Latin American Journal of Pharmacy (formerly Acta Farmacutica Bonaerense) Lat. Am. J. Pharm.

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Original Article Received: November 6, 2008 Accepted: March 3, 2009

Avaliao dos Indicadores de Uso Racional de Medicamentos em Prescries de Antimicrobianos em um Hospital Universitrio do Brasil
Maria T.F.D. MONREAL *, Lenyta O. GOMES, Tefilo F.M. CARDOSO, Camila A. NUNES, Igor L.S. SILVA & Elza A. DOMINGUES Departamento de Farmcia Bioqumica,Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Cidade Universitria, s/n Caixa Postal 549, Cep 79070-900, Campo Grande, MS, Brasil

RESUMO. Realizou-se uma anlise da presena de indicadores de uso racional de medicamentos (URM) em prescries mdicas contendo antimicrobianos. As prescries foram obtidas em pronturios de pacientes internados no setor de Clnica Mdica e de prescries destinadas a pacientes com AIDS em tratamento no Hospital Universitrio/CG-UFMS. O estudo de carter quali-quantitativo foi realizado entre agosto/2007 a maio/2008. Analisou-se no total 258 prescries. Na Clnica Mdica foram prescritos 231 antimicrobianos, sendo os mais utilizados: cefalosporinas, fluorquinolonas, glicopeptdios e licosaminas. Para os pacientes com AIDS obteve-se um total de 171 antimicrobianos, onde os mais prescritos foram: sulfas, antifngicos e macroldios. O nmero de antimicrobianos por paciente foi relativamente reduzido. Dentre os indicadores de URM, advertncias e instrues sobre o uso demonstraram elevados ndices de ausncia nas prescries. Observou-se que no Setor de Clnica Mdica os antimicrobianos de amplo espectro foram utilizados com maior freqncia. SUMMARY. Evaluation of Rational Use of Medicines in Antimicrobials Prescriptions in a University Hospital, Brazil. In this study an analysis of the presence of rational use of medicines (RUM) indicators in medical prescriptions containing antimicrobials in a university hospital was carried out. The prescriptions were obtained from patients handbooks that were took into hospital at the Medical Clinic Sector and also from prescriptions destined to AIDS patients that were in treatment at Hospital Universitrio/CG-UFMS. The quali-quantitative study was conducted from August/2007 to May/2008 and 258 prescriptions were analised. Two hundred and thirty antimicrobials were prescribed, especially cefalosporins, fluorquinolons, glicopeptides and glycosamines. For AIDS patients 171 antimicrobials were prescribed, the majority being sulphas, antifungic and macrolides. The number of antimicrobials per patient was reduced relatively. Among RUM indicators, warnings and instructions about the usage showed high rates of absence in prescriptions. It was noticed that at the Medical Clinic Sector the broad-spectrum antimicrobials were more frequently used.

INTRODUO Os antimicrobianos so os frmacos mais comumente prescritos e utilizados incorretamente; compreendendo quase um tero das prescries mdicas. So normalmente utilizados para combater uma infeco estabelecida e possuem a finalidade de eliminar ou impedir o crescimento bacteriano, sem causar danos ao paciente 1. So os nicos medicamentos que influenciam no apenas o paciente em tratamento, mas todo o ecossistema onde ele est inserido, com reper-

cusses potenciais profundas, logo a resistncia bacteriana vem sendo objeto de preocupao mundial 2. Um primeiro e notvel exemplo da importncia e difuso da resistncia adquirida entre bactrias o Staphylococcus aureus, que ao incio da era da teraputica antibitica mostrava-se bastante sensvel ao da penicilina, porm com a ampla utilizao deste antibitico, estes microrganismos adquiriram resistncia sua ao. Nos dias atuais, a resistncia do estafilococo penicilina G atinge quase 100% das

PALAVRAS-CHAVE: Hospital, Prescrio de Antimicrobianos, Uso Racional de Medicamentos. KEY WORDS: Antimicrobials Prescriptions, Hospital, Rational Use of Medicines.
* Autor a quem correspondncia deve se enviada. E-mail: maitemonreal@gmail.com

