (pregunta mirando a los padres). P: Vinimos porque nos preocupa Sergio. T: Cmo as?, qu le preocupa a usted de Sergio? P: Me preocupa que se haya metido en esto de la coca. Ya venamos teniendo problemas con l desde hace un tiempo, pero nunca se me haba ocurrido pensar siquiera que l pudiera estar consumiendo drogas, hasta que hace dos meses el nos confes en qu estaba. T: Alfonso, Ud. dice que venan teniendo problemas con l desde hace un
tiempo, a qu se refiere con esto?. P: l siempre ha sido un niito regaln de la mam (el terapeuta no le aparta la mirada mientras dice esto). Desde chico que tenemos problemas por esto, cuando era nio costaba un mundo que hiciera las tareas en el colegio, y ah estaba la mam que lo consenta y le mandaba comunicaciones y terminaba haciendo todo lo que l quera. Y yo siempre he sido el malo de la pelcula, cuando era nio, era el nico que lo castigaba por las leseras que haca... hasta que con mucho esfuerzo logr entrar a la Universidad a estudiar ingeniera, pero ah estuvo el perla, dedicado al carrete como dicen los lolos, y ya estaba bastante grande como para que yo estuviera vigilndolo a ver si estudiaba o no, as que termin prcticamente perdiendo el ao, y para que no perdiera la carrera decidimos que la congelara y ahora est en la casa sin hacer nada... T: Entiendo. Alfonso, cuando usted dice que le preocupa que Sergio se haya metido en la coca, a qu se refiere exactamente, qu es lo que le preocupa con exactitud?.
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P: Me preocupa porque nunca cre que fuera a caer tan bajo. No s a donde podemos llegar con l. Me preocupa que se convierta en un drogadicto y pierda la Universidad y termine sin hacer nada por su vida. T: Hay alguna otra cosa que le preocupe Alfonso?, tal vez en relacin con la familia. P: En general no. Creo que no hay nada tan grave como la situacin de Sergio. A veces me preocupa que no nos avenimos con Georgina, discutimos sobretodo por cosas relacionadas con Sergio, pero creo que lo que ocurre con l es ms grave que esto. T: Hay algo ms que le preocupe? P: No. T: Ok. (mirando a la madre) Georgina, porqu est aqu? M: Por Sergio, me preocupa Sergio. Yo hace un tiempo que lo encontraba raro, pero nunca me imagin que estuviera en las drogas. Casi me muero cuando nos cuenta. T: Cmo as? M: Es que esto me parece terrible, creo que si sigue por este camino no va a llegar a nada, incluso he pensado que puede llegar a morirse. Yo no se nada de drogas, en mi familia nunca haba pasado algo as, si ni siquiera trago se toma en la casa, pero una ve las cosas que muestran en la tele y es terrible, quien sabe qu le puede ocurrir si sigue por ese camino. T: Qu teme que le pueda pasar? M: Que se muera... no s... que quede botado como los viejos curados que una ve en la calle... no s... T: Georgina, hay alguna otra cosa que le preocupe? M: Mi relacin con el pap. T: A qu se refiere?
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M: Con el pap del nio. A veces nos llevamos bastante mal. Discutimos, nos peleamos y hay momentos en que pasamos varios das sin hablarnos. Yo encuentro que l es muy cerrado, no le gusta recibir crticas, cree que lo que l dice es ley. Y por eso nos peleamos. Muchas veces nos peleamos por culpa de Sergio. T: Por culpa de Sergio? M: Es decir, no por culpa de l, sino que por l me entiende?, tenemos hartas diferencias en cmo tratarlo... pero creo que ese no es el tema que nos tiene aqu, mal que mal yo eleg casarme con este hombre y esa es una decisin ma, pero lo importante es que Sergio se cure y salga de estos problemas. T: Ok, entiendo. Hay alguna otra cosa que le preocupe? M: No, Alejandra se porta muy bien y le va muy bien... no hay nada ms que me preocupe. T: Gracias. Alejandra, porqu ests aqu? A: Para ayudar a Sergio. T: Ayudarlo en qu? A: En esto, a que salga de las drogas. T: Te preocupa? A: S me preocupa, pero no lo veo tan terrible como lo ven los paps. Yo creo que l se meti en esto por puro tonto y que si se meti igual puede salir si se lo propone... eso es lo que me preocupa, veo que l no se propone cosas, es como si le diera lo mismo, no se pone metas, es como si viviera el da no ms. Aparte que mi mam lo regalonea todo el rato y mi pap lo reta... tal vez por eso la mam lo regalonea tanto... T: De modo que t representas como la luz de esperanza de la familia, no te parece tan grave la situacin y tienes la impresin de que Sergio puede salir del problema de la droga. A: Nunca tanto como la luz de esperanza, pero no me preocupa tanto.
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T: Hay alguna otra cosa que te preocupe? A: Yo en general no pesco mucho a la familia, me la paso estudiando o en la casa de mi pololo, as que no cacho mucho lo que pasa en la casa. Pero s a veces encuentro cutico que los paps se lleven mal, encuentro que exageran, pero como que ya estoy acostumbrada... T: Cundo dices que lo encuentras cutico, quiere decir que te preocupa? A: S me preocupa, pero creo que no puedo hacer nada. Es su opcin, si ellos quieren llevarse as... parecen cabros chicos... en todo caso ya estoy acostumbrada, han sido siempre as... as que no pesco. T: Ok. Hay alguna otra cosa que te preocupe? A: No. T: Gracias. Sergio, qu opinas acerca de lo que has escuchado? S: Estoy de acuerdo. Yo me met en la droga y soy yo el que tiene que poner toda su fuerza de voluntad para poder salir de esto. Creo que soy quien principalmente tiene que atinar con esto. T: Hay algo que te preocupe? S: Mi relacin con el pap. T: Cmo as? S: Se pone pesado conmigo, me trata mal, me pasa retando, nunca le parece bien lo que hago... nunca he podido decirle que lo quiero... (silencio general)
En el ejemplo, el terapeuta ha investigado profundamente las motivaciones de cada uno para asistir a Intervencin Familiar. El terapeuta busc la forma de situar la pregunta acerca de porqu estn aqu de la manera ms coherente posible con la invitacin que l mismo haba formulado y a continuacin hizo una exploracin acuciosa respecto de las preocupaciones de cada uno de los asistentes. Se preocup de aclarar de manera concreta qu era exactamente lo que cada uno quera decir desde
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su punto de vista. Las conclusiones de la entrevista arrojan tres motivos de consulta: el problema de drogas de Sergio, la mala relacin entre los padres y la mala relacin entre Sergio y el padre. Ya que el problema de drogas es un problema compartido por todos los miembros de la familia, ser la puerta de entrada para la intervencin y el que dar pie para tratar el testo de los problemas identificados por la familia. Una vez aclarado el motivo de consulta el terapeuta debe concentrarse en la descripcin de los patrones interaccionales que ayudan a mantener la conducta de consumo.
Patrones Interaccionales Mantenedores. Como examinamos en el Captulo 2, los sistemas familiares establecen regularidades en su comportamiento que ayudan a mantener los comportamientos sintomticos. Sluzki (1983) denomina a estos comportamientos regulares Patrones Interaccionales Mantenedores de Sntomas. La misin del terapeuta en este punto es la de averiguar en conjunto con la familia, cuales son los patrones interaccionales que cada familia pone en juego en relacin al comportamiento de consumo. En sntesis, lo que el terapeuta debe lograr es una descripcin de cuales son los comportamientos de cada uno de los miembros de la familia antes, durante y despus de que ocurra el consumo del paciente ndice. Como se ha examinado en los apartados y ejemplos anteriores, muchas veces las familias desarrollan comportamientos que francamente favorecen el consumo de sus miembros (ver caso La colecta familiar en el Captulo 3). Si bien el descubrimiento de estos patrones de interaccin es una tarea que puede extenderse durante todo el curso de la Intervencin Familiar, el anlisis de lo que ocurre antes, durante y despus del consumo de drogas de uno de sus miembros, puede ser de ayuda para identificar aquellos comportamientos que la familia debe modificar para no contribuir a la mantencin de tal consumo. El anlisis de estos comportamientos incluye el anlisis de los intentos de solucin del problema que, como vimos en el Captulo 2, son aquellas conductas que no deben ser sugeridas a las familias ya que han probado ser ineficaces. Un ejemplo de esta exploracin del terapeuta surge a partir del caso que hemos examinado ms arriba:
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T: Georgina, si yo le preguntara qu ocurra antes, durante y despus de que Sergio consumiera cocana, qu me dira usted? M: Lo que ocurre es que yo no supe que l consuma drogas, sino hasta hace dos meses. No me haba dado cuenta de lo que pasaba. T: Muy bien, entiendo. Entonces, si yo le dijera que, basada en lo que ya sabe, revise lo que recuerda para atrs, en esos momentos en que, quiz, usted pensaba que pasaba algo con Sergio, pero no lo tena del todo claro y estaba en la duda... si revisa ese perodo hacia atrs, a la luz de lo que ya sabe, cree que puede describir lo que pasaba antes, durante y despus de cada consumo de Sergio? M: S, entiendo lo que dice. Yo haca tiempo que tena la duda de que algo poda estar pasando con Sergio, pero deca: no puede ser, no creo... como una ve las cosas que dan en la tele en que muestran esos chiquillos de las casas de acogida que cuentan que roban las cosas de la casa para comprar droga y en la casa nuestra eso nunca pas... pero si lo pienso ahora... no s... me da la impresin que Sergio se pona como nervioso y sala de la casa... no s... (Alejandra interrumpe) A: ...se pona como len enjaulado, daba vueltas por la casa, se pona idiota, empezaba a molestar a todo el mundo y despus era como si no aguantara ms y sala... a consumir yo creo... porque muchas veces llegaba al otro da... T: Eso era lo que pasaba antes... as como lo cuentan me parece que este comportamiento no les preocupaba mucho... porqu?. M: Bueno, no es que no me preocupara, a m me preocupaba, lo que pasa es que nunca pens que se tratara de drogas. Sergio se pona as muchas veces cuando discutamos con Alfonso, yo pensaba que se pona nervioso con la pelea y por eso sala. Tampoco me pareca muy raro que se quedara afuera, mal que mal es un nio grande, tendr polola pensaba yo... T: Entonces, parece que coincida este comportamiento de estar como len enjaulado con las peleas entre usted y su esposo... M: Podra decirse que muchas veces s...
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(Alejandra interrumpe) A: Era bastante tpico, no todas las veces, pero varias veces coincida. T: (Mirando a Alejandra) y qu pasaba durante el consumo? A: Yo creo que todos quedbamos un poco nerviosos al cachar que Sergio no volva a la casa. T: Y qu pasaba con todos ustedes qu hacas t, qu hacan la mam y el pap?. A: Quedbamos todos nerviosos... los paps se echaban la culpa uno al otro de que a Sergio le fuera a pasar algo, pero dejaban de pelear rapidito, yo creo que les daba susto... y yo no pescaba, me iba a mi pieza a estudiar o sala con mi pololo. T: Y usted Georgina cmo lo ve? M: Yo me pona nerviosa, me daba miedo que a Sergio le fuera a pasar algo, porque siempre que sala y no llegaba era porque estbamos discutiendo con el pap por algo relacionado con l... me senta culpable y le deca a Alfonso que era nada que ver que discutiramos frente a los nios... T: Y dejaban de pelear? M: Yo creo que s. A m no me quedaban ganas de pelear con lo nerviosa que estaba. T: Y usted Alfonso, cmo lo ve? P: A m me daba rabia, siempre era lo mismo, comenzbamos a pelear por algo que l haca y se mandaba a cambiar y nunca daba la cara... T: Desde su punto de vista Alfonso, la pelea con Georgina continuaba?. P: A m me daba tanta rabia que la situacin no pudiera resolverse, que haca un poco como la Alejandra, me mandaba a cambiar a la pieza o me pona a ver las noticias.
