LC169

ANA CRISTINA FIGUEIREDO CORREIA E SILVA
CUIDAR DO RECM-NASCIDO
O ENFERMEIRO COMO PROMOTOR DAS COMPETNCIAS PARENTAIS
Dissertao elaborada sob orientao da Professora Doutora Natlia Ramos, apresentada com vista obteno do Grau de Mestre em Comunicao em Sade
UNIVERSIDADE ABERTA DE LISBOA
2006
Cuidar do Recm-Nascido - O Enfermeiro como Promotor das Competncias Parentais
RESUMO
As aces de promoo de sade pertinentes e de qualidade desenvolvidas no contexto dos cuidados de sade primrios, so fundamentais porque visam facultar aos Pais os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho da sua funo parental. Desta forma, tornase imperioso conhecer as dificuldades dos Pais no cuidar do Recm-Nascido (RN) no perodo ps-parto, para que se possa promover uma melhor adaptao aos seus novos papis e desenvolver competncias parentais no mbito da prestao de cuidados ao RN. Actualmente, a maioria dos Pais no possui apoios familiares na prestao de cuidados ao RN, pelo que essencial que possuam as competncias necessrias para o cuidar do seu beb. Este estudo tem como finalidade conduzir reflexo sobre a temtica, no sentido de instituir mudanas nas prticas de cuidados ao nvel do Centro de Sade, que conduzam a um envolvimento efectivo dos Pais nos cuidados a prestar aos filhos, capacitando-os para cuidarem destes no futuro. Neste contexto, esta investigao insere-se no paradigma quantitativo e qualitativo com uma abordagem exploratria, descritiva e transversal e tem como principais objectivos para o grupo dos profissionais de sade, conhecer a opinio dos Enfermeiros sobre os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN e analisar as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais. Para o grupo dos Pais, tem como objectivo identificar os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN e analisar as competncias que os Pais apresentam no cuidar do RN. Utilizmos duas amostras no probabilsticas e intencionais constitudas por sete Enfermeiros (N=7) e por onze RN/Pais (N=11). Foram utilizados vrios mtodos e instrumentos de colheita de dados, o questionrio e a observao participante no grupo dos profissionais de sade e a entrevista semi-estruturada e a observao flmica no grupo dos Pais. Relativamente anlise dos dados quantitativos utilizmos o programa estatstico SPSS e na anlise dos dados qualitativos optmos por utilizar a tcnica de anlise de contedo e a tcnica de anlise Alceste. As principais concluses a que chegmos foram: Os Enfermeiros consideram que os Pais apresentam um nvel baixo de conhecimentos no que concerne eliminao de uratos e fase de desenvolvimento psicossexual do RN. Os Enfermeiros consideram que os Pais apresentam um nvel elevado de dificuldades: no que respeita Alimentao do RN - no reflexo de suco, nos cuidados com as mamas e na preparao do leite artificial;
Ana Cristina Figueiredo Correia e Silva
no que concerne Eliminao do RN - na eliminao de uratos, na frequncia e caractersticas das fezes, na tcnica de alvio das clicas e na definio de obstipao e tcnica de estimulao; no que se refere Higiene e Conforto do RN - nos cuidados ao coto umbilical; no que respeita ao Afecto e Estimulao do RN - na interaco Pais-RN, na estimulao verbal e tctil e na estimulao com um brinquedo; no que toca Adaptao ao Papel Parental na figura significativa como principal prestadora de cuidados; no que concerne Segurana e Preveno de Acidentes no posicionamento ao deitar, na manobra de Heimilch, na exposio solar e no risco de quedas e queimaduras e na utilizao de acessrios; no que respeita Sexualidade do RN na fase de desenvolvimento psicossexual do RN (fase oral); no que concerne a todas as categorias da dimenso Vigilncia de Sade do RN, nomeadamente, na utilizao dos documentos de sade do RN, no conhecimento das vacinas a administrar ao nascimento e na conduta perante situaes como ictercia, obstruo nasal, obstipao e clica abdominal. Os Enfermeiros no mbito da 1 Consulta de Vigilncia do RN no cumprem o preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil no que se refere promoo dos cuidados antecipatrios. Os Pais referem preocupaes e dificuldades na adaptao ao seu novo papel, revelando uma maior preparao aqueles que tm conhecimentos prticos adquiridos atravs de experincias anteriores do que daqueles que tm conhecimentos tericos adquiridos durante a gravidez e no perodo ps-parto. Salientam a falta do apoio da famlia alargada e a necessidade de existir um maior suporte e apoios na comunidade para uma melhor adaptao a esta fase do ciclo de vida. As mes referem trs grandes dificuldades: no relacionamento do RN em casa, a nvel da identificao das suas necessidades, da amamentao e dos estados de conscincia do RN; na prestao de cuidados de higiene e conforto ao RN, principalmente no banho e nos cuidados ao coto umbilical e na prestao de cuidados que visam a segurana e a preveno de acidentes. A nvel das competncias parentais verificmos que os Pais apresentam algumas lacunas no domnio da prestao de cuidados ao RN, nomeadamente, a nvel da amamentao e na prestao de cuidados de higiene e conforto manifestando sentimentos de medo e receio de mexer no RN. Apresentaram competncias no mbito da interaco com o RN e na adaptao ao papel parental verificando-se uma grande envolvncia do pai na prestao de cuidados ao RN.
SUMMARY
Pertinent and good quality activities to promote health care are fundamental in supplying parents with the knowledge they need to better perform the parental role. Therefore it is vital that the difficulties that parents have in caring for their newborns in the post natal period are known, so that it is possible to facilitate an easier adaptation to their new roles and to develop parental competency as part of the care given to the newborn. Currently most parents do not have family support in caring for their newborns and so it is essential that they have the necessary competencies to look after their baby. The subject of this study is to encourage reflection on this theme, with the aim of instilling changes in the care given by health centres during the post natal period, which lead to more effective involvement of the parents in the care given to their children, giving them the capacity to care for them in the future. In this context, this investigation fits into a quantitative and qualitative paradigm with an exploratory, descriptive and transversal approach. The main objectives for the group of health care professionals are: to learn the opinion of the nurses about the knowledge and difficulties that parents have when caring for the newborn; to analyse the procedures that the nurses put in to practice during the first consultation with the newborn with a view to developing parental competencies. For the group of parents the objectives are to identify the knowledge and difficulties that parents show in caring for the newborn and to analyse the competencies that parents show in caring for the newborn. We used two non probabilistic and intentional samples made up of seven nurses (N=7) and eleven newborns/parents (N=11). Several methods and instruments for collecting data were used a questionnaire; a participative observation of the health care professionals group; a semi-structured interview; and a filmed observation of the parental group. Concerning the analysis of the quantitative data, we used the SPSS statistical program and in the analysis of the qualitative data we chose to use the contents analysis technique and the Alceste analysis technique. The main conclusions we have reached are: The nurses opinion is that the parents showed a low level of knowledge concerning the elimination of urates and the psychosexual development of the newborn. The nurses believe that the parents demonstrated a high level of difficulty: regarding feeding the newborn - the sucking reflex, care of the breasts and preparation of artificial milk; regarding newborn eliminations - eliminating urates, frequency and characteristics of faeces, techniques for relieving colic and the definition of constipation and stimulation techniques;
as far as hygiene and confort of the newborn is concerned, care of the umbilical stump relative to affection and stimulation of the newborn - in parental/newborn interaction, in verbal and tactile stimulation and in stimulation with a toy; regarding adaptation to the parental role as primary care giver; concerning safety and accident prevention when laying the baby down, the Heimlich manoeuvre, exposure to the sun and risk of falls and burns and the use of accessories; relative to the sexuality of the newborn in the psychosexual development phase of the newborn (oral phase); and as regards all the categories involved in the vigilance of the health of the newborn, namely the use of the newborns health documents, the knowledge of vaccines that are to be given after the birth and what to do in situations of jaundice, nasal obstruction, constipation and abdominal colic. The nurses dont comply with the Child Health Nursing Consultation Orientation Guide as far as promotion as anticipatory care is concerned. The parents mention worries and difficulties in adapting to their new role, revealing that those who have acquired practical knowledge through previous experience have greater preparation than those who have acquired theoretical knowledge during the pregnancy and post natal period. They point out the lack of support from the extended family and the need for greater help and support in the community for easier adaptation to this phase of life. The mothers mentioned three major difficulties: relating to the newborn at home as regards identifying their needs, breastfeeding and the states of consciousness of the newborn; the provision of hygiene and comfort to the newborn, mainly the bath and umbilical stump care, and in providing care aimed at safety and prevention of accidents. Regarding parental competencies we verified that the parents demonstrate some gaps in their knowledge of care provision to the newborn, namely concerning breastfeeding, hygiene and comfort provision, while showing fear in handling the newborn. They showed competencies when interacting with the newborn and adapting to the parental role, demonstrating a greater involvement of the father in caring for the newborn.
RSUM
Les actions de promotion de sant pertinentes et de qualit dveloppes dans le contexte des soins de sant primaires sont fondamentales car elles visent doter les parents de connaissances ncessaires pour exercer au mieux leur fonction parentale. Ainsi, connatre les difficults des parents lorsquils soignent le nouveau-n (NN) pendant la priode post-natale devient impratif, pour pouvoir promouvoir une meilleure adaptation leurs nouveaux rles et dvelopper des comptences parentales dans le cadre de lassistance au NN. Actuellement la plupart des parents ne disposent pas de soutien familial lors de la prestation de soins au NN, il est ainsi essentiel quils possdent les comptences ncessaires pour soigner leur bb. Cette tude a pour but de mener une rflexion sur la thmatique, dans le sens dinstituer des changements dans la mise en pratique des soins au niveau des Centres de Sant pendant la priode post-natale, qui mnent lengagement effectif des parents dans les soins prter leurs enfants en les rendant capables de les soigner dans lavenir. Dans ce contexte, cette investigation sinsre dans le paradigme quantitatif et qualitatif avec un abordage exploratoire, descriptif et transversal et a pour objectifs principaux, auprs du groupe de professionnels de sant, de connatre lopinion des infirmiers sur les connaissances et les difficults que les parents prsentent lorsquils soignent le NN et danalyser les pratiques que les infirmiers emploient pendant la premire consultation de contrle du NN afin de dvelopper les comptences parentales. Quant au groupe des parents, elle a pour objectif didentifier les connaissances et les difficults que les parents prsentent en soignant le NN et danalyser les comptences quils dmontrent dans ces soins. Deux chantillons non probabilistes et intentionnels constitus par sept infirmiers (N=7) et par onze NN/parents (N=11) ont t utiliss. On a employ plusieurs mthodes et instruments de recueil de donnes, le questionnaire et lobservation participante auprs du groupe des professionnels de sant, et linterview semi structure ainsi que lobservation filmique auprs du groupe des parents. Quant lanalyse des donnes quantitatives, on a utilis le programme statistique SPSS et, pour lanalyse des donnes qualitatives, on a choisi la technique danalyse de contenu et la technique danalyse Alceste. On est parvenus aux suivantes conclusions principales: Les infirmiers considrent que les parents prsentent un faible niveau de connaissances en ce qui concerne llimination durates et la phase de dveloppement psycho sexuel du NN. Les infirmiers considrent que les parents prsentent un niveau lev de difficults en ce qui:
regarde lAlimentation du NN - le reflux de succion, les soins des seins et la prparation du lait artificiel; concerne lElimination du NN - llimination durates, la frquence et caractristique des excrments, la technique et soulagement des coliques ainsi que la dfinition de constipation et la technique de stimulation; relativement lHygine et au Confort du NN - les soins du cordon ombilical; regarde lAffection et la Stimulation du NN - linteraction parents NN, la stimulation verbale et tactile, ainsi que la stimulation par un jouet; concerne lAdaptation au Rle Parental comme figure significative en tant que principale prestataire de soins; concerne la Scurit et la Prvention dAccident, le positionnement au coucher, la manuvre de Heimilch, lexposition solaire, le risque de chutes et brlures et lutilisation daccessoires; regarde la Sexualit du NN pendant la priode de dveloppement psycho sexuel du NN (phase orale); concerne toutes les catgories du domaine Contrle de Sant du NN notamment, lutilisation des documents de sant du NN, les connaissances des vaccins administrer la naissance et la conduite face aux situations comme la jaunisse, lobstruction nasale, la constipation et la colique abdominale. Dans le cadre de la premire Consultation de Contrle du NN, les infirmiers naccomplissent pas ce que prconise le Guide Orienteur de la Consultation dInfirmerie de Sant Infantile relativement la promotion des soins anticipatoires. Les parents montrent des soucis et des difficults dadaptation leur nouveau rle. Ceux qui ont des connaissances pratiques acquises travers dexpriences antrieures ont rvl une meilleure prparation par rapport ceux qui dtiennent des connaissances thoriques acquises pendant la grossesse et priode post-natale. Ils signalent le manque de soutien dune famille largie et proclament la ncessit dun plus grand support et lexistence daides dans la communaut pour une meilleure adaptation cette phase du cycle de vie. Les mres dvoilent trois grandes difficults: la relation du NN la maison, au niveau de lidentification de ses besoins, de lallaitement et des tats de conscience du NN; la prestation de soins dhygine et de confort au NN, principalement pendant le bain et les soins du cordon ombilical et dans la prestation de soins qui visent la scurit et la prvention daccidents. Quant aux comptences parentales on a vrifi que les parents prsentent quelques lacunes dans le cadre de lassistance au NN, notamment au niveau de lallaitement et de la prestation de soins dhygine et confort en manifestant des sentiments de peur et de crainte de toucher le NN. Ils prsentent des comptences dans le domaine de linteraction avec le NN et de ladaptation au rle parental et on constate un grand engagement du pre dans lassistance au NN.
AGRADECIMENTOS
A elaborao de um trabalho de dissertao requer uma grande disponibilidade pessoal e necessita do apoio e contributo de todos os que nos rodeiam: familiares, amigos, colegas e professores. Ao longo de todo o processo, foram estes contributos que funcionaram como elementos facilitadores da realizao deste trabalho. Pois desde o primeiro momento obtive colaborao, apoio e solidariedade de todas estas pessoas. Na impossibilidade de mencionar todos os que de alguma forma me apoiaram e acarinharam, deixo desde j para todos os meus agradecimentos e, referirei apenas aqueles que mais directamente comigo trabalharam ou mais fortemente me tocaram: minha orientadora Professora Doutora Natlia Ramos, pelo carinho com que me recebeu neste mestrado; pelo apoio, incentivo e orientao que me proporcionou ao longo deste trabalho. minha amiga Irene Soares pelo carinho com que se dedicou a este trabalho, pela crtica positiva e reflexo conjunta dos instrumentos de colheita de dados, pela competncia e seriedade com que observou os vdeos dos RN/Pais que fizeram parte deste estudo. minha amiga Alice Curado pelas sugestes e reflexes crticas com que me acompanhou na execuo de toda a investigao emprica. minha amiga Clia Soares por todo o apoio dado nos procedimentos da anlise Alceste. s minhas amigas Maria Brites C. Cardoso e Fernanda Gaspar Brites pelo apoio incondicional e carinho com que leram todas estas pginas. Aos Professores e colegas da Escola Superior de Enfermagem Maria Fernanda Resende pela forma como partilharam comigo os seus saberes.
Sub-Regio de Sade de Setbal e Direco do Centro de Sade, o meu muito obrigado por to gentilmente me terem facilitado a recolha de dados. Dr. Maria da Luz e Enfermeira Amlia Silva, Coordenadoras da Extenso de Sade os meus sinceros agradecimentos por todo o apoio que me deram. Aos Enfermeiros que acederam dispensar algum do seu tempo precioso para responderem ao questionrio, o meu muito obrigado pela disponibilidade, pois sem a sua colaborao este trabalho no seria possvel. A todos os profissionais da Extenso de Sade onde foi desenvolvida a recolha de dados pela disponibilidade com que me receberam, atenderam e facilitaram a minha presena no local. Ao Daniel Silva do Servio de Audiovisuais da Escola Superior de Enfermagem Maria Fernanda Resende pela colaborao no tratamento dos vdeos dos RN/Pais. Aos RN/Pais que acederam colaborar neste trabalho, o meu muito obrigado pela disponibilidade manifestada, pois sem a sua colaborao este trabalho no seria possvel. minha famlia que sempre me tem apoiado nos momentos mais difceis da minha vida. Ao meu marido por ter conseguido conviver, nestes ltimos meses, com momentos de angstia, acelerao e medo de no chegar ao fim. Obrigado pelo amor com que cuida de mim e brinca com as minhas confuses. s minhas filhas Madalena de 7 anos e Joana de 4 anos pela privao com que passaram da minha pessoa, pelo amor e vontade de brincar.
NDICE
P.
INTRODUO PARTE I ABORDAGEM TERICA CAPTULO I TRANSIO PARA A PARENTALIDADE 1. Representaes da Gravidez e Maternidade 1.1. Tarefas de Desenvolvimento da Maternidade 2. A Paternidade 3. O Perodo Ps-Parto 3.1. Dificuldades associadas ao Perodo Ps-Parto CAPTULO II ESTABELECIMENTO DA VINCULAO E INTERACO ENTRE PAIS-RN 1. O Processo de Vinculao da Trade 2. O Recm-Nascido e os seus Sistemas de Interaco 2.1. Competncias Sensoriais do Recm-Nascido 2.2. Competncias Comportamentais do Recm-Nascido CAPTULO III A SADE E A ARTE DE CUIDAR 1. A Sade e os Cuidados de Sade Primrios 1.1. O Cuidar e a Interveno do Enfermeiro 2. O Caminho para o Desenvolvimento das Competncias Parentais 2.1. A Promoo de Cuidados Antecipatrios ao RN/Pais
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PARTE II ESTUDO EMPIRICO CAPTULO IV OBJECTIVOS DO ESTUDO 1. Enunciado do Problema

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2. Questes de Investigao 3. Limitaes do Estudo CAPTULO V MTODOS E PROCEDIMENTOS 1. Seleco e Caracterizao dos Participantes 2. Descrio dos Instrumentos de Recolha de Dados 2.1. Instrumentos utilizados com os Profissionais de Sade 2.2. Instrumentos utilizados com os RN/Pais 3. Procedimentos de Recolha de Dados 4. Processo de Anlise de Dados e Mtodos Estatsticos Utilizados
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PARTE III APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS CAPTULO VI O ENFERMEIRO E A PROMOO DE COMPETNCIAS PARENTAIS AO RN 1. Caracterizao Scio-Demogrfica dos Profissionais de Sade 2. A Promoo de Cuidados Antecipatrios na opinio dos Enfermeiros 3. O Estado da Arte das Prticas de Cuidados de Enfermagem 3.2. Das Prticas de Cuidados ao Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil 4. Conhecimentos e Dificuldades dos Pais na opinio dos Enfermeiros CAPTULO VII OS PAIS E O DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS 1. Caracterizao Scio-Demogrfica dos RN/Pais 2. Conhecimentos e Dificuldades verbalizados pelos Pais 2.1. A Promoo de Cuidados Antecipatrios na opinio dos Pais 3. O Estado da Arte do Cuidar dos Pais CONCLUSES E SUGESTES 1. Concluses Gerais
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3.1. Concepes dos Profissionais de Sade da sua Prtica de Cuidados 148

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2. Sugestes REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Relativas ao Tema 2. Relativas Metodologia de Investigao ANEXOS Anexo I Questionrio Grupo dos Profissionais de Sade Anexo II Grelha de Observao Participante Grupo dos Profissionais de Sade Anexo III Guio da Entrevista Grupo dos Pais Anexo IV Grelha de Observao Flmica Grupo dos Pais
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INDCE DE QUADROS P. Quadro n 1 Variveis do Grupo dos Profissionais de Sade Quadro n 2 Variveis do Grupo dos RN/Pais Quadro n 3 Representao das Dimenses, Categorias de Observao e Critrios de avaliao da prtica de cuidados prestados ao RN Quadro n 4 - Distribuio dos Enfermeiros pela Idade Quadro n 5 Distribuio dos Enfermeiros segundo o Grau de Carrreira Quadro n 6 Distribuio dos Enfermeiros segundo o Tempo de Exerccio Profissional / Tempo de Exerccio Profissional em Sade Infantil e Juvenil Quadro n 7 Distribuio dos Enfermeiros segundo as Habilitaes Acadmicas / Habilitaes Profissionais Quadro n 8 Opinio dos Enfermeiros sobre os Factores de Influncia nas prticas de Cuidados Quadro n 9 Sntese da Categorizao do Tema Factores que Influenciam a Prtica de Cuidados Quadro n 10 Anlise das Dimenses Observadas no Domnio da Prestao de Cuidados Quadro n 11 Sntese dos Itens Observados no Tema Comunicao Interpessoal Quadro n 12 Sntese dos Itens Observados no Tema Contexto situacional
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Quadro n 13 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Alimentao do RN Quadro n 14 - Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Alimentao do RN na componente do Aleitamento Materno Quadro n 15 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Alimentao do RN na componente do Aleitamento Artificial Quadro n 16 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Eliminao do RN na componente Eliminao Vesical Quadro n 17 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Eliminao do RN na componente Eliminao Intestinal Quadro n 18 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Higiene e Conforto do RN Quadro n 19 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Vesturio do RN Quadro n 20 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Sono e Repouso do RN Quadro n 21 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Afecto e Estimulao do RN Quadro n 22 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Adaptao ao Papel Parental Quadro n 23 - Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Sexualidade
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Quadro n 24 Distribuio dos Pais pelas Idades Quadro n 25 Distribuio dos RN por Sexo / Idade Quadro n 26 Distribuio dos Pais pela Escolaridade Quadro n 27 Distribuio dos Pais pela Profisso / Ocupao Quadro n 28 Distribuio do N de Filhos anteriores pelos Pais
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INDCE DE FIGURAS P. Figura n 1 Folheto da Ictercia do Beb Figura n 2 Folheto Obstruo Nasal Figura n 3 Folheto Obstipao Figura n 4 Folheto da Clica do Beb Figura n 5 Opinio dos Enfermeiros sobre o que a Promoo de Cuidados Antecipatrios Figura n 6 Mudanas a estabelecer na Promoo de Cuidados Antecipatrios Figura n 7 Estrutura das Classes Temticas: Anlise Alceste Figura n 8 Projeco Factorial das Variveis e das Classes
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INDCE DE GRFICOS P. Grfico n 1 Mortalidade Infantil, Neonatal e Ps-Neonatal em Portugal nos ltimos anos Grfico n 2 Importncia atribuda Promoo de Cuidados Antecipatrios Grfico n 3 Adequao da Promoo de Cuidados Antecipatrios Grfico n 4 Somatrio das Dimenses com Score 8 Grfico n 5 Somatrio das Dimenses com Score 4 Grfico n 6 Somatrio das Dimenses com Score 3 Grfico n 7 Somatrio das Categorias Observadas (N=11)
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Introduo
INTRODUO
Durante o perodo ps-parto os Pais tm de se adaptar s mltiplas alteraes que se lhes colocam a nvel fsico, psicolgico e relacional, decorrentes das modificaes impostas dinmica familiar pela integrao de um novo membro na famlia. Os primeiros dias aps o parto so habitualmente ricos em experincias de cuidar e sentidos pelos Pais e profissionais de sade como determinantes para o sucesso do processo que se inicia. Estas prticas de cuidar j tem em conta a mudana do papel do pai nas famlias, onde se constata um maior envolvimento na participao dos cuidados ao RN, decorrentes da realidade do quotidiano das famlias, onde os novos valores institudos a nvel scio/familiar com mes e pais trabalhadores, alterou os papis de me e pai, e tambm pelo actual enquadramento legal da maternidade/paternidade. Este envolvimento do pai torna-se indispensvel para o equilbrio familiar e para o desenvolvimento harmonioso da criana. O pai no substitui a me mas complementam-se, o processo de vinculao do RN d-se com ambos os progenitores, formando contextos de interaco diferentes com cada um dos Pais. Por outro lado, muitos profissionais de sade que trabalham com os Pais nesta fase do ciclo de vida, consideram que ambos, necessitam de muita informao durante este perodo, no que concerne aprendizagem de prticas do cuidar e ao desenvolvimento de competncias parentais, j que apresentam na maioria das vezes insegurana nos cuidados ao RN logo aps o nascimento. Este foi um dos factores que nos motivou a explorar esta problemtica, aprofundando os conhecimentos e as dificuldades relacionadas com as prticas de cuidar dos Pais nos primeiros dias de vida dos filhos. Os Pais vo aprendendo sobre si prprios enquanto prestadores de cuidados e ao mesmo tempo vo aprendendo sobre os seus filhos, na medida em que o RN traz consigo competncias que lhe permite interagir com o meio e com as pessoas que o
Cuidar do Recm-Nascido O Enfermeiro como Promotor das Competncias Parentais
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Introduo
rodeiam, sendo capaz logo nos primeiros tempos de vida estabelecer laos afectivos com a me e com o pai. Estas interaces podem e devem ser promovidas e incentivadas pelo Enfermeiro, dando a conhecer algumas das competncias do RN. Deste modo, os Pais ficaro a conhecer melhor o seu beb, podendo contribuir de forma positiva para o seu desenvolvimento. De acordo com as directivas do Programa-tipo de Actuao de Sade Infantil e Juvenil, o Enfermeiro deve reconhecer os Pais como principais cuidadores dos seus filhos, pelo que as intervenes devem ser baseadas numa perspectiva de cuidados antecipatrios, partilhando com eles conhecimentos que possam ser facilitadores do desenvolvimento de competncias parentais (DGS, 2002a). O Enfermeiro tem um papel importante, no apenas na promoo e transmisso de informao ao longo da gravidez, mas tambm no acompanhamento aps a sada da maternidade, ao longo do perodo ps-parto. Deste modo, poder existir um acompanhamento dos Pais na sua transio para a parentalidade, favorecendo-se a assuno de sentimentos de competncia, confiana e conforto (Williams, 1999). Os cuidados desenvolvidos em contexto dos centros de sade so fundamentais para ajudar os Pais nesta fase inicial de prestao de cuidados ao RN, intervindo sempre no reforo e na promoo da interaco entre ambos, mobilizando os conhecimentos acerca das suas competncias e das do RN. cada vez mais frequente as famlias actuais serem predominantemente nucleares, o que retira aos jovens Pais a vivncia das geraes anteriores onde a observao, a participao e a troca de experincias relativas maternidade eram acontecimentos vulgares devido insero em famlias alargadas. Em 2001, o nmero mdio de pessoas por agregado familiar era de cerca de 2.8, cuja constituio mais comum era o casal e um filho (INE, 2001). No mesmo ano, cerca de 84% das crianas residentes em Portugal, coabitavam apenas com os seus progenitores (INE, 2005). Por este motivo, actualmente, a maioria dos Pais no possui apoios familiares na prestao de cuidados ao RN, sendo fundamental que
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Introduo
possuam competncias necessrias e estejam devidamente informados acerca dos aspectos da interaco, visto serem os seus principais cuidadores. Devido a esta carncia de suportes de cuidados informais, torna-se necessria uma maior assistncia por parte de prestadores de cuidados formais, nomeadamente os cuidados de enfermagem. O Enfermeiro de Famlia, o profissional que tem um contacto mais prximo com as famlias e, conhece melhor as suas principais necessidades, o seu contexto scio-econmico e os seus recursos e competncias, como tal o profissional indicado para a promoo de competncias parentais. Neste sentido, a interveno do Enfermeiro junto da famlia indispensvel ao nvel da prestao de cuidados, educao e promoo de sade, pois encontra-se numa posio privilegiada para intervir na promoo de uma vinculao positiva no seio da mesma. Em Portugal, numa percentagem bastante significativa da populao o
acompanhamento do RN/Pais aps o nascimento, do ponto de vista da sade efectuado nos Centros de Sade (DGS, 2002c). Aqui, uma equipa de sade acompanha o RN/Pais e efectua a vigilncia de sade. O Enfermeiro desenvolve actividades de promoo de sade alm de outros cuidados de enfermagem. Esta promoo de sade efectuada tendo em conta as orientaes especficas definidas no Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil que define as temticas a abordar ao longo das diferentes consultas. Estes princpios orientadores para a interveno na Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, abarca toda a Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra da Sub-Regio de Sade de Setbal e permite orientar os profissionais na rea da promoo de sade e ainda a uniformizao de cuidados numa mesma rea geogrfica. O perodo ps-parto considerado um momento privilegiado para a realizao de aces de promoo de sade, quer colectivas, quer individuais. Na nossa vida profissional e pessoal, assim como a de outros colegas cimentada em entrevistas informais que fomos fazendo com profissionais que trabalham nesta rea e os
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resultados de pequenos estudos, constatmos a existncia de alguma ineficcia a nvel da promoo de sade efectuada nos Centros de Sade, apresentando os Pais insuficientes conhecimentos e competncias para viver o perodo ps-parto de forma adequada e sadia. Foi essa nossa percepo da realidade que nos levou a efectuar uma pesquisa nesta temtica, partindo com algumas questes: 1) Qual a opinio dos Enfermeiros sobre os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN? 2) Quais as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais? 2.1) Ser que as prticas de enfermagem vo de encontro ao Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil? 2.2) Ser que as prticas de enfermagem so influenciadas pela idade e cultura dos Pais, a paridade do casal e tem em considerao as experincias anteriores com outras crianas que no filhos? 2.3) Qual a importncia que os Enfermeiros atribuem promoo de cuidados antecipatrios realizada na 1 Consulta de Vigilncia do RN? Por outro lado o conhecimento das dificuldades dos Pais neste perodo ps-parto pode fornecer elementos importantes para a Enfermeira apoiar os Pais. Assim, fomos entrevistar os Pais para saber quais os conhecimentos e dificuldades que os mesmos apresentam nesta fase do ciclo de vida, tendo tambm observado as suas competncias na prestao directa de cuidados ao RN. As questes de investigao derivadas foram: 3) Qual a opinio dos Pais sobre os conhecimentos e dificuldades que apresentam no cuidar do RN? 4) Que competncias os Pais apresentam no cuidar do RN? 5) Qual a opinio dos Pais sobre a promoo de cuidados antecipatrios efectuada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN? O interesse pelas temticas que envolvem o processo de maternidade e paternidade, assim como a experincia pessoal e profissional, sobretudo como
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Introduo
Enfermeira Especialista em Sade Infantil e Peditrica, permanecia o sentimento de que o perodo ps-parto, para alm de muitas alegrias e gratificaes, tambm um perodo marcado por dificuldades que no se limitam s mulher mas tambm ao cnjuge e sua famlia mais prxima, acabando por ter impacte relevante na sociedade. Desta forma, sentimos necessidade de aprofundar conhecimentos relativos s dificuldades dos Pais aps a alta da maternidade para da desenvolver estratgias e adoptar procedimentos para ajudar os Pais a viver esta fase do ciclo de vida de forma construtiva, contribuindo assim para a promoo da sade e do bemestar de toda a famlia. Este estudo pretende conduzir reflexo sobre a temtica, no sentido de instituir mudanas nas prticas de cuidados ao nvel do Centro de Sade durante o perodo ps-parto, que conduzam a um envolvimento efectivo dos Pais e ao desenvolvimento de competncias, nos cuidados a prestar aos filhos, capacitandoos para cuidarem destes no futuro. uma investigao em que utilizado o paradigma quantitativo e qualitativo e que decorreu entre Janeiro e Dezembro de 2006. Aplicou-se um questionrio aos Enfermeiros (N=7) de uma Extenso de Sade da Sub-Regio de Sade de Setbal, que exerciam funes na rea da Sade Infantil e Juvenil, com o objectivo de conhecer a opinio dos mesmos sobre os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN no perodo ps-parto. Foi tambm nosso objectivo analisar as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais pelo que foi efectuada uma observao participante das suas prticas neste contexto. Por outro lado, quisemos tambm identificar os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN, tendo sido efectuada uma entrevista a onze Pais (N=11) que efectuavam a vigilncia de sade do RN nesta extenso de sade, e foi feita uma observao flmica da prestao de cuidados aos seus filhos em meio familiar, com o objectivo de analisar as competncias que os Pais apresentam no cuidar do RN. Assim, este estudo encontra-se organizado em trs partes distintas: na primeira efectuada a abordagem terica, na segunda apresentada a investigao emprica,
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Introduo
e na terceira faz-se a apresentao e discusso dos resultados, respectivas concluses e lista dos autores consultados. Assim, no Captulo I ser feita uma reviso terica sobre a transio para a parentalidade, onde nos centramos nas representaes da gravidez e maternidade; abordamos as transformaes sociais e familiares que condicionam o papel dos Pais, fazendo referncia ao papel do pai em mudana na medida em que h um envolvimento maior na prestao de cuidados ao RN e efectuamos uma abordagem ao perodo ps-parto como sendo um perodo que envolve vrias modificaes e adaptaes ao nvel da mulher, do cnjuge e da famlia, onde surgem as dvidas e dificuldades no cuidar do RN. No Captulo II, debruamo-nos sobre o processo de vinculao entre Pais-RN, conhecimentos que se mostram fundamentais para perceber a importncia da interaco precoce desde os primeiros momentos de vida do RN. Falamos das competncias do RN e seus sistemas de interaco, fazendo uma abordagem do reconhecimento destas competncias para o processo de vinculao afectiva. No terceiro captulo, surge o cuidar como objecto de reflexo e so apresentados os cuidados de enfermagem que podem ser desenvolvidos ao nvel dos cuidados de sade primrios. Estes cuidados antecipatrios fundamentam-se na promoo de competncias parentais na 1 Consulta de Vigilncia do RN. A segunda parte deste trabalho apresenta a investigao emprica realizada sobre a opinio dos profissionais de sade e dos Pais, onde no Captulo IV apresentamos o enunciado do problema, as questes de investigao resultantes dos objectivos e as limitaes do estudo. A seleco e caracterizao dos sujeitos das duas amostras (profissionais de sade e Pais), descrio dos instrumentos utilizados para recolha de dados, os procedimentos, a anlise dos dados e os mtodos estatsticos utilizados sero apresentados no Captulo V. Na Parte III os resultados so apresentados e discutidos. O Captulo VI privilegia a opinio dos profissionais de sade e o Captulo VII a opinio dos Pais. Neste captulo apresentamos tambm as concluses deste estudo e algumas sugestes.
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Abordagem Terica
PARTE I ABORDAGEM TERICA CAPTULO I - TRANSIO PARA A PARENTALIDADE
1. Representaes da Gravidez e Maternidade A maternidade, e a paternidade, no nasce somente com o parto ou com a fecundao, pode iniciar-se mesmo antes da concepo da criana. De acordo com Canavarro (2001, p. 19) a gravidez transcende o momento da concepo assim como a maternidade transcende o momento do parto. A gravidez e a maternidade so processos dinmicos, de construo e desenvolvimento. Embora muitas vezes estes conceitos se encontrem associados, representam realidades distintas. A maternidade um fenmeno muito abrangente e complexo que recolhe subsdios de vrias reas do conhecimento. Como Kitzinger (1978, p. 41) afirma () basta-nos olhar para as diferentes manifestaes do papel de me noutras civilizaes para compreendermos que a maternidade tambm uma actividade multidimencional. Assim, os valores, as crenas e rituais de cada sociedade iro condicionar os respectivos papis de me, pai e filho, para alm das suas histrias pessoais, desejo de ser me e pai, relao conjugal, assim como todos os factores sociais, culturais e profissionais que os envolvem. A ideologia de cada poca influncia a maternidade, portanto uma () grande parte do que consideramos natural na maternidade, de modo nenhum natural, mas um produto da cultura (Kitzinger, 1978, p. 18). A mulher um smbolo da fecundidade, e em seu redor que as prticas e rituais desde a concepo at ao nascimento se realizam (Russo, Monteiro & Demtrio, 2000). Mas, como afirma Tobin (1999), citado por Canavarro (2001) as raparigas no nascem com a necessidade de ser mes dentro delas, nascem sim com a capacidade biolgica de reproduo, que no condio essencial para que uma mulher deseje ter uma criana ou seja capaz de ser me. A maternidade implica uma tomada de conscincia plena que est subjacente a um desenvolvimento e maturao pessoal que leva a essa tomada de deciso. No entanto, actualmente, e
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Abordagem Terica
mesmo no mundo ocidental, existem ainda muitas mulheres que por diversos factores no dispem de opo antes do seu corpo decidir ser me. De acordo com a abordagem psicolgica, a forma como agimos e sentimos depende das representaes que temos da realidade. O mesmo se pode aplicar ao processo de gravidez e maternidade, a forma como se vive a gravidez e o comportamento adoptado aps o nascimento, esto associadas s crenas pr-existentes relativas ao ser me e pai. Por este motivo, torna-se necessrio conhecer as representaes possveis da gravidez e maternidade, de forma a compreender melhor o comportamento da grvida ou purpera1. Existe uma pluralidade de factores que influenciam a forma como encarada e caracterizada a gravidez e maternidade. Para Canavarro (2001) os que parecem ter maior influncia na construo das representaes so: Factores Genticos - Uns relacionam-se com o aparelho reprodutor e a sua funcionalidade (caractersticas fsicas, anatmicas e funcionais) que correspondem condio essencial para que ocorra a gravidez. Outro factor gentico diz respeito ao vulgarmente chamado instinto materno. As seguintes palavras de Tobin (1999), citado por Canavarro (2001, p. 23) levam-nos a crer que a maternidade no apenas to instintiva, como no senso comum se cr:
A palavra instinto nunca nos ajudar a compreender quo rica e complexa a experincia que culmina no desejo e comportamento materno e a forma to varivel que esses desejos e comportamentos se podem revestir. A urgncia da maternidade que algumas mulheres experienciam (...) no est nos genes. O comportamento materno no est nos genes.
Factores Histricos e Scio - Culturais - A poca histrica e a organizao scio cultural onde as pessoas se inserem influencia a forma como percepcionam a gravidez e a maternidade. Ao longo dos tempos, a postura, particularmente da mulher, perante a situao de se tornar me foi-se alterando. Actualmente, na maioria das vezes, trata-se de uma questo de deciso pessoal. Por um lado,
Purpera significa puerpera [L. puer, criana + parere, parir, sustentar]. Mulher durante o puerprio (Thomas, 2000, p. 1466).
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Abordagem Terica
porque atravs do desenvolvimento contnuo da cincia, tecnologia e poltica, tornou-se possvel o acesso a mtodos anticoncepcionais e a reproduo artificial. Este facto, fez com que as pessoas, especialmente as mulheres, adquirissem um maior controlo sobre o seu corpo e a sua vida, decidindo o momento ideal para engravidar. Por outro lado, com o ingresso da mulher no mercado e carreira profissional fez com que fosse desejvel conseguir controlar a ocorrncia da gravidez. Apesar de existirem situaes em que no haja esta possibilidade de escolha, por falta de informao ou outra razo, cada vez mais, ser me e pai uma opo. Factores de Desenvolvimento - estes factores esto intimamente ligados ao passado da pessoa, s suas experincias e relacionamentos significativos, que participam na construo de representaes sobre a gravidez e maternidade. A mais evidente a relao estabelecida com a prpria me, uma vez que esta constitui o primeiro e principal modelo de comportamentos maternos; e atravs desta relao (durante a infncia) que se constri a base de auto - conhecimento, auto - regulao emocional e de expectativas sobre o comportamento dos outros. De facto, Canavarro (2001, p. 26), reporta-se a este facto ao mencionar que () a qualidade das relaes que as mes estabelecem com os filhos tm algum poder preditivo em termos do seu desenvolvimento embora no sejam o seu nico determinante. O relacionamento conjugal/marital outro factor de desenvolvimento, visto que constitui como uma fonte de suporte e apoio; e contribui para a reestruturao dos modelos relacionais maternos (quando a relao materna no foi uma experincia positiva), ou para a sua consolidao. Apesar destas funes, o homem tem representaes prprias, que podem ou no estar em sintonia com as da mulher. portanto, importante conhecer e compreender os diferentes significados que a gravidez e a maternidade podem assumir para o casal. As experincias anteriores de gravidez/maternidade ou de contacto com bebs e crianas, so igualmente factores de influncia construo ou reconstruo das suas representaes. importante referir que as representaes sobre a gravidez e maternidade no se esgotam com as que sero apresentadas e que estas podem ser mltiplas e dinmicas, ou seja, num dado momento da sua vida a mulher pode assumir mais do
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Abordagem Terica
que uma representao (atribuindo-lhes importncias diferentes); e ao longo da sua vida estas mesmas representaes podem-se alterar, na sequncia das suas reformulaes ou substituio face a experincias vividas. Gravidez e controlo do corpo - Nesta perspectiva a gravidez constitui um teste funcionalidade do corpo, uma vez que a fertilidade encarada como a prova de que o corpo funciona normalmente. Por outro lado, Tobin (1999), citado por Canavarro (2001), diz-nos tambm que, para algumas mulheres, engravidar significa perda de controlo sobre o seu corpo, visto que a gravidez um processo imparvel e cujos resultados so difceis de prever. Neste mesmo sentido, incluem-se as mulheres que consideram um corpo grvido fisicamente pouco atraente e pouco sedutor, receando-o e/ou repudiando-o. Maternidade e relacionamento conjugal/marital - Numa maternidade ligada a uma relao conjugal, o nascimento de uma criana pode constituir a materializao e projeco desta relao, seja ela de amor e entendimento ou de desencontro e conflito. Ainda relativamente a este aspecto, sentido, por muitas mulheres, o receio de no conseguir encontrar o equilbrio conjugal devido ao tempo e investimento emocional necessrios durante a gravidez e a maternidade. Maternidade e famlia de origem - Numa relao com a famlia de origem a gravidez e a maternidade representam a sua possibilidade de continuidade, atravs da transmisso de genes, costumes, valores, bens, apelido de famlia, entre outros. Por outro lado, a gravidez e o nascimento de uma criana pode contribuir para a aproximao entre a famlia nuclear e as famlias de origem, assumindo assim um significado de unificao familiar. A gravidez e maternidade podem ainda ter um significado de envelhecimento (que pode ser entendido como experincia positiva ou negativa), uma vez que com o nascimento de um beb cada gerao avana, ocorrendo uma sucesso geracional, ou seja, os filhos passam a ser Pais, os Pais passam a ser avs, os avs sero bisavs, e os irmos tios. Ao longo dos tempos, o conceito de famlia tem vindo a modificar-se, em virtude de uma sociedade em constante mudana. Tradicionalmente, a famlia entendida como famlia nuclear, ou seja, constituda apenas pelo pai, me e os filhos. O
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Abordagem Terica
nascimento desta famlia ocorre com o nascimento do primeiro filho do casal que a integra. Em algumas sociedades, principalmente em frica, frequente encontrarem-se, ainda, famlias alargadas onde os Pais, filhos, avs e tias/tios coabitam na mesma casa. Outros tipos de famlias tm surgido, principalmente no Ocidente, com o aumento das taxas de divrcio, famlias por segundo casamento, famlias monoparentais; e com o assumir de novas orientaes sexuais. A famlia um conceito de uso comum no decorrer de toda a histria da humanidade, e existente em todas as sociedades humanas conhecidas, diferindo apenas pela sua constituio, origem e padres de vida (Giddens, 2000). Assim, no existe um consenso relativo ao seu significado e classificao. Pode-se considerar como algo subjectivo, visto que nos referimos a uma complexa rede de pessoas que a constituem, condicionam e dela decorrem. A famlia interage com outras instituies da sociedade interrelacionando-se ao longo do seu ciclo de vida. Para Relvas (1996, p. 11),
() cada famlia enquanto sistema um todo mas tambm parte de sistemas, de contextos mais vastos nos quais se integra (comunidade, sociedade). Por outro lado, dentro da famlia existem outras totalidades mais pequenas (a menor o indivduo) que so, elas prprias, partes do grupo total: so os chamados subsistemas.
Consideramos, segundo Giddens (2000), uma famlia como um grupo de pessoas unidas directamente por laos de parentesco, em que os adultos adoptam a responsabilidade de cuidar das crianas. Logo, um dos papis e funes atribudas famlia a de cuidadora. No entanto, a famlia tem outras obrigaes e responsabilidades perante a sociedade e perante cada membro que a constitui. Pode ser concebida como um sistema social em que os seus membros tm papis e estatutos especficos segundo os quais definem as suas funes nesse sistema. Maternidade e relacionamento com o filho - No que diz respeito ao relacionamento com o filho a gravidez e maternidade surgem como um ir ao encontro do outro,
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Abordagem Terica
especialmente entre os pais e a criana. Este encontro pode estar revestido de desafio pela necessidade que implica de se descentrar de si, para se dar ao outro. Esta experincia pode ser sentida como positiva, quando compreendida como realizao pessoal e ddiva; ou negativa quando se torna uma responsabilidade e um servio percepcionado como obrigao. Maternidade e experincias existenciais - A designao de experincias existenciais, atribuda por Canavarro (2001, p. 34), corresponde () postura assumida face a aspectos religiosos, humanos e em relao prpria vida. Neste aspecto, surge a influncia das convices religiosas ou de outra ndole, que determinam a representao de gravidez e maternidade. Aqui pode estar tambm inserida a sensao de uma responsabilidade excessiva perante um mundo perigoso, do ponto de vista poltico, econmico e ecolgico; de preservao e continuidade da espcie, numa perspectiva do homem que valoriza a sua dimenso biolgica; e de possibilidade de transcender a dimenso temporal e a morte, atravs da projeco na criana que nasce.
1.1. Tarefas de Desenvolvimento da Maternidade Sendo a gravidez e o nascimento etapas do desenvolvimento que compem o ciclo de vida, so diversas as tarefas que caracterizam cada fase da maternidade e que esto associadas ao desenvolvimento cronolgico da gravidez e puerprio. importante contudo referir, que os timings de resoluo das tarefas de desenvolvimento podem variar de mulher para mulher e que portanto, no se podem generalizar. De acordo com Canavarro (2001), so apresentadas sete tarefas desenvolvimentais da gravidez e puerprio: aceitar a gravidez; aceitar a realidade do feto; reavaliar e reestruturar a relao com os Pais; reavaliar e reestruturar a relao com o cnjuge/companheiro; aceitar o beb como pessoa separada; reavaliar e reestruturar a sua prpria identidade e reavaliar e reestruturar a relao com o(s) outro(s) filho(s). A primeira tarefa corresponde aceitao da gravidez que, habitualmente, ocorre durante o primeiro trimestre de gestao, sendo caracterizado por sentimentos de
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ambivalncia, independentemente da gravidez ser ou no desejada e planeada. Estes sentimentos de ambivalncia devem-se ao profundo questionamento relativo viabilidade da prpria gravidez, aceitao do feto, s mudanas que o novo estado implica e prpria maternidade (Brazelton, 1992; Brazelton & Cramer, 1993; Colman & Colman, 1994; Canavarro, 2001). A confirmao da gravidez e subsequente aceitao e apoio do companheiro e familiares facilita a aceitao da gravidez por parte da mulher. A aceitao da realidade do feto trata-se de uma percepo mais real e autnoma do beb, que at ento era parte integrante da me. Para o cumprimento desta tarefa, que habitualmente decorre durante o segundo trimestre de gravidez, contribui a percepo dos movimentos fetais e a visualizao das ecografias. Esta fase constitui o ponto de partida para a diferenciao materno-fetal, que se traduz na aceitao do feto como pessoa separada, com uma identidade prpria, tornando-se fundamental para o processo de vinculao, para a preparao para o nascimento e para a separao fsica do parto. frequente verificar nesta etapa que as grvidas intensificam as fantasias relacionais com o beb, comeam a imaginar como sero os primeiros cuidados ao RN, bem como as suas caractersticas fsicas e temperamentais (Brazelton, 1992; Brazelton & Cramer, 1993; Canavarro, 2001). Do ponto de vista comportamental, frequente, observar a grvida a acariciar o abdmen e a dialogar com o seu beb, estabelecendo-se a comunicao verbal e tctil entre ambos. A tarefa seguinte centra-se na reavaliao e reestruturao da relao com os Pais, sobretudo a me. A representao que a mulher tem dos seus prprios Pais fundamental, quer pelas suas expectativas em relao ao comportamento no papel de avs, quer pelo modo como reavalia a relao estabelecida com eles ao longo da sua infncia e adolescncia, integrando experincias positivas e negativas que teve como filha, aceitando o bom desempenho dos Pais e simultaneamente, as suas falhas e limitaes. -lhe ento possvel, seleccionar os comportamentos maternos/paternos a adoptar, de acordo com os que considera adequados, adoptando outros em substituio dos que considera disfuncionais e aceitar e lidar melhor com as suas prprias falhas enquanto me. Aps o nascimento da criana, podero surgir, sob pretexto de apoio e ajuda no desempenho de tarefas, alguns
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conflitos entre geraes e os papis a desempenhar, que devero ser bem diferenciados e negociados. Segundo Canavarro (2001), a reavaliao e reestruturao com o
cnjuge/companheiro pode surgir no terceiro trimestre de gravidez. O nascimento de um filho, especialmente do primeiro, o companheiro passa a ser mais do que o parceiro afectivo, passa a ser o pai, com quem sero partilhadas muitas responsabilidades no cuidar e educar a criana. Com a chegada do novo elemento, a relao conjugal vai sofrer algumas mudanas a nvel afectivo, sexual e na rotina diria, sendo fundamental um ajuste da aliana conjugal, para a formao da aliana parental que permita a partilha e articulao das tarefas domsticas e de cuidados e a tomada de deciso sobre aspectos da vida e promoo de suporte emocional. Na tarefa, aceitao do beb como uma pessoa separada, o feto cada vez mais observado como um ser separado e real. Esta preparao para a separao concretizada com o parto, podendo ser marcada por momentos de alguma ansiedade, sobretudo nas mulheres primparas. Os sentimentos de ambivalncia podem regressar, j que a vontade de ver o filho e terminar o perodo de gravidez, coexiste com o desejo de a prolongar, no sentido de adiar o momento do parto e as dificuldades que o nascimento do beb pode trazer (Canavarro, 2001). Esta tarefa no termina com a separao fsica entre me e filho, prolonga-se ao perodo de puerprio, por alguns autores denominado de quarto trimestre de gravidez. Neste perodo, o grande desafio ser capaz de conseguir interpretar e responder ao comportamento do RN, e aceit-lo como pessoa separada com caractersticas e necessidades prprias. Como refere Canavarro (2001, p. 43):
Assumir que a criana profundamente dependente mas que simultaneamente precisa de autonomia; conseguir flexibilizar a forma de estar ligada de acordo com as necessidades da criana, protegendo-o completamente numas alturas e aceitando, noutras ocasies, os seus mpetos sbitos de autonomia; actuar num espao em que as regras esto sempre a mudar, devido ao desenvolvimento do beb; so aprendizagens importantes que a me tem que fazer.
A reavaliao e reestruturao da prpria identidade materna consiste na tarefa de sintetizar todas as outras tarefas mencionadas e que implica a integrao do papel,
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Abordagem Terica
da funo e do significado da maternidade, atravs da reavaliao dos ganhos e perdas que a maternidade introduziu, bem como a aceitao das mudanas implicadas por este novo estdio. No caso das mulheres que j tm outros filhos, devemos acrescentar s tarefas anteriores a de reavaliar e reestruturar a relao com o(s) outro(s) filho(s), pois tambm elas tm determinadas tarefas a cumprir face a uma nova gravidez e maternidade, sendo que a incluso da nova criana no seio da famlia mais complexa e exigente. Alm disso, apresentam ansiedade e receios particulares, diferentes das primparas, focando a sua ateno noutras questes que no apenas a relao com o beb, como por exemplo, o receio de abortar, de ter um parto prtermo, nos sintomas fsicos da gravidez como a fadiga e as perturbaes do sono. Lederman (1997), citado por Canavarro (2001, p. 45) efectuou um estudo com mulheres grvidas do segundo filho onde foram identificados trs temas bsicos de preocupaes: (1) a capacidade fsica para cuidar de duas crianas ao mesmo tempo; (2) os sentimentos de culpabilidade, ao antecipar a reaco do primeiro filho ao nascimento do irmo; e (3) a capacidade para amar as duas crianas de forma igual. A adaptao maternidade representa a capacidade para superar as tarefas desenvolvimentais da gravidez e puerprio, fundindo-as na capacidade de cuidar e educar uma criana, contribuindo para o seu desenvolvimento harmonioso e tambm para o seu prprio desenvolvimento pessoal. No entanto, a adaptao maternidade no depende unicamente das representaes da gravidez e maternidade, existem outros factores intervenientes, que dizem respeito mulher, ao beb e ao meio envolvente. Para Canavarro (2001, p. 46):
() os parmetros associados mulher referem-se a: decurso obsttrico da gravidez e do parto, paridade, idade, tipo de relacionamento passado com a me, histria psiquitrica, antecedentes familiares, comportamento scio emocional e acontecimentos de vida no ano precedente gravidez; os parmetros associados ao beb, correspondem a: peso nascena, sade fsica e temperamento; e, por ltimo os factores ligados ao meio prendem-se com
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Abordagem Terica
relacionamento conjugal, apoio por parte do meio relacional mais prximo e apoio institucional (na maternidade, pr e ps parto; peditrico, aps a sada da maternidade).
2. Paternidade
O processo da gravidez, o parto e a vinculao precoce so fortemente influenciados pelas atitudes do pai (Brazelton & Cramer, 1993, p. 54). A adaptao da mulher gravidez muito mais bem sucedida com o apoio emocional do marido, assim como a presena do pai ao parto e ao nascimento est associada a nveis de dor mais reduzidos tornando a experincia do parto mais positiva (Parke, 1982). Segundo Barnard (1982), citado por Brazelton e Cramer (1993, p. 55) () o envolvimento dos pais na gravidez e no parto refora a sua identidade como agentes participantes e activos, reduzindo a sensao de que esto a ser excludos. Este envolvimento afectivo e emocional constitui um apoio psicolgico fundamental para a me, fortalecendo a vida do casal, ajudando no desenvolvimento e adaptao ao seu novo papel, bem como no estabelecimento de um vnculo harmonioso entre o pai, a me e a criana (Ramos, 1990, 1993, 2004b). Vrios estudos j demonstraram que () o pai exerce uma influncia directa no desenvolvimento da criana, realada pela vinculao ao filho, desde a infncia. Esta vinculao intermediada pela atitude da me perante o papel do pai (Brazelton & Cramer, 1993, p. 55). Salientamos os estudos de Tojal (2000); Serra (2001) e Cabeas (2004) que focam o envolvimento do pai desde a concepo aos cuidados do RN, realando a importncia do apoio do pai me e a sua colaborao no processo de vinculao Pais-filho. Como refere Ramos (1990, 1993, 2004b), o contributo do pai nos cuidados ao RN cada vez mais vulgar, verificando-se em Portugal, sobretudo nos pais mais jovens,
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Abordagem Terica
de meio urbano e de nvel scio cultural mdio e elevado, um desempenho mais activo nas tarefas e nos cuidados relacionados com o RN. Os pais valorizam as interaces fsicas e comunicacionais com o RN, o que proporciona uma relao precoce e afectiva, constituindo o pai uma figura de vinculao importante para a criana. Lamb (1992) defende a ideia de Pleck (1984) ao enunciar que o papel do pai, ao longo da histria, tem vindo a sofrer mutaes, sendo que actualmente estamos perante o quarto perodo de mudana. O papel do pai tem-se alterado entre O Formador Moral pai responsvel pela superviso e educao dos filhos; Funo de Sustento Econmico paternidade caracterizada pela funo de sustento econmico da famlia; Modelo de Tipificao Sexual especialmente nos filhos do sexo masculino e O Novo Pai Envolvente pai como progenitor activo envolvido nos cuidados aos filhos (Lamb, 1992, p. 20-21). Estas quatro representaes da paternidade demonstram um processo crescente de evoluo para um pai que considerado um participante activo, envolvente e empenhado em todas as dimenses dos cuidados e educao da criana. No entanto, todas as representaes anteriores continuam a ser importantes, de acordo com o grupo em que surgem, acabando por coexistindo numa sociedade de carcter pluralista. Lamb (1992) reconhece tambm que os pais desempenham mltiplos papis, que devem ser analisados luz de cada contexto. O envolvimento parental pode ser distinguido entre o tempo despendido em interaco directa e afectiva com a criana; a realizao de actividades que envolvem graus menos intensos de interaco como trabalhos domsticos; e, por ltimo, a assuno de responsabilidade pelo bem-estar e cuidados da criana (que muitas das vezes, no so passadas em interaco directa com a criana). Os resultados obtidos por Lamb (1992) permitem dizer que o envolvimento paterno se distancia do materno, principalmente no ltimo tipo de envolvimento, ou seja, a nvel da responsabilidade pelos cuidados e educao dos filhos. Mesmo com o aumento verificado no envolvimento paterno ao longo do tempo, este ainda menor do que o materno.
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Abordagem Terica
De facto, o estudo realizado por Lamb (1992) sugere que a interaco com os filhos diferente se for feito pela me ou pelo pai. Mais tarde, Lamb (1992, p. 24) acrescenta ainda que As interaces da me com os filhos so dominadas pelos cuidados enquanto que os pais se definem comportamentalmente como parceiros de jogo. Tambm Ramos (1990, 1993, 2004b) salienta as diferenas existentes nos estilos de comunicao materno e paterno, embora ambos se complementem, porque o pai no substitui a me, o processo de vinculao do RN d-se em ambos os progenitores, formando contextos de interaco diferentes para cada um dos pais. As interaces dos pais so mais fsicas e estimulantes, caracterizando-se por uma tendncia de tocar na criana, de interagir de forma ldica e divertida. As interaces das mes so mais calmas e mais intelectuais, caracterizando-se por uma tendncia de sorrir, vocalizar e acariciar mais os bebs, de manter o contacto visual.
Tambm nas actividades de cuidados criana, muito embora os pais participem cada vez mais em todo o tipo de cuidados, as mes ocupam-se, em geral, mais das actividades funcionais e corporais (alimentao, adormecimento, higiene, vesturio), enquanto que os pais ocupam-se geralmente mais das actividades ldicas e ocupacionais (brincadeiras, passeios, jogos, etc.) Ramos
(2004b, p. 197). O que no pressupe que os pais no sejam to capazes de cuidar do RN como as mes. Neste sentido, no perodo neonatal no existem grandes diferenas, ambos podem ser igualmente competentes na prestao de cuidados ao RN, no entanto, as mes esto naturalmente mais presentes para o RN do que os pais, o que as coloca em sintonia com eles e mais conscientes das suas caractersticas e necessidades, do que os pais. Da que as diferenas no envolvimento das mes e pais com o RN se tornem mais evidentes. Segundo Lamb (1992), existem quatro factores determinantes do grau de envolvimento paterno: a motivao; a competncia e autoconfiana; o apoio e as prticas institucionais.
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Abordagem Terica
A motivao diz respeito ao interesse e desejo do pai em estar e ser envolvido. Actualmente assiste-se a um aumento da motivao paterna, que pode estar atribuda ao movimento feminino de questionamento dos papis masculinos e femininos tradicionais; e pela difuso pelos mdia do novo pai, que tm incitado mudana de mentalidades, quer dos homens quer das mulheres. No entanto, no basta apenas ter motivao para haver um maior envolvimento, as competncias e a autoconfiana so preponderantes na passagem do querer ao fazer. Muitos homens tm receio de actuar porque no sabem como fazer ou acham que no so capazes. O desenvolvimento de confiana primordial para que os pais se sintam capazes, as competncias vo sendo adquiridas com a prtica, e por sua vez vo fortalecer a autoconfiana. Para que haja um maior envolvimento paterno e o homem se sinta bem com isso, deve existir um apoio/encorajamento dentro da famlia, principalmente por parte da me. Neste sentido, os estudos de Pleck (1982); Quinn e Staines (1979) citado por Lamb (1992, p. 30) mostram que () 60% a 80% das mulheres no querem que os maridos estejam mais envolvidos do que esto actualmente. Esta atitude justificada pelo facto de algumas mes acharem que os maridos no so competentes e que o seu envolvimento lhes vai gerar mais trabalho ou at colocar em risco a dinmica familiar. Por outro lado, um maior envolvimento paterno poderia pr em causa as reas de poder da mulher como me e gestora da casa. Assim, muitas mes ainda preferem manter a sua autoridade relativamente aos cuidados criana, mesmo que isso implique exausto fsica e psquica. Por ltimo, as prticas institucionais, esto relacionadas com a necessidade de sustento econmico e com as barreiras impostas pelo local de trabalho, principalmente porque existe ainda a ideia social de que os homens devem assumir o papel de fonte principal de rendimento. Nesta ptica, a licena de paternidade um dos meios adoptados para incentivar o envolvimento paterno, no entanto esta no a soluo, uma vez que proporciona o envolvimento apenas no curto espao de tempo do incio da vida da criana.
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Abordagem Terica
Colman e Colman (1994, p. 122-123) relativamente alterao do papel parental referem que:
H trinta anos (...) O pai ideal era o ganha po e no algum que se ocupa do beb. (...) Agora a maior parte dos futuros pais da classe mdia vai, pelo menos, a uma consulta ao obstetra durante a gravidez, frequenta aulas de preparao para o parto, aprende coisas sobre o trabalho de parto e o nascimento, e constri uma relao com os seus filhos.
Estas oportunidades de envolvimento do pai na gravidez so importantes para que este tome conscincia do seu novo papel e para ajudar a reduzir a sua sensao de afastamento da mulher, durante a vivncia da gravidez e parto. Se a me for facilitadora deste envolvimento paterno na gravidez, no processo de criao de uma relao precoce com o filho, a vinculao pai-filho ir sair fortalecida, o que far com que o RN no seja um desconhecido aps o parto. Para tal, dever partilhar as suas vivncias e sensaes durante a gestao e evoluo da gravidez (Russo et al., 2000). Para Balancho (2003) ser pai, nos dias de hoje, implica claramente a entrada num mundo emocional que at aqui era considerado das mulheres, como por exemplo, acariciar, beijar, pegar ao colo, dar de comer, mudar fraldas, brincar, e que pode confrontar-se com a noo de masculinidade. As tarefas compartilhadas nos cuidados da criana no s deixam o pai conhecer melhor o seu beb desde o incio, como tambm lhe permitem poder compreenderse a si prprio e aprender a maneira de se transformar numa pessoa que cuida de um novo ser (Brazelton & Cramer, 1993).
3. O Perodo Ps - Parto O perodo de puerprio , por muitos autores Oxorn (1989); Reeder, Martin e Koniak (1995); Bobak, Lowdermilk e Jensen (1999) considerado o perodo de tempo que decorre desde a expulso da placenta at que os rgos reprodutores da mulher
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retomem as caractersticas anteriores gravidez e a recuperao materna, o que tem a durao mdia de seis a oito semanas, e que pode tambm ser denominado de ps-parto. Kitzinger (1978); Ziegel e Cranley (1985); Colman e Colman (1994) e Canavarro (2001) consideram a existncia de um quarto trimestre da gravidez, localizado no perodo ps-parto em que a mulher purpera apresenta alteraes fsicas, necessidade de reequilibrar o seu organismo e dar resposta s necessidades do RN. Esta definio de puerprio baseia-se sobretudo em critrios anatmicos e fisiolgicos, no entanto, apesar deste ser um perodo em que decorre a recuperao fsica da mulher e a sua adaptao fisiolgica maternidade, tambm caracterizado pelo processo de ajustamento s novas identidades e papis, na sequncia do nascimento do RN: a identidade materna e paterna; a aprendizagem de um novo papel; a adaptao a um novo elemento familiar com identidade prpria; e a reestruturao das relaes familiares e sociais. Colman e Colman (1994, p. 159), manifesta a mesma opinio quando afirma que o perodo ps-parto exige em termos psicolgicos e relacionais grandes ajustamentos, incluindo () mudanas interiores muito profundas que se estendem aos dois membros do casal, precisamente quando ambos tm de desenvolver toda uma nova srie de comportamentos prticos. O puerprio pode classificar-se em imediato (primeiras seis horas ps-parto); precoce (primeira semana) e tardio (at sexta/oitava semana). Durante este perodo verificam-se alteraes psicossomticas involutivas e evolutivas na mulher que incidem em trs fenmenos: incio da lactao e amamentao; involuo uterina, e alteraes familiares e emocionais (Bobak et al., 1999). No entanto, segundo Canavarro (2001, p. 151)
() o perodo ps-natal imediato tem sido reconhecido por vrios autores como um momento formativo importante para a evoluo do sistema familiar em que, quer o beb, quer os pais, se encontram particularmente receptivos a trocas
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mtuas e a explorar vias possveis de interaco (Gomes Pedro, 1985; Klaus & Kennell, 1981). neste sentido que Nugent e Brazelton (1989) defendem ser o perodo neonatal o momento crtico para a interveno, por excelncia, durante o qual so possveis mudanas profundas no modo de funcionamento da famlia, medida que ela inicia a integrao da nova criana no seu seio.
3.1. Dificuldades associadas ao Perodo Ps - Parto A vivncia deste perodo determina, de certa forma, a relao afectiva e emocional que se estabelecer com o filho, o companheiro e a famlia alargada/sociedade, definindo-se o futuro mental da purpera (Soifer, 1984). A nvel emocional o nascimento de um filho uma vivncia de elevada exigncia psicolgica para a mulher e, em particular, para o casal que deixa definitivamente de o ser somente. Exige uma readaptao do universo familiar ao novo elemento, sendo o relacionamento familiar examinado e reajustado (Bobak et al., 1999). De acordo com Afonso (1999), este processo pode ser desencadeado por factores pessoais; factores relacionados com a gravidez e o parto; factores familiares e factores relacionados com o filho, nomeadamente: Factores pessoais - idade da purpera, projecto de gravidez e maternidade, gravidez anterior, histria psiquitrica, vivncias anteriores de cuidar de RN e conhecimentos acerca do perodo de puerprio; Factores relacionados com a gravidez e o parto - planeamento e forma como foi vivnciada a gravidez, vigilncia no decorrer da mesma, vivncias sobre o parto e apoio durante o perodo de puerprio; Factores familiares - nvel socio-econmico, relao conjugal, existncia de um projecto de vida familiar e relao da purpera com a famlia de origem; Factores relacionados com o filho - beb imaginrio/beb real, interaco que a me consegue estabelecer com o filho e desenvolvimento do vnculo me - RN. Neste sentido, podemos dividir em trs grupos as dificuldades que podem ser vivenciadas pela purpera durante o perodo de puerprio: dificuldades associadas fisiologia do parto e puerprio; dificuldades psicossociais e dificuldades no cuidar do
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RN. Dentro de cada dificuldade podemos perceber quais os factores que podem estar na sua origem assim como possveis formas de preveno ou resoluo das mesmas. Face aos objectivos deste estudo, iremos abordar detalhadamente apenas os dois ltimos grupos de dificuldades.
Dificuldades associadas fisiologia do Parto e Puerprio

