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SYSTEMATIC REVIEW OF LITERATURE AND QUALITATIVE METASYNTHESIS: CONSIDERATIONS ABOUT THEIR APPLICATION IN NURSING RESEARCH REVISIN SISTEMTICA DE LITERATURA Y METASNTESIS CUALITATIVA: CONSIDERACIONES SOBRE SU APLICACIN EN LA INVESTIGACIN EN ENFERMERA

REVISO SISTEMTICA DE LITERATURA E METASSNTESE QUALITATIVA: CONSIDERAES SOBRE SUA APLICAO NA PESQUISA EM ENFERMAGEM1

Ana Lcia Mendes Lopes2, Lislaine Aparecida Fracolli3

Este trabalho parte da dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP), em 2008. 2 Mestre em Enfermagem em Sade Coletiva. Enfermeira do Hospital Universitrio da USP. So Paulo, Brasil. 3 Doutora em enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da USP. Orientadora da dissertao. So Paulo, Brasil.
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PALAVRAS-CHAVE: Pesquisa metodolgica em enfermagem. Literatura de reviso como assunto. Pesquisa qualitativa.

RESUMO: Trata-se de uma reflexo sobre a conduo de metassntese qualitativa, que aborda caractersticas da reviso bibliogrfica sistemtica, como uma tendncia emergente da necessidade de reunir dados para a tomada de deciso em sade, comparando as diversas modalidades de reviso, metanlise e metassntese. Aborda tambm a pesquisa qualitativa, suas definies, variedade de disciplinas, mtodos e peculiaridades, destacando a vasta produo em pesquisa qualitativa no mbito da enfermagem, e a necessidade de dar visibilidade e impacto aos seus resultados, visando a sua aplicao na prtica. Apresenta a definio de metassntese qualitativa e suas caractersticas, discutindo aspectos relacionados complexidade da metodologia e sua conduo prtica. Conclui que a metassntese qualitativa pode ser uma ferramenta a ser pesquisada no mbito da Enfermagem, aperfeioando a metodologia e validando-a, atravs da incluso da grande produo de pesquisa qualitativa com aspectos importantes do ofcio de cuidar e ser cuidado.

KEYWORDS: Nursing methodology research. Review literature as topic. Qualitative research.

ABSTRACT: This study is a reflection on the conduction of qualitative meta-synthesis. It addresses the characteristics of systematic bibliographic review as an emerging trend in gathering data for decisionmaking in health care, comparing diverse review methods, meta-analysis, and meta-synthesis. It discusses qualitative research through its definitions, various disciplines, methods and particularities, highlighting the vast production of qualitative research in nursing and the need create visibility and the impact of results as practical applications. This study presents a definition for qualitative metasynthesis and its characteristics, discussing the complexity of the methodology and practical aspects of the process. We conclude that qualitative meta-synthesis can be a tool to be researched in nursing, improving and validating the methodology through the inclusion of the large production of qualitative research in nursing, with key points of the profession of providing and receiving care.

PALABRAS CLAVE: In vestigacin metodolgica en enfermera. Literatura de revisin como assunto. Investigacin cualitativa.

RESUMEN: Se trata de una reflexin sobre la conduccin de metasntesis cualitativa, en la que se abordan caractersticas de la revisin bibliogrfica sistemtica, como una tendencia emergente de la necesidad de reunir datos para la toma de decisiones en salud, comparando diversas modalidades de revisin, metaanlisis y metasntesis. Tambin se aborda la investigacin cualitativa, sus definiciones, variedad de disciplinas, mtodos y peculiaridades, destacando la produccin en investigacin cualitativa en la enfermera, y la necesidad de dar visibilidad e impacto a sus resultados, teniendo como objetivo su aplicacin prctica. Se presenta la definicin de metasntesis cualitativa y sus caractersticas, discutiendo aspectos relacionados con la complejidad de la metodologa y su conduccin prctica. Se concluye que la metasntesis puede ser una herramienta a ser investigada en el mbito de la enfermera, perfeccionando la metodologa y validndola a travs de la inclusin de la vasta produccin de la investigacin cualitativa en enfermera con importantes aspectos del oficio de cuidar y ser cuidado.