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T: (mirando a Sergio) Estamos hablando de que en esos momentos te ibas a consumir, no es as? S: S. Eran excusas que yo buscaba. Yo buscaba cualquier excusa para salir de la casa e irme a consumir. T: Ok. Y qu pasaba despus del consumo? A: Buuu, (Alejandra y el pap miran hacia arriba como con expresin de paciencia), cuando llegaba de vuelta era como el regaln, llegaba con una cara de carrete... y todos tenamos que andar calladitos la maana siguiente porque el perla estaba durmiendo. T: Y quien obligaba a que se quedaran tan callados?. (Alejandra y el pap miran a la madre) T: Ok. Me queda claro (risas). Cuntenme, una vez que supieron que Sergio estaba usando drogas, hicieron algo para resolver el problema? M: lo mandamos al sur con mi hermana. Ah anduvo bien como dos semanas, pero luego supimos por mi cuado que le haban encontrado la cochinada esa en una chaqueta... as que lo trajimos. No hicimos nada ms.
En el ejemplo el terapeuta averigua lo que pasaba antes, durante y despus. Aunque con algo de dificultad, la familia logra reconocer una regularidad en su comportamiento al modo que describan Steinglass y cols (1993) (ver captulo 3), es decir, la familia logra reconocer y predecir un patrn de conducta en relacin con el consumo. Especficamente en este caso, el patrn de consumo parece superponerse al patrn de discusiones entre los padres, lo que da pistas tambin respecto de la funcionalidad del sntoma como veremos ms adelante. La informacin entregada por la familia en este ejemplo comienza a ser de utilidad para el terapeuta en el sentido de que ya ha descrito algunos patrones que la familia podra modificar: la conducta irritable al interior de la casa bien podra ser producto de las preocupaciones producidas por las peleas entre los pares, pero tambin podra ser atribuida a la presencia de un sndrome de abstinencia en curso, lo que podra alertar a la familia acerca de algunas medidas que tomar para evitar que la prxima vez que aparezcan estos comportamientos el PI salga de la casa a consumir. De la misma manera velar el sueo luego del consumo podra ser un comportamiento a modificar.
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Se examinaron durante la sesin los intentos de solucin y a raz de lo informado por la familia, no parece una idea de utilidad enviar al PI a la casa de la ta en el sur.
Las explicaciones de la familia. Como examinamos en el Captulo 3, las personas y las familias nos damos explicaciones para lo que nos ocurre y en base a estas explicaciones es que concebimos nuestra realidad. Con los problemas que traen a las familias a consultar pasa lo mismo. Las familias traen explicaciones para sus problemas. Lo crucial de ellas es que, al definir cmo percibimos la realidad, definen tambin la manera en que nos comportamos. De esta forma, por ejemplo, no es lo mismo explicarse el comportamiento de consumo de un familiar como si se tratara de un vicio que si se tratara de una enfermedad. El primer significado lleva a la consecuencia de satanizar al consumidor como un inescrupuloso y falto de fuerza de voluntad o como un irresponsable, lo que generar una serie de segundo significado, la emociones negativas que invitarn a abandonarlo. El
enfermedad, a su vez, puede tener como consecuencia emociones de preocupacin y cuidado que llevarn a la familia a proveerle alternativas teraputicas al PI. Otro factor de importancia es que, para intentar co-construir con la familia nuevos significados que generen nuevas conversaciones (ver Captulo 3) y por lo tanto, nuevos comportamientos, se requiere conocer cuales son los significados (o las explicaciones) que las familias tienen respecto de aquello que les lleva a consultar. Dada la importancia, entonces, de estos elementos, se hace conveniente preguntar a la familia acerca de las explicaciones que tienen para el problema que los lleva a consultar. La pregunta que permitir abordar este tema resulta tan simple como obvia, se debe preguntar a la familia: Cul es la explicacin que tienen para el problema que les trae a consultar?. A veces no es fcil para la familia responder, dado que no es una pregunta habitual de realizar y los miembros de l a familia no parecen venir preparados para ella. Sin embargo, en la gran mayora de los casos las personas han elaborado alguna hiptesis que les ayuda a explicar porqu les pasa lo que les pasa. Si fuera el caso de que a una familia o a un miembro de ella le resulta difcil plantearse la respuesta a esta pregunta, se le puede plantear algo as como: Ok. Usted dice que
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le es difcil responder esta pregunta. Lo entiendo porque no es una pregunta habitual. Pero sera interesante saber qu ha pensado en sus noches de insomnio cuando se ha preguntado porqu me pasa esto... cualquier respuesta es buena, incluso esas hiptesis que ha desechado porque son un poco locas, lo que me interesa saber es por dnde van sus pensamientos al respecto. Sobre este punto el terapeuta debe ser especialmente cauto y cuidadoso, intentando generar el mayor clima de confianza posible, ya que algunas veces las personas tienen convicciones que suponen que no sern bienvenidas por terceras personas. Ejemplo de esto son explicaciones sobre mal de ojo, brujera u otras por el estilo. El terapeuta debe ser lo suficientemente flexible como para dialogar con la familia desde el marco de la propia certeza de aquella, entendiendo que estas son las creencias de la familia y que como tales son respetables y necesarias de conocer, aunque para algunos resulten slo ideas supersticiosas. Es importante destacar que estas explicaciones que tenemos para nuestro
comportamiento no son privativas de personas con mayor nivel intelectual o social. Sera un error maysculo que el terapeuta se aproximara con este prejuicio a conversar con una familia. Todos los seres humanos tenemos explicaciones para lo que nos pasa. Probablemente un profesional tendr explicaciones con contenidos ms cientficos, mientras que personas con menor formacin mostrarn contenidos de mayor sentido comn, pero tanto las unas como las otras sostienen claras explicaciones para lo que les ocurre. Continuando con nuestro ejemplo, el abordaje del terapeuta podra ser: T: Ahora quisiera hacerles una pregunta un poco diferente a los que hemos estado conversando. Cul es la explicacin que tienen para el comportamiento de consumo de Sergio? (Silencio de todos los asistentes...) T: Quiero decir, en general cuando uno tiene un problema se sienta a pensar mucho en l. Va en el metro pensando, llega a la oficina, o se queda en la casa y no puede trabajar porque sigue pensando en el problema... y una de las cosas que piensa es Porqu pasa lo que pasa y uno piensa en respuestas para esa pregunta y llega a algunas conclusiones, algunas ms locas que otras, en fin. Entonces, Quiero preguntarles... Georgina, cul es la explicacin que usted tiene para lo que le pasa a Sergio.
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M: Yo lo he pensado mucho en estos dos meses. Vaya si lo he pensado... y no llego a una respuesta. T: Ok. Pero por donde, ms o menos, han ido sus reflexiones. M: Yo creo que Sergio tiene un problema de personalidad, tiene una personalidad muy rara, cambiante. Pienso que eso es lo que lo ha llevado a consumir. Tambin a veces he pensado que nosotros los paps no lo hemos sabido guiar, como siempre pasamos peleando y no nos ponemos de acuerdo en sus cosas... T: Muy bien. Y usted Alfonso qu explicacin tiene para el comportamiento de Sergio? P: Estoy de acuerdo con Georgina, creo que l tiene algo en su personalidad, pero tambin nuestras peleas pueden haber influido. T: Hay alguna de estas dos alternativas que le parezca ms plausible? P: Yo creo que la personalidad. T: Alejandra, cul es tu explicacin para el comportamiento de Sergio?. A: Los amigos. Todo comenz cuando l empez a juntarse con un grupo nuevo de amigos. T: Has pensado en otras alternativas? A: No. T: Ok. Y t Sergio qu explicacin tienes para tu comportamiento? S: Yo creo que es la droga. El vicio que te agarra, una vez que ya empiezas no terminas y quieres ms y ms y luego el cuerpo te la pide. Yo comenc consumiendo con algunos amigos, pero ahora consumo la mayora de las veces solo, as que yo creo que esta cuestin me agarr... Visto como lo ponen los miembros de la familia existe un grupo de explicaciones que cada uno tiene para el comportamiento adictivo de Sergio. El terapeuta logr explicar la idea de lo que cada uno piensa respecto del origen de los problemas que le aquejan y cada miembro de la familia coment si propia explicacin. Es interesante en el
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ejemplo que ambos padres coincidan en sus explicaciones (cosa curiosa dado su nivel de descoordinacin respecto de Sergio) y que ambos se abran a la posibilidad de que sus discusiones estn de alguna manera relacionadas con el comportamiento de Sergio.
Hiptesis familiar. Un ltimo elemento que el terapeuta debe tener presente dentro de su abordaje de la primera consulta es ms una conclusin que una exploracin con la familia. Tal como se examin en los Captulos 2 y 3, los sntomas pueden ser concebidos como comunicaciones cuya finalidad es mantener el equilibrio de la familia o la homeostasis familiar. De este modo, durante la exploracin que se haga con la familia el terapeuta debe tener presente en todo momento la siguiente pregunta: : para qu le sirve el consumo de drogas o alcohol a esta familia en particular?. Se trata de buscar la funcin que el sntoma puede cumplir en una determinada familia. Esta conclusin se ofrecer a la familia como una forma alternativa de entender sus problemas y su participacin en la mantencin de la conducta sintomtica al interior de la familia. En nuestro ejemplo podra concluirse que la funcin del consumo de drogas de Sergio apunta a mantener el equilibrio de la relacin de los padres expuesta a frecuentes tensiones en las que l y su comportamiento parecen ser el tema de discordia. Concomitantemente con aquello, el comportamiento de salir de la casa a consumir moviliza las emociones de la familia de modo que con la rabia de Alfonso y con el nerviosismo y la culpabilidad de Georgina las discusiones se detenan, reinstalndose un equilibrio frgil, que luego de un tiempo se ver nuevamente tensionado ya que los participantes del sistema no han variado sus posiciones. En el sentido expuesto, la conducta de consumo de Sergio acta como un regulador de la tensin familiar y de esa manera cumple con su rol de mantener la homeostasis familiar. La recoleccin de datos acerca del comportamiento de la familia expuesta hasta aqu brinda al terapeuta los elementos que le permitirn comprender las relaciones familiares y llegar a conclusiones respecto de los equilibrios que los sntomas intentan mantener. A medida que la experiencia clnica del terapeuta aumente, ms fcil y posible ser obtener estas conclusiones.
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Sin embargo, existen casos en los que no resulta del todo fcil generar este tipo de conclusiones. En esos casos la siguiente pregunta ha probado clnicamente ser de utilidad: "Lo que voy a plantearle puede resultar un poco curioso. Le sugiero que piense su respuesta porque la pregunta que voy a hacerle no es muy tradicional por lo que supongo que no ha pensado antes en la respuesta. No tiene porqu responderme ahora, si quiere puede pensarlo hasta la siguiente vez en que nos encontremos. La pregunta es la siguiente: Qu beneficio obtiene la familia, qu gana la familia, con el comportamiento del paciente ndice (con su consumo y todo lo que hace)?. La nica respuesta prohibida es que la familia no gana nada. Le ruego que piense cualquier respuesta a esta pregunta, aunque le parezca a simple vista un poco extraa (piense que la pregunta es tambin un poco rara), pero recuerde que tiene prohibido responder que la familia no gana nada. Habitualmente esta pregunta es entregada para pensarse entre sesiones y en trminos generales es respondida siguiendo las instrucciones entregadas. La mayora de las veces, las familias aportan, con sus respuestas a esta pregunta, informacin relevante para proponer a la familia un punto de vista respecto de las funciones que cumple el sntoma para ellas. Hay que tener presente, sin embargo, que las conclusiones a las que llegue el terapeuta sern siempre hiptesis que deben ser probadas con la familia en el sentido de examinar si lo que se le plantea les resulta razonable o no.
