Derajat Kedalaman (6) Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas sumber, penyebab

dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. Dahulu Dupuytren membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu: 1. Luka bakar derajat I : Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperfi ial), kulit hipermik berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung!ujung saraf sensorik teriritasi. "enyembuhan terjadi se ara spontan tanpa pengobatan khusus.

#ambar $. Kedalaman %uka &akar Derajat 'atu 'umber: (oossa et al, 1997; Sunarso Kartohatmodjo, 2006 2. Luka bakar derajat II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. )erdapat bullae, nyeri karena ujung!ujung saraf sensorik teriritasi. Dibedakan atas * (dua) bagian : +. Derajat ,, dangkal/superfi ial (,,+) Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari orium/dermis. -rgan . organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebe ea masih banyak. 'emua ini merupakan benih!benih epitel. "enyembuhan terjadi se ara spontan dalam /aktu $0!$1 hari tanpa terbentuk i atrik. &. Derajat ,, dalam / deep (,,&)

#ambar 3. Kedalaman %uka &akar Derajat Dua 'umber: (oossa et al, 1997; Sunarso Kartohatmodjo, 2006 Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa . sisa jaringan epitel tinggal sedikit. -rgan . organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar seba ea tinggal sedikit. "enyembuhan terjadi lebih lama dan disertai parut hipertrofi. &iasanya penyembuhan terjadi dalam /aktu lebih dari satu bulan. 3. %uka bakar derajat ,,, Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai men apai jaringan subkutan, otot dan tulang. -rgan kulit mengalami

kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. )idak dijumpai bullae, kulit yang terbakar ber/arna abu!abu dan lebih pu at sampai ber/arna hitam kering. )erjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker. )idak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujung . ujung sensorik rusak. "enyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan.

#ambar 3. Kedalaman %uka &akar Derajat )iga 'umber: (oossa et al, 1997; Sunarso Kartohatmodjo, 2006 Luas Luka akar (6)

2alla e membagi tubuh atas bagian . bagian 3 4 atau kelipatan dari 3 terkenal dengan nama 5ule of 6ine atau 5ule of 2alla e. Kepala dan leher . %engan . &adan Depan . &adan &elakang . )ungkai . #enitalia/perineum . )otal . 34 $7 4 $7 4 $7 4 36 4 $4 100 !

#ambar 1. "erhitungan %uas %uka &akar 'umber: (oossa et al, 1997 (enentukan luka bakar menurut %und dan &ro/der: (8)

"rea luka bakar Kepala %eher Dada "unggung %engan kanan atas %engan kiri atas %engan kanan ba/ah %engan kiri ba/ah )angan kanan )angan kiri #enetalia &okong kanan &okong kiri "aha kanan "aha kiri )ungkai kanan )ungkai kiri Kaki kanan Kaki kiri

0#1 1#% &#9 10#1% 1& De'asa 2 ! ( ! $otal $ahun $ahun $ahun $ahun $ahun $3 * $3 $3 1 1 3 3 *,9 *,9 $ *,9 *,9 9,9 9,9 9 9 3,9 3,9 $8 * $3 $3 1 1 3 3 *,9 *,9 $ *,9 *,9 6,9 6,9 9 9 3,9 3,9 $3 * $3 $3 1 1 3 3 *,9 *,9 $ *,9 *,9 7 7 9,9 9,9 3,9 3,9 $$ * $3 $3 1 1 3 3 *,9 *,9 $ *,9 *,9 7,9 7,9 6 6 3,9 3,9 3 * $3 $3 1 1 3 3 *,9 *,9 $ *,9 *,9 3 3 6,9 6,9 3,9 3,9 8 * $3 $3 1 1 3 3 *,9 *,9 $ *,9 *,9 3,9 3,9 8 8 3,9 3,9

&erdasarkan lokasi tempat yang terkena pada tubuh, luka bakar terbagi menjadi: (7) : : : : 2ajah . %uka &akar karena inhalasi (ata . Corneal scarring, disfungsi pada mata, kebutaan )angan dan kaki . jaringan parut dan kontraktur Circumferential burns : ! 6e k !!!!; %aryngeal edema, obstruksi jalan napas ! <kstremitas !!!!; ,skemia ! =hest /all !!!!; 5espirasi failure Kriteria berat ringan luka bakar menurut American Burn Association : 1. Luka bakar r)n*an

%uka bakar derajat ,, > $9 4 %uka bakar derajat ,, > $0 4 pada anak!anak %uka bakar derajat ,,, > $ 4

2. Luka bakar sedan* %uka bakar derajat ,, $9!*94 pada orang de/asa %uka bakar derajat ,, $0!*04 pada anak!anak %uka bakar derajat ,,, > $04

(. Luka bakar berat %uka bakar derajat ,, *94 atau lebih pada orang de/asa %uka bakar derajat ,, *04 atau lebih pada anak!anak %uka bakar derajat ,,, $04 atau lebih %uka bakar mengenai tangan, /ajah telinga, mata, kaki dan genitalia/ perineum %uka bakar dengan edera inhalasi, listrik, disertai trauma lain. Kategori %uka &akar (ayor jika didapatkan : : : : : : : : %uka &akar derajat Dua ;*94 luas permukaan tubuh pada de/asa %uka &akar derajat Dua ;*04 luas permukaan tubuh pada anak!anak %uka &akar derajat )iga ;$04 luas permukaan tubuh (engenai /ajah, kedua mata, kedua tangan, kaki atau perineum 'emua luka bakar listrik/elektrik 'emua luka bakar inhalasi %uka bakar komplikasi dengan trauma mayor lain

+ermasalahan Luka akar (*,3,$0,$$) %uka bakar merupakan suatu keadaan yang sangat jauh berbeda dengan penyakit atau kelainan yang ada/diketahui di dunia kedokteran. Kompleksitas permasalahan yang ada pada setiap fase menyebabkan kesulitan dalam menyusun suatu bentuk standar pelayanan baku, sehingga memerlukan beberapa alternatif. 'ebagai jalan keluar untuk mengatasi permasalahan standar pelayanan ini, maka

penyusunan standar kembali menga u pada evidence-based medicine yang terdiri dari beberapa kategori? menghasilkan beberapa kelas rekomendasi. @ase akut berlangsung selama 0!17jam bila menga u pada proses penyembuhan luka, namun bila menga u pada gangguan permeabilitas kapilar, fase akut dapat berlangsung lebih dari /aktu tersebut. Demikian pula halnya dengan fase subakut: bila menga u pada konsep ',5', maka fase subakut berlangsung s/d hari ke!3* karena ',5' dapat dijumpai sampai dengan 3* hari pas a edera. a. +ermasalahan taha, a'al 'ebagaimana diketahui, masalah yang timbul pada luka bakar fase akut terutama berkaitan dengan gangguan jalan nafas ( edera inhalasi), gangguan mekanisme bernafas dan gangguan sirkulasi? ketiganya menyebabkan gangguan perfusi jaringan yang menyebabkan kematian dalam /aktu singkat? atau bila korban dapat bertahan (hidup) selama fase akut disertai kemungkinan timbulnya ',5' dan (-D' yang berakhir fatal. =edera inhalasi merupakan gangguan mukosa saluran nafas akibat paparan atau kontak dengan sumber termis (sangat jarang), sisa pembakaran yang tidak sempurna (toxic fumes), berbagai Aat toksik seperti =- dan Aat kimia lainnya. =edera inhalasi ini umumnya dijumpai pada luka bakar yang disebabkan api, terperangkap di ruang tertutup, atau terpapar pada Aat kimia. Dugaan kuat mengenai adanya edera inhalasi ini bila dijumpai luka bakar mengenai muka dan leher, serta adanya tanda bulu hidung terbakar, sputum dan liur mengandung karbon. Kerusakan mukosa sebagaimana dijelaskan juga dapat terjadi pada kasus luka bakar yang disebabkan minyak panas, air panas atau bahan kimia yang mengenai muka, leher dan dada bagian atas. )erjadi edema mukosa mulai dari daerah orofaring dan laring (saluran nafas bagian atas) sampai membran alBeoli (saluran nafas bagian ba/ah). #ejala yang timbul sangat berBariasi tergantung derajat paparan dan penyebab. <dema yang bermakna pada saluran nafas bagian atas dapat menyebabkan obstruksi, ditandai dengan perubahan suara (serak, stridor), kesulitan bernafas, dan pasien tampak gelisah (hipoksik). -bstruksi seperti ini relatif jarang dijumpai, umumnya

terjadi dalam /aktu kurang dari 7jam pas a edera dan bersifat fatal bila tidak ditangani segera. "roses inflamasi pada mukosa disertai produksi sekret yang banyak (hipersekresi) merupakan hal yang umum dan menyebabkan masalah pada saluran nafas. ,nflamasi pada mukosa berlanjut dengan disrupsi? silia pada mukosa mengalami nekrosis yang kemudian lepas (sloughing mucosa), disertai fibrin!fibrin yang terbentuk pada proses dan atau partikel karbon bereaksi dengan sekret membentuk cast (mucus plug) yang sulit dilepaskan? menyebabkan obstruksi lumen. -bstruksi seperti ini lebih sering dijumpai, umumnya terjadi hari kedua!keempat pas a edera ($,$*,$3,$1) "ada luka bakar kimia (baik dalam bentuk edera inhalasi maupun kontak dengan bahan kimia) dan luka bakar listrik seringkali disertai bronkospasme yang bukan merupakan hal yang umum terjadi pada luka bakar oleh sebab lainnya. &ronkospasme terjadi akibat kerusakan atau reaksi inflamasi yang melibatkan otot polos bronkus (proses inflamasi akibat luka bakar kimia/i lebih hebat dibandingkan edera termis lainnya? sedangkan pada luka bakar listrik spasme timbul sebagai reaksi akibat aliran listrik). -an**uan mekan)sme berna.as )erbatas/menurunnya kemampuan bernafas oleh karena berkurangnya daya ekspansi dinding toraks disebabkan adanya eskar melingkar dan atau adanya edera toraks yang menyebabkan gangguan pernafasan (misal pneumotoraks, hematotoraks, fraktur tulang iga dsb). Kondisi ini menyebabkan gangguan mekanisme respirasi yang berdampak pada penurunan compliance paru dan berkurangnya suplai oksigen yang diperlukan oleh sel/jaringan untuk menyelenggarakan metabolisme sehingga akan memperberat dampak dari edera pada sel/jaringan. <skar melingkar di dinding dada menyebabkan gangguan proses ekspansi rongga toraks yang menyebabkan penurunan kapasitas bernafas (penurunan compliance paru).($9,$6,$8)

