TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit Tiroid pada Kehamilan

Dimitry Garry
Rumah Sakit Umum Daerah Menggala, Lampung, Indonesia

ABSTRAK Penyakit tiroid sering terjadi pada usia reproduktif termasuk saat kehamilan. Kadar hormon tiroid abnormal, baik kurang maupun berlebih, dapat berdampak buruk bagi ibu hamil dan juga janinnya. Kondisi hipotiroid pada ibu hamil harus dikoreksi, sedapat mungkin sebelum kehamilan, dengan suplementasi dan asupan makanan karena merupakan penyebab kerusakan neurologis utama di seluruh dunia. Hipertiroid dalam kehamilan dapat memberikan komplikasi serius, mulai dari penyulit obstetrik seperti preeklamsia, komplikasi gagal jantung pada ibu, hingga kelahiran prematur dan kematian janin. Hipertiroid dalam kehamilan sering memberikan gejala tidak khas, pengobatannya harus mempertimbangkan efek obat yang mungkin teratogenik. Kata kunci: hipertiroid, hipotiroid, kehamilan, penyakit tiroid

ABSTRACT Thyroid disease is common in reproductive age including in pregnancy. Abnormal thyroid hormone level, either too low or too high, can lead to bad outcomes in pregnancy. Hypothyroidism must be corrected, considerably before the pregnancy, with supplementation and also high intake of rich-iodine foods as it is the most common cause of neurologic deficit. Hyperthyroidism in pregnancy can lead serious obstetric complications such as preeclampsia, heart failure of the mother, preterm delivery and stillbirth. Hyperthyroid in pregnancy usually gives nonspecific symptom, and treatment must consider possible teratogenic effects. Dimitry Garry. Thyroid Diseases in Pregnancy. Keywords: hyperthyroid, hypothyroid, pregnancy, thyroid disease

PENDAHULUAN Hormon-hormon tiroid yang terdapat di sirkulasi adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), hanya bentuk bebasnya yang aktif (fT4 dan fT3). Hormon yang lebih penting adalah fT3 karena lebih mempengaruhi metabolisme, dibentuk di liver, ginjal, dan otot dan diubah menjadi fT4 oleh enzim deiodinase. Kebanyakan jaringan termasuk jantung, otak, dan otot memiliki reseptor spesifik fT3 yang dapat mempengaruhi aktivitas metabolik dan seluler. Pada keadaan normal, kelenjar hipofisis anterior memproduksi TSH sebagai umpan balik negatif yang dikendalikan oleh konsentrasi fT3. Iodin dari sumber makanan penting dalam proses sintesis pembentukan hormon tiroid. Dalam beberapa dekade terakhir disebutkan bahwa kelompok risiko tertinggi kurangnya asupan iodin adalah wanita hamil dan menyusui, serta anak usia kurang dari 2 tahun yang tidak terimplementasi oleh strategi iodisasi garam universal. 4,5,6
Alamat korespondensi email: dimitrygarry@yahoo.co.id

Gangguan fungsi tiroid selama periode reproduksi lebih banyak terjadi pada wanita, sehingga tidak mengejutkan jika banyak gangguan tiroid ditemukan pada wanita hamil1. Pada kehamilan, penyakit tiroid memiliki karakteristik tersendiri dan penanganannya lebih kompleks pada kondisi tertentu. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan gangguan tiroid dan sebaliknya penyakit tiroid dapat pula mempengaruhi kehamilan.2 Seorang klinisi hendaknya memahami perubahan-perubahan fisiologis masa kehamilan dan patofisiologi penyakit tiroid, dapat mengobati secara aman sekaligus menghindari pengobatan yang tidak perlu selama kehamilan.3 HORMON TIROID PADA KEHAMILAN Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin bergantung sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta karena fungsi tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan. Tiroksin dari ibu terikat pada reseptor sel-sel

otak janin, kemudian diubah secara intraseluler menjadi fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak janin bahkan setelah produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu, asalkan asupan iodin ibu adekuat.3,6 Empat perubahan penting selama kehamilan3 (Gambar 1): 1. Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit menjadi 3 hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20 minggu akibat glikosilasi estrogen. 2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering terjadi pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hiperemesis gravidarum, dimana konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat. 3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam kelenjar

