TTULO Evaluacin de la eficacia de agentes hipoglucemiantes.

Objetivo Analizar la eficacia de agentes hipoglucemiantes en un organismo, identificar las diferencias en los efectos de los diferentes agentes y su utilidad en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Introduccin La Hipoglucemia es uno de los efectos adversos ms temido que produce lesiones cerebrales, se manifiestan cuando las cifras de glucosa en sangre son menores a 80 mg/dl., comienza con sudoracin, hambre, palpitaciones, temblores y ansiedad; todas ellas parte de una respuesta nerviosa autnoma y a medida que la glucemia contina descendiendo causa disminucin de las respuestas fisiolgicas. Posterior a la hipoglucemia en los individuos con Diabetes Mellitus II, el mecanismo especfico de las respuestas autnomas implica un aumento del transporte de glucosa en sangre al cerebro. Para la Diabetes Mellitus II se pretende emplear frmacos en el tratamiento de esta enfermedad progresiva con hipoglucemiantes.

ANTECEDENTES A principios de 1950 se realizaron extensos estudios clnicos acerca de tolbutamida, primera sulfonilurea de extensa utilidad clnica, hoy en desuso debido a promover elevada mortalidad cardiovascular.14-15 Las Sulfonilureas se dividen en dos grupos o generaciones: 1 Generacin: se caracterizan por tener alta unin a protenas plasmticas (albmina) lo cual aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas, especialmente con alcohol, acetazolamida, rifampicina, propranolol, salicilatos, fenotiazidas, inhibidores de la 13 monoaminooxidasa, algunos antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales, etc. 2 Generacin: stos son ms potentes que los del primer grupo y su interaccion con otras drogas es menor. El tratamiento con insulina en pacientes con Diabetes Mellitus II depende sobre todo del grado de severidad del desorden metablico.21 Pacientes con glucemias de ayuno menores de 7,8 mmol/L (140 mg/dL) no requieren insulina; por el contrario, si al diagnosticar los sntomas de diabetes, los niveles de glucemia estn por encima de 15 mmol/L, es recomendable iniciar el tratamiento con insulina.22 La dosis requerida generalmente puede estar en el rango de 0,5 a 1,2 U/kg/da, aunque en no pocos pacientes12-13, al mejorar con la terapia insulnica el efecto de la glucotoxicidad, pudieran necesitar menor dosis evolutiva.7 Con un consumo de insulina igual o menor que 0,3 U/kg/da, se puede cambiar a una terapia hipoglucemiante oral.7-8 Cuando se alcanza buen control metablico, con un consumo de terapia insulnica tambin est indicada en aquellos pacientes en los que las drogas del tipo de las sulfonilureas16-20 han fallado y en los cuales la indicacin del metformina no sea recomendable, o en aquellos que presentan algn trastorno renal o heptico importante.6 En pacientes con Diabetes

Mellitus II que presentan hiperglucemia moderada (glucemia de ayuno entre 7,8 a 11,1 mmol/L), el tratamiento con insulina en dosis nica diaria puede ser utilizado23

