Equilbrio cido-bsico A manuteno do pH fundamental para que algumas reaes fisiolgicas ocorram. Vamos fazer uma breve reviso sobre o pH. O que pH a concentrao de ons H em moles/L de uma substncia. Esta concentrao normalmente baixa nos lquidos biolgicos. expressa pela frmula pE = Iog|E +]. Lembre sempre que omitimos a base do logaritmo ele estar na base 10. Para entendermos melhor usaremos a gua como exemplo. As molculas da gua esto constantemente reagindo entre si ons hidroxnio ou hidrnio H 3 O+ e hidroxila OH, ou seja, se dissociando e sofrendo uma auto-ionizao, s que a gua um eletrlito muito fraco, portanto, ela ioniza muito pouco, mas estabelece o equilbrio segundo a frmula abaixo:
H 2 O+ H 2 O H 3 O + + OH -
Todo equilbrio apresenta sua constante de equilbrio, que expresso da seguinte forma:
K cq = |E 3 0 +]|0E] |E 2 0] = |E +]|0E] |E 2 0] = 1,8X1u -16 H
Isto observado a uma temperatura de 25 o C. Note que na segunda equao o [H 3 O] foi substitudo po apenas [H+], esse artificio utilizado para simplificarmos a equao da Constante de Equilbrio (K eq ). A concentrao de H 2 O, em gua pura uma constante a Kw, (W=Water, gua em ingls) e igual a 1000/18 (Litro/MM), ou seja, 55,5M, ento teremos:
|E +]|0E ] = K w = 1,8 x 1u -16 H x SS,S = 1,u1 x 1u -14 , ento o produto inico da agua ser: H 2 O H + + OH - = 10 -14 , isso indica que para cada litro de gua existem 10 -7 moles de H + e 10 -7 moles de OH - . Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho A abreviatura pH significa potencial hidrogeninico e definido como o logaritmo negativo da concentrao molar de ons hidrognio, ou seja: pB = Iog 1 |b+] = Iog|B+] Observe como o pH uma funo logartmica, a variao de uma unidade de pH representa uma variao de 10X na concentrao de ons de hidrognio, outra coisa lembre que H + + OH - = 10 -14 , ento: Iog |E +] Iog|0B +] = Iog(1,u1 x 1u -14 )=14, ou ainda, pH+pOH = 14. Solues cidas [H + ] > [OH], ento [H + ] > 10 -7
Portanto pH = 7 Assim, se solues a 25 c tem pH variando de 0 at um valor inferior a 7 ser uma soluo cida, se o pH for um valor superior a 7 e inferior a 14 a soluo ser uma base e se a soluo tiver um ph de 7 a soluo ser neutra. Quando o valor da concentrao molar hidrogeninica da soluo: [H + ] for grande o valor do pH ser pequeno e se o valor do pH for pequeno o valor da concentrao hdrogeninica : [H + ] ser grande. Com base na constante de equilbrio da gua escrevemos as constantes de equilbrio das outras substncias, por exemplo: HA H + + A, e sua expresso de equilbrio seria: - Ko = |H+]|A-] |HA] , e assim como descrito acima. Agora pense - Ko = |H+]|A-] |HA] = |E+] = Ko |HA] |A-] , se tomarmos todos esses nmeros pelos Logaritmo negativos teremos: Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho - Iog|E +] = IogKo Iog |HA] |A-] , como Log[H+] = pH, ento pE = pKo + Iog |A-] |HA] , note que a ltima parte para torna-se positiva invertemos numeradores e denominadores da equao. Esta equao chamada de equao de Henderson-Hasselbalch. O valor de PKa mensura a fora de um cido, quanto menor for mais forte ser o cido. Note que pE = pKo +Iog |Rcccbcdo dc potons (A)] |oudo dc potons (HA)] . Podemos tambm mensurar a fora de bases fracas, para tanto utilizamos o pKa do cido conjugado, exemplo, se amnia (NH 3 ) fosse dissolvida em gua (H 2 O), teramos: NH 3 + H20 NH 4 + OH -
aqui teramos o on amnio (NH 4 +) o cido conjugado da amnia (NH 3 ) e, portanto teremos: Kb = Kcq|E2u] = |NH4+]|0H-] |NH3]
Ou, Kb = |NH4+]|Kw] |NH3]|H+] , rearranjando ser |Kw] |Kb] = |NH3]|H+] |NH4+] = Ko Portanto Ka = Kw/Kb em logaritmos teremos -Log Kw = -Log Ka Log Kb -Log(10 -14 ) = pKa+pKb, ou pKa+pKb = 14
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho Biomolculas So compostos de carbono com grande variedade de grupos funcionais. Do ponto de vista qumico, os seres vivos esto organizados em torno do carbono que contribui em mais da metade do peso seco das clulas. As reaes orgnicas podem ser ordenadas de duas formas: pelo tipo de reao e pela forma como ocorre. Pelo tipo da reao existem 4 formas sejam por adio, eliminao, substituio e rearranjo. As reaes de adio ocorrem quando dois reagentes se unem formado um nico produto. A + B C. As reaes de eliminao ocorrem quando um reagente se divide em dois produtos. A B + C. As reaes de substituio ocorrem quando dois reagentes trocam partes de suas molculas para formar dois produtos. A B + C D A-C + B-D. As reaes de rearranjo acontecem quando um reagente passa por uma reorganizao de suas ligaes e tomos e forma um produto ismero. A B. O carbono pode formar ligaes simples e duplas com tomos de oxignio e nitrognio e simples com tomos de hidrognio. O carbono possui a capacidade de formar quatro ligaes simples estveis com outros tomos de carbono. Dois tomos de carbono podem compartilhar dois ou trs pares de eltrons e formar ligaes duplas ou triplas. Quando ligado a outros formam um tetraedro cujos ngulos tm aproximadamente 109,5. tomos de carbono covalentemente ligados em biomolculas podem formar cadeias lineares, ramificadas e estruturas cclicas. Muitas das biomolculas so consideradas hidrocarbonetos. Exemplos dessas biomolculas so lcoois e cidos carboxlicos. Muitas dessas molculas so poli funcionais, contendo dois ou mais tipos de grupos funcionais, cada qual com suas caractersticas qumicas prprias. As clulas humanas so constitudas de gua, sais minerais e molculas orgnicas. Certas molculas orgnicas so complexas e caractersticas do ser Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho vivo, possuem elevado peso molecular (macromolculas). Estas molculas so divididas em quatro grupos: Protenas, Glicdios, Lipdios e cidos nucleicos. Esses grupos de molculas so constitudos respectivamente de Aminocidos, Oses, cidos graxos e Nucleotdeos. Os aminocidos (AA) so formados ao mesmo tempo por uma funo amina (-NH 2 bsica) e uma funo carboxila (-COOH - cida) e so classificados como AA constituintes das protenas, que so subdivididos em incorporveis (numero de 20) e os que se originam de modificao das protenas aps sua sntese (modificao ps-traducional), e os AA do metabolismo intermedirio (muitos). A estrutura geral dos AA constituintes das protenas : NH 2
R CH COOH Carbono Dos vinte AA 19 tm esta formao geral, a exceo a prolina que a funo amina est comprometida na formao de um ciclo. H2C CH2 H2C CHCOOH Carbono N H Com estruturas anfteras, ou seja, possuem ao mesmo tempo uma funo amina e carboxlica os AA possuem curvas de titulao caractersticas. A titulao cido-base envolve a adio ou a remoo gradual de prtons. A figura abaixo representa a curva de titulao da glicina, um AA de estrutura acclica linear com cadeia lateral apolar, cujo R (radical) um hidrogenio.
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho NH 2
H CH COOH Glicina (Gli ou Gly, ou simplesmente G)
A figura mostra a curva da forma diprtica de titulao da glicina a 0,1 M a 25 C. os retngulos indicam regies de maior potencial tamponante. No ponto mdio do primeiro estgio da titulao, no qual o grupo COOH perde seu prton esto presentes equimolares da espcie doadora de prton (+H 3 N CH 2 -COOH) e da aceptora de prton (+H 3 N CH 2 -COO). Em uma titulao o ponto de inflexo alcanado quando o pH igual ao pKa do grupo protonado que esta sendo titulado. No exemplo da glicina o pH no ponto mdio 2,34 no seu grupo COOH - pKa. No segundo momento h a remoo do prton do grupo NH 2 , neste ponto o pH igual a 9,60. A titulao da glicina completada em um pH em torno de 12. O Ponto Isoeltrico, compreende o pH no qual a molcula de aminocidoapresenta igual nmero de cargas positivas e negativas. O AA eletricamente neutro, formando um on dipolar ou zwitterion. O clculo do pI baseia-se nas formas de dissociao do aminocido utilizando Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho os pK anterior e posterior formaisoeltrica do aminocido. Ou seja, No pH 5,9, equidistante das duas zonas de tamponamento, h um grande predomnio da forma isoeltrica, caracterizando o ponto isoeltrico (pI) da glicina. Explico melhor: A titulao 1 de um aminocido pode ser feita a partir de aminocido totalmente protonado, utilizando a soluo de NaOH conforme os seguintes termos: H H H
R C COOH OH - R C COO - OH - R C COO -
pK 1 pK 2
NH 3 + NH 3 + NH 2 ( +1 ) ( 0 ) ( -1 )
A forma dipolar do aminocido tem carga total nula. Quando colocada sob a ao de um campo eltrico no migra para polo algum. O pH onde existe esta forma conhecido como ponto isoeltrico. Para calcularmos o ponto isoeltrico (pI), basta acharmos a mdia aritmtica dos dois pKs, um anterior e outro posterior sua existncia. Outra informao importante possvel de ser apreendida na curva de titulao de um AA a relao entre sua liquida e o pH da soluo. No exemplo da glicina, no pH 5,67, o ponto de inflexo entre os dois estgios de sua curva de titulao, a glicina, est presente predominantemente em sua forma dipolar, completamente ionizada, mas sem carga eltrica liquida (figura acima). O ponto no qual a carga eltrica igual a zero chamado de ponto ou pH isoeltrico ou pI. Acima deste ponto a carga eltrica negativa e abaixo deste ponto sua carga positiva.
