MANUAL DEL ESTNDAR

GENERAL DE ACREDITACIN PARA

LABORATORIOS CLNICOS

MANUAL DEL ESTNDAR

GENERAL DE ACREDITACIN PARA

LABORATORIOS CLNICOS

Manual del Estndar General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos

Manual del Estndar General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos

Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud

Manual del Estndar General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos

NDICE
I. Contenidos y Estructura del Manual 1. Consideraciones Generales 2. Sobre el Informe de Autoevaluacin 3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y Vericadores. 7 7 7 8 9 9 10 11 13 14 15 16

II. Instrucciones y Criterios a Emplear por las Entidades Acreditadoras 1. Instrucciones Generales 2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este Manual

III. Reglas de Decisin IV. mbitos, Componentes y Caractersticas 1er MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 2 MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 3er MBITO GESTIN DE PROCESOS (GP)

4 MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 17 5 MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 6 MBITO REGISTROS (REG) 7 MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 8 MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 9 MBITO SERVICIOS DE APOYO (AP) Componente APL Laboratorio clnico 18 20 21 22 23 23 24

V. Glosario Anexo: Pauta de Cotejo

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I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA

I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA DEL MANUAL

1. Consideraciones Generales
El Estndar General para los Laboratorios Clnicos, cuyos contenidos normativos se encuentran en este Manual, desagrega sus exigencias y requisitos en mbitos, componentes, caractersticas y vericadores. La forma en que han sido trabajados tales contenidos permite facilitar la comprensin de los objetivos que en cada caso persigue la evaluacin. Los mbitos a ser evaluados en el proceso de acreditacin son los siguientes: Respeto a la Dignidad del Paciente Gestin de la Calidad Gestin de Procesos Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin Competencias del Recurso Humano Registros Seguridad del Equipamiento Seguridad de las Instalaciones Servicios de Apoyo. La Pauta de Cotejo, adjunta a este Manual, debe entenderse, para todos los efectos, como parte integrante de los contenidos del mismo.

2. Sobre el Informe de Autoevaluacin

La Intendencia de Prestadores instruir respecto del o los formatos y contenidos mnimos que debern cumplir los Informes de Autoevaluacin a ser ejecutados por los prestadores institucionales de este tipo que soliciten someterse al procedimiento de acreditacin en virtud del presente Manual.

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3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y Vericadores

El mbito contiene en su denicin los alcances de poltica pblica sanitaria para el otorgamiento de una atencin de salud que cumpla condiciones mnimas de seguridad. A modo de ejemplo en el mbito 1, Respeto a la dignidad del trato al paciente, el objetivo es que la institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Los componentes constituyen el primer nivel de desagregacin del mbito y proveen deniciones de aspectos ms operacionales que contribuyen a cumplir con la intencin del mbito. En el ejemplo del mbito 1 los componentes, en el caso de los Laboratorios Clnicos, son 3: El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno. Respecto de los pacientes que participan en investigaciones desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la condencialidad. El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad de las prestaciones. Las caractersticas desagregan el componente en espacios menores de anlisis en la evaluacin. Son los requerimientos especcos de gestin sanitaria que se evalan en cada componente, especicando lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el componente El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno se descompone en las siguientes caractersticas: Existe un documento de derechos explcitos. El prestador desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos. Los vericadores son los requisitos especcos que se deben medir para calicar el cumplimiento de cada caracterstica. La evaluacin de detalle del prestador se expresar en una tabla de trabajo de campo en la que se valorarn los elementos medibles requeridos en determinados puntos de constatacin.

II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS

II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS A EMPLEAR POR LAS ENTIDADES ACREDITADORAS

1. Instrucciones Generales
La determinacin del cumplimiento de una caracterstica se basa en la vericacin de los elementos medibles durante la visita a terreno. Esta demostracin puede realizarse a travs de revisin de documentos o mediante la observacin de procesos en terreno, segn est establecido en este Manual. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables. La evaluacin considera tanto una medicin contempornea, es decir al momento de la evaluacin, como retrospectiva1. El alcance retrospectivo de las mediciones abarcar el perodo de 6 meses anteriores al proceso de evaluacin de la respectiva acreditacin. Una vez acreditado el prestador, el alcance retrospectivo en el siguiente proceso de acreditacin ser de tres aos. Para el caso de la compra de prestaciones a terceros, la vericacin considerar el hecho que estos servicios estn acreditados al momento de la evaluacin, sin considerar el componente retrospectivo. Excepcionalmente, y hasta la entrada en vigencia de la Garanta de Calidad, esta exigencia de acreditacin se considerar cumplida si dicha compra de servicios es realizada a un prestador debidamente formalizado por la autoridad sanitaria pertinente, mediante la correspondiente autorizacin sanitaria. La jacin del alcance retrospectivo tiene como sentido garantizar que una cierta norma o procedimiento se ha venido aplicando y evaluando desde un cierto tiempo anterior en la institucin.

1 Requiere contar con la permanencia de los elementos medibles por todo el periodo de tiempo evaluado en la acreditacin.

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2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este Manual

Las Entidades Acreditadoras y cada uno de sus evaluadores, as como los representantes legales de los prestadores sometidos a un proceso de acreditacin, podrn solicitar, en cualquier momento, a la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, la aclaracin de cualquier norma del Manual que a su juicio requiera de una interpretacin para su debida aplicacin a un determinado proceso de acreditacin. Las Entidades Acreditadoras debern proceder de esta manera cuando tengan dudas acerca de la forma de interpretar las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas del presente Manual, cada vez que ello resulte decisivo para la adopcin de sus decisiones. Asimismo, la Intendencia de Prestadores podr, mediante circulares de general aplicacin, determinar el sentido y alcance de las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas de este Manual, con el n de uniformar y facilitar los procedimientos y la claridad de los criterios evaluativos. Tales pronunciamientos y circulares sern de obligatorio cumplimiento para las Entidades Acreditadoras, desde que se les notiquen, y ser de su responsabilidad hacer que sus evaluadores los cumplan, lo que ser scalizado de conformidad a sus facultades legales y reglamentarias.