Terapia insulnica combinada con agentes orales hipoglucemiantes La utilizacin de insulina de accin intermedia con compuestos de la familia de las sulfonilureas, en pacientes con Diabetes Mellitus II, representa una buena alternativa aunque se utilizan en aqullos que no se controlan bien con ms de 100 U de insulina por da.4 La combinacin de insulina con una sulfonilurea como la glibenclamida, debe tenerse en cuenta en la Diabetes Mellitus II, cuando se desee lograr un buen control glucmico con un menor consumo de insulina5, y utilizar insulina en monoterapia durante 6 meses, parece ofrecer beneficio en alcanzar un control metablico adecuado, con disminucin sustancial en los niveles de HbA1c.24 La combinacin de insulina con metformina tambin presenta efectos beneficiosos con menor utilizacin de insulina en pacientes obesos con DMNID, as como en enfermos con marcada labilidad metablica.25 TIAZOLIDINEDIONAS Durante los ltimos 10 aos, varios agentes se han identificado por su mecanismo de incrementar la accin insulnica, in vivo e in vitro, sin estimular la secrecin de sta. El agente caracterstico de este tipo es el ciglitazone (ADD-3878) que fue inicialmente descubierto por investigadores de la Takeda Chemical Industries, en Osaka, Japn, a partir de un estudio con posibles agentes hipolipemiantes.26 En estudios con modelos experimentales para DMNID (ratones yellow KK y ratas Zucker), se observaron que los niveles de insulina en plasma disminuyeron durante el tratamiento, de lo cual se asumi que la accin de la droga posiblemente estaba determinada por un efecto sobre la resistencia insulnica. El ciglitazone no present efectos sobre el metabolismo lipdico y glucdico en animales metablicamente saludables. En otros estudios con modelos animales para DMID (ratas diabticas por estreptozotocina), fue demostrado que para que el efecto del compuesto se hiciera manifiesto, era necesaria la presencia de insulina.27 Con posterioridad, el desarrollo del ciglitazone termin, debido a su relativa baja potencia y a efectos adversos en relacin con la tolerabilidad del compuesto. Ulteriormente se descubren otros complejos como el pioglitazone y el englitazone, que presentan tambin efectos sobre la resistencia perifrica a la insulina en modelos animales, pero que han presentado problemas de tolerancia durante los ensayos clnicos.28,29 Por este camino aparecen estudios sobre el CS-045 (troglitazone), cuya estructura provee mejores propiedades toxicolgicas y mantiene un importante efecto en disminuir la resistencia insulnica, con ntida mejora en la tolerancia a la glucosa.28-30 La evaluacin del troglitazone en modelos animales, ha demostrado mejora de la hiperinsulinemia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, sin efectos importantes sobre la entrada de alimentos o sobre el peso corporal31 y en ensayos clnicos con diabticos es eficaz en dosis entre 200 a 800 mg, 1 2 veces por da.29,32 Los niveles de glucemia de ayuno y las cifras de tensin arterial sistlica y diastlica disminuyeron significativamente en un grupo de 18 diabticos hipertensos tratados durante 8 semanas con el troglitazone.33 El mecanismo molecular bsico para la accin de las tiazolidinedionas sobre la resistencia insulnica, ha sido difcil de estudiar en modelos animales, debido a que el metabolismo de la glucosa y los lpidos, es regulado por complejos sistemas de retroalimentacin, pues los cambios inducidos por drogas y hormonas son rpidamente contrarregulados, y tales asas homeostticas generalmente no estn presentes en los cultivos celulares. El efecto de esta familia de drogas parece reflejar un acontecimiento transcripcional temprano en la diferenciacin del adipocito y entre los candidatos para dicho efecto se han identificado los llamados receptores de la proliferacin activada del peroxisoma