Todos os AA, exceto a glicina, possuem um carbono assimtrico, ou seja, um carbono ligado a quatro substituintes diferentes e, portanto, formas enantimeras, (imagens como as vistas em um espelho) estas duas diferentes formas so designados como pelas letras L e D. Exemplo L-lisina e D-lisina. Os AA das protenas humanas e na maioria dos animais so todos da srie L. Os
1 Tcnica para anlise qumica quantitativa com o objetivo de, determinar a concentrao de um reagente conhecido. O mtodo consiste em reagir completamente um volume conhecido de uma amostra com um volume determinado de um reagente, ou soluo padro, de natureza e concentrao conhecida.
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho AA da srie D podem ser encontrados em alguns animais, como invertebrados marinhos da dieta humana, por exemplo. Foram observados quantidades em torno de 1% aproximadamente, no entanto, esses alimentos aps serem aquecidos ou armazenados em meio alcalinos podem apresentar at 25% de certos AA da srie D, como a cistena e o aspartato. Esses AA, uma vez ingeridos, podem dificultar ou inviabilizar a ao de enzimas proteolticas sobre protenas alimentares, diminuindo assim sua digestibilidade 2 . Embora quando no lmen intestinal podem ser absorvidos ou, mas comumente serem eliminados pela urina, ou tambm pode sofrer a ao de duas enzimas a D- aminocido oxidase ou D-aspartato oxidase encontradas nos peroxissomos das clulas hepticas e renais. CURIOSIDADE: O crebro humano contm D-aspartato, D-serina e traos de D-alanina. As protenas so macromolculas formadas por inmeros AA unidos entre si por ligaes peptdicas ou amida. Essa ligao se d pelo grupamento amida de um AA e grupo carboxlico do outro AA.
2 Coeficiente de absoro de um nutriente, sendo em geral expresso como porcentagem do que foi retido em relao ao que foi ingerido. Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho Estas ligaes ocorrem por desidratao, ou seja, perda de uma molcula de gua, sendo, portanto, caracterizada por ser formada por resduos de AA. Os AA podem unir-se formando um dmero, trimero ou polmero, designamos o termo peptdeo para um nmero pequeno de AA encadeados. O termo polipeptdio designa um numero de AA encadeados menor que 50 e maior do que 40 AA, Para cadeias com nmero maior do que 50 AA; utilizado o termo protena.
As protenas so classificadas como fibrosas ou globulares, de acordo com sua forma tridimensional. As protenas fibrosas so cadeias de polipeptdeos organizados lado a lado em filamentos longos. So duras e insolveis em gua e tm, principalmente, a funo estrutural.
O colgeno um exemplo de uma protena fibrosa. O outro grupo de protenas so as chamadas globulares. Essas protenas so normalmente enroladas em formas esfricas e em geral so solveis em gua e apresentam at quatro nveis estruturais diferentes, sejam: estrutura primria; estrutura secundria, terciria e quaternria. Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho A estrutura primria de uma protena simplesmente a sequencia de AA que a compe. A estrutura secundria define como os segmentos dos AA se orientam no plano regular de dobramento. Essa estrutura dividida, basicamente, em hlice- e a folha -pregueada. A estrutura em hlice- um formato helicoidal. Nessa estrutura so comumente encontrados os AA Met e Glu e pouca Gli e Pro.
A estrutura folha -pregueada, representado abaixo por setas, estendida e no enrolada, e as ligaes de hidrogenio ocorrem entre os resduos de AA das cadeias adjacentes. Essas cadeias vizinhas podem ocorrer na mesma direo (paralela) ou em direes opostas (antiparalela) mais comumente encontradas nas protenas.Nessa estrutura so comumente encontrados os AA Val e Ile e pouca Asp e Pro.
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho A estrutura das protenas mantida por um certo nmero de ligaes ou interaes, algumas das quais no so covalentes, como: As pontes de hidrogenio encontradas nas ligaes peptdicas, (exceto a encontrada no grupo NH da prolina) e ocorrem entre o oxignio de uma carboxila e o hidrogenio da funo amida de outro AA. Essas ligaes associam as cadeias laterais de AA polares (Ser, Ter,Tir, Gln e Asn). H
O ................ H O
Essas pontes de hidrogenio so ligaes fracas e instveis (se fazem de se desfazem muito rapidamente). Entretanto em uma protena existem um grande nmero dessas ligaes, sendo muitoimportante para a manuteno na estabilidade estrutural das protenas. Outro grupo de ligaes so as chamadas pontes de Van der Waals que so tambm ligaes fracas e se classificam em dipolo-dipolo e dipolo instantneo-dipolo induzido e cujas foras de atrao ou repulso entre as molculas, ou entre grupos dentro da mesma molcula se do devido formao de ligao ou a interao eletrosttica de ons ou grupos inicos uns com os outros ou com molculas neutras. E esto tambm presentes em grande nmero nas protenas. Nas protenas tambm so encontradas interaes eletrostticas estabelecidas entre as funes cidas e bsicas das cadeias laterais de AA ou entre duas funes cidas e intermediada por um on metlico como o clcio, por exemplo. Estas interaes so muito sensveis a variaes de pH. Alm disso, nas protenas so encontradas ligaes hidrofbicas entre molculas de AA apolares. Nas protenas tambm so encontradas ligaes covalentes, que so ligaes fortes embora pouco numerosas. A mais comum dessas ligaes a ponte de dissulfeto, estabelecida entre duas cistenas. As molculas das protenas fibrosas tm uma forma alongada e se associam formando fibras. As estruturas alongadas, tais como os microtbulos Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho e filamentos de actina so formados de longos agregados de protenas globulares, embora no sejam protenas globulares. Protenas como a miosina, a tropomiosina (ambas musculares), o fibrinognio (protena plasmtica da coagulao) e as queratinas (protenas do cabelo e da pele) so formadas de hlices que se entremeiam formando uma estrutura conhecida como super- hlice.
Os AA apolares garantem a coeso das hlices, e os AA polares posicionam-se no exterior da super-hlice. A estrutura terciria das protenas descreve o seu dobramento, ou seja, descreve como a molcula inteira da protena se enrola em uma forma tridimensional. Assim que so sintetizadas, as protenas adotam sua estrutura terciria final. Este processo chamado de enovelamento das protenas e inteiramente controlado pela sua estrutura primria (sequncia de AA) e responde fora dos radicais hidrfobos da fase aquosa, ocultando-os no interior da protena. Este processo aproxima os AA uns dos outros na sequncia, podendo, por exemplo, formar o centro ativo de uma enzima. A primeira etapa do enovelamento a formao de estruturas secundrias e se orientam em um padro regular, graas presena de determinadas protenas tutoras denominadas chaperonas. As protenas HSP, ou protenas de choque trmico auxiliam na passagem das protenas pelas membranas. Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho As enzimas so protenas especializadas em catalisar reaes biolgicas, ou seja, aumentam a velocidade de uma reao qumica sem interferir no processo, e apresentam extraordinria especificidade e poder cataltico. Algumas enzimas, tais como ribonucleases, quimiotripsina e tripsina, so constitudas apenas de aminocidos. Entretanto, outras protenas, alm de AA, contm outros componentes de origem orgnica e/ou inorgnica e so denominadas de protenas conjugadas. A peroxidase e a catalase so exemplos de enzimas com estrutura conjugada e que apresentam porfirina frrica como co-fator. Um nmero expressivo de enzimas tem apenas uma cadeia polipeptdica simples, por exemplo, ribonuclease, tripsina, pepsina e algumas amilases, algumas, no entanto, so compostas por mais de uma cadeia peptdica, como, por exemplo, a lactato-desidrogenase formada por quatro cadeias polipeptdicas. LEMBRE: A ribozima uma molcula de RNA que catalisa uma reao qumica, sem, no entanto, ser uma protena, portanto nem toda enzima uma protena. As enzimas so classificadas em: 1. Oxidoredutases Reaes de oxidao-reduo ou transferncia de eltrons Desidrogenases e Oxidases; 2. Transferases Transferem grupos funcionais como amina, fosfato, acil, carboxil Quinases e Transaminases; 3. Hidrolases Reaes de hidrlise de ligao covalente Peptidases; 4. Liases Catalisam a quebra de ligaes covalentes e a remoo de molculas de gua, amnia e gs carbnico Dehidratases e Descarboxilases; 5. Isomerases Reaes de interconverso entre ismeros ticos ou geomtricos - Epimerases; 6. Ligases Catalisam reaes de formao de novas molculas a partir da ligao entre duas pr-existentes, com gasto de energia - Sintetases.
A cintica enzimtica a parte da Enzimologia que estuda a velocidade das reaes enzimticas bem como os fatores que a influenciam. Como os mecanismos da ao enzimtica: a) Enzima como catalisador - diminuir a energia de ativao. A enzima se liga a uma molcula de substrato em uma regio especfica denominada stio Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho de ligao. Esta regio um encaixe que apresenta um lado envolvido por cadeias de aminocidos que ajudam a ligar o substrato, e o outro lado desta cadeia age na catlise;
b) Inibio Enzimtica - Uma molcula apresenta estrutura semelhante ao substrato da enzima que se liga para realizar a catlise.
