HIPOGLUCEMIA La concentracin sangunea de glucosa es una de las constantes ms estables del organismo.

Los valores plasmticos normales en ayunas estn comprendidos entre 80 a 110 mg/dl. En la fase postprandial estos valores pueden alcanzar hasta 130 mg/dl. Los valores en sangre total y sangre capilar son aproximadamente entre un 10%-15% inferiores, dependiendo del valor del hematocrito. Estos valores oscilan entre 70 mg/dl y 100 mg/dl en ayunas y no han de superar los 120 mg/dl postprandialmente.

La hipoglucemia se define como aquella situacin clnica en la cual los valores plasmticos de glucemia en sangre venosa, son inferiores a 50 mg/dl en todas las edades, incluido el perodo neonatal (a partir de las primeras 24 horas de vida). No existe consenso acerca de las cifras normales de glucemia en el recin nacido y prematuro. En general durante las primeras 24 horas de vida, se considera que existe hipoglucemia cuando es inferior a 25 mg/dl en neonatos con peso menor a 1.000 g, o inferior a 30 mg/dl en aquellos con peso superior. La glucemia puede determinarse tambin en sangre total venosa, en cuyo caso se considera hipoglucemia cuando se observan cifras menores de 41 mg/ dl. Las cifras de glucemia en sangre capilar debemos considerarlas informativas pero no concluyentes.

CAUSAS
Para identificar las causas posibles de hipoglucemia es necesario conocer que existen dos tipos de hipoglucemia HIPOGLUCEMIA REACTIVA (postprandial o inducida por los alimentos) Se observa con frecuencia en enfermos a quienes se les realiz gastrectoma, piloroplastia o vagotoma, y como consecuencia, la absorcin rpida de la glucosa estimula la liberacin de insulina, favorecida tambin por sustancias insulinotropas intestinales (incretinas) y, al final, aparicin de valores excesivamente altos de insulina. Los sntomas de hipoglucemia aparecen 30 a 120 minutos despus de consumir un alimento.

Se describe la hipoglucemia reactiva idioptica, que en su forma verdadera es muy rara, y la pseudohipoglucemia, que se caracteriza por descargas adrenrgicas o

neuroglucopnicas de poca intensidad, de 2 a 5 horas despus de ingerir alimentos pero con valores normales de glucosa plasmtica. Es posible encontrar una hipoglucemia reactiva en pacientes con determinados defectos enzimticos como la intolerancia hereditaria a la galactosa y la fructosa, que se manifiestan desde la infancia.

HIPOGLUCEMIA POSTABSORTIVA O DE AYUNO Su etiologa es amplia e incluye prcticamente todas las causas orgnicas, pues es consecuencia de una gran diferencia entre la tasa de produccin y de utilizacin de la glucosa. En la fase postabsortiva la hipoglucemia se puede producir por una o varias de las siguientes alteraciones:

Aumento de la utilizacin perifrica de la glucosa secundaria a una concentracin patolgica de insulina en plasma de origen endgeno o exgeno.

Falla en la sntesis, en la secrecin de las hormonas de contrarregulacin, o de ambas. Disminucin de la produccin heptica de la glucosa por inhibicin de las vas metablicas involucradas en la glucogenolisis.

En general, las hipoglucemias ms frecuentes que se presentan en pacientes no diabticos se producen casi siempre por un exceso de insulina (hipoglucemia espontnea por hiperinsulinismo funcional), en pacientes habitualmente inestables, dinmicos, tensos y ansiosos; a los que se le asocian manifestaciones de hiperactividad del sistema nervioso autnomo como hiperacidez e hipermotilidad intestinal. Los sntomas aparecen de 2 a 4 horas despus de la ingestin de alimentos.

Los tumores de las clulas beta del pncreas (insulinomas) producen la hipoglucemia por secrecin exagerada de insulina. Pueden ser benignos o malignos, presentndose la hipoglucemia antes del desayuno o de 2 a 4 horas despus de una comida. Los errores del metabolismo llevan a la hipoglucemia por dficit absoluto o relativo en la produccin de glucosa y son ms frecuentes en nios; mientras que la hipoglucemia que se presenta por el alcoholismo, casi siempre se asocia al ayuno durante su ingestin.

HIPOGLUCEMIA IATROGNICA O INDUCIDA POR FRMACOS Hipoglucemiantes, aporte excesivo de insulina, facticia, hipoglucemia inducida por etanol. (Alcohol, salicilatos nios, paracetamol, cotrimoxazol si IRC, Betabloqueantes, quinina, pantamidina, captopril, octeotrido).

