ISSN 1677-6704

O EXAME CLNICO EM PRTESE TOTAL

THE CLINICAL EXAM OF COMPLETE DENTURE

Humberto GENNARI FILHO1

RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo fazer um pequena reviso dos detalhes clnicos que devem ser observados durante a confeco de uma prtese total, com a finalidade de se estabelecer um prognstico que tenha respaldo cientfico e que nos permita afirmar ao paciente suas verdadeiras condies de uso da mesma.

UNITERMOS: Prtese total; exame clnico; diagnstico.

INTRODUO
bvio que quando da execuo de uma prtese total o objetivo maior oferecer conforto ao nosso paciente, permitindo que ele possa falar sem impedimentos, mastigar os alimentos de forma eficiente, ter uma posio de repouso e, alm disso, estar adequadamente bem construda considerandose os fatores estticos. Nem sempre isto possvel se considerarmos as mais diversas situaes encontradas durante o exame clnico. s vezes, uma reabsoro muito acentuada pode comprometer a to desejada reteno o que torna a mastigao difcil. Em outras situaes, a dificuldade de adaptao do paciente prtese recm construda pode expor esta relao tornando necessrio vrios retornos de ajustes, o que no final acaba por acarretar desistncia e o no uso da mesma. Muitas so as situaes comprometedoras que afetam o vnculo de dependncia paciente/ prtese e isto, na maioria das ocasies, est nas mos do protesista. O que precede o sucesso a ateno dada aos mnimos detalhes para que eles no se tornem grandes impedimentos promotores de transtornos. O exame clnico tem a finalidade de oferecer possibilidades de tratamento ao protesista permitindo que, sob certas circunstncias, proponha diferentes tipos de trabalho com o mais alto grau de confiabilidade. No entanto, o fato de ignor-lo, cria situaes delicadas pelo

desenvolvimento de trabalhos que o prprio paciente no confia. Esta situao, somada ao estado psicolgico do paciente gera problemas que, em certas circunstncias, so de difceis solues. Quando o paciente do tipo receptivo, ou seja, aquele que esta predisposto a aceitar o tratamento proposto com todas as suas implicaes, existe a possibilidade de grande sucesso. No entanto, quando a qualificao psicolgica identifica um paciente negativista, que no acredita na possibilidade da odontologia e do dentista resolverem o seu problema, a sim estamos diante de uma grave situao. Alm disso, podemos citar ainda os histricos que j fizeram vrias prteses totais com vrios profissionais e no se deram bem com nenhuma delas, e o indiferente, representado por um indivduo carente de interesse que no se importa com aquilo que for feito a ele. A falta de conhecimento da rea de sustentao da futura prtese questionvel. o mesmo que realizar uma grande construo sem conhecer o terreno no qual se assentar o alicerce. Assim, o Diagnstico bem estabelecido tem estreita relao com a utilizao da prtese, pois representa a avaliao cientfica das condies existentes. SAIZAR15 (1972), cita que at bem pouco tempo no era grande a preocupao dos autores pelo diagnstico em prtese total. A falta de dentes j indicava um diagnstico e, a indicao Prtese total no oferecia dvidas. O tempo, a experincia, a repetio dos fracassos e o mistrio dos xitos que demonstraram as grandes diferenas entre uns desdentados e outros. O autor classifica o

1 - Professor Titular da Disciplina de Prtese Total da Faculdade de Odontologia de Araatuba - UNESP

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diagnstico de forma bastante conveniente como sendo: Diagnstico Bucal e Diagnstico prottico. O Diagnstico bucal a sntese que se obtm do exame de um indivduo (interrogatrio, exame clnico, radiogrfico, estudo dos modelos) em relao a seu estado de sade buco-dental. O Diagnstico Prottico a sntese que se obtm do estudo das caractersticas do caso com a ajuda dos elementos que fortalecem o diagnstico bucal agora, do ponto de vista prottico. Dessa forma, com todos os dados obtidos podemos estabelecer o prognstico, que o efeito de prever aquilo que pretendemos executar e, com confiana, relatarmos ao paciente as suposies do que possvel acontecer. No entanto, para que isto acontea, devemos conhecer as estruturas anatmicas que conformam a cavidade bucal, assim como todos os elementos que intervm no funcionamento do sistema mastigatrio, as tcnicas atuais de procedimentos e o conhecimento dos materiais que sero utilizados na construo das prteses. O profissional deve estar ciente de que seu trabalho no deve estar vinculado exclusivamente construo da prtese mas tambm, faz parte de sua responsabilidade conseguir um tratamento integral, devolvendo a funo, harmonia e segurana ao desdentado total. Devemos iniciar pela anamnese, para podermos integrar a histria clnica mdica e odontolgica, avaliando a sade geral do paciente. Nesta fase podemos observar as deficincias nutricionais que podero influir na sade da mucosa oral; diabetes que tem influncia na reabsoro ssea; os estados artrticos que podero acometer a articulao temporomandibular; a influncia dos frmacos que podem gerar xerostomia e outros problemas, alm do aspecto psicolgico. Compreenso e pacincia por parte do examinador permitem ao paciente expressar as suas queixas de modo completo e minucioso, resultando na obteno de importantes informaes que, de outra maneira no seriam dadas voluntariamente (HOCHSTEIN; RUBIN,7 1985) Para compreenso do estabelecimento do diagnstico e prognstico em prtese total, devemos considerar alm do Exame Geral do paciente, o Exame da boca que compreende o exame clnico visual e apalpao, exame radiogrfico e exame dos modelos de estudo. Exame clnico da boca O exame da boca uma medida essencial e deve constituir um procedimento metdico de rotina, feito antes de se constituir qualquer forma de tratamento dentrio. Quem faz bons exames agua cada vez mais seu esprito crtico (PORTO,13 1996). Deve ficar claro que o exame clnico da boca ser feito de maneira que toda rea a ser analisada

