CAMPO CLNICO MOP 2013

scar Gabriel Arias Goubet 3 Ao Medicina UNAB Via del Mar

ORIENTACIN CARDACA Causas de palpitaciones Arritmia Anemia aguda Causas de Disnea sbita EPA (IC aguda) IC crnica (DPN) TEP Neumotrax Crisis asmtica EPOC Descompensado ARRITMIA Cuadro Clnico Palpitaciones o Duracin o Regularidad o Temporalidad o Velocidad o Sntomas asociados Disnea en reposo Mareo Lipotimia Sncope Angina Causas de arritmia Cardiopata crnica (HIPERTENSIVA) Cardiopata coronaria: IAM Estenosis Mitral Hipertiroidismo Anemia aguda Trastorno electroltico (Hipokalemia, Hiperkalemia) Feocromocitoma Drogas Pseudofedrina Frmulas Magistrales (con extracto tirodeo)

Hipertiroidismo Soplo funcional cardaco + Soplo tirodeo Baja de peso Arritmias Debilidad muscular Temblor fino de extremidades Piel caliente Exoftalmo Bocio

Estudio de ARRITMIA + Disnea sbita 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) ECG con monitor : Tipo de arritmia, SCA Pruebas tirodeas: Hipertiroidismo Hemograma: Anemia Hemoglobina: Anemia ELP: Trastornos electroltico Funcin Renal: Trastornos electroltico Ecocardiograma: Cardiopata crnica Enzimas cardacas: SCA RxTx: EPA/Neumonia/EPOC Descompensado/Crisis asmtica/Neumotrax/ TEP Parmetros spticos: Neumonia/ EPOC descompensado Dmero D: TEP AngioTAC: TEP

Causas de Anasarca Cardaco Insuficiencia cardaca Renal Insuficiencia renal Sndrome nefrtico Heptico Insuficiencia heptica Sndrome hepatorrenal Hipotiroidismo Hipoalbuminemia Sndrome nefrtico Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Carencial: Anorexa nervosa, vegetarianos Sndrome de mal-absorcin Neoplasia Hospitalizacin prolongada

Estudio Anasarca Funcin renal ELP Gases arteriales Hemograma Proteinuria de 24 horas Albuminemia Perfil Lipdico Pruebas hepticas Radiografa de trax Ecocardiograma TSH, T3, T4

Anamnesis Anasarca Lugar de inicio del edema Facial: Nefrpata Maleolos: Cardipata

1. CARDACO Disnea De esfuerzo En reposo Ortopnea DPN Nicturia Angina Palpitaciones Sncope Antecedentes mrbidos HTA IAM Arritmias Soplos Marcapaso Bypass Hbitos Alimentacin: Sal Suspensin de medicamentos: Diurticos

2. RENAL Frecuencia urinaria Caractersticas de la orina Espuma: Proteinuria Hematuria HTA de reciente inicio Compromiso de conscincia Antecedentes Mdicos DM Infeccin o ITU recurrentes o Glomerulonefritis post estreptoccica Litiasis renal Prostatismo: Disnea de esfuerzo, poliaquiuria, nicturia o Cncer Prosttico o HPB o Prostatitis Crnica Autoinmunes: LES Mieloma mltple Antecedentes quirrgicos Frmacos nefrotxicos Respiracin acidtica Estigmas de dao renal Palidez de la piel Equimosis Halitosis 3. Heptico Ictericia Hemorragias o Rectorragia o Epistaxis o Gingivorragia Coluria Acolia Prurito Ascitis Antecedentes mrbidos Alcoholismo Esteatosis heptica Hepatitis Viral: B y C DHC Frmacos: Estatinas

4. Hipotiroidismo Letargo Sueo Amenorrea Ganancia de peso: 3-5 kilos Cada de cabello y cejas: En mujeres es caracterstico Voz ronca Prosodia atenuada: Hablan ms lento Lengua traposa Fro Constipacin Piel: spera y seca Macroglosia Hiporreflexia Bocio Mixedema: Por acumulacin de mucopolisacridos, que causan miocardiopata Disminucin de la lbido Infertilidad Hipoglicemia Hiponatremia Hipercolerterolemia Anemia Funcin heptica alterada

5. Hipoalbuminemia Caractersticas de la dieta o Vegetariano o Anorexa Nervosa Caractersticas de la orina o Espuma: Proteinuria (Sndrome nefrtico) Caractersticas de las heces o Esteatorrea: Sndrome de mal-absorcin Tiempo de hospitalizacin o Hospitalizacin prolongada: Aumenta la prdida de protenas Sntomas B (Fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna): Neoplasia Anamnesis de Insuficiencias crnicas (Renal, heptica) Antecedentes quirrgicos o Ciruga gstrica: Baja la capacidad de absorcin

Causas de Edema unilateral de EEII TVP Infecciones Celulitis Erisipela Artritis sptica Parsitos Traumtica: Por ejemplo el caminar mucho puede originar microtraumatismos, ocurriendo: o Tendinitis: Evaluacin con ECO de partes blandas o Sinovitis Esguince Eccema: Alergias Picaduras de insectos Linfoma Eritema nodoso Estudio de TVP Dmero D Eco doppler de EEII Tratamiento de TVP Heparina de bajo peso molecular: Clexane (Enoxaparina) o 40-80 mg cada 12 horas TACO: Acenocumarol (Evaluar INR)

ORIENTACIN NEFROLGICA

ANEMIA + Edema de EEII + Tinte ictrico: Plantear Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Edema renal Blando Ubicacin en cara + zona pretibial Predominio matutino Sndrome urmico Cuadro clnico Estudio Funcin renal: Uremia, creatininemia (ELEVADOS). Disminucin del VFG PAM elevada Hemograma: Anemia de enfermedad crnica (Normoctica, normocrmica) ELP: Trastorno K+ (Hiperkalemia) Gases arteriales: Trastorno cido-base: Acidosis metablica ECG: Arritmias RxTx: EPA Nuseas Vmitos Compromiso de consciencia Respiracin de Kussmaul Anuria Edemas Sndrome anmico Petequias Compromiso de serosas: Pleuritis, Pericarditis (alta gravedad)

Tratatamiento Hiperkalemia 1) Estabilizacin de membrana Gluconato o cloruro de calcio IV 2) Desplazamiento de K+ Insulina+ Glucosa IV Nebulizacin de Beta agonistas (Salbutamol) Bicarbonato de sodio IV 3) Eliminacin de K+ 4) Determinar la causa y prevenir la ocurrencia

Indicacin de dilisis Creatininemia: 4-5 VFG: Bajo 14 ml/min Considerar evaluacin integral del paciente

Urgencia de dilisis Pericarditis Hiperkalemia Nuseas + Vmitos

Causas de Hematuria Clculos: Por erosin del epitelio Ureteral Vesical Clculo renal: No da hematuria Clculo colariforme: Son de cido rico Neoplasia Vejiga Prstata Rin: Hipernefroma Glomrulonefritis Post-estreptoccica o Fiebre o Hematuria glomerular o Edema o HTA LES Sndrome de Goodpasture Traumtica Sonda Folley Ejercicio intenso Hematuria Microalbuminuria ITU Pielonefritis Cistitis Prostatitis Uretritis Vasculitis Frmacos Rifampicina: Pseudohematuria Nefrotxicos TACO Otros TBC Renal: Piuria asptica Plipos vesicales En persona sana: o Menstruacin o Traumtico: Relacin sexual

Tipos de Hematuria Hematuria total: Origen en la vejiga o superior a ella Hematuria inicial: Uretritis, estenosis uretrales Hematuria terminal: Cuello, trgono vesical Hematuria silenciosa: Cncer

Estudio de Hematuria Orina completa Urocultivo Hemograma Orina de 24 horas Tacto rectal APE Eco renal y de las vas urinarias (Eco abdominal y pelviana) Clculo renal Hipernefroma Cncer de vejiga Clculos vesicales Plipos vesicales Residuo post-miccional (cistitis) Aumento del tamao prosttico Evaluacin renal completa Funcin renal: Creatinina, Urea, BUN ELP (Sodio, potasio, cloro, HCO3-, Calcio, fsforo) Uricemia Perfil lipdico o TGD: Dao al Mesangio o Colesterol: Dao a las Arterias renales Proteinuria Microalbuminuria (La puedo pedir en orina de 24 horas aislada) Pielo-TAC Pielografa Retrgrada: Veo va urinaria y sistema pielocaliciario Cistoscopa: Endoscopa de la va urinaria. Puedo ver: TBC vesical Tumor vesical Clculo vesical TAC de abdomen Antgenos tumorales

Diagnstico de TBC renal Piuria asptica Cultivo de koch en la orina Biopsia de lesin