Nos primeiros dias que precedem o parto as purperas referem dores ou desconfortos, com alguma frequncia, e ainda como uma experincia desagradvel e geradora de mal-estar. No entanto, estas so muito pessoais e subjectivas e as formas de expresso podem ser diversas, dependendo de factores culturais, do local e ambiente em que a purpera est inserida, da sua forma de lidar com a dor, da informao que possui e da causa da prpria dor. Vrias so as queixas dolorosas ou desconfortos referidos pela mulher no perodo ps-parto, nomeadamente, dores abdominais; dores na regio perineal; dores mamrias e nos mamilos e dores musculares e articulares. Tambm a obstipao e as hemorridas, muitas vezes presentes neste perodo, podem tambm gerar dores ou desconfortos. Todos estes desconfortos vo provocar o aparecimento de outras dificuldades relacionadas com a fadiga e as dificuldades no autocuidado (Afonso, 1999).
Dificuldades Psicossociais
No perodo de puerprio comum o surgimento de dificuldades na mulher a nvel psicossocial, que se reflectem na sua pessoa pelo surgimento de fadiga, alteraes emocionais/psicolgicas, falta de disponibilidade para o autocuidado e na sua relao com os outros, nomeadamente, com o filho, com o cnjuge e com a famlia de origem (Afonso, 1999). A gravidez introduz uma vulnerabilidade psicolgica na mulher, como fruto dos perodos de crise que lhe so prprios. Acerca do perodo especfico do puerprio e at aos seis meses aps o parto, Figueiredo (1994) refere-se a este como um perodo de maior incidncia de perturbaes psicolgicas superior a outros
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momentos da vida da mulher, nomeadamente a gravidez. E acrescenta ainda que as mulheres primparas2 so duas vezes mais vulnerveis em desenvolverem estas manifestaes/alteraes psicolgicas, do que as multparas3. O aparecimento destas perturbaes, que surgem no ps-parto, est associado a vrios factores, nomeadamente: As alteraes hormonais decorrentes do parto; A concluso do processo, iniciado durante a gravidez, de diferenciao entre a mulher e o filho, ou seja, a identificao do filho com uma pessoa separada (Maldonado, 1982; Canavarro, 2001); O confronto entre o beb imaginrio e o beb real e as suas caractersticas especficas. Torna-se necessrio aprender a tolerar e a desfrutar das suas exigncias e a dominar o medo de fazer mal ao filho (Brazelton & Cramer, 1993). As alteraes das relaes, ritmos e rotinas familiares, pelo impacto do nascimento da criana na vida familiar; O assumir de novas responsabilidades, necessitando de prescindir de alguns interesses prprios; Os novos papis a desempenhar pelos Pais que obrigam a um () assumir de um novo estatuto em termos de identidade, no qual se destacam o processo de autonomia progressiva em relao famlia de origem e a disponibilizao de investimentos para () uma relao afectiva com o beb (Figueiredo, 1994, p. 77). Concomitantemente com estes factores, Figueiredo (1994) acrescenta que a adaptao psicolgica e afectiva da mulher no perodo ps-parto, est directamente ligada incidncia prvia de depresso. Por outro lado, a existncia ou no, de apoio social, principalmente de familiares, e o grau de satisfao no relacionamento conjugal, em termos da proximidade e apoio do cnjuge, so igualmente factores inibidores/potenciadores da depresso ps-parto.
Primpara a mulher que teve uma gravidez vivel independentemente da criana estar viva ou morta aquando do nascimento (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999, p. 958). 3 Multpara a mulher que passou por duas ou mais gravidezes com viabilidade, quer estas tenham terminado em crianas vivas ou no (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999, p. 955).
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Existem trs tipos de perturbaes psicolgicas que podem ocorrer na mulher aps o nascimento de um filho (Figueiredo, 1994): Blues ps -parto Depresso ps -parto Psicose puerperal O blues ps-parto () um sndrome afectivo ligeiro que se manifesta frequentemente em 39% a 85% das mulheres que do luz com a durao de algumas horas at vrios dias, podendo estender-se at segunda semana do psparto (Tavares, 1990, p. 390). Segundo a mesma autora (1990), o blues ps-parto caracterizado pela prevalncia de um humor depressivo, crises de choro, irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, confuso, perturbao do sono e do apetite, astenia e sentimentos de incapacidade em relao ao cuidar do RN. Para ser efectuado este diagnostico, necessrio que estejam presentes quatro destes sintomas conjuntamente. Para Tavares (1990, p. 390) () a nica consequncia prejudicial dos blues poder anteceder a depresso ps-parto em mais de 10% dos casos (). A depresso ps-parto define-se como um conjunto de sintomas decorrentes da gravidez e de todas as modificaes que ocorrem no perodo de ps-parto. Caracteriza-se por uma depresso acentuada do humor, irritabilidade, perturbaes do sono e apetite, fadiga, perda de interesse, culpabilidade, sentimentos de vergonha, desespero, de incapacidade e dificuldade em realizar as tarefas habituais. A purpera pode preocupar-se excessivamente com a sade do RN, ou evitar o contacto com este, negligenciando os seus cuidados ou delegando-os nas pessoas que a rodeiam (Tavares, 1990). Esta perturbao pode surgir, aps o nascimento at ao segundo ou terceiro ms aps o parto e permanece por algumas semanas ou meses, mas raramente mais de um ano (Afonso, 1999). A prevalncia da depresso ps-parto elevada, atingindo entre 12% a 16% das mes. Este o perodo de maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de perturbaes do humor em todo o ciclo vital da mulher (DGS, 2006a). Existem
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factores de risco que quando associados podem elevar a prevalncia desta patologia, podendo atingir 50% nos casos de depresso ps-parto anterior, nomeadamente, gravidez na adolescncia, isolamento social, histria anterior de depresso ou de depresso ps-parto. fundamental detectar as situaes de risco e diagnosticar precocemente os casos de depresso ps-parto, podendo neste processo ser til a Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo (DGS, 2006a). Esta escala pressupe uma interveno baseada no estabelecimento de uma relao de confiana e uma atitude de escuta activa atenta por parte dos profissionais de sade para com os Pais, de modo a detectar-se situaes de risco nas vrias reas, nomeadamente, ideias e sentimentos da me e do pai h cerca da gravidez e do RN; memrias da me em relao sua prpria infncia e relao com os prprios Pais ou substitutos; suporte social e emocional da me; depresso materna na gravidez e ps-parto; patologias psiquitricas dos Pais; crianas em situao de risco para desenvolverem perturbaes de relao precoce e factores sociais (DGS, 2006a). A psicose puerperal apresenta uma incidncia mais restrita (1 a 2 casos em cada 1000 nascimentos), no entanto a sua recorrncia elevada, no estando necessariamente associada a uma nova maternidade. Geralmente tem um incio abrupto e caracteriza-se por confuso mental, delrio, alucinaes e insnias. Os sintomas podem surgir conjunta ou isoladamente, entre o quarto dia e as duas a trs semanas aps o parto. George e Sandler (1988), citado por Figueiredo (1994), relacionam o aparecimento da psicose puerperal com factores biolgicos sobretudo com as modificaes hormonais que acompanham este perodo. Outros relacionam-na com uma maior incidncia de familiares com psicose manaco-depressiva. A fadiga um fenmeno subjectivo e multidimencional, que se relaciona com sensaes de cansao, falta de energia, prostrao, desejo de dormir; e com sinais objectivos de palidez, letargia, prostrao, apatia e face inexpressiva (Afonso, 1999). A fadiga um fenmeno comum e natural nas mulheres aps o parto, que influencia a sua capacidade de adaptao nova situao e de fazer face s solicitaes dos
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RN. Segundo Reeder et al. (1995) e Afonso (1999), existem uma variedade de factores que podem estar associados fadiga, nomeadamente: Os dias que antecedem o parto so habitualmente desgastantes, devido aos desconfortos fsicos do final da gravidez e expectativa do parto; O trabalho de parto e o parto so experincias esgotantes, do ponto de vista fsico e emocional; O perodo de internamento na maternidade curto e insuficiente para restaurar as energias; A privao do sono e do repouso decorrentes dos desconfortos fsicos do puerprio, do assumir das responsabilidades nos cuidados ao RN, dada a necessidade de adaptao aos seus ritmos, e tambm a ansiedade relativa ao seu bem-estar e receio que lhe possa acontecer algo de grave; O reassumir das actividades domsticas em simultneo com os cuidados ao RN; A solicitao constante das visitas e os telefonemas nos primeiros dias aps o regresso a casa. Por conseguinte, e de forma a promover o repouso da purpera, torna-se importante a sensibilizao da mulher para estas questes, para a sua necessidade de repouso, para a importncia de retomar as actividades dirias habituais de forma gradual e para as vantagens do apoio de algum nas suas novas funes de me e nas actividades do dia-a-dia, permitindo-lhe um maior descanso. Neste estudo entende-se por autocuidado a capacidade da pessoa cuidar de si, ou seja, de promover o seu bem-estar fsico e emocional, pois no se trata apenas dos cuidados fsicos e de higiene geral, mas tambm de cuidar-se do ponto de vista emocional, social e cultural. A falta de disponibilidade para o autocuidado muitas vezes verbalizada pela purpera, por duas formas distintas mas que podem coexistir (Afonso, 1999): a falta de tempo fsico, por factores que ocupam grande parte do tempo da mulher, como sejam as dores, o desconforto fsico, a fadiga, os ritmos do RN e os cuidados que necessita;
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a falta de disposio para se autocuidar, sendo esta uma realidade muitas vezes presente na mulher nas primeiras semanas aps o parto. A fadiga, o blues ps-parto ou mesmo a depresso ps-parto, podem estar associados com esta indisponibilidade para cuidar de si. A melhor forma de intervir ser sensibilizando a mulher para as alteraes fsicas e fisiolgicas que ocorrem neste perodo, nomeadamente ao nvel do perneo e nas glndulas mamrias, e tambm para as alteraes que o nascimento de um filho provoca na relao conjugal, familiar, social e profissional. Neste mbito, deve tambm ser reforada a importncia do repouso, do sono e do apoio do cnjuge, outros familiares e amigos. Como mencionado no ponto anterior, o nascimento de uma criana tem um impacto muito grande no s na mulher, como tambm na restante famlia, pelo que a aprendizagem de novos papis, as adaptaes e reajustamentos so necessrios no s para o casal como por vezes tambm para a famlia de origem. Brazelton (1994) refere que aprender a organizar-se como uma nova famlia um passo importante nesta fase da vida, que exige muito das pessoas envolvidas. Para Maldonado (1982) a mulher, nos primeiros meses aps o parto, sente geralmente grande necessidade de afecto, de cuidados e de proteco. O cnjuge, por sua vez, sente que exigem demasiado dele, sente-se exigido a dar de si, e que o privam da ateno e cuidados da mulher. Em associao, podem surgir, mesmo que inconscientemente, sentimentos de cimes da criana, uma vez que esta o centro das atenes e cuidados da mulher, sentindo que o seu espao est a ser invadido. Podem surgir sentimentos de angstia no casal, que prejudicam a relao conjugal, derivados da incompreenso das necessidades do outro e o sentimento de incompreenso de cada um dos cnjuges. Consequentemente, comum o homem ausentar-se mais de casa, como forma de fugir tenso instalada e angstia provocada. Por sua vez, a mulher tem tendncia a sentir-se cada vez mais ansiosa, sozinha e incompreendida.
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Para Reeder et al. (1995, p. 612), a superao das alteraes ao nvel da relao conjugal, que tambm esto implicadas na transio para o papel de Pais, () depende do xito com que definiram e aceitaram a sua relao mtua. Se j
desenvolveram a capacidade para se aperceber como so na realidade (e no como deveriam ser), e se so capazes de permitir que os seus valores e comportamentos sejam divergentes, trabalhar em equipa para ter uma base de poder flexvel para cada um, e desenvolver normas que permitam o crescimento mtuo, mais provvel que efectuem a transio para as suas novas funes sem dificuldades.
Particularizando, aps o parto, e derivado do mesmo, a actividade sexual do casal tambm se altera, podendo ocorrer alguns conflitos conjugais. Por um lado, nos primeiros meses aps o parto natural que a mulher esteja menos motivada para as relaes sexuais, porque devido s alteraes a nvel perineal e vaginal ela est menos motivada e a lubrificao mais difcil, assim como o seu cansao fsico e psicolgico. O controlo da fertilidade aps o parto, para evitar uma nova gravidez, outro tema que suscita no casal algumas dvidas, insegurana e receio de uma prxima gravidez. Torna-se essencial o esclarecimento do casal acerca deste assunto, o qual deve ser efectuado ainda antes do parto, para que possam pensar nas vrias hipteses, decidir e estar informados antes do reincio da actividade sexual. O nascimento de um filho, principalmente quando se trata do primeiro, pode ter repercusses no s no casal, como nas famlias de origem e amigos. Ocorrem alteraes dos papis de todos os familiares, o que implica haver um reajustamento dos mesmos. O comportamento do casal pode ter repercusses menos agradveis para a famlia e amigos, devido presena de fadiga, dores ou desconforto e a readaptao ao ambiente domstico, que retiram muita disponibilidade mulher. Os familiares, por sua vez, nesta altura, que visitam ou telefonam com mais frequncia, contribuindo para o aumento deste cansao. No entanto, o apoio prestado pela famlia de origem
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e pelas pessoas mais significativas para o casal pode ajud-los a tomarem conscincia dos seus papis e a assumirem as suas funes com mais segurana. Segundo Afonso (1999), a famlia de origem e as pessoas significativas do casal constituem uma fonte de apoio na medida em que fazem companhia, ajudam nas tarefas domsticas, na transmisso de experincias acerca dos cuidados ao RN, na transmisso de experincias acerca dos aspectos fisiolgicos e psicolgicos da mulher no puerprio, na assimilao a partir da observao dos outros, dos papis de maternidade e paternidade. Ainda, outros aspectos positivos na relao com a famlia de origem, que muitas vezes no so valorizados, prendem-se com o reforo dos laos de amizade e a promoo da interajuda familiar. Este apoio e a interajuda familiar maioritariamente efectuado pela famlia de origem do casal e pelo prprio cnjuge, no entanto existe ainda o apoio social, que se processa a dois nveis, a um nvel mais geral, a partir da aplicao da legislao da proteco da maternidade e paternidade e a nvel mais especfico, a partir dos apoios dos servios de sade, onde a mulher grvida tem direito proteco da sade atravs de assistncia mdica gratuita, e apoio na licena de maternidade associada ao nascimento de um filho. Neste contexto, os profissionais de sade podem dar famlia um apoio fundamental na promoo da sade e do bem-estar nesta fase do ciclo de vida.
Dificuldades no Cuidar do RN
Apesar dos conhecimentos adquiridos durante a gravidez ou durante o perodo de internamento na maternidade, serem importantes para a purpera, fundamental o apoio na ps-alta at que esta se sinta suficientemente segura, de forma a viver esta experincia com o mnimo de dificuldades. Habitualmente, aps a alta da maternidade que a purpera se confronta com as maiores dvidas e dificuldades, as quais, muitas vezes associadas a informaes contraditrias da famlia e amigos, ao confronto com o seu novo papel de me e a algumas limitaes fsicas, geram sentimentos de ansiedade e de insegurana.
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Torna-se fundamental que, aps a alta da maternidade, a interveno do enfermeiro em cuidados de sade primrios, se centre no envolvimento com o meio familiar e a comunidade, atravs da visitao domiciliria. Esta actividade, ir permitir ao enfermeiro aperceber-se das dificuldades dos Pais e desta forma poder actuar, apoiando e aconselhando os Pais na prestao dos cuidados ao RN. Assim, estar a contribuir para minimizar os sentimentos de insegurana e medo dos Pais, promover o vnculo afectivo e valorizar as suas habilidades. Reconhecer os diferentes tipos de choro da criana (seu meio de comunicao mais directo) tambm uma tarefa fundamental para os Pais, por permitir-lhes a identificao de algumas das suas necessidades, ir conhecendo o seu filho e a sua personalidade, e perceber a melhor forma de dar resposta s necessidades identificadas. A aquisio de competncias a este nvel transmite maior segurana e bem-estar no seu papel de Pais. Este processo no imediato, trata-se de um conhecimento mtuo (entre Pais e RN) que efectuado gradualmente ao longo do desenvolvimento da relao entre eles. Para Boukydis (1979), citado por Brazelton e Cramer (1993, p. 81),
Uma me consegue distinguir o choro do seu beb do de outros recm-nascidos, ao fim do terceiro dia (). No final da segunda semana, comea a distinguir se o choro de dor, de fome ou de aborrecimento. Um pai consegue fazer este mesmo tipo de reconhecimento ao fim de trs semanas.
O profissional de enfermagem poder apoiar os pais neste processo de conhecimento do RN transmitindo-lhes a informao necessria, incentivando-os estimulao da sua relao com o beb e reforando as aquisies efectuadas. tambm importante transmitir-lhes informaes acerca das competncias sensoriais do seu filho, pois o RN no um ser vazio, possui caractersticas como a capacidade de ouvir, ver, sentir o odor do que o rodeia, de ter diferentes formas de suco conforme o tipo de lquidos que est a ingerir, de reagir quando lhe tocam, de se relacionar, de reconhecer rostos e odores. Aperceber-se destas competncias sensoriais pode reduzir a ansiedade dos pais e potenciar o seu relacionamento com o RN (Brazelton & Cramer, 1993).
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A aprendizagem que os Pais vo fazendo dos ritmos da criana, a forma de se relacionarem com ela e o impacto dos cuidados que lhes dedicam, vo dar-lhes grande satisfao e promover a sua auto-estima, facilitando deste modo a interaco Pais-RN (Reeder et al., 1995). Pela importncia que apresenta o conhecimento do comportamento do RN e das suas competncias para a interaco Pais-RN, e porque este estudo incide no perodo ps-parto, considermos necessrio apresentar este tema mais detalhadamente no subcaptulo onde abordaremos o RN e os seus sistemas de interaco. Outras investigaes tm demonstrado a existncia de dificuldades no perodo psparto, nomeadamente, o estudo de Afonso (1999, p. 16), que refere que as purperas mencionaram a presena de muitas dificuldades neste perodo, como por exemplo, Em perceber, em cada momento, as necessidades do filho; Relacionadas com a alimentao do filho; Receio de no conseguir cuidar bem do filho; Relacionadas com a eliminao intestinal do filho; Relacionadas com os cuidados ao coto umbilical, entre outras. As mes, principalmente as primparas, referem que os primeiros dias de relao com o RN revelam-se confusos, estranhos e com sentimentos de desconforto (Marques, 1997). A alimentao do RN, nomeadamente o aleitamento materno pode vir a aumentar estes desconfortos, principalmente ao nvel das mamas e mamilos, levando muitas mulheres a desistir da amamentao. Por outro lado, as dvidas e dificuldades relacionadas com a amamentao so habitualmente frequentes no incio do puerprio. Elas surgem no internamento na maternidade, mas tambm, e principalmente, no domiclio aps a alta. Isto porque, no que concerne ao aleitamento materno, muitas vezes aps a chegada a casa que a descida do leite4 ocorre, no tendo a purpera o apoio que tinha anteriormente na maternidade.
Descida do leite o termo habitualmente utilizado para designar a transio da secreo do colostro para a secreo do leite pela glndula mamria.
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Estas dificuldades podero resultar numa experincia to ofensiva e pouco gratificante, ou mesmo negativa, que levam a mulher a substituir total ou parcialmente a alimentao natural pela artificial. Colman e Colman (1994, p. 160) referem que
() para muitas mulheres, as primeiras trs semanas de amamentao so muitssimo desconfortveis. Mesmo se ela adora a criana e quer muito amament-la, a dor pode afectar a sua disposio e faz-la sentir-se desadequada. Se ela no souber que isso vai passar, pode desistir e sentir isso como um fracasso.
Segundo Maldonado (1982) a amamentao um momento privilegiado de relao entre a me e o RN, em que a estimulao sensorial assume um lugar de destaque, tanto a nvel visual (a face materna), auditivo (ouvir a voz da me), tctil (o toque na me), olfactivo (o cheiro da me e do leite) como gustativo (o gosto do leite). A mesma autora (1982) afirma que as emoes afectam a amamentao, e por esta razo que a me deve estar informada para procurar manter-se calma e tranquila, favorecendo este processo. Tal como o ambiente que rodeia este momento, tambm deve ser agradvel e no afectado por dores mamrias, receios e medos da me. Num estudo realizado por Graa (2003) com primparas, num primeiro momento foram identificadas dificuldades na realizao dos cuidados de higiene. Dentro destas, as mes referem que tm receio de pegar no RN, pois um ser frgil, escorregadio e irrequieto. A inexperincia em cuidar de crianas pode despoletar dificuldades na prestao de cuidados de higiene e conforto ao RN. Esta dificuldade manifesta-se por sentimentos de insegurana e medo em manusear ou segurar no filho e dvidas em relao mobilizao, posicionamento, higiene e vesturio do RN (Afonso, 1999). Outro factor que contribui para a presena desta dificuldade, trata-se do desconhecimento das caractersticas fsicas do RN e da sua evoluo, desde as
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caractersticas da pele, s variaes do peso nos primeiros dias, ao processo de cicatrizao do coto umbilical, s caractersticas das fezes e suas alteraes nos primeiros dias, entre outras. Ser importante a proximidade de uma pessoa significativa com experincia em cuidar de RN, com quem a purpera tenha uma relao de confiana, para facilitar a adaptao maternidade e permitir-lhe que se sinta mais segura das suas capacidades para cuidar do filho. Durante todo o processo de adaptao parentalidade, A presena do pai, para que apoie a mulher e se sinta um participante activo nos cuidados ao beb deve ser no s permitida como incentivada, se o casal assim o desejar () (Ferreira, 1996, p. 118-119). Desta forma, a enfermeira deve actuar no sentido de minimizar estas dificuldades, satisfazendo as necessidades de informao dos Pais, capacitando-os para cuidar do RN e estimulando o envolvimento de ambos nos cuidados. Neste mbito, os profissionais de sade deveriam investir mais em medidas preventivas para potencializar as capacidades e competncias dos Pais, pelo que torna-se necessrio () fazermos tudo aquilo que estiver ao nosso alcance para que a me se sinta orgulhosa e satisfeita com o seu novo beb e mostrarmos a grande capacidade dos bebs s suas mes (Kennell, 1995, p. 50).
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CAPTULO II - ESTABELECIMENTO DA VINCULAO E INTERACO ENTRE PAIS - RN
1. O Processo de Vinculao da Trade5 Ao longo dos anos o conceito de vinculao tem sido vastamente estudado e abordado por vrios autores, dando-se constantemente nfase importncia do estabelecimento do vnculo afectivo entre Pais e filhos. Bowlby descreve esta relao como sendo a primeira relao humana de uma criana como pedra fundamental sobre a qual se edifica a sua personalidade (2002, p. 219). Bowlby em 1958 elaborou a Teoria da Vinculao, que postula que existe uma componente fundamental da natureza humana que a propenso para estabelecer elos afectivos fortes, com determinadas pessoas em particular. Esta tendncia manifesta-se desde logo no RN, que j vem equipado com uma srie de competncias vinculativas o seguir com o olhar, o chorar, o agarrar, o sorrir para chamar a ateno de quem presta cuidados. Brazelton e Cramer (1993) consideram a vinculao afectiva entre Pais e filhos, como um processo contnuo que se inicia durante a gravidez e que se vai desenvolvendo com o estabelecimento das interaces Pais-RN. Na perspectiva de Gomes-Pedro (1985) e S (1997) a vinculao um processo que dada a sua complexidade e evoluo pode ser dividida em trs nveis: pr-natal; perinatal e ps-natal. Na vinculao pr-natal os Pais vo mudando a viso que tm do seu filho, evoluindo de uma imagem do beb fantstico, para o beb imaginrio e por fim o beb real. Esta vinculao ocorre durante a gravidez e composta por todos os momentos importantes no decurso dos nove meses, desde a revelao da gravidez,
Referente me, pai e RN
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os movimentos fetais e outros momentos. Tambm Brazelton (1992) considera os nove meses de gravidez, o tempo de preparao dos Pais para o nascimento da criana e onde se inicia o processo de vinculao. Na opinio de Gomes-Pedro (1985), a vinculao um processo natural, embora no seja propriamente instantnea e automtica logo aps o nascimento, ao contrrio do que muitas vezes os Pais pensam. Este um processo bem mais complexo que envolve uma socializao prvia para o cuidar, o contacto anterior com RN assim como a gesto dos afectos pelos prprios e os modelos parentais que os progenitores tiveram, entre outros factores. A vinculao perinatal envolve todos os momentos relativos ao trabalho de parto e primeiro contacto entre os Pais e o RN. Mazet e Stoleru (2003) referem que num primeiro instante a me observa-o, tocando-o somente com as pontas dos dedos, posteriormente com a totalidade da mo e s no final, que coloca face a face. As primeiras horas de vida so perodos muito sensveis, nos quais a me est muito disponvel para construir o lao de ligao com o RN. Na opinio de S (1997) este nvel de vinculao pode ser de extrema influncia na relao, e da mesma forma ser disruptivo, especialmente em casos de malformaes. Gomes-Pedro (1985) considera que o trabalho de parto pode ser estimulador e importante para o processo de vinculao entre a me, pai e o RN, no entanto, devem estar reunidos alguns parmetros para que ocorra nas melhores condies psicolgicas e fsicas do casal. Desta forma, os profissionais de sade devem estar atentos a estes factores para que durante o ps-parto imediato o contacto com o RN seja o mais tranquilo e perfeito possvel, sendo este um momento excelente para reforar o processo de vinculao. Por ltimo, a vinculao ps-natal, onde se revelam de extrema importncia as interaces entre Pais e filhos, como forma estruturante das emoes da criana. Existem estudos que demonstram que o contacto precoce entre a trade nos primeiros dias aps o nascimento podem ser cruciais para o relacionamento e reconhecimento dos trs elementos, estando demonstrado que, nos casos em que foi estabelecida uma interaco precoce, aps algumas semanas, os Pais interagem mais com os filhos, esto mais empenhados nos cuidados aos mesmos e demonstram graus de auto-estima superiores (Kennel, 1995).
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Para Bowlby (1951, 1969), citado por Ramos (2004b, p. 163)

() a satisfao das necessidades de vinculao passa por contactos afectuosos com a me ou outros prestadores de cuidados, pelos contactos corporais, pelas interaces atravs do sorriso e do olhar, pelos gestos de ternura e afecto, pelas comunicaes sensoriais no momento de cuidados, nomeadamente de amamentao, pela segurana encontrada nos braos do adulto, pela sintonia dos ritmos e dos afectos.
A interaco precoce um processo que estabelecido desde os primeiros momentos de encontro dos Pais e do RN, em que ocorre uma partilha de mensagens de acordo com os recursos disponveis de cada interveniente, com o objectivo de comunicarem e desfrutarem do prazer de estar unidos (Figueiredo, 2001). No processo de interaco Pais-RN, pode constatar-se que ambos mostram e reconhecem a inteno comunicativa de cada um (Figueiredo, 2001). A mutualidade outra das caractersticas existentes neste processo. Me e filho parecem confundir-se num nico ser, pela analogia dos seus estdios afectivos (Lebovici 1987; Mazet & Stoleru, 2003). A reciprocidade descrita pela capacidade de um compreender o comportamento do outro e, modificar o seu prprio reportrio, para assim proporcionar uma resposta adequada (Brazelton & Cramer, 1993; Figueiredo, 2001; Mazet & Stoleru, 2003; Ramos, 2004b). O reconhecimento do RN como um ser com caractersticas e competncias singulares possibilitou a compreenso do seu papel fundamental, na interaco com os seus Pais. Se for proporcionado aos Pais o conhecimento sobre as competncias interactivas do RN e se estes compreenderem e valorizarem as inmeras capacidades dos seus filhos, podero ser estabelecidos entre os mesmos, dilogos mais ricos e, consequentemente, o envolvimento afectivo entre ambos pode estar mais facilitado, contribuindo assim para o desenvolvimento scioemocional e cognitivo da criana (Brazelton & Cramer, 1993). Do mesmo modo, como afirma Gomes-Pedro (2005, p. 24),
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() uma indisponibilidade e/ou incapacidade dos pais em se adaptarem s competncias e s caractersticas individuais do seu beb inviabiliza uma gnese slida dos primeiros vnculos que sabemos ser as traves mestras da vasta teia dos afectos e moes e que so, por sua vez, o suporte e o fiel da adaptao social.
Brazelton (1995b) considera que o RN manifesta aos Pais que os conhece e que sabe como cativ-los e acrescenta que os Pais precisam deste reconhecimento. Estes precisam de sentir que foram bem sucedidos consigo prprios e com os seus filhos, procurando ainda conhecer as inmeras aprendizagens do RN: They wanted to see what that baby had learned each time (Brazelton, 2005, p. 50). Do mesmo modo, Kennel (1995), apresenta que a aparncia do RN associada s inmeras capacidades sensoriais e motoras, evocam respostas maternas e paternas que proporcionam diversos canais de comunicao muito teis para os processos de interaco e vinculao.
2. O Recm-Nascido e os seus Sistemas de Interaco At s ltimas dcadas do sculo XX, o RN nas semanas a seguir ao nascimento, era visto como um ser incapaz de ver e ouvir, imaturo e indefeso em todos os domnios, para alm de completamente vulnervel s condies do meio (Brazelton & Cramer, 1993; Tojal, 2000; Seabra-Santos, 2001). Porm, a investigao realizada nesta rea durante os ltimos trinta anos revolucionou esta ideia convencionada. De acordo com os mesmos autores, o RN passou a ser reconhecido como um ser activo, munido de capacidades e competncias comportamentais, capaz de intervir, reagir e interagir no meio ambiente que o rodeia, a partir do nascimento. Imediatamente aps o nascimento, o RN, inserido num mundo complexo de calor, odores, vozes e presenas que constituem a sua primeira aquisio, detm a capacidade de ver, escutar, sentir e reagir, encontrando-se, portanto num processo de aprendizagem constante. Para isso dispe de () competncias para perceber e aprender que pode sempre
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estabelecer, restabelecer ou reforar laos fortes e particulares com uma pessoa (Montagner, 1993, p. 115). A investigao demonstrou que o RN , precocemente, detentor de uma diversidade de competncias sensoriais, sendo capaz de aprender as estimulaes recebidas no ambiente intra-uterino, enquanto feto, e logo a partir do nascimento. De acordo com alguns estudos, o RN tem a capacidade de reagir linguagem humana, apario de um rosto humano e ao comportamento desse rosto, j que este ltimo o alvo privilegiado da sua ateno (Montagner, 1993).
2.1. Competncias Sensoriais do Recm-Nascido Segundo Brazelton e Cramer (1993), pode ser to relevante para o processo de vinculao a capacidade que um RN tem para ouvir e ver imediatamente aps o nascimento, como colocar o beb a mamar no peito da me. Esta noo vem reforar a importncia do reconhecimento das competncias sensoriais do RN e a sua influncia na relao que estabelece com a me, pelo que passamos a descrever:
A Viso Os RN, a partir do momento em que nascem, parecem capazes de compreender o rosto humano, pelo qual revelam preferncia se este for comunicativo. Note-se que, Todos os jovens pais anseiam por um relacionamento visual com os seus bebs, a seguir ao parto (Brazelton & Cramer, 1993, p. 70). Segundo Salapatek e Kessen (1966), citados por Brazelton e Cramer (1993), os contornos do rosto e o brilho dos olhos e da boca, so estmulos visuais que prendem mais a ateno de um RN. Estas caractersticas possibilitam que o RN desenvolva um conhecimento muito precoce do universo humano que o rodeia e das pessoas que cuidam dele. Quando um RN pegado ao colo e embalado, estes actos acalmam-no e despertam-no, provocando uma reaco reflexa que consiste no abrir dos olhos e na ateno a um estmulo visual. O estado de alerta mais prolongado parece ser
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produzido pela posio quase vertical, num ngulo de trinta graus, pelo que, quando se pega num RN, quase na vertical, embalando-o de uma forma suave, este abre os olhos, pronto a comunicar (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). Apesar da acuidade visual no RN estar comprovada, sabe-se que esta baixa. Logo aps o nascimento, as pupilas do RN so reactivas luz e o reflexo de pestanejo facilmente observvel (Perry, 1999b). Borges e Gouveia (2001) referem que a baixa acuidade visual deve-se ao facto das capacidades para processar a informao recebida ser limitada, e no falta de qualidade das imagens, mas tambm porque o olho se encontra estruturalmente incompleto ao nascimento. Inicialmente, o RN v distintamente imagens de alto contraste ou a preto e branco e ao fim da primeira semana j reconhece o rosto da me (Faure & Richardson, 2004). Deste modo, os RN tm preferncia por objectos que estejam a uma distncia de cerca de vinte centmetros da linha mdia do campo de viso, que corresponde exactamente distncia entre a face do beb e a face da me durante a amamentao. Um RN capaz de fixar, por momentos, um objecto ou uma pessoa e de seguir um objecto em movimento lento em cerca de doze graus para a direita ou para a esquerda, e trinta graus para cima e para baixo (Perry, 1999b). Existem quatro fases de reaces a estmulos visuais, nomeadamente, um estdio de alerta inicial; uma ateno crescente; um interesse decrescente e gradual e um desinteresse total de uma situao que se tornou montona (Brazelton & Cramer, 1993). Segundo Sigman et al. (1973), citado por Brazelton e Cramer (1993), para os profissionais de sade e para os Pais, o comportamento visual demonstrado pelo RN constitui-se como um dos sinais mais credveis de um sistema nervoso central intacto. Porm, o facto do RN se encontrar ou no num estado propcio interaco visual determinante para o seu comportamento durante a interaco com um adulto, pelo que o comportamento visual do mesmo no , por si s, uma prova da existncia de leses cerebrais.
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A Audio Segundo Pujol e Uziel (1987), citados por Montagner (1993), os rgos auditivos tornam-se funcionais por volta da vigsima semana de gestao, o que comprova as experincias sensoriais auditivas do beb no meio intra-uterino. No tero materno, reage aos estmulos sonoros, diminuindo a sua actividade motora e o choro perante sons de baixa frequncia (como por exemplo os batimentos cardacos ou canes de embalar), ao passo que, sons de alta-frequncia provocam reaco de alerta (Montagner, 1993; Borges & Gouveia, 2001). De acordo com Perry (1999b, p. 353), A acuidade auditiva do beb semelhante do adulto logo que o ouvido fica liberto de liquido amnitico, podendo esta situao ocorrer no primeiro minuto de vida. Assim, desde as primeiras horas de vida, o RN demonstra que ouve, que presta ateno e que capaz de localizar a origem do som, seguindo-o com movimentos dos olhos e da cabea (Borges & Gouveia, 2001; Faure & Richardson, 2004). Apresenta tambm sensibilidade ao som da voz humana e revela uma clara preferncia pela voz feminina, demonstrando entusiasmo, em detrimento de uma voz masculina, pelo que Quando isto demonstrado s mes, o seu afecto parece sofrer um grande impulso (Brazelton & Cramer, 1993, p. 74). Embora a regio mdia e interna do ouvido sejam grandes ao nascimento, o canal externo pequeno e a parte ssea ainda no est formada, o que faz com que a membrana timpnica e o nervo facial estejam muito superfcie, podendo ser facilmente lesados (Whaley & Wong, 1999). Por este motivo, os sons demasiado altos assustam o RN, cuja resposta se caracteriza pelo virar de cabea e pele avermelhada, bem como o aumento dos ritmos cardaco e respiratrio. Na permanncia do som, o RN comea a chorar para controlar o susto. Em contrapartida, na presena de sons suaves, direcciona a sua cabea para o estmulo e o seu ritmo cardaco abranda. A resposta do RN a um estmulo sonoro, quando est em estado de vigilncia calmo e atento, de mover os olhos e, por vezes, a cabea em direco fonte sonora resposta visual auditiva. No estado sonolento, um estmulo sonoro provoca a abertura dos olhos (Perry, 1999b).
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O Olfacto Os RN tm o sentido do olfacto fortemente apurado, motivo pelo qual so capazes de distinguir os cheiros agradveis e desagradveis (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). Segundo Montagner (1993), vrios estudos revelaram a existncia de uma sensibilidade olfactiva precoce que, a seguir ao nascimento, vai aumentando ao longo dos dias. Neste sentido MacFarlane (1975), citado por Brazelton e Cramer (1993), explicita que, um RN com sete dias adquire uma aprendizagem olfactiva que lhe permite distinguir o cheiro do peito da me do de outras mulheres em fase de amamentao. O olfacto , portanto, uma forma de me e filho aprenderem um sobre o outro. Logo nas primeiras horas de vida, o RN sentindo necessidade de se alimentar, procura encontrar o mamilo da me atravs do cheiro. A capacidade de reconhecimento do cheiro da me um factor importante e facilitador de interaco me-filho (Ferreira, 1996). Muitas vezes, quando uma me pega no seu beb, ele volta a face para o seu peito devido sua sensibilidade ao calor, mas tambm pela sua capacidade olfactiva, j que durante o tempo que est a ser alimentado o seu nariz est em estreito contacto com o peito materno, ficando assim intimamente associados o alimento e o cheiro (Borges & Gouveia, 2001). De acordo com os mesmos autores, os RN reagem a odores fortes como o lcool ou o vinagre virando a cabea, reagindo como se sentissem agredidos pelos odores mais ftidos, ao passo que se sentem atrados pelos odores doces. Neste sentido, os odores podem influenciar o processo de vinculao e de amamentao.
O Paladar Os RN tm um sistema gustativo bem desenvolvido, detendo a capacidade de distinguir tnues diferenas de paladar, pelo que diferentes sabores podem desencadear diferentes expresses faciais (Perry, 1999b). Salisburry (1975), citado por Borges e Gouveia (2001), registou vrios tipos de suco em RN alimentados a bibero conforme os lquidos que lhes davam de beber. Atravs de reaces especficas e diferenciadas (o tipo de suco) a vrios lquidos, como sejam o leite
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materno, o leite adaptado ou a gua salgada, chegou-se concluso que o RN tem receptores de paladar especializados (Brazelton & Cramer, 1993). Assim, alguns paladares desencadeiam no RN uma suco vigorosa e produzem uma expresso de agrado, enquanto que outros suscitam movimentos de repulsa (Ferreira, 1996). Os sabores preferidos dos RN so os doces, ajudando-o a permanecer no estado ideal de interaco, encorajando-o a levar as mos boca, sendo esta estratgia considerada de autocalmante (Faure & Richardson, 2004). Brazelton e Cramer (1993, p. 77) acrescentam ainda que, os RN esperam () um maior relacionamento social quando alimentados ao peito do que quando alimentados a bibero. O funcionamento dos mecanismos neurofisiolgicos possibilita as sensaes do gosto a partir do quarto ms de gestao, motivo pelo qual as sensaes gustativas so tambm passveis de avaliao ainda no meio intra-uterino (Borges & Gouveia, 2001), variando a ingesto de lquido amnitico pelo feto em funo da presena ou no de substncias aucaradas introduzidas artificialmente (Ferreira, 1996).
O Tacto A pele o rgo mais extenso do organismo que participa em diversas funes vitais, tornando-se, por isso, complexo e dinmico. Tem funo fsica e sensorial, funcionando como uma barreira mecnica e de proteco (Borges & Gouveia, 2001). O RN sensvel ao tacto em todas as zonas do seu corpo (Perry, 1999b; Faure & Richarson, 2004) e pode aprender variadas sensaes superfcie da pele, nomeadamente a presso, a dor, o frio e o calor. No entanto, o toque pode tambm ser revelador de afecto, pelo que estas sensaes fazem parte do dilogo constante que o RN estabelece com o meio envolvente (Ferreira, 1996). Como referem Brazelton e Cramer (1993, p. 78),
O tacto a primeira e a mais importante zona de comunicao entre uma me e o seu novo filho. As mes reagem m disposio dos bebs acalmando-os, tocando-lhes ou pegando-lhes ao colo para refrearem a sua actividade motora
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desordenada (). O tacto um sistema meditico entre a criana e a pessoa que cuida dela, e que funciona simultaneamente para acalmar, alertar e despertar.
As reaces ao tacto ao nvel das mos e da boca, locais onde se encontram um maior nmero de receptores tcteis, so estabelecidas antes do nascimento e servem para dar conforto ao prprio RN, como tambm para controlar a actividade motora, funcionando como auto-estimulao (Brazelton & Cramer, 1993). Normalmente, a estimulao volta da boca desencadeia a sua abertura numa tentativa de agarrar e sugar, correspondendo ao reflexo dos pontos cardeais e de rotao. No caso de ser tocada a mo do RN, como resposta ele fecha-a e agarra, o que corresponde ao reflexo de preenso palmar. De acordo com as vrias possibilidades de estmulos sobre as variadas zonas do p, o RN pode apresentar vrios reflexos: preenso plantar, babinsky, marcha automtica, entre outros (Ferreira, 1996). De facto, a zona do corpo tocada e a intensidade do toque so determinantes para a reaco do RN. Um estmulo tctil lento pode acalmar um RN que est agitado, enquanto que um estmulo forte e rpido pode levar o RN a ficar alerta (Ferreira, 1996). O desenvolvimento emocional est intimamente ligado ao sentido do tacto. Desta forma, torna-se importante para o desenvolvimento do RN que os Pais saibam regular o seu mundo tctil at ele ser capaz de o fazer sozinho. Outro aspecto importante a considerar a cultura, pois, desde as primeiras horas de vida o RN necessita de partilhar com a pessoa cuidadora as suas necessidades, os seus interesses e as suas experincias afectivas. As primeiras interaces, as primeiras comunicaes do ser humano, do beb, com os adultos e as crianas, na famlia, na creche, representam, de alguma forma a sua entrada na cultura (Ramos, 2001, p. 159). Para Hall (1971), citado por Ramos (2001, p. 163) () cultura um conjunto dos elementos aprendidos em sociedade pelos membros de uma determinada
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sociedade, e, estes elementos so aces, percepes e pensamentos (raciocnios, crenas, sentimentos, sensaes). atravs dos cuidados prestados ao RN e das estimulaes sensoriais provocadas pela interaco entre o RN e a pessoa que cuida, numa determinada realidade cultural e familiar, que se organiza os laos de vinculao e o RN estabelece as suas primeiras relaes com o seu ambiente familiar e cultural e se desenvolve psicologicamente e culturalmente (Ramos, 1993, 2001). Ramos (1993, 2001) relata os trabalhos desenvolvidos por Mead, que mostram a influncia precoce da cultura sobre o indivduo, considerando que as potencialidades humanas so universais, aquelas que so expressas e a maneira como so expressas dependem da cultura. No entanto, existem diferenas individuais e culturais nos comportamentos e nos modos de comunicar no seio de uma mesma cultura, de acordo com as tradies de cada famlia, do mesmo modo que todos os RN no interagem da mesma maneira, () em cada cultura o adulto que presta cuidados de maternage desenvolve um estilo prprio de comunicao com o beb, e numa mesma cultura h diferenas no estilo de interaco materno e paterno com a criana (2001, p. 160). A comparao intercultural da comunicao precoce e das tcnicas de maternage, permite destacar estilos culturais de maternage (Ramos, 1993, 2001). Estudos de interaco entre Pais-filhos em diferentes culturas, revelam-nos que os comportamentos de comunicao so muito precoces, ricos e variados, passando por diversos canais como o olfacto, o toque, o olhar, as expresses faciais, tendo uma importncia extrema no equilbrio psquico e no desenvolvimento social, cognitivo e afectivo da criana, variando estes estilos de comunicao de cultura em cultura (Ramos, 1993, 2001). Cada cultura tem o seu prprio estilo de comunicao, numas predominam as interaces verbais e noutras predominam as interaces corporais. Estes factores levam-nos a pensar o quanto as crenas e as representaes scioculturais influenciam as interaces estabelecidas e os cuidados prestados aos RN.
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De acordo com Ramos (2002, p. 478),