Ana Lcia Mendes Lopes Endereo: Rua Padre Meliton Vigueira Penillos, 91 05305-070- Vila Leopoldina, So Paulo, SP, Brasil E-mail: analuciamlopes@hu.usp.br
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2008 Out-Dez; 17(4): 771-8.

Reflexo Recebido em: 15 de abril de 2008 Aprovao final: 24 de novembro de 2008

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REVISO BIBLIOGRFICA SISTEMTICA

O uso da reviso bibliogrfica sistemtica como fonte de evidncia para organizar o crescente nmero de produtos, intervenes e informaes cientficas vem aumentando rapidamente, substituindo a pesquisa primria nas tomadas de deciso na rea da sade.1 A reviso bibliogrfica sistemtica definida como uma sntese de estudos primrios que contm objetivos, materiais e mtodos claramente explicitados e que foi conduzida de acordo com uma metodologia clara e reprodutvel.2: 672 As revises sistemticas renem grande quantidade de resultados de pesquisas clnicas, discutindo diferenas entre estudos primrios que tratam do mesmo objeto. Os estudos primrios so, neste caso, os sujeitos da pesquisa.3 Como o nome sugere, tais revises so sistemticas na abordagem e usam mtodos explcitos e rigorosos para identificar textos, fazer apreciao crtica e sintetizar estudos relevantes. Exigem planejamento prvio e documentao atravs de protocolo.4 Esta metodologia fundamenta-se no Movimento de Pesquisa Baseada em Evidncias, que emergiu do aumento da produo cientfica mundial, do crescente nmero de intervenes, tecnologias, medicamentos e terapias na rea de sade, e da necessidade de validar os resultados obtidos a partir de vrios estudos sobre determinada questo, a fim de subsidiar a tomada de deciso, seja clnica, gerencial, poltica, seja epidemiolgica.1,4 Ressalta-se que esta abordagem difere, amplamente, das revises bibliogrficas narrativas convencionais, uma vez que demandam uma seqncia de etapas cuja metodologia claramente explicitada, com tcnicas padronizadas e passveis de reproduo.1-5 Entre as principais caractersticas da reviso sistemtica esto: fontes de busca abrangentes, seleo dos estudos primrios sob critrios aplicados uniformemente e avaliao criteriosa da amostra. Quando a integrao de estudos primrios sintetizada, mas no combinada estatisticamente, a reviso pode ser chamada de reviso sistemtica qualitativa.5 O tratamento estatstico dado aos resultados obtidos a partir de revises sistemticas conhecido como meta-anlise e vem sendo amplamente utilizado por pesquisadores, em todo o mundo.