HIPOGLUCEMIA EN EL RECIEN NACIDO Est de manera general asociada a incremento de la utilizacin de glucosa, a un aporte inadecuado de glucosa endgeno o exgeno o a una combinacin de ambos. La causa ms comn de exceso de utilizacin de glucosa en el periodo neonatal es el hiperinsulinismo asociado a madre diabtica.

SIGNOS Y SINTOMAS
Las manifestaciones clnicas de la hipoglucemia son muy variadas e inespecficas. Los sntomas y signos de la hipoglucemia se agrupan en dos categoras: Los autonmicos causados por una actividad aumentada del sistema nervioso autnomo (SNA) Los neuroglucopnicos causados por una actividad reducida del sistema nervioso central (SNC).

En individuos normales el SNA se descarga cuando la glucemia disminuye hasta aproximadamente 70 mg %. Si la respuesta no restaura la euglucemia los sntomas suelen producirse con glucemias prximas a 55 mg %. Los sntomas neuroglucopnicos comienzan con glucemias inferiores a 50 mg %.

Dentro de los sntomas derivados de la descarga simptica se destacan: Debilidad, sudoracin, taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo e irritabilidad, sensacin de hambre y nuseas o vmitos (raros). Los sntomas neuroglucopnicos dependen del rea cerebral afectada, siendo ms sensible el neocrtex que el bulbo.

Cortical: desorientacin, somnolencia, palabras incoherentes. Subcortical: Actividad motriz no controlada, simpaticotona (sudoracin,

taquicardia, midriasis). Mesencfalo: espasmos tnicos, Babinski positivo. Mienceflica: Coma, respiracin superficial, bradicardia, miosis, hipotermia.

En pacientes diabticos controlados con insulina, los sntomas de la hipoglucemia no siempre se presentan, as los pacientes con una diabetes de larga evolucin pueden no presentar los sntomas tpicos de hipoglucemia hasta que los niveles de glucemia alcanzan niveles muy bajos. Por otro lado, los diabticos mal controlados pueden desarrollar sntomas de hipoglucemia con niveles de glucemia ms elevados que los que se presentan en el ayuno. Los signos fsicos usuales durante una hipoglucemia incluyen la taquicardia, dilatacin pupilar, palidez, piel fra, signos neurolgicos tales como hemiparesia, reflejo cutneo plantar extensor, afasia transitoria, convulsiones, posturas de descerebracin o decorticacin y coma. Las alteraciones del comportamiento y de las funciones cognoscitivas, demencia senil y otros sndromes orgnicos de la personalidad pueden presentarse tras episodios repetidos y desapercibidos de hipoglucemias. Otras alteraciones secundarias a la hipoglucemia seran alteraciones en la presin arterial, arritmias cardacas, alteraciones en la temperatura corporal y neuropata perifrica. Durante los episodios de hipoglucemia hay un aumento en la presin arterial sistlica, Aunque la diastlica puede subir tambin. Contracciones auriculares y ventriculares prematuras tambin pueden presentarse. La fiebre por encima de 38 C tambin puede presentarse y se correlacionara con convulsiones o edema cerebral. Entre los episodios de hipoglucemia el paciente puede estar libre de sntomas y signos. En la exploracin fsica se deben buscar tambin signos fsicos compatibles con enfermedades sistmicas, tales como enfermedades hepticas o renales. De igual forma debera buscarse signos fsicos de hipopituitarismo, hipoadrenalismo e hipotiroidismo en pacientes afectos de hipoglucemia

SIGNOS CENTRALES Visin borrosa Acufenos (ruidos) Nauseas Falta de coordinacin al hablar

SIGNOS PERIFRICOS Taquicardia Sudoracin Temblor

DIAGNOSTICO
Se diagnostica a travs de la Triada de Whipple: Disminucin anormal de los niveles de glucosa sangunea. Sntomas compatibles con hipoglucemia. Reversin de los sntomas cuando la glucosa retorna a su valor normal.

En personas sanas, cuando la glucemia es baja (ej., tras el ayuno), la insulina plasmtica tambin lo es. En cualquier paciente con hipoglucemia de ayuno de causa inexplicada se deberan realizar las siguientes determinaciones durante el episodio hipoglucmico

1. Niveles de Insulina y Pro-Insulina plasmticas. 2. Pptido-C. 3. Niveles plasmtico y urinarios de Sulfonilurea.

Los episodios de hipoglucemia pueden ser el resultado de una o varias causas siendo imperativo llegar al diagnstico etiolgico para que el tratamiento sea efectivo.

