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Dr. Jess Macas Prez. Anestesilogo. Inst. Nac. de Rehabilitacin. Centro Nac. de Atencin e Investigacin del Paciente Quemado. Hosp. Gral. Xoco. Distrito Federal, Mxico. Correo: jesus_macias_p@hotmail.com

ANESTESIA CON BUPIVACAINA HIPERBARICA Y MORFINA SUBARACNOIDEAS

MORFINA Aunque es posible que los antiguos sumerios hayan conocido los efectos psicolgicos del opio, la primera referencia indiscutible al jugo de amapola o adormidera se encuentran en los escritos de Teofrasto del siglo III A. C. La palabra opio por si misma deriva del griego que significa "jugo", y el frmaco se obtiene del jugo de la amapola o adormidera papaver somniferum. (1) Las preparaciones curativas obtenidas de Papaver somniferum, de la que se extrae el opio, han sido utilizadas desde hace cientos de aos para aliviar el dolor. De los ms de 20 alcaloides que se encuentran en el opio, la morfina representa el mayor porcentaje de ellos, y es el ms empleado en el mundo. (2)

Se llaman alcaloides (de lcali y -oide) aquellos metabolitos secundarios de las plantas sintetizados, generalmente, a partir de aminocidos. Los alcaloides verdaderos derivan de un aminocido, son por lo tanto nitrogenados. Son bsicos (excepto colchicina), y poseen accin fisiolgica intensa en los animales aun a bajas dosis con efectos psicoactivos, por lo que son muy usados en medicina para tratar problemas de la mente y calmar el dolor. Ejemplos conocidos son la cocana, la morfina, la atropina, la colchicina, la quinina, y la estricnina. Los opiceos, en sentido farmacolgico estricto es un trmino que se aplica a las sustancias derivadas del opio, y en este grupo se encuentran la morfina, codena, tebana papaverina y noscapina; el trmino opioide es ms amplio, pues se aplica a todos los agonistas y antagonistas, con actividad del tipo de la morfina, lo mismo que a los pptidos naturales y sintticos. (6)

La morfina fue llamada originalmente principium somniferum opii, por el farmaclogo alemn Friedrich Wilhelm Adam Sertrner en 1803, quien la purifico y es el principal constituyente alcaloide de los extractos de opio y responsable de producir su efecto analgsico; posteriormente debido a sus efectos narcticos la nombro morphium (morfina) en honor al dios griego del sueo.(2) La morfina, considerada como el arquetipo de los opioides, es un alcaloide con una estructura qumica consistente en un anillo de benzeno con un grupo hidroxifenlico (R) en la posicin 3, y un grupo alcohlico (R1) en la posicin 6 y un tomo de nitrgeno. (4) La morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua; su estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO45H2O con un peso molecular de 758.83. El sulfato de morfina es qumicamente designado como sulfato 7,-8-didehidro-4,5-epoxi-17-metill-(5a,6a)morfinan-3,6-diol sulfato (2:1)(sal)pentahidrato. Su presentacin levgira con pk es de 8. (5) Se han identificado 3 familias de pptidos opioides endgenos: encefalinas, endorfinas y dinorfinas. Cada familia deriva de un polipptido precursor diferente, y tiene una distribucin anatmica caracterstica, y se designan con el nombre de proencefalina (tambin llamada proencefalina A), proopiomelanocortina, y prodinorfina, tambin llamada proencefalina B), la proopiomelanocortina se convierte en hormona estimulante del melanocito, hormona adrenocorticotropica, y betalipotropina ;