O incremento desta metodologia deve-se, principalmente, aos estudos desenvolvidos pela Fundao Cochrane, iniciativa internacional com origem no Reino Unido, que desde 1992 prepara, mantm e dissemina revises sistemticas de intervenes de sade, tornando-se a maior referncia da pesquisa baseada em evidncias.3 Esta modalidade de pesquisa tem, como foco, confirmar a efetividade de uma interveno, freqentemente atravs de estudos experimentais, como os estudos randomizados controlados. Embora tenham grande importncia para a sade, em geral, e para a enfermagem, em particular, tais estudos tendem a no incluir, em suas amostras bibliogrficas, mtodos interpretativos, observacionais ou descritivos, caracterstica de grande parte da produo cientfica em enfermagem.1 No entanto, a experincia clnica, baseada na reflexo e no julgamento pessoal, tambm necessria para a traduo de evidncias cientficas na interveno e tratamento dos pacientes.1,6 Tomando como exemplo a evidncia cientfica de que determinado medicamento ou terapia efetivo, a sua indicao torna-se, certamente, mais segura, uma vez que a possibilidade de sucesso na sua utilizao bastante alta. Porm, tal evidncia pode no dar pistas de como o paciente (grupo ou populao) receber esta terapia se h recursos financeiros, se adequado sua rotina (familiar ou dos profissionais de sade), sua cultura, se o uso confortvel ou de difcil adeso. Tais temas, quando associados a mudanas de hbito e de estilo de vida, ou insero social, exigem modos diferentes de abordagem.1,6 Trata-se de perguntas diferentes que requerem diferentes tipos de pesquisa.1,6 preciso utilizar ferramentas que possam trazer luz as contradies, transformando-as em conhecimento. Neste sentido, os mtodos qualitativos podem relacionar a evidncia cientfica prtica clnica, no contexto do dia-a-dia. As pesquisas qualitativas esto, cada vez mais, contribuindo para o Movimento de Prticas Baseadas em Evidncias.7

PESQUISA QUALITATIVA
As diversas profisses da sade, especialmente a enfermagem, transitam predominantemente nas relaes interpessoais e de assistncia sade e doena. Por isso encontram coerncia na interao humana e no aprofundamento das experincias individuais possibilitadas pela pesquisa qualitativa.8
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Originada da pesquisa antropolgica e sociolgica, a pesquisa qualitativa a denominao para uma complexa e interconectada famlia de termos, conceitos e hipteses,9:4 provenientes de vrias disciplinas e reas de conhecimento. definida genericamente como: [...] atividade determinada que coloca o observador no mundo. Consiste num cenrio de prticas interpretativas que torna o mundo visvel. Estas prticas transformam o mundo. Elas tornam o mundo uma srie de representaes, incluindo notas de campo, entrevistas, dilogos, fotografias, gravaes e memrias pessoais. Nesta perspectiva, pesquisa qualitativa envolve uma abordagem interpretativa e naturalstica do mundo.9:3 Ao se particularizar a pesquisa qualitativa para o campo clnico, destaca-se o cenrio das vivncias em sade, definindo o mtodo clnicoqualitativo em pesquisa aquele que busca interpretar os significados de natureza psicolgica e complementarmente sociocultural trazidos por indivduos (pacientes ou outras pessoas preocupadas ou que se ocupam com problemas da sade, tais como familiares, profissionais de sade e sujeitos da comunidade), acerca dos mltiplos fenmenos pertinentes ao campo dos problemas da sade-doena.10:510 A pesquisa qualitativa tambm entendida como capaz de incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes, e s estruturas sociais, sendo estas ltimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformao, como construes humanas significativas.11:10 A pesquisa qualitativa busca explorar como as pessoas do sentido ao mundo que as cerca, quem so elas, e como elas apresentam isto e respondem aos outros.7 A complexidade da pesquisa qualitativa advm do fato de no haver uma estratgia prpria e nica para a sua conduo metodolgica e interpretativa. No h um paradigma ou teoria nica que a caracterize. So vrias as perspectivas tericas que reivindicam a pesquisa qualitativa: construtivismo, estudos culturais, feminismo, marxismo e modelos tnicos de estudos.11 Seus mtodos e prticas tambm variam: pesquisadores qualitativos usam a semitica, narrativa, contedo, anlise de fonemas, ou mesmo de