seja totalmente inspecionada visualmente e atravs da apalpao. A avaliao do estado geral da boca muito importante e deve ser objeto de minucioso estudo, portanto, deve-se revisar cuidadosamente cada uma das estruturas que a integram tomando muito cuidado com a tendncia to natural de realizar os exames rotineiramente. Leses: Segundo FELTRIN et al.5 (1987), as leses apresentadas na Tabela 1 so as que mais acometem a cavidade bucal. Nela podemos observar que as hiperplasias fibrosas inflamatrias mostraram 37 ocorrncias num total de 122 leses e que elas apareceram mais nas cavidades bucais num perodo entre 6 a 10 anos (13 casos) e entre 11 e 15 anos (10 casos). Na seqncia aparecem as Estomatites (22 casos), lceras traumticas (18 casos) e assim por diante. TABELA 1- Leses que mais acometem a cavidade bucal

As Hiperplasias fibrosas inflamatrias so as leses que mais comumente aparecem em funo, especialmente da ao das bordas das dentaduras no frnix dos vestbulos. Elas representam uma resposta frente compresso dos tecidos moles, formando grandes massas teciduais que mesmo indolores promovem incmodo ao paciente. Uma das principais causas deste acontecimento so as moldeiras sobreextendidas cujas bordas comprimem excessivamente no ato da moldagem, e que assim, continuaro comprimindo aps as prteses totais serem instaladas. Alm deste fato, com a reduo da tbua ssea externa, as prteses tendem a desajustar-se nestas zonas surgindo a hiperplasia compensadora. A remoo cirrgica a melhor soluo para o caso. Na regio do palato duro, as hiperplasias inflamatrias papilomatosas, que se caracterizam pela formao de pequenos glbulos, so as que mais ocorrem e esto freqentemente relacionadas irregularidades das prteses, especialmente as antigas, higiene deficiente e baixa renovao salivar sob a prtese. Seu tratamento consiste na remoo do tecido 6 3

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hiperplsico e reembasamento (TELLES et al.,16 2003). Assim como as Hiperplasias fibrosas inflamatrias, as Estomatites so tambm uma resposta dos tecidos frente s agresses sofridas. Na grande maioria dos casos, elas provm da falta de higiene tanto das prteses como da mucosa oral que, pela ao das bactrias presentes, respondem com inflamao dos tecidos, sendo tambm a presena de fungos um importante fator para o seu aparecimento (PENHA et al.,10 2000). Alm disso, para OLIVEIRA et al. 3 2000, sua etiologia controversa podendo estar associada a fatores como a ocluso, dimenso vertical, reteno, estabilidade dinmica e esttica alm de aspectos qualitativos relacionados s condies encontradas no desdentados. A associao da imerso em hipoclorito de sdio a 0,05% e a escovao com sabo de coco so efetivos no controle do biofilme da dentadura, reduzindo as estomatites (BARNAB et al.,1 2004). muito comum observarmos tambm, este tipo de leso em pacientes portadores de prtese antigas. Pelo fato da reabsoro ssea ocorrer fisiologicamente, h perda de contato da prtese com a mucosa e isto possibilita movimentos de frico o que gera o processo inflamatrio. Nestes casos, quando da confeco de novas prteses, necessrio o reembasamento ou a substituio da base da dentadura para ajust-la superfcie de assentamento e somente aps a regresso da leso que devem ser executadas as moldagens. Podemos observar pela tabela que estas leses tm uma relao muito estreita com a vida til das prteses pois, o maior nmero delas ocorreram entre 3 a 5 anos de uso (5 casos) e entre 6 a 10 anos (6 casos). Este um perodo em que as prteses OA apresentam desgastes, esto impregnadas de saliva e resduos e a superfcie de contato com a mucosa esta comprometida. Todos estes fatores contribuem para o aparecimento da leso. Outro grupo de leses que aparecem freqentemente so as lceras traumticas. Ao contrrio das hiperplasias e das estomatites, estas aparecem em maior volume entre o primeiro e o segundo ano de uso. No entanto, bastante comum seu aparecimento logo aps a instalao ou no perodo de adaptao. Este acontecimento est vinculado tambm s moldagens incorretas realizadas com moldeiras que apresentam sobreextenso de borda e que acabam por comprimir reas do fornix do vestbulo gerando feridas com sintomas dolorosos intensos. Elas aparecem tambm em outras reas e esto sempre vinculadas ao excesso de compresso durante a moldagem e que so transferidas depois para a prtese concluda. A preveno deste acontecimento , sem dvida, o aprimoramento da tcnica de moldagem permitindo realiz-la de tal