ISSN 0326-2383

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amostras hospitalares na maioria dos pases, inclusive no Brasil 3. O aparecimento de reaes adversas ao paciente devido necessidade de diferentes associaes entre substncias e elevao das doses, constituem outro problema grave de sade pblica, causando hospitalizao, aumento do tempo de internao podendo at levar a bito 4. Em um estudo sobre a ocorrncia de eventos adversos causados por antimicrobianos, em pacientes internados em um hospital universitrio, foi verificado a ocorrncia de 91 eventos adversos em 87 pacientes acompanhados, sendo que 3,3% foram reaes adversas a medicamentos (aquelas ocorridas apesar da indicao e prescrio aos pacientes estarem corretas), 7,7% erros de medicao (erros que poderiam ser evitados considerando-se a prescrio e administrao do antibitico) e 89,0 % foram considerados eventos adversos potenciais 5. Os erros de prescrio de antimicrobianos geralmente esto relacionados a incerteza diagnstica e desconhecimento farmacolgico 2. Os antibiticos, principalmente os mais modernos, possuem preos elevados e so em muitos casos responsveis por grande parte do gasto do hospital com pacientes. Percebe-se um esgotamento dos recursos para o tratamento de infeces. H freqente necessidade do surgimento de novas drogas para escapar dos mecanismos de resistncia aprimorados pelas bactrias, e a enorme preocupao de que bactrias resistentes a todos os antibiticos predominem como principais causadoras de infeces hospitalares 6. No que diz respeito susceptibilidade a adquirir infeces hospitalares ou infeces por microrganismos resistentes presentes na comunidade, pode-se destacar os indivduos portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS), tendo em vista que o foco no somente a infeco pelo HIV, mas tambm todas as doenas oportunistas que podem acometer um indivduo com sistema imunolgico deficiente. Em um estudo que abordou o perfil de causas de mortes relacionadas ao HIV, relatou-se que a maioria dos bitos foram decorrentes de doenas oportunistas como: tuberculose, toxoplasmose, candidase e micose, pneumonia e citomegalovrus 7. Em outro estudo verificou-se que dos pacientes com AIDS acompanhados pelo servio de Assistncia Domiciliar Teraputica, 44% dos pacientes tinham diagnstico de tuberculose e 29% de neurotoxoplasmose 8.

De acordo com o que prope a Organizao Mundial de Sade (OMS), para que haja o uso racional de medicamentos, preciso, em primeiro lugar, estabelecer a necessidade do uso do medicamento, que seja prescrito o medicamento apropriado e que este seja a melhor escolha, de acordo com os parmetros de eficcia e segurana comprovados e aceitveis 9. Os prescritores exercem um importante papel na promoo do uso racional de medicamentos, de modo que a anlise de seus hbitos de prescrio proporciona o conhecimento de aspectos da qualidade da terapia. Conseqentemente, permite identificar problemas, implantar medidas corretivas e educativas e avaliar o impacto da adoo dessas medidas 10. A anlise de prescrio pode contribuir para uma avaliao preliminar da qualidade da terapia, na medida em que evidencia falhas que comprometem a adeso ao tratamento e favorecem o aparecimento de reaes adversas e falhas teraputicas, prejudicando todo o esforo realizado pelo servio pblico de sade para o provimento adequado de medicamentos 11. Considerando o impacto do uso inadequado de antimicrobianos na sade pblica e a importncia de conhecer as implicaes da utilizao destes medicamentos no mbito hospitalar e social, este estudo avaliou os indicadores de uso racional de medicamentos nas prescries de antimicrobianos de pacientes com AIDS e da Clnica Mdica, atendidos em um hospital escola. MATERIAL E MTODOS Foi realizado estudo descritivo-transversal, onde foram avaliados os indicadores de uso racional de medicamentos em prescries de antimicrobianos de pacientes internados na Clnica Mdica do Hospital Universitrio (HU) e por pacientes com AIDS acompanhados no Hospital Dia Prof Esterina Corsini, ambos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, em Campo Grande. O estudo foi conduzido no perodo de agosto de 2007 a maio de 2008. Para anlise das prescries mdicas foram utilizados os pronturios dos pacientes internados no setor de Clnica Mdica do HU e as prescries mdicas de receitas de pacientes com AIDS aviadas pela farmcia do Hospital Dia, que continham pelo menos um tipo de antimicrobiano, classificado, segundo a Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), nos grupos J01 (antibacteriano para uso sistmico), J02 (antifngicos para uso sistmico), J04 (antimicobactrium),