#ambar 9. <skar melingkar di dada menghalangi gerakan ekspansi rongga toraks digambarkan sebagai jeratan tambang, menyebabkan penurunan compliance paru. b. +ermasalahan taha, lanjut Sloughing mucosa dan jaringan nekrosis merupakan pemi u dilepaskannya mediator!mediator pro!inflamasi yang dilepas ke sirkulasi sistemik menyerang organ!organ lain, terutama parenkim paru. "arenkim paru yang terkena umumnya jaringan interstisiel disekitar pembuluh kapilar perialBeolar, menyebabkan gangguan perfusi!difusi (V/ saluran nafas bagian ba/ah, yang mismatch)!(*) <dema mukosa di juga melibatkan alBeoli tidak

bermanifestasikan obstruksi, namun gangguan ini biasanya timbul pada 1!9 hari pas a edera (mungkin dijumpai sampai dengan hari ke$0!$9) dalam bentuk Acute "espirator# $istress S#ndrome (+5D').($1,$9) 5eaksi inflamasi yang timbul disebabkan beredarnya makrofag di alBeolus (lihat gambar 1 di halaman sebelumnya), menyebabkan kerusakan surfaktan dan proliferasi fibrin di permukaan alBeoli yang berlanjut dengan pembentukan membran serupa dengan %embrane &#aline $isease pada neonatus ('eonatal "espirator# $istress S#ndrome atau Congenital "espirator# $istress S#ndrome)!($3,$9,$6)

$0

#ambar 6. "erubahan patologik membran basalis alBeolus pada +5D'. Kerusakan surfaktan disertai pembentukan membran hialin yang menghalangi proses perfusi difusi? terjadi karena proses inflamasi sistemik dengan fokus primer di luar paru. +/0"$"L"KS"0""0 L1K" "K"2 Kasus luka bakar merupakan suatu bentuk edera, sehingga penatalaksanaannya se ara umum sesuai dengan penatalaksanaan edera yang diterapkan menurut Advanced (rauma )ife Support (+)%'), se ara khusus menurut Advanced Burn )ife Support (+&%') dijabarkan sebagai berikut: ($6, $7) ". Sur3a) +r)mer 1. +en)la)an jalan na.as 4Airway5 "erhatian utama ditujukan pada status pernafasan pasien yang berhubungan dengan adanya ri/ayat paparan saluran nafas terhadap suhu tinggi dan atau asap/sisa pembakaran yang terhisap. +danya edera inhalasi di urigai pada kasus!kasus seperti diba/ah ini: $. 5i/ayat terbakar di dalam ruang tertutup

$$

*. 5i/ayat terpapar pada ledakan 3. %uka bakar mengenai muka 1. &ulu hidung dan alis terbakar 9. Dijumpai deposit karbon dan tanda!tanda radang akut daerah orofaring 6. 'putum mengandung karbon. Komplikasi jalan napas dapat terbagi pada 3 fase sindrom : a. Komplikasi dini (0!*1 jam post trauma) meliputi kera unan arbon monoCide dan dire t inhalation injury, dan obstruksi air/ay dan edema pulmonal. b. Delayed injury (*!9 hari post trauma) terjadi respiratory distress sndrome . Komplikasi lanjut, mun ul setelah hitungan hari atau minggu, terjadi pneumonia, atelektasis, danemboli pulmonal. 2. +en)la)an mekan)sme berna.as 4Breathing5 "erhatian utama ditujukan pada gangguan mekanisme bernafas oleh karena adanya eskar melingkar di dinding dada dan atau ada edera toraks (misal pneumotoraks, hematotoraks, fraktur tulang iga dsb).($6, $3) bisa berlanjut menjadi

6edera Inhalas) +dalah suatu terminologi edera mukosa akibat paparan terhadap edera termis dan atau kimia/i yang terjadi pada luka bakar. =edera panas se ara langsung yang menyebabkan edema yang dapat berlanjut menjadi suatu bentuk obstruksi saluran nafas bagian atas (edema jalan nafas besar, di atas glotis) ,nhalasi sisa pembakaran yang tidak sempurna (misalnya partikel!partikel karbon dan gas toksik, edera kimia/i) yang menyebabkan ( edera di ba/ah glotis): edema: edema laring, ! trakeobronkitis dan pneumonia Kondisi patologik ini menyebabkan gangguan suplai oksigen yang diperlukan oleh sel/jaringan untuk menyelenggarakan metabolisme sehingga akan memperberat dampak dari edera pada sel/jaringan.

$*

6edera )nhalas) asa, ,anas ,nsidensinya berkisar 9 . 394 dari semua pasien luka bakar. +ngka kematian pada edera inhalasi terisolasi sekitar $0 4, tetapi akan meningkat menjadi * kali lipat apabila disertai luka bakar ditempat lain. =edera inhalasi menimbulkan efek berbahaya pada saluran nafas atas dan ba/ah. "roduk kimia/i pada asap (seperti amonia, nitrogen dioksida, sulfur dioksida, dan klorida) yang bereaksi dengan uap air pada saluran nafas akan menghasilkan asam dan basa kuat (misalnya sulfur dioksida akan membentuk asam sulfur). Dasil akhir ini akan menyebabkan bronkospasme, udema jalan nafas, dan ulkus membran mukosa. #as lain seperti nitrogen oksida, fosgen, asam hidroklorid, dan asam sulfur dapat menembus jalan nafas lebih dalam, sehingga dapat merusak membran alBeoli, dan mengganggu aktiBitas surfaktan. Dasil akhir edera inhalasi adalah nekrosis epitel trakhea dan bronkus, sehingga menyebabkan obstruksi jalan nafas parsial atau komplit, dan merusak sistem pertahanan jalan nafas terhadap infeksi. (*, $9, $3) 'enya/a aldehida seperti akrolein yang dihasilkan oleh terbakarnya katun, kayu, dan berma am serabut sintetik akan mengganggu fungsi silier dan merusak permukaan mukosa (terjadi udema dan transudasi mukus). Kadar akrolein hanya $0 ppm sudah dapat menimbulkan udema pulmo. +namnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengarahkan se ara akurat terjadinya edera inhalasi. "asien yang ditemukan pada lingkungan api di ruang tertutup atau terjebak (misalnya di rumah atau dalam mobil) merupakan resiko tinggi terjadinya edera inhalasi. %uka bakar pada /ajah, dahak ber/arna hitam (karbon), dan gangguan bernafas merupakan tanda penunjang. "emeriksaan gas darah sangat membantu dalam penatalaksanaan berikutnya, dengan mengetahui tekanan parsial oksigen dan karbondioksida, saturasi oksigen, dan lain!lain. "emeriksaan lainnya yang diperlukan yaitu rontgen thorak dan bronkoskopi fiberoptik. )erdapat hubungan antara gambaran bonkoskopi dengan faktor resiko edera inhalasi yang dapat meningkatkan akurasi diagnosis. #ambaran bronkoskopi yang positif menunjukkan terjadinya edera inhalasi didapatkan pada

$3

36 4 pasien yang memiliki trias: api di ruang tertutup, kadar karboksihemoglobin ;$0 4, dan dahak ber/arna hitam karbon. #ambaran positif mun ul sebesar 804 pada pasien yang hanya memiliki * parameter klinis edera inhalasi, dan hanya >304 pada pasien dengan $ parameter klinis edera inhalasi. "enatalaksanaan edera inhalasi yang terpenting adalah intubasi trakheal sea/al mungkin, dengan bantuan Bentilasi mekanik dan pera/atan intensif untuk mengantisipasi terjadinya bronkospasme berat, kerusakan alBeolar, dan udema paru!paru. Komponen senya/a kimia/i khusus, seperti karbonmonoksida dan sianida, memerlukan penanganan yang lebih spesifik. =edera sistem respirasi yang tidak langsung terjadi pada pasien luka bakar di kulit tanpa ada bukti klinis terjadi edera inhalasi. (ekanismenya berma am! ma am, misalnya akibat resusitasi airan yang masif, atau akibat terjadinya penurunan tekanan onkotik plasma melalui kehilangan protein plasma melalui jaringan luka bakar. (ediator inflamasi (lipid peroksida, prostanoid, komplemen) yang dilepaskan oleh jaringan yang terbakar juga ikut berperan dalam terjadinya udema paru!paru. (*, $9) +enatalaksanaan 7alan 0a.as ,nformasi a/al yang harus diperoleh adalah ada tidaknya abnormalitas jalan nafas sebelumnya, edera jalan nafas yang ada sekarang, dan tanda!tanda obstruksi jalan nafas. 'etelah informasi terkumpul, maka ren ana terbaik dalam penatalaksanaan jalan nafas dapat segera disusun saat pasien datang ke rumah sakit. (eskipun jalan nafas pasien tampak normal, perlu dipertimbangkan untuk melakukan intubasi endotrakheal profilaktik. )idak semua edera jalan nafas bermanifestasi segera. Edema jalan nafas yang berhubungan dengan resusitasi airan masif dapat mengganggu jalan nafas dan mempersulit dilakukannya intubasi trakhea. 'ebagai kaidah umum, lebih baik melakukan intubasi pasien luka bakar se epatnya daripada terlambat melakukannya. (*,3,$$,$*) +pabila terdapat edera jalan nafas atas dengan tanda obstruksi jalan nafas, pasien memerlukan intubasi trakheal sesegera mungkin. 'ehingga diperlukan tenaga dan sarana yang men akup anestesiolog yang berpengalaman,