estatsticas, grficos, tabelas. So utilizadas tcnicas e abordagens metodolgicas provenientes da etnometodologia, fenomenologia, hermenutica, psicanlise e observao participativa, entre outras.11 No campo da Enfermagem, destaca-se o amplo alcance dos variados temas abordados nas pesquisas qualitativas, que incluem construes pessoais e culturais sobre doena, preveno e risco, bem como experincias de vida sob determinadas intervenes ou doenas crnicas.4 As possibilidades da pesquisa qualitativa so reconhecidas na investigao de atitudes, crenas e preferncias de profissionais e pa cientes. Seu valor est na habilidade de buscar, sistematicamente, respostas a perguntas que no so facilmente respondidas pela metodologia experimental.6 A produo de pesquisa qualitativa em sade aumentou significativamente.6,12 Muitas revistas cientficas divulgam estudos qualitativos, inclusive, revistas internacionais especializadas.10 As bases de dados eletrnicas indicam muitos estudos (teses, artigos, livros) conduzidos sob o desenho da pesquisa qualitativa. Embora ainda seja necessrio usar diferentes estratgias de busca para alcanar todos os estudos disponveis, conforme as caractersticas de cada base de dados, ao acessar a interface da Biblioteca Virtual em Sade em 21 de fevereiro de 2008 com o descritor pesquisa qualitativa, observou-se haver 5.047 estudos na MEDLINE; 1.148, na base LILACS; 420, na base SciELO; alm de 596 e 322 nas bases especializadas, como BDENF e ADOLEC, o que evidencia o crescente interesse pela rea. A base CINAHL* identifica 32.975 estudos. No entanto, esta produo no parece refletir-se com a mesma intensidade e impacto nas aplicaes prticas.4-12 Uma das estratgias para que isto acontea pode ser situar tal conhecimento em um contexto interpretativo mais amplo, apresentando-o de forma mais prtica e aplicvel junto ao mundo real dos planejadores das polticas e das prticas.12:365 Assim, atravs da necessidade de apreciao e de tornar visveis estudos qualitativos clinicamente relevantes, surge o interesse na conduo de revises bibliogrficas sistemticas com a integrao de estudos qualitativos.

* Biblioteca Virtual em Sade, [pgina na Internet] disponvel em: http://www.bireme.br/php/index.php. Base CINAHL [pgina na Internet] disponvel em: http://web.ebscohost.com/ehost/results?vid=7&hid=105&sid= 46a40ee3-5277-4e6f-8db1-03035da96b1d%40sessionmgr106.
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METASSNTESE QUALITATIVA
O tratamento de resultados qualitativos obtidos em uma reviso sistemtica pode ser apresentado na forma narrativa, quantitativa de estatstica de achados qualitativos (metassumarizao), ou atravs da interpretao dos resultados (metassntese).13 A metassumarizao qualitativa uma reunio de resultados qualitativos apresentados de modo quantitativamente orientados, na forma de tpicos ou sumrios temticos de surveys ou dados, como a soma de partes dos resultados sobre determinado tema.14 Eles indicam o contedo manifesto nos resultados e refletem a lgica quantitativa: discernir a freqncia de cada resultado, apontando os de maior prevalncia, de modo a valid-los. Envolve a extrao, alm da abstrao dos achados e do clculo da amplitude da prevalncia manifesta. Metassntese qualitativa uma integrao interpretativa de resultados qualitativos que so, em si mesmos, a sntese interpretativa de dados, incluindo fenomenologia, etnografia, teoria fundamentada nos dados, bem como outras descries, coerentes e integradas, ou explanaes de determinados fenmenos, eventos, ou de casos que so as marcas caractersticas da pesquisa qualitativa.14 Tais integraes vo alm da soma das partes, uma vez que oferecem uma nova interpretao dos resultados. Essas interpretaes no podem ser encontradas em nenhum relatrio de investigao, mas so inferncias derivadas de se tomar todos os artigos em uma amostra, como um todo. As metassnteses oferecem descrio coerente ou explanao sobre determinado evento ou experincia. Tais integraes interpretativas exigem que o pesquisador capte as snteses que constituem os resultados de relatrios de pesquisas individuais unidos para alinhavar uma ou mais metassnteses. Sua validade no est em uma replicao lgica, mas sim numa lgica integradora, cujas concluses so acomodadas no artesanato exposto no produto final. Os mtodos da metassntese incluem constante comparao, anlise taxonmica, traduo recproca de conceitos in vivo, bem como a utilizao de conceitos importados para enquadrar dados.14 A metassntese qualitativa originou-se da sociologia e pode ser definida como uma modalidade de estudo qualitativo que utiliza os dados dos achados de outros estudos qualitativos relativos ao mesmo tema, ou a temas correlacionados.8:312