() a cultura estrutura o indivduo por intermdio de padres culturais transmitidos, os quais constituem modelos, regras e lgicas culturais fornecidas criana desde o seu nascimento pela famlia, escola e comunidade. Estas formas especficas de transmisso cultural processam-se atravs das tcnicas do corpo, dos cuidados s crianas, das prticas educativas, dos modelos e estilos relacionais e comunicacionais.
2.2. Competncias Comportamentais do Recm-Nascido O RN um ser no qual determinados comportamentos se encontram presentes nascena ou so tributrios dos fenmenos de maturao, ao passo que outros so construdos durante as interaces com os adultos que dele cuidam, pelo que () ambos devem ser reconhecidos e solicitados para que um ser de interaco se desenvolva (Montagner, 1993, p. 217). No contexto da avaliao comportamental do RN, a Escala de Avaliao do Comportamento Neonatal (Neonatal Behavioral Assessment Scale ou NBAS) de Brazelton (1973, 1984) representa um testemunho no modo de encarar o RN e as suas competncias (Canavarro, 2001). Segundo Gomes-Pedro (1985, p. 37), Brazelton
() conseguiu reunir num constructo organizado as vrias noes parcelares relativas s mltiplas capacidades estruturais do recm-nascido, tendo conseguido criar uma forma prtica de as avaliar; neste sentido, ele fez sobretudo sobressair a dinmica do comportamento interactivo que a condio bsica para a integrao social e afectiva do recm-nascido.
Segundo Brazelton e Cramer (1993), a NBAS foi desenvolvida para captar as reaces do RN, realando e acompanhando as alteraes que ocorrem nos estados de conscincia no decurso da observao, nomeadamente a sua instabilidade e direco. Assim, a avaliao corresponde medio da capacidade que os RN tm para lidar com os estmulos e de se acalmarem.
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Gomes-Pedro (1985, p. 121) afirma que a NBAS contempla () o recm-nascido saudvel como um ser essencialmente social e reconhece, ao mesmo tempo, que ele necessita de descobrir na sua me os estmulos necessrios que lhe possibilitem desenvolver a organizao que apenas possui um esboo. Para este autor Brazelton parte do princpio de que o RN modela o seu ambiente muito mais do que este o modela a si. A criao da NBAS foi feita no sentido de ajudar os profissionais de sade a avaliar o estilo de reaco dos bebs e, consequentemente, ajudar os Pais a compreenderem as respostas comportamentais do seu filho (Brazelton & Cramer, 1993). Considerando as capacidades do RN face expresso dos seus sentimentos e interaco com o meio circundante, Brazelton e Cramer (1993, p. 80) consideram que Uma das primeiras tarefas dos pais aprender a reconhecer e a prever os estados de conscincia do beb, para saber se ele estar disponvel para comer, dormir e para se relacionar. Assim, estes estdios so o contexto fundamental para a compreenso das suas reaces e adequao do estmulo externo. As caractersticas comportamentais do RN vo sofrendo alteraes desde o nascimento, nas primeiras seis a oito horas ps-parto o RN atravessa algumas fases de instabilidade, altura em que a presena dos Pais e o conhecimento destes sobre as fases reactivas do RN promove a vinculao Pais-filho e contribuem para o sucesso alimentar (Perry, 1999b). Assim, como refere esta autora, o RN durante o primeiro perodo de reactividade, encontra-se num estado de alerta calmo, os olhos mantm-se normalmente abertos, podendo concentrar a sua ateno na figura dos Pais e escutar vozes, especialmente a da me. Neste primeiro perodo deve ser promovida a interaco Pais-RN, por ser um perodo que facilita a vinculao. O perodo seguinte, denominado alerta activo, corresponde a uma fase de maior actividade (podendo movimentar-se e chorar vigorosamente) na qual, o RN parecendo ter fome, apresenta um forte reflexo de suco, sendo este o momento propcio para iniciar o aleitamento. Seguidamente o RN entra num perodo de inactividade (cerca de duas a quatro horas), podendo cair num sono profundo, salientando-se a dificuldade em acordar. Evidencia-se uma diminuio das suas reaces, apresentando nfimas
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respostas quando estimulado. Posteriormente, o RN apresenta um segundo perodo de reactividade, com uma durao de quatro a seis horas, no qual fica acordado e alerta, alternando perodos de calma, actividade e choro. Simultaneamente, demonstra interesse em ser alimentado, manifestado por bons reflexos de rotao, suco e deglutio (Perry, 1999b). Brazelton e Cramer (1993) consideraram a existncia de seis estados de conscincia, em que cada estado representa um modelo dinmico que exprime todo o comportamento do RN. Assim, o estado de conscincia, () no s determina a capacidade do beb para captar e utilizar uma informao, como afecta o tipo e o grau de resposta que ele vai dar (Brazelton & Cramer, 1993, p. 80), os quais se traduzem atravs dos ciclos de sono ou viglia (Gomes-Pedro, 1985; Perry, 1999b). Existem dois estados de sono: sono profundo e sono leve ou activo, e quatro estados de viglia: sonolncia, alerta, alerta activo e choro. O sono profundo ocorre em ciclos de sono de cerca de quatro horas por dia em bebs no prematuros, e tm como objectivo acalmar e organizar o sistema nervoso imaturo e vulnervel do beb. O RN est relativamente inacessvel a estmulos externos; somente estmulos intensos e perturbadores so capazes de o acordar. Apresenta-se quase quieto, excepto estremecimento ou sobressalto ocasional, a respirao profunda e regular, os olhos encontram-se bem fechados. No se regista actividade motora e facial, salvo pequenos movimentos finos e bruscos dos dedos, lbios e plpebras e movimentos ocasionais de suco, em intervalos regulares (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). O sono leve ou activo tem a durao de doze a quinze horas por dia, em perodos de vinte a quarenta minutos por ciclo de sono (Whaley & Wong, 1999). nesta fase que ocorre o crescimento e a diferenciao cerebral (Brazelton & Cramer, 1993). Durante este sono os bebs esto mais vulnerveis ao mundo exterior, mais reactivos a estmulos internos e externos. Na presena destes, o beb pode permanecer em sono superficial, voltar ao sono profundo ou ficar sonolento (Perry, 1999b). O RN apresenta alguns movimentos corporais (contorcer e espreguiar), observando-se o movimento rpido dos olhos e o seu estremecimento sob as plpebras fechadas; a respirao irregular, por vezes bastante leve, e acelerada,
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comparativamente com a que se observa no sono profundo. A nvel do rosto, os bebs apresentam movimentos faciais do tipo caretas ou franzir o sobrolho, mexem a boca, mamam, sorriem e podem emitir alguns sons de choro (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). O terceiro estado, de sonolncia ou intermdio, apresenta uma durao varivel. Os estmulos do meio envolvente podem acordar o RN, mantendo-o mais desperto e disponvel para a interaco (Brazelton & Cramer, 1993). O beb responde a estmulos sensoriais de forma mais lenta, verificando-se a mudana de estado aps o estmulo (Perry, 1999b). Apresenta um grau de actividade varivel, estremecendo pontualmente; por vezes, observam-se movimentos suaves dos membros superiores e inferiores. Pode apresentar movimentos faciais e os seus olhos podem estar fechados, semicerrados, abertos ou alternadamente entre fechados e abertos, embora o beb parea adormecido. A respirao regular; porm mais acelerada e de menor amplitude, se comparada com o estdio anterior (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). No estado de alerta o RN est acordado e tem a durao de duas a trs horas por dia, em perodos de vinte a trinta minutos (Whaley & Wong, 1999). De acordo com Montagner (1993), neste estado o crebro da criana encontra-se suficientemente permevel e activo para receber e tratar a informao. Os estmulos visuais e auditivos provocam reaces previsveis (Brazelton & Cramer, 1993); o beb est atento ao ambiente concentrando-se em qualquer estmulo presente, pelo que este considerado o estado ptimo de viglia (Perry, 1999b), no qual () ocorrem as maiores recompensas para os pais (Brazelton & Cramer, 1993, p. 81). A actividade corporal mnima, a respirao regular, a face apresenta um aspecto radioso, os olhos esto abertos e o olhar vivo e brilhante (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). No estado de alerta irritado, dura cerca de uma a quatro horas por dia (Whaley & Wong, 1999), o beb est disponvel para estmulos externos, podendo adquirir o estado de alerta atravs de estmulos agradveis (Brazelton & Cramer, 1993). No entanto, se a estimulao for exagerada, o RN tende a recair num estado de irritao, seguido do choro. O RN apresenta actividade corporal intensa,
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observando-se
movimentos
desajeitados
desordenados,
susceptvel
aos
sobressaltos que lhe possam provocar. Os seus olhos encontram-se abertos e menos brilhantes, a respirao irregular, os movimentos faciais intensos e a face apresenta um aspecto menos radioso (Brazelton & Cramer, 1993; Perry, 1999b). O choro consiste numa resposta extrema a estmulos internos ou externos desagradveis, registando-se o aumento da actividade motora, alteraes da colorao da pele, os olhos podem estar abertos ou cerrados, o padro respiratrio mais irregular e o RN faz caretas (Perry, 1999b). Segundo Brazelton e Cramer (1993, p. 80), O choro atinge muitos objectivos num beb. Ele constitui, desde o incio, o modo mais eficaz de atrair as atenes da pessoa que cuida da criana. Sendo um comportamento que ocorre de uma resposta reflexa a um mal-estar, constitui-se como um importante sistema de comunicao para variadssimos aspectos, tais como, dor, fome, agitao, necessidade de ateno, afecto e proximidade, diferenas de temperatura, posio incorrecta, estmulos intensos, entre outros. Pode, de igual modo, funcionar como um agente de auxlio para a sua organizao, visto que lhe permite descarregar a energia acumulada (Borges & Gouveia, 2001; Perry, 1999b). Brazelton e Cramer (1993) referem a existncia de quatro tipos de choro em funo das suas motivaes (dor, fome, pelo aborrecimento e desconforto), cuja distino possvel a partir dos primeiros dias de vida. Estes autores vo mais longe e afirmam que () o beb parece estar programado para tentar comunicar chorando de vrias maneiras (1993, p. 81). Por sua vez, Borges e Gouveia (2001), reportando-se a Wollf (1980), admitem a existncia de trs tipos de choro bsicos, diferenciando-os quanto sonoridade, o choro de fome, que origina emisses vocais com alterao de frequncia, repartidos abaixo e acima, simetricamente do tom de base; o choro de irritao, que provoca uma emisso sonora em banda de frequncia superior do choro de fome com flutuaes regulares de baixa amplitude; e por fim, o choro de dor, que reproduz elevaes bruscas em relao ao tom de base, pelo que estes picos representam as frequncias mais altas.
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Abordagem Terica
A durao dos ciclos de sono (sono profundo e sono leve ou activo) sofre alteraes medida que vai ocorrendo o amadurecimento do sistema nervoso, pelo que aprender a dormir por perodos superiores a trs ou quatro horas por noite constitui um progresso. Para que tal ocorra, necessrio que haja um amadurecimento do sistema nervoso que permita ao beb conseguir gerir os estmulos externos sem acordar. Todavia, aprender a dormir de noite tambm est relacionado com os padres de actividade existentes durante o dia, pelo que, a alimentao regular e o sono funcionam como factores que auxiliam este processo. Os bebs que ficam mais entregues a si prprios quando se sentem frustrados de dia, tendem a aprender padres de comportamentos necessrios para a noite (Brazelton & Cramer, 1993, p. 83). Como refere Gomes-Pedro (1985, p. 42), O sorriso do recm-nascido () um factor determinante nos comportamentos de aproximao materna, embora os primeiros sorrisos sejam meramente fisiolgicos, traduzindo uma sensao de bemestar (Borges & Gouveia, 2001). O sorriso pode ser observado no RN desde o nascimento, particularmente durante o sono leve ou activo e o perodo de sonolncia, nos quais se destacam sorrisos assimtricos, parecendo muitas vezes irnicos. Todavia, Stern (1992) salienta que, nos perodos em que est acordado e de olhos abertos, raramente se observam sorrisos no RN. Gomes-Pedro (1985) distingue dois tipos de sorrisos no RN, o sorriso endgeno e o sorriso exgeno. O primeiro, tambm designado de reflexo, fisiolgico, de origem interna e est presente desde o nascimento. um comportamento espontneo, que no surge em resposta a um estmulo, estando associado a um padro electroencefalogrfico especfico da fase do sono leve que traduz bem-estar (Gomes-Pedro, 1985; Stern, 1992). O sorriso exgeno, por sua vez, surge por volta das quatro a seis semanas de vida e comea como resposta irregular aos estmulos exteriores (Gomes-Pedro, 1985), destacando-se o rosto e olhar humanos, tom de voz agudo e ccegas. Em pouco tempo, com a passagem de endgeno a exgeno, o sorriso comea a ser uma
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manifestao de reconhecimento de objectos e situaes, adquirindo lentamente um valor social (Borges & Gouveia, 2001). Gomes-Pedro (1985) considera difcil designar sorriso social aos esboos faciais do RN, no entanto, assegura que eles so seguramente os percursores do futuro comportamento do sorriso. Por volta do terceiro ms, o sorriso torna-se um comportamento instrumental, sendo produzido pelo RN para obter uma reaco humana, tornando-se, aos quatro meses, um comportamento coordenado e combinado com diferentes expresses faciais (Stern, 1992). O riso surge apenas a partir do quarto ms e, ao contrrio do sorriso, no atravessa uma fase endgena nem est presente desde o nascimento (Stern, 1992). O RN nasce equipado com a configurao da sua aparncia que capta, indirectamente, a ateno das pessoas que o rodeiam. A expresso facial () um sinal-presena do recm-nascido humano e determina a manuteno da proximidade da me (Gomes-Pedro, 1985, p. 41). Os sinais de imaturidade, que despertam atitudes de apoio e proteco da parte dos adultos, so sobretudo o tamanho da cabea em relao ao corpo, a face redonda e as bochechas moles (Gomes-Pedro, 1985). Stern (1992) defende a capacidade dos RN em produzirem expresses faciais desde o nascimento idnticas s dos adultos, expresses estas que so reflexas, visto no serem acompanhadas de sentimentos interiores, tais como, interesse visual intensivo, sabedoria, ironia, nojo, tristeza, alegria, sobrancelhas interrogativas e sorriso, que podem ser combinadas em sequncias. Estas expresses so mais notrias durante o sono, tornando-se exgenas por volta do terceiro ms de vida. A habituao um mecanismo de proteco, uma defesa do sistema nervoso contra o excesso de estimulao externa (Bobak et al., 1999; Brazelton & Cramer, 1993), ocorrendo assim uma diminuio das respostas do RN quando apresentado repetidamente um estmulo (Gomes-Pedro, 1985). De acordo com Perry (1999b, p.
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354), () a habituao um fenmeno psicolgico e fisiolgico que condiciona uma diminuio nas respostas a estmulos constantes ou repetitivos, permitindo ao RN acostumar-se gradualmente aos estmulos do ambiente (Brazelton & Cramer, 1993). A habituao pode ser observada em todas as modalidades sensoriais, embora seja mais facilmente observvel em relao aos estmulos auditivos e olfactivos (GomesPedro, 1985). Quando os RN so expostos a um novo estmulo tm tendncia a abrir mais os olhos e a alterar a expresso facial durante algum tempo (Perry, 1999b). No entanto, ao ocorrer a repetio de estmulos, os RN reagem de forma cada vez mais fraca e aparentam sonolncia, porm, se o estmulo variar ligeiramente, voltam a interessar-se e o ritmo cardaco aumenta (Brazelton & Cramer, 1993). Como refere Perry (1999b, p. 355),
A habituao tambm permite ao recm-nascido eleger estmulos que favoream a sua aprendizagem sobre o mundo social, evitando sobrecarga. As experincias intra-uterinas parecem programar o recm-nascido para responder
especialmente a vozes humanas, luzes suaves, sons baixos e suaves e, sabores doces.
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CAPTULO III A SADE E A ARTE DE CUIDAR
1. A Sade e os Cuidados de Sade Primrios O Plano Nacional de Sade 2004 2010 representa na sua totalidade, as linhas orientadoras para que as instituies do Ministrio da Sade e outras organizaes do sector da sade possam contribuir para a obteno de Ganhos em Sade orientados pela promoo de sade e pela preveno da doena. Neste documento, esto definidas orientaes estratgias especficas com o objectivo de obter ganhos em sade para todos, aumentando o nvel de sade ao longo do ciclo de vida das famlias e reduzindo o peso da doena e estratgias de gesto da mudana centradas no cidado, promovendo comportamentos saudveis e capacitando o sistema de sade para a inovao. A abordagem centrada nas famlias e no ciclo de vida a que est a ganhar maior visibilidade, nomeadamente em relao aos problemas de origem social, permitindo uma visualizao mais integrada dos problemas de sade prioritrios dos diferentes grupos etrios. Os momentos especiais do ciclo de vida como por exemplo o nascer, representam oportunidades para a educao para a sade e aces de preveno de sade, entre outras intervenes. Neste contexto, fundamental realar a importncia do papel dos profissionais de sade como educadores e promotores da sade, pelo que devem beneficiar de conhecimentos especficos aplicados ao contexto comunitrio e proximidade que estabelecem com as famlias, nomeadamente o desenvolvimento humano, com o objectivo de implementar mudanas necessrias para o bem-estar global das famlias e da comunidade onde esto inseridas. Os Centros de Sade esto integrados na Rede de Prestao de Cuidados de Sade Primrios e tm como objectivo primordial a melhoria do nvel de sade da populao da sua rea geogrfica. Os Centros de Sade situam-se no primeiro nvel
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de contacto da famlia e comunidade com os servios de sade, estando a sua aco orientada para os problemas de sade prioritrios, nomeadamente prestao de cuidados de promoo e vigilncia da sade, de preveno, de diagnstico e tratamento e de reabilitao. A Direco Geral de Sade estabelece orientaes tcnicas e circulares normativas que devem ser adoptadas pelos estabelecimentos oficiais de prestao de cuidados de sade. No entanto, existem tambm outras orientaes provenientes da Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo e da Sub-Regio de Sade de Setbal. Estas orientaes tm como objectivo contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados nas diferentes reas de actuao dos Cuidados de Sade Primrios. Estas orientaes tcnicas e circulares normativas que regem os diferentes programas de sade devem ser conhecidas e implementadas pelos profissionais dos Centros de Sade para se conseguir um impacto positivo na qualidade da sade da populao. Os enfermeiros, pelo papel que desempenham junto das famlias e comunidade, so os elementos fulcrais no desenvolvimento destes programas trazendo benefcios significativos para os cidados e para a comunidade. Os programas realizados tm influenciado favoravelmente alguns indicadores de sade, como os da mortalidade infantil, neonatal e ps-neonatal (Grfico n 1).
Grfico n 1 - Mortalidade Infantil, Neonatal e Ps-Neonatal em Portugal nos ltimos anos ()
12 11 10 9
Infantil Neonatal Ps-Neonatal
8
7 6 5 4 3 2
1
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
FONTE: INE
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Podemos constatar de forma clara a diminuio da mortalidade infantil, neonatal e ps-neonatal, sendo que este balano positivo permite aos profissionais de sade uma anlise e reflexo bastante pertinente sobre a importncia da implementao de estratgias educativas nesta rea. Embora desde os primrdios da Humanidade, existisse a preocupao de ensinar s futuras mes o cuidado e a arte referente problemtica da maternidade, o conceito de Educao para a Sade um pouco novo derivando de muitos outros tais como o da Educao Sanitria. A mudana de denominao, pretendeu objectivar uma mudana transcendente no seu enfoque. Da instruo directiva, passou-se a entender a educao como um processo bidireccional. A informao deve gerar uma verdadeira mudana de comportamentos no sujeito alvo dessa Educao para a Sade. Assim, deve permitir aos indivduos, obter estmulos de condutas para uma vida mais plena, promovendo hbitos de vida saudveis. Tambm Hesbeen (2001) aprofundou a definio, referindo que a sade no pode ser encarada como um estado de ausncia de doena, mas como a capacidade que a pessoa tem de se adaptar s situaes e ao inesperado e que est intimamente relacionada com o modo de cada um de estar na vida e de sentir a sua sade. Para alm das novas concepes do que a sade como fenmeno, verificamos existir vrias dimenses do processo de sade das quais mencionamos duas por se destacarem e persistem actualmente. Uma primeira envolve a aprendizagem sobre as doenas, como evit-las, seus efeitos sobre a sade e como restabelec-la e a segunda dimenso, caracterizada como Promoo da Sade da Organizao Mundial de Sade, inclui os factores sociais que afectam a sade, abordando os caminhos pelos quais diferentes estados de sade e bem-estar so construdos socialmente. Dessa forma, ao conceito de Educao para a Sade sobrepe-se o conceito de Promoo de Sade, como uma definio mais ampla de um processo que abrange a participao da populao no contexto de sua vida quotidiana e no apenas das pessoas sob risco de adoecer.
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De uma forma concordante com este conceito de sade e consequentemente de cuidar, centrado na sade e nas pessoas, consideramos que as intervenes inerentes promoo da sade, devero ser actividades que possibilitem o desenvolvimento de recursos humanos e que preservem ou intensifiquem o bemestar (Kulbok, Laffrey, & Goeppinger, 1999). Torna-se assim, fundamental compreender os cuidados de sade primrios, onde a promoo de sade a base da actuao dos profissionais de sade, com o objectivo de promover o autocuidado e o autocontrole. De acordo com esta concepo, as pessoas so incentivadas a utilizarem as suas capacidades e conhecimentos para potenciarem a sua sade, e desta forma poderem fazer escolhas e actuar de acordo com o seu projecto de sade. Apesar de existir um processo crescente de investimento e trabalho ao nvel dos cuidados promotores de sade, estes no so ainda vistos como algo prioritrio e primordial no nosso sistema de sade. De acordo com Navarro (1995), citado por Graa (2003, p. 32), () promoo de sade um processo que visa criar as condies que permitam aos indivduos e aos grupos controlar a sua sade e dos grupos onde se inserem e agir sobre os factores que a influenciam. Segundo esta perspectiva as intervenes dos profissionais de sade, so essenciais para capacitar as pessoas e ajud-las a lidar e a ultrapassar determinadas situaes, responsabilizando-as pela sua sade. Desde o final dos anos 70 com a Declarao de Alma-Ata em 1978, que deu origem aos actuais cuidados de sade primrios e Declarao de Viena em 1993, s a Conferncia de Munique em 2000, veio dar um novo alento a uma mudana que ser difcil de continuar a adiar. Esta teve como finalidade a identificao de aces especficas, com vista a apoiar e salientar as capacidades dos enfermeiros, no sentido de contriburem para a sade e para a qualidade de vida das famlias a quem prestam cuidados. Desta conferncia surgiu, uma nova figura de enfermeiro de sade comunitria, o Enfermeiro de Famlia, enquanto profissional indispensvel no quadro da Sade 21. Neste contexto, pretende-se que a Enfermagem se direccione para a
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comunidade e alcance as pessoas que apresentam dificuldades para procurarem a ajuda dos servios de sade. A insero do enfermeiro no seio da famlia exige uma interveno de carcter domicilirio e a delimitao de reas geogrficas. O enfermeiro ser ento responsvel por um grupo de famlias, combinando actividades de promoo da sade e de prestao de cuidados, actuando no ambiente familiar e na comunidade, em articulao com todos os sectores. Neste sentido, a Enfermagem de Sade Comunitria prepara-se para receber um legado que exigir profundas alteraes ao nvel da preparao dos profissionais de enfermagem. O Enfermeiro de Famlia ter necessariamente de saber articular, de forma harmoniosa, o conhecimento de diversos instrumentos de trabalho: oriundos da sade pblica, da prtica clnica e dos cuidados de sade primrios. Este papel multifacetado e a proximidade das famlias colocam o profissional de enfermagem, numa situao privilegiada para constituir a interface entre todos os profissionais que intervm no processo dos cuidados. igualmente importante, o conhecimento dos instrumentos que orientam o exerccio profissional de enfermagem na sua prtica diria, permitindo aos enfermeiros assumir uma tomada de deciso fundamentada que perspectiva a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem, com reflexos positivos em ganhos em sade para os cidados. Desta forma, e segundo os Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem,
So elementos importantes face promoo de sade () a promoo do potencial de sade do cliente atravs da optimizao do trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento; o fornecimento de informao geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pelo cliente (Ordem dos Enfermeiros, 2001, p. 12).
Com vista promoo de sade tambm o Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros, no artigo 5 do captulo II, no Cdigo Deontolgico do Enfermeiro refere que os cuidados de enfermagem so caracterizados por () orientar e supervisar, transmitindo informao ao utente que vise mudana de comportamento para a aquisio de estilos de vida saudveis () (Ordem dos Enfermeiros, 2003,
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p. 167). Assim como, o Cdigo Deontolgico do Enfermeiro, no seu artigo 89, enuncia o enfermeiro como responsvel pela humanizao dos cuidados, devendo () contribuir para criar o ambiente propcio ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa (Ordem dos Enfermeiros, 2003, p. 107). Estes propsitos seguem o que Hassmiller (1999), refere como os cinco aspectos fundamentais para a promoo de sade que, por ordem decrescente da sua importncia, so a poltica de desenvolvimento da promoo de sade, a criao de um ambiente de suporte, a actuao comunitria, o desenvolvimento de capacidades pessoais e a reorientao dos servios de sade.
1.1. O Cuidar e a Interveno do Enfermeiro Ao longo dos anos, embora com ligeiras diferenas, os vrios modelos de Cuidar em Enfermagem, orientam a interveno do enfermeiro para as necessidades das pessoas, para os problemas decorrentes de desequilbrios e para as dificuldades de adaptao a situaes de stress. Esta orientao sempre numa perspectiva holstica, onde valorizado a relao interpessoal, o respeito pelos valores e cultura da pessoa e a promoo do autocuidado, procurando-se a participao da pessoa nas tomadas de deciso de forma a promover o potencial mximo da sua sade e bem-estar (Ribeiro, 1995). A orientao para o Cuidar uma orientao holstica, pois, alm de atender cura, atende a pessoa na sua globalidade, tendo em considerao factores biolgicos, psicolgicos, sociais, culturais, espirituais, numa tentativa de compreenso da pessoa na sua plenitude, visando o seu bem-estar. Honor (2004, p. 17) defende que Cuidar indica uma maneira de se ocupar de algum, tendo em considerao o que necessrio para que ele realmente exista segundo a sua prpria natureza, ou seja, segundo as suas necessidades, os seus desejos, os seus projectos. O mesmo autor alega que as aces que visam o cuidar, dividem-se em trs tipos de intenes: formar, educar e acompanhar; aliviar e satisfazer. Estas
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Abordagem Terica
aces tm como objectivo principal a manuteno da vida e a promoo do bemestar possvel, estando sempre desperto para as novas possibilidades, planeando e caminhando com o outro, no como sujeito passivo, mas como sujeito activo neste processo (Honor, 2004). O Cuidar sendo uma aco partilhada com outros profissionais de sade, revestida de aspectos que so nicos na Enfermagem. Os enfermeiros prestam cuidados pessoa na sua totalidade, sendo-lhes permitido tocar, partilhar as suas experincias e a manter uma relao de ajuda to consistente que dificilmente experienciado por outros profissionais. Estas vivncias possibilitam o conhecimento, o acompanhamento e a partilha de valores e de necessidades de ajuda (Ribeiro, 1995). Neste sentido, Cuidar um acto de vida, uma actividade permanente e quotidiana que tem como finalidade permitir que a vida continue e se desenvolva (Collire, 1989). A mesma autora defende que nos primeiros cuidados que a me presta ao RN exigida aos enfermeiros () uma ajuda muito preciosa (1989, p. 236). Esta ajuda centra-se nas competncias de apoio, ajuda, orientao e educao, que podem reforar as capacidades pessoais de cada me e que lhe permite adquirir a autonomia desejada. Lazure (1994) diz-nos que a Enfermagem uma profisso de ajuda, em que as famlias necessitam de algum para estabelecer uma relao de ajuda. Nesta relao o profissional deve conceder s pessoas as condies que elas precisam para satisfazer as suas necessidades. Para que esta relao de ajuda e confiana se desenvolva, o enfermeiro deve investir no modo como comunica, na disponibilidade de tempo e de energia na utilizao das suas capacidades intelectuais e afectivas, de modo a compreender a preocupao, a dificuldade, o desejo, o problema, as emoes, os sentimentos de quem cuidado e necessita de ajuda. Deve estar consciente dos seus recursos pessoais e profissionais a fim de os utilizar adequadamente, e deve ainda, reconhecer em si prprio as principais dificuldades e ter conscincia dos seus efeitos na concretizao e qualidade da relao. No aperfeioamento deste processo, o enfermeiro cresce a nvel pessoal, na relao de ajuda e ajuda o crescimento de quem cuida.
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Abordagem Terica
A famlia constitui um sistema fundamental da nossa sociedade, ela a unidade de sade mais constante para os seus membros. O seu funcionamento reflecte a maneira como as necessidades dos seus membros so atendidas, sendo, muitas vezes, atravs do conhecimento profundo da famlia que se detectam sinais de doena, muitas vezes despercebidos. Igualmente devido proximidade e convivncia, a famlia tem melhores condies para acompanhar os processos de sade e de doena dos seus membros. Neste estudo, os indivduos e famlias encontram-se numa fase de transio e mudana familiar, nomeadamente aquando do nascimento de um filho, em que podem surgir alteraes profundas nos papis e dinmicas familiares, das quais podem advir determinadas consequncias. Estas no esto necessariamente relacionadas com processos de doena, mas sim, com dificuldades nos processos de adaptao e de vinculao criana. Deste modo, e de acordo com Graa (2003), a promoo de sade deve centrar-se no contexto das pessoas, nas suas capacidades e recursos, iniciando-se no seio da famlia e nos seus hbitos e estilos de vida. Desta forma, o enfermeiro o elemento essencial para apoiar e promover a sade das famlias nesta fase do ciclo de vida. Para que tal acontea, importante que estabelea uma relao privilegiada e de confiana com as famlias, durante o processo de gravidez, de forma a proporcionar um acompanhamento e a ter um conhecimento mais profundo das mesmas. necessrio considerar a individualidade de cada famlia e especificidade das suas experincias que vo influenciar este processo de parentalidade. Para alm do acompanhamento ao longo da gravidez, o puerprio, uma fase bastante sensvel na qual a me e famlia apresentam mais dificuldades. Se considerarmos que cada vez mais a alta hospitalar dada precocemente, sendo os internamentos de curta durao, torna-se urgente uma interveno por parte dos enfermeiros aps a mesma. De acordo com Graa (2003), essencial que os enfermeiros actuem nos locais onde o RN se desenvolve e no seu meio ambiente, ou seja no seu contexto familiar, neste sentido a visita domiciliria um meio
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Abordagem Terica
fundamental de actuao no mbito da promoo da sade nos cuidados de sade primrios. Segundo a DGS (2002a, p. 6), de importncia extrema () desenvolver os meios que possibilitem a visitao domiciliria, essencialmente pelo enfermeiro, pois esse um elemento fundamental da vigilncia da promoo de sade, em particular, nos dias seguintes alta da maternidade (). O ambiente domicilirio privilegiado para a actuao do enfermeiro, na medida em que se encontra no seio da famlia e onde todas as interaces e relaes se desenvolvem naturalmente. Na concluso do seu estudo, Graa (2003), referiu que a visita domiciliria pode ser um recurso que as mes podem utilizar para minimizar a suas dificuldades. Para Lopes (1998, p. 27), o profissional de enfermagem,
Pelos saberes que possui, pelo conhecimento que tem daquela famlia, pelo reconhecimento e aceitao, enfermeira de famlia ser possibilitada uma interveno preventiva atravs de cuidados antecipatrios, em funo da etapa do ciclo de vida daquela.
O Enfermeiro desenvolve uma interveno em parceria com os Pais onde importante realar a necessidade de termos profissionais competncias e com saberes especficos, onde o respeito, o ser autntico, ser humilde, ser emptico, apresentar um entusiasmo contido e a integridade pessoal so qualidades gerais que devem pautar o sua interveno. Importa ainda realar a importncia das competncias comunicacionais que devem ser o veculo da prestao de cuidados com os Pais, nomeadamente, a ateno; a escuta activa; a empatia; a explorao; o desafio e a resoluo de problemas (Davis, Day & Bidmead, 2002).
2. O Caminho para o Desenvolvimento das Competncias Parentais A nfase na vigilncia de sade materno-infantil uma das prioridades dos cuidados de sade primrios em Portugal, onde tem sido desenvolvido um trabalho multidisciplinar em que os enfermeiros, com competncias prprias, ocupam um
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Abordagem Terica
lugar de destaque e desempenham um papel importante como cuidadores e educadores. As aces de vigilncia de sade materno-infantil so imprescindveis e de grande impacto para a populao infantil, embora a sade no dependa exclusivamente da prestao de cuidados mas, tambm da influncia do ambiente social, cultural, econmico e bio-psicolgico. No Programa de Sade Infantil e Juvenil imperativo a manuteno e a promoo da sade de todas as crianas, onde a interveno do enfermeiro modelada por duas vertentes determinantes: responder s necessidades imediatas da criana nas vrias situaes de procura dos servios de sade e contribuir para a melhoria de competncias nas famlias de forma a elevar o nvel de sade, ajudando-as na aquisio e/ou desenvolvimento dessas mesmas competncias. Este desenvolvimento de competncias nas famlias, implica um processo gradual de aprendizagem, que passa pelo reconhecimento entre Pais e enfermeiros das que j dominam e o estabelecimento de um plano de aquisio e/ou desenvolvimento das consideradas necessrias, atendendo ao estdio da criana no ciclo vital. O estabelecimento desta relao de ajuda promove o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes que vo permitir aos Pais cuidar dos seus filhos com autonomia. A nvel da Sub-Regio de Sade de Setbal, mais concretamente, no mbito da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra, os profissionais de enfermagem orientam as suas intervenes tendo como base o Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil. Este guia visa a qualidade dos cuidados de enfermagem na rea da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra e surgiu da necessidade de uniformizar os princpios orientadores para a interveno na Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, de acordo com a periodicidade recomendada pelo Programa-tipo de Actuao da Direco Geral da Sade. Neste contexto, a Consulta de Enfermagem de Sade Infantil constituda pelas seguintes etapas: acolhimento; levantamento de intercorrncias; avaliao do
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Abordagem Terica
crescimento e do desenvolvimento; promoo de cuidados antecipatrios e interveno face ao risco, independentemente da idade da criana. O acolhimento , mais do que a admisso da criana/famlia no gabinete de enfermagem de sade infantil, um processo decisivo no estabelecimento de uma relao de confiana entre a criana, a famlia e o enfermeiro. O levantamento de intercorrncias trata-se da reviso dos acontecimentos mais marcantes que ocorreram no perodo anterior consulta, nomeadamente, doenas; acidentes; utilizao dos servios de sade de urgncia/internamentos; alteraes do meio envolvente e alteraes do comportamento da criana. A avaliao do crescimento e do desenvolvimento prende-se com a avaliao dos parmetros antropomtricos6 e despiste de sinais de alarme relacionados com a postura e a motricidade global, viso e motricidade fina, audio e linguagem e comportamento e adaptao social, tendo em conta a faixa etria das crianas. A promoo dos cuidados antecipatrios uma das intervenes essenciais do enfermeiro, que consiste na realizao de actividades que promovam a aprendizagem de comportamentos saudveis e que conduzam apropriao e ao desenvolvimento de competncias para o autocuidado. O leque de comportamentos promotores de sade vasto, nomeadamente: avaliao regular do crescimento fsico, guia de orientao nutricional, recomendaes sobre as actividades ldicas adequadas idade, medidas de segurana e de preveno de acidentes, imunizaes e referncia s principais preocupaes dos pais. Cada uma destas reas de promoo de cuidados de sade importante de forma a proporcionar uma orientao antecipada criana/famlia. A interveno face ao risco est relacionado com a aplicao da Ficha de Risco em Sade Infantil, permitindo desta forma identificar factores de risco, planear e monitorizar as intervenes de enfermagem junto da criana e famlia.
Parmetros antropomtricos so os parmetros referentes ao peso, altura e permetro ceflico.
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Abordagem Terica
Face ao presente estudo iremos somente abordar os aspectos relacionados com a promoo dos cuidados antecipatrios efectuada na 1 Consulta de Vigilncia do RN.
2.1. A Promoo de Cuidados Antecipatrios ao RN / Pais A promoo dos cuidados antecipatrios realizados pelo enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN incide sobre um vasto leque de comportamentos promotores de sade, nomeadamente: Alimentao do RN; Eliminao do RN; Higiene e Conforto do RN; Vesturio do RN; Sono e Repouso; Afecto e Estimulao do RN; Adaptao ao Papel Parental; Segurana e Preveno de Acidentes; Sexualidade e a Vigilncia de Sade (Silva, Palma & Gil, 2001). Neste contexto, passaremos a abordar pormenorizadamente os cuidados de enfermagem prestados ao RN /Pais de acordo com as temticas preconizadas no Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil:
Alimentao do RN
A deciso acerca da forma de alimentar o RN uma deciso muito importante que os Pais devem fazer. Esta deciso influenciada por factores fsicos, psicolgicos e socioculturais, como por exemplo, a influncia marcante das experincias anteriores do casal, a referncia de experincias de pessoas amigas e da prpria me da purpera. A promoo do aleitamento materno um importante objectivo de interveno dos enfermeiros da rea da sade materno-infantil, sendo esta interveno desenvolvida junto dos Pais no perodo pr-natal e no puerprio. De forma a preparar os Pais para esta deciso, de os informar devidamente acerca das opes existentes e dos seus benefcios e prejuzos, Reeder et al. (1995, p. 751), referem que () o ideal que o tema da alimentao seja discutido ainda durante a gravidez, pois durante este perodo haver tempo e oportunidades para esclarecer dvidas e tomar as decises que paream mais adequadas.
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Abordagem Terica
O aleitamento materno uma funo biolgica que traz vantagens tanto para a me como para o RN. Por este motivo, torna-se fundamental a promoo do aleitamento materno atravs da transmisso de informao, aconselhamento e estmulo da motivao. A amamentao promove uma alimentao completa e adaptada s necessidades do RN, estril, de fcil digesto e absoro intestinal, contm anticorpos maternos que o iro proteger nos primeiros tempos de vida. Para a me, a opo de amamentar tambm lhe traz benefcios, nomeadamente a vivncia de momentos nicos de relacionamento com o seu beb e uma recuperao fsica mais rpida, pois acelera a involuo uterina, facilitando o regresso do tero posio e volume normais. Para Applebaum (1975) citado por Marques (1997, p. 80),
() a lactao um grau de maturao no desenvolvimento normal da maternidade. A relao fsica estreita entre a me e a criana, proporcionada pelo aleitamento ao seio, extremamente gratificante () um dos primeiros actos de comunicao entre a me e o filho, essencial para o seu desenvolvimento relacional futuro.
Neste sentido e relativamente s caractersticas naturais do RN, Bowlby (1990) citado por Marques (1997, p. 80) refere que este nas primeiras semanas de vida () s capaz de focalizar claramente objectos que estejam a vinte ou vinte e cinco centmetros dos seus olhos. A distncia que vai do rosto da me que amamenta ao rosto do seu filho, encontra-se neste intervalo ideal. O conhecimento deste facto pelos Pais, pode-lhes ser muito til para poderem desfrutar deste momento, da melhor forma. Aps a alta da maternidade, na 1 Consulta de Vigilncia do RN que incentivado a amamentao e onde incentivado o aleitamento materno, so explicadas as vantagens do aleitamento materno tanto para o RN como para a me, retirando-se dvidas sobre as fases do leite materno e outras solicitadas pelos Pais. Sempre que possvel demonstrada a tcnica da mamada, explicados os cuidados a ter com as
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Abordagem Terica
mamas
de
forma
prevenir
eventuais
dificuldades
na
amamentao
exemplificadas as posies que facilitam a eructao do RN. Podem ainda programar-se aces de educao para a sade personalizadas ou para grupos de acordo com as situaes e segundo a opinio de Applebaum (1975) citado por Marques (1997, p. 83) () devem dar-se me folhetos e livros educativos sobre o aleitamento materno, que servem como complemento da informao fornecida pelo enfermeiro. As primeiras experincias de amamentao requerem ateno especial e a presena do enfermeiro, principalmente quando se trata de uma primpara onde a ateno deve ser redobrada, devido sua dificuldade natural em o efectuar. tambm importante informar os Pais que a amamentao um processo de aprendizagem, por vezes moroso, de ambos os intervenientes, devendo por isso a me e RN aprender a trabalhar em conjunto. Marques (1997, p. 79) refere que parte do sucesso da amamentao () depende da capacidade mecnica da criana conseguir colocar o mamilo da me at parte posterior do vu palatino e de ter um bom reflexo de suco. Quando nasce, o RN saudvel vem munido com trs reflexos que, em conjunto facilitam o xito da amamentao: Reflexo de Busca acariciando a face ou a comissura labial do RN, ele abre a boca e roda a face para o lado que foi acariciado. Este reflexo permite-lhe encontrar o seio materno. Reflexo de Suco quando o mamilo entra na boca e toca no palato o RN suga. Para que a suco do leite seja eficaz necessrio que introduza na boca no s o mamilo como a aurola mamria, pois sob esta que se encontra o tecido mamrio que contm os seios galactforos7. Reflexo de Deglutio quando a boca do RN se enche de leite e ele deglute-o.
Os seios galactforos so reservatrios de leite
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Algumas mulheres tm, muitas vezes, receio que o seu leite no seja suficiente em qualidade e quantidade para o crescimento e desenvolvimento do RN, podendo este factor constituir-se como um fracasso para a amamentao (Soifer, 1984). Este facto, leva muitas vezes introduo de suplementos alimentares precocemente, ou at a deixarem de amamentar. Marques (1997, p. 79) refere que () de uma forma geral todas as mulheres que so saudveis podem produzir leite suficiente para alimentarem o seu filho, isto se possurem uma forte motivao. Outros acontecimentos que podero levar ao abandono total ou parcial do aleitamento materno so apontados por Afonso (1999) como o formato dos mamilos ser desfavorvel realizao de uma boa pega, assim como a ocorrncia de mastites8. Os desconfortos ao nvel das mamas e mamilos so referidos por muitas purperas logo nos primeiros dias que amamentam. Estes resultam da macerao ou de gretas nos mamilos, cujas causas mais comuns so: uma tcnica incorrecta de adaptao do beb mama e o facto da purpera estar a amamentar pela primeira vez. A promoo de cuidados para evitar ou diminuir o desconforto ao nvel das mamas e mamilos inclui: A manuteno de uma boa pega por parte do RN; Evitar o congestionamento mamrio, para que o RN no tenha dificuldade em realizar uma boa pega; Esperar que o RN deixe espontaneamente o mamilo ou, se tiver que interromper a mamada por alguma razo, colocar o dedo mnimo, suavemente, na boca do beb para interromper a suco e evitar magoar o mamilo; Lavar os mamilos apenas com gua; Aps cada mamada aplicar no mamilo um pouco de colostro ou do prprio leite e deixar secar antes de se vestir, pois alivia o desconforto, protege e promove a cicatrizao. Outro dos factores que pode interferir com a amamentao o posicionamento da me e do RN. A posio da me deve ser cmoda, confortvel de modo que as suas
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Mastite - Inflamao do tecido mamrio (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999, p. 954)
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costas e braos estejam bem apoiadas. Se a posio sentada no for cmoda para a mulher poder dar de mamar deitada de lado. Se este posicionamento for incorrecto, a me vai ficar cansada mais depressa e este cansao vai interferir com o mecanismo da lactao e com a motivao da me. A reduo da manuteno do aleitamento materno pode ainda estar ligada ao regresso ao trabalho, aps a licena de parto, pois como refere Marques (1997), algumas mulheres ainda consideram que o aleitamento materno e o trabalho so incompatveis. Frequentemente nestas situaes os enfermeiros promoverem o armazenamento do leite materno, explicando-se aos Pais como retirar e acondicionar o leite materno de forma a manter as suas qualidades. A nvel da legislao portuguesa tambm j foram adoptadas algumas medidas de proteco e como forma de fomentar a amamentao at ao primeiro ano de idade da criana, concedendo-lhe dois perodos no consecutivos por dia, de durao mxima de uma hora cada, para aleitamento da criana. No caso dos Pais fornecerem aleitamento misto e/ou artificial ao RN so promovidos na consulta de enfermagem, cuidados sobre o manuseamento de biberes; preparao do leite, assim como a tcnica da mamada e as posies de eruptao. explicado aos Pais que o melhor leite sem dvida o leite materno mas que, existem no mercado diversos leites artificiais com os quais o RN poder ter um crescimento e desenvolvimento saudvel. Nos casos em que o RN faz apenas um suplemento de leite artificial, referida a importncia de dar ao RN sempre o leite materno em primeiro lugar e s posteriormente o leite artificial. Os estudos cientficos e a evoluo da tcnica da composio dos leites artificiais, impem condies que do resposta s especificidades fisiolgicas dos lactentes, nomeadamente, a imaturidade de certos rgos e seu funcionamento, assim como tambm tm em considerao o risco de carncias nutritivas especficas e a preveno de doenas consequentes de sobrecargas nutricionais, que se vm a sentir na vida adulta (Marques, 1997).
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O aleitamento artificial pressupe a utilizao de biberes e de tetinas, sua higiene e tcnica assptica na sua preparao. Os profissionais de sade devem estar preparados para educar os Pais, clarificando as suas dvidas e transmitindo-lhes conhecimentos que promovam a sade e o bem-estar dos RN. Uma das medidas fundamentais a lavagem das mos com gua limpa e sabo antes da preparao do bibero. Os RN so seres particularmente sensveis a infeces originadas por bactrias que podem ser transmitidas nas refeies, pelo que explicado como se deve proceder para esterilizar os biberes e tetinas. Outro aspecto importante prende-se com a preparao do leite artificial, onde no se deve descurar os procedimentos recomendados pelo fabricante. O no seguimento destas instrues revela-se prejudicial para os RN, pois corre-se o risco de efectuar preparados mais ou menos concentrados, dependente da adio de maior ou menor quantidade de p em relao agua fervida. O aleitamento artificial , semelhana do aleitamento materno, um momento muito especial para o RN, de empatia com a me, de troca de carinhos necessrios para o estabelecimento do vnculo afectivo. A me deve estar atenta e aconchegar o RN ao seu corpo como se estivesse a dar de mamar. importante, o RN sentir a sua me junto de si, ouvir o bater do seu corao, a sua temperatura, ouvir a sua voz, cheirar os odores do seu corpo. Desta forma, a me conseguir transmitir sentimentos de segurana e bem-estar ao RN (Whaley & Wong, 1999).
Eliminao do RN
A promoo de cuidados antecipatrios relativos eliminao do RN incide sobre aspectos da eliminao vesical e da eliminao intestinal. Nos primeiros dias de vida frequente a eliminao de uratos9 por parte do RN, sendo este um factor de stress e ansiedade dos Pais. Desta forma importante os profissionais de sade avisarem os Pais para este acontecimento, explicando a
Uratos - Combinao de cido rico com uma base; um sal de cido rico (Dicionrio Mdico Enciclopdico Taber, 2000)
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eventual sada destes cristais junto da urina do RN, que se torna visvel atravs da colorao rsea/avermelhada na fralda do RN. Assim, os Pais ficaram mais tranquilos e no ser motivo para preocupaes. So tambm promovidos cuidados relativos ao nmero de mices10 por dia e necessidade de mudar com frequncia a fralda do RN para o manter seco e evitar a irritao da pele. Relativamente eliminao intestinal, o enfoque para as alteraes da cor das fezes do RN (de mecnio11 a fezes de transio, amarelo claro), no nmero de dejeces e no cheiro das fezes do RN alimentado a peito, e do RN alimentado a bibero. So tambm promovidos cuidados relativos a tcnica de alvio de clicas e explicado o que obstipao e quais as tcnicas de estimulao aconselhadas. Durante os primeiros meses de vida, as fezes do RN variam de acordo com o tipo de alimentao do RN. Se for alimentado unicamente ao peito, as fezes so pegajosas e moles, podendo muitas vezes serem confundidas com diarreia. Um RN alimentado ao peito faz, habitualmente, entre quatro e seis dejeces por dia. Embora no seja vulgar, o RN alimentado ao peito pode sofrer de obstipao. Esta situao no importante, mas necessrio verificar se a escassez das dejeces no significa que o RN est a ingerir pouco leite (Cortina, 1995). Os RN alimentados com leite artificial costumam ter fezes mais consistentes e uma maior tendncia para a obstipao, devendo-se neste caso manter o aleitamento e reforar a ingesto de lquidos no caso do aleitamento artificial. A imaturidade do aparelho digestivo do RN uma das causas a que se associa a clica do lactente. Independentemente da causa, o RN que apresenta clicas tem episdios de choro que podem chegar a ser desesperantes para os Pais. Os Pais devem ter sempre presente que o choro no tem repercusses negativas sobre o desenvolvimento da criana e que o problema desaparecer quando ele tiver trs e quatro meses. importante, os enfermeiros explicarem aos Pais as estratgias de alvio das clicas, nomeadamente, manter o aleitamento, dar miminhos e carinhos ao RN
Mico - O acto de urinar (Dicionrio de Enfermagem, 1992) Mecnio - Primeiras dejeces do recm-nascido: viscosas e pegajosas; colorao castanha escura, quase preta; estril e sem cheiro (Bobak, Lowdermilk & Jensen, 1999, p. 954)
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para acalmar o beb; massajar a barriga volta do umbigo com movimentos circulares e mover as pernas do RN fazendo movimentos suaves tipo bicicleta. Estes cuidados podero eventualmente consolar e tranquilizar o RN, ajudando a ultrapassar este momento complicado. Higiene e Conforto do RN A higiene do RN fundamental para o seu bem-estar, para alm de permitir uma maior proximidade e relao entre os Pais/RN. Os cuidados de higiene e conforto promovidos na consulta de enfermagem, prendem-se com a tcnica do banho; produtos de higiene a usar e os cuidados inerentes ao coto umbilical e regio perineal e peri-anal. O banho dirio recomendado, no s como medida de higiene, como tambm ajuda o RN a relaxar e a conciliar o sono. Alm disso, uma excelente maneira de comear a incorporar desde muito cedo o hbito do banho dirio. Embora durante muito tempo se tenha recomendado no molhar todo o corpo enquanto o cordo umbilical no tivesse cado, no existe qualquer contra-indicao para o fazer (Cortina, 1995). O banho uma medida de manuteno da integridade fsica da pele, proporcionando-lhe limpeza e hidratao. O enfermeiro deve procurar transmitir aos Pais todas as recomendaes importantes para que o banho do RN seja um momento de disponibilidade, dedicao, carinho e amor. Neste contexto, j comea a ser prtica comum a demonstrao da tcnica do banho nas maternidades, onde o enfermeiro incentiva a presena dos Pais durante o primeiro banho ao RN. O banho um dos momentos mais gratificantes na relao entre o RN e os Pais, pois se tudo estiver previamente organizado e assim que o RN perder o medo da gua, ele vai apreciar muito o contacto desta no seu corpo. A escolha da hora do banho depende muito da organizao do dia a dia dos Pais, no entanto aconselhvel haver alguma regularidade, pois ajuda o RN a adaptar-se a um determinado ritmo (Marques, 1997).
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Devido pele extremamente delicada do RN, os produtos de higiene aconselhveis devem ter caractersticas neutras e no ser colocado em pores exageradas. O coto umbilical pode ser uma possvel porta de entrada para uma infeco, pelo que deve ser submetido a frequentes observaes para verificar o seu estado evolutivo de cicatrizao. Assim, devem ser promovidos os cuidados de limpeza e desinfeco do coto umbilical e rea circundante. Deve realizar-se com uma gaze esterilizada embebida em lcool a 70% em cada mudana de fralda. Deve limpar-se desde a base at ao extremo livre, principalmente na unio com o umbigo. Desta forma, secar e cair mais rapidamente. Em geral, entre os sete e os quinze dias, o coto cair. Os Pais devem estar despertos para a cor e cheiro do coto umbilical, bem como sua rea circundante para despistar sinais de infeco. Os cuidados regio perineal e peri-anal devem ser prestados tendo em conta o sexo do RN. Deve-se limpar e secar bem todas as pregas cutneas da pele do RN. Nos casos dos meninos deve-se lavar o pnis de cima para baixo e volta dos testculos e nas meninas deve-se limpar sempre da frente para trs para no favorecer o aparecimento de infeces. Para prevenir o eritema da fralda, que no mais que a assadura da pele provocada pelo contacto desta com a urina e/ou fezes pode aplicar-se um creme protector. Vesturio do RN No mbito do vesturio do RN, so promovidos os cuidados relativos s caractersticas dos tecidos, a no utilizao de acessrios que possam ferir o RN e a utilizao de produtos especficos para lavar a roupa do RN. O vesturio do RN deve apresentar texturas e modelos de roupas macias, no apertadas e de preferncia de algodo, sem plos, colchetes ou botes que possam magoar o RN. A roupa deve ser adequada estao do ano. Por vezes, os RN apresentam irritaes da pele causada por alergias ou intolerncia aos detergentes usados. Neste caso conveniente lavar a roupa com sabes neutros, sem perfume nem amaciadores.
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Sono e Repouso Durante as primeiras semanas de vida, os RN costumam dormir muitas horas, mas o sono pode variar de beb para beb. explicado que o RN no distingue o dia da noite e ainda no tem hbitos de sono nem horrios estabelecidos pelo que as primeiras noites podem ser mal dormidas. Os Pais devem ajud-los a estabelecer uma rotina, como por exemplo, fazer pouco barulho noite; dar banho; dar leite e brincar um pouco com ele antes de o deitar, assim lentamente iro incorporando os horrios ao RN. Os cuidados que so promovidos no mbito da consulta de enfermagem, so as necessidades de sono e as condies que favorecem o sono. O RN absolutamente capaz de dormir as horas de que necessita, desde os primeiros dias de vida. A maioria dos RN dorme de mamada a mamada, tanto de dia como de noite e, medida que vo crescendo permanecem mais tempo acordados. No entanto tambm possvel que permaneam longos perodos de tempo acordados. Como j foi referido anteriormente, as variaes no estado de conscincia do RN traduzemse atravs dos ciclos de sono e viglia. O local onde o RN descansa deve ser tranquilo, embora convenha que, a pouco e pouco, se v adaptando aos rudos da casa. O bero, o colcho e a roupa do RN devem ser apropriadas de modo a evitar situaes de risco, como o beb ficar preso e no poder respirar. Embora seja importante que o RN no tenha frio, a temperatura do quarto onde o beb dorme no deve ser muito alta. Afecto e Estimulao do RN Neste contexto, so promovidos cuidados no sentido de perceber a percepo que os Pais tm do RN. Quando a percepo positiva deve-se reforar esta imagem e quando a percepo negativa so identificadas quais as reas de maior dificuldade. Normalmente no perodo dos 0 aos 3 meses, os Pais sentem que o seu RN difcil pela dificuldade que este tem em estabelecer os ritmos fisiolgicos (alimentao, sono, padres de despertar) ou pelas suas prprias dificuldades na comunicao com o filho. Deve-se encorajar os Pais a estar atentos aos movimentos
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dos RN, s suas reaces aos sons; sua relao com o humor da me, encorajando-a a falar do RN com o companheiro e outros familiares. Estas preocupaes devem ser sempre analisadas e se necessrio pedir a colaborao de outros tcnicos de sade (DGS, 2006a). Os RN nascem com caractersticas prprias que lhes do carcter e temperamento nicos. Foram descritos trs tipos principais de temperamento nos RN: criana fcil calma e gosta de interagir, tolerando bem as novas experincias e facilmente estabelece rotinas; criana difcil est muitas vezes desconfortvel, sensvel e irritvel, sendo difcil de acalmar e de estabelecer rotinas, evitando as novas situaes e criana lenta nas reaces demora a responder aos estmulos, sendo o nvel de actividade baixo (DGS, 2006a). Relativamente a esta temtica, so efectuadas avaliaes da interaco Pais-RN atravs da observao de como o prestador de cuidados segura no RN; da forma como estabelece o contacto visual, se sorri para o RN, se compreende o significado do seu choro e ainda observado as respostas do RN s diferentes actividades prestadas (pegar ao colo; despir; ser alimentado, mudado, deixado sozinho). Brazelton e Cramer (1993, p. 143) afirma existirem seis caractersticas especficas presentes na interaco Pais-RN que estimulam e favorecem a constituio precoce do vnculo afectivo () sincronia, simetria, contingncia, adeso, jogos e autonomia. A sincronia acontece quando os Pais e RN comeam a ajustar o seu comportamento e horrios ao ritmo uns dos outros, sincronizando perodos de ateno e de distraco. Esta caracterstica permite sentimentos em ambos os intervenientes: por um lado os Pais sentem-se competentes no seu papel e por outro o RN sente confiana e segurana por obter respostas. Existe simetria nas interaces quando os Pais reconhecem quais as preferncias do RN durante as interaces e a sua capacidade de estar atento. A simetria no pode ser to ambivalente como outras caractersticas, uma vez que o RN mais dependente, o que no impede no entanto que ambos tentem () alcanar e
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manter a sincronia, esforando-se por assumir uma boa prestao (Brazelton & Cramer, 1993, p. 138). A contingncia acontece quando a me aprende quais as interaces que tem com o RN que vo obter resultados por parte deste. Assim, ambos aprendem quais os seus comportamentos que iro provocar respostas por parte do outro, numa contingncia perfeita. Aps a existncia da sincronia nas interaces, comea a existir a adeso, quando um dos elementos consegue, durante os seus estmulos, controlar o grau de ateno e de distraco do outro. Neste momento, as interaces comeam a ser verdadeiramente moldadas a ambos os elementos. O jogo acontece quando os intervenientes iniciam uma interaco, esperando um tipo de resposta por parte do outro e assim sucessivamente. Estes jogos permitem o conhecimento mtuo. Por fim, acontece a autonomia, quando o beb j capaz de se desligar dos estmulos da me, tendo j adquirido um conhecimento seguro das respostas que pode esperar desta e procurando os seus prprios estmulos e interaces. So ainda promovidos junto dos Pais, cuidados inerentes importncia da estimulao visual e tctil como forma de comunicao com o RN, explicando que os RN desde o nascimento apresentam inmeras competncias sensoriais e comportamentais que devem ser desenvolvidas. Se existir uma tomada de conscincia do RN como ser activo e participante na interaco, quer por parte dos profissionais de sade, quer por parte dos Pais, este processo poder ser desenvolvido com maior sucesso para ambos os intervenientes. As actividades recomendadas na estimulao visual de um lactente desde o nascimento olhar de perto para o RN e balanar um objecto brilhante e claro a vinte e vinte cinco centmetros do rosto do RN, na linha mdia e as actividades recomendadas na estimulao tctil o segurar; acariciar; aconchegar; manter o RN aquecido, entre outras (Whaley & Wong, 1999).
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Adaptao ao Papel Parental O nascimento significa definitivamente a reformulao de uma famlia num processo de desenvolvimento familiar, pelo que se torna fundamental na consulta de enfermagem perceber como o casal est a vivenciar a adaptao a este novo membro da famlia. Assim, so despistadas as possveis alteraes emocionais da purpera e as alteraes relacionadas com o casal e famlia alargada e promovidos cuidados no sentido dos Pais ultrapassarem estas dificuldades. tambm incentivada a participao do pai na prestao de cuidados ao RN de modo a promover o apoio purpera e estabelecer a interaco da trade. E questionados os Pais sobre a existncia de outros apoios a nvel da famlia alargada, para que com a participao de todos possam ser ultrapassadas algumas das dificuldades neste perodo ps-parto. Segurana e Preveno de Acidentes Fundamentalmente nesta temtica so fornecidas orientaes preventivas
antecipadas relativamente, ao posicionamento ao deitar do RN; roupa da cama; manobra de Heimilch12; ao transporte em alcofa, cadeira e automvel; exposio solar e ao risco de quedas, queimaduras e na utilizao de acessrios nos Pais e no RN. Quanto ao posicionamento ao deitar do RN, a posio mais correcta a de barriga para cima e nunca de barriga para baixo (Cortina, 1995). Para evitar que o RN sufoque, a roupa da cama deve ser leve e confortvel, pois os RN embora sejam pequenos movem-se durante o sono. Muitas vezes, durante os primeiros tempos, as mes fazem dormir os RN na sua prpria cama. Esta conduta no s aumenta o risco de morte sbita, como tambm pode favorecer que o RN possa ser magoado pelos seus Pais enquanto dormem. Alm disso, pode converter-se num hbito difcil de erradicar.
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Manobra de Heimilch uma tcnica de remoo de um corpo estranho que est a bloquear as vias respiratrias (Thomas, 2000)
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So promovidos cuidados que tm como finalidade proteger o RN de possveis traumatismos, por exemplo, manter alfinetes e tesouras fora do alcance da criana; quando da compra de roupas para o RN ter em ateno o tipo de fecho e de adereos. Um boto que esteja na parte da frente pode ser facilmente puxado e engolido. Mesmo que nesta fase o RN no procure os botes e outros pequenos objectos, este bom hbito deve ser mantido desde o incio para evitar futuros acidentes (Boback et al., 1999). Logo sada da maternidade, o RN deve viajar numa cadeirinha (sistema de reteno para crianas), voltada para trs, presa com o cinto de segurana do automvel, num lugar sem airbag frontal. Estas cadeiras esto geralmente aprovadas para serem utilizadas at aos 13Kg (DGS, 2002a). O RN deve ser colocado numa posio de semi-sentado, amparada a cabea com redutores de apoio ou mesmo com uma fralda enrolada, que se coloca entre a cabea do RN e o encosto lateral da cadeirinha. Em relao preveno de quedas explicado aos Pais como devem segurar no RN, incentivado o uso dos cintos de segurana nas cadeirinhas e promovido cuidados para nunca deixar o RN sozinho numa superfcie alta sem vigilncia, devendo-se colocar almofadas em volta quando se coloca o RN numa cama de adulto. Evitar excesso de aquecimento ou de frio. A preveno do risco de queimaduras est inerente temperatura da gua do banho e de leite aquecido, devendo-se sempre verificar a temperatura. Nunca se deve entornar lquidos quentes quando um RN estiver por perto, como por exemplo ao colo e deve-se verificar o calor da superfcie do dispositivo de reteno do carro. Tambm a exposio solar nos RN est desaconselhada nem que seja por poucos minutos devido sua imatura capacidade de regulao da temperatura (Whaley & Wong, 1999). Sexualidade A promoo de cuidados antecipatrios relativamente sexualidade baseia-se na transmisso da informao que o RN encontra-se, segundo Freud, numa fase de
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desenvolvimento psicossexual, habitualmente chamada de fase oral onde a suco a sua fonte de maior prazer, pelo que muitas vezes os RN nascem com marcas nos dedos por terem chuchado nos polegares no perodo intra-uterino. explicado aos Pais que o RN tem esta tendncia natural de chuchar, no sendo sempre associado fome, cansao ou sono. Cortina (1995, p. 58) refere que verifica-se () que aproximadamente oitenta por cento dos bebs chucham no dedo mesmo sem fome, pois isso f-los sentirem-se bem (). importante no esquecer que o desejo de suco fundamental para a sobrevivncia do RN, porque lhe garante a possibilidade de se alimentar. Vigilncia de Sade A ltima rea de promoo de sade apresentada neste Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil a vigilncia de sade, onde so explicados aos Pais os servios de apoio disponveis na comunidade e sua funcionalidade, quando devem recorrer aos servios de urgncia e da necessidade de trazerem sempre o Boletim de Sade Infantil e Boletim Individual de Sade da criana. verificado se foram administradas as vacinas preconizadas no Plano Nacional de Vacinao ao nascer e explicado a conduta a ter perante as situaes mais frequentes no RN, nomeadamente, ictercia13, obstruo nasal, obstipao e a clica abdominal. O Plano Nacional de Vacinao um programa universal, gratuito e acessvel a todas as pessoas que residem em Portugal (DGS, 2006b). Apresenta um esquema de vacinao recomendado que constitui uma receita universal. Assim nascena, recomenda-se a vacina contra a Tuberculose e a primeira dose da vacina contra a Hepatite B, desde que o peso do RN seja igual ou superior a 2000 gramas. Ambas as vacinas devero ser administradas na maternidade. Quando tal no ocorrer, sero administradas no centro de sade, o mais breve possvel, segundo o calendrio recomendado. So promovidos os conhecimentos bsicos aos Pais sobre como agir em situaes de doena aguda na criana, como a ictercia, obstruo nasal, obstipao e clica
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Ictercia - Cor amarelada que surge ao fim de 48 horas, aps o nascimento
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abdominal. Estes conhecimentos baseiam-se fundamentalmente nos cuidados a ter em casa e na vigilncia de sinais de alerta. Por outro lado, para alm dos Centros de Sade, foram criadas estruturas de suporte na comunidade para diminuir o acesso destas situaes agudas aos servios de urgncia peditrica, nomeadamente a criao da Sade 24 Pediatria que funciona atravs de uma linha telefnica disponvel 24 horas por dia, permitindo s famlias um fcil acesso ao servio, atravs de uma linha azul. Podemos assim afirmar que, sem sair de casa, os Pais podem ter, sempre que necessitem, apoio de profissionais de sade que os ajudam a adequar a sua interveno junto da criana, quer ao nvel da informao e esclarecimento de dvidas, ou com prestao de cuidados em casa, em situao de doena aguda. Este servio para alm do atendimento e informao para a sade, faz o encaminhamento para o centro de sade, mdico particular (se for o caso), ou para o servio de urgncia peditrica. Este servio foi criado em 1999 e tem () com o objectivo de promover uma adequada utilizao dos recursos de sade disponveis no Servio Nacional de Sade, especificamente na rea da Sade Infantil e Pediatria (Curado, 2002, p. 76). Neste servio de aconselhamento peditrico, tambm conhecido como Di, Di? Trim, Trim! oferecido:
() um servio telefnico de assistncia permanente, prestado por profissionais de sade, que permite apoiar os utentes a determinarem como obter os cuidados de sade apropriados ao seu estado de sade, na altura correcta e pelo prestador adequado, resultando numa prestao de cuidados de maior qualidade, mais eficientes e com menor custo (Curado, 2002, p. 77).
Foram ainda desenvolvidos folhetos sobre estas situaes de doena aguda, fruto de um programa de educao para a sade desenvolvido em 2000, a nvel da SubRegio de Sade de Setbal populao de grvidas e purperas da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra. Os cuidados que so promovidos aos Pais so os mesmos que esto descritos nos folhetos, pelo que passamos a ilustrar os quatro folhetos atravs das figuras ns 1, 2, 3 e 4.
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Figura 1 Folheto da Ictercia do Beb
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Figura 2 Folheto da Obstruo Nasal
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Figura 3 Folheto da Obstipao
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Figura 4 Folheto da Clica do Beb
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PARTE II ESTUDO EMPRICO CAPTULO IV OBJECTIVOS DO ESTUDO
1. Enunciado do Problema Neste captulo, iremos enunciar o problema em anlise, faremos a definio dos objectivos do estudo e como resultante destes a formulao e apresentao das questes de investigao que encontram a sua fundamentao na reviso da literatura. Aps a alta da maternidade, o relacionamento com o RN em casa uma experincia nova, vivida com grande expectativa e, habitualmente, muito exigente para os Pais, pois a altura em que estes se confrontam pela primeira vez com muitas dificuldades relacionadas com o cuidar do RN. Estas dificuldades geralmente so mais acentuadas com o nascimento do primeiro filho, pois nessa altura que os Pais vivem a primeira experincia da relao com uma criana totalmente dependente de si. Os poucos dias de permanncia da purpera na maternidade, no permitem o esclarecimento de todas as dvidas, e os dias que se seguem, embora muito desejados, so difceis, pois para alm de ter necessidade de ajustar as suas expectativas e os seus ritmos de vida s caractersticas do RN e satisfao das suas necessidades, coincide com o perodo de tempo em que ainda est a recuperar do stress fsico da gravidez e do trabalho de parto. uma fase de adaptao no s da mulher, mas do casal a uma nova etapa do seu ciclo de vida individual e colectivo, conjecturando-se a assuno de novos papis e responsabilidades e a consequente reestruturao dos seus papis, funes e relaes anteriores (Relvas, 1996).
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Este perodo exigente e de grande ambivalncia emocional implica o apoio e suporte familiar da purpera que se revela essencial para que haja um desempenho adequado da maternidade (Ziegel & Cranley, 1985). De acordo com Ramos (2004b, p. 177):
Desde os primeiros tempos de vida, a famlia, muito em particular a me e o pai, mas tambm os avs, os mais bem colocados para fornecer ao beb, o apoio e o reconforto, a proteco e a segurana emocional indispensvel sade, as condies de desenvolvimento psquico, fsico e de autonomia, atravs das rotinas dirias, dos cuidados repetidos, das prticas educativas e de proteco, efectuados num clima afectivo e social apropriado ().
Por outro lado, a famlia alargada era uma constante o que proporcionava uma rede de apoio familiar que permitia cuidar do filho sem muitos sobressaltos e angstias. Na sociedade actual, as famlias so nucleares, compostas pelo casal e filhos, a rede de suporte familiar torna-se insuficiente ou mesmo inexistente. Face s transformaes profundas que tm ocorrido nas famlias e na nossa sociedade em geral, essencial avanarmos para aces no mbito da promoo de sade e de apoio aos Pais, privilegiando a transmisso de informaes/orientaes relativas aos cuidados antecipatrios de forma a promover a autoconfiana e a tomada de deciso, tendo em conta a singularidade de cada famlia (os seus valores, crenas, costumes, hbitos de vida e de sade). O Programa-Tipo de Actuao de Sade Infantil e Juvenil da Direco-Geral de Sade (2002, p. 6) obedece a linhas mestras como a Valorizao dos cuidados antecipatrios como factor de promoo da sade e de preveno da doena, nomeadamente facultando aos pais os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho da sua funo parental. No mbito da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra, existe um Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil que norteia a prtica dos profissionais de enfermagem que prestam cuidados nesta rea. Entre outros cuidados de enfermagem, ao enfermeiro compete avaliar as necessidades do RN e
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orientar adequadamente os Pais, no sentido de desenvolver e adquirir capacidades e competncias para o autocuidado. No entanto a nossa experincia e a dos nossos parceiros a quem fomos efectuando entrevistas informais, parecem revelar a existncia de alguma ineficcia no mbito da promoo destes cuidados com vista ao desenvolvimento das competncias parentais. Foi esta percepo da realidade que nos levou a iniciar este percurso. Neste sentido, a interveno do enfermeiro junto da famlia indispensvel ao nvel da prestao de cuidados, educao e promoo da sade, pois encontra-se numa posio privilegiada para intervir na promoo de uma vinculao positiva no seio da mesma. Assim, este estudo tem como objectivos, relativamente aos Profissionais de Sade: 1) Conhecer a opinio dos Enfermeiros acerca dos conhecimentos e das dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN; 2) Analisar as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais. Relativamente aos RN/Pais: 3) Identificar os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN; 4) Analisar as competncias que os Pais apresentam no cuidar do RN; 5) Conhecer a opinio dos Pais sobre a promoo de cuidados antecipatrios efectuada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN.
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2. Questes de Investigao Este trabalho de investigao tem um carcter descritivo e exploratrio e utiliza, metodologicamente, tcnicas qualitativas e quantitativas. Pretendendo saber o que pensam os Enfermeiros sobre os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN e pretendendo analisar se as prticas de enfermagem vo de encontro ao que est preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil para a Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra, formulmos as seguintes questes: 1) Qual a opinio dos Enfermeiros sobre os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN? 2) Quais as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais? 2.1) Ser que as prticas de enfermagem vo de encontro ao Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil? 2.2) Ser que as prticas de enfermagem so influenciadas pela idade e cultura dos Pais, a paridade do casal e tem em considerao as experincias anteriores com outras crianas que no filhos? 2.3) Qual a importncia que os Enfermeiros atribuem promoo de cuidados antecipatrios realizada na 1 Consulta de Vigilncia do RN? Por outro lado entrevistmos os Pais sobre os principais conhecimentos e dificuldades que apresentam nesta fase do ciclo de vida e observmos as suas competncias na prestao directa de cuidados ao RN. As questes de investigao derivadas foram: 3) Qual a opinio dos Pais sobre os conhecimentos e dificuldades que apresentam no cuidar do RN? 4) Que competncias os Pais apresentam no cuidar do RN? 5) Qual a opinio dos Pais sobre a promoo de cuidados antecipatrios efectuada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN?
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3. Limitaes do Estudo O carcter exploratrio com que este estudo foi iniciado obrigou a alguns reajustamentos quer quanto aos objectivos iniciais quer quanto aos participantes questionados e entrevistados e ainda aos instrumentos utilizados. Gostaramos de ressalvar que qualquer levantamento de dados sobre opinies implica percepes e como tal corremos sempre alguns riscos devido natureza subjectiva dessas mesmas percepes. Por outro lado as respostas podem ser influenciadas por um grupo de variveis com as quais no contamos, mas que esto presentes sempre que lidamos com seres humanos. A colheita de dados efectuada ao grupo dos Profissionais de Sade foi realizada num perodo conturbado da extenso de sade onde decorreu o estudo, devido ao absentismo de Enfermeiros por razes de doena, sendo provvel que os Enfermeiros presentes no tivessem tanta disponibilidade para a promoo de cuidados antecipatrios na 1 Consulta de Vigilncia do RN. Em relao ao grupo de RN/Pais, pelo perodo muito especfico da vida do casal, primeiras duas semanas aps o parto, possvel que a percepo dos pais relativa aos seus conhecimentos e dificuldades vividas no momento da entrevista tivessem uma valorizao diferente, do que se o seu registo tivesse sido feito numa fase diferente do ps-parto. O tempo disponvel para a realizao deste trabalho (1 ano), imposto por questes acadmicas e profissionais, foi uma das principais condicionantes da sua realizao. O restrito perodo de colheita de dados levou reduo da amostra do grupo de Pais. Tambm a opo pela combinao dos dois tipos de mtodos foi problemtica pela morosidade da anlise quanti-qualitativa e interpretao dos dados obtidos, devido inexperincia do investigador. Este procedimento teve todavia uma caracterstica positiva que foi permitir uma compreenso mais holstica e melhor conseguida do fenmeno em estudo.
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Porque a dimenso das amostras quer dos Enfermeiros (N=7) quer dos RN/Pais (N=11) reduzida, no pretendemos fazer generalizaes, mas sim obter conhecimento acerca de objectos particulares. Este aspecto condicionou a anlise estatstica, quer quanto ao tratamento de dados em funo da dimenso da amostra, quer quanto validao das concluses, limitando-se aos sujeitos do estudo. Se tivssemos amostras maiores certamente poderamos fazer um tratamento estatstico mais elaborado. No entanto, o trabalho efectuado possibilita, desde logo, tirar indicadores importantes, e ter elementos fundamentais que permitem que a anlise venha a ser continuada e desenvolvida em estudos futuros. Nesta perspectiva, vamos expressar no captulo das concluses e sugestes algumas ideias de estudos futuros que vo ao encontro da superao das limitaes aqui mencionadas.
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CAPTULO V MTODOS E PROCEDIMENTOS
1. Seleco e Caracterizao dos Participantes Para se estudar uma realidade bem definida, como a do presente estudo, optou-se por recorrer investigao quanti-qualitativa com uma abordagem exploratria, descritiva e transversal. A escolha do paradigma quantitativo e qualitativo deve-se nossa concordncia com o referido por Reichardt e Cook (1986), citado por Carmo e Ferreira (1998, p. 176) quando:
() afirmam que um investigador para melhor resolver um problema de pesquisa no tem que aderir rigidamente a um dos dois paradigmas, podendo mesmo escolher uma combinao de atributos pertencentes a cada um deles. O investigador tambm no obrigado a optar pelo emprego exclusivo de mtodos quantitativos ou qualitativos e no caso da investigao assim o exigir, poder mesmo combinar o emprego dos dois tipos de mtodos.
A opo de recorrer a ambos os paradigmas, foi realmente mais difcil, exigiu mais tempo e mais recursos, no entanto foi importante a complementaridade entre as duas estratgias metodolgicas, porque se por um lado o uso da entrevista, a observao participante e da observao flmica enriqueceram os dados colhidos, a utilizao do questionrio contribuiu para delimitar o problema em estudo e os dados colhidos. Ainda a utilizao da anlise quantitativa de dados textuais colhidos atravs da entrevista aos Pais permitiu a anlise das frequncias dos fenmenos e da sua distribuio, bem como as relaes entre variveis, tendo-se revelado uma mais valia para este estudo. Desta forma a combinao das duas abordagens proporcionou um conhecimento mais alargado, mais completo do problema em estudo.
A anlise quantitativa dos dados textuais no deixa de considerar a qualidade do fenmeno estudado, e ainda fornece critrios provenientes do prprio material para a considerao do mesmo como indicador de um fenmeno de interesse cientfico. Uma anlise quantitativa de textos transcritos ou escritos tem como
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base as leis de distribuio dos seus respectivos vocabulrios (Camargo, 2005,
p. 511). um estudo exploratrio, visto que estes so utilizados na existncia de pouco ou nenhum conhecimento em relao a um fenmeno particular; servindo para descobrir, descrever, ou ainda, categorizar um grande conceito, de modo a classificar ou conceptualizar as situaes. uma investigao de cariz descritivo, porque se pretende criar uma estrutura descritiva e factual do fenmeno em estudo. Segundo Carmo e Ferreira (1998, p. 213) a investigao descritiva:
() implica estudar, compreender e explicar a situao actual do objecto de investigao. Inclui a recolha de dados para testar hipteses ou responder a questes que lhe digam respeito. Os dados numa investigao descritiva so normalmente recolhidos mediante a administrao de um questionrio, a realizao de entrevistas ou recorrendo observao da situao real.
E por ltimo transversal porque retrata a realidade num determinado momento. Os fenmenos que se estudam so colhidos num determinado momento esttico da compilao de dados, isto , () os dados so coletados em um ponto no tempo, com base em uma amostra seleccionada para descrever uma populao nesse determinado momento (Richardson, 1989, p. 93). Deste modo foram trabalhados os dados obtidos pelos questionrios aplicados aos Enfermeiros, os registos realizados nas observaes das prticas de cuidados de enfermagem na 1 Consulta de Vigilncia do RN; os dados colhidos pelas entrevistas realizadas aos Pais e os registos colhidos pela observao flmica do RN/Pais no seio familiar. Para estudarmos os fenmenos que nos propusemos investigar, optamos por escolher uma extenso de um Centro de Sade da Sub-Regio de Sade de Setbal, baseado na metodologia do Enfermeiro de Famlia,
() como elemento da equipa de sade que melhor conhece a famlia, seus valores, a individualidade de cada um dos seus membros, bem como os recursos e problemas da comunidade/bairro em que est inserida, que estar na posio mpar para ajudar a responder aos problemas das vrias fases da vida de cada pessoa/famlia/grupo (Lopes, 1998, p. 27).
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A Enfermagem de Famlia implica que as prticas dos enfermeiros tenham como elemento central a comunicao, de forma a que todo o processo relacional se desenvolva como um factor fundamental para a concretizao quer das decises quer da autonomia da pessoa, em interaco com a famlia/sociedade em que se integra (Hartrick, 1997). O acompanhamento familiar iniciado pelo enfermeiro no perodo pr-concepcional, durante a gravidez e durante o puerprio, mantendo-se at que o casal se sinta reajustado sua nova situao familiar. O desenvolvimento da Enfermagem de Famlia, no contexto dos grandes desafios que se colocam na sociedade portuguesa, um contributo que pode fazer a diferena nas abordagens dos cuidados de sade tanto ao nvel da promoo de sade e preveno da doena, como da continuidade de cuidados. O grupo dos Profissionais de Sade foi constitudo pela populao dos Enfermeiros que exerce funes nesta extenso de sade (N=7), na medida em que todos apresentam um ou mais anos de experincia profissional na rea de Sade Infantil e Juvenil e aceitaram participar no estudo. Considermos essencial a definio deste critrio porque as aces de vigilncia de Sade Infantil e Juvenil pertinentes e de qualidade, envolvem imensos conhecimentos cientficos que necessitam estar interiorizados e amadurecidos de forma a serem desenvolvidas as competncias necessrias para a prestao de cuidados de enfermagem. Segundo Quivy e Campenhoudt (1992, p. 162) a populao () o conjunto de elementos constituintes de um todo e segundo Polit e Hungler (1995) definem populao, como todo o conjunto de indivduos que possuem caractersticas comuns. Os dados foram recolhidos durante os meses de Maio, Junho e Julho de 2006, aps a autorizao do Coordenador da Sub-Regio de Sade de Setbal para a elaborao da dissertao. Foram aplicados questionrios ao grupo dos Enfermeiros e observadas as prticas dos cuidados de enfermagem na 1 Consulta de Vigilncia do RN. Para o grupo de RN/Pais foi constituda uma amostra no aleatria do tipo conveniente com onze RN/Pais (N=11) que recorreram extenso de sade no
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perodo de colheita de dados de Maio a Julho de 2006, para realizar a 1 Consulta de Vigilncia do RN. Os critrios de incluso foram os seguintes: Mes que efectuaram a Vigilncia de Sade Materna nesta extenso de sade; RN/Pais que efectuaram a 1 Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil nesta extenso de sade; RN serem de termo ( 37 semanas de gestao) e no apresentarem malformaes aparentes ou outros problemas que exigissem o seu internamento; Pais que autorizaram a gravao flmica da prtica de cuidados ao RN e interaco Pais-RN no seio familiar. Os dois primeiros critrios foram definidos pelo facto de haver um acompanhamento familiar por parte dos profissionais de sade desta extenso de sade desde a gravidez at ao puerprio, de modo a estabelecer uma relao de confiana fundamental para facultar aos pais os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho da sua funo parental e para ter acesso aos episdios que pretendamos observar e aos dados que queramos colher. O terceiro critrio definido, deve-se ao facto de no existirem factores de risco adicionais causadores de stress e ainda os RN/Pais se encontrarem no seu seio familiar porque s deste modo os Pais podem descrever os seus conhecimentos e dificuldades na prestao de cuidados ao RN. O ltimo critrio prende-se com o facto de pretendermos efectuar uma triangulao de dados entre o que foi obtido pela entrevista, observado na gravao udio e as reflexes do investigador. Relativamente s amostras, surgiram algumas questes que se prendiam com a sua representatividade. Quanto ao tamanho das amostras seguem o defendido por Patton (1990) quando refere que () no h regras para o tamanho da amostra, sendo o mais importante a riqueza de informao (), a representatividade da amostra est relacionada com a riqueza de dados obtidos e com a abrangncia com que o fenmeno explorado, e no com o nmero de sujeitos.
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O objectivo deste estudo no fazer generalizaes. Os dados que obtivemos referem-se apenas s amostras em estudo, que decerto podero ser diferentes noutros contextos e com outros actores. A fim de garantir a fiabilidade do estudo, fazemos uma descrio pormenorizada e rigorosa da forma como o mesmo foi realizado. Uma das principais preocupaes neste tipo de estudo prende-se com a validao do mesmo, assim, para reduzir a possibilidade de uma m interpretao, utilizar-se- uma triangulao de dados e de mtodos. Patton (1990) afirma que uma forma de tornar um plano de investigao mais slido atravs da triangulao, isto , da combinao de metodologias no estudo dos mesmos fenmenos ou programas (Carmo & Ferreira, 1998, p.183). Pretendemos efectuar uma comparao entre o que encontramos, o que observamos e o que nos foi dito de modo a obter uma anlise da realidade mais concreta.
Reichardt e Cook (1986) indicam as vantagens de combinar mtodos nomeadamente quando se trata de trabalhos de investigao com propsitos mltiplos, pois o facto de se utilizarem mtodos diferentes pode permitir uma melhor compreenso dos fenmenos, do mesmo modo que a triangulao de tcnicas pode conduzir a alcanar resultados mais seguros, sem enviesamentos
(Carmo & Ferreira, 1998, p. 184). A triangulao de dados consiste na colheita de dados junto de diversas fontes de informao num mesmo estudo. Denzin (1989), citado por Flick (2005, p. 231) () distingue o tempo, o espao e as pessoas como sub - tipos de triangulao, e prope que se estude o fenmeno em datas, locais e pessoas diferentes. No presente estudo os dados foram colhidos com a ajuda de questionrios e da observao participante ao grupo dos Profissionais de Sade e atravs de entrevistas individuais e observao flmica ao grupo dos RN/Pais, no decurso de um perodo de tempo definido, em espaos diferentes, sendo os dados colhidos provenientes das vrias fontes. Cada nvel de dados serviu para validar os resultados obtidos. A triangulao metodolgica consiste em utilizar vrios mtodos de investigao no mesmo estudo. Denzin (1989), citado por Flick (2005, p. 231) reconhece dois tipos
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de triangulao dos mtodos: () triangulao intra-mtodo e triangulao intermtodos. A triangulao intra-mtodo efectuada na medida em que so utilizados critrios para medir os instrumentos e a triangulao inter-mtodos efectuada na medida em que so utilizados mtodos quantitativos e qualitativos na mesma investigao. No consideramos a validade externa do estudo, uma vez que no podemos fazer generalizaes. Os dados que obtivemos referem-se amostra em estudo e podem servir como orientao em amostras semelhantes. Considerando alguns aspectos mencionados na reviso da literatura e o referido por Quivy e Campenhoudt (1992, p. 217) que dizem que variveis so () todo o atributo, dimenso ou conceito susceptvel de assumir vrias modalidades definimos como variveis do estudo as que se seguem nos seguintes quadros ns 1 e 2.
Quadro n 1 Variveis do Grupo dos Profissionais de Sade
ENFERMEIROS (Questionrio) Variveis de Identificao Idade (I p.1) Sexo (I p.2) Nacionalidade (I p.3) Local de Residncia (I p.4) Religio (I p.5) Agregado Familiar (I p.6) Identificao Existncia de Filhos (I p.7) Grau de Carreira (I p.8) Tempo de Exerccio Profissional (I p.9) Tempo de Exerccio Profissional na rea da Sade Infantil e Juvenil (I p.10) Habilitaes Acadmicas (I p.11) Habilitaes Profissionais (I p.12) Indicadores
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ENFERMEIROS Variveis do estudo (Questionrio e Observao Participante) Variveis de Investigao Opinio dos Enfermeiros sobre a promoo de cuidados antecipatrios efectuada na 1 Consulta de Utilizao da promoo de cuidados antecipatrios no mbito das intervenes de enfermagem (II p.2) Importncia atribuda promoo de cuidados Vigilncia do RN Indicadores O que a promoo de cuidados antecipatrios (II p.1)
antecipatrios (II p.3) Adequao da promoo de cuidados antecipatrios realizada na 1 Consulta de Vigilncia do RN (II p.5) Mudanas necessrias para uma eficcia na promoo de cuidados antecipatrios (II p.6)
Prticas
de
cuidados mobilizadas na de promoo de
Influncia da idade e cultura dos Pais, paridade do casal e experincias anteriores com outras crianas que no filhos
pelos Enfermeiros (referenciadas e/ou observadas) cuidados antecipatrios com vista ao desenvolvimento parentais competncias
(II p.4)
A promoo de cuidados antecipatrios vai de encontro ao que est preconizada no Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil (A - A1) Comportamentos verbais e no verbais presentes nas prticas de cuidados dos Enfermeiros (A - A2 2.1 e 2.2) Condies do ambiente presentes nas prticas de cuidados dos Enfermeiros (B - B1 1.1)
Opinio dos Enfermeiros sobre os conhecimentos e dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN
Conhecimentos que os Pais apresentam na 1 Consulta de Vigilncia do RN segundo os Enfermeiros (III p.1) Dificuldades que os Pais apresentam na 1 Consulta de Vigilncia do RN segundo os Enfermeiros (IV p.1)
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Quadro n 2 Variveis do Grupo dos RN/Pais
RN/PAIS Variveis do estudo (Entrevista) Variveis de Identificao Indicadores
Idade (II p.1.1) Nacionalidade (II p.1.2) Etnia (II p.1.3) Escolaridade (II p.1.4) Profisso/Ocupao (II p.1.5) Estado Civil (II p.1.6) Local de Residncia (II p.1.7) Condies de Habitao (II p.1.8) Agregado Familiar (II p.1.9) N de Filhos anteriores (II p.1.10) Me
Identificao
Idade (II p.1.11) Nacionalidade (II p.1.12) Etnia (II p.1.13) Escolaridade (II p.1.14) Profisso/Ocupao (II p.1.15) Estado Civil (II p.1.16) Local de Residncia (II p.1.17) Condies de Habitao (II p.1.18) Agregado Familiar (II p.1.19) N Filhos anteriores (II p.1.20) Pai
Idade (II p.1.21) Sexo (II p.1.22)
RN
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RN/Pais Variveis do estudo (Entrevista e Observao Flmica) Variveis de Investigao Conhecimentos verbalizados pelos Pais na prestao de cuidados ao RN Indicadores
Capacitao percepcionada pelos Pais para cuidar do RN (III p.1) Conhecimentos existentes acerca das caractersticas, necessidades e da forma de cuidar do RN (III p.2) Fontes de informao mobilizadas pelos Pais e seu contributo na ajuda do cuidar do RN (III p.3 e p.4) Conhecimentos verbalizados pelos Pais no cuidar do RN nas seguintes reas: Alimentao (III p.6) Eliminao (III p.7) Higiene e Conforto (III p.8) Vesturio (III p.9) Sono e Repouso (III p.10) Afecto e Estimulao (III p.11) Adaptao ao Papel Parental (III p.12) Segurana e Preveno de Acidentes (III p.13) Sexualidade (III p.14)
Competncias mobilizadas pelos Pais na prestao de cuidados ao RN
Conhecimentos mobilizados pelos Pais no cuidar do RN nas seguintes reas: Alimentao (A A1) Higiene e Conforto (A A2) Vesturio (A A3) Afecto e Estimulao (A A4) Adaptao ao Papel Parental (A A5)
Dvidas e/ou dificuldades verbalizadas e/ou apresentadas pelos Pais no cuidar do RN
Dvida e/ou dificuldade verbalizadas pelos Pais no cuidar do RN (III p.5, p.6, p.7, p.8, p.9, p.10, p.13 e p.14) Dificuldades p.11) Dificuldades manifestadas pelos Pais sobre a adaptao ao processo de maternidade / parentalidade (III p.12) manifestadas pelos Pais na
interaco/relao entre RN/Pais e vice-versa (III
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Opinio dos Pais sobre a promoo de cuidados antecipatrios realizada pelo Enfermeiro
Adequao da promoo de cuidados antecipatrios que realizada na 1 Consulta de Vigilncia do RN segundo a opinio dos Pais (III p.16) Importncia atribuda pelos Pais Vigilncia de Sade do RN (III p.15) Necessidades / Sugestes manifestadas pelos Pais para a promoo de cuidados antecipatrios na 1 Consulta de Vigilncia do RN (III p.17) Outros Recursos de Sade necessrios na Comunidade manifestados pelos Pais (III p.18)
2. Descrio dos Instrumentos de Recolha de Dados No sentido de dar resposta aos objectivos deste trabalho, foram utilizados vrios mtodos e instrumentos, o questionrio e a observao participante no grupo dos Profissionais de Sade; a entrevista semi-estruturada e a observao flmica no grupo dos RN/Pais. Qualquer dos instrumentos foram construdos tendo por base os objectivos da pesquisa, a consulta bibliogrfica e ainda a consulta de instrumentos de outros investigadores. Para validar os instrumentos, foi efectuado um pr-teste, onde primeiramente foi submetido apreciao de dois Enfermeiros Investigadores com graus de Mestre a desenvolverem o seu Doutoramento, e com conhecimentos e experincia profissional na rea estudada, tendo surgido uma sugesto relativamente grelha de registo da observao da prtica de cuidados de enfermagem, nomeadamente, de acrescentar uma coluna para avaliar a adequao dos cuidados prestados pela enfermeira tendo por base o Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, no Domnio da Prestao de Cuidados Observao da Promoo de Cuidados Antecipatrios, fundamental para dar resposta a uma das questes de investigao deste estudo. Seguidamente foi aplicado os instrumentos a uma pequena amostra de trs Enfermeiros e de trs RN/Pais com as mesmas caractersticas das amostras que queramos estudar, numa outra extenso do Centro de Sade com caractersticas similares ao do local onde decorreu o estudo, com a finalidade de garantir a aplicabilidade dos instrumentos no terreno e avaliar se estavam de acordo com os objectivos inicialmente traados.
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Aps este procedimento foram efectuadas as alteraes consideradas necessrias, nomeadamente no questionrio, foram corrigidos alguns termos de linguagem, foram associados aos termos tcnicos uma definio dos termos utilizados em nota de rodap, de forma a tornar as perguntas mais claras e objectivas, garantindo assim que as respostas fossem o mais fiis possveis. A grelha de registo da observao da prtica de cuidados de enfermagem foi reformulada, tendo-se fechado as perguntas abertas referentes Observao da Comunicao Interpessoal e Observao do Contexto Situacional, onde foram contemplados aspectos importantes para o objectivo do estudo e ento observados, de modo a facilitar a sistematizao da recolha dos dados. Na entrevista semi-estruturada no efectumos qualquer alterao e na grelha de registo da observao flmica do RN/Pais foi necessrio definir critrios para avaliar a prtica de cuidados observada quando do visionamento e da anlise dos filmes. Este pr-teste revelou-se tambm muito proveitoso porque despertou o investigador para a mudana de estratgias na abordagem aos Pais quando da autorizao para a observao flmica do RN/Pais, tendo sido necessrio aumentar o perodo de interaco com os Pais de forma a estabelecer com estes uma relao de confiana com vista cooperao dos Pais na utilizao desta tcnica de recolha de dados. Foi ainda indispensvel que o investigador visionasse e analisasse os filmes de modo a interiorizar a necessidade de permanecer em silencio durante as filmagens dos RN/Pais de maneira a no interferir na prestao de cuidados ao RN e na interaco RN/Pais, devendo-se esta dificuldade inexperincia do investigador neste mtodo de pesquisa e a alguns sentimentos de angstia vivenciados pelo investigador por se encontrar num ambiente completamente desconhecido, o do seio natural destas famlias.
2.1. Instrumentos utilizados com os Profissionais de Sade Ao utilizarmos como instrumento de colheita de dados, o questionrio, pretendemos colher informaes junto dos participantes relativos aos conhecimentos e dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN segundo a opinio dos Enfermeiros, embora tenhamos conscincia que s teremos acesso ao material que
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o participante aceitar fornecer. Este instrumento foi aplicado a todos os Enfermeiros da Extenso de Sade pois todos cumpriam os critrios definidos para a amostra. Os questionrios foram entregues aos Enfermeiros em mo prpria, precedidos de uma carta de apresentao do autor e do trabalho a desenvolver (Anexo n 1) onde se pedia a sua colaborao. Conscientes do tamanho deste instrumento, tivemos o cuidado de reduzir ao mnimo o nmero de folhas de forma a evitar reaces prvias negativas por parte dos inquiridos. Est estruturado em quatro partes correspondentes aos aspectos a investigar. Na primeira parte fazemos o estudo da caracterizao scio-demogrfica, tendo-se elaborado doze (12) questes com as quais procuramos saber a idade, o sexo, a nacionalidade, o local de residncia, a religio, o agregado familiar, a existncia de filhos, o grau de carreira, o tempo de exerccio profissional e o tempo de exerccio profissional na rea de Sade Infantil e Juvenil, as habilitaes acadmicas e profissionais. A segunda parte constituda por seis (6) questes que tm como finalidade caracterizar a importncia que os Enfermeiros atribuem promoo de cuidados antecipatrios, definir se os Enfermeiros nas suas prticas de cuidados tm em considerao algumas variveis importantes como a idade dos Pais, a cultura dos Pais, a paridade do casal e as experincias anteriores com outras crianas que no filhos, conforme descrito na reviso da literatura, e definir que mudanas efectuar nos Centros de Sade para que a promoo de cuidados seja mais eficaz. A terceira parte representa os conhecimentos que os Pais apresentam quando recorrem 1 Consulta de Vigilncia do RN segundo a opinio dos Enfermeiros e constituda por um conjunto de dez (10) dimenses e quarenta e trs (43) questes com resposta em escala de tipo Likert com cinco (5) pontos, numa amplitude que vai desde Muito Baixo (1) a Muito Elevado (5) em que quanto mais alta for a cotao maior ser o nvel de conhecimentos dos Pais. A quarta parte representa as dificuldades que os Pais apresentam quando recorrem 1 Consulta de Vigilncia do RN segundo a opinio dos Enfermeiros e constituda pelas mesmas dez (10) dimenses e quarenta e trs (43) questes com
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a mesma escala de medida, em que quanto mais alta for a cotao maior ser o nvel de dificuldades dos Pais. Estas dimenses prendem-se com as temticas preconizadas pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil relativamente promoo de cuidados antecipatrios (Silva et al., 2001). O recurso observao participante permitiu analisar as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais. A tcnica de observao participante tem como finalidade, a obteno de dados atravs do contacto directo com os sujeitos em estudo. Concordamos com a perspectiva de Carmo e Ferreira (1998) quando refere que o investigador deve assumir um papel junto da populao que lhe permita a percepo das experincias pessoais que pretende estudar, sem no entanto estar directamente includo no grupo em estudo. De acordo com Parreira (2000, p. 43) () o investigador recolhe, regista e interpreta os dados mediante a participao na vida do grupo permitindo detectar atravs da comunicao no verbal, fenmenos e vivncias que o sujeito poderia omitir intencionalmente. As competncias do enfermeiro de cuidados gerais esto organizadas por domnios, nomeadamente prtica profissional, tica e legal; prestao e gesto de cuidados e desenvolvimento profissional (Ordem dos Enfermeiros, 2003). Neste mbito foram definidos em Conselho de Enfermagem, princpios chave da prestao e gesto de cuidados de enfermagem. Relativamente prestao de cuidados importa referir que envolve a promoo de sade, a colheita de dados, o planeamento, a execuo, a avaliao e por ltimo a comunicao e as relaes interpessoais. Em relao gesto de cuidados foram considerados os aspectos do ambiente seguro, os cuidados de sade interprofissionais e a delegao e superviso dos cuidados (Ordem dos Enfermeiros, 2003). Tendo por base a nossa experincia profissional e o referencial terico utilizado construmos assim, uma grelha de observao da prtica dos cuidados de enfermagem (Anexo n 2) onde utilizmos no Domnio da Prestao de Cuidados
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(A), os aspectos da promoo de sade, a comunicao e as relaes interpessoais e no Domnio da Gesto dos Cuidados (B) o ambiente seguro. Estes domnios contriburam para uma orientao mais segura no terreno em que consideramos como alvo da nossa observao os seguintes aspectos: A1 Observao da Promoo de Cuidados Antecipatrios; A2 Observao da Comunicao Interpessoal; B1 Observao do Contexto Situacional. Na Observao da Promoo de Cuidados Antecipatrios (A1), fizemos uma adaptao ao instrumento utilizado pela Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra a fim de validar o Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil (Silva et al., 2001). Da mesma, seleccionmos os aspectos referenciados como promoo de cuidados antecipatrios, pois os mesmos apresentam as competncias parentais que so necessrias desenvolver para prestar cuidados ao RN e portanto fundamentais referenciar por parte do Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN. Nesta observao da Promoo de Cuidados Antecipatrios (A1) a grelha de observao foi construda com o objectivo de analisar at que ponto os Enfermeiros vo de encontro ao que est preconizado no Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, de acordo com as orientaes da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra. Esta grelha composta por quarenta e trs (43) itens, distribudos por dez (10) dimenses de promoo de cuidados, avaliados por uma escala dicotmica (Sim/No). Quando a observao correspondia ao Sim era aplicada a esta resposta o Score 1 (os enfermeiros cumprem o preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil), se a observao correspondia ao No era aplicado o Score 0 (os enfermeiros no cumprem o preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil). Para analisar a adequao da prestao de cuidados, cada item correspondente ao Score 1, foi ainda sujeito a uma escala de medida de adequao de quatro (4) pontos, numa amplitude que vai desde o Nada Adequado (1) ao Muito Adequado (4), considerando-se No Aplicvel para as situaes correspondentes ao Score 0.
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Para facilitar a anlise estatstica dos dados, relativos ao domnio da prestao de cuidados, nomeadamente, observao da promoo de cuidados antecipatrios, estes sero apresentados segundo o somatrio dos Scores por dimenses observadas. Neste domnio, considermos as seguintes dimenses: Alimentao do RN (Score 8); Eliminao do RN (Score 4); Higiene e Conforto do RN (Score 4); Vesturio do RN (Score 3); Sono e Repouso (Score 2); Afecto e Estimulao do RN (Score 4); Adaptao ao Papel Parental (Score 3); Segurana do RN (Score 8); Sexualidade (Score1) e Vigilncia de Sade (Score 6). O somatrio dos Scores de cada dimenso observada reflecte o cumprimento do preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil. Quanto mais elevada for a pontuao do somatrio dos Scores por dimenso observada, maior ser o cumprimento das prticas preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil. Como as dimenses apresentam diferentes Scores toda a anlise estatstica vai ter em considerao esse pressuposto para que os dados apresentados transmitam com realismo das prticas realizadas pelos Enfermeiros. Na Observao da Comunicao Interpessoal (A2) considermos duas grelhas que compreendem dados respeitantes ao comportamento verbal e ao comportamento no-verbal do enfermeiro. Nos comportamentos verbais foram contemplados os aspectos relacionados com a linguagem; o discurso; o tom de voz e a comunicao do enfermeiro. Nos comportamentos no verbais foram tidos em considerao os aspectos relacionados com a postura e a atitude do enfermeiro e o estabelecimento de uma relao de confiana. Na Observao do Contexto Situacional (B1) considermos uma grelha de observao das condies do ambiente das prticas de cuidados de enfermagem, nomeadamente, no que se refere ao ambiente; privacidade e s interferncias externas.
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Qualquer destas observaes contribuiu para a caracterizao das prticas de cuidados de enfermagem, em termos da comunicao verbal e no verbal, assim como para analisar as condies do ambiente onde estas ocorreram. Associado a estas observaes foi ainda contemplado uma coluna de observaes para registo de dados complementares. Foram efectuadas observaes da prtica de cuidados de enfermagem na 1 Consulta de Vigilncia do RN que decorreu em momentos distintos do dia durante o perodo de colheita de dados, havendo sempre uma marcao prvia da referida consulta. A durao da observao foi em mdia de 65 minutos ( X =65,0), com um tempo mximo de 85 minutos e mnimo de 30 minutos (Mx=85; Mn=30). Esta tcnica de observao obrigou ao registo dos dados imediatamente aps as experincias vivenciadas, visto o investigador estar envolvido nos acontecimentos presenciados. Esta presena activa permitiu a interiorizao das experincias vivenciadas e reflectir sobre elas antes e durante o processo de registo, o que refora a ideia de Lessard-Hbert, Goyette e Boutin (1994) sobre a percepo e a anlise pessoal da pessoa que investiga. Assim foi imprescindvel o registo das observaes no menor espao de tempo possvel aps as mesmas, de modo a que no fossem desperdiadas dados relevantes para o estudo. De forma a criar um ambiente de empatia com o grupo de RN/Pais para alm da observao participante da prtica de cuidados de enfermagem, foram ainda acompanhados os RN/Pais durante o perodo que antecede consulta mdica e durante a prpria consulta mdica, participando sempre que necessrio. Embora esta observao no fizesse parte dos objectivos deste estudo, foi uma das estratgias adoptadas para conseguir a aproximao com este grupo de sujeitos. Esta aproximao permitiu o estabelecimento de uma relao de confiana e de aceitao que foi fundamental na observao flmica devido ao facto de ter facilitado a participao dos Pais para a realizao do filme. De acordo com Ramos (2004b, p. 225-226)
() importante uma boa insero no meio, j que quanto melhor for a insero do investigador no terreno, mais as pessoas observadas participam no processo.
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fundamental a relao de confiana e de aceitao que se estabelece entre o investigador e os intervenientes no processo de observao. Observar os Homens no seu contexto de vida , em primeiro lugar, ser observado e ser aceite por eles como referia Flarthey.
2.2. Instrumentos utilizados com os RN/Pais Para o grupo dos RN/Pais foram utilizadas duas tcnicas de colheita de dados, nomeadamente a entrevista e a observao flmica. A escolha pela tcnica de pesquisa da entrevista semi-estruturada, suportada por um guio (Anexo n 3), prende-se com o facto de atravs dela podermos conhecer em mais profundidade os conhecimentos e as dificuldades sentidas pelos Pais na prestao de cuidados ao RN nesta fase do ciclo de vida. A entrevista semi-estruturada permite obter do entrevistado as opinies relevantes, ou seja a sua descrio do problema em estudo (Ghiglione & Matalon, 1993). Tambm Vala (1986) e Bardin (2004) referem-nos que este tipo de entrevista uma tcnica adequada para apreender a perspectiva dos participantes sobre a problemtica em causa, na medida em que constitui uma forma de percepcionar e diagnosticar singularidade. As entrevistas foram realizadas no seio familiar dos respectivos Pais e tiveram em mdia uma durao 102 minutos ( X =101,82) com um tempo mximo de 130 minutos e mnimo de 40 minutos (Mx=130; Mn=40). Decorreram no final da tarde, por pensarmos da nossa experincia e conhecimento que seria o perodo do dia mais propcio para entrevistarmos ambos os membros do casal. Dos onze (11) Pais que aceitaram participar no estudo, foram entrevistadas onze (11) mes e seis (6) pais por motivo de ausncia do pai no momento da realizao da entrevista, embora tenhamos marcado o dia e hora com o casal de modo a podermos entrevistar a me e o pai. Antes de iniciarmos as entrevistas propriamente ditas houve a preocupao de legitimar a entrevista e motivar os entrevistados, informando sobre as linhas gerais
preocupaes,
desejos
experincias
dos
mesmos
na
sua
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da investigao e o objectivo da entrevista, valorizando o seu contributo para a realizao do trabalho e para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Tivemos sempre presente que a qualidade dos dados obtidos influenciada pela relao estabelecida entre os interlocutores, assim procuramos tentar criar um ambiente e uma interaco propcia ao fluir do relatar das experincias e sentimentos dos Pais. Foi sempre nossa preocupao no interferir, excepto quando houvesse necessidade de clarificar algum aspecto. Segundo Patton (1990, p. 278), Ns entrevistamos pessoas para descobrir a partir delas algo que no podemos observar. () Ns no podemos observar sentimentos, pensamentos e intenes. Foi tambm proposto a gravao udio das entrevistas tendo os Pais acedido prontamente. Foi assegurada a confidencialidade das descries bem como o anonimato das mesmas. A entrevista est estruturada em trs partes: uma primeira parte constituda por uma nota introdutria por forma ao investigador estabelecer a proximidade com os Pais e facilitar a expresso das suas vivncias, como j foi referido anteriormente. A segunda parte constituda pela caracterizao scio-demogrfica dos RN/Pais tendo-se elaborado dez (10) questes para cada membro do casal, com as quais procurmos saber a idade, a nacionalidade, a etnia, a escolaridade, a profisso/ocupao, o estado civil, o local de residncia, as condies de habitao, o agregado familiar e o nmero de filhos anteriores e ainda duas (2) questes para identificar a idade e o sexo do RN. A terceira parte constituda por dezoito (18) questes abertas que foram posteriormente agrupadas por grandes dimenses quando da anlise Alceste. A estas dimenses esto associadas componentes de dimenso de acordo com os temas preconizadas pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra, nomeadamente: 1 Dimenso: Preparao para Cuidar do RN 2 Dimenso: Presena de Conhecimentos para Cuidar do RN
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3 Dimenso: Contribuio dos Conhecimentos para Cuidar do RN 4 Dimenso: Dificuldades/Dvidas dos Pais na prestao de cuidados ao RN 5 Dimenso: Alimentao do RN Componentes da 5 Dimenso: Aleitamento Materno - experincia de amamentar o RN; dificuldades na amamentao; problemas com as mamas e cuidados especficos e posies de eructao; Aleitamento Artificial - introduo do leite artificial e suas implicaes; dificuldades no manuseamento do bibero e preparao do leite e posies de eructao. 6 Dimenso: Eliminao do RN Componentes da 6 Dimenso: Eliminao Vesical frequncia e caractersticas; Eliminao Intestinal frequncia e caractersticas; clicas e obstipao. 7 Dimenso: Higiene e Conforto do RN Componentes da 7 Dimenso: Cuidados de higiene e conforto; cuidados ao coto umbilical; cuidados regio perineal e peri-anal. 8 Dimenso: Vesturio do RN Componentes da 8 Dimenso: Tipos de tecidos; cuidados com a roupa do RN. 9 Dimenso: Sono e Repouso do RN Componentes da 9 Dimenso: Dificuldades e estratgias adoptadas para minimizar as dificuldades. 10 Dimenso: Afecto e Estimulao do RN Componentes da 10 Dimenso: Interaco RN/Pais sorriso/conversa/toque; estratgias de estimulao; percepo dos Pais sobre o RN e compreenso do choro do RN. 11 Dimenso: Adaptao ao Papel Parental
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Componentes da 11 Dimenso: Alteraes emocionais; alteraes na relao do casal e da famlia alargada; principal prestador de cuidados, participao do pai nos cuidados ao RN e outros apoios. 12 Dimenso: Segurana e Preveno de Acidentes Componentes da 12 Dimenso: Posicionamento ao deitar; transporte do RN e dispositivos de segurana. 13 Dimenso: Sexualidade do RN 14 Dimenso: Vigilncia de Sade do RN Componentes da 14 Dimenso: Importncia do Boletim de Sade Infantil e Juvenil e conduta perante situaes frequentes no RN (ictercia, obstruo nasal, clica abdominal e obstipao). 15 Dimenso: Outros Assuntos a abordar na 1 Consulta de Vigilncia do RN 16 Dimenso: Outros Apoios / Recursos na Comunidade Estas dimenses constituem as questes de identificao dos conhecimentos e dificuldades que os Pais referem na prestao de cuidados ao RN. Foi tambm possvel atravs da entrevista conhecer mais profundamente a opinio dos Pais acerca da promoo de cuidados antecipatrios que efectuada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN. Aps o final de cada entrevista foi considerado um espao para agradecer a colaborao dos entrevistados e proporcionar quaisquer outras informaes que os Pais achassem necessrias. O registo da entrevista foi efectuado com recurso a gravao udio, respeitando o consentimento informado defendido por diversos autores (Patton, 1990; Quivy & Campenhoudt, 1992; Bodgan & Biklen, 1994). Esta estratgia de registo permitiu prestar toda a ateno ao discurso dos Pais, sem a preocupao de efectuar anotaes.
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Aps a gravao das entrevistas, procedemos sua integral transcrio, de forma a facilitar a sua anlise, tal como nos sugerem vrios autores (Fortin, 1999; Bardin, 2004). Este procedimento mostrou-se bastante moroso, contudo permitiu recriar todo o ambiente envolvente das entrevistas, os silncios, as hesitaes, tendo no final obtido um conjunto de dados composto por dezenas de pginas das vivncias descritas pelos participantes. Como j foi referido, estes dados foram agrupados pelas grandes dimenses da entrevista e posteriormente codificadas as respostas das mes e dos pais e utilizado o software Alceste (Analyse de Lexmes Coocurrents dans les Enoncs Simples dun Texte) como tcnica de anlise de dados qualitativos. Segundo Soares (2005, p. 541) O Alceste uma metodologia de anlise de dados qualitativos que se adequa a qualquer domnio de investigao onde se pretenda tratar material textual, nomeadamente no que se refere sua composio lexical e estruturao temtica. Os dados para anlise podem ser provenientes de diversos mtodos de recolha, desde que utilizem a linguagem verbal. Neste estudo, os dados so resultantes das entrevistas realizadas. O recurso observao flmica como fonte de recolha de dados, foi essencial porque permitiu observar as prticas de cuidados e as interaces entre Pais e o RN no seio familiar, trazendo mais valias na anlise do desenvolvimento das competncias parentais. A aliana da observao e da escuta, da linguagem verbal e no verbal que o documento flmico proporciona constitui, ao nvel terico e metodolgico, um instrumento essencial em diferentes domnios cientficos (Ramos, 2003b, p. 35). Salientamos ainda a opinio de Ramos quando refere que A observao de actividades banais, concretas e quotidianamente repetidas, como sejam os cuidados s crianas e as interaces ldicas, possibilita a compreenso da dinmica interactiva e do tecido social da vida familiar (2003b, p. 36). Efectumos observaes audiovisuais da prtica de cuidados prestados ao RN, onde privilegimos trs momentos distintos: a Alimentao do RN, a Higiene e
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Conforto do RN e o Vesturio do RN, e ainda observmos a interaco RN/Pais onde privilegimos os momentos de afecto e estimulao do RN e de adaptao ao papel parental. Optmos pela vdeo gravao, enquanto produo de artefactos visuais como documentos constitutivos de pesquisa da prtica de cuidados e interaco com o RN, pelo facto de encararmos o filme como um instrumento de observao, de transcrio e interpretao das realidades sociais. Segundo Ramos (2004b, p. 222) A observao flmica envolve o conjunto de actividades do investigador relativas tanto s actividades de registo das imagens, como observao e anlise da imagem relativa ao processo filmado. A utilizao de vdeo gravao permite ao investigador durante o processo de anlise, aceder a todos os dados com a mincia e repetio necessria, na medida em que todos os elementos de anlise esto presentes, uns visveis numa primeira observao, outros menos perceptveis mas acessveis atravs do visionamento mais cuidado. Assim construmos uma grelha de observao do RN/Pais em meio natural (Anexo n 4) constituda por vinte (20) categorias de observao, distribudas por cinco (5) dimenses de competncias dos Pais, avaliadas por uma escala dicotmica (Sim/No). Quando a observao correspondia ao Sim era aplicada a esta resposta o Score 1 (foi observada a prestao de cuidados ao RN), se a observao correspondia ao No era aplicado o Score 0 (no foi observada a prestao de cuidados ao RN). Para facilitar a anlise estatstica destes dados, estes sero apresentados segundo o somatrio dos Scores, em que quanto maior for a pontuao do somatrio dos Scores por categoria observada significa que os Pais prestaram estes cuidados aos seus filhos, pelo contrrio quanto menor for a pontuao do somatrio dos Scores, corresponde a uma no prestao destes cuidados ao RN. Para analisar a adequao da prestao de cuidados ao RN, cada item que correspondente ao Score 1, foi ainda sujeito a uma escala de medida de adequao
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de quatro (4) pontos, numa amplitude que vai desde o Nada Adequado (1) ao Muito Adequado (4), considerando-se No Aplicvel para as situaes correspondentes ao Score 0. Assim, durante a anlise e interpretao dos filmes houve necessidade de definir critrios de avaliao da prtica de cuidados observada para todas as observaes respeitando a objectividade dos dados a colher, conforme se pode observar no seguinte quadro n 3.
Quadro n 3 Representao das Dimenses, Categorias de Observao e Critrios de avaliao da prtica de cuidados prestados ao RN
Dimenses
Categorias de Observao
Critrios de avaliao Posio da Me
Alimentao do RN
Tcnica da Mamada
Posio do RN Adaptao do RN mama (pega) Retirada da mama da boca do RN Ambiente envolvente Cuidados antes da mamada
Aleitamento Materno
Cuidados aps a mamada Cuidados com as Mamas Utilizao de soutien apropriado Cuidados especficos face presena de problemas nas mamas Posies de Eructao Utilizao de uma das posies correctas que facilitam a eructao do RN Tcnica correcta Higiene prvia das mos Tipo de leite N de medidas de leite / quantidade de gua Preparao do Leite correcta Verificao da temperatura do leite Verificao do orifcio da tetina Adaptao da boca do RN tetina Tcnica da Mamada Inclinao do bibero Posio da me Posio do RN Ambiente envolvente Posies de Eructao Utilizao de uma das posies correctas que facilitam a eructao do RN
Manuseamento de Biberes
Aleitamento Artificial
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Preparao prvia do material Temperatura ambiente Utilizao de banheira ou recipiente adequado Utilizao de esponja macia
Tcnica do Banho
Verificao da temperatura da gua Imerso do RN na gua Sequncia do banho Posio como segura o RN durante o banho
Higiene e Conforto do RN Produto a usar Cuidados ao Coto Umbilical
Cuidados face do RN (olhos, nariz, ouvidos)
Produtos com caractersticas adequadas Utilizao lcool 70 Limpeza do coto umbilical e rea circundante Proceder limpeza dos genitais se a fralda
Cuidados Regio Perineal e Peri-anal
estiver suja Verificao da higiene dos genitais nas meninas e nos meninos Colocao de creme em camada fina
Caractersticas Vesturio do RN Acessrios
Caractersticas dos tecidos das roupas Roupa adequada estao do ano Modelo das roupas Uso de acessrios nos Pais e RN (fios, anis, pulseiras)
Comunicao entre os Pais e RN nos trs momentos observados - Alimentao do RN, Higiene e Conforto do RN e o Vesturio do RN Tom de voz dos Pais Tipo de movimentos (suaves/bruscos e
Interaco Pais/RN Afecto e Estimulao do RN
lentos/rpidos) Seguram confortavelmente o RN Estabelecem contacto visual Sorriem para o RN Compreendem o significado do choro do RN O RN aprecia o contacto corporal
Estimulao verbal e tctil
Importncia do toque Estimulao auditiva
Utilizao do brinquedo
Objectos brilhantes, coloridos, macios, de texturas diferentes
Envolvimento dos outros Adaptao ao Papel Parental

