BAB I PENDAHULUAN Outlet toraks adalah ruang antara tulang klavikula dan tulang rusuk pertama.

Ini adalah suatu lorong sempit terisi dengan pembuluh darah, otot, dan saraf. Jika otot bahu di dada Anda tidak cukup kuat untuk menahan tulang selangka agar tetap pada posisinya, hal tersebut akan dapat membuat penekanan pada saraf dan pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Kondisi tersebut akan menyebabkan berbagai gejala yang sekarang kita kenal dengan sindrom outlet toraks1,2,5. Kelainan disebabkan oleh : 1. Dropping shoulder-girdel : gangguan dimana otot menopang mengalami kelenturan sehingga terjadi penekanan pada trunkus saraf antara kosta 1 dan klavikula yang menekan. 2. Cervical rib : ini terjadi oleh karena pembesaran dari prosesus tranfersus vertebra. 3. Scaleus anterior syndrome : terjadi penekanan pada bidang medial tendo skaleus anterior diinsersinya pada kosta pertama, yang menyebabkan tekanan pada daerah serabut subklavia. Penatalaksanaan secara konservatif adalah Pengobatan dengan latihan latihan postural bahu dan Terapi meliputi terapi panas, exercise untuk postural retraiining, strengthening dan stretching otot2 bahu. Penatalaksannan operatif dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil. Operasi yang dilakukan disesuaikan dengan penyebabnya2,5.

BAB II ANATOMI Outlet toraks berisi arteri subklavia, vena dan pleksus brakialis4 . Hal ini dapat dibagi menjadi tiga zona4 : proksimal pleksus brakialis dapat berpotensi dikompresi dalam segitiga interscalene . Ruang costoclavicular adalah potensi wilayah kedua kompresi antara klavikula dan tulang rusuk pertama . Zona terakhir dari kompresi adalah ruang subcoracoid berbatasan dengan proses coracoid dan pectoralis minor anterior dan posterior tulang rusuk.

Gambar 1 : Tiga daerah kompresi pleksus brakialis : interscalene segitiga , ruang costoclavicular dan subcoracoid4.

BAB II TORASIC OUTLET SYNDROME 2.1 Definisi Outlet toraks adalah ruang antara tulang klavikula dan tulang rusuk pertama. Ini adalah suatu lorong sempit terisi dengan pembuluh darah, otot, dan saraf. Jika otot bahu di dada Anda tidak cukup kuat untuk menahan tulang selangka agar tetap pada posisinya, hal tersebut akan dapat membuat penekanan pada saraf dan pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Kondisi tersebut akan menyebabkan berbagai gejala yang sekarang kita kenal dengan sindrom outlet toraks5.

Gambar 2 : Thorasic outlet10 2.2 Etiologi Sindrom outlet toraks biasanya disebabkan dari trauma, penyakit, atau masalah kongenital, seperti kelainan tulang rusuk pertama. Kondisi seperti ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dan sikap tubuh yang buruk dan obesitas dapat memperburuk kondisi. Kelainan ini dapat disebabkan oleh1 : 1. Dropping shoulder-girdel : gangguan dimana otot menopang mengalami kelenturan sehingga terjadi penekanan pada trunkus saraf antara kosta 1 dan klavikula yang menekn

2. Cervical rib : ini terjadi oleh karena pembesaran dari prosesus tranfersus vertebra G7 3. Scaleus anterior syndrome : terjadi penekanan pada bidang medial tendo skaleus anterior diinsersinya pada kosta pertama, yang menyebabkan tekanan pada daerah serabut subklavia. Mekanisme : Pleksus brakialis & pembuluh subklavia kompresi atau iritasi6 Tiga lorong-lorong sempit pada pangkal leher ke arah ketiak & lengan proksimal. Interscalene Triangle Costoclavicular Triangle Subcoracoid Space trauma berulang terutama pada - Lower trunk - C8-T1 saraf tulang belakang 2.3 Gejala Gejala vaskuler antara lain5,9: 1. Pembengkakan atau spasme pada lengan atau tangan 2. Perubahan warna kebiruan pada tangan. 3. Perasaan berat di lengan atau tangan. 4. Terdapat pulsating lump diatas clavikula. 5. Nyeri pada leher dan bahu yang meningkat pada malam hari. 6. Mudah lelah pada lengan dan tangan. 7. Distensi vena superficial pada tangan