El diagnstico etiolgico de las hipoglucemias no siempre es fcil y precisa una metodologa cuidadosa. Se basa en la correcta interpretacin del perfil bioqumico en el momento de la crisis; en la prctica de algunas pruebas funcionales en situaciones muy seleccionadas; en la investigacin de la actividad de los enzimas implicados en el control de la glucemia; y en los exmenes de las anomalas gnicas responsables de hipoglucemia. En la actualidad, no suele estar justificado ni ser necesario provocar la situacin de crisis metablica mediante test de ayuno. Se deben relacionar estos episodios con la ingesta de determinados alimentos (fructosa: azcar, frutas, cereales, etc. o galactosa: leche de mamferos), con el tiempo de ayuno y la edad de comienzo, con el ejercicio muscular, con la administracin de medicamentos como la insulina, aspirina, antidiabticos orales, etc. (dados por indicacin mdica o

indiscriminadamente por la familia) y con los antecedentes familiares (muertes sbitas, muertes neonatales etiquetadas de sepsis, diabetes, etc.).

En la exploracin clnica hay que buscar la presencia o no de organomegalias (en especial hepatomegalia), alteraciones del ritmo cardaco, neurolgicas y retinianas. La analtica de sangre ha de realizarse si es posible antes del tratamiento. Se recomienda extraccin de va venosa sin manguito (la hipoxia muscular puede aumentar el lactato y el amonio en el grupo muscular hipoxmico, modificando los resultados) de vena femoral, de yugular o de arteria. La cuantificacin de hidroxibutirico en sangre mediante tira reactiva tiene la ventaja de su sencillez y orienta de modo inmediato acerca de la situacin de los cuerpos cetnicos. Es importante la recogida de orina, y puede estar justificado sondar al paciente o realizar puncin suprapbica, pero sirve la recogida inmediatamente despus del tratamiento. Siempre hay que guardar congeladas alcuotas de antes y despus del tratamiento, para investigar perfil de cidos orgnicos. El examen del LCR slo se realizar cuando se considere necesario, y es importante recordar que la cuantificacin de cido lctico suele ser ms fiable que en sangre. La existencia de un dficit de GLUT1 debe ser descartada en aquellos casos con clnica de hipoglucemia y niveles normales de glucemia. Un cociente glucosa LCR/glucosa sangre inferior a 0,35 apoya este diagnstico.

A continuacin se describe el patrn encontrado segn la causa de la hipoglucemia:

1. Hiperinsulinismo. El cociente glucemia/insulinemia es inferior a 3. El cortisol est alto y la GH normal o elevada. El hidroxibutirico, triglicridos y FFAen plasma estn disminuidos, reflejo de que la lipolisis est inhibida. Tambin la alaninemia est disminuida porque la gluconeognesis est inhibida. Es importante resaltar que es la nica hipoglucemia que presenta inhibicin de la lipolisis.

2. Dficit de las hormonas de contrarregulacin: cortisol, ACTH y/o GH. De forma caracterstica el cortisol y/o GH en plasma estn disminuidos. En cambio, el cociente glucemia/insulinemia es superior a 5. Los triglicridos y FFAen plasma estn elevados, reflejo de que la liplisis est mantenida. La alanina en sangre est disminuida, puesto que la gluconeognesis est disminuida. El neonato varn con hipoglucemia por panhipopituitarismo presentar micropene, lo que facilita el diagnstico. En cambio, si es nia resulta ms difcil su diagnstico. En la ecografa suprarrenal se pueden observar glndulas suprarrenales pequeas por falta de estimulo de la ACTH en el perodo intrauterino. 3. Alteraciones de las vas metablicas de la glucogenolisis (glucogenosis). El cociente glucemia/insulinemia es superior a 5, el cortisol y la GH, as como la alanina, los triglicridos y FFAen plasma estn elevados. Ello se debe a que tanto la neoglucognesis como la liplisis se mantienen. El hidroxibutirico est bajo o ligeramente elevado en las glucogenosis tipo I, y muy elevado en los otros tipos de glucogenosis hepticas. Adems de forma caracterstica hay acidosis lctica en la glucogenosis tipo I. El diagnstico etiolgico de las causas de cada tipo de glucogenosis requiere la determinacin de la actividad enzimtica en hgado (en la glucogenosis tipo I es en el nico sitio en que se puede determinar) y/o leucocitos. 4. Alteraciones de las vas metablicas de la gluconeognesis. El cociente glucemia/insulinemia es superior a 5. Tanto el cortisol, la GH, el hidroxibutirico, as como los triglicridos y FFAen plasma estn elevados puesto que la liplisis est conservada. La alaninemia est disminuida en la hipoglucemia cetognica por falta de movilizacin de la alanina, y aumentada en los dficits de la gluconeognesis heptica. La inmensa mayora de las hipoglucemias con este perfil de respuesta metablica corresponden a las llamadas hipoglucemias cetognicas, por falta de movilizacin de la alanina, siendo el cido lctico plasmtico normal. De forma caracterstica, las alteraciones de la gluconeognesis heptica (Glucogenosis tipo I, dficit de fructosa 1-6-difosfatasa, dficit de fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, y

