Transtornos del Mecanismo Succin Deglucin

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Publicado en el Libro Enfermedades Digestivas en Nios 2003: 120-122 Revista GASTROHNUP 2003;5(1): 73-75

a fonoaudiologa es una disciplina que implica en su prctica profesional la prestacin de servicios humanos con base en su objetivo: la comunicacin humana y sus desrdenes. La clasificacin de estos servicios se da a partir de sus reas especificas como el lenguaje, el habla, la voz, la deglucin, la audicin y el aprendizaje. Por lo tanto la prctica del fonoaudiologo debe implicar una aplicacin consiente, sistemtica y eficiente de las teoras, principios y explicaciones que ofrece la ciencia para facilitar en las personas su bienestar1. Siendo la deglucin un rea nueva en la prestacin de servicios de fonoaudiologa, es de gran importancia su intervencin, ya que se ha adquirido el conocimiento de las estructuras que intervienen en el mecanismo de la deglucin y del habla, funciones que comparten estructuras comunes2 aunque estos mecanismos sean totalmente diferentes. El fonoaudiologo debe adquirir una educacin formal en el rea de deglucin para la evaluacin y tratamiento del paciente disfgico. TRASTORNOS DELMECANISMO SUCCIN DEGLUCIN DELLACTANTE La deglucin es una actividad neuromuscular en la cual intervienen una secuencia de reflejos y contracciones neuromusculares que trasladan el alimento desde la cavidad oral hasta l estomago. El neonato al nacer debe tener presente seis reflejos orales y faringeos: de bsqueda, de succin, de la lengua, de mordedura y de arco. La existencia de estos reflejos sirven como mecanismo de defensa del neonato durante la alimentacin. Los procesos involucrados en la terapia de la deglucin incluyen tcnicas para la estimulacin del reflejo, mejoramiento del transporte farngeo y proteccin de la va area; as como tambin las tcnicas utilizadas para las fases preparatoria y oral. El reflejo de la deglucin inicia alrededor de lo doceava semana de vida intrauterina y como las reas corticales del cerebro son muy inmaduras en ese momento, se piensa que nicamente el tronco es esencial para la deglucin 3. FASES DE LA DEGLUCIN4 Anticipatoria. En esta fase se regula la cantidad y duracin de nuestras comidas; ocurre antes de que el alimento ingrese a la cavidad oral y es aqu donde intervienen los siguientes factores:

Claudia Ximena Navas. Fonoaudiloga. Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca. Grupo de Investigacin en Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica GASTROHNUP. Cali, Colombia.

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receptores orales, olfato, temperatura, calor del alimento; factores que varan de acuerdo a las experiencias gustativas adquiridas durante el transcurso de la vida por lo tanto se consideran innatas y que se pueden ir modificando a travs del tiempo de acuerdo al medio ambiente en que se desenvuelva. Preparatoria. Preparacin del bolo para ser deglutido a expensos de la masticacin y la secrecin de saliva. Los aferentes sensoriales complejos como el gusto, tacto, temperatura y propiocepcin ayudan a determinar la actividad requerida por el tamao y la consistencia del alimento. sta varia de acuerdo a la consistencia del material que va a ser deglutido y la cantidad de manipulaciones orales que use el individuo para saborear el alimento en particular. Cuando el alimento se coloca en la boca hay un sellado labial que impide que el alimento sea derramado. Oral. La lengua empieza a deslizar el bolo hacia atrs contra el paladar, juega un papel importante la presin negativa creada a expensas del espacio de Donders5. Farngea. Se inicia cuando se dispara el reflejo y de all en adelante no se puede llevar un control sobre la deglucin ya que son fases involuntarias. La informacin sensitiva del reflejo de la deglucin es trasmitida por los nervios: trigmino, facial, glosofaringeo e hipogloso. Esofgica. Comprende trnsito del alimento desde el esfnter cricofaringeo hasta la unin gastroesofgica cuando entra al estomago, la respiracin inhibida durante las dos fases anteriores vuelve a ser funcional y las estructuras de la cavidad oral retoman su posicin inicial de reposo. DISFAGIA Clnicamente se define disfagia a la dificultad en el proceso normal del acto de comer que va desde la cavidad oral, pasando por la faringe, laringe y esfago hasta llegar al estomago. La disfagia debe distinguirse de otros sntomas que se relacionan con la deglucin como son: la afagia, que es la obstruccin esofgica completa debido al esclavamiento del bolo; la odinofagia que es una deglucin dolorosa; el bolo o globo itisterico que es la sensacin de tener masa alojada en la garganta y la fagofagia que es el miedo a la deglucin y rechazo a la deglucin. El proceso de la deglucin lo determinan fases voluntarias e involuntarias, stas etapas son interdependientes, presentan alta sinergia y por eso requieren movimientos rpidos y coordinacin de los msculos involucrados en el proceso. Los trastornos del mecanismo succin deglucin pueden darse en cualquiera de estos niveles en forma aislada y combinada. La sintomatologa va desde sialorrea, regurgitacin nasal, aspiracin, reflujo y obstruccin hasta 74