Envolvimento da famlia alargada
membros da famlia nuclear
Adaptao ao papel parental Adaptao ao novo elemento da famlia
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Aps a realizao de todas as gravaes, obtivemos um conjunto de onze (11) pequenos filmes, cujo tempo mdio das observaes foi de 23 minutos ( X =23,18) com um mximo de 31 minutos e mnimo de 18 minutos (Mx=31; Mn=18). As gravaes foram posteriormente transcritas e analisadas repetidamente com a ajuda de um enfermeiro investigador a quem explicmos pormenorizadamente os objectivos desta investigao, at chegarmos a uma unanimidade na anlise efectuada. Com esta tcnica pretende-se minimizar a interferncia do investigador nos dados colhidos, para alm de um visionamento dos dados mais completo. Como forma de agradecimento pela participao dos RN/Pais neste estudo, foi oferecida uma cpia em CD-Rom do filme efectuado, tendo tido uma aceitao muito grande.
3. Procedimentos de Recolha de Dados Antes de iniciarmos o nosso estudo, pedimos autorizao ao Coordenador da SubRegio de Sade de Setbal com conhecimento da Direco do Centro de Sade onde iramos realizar o estudo, para proceder realizao da pesquisa de campo. Como resposta ao nosso pedido a Directora de Enfermagem solicitou a apresentao dos instrumentos de colheita de dados para apreciao, tendo posteriormente sido autorizado a realizao da pesquisa de campo. Foi um perodo de grande angstia desde o pedido inicial at autorizao devido ao factor tempo, pois embora se tivesse efectuado o pedido inicial em Janeiro s no incio de Abril obtivemos a autorizao para iniciar o trabalho de campo. Foram ainda agendadas reunies com a Chefia de Enfermagem do Centro de Sade e com as Coordenadoras Mdica e de Enfermagem da Extenso de Sade, no sentido de dar a conhecer os objectivos deste estudo e esclarecer qualquer dvida acerca da investigao emprica. Foi-nos ento proposto a apresentao do plano desta dissertao a toda a equipa de sade desta extenso de forma a envolver todos os profissionais no processo de colheita de dados visto que os sujeitos do grupo dos RN/Pais tinham que cumprir os
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critrios do nosso estudo e haver uma grande articulao entre a equipa de sade e o investigador no sentido de aproveitar todos os momentos de colheita de dados. Houve de facto uma grande receptividade por parte de todos os profissionais de sade, no tendo sido colocado nenhuma objeco em colaborarem no estudo, pois consideraram que conhecer os resultados seria, de certo modo, relevante para as suas prticas profissionais. Em relao ao grupo de RN/Pais, foram previamente informados pelos profissionais de sade que estava a ser desenvolvida uma investigao naquela extenso de sade, motivo pela qual iriam ter a presena de um elemento externo instituio. Posteriormente o investigador explicou a cada sujeito os objectivos e as tcnicas de recolha de dados a utilizar, de forma a poderem decidir da sua participao na pesquisa. A recolha de dados deste estudo foi ainda antecedida de uma fase exploratria que compreendeu a anlise dos dados estatsticos relativos ao nmero de Notcias de Nascimento recebidas pela extenso de sade no ano transacto, com a finalidade de perceber a melhor altura para iniciarmos a colheita de dados de modo a obter um nmero aceitvel de sujeitos face ao tempo que dispnhamos para realizar o trabalho de campo.
A Notcia de Nascimento tem sido, desde h alguns anos, um importante instrumento facilitador da comunicao entre os hospitais e os centros de sade aps o parto, nomeadamente nas situaes de risco acrescido para a me ou para o recm-nascido. () A Notcia de Nascimento ser enviada no momento da alta da me, preferencialmente por fax, para o centro de sade da respectiva rea de residncia da me (DGS, 2002b).
Ainda nesta fase foi importante a nossa permanncia no campo emprico de anlise com o objectivo de conhecer o nmero de grvidas seguidas nas Consulta de Vigilncia de Sade Materna que terminariam o tempo de gestao no perodo de colheita de dados e ainda compreender minimamente a dinmica de funcionamento desta extenso de forma a tomar decises metodolgicas relativas forma e
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momentos de realizar a recolha de dados, ganhar confiana e estabelecer relaes com o grupo onde nos vamos integrar. Consideramos que a entrada no campo de investigao constitui uma fase particularmente importante, sobretudo quando a investigao contempla um trabalho que passa pela permanncia do investigador nos espaos quotidianos das prticas e relaes sociais dos agentes em anlise.
4. Processo de Anlise de Dados e Mtodos Estatsticos Utilizados O volume de dados colhidos atravs dos vrios instrumentos e confrontados com o objectivo da pesquisa e problemtica em estudo determinou a opo de efectuar os procedimentos analticos com recurso a vrias tcnicas. Em relao ao grupo dos Profissionais de Sade, nomeadamente ao questionrio aplicado aos Enfermeiros e aos dados colhidos atravs da observao participante, procedeu-se ao tratamento estatstico dos dados quantitativos no suporte informtico SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Tendo como referncia os objectivos do estudo, optmos por efectuar uma anlise descritiva dos dados e para as diferentes variveis a avaliar utilizmos parmetros de tendncia central (mdia) e de disperso (amplitude de variao) e somatrios que permitiram reagrupar as variveis de forma mais sistematizada. Em relao aos dados qualitativos optmos por desenvolver os procedimentos analticos com recurso tcnica de anlise de contedo, pela sua aplicabilidade nas diferentes investigaes empricas na rea das cincias sociais e humanas, pelo facto de esta permitir analisar em profundidade o discurso emergente, conforme Vala (1986); Carmo & Ferreira (1998); Bardin (2004). De acordo com Vala (1986, p. 103) a anlise de contedo () uma tcnica de investigao que permite fazer interferncias, vlidas e replicveis, dos dados para o seu contexto. Tem como finalidade segundo Berelson (1952), citado por Carmo e Ferreira (1998, p. 251) () fazer uma descrio objectiva, sistemtica e quantitativa do contedo manifesto das comunicaes, tendo por objectivo a sua interpretao.
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Para a elaborao da anlise de contedo das perguntas abertas foi necessrio reunir um conjunto de condies descritas por Vala (1986), como sendo essenciais: os dados colhidos devero estar dissociados da sua fonte e das restantes condies que os originaram, sendo colocados num contexto e organizados, segundo a finalidade do estudo; as inferncias realizadas devero ser construdas tendo por base o modelo do investigador, tratando-se assim, () da desmontagem de um discurso e da produo de um novo discurso atravs de um processo de localizao - atribuio de traos de significao () (Vala, 1986, p. 104). Deste modo, comemos por dissociar os dados, organizando-os, segundo os objectivos do estudo. Posteriormente efectumos um corpus, produzindo o material a analisar, tendo por base a finalidade do estudo. Para o tratamento dos dados, definimos categorias e unidades de anlise. Uma categoria habitualmente composta por um termo chave, que indica a significao central do conceito que se quer apreender e de outros indicadores que descrevem o campo semntico do conceito (Vala, 1986, p. 110-111). Bogdan e Biklen (1994, p. 221) sugerem, como passo crucial na anlise dos dados, o () desenvolvimento de uma lista de categorias de codificao depois de ter recolhido os dados e de se encontrar preparado para os organizar. Reporta-nos assim, para a anlise categorial, a qual () pretende tomar em considerao a totalidade de um texto, passando-o pelo crivo da classificao e do recenseamento, segundo a frequncia da presena (ou de ausncia) de itens de sentido. () o mtodo das categorias, () que permitem a classificao dos elementos de significao constitutivos da mensagem (Bardin, 2004, p. 32). Simultaneamente, revela-se () eficaz na condio de se aplicar a discursos directos (significados manifestos) e simples (Bardin, 2004, p. 147). Assim, efectumos a nossa anlise atravs de uma leitura flutuante das respostas s perguntas abertas do questionrio, da qual emergiram algumas categorias possveis, que se constituem como um importante meio () de classificar os dados descritivos () de forma a que o material contido num determinado tpico possa ser fisicamente apartado dos outros dados (Bogdan & Biklen, 1994, p. 221). De
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seguida, procedemos seleco das unidades de registo ou significao correspondentes a essas categorias. No decorrer do processo de categorizao, procurmos respeitar cinco princpios bsicos, indicados por Bardin (2004) face s unidades de significao, nomeadamente: a homogeneidade, em que uma categoria tem que conter em si apenas um registo e uma dimenso da anlise; a exaustividade, que contempla uma anlise profunda e exaustiva; a exclusividade, na qual cada unidade de significao s pode pertencer a uma categoria; a objectividade, que presume que as diferentes partes de um mesmo material, ao qual se aplica a mesma grelha, devem ser codificadas da mesma maneira mesmo quando submetidas a vrias anlises; a pertinncia e a adequao, as quais subentendem que as unidades de significao devem estar adaptadas ao contedo e aos objectivos do estudo. Em relao ao grupo dos RN/Pais, nomeadamente aos dados colhidos atravs da observao flmica foi utilizado o programa informtico SPSS para efectuar o tratamento dos dados quantitativos, o que permitiu reagrupar as variveis de forma mais sistematizada. Nos dados qualitativos utilizmos a tcnica da anlise de contedo, visto que esta tcnica permitir a disposio num conjunto de categorias de significao, o contedo manifesto dos mais diversos tipos de comunicao, como seja texto, imagem e filme. Relativamente aos dados colhidos atravs das entrevistas utilizamos o software Alceste (Analyse de Lexmes Coocurrents dans les Enoncs Simples dun Texte), verso 4.7 como tcnica de anlise de dados. Este programa informtico, criado em Frana por Max Reinert em 1979, uma metodologia de estatstica textual que analisa sequncias de textos, de forma a organizar e a sintetizar informaes consideradas de maior relevncia (Gomes, Oliveira & Marques, 2004). Esta uma tcnica de anlise de dados que tem sido amplamente utilizada em estudos sobre as representaes sociais e a sua aplicao surge como uma abordagem distinta da anlise de contedo clssica, pois impe uma nova lgica anlise discursiva, onde a interpretao dos dados baseada na quantificao dos elementos verbais que so identificados no material discursivo recolhido (Gomes et al., 2004).
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Este programa informtico permite segmentar o material a analisar em grandes unidades denominadas de unidades de contextos iniciais, que correspondem s entrevistas dos sujeitos, que constituem o corpus da anlise. O texto completo reformatado e dividido pelo programa em segmentos, denominados de unidades de contextos elementares, que correspondem ao material discursivo e que por sua vez vo dar origem ao aparecimento de classes, ou seja, de contextos temticos identificados pelo programa a partir das palavras mais significativas (Duarte & Curado, 2006). A anlise Alceste apresenta a distribuio do discurso em classes, nas quais esto representadas as palavras mais significativas pelo respectivo indicador, o quiquadrado (X2). Este indicador traduz o grau de importncia das palavras contidas em cada uma das classes. A obteno das classes feita atravs da classificao descendente hierrquica, pela presena de palavras tpicas no contedo analisado e da ocorrncia e co-ocorrncia das mesmas palavras dentro de contextos semnticos especficos. (Oliveira, 2004). A classificao descendente hierrquica consistiu numa das etapas de anlise, cuja finalidade estabelecer uma diviso entre as classes, de forma a no haver classes com palavras sobrepostas. Esta tcnica de anlise de dados fornece o nmero de classes, as relaes existentes entre as mesmas, as divises realizadas no material analisado at formao das classes, as formas radicais e palavras associadas com os seus respectivos valores de X2 e contexto semntico de cada classe (Gomes et al., 2004). O resultado surge sob a forma de um dendograma, que mostra a relao entre as classes (Camargo, 2005). O produto da anlise Alceste apenas permite analisar a estrutura e a organizao do material recolhido, pois a interpretao dos mesmos cabe exclusivamente ao investigador, de acordo com o seu quadro terico (Soares, 2005). Segundo Oliveira (2004, p. 228), () cada classe pode indicar diferentes perfis de representao, presentes em cada uma das classes, uma representao presente em vrias classes ou ainda elementos de mais de uma representao numa mesma classe. O significado das classes deve ser interpretado a partir da teoria, pelo conhecimento
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dos dados, da populao estudada e pelos indicadores de quantificao (X2) resultantes da anlise do programa informtico. A apresentao dos resultados tambm efectuada atravs da anlise factorial de correspondncias, realizada a partir da classificao descendente hierrquica, onde possvel representar a posio de cada uma das classes, fazendo a representao das variveis descritas face s classes, em torno de um plano factorial (Camargo, 2005). Para a anlise e tratamento estatstico dos dados referentes caracterizao sciodemogrfica dos entrevistados foi utilizado o programa informtico SPSS.
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Apresentao e Discusso dos Resultados
PARTE III APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS CAPTULO VI O ENFERMEIRO E A PROMOO DE COMPETNCIAS PARENTAIS AO RN
1. Caracterizao Scio-Demogrfica dos Profissionais de Sade Como foi referido anteriormente, esta amostra referente aos Profissionais de Sade constituda por sete Enfermeiros (N=7), cujas caractersticas scio-demogrficas passamos a enunciar de seguida: A totalidade dos participantes do sexo feminino e de nacionalidade Portuguesa e apresentam uma mdia de idades de 42 anos ( X =42,14) com uma idade mxima de 50 anos e mnima de 37 anos. A moda de idades de 41 anos (42,9%), sendo que os outros se encontram distribudos equitativamente pelas diferentes idades (14,3% respectivamente) conforme se pode verificar no quadro n 4.
Quadro n 4 Distribuio dos Enfermeiros pela Idade
Idade 37 41 42 43 50 Total
N 1 3 1 1 1 7
% 14,3 42,9 14,3 14,3 14,3 100
No mbito deste estudo e no que respeita ao local de residncia, consideramos Urbano as zonas residenciais de cidades ou vilas, Suburbano as zonas residenciais perifricas a cidades ou vilas e Rural as zonas residenciais perifricas a aldeias e campos. A maioria dos Enfermeiros reside em meio urbano (57,1%) e os restantes em meio suburbano (42,9%). Relativamente ao agregado familiar a sua totalidade
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vive com o companheiro e tem filhos, sendo cinco (5) dos Enfermeiros catlicos (71,4%) e dois (2) de outra religio (28,6%). Como podemos verificar no quadro n 5, em relao ao grau de carreira, a maioria dos Enfermeiros so graduados (71,4%) e os restantes especialistas (28,6%).
Quadro n 5 Distribuio dos Enfermeiros segundo o Grau de Carreira
Grau de Carreira Enfermeiro Graduado Enfermeiro Especialista Total
N 5 2 7
% 71,4 28,6 100
Este grupo de Enfermeiros apresenta uma mdia de tempo de exerccio profissional de 18 anos ( X =18,14), com um valor mximo de 31 anos e mnimo de 14 anos, sendo que na rea de Sade Infantil e Juvenil apresentam uma mdia de 14 anos ( X =14,71), com um valor mximo de 31 anos e um mnimo de 5 anos.
Quadro n 6 Distribuio dos Enfermeiros segundo o Tempo de Exerccio Profissional / Tempo de Exerccio Profissional em Sade Infantil e Juvenil
Tempo de Exerccio Profissional (Anos) N % N % N % N %
Tempo de Exerccio Profissional em Sade Infantil e Juvenil (Anos) 5 - 14 15 - 24 1 14,3 1 14,3 0 0 2 28,6 > 25 0 0 0 0 1 14,3 1 14,3
Total
10 - 19 20 - 29 > 30 Total
4 57,1 0 0 0 0 4 57,1
5 71,4 1 14,3 1 14,3 7 100
Conforme se pode verificar no quadro n 6, fizemos uma distribuio dos Enfermeiros segundo o tempo de exerccio profissional e o tempo de exerccio
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profissional em sade infantil e juvenil, e verificmos que o valor percentual mais elevado (71,4%) diz respeito ao grupo de Enfermeiros com um tempo de exerccio profissional compreendido entre 10 e 19 anos, sendo que 57,1% trabalha em Sade Infantil e Juvenil entre 5 e 14 anos e apenas 14,3% entre os 15 e 24 anos. Os restantes exerceram sempre a sua actividade profissional na rea da Sade Infantil e Juvenil pelo que apresentam um valor percentual coincidente (14,3%).
Quadro n 7 Distribuio dos Enfermeiros segundo as Habilitaes Acadmicas / Habilitaes Profissionais
Habilitaes Profissionais Habilitaes Acadmicas Curso de Bacharelato em Enfermagem ou equivalente legal 1 14,3 0 0 1 14,3 Curso de Licenciatura em Enfermagem ou equivalente legal 0 0 6 85,7 6 85,7 Total
Ensino Preparatrio Ensino Superior
N % N % N %
1 14,3 6 85,7 7 100
Total
Ao fazermos a distribuio dos Enfermeiros segundo as habilitaes acadmicas e profissionais (quadro n 7), verificmos que apenas um (1) Enfermeiro (14,3%) apresenta como habilitaes o ensino preparatrio com o curso de bacharelato em enfermagem ou equivalente legal e os restantes seis (6) Enfermeiros (85,7%) apresentam como habilitaes o ensino superior com o curso de licenciatura em enfermagem ou equivalente legal.
2. A Promoo de Cuidados Antecipatrios na opinio dos Enfermeiros No sentido de dar maior visibilidade aos dados que emergiram da opinio dos Enfermeiros sobre o que a Promoo de Cuidados Antecipatrios apresentamos na figura n 5 as principais unidades semnticas resultantes da anlise efectuada.
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Figura n 5 Opinio dos Enfermeiros sobre o que a Promoo de Cuidados Antecipatrios
O que para os Enfermeiros a Promoo de Cuidados Antecipatrios
Ensinar (14,3%) Informar (14,3%) Ajudar (14,3%) Transmitir conhecimentos (14,3%) Esclarecer dvidas/receios (14,3%) Partilhar conhecimentos (28,6%) Atitude (28,6%)
Pais (28,6%) Unidade Familiar (71,5%) Preveno (42,9%) Sade (14,3%) Bem-estar (14,3%) Possveis problemas (42,9%)
Promoo (87,5%)
Qualidade de vida (14,3%) Autonomia Pais (28,6%) Comportamentos Saudveis (42,9%)
Como
podemos
observar
na
figura
anterior
promoo
de
cuidados
antecipatrios passa por asseres presentes nas respostas dadas pelos Enfermeiros questo 1 da II parte do questionrio: Ensinar (14,3%); Informar (14,3%); Ajudar (14,3%); Transmitir conhecimentos (14,3%); Esclarecer dvidas/receios (14,3%); Partilhar conhecimentos (28,6%) e Atitude (28,6%). Na opinio dos Enfermeiros, a promoo de cuidados antecipatrios dirigida essencialmente aos Pais do RN (28,6%) e unidade familiar onde o RN est inserido (71,5%), tendo a famlia uma funo vital nos primeiros anos de vida da criana, podendo influenciar o seu desenvolvimento cognitivo, social e emocional.
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Segundo os Enfermeiros associada promoo de cuidados antecipatrios surge a preveno e a promoo da sade. A preveno aparece ligada em 42,9% dos Enfermeiros ao evitar possveis problemas e/ou situaes. Em 85,7% dos Enfermeiros a promoo contribui para o desenvolvimento global da criana de forma harmoniosa e saudvel (14,3%), assim como para o bem-estar e para a qualidade de vida em 14,3% respectivamente, e ainda, para o desenvolvimento da autonomia aos Pais para lidar com as situaes em 28,6% e para a adopo de comportamentos saudveis em 42,9%. Ao analisarmos o contedo das respostas abertas verificamos que os Enfermeiros se referem ao conceito de duas formas, usando uma terminologia cientfica adequada e usando palavras que apesar de utilizadas na nossa praxis, algumas delas esto em desuso (ensinar, transmitir conhecimentos) o que pode ser confrontado com o conceito apresentado no Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra. Segundo o Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil (2001) da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra, os cuidados antecipatrios permitem promover a sade, englobando a educao para a sade e a preveno da doena, competindo aos Enfermeiros avaliar as necessidades da criana, e orientar adequadamente os Pais, no sentido de desenvolver e adquirir capacidades e competncias para o autocuidado. A promoo de cuidados antecipatrios uma das actividades de Enfermagem, tendo-se verificado que a totalidade dos Enfermeiros entrevistados consideram que deve ser efectuada no mbito das suas intervenes no centro de sade. Reforando esta ideia no grfico n 2, verificamos que quase a totalidade dos Enfermeiros consideram que a importncia atribuda promoo de cuidados antecipatrios efectuada na 1 Consulta de Vigilncia do RN muito importante (85,7%) e 14,3% bastante importante.
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Grfico n 2 Importncia atribuda Promoo de Cuidados Antecipatrios