1. Inibio Reversvel - 1.1. Competitiva - ela poder aceitar esta molcula no seu local de ligao, mas no pode levar ao processo cataltico, pois ocupando o stio ativo do substrato correto. Portanto o inibidor compete pelo mesmo local do substrato. 1.2. No Competitiva - Ocorre quando um molcula ou on pode se ligar em um segundo local na superfcie enzimtica (no no stio ativo). Isto pode distorcer a enzima tornando o processo cataltico ineficiente. O inibidor no competitivo pode ser uma molcula que no se assemelha com o substrato, mas apresenta uma grande afinidade com a enzima. o mecanismo inverso do inibidor competitivo, porque inibe a ligao do complexo ES e no da enzima livre.
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho c. Inibio Irreversvel - Algumas substncias se ligam covalentemente s enzimas deixando-as inativas. Na maioria dos casos a substncia reage com o grupo funcional no stio ativo bloqueando o local do substrato, deixando a enzima cataliticamente inativa. Inibidores irreversveis podem ser extremamente seletivos, pois so semelhantes ao substrato. So muito utilizados como resduos, os quais apresentam grupos de tomos que se configuram semelhantemente ao estado de transio que se ligam ao substrato.
d. Co-fatores - Alguns tipos de processos biolgicos, apenas a cadeia protica no suficiente, por isso a protena requer uma molcula denominada cofator a qual pode ser uma pequena molcula orgnica, denominada coenzima ou um on metlico. Os cofatores so geralmente estveis em temperatura alta. A catlise ativa enzima-cofator denominada holoenzima, quando o cofator removido, se mantm a protena, a qual catabolicamente inativa e denominada apoenzima.
Um dos fatores que afetam a velocidade de uma reao catalisada por uma enzima purificada a concentrao do substrato [S] presente. O estudo dos efeitos da concentrao de substrato complicado pelo fato de a [S] variar durante o curso de uma reao medida que o substrato convertido em produto. Uma forma de simplificar este problema medir a velocidade inicial (V0) da reao. Em um experimento cintico a [S] sempre muito maior que a concentrao da enzima [E], e se o tempo de reao suficientemente curto, as mudanas da [S] sero negligenciveis, podendo ser considerada como uma constante. E nzima + S ubstrato [E nzima S substrato ] E nzima + P roduto
O efeito provocado em V0 pela variao da [S], quando a concentrao de enzima mantida constante. Em concentraes pequenas do substrato, V0 aumenta quase linearmente com os aumentos de [S]. Em concentraes maiores de substrato V0 aumenta por incrementos menores em respostas aos aumentos da [S]. Finalmente, alcanado um ponto acima do qual ocorrem Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho apenas aumentos insignificantes em V0, mesmo diante de aumentos em [S], sendo este ponto chamado de velocidade mxima (Vmx). A constante de Michaelis-Menten (Km) uma constante dinmica, ou de pseudoequilbrio, que expressa relao entre as concentraes reais no estado estacionrio ao invs de concentraes no equilbrio. Uma relao numrica importante emerge da Equao de Michaelis- Menten no caso especial quando V0 exatamente metade de Vmx. Ento:
Km = |S] - Iu = 1 2 Imx
O Km equivalente concentrao de substrato na qual V0 igual metade de Vmx, e indica a afinidade de uma enzima pelo seu substrato. Quanto menor for o valor de Km, maior ser a afinidade da enzima pelo substrato.
A equao abaixo apresenta esta relao.
F = vmx|S] Km+|S]
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho Espectrofotometria A palavra espectrofotometria designa um mtodo deanlise baseado em medidas de absoro de radiao eletromagntica. Esta tcnica est restrita a uma pequena regio de comprimento de onda da radiao eletromagntica, que corresponde luz visvel ou ultravioleta: a faixa entre aproximadamente 200 e 700 nm. LEMBRE: 1nanmetro = 10 9 m, 700 nm = 0,7 m. Ao atingir uma substncia a radiao luminosa pode sofrer: Reflexo, refrao, espalhamento ou ser absorvida pelo material.
Disso resulta que somente uma parte da radiao incidente transmitida atravs do material, esta relao chamada de transmitncia e definida pela frmula: T = X1. O processo de absoro observado molecular. Lembreotomo possui nveis de energia, de igual modo a molculaos nveis de energia moleculares so quantizados ocupados peloseltrons dos tomos destas molculas. Por outro lado, a radiao carrega energia, sendo que o valor dessa energiadepende do comprimento de onda da radiao. A absoro da radiao se d quando a energia queela transporta igual diferena entre dois nveis de energia da molcula; nessa situao, a energia daradiao transferida para a molcula e ocorre a chamada absoro de radiao. Apostila Bioqumica Mdica ICS UFBA
Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho Como molculas de substncias diferentes tm diferentes nveis moleculares de energia,ocorre que cada substncia absorve a radiaode maneira prpria. Ou seja, os comprimentosde onda que uma substncia absorve caracterstica da sua estrutura molecular e os dados referentes intensidade de luz absorvidos, em funodos comprimentos de onda da radiao estabelece uma curva chamada espectro de absoro. O importante que cada substncia tem umespectro caracterstico e, desse modo, se queremos identificar um material desconhecido, poderemosfaz-lo a partir de sua curva de absoro, comparada com curvas de substncias conhecidas. Uma vez conhecido o espectro de absoro da substncia podemos determinar emque quantidade essa substncia se apresenta em uma soluo analisada, ou melhor, sua concentrao. A frao de luz incidente absorvida por uma soluo a um dado comprimento de onda est relacionada espessura da camada envolvida na absoro de luz e concentrao da substncia que absorve a luz.
A fonte de luz ao emiti-la, o faz em um amplo espectro, quando o filtro (monocromador um filtro com uma das cores do espectro). Violeta faixa do comprimento de ondas entre - 380-440 nm Azul faixa do comprimento de ondas entre - 440-485 nm Verde faixa do comprimento de ondas entre - 500-565 nm Amarelo faixa do comprimento de ondas entre - 565-590 nm Laranja faixa do comprimento de ondas entre - 590-625 nm Vermelho faixa do comprimento de ondas entre - 625-740 nm
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Professor-substituto Nolio de Jesus Menezes Filho A frao de luz incidente e a transmitida esto relacionadas na lei de Lambert-Beer, onde a razo Iog I0 I1 = cl, onde = o coeficiente de extino molar, c = a concentrao da substncia e l= o comprimento do caminho da luz absorvida. Vamos entender isso:
A intensidade da luz incidente I 0 : ao longo do percurso diminui A progressivamente em sua intensidade, ficando ao final apenas a I 1 a qual chamamos de TRANSMITNCIA (T) que usualmente expressa em porcentagem, e, portanto uma relao igual a: I = I1 I0 . Entretanto do ponto de vista matemtico mais vantajoso utilizarmos nmeros mais precisos, para tanto fazemos uma transformao da TRANSMITNCIA para o logaritmo. Esta relao chamada de ABSORBNCIA (A) e definida como o logaritmo negativo da T, ou seja, A = log I. Este uso da ABSORBNCIA mais adequado, pois, nela existe uma relao linear entre a substncia absorvente e sua concentrao. EXEMPLO Imaginemos que voc incida uma luz sobre uma sequencia de filtros com a capacidade de reter 20% da luz incidente, ento seria:
Note que ao transformamos os valores para Log obtemos a linearizao do grfico, pois os nmeros estaro mais prximos.