$1

peralatan untuk berbagai ma am teknik intubasi, mesin anestesi, dan termasuk kemungkinan dilakukannya pembebasan jalan nafas se ara operatif. "atofisiologi kerusakan parenkim paru sampai saat ini penyebabnya belum jelas, apakah disebabkan langsung oleh panas (thermal) atau bahan!bahan kimia ( hemi al) atau karena efek tidak langsung akibat terapi airan yang berlebihan, infeksi sekunder, +5D' ataupun karena edema paru. #angguan pernapasan umumnya disebabkan karena kerusakan termal atau kemikal pada permukaan epitel pada saluran napas. Kerusakan sekunder disertai pneumonia bakterial dapat terjadi beberapa hari setelah terpapar, yang selanjutnya menyebabkan kerusakan sitotoksik. "roses inflamasi akan menyebabkan infiltrasi neutrofil, merusak makrofag dalam alBeoli, sehingga memudahkan berkembang biak. Dipoksemia terjadi karena penurunan konsentrasi oksigen yang dihisap pasien ditempat kejadian, sumbatan jalan napas, kerusakan parenkim paru atau toksn!toksin (sianida dan =-) yang menghambatan transport oksigen ke jaringan. Disfungsi multi organ yang sering timbul akibat hipoksia tersebut akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas meningkat tajam. "enatalaksanaan luka bakar tanpa distress pernapasan : $. ,ntubasi (pemasangan pipa endotrakeal) tanpa menggunakan pelumpuh otot dan tanpa Bentilator *. "emberian oksigen *!1 liter/menit melalui pipa endotrakeal 3. "enghisapan sekret se ara berkala 1. Dumidifikasi dengan pemberian nebuliAer setiap 6 jam 9. "emberian bronkodilator (Fentolin inhalasi) dilakukan bila jelas dijumpai gejala dan tanda distress pernapasan 6. "emantauan gejala/tanda distress pernapasan : a. #ejala subyektif : gelisah, sesak napas b. #ejala obyektif : peningkatan frekuensi pernapasan (;30 C/menit), sianotik, stridor, aktiBitas otot pernapasan bertambah . Entuk pemantauan ini dilakukan pemeriksaan : G +nalisis gas darah : bakteri

$9

! pada pertama kali penderita ditolong (saat resusitasi) ! pada 7 jam pertama ! dalam *1 jam pas a edera ! selanjutnya sesuai kebutuhan G @oto thoraC *1 jam pas a edera 8. "emeriksaan radiologi 7. "elaksanaan dilakukan di ruang resusitasi instalasi ga/at darurat +enatalaksanaan 6edera Inhalas) Kasus luka bakar dengan ke urigaan/bukti klinis!obyektif adanya edera inhalasi (seperti edema muka sekitar hidung!mulut dan leher, bulu hidung terbakar dan edema mukosa hidung) tanpa gejala dan tanda distres pernafasan. "ada kasus ini mendapat perhatian dan perlakuan se ara khusus dalam 7 (delapan) jam pertama pas a kejadian, didasari pemikiran bah/a obstruksi akibat edema mukosa saluran nafas bagian atas (edema jalan nafas besar, di atas glotis) biasanya terjadi dalam kurun /aktu tersebut? meskipun obstruksi dapat terjadi dalam *1!36 jam pertama (edema jalan nafas dengan diameter lebih ke il). "ada umumnya kondisi ini disebabkan oleh edera termis. *,$6,$8,*0 "rosedur yang dilakukan, antara lain: $. ,ntubasi dan atau krikotiroidotomi: &ila dijumpai distres pernafasan, kerjakan krikotiroidotomi &ila tidak dijumpai distres pernafasan, kerjakan intubasi dan atau krikotiroidotomi ,ntubasi (pemasangan pipa endotrakea) tanpa menggunakan pelumpuh otot sebagai premedikasi, dilanjutkan pera/atan dengan atau tanpa Bentilator *. "emberian oksigen *!1 liter/menit melalui pipa endotrakea 3. "enghisapan sekret se ara berkala 1. Dumidifikasi dengan melalui pipa endotrakea dan atau kanula krikotiroidotomi selama *1 jam 9. %aBase bronko!alBeolar (bronchial *ashing, pulmonar# toilet) untuk melepaskan sekret kental yang melekat dan mengen erkannya serta

$6

membersihkan sloughing mucosa yang memi u terbentuknya cast penyebab obstruksi. 6. "emberian bronkodilator!selektif se ara inhalasi: $ ampul diuapkan dalam nebuliAer, 3 kali sehari? dilakukan bila edera inhalasi disebabkan oleh sisa pembakaran tak sempurna yang berasal dari bahan!bahan kimia/i (luka bakar kimia dan luka bakar listrik). 8. "emantauan gejala dan tanda distres pernafasan: -ejala sub8ekt).: gelisah (akibat hipoksia), sesak nafas (dispnu). "ada penderita yang gelisah selalu dipikirkan kemungkinan pertama telah terjadi hipoksemia khususnya pada sirkulasi serebral sebagai penyebab kegelisahan. Kemungkinan oleh sebab lain dipikirkan kemudian. -ejala ob8ekt).: Klinis: peningkatan frekuensi pernafasan (;30kali per menit), pernafasan dangkal, sianotik, stridor, aktiBitas otot!otot pernafasan tambahan, "emeriksaan bantuan: perubahan nilai hasil pemeriksaan analisis gas darah (yang terjadi pada masa akut/7 jam pertama pas a kejadian) sementara gambaran perselubungan/infiltrat pada paru biasanya baru dijumpai ;*1jam s/d 1!9 hari (biasanya dikaitkan dengan entitas Acute "espirator# $istress S#ndrome, +5D'), untuk pemantauan ini , maka dilakukan pemeriksaan : a. +nalisis gas darah serial $. "ertama kali pasien ditolong (saat resusitasi) *. Dalam 7jam pertama 3. Dalam *1jam pas a edera 1. 'elanjutnya sesuai kebutuhan b. @oto toraks/paru, *1jam pas a edera dan 3!1 hari pas a edera. "emeriksaan radiologik (foto toraks/paru) dikerjakan bila masalah pada jalan nafas, pernafasan dan gangguan sirkulasi telah diatasi. 7. "elaksanaan intubasi!krikotiroidotomi dan pera/atan jalan nafas dilakukan di 5uang 5esusitasi ,nstalasi #a/at Darurat (,#D) 3. )indakan resusitasi jalan nafas dilakukan sebelum tindakan resusitasi airan

$8

$0. "enatalaksanaan di ruang intensif selanjutnya adalah pera/atan saluran nafas (trakeostomi atau krikotiroidotomi) dengan penghisapan sekret se ara periodik, humidifikasi dan laBase bronkial (bronchial-*ashing, pulmonar# toilet). 'eringkali dijumpai sekret kental ber ampur dengan sloughing mucosa yang dapat menyebabkan obstruksi (cast, mucus plug) dengan gejala distres pernafasan? dalam hal ini diperlukan prosedur pembersihan kanula trakeostomi trakeostomi/ krikotiroidotomi se ara periodik. $$. "rosedur rehabilitasi pernafasan dilakukan dengan ara mengatur posisi pasien (duduk atau setengah duduk, pronasi), Bibrasi dan latihan otot!otot pernafasan baik se ara pasif maupun aktif, latihan refleks batuk dsb dimulai sejak a/al. "enatalaksanaan edera inhalasi tanpa distres pernafasan diperlakukan sebagai edera inhalasi dengan distres pernafasan (lebih agresif), sampai terbukti tidak ada distres pernafasan yang membahayakan ji/a pasien. ,ntubasi dan atau krikotiroidotomi disini bukan merupakan sarana mengatasi obstruksi jalan nafas akut, namun untuk memfasilitasi pera/atan jalan nafas. Dengan intubasi dan atau krikotiroidotomi, pera/atan jalan nafas (penghisapan sekret, humidifikasi, laBase bronko!alBeolar, dsb) dapat dikerjakan se ara optimal. "enatalaksanaan edera inhalasi dengan distres pernafasan yang bersifat ga/at darurat memerlukan tindakan agresif agresif untuk mengatasi distres pernafasan yang membahayakan ji/a pasien. Hang terbaik adalah melakukan trakeostomi/ krikotoroidotomi. Distres pernafasan merupakan suatu kondisi yang membahayakan ji/a pasien karena terjadi hipoksia jaringan (khususnya membahayakan sel!sel glia/otak yang akan menyebabkan gangguan sentral dan sistemik). Epaya memelihara tersedianya suplai oksigen dilakukan se ara maksimal dengan menjaga patensi saluran nafas (baik dengan intubasi maupun trakeostomi/krikotiroidotomi), pera/atan saluran nafas dengan melakukan penghisapan sekret se ara berkala, humidifikasi (menggunakan uap air) untuk mengen erkan sekret kental? serta menyediakan suplai oksigen *!1 liter per menit. Dengan pera/atan ini, proses inflamasi pada mukosa akan diredam, saluran nafas bebas dan suplai oksigen akan terselenggara baik. "roses

