Servicio de Urologa del I, P. S. Asuncin, Paraguay.

LA ANESTESIA EXTRADURAL EN CIRUGIA UROLOGICA

Por los Dres. F I D E L AGOSTA M E L G A R E J O , R A F A E L F. L E B R O N y OSCAR TVf. BEDOYA

E n la p r c t i c a de h c i r u g a u r o l g i c a el p a c i e n t e de ed. d a v a n z a d a , gen e r a l m e n t e p o r t a d o r de u n a d e n o m a de la p r s t a t a y s u s c o n s i g u i e n t e s c o m p l i c a c i o n e s c o n s t i t u y e g r a n m a y o r a , d a d o q u e el c i r u j a n o g e n e r a l se m u e s t r a r e a c i o a i n c u r s i o n a r en la p r c t i c a de esta p a r t e y n o de o t r a s de esta c i r u g a e s p e c i a l i z a d a . A q u e j a d o s casi en su m a y o r p a r t e de o t r o s a n t e c e d e n t e s p a t o l lgicos sobreagregados, c o n s t i t u y e n estos e n f e r m o s o r g a n i s m o s lbiles q u e h a b r n de ser t r a t a d o s c o n s u m a d e l i c a d e z a a f i n de p r o t e g e r l o s del s h o c k , al que son especialmente vulnerables. C o n s t i t u y e n d o e s t o s e n f e r m o s u n sector i m p o r t a n t e d e n u e s t r a p r c t i c a , q u e a d i a r i o t e n e m o s q u e t r a t a r p a r a b r i n d a r l e s "as m e j o r e s p o s i b i l i d a d e s d s a l i r a i r o s o s del t r a n c e q u i r r g i c o a q u e d e b e r n ser s o m e t i d o s , es q u e n o s p e r m i t i m o s h a c e r las s i g u i e n t e s c o n s i d e r a c i o n e s p a r a r e c o m e n d a r c o n la v e h e m e n c i a q u e n o s s u g i e r e n sus b r i l l a n t e s r e s u l t a d o s , el m t o d o a n e s t s i c o q u e h e m o s s e l e c c i o n a d o c o m o ideal, el q u e s i n c e r a m e n t e c r e e m o s n o p u e d e ser s u p e r a d o c o r r e c t a m e n t e r e a l i z a d o , p o r n i n g u n a de las o t r a s tcnicas c o n o c i d a s , p o r la p r o t e c c i n i n s u p e r a b l e q u e b r i n d a al p a c i e n t e g e r t r i c o . E n los a n c i a n o s las reacciones h o m e o s t t i c a s d e p e n d i e n t e s en g r a n p a r t e d e los s i s t e m a s n e r v i o s o a u t n o m o y c r t i c o - a d r e n a l s o n m s l e n t a s en sus r e s p u e s t a s y d e m e n o r i n t e n s i d a d a m e d i d a q u e la e d a d es m s a v a n z a d a ; las r e s p u e s t a s m e t a b l i c a s s o n t a m b i n m e n o s precisas, l o q u e r e s u l t a en u n escaso m a r g e n de la z o n a d e e q u i l i b r i o f i s i o l g i c o . D e a h q u e d e b i d o a esta i n s u f i ciencia y p e r e z a d e los m e c a n i s m o s de c o m p e n s a c i n , la m o r t a l i d a d en los a n c i a n o s c o n a f e c c i o n e s m d i c a s o q u i r r g i c a s sea m u c h o m a y o r q u e e n los j v e n e s en i d n t i c a s c o n d i c i o n e s p a t o l g i c a s . El s h o c k , c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a a p a r e c e m s f c i l m e n t e , y m s f c i l m e n t e llega a e s t a d o s i r r e v e r s i b l e s . E s t o h a c e i n d i s p e n s a b l e u n a a c t i t u d m u c h a m s a c t i v a en la b u s q u e d a d e m e d i o s p a r a p r e v e n i r l a ya q u e e s t o s p a c i e n t e s n o c u e n t a n c o n m e c a n i s m o s h o m e o s t t i c o s capaces d e resistir la a g r e s i n , y su m i o c a r d i o y s i s t e m a c i r c u l a t o r i o s o n t a m b i n m e n o s capaces de c o m p e n s a r el d e s c e n s o de la t e n s i n a r t e r i a l . D e a c u e r d o al m o d e r n o c o n c e p t o del f e n m e n o del " s t r e s s " de Selye, la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a al a c t u a r s o b r e el o r g a n i s m o , d e s e n c a d e n a en l reacc i o n e s n o especficas, e s t e r e o t p i c a s al " s t r e s s " , q u e se m a n i f i e s t a n en f o r m a d e s n d r o m e g e n e r a l d e a d a p t a c i n . D e t e r m i n a d o s e f e c t o s d e estas r e a c c i o n e s n o e s p e c f i c a s , a p a r t e de las q u e a c t a n d i r e c t a m e n t e s o b r e los r g a n o s y t e j i d o s