Indicacin de Sonda Folley Medicin de diuresis Patologa urinaria obstructiva Hematuria Contraindicacin de Sonda Folley Vejiga neurognica Delirium Causas de Microalbuminuria Glomrulonefritis Comienzo de una Nefropata diabtica Frmacos ITU Sndrome febril (Por pirgenos) Ejercicio (Por aumento del flujo renal, Sustancias liberadas en actividad fsica) HTA Embarazo Hipertiroidismo DM descompensada

ORIENTACIN ABDOMINAL Dolor en epigastrio Clico biliar Colecisititis aguda Clico coledosiano: Coldocolitiasis Colangitis Pancreatitis lcera: Gstrica Duodenal Penetrante a pncreas (Plastrn vesicular): Inflama al pncreas y eso da dolor Trastorno funcional digestivo/ Enterocolopata funcional/ Colon irritable Gastritis Diverticulitis en colon transverso Espasmo esofgico IAM de cara diafragmtica Neumona basal Pericarditis Diseccin artica Hernia epigstrica atascada Calambres / Desgarros musculares: Luego de toser mucho Herpes zoster Dolores irradiados desde la columna Discopatas HNP Espndiloartrosis Metablica Uremia Acidosis Addison Porfiria aguda

 TFD Distensin abdominal por gas Dolor angustiante Origen psicgeno Tratamiento: Bromuro de cilidinio + Clordiazepxido Porfiria aguda: Depsito de porfirinas Dolor abdominal Compromiso inmunolgico Patologa obstructiva de la va biliar: PREGUNTAR Ictericia Coluria Acolia Prurito Fiebre: Colangitis Nuseas Vmitos Diferenciar patologa benigna de maligna: Las neoplasias se caracterizan por: Baja de peso Silencioso Progresiva Dolor abdominal + Vmitos+ Ictericia Coldocolitiasis Colangitis Hepatitis Pancreatitis de origen biliar Colecistitis aguda: 30% cursa con ictericia (Al aumentar el tamao de la vescula puede comprimir la va biliar)

Gastroenterocolitis aguda: Diarrea Nuseas Vmitos Fiebre

Pancreatitis aguda Cuadro clnico Dolor abdominal en faja Nuseas Vmitos Ictericia: Colecistopancreatitis, alcohol Fiebre: Infeccin Causas Biliar: Colecistopancreatitis. La ms importante Alcohol Hipertrigliceridemia: Sobre 1000 Hipercalcemia Infeccin Frmacos Trauma Autoinmune Idioptica Exmenes Amilasa: Ms inespecfica Lipasa: Ms especfica, pero se eleva ms tardamente Su aumento debe ser 3 veces el valor de referencia. Perfil heptico GOT/ GPT FA/ GGTP Perfil lipdico: TGD Recuento leucocitario diferencial + PCR: Infeccin Ecotomografa abdominal: Observacin de clculos biliares (colecistopancreatitis) TAC: Visualizar el pncreas Manejo Hospitalizacin Reposo absoluto Baltazar A/B: Rgimen 0 hasta que se reestablezca la amilasa y la lipasa (Segumiento de amilasa/Lipasa) Baltazar C: Alimentacin parenteral Fluidoterapia: Hidratacin Sonda NG: Evitar vmitos Eco abdominal: Clculos biliares Colicistectoma laparoscpica: Colecistopancreatitis Complicaciones: Abcesos

Diagnstico diferencial de Pancreatitis aguda Coldocolitiasis Colangitis Gastritis aguda lcera pptica Obstruccin intestinal Hernia incisional Sndrome urmico Trombosis mesentrica Diverticulitis del colon transverso Diseccin artica IAM de pared inferior Neumona basal Neoplasia abdominal Espondilosis de columna vertebral Colitis ulcerosa: Enfermedad de Crohns Insuficiencia suprarrenal

Estudio diferencial Coldocolitiasis Ecotomografa abdominal Colangitis Hemograma Hemocultivo Ecotomografa abdominal Colangioresonancia Gastritis aguda Endoscopa Exmenes para H. Pylori

Examen coprolgico para buscar pequeas cantidades de sangre en las

heces, lo cual puede ser un signo de hemorragia digestiva. lcera pptica Endoscopa Exmenes para H. Pylori Examen coprolgico para buscar pequeas cantidades de sangre en las heces, lo cual puede ser un signo de hemorragia digestiva Obstruccin intestinal Radiografa de abdomen simple (Dilatacin de asas intestinales + Niveles hidroareos) Sndrome urmico Funcin renal ELP

 Trombosis mesentrica AngioTAC de abdomen Arteriografa Diverticulitis del colon transverso TAC de abdomen Diseccin artica Eco abdominal TAC abdominal AngioTAC de abdomen IAM de pared inferior ECG Enzimas cardacas Neumona basal Hemograma PCR/VHS Radiografa de trax Neoplasia abdominal TAC de abdomen Antgenos tumorales Espondilosis de columna vertebral Radiografa de columna TAC de columna RMN de columna: EL MEJOR Colitis ulcerosa: Enfermedad de Crohns Colonoscopa Biopsia Insuficiencia suprarrenal Cortisol plasmtico ELP: Hiperkalemia, Hiponatremia Hemograma: Eosinofilia Hernia incisional

Diverticulitis: Cursa con fiebre Trombosis mesentrica: Rectorragia la caracteriza (Necrosis produce el sangramiento). - Tratamiento: Reseccin del intestino infartado. Celaco: Diarrea + Dolor abdominal Hernia hiatal: RGE + Pirosis

Causas de dolor epigstrico crnico lcera ptpica Neoplasia Gstrica Va biliar Colon transverso Esofagitis Pancreatitis crnica Aneurisma abdominal Hernia de la lnea alba Enfermedad diverticular Causas de Ascitis DHC: Hipertensin portal: Aumento de la resistencia en vasos portales intrahepticos + Factor hemodinmico (Vasodilatacin esplcnica = Hiperflujo portal) IC avanzada Sndrome nefrtico Cirrosis heptica Carcinomatosis peritoneal: Secundaria a cncer gstrico Estudio Dolor epigstrico crnico + Sndrome asctico Endoscopia: Paciente con RGE + Dolor epigstrico Biopsia de lesin o Cncer Gstrico: Clasificacin de Bormann Bormann 1: Plipo Bormann 2: Ulceracin con bordes definidos Bormann 3: UlceradoInfiltrante Bormann 4: Infiltracin difusa (Linitis plstica) Ecografa: Ascitis/ Derrame pleural (Administrar furosemida IV para tratar la disnea) Estudio de lquido asctico: Estudio citolgico Lquido asctico Maligno: Exudado (Alto en protenas) + Clulas neoplsicas

Pancreatitis crnica Cuadro clnico: Progreso paulatino Dolor abdominal irradiado en faja Sndrome de mal-absorcin Baja de peso con apetito conservado Diarrea osmtica / Esteatorrea Causas Alcohol Gentica Obstruccin ductal Pancreatitis tropical Asociado a enfermedad sistmica Autoinmune Idioptica

Causas de disfagia baja Cncer esofgico Cncer gstrico alto: Compromiso peritoneal= Mal pronstico o CG alto: Disfagia o CG medio: Anemia o CG bajo: Sndrome pilrico Hernia hiatal Divertculos en esfago Causas de disfagia alta: 4T Timoma Tiroides Teratoma: Divertculo de Zencke Terrible linfoma

Tratamiento de cncer esofgico Reseccin tumoral + Reanastomosis de la va En casos avanzados: Gastrostoma

Causas de ictericia: Bilirrubinemia mayor a 2 mg/dL 1) Pre-heptica: Aumento de la produccin de bilirrubina. Disminucin de la captacin, disminucin de la conjugacin. Hemlisis: Anemia hemoltica (Aumento de la produccin de bilirrubina) Transfusiones de sangre: Aumento de la produccin Reabsorcin de hematomas Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto Sin coluria y sin acolia 2) Intra- Heptica: Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina Enfermedad hepatocelular Alcohol: Enfermedad heptica alcohlica (Esteatosis heptica alcohlica /Cirrosis heptica) Esteatosis heptica no alcohlica Viral: Hepatitis Viral Autoinmune: Hepatitis autoinmune Hgado Congestivo: Hepatomegalia secundaria a ICD Frmacos hepatotxicos: Dao heptico por frmacos (Paracetamol, rifampicina) Sndrome de Gilbert: Disminucin de la captacin y conjugacin heptica de bilirrubina. Dficit enzimtico de origen congnito (hiperbilirrubinemia de predominio indirecto) Metablicas: Enfermedad de Wilson, dficit de alfa1 antitripsina, fibrosis qustica, hemocromatosis Hiperbilirrubinemia de predominio directo (Mayor o igual del 20% de la bilirrubinemia total) Aumento marcado de las transaminasas: Sobre 500 (Sobre 1000 en una hepatitis) Coluria 3) Postheptica: Obstruccin de la via biliar (Disminucin de la excrecin de bilirrubina) o Colestasia extraheptica Intraluminal Neoplasia de la via biliar Coldocolitiasis Colangitis Parasitosis: Ascaris, Hidatidosis Cuerpos extraos Extraluminal Cncer de cabeza del pncreas Pancreatitis crnica o Aguda o Colestasis intraheptica Hepatitis colestsica Hiperbilirrubinemia de predominio directo Aumento marcado de Fosfatasa alcalina y GGTP Coluria / Acolia