Bastante Importante Muito Importante
14,3%
85,7%
Relembrando a pesquisa bibliogrfica consultada podemos verificar que os enfermeiros que participaram neste estudo, esto conscientes da valorizao dos cuidados antecipatrios como factor de promoo de sade e de preveno da doena. No nosso questionrio aos Enfermeiros, pretendemos ainda saber qual a adequao da promoo de cuidados antecipatrios realizada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN e qual a justificao para adequao encontrada.
Grfico n 3 Adequao da Promoo de Cuidados Antecipatrios
Moderadamente Adequada Bastante Adequada Muito Adequada
14,3%
14,3%
71,4%
Como podemos observar atravs do grfico n 3, 71,4% dos Enfermeiros consideram que a promoo de cuidados antecipatrios na 1 Consulta de Vigilncia do RN bastante adequada e 14,3% dos Enfermeiros consideram que moderadamente adequada e muito adequada. Neste contexto, os Enfermeiros que consideram a promoo de cuidados antecipatrios moderadamente adequada no efectuam nenhuma justificao
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provvel, no entanto, os Enfermeiros que consideram a promoo de cuidados antecipatrios bastante adequada e muito adequada justificam-no luz do conceito de Enfermeiro de Famlia. Este conceito implica um conhecimento aprofundado de todos os membros de uma determinada famlia, o que reforado pela proximidade dos profissionais de sade com essa famlia, visto que, sempre o mesmo Enfermeiro a fazer o acompanhamento desde a concepo at ao final do ciclo de vida de cada membro dessa famlia. As afirmaes seguintes ilustram com clareza a anlise efectuada na medida em que, os Enfermeiros consideram que este tipo de interveno permite uma abordagem holstica da famlia e uma continuidade dos cuidados, para alm, do estabelecimento de uma relao de confiana entre o Enfermeiro e os Pais de modo a favorecer a verbalizao precoce das suas dvidas, promovendo assim uma interveno mais adequada e dirigida s reais necessidades do casal:
Porque h um conhecimento prvio da famlia, grande disponibilidade da parte da Enfermagem () (E2) A continuidade dos cuidados pelo Enfermeiro de Famlia, entre as consultas de Planeamento, Sade Materna e Sade Infantil permite um conhecimento parental e da famlia alargada, facilitador de adequar a cada famlia os cuidados antecipatrios. (E4) Porque efectuada uma abordagem holstica, em que aborda o bem-estar da criana, mas tambm antecipa-se o bem-estar da me, e a sua rpida integrao nas funes de me e mulher. (E5) Geralmente temos Pais informados e confiantes com a Equipa. (E6)
Foi tambm solicitado aos Enfermeiros que referissem o que mudariam na promoo de cuidados antecipatrios efectuada nos Centros de Sade de modo a que a mesma fosse mais eficaz, tendo a totalidade dos Enfermeiros apresentado sugestes. A opinio dos Enfermeiros recaiu sobre as mudanas ao nvel do macrosistema e ao nvel do centro de sade (figura n 6).
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Figura n 6 Mudanas a estabelecer na Promoo de Cuidados Antecipatrios
NO MACROSISTEMA
Mudar a Organizao da Promoo de Sade (28,6%) Mudar a Filosofia da Promoo de Sade (28,6%) Dar a conhecer o Papel do Enfermeiro (14,3%)
NO CENTRO DE SADE
ORGANIZAO DOS CUIDADOS

Ausncia de actividades em simultneo (14,3%) Implementao de Sesses de Formao Individuais e em Grupo (14,3%) Existncia de Material de Apoio Adequado (14,3%) Adequar o Tempo da Consulta Enfermagem (28,6%) Implementao da Visitao Domiciliria (28,6%) Mudana na Estrutura da Consulta (42,9%)
PRESTAO DOS CUIDADOS

Maior Disponibilidade do Enfermeiro (14,3%) Demonstrao dos Cuidados (14,3%) Envolver os Pais como Parceiro de Cuidados (14,3%) Conhecer as Reais Dvidas e Receios dos Pais atravs de Estudos Exploratrios (14,3%)
Como podemos observar na figura n 6 a nvel do Macrosistema, 28,6% dos Enfermeiros consideram necessrio efectuar mudanas na organizao e filosofia da promoo de sade e 14,3% dos Enfermeiros apontam a necessidades de dar a conhecer o papel do Enfermeiro no mbito dos Cuidados de Sade Primrios. A nvel do Centro de Sade, foi considerado importante haver mudanas a nvel da
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organizao dos cuidados de enfermagem e ao nvel da prestao de cuidados efectuada pelo Enfermeiro. A nvel da organizao dos cuidados foi dado maior nfase mudana da estrutura da consulta de enfermagem (42,9%), onde est implcito a melhoria do espao fsico, tornando-o mais adequado s necessidades dos RN/Pais e a promoo de novos momentos para realizar os cuidados antecipatrios, conforme pode concluirse nos seguintes excertos dos Enfermeiros:
Mudaria a estrutura da consulta, criando talvez nas situaes que se justifique, encontros com os pais fora da marcao das consultas. Estamos despertos para isto mas nem sempre conseguimos concretizar. (E3) () as dvidas dos pais surgem noutros momentos que no o da consulta. (E4) Em primeiro lugar o espao, que deve ser um local adequado onde o casal possa estar confortvel para expor as suas dvidas () (E7)
Seguidamente 28,6% dos Enfermeiros, salientaram a necessidade de implementar a visitao domiciliria purpera e RN de modo a que a prestao de cuidados seja o mais adequada possvel ao meio familiar, assim como a importncia de adequar o tempo da consulta de enfermagem de forma a conseguir estabelecer uma relao de empatia e de confiana com os Pais. As afirmaes seguintes traduzem com clareza as observaes efectuadas:
A visitao domiciliria purpera logo aps o parto de forma a adequar os ensinos s reais necessidades da me/criana (E2) No meu ponto de vista seria ideal a visitao domiciliria s purperas/RN o mais precocemente possvel () (E6) Que o tempo dos profissionais para esta actividade seja o previsto. (E4) Em segundo lugar o tempo que o Enfermeiro pode disponibilizar para a consulta () (E7)
Por ltimo, as sugestes com frequncias menos elevadas (14,3%) passam pela ausncia de actividades em simultneo; a implementao de sesses de formao individuais e em grupo e a existncia de material de apoio adequado.
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A nvel da prestao dos cuidados de enfermagem verificou-se a preocupao de melhorar a qualidade dos cuidados prestados atravs do demonstrar maior disponibilidade por parte do enfermeiro (14,3%); fomentar a exemplificao dos cuidados promovidos oralmente (14,3%) para que os Pais possam para alm da forma verbal, observar como se devem prestar os cuidados; envolver os Pais de um modo mais activo (14,3%), fazendo-os sentir como primeiros cuidadores dos seus filhos e realizar estudos exploratrios de modo a conhecer as reais dvidas e receios dos Pais (14,3%) e deste modo intervir de uma forma mais direccionada. Consideramos que estas opinies so interessantes e muito vlidas e que permitiro decerto contribuir para a melhoria das prticas de enfermagem no mbito da promoo de cuidados antecipatrios.
3. O Estado da Arte das Prticas de Cuidados de Enfermagem Em resposta segunda questo de investigao, as prticas mobilizadas pelos Enfermeiros na 1 Consulta de Vigilncia do RN, emergem dois tipos de anlise resultantes das concepes que os Profissionais de Sade tm das suas prticas e da observncia efectuada pelo investigador das prticas dos Profissionais de Sade, nomeadamente, se as prticas efectuadas pelos Enfermeiros vo de encontro ao preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra.
3.1. Concepes dos Profissionais de Sade da sua Prtica de Cuidados Durante a prtica de cuidados mobilizada pelos Enfermeiros constatou-se a existncia de factores que influenciam a promoo de cuidados antecipatrios com vista ao desenvolvimento de competncias parentais. Estes factores prendem-se com a idade e cultura dos Pais, paridade do casal e experincias anteriores com outras crianas que no filhos.
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Quadro n 8 Opinio dos Enfermeiros sobre os Factores de Influncia nas Prticas de Cuidados
Factores de Influncia (Itens do Questionrio: 4.1; 4.2; 4.3; 4.4) Idade dos Pais Cultura dos Pais Paridade do Casal Experincias anteriores com outras N 6 7 5 7
Sim % 85,7 100 71,4 100 N 1 0 2 0
No % 14,3 0 28,6 0
crianas que no filhos
Como podemos verificar no quadro n 8, a maioria dos Enfermeiros participantes referem que os factores de influncia enunciados so determinantes nas prticas de cuidados de enfermagem. Os dados que emergiram das respostas dos Enfermeiros foram sujeitas a uma anlise de contedo temtica, onde das categorias definidas priori resultaram diferentes subcategorias e indicadores posteriori que aparecem descriminadas no quadro n 9. Da apresentao do quadro sntese, passaremos, em seguida apresentao e discusso do discurso dos participantes, relativamente a cada uma das categorias.
149
Quadro n 9 Sntese da Categorizao do Tema Factores que Influenciam a Prtica de Cuidados
Categorias
Subcategorias
Indicadores
Falta de conhecimentos
Influncia Idade Parental
Pouca experincia de vida Pouca maturidade do casal Dependncia do contexto scio familiar
Ausncia de Influncia Incompreenso de atitudes/comportamentos Directa Cultura Parental Indirecta dos Pais por parte dos Enfermeiros Choque de padres culturais Desconhecimento das diferentes culturas No valorizao de valores e crenas Influncia Paridade do casal Ausncia de Influncia Experincias anteriores com outras crianas que no filhos Negativas Positivas Facilitar a prestao de cuidados ao RN Validao dos Conhecimentos Factor ansiedade/dificuldade no cuidar Duplicao de experincias Experincias anteriores como Pais Adaptao Parental
Ao analisarmos o contedo das respostas abertas do questionrio efectuado aos Enfermeiros, surgiu da categoria Idade Parental duas subcategorias: a idade parental influencia as prticas e a idade parental no influencia as prticas, com os respectivos indicadores como se pode observar no quadro n 9. Os Enfermeiros concordam na sua maioria (85,7%) que quanto mais jovem o casal, chegando mesmo a referenciar os jovens adolescentes, maior a necessidade de intervenes de enfermagem especficas, de forma a colmatar a falta de conhecimentos existentes. O nico Enfermeiro que discordou (14,3%) refere que a idade no tem influncia nas intervenes do Enfermeiro pois estas devem ser dirigidas s necessidades do casal. Os excertos que se seguem ilustram a opinio maioritria deste grupo profissional:
() em casais demasiado jovens a vigilncia de promoo de sade deve ser mais incidente devido falta de conhecimentos gerais. (E1)
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Pais adolescentes necessitam obrigatoriamente de intervenes de enfermagem mais especficas. (E6)
O Relatrio do Director-Geral e Alto-Comissrio da Sade (DGS, 2002c), salienta precisamente este aspecto da necessidade de consolidar conhecimentos nesta fase do ciclo de vida, onde refere que:
Este o perodo em que so alicerados os conhecimentos, as atitudes e os comportamentos que, de uma forma definitiva, influenciam a sade e a qualidade de vida nos anos vindouros. uma fase no ciclo de vida em que todas as questes de proteco e promoo da sade assumem grande importncia.
Emerge ainda do discurso dos Enfermeiros associado subcategoria, a idade parental influencia as prticas, os seguintes indicadores: pouca experincia de vida; pouca maturidade do casal e dependncia do contexto scio-familiar, como situaes necessrias e essenciais a considerar na prtica de cuidados, o que est patente no discurso dos Enfermeiros:
Se a idade dos pais est relacionada com a sua experincia de vida obvio que importante valorizar. (E3) As experincias de vida esto na maioria das vezes relacionadas com a idade () (E4) Dependendo da maturidade do casal e das suas experincias de vida, assim se deve adequar as intervenes de enfermagem de forma a valorizar experincias j adquiridas ou transmitir outras que pela pouca idade o casal desconhea. (E7) Deve ser idade dos Pais mas enquadrada no contexto scio - familiar. (E5)
Na realidade se na estrutura familiar destes casais jovens no existir um sistema de apoio, torna-se essencial os profissionais de sade desenvolverem uma interveno ajustada s necessidades de cuidados destes jovens. Relativamente categoria Cultura Parental, a totalidade dos Enfermeiros participantes consideram que esta determinante nas suas prticas por duas razes
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diferentes que se prendem consigo prprios e no com a cultura dos pais. Emergiu do discurso dos Enfermeiros duas subcategorias: a influencia directa das suas prticas atravs da no compreenso das atitudes e comportamentos dos Pais e a influencia indirecta das suas prticas atravs de algumas lacunas no seu saber acerca das diferentes culturas e pela no valorizao de valores e crenas. Os pressupostos inerentes ao desconhecimento cultural e desvalorizao das crenas vo reflectir-se nas prticas dos Enfermeiros, as quais passam pela incompreenso das atitudes e comportamentos parentais que podem levar ao choque cultural, conforme verificamos nas seguintes unidades de registo, embora de forma subliminar:
() os Enfermeiros devem ser preparados/formados para ser detentores desses saberes porque a diversificao de etnias/culturas vasta. (E1) As intervenes devem ter em considerao a cultura dos Pais, embora algumas possam ser questionveis porque colidem com os nossos padres de cultura/sade. (E4) Penso que deve ser sempre adequado cultura dos Pais, de modo a compreendermos as razes de algumas atitudes e procedimentos face aos comportamentos e de modo a integrarmos os seus conhecimentos e competncias. (E5) extremamente importante que o Enfermeiro no s conhea a cultura dos Pais como tambm a valorize e saiba adequar os cuidados aos valores, crenas e cultura que os Pais tenham. O Enfermeiro no deve julgar, mas ajudar e encontrar estratgias que dem segurana ao casal e bem-estar ao RN. (E7)
Degazon (1999, p. 131) cita que () os Enfermeiros provm de uma variedade de ambientes e esto mergulhados nas suas prprias tradies culturais. Torna-se fundamental alertar para a necessidade dos Enfermeiros serem culturalmente competentes, de forma a providenciar os cuidados que correspondem s necessidades culturais dos Pais. O conhecimento cultural uma componente fundamental para o Enfermeiro poder fazer promoo de sade numa sociedade multicultural como aquela em que
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vivemos. o conhecimento cultural que fornece aos Enfermeiros os elementos organizadores das culturas de modo a prestarem cuidados de enfermagem adequados aos Pais de diversas culturas. Os Enfermeiros que no possuem um conhecimento cultural bsico, podem ter dificuldade em interpretar o comportamento dos Pais e consequentemente haver ms interpretaes das posies dos Pais ou haver ausncia de colaborao da parte destes (Degazon, 1999). A resposta de um dos Enfermeiros do estudo relata bem esta dificuldade:
A promoo de sade para pessoas de diferentes culturas deve ser o mais adequada possvel, quando no existe conhecimentos suficientes da minha parte, devo ser um pouco ouvinte e adaptar a interveno segundo as dvidas dos Pais, no deixando de esclarecer segundo as normas de servio e a opo fica ao critrio dos Pais. (E2)
O conhecimento das variaes culturais dos elementos que constituem a comunicao verbal e no verbal poder ajudar a ultrapassar algumas destas dificuldades que se colocam comunicao intercultural (Ramos, 2001, p.169). Passando para a categoria Paridade dos Pais, das respostas analisadas 71,4% dos Enfermeiros reportam-se paridade do casal como um dos factores que influencia as suas prticas e 28,6% referem no ter qualquer influncia nas suas prticas de cuidados porque como menciona um dos participantes:
H casais que tm 3 e 4 filhos e no sabem e nem tm a noo adequada como tratar dignamente dos filhos. (E2)
Da subcategoria, a paridade do casal influncia as prticas, emergiu dois indicadores: as experincias anteriores como Pais e a adaptao parental. As seguintes unidades de registo reflectem as caractersticas pertinentes do contedo emergente:
Deve ser validado os conhecimentos e adoptar as necessidades verificadas. (E1) Tambm me parece importante, se o primeiro filho ou seguinte, devido sua experincia como Pais. (E3) importante ter em conta, uma vez que existem competncias que j foram adquiridas, outras precisam s de ser melhoradas, e outras adquiridas de novo. (E5)
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As experincias anteriores quer sejam positivas ou negativas podem influenciar os Pais na prestao de cuidados ao RN. O Enfermeiro deve procurar saber quais as dvidas e preocupaes do casal, esclarecer o que no sabe e valorizar os conhecimentos anteriores. (E7)
Brazelton e Cramer (1993) sustentam que as aptides para se ser Pais, so influenciadas pelas experincias anteriores do casal, especialmente da me. Assim, quanto melhores tiverem sido essas experincias e o ajustamento a elas, mais o casal se sentir capaz de assumir o seu papel parental. O processo de adaptao parental envolve uma reestruturao e reajustamento ao nvel do casal e da famlia. No indicador, adaptao parental, constatamos a referncia a este processo de transio que passa pelo desenvolvimento de aprendizagens e reajustes familiares necessrios para a manuteno do equilbrio familiar, conforme est representada na seguinte afirmao:
Os primeiros filhos requerem dos Pais aprendizagens e ajustes familiares, que habitualmente no se verifica nos segundos filhos. (E4)
Na ltima categoria, Experincias anteriores com outras crianas que no filhos, 100% dos Enfermeiros so da opinio que as experincias passadas so determinantes nas intervenes de enfermagem no mbito da promoo de sade, porque consideram que influenciam sempre a vivncia actual, dependendo do tipo de experincia e de como foi vivnciada. Desta categoria emergiu duas subcategorias: experincias positivas e experincias negativas. De acordo com a anlise efectuada necessrio validar o modo como foram vivenciadas as experincias anteriores com outras crianas que no filhos, se significam experincias positivas podem facilitar a prestao de cuidados ao RN. Esta subcategoria est patente nas seguintes unidades de registo:
As experincias anteriores influenciam sempre a vivncia actual, () positivamente se a experincia foi positiva. (E4) Depende muito do tipo de experincias anteriores que foram adquiridas () (E6)
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As experincias positivas podem facilitar a prestao de cuidados ao RN () (E7)
Por outro lado, se as experincias so negativas, estas podem comprometer a prestao de cuidados ao RN pela ansiedade gerada, podendo mesmo haver uma duplicao dessas experincias, logo a indispensvel adequao da prestao de cuidados de enfermagem de modo a facultar aos Pais conhecimentos para cuidar dos seus filhos. Podemos verificar esta subcategoria nas seguintes afirmaes:
As experincias anteriores influenciam sempre a vivncia actual, negativamente se a experincia foi negativa () (E4) As experincias negativas podem ser factor de ansiedade ou de duplicao dessas experincias e devem ser corrigidas. (E7)
Apesar do referido anteriormente sobre a experincia com outras crianas que no filhos e a sua influncia nas prticas, dois (2) dos Enfermeiros (E1 e E2) consideram que necessrio validar e adequar os conhecimentos evidenciados pelos Pais e em caso de falta de informao esta deve ser efectuada.
Validao de conhecimentos e sua adequao. (E1) Deve-se avaliar as faltas de informao e intervir nesses itens, isto na promoo em geral. (E2)
3.2. Das Prticas de Cuidados ao Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil A anlise dos dados colhidos atravs da observao participante aos Profissionais de Sade foi realizada luz dos domnios estudados, nomeadamente: a prestao de cuidados e a gesto dos cuidados. No domnio da prestao de cuidados analismos a observao efectuada da promoo de cuidados antecipatrios e a observao efectuada da comunicao interpessoal. No domnio da gesto dos cuidados analismos a observao efectuada do contexto situacional.
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A observao efectuada da promoo de cuidados antecipatrios tem como principal objectivo analisar se as prticas de enfermagem vo de encontro ao Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil. Assim optmos por efectuar uma anlise global das diferentes dimenses atravs do somatrio dos seus Scores, o que apresentamos no quadro n 10.
Quadro n10 Anlise das Dimenses Observadas no Domnio da Prestao de Cuidados
Dimenses Alimentao do RN Vigilncia de Sade Higiene e Conforto do RN Adaptao ao Papel Parental Afecto e Estimulao do RN Eliminao do RN Segurana e Preveno de Acidentes Vesturio do RN Sexualidade Sono e Repouso N 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 Score 8 6 4 3 4 4 8 3 1 2 Total Score (11 x Score) 88 66 44 33 44 44 88 33 11 22
s
45 37 34 16 15 14 13 8 7 6
% 51,13 56,06 77,27 48,48 34,09 31,81 14,77 24,24 63,63 27,27
Ao analisarmos os itens referentes ao domnio da prestao de cuidados e tendo em conta os Scores de cada uma das dimenses podemos dizer que das dez (10) dimenses analisadas apenas em quatro (4) so cumpridos os princpios orientadores da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil num valor superior a 50% (Alimentao do RN 51,1%; Higiene e Conforto do RN 77,2%; Sexualidade 63,6% e Vigilncia de Sade 56,0%), nas restantes seis (6) dimenses no atingem os 50% (Adaptao ao Papel Parental 48,4%; Afecto e Estimulao do RN 34,0%; Eliminao do RN 31,8%; Segurana e Preveno de Acidentes 14,7%; Vesturio do RN 24,2 e Sono e Repouso 27,2%).
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Grfico n 4 Somatrio das dimenses com Score 8
Estatsti ca De scritiva : So matri o

Variveis
Segurana e Preveno de Acidentes
13
Alimentao do RN 10 20 30
45
40
Valore s
Estatsti ca De scritiva : So matri o

Variveis
Higiene e Conforto do RN Eliminao do RN Afecto e Estimulao do RN 0
34 14 15
10 20 30
Valore s
Estatstica Descritiva: So matri o

Variveis
Vesturio do RN
Adaptao ao Papel Parental 0 5 10
16
15
Valores
Fazendo uma comparao entre as dimenses que apresentam o mesmo Score, verificamos atravs dos grficos ns 4, 5 e 6 que os Enfermeiros do maior nfase promoo de cuidados antecipatrios sobre Alimentao do RN; Higiene e Conforto do RN e Adaptao ao Papel Parental, pois apresentam uma maior pontuao do somatrio de Scores. Da mesma forma, a dimenso Vigilncia de Sade com um Score 6 e a Dimenso Sexualidade com um Score 1 tendo em conta o total relativo de cada uma das dimenses apresentam uma pontuao do somatrio dos Scores
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bastante elevada, respectivamente 37 e 7, o que se traduz num maior relevo da promoo destes cuidados. fundamental que os Enfermeiros valorizem mais os aspectos da promoo dos cuidados antecipatrios que constituem o Guia Orientador da Consulta de Sade Infantil pois este visa a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem na rea de abrangncia da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra, para alm de uniformizar os princpios orientadores para a interveno na Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, de acordo com o Programa -Tipo da Direco Geral da Sade. No mbito deste programa prioritrio o empenho dos Enfermeiros na vertente da promoo de cuidados antecipatrios para que haja uma contribuio efectiva no desenvolvimento harmonioso do RN/criana/Jovem no meio familiar. Pensamos que importante salientar que o incumprimento do Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil deste grupo de Enfermeiros, poder estar associado ao facto de durante o perodo da colheita dos dados ter havido um deficit no nmero de Enfermeiros no activo por ausncias motivadas por atestados mdicos e frias. Para analisar a adequao da prestao de cuidados, cada item correspondente ao Score 1, foi ainda sujeito a uma escala de medida de adequao de quatro (4) pontos, numa amplitude que vai desde o Nada Adequado (1) ao Muito Adequado (4), considerando-se No Aplicvel para as situaes correspondentes ao Score 0. Assim, pode concluir-se que das dimenses analisadas, a promoo de cuidados antecipatrios variam entre Adequado a Muito Adequado com excepo de um (1) item de cada uma das seguintes dimenses: Eliminao do RN; Afecto e Estimulao do RN e Vigilncia de Sade. Na dimenso Eliminao do RN no item Tcnica de Alvio das Clicas; na dimenso Afecto e Estimulao do RN no item Percepo dos Pais sobre o RN e na dimenso Vigilncia de Sade no item Conduta perante a Clica Abdominal do RN, 9,1% dos Enfermeiros realizaram uma promoo de cuidados antecipatrios Pouco Adequado. Esta adequao dos cuidados vai de encontro ao preconizado pelo
158
enquadramento terico efectuado e ao Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil. Na Enfermagem, a comunicao faz parte integrante da prtica do Enfermeiro, onde necessrio desenvolver capacidades para apreender as mensagens dos Pais de forma a responder s suas necessidades e saber transmitir-lhes atitudes de ateno, compreenso e ajuda. Nesta linha do pensamento, no domnio da prestao de cuidados, observmos a Comunicao Interpessoal do Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN. Torna-se imperioso dar um papel de destaque aos aspectos interpessoais da comunicao, tendo em conta a necessidade dos Pais se sentirem seguros, uma vez que sem essa segurana, eles podem continuar com as mesmas ansiedades independentemente dos cuidados prestados. Do tema comunicao interpessoal do Enfermeiro foram definidas priori duas categorias, o comportamento verbal e o comportamento no verbal. Optmos por analisar estas categorias porque segundo Ramos (2001, p. 158),
A comunicao no se reduz s mensagens verbais, mas tambm s expresses faciais, os gestos, as atitudes, as posturas, os comportamentos transmitem uma mensagem. Em situao de interaco, no podemos deixar de comunicar, pois todo o comportamento social tem um valor comunicativo.
Assim, para cada uma das categorias consideradas foram observados diferentes itens, conforme pode-se verificar no quadro n 11.
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Quadro n 11 Sntese dos Itens Observados no Tema Comunicao Interpessoal
Categorias
Itens observados
Tipo de Linguagem/Terminologia Tipo de Discurso/Coerncia no Discurso Tom de Voz Tipo de Comunicao Levantamento de Necessidades dos Pais
Comportamento Verbal
Expresso Verbal de pensamentos e sentimentos atravs das palavras Incentivo Expresso das Dvidas dos Pais Sntese e Validao da Informao Disponibilidade Indicao de Apoios na Comunidade Postura do Corpo Comunicao Gestual Escuta Activa Disponibilidade Olhar Expresso facial Toque (Relao de Confiana)
Comportamento No Verbal
Ao efectuarmos uma anlise descritiva e sistemtica de cada item observado, verificmos que o comportamento verbal dos Enfermeiros foi dominado por uma linguagem verbal clara e simples, adequada s caractersticas dos Pais (100%), recorrendo os Enfermeiros em 45,5% das observaes ao uso de terminologia tcnico-cientfica mas sempre com a preocupao de explicar o seu significado. Segundo Xavier (2002, p. 53) () um episdio de comunicao interpessoal pode ficar seriamente comprometido pelas diferenas na terminologia com que o enfermeiro e o doente comunicam. O discurso predominantemente interactivo (81,1%), utilizando pontualmente discursos transmissivos de orientaes normativas e discursos monocrdicos (9,1% respectivamente), mantendo sempre a coerncia no discurso. O tom de voz dos Enfermeiros adequado na totalidade das observaes e a comunicao quase sempre assertiva (90,9%).
160
Os Enfermeiros em 81,8 % das observaes efectuaram um levantamento das necessidades dos Pais, encorajaram a expresso das suas reais dificuldades e dvidas e responderam a todas as perguntas efectuadas. Para Xavier (2002) colocar os Pais vontade e deix-los expressar as suas preocupaes a forma mais eficaz de ganhar a sua confiana. Na observao dos comportamentos verbais dos Enfermeiros, constatou-se em 45,5% das ocasies a expresso verbal de pensamentos e sentimentos atravs das palavras. Somente em 9,1% das observaes os Enfermeiros efectuaram uma sntese/resumo final das informaes transmitidas, validando essa informao com os Pais. Na totalidade das observaes os Enfermeiros mostraram disponibilidade para proporcionar mais informaes e esclarecer dvidas noutros momentos, para alm de divulgarem outros servios de apoio que existem na comunidade, como por exemplo a Sade 24 Pediatria em 63,6% das observaes. Mas, segundo Rosas (1989, p. 27) () a comunicao no se refere s s palavras; sua estrutura e sentido, mas tambm vertente no verbal, linguagem do corpo e ao contexto aonde ela produzida. Assim, na categoria do comportamento no verbal do Enfermeiro, verificmos que em 90,9% das observaes a postura corporal era adequada e normalmente utilizavam os gestos para esclarecer os contedos verbalmente expressos. O comportamento no verbal do Enfermeiro uma das condies bsicas para o xito na prestao de cuidados e reside na capacidade do Enfermeiro para ouvir, compreender, estar atento e interessado e, fundamentalmente, demonstrar esse interesse, ateno e compreenso. Os Enfermeiros em 72,7 % das observaes adoptaram uma atitude de escuta activa e mostravam disponibilidade, falando sempre com os Pais olhos nos olhos e em 72,7% das vezes utilizaram a expresso verbal de pensamentos e sentimentos atravs da expresso facial e do olhar. Segundo Xavier (2002, p. 53) () a
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comunicao no verbal do enfermeiro pode constituir uma clara mensagem para aqueles que necessitam de cuidados. As expresses faciais e a postura do corpo podem tambm inibir os doentes e suas famlias de pedir informao. O toque um comportamento no verbal de significado muito potente, transmitindo por vezes mais o sentido das mensagens do que as prprias palavras. Nas observaes efectuadas apuramos que na sua totalidade, os Enfermeiros utilizam o toque como parte integrante das suas prticas de cuidados, o que facilita o estabelecimento de uma relao de confiana com os Pais.
A comunicao no verbal constitui um elemento fundamental includo nas variveis culturais que influenciam a comunicao, funcionando o
comportamento no verbal como uma linguagem silenciosa, na concepo do tempo e na organizao do espao (Ramos, 2001, p. 169).
No domnio da gesto dos cuidados foi observado o Contexto Situacional onde os Enfermeiros prestam os cuidados aos RN/Pais. Para o tema contexto situacional foi definido priori uma categoria, as condies do ambiente, tendo sido observados os seguintes itens: o ambiente; a privacidade e as interferncias externas, conforme pode observar-se no quadro n 12.
Quadro n 12 - Sntese dos Itens Observados no Tema Contexto Situacional
Categoria
Itens Observados
Ambiente Privacidade Interferncias Externas
Condies do Ambiente
No Ambiente o enfoque foi dado ao local e sua luminosidade, sendo que na totalidade das observaes os Enfermeiros desenvolveram as suas intervenes aos RN/Pais numa sala de prestao de cuidados comum a outras actividades, onde as condies de luminosidade eram adequadas. Na Privacidade verificamos que, em 81,8% das observaes os Pais eram os nicos clientes no local de prestao de cuidados, assim como os Enfermeiros foram
162
sempre os nicos profissionais no local da prestao de cuidados, no havendo invaso da privacidade dos Pais. As Interferncias Externas foram marcadas pelas interrupes causadas pelas chamadas telefnicas em cerca de 36,4% das observaes, para alm das interrupes causadas por outros profissionais (72,7%), nomeadamente mdicos e alunos de enfermagem e ainda interrupes causadas por clientes em cerca de 54,5% das observaes. Estas interrupes foram sem dvida uma barreira melhoria da prtica de cuidados de enfermagem, comprometendo desta forma a comunicao interpessoal entre Enfermeiro e Pais
4. Conhecimentos e Dificuldades dos Pais na opinio dos Enfermeiros Como foi referido anteriormente, um dos objectivos deste trabalho conhecer a opinio dos Enfermeiros acerca dos conhecimentos e dificuldades apresentadas pelos Pais no cuidar do RN, assim optmos por analisar estes dados em conjunto, por considerarmos que estes estavam interligados. Este agrupamento das variveis permitiu-nos fazer uma anlise conjunta da informao, em vez de utilizarmos uma anlise descritiva das diferentes categorias, no intuito de tornar a anlise dos dados mais clara e menos repetitiva. Este procedimento de anlise possibilitou ainda a comparao dos dados, no sentido de detectar complementaridades ou contradies, o que nos auxiliou na interpretao relativa a cada dimenso considerada. Para facilitar a anlise conjunta da informao, tivemos ainda em considerao o ponto mdio trs (3) da escala de medida, equivalente ao nvel Moderado dos conhecimentos e/ou dificuldades dos Pais. Assim, consideramos acima do ponto mdio trs (3) inclusive, que os Pais apresentam um maior nvel conhecimentos e/ou dificuldades e abaixo do ponto mdio trs (3) que os Pais apresentam um menor nvel conhecimentos e/ou dificuldades. Ao analisarmos os dados procedentes das questes da parte III e IV do
163
questionrio foram consideradas dez (10) dimenses: Alimentao do RN; Eliminao do RN; Higiene e Conforto do RN; Vesturio do RN; Sono e Repouso; Afecto e Estimulao do RN; Adaptao ao Papel Parental; Segurana do RN; Sexualidade e Vigilncia de Sade. Cada uma destas dimenses englobou vrias categorias que passamos a comparar atravs da anlise dos seguintes quadros:
Quadro n 13 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Alimentao do RN
Conhecimentos dos Pais Alimentao do RN
Reflexo de Suco 0 0 2 28,6 4 57,1 1 14,3 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Alimentao do RN

Reflexo de Suco
N % N % N % N % N % N
%
Muito Elevado (5) Elevado (4) Moderado (3) Baixo (2) Muito Baixo (1) Total
N % N % N % N % N % N
%
0 0 1 14,3 4 57,1 2 28,6 0 0 7 100
A Dimenso Alimentao do RN est intimamente ligada presena dos trs principais reflexos do RN, o reflexo de busca e preenso, o de suco e o de deglutio. Vamos ter em considerao apenas a categoria Reflexo de Suco pois apenas esta contemplada no Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil. Conforme se pode observar no quadro n 13, 85,7% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos moderado e elevado, 28,6% e 57,1% respectivamente, no entanto 71,4% consideram que as dificuldades se mantm a um nvel moderado e elevado. Este facto prende-se muitas vezes pela dificuldade na adaptao ou pega entre a boca do RN e a mama da me. A me tem de aprender como segurar a sua mama e posicionar o RN, para que ele peque bem na mama. O RN tem de aprender como pegar na mama para ter uma suco eficaz. Segundo o Manual de Aleitamento Materno do Comit Portugus para a UNICEF (Levy & Brtolo, 2002), quando qualquer coisa toca no palato do RN ele comea a
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sugar, um reflexo que acontece automaticamente, sem que o beb tenha de o aprender. Quando o RN se aproxima da mama da me por baixo do mamilo, este fica posicionado para o palato do RN, podendo assim estimular o reflexo de suco. Por outro lado se a adaptao entre me e RN no for a correcta, aparecem as dificuldades inerentes m pega, principalmente para as mes que esto a amamentar pela primeira vez.
Quadro n 14 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Alimentao do RN na componente do Aleitamento Materno
Conhecimentos dos Pais Alimentao do RN Aleitamento Materno
Tcnica Mamada 1 14,3 3 42,9 2 28,6 1 14,3 0 0 7 100 Cuidados Mamas 1 14,3 3 42,9 2 28,6 1 14,3 0 0 7 100 Posio Eructao 0 0 5 71,4 1 14,3 1 14,3 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Alimentao do RN Aleitamento Materno

Posio Eructao Cuidados Mamas 0 0 3 42,9 1 14,3 2 28,6 1 14,3 7 100 Tcnica Mamada 0 0 2 28,6 1 14,3 3 42,9 1 14,3 7 100
N % N % N % N % N % N %
N % N % N % N % N % N %
0 0 1 14,3 0 0 6 85,7 0 0 7 100
Ao analisarmos o quadro n 14, podemos dizer que a componente da dimenso Aleitamento Materno, tem associado trs categorias: Tcnica da Mamada; Cuidados com as Mamas e Posio de Eructao. No que respeita Tcnica da Mamada, 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos acerca desta tcnica o que poderia funcionar como elemento facilitador aquando da sua execuo, no entanto 42,9% dos Enfermeiros continuam a referenciar dificuldades sentidas pelos Pais ao executar a tcnica, embora 57,2% considerem que eles no tem dificuldades. Em relao categoria Cuidados com as Mamas, acontece sensivelmente a mesma situao, 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam um nvel de
165
conhecimento moderado e elevado, embora 57,2% expressam que na prtica as dificuldades se mantm, no entanto 42,9% dos Enfermeiros consideram que os Pais no tem dificuldades. Estas dificuldades vem de encontro inexperincia parental na aplicao prtica dos conhecimentos apreendidos, conforme constatmos no discurso dos Pais aquando da realizao das entrevistas, conforme se pode observar nas seguintes afirmaes:
Agora, o cuidar do beb mesmo, eu no me sentia preparada. Tinha informao, tinha alguma formao, aulas de preparao, mas no me sentia totalmente preparada. Sabia que ia ser difcil. (M9) () foi como eu disse, foi mesmo teoria () tive a informao mas no me senti, pronto, j sei fazer na teoria mas agora vou ver na prtica como que . (M9)
Na categoria Posio de Eructao, 85,7% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam conhecimentos sobre as diferentes posies de eructao, o que se verifica na sua prtica, pois 85,7% dos Enfermeiros expressam que as dificuldades dos Pais so baixas.
Quadro n 15 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Alimentao do RN na componente do Aleitamento Artificial
Conhecimentos dos Pais Alimentao do RN Aleitamento Artificial

Manuseamento Biberes Preparao Leite Artificial Tcnica Mamada Posies Eructao
Dificuldades dos Pais Alimentao do RN Escala de Medida

Posies Eructao
Aleitamento Artificial
Tcnica Mamada Preparao Leite Artificial Manuseamento Biberes
1 14,3 0 0 4 57,1 2 28,6 0 0 7 100
0 0 1 14,3 4 57,1 2 28,6 0 0 7 100
1 14,3 1 14,3 4 57,1 1 14,3 0 0 7 100
0 0 5 71,4 1 14,3 1 14,3 0 0 7 100
N % N % N % N % N %
Muito Elevado (5) Elevado (4) Moderado (3) Baixo (2) Muito Baixo (1)
N % N % N % N % N %
0 0 1 14,3 0 0 6 85,7 0 0 7 100
0 0 2 28,6 1 14,3 3 42,9 1 14,3 7 100
1 14,3 4 57,1 1 14,3 1 14,3 0 0 7 100
1 14,3 3 42,9 2 28,6 1 14,3 0 0 7 100
N %
Total
N %
166
Conforme se pode observar no quadro n 15, a componente da dimenso Aleitamento Artificial, tem associado quatro categorias, Manuseamento de Biberes; Preparao do Leite Artificial; Tcnica da Mamada e Posies de Eructao. No que concerne ao Manuseamento de Biberes e Preparao do Leite Artificial, podemos afirmar que 71,4% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam conhecimentos relativamente a estas duas categorias, contudo mais de 85% dos Enfermeiros constatam que os Pais tem um nvel de dificuldade moderado e muito elevado quando preparam os biberes dos seus filhos. Estes dados revelam elementos importantes para a prtica da promoo de sade. importante repensar que a transformao da informao em saberes, em conhecimentos, depende essencialmente do nosso papel enquanto educadores, sendo premente assumirmos um papel de agentes de mudana para que os Pais para alm dos conhecimentos desenvolvam competncias neste campo do saber. Em relao Tcnica da Mamada, 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam um nvel de conhecimento moderado e muito elevado, o que efectivamente se verifica na prtica na medida em que, 57,3% dos Enfermeiros consideram que os Pais no tm dificuldades ao dar o bibero de leite aos seus filhos. No entanto, importante referir que 42,9% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais continuam a apresentar dificuldades. No que se refere quarta categoria, Posies de Eructao, curioso verificar que as opinies dos Enfermeiros se mantm relativamente categoria Posies de Eructao da componente de dimenso Aleitamento Materno, o que vem dar credibilidade s respostas dadas pelos Enfermeiros.
167
Quadro n 16 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Eliminao do RN na componente da Eliminao Vesical
Conhecimentos dos Pais Eliminao do RN Eliminao Vesical

Possibilidade Eliminao de Uratos 1 14,3 0 0 1 14,3 4 57,1 1 14,3 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Eliminao do RN Eliminao Vesical

