Modulo Vii

I Curso Virtual de Actualizacin en ITS
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Docentes: Dr. Luis Kremer, Lic. Ana Gmez Centurin, Lic. Paula Soler, Bioq. Claudia Bossa, Bioq. Fernando Venezuela
ABORDAJE DE LA INFECCION POR VIH COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA HISTORIA El primer caso conocido de infeccin del Virus de la Inmunodeficiencia Humano (VIH) en un ser humano se detect en una muestra de sangre recogida en 1959 de un hombre en Kinshasa, Repblica Democrtica del Congo. (No se sabe cmo contrajo esta persona la infeccin). El anlisis gentico de esta muestra de sangre pareci indicar que el VIH-1 puede haber provenido de un virus nico a finales de la dcada de 1940 o principios de los 50. Sabemos que el virus ha existido en los Estados Unidos, por lo menos, desde mediados y finales de la dcada de 1970. Entre 1979-1981, mdicos en Los ngeles y Nueva York empezaron a reportar tipos poco comunes de neumona, cncer y otras enfermedades en un nmero de pacientes masculinos que tenan relaciones sexuales con otros hombres. Estas eran afecciones que no se encontraban generalmente en las personas con sistemas inmunolgicos sanos. En 1982, los funcionarios de salud pblica empezaron a usar el trmino "sndrome de inmunodeficiencia adquirida" o SIDA, para describir la aparicin de infecciones oportunistas, el sarcoma de Kaposi y la neumona de Pneumocystis Carinii (actualmente Pneumocystis jiroveci) en personas que antes estaban sanas. Durante ese ao empez a hacerse un seguimiento formal (vigilancia) de los casos de SIDA en los Estados Unidos En 1983, los cientficos descubrieron el virus que causa el SIDA. Inicialmente, un comit cientfico internacional le dio al virus el nombre de VTLH-III/LAV (virus linfotrpico de clulas T humano tipo III/virus de linfadenopata-asociado). Este nombre se cambi posteriormente al VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Durante muchos aos, los cientficos elaboraron teoras sobre los orgenes del VIH y su mecanismo de aparicin en la poblacin humana, y la mayora de ellos crean que el VIH se originaba en otros primates. Ms adelante, en 1999, un equipo de investigadores internacionales report que haban descubierto los orgenes del VIH-1, la cepa predominante del VIH en el mundo desarrollado. Una subespecie de chimpanc originaria del occidente de frica ecuatorial fue identificada como la fuente original del virus. Los investigadores creen que el VIH-1 entr a la poblacin humana cuando los cazadores resultaron expuestos a la sangre infectada de este animal. La gran homologa en la secuencia nucleotdica as como las similitudes morfolgicas, demostraron que los virus aislados de pacientes con SIDA eran evolutivamente similares a miembros del gnero lentivirus de la familia Retroviridae, donde hoy se clasifican. Otros lentivirus han sido aislados en primates no humanos , as como en otros mamferos. La designacin de virus de la inmunodeficiencia humana VIH y virus de la inmunodeficiencia simiana VIS se adopt para los lentivirus humanos y los lentivirus de primates no humanos respectivamente. El VIH tipo 1 (VIH-1) hace referencia a los virus genticamente relacionados encontrados en varias regiones de frica, Asia, Europa y del continente americano. El VIH tipo 2 (VIH-2), prevalece en determinados pases del oeste de frica. Ambos pueden causar SIDA, sin embargo, los individuos infectados con VIH-2 presentan una menor mortalidad, ya que el virus es menos patognico y posee menor trasmisibilidad.
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ESTRUCTURA DEL VIRUS. El VIH es un virus envuelto, icosadrico, de 80 a 100 nm. La envoltura viral, consiste de una bicapa lipdica; diferentes protenas estn incrustadas en la cubierta del virus, tales como: la glicoprotena exterior (gp) 120 y la gp41 transmembrana. La membrana lipdica es tomado de la clula husped durante el proceso de gemacin. La gp120 es necesaria para unirse a la clula husped, y gp41 es crtica para el proceso de fusin celular. Las protenas de la matriz del VIH (que consiste en la protena p17), se encuentran entre la envoltura y la nucleocpside. La nucelocpside, contiene la protena viral p24 que rodea dos cadenas simples de ARN y las enzimas necesarias para la replicacin, como la transcriptasa inversa (TI), proteasa, ribonucleasa y la integrasa.
EL genoma viral se divide en: gen gag, que codifica para los precursores de las protenas de la cpside viral; gen pol, que codifica para precursores de distinas enzimas, como la proteasa, transcriptasa inversa, RNasa H y la integrasa; y el gen env que codifica para los precursores de las glicoprotenas de la envoltura. Los genes reguladores escenciales son, el gen transactivador trsncripcional (tat) y el gen regulador de la expresin viral (rev), ambos genes codifican para pequeas protenas escenciales para la replicacin viral que no aparecen en la particula viral. Finalmente los genes accesorios o auxiliares (vif, vpr, vpu y nef) quienes condicionan la patogenia de la enfermedad.
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Los anlisis filogenticos de VIH-1 permitieron la identificacin de tres grupos: M (principal); O (atpico) y N (no M, no O). El grupo M, que incluye ms de 95 % de los virus aislados, consiste en al menos nueve subtipos o subgrupos (A, B, C, D, F, G, H, J y K) y 15 formas recombinantes circulando (CRF). Grupo O han sido recuperados de las personas que viven en Camern, Gabn y Guinea Ecuatorial; sus genomas comparten aproximadamente el 65 % de identidad con los virus del grupo M. Al principio de la epidemia, las cepas del grupo O pueden haber sido responsables de ms del 20 % de las infecciones por VIH-1 en Camern, pero actualmente estn asociados con aproximadamente slo el 1 %. Grupo N, que han sido recuperados a partir de seis cameruneses infectados, tiene como caracterstica que no reacciona serolgicamente en el ensayo de ELISA estndar.
REPLICACION VIRAL El ciclo de replicacin se puede dividir a grandes rasgos, en dos fases. Temprana y tarda. La fase temprana comienza con la unin del virus a la clula y contina con la formacin del provirus integrado en el genoma celular. La fase tarda comienza, tras un perodo de 4.
latencia, con la transcripcin del ARN viral a partir del ADN proviral y acaba con la liberacin de los viriones de la clula. La unin de VIH a la clula viene mediada por la interaccin del dominio transmembrana de gp 120 y el receptor CD4, que posee un dominio de alta afinidad por gp120. Esta unin causa un cambio conformacional en el complejo gp120/CD4 que lleva a la interaccin de gp120 con el correceptor apropiado (generalmente CCR5 o CxCR4). Se ha visto que la interaccin gp120-CD4 es la formas ms eficiente de ingreso del virus, sin embargo no la nica. Tras la interaccin gp120/correceptor se produce un cambio conformacional en gp41, concretamente en el pptido de fusin que posee en su extremo amino-terminal, que genera la unin y fusin de la membrana del virion y de la clula. Tras la fusin de las membranas la nucleocpside es liberada al citoplasma celular donde se lleva a cabo la sntesis de ADN viral por la TI. En primer lugar se sintetiza una hebra de ADN a partir del ARN viral, formndose un hibrido ADN/ARN, porsteriormente el ARN es degradado por la ARNasa H y finalmente se sintetiza la hebra de ADN complementaria a la hebra anterior. Una vez sintetizada la doble hebra de ADN se produce la translacin del complejo de integracin, constituido por la doble hebra de ADN y varias protenas virales, al ncleo donde se produce la integracin por accin de la integrasa (IN). Tras el periodo de latencia la sntesis del ARN viral se produce a partir del ADN proviral en el ncleo, posteriormente es transportado al citoplasma donde tiene lugar la expresin de los genes virales. Dicha expresin tiene lugar en dos fases: en la fase temprana se produce la sntesis de las protenas que no se incluirn dentro del virion (tat, rev y nef) y en la fase tarda se sintetizan las protenas que se incorporarn en el virion (gag, pol, env). Ese mismo ARN ser el ARN viral genmico presente en la progenie viral. La transcripcin del ARN viral est regulada por complejos mecanismos, tantos virales como celulares que influirn en la latencia clnica, como en la patogenicidad del virus. Para el ensamble y diseminacin del virion; en primer lugar se produce una asociacin de los precursores gag y gag/pol, con la membrana plasmtica celular y con el ARN viral genmico, posteriormente la proteasa viral genera las protenas funcionales maduras a partir de los precursores polipeptdicos y finalmente se produce el ensamble y la liberacin de las partculas virales.
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http://www.youtube.com/watch?v=v2deRuzX52k
EPIDEMIOLOGIA EL SILENCIO NO ES SALUD, sobre todo cuando nos referimos a la problemtica de VIH y otras ITS. Es por ello que debemos afrontar la problemtica desde el dialogo y la expresin. Porque hay que hablar de esta temtica del VIH en Argentina y en Crdoba? o o Porque el 40% de las personas que conviven con VIH desconocen su diagnostico Porque adquirir una infeccin de transmisin sexual es posible en cualquier persona que tenga, relaciones sexuales sin preservativo, con una persona cuya serologa desconoce. Porque el diagnostico tardo de esta problemtica es una realidad palpable en un 65% de los casos y es independiente del nivel de instruccin. Porque hay que romper con mitos y prejuicios que son cmplices de la epidemia.
Los principales aliados de la epidemia de VIH son: EL SILENCIO: muchas personas aun no tienen en claro como se transmite y como no se transmite el VIH y eso conduce a situaciones de riesgo y a estigmatizacin sin sentido.
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LA NEGACION: muchas personas siguen creyendo errneamente que hay grupos de riesgo y si no pertenecen a esos grupos, no tienen de que preocuparse. Esta apreciacin las expone a ineludiblemente situaciones de riesgo con frecuencia.. LA INDIFERENCIA: muchas personas siguen creyendo que es un tema que no los involucra y, por ende, no se interesan por saber cmo evoluciona la epidemia en cuanto a la poblacin, formas de transmisin, nuevas estrategias de prevencin y nuevos avances en profilaxis pre y postexposicion. LA DISCRIMINACION: la epidemia oculta para evitar estigmatizacin favorece las situaciones de riesgo.
Aunque el SIDA sigue siendo uno de los problemas de salud ms graves del mundo, la solidaridad global en la respuesta al Sida durante la ltima dcada sigue generando beneficios extraordinarios para la salud. El xito histrico para llevar los programas de VIH a escala, junto con el surgimiento de nuevas y poderosas herramientas para evitar que las personas se infecten y mueran por causas relacionadas con el sida, ha permitido a la UNAIDS enviar mensajes alentadores respecto a la disminucin de la epidemia. Sin embargo, sigue habiendo problemas. El nmero de nuevas infecciones a nivel mundial sigue disminuyendo , pero las epidemias nacionales siguen aumentando en muchas partes del mundo. Adems, la disminucin en la mortalidad infantil, por causas relacionadas con el SIDA y la infeccin por el VIH, deben acelerarse para alcanzar los objetivos globales de la lucha contra el SIDA . A nivel mundial, 34,0 millones [31,4 millones a 35,9 milln] de personas vivan con el VIH a finales de 2011. Se estima que el 0,8 % de los adultos de 15 a 49 aos en todo el mundo viven con el VIH. frica subsahariana sigue siendo la ms afectada, aproximadamente 1 de cada 20 adultos (4,9 %) viven con VIH y lo que representa el 69 % de las personas que viven con el VIH en todo el mundo. Aunque la prevalencia regional del VIH es casi 25 veces mayor en el frica subsahariana que en Asia, casi 5 millones de personas viven con el VIH en el sur, sudeste y este de Asia. Despus de frica subsahariana, las regiones ms afectadas son el Caribe, Europa oriental y Asia central, donde el 1,0 % de los adultos viva con el VIH en 2011. El nmero de nuevas infecciones, a nivel mundial, sigue en descenso: el nmero de personas (adultos y nios) que adquirieron la infeccin en el 2011 (2,5 millones) fue un 20 % inferior al 2001. Los mayores descensos en el nmero de personas que adquieren la infeccin por el VIH desde 2001 se han producido en el Caribe (42 %) y frica subsahariana (25 %).