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Bilirrubina conjugada o directa: Hidrosoluble Bilirrubina no conjugada o indirecta: Liposoluble + Unin a protenas (no atraviesa rin) Hiperbilirrubinemia: Mayor a 1,2 Ictericia: Mayor a 2 Perfil hepattico: Transaminasas mayor a 500 Perfil Obstructivo: Fosfatasas alcalinas mayor a 250

Estudio de ictericia heptica- post heptica Perfil heptico: Definicin del patrn de la ictericia Hemograma VHS/PCR Examen de orina + Urocultivo: Busco infeccin (paciente refiere orina oscura) Hemocultivo x 2: Busco infeccin Anticuerpos para VHB y VHC Radiografa de trax Infeccin respiratoria: Descompensacin de un DHC Lesin metastsica Lesin primaria Eco abdominal: Ms rpido que el TAC Observacin de la va biliar Estudio citolgico de lquido asctico Marcadores tumorales Alfa fetoprotena: Carcinoma heptico Antgeno carcinoembrionario: Cncer de colon (Metstasis heptica) Antgeno prosttico: Paciente hombre. Cncer prosttico (Metstasis sea) TAC de abdomen y pelvis Biopsia de lesin Colangio resonancia: Estudio de la va biliar CPRE: Puede generar pancreatitis como efecto secundario

Colangitis 1. Cuadro clnico: Triada de Charcot/ Pentada de Reynolds Dolor epigstrico Fiebre Ictericia Hipotensin Compromiso de consciencia 2. Estudio Hemograma PCR Perfil heptico Hemocultivo: Gram negativos/Anaerobios Ecografa abdominal TAC de abdomen con y sin contraste Colangio resonancia: Visualizo la va biliar CPRE (Colangiopancreatografa retrgrada): La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es un procedimiento empleado para identificar clculos, tumores o estrechamiento en las vas biliares. El procedimiento se hace a travs de un endoscopio. 3. Tratamiento Hospitalizacin Reposo absoluto Rgimen 0 Sonda NG Fluidoterapia Antiespasmdico Antibiticos: Cefalosporina de tercera generacin Metronidazol Ciruga: Luego de tratar la infeccin Abdomen agudo Quirrgico: Ms frecuente (Patologa abdominal) Mdico Cetoacidosis Porfiria Addison

Orientacin de una Esteatosis heptica: No hay dao heptico, no hay elevacin de las transaminasas. Obesidad Acantosis nigricans Insulinoresistencia SOP Hiperuricemia DLP HTA Hipotiroidismo Hepatomegalia: Borde romo liso no sensible Estudio: Ecotomografa abdominal (hiperecogenicidad heptica)

Causas de HDA: En orden de frecuencia I. Erosivo: lcera pptica: AINES/ Alcohol/ Helycobacter Pylori Esofagitis Gastritis: Crnica /Medicamentosa (AB) lcera de stress Vrices esofgicas DHC Hepatitis Consumo de alcohol Mallory Weiss: Los vmitos a repeticin causan dao en el tercio inferior de la mucosa esofgica y aparecen estras sanguinolentas en los vmitos ms tardos. Neoplasia Cncer Gstrico (rara vez da HDA) lcera maligna esofgica Displasia vascular (Angiodisplasia)

II.

III. IV.

V.

lcera duodenal Ritmo horario: Se presenta Dolor disminuye con la ingesta Aparece entre comidas Aumenta con el ayuno Noches: La persona se despierta con el dolor (Aumenta el cido en el intestino luego de las comidas) Periodicidad: Perodos con y sin dolor (La lcera demora 6 semanas en cicatrizar) Se presenta generalmente en pacientes jvenes lcera gstrica Dolor aumenta con la ingesta Nuseas/ Vmitos La mucosa gstrica est debilitada Se presenta generalmente en pacientes ms viejos

Las lceras ppticas pueden ser asintomticas.

Diagnstico H. pylori: Ureasa + Biopsia Pirosis: Sensacin de ardor retroesternal. Origen esofgico (Asociado con RGE) Epigastralgia urente: Sensacin de ardor epigstrico Pirosis +HDA: Esofagitis/ lcera esofgica Sndrome de Rendu Osler Weber: Displasias mltiples a repeticin Cncer gstrico: Dolor en epigastrio Baja de peso Anorexia Rara vez da HDA Angiodisplasia: Vasos que sangran luego hacen vasocontriccin. Cuesta encontrarlos por esto. Estudio de HDA: DHC Endoscopa Hemograma VHS Perfil heptico Pruebas de coagulacin: TP/INR/TTPa Ecografa abdominal: Puedo ver o Ascitis o Hipertensin portal Protena plasmtica: (VN: 7 gr/ dl) o Albmina: (VN: 3-4 gr/dl) o Globulina Amonemia / Amonio en LCR: Si se sospecha Encefalopata heptica En este paciente la hipoalbuminemia era el nico indicio de DHC Manejo HDA Hospitalizacin Estabilizacin hemodinmica (Fluidoterapia) SF (0,9% Nacl) Coloide Ringer lactato Transfusin de Glbulos rojos: 400 cc de glbulos rojos suben en hematocrito en un 4%. Sonda Folley: Medicin de la diuresis Transfusin Reaccin adversa: Infeccin que no se ha descubierto (como lo fue antes el VIH) Indicaciones: o Anemia aguda o Antecedente coronario + Hematocrito bajo 30 Pacientes jvenes se pueden manejar con: FE+2, cido flico, complejo B.

Valorar la intensidad de la hemorragia I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Mucosas secas Taquicardia Yugulares planas Llene capilar lento Frialdad distal: Evaluar en ortejo mayor (vasocontriccin perifrica) Hipotensin severa: PAS bajo 90 Oliguria: Insuficiencia renal pre-renal Compromiso de consciencia Toda HDA debe ser hospitalizada

HDB: Hospitalizacin depende de la severidad (pueden ser hemorroides

Causas de DHC: En orden I. II. III. IV. V. Estigmas de DHC Ictericia Distribucin ginecoide del vello Ginecomastia Equimosis: Trastorno de la coagulacin Circulacin venosa colateral: Tipo medusa Nevo aracniforme Palma heptica: Eritema palmar Hipertrofia parotdea Edema Enfermedad de Dupytren Vrices esofgicas Asterixis: Encefalopata heptica Alcohol Virus Autoinmune Depsitos: Enfermedad de Wilson/ Hemocromatosis Esteatosis heptica: Causa rara de DHC (5%)

Descompensacin de DHC 1. 2. 3. 4. 5. Infeccin Hemorragia Alcohol Alimentacin proteica (Amonemia: Encefalopata heptica) Frmacos hepatotxicos: Paracetamol

Hechos fisiopatolgicos en DHC 1. Hipertensin portal: Esplenomegalia: Hemlisis + Pancitopenia Ascitis 2. Sndrome de malabsorcin 3. Hemorragias Trastorno de la hemostasia secundaria Vrices esofgicas

Criterios de Child-Pugh Para evaluar pronstico en DHC 1. Ascitis Ausente: 1 punto Leve: 2 puntos Moderada: 3 puntos 2. Encefalopata Ausente: 1 punto I-II: 2 puntos III-IV: 3 puntos 3. Albmina > 3,5: 1 punto 2,8-3,5: 2 puntos < 2,8: 3 puntos 4. Bilirrubina < 2: 1 punto 2-3: 2 puntos > 3: 3 puntos 5. TP > 50: 1 punto 30-50: 2 puntos < 30: 3 puntos

Causa de Hepatomegalia Infeccin crnica: Endocarditis Bacteriana (Hepatoesplenomegalia) Abcesos Viral: VEB CMV VHB/VHC Parsitos Quiste hidatdico Neoplasia Cncer heptico Metstasis heptica Linfoma Leucemia (Hepatoesplenomegalia) Hematolgicas Estudio de Hepatomegalia: OBS-Neoplasia Ecografa abdominal de ingreso Antgenos tumorales Alfa fetoprotena Antgeno carcinoembrionario Antgeno prosttico Perfil heptico Pruebas de coagulacin: TP/INR/TTPa Protenas plasmticas Hemograma VHS PCR TAC de abdomen y pelvis: Si la lesin es grande y el paciente es de edad, no conviene hacer una colonoscopa. Si la lesin es obstructiva se podra Colonoscopa Radiografa de trax: Evaluar metstasis Sndrome consuntivo: Baja de peso En estos pacientes, muchas veces conviene hacer un manejo conservador. Manejar el dolor (Policlnico del dolor)