Possibilidade Eliminao de Uratos
N % N % N % N % N % N
%
N % N % N % N % N % N
%
1 14,3 5 71,4 0 0 0 0 1 14,3 7 100
A Dimenso Eliminao do RN, composta pela componente da dimenso Eliminao Vesical que tem associada a categoria Possibilidade de Eliminao de Uratos27, que habitualmente ocorre nos primeiros dias aps o nascimento do RN, podendo a cor da urina ser rosada e apresentar algum sedimento. Conforme podemos observar no quadro n 16, esta categoria pouco sabida por parte dos Pais, na medida em que 71,4% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos baixo e muito baixo, o que se torna evidente atravs do nvel de dificuldades elevado e muito elevado de acordo com 85,7% dos Enfermeiros.
27
Combinao de acido rico com uma base; um sal de cido rico (Dicionrio Mdico Enciclopdico Taber, 2000)
168
Quadro n 17 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Eliminao do RN na componente da Eliminao Intestinal
Conhecimentos dos Pais Eliminao do RN Eliminao Intestinal
Frequncia e Caractersticas Fezes 0 0 1 14,3 4 57,1 2 28,6 0 0 7 100 Tcnica Alvio Clicas 0 0 3 42,9 2 28,6 1 14,3 1 14,3 7 100 Definio Obstipao e Tcnicas Estimulao 0 0 1 14,3 4 57,1 2 28,6 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Eliminao do RN Eliminao Intestinal

Definio Obstipao e Tcnicas Estimulao Tcnica Alvio Clicas 1 14,3 4 57,1 1 14,3 1 14,3 0 0 7 100 Frequncia e Caractersticas Fezes 0 0 3 42,9 3 42,9 1 14,3 0 0 7 100
N % N % N % N % N % N %
N % N % N % N % N % N %
0 0 3 42,9 3 42,9 1 14,3 0 0 7 100
A componente da dimenso Eliminao Intestinal uma das grandes preocupaes dos Pais, nomeadamente sobre as caractersticas das fezes e o aparecimento da Clica do RN. De acordo com os autores Opperman e Cassandra (2001, p. 95)
Os pais tm, frequentemente, muitas dvidas relacionadas com os cuidados e os comportamentos dos filhos. Cinco das preocupaes mais comuns incluem os cuidados a um lactente com clica, os comportamentos de coping28, o aparecimento dos primeiros dentes, os padres de sono e a disciplina.
Conforme se pode observar atravs do quadro n 17, a componente da dimenso Eliminao Intestinal est associada a diferentes categorias, nomeadamente, Frequncia e Caractersticas das Fezes; Tcnica de Alvio das Clicas e Definio de Obstipao e Tcnicas de Estimulao. Relativamente categoria Frequncia e Caractersticas das Fezes, verificamos que 71,4% dos Enfermeiros consideram que o nvel de conhecimentos dos Pais moderado e elevado, no entanto na prtica prevalecem muitas dificuldades pois 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam um nvel de dificuldade moderado e elevado.
28
Processo que os lactentes utilizam para lidar com frustraes e stress; adaptao (Opperman & Cassandra, 2001)
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Nas categorias Tcnica de Alvio das Clicas e Definio de Obstipao e Tcnicas de Estimulao, verificamos que 71,5% e 71,4% dos Enfermeiros, respectivamente, consideram que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos moderado e elevado, mantendo-se muitas dvidas e dificuldades aquando da ocorrncia destas situaes no RN.
Quadro n 18 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Higiene e conforto do RN
Conhecimentos dos Pais Higiene e Conforto do RN
Tcnica Banho 1 14,3 6 85,7 0 0 0 0 0 0 7 100 Produtos a usar no Banho 1 14,3 3 42,9 3 42,9 0 0 0 0 7 100 Cuidados Coto Umbilical 0 0 4 57,1 3 42,9 0 0 0 0 7 100 Cuidados Regio Perineal e peri-anal 1 14,3 3 42,9 3 42,9 0 0 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Higiene e Conforto do RN

Cuidados Regio Perineal e peri-anal Cuidados Coto Umbilical 0 0 5 71,4 0 0 2 28,6 0 0 7 100 Produtos a usar no Banho 0 0 0 0 2 28,6 4 57,1 1 14,3 7 100 Tcnica Banho 0 0 0 0 1 14,3 5 71,4 1 14,3 7 100
N % N % N % N % N % N %
N % N % N % N % N % N %
0 0 2 28,6 0 0 4 57,1 1 14,3 7 100
A Dimenso Higiene e Conforto do RN conforme se pode observar atravs do quadro n 18, apresenta quatro categorias nomeadamente, Tcnica do Banho; Produtos a usar no Banho; Cuidados ao Coto Umbilical e Cuidados Regio Perineal e Peri-anal. No que respeita aos conhecimentos podemos contactar que a opinio dos Enfermeiros que os Pais apresentam um nvel moderado e muito elevado em todas as categorias desta dimenso, no entanto em relao s dificuldades as opinies j no so to unnimes. Em relao s categorias da Tcnica do Banho e dos Produtos a usar no Banho, os Enfermeiros expressam que os Pais no tm dificuldades na prestao destes cuidados aos seus filhos, numa percentagem elevada de 85,7% e 71,4%
170
respectivamente. Este facto deve-se provavelmente porque, a maioria dos Pais participam na demonstrao da tcnica do banho que efectuada no servio de purperas do hospital de referncia desta Extenso de Sade. Podemos constatar estas prticas atravs das seguintes afirmaes referidas pelos Pais entrevistados:
L no hospital explicaram como se faz. Ensinaram-nos mesmo, puseram-nos numa sala para a gente aprender e disseram-nos assim alguns conselhos chave. Mostraram mesmo a dar banho ao beb, relativamente gua, primeiro a gua fria, depois vem a quente, depois v-se a temperatura com o cotovelo ou com o termmetro no ? Pronto, e depois a maneira de segurar, de o virar, tudo. (M4) () l no hospital eles ensinaram-nos como que ns dvamos o banhinho. (M5)
J em relao aos Cuidados ao Coto Umbilical esta relao conhecimentos /dificuldades no acontece, pois embora a totalidade dos Enfermeiros sejam da opinio que os Pais apresentam estes conhecimentos, 71,4% mencionam que os Pais na prtica tm elevadas dificuldades. Nas entrevistas realizadas aos Pais podemos precisamente confirmar estas dificuldades, atravs dos seguintes discursos:
Em relao ao umbigo aquilo fazia-me impresso porque aquilo to sensvel, algumas das vezes pensava que o magoava, o estar a rodar aquilo, o limpar, todas as vezes que mudava a fralda () No centro de sade a Sr. Enfermeira explicou, mexeu e eu no mexia ali porque pensava que o pudesse magoar. (M6) () aquilo est um pouco em crosta, ainda um bocadinho mole, est assim meio, meio termo, tento esfregar volta e tirar aquelas impurezas no ? Apesar que eu tenho muita dificuldade em fazer aquilo, porque ela chora muito () apesar que j me explicaram trinta vezes que por ser frio no ? (M10) () outra dificuldade o umbigo porque me faz muita impresso, j me fez no primeiro, mas prontos, vou ultrapassar no segundo. (M11)
A categoria Cuidados Regio Perineal e Peri-anal, todos os Enfermeiros concordam que os Pais apresentam estes conhecimentos, no apresentando na prtica dificuldades em 71,4% das opinies, no entanto 28,6% dos Enfermeiros ainda consideram que permanecem dificuldades elevadas.
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Quadro n 19 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Vesturio do RN

Conhecimentos dos Pais Vesturio do RN
Caractersticas 0 0 4 57,1 3 42,9 0 0 0 0 7 100 Acessrios 0 0 4 57,1 2 28,6 1 14,3 0 0 7 100 Produtos a usar no vesturio 0 0 4 57,1 2 28,6 1 14,3 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida

Produtos a usar no vesturio
Vesturio do RN
Acessrios 0 0 2 28,6 1 14,3 4 57,1 0 0 7 100 Caractersticas 0 0 0 0 1 14,3 6 85,7 0 0 7 100
N % N % N % N % N % N %
N % N % N % N % N % N %
0 0 1 14,3 1 14,3 5 71,4 0 0 7 100
De acordo com o quadro n 19, verificamos que no que se refere Dimenso Vesturio do RN, temos como categorias: as Caractersticas da Roupa do RN; os Acessrios e os Produtos a usar no vesturio do RN. Em relao s Caractersticas da Roupa do RN, 100% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam conhecimento moderado e elevado, no se constatando na prtica dificuldades neste mbito (85,7%). Na categoria dos Acessrios 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos, o que contrasta com 42,9% dos Enfermeiros que referem haver na prtica um nvel de dificuldade moderado e elevado. interessante pensarmos que na prtica a utilizao destes acessrios na roupa dos RN est intimamente relacionada com a apresentao do RN, ou seja, a aparncia. J em relao aos Produtos a usar no Vesturio do RN, parece haver uma maior consonncia de opinies, na medida em que 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos e 71,4% dos Enfermeiros referem efectivamente haver dificuldades baixas.
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Quadro n 20 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Sono e Repouso do RN
Conhecimentos dos Pais Sono e Repouso
Necessidades 1 14,3 4 57,1 2 28,6 0 0 0 0 7 100 Condies favorecem 0 0 5 57,1 1 14,3 1 14,3 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Sono e Repouso

Condies favorecem 0 0 1 14,3 2 28,6 4 57,1 0 0 7 100 Necessidades 0 0 0 0 3 42,9 3 42,9 1 14,3 7 100
N % N % N % N % N % N
%
N % N % N % N % N % N
%
Conforme se visualiza no quadro n 20, Dimenso Sono e Repouso do RN esto associadas duas categorias: as Necessidades de Sono do RN e as Condies que favorecem o Sono e Repouso. No que concerne s Necessidades de Sono do RN, 100% dos Enfermeiros relatam que os Pais apresentam conhecimentos nesta matria e 57,2% referem no haver dificuldades, embora, 42,9% dos Enfermeiros salvaguarde que na prtica os Pais mantm um moderado nvel de dificuldades. Estes dados esto um pouco em contradio com o que Opperman e Cassandra (2001) referem na medida em que os padres do sono so uma das cinco preocupaes mais frequentes dos Pais. Os mesmos autores (2001) mencionam ainda que os problemas mais comuns descritos pelos Pais relacionados com o sono giram volta dos lactentes se recusarem a dormir e acordarem para comer. Segundo Opperman & Cassandra (2001, p. 96-97)
Os padres de sono e a quantidade de horas de sono necessrias varia de lactente para lactente. Do nascimento at aos 4 meses, os perodos de sono duram em mdia 3 a 4 horas. Estudos revelam que os recm-nascidos necessitam de 14 a 18 horas de sono por dia ().
Relativamente categoria Condies que favorecem o Sono e Repouso, os Enfermeiros tm sensivelmente a mesma opinio, nomeadamente, 71,4%
173
consideram que os Pais tm um nvel de conhecimento moderado e elevado, e 57,1% verifique na prtica que as dificuldades so baixas, no entanto, 42,9% salientam que os Pais mantm dificuldades sobre as condies que favorecem o sono dos seus filhos.
Quadro n 21 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Afecto e Estimulao do RN
Conhecimentos dos Pais Afecto e Estimulao do RN
Percepo Pais sobre RN Interaco Pais-RN Estimulao Verbal e Tctil Utilizao Brinquedo
Dificuldades dos Pais Escala de Medida

Utilizao Brinquedo
Afecto e Estimulao do RN
Estimulao Verbal e Tctil Interaco Pais-RN Percepo Pais sobre RN
0 0 4 57,1 1 14,3 2 28,6 0 0 7 100
0 0 3 42,9 3 42,9 1 14,3 0 0 7 100
0 0 3 42,9 3 42,9 1 14,3 0 0 7 100
0 0 3 42,9 3 42,9 1 14,3 0 0 7 100
N % N % N % N % N % N %
N % N % N % N % N % N %
0 0 3 42,9 2 28,6 2 28,6 0 0 7 100
0 0 4 57,1 3 42,9 0 0 0 0 7 100
0 0 3 42,9 2 28,6 2 28,6 0 0 7 100
0 0 4 57,1 1 14,3 2 28,6 0 0 7 100
A Dimenso Afecto e Estimulao do RN tem na sua origem quatro categorias: Percepo dos Pais sobre o RN; Interaco Pais-RN; Estimulao Verbal e Tctil e a Utilizao do Brinquedo como estratgia de estimulao do RN. Como podemos observar no quadro n 21, na sua globalidade mais de 70 % dos Enfermeiros opinam que os Pais apresentam conhecimentos e simultaneamente dificuldades nestas categorias, o que pode ter vrias interpretaes, pelo que passamos a analis-las individualmente. No que concerne categoria Percepo dos Pais pelo RN, 71,4% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos e de dificuldades moderado e elevado, no entanto 28,6% salienta que os conhecimentos e as dificuldades so baixas. A percepo que os Pais tm dos seus filhos desde o nascimento at aos 3 meses geralmente sentida como difcil pela dificuldade em
174
que o RN tem em estabelecer os ritmos fisiolgicos (alimentao, sono, padres de despertar) ou mesmo pelas suas prprias dificuldades na comunicao com o RN (DGS, 2006a). Este grupo de Enfermeiros constata precisamente esta dificuldade dos Pais independentemente de apresentarem conhecimentos. Importa ainda referir que os profissionais de sade tm um papel muito importante neste mbito, pois fundamental perceber qual a imagem que os Pais tm do RN para a reforar quando esta for positiva e tentar identificar as reas de dificuldade quando esta for negativa. Na categoria Interaco Pais-RN, 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam conhecimentos sobre a relao que estabelecem com o RN, no entanto mantm-se em 71,5% das opinies a presena de dificuldades moderadas e elevadas. Pensamos que esta diferena de opinies passa na prtica, por serem observados os comportamentos dos Pais com os seus filhos na consulta, nomeadamente, como os Pais seguram no RN, como estabelecem o contacto, se sorriem ou no para o RN, se compreendem o seu choro e ainda se o RN aprecia o contacto corporal dos Pais. Estes so os aspectos contemplados nas folhas de registo da consulta de enfermagem de sade infantil ao RN para a categoria interaco Pais-RN, podendo ser estas as causas que do suporte s opinies dos Enfermeiros. Vrios autores referem que a sincronia na interaco Pais-RN proporciona o estabelecimento de uma relao que potencia o desenvolvimento da ligao vinculativa entre a trade (Kennel, 1995; Canavarro, 2001; Bowlby, 2002). No entanto, por outro lado pensamentos de insegurana e/ou ansiedade podero perturbar esta relao, no se estabelecendo a satisfao das necessidades dos mesmos. A Estimulao Verbal e Tctil est muito associada interaco Pais-RN e nesta categoria a divergncia de opinies entre os conhecimentos e as dificuldades dos Pais ainda mais evidente, sendo que 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos mas na prtica apresentam dificuldades.
175
Por ltimo a categoria Utilizao do Brinquedo como estratgia de estimulao do RN, 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais tm conhecimentos moderados e elevados mas, 71,5% consideram que as dificuldades se mantm tambm moderadas e elevadas. Na realidade os Pais entrevistados mencionaram que utilizam brinquedos para estimular os seus filhos neste perodo, no entanto no referem sentir qualquer dificuldade neste mbito, como se pode verificar nas seguintes frases:
J utilizei a caixa da msica para o estimular, tem vezes em que ele fica assim com o olho muito aberto a perceber de onde que vem a msica mas tem alturas quando est a chorar em que aquilo nem se ouve nada. (M5) () utilizamos os sonsinhos ali das estrelinhas por exemplo, por a msica dele que ele ouvia quando estava na barriga da Alexandra e ele fica calmssimo() (P6) s vezes utilizamos a musiquinha para ela adormecer mais calminha. (M7)
Quadro n 22 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Adaptao ao Papel Parental
Conhecimentos dos Pais Adaptao ao Papel Parental
Figura Significativa prestadora cuidados Envolvimento Membros Famlia Nuclear Envolvimento Famlia Alargada
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Adaptao ao Papel Parental

Envolvimento Famlia Alargada Envolvimento Membros Famlia Nuclear Figura Significativa prestadora cuidados
1 14,3 5 71,4 1 14,3 0 0 0 0 7 100
0 0 3 42,9 4 57,1 0 0 0 0 7 100
0 0 2 28,6 5 71,4 0 0 0 0 7 100
N % N % N % N % N % N %
N % N % N % N % N % N %
0 0 2 28,6 1 14,3 4 57,1 0 0 7 100
0 0 1 14,3 1 14,3 5 71,4 0 0 7 100
0 0 1 14,3 3 42,9 2 28,6 1 14,3 7 100
A Adaptao ao Papel Parental outra das dimenses consideradas, sendo esta constituda por trs categorias: Figura Significativa como principal prestadora de
176
cuidados; Envolvimento dos outros Membros da Famlia Nuclear e Envolvimento da Famlia Alargada. Como podemos observar atravs do quadro n 22, verificamos que 100% dos Enfermeiros consideram que nas trs categorias os Pais apresentam conhecimentos acima de moderados, o que j no se constata nas dificuldades. Na Figura Significativa como principal prestadora de cuidados, 57,2% dos Enfermeiros referem que na prtica a figura significativa de cuidados a me e esta manifesta um nvel de dificuldades moderado e elevado na prestao de cuidados ao seu filho e 42,8% dos Enfermeiros referem que no tm dificuldades. Na segunda categoria, 71,4% dos Enfermeiros consideram que as dificuldades no envolvimento dos membros da famlia nuclear baixa, o que na realidade est em sintonia com a literatura consultada, na medida em que o papel do pai est em mudana na sociedade actual, participando nos cuidados ao RN. Pelo contrrio, na categoria Envolvimento dos Membros da Famlia Alargada, 57,1% dos Enfermeiros referem que as dificuldades so baixas, o que contradiz a realidade das dimenses actuais das famlias, nomeadamente a dimenso mdia das famlias da freguesia de Ferno Ferro que de 2,87 segundo os ltimos censos de 2001. No entanto, 42,8% dos Enfermeiros referem dificuldades moderadas e elevadas no envolvimento dos membros da famlia alargada. Na Dimenso Segurana e Preveno de Acidentes optmos por enunci-la sem o apoio do quadro por apresentar oito (8) categorias tornando-se demasiado extensa, o que no favorece a anlise dos dados. composta pelas seguintes categorias: Posicionamento ao Deitar Roupa da Cama Manobra de Heimilch 29 Transporte em alcofa, cadeira e automvel Exposio Solar Risco de Quedas Risco de Queimaduras Risco na utilizao de acessrios nos Pais e no RN
29
Tcnica de remoo de um corpo estranho que est a bloquear as vias respiratrias (Dicionrio Mdico Enciclopdico Taber, 2000)
177
Na categoria Posicionamento ao Deitar, a totalidade dos Enfermeiros expressam que os Pais tm um nvel de conhecimentos moderado e muito elevado, no entanto 57,2% dos Enfermeiros continua a mencionar que as dificuldades persistem moderadas e elevadas, provavelmente pela constatao dos Enfermeiros junto dos Pais. Esta realidade no se verificou nas entrevistas realizadas aos Pais pois a sua totalidade referiu que colocava o seu filho no leito de lado ou de costas, sendo esta a posio adequada para os RN quando esto a dormir. Relativamente categoria Roupa da Cama, tambm 100% dos Enfermeiros referiu que os Pais apresentavam os conhecimentos necessrios e 57,1% mencionam que as dificuldades so baixas mas, cerca de 42,9% consideram que na prtica as dificuldades so moderadas e elevadas. A Manobra de Heimlich, segundo 57,1% dos Enfermeiros uma tcnica ainda desconhecida pelos Pais, no entanto 42,9% j consideram que comea a ser abordada pelos Pais. Em relao s dificuldades, essas permanecem em 100% dos Enfermeiros elevadas e muito elevadas. Na categoria Transporte em Alcofa, Cadeira e Automvel, apurmos que a totalidade dos Enfermeiros acham que os Pais tm conhecimentos, o que est em sintonia com 71,4% dos Enfermeiros que consideram que as dificuldades so baixas e muito baixas. Embora na realidade o que se verifica que a maioria dos acidentes com crianas motivada pela no utilizao dos dispositivos de segurana, nomeadamente, no transporte no carro, onde muitas das vezes os RN so transportados ao colo de um adulto mesmo no banco de trs, no cumprindo a lei que obriga a transportar sempre o RN numa cadeirinha prpria, aprovada segundo as normas europeias desde a sada da maternidade (APSI, 2003). A Exposio Solar considerada por 100% dos Enfermeiros uma categoria em que os Pais apresentam um conhecimento moderado e muito elevado das medidas de preveno para a exposio solar, mas 57,2% ainda considera que existem dvidas e dificuldades neste contexto. O Risco de Quedas e o Risco de Queimaduras so outros dos acidentes que ocorrem com frequncia durante o primeiro ms de vida do RN. Neste mbito, 100%
178
dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos mas apresentam em cerca de 71% das opinies dificuldades moderadas e elevadas. Pensamos que esta situao prende-se com o nmero de quedas ocorridas em RN, ou por terem ficado sozinhos apenas por um segundo para ir atender o telefone ou buscar a fralda, ou mesmo, por outros irmos pegarem no RN sem a superviso de um adulto. E tambm pela no verificao da temperatura da gua do banho ou do leite do bibero antes de dar ao RN (APSI, 2003, p. 3). Por fim, na categoria Risco na utilizao de acessrios nos Pais e RN (fios, anis, pulseiras), podemos verificar que 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos, mas na prtica 52,9% acha que as dificuldades se mantm moderadas e muito elevadas, o que no se verificou na observao participante do investigador na Consulta de Vigilncia do RN, pois a totalidade dos RN e Pais no trouxeram acessrios que pudessem provocar risco.
Quadro n 23 Conhecimentos e Dificuldades dos Pais no cuidar do RN segundo a Dimenso Sexualidade
Conhecimentos dos Pais Sexualidade
Boca Zona Ergena (Fase Oral) 0 0 2 28,6 1 14,3 4 57,1 0 0 7 100
Dificuldades dos Pais Escala de Medida Sexualidade

Boca Zona Ergena (Fase Oral)
N % N % N % N % N % N
%
N % N % N % N % N % N
%
3 42,9 3 42,9 0 0 1 14,3 0 0 7 100
A Sexualidade a 9 Dimenso e constituda apenas por uma (1) categoria, a Boca, como zona ergena que d prazer ao RN. Tambm definida como a fase oral, a criana recebe gratificao atravs da boca onde a alimentao a sua maior fonte de gratificao.
179
Segundo Papalia & Olds, (1981, p. 12).

No pensamento freudiano, o organismo humano atravessa diversas fases diferentes de desenvolvimento psicossexual (oral, anal e genital), nomes que tm origem nas partes do corpo que so as principais fontes de gratificao em cada fase.
Como se pode observar atravs do quadro n 23, na categoria Boca Zona Ergena, 57,1% dos Enfermeiros referem que os Pais tm baixos conhecimentos, o que est em conformidade com 85,8% dos Enfermeiros que consideram que os Pais tm dificuldades elevadas e muito elevadas. Durante a entrevista aos Pais tambm foi notria a falta de conhecimentos nesta rea e consequentemente as justificaes dadas pelos Pais, conforme se pode ler nas seguintes transcries:
Nunca ningum me falou do assunto, quando ela anda procura penso sempre que ela tem fome. (M7) Quando ela tinha dores ela s se sentia bem agarrada maminha da me ou agarrada prpria mo, sentia-se segura. Pronto, mas por vezes agarra a mo e eu penso que seja fome, por isso damos-lhe leite () (P8) muito engraado, porque ele faz gestos com a boca que eu fao, estranhos, s vezes no se consegue perceber bem o que , pronto h aquele gesto que ele faz com a boca que a gente j sabe que ele est procura de qualquer coisa para comer, que ele meu filho, mas outro gesto que ele faz que so muito engraados, aquilo obviamente tem algum sentido, sei l provavelmente o agradecimento do carinho no sei () (P11)
Para terminar a anlise descritiva dos conhecimentos e dificuldades dos Pais segundo a opinio dos Enfermeiros, falta mencionar a Dimenso Vigilncia de Sade que tem associada seis (6) categorias: Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ) e Boletim Individual de Sade (BIS) Vacinao Conduta perante Ictercia Conduta perante Obstruo Nasal
180
Conduta perante Obstipao Conduta perante a Clica Abdominal A primeira categoria representa a importncia dada pelos Pais utilizao do BSIJ e BIS quando recorrem extenso de sade para efectuar as Consultas de Vigilncia de Sade. Neste mbito, 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos moderados e muito elevados, o que na prtica nem sempre acontece porque 57,1% dos Enfermeiros expressam haver elevadas dificuldades em compreender a importncia de trazer os documentos dos seus filhos para registo do seu crescimento e desenvolvimento do RN. A Vacinao uma rea prioritria dos Cuidados de Sade Primrios e como actividade autnoma dos Enfermeiros uma actividade de excelncia de cuidados, onde sempre averiguado o incio do Plano Nacional de Vacinao (PNV) aps o nascimento do RN, quando este recorre pela primeira vez extenso de sade. Os Pais segundo a opinio da totalidade dos Enfermeiros tm um conhecimento moderado e muito elevado, mas 57,2% opinam que perduram dificuldades moderadas e elevadas de quando deve ser iniciado o PNV aos seus filhos. As seguintes quatro (4) categorias prendem-se com a conduta perante situaes frequentes do RN como a ictercia; a obstruo nasal; a obstipao e a clica abdominal. A ictercia neonatal tem o seu incio aps as 24 horas de vida e persiste at segunda e terceira semana de vida, tendo uma incidncia em 50% dos RN de termo (Boback et al., 1999). Face ao nmero de altas hospitalares cada vez mais precoces das mes e dos RN aps o parto, fundamental que os Pais tenham um conhecimento mais minucioso que lhes permitam avaliar a ictercia e saber como actuar. A Conduta perante a Ictercia apresenta divergentes opinies, onde 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm um conhecimento moderado e muito elevado, mas na prtica 71,4% expressam que os Pais apresentam dificuldades moderadas e elevadas. Embora tenha havido um esforo por parte das Unidades Coordenadoras Funcionais da Sub-Regio de Sade de Setbal, em elaborar procedimentos a adoptar nas situaes de doena aguda, onde esto contemplados
181
folhetos para distribuir aos Pais, esta continua a ser uma das grandes dificuldades dos Pais. A Conduta perante a Obstruo Nasal outra das categorias da dimenso Vigilncia de Sade, em que 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais tm conhecimentos mas na prtica 71,4% mantm dificuldades em lidar com esta situao. Na Conduta perante a Obstipao, 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam conhecimentos e dificuldades moderados e elevados, no sabendo igualmente na prtica actuar face a esta situao. Por ltimo, na Conduta perante a Clica Abdominal, 85,8% dos Enfermeiros opinam que os Pais apresentam conhecimentos para actuar face a esta situao, mas 71,5% so da opinio que as dificuldades so elevadas, sendo esta uma das situaes agudas frequentes que motivam os Pais a recorrer aos Servios de Sade. Para minimizar estas dificuldades tambm so distribudos folhetos aos Pais sobre a Clica do beb.
182
CAPTULO VII OS PAIS E O DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS
1. Caracterizao Scio-Demogrfica dos RN/Pais A amostra referente aos Pais constituda por onze participantes (N=11) que recorreram extenso de sade no perodo de colheita de dados para realizar a 1 Consulta de Vigilncia do RN e cumpriram os critrios j descritos anteriormente. Para facilitar a descrio das caractersticas scio-demogrficas dos mesmos, sentimos a necessidade de fazer a sua apresentao em trs subgrupos distintos: o subgrupo das mes, o subgrupo dos pais e o subgrupo dos RN.
As mes apresentam uma mdia de idades de 31 anos ( X =31,00) com uma idade mxima de 39 anos e mnima de 22 anos (Mx=39; Mn=22). Os pais apresentam uma mdia de idades de 36 anos ( X =36,73) com valores mximos de 51 anos e mnimos de 26 anos (Mx=51; Mn=26). Os RN apresentam uma mdia de idades de 14 dias ( X = 13,64) com uma idade mxima de 17 dias e mnima de 11 dias (Mx=17; Mn=11).
Quadro n 24 Distribuio dos Pais pelas Idades
Subgrupo das mes

(Anos)
Subgrupo dos pais (Anos) 20 - 29 30 - 39 1 9,1 2 18,2 3 27,3 40 - 49 0 0 4 36,4 4 36,4 > 50 1 9,1 0 0 1 9,1
Total 4 36,4 7 63,6 11 100
20 - 29 30 - 39 Total
N % N % N %
2 18,2 1 9,1 3 27,3
Conforme se pode verificar no quadro n 24, fizemos a distribuio das idades dos Pais segundo o subgrupo das mes e o subgrupo dos pais, e verificamos que as mes esto distribudas apenas por dois escales etrios, com um valor percentual
183
mais elevado entre os 30 39 anos (63,6%) e um menos elevado entre os 20 29 anos (36,4%). O subgrupo dos pais apresenta o valor percentual mais elevado pertencente ao escalo etrio dos 40 - 49 anos (36,4%), seguido do valor percentual coincidente de 27,3% pertencente aos escales dos 20 - 29 anos e 30 - 39 anos respectivamente, e por ltimo, o valor percentual mais baixo de 9,1% pertencente ao escalo etrio superior aos 50 anos de idade.
Quadro n 25 Distribuio dos RN por Sexo / Idade
Idade
(Dias)
Sexo Masculino N % N % N % N % 3 27,3 3 27,3 2 18,2 8 72,8 Feminino 1 9,1 1 9,1 1 9,1 3 27,3
Total 4 36,4 4 36,4 3 27,3 11 100
10 - 12 13 - 15 16 - 18 Total
Conforme se pode observar no quadro n 25, fizemos a distribuio dos RN segundo o sexo e a idade, e verificamos que o valor percentual mais elevado pertence aos RN do sexo masculino (72,7%), cabendo aos RN do sexo feminino o valor percentual de 27,3%. Quanto sua distribuio pela idade, verificamos que o valor percentual mais elevado (27,3%) coincidente para os RN do sexo masculino pertencentes aos escales etrios dos 10 12 dias e dos 13 15 dias, seguido do escalo etrio dos 16 18 dias com 18,2%. Os RN do sexo feminino esto distribudos equitativamente pelos diferentes escales etrios (9,1% respectivamente). No subgrupo das mes 72,7% so de nacionalidade portuguesa e 27,3% estrangeira, sendo 90,9% de etnia caucasiana e 9,1% de etnia mestia. Comparativamente o subgrupo dos pais apresenta 90,9% com nacionalidade portuguesa e 9,1% estrangeira, sendo a sua totalidade de etnia caucasiana.
184
Quadro n 26 Distribuio dos Pais pela Escolaridade
Escolaridade dos pais Escolaridade das mes Ensino Primrio 1 9,1 0 0 1 9,1 Ensino Preparatrio 1 9,1 0 0 1 9,1 Ensino Secundrio 8 72,7 1 9,1 9 81,8 Total
Ensino Secundrio
N % N % N %
10 90,9 1 9,1 11 100
Ensino Superior
Total
Como podemos verificar no quadro n 26, as mes esto distribudas apenas por dois graus de escolaridade, com um valor percentual mais elevado (90,9%) tm formao do ensino secundrio e um menos elevado (9,1%) tem formao do ensino superior. Em relao aos pais, o valor percentual mais elevado (72,7%) tm formao do ensino secundrio, seguido de um valor percentual mais baixo de 9,1% coincidente pelos restantes graus de escolaridade, ensino primrio, preparatrio e superior respectivamente. Ao fazermos a distribuio das mes pela profisso/ocupao (quadro n27), a qual foi ordenada segundo a Classificao Nacional das Profisses do INE de 2004, em que a Categoria I corresponde aos desempregados, a Categoria II e III diz respeito ao Grande Grupo 3 dos Tcnicos e Profissionais de Nvel Intermdio, a Categoria IV e V inclui o Grande Grupo 4 do Pessoal Administrativo e Similares, a Categoria VI e VII diz respeito ao Grande Grupo 5 do Pessoal dos Servios e Vendedores e a Categoria VIII inclui o Grande Grupo 9 dos Trabalhadores no Qualificados. Os pais esto distribudos pelas Categorias I correspondente ao Grande Grupo 0 dos Membros das Foras Armadas, a Categoria II diz respeito ao Grande Grupo 1 dos Quadros Superiores da Administrao Pblica, Dirigentes e Quadros Superiores de empresa, a Categoria III inclui o Grande Grupo 5 do Pessoal dos Servios e Vendedores, a Categoria IV e V diz respeito ao Grande Grupo 7 dos Operrios, Artfices e Trabalhadores Similares e a Categoria VI inclui o Grande Grupo 9 dos Trabalhadores no Qualificados.
185
Quadro n 27 Distribuio dos Pais pela Profisso/Ocupao
Classificao Nacional das Profisses (1994) Subgrupo das mes Desempregada Subgrande Grupo 3.3 Profissionais de Nvel Intermdio do Ensino Subgrande Grupo 3.4 Outros Tcnicos e Profissionais de Nvel Intermdio Grande Grupo 4 Pessoal Administrativo e Similares Subgrande Grupo 4.1 Empregados de Escritrio Subgrande Grupo 5.1 Pessoal dos Servios Directos e Particulares, de Proteco e Segurana Subgrande Grupo 5.2 Manequins, Vendedores e Demonstradores Subgrande Grupo 9.1 Trabalhadores no Qualificados dos Servios e Comrcio Total 1 9,1 1 9,1 1 9,1 1 9,1 N 1 % 9,1
Classificao Nacional das Profisses (1994) Subgrupo dos pais Grande Grupo 0 Membros das Foras Armadas 1 9,1 N %
Subgrande Grupo 1.3 Directores e Gerentes de Pequenas Empresas 2 18,2
Subgrande Grupo 5.2 1 9,1 Manequins, Vendedores e Demonstradores 1 9,1
9,1
Subgrande Grupo 7.1 Operrios, Artfices e Trabalhadores Similares das Indstrias Extractivas e da Construo 2 18,2
Subgrande Grupo 7.2 Trabalhadores da Metalrgica e da Metalomecnica e Trabalhadores Similares 3 27,3
Subgrande Grupo 9.1 4 36,4 Trabalhadores no Qualificados dos Servios e Comrcio Total 2 11 18,2 100
11
100
Verificamos no quadro n 27 que o valor percentual mais elevado (36,4%) corresponde s mes com um nvel profissional da categoria VIII, seguido do valor percentual 9,1% coincidente para as restantes categorias. Os pais apresentam o valor percentual mais elevado (27,3%) com um nvel profissional da categoria V, seguido do valor percentual 18,2% coincidente para as categorias II, IV e VI respectivamente e o valor mais baixo (9,1%) com um nvel profissional da categoria I e III. Em relao ao estado civil, 63,6% das mes so casadas com os pais, 18,2% vivem em unio de facto e 18,2% do grupo das mes so solteiras comparativamente com 9,1% do grupo dos pais, sendo que os restantes 9,1% dos pais so separados.
186
Ao analisarmos o quadro n 28, podemos dizer que 54,5% das mes tm filhos anteriores e 45,5% no tm, comparativamente, 63,7% dos pais tm filhos anteriores e 36,4% no tm.
Quadro n 28 Distribuio do N de Filhos Anteriores pelos Pais
Subgrupo das mes N 5 6 0 0 11 % 45,5 54,5 0 0 100
N de Filhos Anteriores 0 1 2 20 Total
Subgrupo dos pais % 36,4 36,4 18,2 9,1 100 N 4 4 2 2 11
Os dados colhidos atravs da entrevista aos Pais, relativamente ao local de residncia, condies de habitao e agregado familiar so coincidentes em ambos os grupos. Maioritariamente residem em meio suburbano (63,6%) e os restantes (36,4%) em meio urbano. A sua maioria (81,8%) vive com o companheiro/a (com ou sem filhos) sendo que 18,2% vivem com o companheiro/a (com ou sem filhos) e outros familiares Em relao s condies de habitao, 45,5% habitam em casa prpria com encargos, 36,4% habitam em casa arrendada e 18,2% habitam em casa prpria sem encargos.
2. Conhecimentos e Dificuldades verbalizados pelos Pais Os resultados obtidos a partir da anlise de dados das entrevistas resultam dos dois procedimentos da anlise Alceste: a classificao descendente hierrquica e a anlise factorial de correspondncia. Da classificao descendente hierrquica resultou a distribuio de classes ou contextos temticos apresentados na figura n7. Os resultados obtidos mostram seis categorias temticas principais, ou classes lexicais, definidas a partir das palavras mais significativas e do respectivo indicador de Qui-quadrado (X 2), o qual traduz o grau de importncia das palavras contidas em
187
cada uma das classes constitudas. Assim o dendograma da figura n 7 representa 73.99% das UCE30 iniciais do corpus de anlise, o que significa que das 819 UCE identificadas, foram analisadas 606. A Classe 1 A Transio para a Nova Realidade constituda por 28.88% das UCE analisadas. As dimenses e os contedos que emergem desta classe remetem para o estabelecimento da relao com o RN e as adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram na purpera, no casal e na famlia.
30
As UCE so unidades de contexto elementar e correspondem aos segmentos de texto que so submetidos classificao descendente hierrquica.
188
Figura n 7 Estrutura das Classes Temticas: Anlise Alceste
Classe 1 28.88% das UCE

Palavra momento ateno filho adaptao viver casal carinho vida av stress feliz apoio marido diferente pouco tempo amor eu choro cansada alteraes participar sentimentos complicado fora de casa saudvel ningum voz contente famlia falta Variveis: *Dim 10 *Dim 11 *Pais X
2
24.75 22.50 19.29 17.44 17.44 15.29 14.82 13.56 13.56 12.42 11.14 10.49 10.49 10.25 9.92 9.92 8.75 8.37 7.43 7.43 7.43 6.59 6.42 6.42 6.42 6.42 6.24 5.57 4.17

Palavra esclarecer dvidas mdica preparao parto no sabia centro sade atendimento disseram enfermeiras explicaram nenhuma queixa aspecto dores coc dvida barriga X
2

Palavra conhecimento ter experincia sentir preparada segundo filho cuidar primeiro filho j ter filhos consulta falou no sentir preparada informao nascer minha filha ajudar bastante lidar ajuda dvida prtica teoria aprendendo criana desejada enfermeira Variveis: *Dim 1 *Dim 2 *Dim 3 X
2

Palavra acorda dormir chorar noite clica barriguinha colo acordado dormir bem massagens cama dele adivinhar dor mais complicado vir para casa sono pegar colo olhos abertos no sabamos calminho difceis no consigo compreender choro X
2

Palavra peito pegar bem dar mamar medo creme leite umbigo banho mamilo gua lcool desinfectar rabinho mamar dar banho mama cabea pilinha banheira no pegar peito bico leite artificial pele seca sangrar greta cuidados mamas Variveis: *Dim 4 *Dim 5 *Dim 7 *Mes X
2

Palavra cinto segurana roupa dele detergente prprio nossa roupa roupa algodo de lado rua alcofa cadeira cadeirinha roupa algodo andar carro passar ferro segurana parte ovo cuidado carro pele banco trs lavar mo mquina roupa cama roupinha frio sair casa Variveis *Dim 8 *Dim 12 X
2
46.75 36.67 30.82 26.81 23.85 21.13 20.99 18.12 17.75 15.82 8.91 8.74 7.26 6.33 5.50
101.12 91.17 90.15 82.76 69.14 51.04 34.28 34.28 34.28 33.53 27.32 27.32 23.70 18.06 17.84 14.28 14.10 13.95 13.59 13.59 13.59 4.55
Variveis: *Dim 3 *Dim 4 *Dim 6 *Dim 14 *Dim 15 *Dim 16
3.90 3.14 25.83 25.93 74.15 66.62
54.96 45.95 44.27 44.06 41.65 30.66 30.41 24.90 20.37 19.64 15.51 15.26 15.26 14.75 13.96 12.45 10.11 10.00 10.00 5.51 5.51 4.94 1.07
66.35 42.26 40.47 38.98 38.98 34.10 32.50 32.37 30.58 28.98 26.71 26.71 22.86 22.04 16.28 15.55 15.44 15.19 15.19 15.19 14.23 14.23 11.37 11.37 10.61 3.80
30.31 173.92 35.00
39.19 133.44 7.29
Dos Apoios Existentes aos Recursos Ausentes
Variveis: *Dim 6 *Dim 9 *Dim 10
107.91 97.93 78.08 68.21 68.21 68.21 59.46 58.37 58.37 58.37 55.80 48.56 48.56 48.56 38.87 38.78 38.78 36.83 31.97 29.49 29.04 29.04 29.04 29.04 20.33 20.33 15.14
9.23 214.64 3.02
10.92 112.92 169.52 17.91
190.44 293.35
Da Teoria Prtica O Relacionamento com o RN em Casa
Transio para a Nova Realidade
Cuidados Bsicos ao RN
Cuidados para a Segurana do RN
189
Actualmente, como referem Brazelton e Cramer (1993), os pais que compreendem e valorizam as competncias do RN, estabelecem com ele dilogos muito ricos, que favorecem um envolvimento afectivo da trade e consequentemente, o desenvolvimento scio-emocional e cognitivo da criana. Nesta classe surge-nos o estabelecimento da relao com o RN como o processo de vinculao que proporciona contributos muito importantes relao Pais-beb (momento, viver, carinho, vida, voz). O estabelecimento desta relao est presente nas seguintes UCE ou segmentos de texto:
() eu gostava de sentir o que ele sente quando a gente o acaricia, de maneira que como eu no sei, nunca demais, acho que a forma neste momento de acarinhar e de participar. um beb muito esperto que apesar de ter uma grande ligao comigo, porque qualquer coisa a me, o comer a me, agora ainda assim, reconhece o pai perfeitamente, acho que sim, que o pai tambm a consegue acalmar e os avs que moram c em casa. A experincia de dar de mamar ao beb tem sido boa porque a me o que prefere dar leite materno ao seu filho porque acho que o melhor leite que podemos dar a uma criana o leite materno. () fala-se, brinca-se, conversa-se, canta-se, d-se beijinhos, acho muito importante, porque acho que os pais tm que ter, quer dizer, a vida que ns j temos diariamente, ns no temos tempo para nada e acho que estes momentos s se vive uma vez, acho que tm de ser vividos com intensidade, e estes momentos s se pode viver uma vez com eles.
Por outro lado, surge-nos neste contexto temtico as adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram na purpera, onde esto englobadas as alteraes emocionais aps o nascimento do RN como a labilidade emocional (stress, feliz, diferente, eu choro, cansada, sentimentos, complicado, contente) estando em consonncia com os vrios autores Colman & Colman (1994); Bobak et al. (1999) e Canavarro (2001). Podemos
190
observar a presena destes sentimentos atravs das seguintes UCE ou segmentos de texto:
() estou to feliz, claro, estou muito feliz, mas surgem uma mistura de sentimentos, estou feliz, estou contente, estou ansiosa, estou nervosa, estou apreensiva () No quer dizer que no v acontecer, no possa ter uma depressozinha mas at agora no e acho que no porque tenho bastante apoio do meu marido, tambm acho que diferente () uma srie de situaes assim mas que temos que saber manobrar a situao e dar a volta. Mas stressante. uma mistura de sentimentos, uma mistura de sentimentos muito grande. s vezes apetece-me chorar, outras vezes sinto-me feliz. muito complicado.
As adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram no casal tm essencialmente a ver com o desempenho de um novo papel, o papel parental (filho, adaptao, stress), que deve ser conciliado com a vida de casal, e consequentemente com o impacto do nascimento do RN na relao com o cnjuge (momento, ateno, casal, carinho, apoio, marido, pouco tempo, alteraes, participar, fora de casa, saudvel) nomeadamente, a falta de tempo para a relao entre o casal e o sentimento de falta de apoio da parte do cnjuge. Com o nascimento do primeiro filho, cada um dos elementos do casal apercebe-se da nova identidade do outro, deixando de ser apenas marido e mulher, mas tambm pai e me do RN que nasceu. Tomar conscincia dos padres de referncia para a formao da nova identidade de cada um dos cnjuges, aceitar a nova identidade do outro e aperceber-se das suas responsabilidades esto associadas ao desempenho dos novos papis de pai e me, ajudando o casal a ganhar confiana e facilitando a adaptao a esses mesmos papeis. As dificuldades na adaptao ao papel parental esto visivelmente assinaladas nas seguintes UCE:
complicado, porque uma adaptao muito difcil, apesar de ter experincia, apesar de ter experincia, uma experincia muito complicada porque o beb est-se a adaptar, nos tambm nos estamos a adaptar a ela.
191
Eu acho que s vezes entro em stress, o querer acalmar, o querer fazer as coisas como deve de ser e sentir que estou a no conseguir, o querer mesmo que o meu marido chegue a casa o mais cedo possvel para me ajudar. () isto com outras pessoas a virem falar comigo, a fazerem barulho e no sei o qu, eu sinto que no estou a concentrar-me, no estou com ateno no beb, ele que quer, ele que precisa e comeo a entrar um bocado em stress, o que tambm no ajuda. Eu sei o que isso porque eu, infelizmente, tambm o meu pai foi embora muito cedo e depois tive problemas com a minha me e isso afectou-me bastante psicologicamente no meu passado e eu de forma alguma quero, quero transcrever isso para o meu filho.
Nesta ltima UCE torna-se evidente o assumir a identidade paterna por parte do cnjuge, revivendo a relao com o seu prprio pai, o que est em harmonia com a reviso literria efectuada. Por outro lado, e em consonncia com Canavarro (2001, p. 123):
() a transio para a parentalidade tipicamente acompanhada por uma diminuio geral na satisfao conjugal bem como por uma regresso a papeis sexuais mais tradicionais (em que o cuidado das crianas entregue s mes e os pais so vistos como adjuntos perifricos, auxiliadores das prprias mes). Sabe-se, por outro lado, que esta regresso muitas vezes inverso ou reverso, pois mesmo nos casais em que as primeiras fases do relacionamento so pontuadas por uma distribuio de papeis mais igualitria, o nascimento de um filho empurra-os de volta a papeis mais tradicionais ()
Podemos constatar as mudanas a nvel da relao com o cnjuge atravs das seguintes UCE ou segmentos de texto:
() tanto pela nossa vida de casal porque alterou imenso. Tive muitas quebras mas tentei sempre ultrapassar isso com a alegria que vinha e neste momento tambm tem sido isso apesar que sou muito irritadia facilmente me irrito e expludo. As alteraes em relao ao casal ns ramos namorados, casamos, tem sido um momento, acho que bonito, acho que de extrema intimidade, o mais chegado possvel, tem sido saudvel.
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muito complicado. E porque depois tambm no tenho, por exemplo, o meu marido est fora casa, pronto. E isso deixou-me um pouco fragilizada, limita-me a mim um bocado, preciso de ajuda, ou preciso de carinho dele, ou preciso da ateno dele.
As adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram na famlia esto relacionadas com o impacto do nascimento do RN na relao com a famlia alargada, onde ressalta a necessidade de apoio por parte da famlia alargada (av, apoio, ningum, minha me, famlia, falta). O envolvimento da famlia alargada no apoio aos Pais nesta fase do ciclo de vida est dependente de vrios factores, como por exemplo, a proximidade, as expectativas culturais face ao papel de avs. O apoio dos avs pode ter uma influncia positiva favorecedora da aprendizagem de competncias paternas. A seguinte UCE justifica o que anteriormente referimos:
(...) em termos de outros apoios tem estado c a minha me pontualmente, a famlia alargada dela esto praticamente todos em Angola, existe uma irm que est em Lisboa.
Para a emergncia desta classe foram preponderantes as variveis Afecto e Estimulao do RN (X 2 = 30.31) e com maior importncia a Adaptao ao Papel Parental (X
2
= 173.92). Nesta classe contriburam ainda com uma grande
preponderncia as respostas dadas pelos Pais (X 2 = 35.00). A Classe 2 Dos Apoios Existentes aos Recursos Ausentes - representada por 16.01% das UCE analisadas. Os seus contedos especficos remetem para a importncia dos apoios existentes no centro de sade nesta fase do ciclo de vida e a necessidade do aparecimento de novos recursos de apoio na comunidade fundamentais para o equilbrio familiar quando do nascimento de um filho. As palavras mais significativas desta classe so as que apresentam o indicador quiquadrado mais elevado, que so, respectivamente esclarecer dvidas, mdica, preparao parto, no sabia, curso, centro sade, atendimento, disseram,
193
enfermeira, explicaram, nenhuma queixa, como se pode observar na figura n 7. Isto remete para a importncia da promoo de conhecimentos e competncias mulher grvida e sua famlia ao longo de todos os estdios da gravidez e nascimento, assim como nas quatro primeiras semanas aps o parto, facultando uma adaptao harmoniosa do casal ao seu papel parental. Actualmente, tm-se dado bastante nfase aos Programas de Sade da Mulher e da Criana onde tem sido valorizado a promoo de cuidados antecipatrios de modo a facultar os conhecimentos necessrios para a aquisio de competncias para o autocuidado. Neste mbito tm sido ainda, desenvolvidos esforos na comunidade no sentido de promover cursos de preparao para o parto com o objectivo de promover o auto cuidado da grvida face evoluo normal da gravidez, parto e puerprio, dando conhecimentos para lidar com situaes geradoras de crise e stress para alm de ser um espao de troca e partilha de experincias com outras grvidas. Estas intervenes no mbito dos cuidados de sade primrios tornam-se fundamentais para a manuteno da sade e bem-estar das famlias, estando explcitas nos contedos desta classe a importncia destas linhas programticas. Nesta classe surge-nos a importncia dos apoios existentes no centro de sade, onde valorizada por parte dos Pais a promoo de sade que efectuada pelo enfermeiro no mbito da vigilncia de sade materno-infantil e no curso de preparao para o parto. Esta valorizao est expressa nas seguintes UCE ou segmentos de texto:
() acho que este centro de sade e impecvel neste aspecto, impecvel mesmo, somos muito bem apoiados. Acho que no faltou abordar nada, eu tive hiptese de esclarecer as dvidas todas e houve bastante insistncia a nvel da parte da enfermeira em saber se por acaso tinha mais alguma dvida, se queria perguntar mais. () pronto, elas explicaram esses pormenores todos. Eu comecei a fazer o curso de preparao para o parto, s que depois no tive hiptese e no cheguei ao fim, mas
194
foi importante porque d-nos muita informao sobre a preparao para o parto, sobre ps-parto e isso ajuda bastante. Acho que foi muito bom, o curso deu-me muitos contributos. Aconselho toda a gente a ir, principalmente aquelas pessoas assim talvez como eu, jovens e pensam que ter um primeiro filho uma coisa normal e que difcil. As enfermeiras, acho que fizeram um bom trabalho, que o de explicar vrios pormenores que ns devamos ter, como por exemplo, como ver a febre, compreender o choro do beb, se de fome, se de dores.
Acreditamos que o apoio dos enfermeiros nesta fase do ciclo de vida fundamental para a promoo de sade e do bem-estar do casal. Este apoio deve estar integrado num processo de acompanhamento que se inicie durante a gravidez ou idealmente no perodo pr-concepcional, continuando durante o puerprio e mantendo-se at o casal se sentir ajustado ao seu novo papel. Apesar da existncia destes apoios nesta extenso de sade, fundamental uma assistncia mais significativa aps a alta, at que o casal se sinta seguro e viva esta experincia com o mnimo de dificuldades e o mximo de alegrias. Assim torna-se relevante a solicitao dos Pais para o aparecimento de novos recursos de apoio na comunidade a um nvel mais global. Neste mbito destacamos as UCE que mais ilustram esta necessidade:
Acho que era importante haver, haver reas especializadas para crianas como tambm para adultos porque nos descontamos, nos fazemos essas coisas todas. Acho que merecamos uns cuidados de sade diferentes, no me queixo da minha mdica como j disse, mas a nvel geral acho que pronto, merecamos outras condies. Existem poucos recursos actualmente, talvez alargar horrios nos centros de sade at s vinte e quatro horas ou ento um atendimento complementar at s vinte e quatro horas, ou ento podia haver outras instituies de apoio materno-infantil na comunidade para minimizar as idas ao hospital, mais recursos nos servios que leva a um atendimento de baixa qualidade pela falta de pessoas.
195
Associada ainda a esta classe est a dimenso Eliminao do RN por ser uma varivel muito abordada pelos enfermeiros no mbito da Consulta de Vigilncia do RN (no sabia, enfermeira, explicaram, aspecto, dores, coc, dvida, barriga), onde so promovidos cuidados antecipatrios sobre as dvidas colocadas pelos pais e explicadas tcnicas para uma melhor prestao de cuidados ao RN. No entanto, salientamos que esta prestao de cuidados de sade tem um papel que vai alm da perspectiva tcnica, envolvendo tambm a relao com a pessoa que cuidada e sua famlia. Como podemos verificar atravs das seguintes UCE, os enfermeiros so os principais responsveis por este apoio sentido pelos Pais:
() mexer-lhe na barriga, assim, no sentido dos ponteiros do relgio. E como eu disse, a gente vai aprendendo essas coisas assim. Tinha aprendido na preparao para o parto e, no hospital um beb teve, estava com clicas e o enfermeiro esteve l a explicar me como que se fazia e eu vi como que era. () mas no, no me assustou porque sabia que ia haver uma alterao, s no sabia como que era. S mesmo passando e que a gente v. Uma coisa dizerem que o primeiro coc esverdeado, e depois passa a ser lquido e amarelado, depois meio cor de laranja. () as caractersticas eu tive que perguntar s enfermeiras, elas disseram que era normal as cores, as fezes escuras. Pronto, foi s no incio, s vezes ele fazia uns barulhitos na barriga dele e, no sei se havia algum problema, alguma coisa, clicas? No sei, depois o aspecto do coc esverdeado, ora coc amarelo assim liquido com farrapos, no sabia se seria normal aquele coczinho.
Para a constituio desta classe, tiveram uma grande preponderncia as variveis Outros Assuntos a abordar na 1 Consulta de Vigilncia do RN (X Outros Apoios / Recursos na Comunidade (X Eliminao do RN (X 2 = 25.83).
2 2
= 74.15) e
= 66.62), seguindo-se, com uma