0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 - 20 40 60 80 100 0 2 4 6 379 Determinao das glicemias capilar e venosa com glicosmetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmtica Determination of capillary blood glucose and venous blood glucose with a glucometer versus laboratory determination of venous plasma glucose Caio Mauricio Mendes de Cordova 1 ; Jssyca Pereira Valle 2 ; Celina Noriko Yamanaka 3 ; Maurcio Mendes de Cordova 4 Introduo e objetivos: Diabetes mellitus (DM) a mais importante patologia que envolve o pncreas endcrino, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade na populao geral. O objetivo deste trabalho foi avaliar a determinao da glicemia em diferentes tipos de amostras e metodologias. Mtodos: Utilizando um equipamento Accu-Check Advantage (Roche), foi avaliada a glicemia em amostras de sangue capilar (GCG) e de sangue venoso (GVG), e a dosagem da glicemia venosa em plasma (GVE) foi realizada por mtodo enzimtico de rotina. Resultados e concluso: Foi observada boa correlao entre a GCG e a GVG (r = 0,8742). Entretanto, houve diferena signicativa entre a GCG e a GVE (r = 0,6543) e entre a GVG e a GVE (r = 0,5038) (p < 0,001). Essa diferena maior considerando-se apenas os pacientes normoglicmicos. O fato de haver diferentes estudos com resultados conitantes entre si no depende somente da marca ou srie especca do glicosmetro, j que uma mesma marca pode apresentar resultados inconsistentes em diferentes estudos. resumo unitermos Glicemia Diabetes mellitus Automonitoramento da glicemia Glicosmetros Glicemia capilar abstract Introduction and objectives: Diabetes mellitus is the most important pathology that affects the endocrine pancreas and one of the main causes of morbidity and mortality among the general population. The aim of this work was to evaluate the correlation of blood glucose determination in different types of samples and methodologies. Methods: Using an Accu-Check Advantage glucometer (Roche), it was determined the blood glucose levels in capillary (CBG) and venous (VBG) samples, and plasma venous glucose was determined by routine enzymatic methodology (EVG). Results and conclusion: It was observed a good correlation between CBG and VBG (r = 0.8742). However, there was a signicant difference between CBG and EVG (r = 0.6543) and between VBG and EVG (r = 0.5038) (p < 0.001). These differences are even more substantial considering only normoglycemic patients. The existence of different studies with inconsistent results does not depend only on the glucometer brand or its specic series, as the same device may present inconsistent results in different studies. key words Blood glucose Diabetes mellitus Monitoring system Glucometers Capillary glycemia
J Bras Patol Med Lab v. 45 n. 5 p. 379-384 outubro 2009 1. Doutor; chefe do Departamento de Cincias Farmacuticas da Universidade Regional de Blumenau (FURB). 2. Bacharel em Farmcia pela FURB. 3. Bacharel em Bioqumica pela FURB. 4. Bacharel em Bioqumica pela Universidade Federal do Paran (UFPR). Primeira submisso em 22/08/09 ltima submisso em 12/09/09 Aceito para publicao em 21/09/09 Publicado em 20/10/09 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE 380 Introduo O diabetes mellitus (DM) a mais importante patologia que envolve o pncreas endcrino, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade na populao geral. Estima-se que no Brasil existam 5 milhes de indivduos por- tadores de DM, dos quais metade desconhece o diagnstico. Desse total, 90% so do tipo 2 (DM2), ou no-dependentes de insulina, 8% a 9% do tipo 1 (DM1), ou dependentes de insulina, de origem autoimune, e 1% a 2% portadores de diabetes secundrio ou associado a outras sndromes (11) . No Brasil elevada a incidncia de complicaes crnicas devido principalmente existncia de poucos programas de educao e de capacitao prossional em diabetes e de recursos escassos para preveno e controle da molstia. Aes conjuntas do Ministrio da Sade (MS) e da Socieda- de Brasileira de Diabetes (DBD) tm melhorado a situao nos ltimos anos, mas ainda assim a morbimortalidade por diabetes elevada (11) . A preveno e o controle de DM so clinicamente factveis por meio da identicao e do tratamento de indivduos sob alto risco de desenvolver diabetes, de controle clnico daqueles j acometidos e de deteco e tratamento precoce das complicaes. Um dos grupos sob risco de desenvolvi- mento de diabetes que tem recebido crescente ateno o da tolerncia diminuda glicose, presente em 7,8% dos adultos de capitais brasileiras (5) . O monitoramento laboratorial dos nveis de glicose extremamente importante para acompanhar o tratamento e prevenir as complicaes de DM. Com a difuso dos apare- lhos para aferio da glicemia capilar pelo prprio paciente, frequentemente em seu prprio domiclio, tm surgido muitos questionamentos sobre as diferenas de resultados encontrados pelo paciente e aqueles determinados pelo la- boratrio. A literatura internacional oferece dados conitantes sobre avaliaes de diferentes mtodos. Sendo o DM uma doena crnica, que requer alteraes no estilo de vida, considerada problema de sade pblica prevalente em estado crescente, responsvel por vrias complicaes, considera-se a importncia desse estudo no sentido de ampliar os conhecimentos dos prossionais da sade para a educao do paciente diabtico com relao aos diferentes mtodos de avaliao de dosagem da glicemia. Com o advento da monitorao dos nveis glicmicos pelos prprios pacientes e o uso de glicosmetros, temos observado crescente questionamento por parte dos mesmos quanto aos resultados obtidos no laboratrio, por requisio mdica, da dosagem da glicemia plasmtica por mtodos enzimticos de rotina. Alguns pacientes chegam ao extremo de, no mo- mento da coleta do sangue venoso no laboratrio, solicitar que uma gota seja colocada no seu glicosmetro particular para comparar os resultados posteriormente. Dada a falta de consenso sobre a validade da comparao entre esses trs tipos de resultado de glicemia, o objetivo deste trabalho foi determinar sua correlao e discutir seu impacto no moni- toramento do paciente diabtico. Material e mtodos Pacientes Neste estudo foram avaliados pacientes que procuraram o laboratrio de anlises clnicas do ambulatrio universitrio da Universidade Regional de Blumenau (FURB) de janeiro a agosto de 2009, com requisio mdica para determinao da glicemia em jejum. Foram excludos do estudo aqueles que no aceitaram fornecer uma amostra de sangue capi- lar adicional para a realizao das anlises. Analisaram-se amostras de 55 pacientes, sendo 37 do sexo feminino e 18 do masculino, com idades entre 18 e 79 anos. Amostras Foram obtidas amostras de sangue venoso por puno da veia baslica ou cubital mdia com seringa hipodrmica no reutilizvel. Cerca de 3 ml de sangue foram colocados em tubo contendo uoreto de sdio, para evitar o consu- mo da glicose, e homogeneizados. Em seguida, o tubo foi centrifugado por 5 minutos a 2.500 rpm para separao do plasma, que foi armazenado a 4 o C. As dosagens da glicose nas amostras de plasma foram realizadas no mesmo dia da coleta. As amostras de sangue capilar foram obtidas por puno da polpa do dedo mdio, com o uso de lanceta no reutilizvel, aps antissepsia da regio com etanol a 70%. O sangue obtido no local da puno foi imediatamente aspirado pela ta reativa do glicosmetro. Dosagem da glicose A glicemia em jejum foi realizada primeiramente com a amostra de sangue capilar mediante o glicosmetro Accu- Check Advantage (Roche Diagnstica Brasil). Da mesma forma, o sangue venoso homogeneizado obtido por veno- puno tambm foi utilizado para a determinao da glicose CORDOVA, C. M. M. et al. Determinao das glicemias capilar e venosa com glicosmetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmtica J Bras Patol Med Lab v. 45 n. 5 p. 379-384 outubro 2009 381 pelo glicosmetro. Por m, o plasma obtido do sangue venoso aps centrifugao foi usado para determinar a glicose por mtodo enzimtico colorimtrico com a enzima glicose oxidase (Biosystems, Barcelona, Espanha) em um equipamento BTS 310, de acordo com as especicaes dos fabricantes. O laboratrio apresenta certicao Excelente pelo Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ). Avaliao dos mtodos Os dados obtidos foram tabulados de acordo com os trs resultados possveis: glicemia em sangue capilar com o glicosmetro (GCG), glicemia em sangue venoso com glicosmetro(GVG) e glicemia venosa em plasma com o mtodo colorimtrico enzimtico (GVE). Os dados foram ainda classicados em dois grupos: glicemia < 5,55 mmol/l (100 mg/dl) e glicemia 5,55 mmol/l, de acordo com o resultado obtido pela dosagem plasmtica com o mtodo colorimtrico. A comparao entre os mtodos de dosagem da glicemia foi realizada de acordo com as recomendaes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (10) . Coecientes de correlao, erro constante e erro propor- cional foram obtidos mediante a anlise de regresso de Deming, e o grco de Bland-Altman foi construdo com o auxlio dos programas Excel (Microsoft, EUA) e Analyze-it (UK). Os dados referentes a mdia, mediana, desvio padro e signicncia estatstica foram calculados com o auxlio do programa Excel, pelo teste t unicaudal com varincia homoscedstica. Para determinar a impreciso dos mto- dos foram analisadas 20 dosagens dirias consecutivas da glicose no soro controle interno no Programa Nacional de Controle de Qualidade para o clculo do coeciente de va- riao, pelo mtodo enzimtico colorimtrico. Para avaliar a impreciso da determinao da glicose pelo glicosmetro, dada a indisponibilidade de um controle de glicose estvel em sangue total, foram feitas 20 dosagens consecutivas, no mesmo dia, da glicose em uma amostra de sangue total obtida aleatoriamente no laboratrio. Os