ORIENTACIN PULMONAR Causas de Hemoptisis TBC Neoplasia Bronquiectasias TEP Neumonia Coagulopatas Vasculitis Valvulopatas IC Micosis crnica Frmacos Anticoagulantes (Acenocumarol) Antiagregante plaquetario (AAS)

Estudio de Ematemesis /Hemoptisis Hemograma VHS: (VN =15-20) PCR: (VN= Hasta 10) Pruebas de coagulacin: TP/INR/TTPK Perfil heptico: DHC (Trastornos de coagulacin) Anticuerpos virales: VHB/VHC Tacto rectal Radiografa de Trax: En busca de Masa Caverna Bronquiectasia Sonda NG + Suero: Estudio del suero (Si sale limpio no es ematemesis) TAC Trax Abdomen, con y sin contraste: Oriento endoscopa y broncoscopa Endoscopa Broncoscopa Biopsia de lesin Lavado bronquial Marcadores tumorales Baciloscopa

Diferenciar hemoptisis de ematemesis Precedido de tos: Hemoptisis Historia de nuseas/ vmitos: Ematemesis Color de la sangre Muy roja: Hemoptisis Rojo vinoso: Ematemesis Ardor retroesternal + Burbujeo: Hemoptisis El volumen de sangre no es patognomnico

Derrames pleurales Clnica Puede ser asintomtico Disnea Dolor pleurtico Tos irritativa Sntomas agregados de la patologa especfica: Baja de peso, fiebre, etc.

Examen pulmonar Auscultacin: Ausencia de MP, soplo pleural (en la interfase), Frote pleural (en derrames pequeos) VV: Disminuidas Matidez focal Exmenes Radiografa de trax Toracocntesis + Estudio bioqumico y citolgico del lquido pleural Estudio de lquido pleural Transudado Protenas: Bajo 30 gr/L LDH: Bajo 200 Protena lquido/plasma: Bajo 0,5 IC Sd. nefrtico Insuficiencia heptica TEP: Da primero un transudado y luego un exudado. Exudado Protenas: Sobre 30 gr/L LDH: Sobre 200 Protena lquido/plasma: Sobre 0,5 Infecciones: Bacterianas/TBC/ Hongos/ Virus Inflamacin Neoplasia: Mesotelioma/ Metstasis Pancreatitis TEP: Da primero un transudado y luego un exudado. Abceso heptico Colagenopata: LES/ Artritis Drogas: Nitrofurantona/ Amiodarona Radioterapia Glomrulonefritis Mesenquimopatas: LES

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Considerar que en TBC que est en la pleura, las baciloscopa de desgarro pueden salir negativas. TBC pleural: Derrame pleural ms largo- crnico Diagnstico definitivo de TBC pleural: Biopsia pleural Pleuroneumona: Derrame pleural ms agudo Sndrome de Meigs: Tumor de ovario + Derrame pleural Estudio: Radiografa de trax Toracocentesis Ca 125 Tubo de pleurostoma: Indicado en: Empiema, Derrames pleurales extensos. Las personas con derrame pleural se hospitalizan de acuerdo a la gravedad de cuadro que lo acompaa y a la seguridad del diagnstico. Si el DP es pequeo se trata de forma ambulatoria Muchas veces los transudados no se puncionan: Se administra Furosemida IV Si el DP persiste posterior a la administracin del diurtico, se punciona Diagnstico de Empiema

pH cido: Bajo 7,2 Glucosa: Baja Pus ADA: Sobre 40 (se alcanzan estos valores en empiema y TBC pleural). Manejo Empiema: Toracostoma (se drena)

Estudio de neoplasia con compromiso pulmonar Hemograma VHS Marcadores tumorales TAC con y sin contraste Pleurocentesis: Estudio de lquido pleural Broncoscopa: Busco segn la info del TAC

Sndrome Bronquial Obstructivo: ASMA/EPOC Auscultacin Roncus Sibilancias Disminucin del MP Espiracin prolongada VV: Disminuidas Percusin: Hipersonoridad EPA Auscultacin: Temprana: Crpitos finos Tarda: Roncus, sibilancias, crpitos gruesos VV: Disminuida Percusin: Matidez Crpitos finos EPA Neumonia Hipoventilacin basal (Atelectasias basales) La pared del alvolo se pone rgida y crepita cuando entra el aire. FIBROSIS: Crujido (como un belcro) Secuela post-neumnica TBC Neumonitis crnica (Tipo EPOC) Derrame paraneumnico

ORIENTACIN METABLICA Complicaciones crnicas de DM2 I. Macrovasculares IAM ACV EEII Microvasculares Neuropata Retinopata Nefropata

II.

Hiptesis diagnstica dolor abdominal lumbar difuso + nuseas/ vmitos + compromiso de consciencia + Antecedentes de DM2 Cetoacidosis diabtica Sndrome urmico: Insuficiencia pre-renal sobre la base de una nefropata diabtica Frmacos: Enalapril (Alteracin de la autoregulacin renal: Aumenta la falla renalSndrome Urmico) Pancreatitis aguda: Dficit de VEC Gastroenteritis aguda: Dficit de VEC Pielonefritis aguda: Diabticos pueden tener ITU asintomticas Sndrome pilrico: Edematizacin de lcera: Cierre del ploro Descompensacin aguda de DM2 Causas de Cetoacidosis DM / Sndrome hiperglicmico hiperosmolar Stress Pancreatitis aguda Sepsis IAM/ ACV Ciruga Suspensin de insulina Frmacos hiperglicemiantes: Corticoides Exmenes de Laboratorio: Glicemia Gases arteriales Funcin renal + ELP Cetonemia Cetonuria Medicin de Anin GAP Hemograma + PCR: Infeccin como causa de la descompensacin Hemocultivo: Infeccin como causa de la descompensacin ECG: IAM como causa de la descompensacin

Examen de orina completa + Urocultivo: ITU como causa de la descompensacin Amilasa/Lipasa: Pancreatitis como causa de la descompensacin Ecografa abdominal: Colecistopancreatitis TAC: Clasificacin de Balthazar Pancreatitis Balthazar A: Pncreas normal Balthazar B: Aumento de volumen Balthazar C: Inflamacin de de la grasa peripancretica Balthazar D: Coleccin nica (pus) Balthazar E: Ms de 1 coleccin presencia de gas Buscar siempre la causa precipitante de la descompensacin Tratamiento Fluidoterapia Reestablecer potasio + Insulinoterapia: Medicin con ECG+ ELP o Hiperkalemia: Insulina en bolo + Infusin de insulina o Normokalemia: Potasio + insulina o Hipokalemia: Potasio + Insulina (subir un poco ms el K+) Medir: o Glicemia: Cada hora o ELP: 4 veces al da Tratamiento de pancreatitis o Hospitalizacin o Reposo absoluto o Baltazar A/B: Rgimen 0 hasta que se reestablezca la amilasa y la lipasa (Segumiento de amilasa/Lipasa) o Baltazar C: Alimentacin parenteral o Fluidoterapia: Hidratacin o Sonda NG: Evitar vmitos o Eco abdominal: Clculos biliares o Colicistectoma laparoscpica: Colecistopancreatitis

Causas de Hipoglicemia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Frmacos: Hipoglicemiantes orales Inanicin prolongada Insuficiencia suprarrenal: Addison Intoxicacin alcohlica: Inhibe los sistema de acetilacin del hgado Hipotiroidismo DHC (Insuficiencia heptica): Diminucin de la gluconeognesis Sepsis: Aumento del gasto de glucosa Insulinoma Hipoglicemia en diabtico que usa HGO: Aumento de dosis Disminucin de la ingesta +HGO Ejercicio: Gasto de glucosa Insuficiencia renal

Sintomatologa Hipoglicemia Sntomas Adrenrgicos Hambre Fatiga Mareos Cefalea Nuseas Vmitos Sudoracin Sntomas neuropnicos Conducta Bizarra Agresividad Lengua traposa Zigzag Incoherencia Compromiso neurolgico Dficit neurolgico Coma Muerte Triada de Whipple Objetivacin de la Hipoglicemia Sntomas sugerentes Respuesta al tratamiento

ORIENTACIN NEUROLGICA Paciente con polipnea sbita, con antecedentes de ACV hace 2 das: CAUSAS Edema perilesional: En las primeras 48 horas de un ACV ACV hemorrgico Compromiso del bulbo raqudeo Infeccin Neumona aspirativa TEP EPA: Por un aumento en la reposicin de fluidos (descompensacin de la funcin cardaca) Sndrome urmico (compromiso de la funcin renal) Este paciente al examen fsico: No tiene arritmias No tiene soplos cardacos Sin DLP Sin DM Sin HTA Sin antecedentes de drogas Sobre-peso Acantosis nigricans El nico factor de riesgo es la Acantosis nigricans y el sobrepeso, lo cual nos indica una insulino-resistencia.