III. REGLAS DE DECISIN

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III. REGLAS DE DECISIN

Las Entidades Acreditadoras, una vez concluida la evaluacin de todas las caractersticas aplicables al prestador institucional de que se trate y habiendo determinado el cumplimiento o incumplimiento de las caractersticas evaluadas, proceder a decidir si otorga o deniega la acreditacin respectiva, o si otorga dicha acreditacin con observaciones, de conformidad con las normas del reglamento respectivo y siguiendo las siguientes reglas de decisin:

Caractersticas Obligatorias
1. Para obtener su acreditacin por el presente Estndar, el prestador evaluado deber haber dado, en todo caso, debido y obligatorio cumplimiento a las siguientes caractersticas, siempre que le fueren aplicables:
mbito Caracterstica Denominacin

Respeto a la dignidad del paciente Gestin de la calidad Gestin de procesos

DP 1.1 CAL 1.1 GP 1.2 GP 1.3 GP 1.4

Instrumento de difusin de derechos de los pacientes Programa de mejora continua de la calidad a nivel institucional Procedimientos relacionados con la etapa pre analtica Procedimientos escritos y evaluaciones de las etapas analtica y post analtica Control de calidad externo Procedimiento de noticacin de resultados crticos Certicados de ttulo de mdicos con funciones permanentes o transitorias Certicados de ttulo de tcnicos y profesionales

Acceso. oportunidad y continuidad de la atencin AOC 1.2 Competencias del recurso humano RH 1.1 RH 1.2

2. Una vez constatado el debido cumplimiento de las caractersticas obligatorias antes sealadas, la Entidad Acreditadora observar las siguientes reglas: a. Declarar cul fue el total de caractersticas aplicables a la evaluacin efectuada; b. Declarar si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento que hayan sido aplicables al prestador evaluado. c. Acto seguido, cuanticar cul fue el total de caractersticas cumplidas y qu porcentaje del total antes sealado stas representan.

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3. Si cualesquiera de las caractersticas obligatorias sealadas en el acpite 1. precedente no fuere cumplida debidamente, la Entidad Acreditadora denegar la acreditacin, sin perjuicio de concluir completa y debidamente el informe del respectivo proceso de acreditacin. 4. Si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento, la Entidad Acreditadora otorgar o denegar la Acreditacin, o la conceder con Observaciones, siempre que, en este ltimo caso, se hubiere cumplido con las formalidades y normas previstas en el reglamento, segn las siguientes reglas: a. Si el prestador institucional aspirare a su primera acreditacin, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 50% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin. b. Si el prestador hubiere sido precedentemente acreditado por haber cumplido el umsegunda acreditacin, y a bral sealado en la letra a.i.) Precedente y aspirare a una las acreditaciones siguientes, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 95% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin 5. El Informe de la Entidad Acreditadora, adems de cumplir todos los requisitos sealados en el Reglamento del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud, segn el caso, detallar y fundamentar la forma en que se han dado por cumplidas cada una de las caractersticas y la forma en que se ha dado cumplimiento a las reglas de decisin precedentes. La Intendencia de Prestadores, mediante circulares de general aplicacin, establecer el formato obligatorio en que tales informes debern ser emitidos por las Entidades Acreditadoras. 6. En el caso que el prestador se encuentre en situacin de ser acreditado con observaciones, segn lo previsto en el Artculo 28 del Reglamento del Sistema de Acreditacin, la Entidad Acreditadora aprobar o rechazar el Plan de Correccin a que se reere dicha norma, siempre que dicho Plan priorice el cumplimiento de las caractersticas que le faltaren para retener su acreditacin en el orden que sealen las circulares que la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud hubiere dictado al efecto y que se encontraren vigentes al momento de tomar conocimiento del informe de la Entidad Acreditadora, normativa que la Entidad sealar en su informe.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

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IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

1er MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 2 MBITO: GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 3er MBITO: GESTIN DE PROCESOS (GP) 4 MBITO: ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 5 MBITO: COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 6 MBITO: REGISTROS (REG) 7 MBITO: SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 8 MBITO: SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 9 MBITO: SERVICIOS DE APOYO (AP)

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1er mbito: Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-1:

El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.

Caractersticas: DP 1.1 Existe una denicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el establecimiento. DP 1.2 El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos.

Componente DP-2: Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la condencialidad.
Caracterstica: DP 2.1 Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.

Componente DP-3: El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes.
Caracterstica: DP 3.1 Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suciente que vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario denidas por la institucin, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

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2o mbito: Gestin de la Calidad (CAL)

El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.

Componente CAL-1: El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad.
Caracterstica: CAL 1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de las prestaciones.

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3er mbito: Gestin de Procesos (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

Componente GP-1: El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de procesos.

Caractersticas: GP 1.1 El prestador institucional cuenta con protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica. GP 1.2 El prestador institucional norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa pre analtica. GP 1.3 El prestador institucional aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica. GP 1.4 El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente. GP 1.5 El prestador institucional asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. GP 1.6 El prestador institucional realiza actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de precauciones estndar y uso de antispticos. GP 1.7 Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que dene la adquisicin de reactivos e insumos. GP 1.8 El almacenamiento de material clnico estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.