limites recomen- dados de desempenho intralaboratorial so um coeciente de variao (impreciso) 3,3%, com um erro (bias) 2,5% e um erro total 7,9% (12) . Resultados Analisando os resultados dos pacientes obtidos pelas trs diferentes metodologias, foi obtida uma mdia da GCG de 5,64 mmol/l com desvio padro de 0,87 e me- diana de 5,49 mmol/l. A GVG resultou numa mdia de 5,83 mmol/l, com desvio padro de 0,76 e mediana de 5,72 mmol/l. Da mesma forma, a GVE apresentou mdia de 5,02 mmol/l com desvio padro de 0,73 e mediana de 4,94 mmol/l (Tabela). Os coeficientes de variao da dosagem da glicose pelo mtodo enzimtico colo- rimtrico e pelo glicosmetro foram, respectivamente, 3,1% e 1,9%. Avaliando a comparao dos resultados pelos diferen- tes mtodos, observa-se que existe boa correlao entre a determinao da glicemia capilar pelo glicosmetro e a utilizao de sangue venoso para o estabelecimento da glicemia no mesmo equipamento (r = 0,8742), com re- sultados muito prximos entre si (p > 0,05) (Figura 1A). Entretanto, utilizando equipamentos diferentes, como na comparao entre a GVG e a GVE, observa-se correla- o bastante pobre (r = 0,5038; p < 0,001) (Figura 1B). Da mesma forma, comparando-se a GCG, que pode ser obtida pelo prprio paciente, com a GVE, existe pouca correlao entre os dois resultados (r = 0,6543; p < 0,001) (Figura 1C). O grco das diferenas de Bland-Altman demonstra a baixa correlao entre GCG e GVE, com um erro (bias) mdio de -11,5% (-36,4 a +13,4% e intervalo de conan- a [IC] de 95%), e entre GVG e GVE, com erro mdio de -15,1% (-42,6 a +12,5% com IC de 95%). O erro mdio da GVG em relao GCG de +3,6% (-11,7 a +18,9% com um intervalo de conana de 95%) (Figura 2). Essas diferenas so ainda mais evidentes separando- se os pacientes de acordo com o seu nvel glicmico no plasma pelo mtodo enzimtico, considerando uma gli- cemia normal (< 5,55 mol/l) ou alterada ( 5,55 mmol/l). Observou-se que as correlaes entre a GVG e a GVE (r = 0,0304), entre a GCG e a GVG (r = 0,7473) e entre a GCG e a GVE (r = 0,2708) cam ainda piores considerando-se apenas os indivduos normoglicmicos (p < 0,001). Considerando apenas os pacientes com glicemia alte- rada ( 5,55 mmol/l), apesar de a pequena amostragem poder prejudicar o poder do teste estatstico, a correlao entre a GVG e a GVE melhora ligeiramente (r = 0,3617), embora ainda haja diferena signicativa (p = 0,04), assim como na correlao entre a GCG e a GVE (r = 0,416). Nesse grupo de pacientes, a correlao entre a GCG e a GVG bastante aceitvel (r = 0,9572; p = 0,41). O grco dos resultados normalizados derivado da regresso de De- ming ilustra claramente que os valores normoglicmicos se desviam mais do resultado verdadeiro estimado do que os valores hiperglicmicos (Figura 3). CORDOVA, C. M. M. et al. Determinao das glicemias capilar e venosa com glicosmetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmtica J Bras Patol Med Lab v. 45 n. 5 p. 379-384 outubro 2009 382 Figura 2 A: Grco das diferenas de Bland-Altman entre os resultados da GCG e da GVG; B: entre a GVG e a GVE: C: entre a GCG e a GVE GCG: glicemia capilar determinada pelo glicosmetro; GVG: glicemia venosa determinada pelo glicosmetro; GVE: glicemia venosa determinada em plasma pelo mtodo enzimtico. Discusso Com o advento da teraputica capaz de trazer o controle glicmico para nveis de quase normoglicemia, as metas pretendidas para esse controle tornaram-se mais estritas. Dois experimentos clnicos de grande porte, em pacientes com diabete tipos 1 e 2, evidenciaram a importncia do al- cance dessas metas. O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrou que o controle glicmico estrito no DM1 reduz o desenvolvimento de retinopatia, nefropatia e, talvez, vasculopatia, comparativamente ao tratamento convencional. O United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstrou o mesmo em pacientes com DM2, enfatizando tambm a importncia do tratamento da hipertenso e de outros fatores associados nesses casos (5) . Alm disso, entre os fatores de risco para o desenvolvimento Figura 1 A: Correlao pela anlise de regresso de Deming entre os resultados da GCG e da GVG; B: entre a GVG e GVE; C: GCG e a GVE GCG: glicemia capilar determinada pelo glicosmetro; GVG: glicemia venosa determinada pelo glicosmetro; GVE: glicemia venosa determinada em plasma pelo mtodo enzimtico. CORDOVA, C. M. M. et al. Determinao das glicemias capilar e venosa com glicosmetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmtica J Bras Patol Med Lab v. 45 n. 5 p. 379-384 outubro 2009 383 sentado um ganho signicativo no controle da doena, especialmente quando fazem parte de um programa de sade bem estruturado (13) . Entretanto, alm de os pacientes frequentemente questionarem as diferenas de resultados obtidos com os glicosmetros e os resultados da glicemia plasmtica determinados pelos laboratrios, os estudos disponveis apresentam dados bastante conitantes. Por exemplo, alguns autores (3) encontraram boa correlao entre a glicemia plasmtica e a glicose capilar em dois tipos de glicosmetros, Optimum Xceed (r = 0,938) e One Touch Ultra (r = 0,911). Entretanto, de forma semelhante aos resultados encontrados em nosso estudo, a correlao foi pior para os pacientes normoglicmicos. Em outro estudo, os resultados obtidos com Glucocard Memory 2 foram tambm comparveis glicemia plasmtica (2) . Utilizando um equipamento de srie diferente, mas da mesma marca do fabricante utilizada em nosso estudo, outros autores observaram tima correlao entre a glicemia capilar obtida com o glicosmetro Accu-Check Compact e a gli- cemia plasmtica determinada por mtodo enzimtico (r = 0,9819) (4) . Resultado semelhante foi encontrado com o mesmo equipamento por outro estudo no Brasil (9) . Entre- tanto, como o primeiro grupo demonstrou, em pacientes graves o equipamento pode apresentar impreciso signi- cativa em relao glicemia plasmtica (4) . J em outro estudo, avaliando o glicosmetro Medisense Precision Plus (Abbott), foi encontrada diferena signicativa quanto glicemia plasmtica (1) . Utilizando-se exatamente o mesmo aparelho avaliado em nosso estudo (Accu-Check Advantage, Roche) em pacientes neonatos, observou-se que os resultados da glicemia capilar so superestimados em relao glicemia Figura 3 A: Grco dos resultados normalizados derivados da regresso de Deming entre os valores da GCG e da GVG; B: entre a GVG e a GVE; C: entre a GCG e GVE, considerando apenas os pacientes com glicemia alterada GCG: glicemia capilar determinada pelo glicosmetro; GVG: glicemia venosa determinada pelo glicosmetro; GVE: glicemia venosa determinada em plasma pelo mtodo enzimtico. das doenas cardiovasculares (DCVs) encontra-se o DM, que apresenta alta taxa de morbimortalidade e perda na qua- lidade de vida. Constitui, ainda, uma das principais causas de insucincia renal, amputao de membros inferiores e cegueira (14) . Os avanos tecnolgicos que permitiram o desenvolvi- mento de aparelhos para a avaliao remota da glicemia em sangue capilar, at pelo prprio paciente, tm repre- Tabela Resultados obtidos na determinao da GCG, da GVG e da GVE GCG (mmol/l) GVG (mmol/l) GVE (mmol/l) Faixa de valores 3,89-8,77 4,38-8,33 3,77-6,88 Mdia 5,64 5,83 5,02 Mediana 5,49 5,72 4,94 Desvio padro 0,87 0,76 0,73 GCG: glicemia capilar determinada pelo glicosmetro; GVG: glicemia venosa determinada pelo glicosmetro; GVE: glicemia venosa determinada em plasma pelo mtodo enzimtico. CORDOVA, C. M. M. et al. Determinao das glicemias capilar e venosa com glicosmetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmtica J Bras Patol Med Lab v. 45 n. 5 p. 379-384 outubro 2009 384 Referncias 1. BOYD, R.; LEIGH, B.; STUART, P. Capillary versus venous bedside blood glucose estimations. Emerg Med J, v. 22, n. 3, p. 177-9, 2005. 2. CARRERA, T. et al. 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Como se pode perceber, o fato de haver diferentes estudos com resultados conitantes entre si no depende somente da marca ou srie especca do glicosmetro, posto que uma mesma marca pode apresentar resultados incon- sistentes em diferentes estudos. Normalmente, espera-se que os resultados da glicemia capilar sejam maiores que os da glicemia em plasma venoso (8) . Isso se deve no s ao tempo requerido para que alteraes na glicose venosa alcancem os nveis do sangue capilar, mas tambm ao tipo de amostra utilizado. Os glicosmetros so calibrados para a utilizao de sangue total. Assim, o sangue total venoso fornece resultados muito prximos aos do sangue total capilar, como observado em nossos resultados. Entretanto, torna-se importante ressaltar que essas informaes sobre a possvel variabilidade de resultados de glicemia, quando se comparam os resultados da GCG com os da GVE fornecidos pelo laboratrio, so frequen- temente desconhecidas pela populao e, muitas vezes, pelos prossionais da sade responsveis pelo atendimento aos pacientes diabticos. vital que todos os envolvidos nesse processo tenham informaes corretas e consisten- tes para orientar os pacientes e que, de preferncia, cada laboratrio possa avaliar o desempenho dos glicosmetros utilizados como testes remotos em unidades de terapia intensiva (UTIs), enfermarias, emergncias, e outros locais sob sua responsabilidade. CORDOVA, C. M. M. et al. Determinao das glicemias capilar e venosa com glicosmetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmtica J Bras Patol Med Lab v. 45 n. 5 p. 379-384 outubro 2009 541 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 RESUMO Este estudo prospectivo avaliou a dose mnima de sangue, preciso e exatido da glicemia capilar obtidos em glicosmetro digital. Foram avaliados 108 portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1), adoles- centes e adultos, de ambos os