2
menor importncia as variveis Vigilncia de Sade do RN (X
= 25.93) e a
196
A Classe 3 O Relacionamento com o RN em Casa - constituda por 16.50% das UCE analisadas. As dimenses e os contedos que emergem desta classe remetem para as dificuldades no cuidar do RN e identificao das suas necessidades com predomnio de uma das primeiras tarefas dos Pais em aprender a reconhecer os estados de conscincia do RN que constituem a forma de comunicar do RN com os Pais, de acordo com Brazelton & Cramer (1993). Aps a alta da maternidade, o relacionamento com o RN em casa uma experincia muito exigente para o casal, pelo confronto com as dificuldades relacionadas com o cuidar do RN (adivinhar, mais complicado, vir para casa, no sabamos, no consigo, compreender choro). Pode-se observar a presena destas dificuldades no cuidar do RN nas seguintes UCE ou segmentos de texto:
() quando comea a chorar, mas no pra de chorar, ontem comeou de dia, e depois s parou quase noite, s descansou um bocado aps as mamadas, ele tem feito assim quase todos os dias. Sim, mais ou menos, quando est a chorar, no sei o que ele tem, porque chora, ele j comeu, porque ele chora, tem clicas eu no sei, fao uma massagem na barriga, mas ele no pra de chorar, chora, chora. A nica dificuldade em compreender o choro dela, eu no consigo compreender o choro dela. Assim quando chora fao tudo, vejo tudo, vejo se evacuou, vejo se tem de mudar a fralda, vejo se quer comer, etc. Ele teve um dia ou dois dias em que teve mais tempo acordado, teve assim uns bocados mais desperto durante a noite, no sei se ser tambm um bocadinho de manha dele. assim, eu ainda no consigo compreender o choro, sinceramente, porque que o puto comea a chorar que s vezes d a sensao que so clicas e eu meto-lhe a mama e no . () quase porque no sabamos o que que havamos de fazer, quase que bloquevamos as ideias e tudo, era mesmo mais complicado, depois com o decorrer dos dias a gente comea a adaptar-se mais ao beb, comemos a estar mais
197
vontade com ele, mas mesmo assim aqueles momentos difceis em que ele continua com eles, no fcil. Agora as noites estamos a tentar que ela consiga dormir durante a noite como deve de ser, na cama dela, sossegadinha aquelas horas. Assim, tentamos alterar o horrio dos banhos porque o banho desperta-a, mas ns no sabamos at experimentarmos quando que damos banho.
Apesar dos conhecimentos j adquiridos, durante a gravidez e aps o nascimento do RN, necessrio ocorrer um ajuste s caractersticas do RN e satisfao das suas necessidades em cada momento. Inicialmente, como os Pais ainda no conhecem bem o seu beb, podero surgir dificuldades na identificao das suas necessidades, na medida em que ainda no se estabeleceu entre eles um verdadeiro padro de comunicao (Maldonado, 1982). Segundo Russo (2000), o RN e os Pais vo comear por estabelecer uma comunicao, que ser, desde o primeiro momento, influenciada pelas competncias do beb. Os Pais iniciam aqui um processo de aprendizagem da linguagem do beb, atravs do seu comportamento, estados de conscincia, da actividade motora e capacidade de concentrao. O RN apresenta seis estados de conscincia e os seus nomes correspondem aos seus nveis de disponibilidade. Estes estados vo desde o sono profundo ao sono leve, de um estado de alerta caracterizado por uma grande disponibilidade at ao estado de irritao, a que se segue o de choro, de difcil acessibilidade (Brazelton & Cramer, 1993, p. 79). O reconhecimento dos diferentes tipos de choro da criana permite aos Pais identificar algumas das suas necessidades e ir compreendendo qual a melhor forma de lhes dar resposta. Brazelton e Cramer (1993) defendem que poucos dias aps o parto, a me j consegue responder aos ritmos do beb, comeando a conseguir diferenciar as razes para o choro. A aprendizagem gradual que a me vai realizando acerca dos ritmos do seu beb, acerca da forma de se relacionar com ele
198
e, da relao entre os cuidados que lhe presta, vo facilitar a interaco entre eles e aumentar a auto-estima da me. As prximas UCE demonstram a aprendizagem efectuada pelos Pais como prestadores de cuidados do seu filho, percebendo atravs das respostas comportamentais do RN as suas necessidades:
Durante o dia ela dorme bem, porque l est somos todos diferentes. Tem aquelas horas em que se aguenta a dormir, outras vezes est acordada mas no est rabugenta, esta a admirar a claridade. Durante o dia dorme, acorda, come e os perodos de sono so mais ou menos de duas horas, trs horas. Aquele perodo em que ele est mais acordado a partir das oito e meia, nove horas da noite que para ele depois descansar um bocadinho mais noite. Se ele tiver que fazer coc uma vez ou duas vezes por dia, ento a quando eu fao uma massagem na barriguinha, fao flexes com as perninhas para ele fazer mais, mas no detecto assim clicas. Era capaz de dormir o dia todo e a noite toda. Agora no, ele desde segunda-feira j est mais espevitado. J est mais tempo com os olhos abertos, j palra um bocadinho mas quando vir para casa se eu no o acordasse ele era capaz de dormir o dia todo e a noite toda. Mas adormece ao colo, na cama dele no consegue. Eu acho que ele deve estar mesmo habituado a isso. Eu j o consigo perceber perfeitamente e a birra de sono dele. Ele faz mesmo birra de sono, quando ele quer dormir, compreendo o choro perfeitamente, irritado, parece que fica irritado. Pego-lhe ao colo e fao-lhe festinhas.
Esta classe teve na sua formao uma maior contribuio da varivel Sono e Repouso do RN (X 2 = 214.64) e com uma menor importncia contribuiu a varivel Eliminao do RN (X 2 = 9.23). A Classe 4 Cuidados Bsicos ao RN - representada por 20.96% das UCE analisadas. Est associada aos cuidados bsicos do RN, especificamente a amamentao e os cuidados de higiene e conforto. Os contedos centrais desta
199
classe referem-se s dificuldades que se centram no RN na prestao destes mesmos cuidados e s dificuldades que se centram nas purperas, relacionadas com as mamas (tenso mamria, ingurgitamento, dor) e com os mamilos (fissuras, gretas). As palavras mais significativas desta classe so as que apresentam o indicador de qui-quadrado mais elevado, que so, respectivamente peito, pegar bem, dar mamar e leite, como se pode observar na figura n 7. Isto remete para a amamentao do RN, como um processo dinmico que sofre alteraes medida que a me e o RN se vo conhecendo e aperfeioando. Ferreira (1996), afirma a existncia de uma relao entre a postura materna durante a amamentao e a do RN, porque a me e RN vo alterando a sua postura medida que se adaptam um ao outro. A me necessita de aprender a interagir com o seu filho, a interpretar os sinais e sintomas de fome ou de saciedade, a ajud-lo a adaptar-se mama para que consiga mamar eficazmente. O RN, por sua vez, necessita de aprender a associar a mama ao alimento e, a coordenar a introduo do mamilo e aurola na boca com a suco e a deglutio (Afonso, 1999). As primeiras experincias de amamentao com um RN requerem ateno especial e a presena do enfermeiro, principalmente quando se trata de uma primpara, devido dificuldade natural em o efectuar, provocando muitas vezes o aparecimento de dores nos mamilos resultantes da macerao ou fissuras nos mamilos sendo a causa mais comum a forma como o RN adapta a sua boca mama da me. No entanto, a maior parte das dificuldades em relao s mamas surgem habitualmente entre as 48 e 72 horas aps o parto, quando se d a descida do leite. Neste perodo de transio do colostro para o leite, coincide muitas vezes com a alta da maternidade e com todos os desconfortos que lhe esto associados, levando a mulher a substituir total ou parcialmente o aleitamento materno pelo artificial ao fim de pouco tempo.
200
Pode-se observar a presena destas dificuldades relativamente purpera relacionadas com as mamas e com os mamilos nas seguintes UCE ou segmentos de texto:
() eu l no hospital mandaram-me se eu pudesse, para comprar os bicos de silicone, foi logo que eu comecei a gretar, s depois que comecei a sangrar e como eu comecei a gretar, elas mandaram-me por os bicos de silicone. Alis, foi logo nos primeiros dias de eu ir para casa. E como eu estive a sangrar do peito, l no hospital, ento elas mandaram-me estar um dia de repouso, para no dar peito, para lhe dar leite adaptado. Dou-lhe s um bocadinho do leite artificial mas pouco, dou-lhe de madrugada mas dou de mamar primeiro. s para ele dormir satisfeito. Tive aquelas dificuldades das gretas e ele s vezes no pegava bem na mama, mas depois quando ele comeou a pegar bem na mama e com fora demais. Na maternidade deram-me um creme especfico para as gretas, apesar que ela no gosta do creme, prova aquilo e no quer comer. Ento depois optei por comprar outro creme e uso um gnero duns discos que so arejados por cima que para o bico secar.
Se a purpera estiver devidamente informada e esclarecida sobre este processo de descida do leite, souber quais os cuidados mamrios a efectuar para prevenir os desconfortos mamrios e mesmo algumas complicaes, ir contribuir para que a amamentao seja vivida como um momento de bem-estar, gratificante para a me e para o filho. As seguintes UCE demonstram exactamente o referido anteriormente:
() foi ento que ele me conseguiu, s ele que me podia esvaziar, eu nem com a bomba eu conseguia puxar o leite. Comecei tambm no banho a massajar com gua morna, assim volta do peito e comeou-me logo a correr leite. Retiro com a minha mo no banho, a gua quente a passar em cima do peito e eu vou espremendo e ele sai lindamente, e s assim que ela depois consegue pegar bem. Ele porque est a mamar e eu porque estou bem posicionada para ele. O pai gosta de ver a dar de mamar, fala com ele, d-lhe muitos beijinhos. O pai, por acaso, sempre
201
que ele pode ajuda-me. Depois de dar de mamar, lavo o peito. Antes, quando ele est muito duro, eu costumo lavar um bocadinho com gua morna e passar, fazer a massagem que para ele chegar aqui e comear logo a sair leite. Agora at gosto mais de lhe dar de mamar deitada (). Quando lhe estou a dar de mamar, venho aqui para o quarto, deito-me confortavelmente e ele chora um bocadinho porque est cheio de fome e depois puxo-o para ao p de mim, dou-lhe de mamar e estamos os dois satisfeitos.
A pouca ou nenhuma experincia no cuidar de RN, provoca muitas vezes sentimentos de medo em mexer ou segurar no RN e ainda dificuldades na prestao de cuidados de higiene ao RN (medo, umbigo, banho, gua, lcool, desinfectar, cremezinho, rabinho, dar banho, cabea, pilinha, banheira). O desconhecimento das caractersticas fsicas do RN, desde as caractersticas da pele, s variaes de peso nos primeiros dias, ao processo de cicatrizao do coto umbilical, s caractersticas das fezes, entre outras, so factores que contribuem para estas dificuldades. Estas dificuldades encontram-se reveladas nestas UCE ou segmentos de texto:
Digo mesmo, tenho medo, ainda tenho medo de lhe dar banho () O banho, dar-lhe banho, o pegar e no deixar cair, o medo de cair, que ela casse.
Para Ferreira (1996, p. 120), a enfermeira deve estimular a me a cuidar do beb durante a permanncia na maternidade, (), devendo aceitar os seus receios e valorizar as suas habilidades, (pois) s deste modo ela ir minimamente preparada no regresso a casa. importante que o enfermeiro transmita e reconhea a capacidade dos Pais para cuidarem dos seus filhos, pois o aumento da auto-estima, a estimulao da motivao e a acreditao das suas competncias ir permitir aos Pais sentirem-se mais seguros nas suas capacidades e na conquista da autonomia para cuidar do RN. O sentido deste desejo de autonomia e segurana na capacidade para cuidar do RN expresso nas seguintes UCE:
() eu esfrego um bocadinho, para que ela se sinta confortvel antes de lhe por a fraldinha e de lhe desinfectar o umbigo porque ela chora muito e fica muito tensa.
202
Ela estava sempre a chorar e ns agora temos uma tcnica e enquanto eu estou com a esponja a dar banho, o pai est por cima a deitar gotas de gua, pegou e ela acalma imenso. () ponho ainda o halibut no rabinho e na parte da pilinha. Em relao ao umbiguinho ele caiu muito cedo e conseguia limpar bem, sim, at fazia cada muda de fralda () eu desinfectava com lcool e depois punha uma compressa ()
E depois lavo a cabea, limpo e depois lavo o resto do corpo, depois lavo o resto do corpo, depois tenho estado a por um cremezinho, porque ele tinha a pele seca, parecia uma cobrazinha. Esta classe est marcada pelas respostas das Mes (X
2
= 17.91), sendo estas as
principais prestadoras de cuidados ao RN. No perodo neonatal no existem grandes diferenas entre os progenitores, ambos podem ser igualmente competentes na prestao de cuidados ao RN, no entanto as mes esto naturalmente mais disponveis para a criana do que os pais. Segundo Ramos (2004b, p. 196-197)
() os estilos de comunicao materno e paterno diferenciam-se e complementam-se. () O estilo materno mais calmo, mais intelectual e pedaggico, caracterizando-se por uma tendncia a vocalizar, a cantar, a acariciar a criana, a explicar e a apresentar objectos. O estilo paterno mais fsico, mais estimulante e ousado e menos visual do que o das mes, caracterizando-se por uma tendncia a agitar a criana, a aban-la, a toc-la mais fsicamente, a interagir de uma forma ldica, rtmica, divertida e destabilizadora..
As mes valorizam mais o falar e o cantar, como forma de acalmar o choro do RN, colocam mais o beb perto do seu seio ou do seu rosto, mantendo o rosto da criana voltada para o interior. Os pais tm uma aproximao mais tctil e com mais movimentos, sobretudo verticais, segurando no RN mais alto, colocando o rosto da criana entre o seu ombro e a sua cabea, virada mais para o exterior (Ramos, 1990, 1993, 2004b).
203
Na constituio desta classe existe uma grande preponderncia das variveis Alimentao do RN (X
2
= 112.92) e Higiene e Conforto do RN (X
= 169.52) e
com menor contribuio, a varivel Dificuldades/Dvidas dos Pais na prestao de cuidados ao RN (X 2 = 10.92). A Classe 5, aquela que menos expressividade tem, uma vez que concentra apenas 8.25% das UCE analisadas, e foi designada por - Da Teoria Prtica. O vocabulrio especfico desta classe relaciona a preparao dos Pais para cuidar do RN com os conhecimentos adquiridos previamente, nomeadamente atravs da experincia vivnciada com o primeiro filho e dos conhecimentos adquiridos durante a gravidez e no perodo ps-parto. As palavras conhecimento, ter experincia, sentir preparado, segundo filho, cuidar, primeiro filho, j ter filho so as que apresentam um valor de qui-quadrado mais elevado deste contexto temtico, o que traduz a sua importncia no contexto desta classe. Neste sentido, a ideia da preparao requer sobretudo um conhecimento prtico, j adquirido aquando da primeira experincia parental. Ao contrrio das primparas, a experincia de um primeiro filho facilita a adaptao ao papel parental e promove sentimentos de segurana e autonomia na prestao de cuidados ao RN, sendo vivnciada com mais calma e tranquilidade (Boback et al., 1999). As UCE que aqui apresentamos, relativas aos sentimentos de preparao dos Pais para cuidar do RN, justificam a importncia da experincia do primeiro filho como factor estabilizador na adaptao ao papel parental:
Sinto-me preparada para tudo. Sim, porque j o segundo filho e j tenho experincia da minha filha () Sim, j tenho experincia, j tenho um filho de 6 anos, j tenho alguma experincia, claro que h sempre coisas que nos vo novamente suscitar dvidas, parece que no sabemos mas no segundo filho estamos sempre mais preparados, estamos sempre muito mais meigos. Tenho a certeza que estou preparado porque foi uma criana desejada e j tenho a experincia de um primeiro filho com dezasseis anos, no novidade para mim, claro que h sempre novidades primeiro que tudo ()
204
() vou-me lembrando o que aprendi com ela, ajuda bastante porque algumas dvidas que tive com o primeiro filho, j no tenho com o segundo, por exemplo, as clicas, j tenho mais pacincia, com o primeiro ficava mais enervada, tambm o banho, tudo, todos os cuidados. Ah, fico mais segura, como tenho experincia do primeiro filho, fico mais segura para o segundo filho, quando novidade a pessoa fica com receio, receios que eu acho que sejam normais porque h sempre novidades, h sempre dvidas, mas ajuda, ajuda bastante, se bem que ela esta a ser mais difcil que o irmo.
No
entanto
inexperincia
parental
revelada
na
aplicao
prtica
dos
conhecimentos tericos apreendidos durante a gravidez, atravs das consultas de sade materna, o curso de preparao para o parto ou mesmo atravs das leituras relativas relao e aos cuidados ao beb, tambm foram verbalizados por alguns dos Pais:
() tenho informao, mas por exemplo eu fiz o curso de preparao para o parto, acho que foi, foi muito til porque me senti preparada para o parto. A enfermeira deume umas luzes, tcnicas de respirao, tcnicas de descontraco, ela falou sobre dar o banho e da amamentao, mas a, foi como eu disse, foi mesmo teoria, eu gostei de ouvir mas no me sinto preparada. () tambm nas consultas, a enfermeira d-nos sempre a informao do que que ns deveramos fazer, o que que ia acontecer. Portanto, primeiro o conhecimento e depois a prtica, que vem ajudar nalguma dvida, ou atravs da consulta ou atravs da leitura e pronto, e j se associa uma coisa outra. () tenho informao mas no me sento preparada, pronto, j sei fazer na teoria mas agora vou ver na prtica como que .
As aces de promoo de sade desenvolvidas nos Centros de Sade e na maioria das Maternidades tm como finalidade proporcionar orientao de acordo com as necessidades de cada purpera e RN. No entanto, num estudo fenomenolgico realizado com primparas, Ferreira (1996, p. 120) salienta que as informaes sobre os cuidados de promoo de sade desenvolvidas nos Centros de Sade, so fundamentalmente tericas, e no confronto com o beb real, ao qual necessrio
205
prestar cuidados, os Pais experimentam sentimentos de insegurana, ansiedade e medo, referindo que uma coisa a teoria, outra a prtica. Estas preocupaes verbalizadas pelos Pais traduzem a necessidade da implementao da visitao domiciliria famlia aps a alta da me e filho da maternidade, sendo este um elemento fundamental da vigilncia e da promoo de sade, o que no nosso pas ainda uma prtica pouco desenvolvida e que carece um planeamento sistemtico. Acreditamos que pode contribuir para a efectivao das premissas de promoo de sade definidas pela Organizao Mundial de Sade, levando assistncia e orientao na sade das famlias. De acordo com os contedos apresentados, esta classe esteve sobretudo associada varivel Preparao para Cuidar do RN, apresentando um qui-quadrado elevado (X
2
= 133.44) e com menor preponderncia esteve a varivel Presena de
Conhecimentos para Cuidar do RN (X 2 = 39.19). Por fim, a Classe 6 representada por 9.41% das UCE analisadas e foi denominada por Os Cuidados com a Segurana do RN. O tema principal desta classe, como o prprio nome indica, refere-se segurana e preveno de acidentes do RN, tendo associada a componente da prestao de cuidados. Nesta classe, so as palavras cinto segurana, roupa dele, detergente prprio, roupa algodo, de lado, rua, alcofa/cadeirinha, segurana e cuidado, as que maior relevncia tem, pois apresentam um qui-quadrado mais elevado. Ou seja, a grande preocupao passa pela adopo de medidas de segurana para reduzir o risco de acidentes na prestao de cuidados ao RN. As medidas de segurana enunciadas passam pelos cuidados com a roupa do RN, o transporte em alcofa/cadeira e em automvel e o posicionamento ao deitar. As seguintes UCE so representativas de algumas destas medidas, nomeadamente em relao aos cuidados com a roupa do RN:
() lavo a roupa dele separada da nossa roupa e ponho na mquina com programas mais suaves que os programas usuais (). Na roupa da cama tambm tenho estes cuidados.
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() lavo sempre mo com gua e sabo especial, sabo de seda, e lavo sempre parte da nossa roupa. Relativamente ao vesturio, tenho usado roupa de algodo porque eles tm a pele sensvel (). Lavo mo a roupinha deles, em separado e com um detergente prprio para crianas.
Os cuidados no transporte do RN em alcofa/cadeirinha e no automvel verificam-se nas UCE abaixo citadas:

() quando samos rua temos aquela cadeirinha, quando andamos de carro, vai no banco de trs sempre com o cinto de segurana. Na rua ou se leva ao colo ou vai tambm dentro da cadeira sempre com aquele cinto que a cadeira tem. Quando vamos rua transportamos o beb num ovo e sempre com o cinto de segurana porque ele ainda pequenino. O beb vai sempre na cadeirinha com o cinto de segurana, sempre, sempre. O cinto de segurana est preso cadeira e bem encaixado. Tem uma capa prpria por cima por causa do sol e eu ainda ponho uma fralda.
Tal como foi referido, esto ainda evidenciados nesta classe os cuidados no posicionamento ao deitar do RN, como fica explcito nas seguintes UCE:
Normalmente a posio de dormir de lado, embora ele s vezes ele tambm se vire de barriga para cima. Sempre li que os bebs devem estar de lado ou de barriga para cima para no asfixiar.
Esta classe teve na sua formao uma maior contribuio da varivel Segurana e Preveno de Acidentes (X 2 = 293.35) e com uma menor importncia contribuiu a varivel Vesturio do RN (X 2 = 190.44). A anlise dos contedos das classes lexicais permitiram identificar as principais dimenses temticas que emergiram a partir das variveis-estmulo includas nas entrevistas efectuadas com os Pais.
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Seguidamente iremos proceder anlise da projeco factorial das classes, das variveis-estmulo (as 16 dimenses iniciais da entrevista) e das variveis grupais em estudo (pais e mes). A anlise factorial de correspondncias respeita segunda fase principal da anlise Alceste, permitindo examinar o posicionamento e as principais relaes de proximidade e de dissociao que so estabelecidas entre esses elementos.
Figura n 8 Projeco Factorial das Variveis e das Classes
Eixo Horizontal: 1 factor: 27.52 % de varincia explicada Eixo Vertical: 2 factor: 21.57 % de varincia explicada 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 +-----|---------|---------|---------+---------|---------|---------|-----+ | *Dim12 | | | #06*Dim8 | | | | | | | | | | | Da Teoria Prtica Cuidados para a | | | Segurana do RN | | | | | | | | | | | | | | | | | Apoios Existentes | Dos Cuidados Bsicos ao RN | #05*Dim2 | aos| Recursos Ausentes | | | | | | | *Maes | *Dim1 *Dim3 | | #02*Dim15 | +---------------*Dim7---------------+-------------*Dim16*Dim14----------+ | #04 | | | | #01 *Dim11*Pais | | *Dim5 | *Dim13 | | | | | | | | | | Transio para a | | | Relacionamento com Nova Realidade | | *Dim6 | o RN em Casa | *Dim4 | | | | *Dim10 | | | | | | | | #03*Dim9 | | +-----|---------|---------|---------+---------|---------|---------|-----+
O plano factorial gerado, representado na figura n 8, constitudo pelos primeiros dois factores que organizam os contedos das seis classes lexicais. Estes factores correspondem a aproximadamente 50% da varincia explicada, o que significa dizer, que permitem explicar cerca de 50% da variabilidade dos nossos resultados. O primeiro factor refere-se ao eixo horizontal, tendo associada 27.52% da varincia explicada. O segundo factor diz respeito ao eixo vertical e explica 21.57% da varincia.
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O primeiro factor (eixo horizontal) mostra uma polarizao entre dois agrupamentos de classes, e as respectivas dimenses iniciais: do lado esquerdo do plano surgem associadas as Classes 3 O Relacionamento com o RN em Casa, 4 Cuidados Bsicos ao RN, e 6 Cuidados para a Segurana do RN, as quais objectivam os diferentes cuidados prestados ao RN pelos Pais, bem como as suas principais dificuldades na prestao desses mesmos cuidados; do lado direito do plano surgem associadas as Classes 1 Transio para a Nova Realidade, 2 Dos Apoios Existentes aos Recursos Ausentes, e 5 Da Teoria Prtica, remetendo para os apoios e os conhecimentos necessrios para o melhor desempenho das funes parentais, numa fase de transio marcada pelas adaptaes psicossociais de ambos os progenitores. Esta polarizao revela duas facetas diferenciadas sobre os aspectos da parentalidade, nomeadamente aqueles que esto directamente relacionados com a prestao de cuidados ao RN, e onde se incluem as dificuldades inerentes a esse processo, e por outro lado, todas as vivncias que permitem apoiar e suportar uma melhor adaptao dos Pais, desde a fase da gravidez at fase inicial dos novos papis parentais. Aqui surgem todos os conhecimentos, informao e apoios que podem ser adquiridos e integrados ao nvel das experincias dos parceiros, para alm das prprias transformaes que o RN vem provocar ao nvel do relacionamento em casal. Os contedos associados ao domnio dos cuidados prestados ao RN remetem para a identificao dos vrios momentos de prestao de cuidados ao RN, nomeadamente a prestao de cuidados que visam a segurana e a preveno de acidentes do RN (dimenses 8 e 12); a prestao de cuidados bsicos ao RN, especificamente a amamentao e os cuidados de higiene e conforto (dimenses 5 e 7) e as dificuldades no cuidar do RN com identificao das suas necessidades (dimenses 4 e 9). Os contedos associados aos domnios dos apoios, dos conhecimentos e das adaptaes psicossociais assinaladas nesta fase de transio para a parentalidade, remetem para a preparao dos Pais para cuidar do RN com os conhecimentos adquiridos (dimenses 1, 2 e 3); para a importncia dos apoios existentes nos centros de sade, atravs da promoo de sade materno-infantil, e a necessidade de uma maior assistncia no perodo ps-parto (dimenses 14, 15 e 16); e para as
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adaptaes psicossociais vivenciadas pelos Pais na transio para a parentalidade associada ao estabelecimento da relao com o RN (dimenso 11). As dimenses 6 e 10, relativas Eliminao do RN e Afecto e Estimulao, distribuem-se entre as classes 2 e 3, e 1 e 3, respectivamente, mas surgem mais associadas s classes situadas no plano da direita (1 e 2). Este posicionamento de proximidade centra-se em torno das dificuldades de eliminao do RN e do trabalho de estimulao que os Pais desenvolvem nesta rea, de modo a minorar o sofrimento (as clicas) e o choro do beb. No entanto essas actividades tambm permitem fomentar dimenses vinculativas entre o RN e os seus Pais. Atravs da figura n 8 podemos verificar ainda que neste primeiro factor, as variveis grupais posicionam-se em plos distintos, estando as mes associadas ao domnios dos cuidados prestados ao RN e os pais associados ao domnio dos apoios, dos conhecimentos e das adaptaes psicossociais assinaladas nesta fase de transio para a parentalidade. Este resultado mostra uma associao privilegiada entre os cuidados bsicos e a esfera de aco materna, na medida em que os pais se afastam para o plano oposto, incidindo sobretudo em aspectos de apoio me e ao RN e no desenvolvimento de relaes afectivas com os seus filhos(a)s. O segundo factor corresponde ao eixo vertical e mostra alguns aspectos particulares sobre os resultados do primeiro plano. Concretamente, observa-se uma linha de diferenciao ao nvel das dimenses de cuidados ao RN. A polarizao principal que emerge neste eixo distingue a Classe 3 Relacionamento com o RN em Casa e a Classe 6 Cuidados para a Segurana do RN. Isto significa que as inseguranas e as dificuldades que emergem em interligao com o cuidar do RN em casa so perfeitamente distintas da prestao de cuidados de segurana relacionados com o transporte (em alcofa/cadeira e no automvel), o posicionamento ao deitar e o vesturio do RN. Esta oposio sugere uma diferenciao entre dimenses de cuidado onde existe uma maior segurana e autonomia (Classe 6) e outras onde as dificuldades e receios ainda so uma tnica dominante (Classe 3) nas vivncias dos Pais. As dimenses 6 e 10 (Eliminao do RN e Estimulao e Afecto), embora se distribuam por classes diferentes, aproximam-se sobretudo do domnio das
210
dificuldades parentais. As dvidas inerentes ao processo de eliminao e as prprias dificuldades de eliminao do RN constituem factores geradores de insegurana e ansiedade para os progenitores. Tal como j foi referido, a estimulao e os afectos tambm emergem nestes perodos de dificuldade, de modo a minimizar o sofrimento manifestado pelo RN. Os Pais tentam estimular o seu beb com massagens e movimentaes especficas, mas tambm ao nvel do carinho e do afecto. As restantes dimenses posicionam-se sensivelmente ao centro do eixo e encontram-se principalmente associadas ao 1 factor. Contudo, possvel observar algumas correspondncias temticas que aproximam as classes e dimenses que esto localizadas na zona central do plano vertical (Classes 1, 2, 4 e 5). Concretamente, observa-se uma associao entre as dimenses relativas aos cuidados bsicos do RN e os factores que esto na base dos conhecimentos, informaes e apoios/recursos disponveis. Por outras palavras, atravs dos esclarecimentos e informaes que vo sendo adquiridos ao longo da gravidez e tambm no ps-parto (no hospital e nos centros de sade), que as mes e pais (sobretudo as mes) vo desenvolvendo as suas competncias ao nvel dos cuidados de higiene/conforto e alimentao. Por outro lado, as experincias parentais anteriores e o apoio familiar tambm so dimenses directamente relacionadas com as vivncias e aprendizagens deste tipo de cuidar. A transio para essa nova realidade centra-se essencialmente nos aspectos e necessidades bsicas do beb, no s nas prprias vivncias dos pais com o RN, como no plano do casal, pois so essas novas rotinas e horrios que passam a condicionar a vida a dois. Para terminar, acresce referir que a dimenso 13 (Sexualidade do RN) surge posicionada quase no centro do plano, pois no estabelece nenhuma associao particular com qualquer das 6 classes apuradas. Isto significa que este tema no assume relevncia para o Pais, pelo menos ao nvel da produo discursiva, j que a sua elaborao na situao de entrevista foi praticamente inexistente. Os resultados apresentados vieram contribuir para uma compreenso mais alargada sobre a natureza e a organizao temtica dos contedos que emergiram a partir das dimenses das entrevistas. Atravs dos dois procedimentos foi possvel
211
examinar os temas principais que foram mobilizados em torno das 16 dimenses e analisar as suas principais relaes. Para alm disso, tambm foi possvel identificar aspectos diferenciadores entre os discursos e vivncias das mes e dos pais.
2.1. A Promoo de Cuidados Antecipatrios na opinio dos Pais Os dados que emergiram da Entrevista referentes opinio dos Pais sobre a promoo de cuidados antecipatrios que realizada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN, mostram que 63,6% dos Pais consideram que Bastante Adequada e 36,4% Muito Adequada. Os Pais atribuem uma grande importncia Vigilncia de Sade do RN realizada em contexto dos cuidados de sade primrios porque orienta na avaliao do crescimento e desenvolvimento do RN, d informao/orientao sobre os cuidados a prestar e ajuda no esclarecimento de dvidas.
3. O Estado da Arte do Cuidar dos Pais Dos RN/Pais que participaram no estudo, conseguimos filmar em meio natural, a totalidade da populao no desempenho das suas funes parentais tendo em conta as cinco (5) dimenses consideradas: Alimentao do RN; Higiene e Conforto do RN; Vesturio do RN; Afecto e Estimulao e Adaptao ao Papel Parental. Das dimenses consideradas foram definidas priori vinte (20) categorias de observao que foram analisadas atravs da visualizao dos filmes. Os resultados obtidos neste estudo referentes s categorias de observao sero apresentados de forma descritiva no grfico n 7. Este pretende mostrar o somatrio das categorias observadas, nmero de observaes e a respectiva frequncia das categorias observadas.
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Grfico n 7 Somatrio das Categorias Observadas (N=11)

Estat sti ca D escritiva Es tat st ic a: Somatrio
Envolvimento da Famlia Alargada Envolvimento da Famlia Nuclear Figura Significativa Utilizao do B rinquedo Estimulao Verbal e Tctil Interaco Pais-RN Interaco RN-Pais Utilizao de A cessrios Caractersticas da Roupa Cuidados Regio Perineal e Peri-anal Cuidados ao Coto Umbilical Produtos de Higiene Tcnica do Banho Posies de Eructao (LA) Tcnica da Mamada (LA) Preparao do Leite Artificial Manuseament o de Biberes Tcnica de Er uctao (LM) Cuidados com as Mamas Tcnica da Mamada (LM)
1 11 11 2 11 11 11 11 11 10 7 11 11
10 5 11
2 4 6 8 10
Valores
Podemos verificar atravs do grfico n 7, que das vinte (20) categorias que nos propusemos observar priori, no foram observadas as categorias do Aleitamento Artificial. Em relao s restantes categorias de observao podemos verificar que no foram realizadas pela totalidade dos Pais, nomeadamente as categorias: Cuidados com as Mamas; Tcnica de Eructao; Cuidados com o Coto Umbilical; Cuidados Regio Perineal e Peri-anal; Utilizao do Brinquedo e por ltimo no foi verificado o Envolvimento da Famlia Alargada na maioria dos RN/Pais. Na dimenso Alimentao do RN, representada pelas seis (6) primeiras categorias observadas, podemos constatar atravs da visualizao dos filmes, que a totalidade dos RN foram alimentados ao peito, motivo pela qual no se observou as categorias do Aleitamento Artificial. Das onze (11) mes que alimentaram os RN ao peito, seis (6) no executaram os cuidados s mamas e uma (1) no colocou o RN a arrotar aps a mamada. Relativamente Tcnica da Mamada e sua adequao, tendo em conta os critrios definidos para avaliao da prtica de cuidados observada, verificmos que 45,5%
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das mes apresentaram uma tcnica da mamada muito adequada porque efectuaram a totalidade dos critrios observados de forma correcta, nomeadamente, a posio da me e do RN durante a amamentao foi confortvel, o RN efectuou uma boa pega mama da me, a retirada da mama da boca do RN foi correcta e o meio envolvente foi calmo e tranquilo, proporcionando um ambiente propcio para o estabelecimento do vnculo afectivo. As restantes 54,5% das mes apresentaram uma tcnica da mamada adequada porque no cumpriram a totalidade dos critrios, essencialmente relacionado com a postura materna durante a amamentao, visualizando-se estas mes numa posio desconfortvel, sentadas no bordo da cama ou da cadeira sem qualquer apoio das costas e braos. Em relao aos Cuidados com as Mamas, como j referido anteriormente seis (6) mes no efectuaram nenhum cuidado s mamas, no entanto as restantes mostraram apresentar competncias na prestao deste cuidado, fazendo-o de modo muito adequado porque cumpriram a totalidade dos critrios observados, nomeadamente efectuaram os cuidados antes e aps as mamadas e utilizaram soutiens apropriado. No se visualizou cuidados especficos face presena de problemas nas mamas das mes porque estas no apresentaram qualquer tipo de problemas mamrios. A Tcnica de Eructao foi observada em dez das filmagens, tendo sido efectuada de forma muito adequada porque os Pais utilizaram uma das posies correctas que facilitam a eructao do RN. Fazendo uma triangulao entre os dados resultantes dos outros instrumentos, podemos concluir que, os Pais numa fase inicial manifestam algumas dificuldades na amamentao do RN, relacionadas com a postura e adaptao mama. Quando recorrem ao centro de sade, nomeadamente 1 Consulta de Vigilncia do RN, j trazem alguns conhecimentos que so observados pelos Enfermeiros, no entanto na visualizao dos filmes verificmos que os Pais apresentam estas competncias interiorizadas, no demonstrando dificuldades na alimentao do RN. Na dimenso Higiene e Conforto do RN, representada pelas suas quatro (4) categorias (Tcnica do Banho; Produtos de Higiene; Cuidados ao Coto Umbilical e
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Cuidados Regio Perineal e Peri-anal), verificmos que quatro (4) dos Pais no efectuaram os cuidados ao coto umbilical do RN e um (1) no prestou cuidados regio perineal e peri-anal. Em relao Tcnica do Banho e sua adequao os Pais apresentam algumas dificuldades, fazendo-o de modo muito adequado e adequado em 36,4% respectivamente e pouco adequado em 27,3% das observaes. A adequao destes cuidados prende-se com vrios critrios observados, sendo que os Pais que efectuaram uma tcnica do banho muito adequada, efectuaram a preparao prvia de todo o material necessrio para o banho do seu filho, a temperatura ambiente era adequada, utilizaram uma banheira e esponja macia para fazer a higiene do RN, verificaram a temperatura da gua antes de colocar o RN na banheira efectuando a sua imerso na gua do banho, a sequncia do banho foi a correcta, assim como seguraram correctamente no RN e prestaram os cuidados face do RN com soro fisiolgico. Os Pais que efectuaram uma tcnica do banho adequada, no cumpriram todos os critrios referidos, nomeadamente, a sequncia do banho ao RN foi incorrecta, no prestaram os cuidados face do RN com soro fisiolgico e no imergiram o RN na gua do banho. Os Pais que apresentaram uma tcnica do banho pouco adequada para alm do no cumprimento das categorias anteriores tambm no prepararam todo o material necessrio antecipadamente e demonstraram uma grande insegurana na realizao de toda a tcnica, nomeadamente no modo como seguravam o RN durante o banho. Em relao aos Produtos de Higiene utilizados no RN, todos os Pais utilizaram produtos com caractersticas muito adequadas pele sensvel do RN. Nos Cuidados ao Coto Umbilical, verificmos que os Pais apresentam competncias na prestao destes cuidados, fazendo-o de modo muito adequado em 45,5% e adequado em 18,2% das observaes. Esta adequao prende-se com a utilizao de lcool a 70 na limpeza correcta do coto umbilical e rea circundante. Por ltimo, em relao aos Cuidados Regio Perineal e Peri-anal verificmos que os Pais apresentam competncias na prestao destes cuidados e fazem-no de
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modo muito adequado em 81,8% das observaes. Das restantes observaes, 9,1% dos Pais fazem-no de modo pouco adequado, porque a higiene dos genitais do RN efectuada de forma incorrecta. Apesar da dimenso Higiene e Conforto do RN ser uma das vertentes mais abordadas pelos Enfermeiros na 1 Consulta de Vigilncia do RN (77,27% das observaes efectuadas), os Pais verbalizam muitas vezes sentimentos de medo e receio em mexer e segurar no RN na prestao destes cuidados. Atravs da visualizao dos filmes verificmos a necessidade de investir na promoo da tcnica do banho, valorizando as habilidades dos Pais de modo a aumentar as suas competncias e permitir uma maior segurana na prestao destes cuidados. Na dimenso Vesturio do RN e sua adequao, constatamos que 81,1% das observaes foi muito adequada, porque cumpriram os critrios definidos para a avaliao da prtica de cuidados observada, nomeadamente, utilizaram roupas de algodo adequadas estao do ano e com modelos de fcil utilizao e 18,2% foi adequada porque os Pais vestiram demasiada roupa para a altura do ano em que foram colhidos os dados. Em nenhuma das observaes se verificou a utilizao de acessrios que pudessem eventualmente incomodar o RN. Podemos concluir que a opinio dos Enfermeiros est em conformidade com os conhecimentos e competncias que os Pais deste estudo apresentam. Na dimenso Afecto e Estimulao do RN, representada por quatro (4) categorias, verificmos que na categoria Interaco RN/Pais, os RN estabeleceram em 90,9% das observaes uma relao com os pais muito adequada, atravs da procura constante em direco voz de ambos os Pais, olhando fixamente quando falam com os Pais, olhando as mes quando esto ao peito e acalmando quando era proporcionado contacto corporal ao RN, quer atravs da massagem efectuada aps os cuidados de higiene quer quando o RN era colocado ao colo por um dos progenitores. A observao que considermos adequada prende-se com o facto de o RN no apresentar grande vitalidade interagindo pouco com os Pais. Na categoria Interaco Pais/RN, observmos a comunicao dos Pais com o RN nos trs momentos observados, nomeadamente, durante o aleitamento materno; a
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prestao de cuidados de higiene e conforto ao RN e durante o vestir do RN, para alm da observao dos restantes critrios de avaliao: tom de voz utilizado pelos Pais; tipo de movimentos; forma como seguram o RN; se estabelecem o contacto visual e sorriem para o RN e se compreendem o significado do choro do RN. Podemos concluir atravs da visualizao dos filmes que os Pais na sua maioria esto num processo de interaco permanente com os RN, conversando com um tom de voz suave, sendo visvel uma preocupao constante em tentar acalm-los durante o banho quando esto a chorar, tocando-os e estimulando-os durante os cuidados de higiene, sobretudo durante a massagem ao RN, beijando-os e proporcionando carinhos constantemente, sorrindo para o RN durante a amamentao, demonstrando afectividade e sentimentos de amor e ternura durante toda a observao efectuada. Em relao adequao, 72,7% das observaes foram muito adequadas e 27,3% adequadas, constatando-se que alguns dos Pais apresentaram dificuldades na comunicao durante os cuidados de higiene assim como dificuldades em vestir o RN e em compreender o choro do RN. Em relao categoria Estimulao Verbal e Tctil verificmos que este grupo de Pais estimulam verbalmente e atravs do tacto os seus filhos de modo muito adequado e adequado em 72,7% e 27,3% respectivamente, das observaes efectuadas. Em relao categoria Utilizao do Brinquedo (caixa de msica, objectos brilhantes e de cores fortes) como instrumento utilizado para estimular o RN, no foi observado em 81,8% das filmagens, as restantes 18,2% das observaes verificouse a utilizao da msica para acalmar o RN de modo muito adequado. Fazendo uma relao entre os resultados obtidos atravs dos instrumentos de colheita de dados deste estudo, verificamos que embora os Enfermeiros considerem que os Pais apresentam conhecimentos mas tambm dificuldades nesta dimenso do Afecto e Estimulao do RN, os Pais no verbalizam quaisquer dificuldades nesta vertente e demonstram grandes competncias no estabelecimento da vinculao Pais /RN.
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Na ltima dimenso Adaptao ao Papel Parental, constatmos que das observaes efectuadas, oito (8) dos pais participaram na prestao de cuidados directos ao RN e apenas trs (3) estiveram ausentes durante a prestao de cuidados ao seu filho. A participao dos pais deste estudo passou no s pela colaborao nos cuidados de higiene e conforto ao RN, nomeadamente na mudana da fralda, no despir do RN, na colaborao e estimulao do RN durante o banho como tambm, no estabelecimento da vinculao com o RN. Estes dados vem de encontro s concluses de outros estudos efectuados sobre a mudana do papel do pai onde se reala o pai como figura cuidadora e de vinculao importante para a criana (Lamb, 1992; Tojal, 2000; Serra, 2001; Ramos, 2004b). Tambm Ramos (2004b, p.179) refere que Na sociedade contempornea ocidental, se o apoio da famlia alargada ou dos vizinhos escasso ou inexistente, numerosas investigaes mostram um crescente aumento da participao do pai nas actividades educativas e de cuidados criana. Estes dados reforam o verificado na categoria Envolvimento da Famlia Alargada, onde apenas uma (1) das observaes houve o envolvimento da av materna do RN, colaborando com a me do RN na prestao de cuidados de higiene e conforto ao RN de forma muito adequada. Esta ltima categoria vem de encontro ao referido no nosso enquadramento terico quando abordamos o conceito de Famlia, que actualmente se delimita famlia nuclear. Confrontando estes dados com os obtidos nos restantes instrumentos, verificmos que na opinio dos Enfermeiros os Pais apresentam conhecimentos sobre a adaptao ao papel parental, nas categorias estudadas, tendo os Pais conscincia das necessidades dos RN, havendo inclusive partilha na prestao de cuidados ao RN e promoo de um vnculo afectivo por ambos os progenitores. Tambm no plano factorial das variveis e das classes geradas atravs da anlise Alceste das entrevistas efectuadas aos Pais, verificmos a distribuio de papeis por ambos os progenitores, nomeadamente a prestao de cuidados proporcionado mais pelas mes e os apoios e os conhecimentos necessrios para o desempenho das funes parentais associada ao estabelecimento da relao com o RN mais associada aos pais.
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Concluses e Sugestes
CONCLUSES E SUGESTES
1. Concluses Gerais No nosso estudo ao procurarmos conhecer a opinio dos Profissionais de Sade e dos Pais sobre os conhecimentos e dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN, no perodo ps-parto, fomos tendo noo do grande nmero de factores que esto envolvidos, e que podem influenciar essas opinies. Dever ainda acrescentar-se que extremamente difcil controlar as variveis que interferem em estudos desta natureza, pelo facto de os estudos de opinio implicarem percepes e estas estarem sempre impregnadas de alguma subjectividade. Tendo isso em considerao, enunciamos alguns factores que, sob o nosso ponto de vista, podem ter influenciado os resultados deste estudo: O perodo conturbado da extenso de sade onde foi realizada a observao participante do grupo dos Profissionais de Sade, marcado pelo absentismo dos Enfermeiros, pode ter influenciado as prticas de cuidados. O perodo ps-parto precoce, por ser um perodo particularmente complexo, pode ter influenciado as percepes dos Pais relativamente aos conhecimentos e dificuldades no cuidar do RN, no momento da entrevista. A inexperincia do investigador na utilizao das vrias tcnicas de recolha de dados pode de alguma forma ter influenciado as concluses produzidas. O nmero reduzido das amostras quer dos Enfermeiros quer dos RN/Pais, condicionou a anlise estatstica dos dados e validou as suas concluses apenas populao alvo. Embora este estudo tenha sido marcado por uma fase exploratria no terreno antes da recolha de dados, no decorreu de acordo com o planeamento inicial, porque o
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carcter imprevisto e impossvel de controlar as datas de partos, ocasionou situaes em que estes ocorriam muito prximo uns dos outros, num curto intervalo de tempo, originando momentos de aglomerao de entrevistas e de dados recolhidos, no entanto, estas dificuldades foram sendo ultrapassadas sem que de algum modo o rigor cientfico exigido fosse minimizado. No que concerne aos objectivos deste trabalho, cujo pressuposto assentou em saber o que os Profissionais de Sade e os Pais pensam sobre os conhecimentos e dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN e em analisar quais as prticas que mobilizam no desempenho das suas funes, consideramos que os mesmos foram atingidos. As questes de investigao emergentes dos objectivos tiveram cabal resposta no decorrer da parte emprica. Por outro lado, pensamos que o tema abordado pela sua actualidade e importncia para a sade do RN/Pais, pode ser considerado de grande pertinncia, sobretudo se houver interesse em resolver alguns problemas existentes nos centros de sade e consequentemente em melhorar a qualidade dos cuidados prestados ao RN/Pais. A escassez de trabalhos efectuados em contexto dos cuidados de sade primrios sobre esta temtica levou a um aumento da dimenso do nosso suporte terico e, o recurso aos paradigmas quantitativo e qualitativo exigiu mais tempo e mais recursos, o que consideramos que foi essencial para o enriquecimento dos resultados deste estudo. A abrangncia do tema e a abordagem efectuada a dois grupos distintos de sujeitos, leva-nos a pensar que poderamos ter investigado muito mais se no fosse, o condicionalismo temporal para realizar a tese. No entanto, ponderamos que este estudo pode servir de apoio para novas investigaes e, consideramos que esta problemtica deve ser estudada em profundidade e de um modo mais alargado, para que sejam implementadas medidas em prol do bem-estar do RN/Pais e da qualidade da prtica de cuidados. O xito deste trabalho teve por base a disponibilidade dos Profissionais de Sade e dos Pais, sem a qual seria impossvel a sua realizao e tambm todos os profissionais que de uma forma indirecta prestaram o seu contributo.
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Os instrumentos utilizados neste estudo, permitiram-nos caracterizar os diferentes grupos de sujeitos das duas amostras, no grupo dos Profissionais de Sade - os Enfermeiros e no grupo dos RN/Pais - as mes, os pais e os RN e tambm dar resposta s questes de investigao do estudo. Com base nas questes de investigao formuladas (Captulo IV), ao finalizarmos este estudo, conclumos que, relativamente opinio dos Enfermeiros sobre a promoo de cuidados antecipatrios efectuada na 1 Consulta de Vigilncia do RN, os Enfermeiros referem-se ao conceito usando uma terminologia cientfica adequada, mas tambm utilizam termos pouco adequados face ao momento actual (ensinar, transmitir conhecimentos), contrariando o conceito preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil que rege as prticas de Enfermagem. Os Enfermeiros consideram que a promoo de cuidados antecipatrios realizada na 1 Consulta de Vigilncia do RN uma das actividades que deve ser efectuada no mbito das suas intervenes, atribuindo-lhe uma importncia de bastante importante e muito importante para 14,3% e 85,7% dos Enfermeiros respectivamente. Os Enfermeiros classificam a promoo de cuidados antecipatrios realizada na 1 Consulta de Vigilncia do RN de muito adequada e moderadamente adequada (14,3% respectivamente) e bastante adequada (71,4%). Segundo a opinio dos Enfermeiros a promoo de cuidados antecipatrios efectuada nos Centros de Sade seria mais eficaz se houvesse mudanas ao nvel do Macrosistema e ao nvel do Centro de Sade: Ao nvel do Macrosistema, os Enfermeiros consideram necessrio efectuar mudanas na organizao e filosofia da promoo de sade e apontam para a necessidade de se dar a conhecer o papel do Enfermeiro no mbito dos Cuidados de Sade Primrios. Ao nvel do Centro de Sade, consideram importante haver mudanas ao nvel da organizao dos cuidados de enfermagem e ao nvel da prestao de cuidados efectuada pelo Enfermeiro:
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Ao nvel da organizao dos cuidados foi dado maior nfase mudana da estrutura da consulta de enfermagem, onde est implcito a melhoria do espao fsico e a promoo de novos momentos para realizar os cuidados antecipatrios. Os Enfermeiros salientaram a necessidade de implementar a visitao domiciliria purpera e RN de modo a que a prestao de cuidados seja mais adequada ao meio familiar, assim como a importncia de adequar o tempo da consulta de enfermagem de forma a conseguir estabelecer uma relao de empatia e de confiana com os Pais. A nvel da prestao dos cuidados de enfermagem verificou-se a preocupao de melhorar a qualidade dos cuidados prestados atravs de demonstrar maior disponibilidade por parte do enfermeiro; fomentar a demonstrao dos cuidados prestados; envolver os Pais de um modo mais activo na prestao de cuidados e realizar estudos exploratrios de modo a conhecer as reais dvidas e dificuldades dos Pais. Em resposta questo de investigao sobre as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais, emergem dois tipos de resultados consequentes das concepes que os Profissionais de Sade tm das suas prticas e da observao efectuada pelo investigador das prticas dos Profissionais de Sade, nomeadamente, se as prticas efectuadas pelos Enfermeiros vo de encontro ao preconizado pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil da Unidade de Sade de Almada, Seixal e Sesimbra: Em relao s concepes que os Enfermeiros tm das suas prticas, verificamos que a maioria dos Enfermeiros referem que os factores idade dos Pais; cultura dos Pais; paridade do casal e experincias anteriores com outras crianas que no filhos, so determinantes nas suas prticas de cuidados. Em relao a anlise da observao das prticas dos Profissionais de Sade foi realizada luz dos domnios da prestao de cuidados e da gesto dos cuidados: No Domnio da Prestao de Cuidados podemos dizer que das dez (10) dimenses analisadas apenas em quatro (4) so cumpridos os princpios
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orientadores da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil num valor superior a 50% (Alimentao do RN 51,1%; Higiene e Conforto do RN 77,2%; Sexualidade 63,6% e Vigilncia de Sade 56,0%), nas restantes seis (6) dimenses no atingem os 50% (Adaptao ao Papel Parental 48,4%; Afecto e Estimulao do RN 34,0%; Eliminao do RN 31,8%; Segurana e Preveno de Acidentes 14,7%; Vesturio do RN 24,2 e Sono e Repouso 27,2%), o que se traduz em um no cumprimento do Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil por parte deste grupo de profissionais de sade. Foi ainda analisada a adequao dos cuidados, tendo-se concludo que das dimenses analisadas, a promoo de cuidados antecipatrios efectuada varia entre Adequado e Muito Adequado com excepo de um (1) item de cada uma das seguintes dimenses: Eliminao do RN; Afecto e Estimulao do RN e Vigilncia de Sade que foi Pouco Adequada. No Domnio da Prestao de Cuidados, observmos tambm a Comunicao Interpessoal do Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN, pelo que destacamos no seu comportamento verbal, o predomnio de uma linguagem verbal clara e simples, adequada s caractersticas dos Pais (100%), recorrendo os Enfermeiros em 45,5% das observaes ao uso de terminologia tcnicocientfica. O discurso predominantemente interactivo (81,1%), utilizando pontualmente discursos transmissivos de orientaes normativas e discursos monocrdicos (9,1% respectivamente). O tom de voz dos Enfermeiros adequado na totalidade das observaes e as comunicaes quase sempre assertivas (90,9%). Na totalidade das observaes os Enfermeiros mostraram disponibilidade para proporcionar mais informaes e esclarecer dvidas noutros momentos, para alm de divulgarem, em 63,6% das observaes, outros servios de apoio que existem na comunidade como por exemplo a Sade 24 Pediatria. No seu comportamento no verbal, verificmos que em 90,9% das observaes a postura corporal era adequada e normalmente utilizavam os gestos para esclarecer os contedos verbalmente expressos. Os Enfermeiros em 72,7% das observaes adoptaram uma atitude de escuta activa e mostravam disponibilidade, falando sempre com os Pais olhos nos olhos. Nas observaes
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efectuadas apuramos que na sua totalidade, os Enfermeiros utilizam o toque como parte integrante das suas prticas de cuidados, o que facilita o estabelecimento de uma relao de confiana com os Pais. No Domnio da Gesto dos Cuidados foi observado o Contexto Situacional onde os Enfermeiros prestam os cuidados aos RN/Pais. Na totalidade das observaes os Enfermeiros desenvolveram as suas intervenes ao RN/Pais numa sala de prestao de cuidados comum a outras actividades, onde as condies de luminosidade eram adequadas. Relativamente privacidade na prestao de cuidados, verificamos que em 81,8% das observaes os Pais eram os nicos clientes no local de prestao de cuidados, assim como os Enfermeiros foram sempre os nicos profissionais no local da prestao de cuidados. J as interferncias externas foram marcadas pelas interrupes causadas pelas chamadas telefnicas em cerca de 36,4% das observaes, e pelas interrupes causadas por outros profissionais em 72,7% das observaes. questo de investigao, qual a opinio dos Enfermeiros sobre os conhecimentos e as dificuldades apresentadas pelos Pais no cuidar do RN, foram analisados os dados conjuntamente por considerarmos que estes estavam interligados, pelo que apresentamos as principais concluses luz das dez (10) dimenses estudadas: Alimentao do RN; Eliminao do RN; Higiene e Conforto do RN; Vesturio do RN; Sono e Repouso; Afecto e Estimulao do RN; Adaptao ao Papel Parental; Segurana do RN; Sexualidade e Vigilncia de Sade. Na dimenso Alimentao do RN, nomeadamente na categoria Reflexo de Suco, 85,7% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos moderado e elevado, no entanto 71,4% consideram que as dificuldades tambm se mantm a um nvel moderado e elevado. A componente de dimenso Aleitamento Materno tem associado trs categorias. Na categoria Tcnica da Mamada, 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos acerca desta tcnica o que poderia funcionar como elemento facilitador aquando da sua execuo, no entanto 42,9% dos Enfermeiros continuam
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a referenciar dificuldades sentidas pelos Pais ao executar a tcnica, embora 57,2% considerem que eles no tem dificuldades. Na categoria Cuidados com as Mamas, acontece sensivelmente a mesma situao. E por ltimo na categoria Posio de Eructao, 85,7% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam conhecimentos sobre as diferentes posies de eructao, o que se verifica na sua prtica, pois 85,7% dos Enfermeiros expressam que as dificuldades dos Pais so baixas. Relativamente componente da dimenso Aleitamento Artificial, tem associado quatro categorias. Na categoria Manuseamento de Biberes e Preparao do Leite Artificial, podemos afirmar que 71,4% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam conhecimentos relativamente a estas duas categorias, contudo mais de 85% dos Enfermeiros constatam que os Pais tm um nvel de dificuldade moderado e muito elevado quando preparam os biberes dos seus filhos. Em relao Tcnica da Mamada, 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam um nvel de conhecimento moderado e muito elevado, o que efectivamente se verifica na prtica na medida em que, 57,3% dos Enfermeiros consideram que os Pais no tm dificuldades ao dar o bibero de leite aos seus filhos. No entanto, importante referir que 42,9% dos Enfermeiros so da opinio que os Pais continuam a apresentar dificuldades. No que se refere quarta categoria, Posies de Eructao, curioso verificar que as opinies dos Enfermeiros se mantm relativamente categoria Posies de Eructao da componente de dimenso Aleitamento Materno, o que vem dar credibilidade s respostas dadas pelos Enfermeiros. A dimenso Eliminao do RN, composta pela componente da dimenso Eliminao Vesical que tem associada a categoria Possibilidade de Eliminao de Uratos, sendo esta segundo a opinio dos Enfermeiros pouco conhecida pelos Pais, na medida em que 71,4% dos Enfermeiros refere que os Pais apresentam um nvel de conhecimento baixo e muito baixo, o que se torna evidente nas dificuldades, quando 85,7% dos Enfermeiros expressam que estas so elevadas e muito elevadas. Associada componente da dimenso Eliminao Intestinal esto agregadas vrias categorias, nomeadamente, Frequncia e Caractersticas das Fezes, tendo-se
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verificado que 71,4% dos Enfermeiros consideram que o nvel de conhecimentos dos Pais moderado a elevado, no entanto na prtica prevalecem muitas dificuldades pois 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam um nvel de dificuldade moderado a elevado. Nas categorias Tcnica de Alvio das Clicas e Definio de Obstipao e Tcnicas de Estimulao, verificamos que 71,5% e 71,4% dos Enfermeiros, respectivamente, consideram que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos moderado a elevado, mantendo-se muitas dvidas e dificuldades aquando da ocorrncia destas situaes no RN. A dimenso Higiene e Conforto do RN apresenta quatro categorias, nomeadamente, Tcnica do Banho; Produtos a usar no Banho; Cuidados ao Coto Umbilical e Cuidados Regio Perineal e Peri-anal. No que respeita aos conhecimentos podemos constatar que os Enfermeiros so da opinio que os Pais apresentam conhecimentos moderados e muito elevados em todas as categorias, no entanto em relao s dificuldades as opinies j no so to unnimes. Em relao s categorias da Tcnica do Banho e dos Produtos a usar no Banho, os Enfermeiros expressam que os Pais no tm dificuldades na prestao destes cuidados aos seus filhos, numa percentagem elevada de 85,7% e 71,4% respectivamente. Nos Cuidados ao Coto Umbilical, 71,4% dos Enfermeiros referem que os Pais na prtica apresentam elevadas dificuldades. Nas entrevistas realizadas aos Pais podemos precisamente confirmar estas dificuldades. Na categoria Cuidados Regio Perineal e Peri-anal, os Enfermeiros consideram que os Pais no apresentando na prtica dificuldades em 71,4% das opinies, no entanto 28,6% dos Enfermeiros ainda consideram que permanecem dificuldades elevadas. A dimenso Vesturio do RN, apresenta trs categorias. Em relao categoria Caractersticas da Roupa do RN, 100% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam conhecimentos moderados e elevados, no se constatando na prtica dificuldades neste mbito (85,7%). Na categoria Acessrios, 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos, o que contrasta com 42,9% dos Enfermeiros que referem haver na prtica dificuldades moderadas e elevadas. J em relao aos Produtos a usar no Vesturio do RN, parece haver uma maior consonncia de opinies, na medida em que 85,7% dos Enfermeiros
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consideram que os Pais tm conhecimentos e 71,4% dos Enfermeiros referem efectivamente haver dificuldades baixas. Na dimenso Sono e Repouso do RN esto associadas duas categorias. No que concerne categoria Necessidades de Sono do RN, 100% dos Enfermeiros relatam que os Pais apresentam conhecimentos nesta matria e 57,2% referem no haver dificuldades, embora, 42,9% dos Enfermeiros salvaguarde que na prtica os Pais mantm moderadas dificuldades. Relativamente categoria Condies que favorecem o Sono e Repouso, os Enfermeiros tm sensivelmente a mesma opinio que na categoria anterior. A dimenso Afecto e Estimulao do RN tm na sua origem quatro categorias. No que concerne categoria Percepo dos Pais pelo RN, 71,4% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam um nvel de conhecimentos e de dificuldades moderado e elevado, no entanto 28,6% salienta que os conhecimentos e as dificuldades so baixas. Na categoria Interaco Pais/RN, 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais apresentam conhecimentos sobre a relao que estabelecem com o RN, no entanto mantm-se em 71,5% das opinies a presena de dificuldades moderadas e elevadas. A Estimulao Verbal e Tctil est muito associada interaco Pais/RN e nesta categoria a divergncia de opinies entre os conhecimentos e as dificuldades ainda mais evidente, sendo que 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos mas na prtica apresentam dificuldades. Por ltimo a categoria Utilizao do Brinquedo como estratgia de estimulao do RN, 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais tm conhecimentos moderados e elevados mas, 71,5% consideram que as dificuldades se mantm tambm moderadas e elevadas. Na realidade, os Pais entrevistados mencionaram que utilizam brinquedos para estimular os seus filhos, no sentindo qualquer dificuldade neste mbito. A Adaptao ao Papel Parental outra das dimenses consideradas, sendo esta constituda por trs categorias. A totalidade dos Enfermeiros considera que em todas as categorias os Pais apresentam conhecimentos acima de moderados, no entanto, as dificuldades mantm-se. Na categoria Figura Significativa como principal prestadora de cuidados, 57,2% dos Enfermeiros referem que na prtica a figura
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significativa de cuidados a me e esta manifesta dificuldades moderadas e elevadas na prestao de cuidados ao seu filho. Na segunda categoria, 71,4% dos Enfermeiros consideram que as dificuldades no envolvimento dos membros da famlia nuclear baixa, o que na realidade est em sintonia com a literatura consultada na medida em que o pai participa nos cuidados ao RN. Pelo contrrio, na categoria Envolvimento dos Membros da Famlia Alargada, 57,1% dos Enfermeiros referem que as dificuldades so baixas, o que contradiz a realidade das dimenses actuais das famlias. No entanto existem 42,8% dos Enfermeiros que referem que as dificuldades da participao dos membros da famlia alargada so moderadas e elevadas. A dimenso Segurana e Preveno de Acidentes composta por oito categorias. A categoria Posicionamento ao Deitar, a totalidade dos enfermeiros expressa que os Pais tm conhecimentos moderados e muito elevados, no entanto 57,2% dos Enfermeiros continua a mencionar que as dificuldades persistem moderadas a elevadas. Esta realidade no se verificou nas entrevistas realizadas aos Pais pois a sua totalidade referiu que colocava o seu filho deitado de lado ou de costas, sendo esta a posio adequada para os RN quando dormem. Relativamente categoria Roupa da Cama, tambm 100% dos Enfermeiros referiram que os Pais apresentavam conhecimentos necessrios e 57,1% mencionam que as dificuldades so baixas mas, cerca de 42,9% consideram que na prtica as dificuldades so moderadas a elevadas. A Manobra de Heimlich, segundo 57,1% dos Enfermeiros uma tcnica ainda desconhecida pelos Pais, no entanto 42,9% j consideram que comea a ser falada entre os Pais. Em relao s dificuldades, essas permanecem em 100% dos Enfermeiros elevadas a muito elevadas. Na categoria Transporte em Alcofa, Cadeira e Automvel, apuramos que a totalidade dos Enfermeiros acham que os Pais tm conhecimentos, o que est em sintonia com 71,4% dos Enfermeiros que consideram que as dificuldades so baixas a muito baixas. Embora na realidade o que se verifica que a maioria dos acidentes com crianas motivada pela no utilizao dos dispositivos de segurana. A Exposio Solar considerada por 100% dos Enfermeiros uma categoria em que os Pais apresentam um conhecimento moderado a muito elevado das medidas de preveno para a exposio solar, mas 57,2% ainda considera que existem dvidas e dificuldades neste contexto. No Risco de Quedas e de Queimaduras, 100% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm
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conhecimentos mas apresentam em cerca de 71% das opinies dificuldades moderadas a elevadas. Por fim, na categoria Risco na utilizao de acessrios nos Pais e RN (fios, anis, pulseiras), pode-se verificar que 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos, mas na prtica 52,9% acham que as dificuldades se mantm moderadas a muito elevadas, o que no se verificou na observao participante do investigador na Consulta de Vigilncia do RN, pois a totalidade dos RN e Pais no mostravam acessrios que pudessem provocar algum risco. A dimenso Sexualidade constituda apenas por uma categoria, a Boca, como zona ergena que d prazer ao RN. Nesta categoria 57,1% dos Enfermeiros referem que os Pais tm baixos conhecimentos, o que est em conformidade com 85,8% dos Enfermeiros que consideram que os Pais tm dificuldades elevadas a muito elevadas. Durante a entrevista aos Pais tambm foi notria a falta de conhecimentos nesta rea. Na ltima dimenso estudada, Vigilncia de Sade, verificmos que na categoria Boletim de Sade Infantil e Boletim Individual de Sade, que representa a utilizao destes documentos quando os Pais recorrem aos servios de sade com os filhos, 85,7% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm conhecimentos moderados a muito elevados, o que na prtica nem sempre acontece porque 57,1% dos Enfermeiros expressam haver elevadas dificuldades em compreender a importncia de trazer os documentos dos seus filhos para registo do seu crescimento e desenvolvimento. Na categoria Vacinao, a totalidade dos Enfermeiros consideram que os Pais tm um conhecimento moderado a muito elevado, mas 57,2% opinam que perduram dificuldades moderadas a elevadas de quando deve ser iniciado o PNV aos seus filhos. Na categoria Conduta perante a Ictercia, os Enfermeiros manifestaram divergentes opinies, nomeadamente, 85,8% dos Enfermeiros consideram que os Pais tm um conhecimento moderado a muito elevado, mas na prtica 71,4% expressam que os Pais apresentam dificuldades moderadas a elevadas. Na categoria Conduta perante a Obstipao Nasal, 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais tm conhecimentos mas na prtica 71,4% mantm dificuldades em lidar com esta situao. Na categoria Conduta perante a Obstipao, 85,8% dos Enfermeiros referem que os Pais apresentam
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conhecimentos e dificuldades moderados a elevados, logo no sabendo igualmente na prtica actuar face a esta situao. Por ltimo, na categoria Conduta perante a Clica Abdominal, 85,8% dos Enfermeiros opinam que os Pais apresentam conhecimentos para actuar face a esta situao, mas 71,5% so da opinio que as dificuldades so elevadas, sendo esta uma das situaes frequente que motivam os Pais a recorrer aos Servios de Sade. Para dar resposta terceira questo do estudo, em saber qual a opinio dos Pais sobre os conhecimentos e dificuldades que apresentam no cuidar do RN, foi utilizado o software Alceste, tendo esta tcnica de anlise Alceste sido uma mais valia para a apresentao dos resultados deste estudo. Os resultados obtidos a partir da anlise de dados das entrevistas resultam dos dois procedimentos da anlise Alceste: a classificao descendente hierrquica e a anlise factorial de correspondncia. Estas classes lexicais foram definidas a partir das palavras mais significativas, e do respectivo indicador de Qui-quadrado (X 2), o qual traduz o grau de importncia das palavras contidas em cada uma das classes constitudas. Assim, foram aproveitadas 73.99% das UCE iniciais do corpus de anlise, o que significa que das 819 UCE identificadas, foram analisadas 606. Os resultados obtidos da classificao descendente hierrquica mostram seis categorias temticas principais, nomeadamente, Classe 1 - Transio para a Nova Realidade; Classe 2 - Dos Apoios existentes aos Recursos Ausentes; Classe 3 - O Relacionamento com o RN em Casa; Classe 4 - Cuidados Bsicos ao RN; Classe 5 Da Teoria Prtica e Classe 6 - Cuidados para a Segurana do RN. As dimenses e contedos que emergem da Classe 1 remetem para o estabelecimento da relao com o RN e as adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram na purpera, no casal e na famlia. O estabelecimento da relao com o RN surge como o processo de vinculao que proporciona contributos importantes relao Pais-RN (momento, viver, carinho, vida, voz). As adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram na purpera surgem
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associadas as alteraes emocionais aps o nascimento do RN como a labilidade emocional (stress, feliz, diferente, eu choro, cansada, sentimentos, complicado, contente). As adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram no casal tm essencialmente a ver com o desempenho de um novo papel, o papel parental (filho, adaptao, stress), que deve ser conciliado com a vida de casal, e consequentemente com o impacto do nascimento do RN na relao com o cnjuge (momento, ateno, casal, carinho, apoio, marido, pouco tempo, alteraes, participar, fora de casa, saudvel). As adaptaes psicossociais logo aps o parto com factores de influncia nas alteraes que se centram na famlia esto relacionadas com o impacto do nascimento do RN na relao com a famlia alargada, onde ressalta a necessidade de apoio por parte da famlia alargada (av, apoio, ningum, minha me, famlia, falta). Os contedos especficos da Classe 2 remetem para a importncia dos apoios existentes no centro de sade nesta fase do ciclo de vida e a necessidade do aparecimento de novos recursos de apoio na comunidade fundamentais para o equilbrio familiar quando do nascimento de um filho. As palavras mais significativas desta classe so esclarecer dvidas, mdica, preparao parto, no sabia, curso, centro sade, atendimento, disseram, enfermeira, explicaram, nenhuma queixa. Os Pais valorizam os apoios existentes no centro de sade, nomeadamente, a promoo de sade que efectuada pelo Enfermeiro no mbito da vigilncia de sade materno-infantil e o curso de preparao para o parto, mas solicitam o aparecimento de novos recursos de apoio na comunidade a um nvel mais global. As dimenses e os contedos que emergem da Classe 3 remetem para as dificuldades no cuidar do RN e identificao das suas necessidades (adivinhar, mais complicado, vir para casa, no sabamos, no consigo, compreender choro). A Classe 4 est associada aos cuidados bsicos do RN, especificamente a amamentao e os cuidados de higiene e conforto. Os seus contedos centrais referem-se s dificuldades que se centram no RN na prestao destes mesmos cuidados e s dificuldades que se centram nas purperas, relacionadas com as mamas (tenso mamria, ingurgitamento, dor) e com os mamilos (fissuras, gretas).
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Esta classe est marcada pelas respostas das Mes (X principais prestadoras de cuidados ao RN.
= 17.91), sendo estas as
A Classe 5 apresenta pouca expressividade, no entanto, o seu vocabulrio especfico relaciona a preparao dos Pais para cuidar do RN com os conhecimentos adquiridos previamente, nomeadamente atravs da experincia vivnciada com o primeiro filho e com os conhecimentos adquiridos durante a gravidez e no perodo ps-parto. As palavras conhecimento, ter experincia, sentir preparado, segundo filho, cuidar, primeiro filho, j ter filho so as que apresentam um valor de qui-quadrado mais elevado, o que traduz a sua importncia no contexto desta classe. Por fim, a Classe 6, como o prprio nome indica, refere-se segurana e preveno de acidentes do RN, tendo associada a componente da prestao de cuidados. Nesta classe, so as palavras cinto segurana, roupa dele, detergente prprio, roupa algodo, de lado, rua, alcofa/cadeirinha, segurana e cuidado, as que maior relevncia tem, pois apresentam um qui-quadrado mais elevado. Ou seja, a grande preocupao passa pela adopo de medidas de segurana para reduzir o risco de acidentes na prestao de cuidados ao RN. As medidas de segurana enunciadas passam pelos cuidados com a roupa do RN, o transporte em alcofa/cadeira e em automvel e o posicionamento ao deitar. A anlise factorial de correspondncias respeita segunda fase principal da anlise Alceste, permitindo examinar o posicionamento e as principais relaes de proximidade e de dissociao que so estabelecidas entre esses elementos. O plano factorial gerado, constitudo por factores que organizam os contedos das seis classes lexicais. O primeiro factor (eixo horizontal) mostra uma polarizao entre dois agrupamentos de classes, e as respectivas dimenses iniciais: do lado esquerdo do plano surgem associadas as Classes 3 O Relacionamento com o RN em Casa, Classe 4 Cuidados Bsicos ao RN, e Classe 6 Cuidados para a Segurana do RN, as quais objectivam os diferentes cuidados prestados ao RN pelos Pais, bem como as suas principais dificuldades na prestao desses mesmos cuidados; do lado direito do
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plano surgem associadas as Classes 1 Transio para a Nova Realidade, Classes 2 Dos Apoios Existentes aos Recursos Ausentes, e Classes 5 Da Teoria Prtica, remetendo para os apoios e os conhecimentos necessrios para o melhor desempenho das funes parentais, numa fase de transio marcada pelas adaptaes psicossociais de ambos os progenitores. Esta polarizao revela duas facetas diferenciadas sobre os aspectos da parentalidade, nomeadamente aqueles que esto directamente relacionados com a prestao de cuidados ao RN, e onde se incluem as dificuldades inerentes a esse processo, e por outro lado, todas as vivncias que permitem apoiar e suportar uma melhor adaptao dos Pais, desde a fase da gravidez at fase inicial dos novos papis parentais. Outra das concluses desta anlise factorial prende-se com o posicionamento das variveis grupais, posicionam-se em plos distintos, estando as mes associadas ao domnios dos cuidados prestados ao RN e os pais associados ao domnio dos apoios, dos conhecimentos e das adaptaes psicossociais assinaladas nesta fase de transio para a parentalidade. O segundo factor corresponde ao eixo vertical e mostra alguns aspectos particulares sobre os resultados do primeiro plano. Concretamente, observa-se uma linha de diferenciao ao nvel das dimenses de cuidados ao RN. A polarizao principal que emerge neste eixo distingue a Classe 3 Relacionamento com o RN em Casa e a Classe 6 Cuidados para a Segurana do RN. Isto significa que as inseguranas e as dificuldades que emergem em interligao com o cuidar do RN em casa so perfeitamente distintas da prestao de cuidados de segurana relacionados com o transporte (em alcofa/cadeira e no automvel), o posicionamento ao deitar e o vesturio do RN. Esta oposio sugere uma diferenciao entre dimenses de cuidados onde existe uma maior segurana e autonomia (Classe 6) e outras onde as dificuldades e receios ainda so uma tnica dominante (Classe 3) nas vivncias dos Pais. As dimenses 6 e 10 (Eliminao do RN e Afecto e Estimulao do RN), embora se distribuam por classes diferentes, aproximam-se sobretudo do domnio das dificuldades parentais. As restantes dimenses posicionam-se sensivelmente ao centro do eixo e encontram-se principalmente associadas ao primeiro factor. Contudo, possvel observar algumas correspondncias temticas que aproximam as classes e dimenses que esto
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localizadas na zona central do plano vertical (Classes 1, 2, 4 e 5). Concretamente, observa-se uma associao entre as dimenses relativas aos cuidados bsicos do RN e os factores que esto na base dos conhecimentos, informaes e apoios/recursos disponveis. Para terminar, acresce referir que a dimenso 13 (Sexualidade do RN) surge posicionada quase no centro do plano, pois no estabelece nenhuma associao particular com qualquer das 6 classes apuradas. Isto significa que este tema no assume relevncia para o Pais, pelo menos ao nvel da produo discursiva, j que a sua elaborao na situao de entrevista foi praticamente inexistente. Para dar resposta quarta questo do estudo, em saber que competncias os Pais apresentam no cuidar do RN, foi utilizado o recurso observao flmica como fonte de recolha de dados, o que se traduziu igualmente numa grande aprendizagem para o investigador e numa mais valia para a anlise de competncias parentais. Dos RN/Pais que participaram no estudo, conseguimos filmar em meio natural, a totalidade da populao no desempenho das suas funes parentais tendo em conta as cinco (5) dimenses consideradas: Alimentao do RN; Higiene e Conforto do RN; Vesturio do RN; Afecto e Estimulao do RN e Adaptao ao Papel Parental. Os resultados obtidos neste estudo referentes s categorias de observao foram apresentados segundo o somatrio das categorias observadas, nmero de observaes e a respectiva frequncia das categorias observadas: Na dimenso Alimentao do RN, podemos constatar atravs da visualizao dos filmes, que a totalidade dos RN foram alimentados ao peito, motivo pela qual no se observou as categorias do Aleitamento Artificial. Relativamente Tcnica da Mamada e sua adequao, tendo em conta os critrios definidos para avaliao da prtica de cuidados observada, verificmos que 45,5% das mes apresentaram uma tcnica da mamada muito adequada. As restantes 54,5% das mes apresentaram uma tcnica da mamada adequada. Em relao aos Cuidados com as Mamas, seis (6) mes no efectuaram nenhum cuidado s mamas, no entanto as restantes mostraram apresentar competncias na prestao deste cuidado, fazendo-o de modo muito adequado. A Tcnica de
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Eructao foi observada em dez (10) das filmagens, tendo sido efectuada de forma muito adequada. Na dimenso Higiene e Conforto do RN, verificmos que quatro (4) dos Pais no efectuaram os cuidados ao coto umbilical do RN e um (1) no prestou os cuidados regio perineal e peri-anal. Em relao Tcnica do Banho e sua adequao os Pais apresentam algumas dificuldades, fazendo-o de modo muito adequado e adequado em 36,4% respectivamente e pouco adequado em 27,3% das observaes. Em relao aos Produtos de Higiene utilizados no RN, todos os Pais utilizaram produtos com caractersticas muito adequadas pele sensvel do RN. Nos Cuidados ao Coto Umbilical, verificmos que os Pais apresentam competncias na prestao destes cuidados, fazendo-o de modo muito adequado em 45,5% e adequado em 18,2% das observaes. Por ltimo, em relao aos Cuidados Regio Perineal e Peri-anal verificmos que os Pais apresentam competncias na prestao destes cuidados e fazem-no de modo muito adequado em 81,8% das observaes. Das restantes observaes, 9,1% dos Pais fazem-no de modo pouco adequado, porque a higiene dos genitais do RN efectuada de forma incorrecta. Na dimenso Vesturio do RN e sua adequao, constatamos que 81,1% das observaes foi muito adequada e 18,2% foi adequada. Em nenhuma das observaes se verificou a utilizao de acessrios que pudessem eventualmente incomodar o RN. Podemos concluir que a opinio dos Enfermeiros est em conformidade com os conhecimentos e competncias que os Pais apresentam. Na dimenso Afecto e Estimulao do RN, verificmos que na categoria Interaco RN/Pais, os RN estabeleceram em 90,9% das observaes uma relao com os pais muito adequada, atravs da procura constante em direco voz de ambos os Pais, olhando fixamente para os Pais, olhando as mes quando esto ao peito e acalmando quando estabelecem contacto corporal, quer atravs da massagem efectuada aps os cuidados de higiene quer quando pegado ao colo por um progenitores. A observao que
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considermos adequada prende-se com o facto de o RN no apresentar grande vitalidade interagindo pouco com os Pais. Na categoria Interaco Pais/RN, podemos concluir atravs da visualizao dos filmes que os Pais na sua maioria esto num processo de interaco permanente com os RN, conversando com um tom de voz suave, sendo visvel uma preocupao constante em tentar acalm-los durante o banho quando esto a chorar, tocando-os e estimulando-os durante os cuidados de higiene, sobretudo durante a massagem ao RN, beijando-os e proporcionando carinhos constantemente, sorrindo para o RN durante a amamentao, demonstrando sentimentos de amor e ternura durante toda a observao efectuada e evidenciando um estilo de comunicao tipo prximo-distal (Ramos, 2004b). Em relao adequao, 72,7% das observaes foram muito adequadas e 27,3% adequadas, constatando-se que alguns dos Pais apresentaram dificuldades na comunicao durante os cuidados de higiene assim como dificuldades em vestir o RN e em compreender o motivo do choro do RN. Em relao categoria Estimulao Verbal e Tctil verificmos que este grupo de Pais estimulam verbalmente e atravs do toque os seus filhos de modo muito adequado e adequado em 72,7% e 27,3% respectivamente. Em relao categoria Utilizao do Brinquedo (caixa de msica, objectos brilhantes e de cores fortes) como instrumento utilizado para estimular o RN, no foi observado em 81,8% das filmagens, as restantes 18,2% das observaes verificou-se a utilizao da msica para acalmar o RN de modo muito adequado. Na ltima dimenso Adaptao ao Papel Parental, constatmos que das observaes efectuadas, oito (8) dos pais participou na prestao de cuidados directos ao RN e apenas trs (3) estiveram ausentes durante a prestao de cuidados ao seu filho. A participao dos pais deste estudo passou no s pela colaborao nos cuidados de higiene e conforto ao RN, nomeadamente na mudana da fralda, no despir do RN, na colaborao e estimulao do RN durante o banho como tambm, no estabelecimento da vinculao com o RN. Na categoria Envolvimento da Famlia Alargada, verificmos apenas numa (1) das observaes o envolvimento da av materna do RN, colaborando com a me do
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RN na prestao de cuidados de higiene e conforto ao RN de forma muito adequada. Para dar resposta quinta questo do estudo, em saber a opinio dos Pais sobre a promoo de cuidados antecipatrios efectuada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN, mostram que 63,6% dos Pais consideram que Bastante Adequada e 36,4% Muito Adequada.
2. Sugestes De toda a bibliografia cientfica consultada sobre as diferentes temticas abordadas neste trabalho, verificmos que, alm de estes serem assuntos que mexem com percepes, sentimentos, comportamentos, atitudes e representaes, implicam tambm tomadas de deciso por parte dos Profissionais de Sade e por parte dos Pais. Sendo os resultados deste estudo relevantes para as prticas de cuidados de enfermagem onde foi realizado, considera-se pertinente a sua apresentao equipa de enfermagem e coordenadores do centro de sade onde decorreu o estudo, de modo a definir estratgias conjuntas para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados populao. Parece-nos fundamental sensibilizar as instituies de sade para a necessidade de criar e desenvolver estratgias de articulao eficazes entre a gravidez, parto e puerprio, para um apoio mais sistmico e organizado que englobe a mulher, o filho, o cnjuge e a famlia alargada, para que d esta forma toda a famlia se consiga adaptar mais facilmente nova realidade aps o nascimento de uma criana. Por tudo o que foi apresentado e analisado ao longo deste estudo, consideramos essencial a realizao de outros trabalhos sobre a mesma temtica, que possam
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envolver no s maior nmero de sujeitos, como tambm, que possam envolver outro tipo de variveis sobretudo as scio-culturais. Poderamos continuar a alargar este estudo at aos 3 meses de vida do RN, fazendo nova observao flmica e entrevista aos Pais, ou mesmo alargar a outros centros de sade, onde existe uma maior afluncia de Pais de origens culturais diferentes. Seria tambm interessante analisar este tipo de situaes em Enfermeiras que trabalhem com populaes estrangeiras, por exemplo, migrantes ou minorias tnicas e Pais de origem estrangeira ou minorias tnicas.
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2. Relativas Metodologia de Investigao Bardin, L. (2004). Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70. Bauer, M. & Gaskell, G. (2000). Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som - um manual prtico. Petrpolis: Vozes. Bogdan, R. & Biklen, S. (1994). Investigao qualitativa em educao: uma introduo teoria e aos mtodos. Porto: Porto editora. Bryman, A. & Cramer, D. (1992). Anlise de dados em cincias sociais introduo s tcnicas utilizando o SPSS. Oeiras: Celta. Camargo, B. (2005). Alceste: um programa informtico de anlise quantitativa de dados textuais. In A. Moreira, B. Camargo, J. Jesuno & S. Nbrega (Org.), Perspectivas terico-metodolgicas em representaes sociais (pp. 511-539). Joo Pessoa: Editora Universitria UFPB. Carmo, H. & Ferreira, M. (1998). Metodologia de investigao: guia para autoaprendizagem. Lisboa: Universidade Aberta. Eco, U. (1997). Como se faz uma tese em cincias humanas. Lisboa: Editorial Presena. Esteves, A. & Azevedo, J. (Eds.) (1998). Metodologias Qualitativas para as ci~encias sociais. Porto: Instituto de Sociologia. Flick, U. (2005). Mtodos qualitativos na investigao cientfica. Lisboa: Monitor. Fortin, M. (1999). O Processo de investigao: da concepo realizao. Loures: Lusocincia. Ghiglione, R. & Matalon, B. (1993). O Inqurito: teoria e prtica. Oeiras: Celta Editora.
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Lessard-Hbert, M., Goyette, G. & Boutin, G. (1994). Investigao qualitativa: fundamentos e prticas. Lisboa: Instituto Piaget. Maroco, J. (2003). Anlise estatstica com utilizao do SPSS. Lisboa: Slabo. Oliveira, D. (2004). O desenvolvimento infantil nas representaes dos profissionais de sade: um estudo apoiado em anlise alceste. In L. Tura & A. Moreira (Orgs.), Sade e Representaes Sociais (pp. 223-252). Joo Pessoa: Editora Universitria UFPB. Parreira, M. (2000). A Investigao etnogrfica e etnoenfermagem como opo metodolgica. Revista Investigao em Enfermagem, (2), 39-48. Parse, R. (1987). Nursing science: major paradigms, theories, and critiques. Phiadelphia: W. S. Saunders. Patton, M. (1990). Qualitative evolution and research methods. Newbury Park: Sage Publications. Pereira, A. & Poupa, C. (2004). Como escrever uma tese monografia ou livro cientfico usando o Word. Lisboa: Edies Slabo. Polit, D. & Hungler, B. (1995). Fundamentos de pesquisa em enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas. Quivy, R. & Campenhoudt, L. (1992). Manual de investigao em cincias sociais. Lisboa: Gradiva. Ramos, N. (2003b). Perspectivas metodolgicas em investigao: o contributo do mtodo flmico. Revista Portuguesa de Pedagogia, 37 (3), 35-62. Ramos, N. (2005b). Contribuio do mtodo flmico para o estudo das representaes sociais: perspectivas tericas e de pesquisa. In A. Moreira, B. Camargo, J. Jesuno & S. Nbrega (Org.), Perspectivas terico-metodolgicas
250
em representaes sociais (pp. 365-400). Joo Pessoa: Editora Universitria UFPB. Ribeiro, J. (1999). Investigao e avaliao em psicologia e sade. Lisboa: Climepsi Editores. Richardson R. & Col. (1989). Pesquisa social: mtodos e tcnicas. So Paulo: Atlas. Silva, A. & Pinto, J. (Orgs). (1986). Metodologia das cincias sociais. Porto: Afrontamento. Soares, C. (2005). Em torno do pensamento social e do conhecimento do senso comum. A aplicao da metodologia Alceste em contextos discursivos distintos. In A. Moreira, B. Camargo, J. Jesuno & S. Nbrega (Org.), Perspectivas terico-metodolgicas em representaes sociais (pp. 541-572). Joo Pessoa: Editora Universitria UFPB. Streubert, H. & Carpenter, D. (2002). Investigao qualitativa em enfermagem: avanando o imperativo humanista. Loures: Lusocincia. Vala, J. (1986). A anlise de contedo. In A. Silva & J. Madureira (Orgs.), Metodologia das cincias sociais (pp. 101-127). Porto: Afrontamento.
251
Anexos
ANEXOS
252
Anexos
ANEXO I
Questionrio Grupo dos Profissionais de Sade
253
Anexos
Caro Colega! A nfase na vigilncia de sade materno-infantil uma das prioridades dos cuidados de sade primrios em Portugal, onde tem sido desenvolvido um trabalho multidisciplinar em que os enfermeiros, com competncias prprias, ocupam um lugar de destaque e desempenham um papel importante como cuidadores e educadores. A valorizao dos cuidados antecipatrios como factor de promoo de sade, promovendo aos Pais os conhecimentos necessrios para o seu melhor desempenho parental uma das nossas preocupaes como profissionais de sade. No mbito do Mestrado de Comunicao em Sade da Universidade Aberta de Lisboa, estamos a realizar um estudo exploratrio cuja temtica assenta no Cuidar do RN O Enfermeiro como Promotor das Competncias Parentais. Este estudo tem como objectivo conhecer a opinio dos Enfermeiros sobre os conhecimentos e as dificuldades que os Pais apresentam no cuidar do RN e analisar as prticas que os Enfermeiros mobilizam na 1 Consulta de Vigilncia do RN com vista ao desenvolvimento de competncias parentais. Assim, gostaramos de obter a sua colaborao no preenchimento deste instrumento de colheita de dados. Este questionrio confidencial e deixamos-lhe o desafio de o responder rapidamente, fazendo apelo apenas sua memria, dispensando a consulta de outros suportes. Apelamos tambm que aproveite todos os espaos de resposta aberta dando a sua preciosa colaborao no diagnstico da situao. Porque a sua colaborao imprescindvel para a concretizao deste estudo agradecemos desde j a sua colaborao e disponibilidade.
Muito Obrigado Ana Cristina Figueiredo Correia e Silva