Delirium 1. Anamnesis Condicin basal del paciente Funcionalidad o ABVD: Comer, baarse, vestirse, bao- continencia (continencia urinaria y fecal), escaleras o AIVD: Quehaceres del hogar, preparar comida, manejo del dinero, medicamentos, locomocin, uso del telfono nimo: Evaluar astenia, depresin, exaltacin del nimo. Cognicin: Memoria, orientacin, lenguaje, alucinaciones Sndromes geritricos o Incontinencia o Inestabilidad (cadas) o Inmovilizacin o Iatrogenia o Intelectual: Delirium Criterios de CAM: (A+B) + C D A. Cambio del estado mental de inicio agudo y curso fluctuante (horas, das): Familiares B. Inatencin: Inversin de series C. Pensamiento desorganizado: Conversacin (incoherencia, cambio de tema) D. Alteracin del estado de conciencia: Hiperalerta/ Hipoalerta Determinar Causa Factores predisponentes Mayor de 65 aos Comorbilidad importante Demencia Delirium previo Dficit sensorial (Auditivo/Visual) Funcionalidad (ABCD) Inmovilidad Malnutricin Alcohol

Factores precipitantes Infecciones Ciruga Fecaloma/Retencin urinaria Fiebre/Hipotermia Trastornos ELP/ Dficit de VEC Metablicos Anemia Neurolgicos Frmacos o ATC o Anticolinrgicos o Antiparkinsonianos: Ldopa o Anti HTA: Metildopa o Antihistamnicos o Esteroides o Opioides o Antiespasmdicos urinarios Ambientales o Cambio de sala o UCI o Iluminacin o Alteracin del ciclo Sueo-Vigilia o Catteres o Contencin fsica

2. Exmenes Bsicos Hemograma PCR/VHS Funcin renal + ELP ECG Radiografa de trax Orina completa + Uro cultivo Otros TAC de cerebro EEG Puncin Lumbar

3. Tratamiento No Farmacolgico Medidas ambientales Dar calma Ambiente confortable Orientacin tmporo-espacial (calendario, reloj) Horarios (frmacos, signos vitles) Iluminacin adecuada Ciclo sueo vigilia (Poca luz y ruido en las noches) Evitar deprivacin sensorial (lentes, audfonos) Evitar contencin fsica Explicar procedimientos Continuidad de tratantes Hidratacin Nutricin Evitar inmovilidad Movilizacin precoz en Hospital Vigilar trnsito intestinal Vigilar aparicin de delirium Farmacolgico: En pacientes en que los sntomas persisten posterior al manejo no farmacolgico o Agitacin severa: Haloperidol 0,5- 1 mg cada 30 minutos hasta conseguir control (va IV IM). Post agitacin: 50% de la dosis de carga dividida en 2 dosis No administrar en QT prolongado (VN: 0,2-0,4) RAM: Hipotensin severa o Tratamiento ms prolongado: Antipsicticos atpicos (menos sntomas extrapiramidales) Risperidona: (0,5-1 mg) Buen control de sntomas psicticos Quetiapina: (25-50 MG) Ventaja: Es inductor del sueo o Tratamiento de la causa precipitante

I-24-ACOMA

 Clorpromazina: Sntomas extrapiramidales, eritema facial Exmenes para evaluar demencia secundaria TAC de cerebro sin contraste TSH (Hipotiroidismo) Vitamina B12 (Anemia perniciosa) Alzheimer (demencia primaria) Prdida de memoria Se escapan de la casa Atencin conservada Alucinaciones en etapas tardas

ORIENTACIN TRAUMATOLGICA Causas de dolor lumbar Lumbago Postural: Mecnico De esfuerzo Contractura/ Desgarro muscular Ciatalgia HNP Protrusin discal Escoliosis Traumtico Fractura: Antigua reciente Espndilo artrosis o Discopata: Reduccin del tamao discal por destruccin del ncleo pulposo o Osteofitosis: Pico de loro Sndrome de Potts: Aplastamiento vertebral por TBC Osteoporosis Raquiestenosis: Patologa degenerativa de la mdula que causa compresin Uncoartrosis: Compresin a la salida de la raz nerviosa a nivel vertebral Tumoral Metstasis Mieloma Osteomielitis Artritis sptica Pancreatitis aguda Pielonefritis Herpes Zoster Clico ureteral Aneurisma artico abdominal Derrame pleural lcera penetrante hacia el Pncreas Colon irritable

Examen fsico: Ciatalgia Tepe (L5 S1): Busca elongar el nervio. Pierna extendida, y se va elevando. Si genera dolor entre los 30 y 50 -> +. Lassegue (L4 L5): desde la pierna flectada, se va elongando de apoco hasta que est extendida entre 30 y 40. Gowers Bragard: Si hubo un Tepe positivo, se relaja el pie hasta que deje de doler, y luego se hace una dorsiflexin del pie. Es un signo confirmador. Prueba de Hoover: Se va levantando la pierna, si le duele de verdad, tiene que comprimir el pie. Es para descartar pacientes simuladores. Timbre de Delitala: cuando se encuentra el punto de la hernia, se comprime y el paciente salta. Trayecto citico. Cuando la compresin es muy vaga, no genera sintomatologa total. Se puede palpar en el glteo y en el hueco poplteo (puntos en que si el nervio esta irritado, duele a la palpacin)

Exmenes: Radiografa de columna Lumbosacra o Fractura o Discopata o Osteofitosis o Escoliosis o Osteoporosis: Disminucin de la trama sea o Tumor RMN TAC (RMN tiene mayor sensibilidad) o Hernia o Protrusin discal o Tumor Electromiografa: Se usa en o Neuropata diabtica o Sndrome de tnel carpiano o Compresin nerviosa- citica: Orienta el manejo quirrgico Otros: Cuando se descarta ciatalgia Hemograma VHS PCR Amilasa/Lipasa Sedimento Urocultivo Hemocultivo Radiografa de trax

Antgeno TAC de Abdomen y pelvis PieloTAC Marcadores tumorales o APE o Alfa fetoprotena o Antgeno carcinoembrionario Cintigrama seo

ORIENTACIN MLTIPLE Compromiso de consciencia o o o o Demencia Delirium Delirium tremens Metablico /sptico Hipoglicemia: Bajo 60 mg/dL Sndrome hiperglicmico hiperosmolar/ Cetoacidosis- Acidosis metablica Acidosis lctica Sndrome urmico Encefalopata heptica (amonemia) Insuficiencia suprarrenal: Addison Sepsis Hipo/ Hipernatremia Dficit de VEC Hipercapnia: Efecto narctico (depresor del SNC) Neurolgico: ACV (Hemorrgico/isqumico) Crisis epilptica: Epilepsia vascular (Epilepsia secundaria a un ACV. El ACV genera un rea de irritabilidad a nivel enceflico, la cual funciona como un foco epileptgeno) CIT Hipertensin endocraneal Sncope: Prdida temporal y relativamente brusca de la consciencia, de recuperacin espontnea, en corto perodo de tiempo. Origen cardiovascular: Arritmias: Taquiarritmias, Bradiarritmias Bloqueo AV Falla del marcapaso Enfermedad del nodo TV Torsada de las puntas Sndrome de Brugada Cardiopata Cada del VE: IAM, Taponamiento cardaco Obstruccin del flujo: o Estructural: MCHP, EA, Mixoma auricular o TEP Masivo o HTP

 Neurocardiognicas Vasovagal Situacional Hipersensibilidad del seno carotdeo Hipotensin ortosttica Origen no cardiovascular Trastorno neurolgico Sndrome convulsivo CIT Migraa: Poco frecuente Frmacos Vasodilatadores: NTG Cocana Idioptico: 1/3

Causas de Fiebre Infeccioso Neumonia ITU Sinusitis Otitis Gastroenteritis Meningitis Piel: Celulitis/ Erisipela Endocarditis infecciosa Pericarditis Diverticulitis Endometritis Anexitis Infecciones fngicas Neoplsico Mesenquimopatas LES Artritis reumatoide IAM: Fiebre fugaz Hemorragia cerebral: La sangre puede irritar, dando origen a fiebre durante las primeras horas. Infecciones que tienden a la cronicidad: Ms de 1 mes TBC VIH Endocarditis infecciosa Abcesos Empiema Prostatitis Endometritis Sinusitis ITU: Abcesos renales Infecciones a la piel Infecciones por pneumocystis jirovecci

Estudio Fiebre: Pensar en lo infeccioso, luego buscar las otras posibilidades. Primero establecer primero el diagnstico antes de decidir dar un AB. Hemograma VHS PCR Sedimento de orina Urocultivo Hemocultivo Radiografa de trax Perfil heptico ELISA: VIH Baciloscopa Coprocultivo TAC ECO o Abcesos y colecciones o Hepatoesplenomegalia