El Final de la Primera Consulta: Diagnstico Familiar. Recapitulando lo dicho hasta este momento, el terapeuta debe explorar en una primera consulta los siguientes elementos: (a) Descripcin de la familia (b) Aclaracin del motivo de consulta familiar (c) Patrones Interaccionales Mantenedores del Sntoma y (d) Explicaciones de la familia para el comportamiento sintomtico
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Una vez abordados estos puntos, el terapeuta estar en condiciones de elaborar un diagnstico familiar respecto del problema que trae a la familia a consultar, que debe contener por lo menos los siguientes puntos:
(a) Descripcin de los patrones interaccionales mantenedores del consumo de drogas. (b) Descripcin de las soluciones intentadas por la familia para solucionar el problema de consumo de drogas de uno de sus miembros. (c) Formulacin de una Hiptesis Familiar Este diagnstico familiar puede verse enriquecido con la descripcin de: (d) El clima emocional general de la familia, y (e) La descripcin de otras reas problema afectadas como consecuencia del consumo de drogas de uno de sus integrantes.
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Captulo 7. Mecnica Teraputica de la Intervencin Familiar. Continuidad de la Atencin.

Hasta este momento hemos hecho un recorrido que nos ha llevado desde el saludo inicial a la familia hasta la construccin de un diagnstico familiar en relacin a sus problemas. En este captulo examinaremos algunas directrices acerca de cmo se continuar la atencin de la familia en las sucesivas sesiones que se desarrollarn con ella. La continuidad de la Intervencin Familiar se centrar en las siguientes tres lneas de accin: (a) La generacin de un sentido alternativo que explique la conducta de la familia, (b) La modificacin y control de patrones interaccionales que mantienen el comportamiento de consumo, y (c) La contencin emocional de la familia.
Un sentido alternativo para la familia: la construccin de soluciones. Como se dijo en el Captulo 5, la Intervencin Familiar est orientada, entre otras cosas, a ofrecer a la familia un sentido alternativo que explique su conducta y que le permita iniciar un nuevo tipo de conversaciones y por lo tanto de conductas a su interior (ver Captulo 2). Los contenidos con los que se construir esta explicacin o sentido alternativo surgen directamente del proceso diagnstico examinado ms arriba y especficamente de la hiptesis familiar que se construy en ese proceso. En esencia la idea es concluir, en conjunto con la familia, cul es el panorama general de la interaccin entre sus miembros y llegar a una conclusin respecto de la funcin que cumple el sntoma para esa familia en particular. Como se ha examinado repetidamente en este trabajo, los sntomas mantenidos al interior de la familia se orientan a encubrir conflictos familiares que desde el punto de vista, ms o menos consciente de los miembros de la familia, representan una amenaza a la mantencin de la misma.
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El camino que se sigue con la familia en esta etapa de la Intervencin Familiar intenta un recorrido diferente, en el sentido de mostrarle a la familia que han elegido una forma de adaptacin que ha resultado eficiente (ya que la familia sigue en pie), pero costosa, ya que involucra la entrega o sacrificio de uno de sus miembros, el PI, mientras que por otro lado, oculta el conflicto de base dejando a la familia atrapada en una situacin que se vuelve crnica. Mostrar este mecanismo a la familia tiene un efecto impactante que le dificulta seguir adelante con ms de lo mismo, mientras que, al mismo tiempo, abre la posibilidad al terapeuta para hacer una invitacin tan sugerente como obvia: si hemos descubierto que el consumo de drogas de uno de sus miembros contribuye a que ustedes regulen un conflicto o una preocupacin importante, pero por algn motivo difcil de enfrentar, miremos ese conflicto o preocupacin de frente y trabajemos directamente sobre l, dejando de lado el comportamiento adictivo que hasta el momento ha operado como si fuera una pantalla de humo. Esta invitacin, de ser aceptada por la familia, abre el camino para iniciar una conversacin diferente a su interior, para abordar los conflictos que la tensionan y para descubrir cuales han sido los mecanismos reguladores que han puesto en marcha, pero que no les han ayudado a resolver sus problemas de manera de recobrar la fluidez en la vida familiar. Las siguientes sesiones con la familia estarn orientadas al enfrentamiento de estos conflictos y a la bsqueda de soluciones para ellos. As, el consumo de drogas queda desarticulado en su funcin protectora del sistema y puede comenzar a ser superado, ya que comienza a disminuir la probabilidad de que la familia genere comportamientos que contribuyan a su mantencin puesto que el conflicto de base est siendo enfrentado teraputicamente. En el ejemplo que hemos venido analizando, la invitacin a la familia de Sergio puede ser a enfrentar directamente el conflicto entre los padres que aparece regulado por el comportamiento de consumo. Hay que recalcar aqu, como ya se expuso en el Captulo 3, que lo que se plantea a la familia no es un punto de vista cndido de tipo causal lineal en la direccin de que el consumidor desarrolla este comportamiento porque la familia tiene un conflicto. Lo que se le est mostrando a la familia, e invitando a modificar, es la forma en que ellos contribuyen a la mantencin de ese comportamiento. Una buena forma de mostrar con claridad esta idea es recalcar el hecho de que ellos han desarrollado una serie de comportamientos (muchos de los cuales han requerido gran energa fsica, pero
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sobretodo emocional) que han contribuido de una manera concreta y decisiva a la mantencin o incluso al fomento de la conducta adictiva (ver Captulo 3).
Modificacin
control
de
patrones
interaccionales
que
mantienen
el
comportamiento de consumo. Durante el desarrollo de las sesiones de Intervencin Familiar muchas veces la familia pondr en marcha patrones interaccionales que contribuirn a la recada del PI. Esto puede ser interpretado en trminos de que la familia an est en trnsito hacia una nueva organizacin que le permita superar los conflictos en los que se ha entrampado hasta ese momento, por lo que muchas veces recaer, tal como el PI, en viejas prcticas de comportamiento que hasta ese momento le han sido de utilidad. La funcin del terapeuta apunta aqu a identificar estos patrones de interaccin y a mostrarlos a la familia para hacerlos conscientes y para intentar modificar aquellas prcticas. Ejemplos de estos patrones interaccionales son la invitacin de la esposa al marido para preparar el pisco sour del aperitivo, la aceptacin de la pareja para que el paciente cite a los amigos a la casa para venderles la ltima marihuana que le queda o la entrega de dinero al adolescente un sbado por la noche. Al igual que el terapeuta est preparado para las recadas de sus pacientes, debe estarlo tambin para la aparicin de estas conductas y no debe desalentarse por las mismas. Un enfoque de utilidad puede ser preguntarse, junto con la familia, cul es el sentido de este comportamiento, en la misma lnea que se ha analizado anteriormente. Se puede preguntar a la esposa, por ejemplo, la veo muy empeada en gastar energa en contribuir a que su marido recaiga... por ejemplo al pedirle que haga el pisco sour para los invitados (aunque su problema no sea el pisco). Cmo es que esto ocurre?, a qu atribuye usted que est dispuesta (de forma inconsciente) a hacer esto?, sigue el comportamiento de consumo cumpliendo un funcin de utilidad para ustedes? Muchas veces al plantear la participacin de la familia en la recada de un paciente se corre el riesgo de entrar en una discusin acerca de la culpabilidad que ellos tienen en tal evento. Una forma de salir de esta discusin es proponer una distincin entre culpabilidad y responsabilidad (Coddou y Mndez, 2002). Lo que el terapeuta propone es examinar el grado de responsabilidad que se tiene en los actos y no el de culpabilidad.
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En nuestro pas solemos confundir la culpa con la responsabilidad, habitualmente, cuando queremos referirnos a la forma en que alguien participa de un evento preguntamos quin tiene la culpa? o decimos la culpa fue de tal. Lo que inadvertidamente se nos cuela en esta confusin son las consecuencias, bastante diferentes, a las que lleva el pensar en culpa o responsabilidad. La culpa implica necesidad de reparacin y por lo tanto la aplicacin de un castigo o una multa. La responsabilidad en cambio, implica entender cual es el grado de participacin de uno en los eventos, es decir el grado de control que una persona tiene sobre una porcin de los eventos en los que se desenvuelve (Coddou y Mndez, 2002). De esta manera y pensando en las consecuencias, las personas que entienden que se les est culpando por el comportamiento de su familiar consumidor de drogas tendern a defenderse y a encontrar injustas las apreciaciones del terapeuta. En tal escenario, el terapeuta debe esforzarse por hacer estas distinciones y proponer a la familia que se est hablando de responsabilidad y por lo tanto, del grado de control que ellos tienen respecto del comportamiento de su familiar. Cuando los miembros de la familia entienden esta diferencia, la emocin preponderante es de tranquilidad ya que aumenta su percepcin de control de la situacin.
Contencin Emocional. Una ltima lnea de accin en el desarrollo de la Intervencin Familiar se refiere al apoyo y contencin emocional que el terapeuta puede ofrecerle a la familia. Examinar y conversar sobre las emociones que la familia tiene en el desarrollo del tratamiento, tranquilizar a la familia frente a las situaciones de recada, entregar informacin respecto del curso y el desarrollo del problema de adicciones u otra informacin que la familia requiera, son acciones que contribuyen a la mantencin y fomento del bienestar de la familia en el curso del tratamiento. La Intervencin Familiar debe constituirse en un espacio en el cual la familia sienta que tiene sostn para enfrentar los momentos difciles de la recuperacin de su familiar con problemas de drogas.
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El cierre de la Intervencin Familiar La intervencin familiar acaba cuando se alcanzan los objetivos teraputicos. En trminos generales, indicadores de que la familia ha superado su sufrimiento o su preocupacin son que la emocin de la familia en las sesiones de Intervencin comienza a ser de tranquilidad y la conversacin va virando hacia temas que ya no tienen que ver con preocupaciones y problemas. La conversacin deja de ser trascendente, grave o seria y comienza aparecer el humor y el buen humor y en el contenido, los asistentes reconocen una mejora de la situacin. Frente a las preguntas del terapeuta, la familia reconoce cambios en su interaccin y en la forma de abordar sus problemas, se siente satisfecha con esos cambios y plantea de forma abierta, clara y consistente que sus problemas se han superado o estn en franca va de superarse. Concuerdan, adems con el terapeuta en que resulta oportuno comenzar a terminar la Intervencin. En ese momento debe comenzar a cerrarse la Intervencin. Otros indicadores pueden ser el logro de objetivos concretos que, eventualmente, se hayan pactado con la familia, como por ejemplo, el cumplimiento de un perodo de tiempo sin episodios de violencia o la promocin de curso del hijo. El cierre de la intervencin familiar vara dependiendo del contexto en el que se de, ya sea que se trate de una intervencin nica o que forme parte de un programa teraputico. De tratarse del segundo escenario el cierre probablemente se dar junto con el cierre del conjunto del tratamiento. En todo caso, al cierre de la Intervencin Familiar se deben reforzar los logros alcanzados y se dejar abierta la posibilidad para eventuales nuevas consultas. Dependiendo de la complejidad del caso y/o del deseo de la familia, se pueden programar sesiones de control con una periodicidad de una vez por mes los primeros tres meses y cada dos meses los siguientes cuatro.
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Captulo 8. Mecnica Teraputica de la Intervencin Familiar. El manejo de Aspectos Especficos.