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EPIDEMIOLOGIA EN ARGENTINA La epidemia afecta cualquier nivel de instruccin. Las pautas culturales pesan ms que la educacin formal en cuanto a la adopcin de conductas saludables. Se estima que en la Argentina viven alrededor de 110.000-140.000 personas con VIH, 4 de cada 1.000 jvenes y adultos estn infectados con el virus y el 40% de ellos desconoce su condicin; aun as, se diagnostican 5500 personas por ao. El 65% de las personas con VIH se
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detectan tardamente (llegan enfermos a la primera consulta o son detectados 1-6 meses antes de enfermarse) La prevalencia de infeccin entre los hombres que tienen sexo con otros hombres es del 12-15%; 7% entre los usuarios de drogas; 2% entre las mujeres que realizan trabajo sexual; 0.44% en purperas y 34% entre las personas trans. Anualmente fallecen 1400 personas por SIDA y se infectan 100 nias/nios por transmisin madre/hijo. Las curvas de incidencia, prevalencia y mortalidad por SIDA se han amesetado en el ltimo quinquenio. La tasa de diagnstico de infeccin por VIH se mantiene en valores cercanos a 12 por 100 mil habitantes y el 90% de las nuevas infecciones se deben a relaciones sexuales desprotegidas. La tasa de SIDA continan rondando el 4 cada 100 mil habitantes y la tasa de mortalidad se ubic en 3,3 por 100 mil durante 2010.
Tasas de VIH por 100 mil habitantes por sexo y grupo de edad, Argentina
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EPIDEMIOLOGIA EN CORDOBA La tasa de incidencia de enfermos de SIDA es 4-5 casos/ao/100.000 habitantes y de infectados es 15-16 casos/ao/100.000. La relacin hombre/mujer es 3/1 en trminos generales. Sin embargo es 1/1 en heterosexuales (2012-2013), en contrapartida de lo que ocurra en 1987-1988 en donde la relacin era 3/1. En heterosexuales la edad influye en la relacin hombre/mujer siendo 1/1(30-39 aos); en menores de 30 aos y mayores de 70 aos predominan las mujeres y entre 40-69 aos predominan los hombres.
TRANSMISION El VIH se transmite nicamente a travs de: - SEMEN Y LIQUIDO PRESEMINAL - FLUIDOS VAGINALES - SANGRE - LECHE MATERNA. Las acciones que conducen esta transmisin son: - Relaciones sexuales sin preservativo, con penetracin (pene-vagina; pene-ano; peneboca) - Compartir jeringas en drogadiccin endovenosa y canutos en drogadiccin por va inhalatoria. - Durante el embarazo - Periparto - Lactancia. En todo el mundo, la va ms comn de transmisin del VIH es la sexual, tanto hetero como homosexuales. La probabilidad de transmisin en un nico encuentro sexual es muy baja
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(0,3 %) y est relacionada proporcionalmente con el valor de CARGA VIRAL en plasma, y resulta infrecuente con valores de CV < 1.500 copias/ml. El VIH NO se transmite por: - Darse la mano - Compartir bao y piletas, - Relaciones sexuales con preservativos, - Abrazos - Compartir telfono o ropa - Besos en la boca, ni besos en el resto del cuerpo - Ni por mosquitos u otros animales - Ni por sudor, ni lagrimas, ni saliva - Ni por compartir utensilios (mate, plato, cubiertos) HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH Luego de adquirir la infeccin por VIH a partir de una situacin de riesgo, comienza una larga historia promedio de 10 aos librada a su evolucin natural sin participacin o intervencin teraputica de ningn tipo y cuyo estadio final es el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). No es lo mismo ser portador del VIH que estar enfermo de SIDA. El SIDA es un sndrome que se adquiere con el correr de los aos de replicacin viral sostenida y que se caracteriza por una inmunodeficiencia celular severa que predispone a infecciones oportunistas y neoplasias asociadas. Lo importante es que el diagnostico y tratamiento en fases tempranas de la infeccin por VIH, evita la progresin a SIDA y logra una expectativa de vida prcticamente igual a la de la poblacin general. LA CLAVE ES EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO TEMPRANO Y LA ADHERENCIA A DICHA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL. La infeccin por VIH se divide en los siguientes estadios: Transmisin viral, infeccin primaria por VIH (infeccin aguda VIH), seroconversin, perodo clnico latente con o sin adenopatas generalizadas persistentes (AGP), infeccin por VIH sintomtica temprana (antiguamente referida como complejo relacionado con el SIDA) y SIDA (enfermedad marcadora de SIDA de acuerdo a los criterios del CDC 1987 y revisados en 1993 que incluyen tambin un recuento de CD4 de menos de 200/mm3, independientemente de la presencia o ausencia de sntomas).
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INFECCION AGUDA En 1985, Cooper et al, publicaron la primera descripcin de los sntomas atribuibles a la infeccin aguda por el VIH en 12 pacientes homosexuales que presentaron un cuadro compatible con una mononucleosis infecciosa (fiebre,faringitis y exantema) con serologa negativa para el virus Epstein-Barr (VEB) y en los que se confirm la infeccin por VIH. Desde entonces este sndrome se conoce como SNDROME RETROVIRAL AGUDO. En diferentes estudios, la prevalencia de sntomas durante la infeccin aguda por el VIH vara entre el 40 y el 90%. El espectro clnico de la infeccin aguda por el VIH vara desde cuadros banales, que se atribuyen a una virosis inespecfica, hasta cuadros graves con afectacin neurolgica. Los sntomas ms frecuentes incluyen fiebre, exantema, lceras orales y/o genitales, linfoadenopatas, astenia marcada, artromialgias y meningitis asptica. Cuando se valora la gravedad de los sntomas, menos de la mitad de los pacientes consideran el cuadro suficientemente importante como para consultar a un mdico. Algunos pacientes requieren ingreso hospitalario para su valoracin y, en general, consultan por sntomas neurolgicos o un sndrome febril prolongado. La fiebre es el sntoma ms frecuente (80-87% de los casos) y el primero en aparecer en todas las series. La duracin es variable y oscila entre 3 das y 3 semanas. La temperatura suele ser muy elevada al inicio, desciende lentamente, y la febrcula puede persistir varios das. Por lo general se asocia a sudoracin nocturna y astenia importante, que obliga a un reposo prolongado. El exantema suele aparecer en las 24-48 h posteriores al inicio de la fiebre, con una frecuencia que oscila entre el 21 y el 57% de los casos. Puede ser generalizado o afectar slo a la cara y el tronco (fig. 2), tiene caractersticas de mculas papulosas o eritematosas y en ocasiones se presenta como urticaria, descamacin de palmas y plantas o alopecia. La afectacin farngea tambin se presenta con mayor frecuencia en las series de pacientes de raza blanca, en los que aparece hasta en el 60% de casos. Las lesiones ms frecuentes son el dolor inespecfico, el edema, el enantema o las ulceraciones. Con menos frecuencia se han comunicado linfoadenopatas cervicales, axilares, occipitales o generalizadas, que en algunos casos pueden persistir durante varios meses, incluso aos despus de la seroconversin. Las manifestaciones gastrointestinales son en su mayora diarrea, nuseas o vmitos. Las manifestaciones neurolgicas de la infeccin aguda por el VIH incluyen la meningitis viral, la meningoencefalitis, la mielitis, la neuropata perifrica y el sndrome de Guillain-Barr. Globalmente estos cuadros representan entre el 8 y el 12% de los pacientes y
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son la causa ms frecuente de ingreso hospitalario. Se han documentado casos de depresin, parlisis facial, neuritis ptica, trastornos cognitivos o psicosis aguda. Es muy importante tener en cuenta el diagnostico diferencial, por ejemplo: -Mononucleosis infecciosa (virus Epstein Barr): IgM anticapside para VEB positiva -Infeccion aguda por CMV (Citomegalovirus): IgM anti CMV positiva o antigeno temprano positivo para CMV o carga viral para CMV detectable -Toxoplasmosis: IgM antitoxoplasma gondii -Rubeola: IgM anti rubeola -Hepatitis virales por virus hepatotropos: VHA (IgM anti-VHA), Hepatitis B aguda (IgM anti-HBc positiva y AgHbs), Hepatitis C aguda (antic, amti VHC) -Sifilis secundaria: VDRL positiva 8 dils o ms -Infeccion primaria por VHS: lesiones genitales tpicas (ulceras/vesculas) -Influenza: no poliadenopatias. mialgias /artralgias intensas(fiebre quebranta huesos) -Reacciones adversas a drogas LATENCIA CLNICA La fase crnica de la infeccin por VIH se suele llamar tambin latencia clnica porque el portador es asintomtico, es decir, no presenta sntomas que puedan asociarse con la infeccin. Esto no quiere decir que el virus se encuentre inactivo. Por el contrario, durante la fase crnica el VIH se multiplica incesantemente. Se calcula que, en un sujeto infectado, diariamente se producen entre mil y diez mil millones de nuevas partculas virales y son destruidos alrededor de cien millones de linfocitos T CD4. Los pacientes son asintomticos gracias a que el sistema inmune tiene una gran capacidad para regenerar las clulas destruidas por el virus, pero pueden presentar adenopatas y la disminucin del conteo de plaquetas en la sangre. La reaccin ante la presencia del virus termina por desgastar al sistema inmunolgico. En ausencia de tratamiento, la mayora de los portadores del virus desarrollan el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en un plazo de 5 a 10 aos. La causa de esto es que, mientras el virus sigue reproducindose de manera constante y aumenta la carga viral en su anfitrin, disminuye tambin la capacidad de recuperacin del sistema inmune. Al trmino de la fase crnica, los pacientes desarrollan otras manifestaciones de la infeccin como dermatitis seborrica, lceras bucales ,candidiasis oral,leucoplasia vellosa oral y/o molusco contagioso en cara,como expresin de una inmunidad celular que viene declinando.. SIDA. La definicin de SIDA ha sido modificada desde el comienzo de la epidemia En 1987 la definicin de SIDA inclua condiciones indicadoras de inmmunosupresin severa, especialmente defectos en la inmunidad celular. La clasificacin subsecuente, revisada por el CDC tiene tres rangos de recuentos celulares CD4 y usa una matriz de nueve categoras mutuamente exclusivas.
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Categora 1: Ms de 500/microlitro (>29%) Categoras clnicas: A1, B1 y C1 Categora 2: Entre 499 y 200/microlitro (14-28%) Categoras clnicas: A2, B2 y C2 Categora 3: Menos de 200/microlitro (<14%) Categoras clnicas: A3, B3 y C3 La categora clnica A se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin linfoadenopata generalizada persistente. La categora clnica B se aplica a los pacientes que han presentado sntomas relacionados con la infeccin por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categora clnica C. La categora clnica C se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros incluidos en la definicin de SIDA de 1987 ms otros tres nuevos diagnsticas de SIDA). Los pacientes incluidos en las categoras C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de SIDA. La definicin de SIDA de 1993 incluy todas las enfermedades marcadoras de SIDA en la versin 1987, con tres agregados: neumona bacteriana recurrente; cncer cervical invasivo; y tuberculosis pulmonar. El cambio ms importante de esta clasificacin fue la inclusin de todos los pacientes con menos de 200 CD4/mm3, independientemente de la presencia o ausencia de sntomas. CONDICIONES MARCADORAS EN LA DEFINICIN DE CASO DE SIDA. Candidiasis de esfago, trquea, bronquios, o pulmones. Cncer cervical invasivo. (*) Coccidioidomicosis extrapulmonar(*) Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiosis con diarrea por ms de 1 mes. Citomegalovirus de cualquier rgano que no sea hgado, bazo, o ganglios linfticos. Herpes simplex con lcera mucocutnea de ms de 1 mes o bronquitis, neumonitis, esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar(*) Demencia asociada a VIH: alteraciones cognitivas y/o disfuncin motora que interfiere con las actividades de la vida diaria o con el trabajo. Consuncin asociada a HIV (*): prdida involuntaria de >10 por ciento del peso, ms diarrea crnica (2 o ms deposiciones por da por igual o ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre documentada por igual o ms de 30 das.