A primeira abordagem metassinttica publicada por enfermeiras foi um artigo (denominado meta-anlise qualitativa) que interpreta os resultados de sete estudos, visando desenvolver um modelo para orientar enfermeiros na avaliao de mulheres para o autocuidado.8 Outras denominaes para metassntese (meta-synthesis ou metasynthesis) observadas na literatura so: meta-estudo (meta-study), meta-etnografia (meta-ethnography), meta-anlise qualitativa (qualitative meta-analisys) e aggregate analysis.8-15 Em 1998, a necessidade de desenvolver as melhores abordagens para a reviso de estudos qualitativos levou a Fundao Cochrane a estabelecer o Qualitative Research Methods Working Group do qual vrios estudiosos de pesquisa qualitativa em sade participam como membros ou consultores com a finalidade de desenvolver e dar suporte metodolgico incluso de dados qualitativos em revises sistemticas, disponibilizando guias temticos, aulas e instrumentos para a conduo de revises bibliogrficas de pesquisas qualitativas, dentro do contexto da Fundao Cochrane.1,16 As enfermeiras Margareth Sandelowski e Julie Barroso, professoras da University of North Carolina at Chapel Hill School of Nursing e da Duke University School of Nursing, respectivamente, vm desenvolvendo e divulgando conhecimentos sobre tcnicas analticas e interpretativas na integrao de resultados de pesquisas qualitativas em revises bibliogrficas sistemticas, construdos do conhecimento resultante de pesquisa (Qualitative Metasynthesis Project)17 sobre mulheres com sorologia positiva para o vrus HIV (no qual desenvolveram estas tcnicas), e em estudos sobre mulheres e casais que receberam diagnstico positivo durante o perodo pr-natal (quando refinaram as tcnicas). Para dar incio ao projeto, elas utilizaram os procedimentos tradicionalmente associados a snteses atravs de reviso bibliogrfica sistemtica, como critrios de incluso, acesso e busca de literatura relevante e os procedimentos disponveis sobre como avaliar estudos qualitativos. Os conhecimentos desenvolvidos foram divulgados em vrias publicaes.4,12-15,18 Alm disso, essas profissionais criaram um manual para conduzir os estudos integrativos de pesquisa qualitativa, com guias interativos on-line referentes a captulos do manual.19 Tambm coordenaram um projeto do National Institute of Nursing Research denominado Analytic Techniques for Qualitative Metasynthesis, com uma
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biblioteca virtual, periodicamente atualizada, que contm todos os estudos do projeto original.14 Estas pesquisadoras consideram metassntese qualitativa um tipo distinto de estudo em que os resultados de estudos qualitativos completos de um determinado campo so combinados.4:154 O termo refere-se tanto ao produto interpretativo quanto aos processos analticos nos quais tais estudos so agregados, integrados, resumidos ou mesmo reunidos. A metassntese qualitativa tem o propsito de criar tradues interpretativas ampliadas de todos os estudos examinados em determinado domnio, de modo que seu resultado seja fiel traduo interpretativa de cada estudo em particular.4 Trata-se da interpretao do pesquisador (synthesist) sobre as interpretaes dos dados primrios, feitas por seus autores originais dos estudos que compem a amostra da metassntese que, por sua vez, composta por estudos qualitativos distintos, selecionados com base em sua relevncia para uma questo de pesquisa especfica formulada por este pesquisador.8 Estes estudos no incluem snteses narrativas ou revises de estudos quantitativos, nem os resultados de anlises secundrias de dados combinados a partir de estudos qualitativos separados.12 Diferentemente da metanlise, que agregativa e reduz os dados a uma nica unidade, a metassntese acarreta em comparao, traduo e anlise dos dados originais que resultam em novas interpretaes, englobando e destilando os significados nos estudos constituintes da amostra.8 Embora [...] possa ser considerada anloga meta-anlise, como um interesse compartilhado de sintetizar estudos empricos bem como no mesmo desejo de usar uma abordagem sistemtica, inclusiva e comunicvel na integrao entre pesquisas, na metassntese qualitativa no se calculam mdias ou se renem resultados dentro de um mesmo intervalo de medidas, e sim se criam amplas tradues interpretativas de todos os estudos examinados.4:154 Procurar reunir todo o contedo disponvel sobre determinada temtica pode ajudar a compreender os fenmenos e ampliar o conhecimento, favorecendo a sua aplicao na adoo de polticas e prticas, e nas tomadas de decises no mbito da sade. Sob esta perspectiva, a conduo de estudos atravs da abordagem proposta pela reviso bibliogrfica sistemtica, seguida do tratamento dos
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resultados por meio da metassntese qualitativa, pode possibilitar maior visibilidade e impacto s inmeras pesquisas qualitativas conduzidas no mbito da enfermagem.

