Vol 1 : 5 "# Verano 2009

Neumona adquirida de la comunidad. Radiografa de trax: cundo y cmo.

Autores

Dres. Mara Lucila Barrionuevo, Mara Jos Guerdile, Julin Llera

Servicio de Clnica Peditrica Departamento de Pediatra Hospital Italiano de Buenos Aires

Correspondencia Dra. Mara Lucila Barrionuevo ! e-mail: maria.barrionuevo@hospitalitaliano.org.ar

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO Paciente de sexo femenino, de 3 aos, oriunda de Santa Rosa, La Pampa, sin antecedentes patolgicos de importancia, que presentaba un cuadro clnico compatible con neumona adquirida de la comunidad (fiebre, tos y dificultad respiratoria) en marzo de 2008, por lo que se realiz radiografa (Rx) de trax (Figura 1) en la que se observ una imagen redondeada en el segmento posterior del lbulo superior derecho. bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados, sin requerimiento de O2. Se realiz ! Laboratorio: Hto 33%, GB 12.930/mm3 (N 70/L 20/M 8,8), Plaquetas 201.000/mm3, TP 80%, APTT 30 seg. ! Puncin aspiracin con aguja fina de la imagen pulmonar: o Cultivo: bacteriolgico, micolgico y BAAR negativos o Anatoma Patolgica (AP): material hipocelular. Se program una biopsia quirrgica y se realiz una toracotoma y reseccin de una lesin dura heterognea del lbulo superior derecho.

Figura 2a y 2b: Tomografa de Trax Se envi el material a AP, que inform: proceso inflamatorio agudo, granulomas de cuerpo extrao. Proceso inflamatorio crnico que mostraba, focalmente, elementos de aspecto miofibroblstico positivos para marcadores de msculo liso: Actina muscular HHF35: Positivo. Actina msculo liso (Alfa): Positivo. Desmina: Negativo. Diagnstico: Tumor Miofibroblstico inflamatorio (pseudotumor inflamatorio). Se decidi su reintervencin para completar lobectoma superior derecha. El procedimiento se realiz sin complicaciones. Introduccin La Rx simple de trax es el mejor mtodo para diagnosticar neumona. Sin embargo, en lugares como los pases en vas de desarrollo, no siempre est disponible 1. Por este motivo, las guas de la World Health Organization (WHO) emplean la taquipnea como nico parmetro para el Pgina 1 de 4

Figura 1: Radiografa de Trax Se indic tratamiento antibitico con amoxicilina a 100 mg/kg/da, con buena respuesta clnica. Posteriormente, se realiz una Rx de trax de control en la que se observ la persistencia de la imagen, por lo cual se solicit una tomografa axial computada (TAC) de trax (Figura 2a y 2b), que inform la presencia de una masa slida de 3 cm, perifrica, en contacto con la pleura. Se realiz una ecografa abdominal que no mostr alteraciones. Se solicit su derivacin al Servicio de Ciruga de nuestro hospital. Al momento de la consulta, la paciente se encontraba eupneica, afebril, con buena entrada de aire

diagnstico de neumona no severa, variable poco especfica ya que la neumona no es la nica causa de taquipnea 2. All se avala el uso de antibiticos con la sospecha clnica de infeccin respiratoria baja. La medida disminuy la mortalidad 30-40% por esta enfermedad. Cuando es posible realizar Rx de trax y se sospecha una neumona, entonces surgen en el manejo peditrico las siguientes preguntas: 1. Cundo solicitar una Rx de trax para el diagnstico de neumona adquirida de la comunidad en nios? Qu incidencias realizar? Es til la Rx de trax de control luego de un episodio de neumona en nios?

3. 4. 5.

no son concluyentes. Exclusin de otros diagnsticos diferenciales (por ejemplo: aspiracin de cuerpo extrao, ICC, etc.). Bsqueda de complicaciones, particularmente en nios con neumonas prolongadas que no responden al tratamiento antimicrobiano 3, 5, 6. Diagnstico de neumona en pacientes entre 3 y 36 meses con fiebre >39 C y leucocitosis (GB !20,000/mm3) y nios mayores (<5 aos) con fiebre >38 C, tos y leucocitosis (GB !15,000/mm3) 7,8 (Bachur 1999 [D]).

