Gua de Referencia

Rpida



Prevencin, Diagnstico y Tratamiento
de la Artritis Sptica Aguda
en Nios y Adultos




GPC
Gua de Prctica Clnica

Nmero de Registro: IMSS-368-09

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


2



Gua de Referencia Rpida

M009 Artritis sptica no especificada
GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la
Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos
ISBN en trmite

DEFINICIN

La artritis sptica es la invasin del espacio articular por microorganismos, que condiciona datos de
inflamacin local y sistmica, el agente etiolgico ms frecuente a cualquier edad es Staphylococcus aureus,
el tratamiento es mdico-quirrgico y se considera una urgencia por la presencia de secuelas graves.


ANTECEDENTES

La artritis sptica es una enfermedad de gran importancia en la prctica mdica ya que el diagnstico
oportuno favorece un tratamiento eficaz, lo que disminuye las complicaciones, las secuelas y la cronicidad.
Siempre debe ser considerada una urgencia mdico-quirrgica ante la sospecha diagnstica.
Este problema puede presentarse como afeccin nica o mltiple, a cualquier edad y es ocasionada por
diferentes microorganismos. La presentacin crnica habitualmente se debe a micobacterias y hongos
filamentosos. La forma aguda generalmente se debe a bacterias, y en menor proporcin a virus.
La artritis sptica es una reaccin inflamatoria local secundaria a la invasin de un microorganismo en la
cavidad articular estril. Su evolucin natural lleva a la supuracin y a la destruccin del cartlago articular, la
vascularizacin y el hueso adyacente. En la gran mayora de los casos la va de contaminacin es la
hematgena a partir de un foco primario; menos frecuentemente se debe a prdida de continuidad e
inoculacin directa; la infeccin por contigidad del hueso o de tejidos blandos es la ms rara.
El 75% de los casos, a cualquier edad, se debe a cocos Gram positivos y de ellos Staphylococcus aureus es el
ms importante. Despus los bacilos Gram negativos representan alrededor del 20% de los casos. Estos se
presentan en personas con enfermedades crnicas como cncer, diabetes, cirrosis, etc. Neisseria gonorrhoeae
es otro agente que debido a su resistencia a la penicilina, se encuentra ms frecuente como causa de artritis
sptica en adultos sexualmente activos.
Mycobacterium tuberculosis es causa de artritis infecciosa y se debe considerar siempre como parte del
diagnstico diferencial en pases endmicos de la enfermedad como el nuestro. En pases desarrollados se
reporta una frecuencia del 1%.


FACTORES DE RIESGO

En pacientes con catteres intravasculares y con factores de riesgo y bacteriemia se debe vigilar la
presencia de artritis sptica.

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


3


En pacientes sometidos a ciruga de rodilla se debe buscar de forma intencionada datos de infeccin
articular.
En pacientes con enfermedades crnicas que condicionen inmunodeficiencia como neoplasias, lupus
eritematoso sistmico, alteraciones hepticas y en usuarios de drogas intravenosas, se debe vigilar la
presencia de datos clnicos relacionados con artritis sptica.
La infeccin en enfermedad de Charcot es poco frecuente; sin embargo se sospecha de proceso
infeccioso articular cuando el paciente presente fiebre, un cuadro doloroso no habitual, sin evidencia
de otro sitio infeccioso.
Los pacientes con Hepatitis C, Hipotiroidismo, Cirrosis y EPOC deben ser sometidos a una evaluacin
clnica dirigida, ante la sospecha de artritis sptica en extremidades superiores.



ETIOLOGIA

El manejo antimicrobiano inicial del paciente con artritis sptica debe considerar la etiologa ms frecuente
como es Staphylococcus aureus seguido de bacilos Gram negativos. Cuando hay sintomatologa agregada
que sugiera infeccin por Neisseria meningitidis, o Neisseria gonorrhoeae, se debe dirigir el tratamiento. Por
otra parte en grupos de riesgo la participacin de Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae
debe descartarse desde el inicio con el cuadro clnico, as como de anaerobios cuando hay historia de trauma
reciente.
DIAGNOSTICO

Clnico:
Paciente con fiebre, incapacidad para el movimiento, dolor, cambios de temperatura, aumento de
volumen, en una o varias articulaciones se deben realizar estudios diagnsticos complementarios
ante la sospecha de artritis sptica.
Para el diagnstico de artritis sptica en neonatos y lactantes se recomienda la bsqueda
intencionada de irritabilidad, fiebre, posicin antilgica y la limitacin del movimiento.
En los neonatos y lactantes el clnico debe estar alerta ante cualquier dato leve de inflamacin,
limitacin de movimiento articular fiebre moderada o ausente.
En los nios con riesgo de artritis sptica se recomienda la bsqueda intencionada de datos de
inflamacin articular principalmente en cadera, rodilla, codo y hombro.