254
Anexos
QUESTIONRIO
Enfermeiro18 ____
I. Caracterizao Scio Demogrfica

Assinale com uma cruz (X) a resposta adequada sua situao
1. Idade _____ anos 2. Sexo 1 - Masculino 2 - Feminino 3. Nacionalidade 1 - Portuguesa 2 - Estrangeira 4. Local de Residncia 1 - Rural 2 - Urbana 3 - Suburbana 5. Religio 1 - Catlica 2 - Protestante 3 - Jeov 4 - Adventista 5 - Outra 6. Agregado Familiar 1 Vive sozinha 2 - Vive com o companheiro (com ou sem filhos) 3 - Vive com o companheiro e outros familiares

255
Especifique ______________________________________ 7. Tem Filhos 1 Sim 2 No
18
Identificao Nmrica do Enfermeiro
Anexos
8. Grau de Carreira
1 - Enfermeiro 2 - Enfermeiro Graduado 3 - Enfermeiro Especialista 4 - Enfermeiro Chefe
9. Tempo de Exerccio Profissional _______ anos 10. Tempo de Exerccio Profissional na rea da Sade Infantil e Juvenil _______ anos 11. Habilitaes Acadmicas 1 Ensino Primrio 2 Ensino Preparatrio 3 Ensino Secundrio 4 Ensino Superior 12. Habilitaes Profissionais 1 Curso de Enfermagem Geral ou equivalente legal 2 Curso de Bacharelato em Enfermagem ou equivalente legal 3 Curso de Licenciatura em Enfermagem 4 Mestrado 5 Doutoramento
II. A Promoo da Sade

O desenvolvimento da Enfermagem de Famlia um contributo que pode fazer a diferena nas abordagens dos cuidados de sade tanto ao nvel da promoo de sade e preveno da doena, como da continuidade de cuidados. Nesta Extenso de Sade, as intervenes dos enfermeiros esto orientadas numa perspectiva de Enfermagem de Famlia. Desta forma, e tendo em conta a sua experincia, gostaria de saber a sua opinio sobre:
256
Anexos
1. O que para si a Promoo de Cuidados Antecipatrios? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. O Enfermeiro deve efectuar promoo de cuidados antecipatrios no mbito das suas intervenes? 1 - Sim 2 No
3. Que importncia tem para si a promoo de cuidados antecipatrios efectuada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN? 1 - Nada Importante 2 - Pouco Importante 3 - Moderadamente Importante 4 - Bastante Importante 5 - Muito Importante
4. Na sua opinio, as intervenes de enfermagem de promoo de sade devem ou no ser adequadas idade e cultura dos pais; paridade do casal e ter em considerao as experincias anteriores com outras crianas que no filhos? Justifique. 1 Idade dos Pais _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
257
Anexos
2 Cultura dos Pais _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 3 Paridade do casal _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4 Experincias anteriores com outras crianas que no filhos _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 5. Na sua opinio como classificaria a promoo de cuidados antecipatrios que realizada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN nesta Extenso de Sade? 1 - Nada Adequada 2 - Pouco Adequada 3 - Moderadamente Adequada 4 - Bastante Adequada 5 - Muito Adequada
Justifique _________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

258
Anexos
6. O que mudaria na promoo de cuidados antecipatrios efectuada nos Centros de Sade de modo a que ela fosse mais eficaz? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
III. Conhecimentos dos Pais segundo a opinio dos Enfermeiros

1. Tendo em conta as temticas preconizadas pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, qual a sua opinio sobre os conhecimentos que os Pais apresentam quando recorrem 1 Consulta de Vigilncia do RN? (Coloque um circulo volta do nmero que corresponde sua opinio, sabendo que (5) corresponde a um nvel de conhecimento Muito Elevado, (4) Elevado, (3) Moderado, (2) Baixo e (1) Muito Baixo.
Alimentao do RN 1.1. Reflexo de suco Muito Elevado Aleitamento Materno 1.2. Tcnica da mamada 1.3. Cuidados com as mamas 1.4. Posies de eructao Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Aleitamento Artificial 1.5. Manuseamento de biberes 1.6. Preparao do leite artificial 1.7. Tcnica da mamada 1.8. Posies de eructao Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Eliminao do RN Vesical 1.9. Possibilidade de eliminao de uratos19 Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo 5 4 3 2 1 Muito Baixo
19
Combinao de cido rico com uma base; um sal de cido rico (Dicionrio Mdico Enciclopdico Taber, 2000).
259
Anexos
Intestinal 1.10. Frequncia e caractersticas das fezes 1.11. Tcnica de alvio das clicas 1.12. Definio de obstipao e tcnicas de estimulao Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Higiene e Conforto do RN 1.13. Tcnica do banho 1.14. Produtos a usar 1.15. Cuidados ao coto umbilical 1.16. Cuidados regio perineal e peri-anal Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Vesturio do RN 1.17. Caractersticas 1.18. Acessrios 1.19. Produtos a usar Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Sono e Repouso 1.20. Necessidades 1.21. Condies que favorecem Muito Elevado Muito Elevado Afecto e Estimulao do RN 1.22. Percepo dos Pais sobre o RN 1.23. Interaco Pais-RN 1.24. Estimulao verbal e tctil 1.25. Utilizao do brinquedo (caixa de
msica, objectos brilhantes e de cores fortes)
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Muito Baixo Muito Baixo
Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Adaptao ao Papel Parental 1.26. Figura significativa como principal prestadora de cuidados 1.27. Envolvimento dos outros membros da famlia nuclear 1.28. Envolvimento da famlia alargada Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Segurana e Preveno de Acidentes 1.29. Posicionamento ao deitar 1.30. Roupa da cama Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo
260
Anexos
1.31. Manobra de Heimlich20 1.32. Transporte em alcofa, cadeira e automvel 1.33. Exposio solar 1.34. Risco de quedas 1.35. Risco de queimaduras 1.36. Risco na utilizao de acessrios nos Pais e RN (fios, anis, pulseiras)
Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Sexualidade 1.37. Boca zona ergena (Fase Oral) Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo
Vigilncia de Sade 1.38. Boletim de Sade Infantil e Boletim Individual de Sade (importncia da sua utilizao e registos) 1.39. Vacinao (incio do PNV) 1.40. Conduta perante a Ictercia 1.41. Conduta perante a Obstruo nasal 1.42. Conduta perante a Obstipao 1.43. Conduta perante a Clica Abdominal Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo
IV. Dificuldades dos Pais segundo a opinio dos Enfermeiros

1. Tendo em conta as temticas preconizadas pelo Guia Orientador da Consulta de Enfermagem de Sade Infantil, qual a sua opinio sobre as dificuldades que os Pais apresentam quando recorrem 1 Consulta de Vigilncia do RN? (Coloque um circulo volta do nmero que corresponde sua opinio, sabendo que (5) corresponde a um nvel de dificuldade Muito Elevado, (4) Elevado, (3) Moderado, (2) Baixo e (1) Muito Baixo.
Alimentao do RN 1.1. Reflexo de suco Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo
Tcnica para remoo de um corpo estranho que est a bloquear as vias respiratrias (Dicionrio Mdico Enciclopdico Taber, 2000).
20
261
Anexos
Aleitamento Materno 1.2. Tcnica da mamada 1.3. Cuidados com as mamas 1.4. Posies de eructao Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Aleitamento Artificial 1.5. Manuseamento de biberes 1.6. Preparao do leite artificial 1.7. Tcnica da mamada 1.8. Posies de eructao Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Eliminao do RN Vesical 1.9. Possibilidade de eliminao de uratos Muito Elevado Intestinal 1.10. Frequncia e caractersticas das fezes 1.11. Tcnica de alvio das clicas 1.12. Definio de obstipao e tcnicas de estimulao Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo 5 4 3 2 1 Muito Baixo 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Higiene e Conforto do RN 1.13. Tcnica do banho 1.14. Produtos a usar 1.15. Cuidados ao coto umbilical 1.16. Cuidados regio perineal e peri-anal Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Vesturio do RN 1.17. Caractersticas 1.18. Acessrios 1.19. Produtos a usar Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Sono e Repouso 1.20. Necessidades 1.21. Condies que favorecem Muito Elevado Muito Elevado Afecto e Estimulao do RN 1.22. Percepo dos Pais sobre o RN Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
262
Anexos
1.23. Interaco Pais-RN 1.24. Estimulao verbal e tctil 1.25. Utilizao do brinquedo (caixa de
msica, objectos brilhantes e de cores fortes)
Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Adaptao ao Papel Parental 1.26. Figura significativa como principal prestadora de cuidados 1.27. Envolvimento dos outros membros da famlia nuclear 1.28. Envolvimento da famlia alargada Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Segurana e Preveno de Acidentes 1.29. Posicionamento ao deitar 1.30. Roupa da cama 1.31. Manobra de Heimlich 1.32. Transporte em alcofa, cadeira e automvel 1.33. Exposio solar 1.34. Risco de quedas 1.35. Risco de queimaduras 1.36. Risco na utilizao de acessrios nos Pais e RN (fios, anis, pulseiras) Muito Elevado Sexualidade 1.37. Boca zona ergena (Fase Oral) Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo
Vigilncia de Sade 1.38. Boletim de Sade Infantil e Boletim Individual de Sade (importncia da sua utilizao e registos) 1.39. Vacinao (incio do PNV) 1.40. Conduta perante a Ictercia 1.41. Conduta perante a Obstruo nasal 1.42. Conduta perante a Obstipao 1.43. Conduta perante a Clica Abdominal Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado Muito Elevado 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Baixo Muito Elevado 5 4 3 2 1 Muito Baixo
Obrigado pela sua colaborao.

263
Anexos
ANEXO II
Grelha de Observao Participante Grupo dos Profissionais de Sade
264
Anexos
GRELHA DE REGISTO DAS PRTICAS DOS ENFERMEIROS 1 Consulta de Vigilncia do RN

Enfermeira Pais
22 21
_____
__________
Durao ________ Data ___________ Hora __________
A Domnio da Prestao de Cuidados A.1. Observao da Promoo de Cuidados Antecipatrios

Observao Participante 1.1. Reflexo de suco Aleitamento Materno Alimentao do RN 1.2. Tcnica da mamada 1.3. Cuidados com as mamas 1.4. Posies de eructao Aleitamento Artificial 1.5. Manuseamento de biberes 1.6. Preparao do leite artificial 1.7. Tcnica da mamada 1.8. Posies de eructao Eliminao do RN Eliminao Vesical 1.9. Possibilidade de eliminao de uratos Eliminao Intestinal 1.10. Frequncia e caractersticas das fezes 1.11. Tcnica de alvio das clicas 1.12. Definio de obstipao e tcnicas de estimulao 1.13. Tcnica do banho RN 1.14. Produtos a usar 1.15. Cuidados ao coto umbilical 1.16. Cuidados regio perineal e peri-anal 1.17. Caractersticas RN 1.18. Acessrios 1.19. Produtos a usar Sim No Adequao
23
Promoo de Cuidados Antecipatrios
21 22
Identificao Numrica do Enfermeiro Identificao Numrica dos Pais 23 Adequao dos Cuidados Antecipatrios: O Nada Adequado; - Pouco Adequado; - Adequado; - Muito Adequado
Vesturio do
Conforto do
Higiene e
265
Anexos
Repouso RN Papel Parental
Sono e
1.20. Necessidades 1.21. Condies que favorecem 1.22. Percepo dos Pais sobre o RN
Estimulao do
Afecto e
1.23. Interaco Pais - RN 1.24. Estimulao verbal e tctil 1.25. Utilizao do brinquedo (caixa de msica, objectos brilhantes e de cores fortes) 1.26. Figura significativa como principal prestadora de cuidados 1.27. Envolvimento dos outros membros da famlia nuclear 1.28. Envolvimento da famlia alargada 1.29. Posicionamento ao deitar
Promoo de Cuidados Antecipatrios (cont.)
Segurana e Preveno Acidentes
Adaptao ao
1.30. Roupa da cama 1.31. Manobra de Heimlich 1.32. Transporte em alcofa, cadeira e automvel 1.33. Exposio solar 1.34. Risco de quedas 1.35. Risco de queimaduras 1.36. Risco na utilizao de acessrios nos pais e RN (fios, anis, pulseiras)
Sexualidade
1.37. Boca zona ergena (Fase Oral)
1.38. Boletim de Sade Infantil e Boletim Individual de Sade (importncia da sua utilizao e registos) Vigilncia de Sade 1.39. Vacinao (incio do PNV) 1.40. Conduta perante a Ictercia 1.41. Conduta perante a Obstruo nasal 1.42. Conduta perante a Obstipao 1.43. Conduta perante a Clica abdominal
Grelha Adaptada do Projecto Partilhar para Cuidar da Unidade de Sade Almada, Seixal e Sesimbra, 2001
266
Anexos
A.2. Observao da Comunicao Interpessoal 2.1. Comportamentos Verbais

Utiliza uma linguagem verbal clara e simples: Sim Sim Usa uma terminologia tcnico-cientfica: Sim Discurso predominantemente: Com explicao Sem explicao No Transmissivo de orientaes Normativas Interactivo Outro: ________________________ Houve coerncia no discurso: Tom de voz: Comunicao: Adequado Excessivo/Alto Assertiva Noassertiva Sim No No No Observaes: Utiliza uma linguagem adequada s caractersticas dos Pais/pessoa significativa:
Excessivo/Baixo Agressiva No No No No No No No No
Efectua um levantamento das necessidades dos pais/pessoa significativa: Sim Sim Encoraja a expresso de dvidas: Responde s questes efectuadas pelos pais/pessoa significativa: Efectua sntese/resumo final da informao transmitida: Efectua a validao da informao transmitida: dvidas noutros momentos: Indica outros servios existentes na comunidade: Sim Sim Sim Sim Sim Sim Utiliza a expresso verbal de pensamentos e sentimentos atravs das palavras:
Mostra disponibilidade para proporcionar mais informaes / esclarecimento de
2.2. Comportamentos No - Verbais

Posio do enfermeiro: Utilizao de gestos: Adopo de uma atitude de escuta activa: Mostra disponibilidade: Olha nos olhos: facial e do olhar: Toca no RN/Pais: Adequada situao Inadequada situao Suaves Bruscos Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Observaes:
No No No No No No
Utiliza a expresso verbal de pensamentos e sentimentos atravs da expresso
Estabelece uma relao de confiana (mostra respeito, aceitao e empatia):
267
Anexos
B Domnio da Gesto de Cuidados B.1. Observao do Contexto Situacional 1.1. Condies do Ambiente
Ambiente: Local: Gabinete Sala de prestao de cuidados comum a outras actividades Outra: ____________________________________ Luminosidade: Adequada Excessiva Escassa Privacidade: nico cliente no local nico profissional no local Sim No Mdico Auxiliar Outro: _____________ Interferncias externas: Interrupes causadas por chamadas telefnica: Interrupes causadas por outros profissionais: Enfermeiro Sim Mdico Auxiliar Frequncia: Sim ____________ No Frequncia: Sim Enfermeiro No Observaes:
____________ ____________ ____________
Outro: __________________________ No Sim Interrupes causadas por clientes: No Frequncia: __________
268
Anexos
ANEXO III
Guio da Entrevista Grupo dos Pais
269
Anexos
GUIO DE ENTREVISTA
Pais
24
_____ ____
Durao Data
______
I.
Nota Introdutria
Legitimar a entrevista e motivar o entrevistado, questionando os pais se estes se importam que a conversa seja gravada e que tome algumas anotaes. Relembrar sobre as linhas gerais da investigao e sobre os objectivos da entrevista, valorizando o contributo dos pais para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. Assegurar o anonimato das informaes prestadas.
II.
Caracterizao Scio Demogrfica
1. DADOS DE IDENTIFICAO DOS PAIS/RN ME 1.1. Idade ______ anos 1.2. Nacionalidade __________________________________________________ 1.3. Etnia _________________________________________________________ 1.4. Escolaridade ___________________________________________________ 1.5. Profisso/Ocupao _____________________________________________ 1.6. Estado Civil ____________________________________________________ 1.7. Local de Residncia Rural Urbana Suburbana 1.8. Condies da Habitao Vive em casa prpria com encargos Vive em casa prpria sem encargos Vive em casa arrendada Vive em anexos de uma casa

24
Identificao Numrica dos Pais
270
Anexos
Vive num quarto Outra situao

Especificar ________________________________________________________ 1.9. Agregado Familiar Vive sozinha Vive com o companheiro Vive com o companheiro e outros familiares

Especificar ________________________________________________________ 1.10. N filhos anteriores _____________________________________________ PAI 1.11. Idade ______ anos 1.12. Nacionalidade _________________________________________________ 1.13. Etnia ________________________________________________________ 1.14. Escolaridade __________________________________________________ 1.15. Profisso/Ocupao ____________________________________________ 1.16. Estado Civil ___________________________________________________ 1.17. Local de Residncia (caso no viva maritalmente) Rural Urbana Suburbana

1.18. Condies da Habitao (caso no viva maritalmente) Vive em casa prpria com encargos Vive em casa prpria sem encargos Vive em casa arrendada Vive em anexos de uma casa Vive num quarto Outra situao

Especificar ________________________________________________________
271
Anexos
1.19. Agregado Familiar (caso no viva maritalmente) Vive sozinho Vive com o companheiro Vive com o companheiro e outros familiares

Especificar ________________________________________________________ 1.20. N filhos anteriores _____________________________________________ RN 1.21. Idade do RN _______ dias 1.22. Sexo do RN ___________________________________________________
III. Identificao dos Conhecimentos e Dificuldades que os Pais referem
ter na Prestao de Cuidados ao RN

1. Sentem-se preparados para cuidar do vosso filho? Explicitem porqu? 2. Aps a alta da maternidade, que conhecimentos que j tinham acerca das caractersticas dos RN, das suas necessidades e da forma de cuidar deles? 3. Onde adquiriram os conhecimentos que referiram na pergunta anterior? Famlia Experincias anteriores de cuidar de RN Amigos/Vizinhos Consultas de Vigilncia da Gravidez Curso de Preparao para o Parto 1 Consulta de Vigilncia do RN Livros Especializados Meios Comunicao Social Outros

4. De que forma esses conhecimentos contriburam para vos ajudar nesta fase do ciclo de vida?
272
Anexos
5. Quais tm sido as vossas maiores dvidas e/ou dificuldades no cuidar do vosso filho desde o nascimento at agora? 6. A alimentao do RN deve ser um dos momentos mais especiais para os Pais e para o RN, uma vez que se trata de uma situao muito importante de intimidade e comunicao entre ambos. Como que alimentam o vosso filho? Falem-me um pouco como tem sido essa experincia? Aleitamento Materno - Tpicos: * Dificuldades na amamentao * Problemas com as mamas * Cuidados especficos com as mamas * Posies de eructao Aleitamento Artificial - Tpicos: * Introduo do leite artificial * Aleitamento misto ou artificial * Dificuldades no manuseamento do bibero * Dificuldades na preparao do leite * Posies de eructao 7. Relativamente eliminao vesical e intestinal do RN, tiveram ou tm tido algumas dvidas sobre as caractersticas da urina ou das fezes do vosso filho? Eliminao Vesical - Tpicos: * Caractersticas (Eliminao de Uratos) Eliminao Intestinal - Tpicos: * Caractersticas * Clicas e/ou obstipao * Tcnicas de alvio das clicas * Tcnicas de estimulao no caso de obstipao 8. Relativamente aos cuidados de higiene e conforto do RN um momento que requer disponibilidade e muita tranquilidade por parte dos pais, porque os RN precisam de um ambiente calmo para irem assimilando a pouco e pouco as
273
Anexos
novidades do mundo exterior. Como tem sido esta experincia na prestao destes cuidados? Tpicos: * Tcnica do banho * Hidratao da pele / Massagem ao RN * Cuidados ao coto umbilical * Cuidados regio dos genitais do RN 9. Sendo a pele do RN muito sensvel necessrio utilizar tecidos adequados de forma a evitar algumas alergias, assim como ter alguns cuidados com a roupa do RN. Quais as caractersticas da roupa que utilizam no vosso filho e que cuidados tm tido com essa roupa? Tpicos: * Tipos de tecidos * Quantidade de roupa a usar * Produtos/Lavagem da roupa 10. Sabem que os bebs tm diferentes necessidades de sono e repouso conforme a idade. importante aprender a aperceber quais so os ciclos de sono do vosso beb e devemos evitar interromp-los. Como tm sido com o vosso filho, que situaes tm sido vivenciadas? Tpicos: * Dificuldades * Aprender a adormecer sozinho * Deitar o RN na cama dos pais * Estratgias adoptadas para minimizar as dificuldades 11. O RN tem necessidade de ser cuidado num ambiente caloroso e de ter uma relao prxima e afectuosa com os pais e/ou pessoa significativa. A qualidade desta relao vai determinar as fases posteriores do desenvolvimento da criana. Na vossa opinio que importncia do interaco RN/Pais e como acham que comunicam com o vosso filho? E em relao ao RN, como acham que ele comunica convosco?
274
Anexos
Interaco Pais - RN - Tpicos: * Sorriso/conversa/toque * Estimulao visual e tctil * Estimulao atravs do brinquedo * Compreenso do choro do RN Interaco RN - Pais - Tpicos: * Percepo do RN pelos Pais * RN aprecia o contacto corporal 12. Esta uma nova fase da vossa vida onde muitas vezes existe uma grande fragilidade pela adaptao necessria ao vosso novo papel de Pais. Como tm vivido esta adaptao? Tpicos: * Alteraes emocionais * Alteraes na relao do casal e da famlia alargada * Principal prestador de cuidados *. Participao do pai nos cuidados ao RN * Outros apoios 13. A segurana e preveno de acidentes um aspecto fundamental para a manuteno da sade do vosso RN. Que cuidados especiais tm tido com o RN para prevenir alguns acidentes que ocorrem com frequncia nesta idade? Tpicos: * Bero do RN/ Cama do Pais * Roupa utilizada na cama do RN * Transporte do RN * Dispositivos de segurana 14. O vosso beb encontra-se numa fase em que conhece tudo atravs da boca, dizem os autores que se encontram na fase oral, j se aperceberam desta fase? 15. Na vossa opinio qual a importncia da Vigilncia de Sade do RN?
275
Anexos
Tpicos: * Documentos de sade do RN * Folhetos distribudos 16. Na sua opinio como classificaria a promoo de cuidados antecipatrios que realizada pelo Enfermeiro na 1 Consulta de Vigilncia do RN? Porqu? Nada Adequada Pouco Adequada Moderadamente Adequada Bastante Adequada Muito Adequada

17. Tendo em conta as orientaes dadas no Centro de Sade pela Enfermeira na 1 Consulta de Vigilncia do RN, que outros assuntos gostariam que tivessem sido abordados de forma a vos ajudar nesta fase do ciclo de vida? 18. Que outros recursos de sade gostariam que houvesse na comunidade para vos apoiar?
Agradeo a vossa colaborao.

276
Anexos
ANEXO IV
Grelha de Observao Flmica Grupo dos Pais
277
Anexos
GRELHA DE OBSERVAO DO RN/PAIS

No Seio Familiar
Pais
25
________
Durao _______ Data _________
Pretendemos efectuar observaes audiovisuais da prtica de cuidados ao RN, tendo privilegiado os momentos de alimentao do RN (amamentao e/ou aleitamento artificial), cuidados corporais ao RN (higiene/conforto e vesturio) e a interaco Pais/RN (afecto e estimulao). A OBSERVAO DA PRTICA DE CUIDADOS Observao do aleitamento do RN Observao do banho e higiene do RN Observao do vestir do RN
B OBSERVAO DA INTERACO Observao da linguagem corporal (verbal, emocional, gestual e postural) Observao da interaco e actividades de estimulao do RN Observao da participao do pai nos cuidados ao RN
Observao da Prtica de Cuidados prestados ao RN Aleitamento Materno 1.1. Tcnica da mamada Observaes: Competncias dos Pais 1. Alimentao do RN Sim No Adequao
26
1.2. Cuidados com as mamas Observaes:
25 26
Identificao Numrica dos Pais Adequao da prtica de cuidados observada: O Nada Adequado; X Pouco Adequado; XX Adequado; XXX Muito Adequado
278
Anexos
1.3. Posies de eructao Observaes:
Aleitamento Artificial 1.4. Manuseamento de biberes Observaes:
1.5. Preparao do leite Observaes:
1.6. Tcnica da mamada Observaes: Competncias dos Pais
1.7. Posies de eructao Observaes:
2.1. Tcnica do banho Observaes:
2. Higiene e Conforto do RN
2.2. Produto a usar Observaes:
2.3. Cuidados ao coto umbilical Observaes:
279
Anexos
2.4. Cuidado regio perineal e peri-anal Observaes:
3.1. Caractersticas Observaes: 3. Vesturio do RN
3.2. Acessrios Observaes:
4.1. Percepo do RN pelos Pais Observaes: Competncias dos Pais
4.2. Interaco Pais - RN Observaes:
4. Afecto e Estimulao do RN
4.3. Sinais e sintomas de depresso materna Observaes:
4.4. Estimulao verbal e tctil Observaes:
4.5. Utilizao do brinquedo (caixa de msica, objectos brilhantes e de cores fortes) Observaes:
280
Anexos
5.1. Figura significativa como principal prestadora de cuidados Observaes: 5. Adaptao ao Papel Parental
5.2. Envolvimento dos outros membros da famlia nuclear Observaes:
5.3. Envolvimento da famlia alargada Observaes:
Adequao da prtica de cuidados observada: O Nada Adequado; X Pouco Adequado; XX Adequado; XXX Muito Adequado
Na preparao dos dados para interpretao houve necessidade de definir critrios na avaliao da prtica de cuidados observada. Os critrios tidos em considerao foram os mesmos em todas as observaes respeitando a objectividade dos dados a colher.
Critrios para avaliao da prtica de cuidados observada:

1. Alimentao do RN Aleitamento Materno 1.1. Tcnica da Mamada Posio da Me Posio do RN Adaptao do RN mama (Pega) Retirada da mama da boca do RN Ambiente envolvente 1.2. Cuidados com as Mamas Cuidados antes da mamada Cuidados aps a mamada Utilizao de soutiens apropriado Cuidados especficos face presena de problemas
281
Anexos
1.3. Posies de Eructao Utilizao de uma das posies correctas que facilitam a eructao do RN Aleitamento Artificial 1.4. Manuseamento de Biberes Tcnica correcta Higiene previa das mos 1.5. Preparao do Leite Tipo de leite N de medidas de leite / quantidade de gua correcta Verificao da temperatura do leite Verificao do orifcio da tetina 1.6. Tcnica da Mamada Adaptao da boca do RN tetina Inclinao do bibero Posio da me Posio do RN Ambiente envolvente 1.7. Posies de Eructao Utilizao de uma das posies correctas que facilitam a eructao do RN 2. Higiene e Conforto do RN 2.1. Tcnica do Banho Preparao previa do material Temperatura ambiente Utilizao de banheira ou recipiente adequado Utilizao de esponja macia Temperatura da gua Imerso do RN na gua Sequncia do banho Posio como segura o RN durante o banho Cuidados face do RN (olhos, nariz, ouvidos)
282
Anexos
2.2. Produto a usar Produtos com caractersticas adequadas 2.3. Cuidados ao Coto Umbilical Utilizao lcool 70 Limpeza do cordo e rea circundante 2.4. Cuidados Regio perineal e peri-anal Proceder limpeza dos genitais se a fralda estiver suja Higiene dos genitais nas meninas de cima para baixo Colocao de creme em camada fina 3. Vesturio do RN 3.1. Caractersticas Caractersticas dos tecidos das roupas Roupa adequada estao do ano Modelo das roupas 3.2. Acessrios Uso de acessrios nos pais e RN (fios, anis, pulseiras) 4. Afecto e Estimulao do RN 4.1. Percepo do RN pelos Pais O RN volta a cabea em direco voz dos pais O RN aprecia o contacto corporal 4.2. Interaco Pais RN Comunicao Pais RN nos trs momentos observados (aleitamento, banho e higiene e vestir do RN) Tom de voz dos Pais Tipo de movimentos (suaves / bruscos; lentos / rpidos) Seguram confortavelmente o RN Estabelecem contacto visual Sorriem para o RN
283
Anexos
Compreendem o significado do choro do RN O RN aprecia o contacto corporal 4.3. Sinais e Sintomas de depresso ps-parto Disponibilidade Irritabilidade Autoimagem / Autocuidado Expresso facial Labilidade emocional Relao conjugal Relaes familiares 4.4. Estimulao verbal e tctil Importncia do toque Estimulao auditiva 4.5. Utilizao do brinquedo Rocas e chocalhos, objectos brilhantes, coloridos, macios, de texturas diferentes, que sirvam para apertar e segurar 5. Adaptao ao Papel Parental 5.2. Envolvimento dos outros membros da famlia nuclear Adaptao ao papel parental 5.3. Envolvimento da famlia alargada Adaptao ao novo elemento da famlia
284

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ANA CRISTINA FIGUEIREDO CORREIA E SILVA

UNIVERSIDADE ABERTA DE LISBOA

Cuidar do Recm-Nascido - O Enfermeiro como Promotor das Competncias Parentais

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Ana Cristina Figueiredo Correia e Silva

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Ana Cristina Figueiredo Correia e Silva

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PARTE II ESTUDO EMPIRICO CAPTULO IV OBJECTIVOS DO ESTUDO 1. Enunciado do Problema

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108 108 117 118 124 132 134

139 139 141 148

3.1. Concepes dos Profissionais de Sade da sua Prtica de Cuidados 148

183 183 187 212 212

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264 269 277

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PARTE I ABORDAGEM TERICA CAPTULO I - TRANSIO PARA A PARENTALIDADE

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Dificuldades associadas fisiologia do Parto e Puerprio

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CAPTULO II - ESTABELECIMENTO DA VINCULAO E INTERACO ENTRE PAIS - RN

Referente me, pai e RN

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Para Bowlby (1951, 1969), citado por Ramos (2004b, p. 163)

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De acordo com Ramos (2002, p. 478),

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CAPTULO III A SADE E A ARTE DE CUIDAR

Infantil Neonatal Ps-Neonatal

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Parmetros antropomtricos so os parmetros referentes ao peso, altura e permetro ceflico.

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Os seios galactforos so reservatrios de leite

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Ictercia - Cor amarelada que surge ao fim de 48 horas, aps o nascimento

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Figura 1 Folheto da Ictercia do Beb

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Figura 2 Folheto da Obstruo Nasal