500

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA
Konsepsi 12 minggu 24 minggu Lahir

risiko lebih tinggi mengalami gangguan fungsi hipotiroid beberapa tahun setelah preeklamsia.9 Walaupun risiko hipotiroid subklinis belum pasti, terapi pengganti dalam kondisi tersebut tetap dianjurkan. Dosis pengganti ditambahkan pada awal kehamilan, dan kondisi eutiroid harus dipertahankan seterusnya. Jenis makanan yang kaya iodin antara lain ikan air laut (memiliki kandungan iodin 6 kali lebih besar daripada ikan air tawar), produk susu, dan juga telur.2,4 PENGOBATAN Levotiroksin adalah terapi pilihan jika status nutrisi iodin tidak adekuat. Wanita hamil hipotiroid memerlukan dosis tiroksin lebih besar, dan wanita yang sudah menerima terapi tiroksin sebelum hamil memerlukan peningkatan dosis harian, biasanya 30-50% di atas dosis sebelum konsepsi. Pengobatan sebaiknya dimulai dengan dosis 100-150 mikrogram per hari atau 1,7-2,0 mikrogram per kg beratbadan saat tidak hamil, dengan peningkatan dosis hingga 2,0-2,4 mikrogram per kg beratbadan saat hamil. Kadar serum fT4 dan TSH sebaiknya diukur 1 bulan setelah mulai terapi. Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan kadar fT4 dan TSH normal selama kehamilan. Pengukuran TSH dianjurkan pada wanita dengan faktor risiko gangguan fungsi tiroid, antara lain:2,8 Riwayat hipo atau hipertiroid, PPT (post partum tiroiditis), atau lobektomi tiroid Riwayat keluarga dengan penyakit tiroid Wanita dengan goiter Memiliki antibodi tiroid Terdapat tanda dan gejala yang mengarah pada kekurangan dan kelebihan hormon tiroid Diabetes melitus tipe I Penyakit autoimun lain Infertilitas Riwayat radiasi pada kepala dan leher Riwayat keguguran atau melahirkan prematur HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN Prevalensi hipertiroid di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 1%. Penyebab tersering adalah penyakit Grave, yang 5-10 kali lebih sering dialami wanita dengan puncaknya pada usia reproduktif. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan 0,1-0,4%, 85% dalam bentuk penyakit Grave. Sama halnya seperti penyakit

Gambar 1 Pengaruh hormon tiroid pada perkembangan neurologis janin dan waktu terjadinya beberapa tingkat perkembangan yang penting7

tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defisiensi iodin. 4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi deiodinase III meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan, melepaskan iodin jika perlu untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan dalam penurunan transfer tiroksin. HIPOTIROID DAN EFEKNYA PADA KEHAMILAN Hormon-hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan saraf selama awal kehamilan.6 Wanita hamil dan menyusui memerlukan iodin tambahan. Beberapa makanan segar mengandung iodin (Tabel 1). Dosis yang dianjurkan adalah 250 mikrogram per hari. Defisiensi iodin berat, jika tidak diobati dengan baik, merupakan penyebab kerusakan neurologis di seluruh dunia.2 Sejak tahun 1994, WHO dan UNICEF telah merekomendasikan Iodisasi Garam Universal sebagai strategi yang aman, murah, dan efektif untuk memastikan cakupan iodin yang diperlukan bagi semua individu.1 Hipotiroid, baik bermakna maupun subklinis (kadar TSH melebihi batas atas dengan kadar fT4 yang normal), memiliki efek selama kehamilan dan juga pada perkembangan janin. Perbedaan sedikit saja pada konsentrasi hormon tiroid selama kehamilan dapat menyebabkan