En este captulo examinaremos el manejo de elementos o situaciones especficas a tener en cuenta durante el desarrollo de la Intervencin Familiar. Algunos elementos clnicos para no perder de vista. La experiencia clnica muestra regularidades en la forma en el abordaje del trabajo familiar con familias con un miembro con problemas de drogas. En este apartado se harn sugerencias sobre algunos elementos que pueden ser de utilidad para los terapeutas que implementen estas intervenciones. Se trata de un pequeo listado de elementos para tener en cuenta durante la intervencin. (a). Nunca olvidar al padre. Este es tal vez el elemento de mayor importancia. Con repetida frecuencia, y tal como ocurre en la dinmica familiar normal, los padres resultan ser los miembros de la familia que menos asisten a la Intervencin Familiar. Esta ausencia puede llevar a que dentro de la propia intervencin se le deje afuera como un tema de relevancia o simplemente se olvide preguntar por su punto de vista, lo que es una forma de continuar en la Intervencin con la regla utilizada por la familia y que ha probado no ser til. Por otro lado, resulta tambin bastante frecuente que los propios PI, en caso de tratarse de hijos de la familia, tengan a su vez la percepcin de problemas severos con esos padres, los que muchas veces comienzan con la percepcin de abandono por parte de ellos. La sugerencia es a mantener la figura del padre siempre presente durante el desarrollo de la Intervencin Familiar. Una forma de hacerlo es preguntarle insistentemente a la madre (de quien se presupone un conocimiento desarrollado del padre y sus reacciones) qu opinara el padre frente a lo que se est conversando en la sesin. Otra forma de tenerlo presente es colocando una silla vaca y preguntando a la familia en qu posiciones se sentara cada uno si esa silla representa al padre.
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(b).
Enfatizar las consecuencias. En varias oportunidades las familias se desalientan debido a que en el transcurso de la intervencin surgen informaciones que la familia desconoca respecto de acciones del PI. Ejemplos de ello son la aparicin de deudas del PI con los traficantes o el robo de objetos a un familiar que nunca lo descubri o no quiso decirlo a la familia. Estas situaciones son vividas por la familia como si se tratara de un retroceso en el tratamiento, y con una sensacin como si se tratara de acciones que estn ocurriendo en la actualidad. En este escenario es siempre conveniente recordar a la familia que no se est asistiendo a eventos que ocurren en la actualidad, sino que se estn cosechando consecuencias de acciones pasadas y que la "confesin" de las mismas tambin resulta un avance del proceso.
(c).
El manejo de la duda sobre el consumo. Principalmente al inicio de la Intervencin o del Tratamiento del PI es bastante frecuente que la familia se muestre atormentada por la duda respecto del consumo del PI o acerca de cmo saber si consumi o no. Muchas veces esta duda absorbe buena parte del tiempo destinado a la Intervencin. Pare enfrentar esta situacin el terapeuta debe proponer una distincin entre certeza y confianza. La confianza alude al hecho de decidirse a pensar que una determinada cosa ocurrir, en ausencia de la total certeza de que as es. Una persona confa por ejemplo, en que su marido est en el trabajo a pesar que no tiene indicadores concretos y de certeza acerca de que as es, de esta manera, toma una decisin (que la mayora de las veces no es consciente) y piensa que las cosas ocurren de una determinada forma. La confianza, entonces es una opcin de pensamiento y emocin que transcurre cuando no hay certeza de algo. Si existe certeza no hay cabida para la confianza, ya que esta es innecesaria e intil en ese contexto. En nuestro ejemplo, si la persona llama al marido al trabajo y este le responde, entonces ya no tiene confianza de que el marido est ah, sino que tiene un dato acerca de su presencia en ese lugar, de esta manera no confa en que est ah, sino que sabe (tiene certeza) que est ah. Ahora bien, al ser la confianza una opcin, tambin puede ser una opcin en trminos de salir arbitrariamente de una situacin de desconfianza. Dados ciertos elementos, la persona puede optar por confiar, por "depositar" la
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confianza en otro. Esto tambin como una forma de salir del dolor de la desconfianza, es decir "opto por confiar para no seguir entrampada en el dolor de la desconfianza", es una opcin "mezquina" por la tranquilidad personal. Para hacer posible esta opcin se le indica a los familiares que hagan un listado de los comportamientos y signos que indudablemente les entregan certeza absoluta de que el PI ha consumido (ejemplos tpicos de esto son ojos rojos, esquivar la mirada, entrar a la casa y no saludar, irritabilidad, discurso acelerado, etc.). Este listado se afina con la ayuda del PI hasta llegar a aquellos indicadores que de una manera clara y precisa se presentan exclusivamente y sin lugar a dudas slo cuando el PI ha consumido. A este listado se le llamar "Indicadores de Certeza" (se puede pensar en incluir pruebas de drogas en orina como elementos para "salir de dudas", siempre y cuando se negocie esto con el PI y se establezca la regla de que las discrepancias que puedan surgir a raz del resultado de la prueba son tratadas en sesin de Intervencin Familiar). La invitacin siguiente a la familia es que, de no presentarse los indicadores de certeza que hemos desarrollado, pueden optar por confiar en que el PI no ha vuelto a consumir.
El manejo de Situaciones Difciles. Como se plante ms arriba no es comn que las familias generen situaciones complejas en el contexto de la intervencin familiar, sin embargo existen dos situaciones que pueden resultar complejas de manejar, especialmente para terapeutas inexpertos: el llanto de uno de los miembros de la familia y una discusin durante el desarrollo de la sesin. Examinaremos ambas situaciones.
(a) El manejo del llanto de uno de los familiares. En algunas ocasiones los miembros de un sistema familiar exteriorizan sus emociones llorando durante la sesin. Lo particularmente perplejizante es que el llanto aparece muchas veces como una irrupcin de lgrimas frente a estmulos, como por ejemplo una pregunta o un comentario, que aparentemente no deberan tener como consecuencia tal reaccin emocional. Desde este punto de vista, la aparicin del llanto surge como una sorpresa que deja detenida la conversacin y genera un brusco cambio de la emocin, producindose generalmente silencio entre todos los asistentes.
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Frente a esta situacin el terapeuta debe dejar el espacio para que la persona llore y no debe intervenir en aquello, a la espera de que alguno de los familiares reaccione. Tampoco debe consolar a la persona que llora, ya que si esa emocin est ah es por un motivo que el terapeuta debe averiguar. Por supuesto, no se trata de que el terapeuta quede impertrrito, como una piedra, sino de echarse para atrs en una seal de respeto con el dolor de esa persona, esperando que ella se desahogue, pero siempre en una actitud de entender lo que ocurre. Una buena forma de retomar la conversacin es preguntar a la persona que lloraba: Qu fue lo que le dio pena?.
(b) El manejo de las discusiones. El algunas oportunidades, los miembros de la familia pueden enfrascarse en una discusin que puede llegar a transformarse en una escalada corriendo el riesgo de llegar a convertirse en una pelea. El terapeuta debe confiar en todo momento en su autoridad dentro del box de atencin. La familia invariablemente respetar lo que l diga y lo que indique. En estas condiciones, el terapeuta tiene dos opciones: observar cmo se da la situacin por un momento y luego intervenir o hacerlo inmediatamente. La sugerencia aqu siempre va a ser observar la interaccin de la familia porque ello entrega elementos para comprender mejor el ambiente familiar, sin embargo esto debe quedar a criterio del terapeuta y de la tranquilidad que sienta sobre intervenir en estas situaciones. Detener una escalada de este tipo en realidad no es difcil. Muchas veces basta con hacer un gesto con la mano sealando lo inadecuado de aquella discusin. Otras veces conviene decirles: "les sugiero que no sigan por ese camino porque ya sabemos a donde van a llegar y por lo mismo no tiene sentido en el contexto de una intervencin en que estamos buscando soluciones y caminos diferentes a los que ya realizan en su casa... como ponerse a pelear". Otra alternativa es hacer algo un poco ms osado: ejecutar alguna conducta no tan "propia" de un terapeuta (como aplaudir o parase del asiento o mostrarse sorprendido por una hoja del macetero) de modo de dejar a los asistentes perplejos, propiciando as un cambio de emocin para luego explicar que se hizo eso para sacarlos de la escalada de una discusin.
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Siempre puede usarse el sentido comn y detener la sesin si la escalada de discusin no se puede controlar explicando que tanto ellos como el terapeuta pierden su tiempo si nadie se compromete a comportarse de una manera diferente a cmo lo hacen habitualmente. Por fortuna estos eventos son los menos frecuentes.
La curiosidad como motor de la exploracin teraputica. Keeney (1992) compara la psicoterapia con una visita guiada a un museo, en la que el gua es el paciente y el visitante es el terapeuta quien tiene la posibilidad de preguntar, a medida que el paciente muestra los cuadros de su vida. En general es el paciente quien elige qu mostrar y qu no, pero esta visita por los cuadros de la vida del paciente o de la familia es una empresa conjunta en la que el terapeuta puede dejarse impresionar por los detalles y solicitar que le abran puertas o le muestren rincones que el paciente slo haba mostrado superficialmente. Esta metfora sirve para proponer una idea fundamental: la curiosidad debe ser el motor de la exploracin cuando se entrevista a una familia. Resulta adecuado dejarse sorprender y usar este impulso, la curiosidad, como un elemento bsico que oriente la conversacin. La curiosidad tiene el lmite de lo ticamente aceptable para una conversacin en el contexto de un tratamiento por drogas. Aqu la curiosidad no se refiere a conocer aspectos morbosos slo por el poder que otorga el silln de terapeuta. Se refiere ms bien a la curiosidad en el contexto de la responsabilidad teraputica. Seguir el impulso de la curiosidad genera camino exploratorios interesantes que entregan datos que de otra manera no aparecern en la conversacin teraputica. En este sentido, cualquier elemento que llame la atencin del terapeuta (aquellas pequeas incoherencias, los detalles de una descripcin, el significado que le atribuyen las personas a conceptos o situaciones, etc.) debe ser explorado a fondo como una posible fuente de datos de importancia para la terapia. Mantener la curiosidad teraputica ser siempre una forma de mantener la riqueza de la conversacin y la intervencin.
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Y qu hacer si no hay familia? Una situacin bastante infrecuente, pero con alguna probabilidad de ocurrencia se refiere a pacientes que no tienen familia. Desde el punto de vista de este trabajo en tales ocasiones no resulta imposible el desarrollo de un trabajo familiar, sin embargo, lo que debe aclararse primero es qu se quiere decir cuando se plantea que un paciente no tiene familia: Se est planteando que el paciente tiene familiares que no estn dispuestos a asistir a terapia, o se est diciendo que efectivamente el paciente no tiene a nadie en el mundo?. Dada la definicin de familia con la que trabajamos en este texto no tener a nadie en el mundo es una realidad muy improbable en nuestro pas, sin embargo, exploraremos tambin esa posibilidad para ver cmo intervenir. (a) Familiares reacios asistir a terapia. Tal vez una de las experiencias ms frecuentes experimentadas por profesionales o tcnicos que desarrollan Intervenciones Familiares es que a la hora de planificar la invitacin a la familia del paciente, este plantee que sus familiares no asistirn a la terapia. Debido a esto, siempre es conveniente tomar estas palabras con algn grado de escepticismo e insistir en la invitacin a los familiares utilizando las estrategias que revisamos en el Captulo 5. En una amplia cantidad de casos estas estrategias son suficientes para que los familiares asistan a terapia, por lo que debe insistirse reiteradamente sobre ellas antes de que el terapeuta se de por vencido. En el caso de que uno o ms familiares se rehusen a presentarse a la Intervencin Familiar, puede recurrirse a la tcnica de sustituir el espacio que el familiar ocupara por una silla vaca. Se puede pedir adems a alguno de los presentes que le tome una foto al familiar ausente para colocarla en la silla. Esta variante cumple por una parte con representar la posicin del pariente en un espacio del box teraputico, pero tambin est diseada para generar cierto grado de instigacin a ese paciente para presentarse a la sesin, despus de todo, lo que se comunica en este acto es algo as como bien, si t no quieres ir, por lo menos voy a llevar una foto tuya. Al inicio de la sesin debe preguntrsele a los asistentes dnde se colocar la sillapariente y se debe preguntar si cada uno est suficientemente cmodo en relacin a la posicin respecto de esa silla-pariente, pidiendo que se acomoden hasta
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sentirse realmente cmodos. La observacin de la distancia y la posicin que familiares colocan respecto de la tal silla-pariente entrega informacin de relevancia al terapeuta. Durante la sesin se le preguntar a los asistentes cul sera la opinin de ese pariente ausente frente a lo conversado y se tomar esa opinin como su fuera la correcta. Se debe designar a uno de los asistentes como el portavoz de la terapia frente al ausente y a la vez el encargado de chequear su opinin en aquellos casos en los cuales esta sea poco conocida. Tambin este portavoz se llevar tareas para realizar con el pariente ausente entre sesiones. La experiencia clnica muestra que con estas soluciones, unidas a la paradoja que involucran, se generan movimientos en la familia que en una amplia cantidad de casos hace que el pariente ausente se presente (a veces slo de visita) a la Intervencin Familiar. Por otro lado, adems, estas soluciones permiten el desarrollo de la Intervencin an en ausencia de algunos de los miembros de la familia.
