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TESI DI LAUREA
LAUREANDO RELATORE
CORRELATORE
⇓ Decisione clinica ⇑
“Evidenze esterne”
Fonti tradizionali : colleghi, trattati, revisioni narrative
Fonti primarie : studi randomizzati controllati, studi osservazionali
Fonti secondarie : revisioni sistematiche, linee guida
2. studi integrativi
Sono una letteratura non originale molto promettente dal punto di vista della
pratica clinica che ha come scopo quello di sintetizzare i risultati degli studi
primari
Tra gli studi integrativi di particolare interesse nel campo riabilitativo ricordiamo
- le revisioni sistematiche,
- le meta-analisi
- le linee guida.
3. letteratura opinion –based
E’ la letteratura non originale tra cui ricordiamo : gli editoriali, le lettere
all’editore, i commenti, le revisioni tradizionali (non sistematiche). Un discorso a
parte meritano i trattati. Infatti, se da una lato questi strumenti possiedono un
indiscusso ruolo educativo, dall’altro si deve essere consapevoli del fatto che in
questi strumenti non vi è alcuna garanzia di completezza o di selezione esplicita e
sistematica delle evidenze. Spesso sono una commistione tra studi originali,
opinioni e l’esperienza degli autori e risultano datati già al momento della
pubblicazione.
Studi sperimentali
Studi randomizzati controllati (SRC)
Sono considerati il “gold standard” degli esperimenti scientifici di natura
quantitativa per la loro capacità di diminuire gli errori (bias) nel disegno dello
studio e per acquisire evidenze sperimentali sull’efficacia di un intervento
terapeutico.
Sono caratterizzati da una suddivisione casuale dei partecipanti allo studio in due
gruppi uno di intervento ed uno di controllo. Questi gruppi vengono monitorati
nel tempo durante il trattamento e nel follow-up conseguente al fine di comparare
le valutazioni conclusive per poter poi fare delle inferenze su quanto trovato
sperimentalmente
L’importanza della randomizzazione nella suddivisione dei partecipanti allo
studio consiste nella capacità di questa metodica di limitare gli errori in quanto le
caratteristiche conosciute e sconosciute che potrebbero alterare i risultati vengono
mediamente ad essere distribuite in maniera similare tra le persone appartenenti al
gruppo di intervento ed a quelle appartenenti al gruppo di controllo
Studi clinici controllati (SCC)
Sono studi che valutano uno o più gruppi di intervento con uno o più gruppi di
controllo. Mentre gli studi controllati possono non essere randomizzati, tutti gli
studi randomizzati sono controllati.
Studi osservazionali
Sono studi non sperimentali nei quali la naturale variabilità negli interventi o
nell’esposizione tra i partecipanti allo studio viene utilizzata per valutare sugli
outcome l’effetto dell’intervento o dell’esposizione al fattore di rischio. Tra loro
ricordiamo gli studi di coorte, studi caso –controllo (studio retrospettivo), studi
cross-sectional, studi prima e dopo, serie di casi (case series)
Le meta-analisi
Una revisione sistematica viene definita meta-analisi o revisione sistematica
qualitativa quando vengono utilizzati metodi statistici al fine di integrare i
risultati dei singoli studi inclusi.
Quali che siano queste motivazioni gli strumenti informatici a disposizione per
questa ricerca sono innumerevoli, e si possono suddividere in due grandi
categorie:
- strumenti per la ricerca libera
- strumenti per la ricerca strutturata
4.1.1 INTRODUZIONE
I traumi distorsivi di caviglia sono lesioni molto frequenti sia in ambito sportivo,
dove è probabilmente la lesione più comune14, sia in ambito lavorativo.
Dal punto di vista epidemiologico è stato stimato che, nelle società
occidentali, la frequenza delle distorsioni di caviglia è di una ogni 10.000 abitanti
al giorno, mentre il costo annuale per il loro trattamento risulta essere pari a oltre
40 milioni di euro per ogni milione di abitanti.9
Inoltre le distorsioni di caviglia possono essere associate a problematiche a lungo
termine come dolore persistente, disabilità funzionale e assenze dal lavoro.
Viste le importanti implicazioni sociali ed epidemiologiche, trovare una modalità
di trattamento riabilitativo che risulti essere efficace nel diminuire le frequenze di
distorsioni recidivanti e nel velocizzare i tempi di ritorno al lavoro,
compatibilmente ai tempi di recupero biologici della struttura lesionata, risulta
essere una necessità tutt’altro che secondaria .
Dal punto di vista anatomo-patologico l’85% di tutte le distorsioni della
caviglia riguarda il complesso legamentoso laterale formato dai legamenti
Peroneo Astragalico Anteriore (PAA), Peroneo Calcaneare (PC) e Peroneo
Astragalico Posteriore (PAP), il 5% il comparto interno ed il 10% la sindesmosi
tibio-peroneale.