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Isosporidiasis con diarrea de > 1 mes(*). Sarcoma de Kaposi (*). Linfoma de cerebro (*). Linfoma no-Hodgkin de clulas B de fenotipo inmunolgico desconocido e histologa que muestra clulas pequeas, linfoma de clulas no clivadas o sarcoma inmunoblstico. Mycobacterium avium, o M. kansaii, diseminados. Mycobacterium tuberculosis diseminado (*) Mycobacterium tuberculosis pulmonar (*). Nocardiosis (*). Neumona por Pneumocystis carinii (P jiroveci). Neumona bacteriana recurrente (*). Leucoencefalopata multifocal progresiva. Septicemia por salmonella (no-tifoidea) recurrente (*) Estrongiloidiasis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos. (*) Requiere serologa (+) para VIH. Usando datos del Multicenter AIDS Cohort Study, el recuento promedio de CD4 al momento de presentar complicaciones que definen al SIDA fue de 67 clulas/mm3. Sin embargo, aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes desarrollan enfermedad marcadora de SIDA con recuentos por encima de 200 CD4/mm3. El tiempo promedio desde el inicio de inmunosupresin severa (definida como CD4 <200/mm3) hasta el diagnstico de enfermedad marcadora de SIDA (criterios de 1987) es de 12 a 18 meses, si no recibe tratamiento antirretroviral. A medida que se depleciona el organismo de clulas T CD4, la inmunidad humoral va declinando. Las clulas B exhiben expresin aumentada de marcadores de activacin y proliferacin. Adems, en la infeccin por VIH avanzada, las clulas B se someten a diferenciacin terminal conduciendo a secrecin aumentada de inmunoglobulinas. Esto puede conducir a hipergamaglobulinemia policlonal; sin embargo, muchos de esos anticuerpos no son especficos. Esto puede explicar la paradoja entre los altos niveles circulantes de inmunoglobulinas y el riesgo aumentado de infecciones bacterianas (por ejemplo neumonas recurrentes) que ocurren en el estadio tardo del SIDA. La inmunidad humoral generalmente mejora despus de la iniciacin de la terapia antirretroviral.
DIAGNSTICO
ASESORAMIENTO PRE Y POST TEST, DIAGNSTICO, Y CONTENCIN DEL PACIENTE VIH POSITIVO
Hacer referencia al diagnostico del VIH o de cualquier ITS a un paciente que consulta, nos reduce al mbito de la consulta mdica clsica, en la cual el tiempo apremia, otros pacientes esperan, y solo a partir de un conjunto de signos o sntomas el profesional le explica cual es la posible afeccin que cursa y se le indica un anlisis y/ o un tratamiento.
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Qu hace ese sujeto con sus temores, prejuicios, y su ansiedad confusional?, como los metaboliza al quedar colocado en una nueva y/o reiterada situacin de falta de
conocimiento o de toma de conciencia en relacin a ciertos cuidados de su vida sexual? Cmo sabemos que dicho paciente no va a reincidir en el descuido y en la impaciencia del sntoma recurrente? Resulta entonces necesario pensar en la creacin de nuevos espacios y tiempos para promover conductas sexuales saludables y prevenir las ITS desde el lugar que cada profesional de la salud ocupa. Es el espacio de asesoramiento entonces, el que se abre cuando una persona se acerca al equipo de salud a consultar por alguna duda, inquietud, prejuicio, y/o algn sntoma que aparece relacionado a su sexualidad. Este es imprescindible como herramienta estratgica no slo para el diagnostico precoz de las infecciones de transmisin sexual sino tambin, como espacio de consulta para que cada sujeto, a partir de un dialogo con el profesional adquiera ciertos conocimientos en relacin a las ITS, evale sus propios recursos de salud y sus situaciones de riesgo. Este encuentro, se diferencia de la consulta y de la anamnesis tradicional, en tanto permite al consultante acceder a informacin concreta, precisa, y libre de prejuicios que, con el acompaamiento pertinente del profesional, facilita el conocimiento, los replanteos y cuidados en la sexualidad, y en los casos necesarios, propender a una concientizada comprensin del diagnostico y tratamiento oportuno de las ITS. Ahora bien, este espacio de dialogo que se abre, nos involucra tambin a los profesionales, respecto a lo que consideramos como normal o patolgico, correcto o incorrecto en el mbito de la sexualidad y de esa forma estar atentos a los propios prejuicios para que no interfieran en el asesoramiento. Esto nos obliga a pensar y reflexionar sobre las nociones que cada uno sostiene respecto a la/s sexualidad/es y a los modos actuales de vivir, sentir y asumir lo sexual. Se nos impone entonces una primera diferenciacin. La diferencia entre sexo, como los modos biolgicamente determinados por la gentica de cada sujeto humano, que lo determina como hombre o mujer en la especie, del concepto de sexualidad que la OMS la define como un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de la vida. Abarca al sexo, las identidades, y roles de gnero, el erotismo, el placer, la intimidad, la reproduccin y la orientacin sexual. Se vive y se expresa a travs de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, practicas, papeles, y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan
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siempre. La sexualidad est influida por la interaccin de factores bilgicos, psicolgicos, sociales, econmicos, polticos, culturales, ticos, legales, histricos, religiosos y espirituales La sexualidad antes definida, no slo comienza en la infancia como un plus de placer que acompaa y se independiza de la auto-conservacin implantada en las acciones de cuidado y asistencia del adulto, ..modos pregenitales, oral, anal, flico, que se articularn, con las formas genitales adultas, sino que adems no es reductible a los modos genitales articulados () del ordenamiento masculino/ femenino y mucho menos a las formas con las cuales la funcin sexual establece los ensamblajes de la genitalidad una vez dadas las condiciones para acceder a ella (Bleichman, 2006). En este sentido observamos que, an en las formas consideradas como tradicionales de vivir la sexualidad, se ensamblan en su relacin, formas sexuales pre genitales (sexo oral, anal, etc.) con o sin genitalidad, como prcticas sexuales frecuentes sin ser consideradas del orden de la perversin. Nada de esto es patrimonio de los tiempos actuales; si apelamos a la literatura histrica, vemos que estas formas de ejercicio de la sexualidad, existan ya como prcticas para preservar la virginidad-dignidad de las mujeres antes del matrimonio. Lo que si hoy podemos destacar como signo de la poca es que, frente a esta apertura de las distintas formas de vivir la sexualidad (ya no tan oculta y sujeta a los secretos de alcoba) se suma una sobre-estimulacin de imgenes e informacin sobre lo sexual a travs de los medios y revistas que propician ms que un modo de relacin, un momento con un objeto de placer en la que el otro sujeto humano queda objetivizado para el placer. Sexualidad como bien de cambio, pero no por dinero y dentro de las reglas que establecen las trabajadoras sexuales, sino como bien de cambio en donde se produce un borramiento de lo privado, prcticas sexuales en la web, que dejan en descubierto nuevas formas de goce de la sexualidad algunas de ellas para acceder a la mirada de algn empresario o productor de tele o cine, cuerpos esculturales como prototipos sexuales, que aseguran la mirada y el deseo del otro, fantasas sexuales expresadas en mbitos pblicos, en la televisin o en charlas de amigos, que llevan a una sobre-valuacin de la sexualidad en los tiempos actuales y a una simultanea banalizacin de la misma. En este contexto, en estos tiempos y en esta cultura, no podemos permanecer silenciosos ante los cuidados que la sexualidad, cualquiera sea su forma de vivirla, implica; no slo para evitar la concepcin no deseada sino fundamentalmente, para prevenir las ITS en pberes, jvenes y adultos. En este sentido, crear un espacio de salud, en el que se propicie la escucha y el dilogo, y no slo la consulta, facilita el abordaje de la temtica de la sexualidad
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de cada sujeto en su particularidad, enmarcado y preservado en lo intimidad que este tema requiere. El espacio de asesoramiento El espacio de asesoramiento es importante para: - Abrir un espacio en el que las personas puedan asistir sin necesidad de derivacin mdica, sino voluntariamente. - Garantizar en dicho espacio un dilogo genuino, ameno y particular para cada sujeto, que acoja lo singularidad que presenta cada consulta. - Facilitar la libre expresin del sujeto, de sus creencias, conocimientos y desconocimientos en relacin a la temtica, que favorezcan a la desconstruccin de mitos y prejuicios. - Plantear dudas e informarse sobre las distintas ITS, los riesgos de contraerlas y los modos de cuidado/prevencin frente a cada una. - Tomar decisiones adecuadas y posibles para el cuidado de la salud sexual como para una mejor respuesta ante una posible enfermedad. - Conocer las posibilidades teraputicas involucradas en cada ITS y facilitar la adherencia al tratamiento indicado. En todos los casos, el asesoramiento, debe garantizar los principios de voluntariedad, confidencialidad, accesibilidad y gratuidad de este proceso. En este espacio, el sujeto recibe informacin cientficamente consistente, provista por el profesional de salud de lo que implican: las ITS y los anlisis que se requieran (VIH, VDRL, VHB, VHC, etc.); los cuidados y formas de tratamientos de las mismas y, a partir de contar con dicha informacin, en un entorno de respeto, la persona habr de decidir libremente firmar un
realizarse o no el anlisis. En caso de consentir su realizacin, habr de
consentimiento de propia voluntad, preservndolo as al sujeto de presiones externas para su realizacin. El anonimato, es un aspecto facilitador para hablar de las formas en que cada sujeto vive su sexualidad y sus riesgos, sin importar quin es o que rol ocupa en el medio social; permite preservar al sujeto de prejuicios propios y ajenos o a ser estigmatizado por decidir realizarse el anlisis. A tal fin, se confecciona un cdigo alfanumrico que incluya su sexo F-M, las dos primeras letras del primer nombre, las dos primeras letras del apellido y el da, mes y 18.
ao completo del nacimiento. Con dicho cdigo el sujeto es distinguido, como nico e irrepetible, en su anlisis para su extraccin, procesamiento y para retirar su resultado. Es interesante sealar tambin, que al generar un espacio de empata y dilogo con la persona que asiste en muchos casos, son los propios sujetos quienes dan a conocer su nombre en el curso de la entrevista de asesoramiento, dando prueba que se ha logrado generar en la misma la confianza, respeto y resguardo de su identidad, pasando de ser codificado a subjetivado en la relacin con el asesor. Si el espacio de asesoramiento se articula, con un espacio fsico de privacidad, un lenguaje claro y sencillo y preguntas abiertas por parte del profesional (para ayudar a que el sujeto pueda manifestar su forma de vivir la sexualidad, sus dudas, temores y sus preocupaciones en torno a esta), facilitaremos la confianza para que la persona pueda hablar lo ms libremente posible, garantizando la confidencialidad tica del profesional asesor y de los registros que este realice. Tanto el espacio de asesoramiento, como el anlisis y los tratamientos de las ITS deben ser accesibles, es decir, deben ser espacios institucionales de fcil acceso y reconocimiento por los posibles usuarios, lo cual requiere que se logre divulgar en los medios, por cartelera, y de boca en boca entre profesionales y usuarios. Tambin, desde las polticas de salud, deben ser instituciones a las que se les asegure su permanencia en el sistema, con personal idneo para la implementacin y ejecucin de la tarea y de los recursos materiales necesarios. Es tambin garanta de la accesibilidad, la de gratuidad del proceso de asesoramiento, anlisis, control, tratamiento, y medicacin, en los casos y durante el tiempo que fuese necesario para cada persona, dado que el cuidado de la salud es un derecho de todos los ciudadanos. Asesoramiento pre test y post test En todo espacio de asesoramiento distinguimos dos momentos diferenciados y de gran importancia cada uno de ellos para la prosecucin del proceso: Asesoramiento pre y post test. En el asesoramiento pre test, debemos considerar el motivo de consulta: si es una consulta voluntaria ante una situacin considerada por el sujeto de riesgo, si es una derivacin de un medico tratante ante posibles signos o sntomas de alguna ITS, o si asiste por control general o de rutina. Esto nos dar indicios si el sujeto ya se realizo los anlisis previamente o si es la primera vez que concurre. En este espacio, y a partir de la escucha respetuosa y de preguntas abiertas, vamos reconstruyendo la historia de situaciones de vulnerabilidad, de situaciones de riesgo que el 19.