Gejala Neurologi : 1. parasthesia sepanjang lengan dan telapak (c8, T1 dermatom)

2. Kelemahan otot dan atrofi pada otot2 mencengkeram, thenar dan intrinsik tangan. 3. Kesulitan melakukan aktifitas motorik halus. 4. Kram pada otot lengan. 5. Nyeri pada lengan dan tangan. 6. Kesemutan dan mati rasa pada leher, bahu, lengan dan tangan.

2.4 Pemeriksaan Langkah pertama untuk memulai terapi adalah membuat catatan tetang gejala yang dialami oleh pasien, buat catatan tentang kegiatan pasien , posisi saat bekerja atau gerakan tertentu yang dapat memperburuk gejala atau meringankan gejala .Untuk mempermudah diagnosis , ada beberapa test yang harus dilakukan. antara lain5,8,10:

EAST TEST atau test tangan keatas(roos test) Pasien mengangkat tangannya keatas , shoulder diposisikan depresi dan retraksi, dengan lengan atas abduksi 80 derajat,elbow flexi 90 derajat dan sedikit agak kebelakang. Pasien kemudian membuka dan menutup tangan mereka perlahan-lahan selama 3 menit. Bila test positif ditandai dengan rasa sakit, berat atau kelemahan lengan, atau mati rasa dan paraaesthesia pada tangan. Pada beberapa kasus didapati pasien menjadi lemah dan kesulitan saat membuka dan menutup tangan. Kadang ditemukan perubahan warna pada tangan, yang sedikit agak pucat atau biru. Perubahan pada denyut nadi (radial pulse) sering tidak ditemukan. Test ROOS ini sangat significan, spesific dan merupakan test yang sensitif pada TOS. Bila test ini positif dapat dipastikan indikasi TOS, bila hasil test negatif , ada kemungkinan ada gangguan lain pada bahu. Jika test positif,menandakan adanya iritasi pada plexus brachialis 98%. 1,5 % disebabkan oleh kompresi pada vene subclavian, dan 0,5 % melibatkan artery subclavian.

TEST ADSON atau Scalene manuver Pasien duduk dengan kepala berputar ke arah langan yang di test (pendekatan pada scalene sisi yang lain)dan memiringkan kepala kebelakang (leher memanjang) dan terapis mengulur lengan kebelakang. atau rotasi kepala pada sisi yang berlwanan. Kemudian pasien diinstruksikan untuk menarik napas dalam. Pada contoh pertama (pasien memutar kepala kearah lengan yang di test), scalene triangles di test. Selama menarik napas dalam, scalene triangles menjadi sempit dan costa 1 terangkat /bergerak keatas. Konsekuensinya costoclavicular space menyempit. Pemeriksa menempatkan satu tangan untuk menahan kepala pasien pada posisi rotasi lateral. Dan tangan yang lain mempalpasi radial pulse (denyut nadi). Sebagai perbandingan, test ini dilakukan juga pada sisi yang sehat. Test ini positif bila ditemukan gejala 2 pada TOS.

Manuver costoclavicular Terapis memeriksa nadi radial dan menarik bahu pasien kebawah belakang dan kembali. pasien mengangkat dada mereka berlebihan. Test positif bila tidak ditemukan denyut nadi. Test ini sangat efektif terutama pada pasien yang mengeluh saat memakai back-pack atau jaket yang berat.