Nelle lesioni del comparto esterno la struttura che più frequentemente
risulta coinvolta è il legamento peroneo astragalico anteriore (circa nel 75 % dei
casi), seguita poi da lesioni combinate del legamento Peroneo Astragalico
Anteriore e Peroneo calcaneare (20%). Più rare sono le lesioni del legamento
Peroneo Astragalico Posteriore la cui lesione compare di solito in presenza di una
franca dislocazione della caviglia.
Nelle distorsioni del comparto esterno il meccanismo di lesione più
comune è una eccessiva supinazione ed adduzione del piede abbinata ad una
flessione plantare
Classificazione
La gravità della lesione di questo complesso è classicamente suddivisa in 3 gradi:
- lesione di 1° grado : stiramento legamentose senza lesioni macroscopiche e
senza instabilità meccanica della caviglia; il paziente è in grado di caricare sul
piede interessato dalla distorsione
- lesione di 2° grado : rottura parziale legamentosa (ad esempio rottura isolata del
legamento PAA) con modesto dolore ed edema e con minima instabilità
dell’articolazione
- lesione di 3° grado : rottura legamentosa completa associata a marcata instabilità
dell’articolazione,dolore,edema esteso e grossa difficoltà a deambulare.
Dal punto di vista clinico i test più comunemente utilizzati per valutare la
stabilità dell’articolazione sono l’anterior drawer test ed il talar tilt test. Se positivi
entrambi è probabile che ci si trovi davanti ad una lesione di terzo grado. In
presenza di spasmo muscolare di difesa questi test possono essere eseguiti di
solito dalla quinta giornata dopo la distorsione.
4.1.2
Criteri di esclusione
Sono stati esclusi da questa valutazione studi che riguardino:
- studi non randomizzati controllati (case report, studi clinici senza gruppo
di controllo)
- distorsioni croniche alla caviglia
- distorsioni con fratture trattate chirurgicamente e non
- problematiche neurologiche
- problematiche reumatologiche
- modalità di trattamento riabilitativo diverse da quelle viste in precedenza
ad esempio la terapia fisica (ultrasuoni, ionoforesi, elettroterapia,
termoterapia, laser, magnetoterapia,,….), l’utilizzo di ortesi (bracing e/o
taping),
- modalità di trattamento medico (ad esempio l’utilizzo di farmaci e/o di
pomate antinfiammatorie)
- studi effettuati su animali o in vitro
- studi sulla biomeccanica o sulla neurofisiologia applicata alla distorsione
di caviglia
Strategia di ricerca
Sono stati utilizzati per la ricerca i seguenti database bibliografici in questo
ordine:
1. Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
2. Cochrane Controlled Trial Register (CCTR)
3. Medline
4. PEDro
5. CINAHL
6. Database of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE)
7. TRIP
Si è seguita questa scaletta al fine di ricercare innanzitutto l’esistenza di revisioni
Cochrane sulla problematica in questione e sulle modalità di trattamento a
riguardo, per poi passare alla ricerca degli studi randomizzati controllati specifici
presenti nel CCTR e quindi negli altri database. Attraverso la banca dati TRIP si è
valutata anche l’esistenza di linee guida a riguardo.
Modalità di interrogazione
Tramite l’utilizzo della piattaforma di ricerca OVID™ sono stati analizzati i
database CCTR, DARE, CDSR,CINAHL e MEDLINE
Il database PEDro è stato analizzato tramite il suo motore di ricerca interno
gratuito
Il database TRIP è stato analizzato tramite il suo motore interno di ricerca
utilizzato gratuitamente per 15 giorni dopo contatti con i responsabili dello stesso.
Sono stati inoltre valutate le bibliografie degli studi selezionati allo scopo di
trovare altri studi non ritrovati con la ricerca nei database
Per quanto riguarda l’orizzonte temporale della data di pubblicazione degli articoli
il limite a riguardo è stato posto al 31 dicembre 2003
Riabilitazione propriocettiva
Le distorsioni di caviglia lasciano spesso come problematica a lungo
termine una instabilità funzionale34. Questa sembra essere correlata a vari fattori:
-neurofisiologici (deafferentazione dei propriocettori articolari, tendinei muscolari
e fasciali, tempo di reazione dei muscoli peronieri aumentato)
-muscolari (perdita di forza, potenza e resistenza negli eversori, così come negli
inversori)
-meccanici (lassità legamentosa).
Per ovviare a questo problema estremamente frequente (dal 17 al 58% a seconda
degli studi) per primo Freeman 33 ha introdotto un nuovo concetto nel trattamento
conservativo delle rotture del complesso legamentoso: quello del training
propriocettivo con esercizi di coordinazione su pedane instabili.