en el dficit de fructosa-1-fosfatoaldolasa) cursan con acidosis lctica importante en situacin de hipoglucemia, siendo preciso realizar la valoracin de la actividad enzimtica en leucocitos, para realizar el diagnstico etiolgico. 5. Alteraciones de las vas metablicas de la -oxidacin de los cidos grasos. El cociente glucemia/insulinemia es superior a 5. Tanto el cortisol como la GH estn elevados. En cambio, el hidroxibutirico est disminuido con triglicridos y FFA en plasma elevados dado que la liplisis se mantiene. Adems la alaninemia est elevada, puesto que la gluconeognesis est conservada. El cido lctico plasmtico es normal o ligeramente elevado. El perfil de cidos orgnicos en orina est alterado con disminucin de los cidos dicarboxlicos. El diagnstico de hipoglucemia idioptica cetognica se basa en la clnica y en la existencia de una hipoglucemia con niveles adecuados de FFA y de cuerpos cetnicos. No debemos olvidar que en los casos de hipoglucemia de causa desconocida se ha de descartar la existencia de un txico responsable o de un sndrome de Munchausen.

COMPLICACIONES
Activacin simptica suprarrenal, repolarizacin cardiaca anormal; por consumo excesivo de potasio, magnesio y calcio, aumento de la trombognesis, inflamacin,

vasoconstriccin y falla autonomica. Estudios en Voluntarios sanos, a los que se les provoco hipoglucemia dan lugar a alteraciones graves de la funcin autonmica cardiaca, sobre todo el da posterior a cada episodio; no est claro cuantos das persisten estos efectos, sin embargo el da siguiente de la hipoglucemia es el de mayor riesgo; dado que se asocia con un aumento de la mortalidad sobre todo en personas de riesgo cardiovascular elevado, como son los diabticos, hipotiroideos e hipertiroideos cursan con hipoglucemia frecuentemente. Es posible que recadas sintomticas o sintomticas de hipoglucemia, despus del primer evento grave; contribuyan al aumento del riesgo de muerte; es por ello muy importante un seguimiento de su estabilidad metablica; ms que medicarlos cardiolgicamente. Pacientes que repiten con mayor frecuencia episodios de hipoglucemia tienen disminuida su percepcin o solo manifiestan incomodidad,

parestesias musculares o dolor de cabeza. Adems de su poca capacidad para mantener la homeostasis ante cambios bruscos de temperatura como fri o calor extremo.

SEGUIMIENTO
Medirse con regularidad el nivel de glucosa, seguir la dieta y plan de ejercicios recomendado por su equipo para el cuidado de la hipoglicemia, y siempre tomar los medicamentos a la hora y en las dosis indicadas. Asimismo, es importante cumplir con el horario de comidas. Coma o beba carbohidratos antes o durante el ejercicio.

TRATAMIENTO
Ante un episodio de hipoglucemia es importante definir que pacientes requieren hospitalizacin de los que no. Son indicadores de hospitalizacin en caso de hipoglucemia Los siguientes: Pacientes que reciben hipoglucemiantes orales o insulina de accin prolongada.

Pacientes con dficit neurolgico persistente. Pacientes en los que no se evidencia causa de hipoglucemia.