Problemas con el uso indiscriminado de AB Resistencia Reacciones adversas: Diarrea por Clostridum Enmascaramiento de cuadro ms severos: Apendicitis Abcesos: Si no drenamos los abcesos, estos van a seguir dando sntomas. Situaciones en las que se debe investigar una fiebre Infecciones recurrentes Sin respuesta a AB: Abceso

Importante siempre buscar los focos de infeccin a nivel hospitalario: Vas de acceso: Zona eritematosa y sensible Sondas Catter de Hemodilisis

Antibiticos Cefalosporinas (Ceftriaxona): Streptococo, Gram (+), Gram (-) Cloxacilina: Staphylococo Gentamicina: Gram negativos Clindamicina/Metronidazol: Anaerobios Clindamicina: Da diarrea por clostridum

Sntomas que siempre deben ser estudiados I. II. III. IV. Baja de peso Fiebre Sangramiento Sntomas nocturnos: Que despiertan al paciente (Sudoracin nocturna)

Causas de Baja de peso I. Neoplasia: Las neoplasias que causan ms baja de peso son: Gstrico Linfoma Pncreas/ Colon Metablica Hipertiroidismo DM Insuficiencia suprarrenal: Addison Infecciones TBC VIH Parasitosis Psicgeno Anorexia Nervosa Depresin Mayor: Baja asimilacin de los alimentos Sndrome de malabsorcin: Enfermedad celaca Enfermedad de Crohns Insuficiencias crnicas Insuficiencia cardaca: Edema de la pared intestinal Insuficiencia Respiratoria (EPOC): Aumenta el gasto para respirar. Disminucin del apetito. Insuficiencia Heptica Nuseas Vmitos Disminucin de la asimilacin de alimentos

II.

III.

IV.

V.

VI.

Hemograma en infeccin bacteriana Leucocitosis Neutrofilia Desviacin a la izquierda: Baciliformes Frotis: Granulaciones patolgicas de los leucocitos (por actividad macrofgica)

Infecciones bacterianas: Otras formas de presentacin I. II. Gram negativos: Leucopenia Fiebre tifoidea (Salmonella Typhi) Leucopenia Anemia Aneosinofilia (Desaparecen los eosinfilos) Pulso dicroto Bradicardia relativa

PCR: Aumenta en: VHS: Sobre 100: Sugerente de MIELOMA Moderadamente Alto: Neoplasia, mesenquimopatas, infecciones Infecciones virales Linfocitosis VHS: Sube poco Puede estar normal Sobreinfeccin: Infeccin sobre un cuadro previo (Ejemplo: Neoplasia) Marcadores tumorales Antigno prosttico: Cncer prosttico (metstasis sea) Alfa fetoprotena Heptico Testicular Antgeno carcino embrionario: Colon (Metstasis heptica) Ca 125 Ovario Sndrome de Meigs: Tumor ovrico + Derrame pleural Infecciones Bacterianas Neoplasias Mesenquimopatas Sirve para ver la evolucin de una infeccin

Causas de cefalea Neurolgicas Hipertensin endocraneal o Meningitis o Hemorragia subaracnodea o Hematoma subdural o Neoplasia o Hidrocefalia del adulto o Trombosis venosa cerebral o Edema cerebral Hiponatremia Meningitis Encefalitis TEC o Migraa o Abceso cerebral Tensional: Por contractura muscular (bruxismo) Neuroptica: Neuralgia al trigmino Vasculitis: Arteritis de la arteria temporal Metablica Encefalopata heptica Encefalopata urmica Aneurisma cerebral Secundaria a sndrome febril (infeccin) Secundaria a la ingesta de alcohol Sinusitis Irradiacin de patologa de columna cervical HTA: Aunque generalmente es asintomtica Frmacos: NTG Estudio de la Cefalea Hemograma: Infeccin, neoplasia, trastorno de hemostasia primaria PCR/VHS: Infeccin bacteriana, neoplasia, mesenquimopata Pruebas de coagulacin: TP, TPPK, INR (Trastorno de hemostasia secundaria) Pruebas hepticas: Trastornos de la coagulacin en DHC. Encefalopata heptica Amonemia: Encefalopata heptica Funcin renal/ELP: Hiponatremia, Encefalopata urmica Radiografa de crneo: Sinusitis TAC con y sin contraste o Con contraste: Veo masas, tumores o Sin contraste: Veo hemorragias (no veo tumores) Panel de anticuerpos: Estudio de patologa autoinmune (causa de trombosis cerebral): LES/Sndrome antifosfolpidos

Tratamiento trombosis venosa cerebral Hospitalizacin Reposo absoluto Fluidoterapia parenteral Control de ciclo vital y examen fsico neurolgico Esperar los resultados de los exmenes propuestos para decidir el manejo adecuado. Diagnstico de Trombosis de seno venoso: Anticoagulacin: Heparina Manejo de la Hipertensin endocraneal: Corticoides, Acetazolamida, punciones lumbares a repeticin Anticonvulsivantes Antibiticos: En la presencia de un cuadro infeccioso Terapia inmunosupresora: Prednisona, inmunosupresores, plasmaferesis. En pacientes que cursen con sndrome antifosfolpido, LES u otro tipo de patologa autoinmune

Cefaleas que hay que estudiar Comienzo reciente Cambio de intensidad Baja respuesta a frmacos Despierta en la noche al paciente

Diferencia entre contusin y TEC Contusin Sin prdida de conocimiento Sin nuseas Sin vmitos TEC Con prdida de conocimiento Con nuseas Con vmitos Jaqueca acompaada: Con focalidad neurolgica

Causas de vmito Digestivas Gastroenteritis Pancreatitis Hepatitis DHC Sndrome pilrico Obstruccin intestinal Va biliar: Coldocolitiasis, colangitis Apendicitis Diverticulitis Hernia hiatal Gastropata diabtica: De larga data. Por dao neurovegetativo Enteropata diabtica: De larga data. Por dao neurovegetativo Neurolgicas Hipertensin endocraneal ACV Meningitis Migraa Metablicas Addison Sndrome urmico Cetoacidosis/ Acidosis Psiquitricas Depresin: Hiperemesia gravdica Bulimia Psicgeno Frmacos /Txicos: Aminofilina: Antiasmtico Metformina: Diarrea, nuseas, vmitos, acidosis lctica AINES: Nuseas, vmitos Alcohol Quimioterapia Fisiolgicas Embarazo Autoinducido Otras ITU alta Clico renal IAM Pdromo de sncope vasovagal: Estmulo vagal (parasimptico)

Estudio de vmito Eco abdominal: Estudio de la va biliar (neoplasia, clculo) Radiografa de abdomen /Trax: Obstruccin intestinal, Hernia hiatal Amilasa/Lipasa: Pancreatitis crnica Endoscopa: Estudio frecuente en pacientes con vmito. Hernia Neoplasia Compresin extrnseca Perfil heptico Glicemia/Cetonemia/Cetonuria/ ELP/Anin GAP: Cetoacidosis (compromiso agudo) Funcin renal: Sndrome urmico ECG: IAM Presin arterial/cortisol plasmtico/ ELP: Addison Marcadores tumorales Anticuerpos virales: VHC

Enfermedad de crohns: Enfermedad inflamatoria de todo el TGI Hernia hiatal paraesofgica Cuadro clnico Nuseas Vmitos

Mecanismos de generacin de la hernia: Sobrepeso: Presin sobre las vsceras, esto hace que el estmago ascienda por el hiato esofgico. Debilitamiento de las estructuras de sostn Estudio Radiografa de trax: Se ve como un abceso en la radiografa de trax (Cavidad con nivel hidroareo) TAC

Caso clnico de abordaje mltiple Edema EEII Sndrome astnico Disnea de esfuezo: CF2 Palidez /Ictericia Fiebre Orina oscura de mal olor Hiptesis diagnstica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estudio 1. Hemograma Hematocrito: 18% Leucocitos: 5000 Plaquetas normales 2. PCR/VHS 3. Funcin renal: Normal 4. ELP 5. Albuminemia 6. Perfil Lipdico 7. Perfil heptico: Hiperbilirrubinemia de predominio directo 8. TP: 75% (VN= 70-100) 9. Examen de orina + Urocultivo: o Plantear Prostatitis como descompensacin de DHC o Albuminuria/Lipiduria: Sndrome nefrtico 10. Ecografa abdominal 11. TAC de abdomen con y sin contraste 12. Eco-cardiograma Sndrome astnico: ANEMIA Astenia: Falta de nimo Adinamia: Dificultad para iniciar los movimientos, levantarse, hacer cosas Fatigabilidad: Prdida de fuerzas al realizar los movimientos. Sndrome Anmico Sndrome Nefrtico Sndrome Ictrico Sndrome Edematoso Sndrome de IC Sndrome febril