forma a obter uma cpia que seja a verdadeira representao da boca, sem deformao alguma. No entanto quando ela aparece, podemos detectla e proceder ao desgaste ou ajuste da superfcie interna da prtese. Alm das leses constantes na tabela devemos estar atentos para aquelas que podem representar maior gravidade. Assim, pequenos pontos que parecem ser inofensivos podem ser as de maior agressividade. Pequenas leses que nos passam despercebidas ou que no nos desperta tanto interesse podem ser precursoras de outras com intensidade maligna. O cncer oral um dos dez mais freqentes no mundo, sendo a grande maioria nos paises em desenvolvimento. A deteco precoce do mesmo se fundamenta na identificao do que se denominam leses pr-cancerosas, que so tecidos com morfologia alterada, mais propensas a cancerizar-se do que aqueles com aparncia normal (PERES et al.,11 2002). De todas as leses deste tipo, as mais comuns so: a Leucoplasia, a Eritroplasia e o Liquen plano oral, que devem ser objeto de inspeo cuidadosa e, cabe ao dentista, no o diagnstico, mas o discernimento daquilo que ou no uma situao de anormalidade e encaminhar o paciente para um profissional que esteja habilitado a este tipo de investigao. Os resultados do trabalho de RODRIGUES et al.14 (2000), sugerem um maior cuidado no diagnstico e controle de Leucoplasias, dada a possibilidade de transformao maligna. O torus palatino uma eminncia ssea que, dependendo do seu tamanho, no convm intervir para a sua remoo. Aqueles que surgem na poro mediana do palato duro em que no se observa a interferncia no eixo de insero da prtese, no h necessidade de remoo. Em algumas situaes os torus que surgem na vertente lingual da mandbula no permitem que a prtese seja instalada, requerendo portanto remoo cirrgica ou desgaste na poro interna da prtese para permitir a sua insero. A reteno das prteses sempre foi um dado de dificuldade para muitos protesistas que no dominam bem as tcnicas de moldagem. No passado, para compensar esta fraqueza, eles abriam no interior da prtese verdadeiras crateras, chamadas de cmaras de suco, que tinham como finalidade diminuir a presso interna da prtese, aumentando sua reteno. No entanto, com o passar do tempo formava-se uma massa hiperplsica de tecido no interior desta cmara que a preenchia totalmente, tornando o efeito da mesma totalmente nulo, ou seja, a dentadura perdia sua reteno. comum ainda, nestes tempos, observarmos os resqucios destas atividades. O tratamento pode ser cirrgico ou pela compresso gradativa da leso, preenchendo a cmara de

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suco com pores delgadas de cera, at o seu completo desaparecimento. Outro tipo de leso que tem se manifestado nos pacientes portadores de prtese total a Queilite angular que, dependendo do grau de acometimento, promove dores intensas limitando a abertura da boca e, conseqentemente, impedindo vrias atividades do indivduo. comum atribuir o aparecimento desta leso a uma diminuio do comprimento da altura da face pelo desgaste dos dentes e tambm pela reabsoro ssea que acontece freqentemente expondo as comissuras labiais a um molhamento constante o que propicia a instalao de microorganismos. A conduta para o tratamento desta leso determinar uma correta dimenso facial, aumentada com resina acrlica na prpria dentadura, nas superfcies oclusais e, aps o restabelecimento do paciente, construir uma nova dentadura. A candidase leso que acomete tambm a cavidade bucal dos pacientes portadores de prtese total, produzindo dores e s vezes impedindo que o paciente as utilize. A precariedade da sade bucal de portadores de prtese e a correlao entre a m higiene e leses da mucosa oral levam ao aparecimento de leses como a candidiase atrfica crnica que, segundo COELHO et al. 3 (2004), a mais freqentemente encontrada, ocorrendo mais nas mulheres, usurias de prtese total, com perodo de uso entre 16-20 anos. O biofilme da prtese constituese em fator etiolgico importante dessa patologia freqentemente encontrada e estudos indicam que a Cndida albicans, assim como algumas espcies de fungos presentes no biofilme tm papel significativo no incio, manuteno e exacerbao da doena (PARANHOS,9 2003). A preveno e o tratamento esto associados ao processo de higienizao e a ministrao de Nistatina, respectivamente. Utiliza-se o Micostatin drgeas 500 mg de 6 em 6 horas. O processo de higienizao pode ser realizado por imerso (perxidos ou hipoclorito de sdio) ou pelas pastas limpadoras que, segundo HARRISON et al.6 (2004), so capazes de remover quase todas as colnias de cndida albicans. Alm das leses mais comuns apresentadas devemos dar enfoque tambm mucosa oral que faz parte da rea de sustentao da prtese analisando-a quanto a sua resilincia e quanto ao seu estado de sade. A resilincia uma das propriedades da mucosa que, uma vez comprimida, permite sua recuperao aps a anulao da fora. Devido s Caractersticas de compressibilidade da fibromucosa, a incidncia de cargas sobre a prtese total resulta na movimentao da mesma em direo ao rebordo, a qual pode resultar no aumento da reabsoro do rebordo residual, na falta de adaptao interna e na perda de reteno da prtese (COMPAGNONI et al.,4 2003). O ideal seria que a fibromucosa, ao receber a ao de uma fora,