Gambar 3 : Manufer Costoclavicular8

TEST ALLEN Pasien duduk, dengan mengangkat lengan dan flexi elbow 90 derajat. sementara bahu di putar horizontal dan lateral. Pasien diminta untuk menggerakkan kepalanya lateral rotasi kearah yang berlawanan. test positif bila pulsa radial tak terdeteksi. HYPERABDUCTION TEST Lengan diangkat hyperabduction 180 derajat, test positif bila pulsa radialis melambat.

Gambar 4: Kompresi pleksus dengan hiperabduksi pada lengan4 MEDIAN NERVE STRETCH TEST Pada posisi tegak, pasien melakukan depresi dan retraksi shoulder. Pemeriksa mengangkat lengan pasien abduksi 90derajat , dengan posisi extensi dan supinasi elbow. Wrist full extensi, diikuti oleh extensi jari2. dengan cara ini median nerve teregang(stretch) . Pada phase kedua dari test, kepala pasien digerakkan pasif oleh pemeriksa ke arah sideflexi

kontralateral.untukmengulur nerve medianus pada brachial plexus. Tes ini penting untuk membedakan gangguan pada TOS atau pada nerve medianus.

Gambar 5 : MEDIAN NERVE STRETCH TEST

RADIAL NERVE STRETCH TEST posisi sama seperti test pada median nerve , hanya saja posisi elbow extensi dan pronasi. Wrist full flexi. posisi kepala sama, digerakkan side flexi kontra lateral.

Gambar 6 : RADIAL NERVE STRETCH TEST8

ULNAR NERVE STRETCH TEST Pasien dalam posisi tidur atau duduk, shoulder depresi dan retraksi. Pemeriksa mengangkat shoulder abduksi 90 derajat dengan flexi elbow dan pronasi lengan bawah. Kemudian wrist digerakkan full extensi. kemudian cervical side flexi ontralateral.

Gambar 7 : ULNAR NERVE STRETCH TEST8

CERVICALTHORACIC ROTATION TEST Pada test ini, lengan atas pasien digerakkan pasif elevasi sekitar 160 derajat, maka rotasi ipsilateral dari C7 ke T4 terjadi. Persegmen tes ini dapat dilakukan sebagai berikut , Pemeriksa memfixasi segment caudal dengan menempatkan ibu jari pada lateral procesus spinosus bagian kontralateral. Ujung ibu jari ditempatkan pada ruang interspinosus. Lengan pasien digerakkan pasive elevasi keatas sampai end range. Terapis merasakan gerakan pada cranial processus spinosus melalui ujung ibu jari. Segment C7 sampai T4 ditest berulangkali dari cranial ke caudal. Pada TOS , rotasi dari cervicothoracalis sering ditemukan terbatas. Keterbatasan tersebut disebabkan oleh clavikula yang

mencapai posisi akhir terlalu cepat selama elevasi lengan. Hal ini dapat menyebabkan kompresi pada strukture di ruang costoclavikular.

Gambar 8 : CERVICALTHORACIC ROTATION TEST

CLAVICLE TEST Satu jari ditempatkan pada permukaan cranial clavikula yang sedekat mungkin dengan sternoclavicular joint.Pemeriksa mempalpasi gerakan clavicula saat lengan digerakkan passive sampai 45 derajat. Keterbatasan gerak di acromioclavikularis dan atau sendi sternoklavikularis dapat mengarah pada pola gerak abnormal pada clavicula. Clavicula dapat bergerak terlalu cepat ke arah dorsal dan mencapai posisi akhir terlalu cepat selama elevasi, sehingga menyebabkan penyempitan pada costoclavikular.

10

SCALENE MUSCLE TEST

Gambar 9 : SCALENE MUSCLE TEST8

Pasien diinstruksikan menarik dagunya kedalam , seolah olah meluruskan tulang cervicalnya semaksimal mungkin sambil menghembuskan napas. Saat pasien menghembuskan napas , scalene memanjang dan penyempitan pada posterior scalenic triangle terjadi. Pada hipertrofi scalene yang biasa ditemukan pada atlete angkat besi atau pada penderita chronic obstructiv pulmonary , terjadi kompresi pada posterior scalenic triangle .