2 Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a errores de medicacin, cadas con lesin, muertes inesperadas, fuga de pacientes, etc.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

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4o mbito: Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo2.

Componente AOC-1: La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
Caractersticas: AOC 1.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia dentro de la institucin. AOC 1.2 Se utilizan procedimientos explcitos para priorizar la atencin de los pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. AOC 1.3 Se aplican procedimientos para asegurar la noticacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos.

2 Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o mortalidad.

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5o mbito: Competencias del Recurso Humano (RH)

Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias.

Componente RH-1: Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
Caractersticas: RH 1.1 Los profesionales mdicos que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. RH 1.2 Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados.

Componente RH-2: El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa a la institucin adquiera conocimientos generales y especcos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de las prestaciones.
Caracterstica: RH 2.1 El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especcos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de las prestaciones y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

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Componente RH-3: El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad.
Caracterstica: RH 3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes.

Componente RH-4: El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.

Caracterstica: RH 4.1 El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o uidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.

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6o mbito: Registros (REG)

El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes.

Componente REG-1: El prestador institucional utiliza un sistema formal de registros.

Caractersticas: REG 1.1 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de informe de resultados. REG 1.2 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su condencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

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7o mbito: Seguridad del Equipamiento (EQ)

El equipamiento cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.

Componente EQ-1: Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la calidad de stos.
Caracterstica: EQ 1.1 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la denicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios.

Componente EQ-2: Los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica: EQ 2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones.

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8o mbito: Seguridad de las Instalaciones (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.

Componente INS-1: El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.

Caracterstica: INS 1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

Componente INS-2: El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de los usuarios y el personal.
Caractersticas: INS 2.1 Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros. INS 2.2 El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.

Componente INS-3: Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo.
Caracterstica: INS 3.1 El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico.

IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

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9o mbito: Servicios de Apoyo (AP)

El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los procesos.

Componente APL: Laboratorio clnico Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Caracterstica: APL 1.1 Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

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V. GLOSARIO

Fuentes de Referencia
Las deniciones de este Glosario tienen como fuente tanto normas tcnicas nacionales, tales como las contenidas den la Norma Nacional de reanimacin (Resolucin Exenta N 1644 del Ministerio de Salud), en las Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos (Res. Exenta N 1665, del Ministerio de Salud) y en el Manual de Normas de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, as como en fuentes normativas y tcnicas extranjeras o internacionales, tales como el Manual de Evaluacin de Daos y Necesidades en Salud para Situaciones de Desastre de la Organizacin Panamericana de Salud, de Agosto de 2004, y documentos ociales de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, entre otros.

Glosario de Trminos
Las siguientes palabras utilizadas en este Manual deben ser entendidas en la forma que a continuacin se denen: Compra de servicios: para efectos de este manual debe considerarse como tal, toda vez que el prestador obtenga servicios de un tercero, independientemente de la presencia de contraprestaciones pecuniarias Control de calidad: actividades y tcnicas operacionales para vericar el cumplimiento de los requisitos de calidad. Documento de carcter institucional: escrito aprobado por el Director del Prestador Institucional. Elementos de mitigacin de incendios: sistemas o elementos destinados a contrarrestar o minimizar los daos potenciales sobre la vida y los bienes causados por el fuego. Evaluacin peridica: resultado de la aplicacin de los criterios de evaluacin con una periodicidad determinada (mensual, trimestral, semestral o anual). Fase analtica, en laboratorios: mtodos y procedimientos de exmenes. Fase pre-analtica, en laboratorios: todos los pasos a seguir en orden cronolgico, partiendo desde la solicitud de examen, preparacin del paciente, toma de muestra, transporte hacia y dentro del laboratorio y que termina al iniciarse el proceso analtico.

V. GLOSARIO Y ABREVIATURAS

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Fase post-analtica, en laboratorios: procesos que siguen al examen, incluyendo revisin sistemtica, formateo e interpretacin, autorizacin de emisin, informe y transmisin de resultados y almacenamiento de las muestras de exmenes. Fluidos corporales de riesgo: se reere a secreciones, lquidos biolgicos, siolgicos o patolgicos que se producen en el organismo y que pueden constituir fuente de infeccin de agentes que se transmiten por la sangre. Indicador: expresin matemtica de un criterio de evaluacin. Personal que cumple funciones permanentes: personal que ha sido contratado a permanencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada. Personal que cumple funciones transitorias: personal que acude transitoriamente a la institucin para efectuar un reemplazo o cubrir necesidades imprevistas, independientemente de la modalidad contractual. Plan de evacuacin: documento ocial a travs del cual se determina la estructura organizativa y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir en un siniestro o desastre. Asimismo permite establecer los mecanismos de coordinacin y de manejo de recursos. Profesionales (de la salud) habilitados: aquellos que ejercen sus profesiones de conformidad con las normas previstas en el Libro Quinto del Cdigo Sanitario, esto es, que cuentan con el ttulo profesional respectivo, otorgado por una institucin de educacin superior reconocida por el Estado, y a los que no les afecta ninguna prohibicin para el ejercicio de su profesin. Programa: documento ocial, emanado de la jefatura que corresponda, que describe un conjunto ordenado de actividades orientadas al cumplimiento de cierto objetivo asistencial, donde se denen actividades, metas y modelo de evaluacin de su cumplimiento. Programa de capacitacin: conjunto de actividades permanentes, organizadas y sistemticas destinadas a que los funcionarios desarrollen, complementen, perfeccionen o actualicen conocimientos y destrezas necesarios para el desempeo efectivo de sus actividades. Programa de orientacin: conjunto de actividades planicadas y organizadas por la jefatura del rea clnica correspondiente y que debe desarrollar un miembro del equipo de salud al ingreso a una unidad, servicio u rea determinada dentro de la institucin, con el objetivo de conocer los aspectos ms relevantes del trabajo tcnico-asistencial que desempear en dicha unidad.