(b) Pacientes sin nadie en el mundo. Como se dijo ms arriba, la definicin de familia con la que hemos trabajado aqu hace que este escenario sea altamente improbable de existir, por lo que se recomienda al terapeuta insistir en la bsqueda de otro significativo. Muchos pacientes en esta situacin muestran ms bien las consecuencias de sus propias elecciones (cuyos orgenes es necesario explorar) por desvincularse totalmente de sus familiares o incluso sus amigos, por lo que en estos casos, los objetivos del trabajo familiar vara enormemente de lo planteado aqu. En efecto, como aquel paciente no ha establecido patrones regulares de interaccin con sus parientes y/o amigos y no comparte ntimamente con ellos, la bsqueda de los elementos que planteamos aqu, basados en las regularidades del El comportamiento de un grupo de personas, en realidad carece de sentido. vinculacin del paciente con personas significativas para l.
objetivo de la intervencin entonces se redefine en el sentido de buscarse la re-
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Captulo 9. Rendimientos, Niveles de Resolutividad y Alternativas Teraputicas.

Concentracin y Rendimiento. La Intervencin Familiar propuesta aqu est diseada para ser aplicada en sesiones de 45 minutos con una periodicidad de 1 vez a la semana y con una familia a la vez. Dependiendo de la complejidad del caso, las sesiones podran espaciarse hasta a dos veces al mes. Debido a que el material con el que se trabaja durante la sesin proviene de la propia vivencia de la familia y a que muchas veces la familia se lleva tareas para realizar entre sesiones, son escasas las oportunidades en que las familias se beneficiarn de una asistencia ms frecuente que una vez por semana. La Intervencin Familiar es una intervencin potente que parece multiplicar el impacto de sus movimientos en relacin a intervenciones individuales. Por lo mismo tiende a ser una intervencin relativamente breve. La experiencia clnica muestra que terapeutas experimentados logran resultados teraputicos completos entre en un espacio de entre 10 y 16 sesiones. Es bastante poco frecuente que la Intervencin se extienda ms all de 20 a 25 sesiones.
Niveles de resolutividad. La Intervencin Familiar expuesta en este trabajo puede ser adaptada a diversos niveles de resolutividad para la atencin de personas con problemas de drogas. De esta manera, sobre la base de un esquema diagnstico comn, terapeutas menos experimentados pueden acompaar a la familia entregando contencin emocional, y ayudando a identificar patrones interaccionales que mantienen el comportamiento adictivo de uno de sus miembros. Terapeutas ms experimentados, en cambio, pueden trabajar con elementos ms complejos de la interaccin y de la epistemologa familiar. As, el alcance de la intervencin est directamente relacionado con la capacidad de los equipos. La Intervencin Familiar como estrategia teraputica, sin embargo, reconoce lmites para su aplicacin que estn referidos a la complejidad de los casos. En este contexto
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se entiende que casos familiares ms severos deben ser derivados a instancias de mayor especializacin que puedan proveer Terapia Familiar. Es obvio pensar que estos criterios para la derivacin a Terapia Familiar deben ser, a su vez, adaptados al nivel de resolutividad que tenga el programa teraputico dentro del cual se integre la prestacin de Intervencin Familiar y tambin a la disponibilidad de recursos ms especializados que provean Terapia Familiar en las redes locales. Sin embargo, en trminos generales debe pensarse en una derivacin a Terapia Familiar en los siguientes eventos: Cuando la complejidad de las interacciones mostradas por la familia imposibilite la generacin de una hiptesis familiar. Cuando la complejidad de las interacciones familiares entorpece el desarrollo de las sesiones y se hace muy difcil conversar o no se puede realizar o controlar la entrevista. Cuando se identifican patrones de interaccin que muestran con claridad la presencia de otros problemas severos al interior de la familia (anorexia o bulimia, VIF, repetidos intentos de suicidio, problemas conyugales severos, etc.) paralelos a los patrones referidos al consumo de sustancias. Cuando otros miembros de la familia presentan otras patologas psiquitricas o problemas de salud mental que pueden ser calificados como severos. Cuando, a pesar de la realizacin de esfuerzos reiterados, la familia no introduce cambios en su forma de interactuar.
Otras Alternativas Teraputicas. Siguiendo la misma lnea conceptual de este trabajo, se ha desarrollado una forma de intervencin que involucra la realizacin de intervenciones con ms de una familia a la vez, denominada Intervencin Multifamiliar (Troncoso, 2000). En esencia este tipo de intervenciones mezclan elementos propios de los entendimientos sistmicos con elementos surgidos de grupos de autoayuda en un esquema en que, con o sin direccin profesional, las propias familias identifican e intentan modificar aquellos patrones de interaccin que mantienen sus problemas, utilizando como elemento teraputico su propia experiencia exitosa para la resolucin de sus problemas.
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Este enfoque multifamiliar incluye objetivos que van ms all de lo propiamente teraputico para adentrarse en variables cercanas a las estrategias de desarrollo local. Una expresin concreta de esta estrategia es la implementacin de las llamadas Escuelas Multifamiliares en las que se preparan lderes de la comunidad en el entendimiento sistmico y ecolgico de las dependencias, para luego conformar grupos locales que renen a varias familias en torno de objetivos de superacin de problemas y mejoras de la calidad de vida. Estos grupos estn presentes en varias regiones del pas. Para un mejor entendimiento de estas ideas se sugiere la revisin del trabajo de Troncoso (2000).
Otro abordaje relativamente clsico para desarrollar el trabajo con familias es el llamado Psicoeducacin en el que clsicamente un profesional de la salud mental informa a familiares acerca de las caractersticas, gravedad, curso, pronstico y posibilidades de ayuda de la enfermedad mental de un miembro de la familia en la esperanza que esta informacin ayude a comprender mejor al paciente y a desarrollar modificaciones en la conducta de la familia. La evidencia mostrada en el Captulo 4 muestra que, para el caso de problemas de drogas, este abordaje no resulta del todo eficiente.
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Captulo 10. Caso Clnico. La Bella Durmiente.

En el presente captulo se ejemplificarn los conceptos y elementos prcticos propuestos en este trabajo, examinando un caso clnico desde el ingreso de la familia a Intervencin familiar hasta el alta. Se presentarn los contenidos de las sesiones intercalando, en cursivas, las reflexiones clnicas que orientaron al terapeuta a tomar sus decisiones. La Paciente Indice se llama Alejandra, una mujer de 42 aos, de clase media aunque recientemente empobrecida, soltera y sin hijos. En el momento del inicio de la Intervencin Alejandra estaba ingresada, desde haca dos semanas, en una Comunidad Teraputica debido a su adiccin a las Benzodiazepinas. Hasta ese momento viva en la casa familiar con sus padres, Rosa de 70 aos y Sergio de 75, y con su hermano Fernando de 40. Dadas las caractersticas del caso se le ha bautizado como: La Bella Durmiente.
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Sesin 1. Asisten a la sesin Rosa (70), madre de la paciente ndice (PI); Sergio (75), padre la PI, Fernando (40) hermano de la PI y Alejandra (42), paciente ndice. Fsicamente impresionan como personas de clase media, adecuadamente vestidos y aseados. Alejandra parece de un poco ms edad de la que tiene. Al momento de la entrevista los miembros de la familia ocupan las siguientes posiciones:
Pap
Fernando
Terapeuta
Alejandra
Mam
En general, todos mantienen la vista al frente, observando al terapeuta y se mantienen en relativo silencio. Reflexiones Teraputicas. Las posiciones de los miembros de la familia parecen indicar elementos sugerentes: la madre y Alejandra se sientan en una cercana mxima entre ellas y parecen formar una sola unidad respecto de los hombres de la familia. Fernando aparece relativamente
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al medio sin mayor contacto con el resto, al lado del padre, pero sin tocarlo. La distancia de los padres es mxima entre ambos. Qu relaciones parecen comunicar estas posiciones?. Los padres parecen distanciados el uno del otro poniendo a los hijos en medio de ambos, la madre parece tener una hija especialmente cercana (una aliada?), mientras que el padre no parece tener un cercano o un aliado particularmente definido. La composicin de la familia genera una curiosidad casi inmediata: cmo es que esta familia ha mantenido esta forma durante tanto tiempo, es decir, cmo es que dos hijos evidentemente adultos se mantienen todava en la casa de los padres?, la mantencin de ellos dentro de la casa ser importante para esta familia por algn motivo?.
El terapeuta inicia la sesin pidiendo a los miembros de la familia que se presenten. Comienza hablando Sergio. Se presenta como el padre de esta familia. Dice que es jubilado, que trabaj 30 aos en una fbrica de muebles, donde lleg a ser el encargado general de todo el proceso productivo. Actualmente se decida a la jardinera en su casa y al domin con un grupo de amigos. Dice que est separado de la seora Terapeuta: cmo as? l responde que viven en la misma casa porque la situacin econmica no les permite mantener dos casas. Duermen en piezas separadas. Rosa dice que ella es duea de casa, se dedica espordicamente a un grupo de seoras voluntarias que trabajan con enfermos. Ratifica la informacin entregada por Sergio. Fernando dice que vive en la casa y que no hace nada. Ha tratado de irse de la casa a un departamento con amigos un par de veces, pero no le ha resultado y termina regresando. No tiene pareja. Dice que tiene una enfermedad cardaca crnica, que requiere cuidados, pero que no es incapacitante. Alejandra dice que tampoco hace nada y se dedica a ser duea de casa y a ayudar a la mam. Tiene una pareja, pero no es del agrado de la familia, por lo que le cuesta mucho llevar adelante esa relacin. La familia vive de las pensiones de los padres, que es bastante baja, y de ayudas espordicas de la hermana de la madre que tiene una buena situacin econmica. Hechas las presentaciones el terapeuta les pregunta: Porqu estn aqu?