dentro de la secuencia de los 91 aminocidos, de la betalipotropina se encuentra la Beta-endorfina y la hormona estimulante del melanocito. La prodinorfina produce ms de 7 pptidos, que contienen la secuencia de la leucina-encefalina, entre ellos la dinorfina A, (1-13), y alfa y beta-neoendorfina, que difieren entre s solo por un aminocido. (6) Su distribucin a partir de la proopiomelanocortina es relativamente limitada dentro del sistema nervioso central, y se detecta en concentraciones altas en el ncleo arqueado, continundose hacia reas lmbicas y el tallo encefalico, y hacia la medula espinal. Los pptidos derivados de la proopiomelanocortina, se encuentran tanto en la parte intermedia como en la parte distal de la glndula hipfisis, as como en las clulas tisulares insulares del pncreas. (3) Los pptidos derivados de la prodinorfina y de la proencefalina se encuentran distribuidos en todo el sistema nervioso central y en muchos casos se les encuentran juntos. Tiene implicacin especial que los pptidos de la proencefalina se encuentren en reas del sistema nervioso central, que estn relacionadas con la percepcin del dolor, (laminas I, y II, de la medula espinal, ncleo trigmino espinal y sustancia gris periacueductal), para la modulacin de la conducta afectiva (por ejemplo, amgdala, hipocampo, locus coeruleus, y corteza cerebral), para la regulacin del control motor, (ncleo caudal y globus palidus) y para la regulacin del sistema nervioso autnomo (en bulbo raqudeo), y de las funciones endocrinas de la eminencia media.(3) Los receptores de los opioides son de tres clases: mu, delta y kappa; cada uno de ellos son complejos de protena G, sus efectos analgsicos y no analgsicos son mediados a nivel pre y post sinpticos; las terminaciones presinapticas de los opioides resultan en la inhibicin de la sustancia P, calcitonina a travs de la supresin de los canales de calcio de alto voltaje, inhiben la liberacin de dopamina, noradrenalina y acetilcolina en el SNC. A nivel postsinaptico inhiben la actividad de la adenilciclasa, dando como resultado una hiperpolarizacin neuronal. (2) Inhiben el disparo elctrico espontneo inducido por la estimulacin nerviosa nociceptiva y por la inyeccin de glutamato, reducen la velocidad de la descarga neural e inhiben la despolarizacin postsinaptica. (6) La morfina puede administrarse por va oral, parenteral, intratecal, epidural y rectal, aunque tambin puede fumarse o

inhalarse.

(7)

La administracin intratecal de morfina produce efecto analgsico mximo con dosis mucho menores que las requeridas por otras vas de administracin, adems de tener un aclaramiento ms lento, lo que le otorga una analgesia sostenida de hasta 24 horas, por lo que la dosis intratecal debe ser muy baja, equivalente solo a 10% de la dosis epidural para obtener el mismo efecto en cuanto a la administracin se absorbe rpidamente hacia el torrente sanguneo, aunque su efecto teraputico se prolonga aun cuando ya no es posible detectar niveles plasmticos del frmaco. El efecto analgsico inicia a los 15 a 30 minutos y puede durar entre 4 y 24 horas. (8) La morfina tiene una unin a protenas de 40% con un volumen de distribucin de 1.5 a 4.7 L/kg; se distribuye en forma libre o unida a protenas para concentrarse ampliamente en tejido parenquimatoso, principalmente en hgado, rin, bazo, glndulas suprarrenales y tiroides. Aunque pasa fcilmente la barrera placentaria encontrando niveles elevados en sangre fetal, no sucede lo mismo con la barrera

