Marca da Bollo

MODELLO DOMANDA ESAMI Alla Commissione per laccertamento del possesso del requisito di idoneit allesercizio del servizio Taxi o Noleggio con Conducente
A / ESTREMI DI PRESENTAZIONE PROTOCOLLO ARCA PROTOCOLLO PRODIGI (spazio per etichetta)

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Il/La sottoscritto/a Cognome ____________________________ Nome ____________________________________ Codice fiscale nato/a a __________________ (Prov. _____) il _____________ nazionalit _________ _______

CHIEDE di essere ammesso a sostenere lesame di cui allart. 6 comma 3 Legge 21/1992 e allart. 19 L.R. 58/1993 per laccertamento del possesso del requisito di idoneit allesercizio dellattivit di conducente di essere ammesso a sostenere lesame integrativo sulla conoscenza geografica o toponomastica relativa al territorio provinciale, disposto dallart. 19 comma 2 lett. d bis della L.R. 58/1993 e ss.mm.ii come conducente di: a utove ttura

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di ricevere tutte le comunicazioni inerenti questa domanda al seguente indirizzo: Via_____________________________________Citt________________________C.A.P._______ DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46, 47 D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilit prevista dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, a carico di chi rilascia dichiarazioni mendaci o forma atti falsi (art 76 D.P.R 445/2000): di non avere in corso altre domande di esame; di aver sostenuto con esito favorevole lesame di cui allart. 19 della legge regionale n. 58/93 in data ______________ presso: la P rovincia di ___________ la Re gione La zio (solo per coloro che devono sostenere lesame integrativo di toponomastica)

Mod. Iscrizione Ruolo Conducenti 31/05/2013

di non essere risultato idoneo allesame di cui allart. 19 della legge regionale n. 58/93 in data ______________ presso: la P rovincia di ___________ la Re gione La zio (solo per coloro che devono sostenere lesame per la seconda volta) di essere:

residente in _______________ (Prov. _____ ) Via__________________________C.A.P._______ domiciliato in _____________ (Prov. _____ ) Via__________________________C.A.P._______ Tel./Cell. ______________________ Indirizzo mail ______________________________________ Indirizzo P.E.C. __________________________________________________________________ di avere assolto gli impegni derivanti dalle norme della scuola dellobbligo e di aver conseguito nellanno scolastico _____________ il titolo di studio di _________________ __________________________________________presso la scuola_________________ ______________________________________________con sede in ________________ _______________ Via______________________________________ di avere compiuto let minima richiesta dalle vigenti disposizioni per la guida di autovetture e per la conduzione di natanti; di essere in possesso dei requisiti di idoneit fisica allo svolgimento dellattivit di conducente cosi come previsto dallart. 17 comma 2 modificato dalla L.R. 9 del 06/07/2007; di essere/di non essere in possesso del certificato di abilitazione professionale (C.A.P.) tipo__________ numero___________ rilasciato il ___________ dagli uffici della

Motorizzazione Civile per la conduzione di autovetture, motocarrozzette (si precisa che il CAP
non richiesto per la conduzione di veicoli a trazione animale o natanti);

di essere in possesso dei seguenti requisiti morali previsti dallart. 17 comma 3 cos come modificato dallart. 1 comma 2 della L.R. 9/2007 ovvero: a. di non avere riportato per uno o pi reati, a seguito di sentenza passata in giudicato ovvero di patteggiamento ai sensi dellart. 444 cpp, una o pi condanne definitive a pena detentiva in misura complessivamente superiore ai due anni per reati non colposi; b. di non avere riportato, a seguito di sentenza passata in giudicato ovvero di patteggiamento ai sensi dellart. 444 cpp, condanna definitiva a pena detentiva non inferiore ad un anno per reati contro il patrimonio, la fede pubblica, lordine pubblico, lindustria e il commercio, nonch per quelli previsti dal decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990 n. 309 (Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti); c. di non avere riportato, a seguito di sentenza passata in giudicato ovvero di patteggiamento ai sensi dellart. 444 cpp, condanna irrevocabile per reati puniti a norma degli artt. 3-4 della L. 20/02/1958 n. 75 (Abolizione della regolamentazione della prostituzione e lotta contro lo sfruttamento della prostituzione altrui);