26 Manual del Estndar General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos

Programa o plan de mantenimiento: documento ocial en el que estn descritos los medios e instrumentos necesarios para ejecutar el conjunto de actividades que permitan la operacin del edicio, de sus instalaciones y del equipamiento en forma continua, conable y segura. Reanimacin cardiopulmonar bsica: es el conjunto de maniobras dirigidas a restablecer o sustituir transitoriamente las funciones respiratorias y circulatorias del individuo, con el objeto de mantener la vida. Se caracteriza porque no necesita de instrumental mdico y debe ser iniciada en el lugar donde acontece la emergencia. Sealtica de vas de evacuacin: conjunto de seales o smbolos cuyo objetivo es guiar y orientar la evacuacin de las personas en caso de un siniestro. Servicio de apoyo: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinados a colaborar y complementar, en su campo especco, la atencin que debe proporcionar un establecimiento. Simulacin: experimentacin de un modelo de sistema con la nalidad de comprender su comportamiento o evaluar nuevas estrategias, antes de su aplicacin real. Simulacro: ejercicio de representacin en el cual las personas que participaran en una emergencia aplican los conocimientos y ejecutan las tcnicas y estrategias que les estn asignadas, ante un escenario cticio planteado a n de prever las situaciones o problemas presentados durante la ocurrencia de un siniestro. Vas de evacuacin: circulacin que permite la salida uida de personas en situaciones de emergencia hasta un espacio exterior libre de riesgo.

V. GLOSARIO Y ABREVIATURAS

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INTENDENCIA DE PRESTADORES Material de uso para el proceso de acreditacin de Laboratorios Clnicos Edicin Impresa 2010

PAUTA DE COTEJO
GENERAL DE ACREDITACIN PARA

MANUAL DEL ESTNDAR

LABORATORIOS CLNICOS

Pauta de Cotejo Manual del Estndar General de Acreditacin para Laboratorios Clnicos

Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud

A. Elementos Medibles y Puntos de Vericacin

Los elementos medibles son los requisitos especcos que se deben constatar para calicar el cumplimiento de cada una de las caractersticas contenidas en el Estndar. Los elementos medibles por lo general se conguran de la siguiente manera:
Elementos Medibles Se ha designado el responsable de. (tema materia de la caracterstica) Se describe en un documento (tema materia de la caracterstica) y se ha denido responsable(s) de su aplicacin Se ha denido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento (tema materia de la caracterstica) Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica (tema materia de la caracterstica) Se constata el cumplimiento de.

Cada elemento medible ocupa una lnea de la tabla, mientras los lugares donde deben realizarse las vericaciones se presentan en columnas como se observa en el siguiente ejemplo.

Vericador: Procesos relacionados con la etapa pre analtica.

Elementos medibles GP-1.2 Direccin o gerencia del prestador Toma de Muestra 1 Toma de Muestra 2 Toma de Muestra 3

Se describen en documento(s) de carcter institucional, los procedimientos relacionados con el Proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo: - Instrucciones de preparacin del paciente - Procedimiento de toma de muestra para los exmenes realizados - Rotulacin de las muestras - Conservacin de la muestra - Traslado de la muestra - Criterios de rechazo de muestras. Y se han denido los responsables de su aplicacin. Se ha denido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de informacin a los pacientes ambulatorios, en relacin con: - Instrucciones de preparacin del paciente - Toma y traslado de muestras (cuando corresponda) - Plazos de entrega de los exmenes.

La columna Direccin y/o gerencia del prestador puede considerar: Direccin, Subdirecciones, Gerencias, Subgerencias, representantes o comits asesores especcos, segn sea el caso. Los lugares de vericacin contenidos en este manual representan una formulacin genrica de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de servicios de Laboratorio Clnico. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita la acreditacin es distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar de acuerdo a la funcionalidad de las distintas estructuras. El profesional evaluador completar el recuadro de cada caracterstica vericando el cumplimiento de los elementos medibles en cada lugar de vericacin, considerando slo las celdas que aparecen en blanco. Adems, consignar no aplica en los casos en que: el prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los ttulos de las columnas, o el prestador no realiza la prestacin o prestaciones relacionadas con la caracterstica. El resultado del cumplimiento de cada elemento medible en cada lugar de vericacin ser dicotmico: cumple o no cumple.