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La madre toma la palabra y dice que estn ah por el problema de consumo de medicamentos de Alejandra. Ella comenz a consumir remedios para los nervios, hace como 12 aos, porque era muy nerviosa, andaba siempre como asustada, con sobresaltos. En esa poca Alejandra trabajaba como secretaria en una empresa y estaba tan estresada que debi dejar ese trabajo. Fue la madre, quien le recomend los mismos remedios que tomaba porque tambin era bastante nerviosa. Con el tiempo Alejandra lleg a consumir hasta media caja de diazepam diaria y en general pasaba dormida todo el da. Un doctor les daba recetas para que pudieran comprar los medicamentos, pero hace poco tiempo el doctor dej de trabajar en el consultorio y al consultar, otro le diagnostic adiccin a las BDZ. Probaron con remedios naturales, pero no le hicieron nada y Alejandra se senta cada vez peor. En el Servicio de Urgencia, al que fueron buscando atencin, la derivaron a un COSAM y desde ah llegaron a esta Comunidad Teraputica. Terapeuta: Hay otra cosa que le preocupe?. La madre dice que le preocupa que Alejandra est saliendo con una persona que es mala compaa. Pololea con el cuidador de autos de la esquina de la casa, que duerme en la calle y queda botado borracho los fines de semana... Alejandra la mira con cara enojada. El resto de la familia mira silenciosa al frente. El terapeuta pregunta a Rosa si hay otra cosa que le preocupe. Ella dice que la situacin con el marido. Cmo as?, pregunta el terapeuta. Dice que le preocupa que el marido puede ser violento con ella. Estn separados hace como 10 aos, pero viven juntos y la convivencia se hace imposible de soportar. l la vigila y le grita. Sergio toma la palabra y hablando en voz bastante alta dice al terapeuta: porqu no le pregunta cmo me trata?, le parece a usted razonable que ella compre la comida para ella, se cocine en un anafre en su pieza y no me cocine nada a m?, le parece razonable que se gaste la plata de las contribuciones de la casa en otras cosas y estemos a punto de perder la casa? El terapeuta le pide que espere su turno para hablar. Sergio lo mira fijamente y hace un ademn como para seguir hablando el terapeuta le hace un gesto con la mano para que no contine hablando. Sergio se calla murmurando as no llegaremos a ninguna parte, nada va a cambiar
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Rosa dice: ve? Es as como se pone. Se pone como un energmeno, no hay quien lo pueda detener, se pone violento El terapeuta la detiene y le pregunta si hay alguna otra cosa que le preocupe. Ella dice que le preocupa un poco Fernando, que no sabe cuando se va a instalar en la vida, lo ve tan dejado, como que no tiene iniciativa, esto debe ser por su enfermedad. El terapeuta le pregunta si hay alguna otra cosa que le preocupe. Dice que no. Alejandra toma la palabra para decir que la madre tiene razn, que muchas veces el padre ha llegado a ser peligroso y que le da miedo... el terapeuta le pide que espere un poco a que llegue su turno para hablar. Fernando se mantiene callado mirando fijamente hacia adelante. El terapeuta pregunta a Sergio: porqu est usted aqu?. Sergio: Porque esta puede ser la oportunidad de enfrentar los problemas que tenemos como familia. Si hablamos frente a una persona externa, a un experto, quiz podamos ponernos en algo de acuerdo. Terapeuta: Desde su punto de vista Sergio cuales son los problemas de la familia?. Sergio: Hay un ambiente terriblemente tenso en la casa. Las cosas no se pueden hablar. Cada vez que intento poner orden en la casa se arma una pelea monumental y todos terminamos peleando. Terapeuta: A quienes se refiere? Sergio: A toda la familia. Alejandra toma la palabra y plantea que las cosas no son as, que es el pap el que se pone violento y que la mayora de las veces es l quien inicia las discusiones en forma violenta, as que no es correcto que se ponga como una especie de mrtir de la familia... El terapeuta le pide a Alejandra que espere su turno para hablar, y vuelve a la conversacin con Sergio: Quiere explicar ms la situacin que relata?
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Sergio: Las peleas se dan especialmente entre Rosa y yo. Ella me ha perdido totalmente el respeto, se pelea conmigo casi todos los das y no me agradece nada de lo que hago por ella. Por ejemplo, hace una semana le traje un kilo de filete para que cocinara para la todos y me lo tir por la cabeza, literalmente. Yo lo guard en el refrigerador y ella lo cocin por la noche y lo guard en su pieza que mantiene con llave... cree usted que yo com algo de esa carne?, nada, ella lo guard y yo no vi nada de esa carne... Aqu se pone como usted la ve, como mosquita muerta, pero en la casa es bien diferente. Yo no soy el malo de la casa. Terapeuta: OK. Hay alguna otra cosa que le preocupe? Sergio: Me parece que lo que le cont es el origen de todo lo que ocurre en la casa. Terapeuta: Le preocupa el consumo de medicamentos de Alejandra? Sergio: S, aunque no exageradamente. Alejandra es muy parecida a la madre. Ambas toman medicamentos para los nervios, se los comparten e incluso conversan entre ellas acerca de cul es ms efectivo que el otro. Yo deca que si seguan as, las cosas iban a salir mal, que los remedios no son para jugar... y ya ve usted... llegamos a esta situacin en la que Alejandra pasaba durmiendo casi todo el da como si fuera una guagua... dorma casi 24 horas seguidas todos los das... yo creo que si se dejan de tonteras con los remedios las cosas se van a arreglar solitas... Terapeuta: Muy bien. Hay alguna otra cosa que le preocupe? Sergio: No. Terapeuta, dirigindose a Fernando: Y usted Fernando, porqu est aqu? Fernando: Vine porque Alejandra me llam para la casa y me pidi que viniera. Alejandra dice que ella cree que le va a ser de ayuda venir a terapia porque... el terapeuta nuevamente le pide que espere su turno para hablar y ella hace un gesto como de pedir perdn por interrumpir y se queda callada. Terapeuta a Fernando: Hay alguna cosa que le preocupe? Fernando: Me preocupa especialmente la situacin dentro de la casa. Hay muchos problemas, muchas peleas, especialmente entre el pap y la mam, pero tambin con
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la Alejandra. El ambiente se vuelve muy pesado, pelean los paps, Alejandra trata de controlar la situacin y al final los dos terminan peleando contra ella y tambin entre ellos... Terapeuta: Y usted qu hace cuando ocurren estas peleas? Fernando: Yo trato de no estar en la casa o estar lo menos posible. Salgo casi todo el da, me voy a conversar con mis amigos... y si llego alguna vez a la casa y me doy cuenta de que la cosa est muy tensa me voy a dar otra vuelta y llego como a las cuatro de la maana cuando ya todos estn dormidos. Me he tratado de ir de la casa un par de veces, pero no me resulta y tengo que terminar volviendo nuevamente. Terapeuta: Porqu no le resulta irse de la casa?, qu le ocurre?. Fernando: Lo que pasa es que tengo una enfermedad cardaca que en realidad no es tan grave, pero a veces me juega una mala pasada. Me ha ocurrido ya dos veces que me he ido de la casa y cuando he llevado un tiempo viviendo afuera, compartiendo con un par de amigos, me he enfermado no s parece que me baja la presin y me he sentido muy mal, se me daba vuelta todo, como que perda el equilibrio, al final no me poda ni mover, me dola el pecho y me tuvieron que llevar a Urgencias. Ambas veces ha ocurrido que mis amigos me han dicho que tal vez lo mo es ms grave de lo que parece y me han invitado al irme, porque me di cen que es mucha la responsabilidad y eso as que he terminado de vuelta en la casa Terapeuta: Alguna otra cosa que le preocupe? Fernando: Encontrar luego un trabajo para poder irme de la casa. Terapeuta: Le preocupa el consumo de medicamentos de Alejandra? Fernando: En realidad pienso parecido al pap, creo que se les pas la mano a la mam y a ella en el uso de los remedios... y ahora yo estaba un poco preocupado porque vea que Alejandra pasaba en la casa y pasaba casi todo el tiempo durmiendo. Yo s que es difcil dejar de tomar medicamentos, as que me parece genial que Alejandra est aqu donde la pueden ayudar. Terapeuta: OK. Hay alguna otra cosa que le preocupe? Fernando: No.
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Terapeuta: (a Alejandra) Alejandra, yo la he interrumpido en varias ocasiones en las que usted quera hablar... pero ya le toc su turno. Dgame Porqu est usted aqu? Alejandra: Por mi adiccin al diazepam y a otro montn de medicamentos para los nervios y para dormir. Terapeuta: Cmo as? Alejandra: Efectivamente comenc a consumir remedios que me daba la mam para los nervios... comenz cuando yo trabajaba como secretaria en una empresa... una vez, llevaba poco tiempo trabajando y era mi primer trabajo, tuve un problema con una compaera de trabajo y me pona muy nerviosa cuando me iba al trabajo, tanto que dej de ir, perd el trabajo y ah comenc a tomar medicamentos. Pas como cinco aos dentro de la casa, pareca una monja de claustro... Terapeuta: Cuando dice "dentro de la casa" est diciendo que no sala para nada? Alejandra: Para nada Terapeuta: ni a la plaza? Alejandra: Ni a la plaza. Terapeuta: Y qu haca? A: Nada... no s... le ayudaba a la mam en la casa, conversaba con ella... le ayudaba a hacer el almuerzo... y el resto del tiempo es cierto, me dedicaba a dormir... pareca una guagua. T: Y ahora sale un poco? A: Un poco, yo no dira que salgo tanto, pero salgo a ver a mi pololo, como no puedo llevarlo a la casa... pero no es tanto... ser una o dos horas al da. T: Y qu hace el resto del tiempo? A: Lo mismo que antes... ayudarle a la mam... dormir... T: Hay otra cosa que le preocupe? A: La relacin con mi pololo.
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T: Cmo as? A: Cuando me intern en esta Comunidad Teraputica no le avis que me iba a internar y hace dos semanas que no hablo con l, as que no s bien si la relacin sigue... T: Le gustara contar un poco ms de eso? A: He tenido graves problemas con la mam por este tema. A mi familia, y
especialmente a mi mam, no le gusta mi pololo. Yo estaba pololeando hace aos con una persona de muy buena condicin econmica que me pidi matrimonio, pero entre toda la familia, y especialmente mi mam, me convencieron que no me convena porque era un mujeriego que me hara sufrir, as que termin la relacin y no me cas con l. Ahora la cosa es justo lo contrario, no les gusta Manuel porque, a pesar de ser un hombre bueno, dicen que no es de mi condicin social, porque trabaja cuidando autos y no tiene casa. T: Ya veo, es como un desacuerdo... Hay alguna otra cosa que le preocupe? A: Me preocupan las peleas entre los paps, especialmente, me preocupa que mi pap es un hombre que se pone muy violento y creo que puede llegar a hacer dao a mi mam... o ella causar un problema grave... a veces temo por sus vidas... Lo complejo es que me doy cuenta de que soy la nica que pone un poco de cordura en la casa, porque Fernando se va cuando empiezan las peleas y es a m a quien le toca tranquilizar la situacin entre ambos... T: Es decir que Ud. es la que pone la paz en la casa? A: Quien sabe... parece que s. En general me preocupo de que ambos no se pongan violentos... me da miedo que el pap le pegue a la mam... T: OK. Quisiera hacerles una pregunta dirigida a todos: qu pasa antes durante y despus de que Alejandra ha consumido? (Silencio) S: No es fcil decirlo, porque es como que no hay un momento muy claro en que Alejandra consuma y otro en que deje de consumir. Ella toma remedios todos los das, es un consumo permanente...
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T: OK, y si yo le preguntara cmo se da cuenta Ud. que ella ha tomado remedios, qu me dira? S: Que es cuando ella duerme por mucho tiempo. Ah me doy cuenta de que ha tomado ms remedios que de costumbre, porque los toma todos los das. T: Y qu pasa entonces? S: Me preocupo, la voy a mirar a su pieza. A veces me da miedo que se muera, que se la pase la mano con los remedios, que tenga una sobredosis, as que entro a ver si est respirando... T: Y Ud. Rosa, cmo se da cuenta que Alejandra ha tomado ms remedios que de costumbre? R: Igual, duerme ms. T: Y Ud. qu hace en esas oportunidades? R: Me preocupa, pero no tanto. Tambin la voy a mirar, pero no me da tanto miedo, no pienso que se vaya a morir o algo. Ms bien me preocupa dejarla dormir tranquila, as que trato de que las cosas estn en calma, no hago el aseo, trato de que este hombre no se ponga como energmeno para que no ande gritando por la casa como un feriante... T: Y no le da miedo que le pueda pasar algo, como que haya tomado una sobredosis y le pueda causar un dao a la salud? R: Fjese que no, porque ella sabe muy bien cmo funcionan los medicamentos. Y en general me he fijado que ella duerme ms luego de que se ha quedado despierta hasta tarde en la noche cuando el padre y yo hemos estado discutiendo. T: Y hasta qu hora discuten? R: A veces hasta las cinco de la maana. A: Y yo me quedo despierta hasta esa hora, atenta a que no se vayan a hacer dao, especialmente cuidando que el pap no le vaya a pegar o hacerle otra cosa a la mam, y a veces trato de intervenir para que las cosas se tranquilicen, pero no siempre me resulta, porque la pelea sigue y se ponen a pelear conmigo...