PROVOKASI TEST Test ini dilakukan pada pasien yang sudah mengalami gejala.Posisi pasien duduk dan terapis memegang lengan pasien yang akan di test.Kedua lengan pasien menyilang didepan dada. dan terapis mengangkat lengan pasien keatas. Posisi ini ditahan selama 30 detik atau lebih. test positif bila denyut nadi meningkat, perubahan warna kulit (pada orang eropa warna kulit lebih merah muda) dan suhu tangan meningkat. Tanda2 neurologis yang telah dialami

11

sebelumnya

akan

menghilang

(mati

rasa,

nyeri,

kesemutan).

Pemeriksaan penunjang Foto toraks & foto C-spine: Melihat tulang servikal & melihat perubahan degeneratif CT servikal dilakukan jika: Perubahan osteophytic & terdapat penyempitan pada ruang intervertebralis Angiografi diindikasikan untuk: Berdenyut massa paraclavicular pulsa radial (-) Bruit-Paraclavicular

2.6 Penatalaksanaan 1. Konservatif Pengobatan konservatif dengan latihan latihan postural bahu Terapi konservatif meliputi terapi panas, exercise untuk postural retraiining, strengthening dan stretching otot2 bahu2,9.

2. Operatif Terapi operatif dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil. Operasi yang dilakukan disesuaikan dengan penyebabnya6.

12

BAB III KESIMPULAN Outlet toraks adalah ruang antara tulang klavikula dan tulang rusuk pertama. Ini adalah suatu lorong sempit terisi dengan pembuluh darah, otot, dan saraf. Jika otot bahu di dada Anda tidak cukup kuat untuk menahan tulang selangka agar tetap pada posisinya, hal tersebut akan dapat membuat penekanan pada saraf dan pembuluh darah yang terletak di bawahnya. Kondisi tersebut akan menyebabkan berbagai gejala yang sekarang kita kenal dengan sindrom outlet toraks. Kelainan disebabkan oleh : Sindrom outlet toraks biasanya disebabkan dari trauma, penyakit, atau masalah kongenital, seperti kelainan tulang rusuk pertama. Kondisi seperti ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. sikap tubuh yang buruk dan obesitas dapat memperburuk kondisi. Penatalaksanaan secara konservatif adalah Pengobatan dengan latihan latihan postural bahu dan Terapi meliputi terapi panas, exercise untuk postural

retraiining, strengthening dan stretching otot2 bahu. Penatalaksannan operatif dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil. Operasi yang dilakukan disesuaikan dengan penyebabnya.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi PT Yarsif Watampone, Jakarta 2009. 2. Thoracic Outlet Syndrome Medical Treatment Guidelines. State of Colorado Department of Labor and Employment. November 1, 2008 3. Sanders RJ, Pearce WH. The treatment of thoracic outlet syndrome (a comparison of different operations). J Vasc Surg.1989;10:626634 4. Steinmann S. Thoracic Outlet Syndrome h51 . Hand Surgery 1st Edition, 2004 Lippincott Williams & Wilkins. 5. Cheng SWK, Stoney RJ. Supraclavicular reoperation for neurogenic thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 1994;19:565572 6. Sanders RJ. Thoracic outlet syndrome. Philadelphia: Lippincott; 1991; 7. Mackinnon SE, Dellon AL. Surgery of the peripheral nerve. New York: Thieme; 1988; 8. Mackinnon SE,Patterson GA,Urschel HC. Thoracic outlet

syndromes. In: Pearson FG, Graeber GM editor. Thoracic surgery.New York: Churchill Livingstone; 1995 9. http://physio-upik.blogspot.com/2011/08/physioterapi-pada-thoracic-outlet.html 10. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00336 11. Mackinnon SE. Thoracic Surg. 1994;58:287289 outlet syndrome [Editorial]. Ann Thorac

14