perubahan signifikan kecerdasan anak.7 Kadar hormon tiroid yang rendah selama kehamilan dapat menyebabkan keterlambatan fungsi kognitif verbal dan nonverbal pada masa awal kanak-kanak, defek psikomotorik, dan bahkan retardasi mental.6 Hipotiroid yang tidak terdiagnosis hingga trimester pertama, berisiko tinggi penurunan fungsi intelektual dan kognitif bagi anak2. Hipotiroid berat pada ibu berhubungan dengan kerusakan perkembangan intelektual anak diduga akibat suplai transplasenta yang tidak adekuat selama kehamilan. Hipotiroksinemia pada ibu terbukti dapat meningkatkan risiko keterlambatan fungsi kognitif verbal dan nonverbal pada saat usia awal anak-anak. Kadar TSH ibu pada awal kehamilan tidak berhubungan dengan efek keterlambatan fungsi kognitif pada anak walaupun merupakan indikator kurangnya fungsi tiroid ibu selama kehamilan.2,6 Selain itu, terdapat hubungan antara hipotiroid dengan penurunan fertilitas. Wanita hamil yang hipotiroid memiliki risiko lebih tinggi mengalami komplikasi obstetrik seperti abortus, lahir mati, anemia, hipertensi dalam kehamilan, solusio plasenta, perdarahan post partum, dan hipertensi dalam kehamilan.6,8 Penelitian menunjukkan bahwa preeklamsia pada nulipara berhubungan dengan risiko hipotiroid subklinis pada kehamilan dan juga wanita dengan preeklamisa memiliki

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

501

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 1 Rata-rata kandungan iodine dalam sampel makanan segar dengan rentang standar deviasinya (ng/g)4 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ikan air laut Telur Roti Susu Ikan air tawar Gandum Unggas Daging Sayur-sayuran Buah-buahan Jenis Makanan 486 (89-1593) 324 (247-428) 310 (20-815) 124 (59-199) 98 (3-408) 33 (11-47) 18 (10-169) 17 (2-155) 5 (1-22) 3 (0,3-13) Kandungan Iodin

hiperemesis tidak memiliki gejala penyakit Grave ataupun antibodi tiroid. Jika kadar fT4 meningkat tanpa tanda dan gejala penyakit Grave, pemeriksaan sebaiknya diulang setelah usia kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan untuk mendeteksi kehamilan multipel atau mola hidatodosa.11 Tirotoksikosis ibu yang tidak diobati secara adekuat meningkatkan risiko kelahiran prematur, IUGR, berat badan lahir rendah, preeklamsia, gagal jantung kongestif, dan IUFD. Pada sebuah penelitian retrospektif, rata-rata komplikasi berat pada pasien yang diobati dibandingkan dengan yang tidak adalah: preeklamsia - 7% banding 14-22%, gagal jantung kongestif - 3% banding 60%, thyroid storm - 2% banding 21%. Sebaliknya pengobatan thionamide berlebih dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada janin.2,10 Pasien dengan kecurigaan hipertiroid membutuhkan pengukuran kadar TSH, T4, T3, dan antibodi reseptor tiroid. Interpretasi fungsi tiroid harus memperhatikan hubungan dengan hormon HCG yang dapat menurunkan kadar TSH dan meningkatkan kadar TBG selama kehamilan; kadar serum TSH di bawah normal tidak boleh dijadikan interpretasi diagnostik hipertiroid dalam kehamilan. Interpretasi terbaik adalah dengan kadar T3 karena kadar fT4 juga meningkat pada separuh wanita hiperemesis gravidarum tanpa hipertiroid.2 Hipertiroid subklinis (kadar TSH di bawah normal, kadar fT4 dan T4 dalam batas normal dan tidak ada tanda-tanda hipertiroid) dapat ditemukan pada hiperemesis gravidarum. Pengobatan kondisi ini tidak berhubungan dengan perbaikan hasil kehamilan dan dapat memberikan risiko paparan obat anti tiroid yang tidak perlu terhadap janin.2 PENGOBATAN Secara umum, terdapat beberapa modalitas pengobatan hipertiroid antara lain pendekatan farmakologis, pembedahan, dan juga iodin radioaktif, masing-masing dengan risiko terhadap kehamilan (Tabel 2). Pada kondisi hamil, pengobatan iodin radioaktif secara langsung merupakan kontraindikasi karena meningkatkan risiko abortus spontan, kematian janin intra uterin, hipotiroid dan retardasi mental pada neonatus.10

Tabel 2 Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid di dalam kehamilan10 Kondisi/pengobatan/ Prosedur Hipertiroid yang tidak mendapat pengobatan adekut Thioamide Dampak Kehamilan Fetus Neonatus