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P02 (antihelmnticos), P01 (antiprotozorios) e G01 (antisspticos e antiinfecciosos ginecolgicos) 12. Para coleta das informaes nas prescries selecionou-se uma semana de cada ms. Na coleta de dados foi utilizado um formulrio que foi preenchido a partir das informaes contidas nas prescries. Foram includas prescries de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos com AIDS e os internados na clnica mdica do HU. Este estudo avaliou os indicadores de uso racional de medicamentos propostos pela Organizao Mundial da Sade (OMS), contidos nas prescries, seguindo os critrios: nmero mdio de prescries de antimicrobianos, nmero de antimicrobianos prescrito com nome genrico, nmero de antimicrobianos prescrito na forma injetvel, nmero de antimicrobianos prescritos disponibilizados pelo servio de sade, e a presena dos seguintes itens: nome e endereo do paciente, data da prescrio, posologia, forma farmacutica, instrues, advertncias, assinatura e registro profissional do prescritor. Os dados foram reunidos e codificados em banco de dados por meio do Programa Epi Data, verso 1.5. A anlise estatstica descritiva e o teste qui-quadrado foi realizado com o auxlio do Software GraphPad Prism verso 3.0 RESULTADOS E DISCUSSES Foram analisadas 258 prescries sendo 129 do setor de clnica mdica e 129 de pacientes com AIDS do Hospital Dia. No setor de Clnica Mdica 66 (51,16%) pacientes eram do gnero masculino e 63 (48,83%) do gnero feminino com idade mdia de 56,77 anos. Quanto aos pacientes com AIDS, 82 (63,56%) eram do gnero
Clnica Mdica Parmetro Freqncia (n)

masculino e 47 (36,43%) do gnero feminino possuindo idade mdia igual a 43,6 anos. Os dados referentes aos indicadores do uso racional de medicamentos em prescries mdicas podem ser observados na Tabela 1. O nome do paciente foi observado em todas as prescries. Quanto ao endereo do paciente, s foi observado nas prescries da Clnica Mdica. Esta diferena entre os distintos ambientes, ocorreu possivelmente, pelo fato de que no setor de Clnica Mdica foram analisados pronturios dos pacientes, enquanto no Hospital Dia, foram analisadas as prescries mdicas. Segundo as normas do HU o pronturio deve obrigatoriamente conter o endereo do paciente. De acordo com a OMS (1985), a presena destes indicadores (nome do paciente e endereo) essencial para a identificao/individualizao dos medicamentos em uma prescrio mdica 13. A prescrio mdica, sendo um documento escrito que reflete o resultado do raciocnio clnico elaborado com os dados da histria e do exame fsico do paciente, acrescido, quando indicado, de resultados de exames subsidirios, permite avaliar a qualidade do atendimento, contribuindo para a otimizao do resultado clnico e dos recursos destinados a ateno sade 14. A presena de posologia completa, forma farmacutica, instrues e advertncia sobre o medicamento prescrito so de fundamental importncia para se obter sucesso em um tratamento. No setor de Clnica Mdica, 222 (96,10%) dos antimicrobianos continham posologia completa, ou seja, via de administrao, dose e intervalo; 5 (2,16%) possuam posologia
Pacientes com AIDS Freqncia (n) Porcentagem (%)

Porcentagem (%)

Dados do paciente Nome Endereo Dados do prescritor Assinatura, inscrio no conselho profissional Dados do medicamento Posologia Forma Farmacutica Injetvel Instrues Advertncias Nome Genrico

129 129 129

100 100 100

129 0 129

100 0 100

222 231 187 150 0 229

96,10 100 81 65,1 0 99,1

171 171 0 0 0 171

100 100 0 0 0 100

Tabela 1. Descrio dos indicadores de uso racional de medicamentos das prescries analisadas.