sujeto considera como tales. El asesor deber informar sobre los modos de cuidado de su salud sexual y prevencin de las ITS siendo imprescindible que el sujeto se sienta cmodo para plantear sus inquietudes, miedos, y prejuicios sobre, quin puede y no puede tener VIH. A partir de los datos que el consultante nos proporciona, el profesional habr de explicar en lenguaje claro y sencillo, toda la informacin pertinente sobre cules son las infecciones de transmisin sexual, los sntomas que evidencian cada una de ellas, as como tambin la informacin sobre las ITS que no presentan sntomas durante largo tiempo. En relacin a estas ltimas (VIH, y la Hepatitis B y C) es necesario recalcar la importancia del anlisis como forma de diagnostico del sujeto en relacin a dichos virus. Resulta necesario, an en los tiempos actuales, hacer hincapi en la diferencia entre VIH-SIDA, dado que en el imaginario colectivo, ambos conceptos aparecen superpuestos y designificados como tales. Informar sobre las vas de transmisin y sobre las formas de no transmisin del virus, ayuda a desmitificar la infeccin y a recalcar actualmente la va sexual sin proteccin como situacin principal de riesgo, sea esta en poblacin heterosexual, homosexual o en parejas estables. El uso correcto del preservativo es fundamental para los cuidados en la vida sexual , siendo necesario trabajar sobre los hbitos y prejuicios, desmitificando las fantasas sobre la perdida de espontaneidad y sensibilidad con su uso. El preservativo, como su nombre lo indica no es un forro, es lo que nos preserva de algunas ITS, y como forma de preservar la salud sexual debemos aprender a encontrar, en la amplia variedad que el mercado ofrece, el preservativo que menos interfiera en nuestra vida sexual e incluso aprender a colocarlo correctamente incluyndolo en los juegos sexuales de cada pareja. En caso de no disponer de recursos para adquirirlos por cuenta propia, se le informa a la persona sobre los lugares pblicos, donde hay dispenser para que pueda acceder libre y gratuitamente a los mismos. En el curso de esta etapa de asesoramiento se proporciona informacin sobre los procedimientos y significado del anlisis, (tanto como forma de prevencin del sida, como logrando un conocimiento de nuestro estado en relacin al virus,); el significado del periodo de ventana, y la importancia de repetir este anlisis. Tambin habremos de proporcionar informacin sobre el significado de los posibles resultados del anlisis (reactivo o no reactivo) considerando con el sujeto que consulta el impacto que podra tener en su vida y sus relaciones.
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Es importante brindar informacin sobre la diferencia entre una persona que vive con VIH de una persona con la enfermedad de SIDA. Una persona con tratamiento oportuno, posee una expectativa de vida igual a la de cualquier persona que cuida su salud; pudiendo trabajar, y desenvolverse en el medio social como cualquier otra persona (desmitificando que el portador del VIH es una bolsa de virus que permanecer aislado para no transmitirlo). En el asesoramiento post test, distinguimos distintos pasos segn sea un resultado reactivo o no reactivo del anlisis, pero, cualquiera sea el caso, es importante reforzar la informacin en relacin a los cuidados en las relaciones sexuales de cualquier tipo, a partir del uso correcto del preservativo, decidiendo medidas preventivas viables que ayuden a una sexualidad lo mas saludable posible y satisfactoria. Si en el curso del asesoramiento pre test, hemos logado un buen nivel de empata y concientizacin de cuidados y riesgos del sujeto, la devolucin del resultado ser menos inquietante para ambos; no obstante siempre el resultado resulta movilizador de ansiedades en las personas que asisten. Ante un resultado No Reactivo, la primera reaccin suele ser de alivio para el sujeto, no obstante es importante, explicar que no significa inmunidad ante el virus. Habremos de volver a recalcar la informacin en relacin al perodo de ventana, lo cual significa que la persona no esta infectada de acuerdo a su ltima situacin de riesgo, o bien, lo est tan recientemente (dentro del periodo de ventana) que no produjo los anticuerpos necesarios para ser detectados todava mediante este anlisis. A partir del dilogo con la persona desarrollaremos estrategias para mejorar las prcticas de cuidado, y la reduccin del riesgo teniendo en cuenta las cuestiones de vulnerabilidad de cada sujeto. Reforzaremos la informacin sobre la accesibilidad de preservativos gratuitos, y la importancia de repeticin del anlisis de ese sujeto, como tambin de su pareja si la tuviera. Ante un Resultado Reactivo, lo primero y ms importante es dar tiempo para que esa persona se confronte con sus emociones y contenerla, incluso cuando dicho resultado pudo haber sido considerado como posible por el sujeto. El sujeto instrumenta diversas defensas ante la angustia que dicho resultado le produce, variando desde la confusin ( es seguro que el cdigo es el mo?, es seguro el anlisis que hacen ac?); la negacin ( No puede ser, es imposible, no es seguro el mtodo, no me puede pasar esto a mi si estoy en pareja hace aos); el miedo a la enfermedad y la muerte (cunto tiempo tengo, ver crecer a mis
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hijos?); sentimientos de culpabilidad (lo tengo merecido por dejarme llevar por el impulso, le arruine la vida a mi familia), reproches personales o a otros (como no me dijo, yo le cre que estaba bien, como no pens en ese momento sabiendo cmo era). En este sentido, teniendo en cuenta que cada persona es un individuo con caractersticas particulares, habremos de adecuar los lineamientos generales a la singularidad y tiempos de cada sujeto. El profesional deber informar al paciente que el resultado slo ser confirmado una vez que realice las pruebas confirmatorias, tales como, Western Blot o CargaViral; y que, de reconfirmarse, puede no desarrollar la enfermedad si realiza los controles y tratamientos necesarios. En ese lapso de tiempo de espera del resultado definitivo es conveniente ofrecerle acompaamiento y apoyo psicolgico de un profesional de salud mental que integre el equipo. En los casos que el paciente posee una pareja estable, y estuvieron sin cuidarse es muy importante hacer hincapi en el uso del preservativo, tanto para la proteccin del otro as como tambin para evitar reinfecciones, e ir evaluando con cada sujeto, cuando y de qu forma lo hablar con esta persona, para invitarla a realizarse tambin el anlisis. Una vez que contamos con el resultado confirmado a travs de las pruebas especificas, es conveniente acompaar al paciente en la derivacin y eleccin del medico infectlogo tratante y equipo de salud, no dejndolo slo al paciente en la resolucin de este momento nuevo y desconocido. Ante los sentimientos de impotencia, y de paralizacin ante este diagnostico, solemos brindarle informacin general al paciente sobre los controles y seguimientos que realizara con el mdico infectologo tratante, y en caso de no poseer cobertura social, se le informa sobre los trmites administrativos que deber realizar, lo cual facilita al sujeto asumir una actitud activa ante esta nueva situacin, operando con la antelacin necesaria que les facilite involucrarse con ella. Tengamos en cuenta que son varios y de diversa ndole los aspectos (emocionales, subjetivos, sociales, mdicos, etc.) que se ponen en juego en este momento. En este sentido y, entendiendo que el tratamiento es un modo de prevenir la enfermedad, es muy importante que la derivacin y contacto con el equipo tratante sea concretado. Acompaamiento y contencin de un sujeto con diagnostico VIH confirmado En la contencin al paciente es necesario disminuir los sentimientos de culpa y autoreproches, dado que todos los sujetos sexualmente activos, alguna vez no usaron
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preservativos, pero no todos se realizaron el anlisis, y estuvieron en riesgo sin saberlo; no siendo en consecuencia, el virus patrimonio de ningn grupo especial. Tambin habremos de acompaar al paciente en su necesidad de reconstruir la forma de haber contrado el virus, siendo dichas construcciones, hiptesis que logran aplacar la ansiedad y angustia del momento, tema que reaparecer con el tiempo, en el trabajo con el profesional de salud mental que acompae el tratamiento de adherencia. Otro aspecto importante a tener en cuenta es el poder pensar conjuntamente sobre la red de contencin, tanto desde lo familiar, pareja y entorno social, as como tambin, con quin s y con quin no compartir dicha informacin en ese momento protegindose de situaciones de estigmatizacin y discriminacin. Sabemos, que procesar esta informacin y entender efectivamente de lo que se trata tiene un tiempo personal no siempre coincidente con los tiempos cronolgicos y mdicos. Respetar esos tiempos, facilita un compromiso ms activo del paciente en relacin a su cuidado, saliendo del lugar pasivo y sujeto al diagnstico, a un lugar activo, sujeto ms bien, a los cuidados de su salud integral que le permitan continuar con su cotidianeidad (laboral, afectiva y social) de modos ms amenos sin tantas presiones, temores y ansiedades, en definitiva, aceptando y aprendiendo a con-vivir con el virus. Por ltimo, es importante tener en cuenta que este virus tiene una caracterstica muy particular que es el actuar de forma silenciosa y a-sintomtica por largos perodos de tiempo. Esto implica que tanto en el momento del diagnstico como en los distintos momentos por los que atraviese su tratamiento, el sujeto no encontrar sntomas manifiestos puntuales asociados a la infeccin. Esta modalidad particular del VIH abre para el sujeto una gama de distintas construcciones subjetivas que ir realizando en relacin a esta afeccin, que ser necesario considerar y tener en cuenta si deseamos una buena adherencia al tratamiento. En este sentido debemos retomar, revisar y resignificar cmo ingresa el diagnostico a sus vida (como un modo de vida, como la razn de todos sus males, como un modo de aprender a cuidarse, etc.) y trabajar desde all lo importante que es sostener el tratamiento indicado como nico modo de sostener una vida saludable. SOLO LAS POSIBILIDADES DE ABRIR ESPACIOS DE ASESORAMIENTO, DE DIALOGO, Y DE CONOCIMIENTO HABR DE FACILITAR LA REPLICACIN DE LAS ACCIONES PREVENTIVAS EN MBITOS SOCIALES, Y FAMILIARES.
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El diagnostico precoz disminuye las tasas de morbimortalidad y la de transmisin, a la vez que, aumenta la sobrevida, expectativa y calidad de vida. CUANDO SOLICITAR EL TEST PARA DIAGNOSTICAR VIH? 1) Cuando el paciente acude a la consulta por una ITS. Recordar: ulcera genital(lues-hsv-chancroide), adenopatia inguinal(lues-hsv-linfogranuloma venereo-chancroide), uretritis/cericitis/proctitis gonococcica y no gonococcica, verrugas genitales(lues-hpv), trichomoniasis( vaginitis/uretritis), EPI (enfermedad pelvica inflamatoria) 2) Ante una situacin de riesgo. Recordar, modo de transmisin. 3) Enfermedades menores asociadas (categora B del CDC) -CANDIDIASIS OROFARINGEA: en un paciente ambulatorio y no neutropenico postquimioterapia, la candidiasis oral revela cierto grado de inmunodeficiencia celular que la relaciona con VIH hasta que se demuestre lo contrario.