pudesse recuperar-se imediatamente para estar apta a receber nova compresso, absorvendo a ao da mesma, no sobrecarregando o tecido sseo. No entanto, sabido que a mesma apresenta rpida deformao e recuperao mais lenta e incompleta, de forma que a ao repetida da aplicao de carga reduz gradualmente a quantidade de movimentao e retorno da prtese (COMPAGNONI et al., 4 2003). Para melhor entendimento, podemos classific-la como mucosa muito resiliente ou flcida, de resilincia mdia, ou pouco resiliente que corresponde mucosa dura. Do ponto de vista do prognstico, a mucosa muito resiliente ou flcida a que traz as maiores desvantagens para o usurio de dentaduras, considerando-se que ao mastigar, a desestabilizao ser muito grande em virtude da grande deformao sofrida pela mucosa.

FIGURA 1 - Caractersticas da resilincia da mucosa A) muito resiliente ou flcida, B) pouco resiliente, C) resilincia mdia

Para que este problema seja sanado, convm que o paciente seja submetido remoo cirrgica de todo tecido flcido, pois a prtese apoiada em tecido sadio produz melhor sustentao. Isto no significa que a mucosa pouco resiliente ou dura seja satisfatria. Esta, por no ceder ao das foras torna-se muito sensvel, produzindo desconforto ao paciente que na maioria das vezes, reclama de dor. Assim, podemos afirmar que a mucosa com resilincia mdia a que tem melhor comportamento pelo fato de servir como uma superfcie de amortecimento das foras que agem sobre as dentaduras. Devemos considerar ainda, que durante as moldagens, a mucosa flcida sofre alterao de posio, pela ao do material utilizado, e isto pode comprometer a fidelidade do modelo que ter sua topografia original alterada, resultando em prtese mal adaptada. Quanto ao estado de sade da mucosa devemos considerar como saudvel aquela que se apresenta com a cor rosa claro, superfcie lisa e aderente. Qualquer modificao destas caractersticas indica alterao de normalidade. Devemos estar atentos aos processos inflamatrios que promovem, por edema, aumento volumtrico e que impossibilitam a moldagem momentnea. Sempre que a mucosa apresentarse avermelhada, caracterizando uma inflamao, devemos reembasar a prtese, para que atravs 6 5

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do condicionamento, possamos revert-la a um estado de sade que possa ser considerado satisfatrio. Este reembasamento pode ser temporrio e o material trocado em perodos regulares para que no perca a qualidade, e que auxilie na recuperao do tecido. O tom rseo da mucosa pode tornar-se avermelhado e em certas circunstncias distingue-se alguns pontos mais escuros devido ao congestionamento do prprio tecido. O aspecto pode tornar-se nodular, granuloso, quase sempre no centro do palato e evoluir para uma hiperplasia inflamatria papilomatosa. Apesar de que na maioria das vezes no h sintomatologia, o paciente pode reclamar de dores, ardor ou sensao de queimadura. Na grande maioria das vezes a associao com a m higiene oral predispe este acontecimento. As reaes alrgicas , causadas principalmente pelo monmero em excesso na massa da resina, podem promover os mesmos sinais. Isto se deve aos ciclos de polimerizao incorretos que so praticados e ao monmero residual que liberado aps a prtese total ter sido instalada. Pela toxicidade do monmero, a mucosa responde com um certo grau de inflamao, resultando em ardncia e edemaciando a regio do palato. Para ambos os casos, o tratamento consiste na remoo da prtese por alguns dias, para observar a regresso. Em caso afirmativo devese pensar na substituio com nova prtese, ou utilizar-se dos reembasamentos definitivos com materiais resilientes. Outros fatores do exame clnico que podem influir no prognstico so aqueles inerentes prpria conformao dos elementos da cavidade oral e que no podem ser modificados. Assim, a profundidade da abobada palatina pode influir na dissipao das foras que recaem sobre a prtese superior. Na situao de maior profundidade (A), pelo fato das vertentes serem muito inclinadas, as foras recairo na regio da rafe palatina e sobre os rebordos. O palato duro ter muito pouca ao de frear esta ao o que sobrecarregar as outras regies, podendo reabsorv-las mais intensamente. Se considerarmos um palato duro com profundidade moderada (B), as foras tero maior rea para se dissiparem, no sobrecarregando as reas da rafe palatina e a rea dos rebordos alveolares, situao esta que melhora ainda mais em palato com caractersticas planas (C).