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"stresados" por la intervencin (inflamacin y / o necrosis), siguen habitualmente las vas nerviosas y luego las humorales ya por estimulacin del eje hipfisis-corticoadrenal, y la respuesta habitual a este "Stress" general es el "Shock". Este estado de "stress" ser desfavorablemente modificado por diversos "factores de condicionamiento" (conditioning factors) sobre todo internos, ya sean congnitos como la constitucin, herencia, etc., o ya los ms, adquiridos, representados p o r los numerosos estados patolgicos que sufren las personas de edad avanzada como la arterioesclerosis ms o menos adelantada con o sin manifestaciones cardacas de la misma, la nefritis, la diabetes, oclusin coronaria, accidentes circulatorios cerebrales, anemia, desnutricin, infecciones crnicas,' afecciones del sistema nervioso central (sfilis o p a r k i n s o n i s m o ) , obesidad, etc. Surge as la necesidad de proteger en todo lo posible al paciente anciano durante toda intervencin quirrgica, lo que comprende la eleccin del mejor mtodo de anestesia y su administracin cuidadosa, as como la suavidad en la manipulacin de los rganos y tejidos, sacrificando la rapidez a la delicadeza en la tcnica. En la eleccin del mejor mtodo anestsico para estos pacientes, la analgesia p o r bloqueo de conduccin del tipo de la analgesia epidural, avalada p o r nuestra experiencia de ms de 4 0 0 casos en ciruga general, nos pareci ofrecer las mejores posibilidades en la prevencin del shock al realizar el bloqueo dla transmisin por va nerviosa de los ya citados estmulos inespecficos de efectos agresivos generales desencadenantes del estado de "stress". Se realiza asi en cierto m o d o la interrupcin, en su etapa inicial, del gran arco reflejo que en l t i m o trmino, cuando las condiciones son desfavorables, desemboca en el shock. Ofrece este mtodo de anestesia sobre la realizada por puncin subaracnoidea (anestesia raqudea) todas las ventajas de sta y n i n g u n o de sus inconvenientes (Cefaleas post-operatorias intensas, cadas tensionales importantes y bruscas, shock ocasional, movilizacin del paciente diferida, etc.). Sobre los diversos tipos de anestesia general la hemos preferido por n u merosas razones: 1 ) N o constituye "per se" un factor ms de agresin que habr de soportar el paciente; 2) Ofrece proteccin segura y completa en la prevencin del shock desencadenado p o r el "stress" de origen quirrgico; 3) N o produce modificaciones apreciables de las condiciones fisiolgicas y metablicas del paciente; 4 ) Determina el bloqueo de reflejos de accin hipotensora brusca, provocados p o r las maniobras de la enucleacin de la prstata y que tericamente puede ser causa de paro cardaco; 5 ) Reduce considerablemente la incidencia de complicaciones pulmonares, cardacas y trombo-emblicas post-operatorias; 6) Disminuye a un m n i m o las nuseas y vmitos del post-operatorio; 7) Permite la movilizacin inmediata del paciente, previniendo complicaciones;

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8) Produce analgesia post-operatoria de varias horas de duracin y n o hay sensacin de malestar general; 9) N o aparece oliguria relativa ni retencin de cloruros en el post-operatorio inmediato. Preferimos la analgesia extradural a la anestesia general por "desconexin" o "hibernacin artificial farmacolgica" que podra tambin ofrecer casi las mismas garantas en la prevencin del shock merced a la neuroplejia y bloqueo del sistema nervioso a u t n o m o que proporciona, pero como es lgico comprender ella determina p o r s misma alteraciones metablicas y fisiolgicas mas p r o f u n d a s , la hipotensin severa entre ellas, y estupor y depresin en el postooeratorio. La analgesia peridural nos ha proporcionado, desde luego, las condiciones ideales para el acto quirrgico: analgesia perfecta, buena relajacin muscular, alteraciones mnimas de la frecuencia cardaca, buena amplitud respiratoria, excelentes condiciones circulatorias perifricas, ndice de la ausencia del shock (signo de relleno capilar vivo y piel seca y tibia) . Adems, en circunstancias especiales, permitiria el control de hemorragias por induccin pasajera de h i p o tensin (disminucin o supresin del goteo de la solucin vasopresora). En el p o s t o p e r a t o r i o inmediato, la tensin arterial retoma sus niveles habituales fcilmente tan p r o n t o cesa la accin de la droga anestsica sobre el simptico dorso-lumbar. Las manifestaciones del perodo adrenocorticoide (oliguria, retencin de cloruros, meteorismo, nuseas, etc.), son mucho menos marcadas que con las anestesias generales comunes. Las contraindicaciones de otros tiempos a la prctica de la anestesia espinal (edad avanzada, anemia, desnutricin, caquexia, etc.), constituyen ms bien sus indicaciones precisas, ya que son estas condiciones las que necesitan ms proteccin en la prevencin del shock.
TECNICA