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incompleta e 4 (1,73%) no apresentavam posologia. Todas as prescries dos pacientes com AIDS continham posologia completa. Quanto s instrues sobre o uso do medicamento, no setor de Clnica Mdica, 150 (61,5%) tinham instrues escritas, porm, nenhuma apresentava advertncias. Para os pacientes do Hospital Dia verificou-se ausncia de instrues e advertncias escritas. Acredita-se que a ausncia de instrues e advertncias nas prescries dos pacientes com AIDS deve-se ao fato dos mesmos utilizarem os medicamentos de forma contnua e prolongada, ocasionando o repasse destas informaes periodicamente pela equipe de sade. Administrar medicamentos um processo multidisciplinar que envolve a medicina, a farmcia e a enfermagem. Estudo realizado sobre erros mais comuns e fatores de riscos na administrao de medicamentos, revelou que os erros mais freqentes eram causados pelo uso do medicamento errado (53,8%), dose inapropriada (23%) ou ainda pela via de administrao inadequada (7,6%) 15. Estes dados sugerem que as instrues e advertncias, quando escritas podem minimizar erros de administrao de medicamentos, favorecendo o xito da terapia. A no-adeso ao tratamento medicamentoso pode ser uma das razes pelas quais medicamentos reconhecidamente eficazes sob condies controladas resultam em ineficincia quando utilizados na prtica clnica habitual 16. Estudos realizados em diversos pases indicam que 50 a 60% dos pacientes que recebem uma prescrio no cumprem o tratamento estabelecido pelo mdico e muitos o interrompem quando se sentem melhores. A falta de informaes a respeito da doena e do tratamento ou a no compreenso das informaes recebidas dos profissionais da sade podem ser determinantes para a no-adeso do paciente ao tratamento 16. Segundo alguns autores, a falta de informaes relativas ao medicamento um dos principais fatores responsveis pelo uso em desacordo com a prescrio mdica por 30 a 50% dos pacientes 17. As formas farmacuticas dos antimicrobianos foram observadas nas prescries dos dois ambientes estudados. Com relao ao nmero de antimicrobianos prescritos para uso injetvel, no setor de Clnica Mdica observou-se que 81% dos medicamentos foram designados para uso nesta forma farmacutica. Medicamentos sob a forma farmacutica de injetveis, embora sejam importantes em situaes, tais como a teraputica de urgncia, tambm podem provocar srias conseqncias se forem inadequadamente prescritos ou admi424