hematoenceflica; las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo (LCR) es de solo 17% de la concentracin plasmtica, y lo atraviesa en pequeas cantidades en el adulto. (3)(9) Las concentraciones plasmticas de morfina tienen una declinacin multifsica; las tcnicas de radioinmunoanlisis demostraron que tiene una desaparicin inicialmente muy rpida durante las primeras 5 a 10 horas para continuar con una fase lenta. Despus de una inyeccin de morfina se inicia una rpida biotransformacin que alcanza una vida media plasmtica de 5 horas, y 24 horas despus los niveles tisulares son mnimos y an a las 48 horas pueden detectarse niveles plasmticos mnimos. En orina sus metabolitos pueden ser detectados por varios das despus de la dosis administrada. Sin embargo, la inactivacin total de la morfina puede variar considerablemente de un paciente a otro posiblemente porque la liberacin del medicamento desde los diferentes tejidos puede verse alterada por caractersticas individuales, o por la absorcin enteroheptica que sufre el frmaco, dando como resultado una tasa de inactivacin variable con diferencias hasta de 10 veces entre individuos. (9)(10) Los efectos analgsicos de la morfina no se correlacionan con los niveles plasmticos, por lo que su efecto no es predecible, ya que para cada paciente existe una concentracin plasmtica mnima efectiva que proporciona analgesia. El efecto analgsico de cada paciente depende de la edad, estado fsico y psquico, y el haber sido medicado con opioides en otras ocasiones. No hay una relacin clara entre niveles plasmticos y reacciones adversas, aunque lgicamente, a mayores concentraciones suelen producirse mayores efectos secundarios. (11) La biotransformacin de la morfina se lleva a cabo en el hgado en un 90% por el citocromo P450 2D6, aunque tambin tiene un metabolismo parcial en el cerebro y los riones. Los principales metabolitos son el 3-glucornido, el 6glucornido, el 3,6-glucoronido y por N-desmetilacin en la forma de normorfina. Si se administran dosis muy altas de morfina, el 3-glucornido antagoniza los efectos produciendo hiperalgesia y mioclono. Se cree que este metabolito es el responsable del desarrollo de tolerancia a la morfina. Por el contrario el metabolito 6-glucornido, aunque atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica, se considera farmacolgicamente activo, ya que tiene afinidad por los receptores y ejerce efectos opioides, por lo que produce afecto analgsico y depresor respiratorio, lo que sugiere que contribuye a la accin en conjunto de la morfina. (12)

El tratamiento habitual de la depresin respiratoria inducida por los opioides es la naloxona, que es un antagonista puro de los opioides. (6) ANESTESICOS LOCALES Los AL impiden que se propague el impulso nervioso va disminucin de la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin. Los anestsicos locales atraviesan la membrana nerviosa, ya que su accin farmacolgica es unindose al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma. Esta accin de bloqueo de canal est influenciada por: a) Tamao de la fibra (fibras A-alfa y beta, motricidad y tacto, menos afectadas que las delta y C, de temperatura y dolor). b) Cantidad de anestsico local disponible en el lugar de accin. c) Farmacolgicas del producto. Son bases dbiles, cuya estructura consiste en un radical aromtico, ligado a una amina sustituida a travs de un enlace ster amida. Se clasifican en steres como la procana, cocana, clorprocana, y tetracana, son metabolizados por la colinesterasa plasmtica. Su vida media en la circulacin es de un minuto, y su producto de degradacin es el acido para-aminobenzoico. Y en amidas, como la lidocana, mepivacana, bupivacana, etidocana, y ropivacana. (13) Clasificacin de Erlanger y Gasser de las fibras nerviosas a) Fibras A, con vaina de mielina y que se subdividen en los tipos: - Alfa: conduccin de 70-120 m/s, dimetro 12-20 micras, propiocepcin; - Beta: conduccin de 30-70 m/s, dimetro 5-12 micras, tacto y presin; - Gamma: conduccin de 15-30 m/s, dimetro 3-6 micras, transmisin motriz a los husos musculares; - Delta: conduccin 12-30 m/s, 2-5 micras, transmisin del dolor, el fro y parte del tacto; b) Fibras B, mielinizadas, responsables de la conexin autnoma preganglionar (conduccin 3-15 m/s, dimetro inferior a 3 micras), y c) Fibras C, no mielinizadas, responsables de la transmisin del dolor, la temperatura, informacin de algunos mecanorreceptores y de las respuestas de los arcos reflejos (conduccin 0.5-2 m/s, dimetro de 0.4-1.2 micras). La cronologa de un bloqueo Aumento de la temperatura cutnea, vasodilatacin (bloqueo de las fibras B). Prdida de la sensacin de la temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras A-delta y C). Prdida de la propiocepcin (fibras A-gamma) prdida de la sensacin de tacto y presin (fibras A-beta) prdida de la motricidad (fibras A-alfa).