U n a posible sensibilizacin o idiosincrasia a la droga a emplearse, que podran ser causa de grave colapso y hasta de paro cardiaco, las despistamos previamente por una inyeccin intradrmica de unas gotas de la solucion anestsica m u y diluida ( 1 ^ ) y luego una inyeccin subcutnea de un centmetro de la misma. La aparicin de una placa de urticaria o sntomas generales contraindican el uso de dicha droga y su reemplazo por otra. Practicbamos al principio la tcnica de la analgesia peridural simple, c o a el enfermo acostado y por puncin entre primera y segunda lumbar e inyeccin fraccionada y lenta de 40 a 45 cc. de Novocana al 3 r/< , o mejor, de 35 a 40 cc. de Xilocana al 1.5 2 '/i > con el agregado de solucin al 1 %o de Adrenalina en la proporcin de 1 cc. por 80 cc. de anestsico. C o n la primera solucin obtenemos analgesias de hasta hora y media de duracin, y de hasta tres horas con la Xilocana. La cada tensional que ocurriria durante el tiempo de su ejecucin, se previene con la inyeccin, 15 minutos antes, de una ampolla de Efedrina o Veritol, La posible ocurrencia, aunque rara, en algunos enfermos especialmente sensibles o sobre todo m u y ancianos o m u y debilitados, de sntomas generales indeseables atribuibles a la absorcin rpida de la droga (desasosiego, ansiedad, nerviosidad, obnubilacin, nuseas, etc.), siempre desagradables, nos decidi a

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adoptar la tcnica de la analgesia peridural continua o " r e t a r d a d a ' ; por el meior ontrol que se puede obtener en la prevencin y represin de dichos sing a s medante^ la posibilidad de realizar ms lentamente la administracin del anestsico. Adems, y esto es m u y importante, nos permite prolongar indefinidamente la anestesia de acuerdo a las necesidades del acto operatorio. Su tcnica detallada es la siguiente: ^ Premedicacin: N e m b u t a l 0 . 1 0 grs. 2 horas antes, "per os Demcml 0 0 5 0 grs. ms atropina 0 . 0 0 0 5 grs. en inyeccin subcutnea 1 hora ant,s. Paciente en decbito lateral flexionado. Antisepsia de piel con i o d ^ A n e s tesia local por planos del espacio elegido, preferentemente entre P " " } secunda L o entre segunda y tercera L. Puncin a nivel del espacio nter,,p & o s o coLn la aguja de T u o J y N" 16 con punta de Huber que V * r r n M m d catter hacia arriba o abajo sin chocar con la duramadre. Luego de penear un trecho en el espesor del ligamento interespinoso retiramos e mandril d . la aguja cuyo pabelln conectamos con una jeringa de 10 cc. cargada con 4 cc de aire A p r e t a n d o ligeramente el mbolo se nota una resistencia q m R e v u e l v e aire as comprimido su primitivo volumen al aflojar la presin A v a n z a n * , aguja milimtricamente a la vez que tanteando la resistencia a d1 mbolo, sta cesa bruscamente al atravesar la punta de la aguja el ligamento amarillo y llegar al espacio extradural, donde el a!re es s. fcilmente inyectado, b l calibre grueso de la aguja permite sentir claramente los distintos g r a d o s de resistencia as que sta va progresando, y casi siempre na sensacin tctil de brusca resistencia vencida denota su pasaje a travs del hgam. ^ Se inyectan entonces 10 cc. de la solucin anestsica preferida CNovocana al 3 % ms adrenalina) a fin de rechazar la duramadre y aumentar la amplitud del espacio extradural. A continuacin se pasa a travs de la aguja un cateter ureteral de plstico N 9 U N M (previamente esterilizado por i m m r s . o n en ter) provisto de su correspondiente mandril y se lo hace progresar unos 2 c m , dentro del espacio extradural. Se retira la aguja m a n t e m ^ n su lugar el catter gracias a la rigidez que le imprime su ! cubre con gasa la emergencia de la sonda, se la tija ^ finalmente, se.coloca al paciente en posicin de p r e s a n rlisis con suero y se fija en un brazo el estetoscooo y manguito ce presiu arterial Recfn^ entonces se inyecta en forma discontinua y lenta unos 3 c c Z de la solucin anestsica, controlando peridicamente la altura de 1 Anestesiada que tratamos de llevar hasta la octava o novena metamera dorsal a lt ti ra que permite cualquier intervencin sobre los rganos u n a l e La anestesia se obtiene de los 10 a 20 minutos despues, s i e n d o la causa de este retardo en la impregnacin nerviosa el hecho de mielina y vainas protectoras en su recorrido extradural. Esta circunstancia sera necesario prever para realizar con la debida anticipacin el suministro de dosis suplementarias de anestsico de acuerdo con las exigencias del acto q u i r u r g o . T r a S s e de la solucin de Novocana, podrn administrarse cada hora y en dosis menores a la inicial. Se recomienda administrar durante el acto operatorio oxgeno por medio de un delgado catter introducido hasta el cavum naso-fanngeo para compensar una posible disminucin de la amplitud respiratoria debida a 1a paresia muscular intercostal inferior, y a la no aclarada interferencia a la saturacin de la hemoglobina por la absorcin masiva de altas dosis de anesteseos locales.