- CANDIDIASIS VAGINAL PERSISTENTE/ RECURRENTE con pobre respuesta a la terapia especfica. - DISPLASIA CERVICAL MODERADA O SEVERA. CARCINOMA IN SITU - SINTOMAS CONSTITUCIONALES: fiebre >38,5c o diarrea > 1mes PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA LISTERIOSIS LEUCOPLASIA VELLOSA ORAL: el agente etiolgico es el virus Epstein Barr. Se presentan ribetes blanquecinos en los bordes laterales de la lengua. A diferencia de la candidiasis, la leucoplasia solo aparece en los bordes laterales de la lengua y no en toda la boca, no arde ni duele y al raspar con bajalenguas, (a diferencia de la candidiasis o Muguet oral) no se despegan esos ribetes blanquecinos.
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-ANGIOMATOSIS BACILAR: clnicamente similar al Sarcoma de Kaposi. La etiologa no es tumoral sino bacteriana8bartonella henselae y bartonella quintana) y se trata con macrlidos. -ZOSTER: 2 o mas episodios o compromiso de ms de 1 dermatoma.
-NEUROPATIA PERIFERICA: no relacionada con otra etiologa como diabetes, desnutricin o alcoholismo. -DERMATITIS SEBORREICA DE RECIENTE APARICION O EXACERBACION DE DERMATITIS SEBORREICA PERSISTENTE -EPI (enfermedad plvica inflamatoria). Recordar que la principal causa de EPI son las cervicitis, cuya etiologa ms frecuente son gonococos y Chlamydias.
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-MOLUSCO CONTAGIOSO EN CARA
4) Enfermedades Marcadoras (categora C del CDC) -CANDIDIASIS ESOFAGICA -CARCINOMA INVASIVO DE CERVIX -CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR -CRIPTOSPORIDIASIS INTESTINAL CRONICA -ENFERMEDAD POR CMV DISEMINADA O CON COMPROMISO ORGANICO (RetinitisTubo Digestivo-Pulmonar-Enceflico) -ENCEFALOPATIA SUBAGUDA RELACIONADA CON EL VIH: cuadro clinico muy similar a una enfermedad de Alzeimer -ISOSPORIASIS CRONICA INTESTINAL -HSV MUCOCUTANEO CRONICO O COMPROMISO ORGANICO (tubo digestivo-aparato respiratorio) -HISTOPLASMOSIS DISEMINADA: cuadro clnico muy similar a infeccin diseminada por Micobacterias, pero se agrega el compromiso, muy frecuente, cutneo mucoso, ulceras mucosas y lesiones cutneas (ppulas, lesiones moluscoides o variceliformes)
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-SARCOMA DE KAPOSI
-LINFOMA PRIMARIO SNC: signos neurolgicos de foco con TAC/RMN enceflica que muestra lesin mas frecuentemente nica, que puede o no, reforzar con contraste EV pero nunca refuerza en doble anillo perifrico como si ocurre en toxoplasmosis cerebral. -LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva): signos neurolgicos de foco con TAC/RMN enceflica con mltiples lesiones desmielinizantes en sustancia blanca, que no refuerzan con contraste EV. -COCCIDIOIDOMICOSIS EXTRAPULMONAR -NEUMONIAS RECURRENTES: neumonas bacterianas agudas de la comunidad ms de 2 episodios/ao -SEPTICEMIA RECURRENTE POR SALMONELLA -TOXOPLASMOSIS CEREBRAL: signos neurolgicos de foco mas TAC/RMN con mltiples lesiones ocupantes de espacio que refuerzan en doble anillo perifrico con el contraste EV.
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-SINDROME CONSUNTIVO. Perdida de peso mas del 10% de su peso corporal habitual en los ltimos meses y/o fiebre mas de 1 mes y/o diarrea mas de 1 mes descartando otras causas. -TUBERCULOSIS PULMONAR y/o EXTRAPULMONAR (Ganglionar y Menngea principalmente). Si el paciente tiene >500 CD4/mm3 el patrn clnico/radiolgico de la TBC pulmonar es igual a pacientes VIH negativos. Entre 200-500 CD4/mm3 pueden aparecer formas no tpicas como el compromiso de lbulos inferiores; y cuando el recuente de CD4 es <200/mm3,la TBC se presenta como sndrome febril prolongado y con clnica muy similar a Micobacterias no TBC diseminadas. -INFECCION DISEMINADA POR MICOBACTERIAS NO TBC: sndrome febril prolongado, compromiso del SRE (poliadenopata, hepatoesplenomegalia, pancitopenia por infiltrado de medula sea), diarrea crnica, infiltrado reticulonodulillar bilateral en pulmones, etc. -NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI: neumona intersticial o atpica de evolucin crnica o insidiosa con fiebre, tos y disnea progresivas ,infiltrado intersticial pulmonar bilateral e hipoxemia.
5) CATEGORIA A DEL CDC -SINDROME RETROVIRAL AGUDO -LINFOADENOPATIA GENERALIZADA PERSISTENTE: Adenopatas no dolorosas, remitentes, mviles de 1 cm o mas de dimetro que comprometen 2 o ms sitios extrainguinales.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO PARA VIH Para la realizacin del test de VIH el paciente firmar un consentimiento informado, previo asesoramiento pre-test. Los derechos del paciente respecto a este test se encuentran abalados por las leyes, 23798 (ley nacional de VIH/SIDA), 25543 (obligatoriedad del estudio en embarazadas) y 22990 (ley de sangre). DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE EN ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIOS > 18 MESES.
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El diagnstico viral de una infeccin por VIH es principalmente un diagnstico inmunolgico basado en la identificacin de anticuerpos frente a VIH1 y 2. El diagnstico de laboratorio se realiza por tamizaje, siguiendo un algoritmo diagnstico. Los mtodos de tamizaje son: ELISA: Existen gran variedad de equipos comerciales. El desarrollo tecnolgico nos ha permitido utilizar varias generaciones de estas tcnicas (1er., 2da., 3ra. y 4ta.), con la mejora consiguiente en la sensibilidad especificidad y con la disminucin del llamado perodo ventana. Los ms utilizados en la actualidad son los de 3 generacin (detectan solamente anticuerpos) y el de 4generacin, llamado ELISA combinado (detecta Ag p24 y Ac anti-VIH). La ventaja de ste mtodo respecto al anterior es que permite una deteccin temprana ms efectiva de las infecciones que, muy frecuentemente, son asintomticas, reduciendo el perodo ventana (22 das aproximadamente) Aglutinacin de partculas de gelatina (AP): En esta tcnica los Ag virales (lisados virales) estn unidos a macropartculas de gelatina (partculas sensibilizadas). La reactividad de una muestra se visualiza por reaccin de aglutinacin de las partculas sensibilizadas con anticuerpos especficos presentes en el suero. Test Rpido: Se basa en cuatro principios, como aglutinacin de partculas, inmunodot (inmunoconcentracin), inmunoinfiltracin e inmunocromatografa. Tienen la ventaja que se puede realizar con suero, plasma o sangre entera, y los resultados estn disponibles entre 15 y 30 minutos. Estos test son muy tiles en salas de emergencia en situaciones como: En perodo de preparto, parto y puerperio en mujeres sin antecedentes de control adecuado, o con conductas de riesgo de transmisin de VIH. Para evaluar rpidamente la fuente de infeccin en los accidentes laborales, as como al personal accidentado. Actualmente se ha propuesto su uso en nuevos algoritmos, para facilitar la expansin los servicios sanitarios, en trminos de accesibilidad, a nivel de atencin primaria y mejorar las estrategias de prevencin de transmisin del VIH.
Los resultados Reactivos o dbilmente Reactivos deben ser confirmados por tcnicas ms especficas, tales como: MTODOS CONFIRMATORIOS: WESTERN BLOT (WB) : Tcnica gold standard para la confirmacin en el diagnstico se la infeccin por VIH ( la confirmacin siempre es serolgica). La reactividad comienza a partir de los 30 das post infeccin. Los resultados del WB pueden ser POSITIVO; NEGATIVO o INDETERMINADO. Para ello hay diferentes criterios de de interpretacin de POSITIVIDAD, los cuales sern evaluados y se elegir el que sea acorde a la poblacin estudiada, tenemos por ejemplo los criterios propuestos por: CDC: para ser positivo solo se necesitan dos bandas: gp120/160 y gp41 o p24 OMS: con dos bandas de env, con o sin gag pol.
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Cruz Roja Americana: se considera reactivo con por lo menos una protena del gen env (gp 160, gp 120,gp 41), alguna protena del gen gag ( p24, p17, p55) y alguna protena del gen pol( p66,p51 o p32). Un resultado se informar: NEGATIVO: cuando no hay bandas INDETERMINADO: Cualquier banda no incluida en el criterio de positividad.
Columna 1: control positivo; Columna 2: control negativo; Columnas 3-4: suero anti-VIH-1 positivo; Columna 5: suero anti-VIH-1 grupo O positivo; Columna 6: suero anti-VIH-2 positivo;
RT-PCR: es decir la deteccin del ARN viral en suero, o plasma, su presencia indica replicacin viral acortando el perodo ventana a 11 das aproximadamente, pero ojo, NO lo elimina.
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Ac anti VIH 4 gen: 22 das Ag p24:16-22 das ADN (proviral):16 das ARN viral: 11-16 das
TCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR RETROVIRUS HUMANOS Deteccin del Ag p24 (ELISA) Aislamiento viral (cultivo) Deteccin de ADN proviral (PCR o Nested-PCR) Deteccin del ARN viral en plasma o suero ( RT-PCR o RT-Nested-PCR/carga viral)
Estas metodologas solo deben emplearse en situaciones especiales donde los ensayos serolgicos no pueden obtener un resultado definitivo, como por ejemplo: 1. Diagnstico de infeccin congnita 2. Sospecha de infeccin reciente (perodo agudo) 3. Individuos que sospechan estar en perodo ventana. (Teniendo en cuenta el tiempo que se puede detectar el ADN proviral) 4. Individuos seronegativo de alto riesgo 5. Resolucin de serologas indeterminadas (cruce con protenas celulares, enfermedades autoinmunes-LES, embarazadas, vacunacin contra Influenza o Rabia) 6. Diferenciar de infeccin por HIV de inmunodeficiencias en nios (Si el paciente es mayor de 18 meses, con serologa negativa, pero hay sospechas por signos y sntomas, descartar falso negativo por hipogamaglobulinemia).
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DIAGNSTICO PEDITRICO DE LA INFECCIN POR VIH El diagnstico de infeccin congnita por retovirus humanos se realiza por la deteccin de cidos nucledos virales en clulas polimorfonucleares de sangre perifrica (provirus) por PCR. Segn la clasificacin propuesta por CDC (Atlanta, USA), en nios nacidos de madres positivas para VIH, la infeccin se determina por los siguientes criterios: Realizar una ms de las siguientes pruebas: Cultivo viral Antgeno p24: como tcnica aislada no se recomienda para descartar la infeccin (frente a un resultado negativo) o para diagnosticar la infeccin en los menores de 1 mes de edad debido a la posibilidad de falsos positivos. PCR: amplificacin por Nested-PCR del DNA pro-viral Carga Viral: sensible y especfico pero no est definido un valor de corte para diagnstico (2 cargas virales >5000copias/ml en diferentes muestras Dx. de Infeccin).
