CUESTIONARIO DE CRISIS

Nombre: _____________________
Estado Civil: _________________

Edad: _____________
Ocupacin: _______________

Fecha: _____________________

Instrucciones

Usted ha experimentado de manera reciente un incidente de un alto nivel de

estrs. Este cuestionario le proporciona a su orientador una valiosa informacin
con respecto a lo que sucedi y al efecto de ello sobre varios aspectos de su
vida. Por favor, llene este formulario de manera tan completa como le sea
posible. Si usted tiene alguna pregunta, sintase en la libertad de pedirle a su
orientador una aclaracin.
Sus respuestas se preservaran como confidenciales y solamente tendr acceso
a ellas su orientador y el equipo teraputico de este.

El primer conjunto de preguntas se refiere al incidente que provoc que usted

buscara orientacin. Por favor describa de manera breve lo que aconteci:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Estuvieron implicadas otras personas?

No ( ) Si ( )
Cundo sucedi el incidente?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

1. Desde que ocurri el incidente de crisis, he advertido cambios en:

( ) Mis hbitos de sueo

( ) Duermo ms ( ) Duermo menos
( ) Mis hbitos de alimentacin
( ) Como mas

( ) como menos

( ) cambi mi dieta

( ) Mi habito de fumar
( ) Fumo ms

( ) fumo menos

( ) Mi consumo de alcohol
( ) Bebo mas ( ) bebo menos
( ) Mi utilizacin de drogas y medicinas
( ) Consumo mas

( ) consumo menos

( ) Mis hbitos de trabajo

( ) Trabajo mas

( ) trabajo menos

( ) Mis actividades de tiempo libre

( ) Empleo ms tiempo en la diversin ( ) empleo menos tiempo
en la diversin
( ) Mi rutina de ejercicio
( ) Hago ms ejercicio

( ) hago menos ejercicio

Por favor, verifique lo siguiente con respecto al comportamiento de usted

antes del incidente de crisis.
No

Estaba satisfecho con:

()

()

Mis hbitos de trabajo

()

()

Mis hbitos de alimentacin

()

()

Mis hbitos de ejercicio

()

()

Mis actividades en el tiempo para la recreacin

()

()

Mi consumo de drogas/alcohol

()

()

Mis hbitos de sueo

Al tomar todo en consideracin, antes de que sucediera el incidente de

crisis, por encima de todo, yo estaba.

()

Muy satisfecho con mi vida

()

Moderadamente satisfecho con mi vida

()

Completamente satisfecho con mi vida

()

Un poco satisfecho con mi vida

()

Insatisfecho con mi vida

2. Por favor, haga una lista de sus tres actividades favoritas durante el ao
anterior.
1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________

3. Comparado con el ao anterior, el tiempo que ahora emplea para estas

actividades es:
Mucho menor menor el mismo mayor mucho mayor

Actividad 1

()

()

()

()

()

Actividad 2

()

()

()

()

()

Actividad 3

()

()

()

()

()

Los siguientes incisos le dan a su orientacin una comprensin de los

sentimientos que son ms caractersticos de usted en este periodo de su vida.

1. Repase la lista de sentimientos y verifique aquellos que describen el

cmo se ha estado sintiendo usted ltimamente.

( ) Excitado

( ) abrumado

( ) energtico

( ) Enojado

( ) tenso

( ) culpable

( ) Solo

( ) jovial

( ) contento

( ) Feliz

( ) optimista

( ) cmodo

( ) Triste

( ) intranquilo

( ) aburrido

( ) Aturdido

( ) temeroso

( ) exhausto

( ) Relajado

( ) receloso

( ) otros

( ) Satisfecho

Repase la lista de sentimientos una vez ms y seleccione los cinco que fueron
caractersticos en usted antes del incidente de crisis.
1. _____________________

4.________________________

2. _____________________

5.________________________

3. ______________________

6._________________________

2. Haga una lista de ms de tres sentimientos que usted desea

experimentar con menos frecuencia:
1.________________________________________________________
2.________________________________________________________
3.________________________________________________________

Haga una lista de ms de tres sentimientos que usted desea

experimentar con ms frecuencia:

1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________

Por favor complete las siguientes oraciones:

Siento

que

estoy

en

mi

mejor

condicin

cuando:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Me

siento

de

lo

peor

cuando:_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Las siguientes preguntas conciernen a su bienestar corporal.