Laboratorio:
En el paciente con sospecha de artritis sptica se debe realizar:
Biometra hemtica completa
Velocidad de sedimentacin globular
Protena C reactiva
Puncin articular para:
Citolgico y bioqumica
Tincin de Gram

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


4



Cultivo

La muestra de lquido sinovial obtenida por puncin debe incluir tres tubos:
1. De 5 a 10 mL en tubo estril para los cultivos y la tincin de Gram.
2. Hasta 5 mL en tubo con anticoagulante (heparina o EDTA) para citolgico y bioqumica.
3. Hasta 1 mL en un tubo seco para observar coagulacin. (el lquido sinovial normal no coagula).

El citolgico debe incluir como mnimo conteo de clulas y diferencial.
La bioqumica debe incluir determinacin de glucosa, protenas y lactato.
Se recomienda toma de biopsia del tejido sinovial para cultivo en caso de que los resultados del lquido
sinovial sean negativos para infeccin, y se sigue sospechando la artritis sptica.
En pacientes con sospecha de artritis sptica se sugiere la toma de por lo menos dos hemocultivos.
En pacientes con sospecha de artritis sptica las radiografas de la articulacin afectada pueden mostrar
alteraciones sugerentes de problema infeccioso. Una imagen radiogrfica normal no excluye la presencia de
artritis sptica, sobre todo en etapas tempranas.
El ultrasonido es un estudio muy sensible para el diagnstico de artritis sptica en etapas tempranas, por lo
que debe ser usado cuando las radiografas son normales.
Cuando el diagnstico es difcil por presentacin temprana, articulacin de difcil acceso o en pacientes
obesos la TAC, la RMN o el Gamagrama, son muy tiles. Sin embargo NO deben realizarse rutinariamente.
TRATAMIENTO

En pacientes con sospecha de artritis sptica o diagnstico confirmado, se recomienda el drenaje del
material purulento e inicio inmediato del tratamiento antibitico.
En los pacientes previamente sanos con sospecha o diagnstico confirmado de artritis sptica sin factores de
riesgo se recomienda iniciar el tratamiento con:

Dicloxacilina:
Adultos y nios > 40kg: 1-2 g IV cada 6 h.
Nios < 40 kg: 200mg/kg/da en 4 dosis.
Dosis mxima 12 g al da.

ms:

Amikacina:
Adultos y nios > 40kg: 1gr cada 24 h.
Nios < 40 kg: 20mg/kg/da cada 24 h.
El tratamiento debe administrarse de forma intravenosa por 14 das y prolongarse por una a 2 semanas ms
por va oral con:

Dicloxacilina:
Adultos: 500mg VO cada 6hrs
Nios < 40 kg: 25 mg/kg/da en 4 dosis.
En menores de 28 das ver cuadro 3.
En caso de alergia a Penicilinas slo se sustituye la Dicloxacilina por:


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


5


Clindamicina:
Adultos: De 150 a 300 mg c/6 a .8 h
Nios < 40 kg: 20 a 40 mg/kg/da en 3 dosis

En los pacientes con alto riesgo de infeccin por Gram negativos se recomienda:

Cefuroxima:
Adultos: 750mg a 1500 mg IV cada 8 a 12 h.
Nios: 100 a 150 mg/kg/da IV en 2 o 3 dosis.
Dosis mxima 6gr al da para todos los grupos.

Amikacina:
Adulto: 1g IV cada 24 h.
Nios: 20mg/kg/da cada 24 h.
Por 10 a 14 das y despus una a dos semanas con cefuroxima oral:
Adultos: 250 a 500 mg cada 12 h.
Nios: 20 a 30 mg/kg/da en dos dosis.

En los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda sustituir la cefuroxima con clindamicina.

Pacientes con antecedente de hospitalizacin previa, ulceras, catteres, hemodilisis, diabetes y uso de
drogas intravenosas se debe utilizar:

Vancomicina:
Adultos: 500 mg IV cada 6 h.
Nios 40 mg/kg/da en 4 dosis.
En neonatos ver cuadro 3.
Dosis mxima 2grs.

Ms
Cefotaxima:
Adultos 1g IV cada 8 horas.
Nios: 150mg/kg/da en 3 dosis.
Dosis mxima 12 g / da.