La reversin del bloqueo se restaura de manera inversa. La sensacin dolorosa est transmitida por las fibras tipo A-delta y C. La bupivacana, aprobada para aplicacin clnica en 1963, es un anestsico local tipo amida, muy utilizado en la actualidad por sus caractersticas y propiedades fisicoqumicas y clnicas, su mecanismo de accin se basa en el bloqueo tanto de la iniciacin y conduccin de impulsos nerviosos mediante la disminucin de la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones sodio, que se traduce como inhibicin de la despolarizacin mediante el bloqueo de conduccin. (14)

Los anestsicos locales del tipo aminoamidas, son metabolizados en el hgado, a travs de una Ndesalquilacin inicial seguida de una hidrlisis, su vida media es de pocas horas, los pacientes con hepatopatas pueden ser ms sensibles a anestsicos locales tipo amidas. (15) La bupivacana es mas cardiotxica a dosis equieficacez que la lidocana; desde el punto de vista clnico esto se manifiesta con arritmias ventriculares graves y depresin del miocardio despus de la administracin intravascular inadvertida de grandes dosis del frmaco. La cardiotoxicidad se debe a mltiples factores, entre ellos, que bloquean los canales de sodio cardacos durante la sstole y se disocia con lentitud durante la distole, de modo que persiste bloqueada una fraccin importante de los canales de sodio al final de la distole. La cardiotoxicidad producida por este frmaco es de difcil tratamiento y se puede incrementar en presencia de acidosis hipercarbia e hipoxemia. (14) Por lo que el Instituto para el uso seguro de los medicamentos en los Estados Unidos incluye este frmaco en su lista de clases de frmacos que tienen un mayor riesgo de causar dao importante al paciente cuando es utilizado de forma errnea. Est indicado para bloqueo de nervios perifricos, infiltracin, bloqueo simptico, bloqueo caudal, espinal o epidural y bloqueo retrobulbar. Tiene un tiempo de inicio de accin de 1 a 17 minutos dependiendo de la dosis y va de administracin, con una duracin desde 2 a 9 horas, unin a protenas en un 95%, su vida media de eliminacin depende de la edad, ya que para los neonatos va desde 8.1 horas y en adultos de 1.5 a 5.5 horas y su excrecin es mediante la orina, posee un pK de 8.1 un coeficiente de liposolubilidad de 28. La dosis vara dependiendo del procedimiento, profundidad anestsica, vascularidad de los tejidos duracin de la anestesia, y condicin del paciente. (14) (15) Cuando se usa bupivacana para infiltracin en concentraciones de 0.25-0.5% sin adrenalina, se recomienda una dosis mxima de 175 mg y cuando es usada con adrenalina una dosis mxima de 225 mg. Para bloqueo de nervios perifricos se recomienda una concentracin de 0.25% a 0.5% dependiendo el bloqueo nervioso y su dosis mxima va de 12.5 a 50 mg o 225 mg. En anestesia epidural su concentracin habitual va de 0.25 a 0.5% con una dosis de 37.5 a 225 mg con un volumen habitual de 10 a 20 mL. Para bloqueo caudal 15-30 mL de una solucin al 0.25 o 0.5%. La bupivacana intradural (subaracnoidea) a una concentracin de 0.5% isobrica, su dosis va de 15 a 20 mg, con un volumen habitual de 3 a 4 mL. La bupivacana intradural, a una concentracin de 0.75% hiperbrica, su dosis va de 15 a 22.5 mg con un volumen habitual de 2 a 3 mL. A una concentracin de glucosa de 8.25%, para procedimientos de extremidades inferiores y perineales, se recomienda 1 mL, en procedimientos de abdomen bajo 1.6 mL, en ciruga vaginal 0.8 mL, y en cesrea de 1 a 1.4 mL; sin embargo, la concentracin al 0.75 no se recomienda para cesrea. (14) La dosis mxima de bupivacana es de 2 mg/kg de peso
(20)

Los anestsicos locales pueden provocar reacciones toxicas localizadas y sistmicas por inyecciones accidentales intravasculares o por dosis excesivas del frmaco, las reacciones sistmicas comprometen

principalmente al SNC y sistema cardiovascular. Y va directamente relacionada con la concentracin plasmtica del frmaco.