sexos, recrutados junto Clnica de Dia- betes do Royal Victoria Hospital, McGill University, Canad, durante 6 meses. No monitoramento capilar, foi utilizado glicosmetro AccuChek Compact (Roche). Para o volume, testaram-se 6 amostras de sangue, em trs glicosmetros, utilizando o desenho cross-over (432 leituras). Para exatido, comparou-se 100 amostras de sangue arterial e venoso, tes- tadas no glicosmetro e no laboratrio. Para preciso, testou-se repeti- damente duas amostras de sangue venoso e solues-controle. Os resultados demonstraram que o volume de 3,0 L de sangue suficiente para leitura reprodutvel. Os resultados da glicemia venosa e capilar obtidos pelo glicosmetro e testadas no laboratrio no apresentaram diferena estatisticamente significativa (p > 0,05). Comparao dos va- lores de glicemia capilar medida pelo glicosmetro com glicemia venosa e capilar medida no laboratrio resultou em coeficientes de cor- relao de 0,9819 e 0,9842, respectivamente. Estes dados confirmam a alta exatido e preciso do glicosmetro testado. O estabelecimento de puno digital de 3,0 L pode ter impacto positivo na aderncia ao automonitoramento. (Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/3:541-549) Descritores: Diabetes mellitus; Automonitoramento da glicemia; Gli- cosmetros; Glicemia capilar ABSTRACT Performance of Glucometer Used for Self-monitoring Blood Glycaemia in Type 1 Diabetic Patients. This prospective study assessed the minimum volume of blood, the preci- sion and the accuracy of capillary glycaemia obtained with the use of a digital glucometer. A total of 108 diabetic individuals were enrolled, teenagers and adults of both genders, from the Diabetes Clinic of the Royal Victoria Hospital, McGill University, Canada, in 6 months. Gly- caemia monitoring was performed using an AccuCheck Compact (Roche) glucometer. For the volume, 6 samples of blood were tested, on tree glucometers, using a crossover design (432 results). For accuracy, 100 samples of venous and arterial blood, measured with the glucometer and on a clinical laboratory were compared. For precision, 2 samples of venous blood and solution controls were repeatedly tested. Results demonstrated that a volume of 3.0 L of capillary blood is sufficient for reproducible results. Measurements of venous and capillary glycaemia did not differ statistically when obtained with the glucometer or from a clinical laboratory (p > 0.05). Comparison of capillary glycaemia mea- sured with the glucometer with venous and capillary glycaemia obtained from the laboratory resulted in a correlation coefficient of 0.9819 and 0.9842, respectively. These observations confirm the accura- cy and precision of the tested glucometer. The establishment of a mini- perspectivas Performance de Glicosmetro Utilizado no Automonitoramento Glicmico de Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 1 Giane Sprada Mira Lys Mary Bileski Candido Jean Franois Yale Programa de Ps Graduao em Medicina Interna e Departamento de Nutrio (GSM, LMBC) da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR, Brasil; e McGill University (JFY), Montreal, Canad. Recebido em 05/08/05 Revisado em 13/12/05 Aceito em 13/03/06 Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 542 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 mum digital punction of 3 L may have positive impact upon the compliance to auto-monitoring rou- tines. (Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/3:541-549) Keywords: Diabetes mellitus; Blood glucose monitor- ing system; Glucometers; Capillary glycemia O DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1) uma doena crnica, caracterizada pelo comprometi- mento do metabolismo da glicose, que ganhou status de epidemia mundial tornando-se hoje um impor- tante e crescente problema de sade pblica (1,2). As complicaes decorrentes do controle glicmico defi- ciente contribuem para reduo da qualidade de vida do portador de diabetes. Assim, o tratamento mo- derno do DM est direcionado preveno das com- plicaes crnicas pela doena, a fim de evitar maior sofrimento ao paciente e custo mais elevado com o tratamento. O tratamento multiprofissional, que inclui esquemas de insulina, monitorizao capilar da glicose, contagem de carboidratos e planejamento diettico, e o envolvimento constante e harmonioso do paciente com a equipe de sade so fundamentais para que as recomendaes sejam seguidas e o trata- mento seja efetivo (3,4). O automonitoramento da glicose considera- do uma ferramenta importante para o controle do DM1. Amplos estudos, como o Diabetes Control and Complications Study (DCCT) e o UK Prospec- tive Diabetes Study (UKPDS), demonstraram o impacto benfico do autocontrole glicmico com reduo dos riscos de retinopatias, nefropatias e neu- ropatias (5-7). A Associao Canadense de Diabetes publicou, em 1998, e revisou em 2001, as diretrizes clnicas para o acompanhamento do DM que prev, entre outras aes, teste de hemoglobina glicosilada a cada 2 a 4 meses e o automonitoramento da glicose com, no mnimo, 4 testes ao dia (8,9). No Brasil, este hbito ainda no uma constante, sendo uma das principais causas o alto custo com o apa- relho e fitas reagentes; deste modo, o tratamento pre- ventivo ainda no praticado fora dos grandes centros de atendimento ao portador de diabetes. O avano tecnolgico dos glicosmetros vem permitindo a realizao da glicemia capilar pelo prprio paciente no mnimo 3 vezes ao dia, sem a necessidade de recorrer ao laboratrio. Porm, alguns fatores so determinantes na eficcia destes aparelhos, tais como o grau de dor, a facilidade do uso dos moni- tores e a fidedignidade dos resultados. A freqncia e a constncia da realizao da glicemia capilar, tambm chamada glicemia em ponta do dedo, influenciada pelo desconforto causado pelo alto nmero de terminaes nervosas presentes neste local (4). A dor constante e o aparecimento de calosidades nos dedos diminuem o nmero de testes realizados ao longo do tempo, prejudicando o con- trole metablico do DM (10). Alguns trabalhos recentes apresentam stios alternativos para glicemia capilar com alto grau de aceitao, porm pouco uti- lizados (4). Outro fator importante a exatido e a preciso dos resultados oferecidos pelos glicosmetros. Velazquez e Climent (2003) avaliaram a exatido de glicosmetros em 40 pacientes diabticos no hospita- lizados num servio de sade de Porto Rico. Os valo- res foram comparados aos obtidos por ensaio labora- torial. Testes estatsticos como anlise descritiva e de correlao e teste t revelaram que os resultados obtidos pelos glicosmetros foram exatos; porm, os autores alertam para o fato de que os pacientes devem receber treinamento para o correto manuseio do equipamento (7), o que corroborado pela literatura (11). Vrios so os fatores que podem alterar os resul- tados obtidos nestes aparelhos, como o volume da amostra de sangue e o manuseio incorreto, tanto da fita reagente quanto do prprio glicosmetro. Muitos pacientes aprendem como utilizar o glicosmetro ape- nas pelas instrues do manual. Contudo, a Associao Americana de Diabetes (ADA) recomenda que o automonitoramento da glicemia, assim como outros fatores, seja parte do programa de educao ao porta- dor de diabetes, e seja regularmente revisto para pre- veno de problemas causados por resultados glicmi- cos incorretos (3). Para avaliar a fidedignidade dos dados obtidos com o uso de glicosmetros, este estudo avaliou, em uma populao canadense, a exatido e preciso dos resultados da glicemia capilar em ponta de dedo, assim como o volume mnimo de sangue necessrio para se obter um resultado confivel. Estes dados foram comparados aos obtidos atravs de anlises em laboratrio clnico. CASUSTICA E MTODOS Foi realizado um estudo comparativo, prospectivo, em pacientes portadores de DM1 atendidos no Metabolic Day Centre do Royal Victoria Hospital (RVH) (McGill University, Canad). No houve restrio quanto a sexo, idade ou durao do diabetes. O nico Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 543 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 critrio de incluso foi a concordncia do paciente em se submeter a todos os testes solicitados. O projeto foi aprovado pelo comit de tica do Royal Victoria Hos- pital, e os pacientes assinaram um termo de compro- misso livre e esclarecido. No estudo foram avaliados: (i) o menor volume de sangue a ser empregado no glicosmetro para a obteno de resultados confiveis, e (ii) a preciso e exatido dos resultados obtidos com o glicosmetro. Populao Na avaliao da exatido foram recrutados 122 porta- dores de DM1, adolescentes e adultos, por um pero- do de seis meses consecutivos. Os critrios para incluso no estudo foram: paciente ser portador de DM1 e concordar em participar do estudo. Para 22 pacientes, o resultado de pelo menos uma amostra de sangue no estava disponvel; estes pacientes foram excludos do estudo. Todo o grupo dos 100 pacientes restantes, distribudo em 46 mulheres e 54 homens, foi testado para os parmetros de glicemia capilar do glicosmetro (capmet), glicemia capilar do laboratrio (caplab), glicemia venosa do glicosmetro (venmet) e glicemia venosa do laboratrio (venlab). Um paciente de cada sexo foi selecionado ao acaso, normoglicmico ou no, para a avaliao da preciso. Para o teste de volume mnimo foram analisadas amostras de sangue de 6 pacientes (3 mulheres e 3 homens) apresentando valores de glicemia entre 9 e 12 mmol/l (normoglicmicos). Glicosmetro O glicosmetro testado neste estudo foi o AccuChek Compact, que possui um sistema de cartucho com 17 fitas reagentes (mtodo glicose oxidase) integrado ao aparelho, com decodificao automtica, que aciona- do por apenas um toque. O cartucho acionado libera a fita reagente na posio exata para a aplicao da gota de