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La infeccin por VIH se establece: En nios menores de 18 meses de edad: Con dos resultados positivos de PCR y/o aislamiento de virus y/o antigenemia p24 en dos muestras diferentes; o Enfermedad atribuible al HIV. En nios mayores de 18 meses de edad: Con serologa positiva por mtodos de tamizaje confirmado por WB o sea por los mismos criterios para adultos; Con alguno de los criterios mencionados para los nios menores de 18 meses. La no infeccin por HIV (serorreversin) se establece: Despus de una serologa positiva, con la prdida de anticuerpos en dos muestras consecutivas (ELISA) entre los 6 y los 18 meses de edad. Que no presenten sntomas atribuibles a la infeccin por HIV Que no presenten dos resultados positivos por PCR y/o aislamiento de virus y/o antigenemia p24. MONITOREO DE LA INFECCIN La cuantificacin del ARN es lo que se denomina CARGA VIRAL, la cual cuantifica la cantidad de ARN viral circulante en sangre perifrica, y se expresa en n de copias de ARN/ml ,por ejemplo 100 copias/ml ; por convencin internacional los resultados tambin se expresa en logaritmo en base 10 (log10) , por ejemplo 100copias/ml= 2 log 10. La determinacin de la carga viral del VIH es casi imprescindible para el manejo de los pacientes infectados por este virus y, sobre todo, por su utilidad como marcador de eficiencia del tratamiento antirretroviral. Hoy en da, la metodologa utilizada en la mayora de los serviciosde microbiologa clnica es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) a tiempo real, que ha desbancado casi totalmente a otras tcnicas previas como la PCR convencional, la tecnologa NASBA (amplificacin isotrmica de cidos nucleicos), o las tecnologas de amplificacin de seal. Aunque la PCR a tiempo real est lejos de ser considerada como la tcnica ideal, tiene ventajas importantes, como una buena sensibilidad analtica (< 40 copias/ml), gran reproducibilidad y linealidad, rango dinmico y, sobre todo, es capaz de cuantificar los diversos tipos y subtipos de VIH, no solamente el VIH-1 subtipo B. Este aspecto epidemiolgico es muy importante y es una de las principales preocupaciones de las companas comerciales a la hora de desarrollar sus tcnicas. En este momento hay en el mercado 4 empresas farmacuticas (Roche, Abbott, BioMerieux y Siemens) con plataformas aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para cuantificar el VIH a partir de muestras de plasma. Algunas de estas companas tienen ms de una versin actualmente en el mercado, basadas en tecnologas diferentes.
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Estudios comparativos entre las diferentes plataformas de PCR en tiempo real han mostrado resultados comparables para la deteccin del VIH grupo M, aunque puede haber algunas diferencias en la deteccin de las formas recombinantes circulantes. En cuanto al resto de tcnicas (no-PCR en tiempo real), diversos estudios publicados demuestran que los resultados son tambin comparables con escasas diferencias. En la mayora de los estudios comparativos realizados, la tasa de correlacin entre las tcnicas utilizadas para cuantificar el ARN del VIH-1 era del 90%. A pesar de esto, en el seguimiento de los pacientes es conveniente utilizar siempre la misma tcnica a lo largo del tratamiento y, sobre todo, si se cambia de tcnica hay que asegurarse de obtener una cuantificacin basal del ARN VIH-1 nueva obtenida con la tcnica que se va a utilizar en el futuro. La mayora tiene una sensibilidad del orden de 50-100 copias/ml, pero debido a las fluctuaciones y a la reproducibilidad de estas tcnicas, solamente una variacin de 0,5 log10 es significativa. Siempre se debe hacer dos pruebas virales antes de comenzar el tratamiento: lnea de base o carga viral basal, y se controlar aproximadamente cada cuatro/seis meses junto con el recuento de CD4+, se recomienda un monitoreo ms frecuente cuando se realiza cambios en la terapia y/o ante algn evento clnico relacionado con el VIH. Existe una relacin entre los niveles de plasmticos de ARN viral y la probabilidad de progresin a SIDA en la infeccin por VIH.
Niveles plasmticos de ARN (copias/ml) >100.000 10.000-100.000 <10.000
Probabilidad para la progresin a SIDA Alta Mediana Baja
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DETERMINACIN DEL NIVEL LE LINFOCITOS T CD4+ El nmero de linfocitos CD4+ en sangre perifrica y la variacin del mismo en el tiempo indican el nivel de inmunosupresin del paciente y sirve por lo tanto como un parmetro, junto con la carga viral, para tomar las decisiones teraputicas necesarias El mtodo aceptado mundialmente para cuantificar CD4+ es Citometra de flujo, el cual mide N linfocitos CD4/l
ESTUDIOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIRETROVIRALES La resistencia a un grupo determinado de antirretrovirales se asocia con la presencia de mutaciones en el gen sobre el que acta, por lo tanto las principales resistencias a los antirretrovirales actuales se han descripto sobre la transcriptasa reversa (TR) o sobre la proteasas (PT). Las mutaciones que se producen en el VIH se van acumulando debido a que la TR no tiene la capacidad de corregir los errores producidos durante la retrotranscripcin. Se estima que en un solo da se podran producir entre 10.000 a 100.000 mutaciones puntuales de las que alguna de ellas podran estar implicadas en los mecanismos de resistencia del VIH a las terapias antirretrovirales. Si se observa la aparicin de cepas de VIH-1 resistentes a un determinado frmaco en pacientes que nunca lo haban tomado antes, esta resistencia se ha atribuido a la infeccin por una cepa resistente que procedera de una persona que ya haba tomado antes el medicamento, esto lleva implcito que la resistencia se adquiere con el contacto VIH y antirretroviral. Sin embargo se conoce que existe tambin lo que se llama resistencia natural y que equivale a la aparicin espontnea de cepas resistentes como consecuencia, probablemente, a la variabilidad gentica del VIH-1. Este hecho reviste una particular importancia ya que la existencia de cepas con resistencia natural en una poblacin viral podra conducir a la posibilidad de su seleccin sin necesidad de entrar en contacto con el antiviral. Adems en condiciones subptimas de ste, se ha denominado que la seleccin de mutantes resistentes es ms eficaz y conducira a una replicacin del virus por encima de la supresin considerada normal para el antiviral en cuestin. Hay dos grandes grupos de ensayos de laboratorio para detectar las mutaciones asociadas a resistencia antirretroviral. Genotipificacin: Los ensayos de la genotipificacin surgen de la lectura secuencial de la cual puede definirse una secuencia de aminocidos. En el VIH -1 las secuencias nucleotdicas o genotipo viral se refiere a porciones codificables para protenas como la TR y PT. Para realizar ste ensayo se basan en dos metodologas: Secuenciacin nucleotdica de ADN Determinacin de mutaciones puntuales, usando PCR con primers especficos-hibridacin diferencial. Fenotipificacin:En ste ensayo para determinar mutaciones asociadas a la resistencia se basan en dos metodologas: Clsico: co-cultivo ADN recombinante
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NUEVOS ALGORITMOS DIAGNSTICOS PARA VIH En los ltimos aos, los tests rpidos (TR) han ganado importancia en el diagnstico de la infeccin por VIH, ya que su sensibilidad y especificidad ha sido mejorada, en muchos casos comparable con la del algoritmo convencional basado en EIE y Western Blot (WB). El resultado de la mayora de los TR puede obtenerse entro de los 30 minutos Propsito En virtud de los avances tecnolgicos de los distintos ensayos para el tamizaje y diagnstico de la infeccin por VIH-1 y, en conjuncin con la necesidad de ampliar el acceso al mismo, se proponen diferentes algoritmos con el fin de ser implementados en distintos escenarios: centros de salud o de testeo voluntario, laboratorios clnicos, etc. El objetivo que se persigue a travs de ellos es: 1. Ampliar el acceso al diagnstico. 2. Acelerar la derivacin de aquellas personas con diagnstico positivo o presuntamente positivo a servicios de salud para el seguimiento y tratamiento de su infeccin. 3. Mejorar, en trminos de tiempo y recursos, el diagnstico de VIH. En la implementacin de los algoritmos es conveniente que los mismos sean validados en paralelo con el utilizado en la actualidad. En consecuencia, resulta necesario que los centros de testeo trabajen en forma articulada con los laboratorios de su rea programtica o con el centro de referencia segn corresponda.
ESCENARIO 1: Algoritmos propuestos para Centros de Salud o de Testeo Voluntario En este escenario se recomienda exclusivamente el uso de TR para el testeo de las personas. Se puede utilizar un ensayo o, bien, dos o tres combinados en serie. Estas dos ltimas estrategias tienen como objetivo aumentar el valor predictivo del resultado positivo y facilitar la derivacin mdica y tratamiento en forma oportuna. Dado que a medida que la prevalencia disminuye se incrementa el porcentaje de falsos positivos (lo que acarrea un menor valor predictivo positivo), la utilizacin de TR en serie contribuira al fortalecimiento del valor pronstico de las pruebas utilizadas. Resulta imprescindible remarcar que ninguna de estas estrategias aumenta la sensibilidad del tamizaje. Por tal motivo, todo individuo con una exposicin reciente de alto riesgo debera ser analizado con otro tipo de algoritmo que considere la deteccin de ARN de VIH por mtodos moleculares. Algoritmo 1: TAMIZAJE CON NICO TEST RAPIDO
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Este algoritmo es el ms empleado. Por ello resulta imprescindible conocer la performance (sensibilidad y especificidad) de los ensayos, la tasa de falsos negativos, la tasa de falsos positivos o bien la tasa de personas infectadas con WB indeterminados. Es importante recordar que la consejera pos test debe proveer informacin tambin sobre el significado de un resultado negativo.
Algoritmo 2: TAMIZAJE CON DOS TESTS RPIDOS COMBINADOS EN SERIE
La sensibilidad del test A1 debe ser igual o mayor a la del test A2. Es conveniente que la consideracin de la sensibilidad no sea sobre la informada por el fabricante sino sobre la reportada por programas de precalificacin de ensayos, como el de la OMS, o bien programas de validacin de ensayos, como el de la Agencia para el Desarrollo Internacional en colaboracin con el CDC. Esta estrategia busca diferenciar tests positivos de falsos positivos. La bibliografa tambin muestra un aumento de la especificidad al combinar dos ensayos de 99,87% (IC 99,75%-99,98%) al 100% (IC 99,97%-100%).
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Es necesario conocer la tasa de falsos negativos del TR utilizado como A1 en distintos escenarios (de alta y baja prevalencia). Pero tambin es importante conocer la eficiencia de la derivacin de las personas con ambas pruebas positivas versus lo planteado en el algoritmo 1 (con el empleo de un solo test) y, con el fin de reevaluar el algoritmo, saber cuntas personas con resultados discordantes entre los dos test rpidos regresan para la realizacin de estudios suplementarios. ESCENARIO 2: Algoritmos para laboratorios clnicos Los laboratorios clnicos emplean en general ensayos categorizados como de mediana o alta complejidad. Esto no implica que ciertos laboratorios incorporen en su algoritmo un TR para aquellas muestras encontradas positivas en el primer ensayo. En general, en la Argentina, los algoritmos de diagnstico de infeccin por VIH incluyen enzimoinmunoensayos tradicionales (EIA) ya sea manuales o automatizados y ensayos de quimioluminiscencia (CIA), en su mayora de cuarta generacin, es decir, con la capacidad de detectar antgeno y anticuerpos. Algunos laboratorios cuentan tambin con ensayos agrupados bajo la denominacin de simples (inmunocomb y aglutinacin de partculas) que en su mayora presentan la capacidad para detectar anticuerpos pero no antgeno p24. De acuerdo con el algoritmo convencional, aquellas muestras repetidamente reactivas son estudiadas por una prueba suplementaria, el WB, con un amplio consenso a la hora de utilizar los criterios establecidos por el CDC para su interpretacin. Esta determinacin es costosa y en muchos laboratorios, debido al bajo nmero de muestras positivas, la realizacin de la misma se encuentra extendida en el tiempo, lo que provoca que la devolucin del resultado se demore. A su vez, un nmero pequeo de casos no es confirmado, en los que se informa el WB como indeterminado o negativo. De manera que los nuevos algoritmos intentan reemplazar el uso del WB como primera opcin de mtodo suplementario o confirmatorio, para limitarlo a un nmero menor de muestras. La combinacin de dos ensayos de tamizaje aumenta el valor predictivo en un 99,6%, y elimina el uso del WB en un 98,9% de los casos.