Qu es el bloqueo diferencial sensitivo-motor? Algunos AL con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con escasa afectacin motora. Un ejemplo es la bupivacana, que administrada en bajas concentraciones (<0.25%) lo produce, mientras que al usar concentraciones de 0.5% se pierde esta caracterstica. Esto es debido a que por su alto pKa, pocas molculas en forma no inica estn disponibles para atravesar las gruesas membranas lipdicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para atravesar la membrana de las fibras amielnicas. Fases de la toxicidad sistmica por AL a) Fase inicial. Estimulacin simptica central con taquicardia e hipertensin. b) Fase intermedia. Disminucin del gasto cardaco por depresin miocrdica, hipotensin arterial moderada, bradicardia sinusal, bloqueo atrio-ventricular (A-V) moderado y alteraciones en la conductancia ventricular. c) Fase final. Hipotensin arterial importante; vasodilatacin y bloqueo A-V severo; bradicardia, choque y paro cardaco. Mecanismos de la cardiotoxicidad de los anestsicos locales a) Depresin de la neuroconduccin en el corazn por bloqueo de los canales de sodio. Clnicamente evidenciable por la aparicin de bloqueos A-V, trastornos de la conductancia ventricular, ensanchamiento del QRS, bi/trigeminismo. En presencia de altas concentraciones de AL, se presenta depresin del automatismo sinusal, bradicardia y paro. La hiperpotasemia, acidosis e hipoxia favorecen todava ms esta depresin miocrdica y paro. b) Los AL son inotrpicos negativos. Los AL ms potentes y liposolubles (p. ej. bupivacana) son los que ms alteraciones en la conductancia cardaca provocan. La lidocana y la mepivacana son menos cardiotxicos que la bupivacana o la etidocana. El anestsico local ms cardiotxico conocido actualmente es la bupivacana. Su unin con el receptor del canal de sodio es del tipo fast-in/slow-out, es decir, la molcula de bupivacana se liga rpidamente al canal, pero se separa lentamente, dejndolo inactivado durante ms tiempo.

DOLOR Recuerdo de la fisiologa del dolor El dolor segn la asociacin internacional para el estudio del dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a dao tisular real o potencial de los tejidos o descrito en los trminos de tal dao. Es una experiencia relacionada con una lesin tisular o expresada como si esta existiera. para que esta sensacin se ponga en marcha son necesarios los nociceptores que son un grupo de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre los estmulos inocuos y los nocivos. Son terminaciones perifricas localizadas en fibras aferentes sensoriales primarias su funcin es recibir y transformar los estmulos producidos a nivel local en potenciales de accin que despus son transmitidos a travs de las fibras eferentes sensoriales primarias hacia el sistema nervioso central. (16)
(17) (19).

Los aspectos fundamentales de la fisiologa del dolor son: transmisin del dolor, a travs de las vas de la nocicepcin, y la modulacin de la seal de dolor a nivel del sistema nervioso central, que exacerba o inhibe el estmulo, generndose la percepcin consciente del dolor. Despus de todo esto se presenta la expresin conductual del dolor. En esta ltima expresin conductual como respuesta al dolor, es donde el mdico tiene un papel diagnstico y teraputico, ya que da origen a las diversas presentaciones clnicas, segn tiempo de evolucin (agudo o crnico) y elementos sociales, psicolgicos y culturales.

En el nivel perifrico de la respuesta ante un estmulo doloroso, la activacin del nociceptor se produce debido a cambios bioqumicos provocados por la lesin tisular; la produccin local de mediadores genera mayor excitabilidad de las vas aferentes perifricas, adems de vasodilatacin y edema, que favorecen un crculo vicioso, ya que generan mayor excitacin de los nociceptores perifricos. Las fibras nerviosas sensitivas que transmiten informacin a la mdula se clasifican en fibras A-beta, encargadas del tacto y propiocepcin, y en aquellas que transmiten el dolor, como las fibras A delta, gruesas,