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T: Entiendo. Pero entonces, desde su punto de vista Alejandra, el que usted duerma hasta tarde es un indicador de que ha tomado ms remedios que de costumbre o es que se duerme porque se ha quedado despierta hasta tarde? A: Yo creo que s es un indicador de que he tomado ms remedios, porque luego de esas peleas, que me parecen agotadoras, lo nico que quiero es dormir y olvidarme del mundo... as que tomo pastillas que me hagan dormir hasta tarde, al final me despierto como a las 6 de la tarde. T: Mmmm, ya veo. Y usted Fernando, cmo ve esto, cul es su punto de vista al respecto? F: Estoy de acuerdo, as es la cosa. Cuando me despierto a veces y veo a todos andando como calladitos, me doy cuenta de que la noche anterior han estado peleando y que la Alejandra est durmiendo. Yo en general trato de llegar tarde a la casa por lo mismo, para no encontrarme con peleas, pero a veces llego como a las cinco de la maana y la pelea sigue.
T: Y qu hace? F: No, a esa hora ya no puedo hacer nada, no puedo salir, as que me voy a acostar rapidito. T: Y cmo terminan las peleas? F: Yo creo que por cansancio, me da la impresin que los vence el cansancio y se van a acostar... sino seguiran peleando. T: (mirando a los padres) Ustedes cmo lo ven? S: S, yo creo que la peleas no se terminan, al final nos vamos a acostar de puro cansados no ms. T: Y cul es su punto de vista Rosa? R: Tambin creo que dejamos de pelear cuando ya no damos ms... T: OK. Djenme preguntarles algo problema de consumo de Alejandra?. diferente: han hecho algo para superar el
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R: Lo que pasa es que no sabamos que ella tena este problema de adiccin, yo crea que ella tomaba pastillas porque era nerviosa... cuando el doctor nos dijo que poda ser eso, tratamos de mejorarla con remedios naturales, homeopticos, me entiende?, pero ella se senta cada vez ms mal, y luego fuimos al COSAM y despus nos mandaron para ac. T: Y Ud. Sergio cmo lo ve, qu intentos han hecho por superar el problema? S: Yo vengo diciendo hace varios aos que jugar con los remedios es peligroso, lo digo y lo digo, pero no me hacen caso... T: As que su estrategia ha sido tratar de convencerlas de que est mal lo que hacen... S: As es. T: Fernando, Cul es su punto de vista? F: Yo he visto muchas veces al pap decirle a la Alejandra que no siga con esto de los remedios para los nervios. Yo tambin le he dicho algunas veces... T: Ha intentado alguna otra cosa? F: No. T: Y usted Alejandra ha hecho algo por solucionar este problema? A: Yo creo que para m este es un problema hace poco, lo que yo quera era estar tranquila, no estar tan tensa, pero parece que se me pas la mano... recin ahora me siento haciendo algo por m... Hacia el final de la sesin el terapeuta pregunta sobre las explicaciones que tiene la familia para lo que le ocurre a Alejandra. El padre y Fernando coinciden en que Alejandra y la madre han jugado irresponsablemente con los remedios. La madre y Alejandra plantean que Alejandra es muy nerviosa y por lo tanto ha necesitado los medicamentos. Reflexiones Teraputicas. La primera sesin entrega informacin relevante frente al caso.
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La familia identifica dos motivos de consulta preponderantes: el consumo de medicamentos de Alejandra y las peleas entre los padres, estas preocupaciones son comunes para todos los miembros de la familia. Otras preocupaciones secundarias tienen que ver con discrepancias acerca de si el pololo de Alejandra es adecuado para ella o no y con Fernando y su dificultad para salir de la casa paterna. La entrevista tambin logra identificar un patrn interaccional respecto del consumo. Si bien el consumo de medicamentos de Alejandra se describe como continuo, el mismo aumenta cuando se presentan discusiones entre los padres. El patrn interaccional incluye la presencia de una discusin entre los padres hasta altas horas de la madrugada en la que Alejandra trata de intervenir sin demasiado xito. Las peleas se extinguen por cansancio de los padres. Alejandra consume ms medicamentos que de costumbre para descansar y al da siguiente duerme hasta tarde. El sueo de Alejandra preocupa al padre, mientras que la madre intenta velarlo de manera que no se perturbe su sueo. Fernando est fuera de la situacin, pero acta en consonancia al da siguiente cuando despierta. No han existido intentos de solucin exitosos. Ms bien los mismos pueden describirse como recientes a raz de la definicin de dependencia a BDZ por parte de un mdico, incluyendo uso de medicamentos homeopticos y consultas en el COSAM. El intento ms reiterado, aunque nada de exitoso, ha sido el del padre, quien ha tratado de convencer, con reproches, a Alejandra y a la madre acerca de lo peligroso de utilizar indiscriminadamente medicamentos. Fernando ha usado la misma lnea de solucin, pero de una manera menos sistemtica. Las explicaciones de la familia apuntan a la mala salud mental de Alejandra y a la irresponsabilidad en el uso de medicamentos. La descripcin de estos elementos permiten al terapeuta formular una hiptesis respecto de la funcin del sntoma (el consumo de medicamentos) para esta familia: La familia presenta conflictos graves en su convivencia, particularmente ligados a la interaccin entre los padres. Estos conflictos son de importante magnitud. La presencia de los hijos en medio de este campo de batalla ayuda a la familia a regular este conflicto, lo que especialmente es as para Alejandra que es quien ms interviene entre ambos, alindose muchas veces con la madre. En este ambiente, el consumo ofrece por lo menos las siguientes posibilidades:
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Adormece a Alejandra de modo de evitar que salga de la casa, buscando trabajo o una pareja. Regula la tensin que se genera entre los padres de modo tal que la da siguiente de sus discusiones ambos desplazan su atencin hacia Alejandra y regulan su comportamiento dejando de discutir, ya sea por la preocupacin por su vida o por velar su sueo. Es posible pensar que otros elementos confluyen para mantener los hijos al interior de la familia. Tal es el caso de la enfermedad de Fernando y el tipo de eleccin de pareja de Alejandra. Un elemento que ayuda a la mantencin de este patrn de interacciones son las soluciones intentadas las que se caracterizan por intentos de muy corta data o insistencia en soluciones evidentemente intiles como las reprimendas del padre. Basado en esta hiptesis el terapeuta le ofrece a la familia una forma alternativa de plantear su problema: Ustedes estn viviendo en una zona de guerra que incluye ataques y estrategias blicas bastante evidentes. En este contexto tienen un par de hijos que se ofrecen para tratar de imponer la paz entre ustedes, tal como lo hacen los cascos azules de la ONU. Visto as, el consumo de medicamentos de Alejandra les ofrece una ventaja para esta tarea, ya que por un lado ha asegurado que ella se quede en la casa, porque, literalmente no ha salido de ella en mucho tiempo y por otro les ayuda a ustedes a reducir la tensin del conflicto ya que el hecho de que ella duerma ms de la cuenta (que es un indicador de que ha consumido demasiados medicamentos) les hace cambiar su comportamiento ya sea porque se preocupan de su salud o porque le cuidan el sueo. Por otro lado, la enfermedad de Fernando tambin ha sido una ayuda para que l, en su estilo, ejecute su labor de casco azul, al no permitirle salir de la casa. Otra cosa puede ser la pareja de Alejandra, quien a juicio particularmente de usted, mam, no est a su altura lo que significa que usted se oponga a esa relacin y la misma no sea una manera real de salir de la casa, casndose, por ejemplo. Como ven, el consumo de medicamentos tiene algunas razones y beneficios (aunque suene raro decirlo as) ocultos para la familia que sera bueno trabajar. Pero probablemente lo que hay que trabajar son estos conflictos que les estn causando tanto dolor a la familia y la forma en que los han abordado hasta ahora Con esta invitacin el terapeuta invita a la familia a iniciar una Intervencin Familiar, cosa que la familia acepta.
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Sesin N2: A la segunda sesin asisten los cuatro integrantes de la familia. El terapeuta propone como un objetivo de la Intervencin examinar la forma en que la familia ha abordado sus conflictos hasta ahora y buscar una forma de resolverlos de manera tal que no incluya el consumo indebido de medicamentos. Inicia la sesin recordando las ideas propuestas en la anterior y decide buscar ms informacin respecto del conflicto de los padres. Los datos recabados indican que ellos han tenido un conflicto severo desde hace prcticamente 40 aos, ya que visualizan la fecha de inicio del mismo prximo al nacimiento de Fernando. En estos aos el conflicto ha tenido algunas escenas escabrosas como que el padre ha sido verbalmente violento con la madre o que la madre le ha escondido la comida al padre. El terapeuta intenta explorar si sera viable que los padres redujeran su nivel de conflictos. Frente esta exploracin surge, en la sesin, una discusin de importante magnitud que convence al terapeuta que ninguno de los padres est dispuesto a moverse de su posicin. Las vas de conciliacin de ambos parecen bastante cerradas. El terapeuta detiene la discusin diciendo que ya haba visto suficiente como para hacerse una idea de la interaccin entre ambos y que los invitaba a detenerse, porque no tena sentido seguir en esa dinmica conocida por todos si lo que queran era buscar nuevas formas de comportamiento en la sesin. Surge la idea de que los padres han estado ms preocupados por Fernando en este tiempo en que Alejandra est internada, parece haber tenido recadas en su estado de salud, cosa que l reconoce slo a medias: se ha sentido un poco, slo un poco peor, pero no es para tanto. El terapeuta les pregunta a los hijos qu es lo que ms temen en este ambiente familiar: A: Que el pap sea violento con la mam o que ella haga algo grave contra l. T: OK. Pero, hasta donde llega su miedo?, cul cree que es el riesgo que, en su opinin, corren los paps en este momento? A: Que pase algo grave.
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T: Cuan grave? A: No s, grave. Algo grave. T: OK. Pero cuan grave?, qu puede ser tan grave como para que Ud. decida mantenerse por tanto tiempo en la casa cuidndolos? A: Que uno termine matando al otro. T: Teme que uno efectivamente termine matando al otro?. A: Ud. no ha visto lo que pasa en la casa. A veces las cosas que se dicen, las caras que ponen, la rabia que les da... como que se transforman... y en esos momentos me da miedo, creo que, tal vez sin querer se les pueda pasar la mano y que uno mate al otro... (los padres en silencio y con cara de sorpresa) T: Vaya que dilema, ahora entiendo su preocupacin... y usted Fernando, cul es su punto de vista? F: Yo en general no creo que se vayan a matar, pero a veces tambin me da miedo de que se vayan a causar dao. T: Tanto miedo como para quedarse en la casa a cuidarlos? F: (con cara de sorpresa) Chuta... nunca lo haba pensado as. Quien sabe, tal vez por eso no me he ido de la casa... El terapeuta cierra la sesin diciendo que le ha quedado claro algo: la magnitud de la preocupacin de los hijos. La misma que es tal que los petrifica de terror haciendo que no se vayan de la casa.
Reflexiones Teraputicas. El terapeuta ha enmarcado la Intervencin en el objetivo de explorar cmo la familia mejorar la forma de enfrentar sus conflictos, sacando el consumo indebido de medicamentos de las alternativas para ello.