Keguguran Solusio plasenta Kelahiran preterm

Hipertiroid takikardia pertumbuhan terhambat

Hipertiroid transien primer

Hipotiroid Embriopati Methimazole Keguguran Kelahiran preterm Atrofi plasenta Kelahiran preterm Hipotiroid

Hipertiroid Transien

Tindakan bedah dengan suplementasi tiroksin Propanolol

Hipotiroid Transien

IUGR

Hipoglikemia postpartum Bradikardia

autoimun lain, tingkat aktivitas penyakit Grave dapat berfluktuasi saat trimester pertama dan membaik perlahan setelahnya; dapat mengalami eksaserbasi tidak lama setelah melahirkan. Walaupun jarang, persalinan, seksio sesarea, dan infeksi dapat memicu hipertiroid atau bahkan badai tiroid (thyroid storm).2,8 Kehamilan, begitu juga hipertiroid adalah kondisi peningkatan laju metabolisme. Fakta ini menyulitkan mengenali tanda dan gejala tipikal tirotoksikosis yang biasanya mudah dikenali pada pasien tidak hamil. Misalnya, gejala seperti amenorea, lemas, labilitas emosi, intoleransi terhadap panas, mual dan muntah dapat terlihat baik pada pasien hamil dan juga hipertiroid. Begitu juga tanda-tanda seperti kulit terasa hangat, takikardia, peningkatan tekanan darah, dan bahkan struma kecil tidak bersifat pasti. Namun, ada menifestasi yang harus lebih diperhatikan seperti kenaikan berat badan yang rendah selama hamil dengan nafsu makan baik, adanya tremor, dan manuver Valsava tanpa akselerasi laju jantung. Mengingat kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit Grave, dicari tandatanda oftalmopati Grave (tatapan melotot,

kelopak tertinggal saat menutup mata, eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah (pretibial myxedema).10 Rendahnya spesifisitas tanda dan gejala membuat tes laboratorium merupakan alat diagnosis yang paling baik untuk penyakit tiroid pada ibu hamil. Mual dan muntah setelah kehamilan 20 minggu jarang ditemukan. Kondisi muntah harus dibedakan dari kondisi lain yang juga dapat menyebabkan muntah persisten, seperti hiperemesis gravidarum, gangguan gastrointestinal (appendisitis, hepatitis, pankreatitis, dan gangguan saluran empedu), pielonephritis, dan gangguan metabolik lain. Pemeriksaan laboratorium mencakup kadar keton urin, BUN, kreatinin, alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, dan tirotropin (termasuk tiroksin T4 bebas jika tirotropin rendah). Biasanya tirotropin tertekan pada pasien-pasien hamil karena hCG bereaksi silang dengan tirotropin dan menstimulasi kelenjar tiroid. Kondisi hipertiroid ini biasanya hilang spontan dan tidak membutuhkan pengobatan. Kadar T4 dan tirotroponin pada hiperemesis dapat mirip dengan pasien Grave, akan tetapi pasien