En la hipoglucemia leve y en los pacientes consientes se utiliza la va oral, 15-30 gr de HC de absorcin rpida y luego 25 gr de HC complejos. (3 a 6 tabletas de 5 gr de glucosa, 3 a 4 cucharaditas de azcar en agua, 120 ml de jugo de naranja o 150 ml de gaseosa). En la hipoglucemia severa con alteracin de la conciencia, se utiliza glucosa intravenosa. Inicialmente de 25 a 50 ml de glucosa al 50% debera ser administrada rpidamente, seguida de una perfusin de glucosa al 10% tanto tiempo como fuera necesario hasta que Apareciera hiperglucemia leve y/o persistente. En algunos pacientes es necesario suplementar la perfusin de glucosa al 10% con bolos intermitentes de glucosa al 50%. De cualquier forma el paso ms importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la bsqueda de la causa desencadenante, y por lo tanto buscar la posible duracin y severidad de la misma.

En las hipoglucemias inducidas por drogas una perfusin prolongada de glucosa al 10% puede ser necesaria para mantener unos niveles de glucemia en sangre en torno a 200 mg%. Si estos niveles de glucemia no pueden ser mantenidos con la perfusin glucosa al 10% a un ritmo de 200 ml/h, habr que mantener la perfusin junto a:

1. 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagn por cada litro de glucosa al 10% administrada durante el tiempo que sea necesario.

2. Adems una perfusin de 300 mg de diazxido en glucosa al 5% administrado durante un periodo de 30 minutos y repetidos cada 4 horas hasta que los niveles de glucemia aumenten y se siten por encima de 200 mg % (la administracin de diazxido disminuye la secrecin de insulina). Conforme los niveles de glucemia se van elevando la hidrocortisona, el glucagn y el diazxido se suspendern y la velocidad de infusin de glucosa al 10% se disminuir.

Cuando se presenta hiperglucemia persistente a pesar de la infusin de glucosa al 5% se suspender la glucosa durante un periodo de 24 horas. Los sntomas de hipoglucemia deben responder de una forma rpida a la infusin de glucosa EV, a no ser que la hipoglucemia haya sido profunda y prolongada en cuyo caso puede producir un dao orgnico cerebral. Si el paciente permanece en coma a pesar de haberse corregido la hipoglucemia puede administrarse un bolo de manitol al 20%, que en ocasiones provoca una rpida recuperacin de la conciencia por disminucin del edema cerebral.

La administracin intravenosa, intramuscular o subcutnea de glucagn a dosis de 0,5 a 1 mg puede ser efectiva en el tratamiento de la hipoglucemia causada por sobredosis de insulina en pacientes diabticos. Debido a que la administracin de glucagn EV puede producir vmitos deben tomarse precauciones para evitar la aspiracin de estos pacientes. La administracin de glucagn no es efectiva para revertir la hipoglucemia desarrollada por sulfonilureas.

En los casos en que la hipoglucemia se genera por la existencia de un insulinoma, especialmente si ste es nico y benigno, el tratamiento sera la extirpacin quirrgica. En Los casos de insulinomas malignos, en pacientes con contraindicaciones mayores para la ciruga y en los casos en los que la ciruga no ha sido curativa el tratamiento mdico con diazxido seran de eleccin. Otras drogas tiles en el tratamiento del insulinoma seran las tiazidas, difenilhidantona, propranolol y antagonistas del calcio. En los insulinomas malignos el tratamiento quimioterpico puede alcanzar la remisin parcial o completa en el 60% de los casos. En algunos casos el tratamiento de estos pacientes con octetrido en dosis de 50 a 100 microgramos subcutneos tres o cuatro veces al da o radioterapia pueden ser beneficiosos.

En las hipoglucemias inducidas por el etanol, as como las hipoglucemias asociadas con trastornos sistmicos pueden hacer necesaria la infusin continua de glucosa. Adems de esta medida el tratamiento de las causas desencadenantes es un pilar bsico en el tratamiento.

En las hipoglucemias relacionadas con la falta de aporte calrico - malnutricin - pueden ser necesarias infusiones muy importantes de glucosa para su correccin. En las hipoglucemias facticias es bsico el tratamiento psiquitrico de estos sujetos una vez corregida la hipoglucemia. En las hipoglucemias alimentarias el tratamiento inicialmente consistira en comidas frecuentes y escasas. Si esto falla debera intentarse una solucin quirrgica.

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HIPOGLUCEMIA

JATTIN ANDRES FELIPE ROBLES JENNY STEPHANNIA AGUAS TORRES MARLON

Trabajo de Laboratorio Clnico IV (Modulo Qumica Clnica)

DR MANUEL ERASMO ALVIS

UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA

SEMESTRE VII

MONTERIA- CORDOBA

2013