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Por otro lado, varios reportes han mostrado que la incorporacin de carga viral de VIH (o deteccin de cidos nucledos) como opcin confirmatoria resuelve entre el 93-97% de las muestras EIA reactivas/WB positivas. Estos datos sustentan en nuestro medio el uso de ensayos de carga viral que requieren estudios serolgicos suplementarios para aquellos casos con resultado EIA Reactivo/Carga viral No detectable. Es importante resaltar que cualquier combinacin de dos ensayos en el que el primero tenga la capacidad de detectar Agp24 y el siguiente no la tenga y que presenten discordancia en los resultados entre el primero y el segundo obliga a evaluar tambin la posibilidad de una infeccin aguda. Se describen dos algoritmos para este escenario: uno para laboratorios que disponen de mtodos moleculares (Algoritmo 1), y otro para aquellos sin acceso a pruebas moleculares, lo que origina su derivacin a centros referencia (Algoritmo 2). Algoritmo 1: INMUNOENSAYO CON ENSAYO SUPLEMENTARIO MOLECULAR
Algoritmo 2: COMBINACIN DE DOS INMUNOENSAYOS PARA VIH-1/2
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Aseguramiento de la calidad La expansin de los test rpidos debe ir acompaada de programas de calidad que, permitan aumentar su precisin e implementar en forma sistemtica herramientas que mejoren su calidad. En lo que respecta a la precisin del ensayo, hay por lo menos cuatro factores importantes: 1) la calidad de la prueba al momento de la fabricacin; 2) la calidad del producto al momento de su utilizacin; 3) la seleccin del test y del algoritmo; 4) la calidad del testeo en el lugar en que se realiza. Existen dos programas internacionales de precalificacin de ensayos cuyos objetivos son asegurar la calidad de los que estn disponibles, el de la OMS y el del CDC en colaboracin con la Agencia de Desarrollo Internacional (USAID). Estos programas permiten conocer la performance de los distintos equipos, particularmente en pases donde no hay posibilidad de realizarlos. El criterio de aceptabilidad en la performance incluye una sensibilidad del 99%, y una especificidad igual o superior al 98%, consistente con los requerimientos de la FDA (Food Drug Administration, Estados Unidos) y el programa de precalificacin de OMS. En la seleccin de los TR, es importante que los mismos sean apropiados para los operadores y para el lugar donde se van a utilizar. Para las determinaciones, generalmente suelen elegirse los test que demandan 10- 15 minutos, ya que permiten el testeo y la consejera en el mismo momento. En referencia a los algoritmos, la eleccin de realizarlos en serie o paralelamente es importante y depende de varios factores. La OMS recomienda en serie porque, en general, requieren menos pruebas y mejoran los costos. En este caso, el primer ensayo debe ser ms sensible seguido por uno ms especfico. Los algoritmos en paralelo demandan menos tiempo para su realizacin pero incrementan los costos. El valor predictivo positivo de dos pruebas secuenciales positivas (con una especificidad >99%) es superior al 90% en poblaciones de baja prevalencia (0,1%) y superior al 99% en en poblaciones con 1% de prevalencia. Dentro de las cuestiones que impactan en la calidad del testeo rpido se incluyen: 1. El uso de kits validados; 2. Entrenamiento del personal con nfasis en el aseguramiento de la calidad que incluya la distribucin de un control de calidad externo 3. El uso de un registro de eventos estandarizado. Los dos ltimos puntos permiten certificar el personal y el lugar que realiza los estudios. Por ltimo, es importante remarcar la importancia de una fluida comunicacin en trminos de entrenamiento, controles de calidad y registros que aseguren la excelencia entre los centros de testeo y los laboratorios de mayor complejidad y referencia.
TRATAMIENTO QUE ESPERAMOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL? El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr niveles indetectables de RNA VIH-1 plasmtico, lo mas persistentemente posible, para mejorar los niveles de CD4 o mantener los CD4 en niveles ptimos. Esto conduceca mejorar la calidad de vida y la sobrevida
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El otro objetivo es disminuir la transmisin de VIH. CUANDO INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL? Paciente sintomtico (categoria B o C del CDC) Recuento CD4 < 500/mm3 Embarazo Nefropata asociada a VIH Confeccin con VHC y/o VHB Post exposicin ocupacional y no ocupacional Infeccin aguda Enfermedad cardiovascular Edad > 60 aos Tuberculosis Trastornos psiquitricos Carga viral plasmtica VIH-1 RNA > 100000 copias/ml(> 5 log10) Descenso CD4 >50-100/mm3/ao
CON QUE INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL? Dos inhibidores de la Transcriptasa Reversa Analogos de los Nucleosidos: EMTRICITABINA/TENOFOVIR LAMIVUDINA/TENOFOVIR LAMIVUDINA/ABACAVIR ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA Asociados a 1 inhibidor de la Transcriptasa Reversa no Analogo de Nucleosidos (EFAVIRENZ o NEVIRAPINA) o 1 inhibidor de las Proteasas (ATAZANAVIR/RITONAVIR o LOPINAVIR/RITONAVIR o FOSAMPRENAVIR/RITONAVIR o DARUNAVIR/RITONAVIR)
EVENTOS ADVERSOS A TENER EN CUENTA DE ANTIRRETROVIRALES Intolerancia gastrointestinal: ZIDOVUDINA-ABACAVIR-INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS; nauseas, vmitos, diarrea Piel: Pigmentacin de las uas(ZIDOVUDINA) y rash (ABACAVIR-NEVIRAPINAEFAVIRENZ-FOSAMPRENAVIR) Hepatotoxicidad: ZIDOVUDINA-NEVIRAPINA-EFAVIRENZ Ictericia: ATAZANAVIR. Aumento de bilirrubina indirecta que no tiene ningun significado patolgico Musculoesqueleticas: Miopatia (ZIDOVUDINA) Osteoporosis/Osteomalacia (TENOFOVIR) Genitourinario: TENOFOVIR (disminucin de filtrado glomerular; sndrome de Fanconi) Sistema Nervioso Central: EFAVIRENZ (mareos, pesadillas, insomnio)
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Redistribucion de la grasa corporal: disminucin de la grasa subcutnea perifrica en cara, MMSS, MMII y glteos con aumento de grasa central(abdomen). ZIDOVUDINAEFAVIRENZ-INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS Dislipemia: ZIDOVUDINA, EFAVIRENZ. LOPINAVIR-RITONAVIR-FOSAMPRENAVIR. Aumento de colesterol total y LDL con disminucin de HDL colesterol. Aumento de trigliceridemia. Insulino resistencia Anemia: ZIDOVUDINA Ginecomastia: EFAVIRENZ Teratogenicidad: EFAVIRENZ Hipersensibilidad: ABACAVIR, NEVIRAPINA. Rash febril con compromiso del estado general y mucositis
PROFILAXIS PRIMARIA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS: EN PACIENTES QUE NO HAN PADECIDO INFECCIONES OPORTUNISTAS 1- PNEUMOCYSTIS JIROVECI : CD4<200/mm3 y/o presencia de CANDIDIASIS OROFARINGEA justifican el inicio de profilaxis TMS-MTX 1 comp forte x da VO 2-TUBERCULOSIS: PPD positiva >5 mm y/o contacto con TBC activa justifican el inicio de profilaxis. ISONIACIDA 300 mgr VO/da mas PIRIDOXINA VO (para evitar la polineuropatia por ISONIACIDA) 50 mgr/dia por 9 meses 3-TOXOPLASMA GONDI: IgG positiva anti TOXOPLASMA GONDII y/o CD4 < 100/mm3 justifican el inicio de profilaxisTMS-MTX FORTE 1 comp x da VO 4-MAI (MICOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULARE). Recuento CD4 < 50/mm3 justifica el inicio de profilaxisAZITROMICINA 1200 mgr por semana VO PROFILAXIS SECUNDARIA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS: EN PACIENTES QUE HAN PADECIDO INFECCION OPORTUNISTA y deben quedar con terapia crnica supresora hasta que el recuento de cd4 mejore y ya no haya riesgo de recada 1. PNEUMOCYSTIS JIROVECI: el paciente tuvo neumocistosis pulmonar y se trato con TMS-MTX por 21 das. Una vez finalizado el tratamiento antibitico, sigue con TMSMTX FORTE 1 comp x da hasta que el recuento de CD4 sea >200/mm3 en 2 controles separados por 3 meses cada uno. 2. TOXOPLASMA GONDII: El paciente tuvo toxoplasmosis cerebral y se trato con PIRIMETAMINA ms SULFADIAZINA ms ACIDO FOLINICO por 6 semanas despus de la desaparicin de los sntomas. Una vez finalizado el tratamiento, debe continuar con terapia crnica supresora hasta que los CD4 estn por encima de 100/mm3 en 2 controles separados por 3 meses entre cada uno. 3. MAI (MICOBACETERIUM AVIUM INTRACELLULARE). el paciente tuvo una infeccin diseminada por MAI y se trato durante 1 ao con CLARITROMICINA O AZITROMICINA mas ETAMBUTOL asociando o no, segn situacin del paciente, RIFABUTINA O CIPROFLOXACINA o AMIKACINA. Deber continuar con terapia crnica supresora con
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CLARITROMICINA o AZITROMICINA ms ETAMBUTOL una vez finalizado el tratamiento hasta que el recuento de CD4 sea mayor a 100/mm3 en 2 controles separados cada uno por 3 meses. 4. CITOMEGALOVIRUS: el paciente tuvo coriorretinitis por CMV o infeccin diseminada por CMV. El paciente se trato con GANCICLOVIR durante 21 das y, una vez finalizado el tratamiento, deber continuar con terapia crnica supresora hasta que el recuento de cd4 sea mayor a 100/mm3 en 2 controles separados por 6 meses entre cada uno. 5. CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS: el paciente se trata meningoencefalitis por CRYPTOCOCCUS con ANFOTERICINA B EV por 14 das y luego se rota a terapia crnica supresora con FLUCONAZOL VO hasta que el paciente tenga 2 controles de CD4 por encima de 200/mm3 separados por 3 meses cada uno.
PREVENCION En nuestra prctica diaria, como profesionales de salud, nos encontraremos con diferentes personas: Los que no tienen VIH y hay que procurar que no adquieran la infeccin. (Importante es conocer sobre profilaxis pre y postexposicion) Los que si tienen VIH pero no lo saben y hay que procurar que lo sepan lo antes posible. (Importante es conocer la utilidad del diagnostico y tratamiento precoz para disminuir la morbimortalidad de este problema y disminuir significativamente la transmisin) Los que si tienen VIH y lo saben. (Para cuidarlos y acompaarlos y ensearles a protegerse a ellos mismos y a los dems).