sangue. O resultado fornecido em 13 segundos e, com mais um toque, a fita descartada. De acordo com o fabricante, este mecanismo diminui o manuseio direto com a fita reagente, reduzindo o risco de erro no momento do teste. O monitor armazena at 100 registros glicmicos com datas e horrios e fornece uma mdia de 7 dias de resultados. Volume de sangue Na primeira etapa foram avaliadas amostras de sangue venoso de 6 pacientes portadores de DM1 (nor- moglicmicos) atendidos na clnica de endocrinologia do Royal Victoria Hospital. Foram excludos pacientes que apresentaram valores glicmicos fora dos pr-esta- belecidos, entre 9 e 12 mmol/L, medidos previamente pelo laboratrio central. O sangue venoso foi colhido por um tcnico do laboratrio do Metabolic Day Cen- tre. A amostra de sangue foi mantida no gelo at sua utilizao, sendo posteriormente enviado ao McGill Nutrition Centre, onde foram aplicados os testes com o glicosmetro. Quantidades variadas deste sangue foram obtidas utilizando uma pipeta medidora com volumes especficos de 0,5, 1, 2, 3 e 5 microlitros, e aplicados nas fitas Softclik Select para a leitura da glicemias. Para fazer a leitura das diferentes amostras pipetadas foram utilizados trs glicosmetros da marca AccuChek Compact Meter Roche Diagnostics. Foram testados todos os volumes acima citados, tendo a quantidade de 5 microlitros como padro, seguido de dois outros valores menores subseqentes, aplica- dos simultaneamente em 3 glicosmetros diferentes e repetidos em ordem reversa, como mostra o cross-over da tabela 1. Esta seqncia foi repetida uma vez para cada paciente. As amostras que apresentaram erro na leitura foram registradas da mesma maneira. Com este modelo foram realizadas 432 leituras. Preciso Para se avaliar a preciso dos resultados, foram utilizados 3 glicosmetros (tabela 2) AccuChek Compact Meter Roche Diagnostics, em duas situaes. O primeiro teste foi com as duas amostras das solues-controle (G1 e G2), que acompanham o glicosmetro, as quais foram testadas 20 vezes em trs diferentes glicosmetros. O segundo teste teve o mesmo procedimento, porm foram utilizadas duas amostra de sangue venoso (em qualquer estado glicmico), de 2 diferentes pacientes portadores de DM1 atendidos da Clnica de Endocrinologia durante sua consulta de rotina. As amostras de sangue foram testadas 20 vezes nos mesmos glicosmetros em que foram lidos os padres. Este pro- cedimento resultou em 60 leituras de glicemia para cada uma das amostras e controles testados. As sessenta leituras/amostra foram, ento, utilizadas no clculo da mdia, o desvio-padro e o coeficiente de variao (CV%) para estas amostras. As mdias foram obtidas atravs de 20 repeties de cada lote de fita, totalizando 60 anlises por amostra de sangue ou soluo controle. Durante toda a etapa, os cdigos dos gli- cosmetros, soluo-controle e fitas foram registrados e conferidos. Exatido A terceira e ltima etapa deste estudo avaliou a exatido dos resultados obtidos com o glicosmetro, comparan- Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 544 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 do-os com os resultados do laboratrio. Recrutaram-se 100 indivduos portadores de DM1 (em qualquer esta- do glicmico) do Metabolic Day Centre (RVH), durante suas consultas de rotina. As coletas foram rea- lizadas por profissionais especializados, que faziam a tomada simultnea de sangue venoso e capilar (atravs da coleta de sangue na falange distal do dedo mdio da mo direita ou teste da picada do dedo). Uma parte do sangue venoso foi imediatamente testada no glicosmetro AccuChek Compact, e o resul- tado foi registrado. Outra parte do sangue venoso foi coletada em um tubo de ensaio contendo fluoreto de sdio e enviada para o laboratrio geral do RVH para anlise da glicose plasmtica atravs do mtodo da gli- cose oxidase. O sangue obtido pelo teste da picada do dedo, utilizando o lancetador SoftClix, grau trs de perfurao, foi, da mesma forma, imediatamente testa- do no glicosmetro AccuChek Compact, e o resultado foi registrado. Deste mesmo stio, coletou-se uma amostra adicional num tudo capilar, que foi imediata- mente enviada ao laboratrio geral para anlise da gli- cemia. Esta amostra foi mantida no gelo at a sua cen- trifugao. Para a anlise estatstica, os resultados foram submetidos anlise de varincia e adicionalmente avaliados atravs de regresso linear para calcular o coe- ficiente de correlao entre os mtodos, empregando software Statistica (Statsoft). Valores de p 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. RESULTADOS Volume de sangue Resultados de anlise de disperso indicam que 3 microlitros de sangue o volume mnimo necessrio para avaliao correta da glicemia no glicosmetro testado (figura 1). No entanto, a menor disperso foi obtida com 5 microlitros. Preciso As tabelas 3 e 4 descrevem o resultado das mdias, desvios-padro e coeficientes de variao de 60 testes realizados com duas amostras de soro e duas solues- padro de glicose, respectivamente. A consistncia das mdias, refletida nos baixos valores de desvio-padro e coeficiente de variao, indica que elevada preciso foi encontrada para o glicosmetro testado, tanto para as amostras de soro quanto para as solues controle. Exatido Na tabela 5 podem ser verificados os resultados das glicemias obtidos nas quatro situaes testadas (glicemia em sangue venoso laboratrio; glicemia em sangue venoso glicosmetro; glicemia em sangue capi- lar glicosmetro; glicemia em sangue capilar labo- ratrio). No houve diferena estatisticamente significa- tiva (p > 0,05), calculada pelo teste de Tukey, entre os mtodos empregados e entre os valores para sangue venoso e arterial (tabela 6). A anlise de varincia dos efeitos do mtodo (p= 0,343155) e do tipo de sangue (venoso ou capilar, p= 0,390777) sobre as glicemias tambm no mostrou diferenas estatisticamente signi- ficativas entre os grupos testados. A figura 2 apresenta grficos obtidos por anlise de regresso linear que demonstram a elevada corre- lao entre os resultados da glicemia medida simul- taneamente em sangue venoso e capilar atravs do gli- cosmetro e de ensaio laboratorial. Os resultados da glicemia venosa obtida pelos dois mtodos, gli- cosmetro e laboratrio, no apresentaram diferena estatisticamente significativa (p > 0,05) e o coeficiente Tabela 1. Cross-over para anlise do volume de sangue. Glicosmetro 1 2 3 Volume de sangue em microlitros (L) 5,0 3,0 2,0 2,0 3,0 5,0 5,0 1,0 0,5 0,5 1,0 5,0 5,0 2,0 3,0 3,0 2,0 5,0 5,0 0,5 1,0 1,0 0,5 5,0 3,0 5,0 2,0 2,0 5,0 3,0 1,0 5,0 0,5 0,5 5,0 1,0 Tabela 2. Modelo para avaliao de preciso de glicos- metros. Paciente Glicosmetro Lote 1 1 1 1 2 2 1 3 3 2 1 1 2 2 2 2 3 3 Padro Glicosmetro Lote 1 1 1 1 2 2 1 3 3 2 1 1 2 2 2 2 3 3 Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 545 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 Tabela 3. Anlise de preciso de duas amostras de sangue venoso. Amostra Lote de Fita Mdia Desvio-Padro CV (%) (n= 20; mmol/l) Sangue #1 1 9,98 0,18 1,80 2 9,61 0,17 1,76 3 10,0 0,17 1,69 Sangue #2 1 8,68 0,23 2,64 2 8,61 0,10 1,16 3 8,99 0,11 1,22 CV %= Coeficiente de variao. Figura 1. Glicemia obtida com diferentes volumes de sangue. Tabela 4. Anlise de preciso das 2 solues-controle do glicosmetro testado. Amostra Lote de Fita Mdia Desvio-Padro CV (%) (n= 20; mmol/l) Soluo #1 1 2,46 0,12 4,87 2 2,52 0,14 5,50 3 2,50 0,08 3,20 Soluo#2 1 9,09 0,53 5,83 2 9,02 0,33 3,65 3 9,06 0,47 5,18 CV %= Coeficiente de variao. Tabela 5. Valores de glicose (mmol/l) de sangue venoso e capilar obtidos por anlise laboratorial e por glicosmetros. Mtodo Mdia (mmol/l) Desvio-Padro CV (%) Sangue capilar glicosmetro 8,89a 3,74 42,14 Sangue capilar laboratrio 9,56a 3,76 39,38 Sangue venoso glicosmetro 8,88a 3,54 39,87 Sangue venoso laboratrio 8,93a 4,08 45,71 CV %= Coeficiente de variao Valores seguidos de mesmas letras no diferem estatisticamente (p > 0,05) Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 546 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 de correlao (r 2 ) foi de 0,9123. Quando se comparou o valor da glicemia venosa medida no laboratrio com a glicemia capilar medida pelo glicosmetro, tambm no se observou diferena significativa, e o coeficiente de correlao (r 2 ) foi de 0,9819. Coeficiente ainda mais elevado foi observado quando se comparou a glicemia capilar medida no glicosmetro e no labo- ratrio (r 2 = 0,9842). DISCUSSO Campanhas pblicas de conscientizao, associadas a mtodos modernos de diagnstico e tratamento do DM, tm resultado, ao longo das ltimas dcadas, tanto em aumento no nmero de casos diagnosticados da doena quanto em aumento da expectativa de vida dos pacientes. Estas situaes levam, respectivamente, Tabela 6. Valores de P para as variveis da avaliao de exatido dos glicosmetros. VENMET VENLAB CAPMET CAPLAB VENMET 0,930798 0,979918 VENLAB 0,930798 0,252249 CAPMET 0,979918 0,20766 CAPLAB 0,20766 0,20766 As mdias foram comparadas pelo teste de Tukey a 5% de significncia. VENMET= glicemia em sangue venoso laboratrio; VENCAP= glicemia em sangue venoso glicosmetro; CAPMET= glicemia em sangue capilar glicosmetro; CAPLAB= glicemia em sangue capilar laboratrio. Figura 2. Correlao entre glicemia capilar e venosa obtida pelo glicosmetro e em laboratrio. A = Regresso linear para valores de glicemia determinados em laboratrio em sangue venoso (VENLAB) e em sangue venoso em glicosmetro (VENMET); B = Regresso linear para valores de glicemia determinados em la- boratrio em sangue capilar (CAPLAB) e em sangue capilar em glicosmetro (CAPMET); C = Regresso linear para valores de glicemia determinados em laboratrio em sangue venoso (VENLAB) e em sangue capilar em gli- cosmetro (CAPMET). A B C Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 547 