Apesar de no se dar tanta importncia a este fato, cremos que ele merece ser analisado, pois faz parte dos itens que definiro o prognstico.

FIGURA 3 Caractersticas da forma dos maxilares A) forma quadrada, B) forma triangular, C) forma oval

Assim, no maxilar quadrado e ovide, observamos maior rea se os compararmos com o triangular. Quanto maior a rea, menor ser a ao da fora, por unidade de superfcie e, quanto menor esta ao melhor a distribuio, gerando maior estabilidade da prtese. Alm disso, o aspecto esttico da montagem dos dentes artificiais nos maxilares triangulares, sempre ser prejudicado em relao aos outros em funo da prpria aparncia. Quando se pretende alterar esta situao mudando a forma do arco, na montagem, os dentes anteriores podero sair fora do arco produzindo alavanca que desestabiliza a prtese. Portanto, podemos acreditar que os maxilares quadrados e ovides desenvolvem uma situao mais favorvel ao prognstico, que os triangulares. Em relao ao tamanho dos maxilares podemos classific-los em grandes, mdios e pequenos. Em termos gerais, SAIZAR,15 (1972) cita que quanto maiores mais favorveis eles so para as prteses, pelos mesmos motivos j citados para a forma dos maxilares. Evidentemente, quanto maior o permetro do maxilar, maior ser a reteno.

FIGURA 4 Tamanho dos maxilares A) maxilar grande, B) maxilar mdio, C) maxilar pequeno

FIGURA 2 - Caractersticas da profundidade do palato A) muito profundo, B) profundidade mdia, C) pouco profundo

A forma geral dos maxilares pode ser classificada como quadrada, triangular e ovide.

Temos que considerar, no entanto, que em alguns casos o tamanho grande pode ser devido s hipertrofias sseas que, ao invs de auxiliar a reteno, pode prejudic-la por no permitir a sua instalao de forma usual, necessitando de desgastes excessivos nas bordas da dentadura, o que possibilita a penetrao de ar entre esta e a mucosa. Portanto, estas proeminncias que ocorrem principalmente na regio de tuberosidades devem ser consideradas com antecedncia para que no momento da instalao, no representem surpresas. 6 6

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Maxilar pequeno X mandbula grande

Maxilar e mandbula com as mesmas propores

FIGURA 7 - Desarmonia do tamanho dos arcos

FIGURA 5 Aumento volumtrico do Tuber da maxila

A relao das Tuberosidades maxilares com as papilas piriformes tambm um fator de preocupao. Quando os pacientes permanecem desdentados por perodos prolongados, sem a utilizao de prteses, os seios maxilares podem sofrer um abaixamento e o espao entre este e a papila piriforme torna-se restrito inviabilizando a montagem dos dentes artificiais neste espao. Em situaes extremas o paciente deve ser submetido cirurgia para o levantamento do seio maxilar para dessa forma criar o espao suficiente.

FIGURA 6 - Relao da tuberosidade palatina com a papila piriforme

A desarmonia do tamanho dos arcos superior e inferior tambm um fato que pode repercutir no prognstico por gerar problemas mecnicos da articulao dos dentes. Em algumas situaes podemos observar grandes arcos inferiores que se contrapem a pequenos arcos superiores ou vice versa e, com estas configuraes, trazerem problemas para a montagem dos dentes e mais especificamente para o estabelecimento de uma ocluso e articulao dental padronizada. Devemos estar cientes de que aps as extraes dentais, o arco superior segue um padro de reabsoro ssea que contempla mais a tabua ssea externa do que a interna. Podemos dizer que a reabsoro do rebordo maxilar acontece de fora para dentro e do inferior, de cima para baixo. Desta forma, maxilares dentados do mesmo tamanho, podem ser diferentes aps as extraes dentais com o decorrer dos anos.

Um dos aspectos importantes relacionados reteno das prteses est vinculado ao tamanho e forma dos rebordos residuais pelo fato desta situao promover ou no ancoragem suficiente para as dentaduras, dependendo do seu grau de reabsoro. Basicamente podemos dizer que os rebordos residuais classificam-se quanto ao tamanho em: proeminentes, mdios e atrficos e esta relao esta na dependncia do volume sseo. Fica evidente que os proeminentes so os maiores e os atrficos, os menores e que a reteno decresce respectivamente. Isto no significa que os rebordos com pouco volume sseo so insuficientes para prover reteno a uma dentadura. A associao de boas tcnicas de moldagem, do aproveitamento dos fenmenos fsicos inerentes a ela e a no interveno de fatores, como a resilincia, a falta de saliva, etc, possibilitam reteno satisfatria. Por outro lado, nem sempre o que mais volumoso tem que ser melhor. s vezes, como j foi dito, os rebordos muito proeminentes no permitem a instalao das prteses, principalmente a superior, sem antes ter que efetuar um grande desgaste da borda em virtude do seu eixo de insero, e isto identifica os rebordos considerados de tamanho mdio, como altamente favorveis.