(PPARs), miembros de los factores de transcripcin de la superfamilia de receptores nucleares de hormonas tiroideas y esteroideas.29,34 La unin de las tiazolidinedionas con los PPARs puede inducir la interaccin de complejos con secuencia especfica de ADN a genes que responden a ellas y que en modelos hipotticos, pueden regular la lipasa de lipoprotenas, que a su vez estn reguladas por factores de transcripcin regulados por la insulina. Los PPARs pueden inducir expresin de genes que codifican protenas, los cuales responden a la accin de la insulina, tales como los transportadores de glucosa.29 Perspectivas en agentes farmacoteraputicos para la Diabetes Mellitus La sustitucin de residuos de aminocidos dentro de la cadena de insulina, altera parmetros fsicoqumicos que resultan en cambios de la liberacin de esta hormona a partir del sitio de inyeccin.17-18-19 Este tipo de anlogos tiene una liberacin prolongada y son bien tolerados.3 Por otra parte, el anlogo de insulina humana de accin rpida Lys-Pro, idntico a la insulina humana, excepto en las posiciones B28 y B29, donde la secuencia de los 2 residuos se ha revertido en el mismo orden del IGF-I (factor de crecimiento insulnico tipo I).4 Este compuesto, tiene propiedades farmacolgicas para producir un adecuado incremento de la hormona, en relacin con la elevacin de la glucemia por ingestin de nutrientes y utilizado en el momento de las muy til en el tratamiento de la diabetes.25-27 El vanadio, es capaz de simular la accin de la insulina, lo cual se ha podido observar en modelos animales de Diabetes Mellitus y en experimentos in vitro;28 tal efecto se cree que est mediado por la inhibicin de fosfatasas de fosfotirosinas, responsables del denominado downregulationdel receptor de la insulina. Una serie de complejos de vanadio y molibdeno estn siendo estudiados como posibles agentes hipoglucemiantes.9-10 Un compuesto con potente efecto insulinotropo no derivado de las sulfonilureas, perteneciente a la estructura qumica de las morfolinoguanidinas, el denominado BTS 67 582 (1,1-dimetil-2-[2morfolinofenil] monofumarato de guanidina), que en estudios llevados a cabo en modelos animales, ha resultado ms eficaz en estimular la liberacin de insulina que el gliburide, y acta al nivel de los canales de potasio mximos dependientes del voltaje y de los iones de calcio.29 En un ensayo clnico realizado durante 4 semanas de tratamiento con BTS 67 582 en dosis de 250 y 500 mg 2 veces al da, en pacientes con Diabetes Mellitus, se mostr efectivo en reducir la glucosa de ayuno, la fructosamina y la hemoglobina glucosilada al compararlo con el placebo.30 La amilina es un pptido de 37 aminocidos, que se sintetiza en las clulas beta del pncreas, y es cosecretado con la insulina, en respuesta a los mismos estmulos1. Se considera que la amilina es un importante regulador del metabolismo de los carbohidratos y sus implicaciones en la diabetes dentro de las posibles acciones biolgicas del exceso de amilina estaran la disminucin en la captacin de glucosa y un incremento en la produccin heptica de glucosa, adems puede disminuir la secrecin de insulina endgena.11 El anlogo de la amilina humana denominado pramlintide suprime la secrecin posprandial de glucagn y por esa va pudiera contribuir a disminuir la produccin elevada de glucosa heptica y regula el transporte de nutrientes y enlentece la aparicin de glucosa derivada de los alimentos.2 Los antagonistas alfa2-adrenrgicos han sido estudiados como posibles agentes antidiabticos y dentro de ese grupo la imidazolina conocida como midaglizole es la que parece mejor caracterizada.3 Se plantea que tienen propiedades secretoras insulnicas independientes del bloqueo alfa-receptor. Materiales Balanza granataria Bisturi Canulas para administracin oral Glucometro Accu-Chek Active

Tiras reactivas para Glucometro Accu-Chek Active Reactivos Metformina Glibenclamida Tolbutamida Solucin salina estril Material biolgico 24 ratones (Revisar si es posible conseguir ratones Cepa CD1 o ratones Wistar.) METODOLOGA PRIMER EXPERIMENTO 1.-Se somete a los ratones a un periodo de ayuno de 16 horas previas a la realizacin de la prctica.
(34)

2.-Se formaran 4 grupos de animales, cada grupo constara de 3 animales 3.-Se pesan cada uno de los animales en una balanza granataria. (34) SEGUNDO EXPERIMENTO 4.-Se dejan a los ratones libre acceso al alimento (Sin ayuno) 5.-Induccin de hiperglucemia 6.-Se administra por va subcutnea glucosa al 50% (2 g de glucosa/kg) al inicio del ensayo y a los 60 minutos a cada ratn (31). Administracin de los frmacos (32) 7.-Al primer grupo se le administra solucin salina 2 mg / kg por va oral 8.-Al grupo II, se le administra tolbutamida (40 mg/kg de peso) por va oral 9.-Al grupo III se le administra glibenclamida (0.8 mg/kg de peso) por vio oral

Obtencin de las muestras de sangre. 8.-Las muestras de sangre se obtienen por incisin de la porcin distal de la cola (3), al tiempo 0 y a intervalos de 30 minutos durante 2 horas despus de la inyeccin de la primera carga de glucosa. Determinacin de los niveles de glucosa 9.-Para determinar los niveles de glucosa en sangre de ratas se usa un kit comercial, el glucmetro Accu-Chek Active de laboratorios Roche. La muestra de sangre se obtuvo luego de hacer una pequea incisin en el pice de la cola hasta obtener una gota homognea y aplicar directamente sobre la tira reactiva del glucmetro. (34) Fundamento del experimento propuesto