 Herpes zoster Dolor Neuroptico/Urente Aparicin de vesculas: Ms tardo Unilateral: Virus se aloja en ganglio paravertebral Reactivacin del Virus Varicela Zoster Al disminuir la inmunidad: Aumenta la activacin del virurs. Enantema: Mucosa bucal eritematosa

Hiptesis diagnstica de aparicin de Lesiones cutneas extensas + Herpes zoster+ Algorra ERITEMA EN ESTUDIO Inmunodepresin VIH: Sarcoma de Kaposi Foco sptico (Linfangitis) Hipersensibilidad: Reaccin anafilctica (Alimentos, medicamentos, tpico). Hipotensin/ Broncocontriccin (broncoespasmo, laringoespasmo) Tratamiento: Administracin de corticoides Autoinmune Picadura de insecto: Abeja Parasitosis Paraneoplsico Importante preguntar conductas de riesgo o Actividad Sexual o ETS previa: Sfilis, gonorrea o Uso de drogas o Viajes a lugares tropicales

Examen fsico Sndrome paraneoplsico: Podramos encontrar Dolor: Articular, torcico Intolerancia a los alimentos Adenopatas Masas palpables Hepatoesplenomegalia Fiebre Lesiones cutneas/ Eritema Micosis Edema Anemia Ictericia Hiperpigmentacin

Exmenes de laboratorio (Eritema en estudio) ELISA: VIH VDRL: Sfilis Hemograma Eosinofilia: Alergia/ Parasitosis Blastos: Neoplasia Leucocitosis: Neoplasia Pancitopenia: Neoplasia PCR/VHS IgE Anticuerpos: ANCA Mesenquimopatas Vasculitis Autoinmunes Antgenos tumorales Anticuerpos virales: Hepatitis B y C Radiografa de trax Ecotomografa abdominal TAC Biopsia de lesiones

 Eritema nodoso Respuesta inmune contra el estreptococo Anticuerpos contra el estreptococo generan una reaccin en la piel del

paciente
Ttulo de antiestreptolisinas (ASLO): Medicin de anticuerpos antiEstreptococo betahemolticos del tipo A. Esta bacteria produce una enzima llamada estreptolisina O, que puede destruir los hemates y el cuerpo reacciona contra ella produciendo anticuerpos especficos antiestreptolisina O. Pueden tener fiebre pero no es infeccioso Primero aparecen los nodos, luego los eritemas en distintas partes de la piel. Erisipela: Causada por el estreptococo. Lesin ms solevantada Celulitis: Causada por el estafilococo: Lesin ms plana

ORIENTACIN INFECCIOSA Endocarditis infecciosa Cuadro clnico Soplo Fiebre + CEG Embolia o Cerebral: Abceso cerebral o Rin o Pulmn Hepatoesplenomegalia: Cuadro sptico (El organismo recuerda la produccin de clulas blancas en la VIU) Anemia Hemorragias subungueales Manchas: Haneway/ Roth Pequequias Artralgias Exmenes EI Hemograma o Leucocitosis o Neutrofilia o Anemia: Secundaria a sepsis VHS/PCR: Elevado Examen de orina: Hematuria/ Microhematuria Funcin renal Complemento + Factor reumatodeo Hemocultivo: No administrar AB previamente Ecocardiograma TE: Visualizar vegetaciones ECG TAC: Para evaluar embolia Angiografa cerebral: Siempre que hayan sntomas neurolgicos Microorganismos EI Streptococo grupo viridans: Origen oral Staphylococo aureus: Drogadiccin, punciones en hospital, catteres HACEK IMPORTANTE SIEMPRE REVISAR EL FOCO DE LA INFECCIN

Causas de Sepsis Sinusitis Meningitis Otitis Prostatitis ITU Flebitis: Sitios de puncin Va de acceso de dilisis Piel: Celulitis, Erisipela

Anemia en sepsis I. II. III. Anticuerpos: Muerte al GR Esplenomegalia: Muerte al GR Toxinas: Bloquean la produccin de la mdula (PANCITOPENIA)

Causas de Hepatoesplenomegalia Infecciones Fiebre tifoidea: Salmonella Typhi Endocarditis infecciosa CMV/VEB Insuficiencia Cardaca Descompensada Los abcesos cerebrales post-ciruga son una consecuencia a considerar Acropaquia: Secundaria a Hipoxemia crnica

ORIENTACIN AUTOINMUNE Artritis reumatoide Sinovitis: Aumento del volumen de la articulacin. Signos inflamatorios (dolor, calor, rubor, edema) Desviacin de las falanges proximales Rigidez matinal Artritis gotosa Primer ataque es monoarticular, evoluciona con compromiso poliarticular y fiebre Podagra: Caracterstica. Inflamacin del ortejo mayor Tofos gotosos: Aumento de volumen duro en articulaciones Eritema Fiebre Artritis sptica: Monoarticular Artrosis Aumento del volumen de la articulacin Duele con la movilidad Cartlago daado + derrame articular Desviacin de las falanges distal

LES: Afeccin multiorgnica Rin: Lo primero que ataca Corazn TGI: Hgado Sistema respiratorio: Derrame pleural Piel Sndrome febril Fatiga CEG Reacciones cutneas: Mariposa lpica (Eritema malar), rash cutneo Fotofobia Artralgia Sinovitis Vasculitis: Hemoptisis, Epistaxis, Hemorragia digestiva Hematolgicos: Anemia autoinmune Ictericia: Hepatitis autoinmune Fenmeno de Raynaud: Blanco-----Rojo-----Azul Psicosis Derrame pleural Xerositis: Pericarditis, pleuritis Dao renal: Proteinuria, hematuria, cilindruria (PRINCIPAL)

Estudio LES 1) Anticuerpos Antinucleares (ANA) Anti DNA 2) C3-C4 3) Factor reumatoideo 4) VHS: Alto en LES 5) Estudio de laboratorio completo: Afeccin multiorgnica Diagnstico diferencial LES 1) 2) 3) 4) Fenmenos paraneoplsicos Amiloidosis VIH Parsitos: Enfermedad de Chagas (Miocardiopata)

Hepatitis viral: Evolucin Fiebre: Etapa aguda Anorexia + Ictericia Vmitos Equimosis

LABORATORIO- IMGENES Hemograma Hematocrito (%) Hombre: 48 +- 6 Mujer: 40 +- 5 Hemoglobina (gr/dl) Hombre: 15 +- 2 Mujer: 14 +- 2 Eritrocitos (mil/dl) Hombre: 5.5 +1 Mujer: 4.8 +-1 ndices eritrocitarios VCM: 90 +- 8 femtolitros (Hto/Eritrocitos) HCM: 30 +- 3 picogramos (Hb/Eritrocitos) CCMH: 34 +- 2 % (Hb/ Hto) Recuento de reticulocitos (RR): 0-1% ndice reticulocitario: (VN: 1-2) IR= RR* (Hto paciente/40) >3%: Hiperproliferativo < 2%: Hipoproliferativo 2-3: Apropiado para anemia leve. Factor de correccin IR: Segn Hematocrito 40%: IR/1 35%: IR/1.5 25% :IR/2 15%: IR/2.5 ADE: (11-15) Leucocitos: 4000-10.000 Neutrfilos: 45-74% Linfocitos: 16-45% Monocitos: 4-10% Eosinfilos: 2-4% Basfilos: 0-2% Baciliformes: 0-1 % Plaquetas (VN: 150.000-400.000) PCR: (VN: 10) VHS Hombres: (VN: 15) Mujeres: (VN: 20) Embarazadas (VN: 50)

 Perfil heptico Bilirrubina Total(mg/dl): (VN :<1,2) Bilirrubina Directa (mg/dl): (VN: 0-0,2). 20 % o ms de la Bilirrubina total= Bilirirrubinemia de predominio directo GOT (U/L) Hombre: 21 Mujer: 18 GPT (U/L): (VN: 32) Fosfatasa alcalina(U/L): (VN:110) GGTP Perfil hepattico: Transaminasas sobre 500 Perfil obstructivo: Fosfatasas alcalinas sobre 250 Pruebas de coagulacin TP INR TTPK Amonemia Perfil lipdico (mg/dl) Colesterol total (VN: 200) LDL (VN: < 130- Sin factores de riesgo) HDL Hombres: 40 Mujeres: 50 Triglicridos (VN: <150) Funcin renal (mg/dl) BUN (VN: 20) Urea (VN: 40) Creatinina: (<1,2-1,3) ELP Sodio: 135-145 meq/L Potasio: 3,6-5,5 meq/L Calcio: 8.5-10.5 mg/dl Osmolaridad plasmtica: 275-290 mOsm/kg BUN/Crea Mayor a 20: IR pre-renal Creatinina orina/Plasma: Mayor a 40: IR pre-renal FENa: 1-2% Menor a 1%: IR pre-renal Protenas plasmticas: (VN: 7gr/dl) Albmina (VN:3-4 gr/dl) Globulinas