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 ao aumento dos custos com tratamento do DM e suas complicaes, que tm sobrecarregado os servios de sade pblica no mundo, e necessidade de se garan- tir boa qualidade sobrevida dos pacientes (8). Segun- do a Organizao Mundial de Sade (OMS), estrat- gias voltadas para a preveno de hipertenso arterial, dislipidemias e hiperglicemia associada ao DM dimi- nuem em at 50% a incidncia de internamentos por lceras de membros inferiores ocasionadas por um pobre controle metablico (12). O DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) envolveu 1.441 pacientes nos EUA e Canad e demonstrou que, com o automonitoramento da glicemia, houve reduo de 76% do risco de desen- volvimento de retinopatia primria e 54% de retardo na progresso da retinopatia. A microalbuminria foi reduzida em 39% e a neuropatia clnica, em 60%. Estes resultados so utilizados hoje como base para a indi- cao de um cuidadoso controle glicmico dos pacientes portadores de diabetes, evitando ao mximo, atravs do automonitoramento da glicose, flutuaes glicmicas graves (6). Assim, a preveno de complicaes associadas ao DM tem se tornado crucial no tratamento da doena. Controle glicmico dirio, contagem de car- boidratos, prtica de atividade fsica e consultas regu- lares ao servio de sade para receber treinamento e monitoramento freqente so algumas aes conside- radas, hoje, indispensveis no acompanhamento do portador de DM. Est bem documentado na literatura cientfica que a educao do portador de DM1 uma das aes mais importantes para o controle da doena e o retar- do no aparecimento de suas complicaes crnicas (9). Os glicosmetros so ferramentas modernas de con- trole de glicemia, operados pelos prprios pacientes, e com grande potencial de aplicao no auxlio da pre- veno das complicaes do DM. Porm, a utilizao dos glicosmetros pode ser questionada em dois aspec- tos fundamentais: (i) a confiabilidade dos dados de glicemia obtidos, e (ii) a resistncia do paciente aderncia ao procedimento, visto com freqncia como desconfortvel a ponto de se tornar invivel para o uso dirio. De acordo com Ferraz e cols. (2004), a dor associada ao procedimento de obteno de sangue capilar fator limitante para o automonitoramento da glicemia, o que predispe a um controle metablico deficiente e maior ndice de complicaes futuras (4). Estudos anteriores j demonstraram bom potencial de utilizao dos glicosmetros no monitora- mento metablico do paciente diabtico, desde que sua utilizao seja simples (1) e que sejam utilizados por indivduos bem treinados (1,11). Porm, a con- stante evoluo da tecnologia aplicada na construo dos glicosmetros permite pressupor alteraes nos parmetros de qualidade destes equipamentos. Alm disso, variveis ligadas ao conforto do paciente quan- do da aplicao do treinamento recebido so freqen- temente negligenciadas. Vemos, portanto, como importante a atualizao dos dados de confiabilidade dos glicosmetros modernos, bem como o estabeleci- mento de rotina de uso destes equipamentos que incentivem o paciente a aderir sua utilizao. Neste estudo, comparou-se a qualidade dos resultados obtidos com um glicosmetro de ltima ge- rao com aqueles obtidos no laboratrio de anlises clnicas atravs de mtodos considerados padro- ouro para determinao de glicemia. Nossos dados esto de acordo com estudos anteriores que mostram boa correlao entre valores de glicemia obtidos por ambos os mtodos (1,11). Na verdade, enquanto a anlise de performance de vrios glicosmetros realiza- da com sangue total heparinizado detectou um coefi- ciente de variao de 5% para anlise de preciso (1), nossos dados mostram uma preciso ainda maior, com coeficiente de variao de 1,7% (tabela 4). Kendall e cols. (2005) avaliaram 100 pacientes com diabetes tipo 1 e 2 que realizavam o automoni- toramento da glicemia. Os pacientes eram convidados a fazer o prprio exame com o glicosmetro. A seguir, o teste era repetido por um profissional de sade. Ambos os resultados foram comparados a exames la- boratoriais automatizados, atravs dos mtodos da gli- cose oxidase e hexoquinase. Os coeficientes de corre- lao com os exames laboratoriais foram de 0,96 para o teste realizado pelo prprio paciente e 0,97 para o teste efetuado pelo profissional de sade. Os autores concluram que a educao do paciente o elemento- chave para a exatido dos resultados, uma vez que o estudo tambm demonstrou a exatido e a facilidade de uso dos glicosmetros (11). Neste estudo, detectamos elevada exatido dos resultados de glicemia obtidos atravs dos glicosmetros quando comparada com os testes-padro de glicose oxidase obtida pelo laboratrio. No foi observada diferena estatstica significativa entre os dois diferentes mtodos de avaliao da glicemia (p > 0,05). Este fato est de acordo com o estudo de Kendall e cols. (2005), o qual demonstrou que esta nova gerao de gli- cosmetros apresenta elevada exatido, aumentando os nveis de confiabilidade dos resultados (11). Finalmente, nossos resultados sugerem proce- dimentos-padro operacionais necessrios para a obteno de resultados confiveis de glicemia atravs Anlise de Performance de Glicosmetro Mira, Candido & Yale 548 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 n 3 Junho 2006 do uso de glicosmetros. O estabelecimento destes procedimentos levou em conta a perspectiva do paciente portador de diabetes, e visou diminuio do desconforto associado ao uso freqente do equipa- mento. No que se refere a fatores psicolgicos que podem exercer alguma funo sobre o controle da glicemia, Maia & Arajo demonstram que grupos que apresentam baixa aceitao da doena apresentam um controle glicmico inadequado. O grau de aceitao do DM1 e as situaes relacionadas rotina do porta- dor de DM tm influncia direta sobre os nveis glicmicos (13). Portanto, os dados achados neste estudo quanto ao volume da amostra de sangue a ser coletado colaboram para que se possa indicar uma puno digital menos profunda, tornando a glicemia em ponta de dedo melhor aceita pelo paciente. A constatao, neste estudo, de que 3,0 L de sangue capilar so suficientes para a obteno de resul- tados reprodutveis permite punes digitais menos profundas e, conseqentemente, menos dor associada ao procedimento. A adoo dos procedimentos aqui descritos tem potencial de reduzir a resistncia do paciente aderncia ao uso do glicosmetro, sem perda da qualidade das dosagens, e com grande impacto po- sitivo no controle das complicaes do DM. Impor- tante destacar que o teste de volume mnimo foi rea- lizado em amostras normoglicmicas. A extrapolao dos resultados aqui descritos para amostras hiper ou hipoglicmicas depende de experimentos adicionais. Este critrio teve sua justificativa no fato de que vo- lumes muito baixos de sangue (abaixo dos recomen- dados pelo fabricante do aparelho) resultam em va- lores glicmicos tambm baixos, o que pode prejudicar a leitura no aparelho. importante citar que novas tecnologias vm sendo estudadas e utilizadas para o controle metabli- co, como o caso do CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), um mtodo em que possvel avaliar variaes glicmicas ao longo de 72 h con- tnuas. O CGMS capaz de fornecer 288 leituras de glicose em 24 horas, 72 vezes mais dados que os sis- temas convencionais. Um sensor subcutneo mede a glicose intersticial a cada 10 segundos, em uma taxa que varia de 40 mg/dl a 400 mg/dl, e os resultados so armazenados pela mdia dos valores obtidos a cada 5 minutos. Este teste apresenta alta acurcia e uti- lizado principalmente na deteco de hipoglicemias e hiperglicemias no detectveis pelos mtodos conven- cionais, tornando a interveno teraputica mais eficaz e reduzindo a glico-hemoglobina (A1c) (14). Porm, o teste de monitorizao contnua da glicose (CGMS) um procedimento sugerido pelo mdico a fim de se investigar um estado metablico especfico por um perodo mximo de trs dias consecutivos. Deste modo, entendemos que, apesar do CGMS ser de extrema importncia para a conduta mdica perante seu paciente, a glicemia em ponta de dedo continua sendo o mtodo mais utilizado no controle glicmico dirio do portador de Diabetes. Estudos como os do DirectNet Study Group (The Diabetes Research in Children Network), de 2005, realizado com 200 crianas portadoras de DM1, onde se comparou os resultados glicmicos oferecidos pelo mtodo CGMS versus os resultados de 8 testes de glicemia capilar, demonstram que as mdias das glicemias medidas pelos 2 mtodos foram similares (15). Apesar da vantagem do nmero de valores glicmicos obtidos pelo CGMS sobre a glicemia capi- lar, os dois mtodos apresentaram resultados quase idnticos, demonstrando que ambos podem ser recomendados ao paciente, dependendo da situao a ser investigada. Os resultados descritos neste estudo confirmam os glicosmetros modernos como ferramentas precisas e confiveis de determinao de glicemia pelo prprio paciente, e sugerem que o estabelecimento de proce- dimentos-padro de operao destes instrumentos, levando-se em considerao a perspectiva do paciente, pode minimizar o desconforto do usurio, aumentando a probabilidade de adeso ao protocolo de automoni- toramento da glicemia. Em nosso entender, a combi- nao destes resultados proporciona uma viso mais clara dos glicosmetros como uma poderosa ferramenta de controle das complicaes associadas ao DM. REFERNCIAS 1. Chen ET, Nichols JH, Duh SH, Hortin G. Performance eval- uation of blood glucose monitoring devices. Diabetes Technol Ther 2003;5:749-68. 2. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of dia- betes, 19952025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;21:1414-31. 3. Clement S. Guidelines for glycemic control. Clin Corner- stone 2004;6:31-9. 4. 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