$7

pembuktian (sekaligus pera/atan saluran nafas) terbaik dikerjakan menggunakan bronkoskop, sehingga diagnosis edera inhalasi dapat ditegakkan lebih a/al dan penatalaksanaan selanjutnya menjadi lebih tepat. &ila kasus ini diabaikan (tidak melakukan tindakan pera/atan se ara agresif, hanya melakukan obserBasi saja) pada saat proses inflamasi semakin hebat dan manifestasi distres pernafasan menjadi nyata, pertolongan (resusitasi) jarang memberikan hasil baik. +enatalaksanaan eskar mel)n*kar d) dada Kasus luka bakar dengan ke urigaan/bukti klinis!obyektif adanya edera inhalasi seperti edema muka sekitar hidung!mulut dan leher, bulu hidung terbakar dan edema mukosa hidung? tanpa gejala dan tanda distres pernafasan.(*,1,9) $. "emantauan gejala dan tanda distres pernafasan: #ejala subyektif : gelisah (akibat hipoksia), sesak nafas (dispnu) #ejala obyektif : peningkatan frekuensi pernafasan (;30kali per menit), dangkal, disertai tanda!tanda distres pernafasan lain sebagaimana dijelaskan sebelumnya. *. Entuk pemantauan ini, dilakukan pemeriksaan sebagaimana penatalaksanaan edera inhalasi. 3. 'ayatan!sayatan pada kulit menembus seluruh ketebalan eskar (eskarotomi) untuk melepaskan jeratan eskar yang menyebabkan gangguan ekspansi rongga toraks di beberapa tempat? dengan atau tanpa anestesi lokal menggunakan pisau dengan bilah no $0, ** atau *1. 1. )indakan ini dilakukan sebelum tindakan resusitasi airan 9. "elaksanaannya dilakukan di 5uang 5esusitasi ,nstalasi #a/at Darurat (,#D) 6. "enatalaksanaan di ruangan selanjutnya adalah melakukan pera/atan luka sayatan Kasus ini mendapat perhatian dan perlakuan khusus terutama pada kesempatan pertama pas a kejadian, didasari pemikiran: 'uplai oksigen yang adekuat harus terselenggara dalam memperbaiki perfusi selular/jaringan untuk men egah disfungsi organ yang akan berlanjut dengan kerusakan yang bersifat ireBersibel. 'uplai oksigen terganggu bukan hanya disebabkan karena adanya gangguan jalan (saluran) nafas semata, namun juga karena adanya gangguan

$3

mekanisme respirasi (ekspansi rongga toraks) yang disebabkan adanya eskar melingkar di dinding rongga toraks. &eberapa sayatan pada eskar (eskarotomi) akan melepaskan jeratan eskar sehingga gerakan ekspansi rongga toraks dapat terselenggara dengan baik. "enatalaksanaan eskarotomi dikerjakan sebagai prioritas kedua setelah resusitasi saluran nafas. 'ebagai dasar ilmiah bah/a Compl+ance paru dipengaruhi oleh gerakan dinding dada pada proses respirasi. +danya eskar khususnya melingkar akan menyebabkat limitasi gerakan dinding dada sehingga menurunkan kapasitas pengembangan paru $,3,*$. . +en)la)an S)rkulas) 4Circulation5 "erhatian utama ditujukan pada adanya manifestasi klinik syok hipoBolemia intraBaskular dan syok selular yang timbul pada luka bakar (yaitu: gangguan kesadaran, pu at, takikardi, nadi epat dan tidak teratur disertai pengisian kapilar yang tidak adekuat atau uji pengisian kapilar ; *detik, suhu tubuh turun baik suhu sentral maupun perifer).(*,$$) +ato.)s)olo*) *an**uan s)rkulas) ,ada luka bakar 'etelah suatu edera termis, terjadi pelepasan histamin yang diikuti oleh aktiBasi faktor komplemen yang mengakibatkan perlekatan leukosit "(6 dengan endotel. <ndotel inflamatif melepaskan radikal bebas, diikuti oleh peroksidasi lipid yang mengaktiBasi metabolisme asam arakidonat. Dal ini menyebabkan aktiBasi kaskade koagulasi dan pelepasan sitokin, khususnya interleukin (,%$ dan ,%6) serta tumor necroti,ing factor ()6@). "roses inflamasi mengakibatkan perubahan morfologi endotel (membulat) dengan jarak interselular membesar, mengakibatkan perubahan keseimbangan tekanan onkotik di ruang intraBaskular dan interstisiel dan keluarnya airan ke ruang interstisiel (patogenesis edema interstisiel). <dema interstisiel menyebabkan hipoBolemia dengan dampak gangguan sirkulasi, dengan akibat hipoksia (gangguan perfusi) jaringan dengan dampak terganggunya metabolisme sel (metabolisme aerob berubah menjadi metabolisme anaerob)? sementara penimbunan airanpun merupakan penyebab

*0

terjadinya gangguan perfusi distal dari daerah edema. Dipoksia jaringan berlanjut diperberat dengan beredarnya hasil metabolisme anaerob, pelepasan radikal bebas dan mediator!mediator pro!inflamasi lainnya menyebakan gangguan perfusi bertambah berat ( edera reperfusi) dengan akibat disfungsi organ yang berakhir dengan kegagalan organ menjalankan fungsinya. (*,$$) <rnest D 'tarling ($766!$3*8, "hysiologist di %ondon, EK) menjelaskan faktor yang menentukan perpindahan airan melalui endotel kapilar. (enurutnya, perpindahan airan ke ruang interstisiel dikendalikan oleh gradien tekanan hidrostatik yang dila/an oleh gradien tekanan osmotik dari koloid? dikenal sebagai hukum 'tarling ('tarlingIs forces) - (*) 73 9 K. 4+:; < +IS5 # =46>+:; < 6>+IS5 JB Kf "(F ",' ' men erminkan ke epatan filtrasi airan melalui kapilar koefisien ultrafiltrasi (ukuran permeabilitas) tekanan hidrostatik di dalam kapiler tekanan hidrostatik di ruang interstitiel koefisien!refleksi dan nilai relatiB yang menggambarkan kemampuan membran semipermeabel men egah berpindahnya airan =-"(F : tekanan onkotik di kapiler =-"is : tekanan onkotik koloid di jaringan "eningkatan permeabilitas dari tempat yang mengalami luka bakar dan melalui jalur mikroBaskular menyebabkan pergeseran airan dari Bolume plasma ke ruang interstitial. )erjadi destruksi sel darah merah, hematokrit akan meningkat karena kontraksi dari Bolume intraBaskular. "enurunan Bolume intraBaskular paling sering terjadi pada *1 jam pertama dan digantikan dengan airan kristaloid (seperti 5inger %aktat *!1 ml/kg per persentasi luas luka bakar). =ardiak output akan menurun seiring terjadinya kontraksi dari Bolume plasma dan faktor yang mendepresi sirkulasi miokardial. "erfusi dari organ Bital dimonitor dengan mengukur urine output le/at folley kateter. Jika Bolume repla ement tidak adekuat maka pemberian supportif obat inotropik dengan Dopamine dapat dipertimbangkan. Entuk dapat mempertahankan keseimbangan ( airan tetap berada di dalam ruang intraBaskular), K harus mempunyai nilai besar (mendekati $.0). 6ilai K berbeda pada tiap jaringan? misalnya, paru tergolong moderatel# : : : : :

*$

permeable (KL 0.6)? otot tergolong moderatel# impermeable (K L 0.3)? otak dan glomerulus sangat impermeable terhadap protein (KL 0.33 dan $.0). 6ilai K pada jaringan lain misalnya hati sangat rendah (KL 0). (*,3,$0) "ada syok luka bakar, terjadi kerusakan endotel yang diikuti oleh perubahan nilai Kf. Dengan sendirinya terjadi perpindahan airan dari ruang intraBaskular ke ruang interstisiel. 'tarling e.uation ini berlaku untuk semua jenis airan yang diberikan, misalnya airan koloid. (aka =-"(F dan =-"is adalah nilai!nilai airan koloid, demikian pula halnya dengan nilai K. &ila nilai K koloid adalah sama dengan $.0, maka airan tersebut akan tetap dipertahankan di dalam ruang intraBaskular. Kristaloid memiliki nilai K ke il, sehingga pemberian airan kristaloid akan diikuti perpindahan airan ke ruang intrerstisiel. #angguan perfusi merupakan suatu kondisi penyebab hipoksemia yang menjadi fokus perhatian pada patofisiologi syok mengikuti suatu edera berat. Kerusakan organ yang terjadi sangat tergantung dari /aktu karena masing!masing organ mempunyai batas toleransi tertentu untuk kondisi hipoksia ini (/aktu iskemik). 'el!sel glia hanya memiliki /aktu iskemik 1 menit. Degenerasi sel!sel glia terjadi bila /aktu iskemik ini dilampaui, dengan akibat edema serebri disertai gangguan sistim autoregulasi (dengan gejala perubahan derajat kesadaran, hipotensi, takikardia, hiponatremiahipomagnesia dan hipo!atau hipertermi). 'el!sel tubulus ginjal memiliki /aktu iskemik 7jam? nekrosis tubular akut yang berlanjut sebagai gagal ginjal akut terjadi bila /aktu iskemik ini dilampaui. (3) 'el!sel otot polos memiliki /aktu iskemik berbeda dengan otot lurik? otot polos memiliki /aktu iskemik 1jam sedangkan otot lurik lebih lama dari itu (kurang lebih 7!$0jam). &ila /aktu iskemik ini dilampaui, terjadi penguraian aktin dan miosin diikuti peningkatan aktiBitas siklus urea dan pelepasan oksida nitrit (6-, radikal bebas, modulator sepsis). 'el!sel mukosa usus memiliki /aktu iskemik 1jam? disrupsi mukosa usus diikuti gejala sindroma malobsorpsi dengan intoleransi, diare dan enterokolitis, perdarahan saluran bakteri.(*,9) Dipoperfusi splangnikus menjadi fokus perhatian utama karena disebut! sebut sebagai motor penggerak timbulnya (-D'. 'irkulasi splangnikus erna dan translokasi