 SO2 Normal: Sobre 95% Abuelos: VN: 90-92% , se considera aceptable. Gases Arteriales Ph:7.35- 7.45 PCO2: 35-45 mmhg(Insuficiencia respiratoria hipercapnia: PaCO2 mayor a 50 mmhg) PO2: Hipoxemia: PaO2<80 mmHg a nivel mar (Insuficiencia respiratoria hipoxmica: PaO2<60 mmHg) HCO3-: 24+- 2 Enzimas cardacas: Se acepta como positivo el valor sobre 2 veces el lmite superior normal *CK total (U/L): o Hombres: VN= 55-170 o Mujeres: VN= 30-135 CKMB: (VN: 0-7 U/L) En bajas concentraciones en tejidos extrcardacos. Se eleva a las 4-8 horas del IAM, alcanzan el mximo a las 20 horas y se normalizan a las 36 horas. Su elevacin sostenida nos debe hacer pensar en otro origen. Resultado negativo a las 12 horas del infarto excluye el IAM. o > 6% de CK total= IAM Mioglobina (VN: 0-85 ng/ml): Se eleva rpidamente 2 horas despus de un infarto, lo que ayuda a confirmar el diagnstico. Alcanza su punto lgido a entre las 6 y las 9 horas y es eliminada a travs de la orina despus, volviendo a la normalidad pasadas 24 horas. TroponinaT/ I: Marcador ms sensible y especfico. Se elevan a las 6 horas de inicio del IAM y permanecen as por 7-14 das. Se cuantifican al ingreso, y a las 6 y 12 horas si las primeras muestras son negativas y existe un ndice de sospecha alto. o TI: > 0,4 ng/ml (IAM) o TT: >0,1 ng/ml (IAM) QT normal: 0,2- 0,4 segundos Enzimas pancreticas (U/L): 3 veces el valor del lmite superior normal= Pancreatitis aguda Amilasa: 10-140 Lipasa: 50-150 Glicemia (VN: 60-99)(mg/dl) GAA: 100-125 DM: Mayor o igual a 126 PTGO: (mg/dl) IGO: 140-199 DM: Mayor o igual a 200 Insulinemia de ayunas

Hiperinsulinemia: > 12,5 U/mL HOMA: (Insulinemia* Glicemia)/405-------------- IR: >2,5 Cetonuria Cetonemia Anin GAP: 10-12 mmol/L Examen de orina Examen macroscpico Color Turbidez Densidad: 1002- 1035 Examen con tira diagnstica pH (VN: 4,5-8) Protena: (VN: < 150 mg/L). Especfico y poco sensible (Sale positivo con una proteinuria de 300-500 mg/da) Glucosa Cetonas: En cetoacidosis diabtica Nitrito: Sugiere que hay bacterias en la orina (degradan nitratos a nitritos). Se confirma con sedimento. Esterasa Leucocitaria: Si sale positiva, sugiere que hay leucocitos en la orina, se confirma con sedimento (sugiere infeccin) Hemoglobina: Sensible y poco especfica. Sale positiva con 1-2 GR por campo (Gran cantidad de falsos positivos) *Bilirrubina conjugada: Ictericia heptica y post-heptica Sedimento urinario Hemates: (Hematuria microscpica: Ms de 4 GR por campo) Monomorfos Dismrficos Acantocitos Leucocitos: (Leucocituria: Ms de 10 leucocitos por campo) Piocitos: Piuria, Piuria Asptica: Con urocultivo negativo (TBC renal) Clulas epiteliales: NTA Clulas escamosas Cilindros Hemtico: Sndrome nefrtico Leucocitario: Pielonefritis Epitelial: NTA Graso: Sndrome nefrtico Creo Granular: NTA Bacterias Hongos Cristales cido rico Oxalato de Calcio Cistina

 Fosfato Urocultivo Hemocultivo APE Orina de 24 horas Proteinuria: Mayor a 150 mg/da Proteinuria en rango nefrtico: Mayor a 3,5 gr/ da Proteinuria en rango nefrtico: Mayor a 500 mg/da Microalbuminuria normal: < 30 mg/dl Microalbuminuria: 30-300 mg/dl Macroalbuminuria: >300 mg/dl

Diagnsticos de Laboratorio-Imgenes 1. Cetoacidosis diabtica vs Sndrome Hiperglicmico Hiperosmolar

Glicemia pH HCO3Cetonuria Cetonemia Anion GAP Osmolaridad plasmtica

2. Sndrome metablico: 3 de 5 Permetro abdominal HDL TG PA Glicemia > 102 (hombres), > 88 (mujeres) < 40 mg% (hombres), < 50mg% (mujeres) > 150 mg% > 130/85 o HTA en tratamiento > 100 mg% en ayuna

Acompaan al SM: Hiperuricemia Hiperinsulinemia /Insulinoresistencia Homocisteinemia Microalbuminuria SOP Enfermedad coronaria Ateroesclerosis

3. Sndrome Nefrtico Proteinuria: Mayor a 3,5 gramos/da Lipiduria: Cilindros grasos Hiperlipidemia: TGD mayor a 150 Hipoalbuminemia: Albuminemia menor a 3 Edema

4. Sndrome Nefrtico Hematuria glomerular Cilindruria hemtica Proteinuria: Mayor a 500 mg/da 20% o ms de dismrficos/ 5% o ms de acantocitos Edema HTA Elevacin de la creatininemia Oliguria

5. Patrones diagnsticos bsicos de DRA

6. Diagnstico IRA- prerrenal vs NTA

7. Laboratorio en IRC (Sndrome nefrtico) Uremia Creatininemia Hiponatremia/Hipernatremia Hiperkalemia/Hipokalemia Acidosis Metablica/ Alcalosis metablica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de: Enzimas cardacas Transaminasas Enzimas pancreticas Marcadores tumorales

6. Metas y tratamiento en IRC

7. ITU Pielonefritis Fiebre CEG Escalofros Temblores Dolor en flanco/espalda Nuseas Vmitos Diarrea Sntomas bajos: Podran estar como no estar Puo percusin positiva Cilindros leucocitarios Cistitis Disuria Pujo Tenesmo Poliaquiuria Cambio en color y olor de orina Dolor suprapbico Sin fiebre Sin secrecin uretral Sin cilindros leucocitarios Uretritis Idntica a cistitis + Secrecin uretral Piuria estril Prostatitis o Aguda: Adquirido por ITS HPB+ Cistitis Dolor perineal Fiebre Calofros Sntomas urinarios irritativos (disuria, pujo, tenesmo) y obstructivos (chorro dbil + goteo post-miccional) CEG Sensibilidad al TR o Crnica: Complicacin de una prostatitis. Ms de 3 meses Cuadro idntico a cistitis + Pesadez perineal Sntomas irritativos y obstructivos ms leves Hematoespermia Dolor al final de la eyaculacin

 Abceso renal + perirrenal: Idntica a pielonefritis + Fiebre persistente a pesar de la administracin de AB adecuados Exmenes Hemograma: Alterado en: Pielonefritis, Abceso renal- perirrenal, prostatitis Leucocitosis Neutrofilia Desviacin izquierda Granulaciones patolgicas PCR: Elevada en: Pielonefritis, abceso renal-perirrenal, prostatitis Orina completa + Tira diagnstica Piuria Bacteiuria Hematuria Esterasa leucocitaria Nitritos: En caso de enterobacterias (no siempre estn positivos) Cilindros Leucocitarios: Pielonefritis Urocultivo Hemocultivo: Positivo en caso de bacteremia (Pielonefritis, abceso renal-perirrenal, prostatitis) Tacto rectal Prstata normal: Plana, gomosa y simtrica HPB: Aumento de volumen de consistencia gomosa, firma, indolora. Puede no palparse. Ca prosttico: Aumento de volumen ptreo, irregular, indoloro. La neoplasia se palpa en el TR, porque crece hacia la periferia Prostatitis aguda: Blanda, dolorosa, congestiva. Puede aparecer exudado purulento por el meato uretral. Prostatitis crnica: Normal Fibrtica o Granular (por calcificaciones) APE: Aumentado en prostatitis Test de los 4 vasos (prostatitis): Cultivos de la secrecin prosttica y orina post masaje al tercer y cuarto chorro. Deteccin de ADN para C. Trachomatis/N. Gonorrhoeae : En caso de pacientes sexualmente activos + piuria estril Cultivo de Thayer Martin para uretritis gonoccica TAC de abdomen: Sospecha de abcesos en pielonefritis si no baja la fiebre en 72 horas. Estudio diagnstico urolgico (Eco renal, TAC abdominal, cistografa miccional) en ITU recurrente en hombres.