El diseo de este proyecto est orientado a identificar cul de los cuatro hipoglucemiantes utilizados (metformina, sulfonilurea, glinida y glitazona) frecuentemente como tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 son ms eficaces. Con esto los mdicos que dan tratamiento farmacolgico a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tendrn el conocimiento de cul de los cuatro hipoglucemiantes antes mencionados tienen mayor eficacia, cuales son los principales efectos de cada frmaco. Tambin se identificarn algunos factores que podran ayudar a mejorar la actividad farmacolgica de estos medicamentos. Por ltimo se analizarn cada uno de los mecanismos de los frmacos a utilizar para identificar cual es la razn por la cual cada uno de esto medicamentos tiene una actividad farmacolgica y eficacia diferente. Resultados Esperados

Se espera que el frmaco hipoglucemiante ms eficaz sern las sulfonilureas ya que tienen un efecto hipoglucemiante agudo actuando sobre la clula beta del pncreas mediante un estmulo de la secrecin de insulina, y un efecto hipoglucemiante crnico mediado por la potenciacin de la accin de la insulina, a travs de un aumento del nmero de receptores para la insulina o de su unin a ellos en los tejidos sensibles a la misma. Este ltimo efecto est en controversia, y se habla de que se debe ms bien a un control del efecto txico de la hiperglucemia1.

Por otro lado la metformina no podra ser tan eficaz como las sulfonilureas porque es un antihiperglucemiante que no acta como hipoglucemiante (no modifica sensiblemente las concentraciones de insulina) y que el mecanismo posiblemente ms importante se da al inhibir la produccin heptica de glucosa (gluconeognesis) a travs de la activacin de una enzima heptica denominada protena cinasa activada por adenosn monofosfato (AMPK), que produce una inhibicin de la expresin de genes de la gluconeognesis (35).

La eficacia de las glitazonas ser ligeramente inferior a la de metformina o secretagogos produciendo descensos de la HbA 1c de 1,4 1,8% y de la glucemia basal de 39 65 mg/dl debido a que Son frmacos agonistas PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor gamma). Actan a travs de la activacin del receptor PPAR-gamma re- duciendo con ello la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel de tejidos perifricos (tejido graso y muscular), aunque tambin tienen un cierto efecto a nivel del tejido heptico (inhibicin de la gluconeognesis he- ptica). Este aumento de la sensibilidad a la insulina se realiza sin aumentar su secrecin, de ah que no produzcan hipoglucemias (36)

Las glitinidas producirn descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c, con un mejor control de las glucemias postprandiales,ya que estos frmacos actan estimulando la secrecin de insulina, por inhibicin de los canales de potasio dependientes de ATP de las clulas beta pancreticas, aunque parece que difieren en las zonas de unin a estas. Aportan la ventaja de tener un comienzo de accin rpido (30 minutos) y de corta duracin, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingestas.(37) Tabla No. 1 Niveles de glucosa sangunea en el ratn control Ratn No. 1 (Control) Nivel de glucosa (mg/dL)

Tabla No. 2 Niveles de glucosa sangunea en el ratn No.2 despus de la administracin de metformina. Ratn No. Nivel de glucosa (mg/dL) despus de la administracin de metformina.

Tabla No. 3 Niveles de glucosa sangunea en el ratn No.3 despus de la administracin de sulfonilureas. Ratn No. Nivel de glucosa (mg/dL) despus de la administracin de sulfonilureas.

Tabla No. 4 Niveles de glucosa sangunea en el ratn No.4 despus de la administracin de glinidas. Ratn No. Nivel de glucosa (mg/dL) despus de la administracin de glinidas.

Tabla No. 5 Niveles de glucosa sangunea en el ratn No. 5 despus de la administracin de glitazonas. Ratn No. Nivel de glucosa (mg/dL) despus de la administracin de glitazonas.

Grfica No. 1 Niveles de glucosa sangunea en ratones despus de la administracin de cada frmaco.

Niveles de glucosa sangunea en ratones despus de la administracin de cada frmaco.

5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Metformina Sulfonilureas Glinidas Frmacos administrados Gl uc os a en sa ng re (m g/ dL ) Glitazonas

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