Consideraes sobre a complexidade metodolgica da metassntese qualitativa

Vrios pesquisadores chamam a ateno para os aspectos caracterizadores e importantes da pesquisa qualitativa que correm o risco de ser perdidos, na tentativa de agrupar ou resumir seus resultados, devido a grande variedade de disciplinas, polticas, teorias, filosofias, princpios ticos e metodologias envolvidos em tais pesquisas.1,8,12 Por isso, no se pode, simplesmente, resumir a integridade de cada projeto individual, que reflete a subjetividade e a complexidade da experincia humana exclusiva sobre sade e doena, nem as caractersticas emancipatrias e pedaggicas inerentes a cada estudo qualitativo. Pesquisas qualitativas contm informaes sobre as sutilezas e complexidades das respostas doena e seu tratamento, que so essenciais construo de efetivas intervenes sensveis ao desenvolvimento e cultura.18:782 Contemplam, ainda, conhecimentos referentes profunda compreenso dos profissionais de sade sobre a experincia vivida, a partir da perspectiva de seus clientes, dentro de contextos sociais, histricos e culturais especficos.8 Tal argumento, associado ao fato de a pesquisa qualitativa conter diferentes modos de coleta, anlise e interpretao de dados, como j comentado, poderia contra-indicar a integrao de pesquisas qualitativas. Porm, justifica-a, uma vez que os resultados obtidos podem influenciar o conhecimento, proporcionando tomadas de decises que considerem tais aspectos, essenciais vida humana.1,7,18 Portanto, esforos no sentido de se sintetizar estudos qualitativos so vistos como essenciais para atingir proposies analticas mais elevadas e tambm ampliar a generalizao da pesquisa qualitativa.12:367 No se considera, aqui, a generalizao como baseada em amostragem e significncia estatstica, mas como uma generalizao sobre particularidades, que cria amplas interpretaes de todos os estudos examinados, de modo a se permanecer fiel a cada um, em particular.4 Sob este aspecto, possvel considerar a metassntese qualitativa como a interpretao multivocal de um fenmeno, cujas vozes de par-

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ticipantes diferentes podem estar em um mesmo estudo.8:315 Entretanto, tais participantes no tm a mesma histria, crenas ou viso de mundo, tampouco as metodologias ou os pesquisadores individuais compartilham a mesma filosofia e propostas. O que relaciona as pesquisas, os participantes, as metodologias e os pesquisadores dos estudos primrios, entre si, o fato de participarem do mesmo fenmeno estudado, atravs da anlise e da interpretao do revisor. Portanto, o pesquisador da metassntese precisa ser cuidadoso, dada a complexidade metodolgica dos estudos primrios e o contexto dos pesquisadores originais de cada estudo.8