2. 3.

1-Cundo realizar una Rx de trax para el diagnstico de neumona adquirida de la comunidad en nios? Para responder a nuestra primera pregunta, nos basamos en las guas de prctica clnica de neumona adquirida de la comunidad (NAC) en Pediatra del Cincinnati Childrens Hospital 3 y en las de la British Thoracic Society 4.

Niveles de evidencia M Meta-anlisis o revisiones sistemticas A Estudios aleatorizados, controlados, bien diseados o estudios de diagnstico en poblaciones relevantes. B Estudios aleatorizados, controlados con muestras ms pequeas C Estudios prospectivos o series de casos con poblacin relevante D Estudios retrospectivos O Otra evidencia

Hay algunas consideraciones a tener en cuenta si decidimos realizar una Rx de trax a un paciente con neumona: ! Los hallazgos radiogrficos no son buenos indicadores del diagnostico etiolgico6, 9 (Alario 1987 [C]) y deben tenerse en cuenta en conjunto con el cuadro clnico del paciente a la hora de decidir el esquema teraputico 4, 5 (Swingler 1998 [A]). ! Los hallazgos radiogrficos pueden tener un lapso de retraso respecto de los clinicos10. ! Los pacientes con hipovolemia pueden tener Rx de trax de apariencia normal antes de la replecin de volumen. ! Hay una variacin de interpretacin entre los distintos observadores 4,11. ! La interpretacin radiogrfica debe ser influenciada por el cuadro clnico 12. ! La realizacin de Rx de trax a pacientes ambulatorios no afecta el resultado teraputico (tiempo de recuperacin) 5. 2- Qu incidencia realizar?

S E

Revisiones Opinin de expertos o consensos Rx trax frente Cuando est indicada, se realiza una Rx de trax frente y su incidencia depende de la edad del paciente 13: ! En nios mayores de 4 aos, la Rx de trax frente postero-anterior de pie, generalmente, se obtiene para minimizar la sombra cardaca (ndice cardio-torcico) 14 . ! En nios ms pequeos, la posicin no afecta el ndice cardio-torcico 14; por lo tanto, se prefiere realizar la Rx de trax frente, con incidencia antero-posterior en posicin supina, ya que de esta manera es ms fcil la inmovilizacin y mejora la probabilidad de una buena inspiracin 14. Rx trax perfil Algunos autores recomiendan la Rx de perfil para evaluar infiltrados detrs de la cpula diafragmtica o de la silueta cardaca, que pueden no verse en las otras incidencias 15. En una revisin de radiografas de trax en 201 nios con neumona, se realizaron Rx de trax de perfil en 158 pacientes. Resultaron anormales en el 91% de 109 pacientes con diagnstico definitivo de neumona, pero slo en 3 casos ese fue el nico elemento para el diagnstico 16. Por lo tanto, se sugiere que la Rx de trax de perfil se realice en aquellos casos en los que las radiografas sern interpretadas por mdicos no radilogos. Rx trax decbito lateral La radiografa en decbito lateral (con el lado afectado hacia abajo) puede ser necesaria para identificar la presencia de derrame pleural. 3- Es til la Rx de trax de control luego de un episodio de neumona en nios? En qu momento hacerla? Pgina 2 de 4

F L

Investigaciones de datos de laboratorio Requerimiento legal

Q Anlisis de decisin X Sin evidencia

La Rx de trax no es un requerimiento de rutina para confirmar el diagnstico de NAC en pacientes con cuadros clnicos leves, sin evidencia de complicaciones, que van a ser tratados en forma ambulatoria 3, 4[nivel de evidencia A]. Las indicaciones para realizar Rx de trax en los pacientes peditricos con evidencia clnica de neumona incluyen: 3-7: (Swingler 1998 [A], Alario 1987 [C], Bachur 1999 [D]). 1. Enfermedad severa que se define como: ! Temperatura >38,5 C ! Frecuencia Respiratoria >70 por minuto en lactantes (<12 meses) y >50 por minuto en nios mayores. ! Moderada a severa retraccin costal en lactantes y dificultad respiratoria severa en nios mayores. ! Aleteo nasal. ! Cianosis e hipoxemia (Sat O2 <92% aire ambiente) ! Apneas intermitentes en lactantes. ! Mala actitud alimentaria en lactantes y signos de deshidratacin en nios mayores. Confirmacin diagnstica cuando los hallazgos clnicos

2.