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A poco de iniciarse la anestesia, el paciente generalmerte queda s u m i d o en un estado de ligera somnolencia debido a la abolicin de las sensaciones propioceptivas de gran p i r t e del cuerpo, y este estado se podra completar con pequeas dosis de P e n t o t h a l si se lo quiere mantener al e n f e r m o ausente del acto operatorio. C o l o c a n d o al paciente en ligero T r e n d e l e n b u r g se evita la estasis sangunea en los m i e m b r o s inferiores, de tan rica inervacin simptica, al p r o ducirse la anestesia v a s o m o t o r a . Debe controlarse rigurosamente la tensin sangunea a fin de hacer pasaruna solucin diluida de Levofed, en cuanto se inicie su descenso, que se hace a veces ya m u y patente con los primeros 10 cc. de anestsico, sobre t o d o en los sujetos m u v debilitados. N o s esforzamos siempre en m a n t e n e r la presin sangunea d e n t r o de sus niveles habituales, salvo hipertensin manifiesta, pues una de las consecuencias ms frecuentes de la hipotensin sobre un rbol vascular esclertico es el desarrollo de trombosis, en particular en las arterias cerebrales y coronarias, especialmente vulnerables en la edad avanzada. El aporte n u t r i t i v o a las estructuras vitales difcilmente se mantiene a niveles adecuados en los ancianos debido a la disminuida elasticidad de las arterias, esclerosadas en m e n o r o m a y o r grado, y la hipotensin podra agravar dicha circunstancia patolgica. Animismo. la hemorragia es otra circunstancia que reviste m a y o r gravedad en las esclerosis vasculares, al no poder ser tan eficaz la redistribucin de la sangre por vasoconstricin diferencial en diversas porciones del r b o l . circulatorio, mecanismo ste que representa el principal elemento de adaptacin del o r g a n i s m o a la prdida aguda de sangre. De ah la conducta de reemplazar inmediatamente la sangre perdida d u r a n t e el acto operatorio, t a n t o p i r a evitar el shock como para corregir la dsfuncin de los rganos vitales que p o d r a n ser afectados seriamente por la isquemia. El debido control de la presin nos permite tambin enterarnos de la verdadera eficacia del t a p o n a m i e n t o de la logia prosttica y proceder en consecuencia a su correccin, pues una h i p o tensin algo i m p o r t a n t e podra inducirnos engaosamente, por la falta de hemorragia, a confiar en un t a p o n a m i e n t o incorrectamente realizado.
RESULTADOS

Sobre 119 operaciones urolgicas realizadas en nuestro Servicio en los prstata. Representan las adenomectomas ms o menos en 2 0 % de todas las l t i m o s 3 aos con esta tcnica anestsica, 41 fueron por adenomas de la intervenciones de nuestra prctica urolgica, y la edad de estos pacientes variaba de 5 0 a 8 8 aos, siendo el p r o m e d i o de 69 aos. E n los cuadros que a continuacin siguen, detallamos nuestro t r a b a j o quirrgico y el porcentaje relativo en que la anestesia extradural fu aplicada en los l t i m o s tres aos: E n un primer cuadro se muestra el porcentaje de anestesias extradurales en el total de operaciones realizadas: Ao 1955 1956 1957 .V" Op-sracionss 104 87 116 Ar" Extradurales 11 33 75 Porcentaje 10.5 % 38 % 64.6 %