Tipos de metassntese qualitativa e questes para a sua conduo

Encontram-se descritas na literatura trs estratgias para a sntese de resultados de estudos qualitativos. A primeira envolve a integrao de resultados de mltiplos caminhos desenvolvidos em um programa de pesquisa por um mesmo investigador(es).12 A segunda consiste na sntese dos resultados de pesquisas de diferentes investigadores, integradas por tcnicas como anlise comparativa qualitativa, traduo recproca de metforas chave (categorizando a informao obtida dos dados individuais em variveis-chave), anlise de contedo, entre outras.12 A terceira envolve o uso de mtodos quantitativos para reunir resultados qualitativos de diferentes estudos, de modo a transform-los em dados passveis de anlise estatstica (metassumarizao).12 Um dos dilemas fundamentais na conduo da metassntese qualitativa a deciso sobre quais estudos tratam, realmente, do mesmo fenmeno, evento ou experincia.12 A utilizao de tcnicas adequadas na busca de informao, verificando as propostas do estudo primrio, suas questes e os tipos de resultados produzidos, pode trazer tona as diferentes facetas estudadas de um mesmo recorte, auxiliar a compreender diferentes linguagens e permitir selecionar os estudos que tratem do mesmo aspecto do fenmeno desejado para a sntese. importante considerar que cada aspecto pode permitir a conduo de uma nova metassntese (que podem ser combinadas no final), da a importncia de se decidir quantos aspectos sero tratados na metassntese, uma vez que quanto mais pesquisas originais houver na amostra,

menos profundas sero, geralmente, a anlise e interpretao dos resultados.18 Alm de decidir sobre a similaridade temtica dos estudos includos na amostra, o pesquisador precisa determinar a sua comparabilidade metodolgica, reconhecendo as semelhanas e diferenas entre os estudos selecionados. Tambm se preconiza a comparao de caractersticas que incluam o tipo de literatura utilizada na reviso, o recorte do estudo, incluindo as tcnicas usadas na seleo da amostra, coleta de dados e anlise. Alm de permitir ao pesquisador da metassntese compreender cada relatrio de pesquisa em sua individualidade (antes da integrao ou comparao dos mesmos), essa observao possibilita reconhecer cada pesquisa e seu pesquisador original na sua singularidade, ou seja, seu background ou experincias.12 No que concerne qualidade dos estudos primrios, de modo geral, no se deve excluir estudos por razes de qualidade,12 uma vez que as concepes do que considerado bom, nos critrios de qualidade, sofrem variaes. Embora possa haver pequenos enganos superficiais, resultados valiosos podem ser desprezados ao se excluir algum estudo primrio em nome do preciosismo metodolgico. Ressalta-se, porm, que os estudos selecionados ainda precisam obedecer a padres de qualidade, como vivacidade descritiva, preciso analtica, relevncia heurstica e congruncia metodolgica.12:368 As diferenas encontradas na qualidade metodolgica dos estudos devem ser apontadas pelo sintetizador ao descrever as caractersticas de cada estudo. Um dos critrios de avaliao de qualidade que pode ser utilizado o formulrio padronizado Critical Appraisal Skills Programme (CASP) ( Milton Keynes Primary Care Trust, 2002) para pesquisas qualitativas.22 Um dos mais complexos problemas enfrentados pelo revisor o desenvolvimento e a comunicao das tcnicas utilizadas para comparar os resultados de cada estudo. No entanto, considerando-se que a razo de ser da metassntese qualitativa est, exatamente, na reunio dos resultados, ressalta-se que [...] no importa qual mtodo utilizado, o objetivo da metassntese qualitativa levar em conta toda importante similaridade e diferena na linguagem, nos conceitos, nas imagens e noutras idias em torno de determinada experincia... ampliando as possibilidades interpretativas dos resultados e construindo narrativas ampliadas ou teorias gerais.12:369
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CONSIDERAES SOBRE A APLICABILIDADE DA METODOLOGIA