PROFILAXIS PREEXPOSICION Si tenemos en cuenta que, de 5 personas que viven con VIH, 4 la adquirieron por va sexual, entonces la principal estrategia de prevencin tiene que estar concentrada fundamentalmente en relaciones sexuales seguras y protegidas La abstinencia es una opcin absolutamente valida pero a la cual no todos pueden adherir y como esto es un problema de salud pblica, nosotros los profesionales de la salud debemos ofrecer a la poblacin todas las opciones y alternativas seguras y ser la poblacin quien elija su estrategia de prevencin propia. Sexo seguro es sinnimo de pareja estable y fidelidad, habiendo iniciado las relaciones sexuales con serologa negativa una vez superado el periodo de ventana. esta situacin no es fcil de llevar a la realidad por toda la poblacin, de ah que el preservativo tenga un rol fundamental como herramienta de prevencin y salud. Es necesario un amplio debate sobre estrategias nuevas para hacer al preservativo no solo ms accesible sino ms apetecible erotizndolo. Sabemos que
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es eficaz 100% si se usa siempre cuando hay penetracin y correctamente; sabemos que las roturas son debidas a mala lubricacin y se da en 2 x 100 utilizados; sabemos que los prejuicios y mitos sobre placer disminuido y dificultades sobre la ereccin, como los referidos a asociarlo con promiscuidad e infidelidad, son nuevos desafos y retos a resolver. El uso correcto incluye: corroborar fecha de vencimiento y sello de calidad IRAM; usarlo siempre que haya penetracin; usar un preservativo nuevo en cada relacin sexual(pene-vaginapene-anopene-boca) y evitar dao de ltex por exposicin al sol y a la humedad o dao con uas, dientes u otros objetos cortantes. Una correcta colocacin incluye pene bien erecto, apretar la punta y desenrollarlo desde la punta a la base del pene y retirarlo cuando aun el pene este erecto. En cuanto a la transmisin sangunea, el control serolgico de las transfusiones, no compartir jeringas en drogadiccin EV ni canutos en drogadiccin por va inhalatoria, el uso de material descartable en inyecciones/tatuajes/hemodialisis y el control serolgico del embarazo, son todas herramientas validas de prevencin. A toda mujer embarazada, se le debe aconsejar la serologa para VIH en los tres trimestres del embarazo, esto lograra que la transmisin madre-hijo de VIH (que fundamentalmente se da en el ltimo trimestre de embarazo y en el parto y periparto) de un 30% caiga a < 1 %. Para lograr esta disminucin significativa de la transmisin, la mujer embarazada debe llegar al momento del parto con niveles indetectables de RNA-VIH1 en plasma. Para ello debe iniciar terapia antirretroviral a partir de la semana 14 de gestacin y deber continuarla durante el resto del embarazo, parto y periparto y lactancia. Si llega al momento del parto con niveles de RNA-VIH1 indetectables o < 1000 copias/ml RNA-VIH1, no es necesaria la cesrea; dicha terapia antirretroviral solo se suspender si la mujer no tena otro criterio de inicio de tratamiento antirretroviral en la semana 14 de gestacin que no fuera la disminucin de la transmisin vertical y se suspender cuando ya no haya riesgo de transmisin madre-hijo. El recin nacido recibir zidovudina jarabe por 6 semanas desde el nacimiento. La lactancia no est permitida en un pas como el nuestro donde el sistema de salud provee en forma gratuita leche maternizadala terapia antirretroviral en la mujer embarazada es la misma triple terapia que para el resto de las personas que viven con VIH. Solo se aconseja evitar EFAVIRENZ (inhibidor de la transcriptasa reversa no analogo de los nucleosidos ) por su potencial teratogenicidad.
NUEVOS METODOS DE PREVENCION: INNOVACION PARA EL ACCESO UNIVERSAL 1. Preservativo femenino: eficacia probada. Costo relativamente alto. Una nueva versin del preservativo femenino denominado reality fabricado en nitrilo sinttico es menos costoso.
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2. Circuncisin masculina: hombres circuncidados tienen 60% menos probabilidad de adquirir infeccin por VIH al resecar clulas gigantes de langhergams que existen en el prepucio con muchos receptores CD4. 3. Microbicidas: fase experimental I-II-III. Eficacia 60% 4. Profilaxis pre exposicin sexual-parenteral: fase experimental II-III 5. Vacunas: fase experimental I-II-III 6. Terapia antirretroviral para personas que viven con VIH: con niveles de rna-vih1 > 50000 copias/ml la tasa de transmisin es aproximadamente 23/100 personas/ao mientras que con niveles de RNA-VIH1 indetectables la tasa de transmision/100 personas/ao se aproxima a 0. estos son datos preliminares de investigaciones aun en proceso y la terapia antirretroviral no reemplaza el uso de preservativo, pero si es evidente que un paciente VIH tratado eficazmente tiene mucho menos posibilidades de transmitir VIH. PROFILAXIS POSTEXPOSICION NO OCUPACIONAL. Cul es el riesgo de transmisin de VIH frente a la exposicin a una fuente VIH positiva? El riesgo /10000 exposiciones es: 67 en caso de compartir jeringas EV 30 en exposicin percutnea accidental 10-30 en sexo anal receptivo 8-20 en sexo vaginal receptivo 3-9 en sexo vaginal insertivo 3 en sexo anal insertivo
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS POSTEXPOSICION NO OCUPACIONAL Considerar riesgo alto en sexo no protegido con preservativo (anal o vaginal receptivo o insertivo y en caso de sexo oral o fellatio, receptivo con eyaculacin o liquido preseminal) ante una fuente VIH positiva o con alto riesgo de tener serologa positiva aunque su serologa no se conoce aun(usuarios a drogas, trabajadores sexuales, mltiples parejas sexuales). CUAL ES LA CONDUCTA MEDICA EN ESTAS SITUACIONES? Insistir en sexo seguro en el futuro. Antirretrovirales dentro de las 72 hs de exposicin y por 4 semanasla terapia antirretroviral consistir en 2 inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de nucleosidos (ZIDOVUDINA mas LAMIVUDINA; LAMIVUDINA mas ABACAVIR; LAMIVUDINA mas TENOFOVIR) y se agregara un inhibidor de las proteasas (LOPINAVIR/RITONAVIR; ATAZANAVIR/RITONAVIR). en situaciones especiales como fuente con niveles de RNA-VIH1 > 50000 copias/ml o fuente con enfermedad avanzada o fuente que haya sido tratada con 1 o ms inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de nucleosidos. CUAL ES EL CONTROL DE LABORATORIO PARA LA FUENTE Y PARA EL /LA DAMNIFICADO/A?
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Se recomienda investigar VIH, VHB, VHC, SIFILIS, GONORREA y C.TRACHOMATIS; test de embarazo. 70% completa las 4 semanas de antirretrovirales 0% seroconversin
CUALES SON LOS EVENTUALES EFECTOS ADVERSOS DE ESTA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL? 52% Nauseas; 44% Fatiga; 24% Cefalea; 13% Diarrea; 12% Anorexia; 0 % Anomalias De Laboratorio.
PROFILAXIS POSTEXPOSICION OCUPACIONAL CUAL ES EL RIESGO DE TRANSMISION VIRAL CON UN ACCIDENTE PUNZOCORTANTE A PARTIR DE UNA FUENTE INFECTADA? 0.3% para VIH 1.9% para VHC 1-6% para VHB con AgHBs positivo 22-31% para VHB con AgHBe positivo
COMO EVALUAMOS EL RIESGO DE TRANSMISION Y SEROCONVERSION? a. Fue una injuria profunda?. Si es si, el riesgo es alto b. Haba sangre visible en el objeto punzocortante? Si es si, el riesgo es alto c. Se saco sangre arterial o venosa con aguja hueca? Si es si, el riesgo es alto d. La fuente tiene elevada viremia? (estadio avanzado y infeccin reciente o aguda). El riesgo es bajo si la fuente es un paciente VIH asintomtico o niveles RNA-VIH1 <1500 copias/ml. El riesgo es alto si la fuente es un paciente VIH sintomtico o presenta SIDA o SINDROME RETROVIRAL AGUDO o niveles plasmticos RNA-VIH1 >1500 copias/ml. Si la exposicin no es severa (aguja solida e injuria superficial) y la fuente VIH POSITIVA es de riesgo bajo, se usaran 2 drogas. Si la fuente VIH POSITIVA es de riesgo alto, se usaran 3 drogas y si la fuente es desconocida, se usaran 2 drogas. Si la exposicin es severa (injuria profunda, sangre visible en el objeto punzocortante, aguja hueca con sangre procedente de arteria o vena), se usaran 3 drogas en caso de fuente VIH POSITIVA ya sea riesgo alto o bajo. Se usaran 2 drogas si la fuente es desconocida.
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En todo accidente punzocortante, la informacin de la serologa de la fuente es de suma importancia; previo consentimiento informado por escrito y firmado, se testeara a la fuente para VIH, VHB Y VHC. Las alternativas de testeo son: TEST RAPIDO(< 1 HORA) O TEST ESTNDAR(3-7 DIAS) o PCR (en caso de que el paciente presente sndrome retroviral agudo). Respecto al profesional de salud damnificado, iniciar terapia antirretroviral dentro de las 2 primeras horas del accidente (puede ser vlido hasta las 36 hs postexposicion pero la eficacia disminuye) hasta conocer la serologa de la fuente. Si la fuente es VIH positiva, la profilaxis postexposicion se prolongara a 4 semanas. Cuando se utilizan 2 drogas, estamos hablando de 2 inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de los nucleosidos (ZIDOVUDINA MAS LAMIVUDINA; LAMIVUDINA mas ABACAVIR; LAMIVUDINA mas TENOFOVIR). Cuando se usan 3 drogas se agregara un inhibidor de las proteasas como LOPINAVIR/RITONAVIR o ATAZANAVIR/RITONAVIR. Se le recomienda al profesional de la salud abstinencia sexual o sexo seguro hasta tener serologa negativa al mes de la situacin de riesgo. Lo mismo en relacin a la interrupcin del amamantamiento. Evitar EFAVIRENZ en caso de embarazo. El mayor riesgo de seroconversin esta en las primeras 4 semanas de la situacin de riesgo. QUE VACUNAS DEBE RECIBIR UNA PERSONA QUE VIVE EN VIH? 1-ANTITETANICA (0-1-12meses y luego un refuerzo cada 12 meses) 2-ANTIGRIPAL ANUAL 3-ANTINEUMOCOCCICA cada 5 aos 4-ANTIHEPATITIS B con 3 dosis hay inmunidad permanente (0-1-6 meses)
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BIBLIOGRAFIA UNAIDS Report on the global AIDS epidemic | 2012 BOLETN N 29 SOBRE EL VIH-SIDA EN LA ARGENTINA. 2012 Aliaga Martnez L, Lpez Nevot MA. Inmunopatognesis del HIV. AIDS Cyber J 2003; 6(4). Jos M. Mir , Omar Sueda, Montserrat Planab, Toms Pumarolac y Teresa Gallart. Avances en el diagnstico y tratamiento de la infeccin aguda por el VIH-1. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(10):643-59 Bleichmar, S (2006) Paradojas de la sexualidad masculina. Ed. Paidos. Bs As Ley Nacional de SIDA N 23.798 Recader, M. y Nadal, M. (2013) Diagnostico de VIH. Recomendaciones para el asesoramiento para pre y post test. Direccin de sida y ETS. Misnisterio de Salud de la Nacin. Assef, J (2005) adherencia al tratamiento contra el VIH. Departamento de Investigaciones en Psicoanlisis y sida. Escuela de Orientacin Lacaniana. Boletin sobre VIH-SIDA en la Argentina N 29. Ao XV ( 2012). Diagnostico - recursos preventivos Tratamiento - Inclusion. Direccin de SIDA y ETS. Ministerio de Salud de la Nacin. Feuillet, M et al. (2005) VIH-SIDA en la Atencin Primaria de la Salud. Manual de capacitacion para el Equipo de Salud. Municipalidad de Crdoba. Grimberg, M (2003) Narrativas del cuerpo. Experiencia cotidiana y gnero en personas que viven con VIH. Cuadernos de Antropologa Social, 17:79-9 Motta, C y Tendlarz, S (1996). Psicoanlisis y sida. Editorial El Otro Barrado. Buenos Aires. ONUSIDA (2011) Informe de ONUSIDA para el da mundial del sida. Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Programa
Pecheny, M y Manzanelli, H(eds.) (2008). Estudio Nacional sobre la Situacin Social de las Personas Viviendo con VIH en la Argentina. Buenos Aires: UBATEC. Pecheny, M y otros (2002). Vida cotidiana con VIH / SIDA y/o HEPATITIS C. Diagnstico, Tratamiento y Proceso de Expertizacin. Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Instituto Gino Germani
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