Proeminente

Mdio

atrfico

FIGURA 8 Tamanho dos rebordos residuais

Quanto forma, classificamos os rebordos residuais como sendo arredondados, triangulares e estrangulados. Os rebordos arredondados so aqueles oriundos de extraes dentais realizadas de forma adequada, com uma cicatrizao definida em tempo normal, sem a presena de espculas sseas ou patologias. Assim, sua arquitetura definida de tal forma que possibilite sustentar adequadamente as foras compressivas, e que, recebendo estmulos mecnicos que retardam a reabsoro, se mantm indefinidamente. 67

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O mesmo no pode ser dito das outras formas. Tanto a triangular quanto a estrangulada so determinadas por perda ssea geradas por algum problema fsico (externo) ou fisiolgico (internos) e que se caracterizam por apresentarem em forma de lmina (triangulares) e em forma constritiva (estrangulado), e que sendo frgeis, no oferecem o suporte necessrio s prteses permitindo que as mesmas comprimam inadequadamente os tecidos dando origem ao desconforto e s reclamaes.

Arredondado

Triangular

Estrangulado

FIGURA 9 Forma dos rebordos residuais

A relao angular entre o palato duro e o palato mole, chamada de Forma posterior um fator significante no estabelecimento do limite posterior da dentadura. Esta relao pode ter inclinaes variveis e isto deve influir na determinao deste limite. Podemos defini-las como sendo uma relao suave, mdia ou abrupta. Assim, para pequenas inclinaes, o limite posterior da dentadura pode extender-se ligeiramente para o palato mole enquanto para as abruptas este limite deve ser definido exatamente na rea de transio, sem a invaso do palato mole. Isto se deve ao fato de que na fala ocorre movimentao do palato mole e uma sobreextenso da base da dentadura, neste local, poderia provocar ulceraes. A observao deste fato deve ser feita em um momento anterior moldagem final, durante o ajuste da moldeira individual superior.

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FIGURA 10 - Relao angular entre palato mole e duro 1 - Suave / 2 - Mdia / 3 - Abrupta.

moviment-la lateralmente (nas comisssuras), movimentar os lbios e a mandbula para frente e para os lados. Aqueles que no conseguirem executar tais atividades, provavelmente tero dificuldades para aprender a usar as prteses e se adaptaro menos aos seus defeitos. Devemos considerar ainda, que todos os registros referentes determinao das relaes entre a maxila e a mandbula, tanto as executadas no plano horizontal quanto no vertical carecem de bom domnio muscular e, quando no determinadas corretamente, refletiro em desajustes que comprometero o prognstico. A relao entre os arcos (classe I, II e III de Angle) um fator interessante, e deve ser observado nos pacientes para a definio do seu enquadramento nesta classificao. A situao em que os arcos esto nivelados (classe I) oferece um posicionamento mandibular em relao maxila que tem favorecimentos funcional e esttico por possibilitar a reposio dos dentes atravs de uma ocluso normal sem alterao de suas posies, disposies e alinhamento e que permitir, sobretudo, o estabelecimento da articulao requerida atravs da qual as prteses exercero suas funes. Fica justificado que a no alterao do posicionamento dental refora o aspecto esttico. Por outro lado, quando se tem uma classe II ou III de relacionamento entre a mandbula com a maxila pode-se ter prejuzos tanto funcional quanto esttico. Uma classe II requerer a supresso de dentes ou a permanncia de grandes diastemas o que implicara na perda de qualidade esttica. Pelo fato do trespasse horizontal permanecer grande o paciente ter dificuldades no momento de incisar ou cortar um alimento o que causara prejuzo funcional, acarretando reclamaes. Isto pode ser contornado, s vezes, vestibularizando-se os dentes superiores e inferiores desde que o trespasse no seja muito grande, caso contrrio, ser criada uma alavanca que desestabilizar a prtese. J na classe III verifica-se o contrrio, onde a mandbula sendo maior do que a maxila requerer a colocao de mais dentes (normalmente os prmolares) para fechar o espao ou ento, tambm aparecero grandes diastemas. Nestas situaes, o paciente dever estar ciente destes problemas para, no momento da prova das prteses, no criar situaes de discrdia.

O domnio muscular voluntrio do paciente um detalhe que pode influir poderosamente no resultado final de uma prtese. Assim, para a anlise deste fato, devemos considerar a facilidade que o paciente tem para: projetar a lngua para fora

Classe I

Classe II

Classe III

FIGURA 11 Relao entre os arcos na classificao de Angle

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A Relao Lbio-alveolar um fator de diagnstico que tem poder decisivo no aspecto esttico. Se classificarmos os lbios em curtos, mdios e longos e o rebordo alveolar em curto, mdio e alto, podemos imaginar que a inter-relao entre eles pode gerar fatores antiestticos. Assim, um lbio curto com um rebordo alto ira expor uma quantidade de gengiva artificial na dentadura que em determinadas circunstncias torna-se altamente insatisfatria, do ponto de vista esttico. Certamente, quando este tipo de paciente tinha seus dentes naturais, isto j ocorria, mas agora, provavelmente, ele no aceitar pelo fato de ser algo artificial. Para podermos contornar esta situao podemos optar pela caracterizao da base da dentadura oferecendo menor artificialismo da gengiva vestibular ou ento, optar pela cirurgia, com a remoo em volume e altura do rebordo alveolar. As outras associaes certamente, no traro tantos problemas estticos.