nistrados visto que, podem causar reaes anafilticas, necroses teciduais ou infeces por deficincia de assepsia. Essa via de aplicao ainda, particularmente, sujeita s caractersticas culturais da sociedade, considerando a atitude da populao frente a ela e o quanto essa postura pode influenciar os padres de prescrio 18. No entanto, para o paciente que se encontra internado, esta via uma das mais utilizadas pela rapidez dos resultados e pelas condies fsicas do paciente. Aos pacientes com AIDS no foram prescritos antimicrobiano na forma farmacutica injetvel, o que reflete o tipo de atendimento realizado pela farmcia do Hospital Dia, que de carter ambulatorial. Merece destaque a prescrio de substncias ativas pela denominao genrica visto que para os dois grupos, os medicamentos foram quase totalmente prescritos com tal denominao estando coerente com o definido pela legislao 19. Esta determina que todas as prescries do Sistema nico de Sade (SUS) devem ser realizadas utilizando-se para o nome da substncia ativa a Denominao Comum Brasileira (DCB) ou a Denominao Comum Internacional (DCI). A OMS recomenda que se utilize o nome genrico (denominao comum) em todas as prescries, pois isto facilita a educao e a informao. Para o paciente, a no utilizao da denominao genrica nas prescries pode criar dificuldades na identificao do medicamento em funo da confuso entre nomes comerciais e genricos 13. Outro dado relevante diz respeito a disponibilidade dos antimicrobianos prescritos pelo servio de sade. Isto permitiu aos usurios acesso gratuito e contnuo aos medicamentos para os seus tratamentos. Na Tabela 2 possvel observar a relao dos antimicrobianos prescritos para os dois ambientes. No setor de Clnica Mdica foram prescritos 231 antimicrobianos, significando uma mdia de 1,8 medicamentos por paciente. As classes mais prescritas foram: cefalosporinas (26,83%), fluorquinolonas (15,15%), glicopeptdios (11,25%), licosaminas (9,95%), antiparasitrios (9,52%), aminoglicosdeos (6,93%), carbapenmicos (5,62 %) e antifngicos (4,33%). As classes menos prescritas foram: penicilinas (3,46%), antimicobactrium (3%), sulfas (2,16%), aminopropanides (1,3%) e polipeptdeos (0,43%). Em estudo realizado sobre as tendncias na utilizao de antimicrobianos de 1990-1996 em um hospital universitrio, o grupo das penicili-

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Clnica Mdica Medicamentos Freqncia (n) Porcentagem (%)

Pacientes com AIDS Freqncia (n) Porcentagem (%)

Aminoglicosdeo Aminopropanides Antifngico Antimicobactrium Antiparasitrio Carbapenmicos Cefalosporinas Glicopeptdeos Licosaminas Macroldeos Penicilinas Polipeptdeos Quinolonas Sulfas Total

16 3 10 7 22 13 62 26 23 0 8 1 35 5 231

6,93 1,3 4,33 3 9,52 5,62 26,83 11,25 9,95 0 3,46 0,43 15,15 2,16 100

0 0 28 18 0 0 0 0 5 16 2 0 0 102 171

0 0 16,37 10,52 0 0 0 0 2,92 9,35 1,17 0 0 59,65 100

Tabela 2. Freqncia dos antimicrobianos encontrados nas prescries.

nas foi o mais utilizado (39,6%), seguido por cefalosporinas (15,0%), aminoglicosdeos (14,4%), sulfonamidas (12,8 %), glicopeptdios (3,6%) e licosamidas (3,1%) 20. Estes grupos foram responsveis por aproximadamente 90 % do consumo total de antimicrobianos. E este dado quando comparado com o presente estudo aponta a grande inverso em relao ao perfil de classes de antimicrobianos utilizadas pelo setor da Clnica Mdica, principalmente no que diz respeito utilizao de antimicrobianos de largo espectro como glicopeptdios e licosaminas. Estes resultados podem sugerir dificuldade no estabelecimento da etiologia da infeco associada a limitada disponibilidade de exames complementares rpidos em nvel ambulatorial. Alm destes fatores, outros ainda podem corroborar para a elevada prescrio de antibiticos de largo espectro, como, por exemplo, a falta de adequado conhecimento farmacolgico por parte do prescritor, a falta de padronizao nas condutas teraputicas, a falta de educao continuada e a presena de cepas microbianas multirresistentes no ambiente hospitalar. Um estudo realizado em um hospital pblico entre 2001-2004, demonstrou o perfil de susceptibilidade de Staphylococcus aureus isolados de pacientes com infeces hospitalares. A resistncia a penicilina foi de 98 %; ciprofloxacino (63,25%); clindamicina (71,75%); trimetoprimsulfametoxazol (71,25%) 21. Estes dados quando relacionados com o perfil de classes de antimicrobianos que vm sendo utilizadas ao longo do