Per decenni si è utilizzata la riabilitazione propriocettiva nell’ instabilità
funzionale di caviglia nonostante il suo razionale non si basasse sui risultati di
studi clinici randomizzati quanto piuttosto su dati empirici derivanti dalla pratica.
In questi ultimi dieci anni finalmente vari studi hanno permesso di vedere come il
training propriocettivo con pedane instabili produca significativi miglioramenti
rispetto all’assenza di trattamento nella gestione dell’instabilità funzionale
cronica24, oltre che agire come potente mezzo di prevenzione.
Pochi studi invece hanno preso in considerazione l’importanza di questa
metodica riabilitativa nella fase acuta della distorsione di caviglia per valutare la
sua efficacia nel ridurre, ad esempio, la frequenza di distorsioni recidivanti e
prevenire l’insorgenza di instabilità funzionale
12.
Proprio questo è stato l’obiettivo specifico dello studio di Wester et al
Lo studio ha dimostrato l’utilità di un training propriocettivo di dodici settimane
con pedane oscillanti nel diminuire la frequenza di distorsioni recidivanti in
pazienti con distorsione acuta di II° grado. Su un periodo di follow-up di circa
otto mesi (230 giorni di media) le persone che avevano seguito il training
propriocettivo risultavano avere esiti migliori in due specifici outcome: un numero
significativamente minore di nuove distorsioni e minor sensazione di instabilità
soggettiva rispetto a quelle appartenenti al gruppo di controllo.
13
Anche nello studio di Holme et al si trova un riscontro nell’affermazione che
una rieducazione propriocettiva abbia effetti, in questo caso con un periodo di
follow-up ancora più lungo (1 anno), sulla frequenza delle recidive e quindi sulla
instabilità funzionale Questo studio che ha interessato ben 92 persone ha valutato
le differenza in outcome come la forza isometrica della muscolatura della caviglia,
l’instabilità posturale ed ovviamente la frequenza di recidive tra un gruppo
sottoposto ad un training propriocettivo di 12 settimane ed un altro gruppo, di
controllo, a cui sono state fornite soltanto informazioni generali sulla gestione
della distorsione. Il confronto, oltre la diversa frequenza di recidive, dal 29% del
gruppo di controllo al 7% del gruppo in trattamento, evidenzia nel gruppo di
trattamento un recupero più rapido nella forza della caviglia, recupero che avviene
nelle prime sei settimane dalla distorsione rispetto al gruppo di controllo in cui il
recupero della forza avviene in 4 mesi.
Terapia manuale
La terapia manuale è una pratica terapeutica comunemente utilizzata dai
fisioterapisti nel trattamento delle problematiche muscolo-scheletriche ed ha tra i
suoi obiettivi quelli di diminuire la sintomatologia dolorosa e di aumentare la
mobilità articolare. Il meccanismo di azione di questa modalità di trattamento non
è stato ancora chiarito con precisione, anche se sembra entrino in gioco sia
meccanismi neurofisiologici di modulazione del dolore che modificazioni tissutali
di origine meccanica 35,36 .
Dopo diversi studi su casi singoli, quello di Green e colleghi è il primo
randomizzato e controllato che ha valutato gli effetti di una specifica
mobilizzazione passiva della caviglia nel migliorare diversi parametri come:
l’articolarità ed il dolore nella flessione dorsale della caviglia, la velocità, la
lunghezza del passo ed il tempo di carico monopodalico nel cammino.
Per ottenere questi obiettivi gli sperimentatori hanno scelto di utilizzare come
tecnica manuale la mobilizzazione antero-posteriore tibio-astragalica, consistente
in un movimento cauto ed oscillatorio di ampiezza ed intensità tale da non
provocare dolore né spasmo muscolare. Questa tecnica si suppone che abbia tra le
sue peculiarità quella di agire sul recupero della dorsiflessione della caviglia, la
cui limitazione è una delle conseguenze più comuni, assieme alla instabilità
cronica di caviglia ed all’edema persistente della distorsione acuta. Infatti è stato
visto che la limitazione di questo movimento è in grado di influenzare
38
negativamente i parametri sia temporali che spaziali del cammino , oltre che
predisporre ad infortuni agli arti inferiori, in special modo le distorsioni
recidivanti39. I risultati di questo studio hanno confermato quanto
precedentemente riportato da studi su casi singoli: questa semplice tecnica di
mobilizzazione manuale, se messa in atto correttamente, rispettando i fisiologici
limiti del movimento ed evitando sempre l’esacerbazione della sintomatologia
dolorosa, è una importante aggiunta al trattamento precoce nelle distorsioni acute
di caviglia al fine di ridurre il dolore, migliorare l’articolarità e la velocità del
cammino.
Proprio la qualità metodologica (punteggio 6 alla scala PEDro, il più alto tra gli
studi valutati) e la scelta di outcome rilevanti per il paziente, come il movimento
in dorsiflessione ed il cammino, rendono particolarmente interessante ed utile
questo studio per il fisioterapista interessato alle problematiche muscolo-
scheletriche.