B. Requisitos para el Cumplimiento de los Elementos Medibles

A continuacin se describen los requisitos que deben tener los elementos medibles para ser considerados cumplidos. 1. Se ha designado el responsable (segn sea el tema materia de la caracterstica) En los casos en que se contenga este elemento medible, la vericacin se realizar solicitando que haya sido designado un encargado del tema a nivel institucional. La designacin debe haber sido formalizada por la Direccin del establecimiento y slo necesitar actualizarse en caso de cambio de la persona responsable. 2. Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se han denido los responsables de su aplicacin. Se evaluar si el prestador institucional dispone de la documentacin solicitada, que puede incluir: Planes, Programas, Protocolos, Guas Clnicas, Normas, Reglamentos Internos, descripcin de Procesos o Procedimientos, vnculos formales que mantiene la institucin con entidades externas (convenios), etc. Los documentos en cuestin deben encontrarse disponibles en los lugares de vericacin y ser fcilmente accesibles para los usuarios a los que estn destinados. Toda esta documentacin no necesariamente debe estar en papel, puede estar disponible en la web local. En el caso de solicitarse ms de un documento en el elemento medible, debe constatarse la presencia de todos aquellos que se relacionen con las actividades de cada lugar de vericacin. En estos casos, se identican con un nmero los documentos que sern solicitados en cada lugar de vericacin. Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especcos de los documentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o caractersticas mnimas. En tal caso, el acreditador debe vericar que todos los atributos mencionados se cumplan. Debe quedar denido en los documentos quienes son responsables de ejecutar los procesos descritos. Si el proceso es de carcter multidisciplinario se deben describir las responsabilidades a cada nivel. En las ocasiones en que se dene documento de carcter institucional debe constar la aprobacin por el Director o mxima autoridad directiva del prestador institucional. En los casos en que se solicita un documento sin mayores especicaciones, ste debe contar con la aprobacin del responsable de la materia en la institucin. Los documentos presentados deben estar actualizados, para este efecto se considera un perodo de hasta 5 aos de antigedad, a contar de la fecha del proceso de acreditacin. En el ejemplo anterior (GP 1.2) los documentos que establecen los procedimientos de toma de muestras y traslado no slo deben estar disponibles en la direccin o gerencia del prestador, sino tambin en las diferentes unidades de toma de muestras.

3. Se ha denido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del (tema materia de la caracterstica) Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha denido indicadores a utilizar y umbrales de cumplimiento y que ambos son pertinentes a la caracterstica evaluada. El indicador debe estar basado en un proceso claramente denido y documentado. En los casos en que se solicita una serie de procesos descritos (documentos), se deber elegir al menos un indicador referido al proceso que el prestador considere ms relevante para la seguridad de los pacientes, de acuerdo a los lugares de vericacin. La evaluacin de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos agregados, tanto de procesos (por ejemplo, proporcin de cumplimiento de la norma), o resultados. Como regla general los indicadores deben concentrarse en la medicin del cumplimiento de los procesos identicados o diseados por el prestador para mejorar la calidad del tema de la caracterstica. La evaluacin del proceso puede recaer sobre un funcionario involucrado directamente en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se realiza- o en uno ajeno a l, por ejemplo, en la unidad de calidad, una unidad de auditoria, una subdireccin mdica, o en alguien que cumple funciones de supervisin. Los indicadores y umbrales de cumplimiento deben estar referidos a los lugares de vericacin y deben estar disponibles en el lugar de vericacin (idealmente) o en otra unidad con funciones de supervisin. Utilizando el mismo ejemplo anterior, la denicin del indicador y umbral de cumplimiento, respecto de la evaluacin del proceso de toma de muestra y su traslado, deben estar referidos a todas las tomas de muestras y deben estar disponibles en esas unidades o en la direccin o subdireccin. Cuando la prestacin sea comprada a terceros, el indicador y el umbral de cumplimiento deben vericarse en el prestador institucional que se est acreditando.

4. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del (tema materia de la caracterstica) El profesional acreditador vericar en primera instancia la disponibilidad de los resultados del indicador seleccionado y la periodicidad de la medicin. En segunda instancia el evaluador debe comprobar que los datos utilizados en la evaluacin sean dedignos. Para ello podr revisar una muestra de los registros originales utilizados en el perodo (por ejemplo, chas clnicas, protocolos de procedimientos o cirugas, registros de actividades clnicas y no clnicas, registros computacionales), y/o en fuentes secundarias (informes parciales, pautas de supervisin, registros compilados, etc.). En caso de inconsistencias no atribuibles al azar, el elemento medible debe considerarse no cumplido. En el caso de que la evaluacin sea realizada en forma centralizada, esta informacin ser corroborada en el lugar desde donde eman la evaluacin. El prestador institucional seleccionar, para efectos de evaluacin, una muestra aleatoria de tamao suciente que permita una aproximacin razonable a la realidad. Este tamao de muestra depender de la frecuencia en que ocurre el fenmeno o procedimiento a evaluar, los resultados esperados y el nivel de azar tolerable. 5. Se constata directamente el cumplimiento de : La visita en terreno estar, en algunas ocasiones, dirigida a evaluar directamente el cumplimiento de algunos elementos especcos y puede considerar recabar opiniones del personal, revisar chas clnicas, protocolos de procedimientos, registros de actividades clnicas, etc.

C. Condiciones de Cumplimiento de las Caractersticas

Para que las caractersticas sean consideradas cumplidas, las vericaciones realizadas por los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es especco para cada caracterstica, y que se sealan en cada caso en este manual. Una caracterstica se debe considerar cumplida toda vez que la proporcin de elementos medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de cumplimiento establecido. Por el contrario, se considera que una caracterstica no se cumple cuando la proporcin de elementos medibles cumplidos se encuentre bajo el umbral de cumplimiento establecido.

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Laboratorios Clnicos

RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-1 El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.

DP 1.1

Caracterstica Existe una denicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el establecimiento. Verificador Instrumento de difusin de derechos de los pacientes.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO DP-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles DP-1.1 Direccin o Gerencia del Prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Sector de Sector de Sector de espera de p- espera de p- espera de pblico en toma blico en toma blico en toma de muestras 1* de muestras 2* de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

Existe un instrumento de difusin de carcter institucional que incluye los derechos relativos a: - No discriminacin. - Respeto a la privacidad y pudor. - Respeto a la condencialidad. El instrumento es fcilmente accesible, legible y comprensible.

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.

DP 1.2

Caracterstica El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos. Verificador Sistema de gestin de reclamos.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO DP-1.2 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles DP-1.2 Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Sector de Sector de Sector de espera de p- espera de p- espera de pblico en toma blico en toma blico en toma de muestras 1* de muestras 2* de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de gestin de los reclamos. Existe un anlisis global de los reclamos que considera al menos: causas principales y oportunidad de respuesta. Se constata que existe fcil acceso al sistema de formulacin de reclamos. **

** Se vericar presencia de libro de reclamos, buzones u otros sistemas para efectuar la formulacin del reclamo en cantidad suciente para asegurar el acceso.