ingesta lenta de alimentos y prdida de peso. Existen dos grandes categoras de trastornos que originan la disfagia: los mecnicos que son ocasionados por un bolo de gran tamao o por estrechamiento de la luz y los neuromusculares, que son la falta de coordinacin y debilidad de las contraccin peristlticos o secundarios a una inhibicin deglutoria alternada debido a enfermedades de los msculos estimados afectando la faringe, el esfnter esofgico superior y la porcin del esfago. Las entidades clnicas ms comunes en los infantes se muestran en el Cuadro 1. Sus complicaciones pueden ser fsicas como atragantamiento y aspiracin y psicosociales como aislamiento y vergenza. Los desrdenes de la deglucin de acuerdo a la fase son descritos en el Cuadro 2. Las principales caractersticas de la escala de la severidad funcional para la disfagia se resumen en la Cuadro 3. EVALUACIN La evaluacin incluye la anamnesis; el examen clnico donde se evalan habilidades prealimenticias, se realiza el examen de Ofa y se evalan los reflejos de tos voluntario, nauseoso, deglutorio voluntario y sin alimento, adems se realiza la funcin deglutoria por medio de la prueba VFFD, paraclnico con prueba de bario modificada (videofluoroscopia). La evaluacin de la consistencia se realiza con lquidos claros, espesos y slidos blandos. Por medi de esta prueba se determina la severidad del problema, la etapa afectada, el riesgo de broncoaspiracin, la tolerancia a la va oral, el tipo de consistencia a suministrar y los tiempos de trnsito normales, adems de qu movimientos estructurales son anormales o normales y cul es el efecto de los cambios posteriores y de las tcnicas teraputicas seleccionadas. TRATAMIENTO Para Logeman2 la clave del xito del tratamiento de disfagia es el buen entendimiento de la anatoma y fisiologa de la deglucin. La duracin depender del compromiso del paciente y se realizara intervencin diaria con Cuadro 1. Entidades clnicas en lactantes
Alteraciones neurolgicos congnitas: parlisis cerebral IMOC, sndrome de Down, aneurisma Alteraciones neurologas adquiridas: anoxia hipoxia, trauma perinatal, semiahogamiento, TCE, meningitis, encefalitis, tumores cerebrales, SIDA Alteraciones craneoenceflicas: labio y paladar hendido, Treacher Collins, Pierre Robin Anomalas funcionales: prematurez bajo peso, RGE Anomalas estructurales: fstula traquea esofgica, estenosis esofgica.
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Cuadro 2. Desrdenes de la deglucin de aucerdo a la fase2

Fase oral preparatoria: poca o falta del cierre labial, reduccin o incapacidad para lateralizar la lengua, sensibilidad oral reducida, movimiento mandibular reducido. Fase oral (duracin aproximada 1 segundo): descoordinacin lingual para formar el bolo, protrusin lingual, elevacin lingual reducida, descoordinacin de la lengua para sostener el bolo, reduccin en el movimiento anteroposterior. Fase farngea (duracin aproximada 1 segundo): reflujo nasofarngeo, latencia en la deglucin, cualidad vocal hmeda, tos o atoramiento (broncoaspiracin silenciosa). Fase esofgica (duracin aproximada 8 2 segundos): emesis, dolor, tos, despus de la deglucin

Cuadro 3. Caractersticas de la escala de severidad

Disfagia severa: nutricin a travs del mtodo alterno; nada va oral; ingesta por va oral solo para efectos teraputicos bajo orden mdica o terapista Disfagia moderadamente severa: la nutricin por mtodo alterno sigue siendo la va principal; solo el terapista inicia nuevas consistencias o tcnicas; xito limitado y ocasional con ingesta por va oral Disfagia moderada: el mtodo alterno se puede retirar temporalmente; confiable en la ingesta de la dieta recomendada; requiere supervisin; cambio de nuevas consistencias por terapeuta Disfagia leve moderada: confiable con la consistencia recomendada; puede tener dificultad con lquidos claros o slidos; se puede autorizar inicio de alimentacin independiente siempre y cuando no haga compromiso de extremidades superiores y bajo supervisin Disfagia leve: requiere uso de alguna tcnica para una adecuada deglucin, episodios ocasionales de tos con lquidos o slidos; no requiere supervisin; requiere dieta regular con restriccin en algunas comidas por una dificultad particular en ellas Deglucin normal: independiente en la alimentacin por va oral en todas las consistencias, deglucin eficiente y sin riesgo

una duracin de 45 a 60 minutos. ESTRATEGIASFACILITADORAS Presentacin de pequeos volmenes de alimentos Uso de utensilios: pitillo - jeringa ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS Diseadas para eliminar sntomas de disfagia: Tcnica de Mendelshon Maniobras de valsalva Vocalizaciones tensas Tcnica supragltica Degluciones mltiples Rotaciones y flexiones de cuello Cambios posturales: pueden ir combinados con estrategias compensatorias y maniobra de la deglucin - Ejercitacin de Ofa. El pronstico depender del compromiso del paciente y -

teniendo en cuenta la escala de severidad requiere justificacin en cada caso. BIBLIOGRAFA

1. 2. 3. 4. 5. American Speech language hearing association (1993) definition of communication disorders and variations. Logemann. Evaluation and treatment of swallowing disorders pro-ed 1983, Austin Texas. Bradley, R. Fisiologa oral, Editorial Mdica. Panamericana 1984. Leopold, NA, Kagel, MC. Swallowing Ingestion and Dysphagia: A Reappraisal Arch Phys Med Rehabil, Vol. 64, 1983. Segovia ML. Interrelaciones entre la odontoestomatologa y la fonoaudiologa. Ed. Mdica Panamericana- Segunda edicin 1988.

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