Desde el incidente de crisis, yo he tenido:

Dolores de cabeza ( )

Perdida de peso ( )

Taquicardias

Complicaciones intestinales ( )

()

Dolores estomacales ( )

Menstruacin dolorosa ( )

Dolor abdominal

Ataques de mareo ( )

()

Disminucin en inters por el sexo ( )

Asma ( )

Presin sangunea alta/baja

()

Artritis ( )

Alergias

()

Disminucin en la energa ( )

Tics

()

Otros ( )

Por favor repase la lista de nuevo y encierre en un circulo aquellos problemas

que le han inquietado en algn momento anterior de su vida; esto es, antes de
su crisis actual esta usted sometido actualmente a un tratamiento mdico,
como resultado de incidente de crisis?

( ) No
( ) S. Nombre del mdico: ____________________________________

Consume usted algn medicamento para alguno de sus problemas actuales

de salud?
() No
() S. Por favor especifique: _____________________________________.

Por favor evale que tan tenso se siente en el aspecto fsico actualmente.
1
Cmodamente relajado

Qu

parte

2 3

4 5

6 7

() () () () () () ()

de

su

cuerpo

Extremadamente tenso

se

siente

ms

tensa?__________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Se siente usted cerca de su familia?

S, muy cerca ( )

Moderadamente cerca ( )

Distante ( )

Neutral ( )

Muy distante ( )

Haga una lista de sus mejores amigos, y utilice sus nombres de pila:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________

Quin

es

actualmente

la

persona

mas

importante

en

su

vida?___________________________________________________________
_______________________________________________________________

Es usted miembro de algn club social, confraternidad, etctera?

( ) No
() Si.
Especifique: ___________________________________________________

Es usted miembro de una iglesia u otra organizacin religiosa?

( ) No
() Si.
Especifique: ___________________________________________________

Actividades

en

las

que

particip

el

mes

pasado:

_______________________________________________________________
_________________________________________________________

Cuando usted necesita ayuda o cuando quiere hablar con alguien se pone en
contacto con otras personas?
( ) No
( ) S, me pongo en contacto con: 1._________________________________
2.__________________________________

3.__________________________________
4.__________________________________.

Verifique cual de las siguientes afirmaciones se aplica a usted:

Falso Verdadero
()

()

El incidente de crisis me impide alcanzar una meta muy

importante.
Especifique______________________________________
_______________________________________________

()

()

Pienso en este incidente una y otra vez.

()

()

De algn modo me siento responsable por lo que ha

sucedido.
Especifique______________________________________
_______________________________________________

()

Cuando

()

Sufro de pesadillas con respecto al incidente.

me

imagino

mi

mismo

en

este

mismo

momento:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Cuando pienso ahora en lo que sucedi, me doy cuenta de que yo debera:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Ahora

que

esto

(el

incidente

de

crisis)

ha

ocurrido,

yo:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Yo tomo en consideracin la posibilidad de quitarme la vida

( ) Nunca

( ) Algunas veces

( ) Con mucha frecuencia

Me siento con ganas de hacer dao a alguien

( ) Nunca

Por

( ) Algunas veces

favor,

( ) Con mucha frecuencia

descrbase

brevemente

mismo:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Al tomar todo en cuenta, actualmente yo estoy:

( ) Muy satisfecho con mi vida

( ) Moderadamente satisfecho con mi vida
( ) Justificadamente satisfecho con mi vida
( ) Un poco insatisfecho con mi vida
( ) Insatisfecho con mi vida

Mis

mejores

caractersticas

son:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Espero

que

la

orientacin

pueda

ayudarme

para:

_______________________________________________________________
_____________________________________________________________

Tomado de Karl Slaikeu y Ruth Striegel-moore (1982), incluido en Intervencin en crisis:

manual para prctica e investigacin.