El tratamiento se contina por 10 a 14 das posterior al drenaje quirrgico.
Y una a dos semanas ms con tratamiento oral a base de:

Adultos: Rifampicina 300 mg VO cada 12 h ms Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800mg VO cada
12 h.

Nios: Rifampicina 15mg/kg/da VO en dos dosis ms Trimetoprim con Sulfametoxazol a 7mg/kg/da
en dos dosis a base a Trimetoprim.

En los pacientes con artritis sptica se recomienda hacer los ajustes de tratamiento antibitico de acuerdo a
resultados de la tincin de Gram, cultivo y evolucin clnica.


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


6



En pacientes con artritis sptica con sospecha de gonococo o meningococo el tratamiento es con
Ceftriaxona por 7 das IM o IV a las siguientes dosis.
Adultos: 1gr al da IM o IV.
Nios: 50mg/kg/da cada 24h.
Dosis mxima 1gr al da.

En todos los casos se debe realizar una artrotoma, artroscopia, artroscopia ms desbridacin o
aspiracin y lavado por puncin, con buenos resultados.
En los casos de artritis sptica del hombro y otras articulaciones se recomienda el tratamiento
antimicrobiano aunado al lavado artroscpico articular ya que el resultado postoperatorio funcional
y esttico es satisfactorio.
Se recomienda, como tratamiento quirrgico resolutivo de un proceso de artritis sptica de cadera y
de otras articulaciones como rodilla, codo y hombro, los procedimientos artroscpicos ya que
disminuyen la estancia hospitalaria prolongada, el dolor y las heridas y cicatrices largas.
La eliminacin del material purulento y detritus articulares es esencial para el tratamiento de la
artritis sptica. Se recomienda el procedimiento quirrgico que evace el exudado sin esperar los
resultados de laboratorio en caso de haber efectuado puncin articular previa.
Cuando la artritis sptica es multifocal se debe realizar procedimiento de drenaje abierto.
Los mejores resultados se obtienen cuando el procedimiento quirrgico se realiza en forma
temprana sin esperar una larga evolucin y en ausencia de procedimiento infeccioso activo.
El realizar un diagnstico preciso y oportuno as como drenaje articular y terapia antimicrobiana
especfica; no slo cura el evento articular sino que previene la diseminacin del proceso infeccioso.


Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


7



ALGORITMOS





Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


8








Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


9










Cuadro 2. Tiempo de incapacidad requerido por artritis sptica.

Tratamiento mdico, artritis infecciosa (con artrocentesis).
Duracin en das
Clasificacin
del Trabajo
Mnima Optima Mxima
Sedentario 3 7 14
Ligero 3 7 14
Medio 7 9 14
Pesado 14 16 21
Muy pesado 14 16 21









CUADRO 1. Dilucin y velocidad de infusin de los antimicrobianos recomendados para
artritis sptica.
Antibitico Dilucin Velocidad de Infusin
Amikacina 10 mg/ml 5 min.
Cefuroxima 100 mg/ml 5 min.
Cefotaxima 100 mg/ml 20 min.
Ceftriaxona 40 mg/ml 5 min.
Clindamicina 30 mg/ml 10-60min
Dicloxacilina 100 mg/ml 20-30 min.
Vancomicina 5 mg/ml Una hora

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Artritis Sptica Aguda en Nios y Adultos


10


Cuadro 3. Tiempo de incapacidad requerido por artritis sptica.


Tratamiento quirrgico, drenaje.
Duracin en das
Clasificacin
del Trabajo
Mnima Optima Mxima
Sedentario 7 14 21
Ligero 7 14 21
Medio 14 21 42
Pesado 14 21 56
Muy pesado 14 21 56





Cuadro 4. Clasificacin de Choi para la secuela y reconstruccin de cadera.


Tipode
deformidad
Hallazgoclnico Tratamientorequerido
Deformidad
tipoI
Isquemia transitoria de la
epfisis,conosincoxamagna
Nonecesitareconstruccin
Deformidad
tipoII
Deformidad de la epfisis, fisis
ymetfisis
Necesita ciruga para evitar luxacin.
Alargamiento de extremidad y epifisiodesis
femoralcontralateral
Deformidad
tipoIII
Mal alineamiento del cuello
femoral. Anteversin o
retroversinextrema
Necesitaosteotomaderealineacinenelfmur
proximal
Deformidad
tipoIV
Destruccin del cuello y
cabeza femoral. Persistencia
delabasedelcuellofemoral.
Necesita osteotoma de cobertura acetabular,
artroplastia trocantrica, artrodesis,
epifisiodesis contralateral y alargamiento de la
tibiaipsilateral.