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Durante la sesin ha hecho dos descubrimientos importantes. El primero es que no parece viable, en el corto plazo, resolver el problema de pareja de los padres y el segundo es que el temor de los hijos a que los padres se causen un dao es tal que prefieren entregarse para cuidarlos, an a costa de su independencia personal. La regulacin del sistema parece moverse ahora hacia Fernando: los padres comienzan a preocuparse por una desmejora en su salud, mientras que l parece tambin reconocer tal desmejora.
Sesin N3. La tercera sesin se realiza dos semanas despus de la segunda. Los padres no llegan a la sesin sin dar explicaciones, tal parece que se descoordinaron y no llegaron. El terapeuta, retomando lo conversado en la sesin anterior, examina si es tan razonable el temor de los hijos. Intenta generar algo as como una duda razonable para sus temores planteando que en 40 aos de discordia los padres no se han separado y tampoco se han matado uno a otro... no ser este el estilo de relacionarse de ellos luego de tanto tiempo de relacin, que aunque muy inquietante, no es realmente tan peligroso como parece?. Fernando comenta en este punto que la presin hacia l, en trminos de la preocupacin de los padres por su salud y las cosas que le pasan, se ha vuelto muy difcil de tolerar y que est planeando seriamente buscar un departamento con un amigo e irse a vivir con l.
Reflexiones Teraputicas. El terapeuta trata de mostrar un punto de vista diferente acerca de los temores de los hijos, con la esperanza de que los mismos disminuyan. Por otro lado, y quiz basado en las conversaciones teraputicas Fernando parece pensar en una estrategia diferente: buscar un lugar a donde irse. Parece no estar cmodo con el rol que el sistema le intenta entregar como regulador de los conflictos, es cierto que ha hecho intentos previos en eta direccin, pero este tiene una diferencia, es primera vez que Alejandra no est en la casa mientras l intenta buscar otro lugar para vivir. Tal vez esto puede ayudar a que sus intentos sean ahora diferentes.
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Sesin N4. La cuarta sesin se realiza 15 da despus de la tercera y se cuenta slo con la presencia de Alejandra. Ella comenta que recibi una llamada telefnica de la madre en que le comunicaba que Fernando se haba ido de el casa y que el padre estaba enfermo. Si bien en la llamada no haba una peticin explcita de la madre, Alejandra senta que esta la haba llamado para pedirle ayuda. La presin era mxima en ese momento, porque luego de esa llamada Alejandra no se haba podido comunicar con su casa, ya que el telfono estaba cortado y el celular tampoco responda. Para aumentar la dificultad, Fernando no haba llegado a la sesin y ella no tena idea de dnde poda encontrarse. La solicitud de Alejandra era la de abandonar el tratamiento, y salir de la Comunidad Teraputica para volver a ayudar a su casa. El terapeuta se muestra fuertemente en desacuerdo con esta idea y propone un trato que Alejandra acepta a regaadientes: si en los prximos 15 das no tiene noticias de la familia, dejar el tratamiento y se ir a casa. La alternativa es contactarse con un to quien seguramente puede obtener informacin respecto de los padres. Reflexiones Teraputicas. El sistema parece reorganizarse y en el proceso echa mano de mucha energa para intentar mantener la organizacin previa. Alejandra se siente tensionada a volver al hogar familiar mientras que el sistema familiar en su conjunto se encarga de empujar en esta direccin. El terapeuta intenta frenar este movimiento, por lo menos hasta tener noticias ms claras respecto de cmo est reaccionando el sistema a los cambios. Sesin N5: Transcurridos 15 das desde la ltima sesin, se realiza la quinta sesin a la que asisten Fernando y Alejandra. El tono emocional de la sesin es increblemente diferente a la de los ltimos encuentros. Las novedades de ambos eran maysculas: Fernando encontr un departamento con un amigo y se mud a vivir all, no se haba presentado a la sesin
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anterior porque perdi la micro y no tena el telfono de la Comunidad Teraputica (no quera hablar con los paps para pedrselo). El tiempo que llevaba viviendo afuera de la casa no haba sido del todo fcil, particularmente porque senta la presin de los padres para que volviera (lo llamaban y se lo pedan, literalmente), sin embargo comenzaba a adaptarse a su nueva vida y tena la promesa de un trabajo que comenzara en dos semanas ms. Por otro lado, las informaciones que el to haba dado respecto de los padres y lo que el propio Fernando haba podido comprobar, mostraban que la madre se haba hecho cargo de cuidar al padre en su enfermedad, en un clima de bastante tranquilidad y respeto mutuo. El terapeuta tom esta informacin y reforz estas ideas, particularmente el hecho que los padres parecan encontrar un equilibrio que era impensado tiempo atrs por los hijos, basados en los temores que los mismos tenan respecto de las consecuencias de las discusiones de ambos. En la sesin la emocin de ambos hijos era de tranquilidad frente a esta nueva organizacin de la familia. Reflexiones Teraputicas. Las conversaciones y posiciones originales de la familia parecan modificarse en la direccin de una mayor tranquilidad, lo que a su vez generaba la percepcin de que el sistema se destrababa y poda recuperar una fluidez que la familia no conoca haca dcadas. Durante los siguientes 4 meses la familia continu afianzando estos cambios en que los padres llegaron a establecer una forma de convivencia por lo menos no amenazante ni violenta (aunque tampoco particularmente cariosa), mientras que Alejandra, al egreso de la Comunidad Teraputica, se instal en forma independiente lo que le permiti a ella y a Fernando establecer contactos cercanos, pero no atrapantes con la familia. La Intervencin descrita intenta ser un ejemplo acerca de cmo se establece un diagnstico en una Intervencin Familiar y cmo es posible invitar al sistema a mirar las cosas de una forma diferente, posibilitando de esta manera la aparicin de conversaciones y emociones diferentes que destraben las relaciones entre los miembros de la familia haciendo, que la presencia del sntoma consumo de drogas deje de ser necesaria.
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Recursos de Formacin en Informacin

Internet representa una forma particularmente rica en interesante para desarrollar un mejor y ms profundo acercamiento a una multiplicidad de ideas. En esta apartado se entrega una seleccin de recursos disponibles en Internet sobre temas sistmicos. La seleccin es de Chenail (2001).
Ideas Fundacionales
Ciberntica. American Society for Cybernetics. (http://www.asc-cybernetics.org) La American Society for Cybernetics (ASC) es tanto un recurso informativo como una organizacin activa dedicada a las ideas sistmicas. Organizan una conferencia anual y alberga informacin sobre diversas pginas. Principia Cybernetica (http://pespmc1.vub.ac.be/default.html) Este proyecto internacional ha liderado la creacin de uno de los mejores sitios sobre ciberntica y pensamiento sistmico. Principia Cybernetica distingue una interesante combinacin de valiosos recursos internacionales e innovaciones tecnolgicas. Ideas Batesonianas. Towards an Ecology of Mind. (http://www.oikos.org/psicen.htm) The Pattern Which Connects: About Gregory Bateson (http://www.lawrence.edu/dept/environmental_studies/bateson.html) Estos dos sitios representan lo mejor de la web en pginas dedicadas a la vida y pensamiento de Gregory Bateson. Incluyen enlaces a textos completos de y acerca de Bateson.
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Maturana y autopoiesis. Chilean School of Biology of Cognition: The Web Page of Humberto Maturana. (http://www.inteco.cl/biology/index.htm) Autopoiesis plus... (http://www.pnc.com.au/~lfell/index.html) Ambos sitios son excelentes introducciones a las ideas de Maturana e incluyen accesos a artculos y numerosos sitios en la web. Construccionismo y Constructivismo. Kenneth J. Gergens Home Page. (http://www.swarthmore.edu/SocSci/kgergen1/web/page.phtml?st=home&id=home) La pgina de Gergen presenta varios de sus artculos y programas analticos de sus cursos. Es tambin un excelente recurso para conectarse con personas e instituciones de orientacin construccionista en todo el mundo. Radical Constructivism Page. (http://www.univie.ac.at/constructivism) Este recurso es una mina de oro para los interesados en explorar una variedad de ideas constructivistas. Posee enlaces con artculos online, software y revistas. Society for Constructivism in the Human Sciences. (http://orgs.unt.edu/constructivism/society.htm) La Sociedad publica la revista Constructivism in the Human Sciences. Tambin alberga el Constructivism Forum, un grupo de discusin online. Narrativa. Narrative Psychology: An Internet and Resource Guide. (http://maple.lemoyne.edu/~hevern/narpsych.html) Definitivamente este es el recurso para ideas narrativas. El sitio alberga numerosos ensayos, artculos online, syllabi y otros maravillosos recursos narrativos.
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Comunidades Sistmicas. Ackerman Institute. (http://www.ackerman.org) Uno de los institutos ms antiguos de terapia familiar, el Ackerman contina siendo sede de innovativas soluciones sistmicas. El sitio contiene artculos online, descripciones detalladas de programas y videos que pueden ser encargados.
The Dulwich Centre Website. (http://www.dulwichcentre.com.au) El sitio presenta una valiosa clasificacin de abordajes narrativos para el cambio. Incuye el Commonly Asked Questions About Narrative Therapy, un excelente recurso, y hospeda la nueva revista The International Journal of Narrative Therapy and Community Work.
Houston Galveston Institute. (http://www.neosoft.com/~hgi) El Instituto es un excelente recurso para los interesados en terapias postmodernas y colaborativas. Ofrece su boletn mensual y una extensa lista de referencias sobre su trabajo e investigacin clnicos. The Institute for the Study of Therapeutic Change. (http://www.talkingcure.com) Este sitio presenta un interesante proyecto de investigacin focalizado en una nueva manera de medir el cambio en terapia. Permite bajar documentos con sus manuales y artculos The KCC Foundation. (http://www.kcc-international.com/index.htm) El sitio presenta abundante informacin sobre abordajes sistmicos en terapia, resolucin de conflictos y gerenciamiento sistmico tambin presenta la revista Human Systems: The Journal of Systemic Consultation and Management.
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The Leeds Family Therapy and Research Centre (LFTRC). (http://www.psyc.leeds.ac.uk/lftrc) El sitio ofrece informacin sobre una amplia variedad de proyectos, incluyendo sus manuales de terapia sistmica. The Mental Research Institute (MRI) (http://www.mri.org) Uno de los primeros institutos de orientacin sistmica, el MRI contina siendo uno de los recursos ms importantes en pensamiento y prctica sistmicos. El sitio posee enlaces a sus ms recientes investigaciones y programas clnicos. Public Conversation Project (http://www.publicconversations.org) El Public Conversation Project es una iniciativa enraizada en la comunidad dedicada a la promocin de conversaciones colaborativas como medio para resolver los conflictos sociales. El sitio provee lecturas y otros recursos para ayudar a aprender este interesante abordaje sistmico. The Virtual Faculty (http://www.massey.ac.nz/~alock//virtual/welcome.htm) Esta es la pgina de un grupo de psiclogos reconocidos internacionalmente, quienes comparten el inters en las ideas y prcticas postmodernas, discursivas y narrativas.
Centros de Formacin en Terapia Sistmica:

Instituto de Terapia Familiar de Santiago. (http://www.itfsantiago.cl) Felix de Amesti 350, Las Condes, Santiago. F: 228 7830
Instituto Chileno de Terapia Familiar.
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Referencias.
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Captulo 1. Definiciones acerca de la familia y su desarrollo.

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Independencia de los hijos. Adultez joven Jubilacin Vejez Muerte

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Captulo 2. Las Bases Tericas de la Intervencin Familiar.

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Captulo 3. Descripciones y Explicaciones sobre Familias con un miembro dependiente de sustancias.

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Captulo 4. Eficacia de la Terapia Familiar en el Tratamiento de Dependientes a Sustancias.

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Condiciones de comparacin por estudio

* TF Terapia Familiar; TFMD Terapia familiar Multidimensional