mielinizadas y de transmisin rpida, que transmiten dolor agudo y las fibras C, que son ms delgadas, amielnicas y de transmisin lenta, capaces de transmitir el dolor quemante. Los antiinflamatorios actan inhibiendo la produccin de prostaglandinas, por lo que se consideran el tratamiento universal para el dolor; sin embargo, hoy en da se sabe que tienen una capacidad reducida de participar en el fenmeno y presentan muchos efectos adversos, por lo que se prefiere recurrir a la neuromodulacin a nivel espinal o a otros medicamentos, como anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides. La llegada de las fibras A delta y C al asta dorsal produce el primer nivel de procesamiento a nivel segmentario, pues all se encuentran con una multitud de interneuronas que conectan con los centros superiores, a travs de los haces espinotalmicos, en su gran mayora. En este proceso existen mltiples clulas y receptores involucrados, opiorgicos, dopaminrgicos, gabargicos, canabinoides, NMDA, NO, entre otros, y es posible pesquisar cambios de volumen en el asta dorsal ante estmulos dolorosos importantes, como por ejemplo, la neuralgia post herptica, mediante microscopa, representando hiperplasia de la gla e hiperactividad local. Desde una perspectiva topogrfica, los receptores para el dolor se encuentran en la piel, en las estructuras musculoesquelticas y en las vsceras. La funcin nociceptiva comprende dos etapas: a) la transduccin del estmulo nocivo por las terminaciones nerviosas perifricas y b) la transmisin de seales hacia el sistema nervioso central. Los receptores cutneos transducen estmulos mecnicos, trmicos o qumicos en un tren de potenciales elctricos que se transmiten por sus axones hacia la mdula espinal. Los cuerpos celulares de los nociceptores perifricos se encuentran en los ganglios de la raz dorsal, las cuales integran una parte de lo que se conoce como primera sinapsis, que se realiza en el asta dorsal de la mdula espinal tanto con las interneuronas locales como con las neuronas de proyeccin. Estas ltimas transmiten la informacin nociceptiva hacia centros superiores en el tronco cerebral y tlamo. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. De este modo se pueden distinguir tres tipos de nociceptores; (17) (18) nociceptores cutneos, nociceptores msculo-articulares y nociceptores viscerales. (18) La analgesia postoperatoria hoy en da continua siendo un objetivo comn de los anestesilogos desde antes del inicio de cualquier procedimiento quirrgico anestsico, la analgesia postoperatoria por va neuroaxial mediante el uso de un frmaco opioide con dosis nica es actualmente una excelente tcnica segura y eficaz. El uso de morfina intratecal a dosis de 3 y 4 mcg/kg garantiza un perodo libre de dolor mnimo de 12 horas de forma eficaz, segura y con bajo costo. De forma rutinaria se ha usado la morfina intratecal a dosis equiparables, y equipotentes con respecto a las usadas por va peridural, y a su vez intravenosa. El Hosp. Gral. Xoco de la Ciudad de Mxico, en 2010, realiz un estudio sobre morfina intratecal, en donde se formaron 2 grupos de pacientes; en el grupo I se administr morfina intratecal a dosis de 3 mcg/kg, y en el grupo II con dosis de 4 mcg/kg. Se comprob la eficacia en el control del dolor postoperatorio de manera segura, eficiente y con bajo costo cuando se combina con bupivacana hiperbrica y dosis bajas de morfina intratecal.

Dicho estudio aporta al anestesilogo de una herramienta ms en el arsenal para el control del dolor postoperatorio, sobre todo en procedimientos ortopdicos de miembros inferiores, adems de proponer el uso de morfina intratecal mediante dosis ponderal, es por lo que la recomendacin va dirigida al uso de dosis bajas de morfina subaracnoidea, ya que se demostr que a dosis de 3 mcg/kg proporciona un periodo libre de dolor mnimo de 12 horas con mnimos efectos indeseables, tal y como es mencionado por algunos autores, aunque tambin algunos de ellos defienden la postura de que a mayor dosis mayor tiempo de analgesia pero todos caen en la recomendacin de usar dosis bajas de morfina ya que esto disminuye tambin la presencia de efectos indeseables, en el estudio en comento se obtuvo que a menor dosis de morfina mayor tiempo de analgesia. Por parte del autor es una recomendacin siempre tener en cuenta el uso de la anestesia regional y locorregional para la resolucin de los procedimientos quirrgicos ya que es una tcnica y herramienta necesaria y de gran utilidad que todos los anestesilogos deben estar familiarizados con ellas.