O desenho e a operacionalizao da metassntese, propriamente dita, necessitam de disponibilidade, sendo mais adequados a projetos em grupo no qual um mesmo banco de dados pode oferecer material para pesquisa de diversos aspectos de um mesmo tema, alm de reunir experts para a validao dos resultados. As bases de dados, com suas diferentes formas de interao com o usurio, podem dificultar e retardar o processo. H pesquisas qualificadas como qualitativas que so quantitativas, e repetio de ttulos. A utilizao de programas organizadores de citaes pode ser uma alternativa facilitadora. Na anlise, os programas de transcrio de textos ou de discursos tambm podem auxiliar no tratamento dos dados. Pesquisadores mais experientes selecionam os artigos mais rapidamente. O sistema de busca sistemtica de triagem e seleo por etapas ttulo, abstract, e artigo na ntegra, auxilia o pesquisador a ter uma aproximao gradual do denso contedo, diminuindo o risco de este enganar-se, eliminando ou incluindo os artigos errados.18 Uma das principais dificuldades enfrentadas pelo revisor o repertrio terico, necessrio ao reconhecimento de pesquisa qualitativa, e a identificao das diversas metodologias e modos de anlise e interpretao que esto sob esta nomenclatura. A agilidade na anlise e na tomada de deciso ocorre na medida em que se pratica a metodologia, sendo esta, em si, a melhor forma de aprender. A validao da seleo e da avaliao de qualidade por pares e experts recomendada e aumenta a confiabilidade e transparncia do processo de busca, da seleo de dados, anlise e interpretao.12 Partindo do conhecimento gerado e validado pelo movimento de pesquisas baseadas em evidncias, os pesquisadores qualitativos vm desenvolvendo uma abordagem metodolgica mais aproximada das caractersticas multidisciplinares e multitericas da metassntese qualitativa. A metassntese qualitativa tem o potencial de ampliar o alcance dos resultados advindos da percepo, sentimentos, viso, vivncia e experincia dos sujeitos. Pode contribuir para destacar os achados predominantes na produo cientfica selecionada, auxiliando decises polticas, gerenciais e assistenciais em sade, de modo geral, e na enfermagem, mais especificamente.
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Como metodologia situada no mbito da sade e da enfermagem, tem relevncia para dar visibilidade produo cientfica qualitativa, caracterstica de tantas pesquisas conduzidas por enfermeiros. A metassntese qualitativa pode ser uma ferramenta de ampliao do conhecimento relativo a determinado tema. Por esta razo, pode ser interessante desenvolver estudos sob este paradigma, considerandoo como possibilidade de aprendizado e de construo crtica, respeitando a necessidade de preparo do pesquisador para desenvolver a anlise. Desenhar um estudo sob a perspectiva da metassntese qualitativa uma empreitada desafiadora e atraente, tanto pela necessidade de aprender o mtodo, quanto pela prpria natureza do recorte da pesquisa qualitativa, no qual o estudo desenhado enquanto conduzido.15 As tcnicas esto em desenvolvimento7-20 e h uma tendncia em denomin-la integrao de pesquisa qualitativa, em vez de metassntese, pois esta denominao destaca a interpretao nica do autor da sntese sobre os achados de outros autores.21 Apontam para a possibilidade de se organizar anlises e interpretaes sobre resultados qualitativos, de modo a proporcionar visibilidade e maior impacto que possam fornecer elementos para a tomada de deciso em sade. Sob esta perspectiva, uma ferramenta a ser pesquisada no mbito da enfermagem, visando aperfeioar a metodologia e valid-la, tambm pela vasta produo de pesquisa qualitativa existente em enfermagem, com aspectos importantes do ofcio de cuidar e ser cuidado.

REFERNCIAS
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