502

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA
Pada ibu hamil, PTU masih merupakan obat pilihan utama yang direkomendasikan oleh banyak penulis dan pedoman2,10,12 , dianggap lebih baik karena lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan methimazole. Tetapi telah terbukti efektivitas kedua obat dan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi fungsi tiroid sebenarnya sama (sekitar 2 bulan), begitu juga kemampuan melalui plasenta. Penggunaan methimazole pada ibu hamil berhubungan dengan sindrom teratogenik embriopati metimazole yang ditandai dengan atresi esofagus atau koanal; anomali janin yang membutuhkan pembedahan mayor lebih sering berkaitan dengan penggunaan methimazole, sebaliknya tidak ada data hubungan antara anomali kongenital dengan penggunaan PTU selama kehamilan. Namun kadang methimazole tetap harus diberikan karena satu-satunya pengobatan anti tiroid yang tersedia. Jika kondisi hipertiroid sudah berkurang, dosis obat anti tiroid juga harus diturunkan untuk mencegah hipotiroid pada janin. Pada trimester ketiga, hampir 30% ibu dapat menghentikan pengobatan anti tiroid dan mempertahankan status eutiroid. Bagi ibu menyusui, kedua jenis obat anti tiroid dinilai aman karena konsentrasinya rendah di dalam air susu. Bayi yang menyusui ibu pengkonsumsi obat anti tiroid memiliki perkembangan dan fungsi intelektual yang normal.12 Obat-obat golongan beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan efek buruk bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan gestasi. Propanolol pada kehamilan akhir dapat menyebabkan hipoglikemia pada neonatus, apnea, dan bradikardia yang biasanya bersifat transien dan tidak lebih dari 48 jam. Propanolol sebaiknya dibatasi sesingkat mungkin dan dalam dosis rendah (10-15 mg per hari).2,10,13 Tiroidektomi subtotal dapat dilakukan saat kehamilan dan merupakan pengobatan lini kedua penyakit Grave. Tiroidektomi sebaiknya dihindari pada kehamilan trimester pertama dan ketiga karena efek teratogenik zat anestesi, peningkatan risiko janin mati pada trimester pertama serta peningkatan risiko persalinan preterm pada trimester ketiga. Paling optimal dilakukan pada akhir trimester kedua meskipun tetap memiliki risiko persalinan preterm sebesar 4,5%-5,5%. Tindakan pembedahan harus didahului oleh pengobatan intensif dengan golongan thionamide, iodida, dan beta bloker untuk menurunkan kadar hormon tiroid agar mengurangi risiko thyroid storm selama anestesi dan juga mengoptimalkan kondisi operasi dengan penyusutan struma dan mengurangi perdarahan.10,14 Indikasi pembedahan adalah dibutuhkannya obat anti tiroid dosis besar (PTU >450 mg atau methimazole >300 mg), timbul efek samping serius penggunaan obat anti tiroid, struma yang menimbulkan gejala disfagia atau obstruksi jalan napas, dan tidak dapat memenuhi terapi medis (misalnya pada pasien gangguan jiwa).10 SIMPULAN Hormon tiroid berfungsi mengatur aktivitas metabolik dan seluler; memelihara keseimbangan hormon tiroid dalam batas normal selama kehamilan sangat penting untuk mencegah dampak buruk. Hipotiroid selama kehamilan walaupun ringan dapat menurunkan fungsi intelektual anak. Sedangkan hipertiroid dalam kehamilan dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan sulit karena gejala sering tumpang tindih dengan gejala kehamilan pada umumnya dan pengobatannya lebih rumit mengingat efek samping dan potensi merugikan janin. Sangat dianjurkan memeriksa kadar hormon tiroid pada ibu hamil yang memiliki gejala penyakit tiroid.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid Function and Human Reproductive Health. Endocrine Rev. 2010;31:702-755. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Leslie J, Glinoer D, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum. J. Endocrinol. Metabolism. 2007; 92(8): S1-S47 3. 4. 5. 6. Girling J. Thyroid Disease in Pregnancy. Royal College of Obstetrician and Gynecologist. 2008;10:237-243. Haldiman M, Alt A, Blanc A, Blondeau K. Iodine Content of Food Groups:descriptive statistics and analysis variance. Swiss Federal Office of Pubic Health. 2004. WHO/UNICEF. Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children. WHO/UNICEF Joint Statement. New York, 2007. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, Ghassabian A, Schmidt HG, Visser TJ, et al. Maternal Thyroid Function during Early Pregnancy and Cognituve Functioning in Early Childhood. J. Endocrinol. Metabolism. 2010;95(9):4227-4234. 7. 8. 9. Colborn T. Neurodevelopmental and Endocrine Disruption. Environmental Health Perspective. 2004;112:944-949 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.1126-1135. Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, Qian C, Romundstad PR, Yu KF, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control and population based study. BMJ. 2009;339:b4336 10. Meczekalski B, Czyzyk A. Hyperthyroidism in Pregnancy: Diagnosis and Management. Arch. Perinatal Med. 2009;15(3):127-135. 11. Niebyl JR. Nausea and Vomiting in Pregnancy: Clinical Practice. N Engl J Med. 2010;363:1544-1550. 12. Cooper DS. Antithyroid Drugs. Review Article. N Engl J Med. 2005;352:905-917. 13. Rosenthal T, Oparil S. The Effect of Antihypertensive Drugs On the Fetus. J. Hum. Hypertens. 2002;16:293298. 14. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Cause of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. 2011;21(6):593-646.

CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013

503