En la siguiente tabla se muestra la incidencia de efectos indeseables por la administracin subaracnoidea de morfina a distintas dosis:

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15. Jaime A. Wikinski, Anestesicos Locales, Texto de Anestesiologa Terico-Prctica 2da. Ed. Jorge Antonio Aldrete, Cp. 17, Pgs. 311-329. 16. Vanderah TW. Pathophysiology of Pain. Med. Clin. North Am 2007;91:1-12. 17. M. Juan Antonio. El papel del sistema opioide en la fisiologa del dolor. Cp. 3, Pg. 19, Opioides uso clnico en el alivio del dolor 2009. 18. Wolf CJ, Ma Q. Nociceptors-noxious stimulus detectors, Neuron 2007;55:353-364. 19. IASP Pain terms: A list with definitions and notes on usage-pain. 1979;14:205-208. 20. Kevin Fitzpatrick, Anestsicos locales, Secretos de la Anestesia 2da. Ed. 2002, Pgs. 69-73.

PREGUNTAS A continuacin encontrars preguntas relacionadas con el tema expuesto. Las respuestas pueden estar citadas o no en el artculo. Primero contesta mentalmente las preguntas. Al final encontrars las respuestas. Este examen debes contestarlo en la seccin correspondiente del campus virtual de anestesiologa. 1. La primera referencia sobre los efectos psicolgicos del opio, jugo de la amapola o adormidera se encuentra en: a) Tratados de Hipcrates de Cos. b) Escritos de Teofrasto de Ereso, siglo III a. C. c) Papiro de Ebers. 2. Polvo blanco cristalino, inodoro, soluble en agua, peso molecular de 758.83 daltons, pK 8, unin a protenas 40% y volumen de distribucin 1.5 a 4.7 L/kg, atraviesa la barrera placentaria, se metaboliza en el hgado en un 90% mediante el citocromo P450. a) Herona. b) Tebana. c) Morfina. 3. Principales metabolitos de la morfina: a) Normorfina glucornido. b) Metilmorfina. c) Morfina-3-glucornido y morfina-6-glucornido. 4. Metabolito de la morfina que se une dbilmente a los receptores mu y se considera sin efecto analgsico. Algunos estudios indican que incluso tiene efectos de antagonismo y excitatorios: a) Normorfina glucornido. b) Metilmorfina. c) Morfina-3-glucornido. d) Morfina-6-glucornido. 5. Potente analgsico, metabolito de la morfina, incluso con efectos superiores que la morfina. Se une de manera potente a los receptores mu, con una mayor duracin y eficacia. Tiene un bajo volumen de distribucin 0.20 L/kg, clearence de 1.9 L/min y vida media de 1.4-6 horas dependiendo de la dosis: a) Normorfina glucornido. b) Metilmorfina. c) Morfina-3-glucornido. d) Morfina-6-glucornido. 6. El trmino morfina fue acuado por primera vez en el ao 1803. Quin acu ese trmino?:

a) William Thomas Green Morton. b) John Snow. c) Friedrich Wilhelm Adam Sertrner. d) Sigmund Freud. 7. La difusin de un opioide administrado por la va subaracnoidea depende de: a) Tamao de su molcula. b) Velocidad de administracin. c) Hidrosolubilidad. d) Baricidad. 8. Cul de las siguientes drogas ha demostrado tener poder analgsico en su administracin subaracnoideo? a) Droperidol. b) Atropina. c) Dexametasona. d) Midazolam. 9. Las terapias combinadas intratecales con opioides y anestsicos locales: a) Son eficaces en dolor por cncer. b) Se aplican en patologas dolorosas benignas y malignas. c) Carecen de efectos adversos importantes. d) Son eficaces slo en pacientes con dolor de origen neuroptico. 10. La propiedad ms temida de la bupivacana es: a) La neurotoxicidad. b) Que su unin a protenas es del 95%. c) La cardiotoxicidad. 11. La International Association for the Study of Pain define dolor como: a) Experiencia sensorial y emocional desagradables asociadas a un dao tisular real o potencial, o descrito en trminos de tal dao. b) Evidencia de una mala experiencia que se asocia a dao de los tejidos. c) Sensacin de incomodidad calificada con una escala visual anloga de 10/10. Respuestas: 1b - 2c - 3c - 4c -5d - 6c - 7c - 8d - 9b - 10c- 11a