Anche l’articolo di Yellow e Brantigham focalizza la sua attenzione sul
determinare l’efficacia di una specifica tecnica manuale nel trattamento della
distorsione acuta di caviglia di primo e secondo grado.Il titolo però “The efficacy
of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade
II ankle inversion sprains” potrebbe trarre in inganno. Infatti dalla lettura
dell’articolo risulta come gli Autori abbiano utilizzato per stadiare la distorsione
una classificazione, quella di Reid, che considera la distorsione in fase “subacuta”
dal secondo al quinto giorno dal trauma, ed in fase “cronica” una volta trascorse le
prime cinque giornate. Ai fini di questo lavoro, in cui una distorsione si considera
in fase acuta per le prime sei settimane dal trauma, in accordo con la
classificazione data dalla Reale Associazione Olandese di Fisioterapia, questo
studio, nonostante le apparenze, rientra nei criteri di inclusione presi in
considerazione. Quello che cambia rispetto allo studio di Green et al. è la tecnica
manuale utilizzata. In questo caso la tecnica utilizzata, ”mortise separation
adjustment”, non è oscillatoria e cauta bensì consiste in un movimento di alta
velocità e piccola ampiezza (thrust) alla fine del range articolare libero dal dolore.
Questa tecnica viene comunemente utilizzata nel trattamento delle limitazioni
della mobilità legate alla presenza di aderenze intraarticolari conseguenti di solito
o ad una prolungata immobilizzazione oppure ad un trattamento riabilitativo non
tempestivo39. Il supporre però che queste aderenze si possano formare in pochi
giorni non ha alcun fondamento teorico.
Perciò l’utilizzo di questa tecnica in fase acuta non solo non ha un razionale
logico ma può rallentare il processo di guarigione oppure nella peggiore delle
ipotesi lesionare ulteriormente il complesso legamentoso esterno, con tutte le
possibili conseguenze a livello personale, civile ed anche penale.
Per queste motivazioni aggiungere questa tecnica in un programma riabilitativo
per il trattamento della distorsione acuta di caviglia è un rischio che, secondo il
mio parere, non vale la pena di correre.
In base alle linee guida già esistenti ed alle nuove evidenze portate dagli
studi oggetto della discussione è possibile stilare un programma terapeutico nella
gestione riabilitativa delle distorsioni acute di caviglia non complicate
Lo scopo di questo programma è quello di ottimizzare le strutture, le funzioni, le
abilità ed il livello di partecipazione del paziente, cercando al contempo di evitare
qualsiasi esacerbazione della sintomatologia dolorosa
Molti sono i fattori che possono influenzare il raggiungimento di questi obiettivi.
Tra questi uno dei più importanti è il naturale processo di riparazione dei tessuti
lesi .In questo ambito possono essere distinte quattro fasi principali a cui sono
strettamente correlate le fasi di trattamento riabilitativo conseguenti:
10. Handoll HHG, Rowe BH, Quinn KM, de Bie R. “Interventions for
preventing ankle ligament injuries” (Cochrane Review). In The Cochrane
Library, Issue 4.2003.Oxford:Update Software.
12. Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L “Wobble board
training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a
prospective randomized study.” Journal of Orthopaedic & Sports Physical
Therapy. 23(5):332-6, 1996 May.
14. Kannus, P., Renstrom.P “Current concepts review: treatment for acute
tears of the lateral ligaments of the ankle.” J. Bone Joint Surg. 73A:305-
312, 1991
15. Safran MR, Zachazewski JF, Benedetti RS, et al. “Lateral ankle sprains: a
comprehensive review.” Med Sci Sport Exerc 1999;438,47
16. Renstrom, P. A. F. H., and L. Konradsen. “Ankle ligament injuries”. Br. J.
Sports Med. 31:11-20, 1997
19. Pellow JE, Brantingham JW (2001) “The efficacy of adjusting the ankle in
the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion
sprains” Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics. 24(1):17-
24, 2001
23. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, et al. “Reliability of the PEDro
scale for rating quality of randomized controlled trias”. Phys Ther.
2003;83:713–721.
24. Mattacola CG, Dwyer MK “Rehabilitation of the ankle after acute sprain
or cronic instability” Journal of Athletic Training 2002, 37 (4); 413-429
25. ICSI Health Care Guideline“Ankle Sprain” Institute for Clinical Systems
Improvement, VI ed. 2003
28. van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. “Exercise therapy
for low back pain”. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue
4.2003.Oxford:Update Software
38. Pope R, Herbert H, Kirwan J “Effects of ankle dorsiflexion range and pre-
exercise calf muscle stretching on injury risk in army recruits” Aust
Physiother 1998; 44 : 165 –172