FIGURA 13 deslocamento da fossa retroalveolar

Lbio longo

Lbio mdio

Lbio curto

FIGURA 12 Relao lbio-alveolar

Quando estamos procedendo moldagem final, o ajuste da moldeira individual um fator determinante na obteno de modelos representativos daquilo que estamos pretendendo. No entanto, quando no observamos convenientemente os limites da rea de sustentao, podemos incorrer em erros de moldagem que trazem pssimas conseqncias para o paciente, do ponto de vista funcional. As prteses, de reabilitadoras passam a aparelhos iatrognicos promovendo ulceraes constantes e, inibindo assim, o conforto prometido. O deslocamento da Fossa Retroalveolar uma dessas situaes que devem ser muito bem observadas para no promover a falta de adaptao da prtese inferior, que j no conta com uma reteno to adequada quanto a superior. Quando o paciente projeta sua lngua para frente, os tecidos que formam esta fossa tambm so projetados e, se a borda da prtese inferior comprimi-los neste momento duas situaes podem ocorrer: ou a prtese deslocada para frente ou o tecido sofre ulcerao, sujeitando-o a incmodos. Para identificarmos a fossa retroalveolar podemos, com o dedo indicador, toc-la, sentindo sua elasticidade e a sua profundidade e com isto determinarmos o comprimento da borda da moldeira no ato da moldagem ou da dentadura no momento da instalao.

Outro fator coadjuvante na reteno das prteses a saliva que pode ser classificada como serosa e mucosa, dependendo de sua viscosidade. Assim, a saliva serosa aquela que se apresenta mais fluida ou mais aquosa e que gera uma pelcula bem fina entre a superfcie da mucosa e da base interna da dentadura permitindo maior adesividade, pelo aumento do efeito da capilaridade. O mesmo no acontece com a saliva mucosa que por ser muito espessa promove uma pelcula grossa reduzindo o bom contato entre a base da dentadura e a fibromucosa, permitindo um deslizamento entre ambas o que at certo ponto, pode no representar problemas quando a fora exercida sobre a prtese for de pequena intensidade (TELLES et al.,16 2003). No entanto, temos que considerar que a pior situao aquela em que a saliva esta ausente ou o seu volume tornou-se insatisfatrio a ponto de no permitir uma reteno moderada. Vrios so os fatores que podem contribuir para o estabelecimento da xerostomia entre eles: o desequilbrio hormonal, ansiedade, o uso de medicaes como os antidepressivos, antihistamnicos, anti-hipertensivos e outros. Em algumas situaes os pacientes no podem suspender a medicao o que torna um fator complicador. Nestas situaes pode-se recomendar o uso de saliva artificial que reproduz a reteno com eficincia, permitindo as funes bsicas como a fala e a mastigao. Os estudos de BONAN et al.,2 (2003), enfatizam que h reduo significativa do fluxo salivar durante e aps a radioterapia em pacientes portadores de carcinomas da cabea e pescoo. Se compreendermos a importncia da saliva na reteno de uma dentadura daremos o devido valor ao diagnstico bem estabelecido da hipossalivao, definido atravs da anamnese e da sialometria, se necessria, o que nos proporciona a deteco de pacientes que tenham alta probabilidade de apresentar reduo do fluxo salivar (TORRES et al.,17 2002). Se por um lado a falta de saliva um fator complicador especialmente para a prtese superior, em funo da gravidade, por outro lado a lngua representa uma dificuldade para a estabilizao e reteno da prtese inferior. Devemos estar cientes de que sua mobilidade, at mesmo na fala, expe o soalho da boca constantemente, o que promove a entrada de ar, quebrando o vedamento perifrico 6 9

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que j dbil e assim, enfraquecendo ainda mais a reteno. Uma lngua que tenha uma posio normal deve ocupar todo soalho da boca, suas pores laterais tocar a face lingual dos dentes posteriores e a ponta da lngua tocando a superfcie lingual dos dentes anteriores prximos superfcie incisal. Quando os dentes so perdidos, a lngua sofre um espraiamento ocupando um espao maior, sem, contudo perder suas caractersticas de posio. Na classe I de retruso, a lngua assume outro posicionamento cuja caracterstica principal a sua ponta voltada para baixo e ligeiramente retruida expondo o soalho da boca. Nesta posio o vedamento pode ser quebrado e a dentadura incapaz de se manter retida, pelas foras fsicas. A situao piora ainda mais numa situao de classe II de retruso, onde a ponta da lngua est voltada para cima, como se estivesse intruida no corpo, expondo o soalho da boca em demasia. Alm de possibilitar a entrada de ar, pela sua posio, promove a instabilidade da prtese, pelo levantamento da musculatura constituinte do soalho bucal. Do ponto de vista do prognstico a posio normal mais favorvel pois, a que apresenta a menor possibilidade de movimentar a dentadura, durante a sua funo. Outra situao que afeta terrivelmente o prognstico so as macroglossias, representadas por lnguas muito volumosas, que ocupam exageradamente o espao bucal, interferindo significantemente na estabilidade da prtese.