Revisando la evidencia, Wacogme y Negrine 17 realizaron una bsqueda en pubmed de trabajos que intentaran responder esta pregunta 18-20, y concluyeron que no es indicacin de rutina realizar radiografas de trax de control luego de neumonas adquiridas de la comunidad no complicadas, en pacientes peditricos previamente sanos, con buena recuperacin clnica (paciente asintomtico). La Rx de trax para control posterior a una neumona est indicada en el caso de: 3, 4 [C]. ! ! ! ! Atelectasias Infiltrados de localizacin inusual Aparente neumona redonda (para descartar el diagnstico de una masa tumoral) Sntomas persistentes

En caso de estar indicada la Rx de trax de control, sta debe retrasarse con respecto a la recuperacin clnica debido a una ms tarda recuperacin radiolgica. Algunos autores sugieren retrasar al menos 2-3 semanas tras la recuperacin clnica. Otros, hasta 4 semanas 18, 20. Desde el 2003 hasta enero de 2009 se publicaron otros dos trabajos, Virkki et al 21 y Suren et al 22, que intentan responder el mismo interrogante y llegan a las mismas conclusiones que los previos (Tabla 1).

Tabla 1: Trabajos evaluados sobre el uso de Rx. de Trax para el diagnstico de Neumona Cita Poblacin Tipo de Resultado Resultados Comentarios estudio principal Grossman 129 nios con prospectivo, hallazgos 56/70 (80%) R T 59 se haban perdido al et al diagnstico radiolgico cohorte radiolgicos en el normales a las 4 sem; primer control. No se (1979)18 de neumona (6mesesseguimiento 9/9 (100%) con cambios recolectaron datos sobre 15 aos) residuales en la RT a las signos y sntomas en el 4 sem tenan RT seguimiento normales a los 3 meses Gibson et 77 nios con neumona prospectivo, sntomas clnicos, 59/72 nios 7 de los 8 pacientes con al (historia, clnica y cohorte hallazgos asintomticos, 51(87%) sntomas, signos y (1993) 19 diagnstico radiolgico) radiolgicos en el RT normales, 8 (13%) hallazgos radiolgicos en seguimiento RT mejoradas el seguimiento tenan derrame pleural en la RT original Heaton 65 nios con neumona retrospectiv hallazgos 37/41 nios solo 41/65 nios tuvieron and (historia, clnica y o, cohorte radiolgicos en el asintomticos, 35(95%) seguimiento completo Arthur diagnstico radiolgico). seguimiento RT normales, 2 (5%) RT (1998) 20 Edad promedio: 3,5 mejoradas aos (0,4-13) Virkki et 196 nios con neumona prospectivo, hallazgos 30% de los 196 tenan 8-10 aos de al (diagnstico clnico y cohorte radiolgicos en el RT anormales. En 20% seguimiento (2005) 21 radiolgico) seguimiento aparecieron cambios hospitalizado.Edad radiolgicos con respecto promedio: 2,4 aos a la RT del diagnstico (0,1-15,6). Suren et 245 nios con retrospectiv diferencias en la De los 133 que tenan RT Se realiz RT de control al diagnstico de o, cohorte evolucin, entre de control, 106 eran segn criterio mdico, (2008) 22 neumona clnico y los nios con RT normales y 27 con respecto a quin y radiolgico de control y los anormales. cundo. No da que no De los 112 que no tenan informacin sobre las RT de control, 10 tenan condiciones de gravedad clnica anormal y 102 no clnica, (intenacin, etc.) tenan alteraciones clnicas. ! Neumonas recurrentes

En el caso de nuestro paciente, si nos guiamos por la evidencia expuesta, no hubiese tenido indicacin de Rx de trax inicial por presentar un cuadro clnico compatible con neumona adquirida de la comunidad no complicada. En caso de realizarla, la incidencia habra sido Rx de trax de frente y, como la imagen en la Rx inicial era redondeada, habra tenido indicacin de Rx de control posterior.

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