tempo demonstra uma clara relao entre o aumento de consumo e o conseqente crescimento da resistncia bacteriana. No Hospital Dia foram prescritos 171 antimicrobianos, significando uma mdia de 1,3 medicamentos por paciente. As principais classes encontradas foram: sulfas (59,65%), antifngicos (16,37%), macroldeos - azitromicina (9,35%) e antimicobactrium (10,52%). Os antimicrobianos menos prescritos foram penicilinas (1,17%) e licosaminas (2,92%). Este perfil de prescrio relaciona-se s caractersticas destes pacientes, onde a candidase oral, tuberculose e a toxoplasmose tm sido as doenas oportunistas mais freqentes 22. A grande percentagem de prescrio de sulfas pode estar relacionada com o tratamento de pacientes com toxoplasmose. O tratamento mais eficaz para toxoplasmose representado pela utilizao de sulfadiazina e pirimetamina 22. Porm um outro estudo demonstrou a atividade antitoxoplasma da associao de azitromicina e pirimetamina 21. Embora j existam outros medicamentos com reconhecida atividade antitoxoplasma como a clindamicina, o sulfametoxazoltrimetroprim e a espiramicina nenhum tem a mesma eficcia da combinao antes citada; importante mencionar que no possuem ao contra os cistos do parasita, podendo ser prescritos em situaes no especficas 23. Tal dado permite sugerir o motivo da prescrio de macroldeos, grupo ao qual a azitromicina pertence. A ampla utilizao de antifngicos pode es-

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tar diretamente relacionada com o fato da candidase oral ser a doena oportunista mais freqente em pacientes com AIDS. Do total de casos notificados de tuberculose no pas, 8,1% e 7,8% eram tambm infectados pelo HIV, respectivamente nos anos de 2000 e 2001 24. O que demonstra que a tuberculose uma doena oportunista freqente em pacientes com AIDS, fato que explica a utilizao de antimicobacterianos, nas prescries estudadas. Avaliando-se quantitativamente a prescrio de antimicrobianos nos dois ambientes, por meio do teste qui-quadrado, verificou-se diferena estatisticamente significativa (2 = 308,4; p < 0,0001), demonstrando maior prescrio de antimicrobianos no setor da clnica mdica. Porm, conveniente salientar que os dois ambientes estudados tm caractersticas prprias e diferentes entre si. Portanto, o padro de prescrio entre ambos deveria mesmo ser diferente, considerando os perfis dos pacientes neles acompanhados. Os paciente com AIDS, em funo de suas doenas oportunista demandam tipos determinados de antimicrobianos, enquanto na Clnica Mdica, pela diversidade de patologias, pela necessidade de hospitalizao do paciente e assim, por ser um ambiente mais propenso ao aparecimento de infeces hospitalares, necessita, por vezes de quantidades maiores de antimicrobianos, alm de exigir tambm, antimicrobianos de amplo espectro.

Agradecimentos. Profissionais da farmcia do Hospital Dia Prof Esterina Corsini e Hospital Universitrio/setor de clnica mdica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CONCLUSO Considerando a importncia do uso racional de medicamentos, e a importncia da prescrio mdica neste contexto, o presente estudo procurou contribuir, para avaliao dos indicadores de uso racional de medicamentos, em especfico, os antimicrobianos para pacientes do setor de Clnica Mdica e pacientes com AIDS acompanhados no Hospital Dia, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. As prescries dos pacientes atendidos no setor de Clnica Mdica apresentavam os indicadores de prescrio racional preconizados pela OMS. As prescries dos pacientes com AIDS atendidos no Hospital Dia, no atenderam todos os requisitos. No setor da Clnica Mdica foi observada uma alta prevalncia de prescrio de antimicrobianos de amplo espectro. Situaes assim, merecem ateno por parte da Comisso de Farmcia e Teraputica, pela possibilidade de favorecer o aparecimento de cepas microbianas resistentes e gastos hospitalares desnecessrios.
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