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-2 Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la condencialidad.

DP 2.1

Caracterstica Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica. Verificador Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO DP-2.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles DP-2.1 Se describe en documento de carcter Institucional la obligacin de someter a aprobacin tica todas las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin1. Se constatan registros de investigaciones realizadas en la institucin, aprobadas por un comit de tica y autorizadas por el prestador. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES
1

Si el prestador institucional dene como poltica no realizar investigaciones en seres humanos, se solicitar documento que explicite esta declaracin.

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-3 El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad de las prestaciones.

DP 3.1

Caracterstica Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suciente que vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario denidas por la institucin, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente. Verificador Regulacin de actividades docentes de pregrado.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO DP-3.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles DP-3.1 Existe convenio docente asistencial que cumple con al menos los siguientes requisitos: - Aprobado por el Director del establecimiento. - Dene explcitamente que se debe velar por: Proteger la seguridad de los pacientes. Proteger los derechos de los pacientes. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

Precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

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Laboratorios Clnicos

MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad.

CAL 1.1

Caracterstica Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de las prestaciones. Verificador Programa de mejora continua de la calidad a nivel Institucional.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO CAL-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles CAL-1.1 Existe un documento de carcter institucional que describe la poltica de calidad de la institucin. Existe un profesional a cargo del programa de calidad a nivel Institucional. La descripcin del cargo del responsable especica: a) Funciones. b) Horas asignadas. Cuenta con un programa de calidad que incorpora un sistema de evaluacin de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de las prestaciones. Existe un informe que da cuenta de la evaluacin anual, que incluye un anlisis de los resultados obtenidos2. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES
2

En el proceso de acreditacin en que el componente retrospectivo es de 6 meses, este elemento medible ser considerado cumplido si el prestador presenta una evaluacin semestral.

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MBITO GESTIN DE PROCESOS (GP)

GP

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras. Componente GP-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de procesos.

GP 1.1

Caracterstica El prestador institucional cuenta con protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica. Verificador Protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.1 Se describe en documento de carcter institucional el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica y se ha denido los responsables de su aplicacin. Direccin o gerencia del prestador Toma de muestras 1*

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 2* Toma de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.2

Caracterstica El prestador institucional norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa pre analtica. Verificador Procesos relacionados con la etapa pre analtica.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.2 Cumple: 75%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.2 Se describen en documento(s) de carcter institucional los procedimientos relacionados con el Proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo: - Instrucciones de preparacin del paciente. - Procedimiento de toma de muestra para los exmenes realizados. - Rotulacin de las muestras. - Conservacin de la muestra. - Traslado de la muestra. - Criterios de rechazo de muestras. Y se han denido los responsables de su aplicacin. Se ha denido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de informacin a los pacientes ambulatorios, en relacin con: - Instrucciones de preparacin del paciente. - Toma y traslado de muestras (cuando corresponda). - Plazos de entrega de los exmenes. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 1* Toma de muestras 2* Toma de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.3

Caracterstica El prestador institucional aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica. Verificador Procedimientos escritos y evaluaciones de los procesos analtico y post analtico.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.3 Cumple: 75%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.3 Se describen en documento(s) de carcter institucional: - Tcnicas de ejecucin de los exmenes. - Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de calidad y utilizacin de calibradores o controles cuando corresponda. - Tiempos de respuesta de exmenes. Se han denido los responsables de su aplicacin. Se han denido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con: tiempos de respuesta de exmenes urgentes. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Se constata aplicacin de control de calidad interno en las diferentes reas de Laboratorio Clnico en forma peridica. Microbiologa

PUNTOS DE VERIFICACIN Hematologa Bioqumica

OBSERVACIONES

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.4

Caracterstica El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente. Verificador Control de calidad externo.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.4 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.4 Existen registros de participacin en Programa de Evaluacin Externa de la Calidad en todas las reas en que el laboratorio realiza prestaciones. Se documentan anlisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.5

Caracterstica El prestador institucional asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. Verificador Condiciones de Bioseguridad.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.5 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.5 Se describe en un documento las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso del laboratorio. Se constata cumplimiento de uso de proteccin del personal en la manipulacin de muestras clnicas, de acuerdo a procedimiento local. Direccin o gerencia del prestador General

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.6

Caracterstica El prestador institucional realiza actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de precauciones estndar y uso de antispticos. Verificador Precauciones estndar y uso de antispticos.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.6 Cumple: 80%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.6 Se describen en documentos de carcter institucional procedimientos relacionados con: 1. Precauciones estndar. 2. Uso de antispticos. Y se han denido los responsables de su aplicacin. Se han denido indicadores y umbrales de cumplimiento. Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 1* Toma de muestras 2* Toma de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.7

Caracterstica Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que dene la adquisicin de reactivos e insumos. Verificador Procedimiento para la adquisicin de reactivos e insumos.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.7 Cumple: 66%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.7 Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de adquisicin de reactivos e insumos que considera su evaluacin tcnica. Se constata participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin tcnica de los reactivos. Se constata participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin tcnica de los insumos. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

GESTIN DE PROCESOS (GP)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de prestaciones de salud seguras.

GP 1.8

Caracterstica El almacenamiento de material clnico estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia. Verificador Almacenamiento de material clnico estril.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO GP-1.8 Cumple: 66%

VERIFICADORES Elementos Medibles GP-1.8 Se describe en documento de carcter institucional el procedimiento de almacenamiento de material clnico estril. Se constata en terreno almacenamiento de material clnico estril de acuerdo a norma local que considera las orientaciones del MINSAL. Toma de muestras 1* Toma de muestras 2*

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

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MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN. (AOC)

ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo. Componente AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.