Mod. Esami Ruolo Conducenti 31/05/2013

d. di non essere sottoposto con provvedimento esecutivo ad una delle misure di prevenzione previste dal Decreto Legislativo 6/09/2011 n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonch nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136) che ha abrogato la L. 27/12/1956 n. 1423 (Misure di prevenzione nei confronti delle persone pericolose per la sicurezza e per la pubblica moralit); e. di non avere riportato, a seguito di sentenza passata in giudicato ovvero di patteggiamento ai sensi dellart. 444 cpp, condanna definitiva a pena detentiva non inferiore ad un anno per i reati di cui agli artt. 581, 582, 609 bis, quater, quinquies, e octies del c.p.
SPAZIO PER I CANDIDATI PORTATORI DI HANDICAP Il/La sottoscritto/a, ai sensi dellart. 20 della L. 104/92, dichiara di essere portatore di handicap e chiede quanto segue: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ In relazione a quanto sopra, allega idonea certificazione rilasciata dalla Struttura pubblica competente

Data__________

FIRMA DEL DICHIARANTE*

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*Se il dichiarante presenta personalmente la domanda di esame agli sportelli della Camera di Commercio dovr apporre la propria firma, alla presenza dellimpiegato addetto alla ricezione, allegando fotocopia del documento di identit in corso di validit *Se la domanda di esame, debitamente compilata e sottoscritta dal dichiarante, viene presentata da altra persona, lo stesso dovr compilare lapposito modulo di delega che sar corredato dalla fotocopia del documento di identit, in corso di validit, sia del delegante sia del delegato.

NOTE INFORMATIVE:
1. Il richiedente deve aver assolto la scuola dellobbligo (per i nati dopo il 1952 lobbligo scolastico assolto con 8 anni di frequenza scolastica; anteriormente a tale data, assolto con 5 anni di frequenza scolastica).Per i titoli di studio conseguiti allestero, lobbligo scolastico si evince dalla dichiarazione di valore (rilasciata dallautorit consolare italiana nel paese di provenienza). 2. Coloro che siano in possesso del titolo professionale di conduttore di motoscafi o di pilota motorista, debbono aver conseguito,altres, la qualifica di autorizzato, ai sensi dellart. 58 del D.P.R. N. 631/49.

Informativa ai sensi del D.lgs. 196 del 30/6/2003 Tutela delle persone e di altri soggetti al trattamento dei dati personali Ai sensi dellarticolo 13 del Decreto Legislativo n 196 del 30 giugno 2003 si informa che, i dati personali forniti a questa Camera di Commercio nellambito del procedimento cui inserita la presente istanza, saranno oggetto di trattamento, svolto con o senza lausilio di sistemi informatici, nel pieno rispetto della normativa istitutiva dei registri, albi, ruoli ed elenchi gestiti dalla Camera. Di tale trattamento titolare la Camera di Commercio di Roma Via de Burr, 147 00186 - Roma. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e nelle modalit previsti dalla normativa vigente, nonch agli altri soggetti del sistema Camerale. Responsabile del trattamento il Dirigente dellArea IV Registro Imprese, cui rivolgersi per maggiori informazioni relative alle finalit e modalit del trattamento nonch per leventuale esercizio dei diritti previsti dal Decreto Legislativo 196/03.

Mod. Esami Ruolo Conducenti 31/05/2013

LA PRESENTE DOMANDA DOVRA ESSERE COMPILATA IN TUTTE LE SUE PARTI E CORREDATA DALLE ATTESTAZIONI DI C/C POSTALE PER DIRITTI E TASSE.

Attestazione di versamento dei diritti di segreteria

Attestazione del versamento delle concessioni governative

NOTE: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Data _____________________

Timbro e firma leggibile delladdetto

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Mod. Esami Ruolo Conducenti 31/05/2013