Lngua na posio normal

Classe II de retruso

Classe I de retruso

FIGURA 14 Classificao da posio da lngua

Exame Radiogrfico SAIZAR 15 (1972), cita que o nmero de circunstncias desfavorveis encobertas por mucosas aparentemente ss suficientemente elevado para justificar o Exame Radiogrfico. Muitos profissionais acreditam que uma boca desdentada mostra-se pronta para receber uma prtese, sem considerar os atos executados anteriormente que fazem da edentao uma situao real ou somente aparente. As radiografias oclusais representam uma das formas mais objetiva de se mapear as reas que serviro de alicerce para as dentaduras. Mediante este estudo se comprova a ausncia ou existncia de razes fraturadas, de corpos estranhos, dentes inclusos, cistos e todo tipo de m formao que pode comprometer o prognstico. Uma vez diagnosticada qualquer alterao da normalidade, pode-se complement-la com radiografias periapicais especficas dos locais indicados, para melhor visualizao da rea. Outra forma complementar do exame clnico so as

radiografias panormicas que possibilitam uma viso total do complexo maxilo-mandibular dando suporte interpretao das estruturas sseas. O Exame do modelo de estudo integraliza esta viso, por nos permitir analisar a topografia da rea que pretendemos atuar de forma mais objetiva mostrando com clareza os aspectos de partes da boca difceis de serem observados clinicamente. Plano de Tratamento Com base no diagnstico e prognstico estabelecidos, iremos informar o paciente a respeito das possibilidades da nova prtese e certific-lo a respeito das conquistas de suas expectativas. claro que o diagnstico bem estabelecido nos proporciona determinar esta situao com bastante franqueza e segurana, bastando apenas confrontar os resultados obtidos do exame clnico, exame radiogrfico e o exame geral do paciente, sendo a resposta dada instantaneamente pelo fiel da balana virtual que pesa os prs e os contras. A informao daquilo que pretendemos realizar deve ser compartilhada com o paciente e a aceitao, pelo mesmo, registrada na ficha clnica atravs de sua assinatura, para que no momento da instalao no haja discordncia. Todos os motivos que possam determinar a postergao do tratamento imediato devem ser discutidos e realizados com antecedncia para que os mesmos no interfiram no desenvolvimento do trabalho. Uma raiz residual, uma hiperplasia inflamatria, uma queilite que provoque dores intensas, ou mesmo tecidos flcidos que promovam instabilidade da prtese so fatores que devem frear o mpeto de se iniciar o trabalho prottico, e resolv-los antecipadamente. S assim conseguiremos propor a resoluo dos problemas estticos e funcionais do paciente, deixando-o satisfeito e nos permitindo executar um oramento que nos d xito profissional. preciso que a classe odontolgica se empenhe em dignificar a profisso, uma vez que, para a eleborao de um diagnstico, no necessrio ser oramentista, mas so imprescindveis capacitao tcnica, sensibilidade, intuio e, sobretudo, a realizao de um minucioso exame clnico (POI et al.,12 2003). Assim, para entendermos um prognstico favorvel devemos considerar: Condies anatmicas e funcionais - bom domnio muscular - posio normal da lngua - reabsoro no excessiva - saliva serosa - relao normal entre os rebordos - mucosa isenta de leses e patologias - mucosa com resilincia mdia - relao angular do palato no abrupta - boa relao lbio-alveolar - rebordos superiores com insero alta e os inferiores, baixa 7 0

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Habilidades tcnicas - O dentista e seu prottico devero conhecer profundamente as fases de construo de uma prtese e estarem habilitados para tal. Psicologia do paciente - que seja receptivo ou que, pelo menos, possamos transform-lo em um.

ABSTRACT
The present work has with objective make a small revision of the clinical details that would be observed during manufacture of the complete denture, with the intention to set up a prognosis that has science based and that permit us to afirm to pacient your realy conditions of use the same.

UNITERMS: Complete denture; clinical exam;

diagnosis

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Endereo para correspondncia: Humberto Gennari Filho Rua Jos Bonifcio, 1193 - Vila Mendona CEP 16015-050 - Araatuba - SP Fone: (18) 3636-3245 E-mail: gennari@foa.unesp.br Recebido para publicao em 10/08/2004 Enviado para anlise em 13/08/2004 Aprovado para publicao em 25/11/2004

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