AOC 1.1

Caracterstica Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia dentro de la institucin. Verificador Procedimiento de alerta y organizacin de la atencin de emergencia.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO AOC-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-1.1 Se describe en documento de carcter institucional, el sistema de alerta y organizacin en caso de que ocurra una emergencia. Se constata: conocimiento del procedimiento en personal entrevistado. Direccin o gerencia del prestador Toma de muestras 1*

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 2* Toma de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.

AOC 1.2

Caracterstica Se utilizan procedimientos explcitos para priorizar la atencin de los pacientes de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. Verificador Procedimiento de organizacin de la atencin de pacientes.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO AOC-1.2 Cumple: 75%

VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-1.2 Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Sectores de Sectores de Sectores de espera de pbli- espera de pbli- espera de pblico en toma de co en toma de co en toma de muestras 1* muestras 2* muestras 3*

OBSERVACIONES * Elegir los 3 con mayor auencia de pblico

Se describe en documento de carcter institucional, el sistema de priorizacin de la atencin de los pacientes, de acuerdo a su vulnerabilidad y nivel de riesgo. Se constata que el personal conoce procedimiento local de priorizacin de la atencin. Se constata cumplimiento del procedimiento local de priorizacin de la atencin.

ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.

AOC 1.3

Caracterstica Se aplican procedimientos para asegurar la noticacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticos. Verificador Sistema de noticacin.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO AOC-1.3 Cumple: 80%

VERIFICADORES Elementos Medibles AOC-1.3 Se describe en un documento de carcter institucional los resultados crticos que requieren noticacin, el procedimiento de noticacin y se han denido los responsables de su aplicacin. Se ha denido indicador y umbral de cumplimiento. Existe constancia que se ha realizado la evaluacin peridica. Se constata registro de noticaciones realizadas. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Microbiologa Hematologa Bioqumica

OBSERVACIONES

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MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-1 Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.

RH 1.1

Caracterstica Los profesionales mdicos que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Verificador Certicados de ttulo de mdicos con funciones permanentes o transitorias.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO RH-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.1 Certicados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los mdicos que cumplen funciones permanentes. Certicados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los mdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias.

RH 1.2

Caracterstica Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Verificador Certicados de ttulo de tcnicos y profesionales del personal permanente o transitorio del prestador.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO RH-1.2 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.2 Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones permanentes. Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones permanentes. Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones permanentes. Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

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3
OBSERVACIONES
3

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO RH-1.2 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles RH-1.2 Certicados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los qumico farmacuticos que cumplen funciones permanentes. Certicados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los qumico farmacuticos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los bioqumicos que cumplen funciones permanentes. Certicados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los bioqumicos que cumplen funciones transitorias (durante ltimo ao). Certicados de ttulo de tcnico de nivel superior3 o medio de enfermera4 o certicado de competencia5 emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma permanente. Certicados de ttulo de tcnico de nivel superior o medio de enfermera o certicado de competencia emitido por la autoridad sanitaria, del personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma transitoria (durante ltimo ao). Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

Ttulo de Tcnico de Nivel Superior (TNS), otorgado por un establecimiento de educacin superior reconocido por el Estado. Ttulo de Tcnico de Nivel Medio en Atencin de Enfermera, otorgado por un establecimiento de educacin tcnico-profesional reconocido por el Estado. Certicado de Competencia otorgado por la Autoridad Sanitaria a la persona que acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento respectivo, correspondientes a la realizacin del curso de 1.600 horas segn Programa del MINSAL y a la aprobacin del Examen de Competencia que toma dicha autoridad sanitaria para autorizar el ejercicio de los Auxiliares Paramdicos de Enfermera (DS 2147/78 y DS 261/79, del MINSAL) y el ejercicio de los Auxiliares Paramdicos de Laboratorio y Banco de Sangre (DS 1704/93 del MINSAL).

COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-2 El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa a la institucin adquiera conocimientos generales y especcos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de las prestaciones.

RH 2.1

Caracterstica El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especcos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de las prestaciones y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad. Verificador Programas de orientacin.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO RH-2.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles RH-2.1 Se describe en un documento de carcter institucional el programa de orientacin que enfatiza temas relacionados con la calidad y seguridad de las prestaciones. El programa considera a todo el personal clnico, recepcionistas, telefonistas y otro personal que da indicaciones a los pacientes. Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientacin establecido a todos los funcionarios que ingresaron el ltimo ao al establecimiento. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad.

RH 3.1

Caracterstica El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes. Verificador Programa de capacitacin.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO RH-3.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles RH-3.1 Se describe en un documento de carcter institucional el programa de capacitacin institucional anual, en el que se incluye reanimacin cardiopulmonar. La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal de las tomas de muestras reciba una actualizacin al menos cada 5 aos en este tema. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

Las prestaciones son realizadas por personal que cumple con el perl requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.

RH 4.1

Caracterstica El prestador ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o uidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas. Verificador Procedimientos en caso de accidentes del personal con material contaminado con sangre o uidos corporales de riesgo.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO RH-4.1 Cumple: 75%

VERIFICADORES Elementos Medibles RH-4.1 Se describe en documento(s) de carcter institucional el procedimiento establecido para el manejo de accidentes relacionados con sangre o uidos corporales de riesgo. Existen registros implementados y en uso de los accidentes ocurridos. Existe un anlisis global que da cuenta de la evaluacin de los accidentes ocurridos y las decisiones adoptadas al respecto. Se constata conocimiento del procedimiento local para el manejo de estos accidentes por parte del personal. Direccin o gerencia del prestador Toma de muestras 1*

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 2* Toma de Microbiologa Hematologa muestras 3* Bioqumica

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

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Laboratorios Clnicos

MBITO REGISTROS (REG)

REGISTROS (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes. Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de registros.