**

merupakan bagian dari sirkulasi perifer yang pada keadaan normal ImenyerapI *94 sirkulasi sistemik (sementara sirkulasi renal hanya *04). 'egera setelah makan, terjadi peningkatan sirkulasi di daerah splangnikus (30!104 sirkulasi sistemik beredar di mukosa saluran rasa kantuk setelah makan). (3,$9) "ada kondisi syok (hipoBolemia), perfusi splangnikus jauh berkurang karena berperan sebagai kontributor utama dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi sentral (serebral, kardial dan pulmonal)? mengikuti kompensasi tubuh berupa peningkatan aktiBitas kardial dan pulmonar? mendahului kontribusi sirkulasi renal. "elepasan radikal bebas dan mediator pro!inflamasi dari mukosa disruptif ke sirkulasi, diikuti peningkatan netrofil yang beredar di sirkulasi (peningkatan neutrophil recruitment) dengan dampak timbulnya gejala di luar saluran erna seperti : $. &eredarnya netrofil dan makrofag di pembuluh peri!alBeolar, dengan akibat proses inflamasi dan pembentukan membran di mukosa alBeolus yang menyebabkan gangguan perfusi!difusi, dikenal sebagai Acute "espirator# $istress S#ndrome (+5D') yang bersifat fatal. *. kerusakan hepatosit, juga se ara langsung disebabkan adanya hipoperfusi splangnikus, dengan dampak gangguan hepatik: a) #angguan sintesis protein, ditandai dengan penurunan kadar albumin yang memperberat kebo oran protein dengan adanya gangguan permeabilitas kapilar. 'elain albumin, faktor pembekuan, anti!thrombin ,,, dan "rotein = terganggu menyebabkan keka auan metabolisme bertambah berat. b) #angguan sintesis enAimatik, ditandai dengan peningkatan kadar '#-) dan '#"). Disamping itu, timbul resistensi insulin yang menjadi topik diskusi pada tahun!tahun terakhir. 3. iskemi dan aktiBasi %#ocardial $epressant /actor ((D@) yang menyebabkan infark miokard, berakhir fatal. erna) untuk proses digesti (hal ini menjelaskan berkurangnya sirkulasi ke serebral yang menyebabkan timbulnya

*3

#ambar $3. ,skemia miokardium berlanjut menjadi infark akibat pelepasan %#ocardial $epressant /actor ((D@) (3,$9) 1. Kerusakan organ sistem lain (termasuk sistim hematologi) 9. Kerusakan tubulus ginjal (nekrosis tubular akut) dapat disebabkan oleh dua hal, pertama karena proses iskemi (hipoperfusi renalis) dan kedua akibat pelepasan mediator pro!inflamasi yang menyebabkan kerusakan endotel pembuluh aferen dan eferen. 6. #angguan elektrolit yang terjadi tidak dapat dipisahkan dari gangguan sirkulasi dan menjadi salah satu fokus utama pada resusitasi, selain masalah Bolume. 6atrium, kalium dan klorida adalah 3 (tiga) elektrolit utama -an**uan s)rkulas) "ada luka bakar terjadi ekstraBasasi interstisiel akibat gangguan permeabilitas airan intraBaskular ke rongga kapilar (kebo oran kapilar),

menyebabkan berkurangnya Bolume airan intraBaskular (syok hipoBolemik). &ila seorang de/asa mengalami kehilangan Bolume airan tubuh men apai *0!*94 ($04 pada anak), maka timbul manifestasi klinik syok. 'irkulasi inadekuat disertai edema interstisiel menyebabkan gangguan transportasi oksigen? sehingga sel yang tidak memperoleh perfusi dan oksigenasi tidak dapat menjalankan fungsi metabolisme se ara normal (syok selular). "enurunan sirkulasi ke serebral menyebabkan ensefalopati dan degenerasi sel!sel glia, diikuti terganggunya sistim autoregulasi serebral. 'e ara klinis ditandai dengan timbulnya kegelisahan dan disorientasi. ($,7,$$)

*1

+etunjuk +rakt)s ,ada *an**uan s)rkulas) &ila terjadi syok, tubuh mengadakan kompensasi dengan meningkatkan aktifitas jantung (takikardia) dan pernafasan (takipnu) untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi khususnya di sirkulasi sentral (serebral, kardial dan pulmonal) agar organ!organ Bital ini berfungsi normal. 'irkulasi perifer dengan sendirinya mengalami gangguan? hipoperfusi perifer ini menyebabkan gangguan organ!organ perifer (ginjal, saluran erna dan hati, sistim muskulatur, integumentum, dsb). Dipoperfusi splangnikus merupakan suatu topik yang bersifat reBolusioner memba/a perubahan paradigma penatalaksanaan luka bakar dan memperoleh perhatian khusus. Dipoperfusi ke sirkulasi splangnikus menyebabkan disrupsi mukosa (iskemianekrosis mukosa bila mengalami hipoksia dalam /aktu ;1jam) yang menimbulkan gangguan fungsi saluran erna seperti malabsorpsi, diare (enterokolitis), perdarahan saluran erna yang dahulu disebut tukak stres (stress ulcer, Curling0s ulcer), ileus dan translokasi bakteri yang memi u sepsis. )es 5etensi atau penilaian kuantitas dan kualitas airan lambung bermanfaat sebagai salah satu ara klinis dalam melakukan penilaian adanya hipoperfusi splangnikus. "enilaian lain yang lebih baik adalah dengan melakukan pengukuran keasaman (pD) submukosa dengan tonometer (sulit diperoleh) dan melakukan penilaian mukosa melalui pemeriksaan endoskopi. &erkurangnya perfusi ke sirkulasi renal menyebabkan gangguan fungsi ginjal akibat iskemia tubulus yang berlanjut menjadi Acute (ubular 'ecrosis, se ara klinis ditandai dengan oliguria sampai dengan anuria, gangguan sistim autoregulasi ginjal (produksi renin!angiotensin), penurunan fungsi ginjal (peningkatan ureum/kreatinin darah, gangguan keseimbangan asam!basa) dan berakhir dengan gagal ginjal yang memba/a pasien pada kondisi uremia dan kematian. #angguan perfusi ke sistim muskulatur mengaktiBasi produksi oksida nitrit (6itrit -Cide, 6-) yang merupakan radikal bebas dan berperan sebagai modulator sepsis. /.ek Luka akar ,ada ?ematolo*)

*9

<fek luka bakar terhadap parameter hematologi tergantung pada derajat luka bakar dan lamanya terjadi luka bakar.(*,$*) <ritrosit Kadar hematrokit meningkat segera setelah terjadi luka bakar akibat translokasi plasma darah ke ekstraBaskuler. )ransfusi darah umumnya tidak diperlukan saat resusitasi a/al luka bakar, ke uali ada trauma penyerta. +nemia pada luka bakar terjadi setelah beberapa minggu, akibat kehilangan darah yang merembes dari luka, dari seringnya diambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium, atau saat operasi untuk penanganan luka bakar. "enelitian menunjukkan terdapatnya pemendekan /aktu paruh umur eritrosit, yang dihubungkan dengan kerusakan eritrosit oleh kenaikan suhu saat terjadi luka bakar dan juga disebabkan oleh mediator kimia/i.

)rombosit )erjadi penurunan kadar trombosit yang disebabkan oleh dilusi selama resusitasi, tetapi yang terpenting adalah trombositopenia karena pembentukan mikroagregat di kulit yang terbakar dan paru!paru yang terkena edera inhalasi. +ngka trombosit kembali normal pada akhir minggu pertama pas a terjadi luka bakar, dan akan terus normal ke uali terjadi sepsis atau gagal multi organ. "erdarahan yang disebabkan trombositopenia jarang terjadi. 'istem koagulasi (ekanisme trombotik dan fibrinolitik teraktiBasi setelah terjadi luka bakar. 'e ara umum terjadi terjadi penurunan faktor koagulasi oleh karena dilusi atau konsumsi oleh kerusakan kapiler, Benula, dan arteriola di kulit. D,= jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada luka bakar mayor yang luas. 'etelah itu akan terjadi penurunan antitrobin ,,, dan protein, yang dapat menyebakan emboli pulmo. 'elama periode ini semua pasien dengan luka bakar mayor membutuhkan propilaksis tromboemboli seperti lo/ dose heparin subkutaneus. Baseline determinations untuk luka bakar mayor adalah pemeriksaan laboratorium darah terdiri dari darah perifer lengkap, elektrolit, analisis gas

*6

darah, protein total (albumin dan globulin), glukosa darah, fungsi ginjal dan fungsi hati. "ada penilaian adanya asidosis, maupun melakukan koreksi, perhatikan kadar hemoglobin dan mekanisme kompensasi tubuh. Dal lain yang perlu diperhatikan adalah tekanan parsial =-*, D=-3, Base excess, 6a K dan l, pD dan saturasi oksigen. "emeriksaan radiologik (misal foto toraks atau kepentingan diagnostik lainnya), bila diperlukan, dapat dilakukan setelah diyakini tidak ada masalah/ gangguan jalan nafas, mekanisme bernafas dan gangguan sirkulasi. 2esus)tas) 6a)ran 5esusitasi airan merupakan tindakan prioritas ketiga pada +&= penatalaksanaan kasus luka bakar akut (setelah tatalaksana gangguan jalan nafas dan gangguan mekanisme bernafas), ditujukan melakukan koreksi Bolume (syok hipoBolemik) yang terjadi akibat ekstrapasasi airan (dan elektrolit) ke jaringan interstisiel dalam upaya memperbaiki perfusi. (*,$*,*0) $atalaksana resus)tas) @a)ran 'yok pada luka bakar merupakan suatu hal yang umum terjadi. 'ebagaimana dijelaskan sebelumnya, syok menjadi faktor utama berperan pada timbul dan berkembangnya ',5', dan (-D', sehingga harus ditatalaksanai dengan baik. 5esusitasi adekuat dengan pemberian airan kristaloid merupakan prosedur resusitasi yang dianggap paling aman untuk substitusi airan namun harus disadari bah/a penggunaan larutan kristaloid bukan yang terbaik? meskipun masih dijumpai kontroBersi mengenai penggunaan koloid untuk resusitasi. Entuk men apai tujuan resusitasi, diperlukan pemilihan airan yang tepat namun harus didasari pemahaman mengenai jenis airan yang dibutuhkan. &erbagai ma am airan seperti kristaloid, hipertonik dan koloid masing!masing memiliki kelebihan (keuntungan) dan kekurangan (kerugian) bahkan bahaya penggunaannya pada saat yang tidak tepat. 2e*)men resus)tas)