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E n u n segundo cuadro se detalla el porcentaje de anestes.as extradurales en el total de adenomectomas realizadas en un solo tiempo quirrgico. jV Operaciones
12

Ao 1955 1956 . 1957

N Extradurales
5 9

Porcentaje 4 1 . 6 c< 64.2 ^

I4
2 0

20

100

E n el tercer cuadro se muestra el porcentaje de anestesias extradurales en el t o t a l de adenomectomas realizadas en dos tiempos quirrgicos. Ao 1955 19 56 1957 yV" Operaciones
4

AT Extradurales !

Porcentaje 25 7c 100 r f

N o hemos tenido complicaciones ni ^ ^ ^ ^ o^no. tsico. Las descritas por algunos autores (radicu1tis paral s>s pa>J ^ incontinencia de orina, t r a n s t o r n o s trficos, muer *c J ., crccm debidas ms bien a fallas en la tcnica de su reahzac on. N o h e m o s realizado la puncin inadvertida de la d u r a m a d r e en ni u
SOl

T a s ' complicaciones post-operatorias atribuibles o condicionadas por el m t o d o anestsico usado h a n sido m n i m a s : 1 caso de n e u m o n a ( 2 . 4 v >, T c a s o s de flebitis de m i e m b r o s inferiores ( 4 . 8 ? ). V 1 caso de muerte por embolia (2.4??).
RESUMEN

El paciente de edad a v a n z a d a constituye un o r g a n i s m o lbil P u mente vulnerable al shock, y que ofrece poca resistencia al stress anestes ^ ^ R e c o m e n d a m o s para estos pacientes por los insuperables resultados obtenidos como m t o d o anestsico de eleccin la analgesia p c n d u r a l , especialmente en su f o r m a de analgesia peridural c o n t i n u a o 'retardada , p o r las siguientes razones: 1) N o constituye por s misma un factor de "stress" para el paciente: 2) Ofrece proteccin segura y completa en la prevencin del shock; 3 ) N o produce modificaciones de las condiciones metablicas y fisiolgicas del paciente: 4 ) Reduce considerablemente las complicaciones post-operatorias p u l m o nares, cardacas y t r o m b o - e m b l i c a s : 5) N o provoca estupor ni depresin post-operatoria por concentracin de anestsico en los rganos y tejidos. Se comenta a continuacin los resultados obtenidos en 119 casos de analgesias extradurales practicadas en el Servicio de U r o l o g a del I n s t i t u t o de Previsin Social.

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BIBLIOGRAFIA
jg,-^
M C l n t o s h

' ^ u n c i n

l u m b a r y raquianalgesia. Edit.

"El

A t e n e o " . Bs. A s .

2 . Gutirrez, A. A n e s t e s i a p e r i d u r a l . R e l a t o o f . X C o n g r e s o de C i r u g a . Bs. A s . 1 9 3 3 . 3 . Nunziata I. A n a l g e s i a p e r i d u r a l c o n t i n u a . B o c . y T r a b de la Soc A r g de C i r u j a n o s . A o X I . Sesin 2 9 de M a y o de 1 9 5 0 . N . 6. 4 . Selye H. Stress. A c l t a Inc. M o n t r e a l . 1 9 5 0 . 5 . Bes: C . H. y Taylor N. B. L a s bases f i s i o l g i c a s de la p r c t i c a mdica. V-1 E d i c . Editorial " C u l t u r a l " . La Habana, 1944. 6. Furmin M. J. y Schwartz H. C o n t i n u o u s S e g m e n t a l P e r i d u r a l A n e s t h e s i a . A n e s t b e s i o l o g y . V o l u m e 1 3 , N u m b e r 5. 1 9 5 2 . 7. Frumin M. J., Schwartz H., Burns J. J., Brodie B. B. y Papper E. M. Sites of S e n s o r y B l o c k a d e D u r i n g S e g m e n t a l S p i n a l a n d S e g m e n t a l P e r i d u r a l A n e s t h e s i a in M a n . A n e s t h e s i o l o g y . V o l u m e 1 4 . N u m b e r 6. 1 9 5 3 . 8 . Crawfovd O. B. S e v e n t h A n n u a l R c f r e s h e r L e c t u r e C o u r s e . A m . Soc. of A n e s t b . Inc. Kansas C i t y . Oct. 1 9 5 6 . 9. Campbell M. <. P r i n c i p i e s of U r o l o g y . W . B . S a u n d e r s C o m p a n y . P h i l a d e l p b i a .