REG 1.1

Caracterstica El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de informe de resultados. Verificador Informes de resultados.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO REG-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles REG-1.1 Se describe en documento de carcter institucional las caractersticas de los informes de resultados que contempla: - Responsables del llenado y contenidos mnimos a llenar por tipo de examen. - Legibilidad. Se constata utilizacin de formulario nico de resultados de acuerdo a regulacin vigente. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

REGISTROS (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes.

REG 1.2

Caracterstica Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su condencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente. Verificador Entrega y conservacin de informes de resultados.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO REG-1.2 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles REG-1.2 Se describe en documento de carcter institucional los procedimientos de entrega y conservacin de informes, segn normativa nacional, y se ha designado los responsables de su aplicacin. Se constata integridad de los registros de las prestaciones realizadas. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

Manual del Estndar General de Acreditacin para

Laboratorios Clnicos

MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

El equipamiento cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Componente EQ-1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la calidad de stos.

EQ 1.1

Caracterstica El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la denicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios. Verificador Procedimiento de adquisicin de equipamiento.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO EQ-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles EQ-1.1 Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento para la adquisicin de equipamiento que considera al menos: - Responsable de la adquisicin. - Participacin de personal tcnico y usuario. - Sistema de evaluacin de la calidad tcnica del equipamiento a ser adquirido. Existe constancia de la participacin del personal tcnico y usuarios en la compra del equipamiento. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

El equipamiento cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Componente EQ-2 Los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.

EQ 2.1

Caracterstica Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de las prestaciones. Verificador Programa de mantenimiento preventivo propio, o contrato con empresa externa de equipos relevantes.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO EQ-2.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles EQ-2.1 Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos: Campana de ujo laminar. Contadores hematolgicos. Equipos para determinacin de electrolitos y gases. Analizadores automatizados de Qumica Clnica. Equipos automatizados para Microbiologa, Hormonas e Inmunologa. Microscopio de uorescencia. Lectores de ELISA. Equipos de tratamiento de agua. Existe constancia que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los equipos mencionados. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

Manual del Estndar General de Acreditacin para

Laboratorios Clnicos

MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-1 El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.

INS 1.1

Caracterstica El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo. Verificador Plan de prevencin de incendios.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO INS-1.1 Cumple: 80%

VERIFICADORES Elementos Medibles INS-1.1 Se ha designado un responsable institucional del plan de prevencin de incendios. Se documenta un plan institucional de prevencin de incendios. Se constata: Recarga vigente de extintores. Red seca y hmeda accesibles. Cumplimiento de mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y sistemas automatizados de mitigacin de incendios. Toma de muestras 1*

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 2* Toma de muestras 3*

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar.

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de los usuarios y el personal.

INS 2.1

Caracterstica Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros. Verificador Plan de evacuacin.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO INS-2.1 Cumple: 75%

VERIFICADORES Elementos Medibles INS-2.1 Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 1 Toma de muestras 2 Toma de muestras 3

OBSERVACIONES

Se ha designado un responsable institucional del plan de evacuacin. Se documenta un plan institucional de evacuacin, que contempla al menos: - Las funciones y responsables locales de la aplicacin del plan en caso de un evento como incendio, sismo o inundacin. - Procedimiento de evacuacin. - Sistemas de comunicacin alternativos. Existe constancia de que se han ejecutado anualmente simulacros y/o simulaciones del plan de evacuacin. Se constata: Personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuacin.

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.

INS 2.2

Caracterstica El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin. Verificador Sealtica de vas de evacuacin.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO INS-2.2 Cumple: 75%

VERIFICADORES Elementos Medibles INS-2.2 Se ha designado el responsable institucional del mantenimiento y actualizacin peridica de la sealtica de vas de evacuacin del establecimiento. Se constata el cumplimiento de : - Disponibilidad de sealtica de vas de evacuacin. - Considerar iluminacin, posicin, tamao, claridad de lectura o interpretacin. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN Toma de muestras 1 Toma de muestras 2 Toma de muestras 3

OBSERVACIONES * Si existen ms de tres Unidades de toma de muestras, se elegirn 3 al azar

SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-3 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo.

INS 3.1

Caracterstica El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico. Verificador Mantenimiento preventivo de instalaciones.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO INS-3.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles INS-3.1 Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES

Se ha designado un responsable institucional del mantenimiento preventivo de las instalaciones. Se documenta un programa de mantenimiento preventivo que incluye al menos: - Ascensores de uso de los pacientes. - Sistemas de climatizacin para reas relevantes. Se constata ejecucin de programa de mantenimiento preventivo.

Manual del Estndar General de Acreditacin para

Laboratorios Clnicos

SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO

Manual del Estndar General de Acreditacin para

Laboratorios Clnicos

LABORATORIO CLNICO (APL)

SERVICIOS DE APOYO (AP) - LABORATORIO CLNICO (APL)

El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los procesos. Componente APL Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes

APL 1.1

Caracterstica Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. Verificador Compra de prestaciones a terceros acreditados.

CDIGO UMBRAL DE CARACTERSTICA CUMPLIMIENTO APL-1.1 Cumple: 100%

VERIFICADORES Elementos Medibles APL-1.1 Se verica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados. Direccin o gerencia del prestador

PUNTOS DE VERIFICACIN

OBSERVACIONES