*8

5egimen "arkland sampai saat ini merupakan metode resusitasi yang paling umum diterapkan untuk resusitasi airan pada kasus luka bakar? menggunakan airan kristaloid. 6amun, sebagaimana disampaikan sebelumnya, resusitasi airan dengan metode "arkland (hanya) menga u pada /aktu iskemik ginjal (>7jam) sehingga lebih tepat disebut sebagai suatu metode resusitasi renal? dengan sendirinya metode ini akan tepat bila diterapkan pada kasus luka bakar tidak terlalu luas dan tanpa keterlambatan. (*, $*) "engertian keterlambatan disini bukan dimaksudkan dalam pengertian keterlambatan penanganan di rumah sakit (hospital dela#) tetapi merujuk pada /aktu iskemik organ (khususnya hipoperfusi splangnikus dengan /aktu iskemik 1 jam) Dasar ,em)l)han @a)ran +da beberapa faktor yang diperhatikan dalam menentukan pemilihan airan, yaitu : $) <fek hemodinamik *) Distribusi airan dikaitkan dengan 3) 1x#gen carrier 1) pD buffering 9) <fek hemostasis 6) (odulasi respons inflamasi 8) @aktor keamanan 7) (etode eliminasi 3) "raktis dan efisien )ujuan resusitasi airan pada syok luka bakar: $. "reserBasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh Baskuler regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik, sekurangnya pada taraf fisiologik, baik epat maupun lambat. *. (inimalisasi dan eliminasi administrasi airan bebas yang tidak perlu, garam! garam anorganik, molekul!molekul protein koloid, transfusi yang bersifat patogen dan dapat menimbulkan perubahan!perubahan patologik yang bersifat latrogenik.

*7

3. -ptimalisasi status Bolumedan komposisi intraBaskuler untuk menjamin survival maksimal dari seluruh sel (dengan menggunakan kelebihan! keuntungan dari berbagai ma am airan seperti kristaloid, hipertonik, koloid dan sebagainya) pada /aktu yang tepat. 1. (inimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik yang dapat dipengaruhi melalui upaya resusitasi dengan menggunakan kelebihan!keuntungan dari berbagai ma am airan seperti kristaloid, hipertonik, koloid dan sebagainya. 9. (engupayakan stabilisasi pasien se epat mungkin kembali ke kondisi fisiologi dalam persiapan menghadapi interBensi bedah sea/al mungkin. Jenis airan terbaik untuk resusitasi airan pada berbagai kondisi klinik masih merupakan topik yang tetap didebatkan dan terus diteliti? memang dalam beberapa tahun terakhir diperoleh informasi yang menggembirakan, khususnya mengenai efek koloid. 'elain itu, beberapa pertimbangan dalam memilih jenis airan sangat dipengaruhi kompleksitas permasalahan pada luka bakar, sehingga sebagian orang berpendapat kristaloid adalah jenis airan paling aman untuk tujuan resusitasi (a/al)? pada beberapa kondisi klinik tertentu (lanjut). 'ebagian lain berpendapat bah/a masing!masing airan koloid bermanfaat pada entitas klinik lain, yang berlainan dengan kondisi sebelumnya. Dal ini dikaitkan dengan karakteristik airan, baik kristaloid maupun koloid memiliki manfaat (kelebihan, keuntungan) dan risiko (kekurangan, kerugian) pada kondisi!kondisi klinik tertentu yang bersifat sangat kasuistik? sulit untuk diambil keputusan untuk diterapkan se ara umum sebagai protokol. (*,3,$7) "astikan harus dilakukan akses Bena : akses Bena perifer akses Bena sentral !!!!!; lakukan monitoring dan pengukuran =F" +enatalaksanaan dalam 2% jam ,ertama ". 2esus)tas) s8ok (enggunakan larutan kristaloid "inger0s )actate atau "inger0s Acetate

*3

$. "emasangan satu atau beberapa jalur intraBena. &ila dijumpai kesulitan melakukan pemasangan jalur Bena biasa, lakukan Bena seksi pada beberapa tempat. =atatan: a) jangan memilih jalur Bena pada tungkai ba/ah karena terdapat hipoperfusi perifer dan banyaknya sistm klep pada Bena!Bena ekstremitas ba/ah, b) hindari pemasangan pada daerah luka. *. "emberian airan pada syok atau pada kasus dengan luas ;*9!304 atau dijumpai keterlambatan ;*jam. Dalam /aktu >1jam pertama diberikan airan kristaloid sebanyak: 804 adalah Bolume total airan tubuh *94 adalah jumlah minimal kehilangan Entuk melakukan resusitasi diperlukan : ( A 2&! 4 70!B (isal && 80 kg, Bolume k* 5 C ml airan (804) adalah 1,3 liter airan yang hilang airan kristaloid yang airan, airan tubuh yang dapat menimbulkan gejala klinik dari sindroma syok airan (melakukan koreksi Bolume) airan yang menggunakan kristaloid, diperlukan 3 kali jumlah

(dibulatkan menjadi 9 liter). *94 dari jumlah adalah kurang lebih $.*90ml maka jumlah

diperlukan untuk resusitasi a/al adalah 3.890ml. "rinsip resusitasi airan yang terbaik adalah memenuhi kebutuhan defisit sementara mengenai jenis kontroBersi: kristaloid, koloid, larutan fisiologik atau hipertonik. Dalam pemilihan jenis airan agar diperhatikan masing!masing airan memiliki kelebihan (keuntungan) dan kekurangan (kerugian)? adalah penting mengetahui kelebihan/kekurangan masing!masing, dikaitkan dengan resiko yang mungkin terjadi pada pemberian masing! masing jenis airan. "emberian airan selanjutnya disesuaikan dengan kebutuhan disertai perilaku dan kesadaran masyarakat akan kesehatan khususnya pelayanan ga/at darurat diragukan, tampaknya keampuhan airan resusitasi tetap masih dijumpai

30

(ketepatan) regimen "arkland dipertanyakan kembali. Dal ini juga dijumpai di negara maju seperti =anada.(*) "emberian airan dilakukan dalam /aktu epat (kurang dari 1jam atau /aktu iskemik mukosa saluran erna), menggunakan

beberapa jalur intraBena, bila perlu melalui vascular access (Bena seksi dan sebagainya). Dengan atatan khusus untuk akses Bena, hindari Bena!Bena di tungkai ba/ah karena terlalu banyak klep (valve) dan kolaps Benosa yang akan menghambat prosedur pemberian airan. +kses Bena juga perlu dihindari pada daerah edera? edema interstisiel yang timbul pada pemberian kristaloid akan menyebabkan gangguan aliran (sirkulasi) sehingga mengganggu perfusi ke daerah edera dan mengakibatkan degradasi luka.(*) 'etelah syok teratasi, pemberian airan menga u kepada kebutuhan airan berdasarkan pemantauan klinik dari /aktu ke /aktu. 'ebagai patokan kasar, produksi urin dapat dijadikan pegangan: a) pada saat resusitasi produksi urin 0.9ml/kg&&, b) pada hari pertama, produksi urin antara 0.9!$ml.kg&&, ) pada hari pertama!kedua, produksi urin berkisar antara $!*ml/kg&& dan d) pada hari ketiga! empat, produksi urin berkisar antara 3!1ml/kg&&. "egangan lainnya adalah nilai!nilai tekanan Bena sentralis (=F") dan nilai!nilai laboratorik darah (darah tepi, fungsi hepar, fungsi ginjal, analisis gas darah, dsb) .Folume 5ingerIs %a tate dihitung berdasarkan kebutuhan mengatasi syok: 3kali jumlah *94 dari Bolume airan tubuh (9000ml untuk && 80kg)? pemberiannya sebelum 1jam (/aktu iskemik mukosa saluran erna). 'elanjutnya pemberian airan (5ingerIs %a tate ditambah #lukosa 94 untuk manintenan e) disesuaikan kebutuhan yang diketahui berdasarkan pemantauan produksi urin. 'etelah delapan!duabelas jam, 5ingerIs %a tate tidak diberikan lagi, digantikan dengan koloid. . 2esus)tas) tan,a s8ok

3$

5esusitasi airan tanpa gejala klinik syok atau pada kasus dengan luas >*9! 304, tanpa keterlambatan atau dijumpai keterlambatan >*jam Kebutuhan airan sehari dihitung berdasarkan 5umus &aCter sebagai berikut: "emberiannya mengikuti metode yang ditentukan berdasarkan formula "arkland. "emberian airan resusitasi menggunakan formula "arkland. "ada *1 jam pertama: separuh jumlah airan diberikan dalam 7jam pertama, sisanya diberikan dalam $6jam berikutnya. $. "ada bayi dan anak, orang tua kebutuhan airan adalah 1ml, a. &ila dijumpai edera inhalasi, maka kebutuhan airan adalah 1ml, ditambah $4 dari kebutuhan. b. &ila dijumpai hipertermia, kebutuhan airan ditambahkan $4 dari kebutuhan. *. Entuk memperbaiki perfusi sirkulasi perifer diberikan Aat Basoaktif (DopamineM atau DobutaminM, Basodilator perifer) dengan dosis 3 g/kg&& (dosis rendah, dosis renal) dengan titrasi (menggunakan s#ringepump) atau dilarutkan dalam 900ml #lukosa 94 dengan jumlah tetesan dibagi rata dalam *1 jam. +emantauan "emantauan bertujuan menilai sirkulasi sentral, =entral Fenous "ressure diupayakan minimal berkisar 6!$* mD*- dan pemantauan sirkulasi perifer yaitu sirkulasi renal, jumlah produksi urin dipantau melalui kateter : 'aat resusitasi : 0.9!$ml/kg&&/jam, kemudian hari $!* : $!* ml/kg&&/jam. &ila produksi urin >0.9ml/kg/jam, maka jumlah airan diberikan ditingkatkan sebanyak 904 dari jumlah yang diberikan pada jam sebelumnya. &ila produksi urin ;$ml/kg/jam, maka jumlah airan yang diberikan dikurangi *94 dari jumlah yang diberikan pada jam sebelumnya. %akukan juga pemeriksaan laboratorium, @ungsi renal: Ereum dan Kreatinin, &erat jenis dan sedimen urin. 'elain itu tetap melakukan pemantauan sirkulasi splangnikus : ! "enilaian kualitas dan kuantitas produksi airan lambung melalui pipa nasogastrik, penilaian

3*

fungsi hepar (fungsi enAimatik, fungsi sintetik dan metabolik). Diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium. "emeriksaan darah perifer lengkap. Komposisi nilai hemoglobin dan hematokrit darah menggambarkan hemokonsentrasi (hipoBolemia, airan yang diberikan kurang) atau hemodilusi (kelebihan airan, atau permeabilitas kapilar mulai kembali normal ditandai oleh meningkatnya Bolume airan). 6ilai yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ini harus dikonfirmasi pula dengan nilai lekosit dan trombosit? karena pada umumnya terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, yang menyebabkan perlekatan komponen!komponen darah tersebut pada dinding Baskular. +enatalaksanaan dalam 2% jam kedua $. "ada *1 jam kedua, airan yang diberikan berupa airan mengandung glukosa. *. Jumlah airan diberikan merata dalam *1jam. 3. Jenis airan yang diberikan pada hari kedua: a. #lukosa 94 atau $04, $900!*000ml b. &atasi/kurangi pemberian 5ingerIs %a tate karena akan menyebabkan edema interstitial bertambah dan sulit diatasi 1. "emantauan: a. "emantauan sirkulasi 6ilai =F", bila Bolume airan intraBaskular tetap rendah (=F" di ba/ah N*) pemberian D<' akan bermanfaat. Jumlah produksi urin: $!* ml/kg&&/jam. &ila jumlah airan yang diberikan sudah men ukupi, namun produksi urin tidak sesuai (>$!*ml/kg&&/jam) nilai kembali apakah Aat Basoaktif (DopamineM, DolbutamineM) sudah diberikan dengan dosis ukup. &ila dengan dosis 3Og belum memberikan efek yang diinginkan, dosis dapat dinaikkan sampai 9Og/kg&&. &ila jumlah airan yang diberikan sudah men ukupi, Aat Basoaktif sudah diberikan, produksi urin masih belum sesuai, maka tindakan selanjutnya merubah regimen pemberian airan menggunakan larutan hipertonik (6a l 3!64) atau koloid jangan meningkatkan dosis Aat Basoaktif karena justru akan menyebabkan Basokonstriksi.

33

&ila produksi urin >$ml/kg/jam dan =F" meningkat ;$* mD*0, dapat diberikan diuretikum (khusus untuk pemberian furosemid, tambahkan kalium). &ila pada pemeriksaan urinalisis dijumpai pigmen, berikan (annitol *04 per infus 0.9gm/kg. b. "emantauan perfusi: "erfusi ke jaringan dipantau dengan menilai analisis gas darah, dengan perhatian khusus pada kadar D=-3, D*=-3, tekanan parsial oksigen ("a-*) dan karbondioksida ("a=-*), nilai pD dan defisit basa (base eC ess/&<), serta konsentrasi elektrolit. 6ilai!nilai ini harus dikonfirmasi dengan menilai kadar hemoglobin darah dan kadar glukosa darah. Jangan melakukan penilaian analisis gas darah dengan hanya memperhatikan pD dan &< saja? dan berupaya melakukan koreksi &< dengan pemberian bicarbonas natricus, karena hanya akan mengaburkan kondisi hipoksia yang sebenarnya terjadi. "emberian bicarbonas natricus untuk koreksi &< hanya dilakukan bila &< melebihi minus 9, dimana pada nilai tersebut dianggap kemampuan jaringan melakukan kompensasi diatas batas maksimal. Kondisi abnormal pada analisis gas darah men erminkan gangguan/ hambatan perfusi? sehingga harus dinilai kembali. +supan oksigen yang terjamin baik (tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada edema paru, gerakan respirasi baik)? dengan kata lain tidak dijumpai distres pernafasan Fasokonstriksi perifer yang (masih) berlangsung. (*) Jumlah airan resusitasi adekuat, sudah diberikan dan tidak ada masalah dengan akses jalur Bena. <dema interstisiel yang masif 6yeri hebat &ila kadar glukosa darah melebihi ;$90!*00mg/dl, berikan insulin 9unit subkutan, dilanjutkan pemberian per drip atau melalui s#ringe-pump. "emberian insulin harus selalu dilakukan dengan memantau kadar glukosa darah dan kadar elektrolit. "ada pemantauan kadar elektrolit bila pada pemantauan dijumpai abnormalitas kadar natrium dan kalium, pemikiran pertama tertuju pada gangguan soudium!pump yang timbul akibat gangguan perfusi selular, umumnya hiponatremia terjadi akibat edema selular yang mendorong kalium keluar sel.

31

"enatalaksanaan setelah 17 jam $. =airan diberikan sesuai kebutuhan maintenance! *. "emantauan sirkulasi: a.Komposisi Demoglobin terhadap hematokrit mulai mendekati normal, enderung menurun. Kadang dijumpai anemia relatif. b. Jumlah produksi urin: 3!1ml/kg&&/jam "roduksi urin tidak adekuat (tidak sesuai target resusitasi) men erminkan perfusi ke sirkulasi renal tidak baik. Dalam hal ini perlu dipikirkan penyebabnya, yaitu keseimbangan tekanan onkotik di ruang intraBaskular terganggu, demikian pula halnya dengan keseimbangan di jaringan interstisiel. "erbandingan tekanan onkotik intraBaskular dengan tekanan onkotik di ruang interstisiel tidak seimbang akibat gangguan permeabilitas kapilar yang masih berlangsung? menyebabkan perfusi tidak terselenggara termasuk ke sirkulasi renal yang mengakibatkan anuria. Dalam hal ini, upaya yang dilakukan adalah mengupayakan pengembalian keseimbangan tekanan hidrostatik!onkotik? dengan pemberian koloid. "emberian koloid akan memperbaiki keseimbangan tekanan onkotik di ruang intraBaskular, melalui proses penarikan interstisiel.(*,$6) =ara perhitungan lain tentang kebutuhan airan pada pasien luka bakar adalah dengan perhitungan @ormula &aCter : a. Kebutuhan airan hari "ertama : De/asa : 5% 1 == P && P4 %uas %& / *1 jam +nak : 5% : D<P)5+6L$8:3 Kebutuhan @aali > $ tahun : && P $00 == $!3 tahun : && P 89 == 3!9 tahun : && P 90 == !!!!!; Q Jumlah airan diberikan dalam 7 jam pertama !!!!!; Q Diberikan $6 jam berikutnya b. Kebutuhan airan hari Kedua : airan dari jaringan

39

De/asa : diberikan sesuai kebutuhan +nak : diberikan sesuai kebutuhan faali "emasangan nasogastrik tube "emasangan urine kateter +ssessment perfusi ekstremitas =ontinued Bentilatory assessment "aint management "sy hoso ial assessment %akukan :

:on)tor)n* resus)tas) @a)ran : $. Erine produksi setiap jam De/asa : 0,9 +nak :$ *. -ligouria &erhubungan dengan sistemik Baskular resistensi dan reduksi ardia output) 3. Daemo hromogenuria (5ed "igmented Erine) 1. &lood pressure 9. Deart 5ate 6. Dematokrit dan hemoglobin 2esus)tas) @a)ran men**unakan @ara la)n: 1. Larutan 0a@l 0.9! (erupakan alternatif bila airan 5% tidak tersedia. "enggunaan larutan ini dihadapkan pada kemungkinan timbulnya asidosis hipernatremia dengan segala bentuk resikonya? sehingga diperlukan pemantauan yang lebih terfokus pada keseimbangan elektrolit utama ini. 2. Larutan h),erton)k 40a@l (#6!5 5esusitasi menggunakan larutan hipertonik masih tetap kontroBersi bahkan sebagian mengatakan berbahaya khususnya bila diterapkan pada kondisi syok. "emberiannya harus dilakukan dengan pemantauan khusus. 5esusitasi /kg/jam (30!90 /kg/jam /jam)

36

dilakukan dengan pemberian 900ml 6a l 3!64 dalam *1jam dengan pemantauan produksi urin dalam *1jam pertama $ml/kg&&/jam, dan 0.9ml/kg&&/jam untuk *1 jam kedua. (. Kolo)d "ada formula <Bans, dalam *1 jam pertama diberikan plasma $ ml/ kg&&/ 4luas luka bakar ditambah larutan fisiologi (6a l 0.34) $ml.kg&&/4luas luka bakar dengan pemantauan produksi urin 0.9ml/kg&&/jam. 'elanjutnya, dalam *1 jam kedua, diberikan separuh jumlah regimen terapi hari pertama? ditambah glukosa 94 dengan jumlah yang sama. "ada formula &rooke, dalam *1 jam pertama diberikan plasma $.9 ml/ kg&&/4luas luka bakar ditambah larutan 5% 0.9ml.kg&&/4luas luka bakar dengan pemantauan produksi urin 0.9ml/kg&&/jam. 'elanjutnya, dalam *1 jam kedua, diberikan separuh jumlah regimen terapi hari pertama? ditambah glukosa 94 dengan jumlah yang sama. "emberian D<' dipertimbangkan lebih a/al (7!$*jam pertama pas a edera), karena koloid ini memiliki efek antiinflamasi yang dapat memperbaiki gangguan permeabilitas kapilar, disamping efek pengembang plasma. + uan dalam melakukan prosedur resusitasi airan adalah mengupayakan pengembalian perfusi agar gangguan/kerusakan sel/jaringan/organ berlangsung sesingkat mungkin/seminim mungkin. &erdasarkan hal tersebut, resusitasi airan mutlak diperlukan bila terjadi gangguan sirkulasi, khususnya pada luka bakar dimana terdapat suatu keadaan hipoBolemia. Hang perlu digarisba/ahi adalah resusitasi airan merupakan upaya melakukan koreksi Bolume airan (khususnya intraBaskular)? namun harus di atat bah/a airan resusitasi yang diberikan (khususnya kristaloid) bukan merupakan suatu ox#gen carrier. "edoman resusitasi airan yang ada hanya merupakan panduan untuk memberikan sejumlah airan yang diperlukan, bukan suatu hal yang mutlak? oleh karenanya dijumpai beragam regimen yang sampai saat ini masih menimbulkan pro dan kon, dan karena tidak ditunjang oleh suatu bentuk 5=) maka protokol resusitasi airan yang ada hanya merupakan guidelines.

38

"emberian koloid/plasma, menyebabkan penarikan airan dari jaringan interstisiel ke intraBaskular. "eningkatan Bolume intraBaskular dengan sendirinya meningkat (dipantau melalui peningkatan =F", preload jantung meningkat), sehingga harus diyakini bah/a jantung dan ginjal dalam keadaan baik.

"0/S$/SI 10$1K +"SI/0 L1K" "K"2 "asien luka bakar akan menjalani berbagai prosedur pembedahan dan anestesi. =idera dengan ketebalan penuh akan membutuhkan grafting yang luas untuk perbaikannya. )erapi definitif untuk luka bakar ketebalan partial meliputi pembuangan eskar, yang dapat berperan sebagai media kultur yang baik untuk pertumbuhan bakteri. &edah perbaikan dapat dilakukan pada luka bakar ketebalan penuh, yang biasanya diambil dari kulit paha, aksila atau spit thic2ness dari berbagai area. Kosmetik, durabilitras dan massa jaringan akan lebih baik dengan menggunakan grafting full thic2ness, meskipun lokasi donornya terbatas. )anpa melihat pendekatan apa yang dilakukan, eksisi segera (dalam 8!$0 hari) dari eskar, serta grafting, memberikan penurunan kemungkinan komplikasi, menurunkan perumahsakitan dan memper epat mulainya terapi fisik. )eknik anestesi harus meliputi sedasi, amnesia, analgesia, dan stabilitas hemodinamik. "erhatian pada jalan napas didiskusikan pada bagan lain dari bab ini. "ada umunya balans anestesi dengan menggunakan oksigen, narkotik, relaksan otot, dan agen Bolatile digunakan. Kehilangan darah yang bermakna harus diantisipasi dan perhatian khusus harus ditujukan untuk pemberian Bentilasi yang adekuat, oksigenasi, pembuangn sekresi dan pertahanan ginjal. Dengan luka bakar yang ekstrim, torniRuert dapat digunakan untuk meminimalisir perdarahan. 6ormothermia pada pasien luka bakar kurang lebih berada pada 37,9 0=, yang disebabkan karena penyesuaian pada pusat pengaturan suhu di hypothalamus dan hipermetabolisme setelah luka bakar. Dipotermia menyebabkan peningkatan stresss fisiologis, penurunan metabolisme obat, peningatan komplikasi perdarahan dan sukarnya penyebuhan luka. 'uhu ruangan harus ditingkatkan untuk men egah terjadinya gradien pendinginan yang berlebihan. 'elimut penghangat, airan

37

penghangat dan gas yang dilembabkan dapat diberikan untuk men egah terjadinya hipotermia. %abilitas hemodinamik selama resusitasi a/al diperkirakan dapat menjadi penyulit pada saat operasi. (onitor hemodinamik tambahan direkomendaikan pada kondisi ini. )ekanan jalan napas yang tinggi dapat diantisipasi selama Bentilasi mekanis akibat penyakit restriktif pada dinding dada dari eskar yang berkontraksi, bronkospasme, sekresi pulmoner dan kemungkinan pneumonia. K/SI:+1L"0 )rauma dan luka bakar merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas dan merupakan penyebab kematian utama pada usia muda. +nestesiologis merupakan bagian pertama dalam eBaluasi dan penanganan idera traumati yang parah. <Baluasi a/al yang sukses, manajemen jalan napas, resusitasi, dan pertahanan oragan khusus sangat penting bagi pasien untuk dapat bertahan hidup pada hari!hari pertama setelah kejadian. (eskipun banyak kontroBersi yang belum terpe ahkan, seperti formula resusitasi yang ideal, pera/atan prehospital, standarisasi proto ol +=%', perluasan ilmu kedokteran dan peningkatan modalitas diagnostik dan terapeutik telah memperbaiki harapan hidup untuk pasien luka bakar.

33

D"D$"2 +1S$"K" $. 5oberta.,%. D., *001, Adult 3erioperative Anesthesia, <lseBier (osby, "hiladelphia. *. (oenadjat, H., *009. 3etun4u2 3ra2tise 3enatala2sanaan )u2a Ba2ar. +sosiasi %uka &akar ,ndonesia Diterbitkan oleh Komite (edik +sosiasi %uka &akar ,ndonesia 3. +meri an =ollege of 'urgeons. #uidelines for the -peration of &urn Enits. 5eprinted from 5esour es for -ptimal =are of the ,njured "atient, =hapter $1: =ommittee on )rauma, $333. +Bailable in /ebsite:http://///.ameriburn.org/ guidelinesops.pdf 1. 5espiratory =are: <du ational symposia. +Bailable in manual book of 36th +nnual meeting of +meri an &urn +sso iation. Fan ouBer: *001 9. (oossa +.5., Dart (. <., <aster D.2., 'urgi al ompli ation. ,n: 'abiston D= Jr, %yery DK, editors. (extboo2 of surger#? $9th ed. "hiladelphia: 2& 'aunders =ompany, $338? 318 6. 'unarso Kartohatmodjo, *006. 3enanganan )u2a Ba2ar, +irlangga EniBersity "ress, 'urabaya 8. http://harna/atiaj.files./ordpress. om/*007/09/luka!bakar1.do 7. 'utjahjo, 5. +. *001. '#eri pada )u2a Ba2ar. Departement of +nesthesiology S 5eanimation ' hool of (edi ine. +irlangga EniBersity. Dr. 'oetomo #eneral Dospital. 'urabaya 3. "erdanakusumah, D. '., *001, 5ound %anagement in Burn. '(@ &edah "lastik @K E6+,5!5'E Dr. 'oetomo Enit %uka &akar. 'urabaya $0. 6oer, '.(., *001 + ute &urn (anagement dalam "enanganan %uka &akar (asa Kini. Seminar )u2a Ba2ar. p. 9!$3 $$. Duke, J., *000 +nesthesia and &urns in Anesthesia Secrets. 'e ond <dition. Danley S &elfus. ,n "hiladelphia. p. *3*!8 $*. 'ong, =. *001 5e ent +dBan e in &urn (anagement dalam "enanganan %uka &akar (asa Kini, Seminar )u2a Ba2ar. p. $7!** $3. 'teinberg K", Dudson %D. + ute respiratory distress syndrome: + ute lung injury and a ute respiratory distress syndrome, the lini al syndrome. =lin hest med *000? Bol *$ no.3. +Bailable in /ebsite: http://///.home.md onsult. om/ das/arti le/body/$/jorg

10

$1. )omashefsky J.@., + ute respiratory distress syndrome: "ulmonary pathology of a ute respiratory distress syndrome. =lin hest med *000? Bol *$ no.3. +Bailable in /ebsite: http://///. home. md onsult. om/das/arti le/ body/$/jorg $9. (oenadjat H. 'indroma respons inflamasi sistemik ('5,'), sindroma disfungsi organ multipel ('D-() dan sepsis pada kasus luka bakar. Disampaikan pada "ertemuan ilmiah tahunan (",)) ,F "erhimpunan dokter spesialis bedah plastik ,ndonesia ("erapi). &andung $333? Dalam: (oenadjat H. )u2a Ba2ar- 3engetahuan2linis pra2tis, edisi reBisi. Jakarta: &alai "enerbit @KE,? *003. p.1, *3!*7 $6. (arAoeki, D., *001 -BerBie/ in &urn (anagement dalam "enanganan %uka &akar (asa Kini, Seminar )u2a Ba2ar . p $!*. $8. 6aguib, (. and %ien =. +., *009 "harma ology of (us le 5elaCants and )heir +ntagonists in %iller0s Anesthesia siCth edition. p. 930!$ $7. "rayitno, 2. &., *001. 5espiratory "roblem in &urn dalam "enanganan %uka &akar (asa Kini. Seminar )u2a Ba2ar. p. 17! 93 $3. 'teinberg K", Dudson %D. + ute respiratory distress syndrome: + ute lung injury and a ute respiratory distress syndrome, the lini al syndrome. =lin hest med *000? Bol *$ no.3. +Bailable in /ebsite: http://///. home.md onsult. om/ das/arti le/body/$/jorg

1$