EXAME ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

Apesar da continua renovao das tecnologias utilizadas para a realizao de diagnsticos mdicos, o eletrocardiograma (ECG), disponvel desde o incio do sculo passado, ainda mantm um papel central na investigao de vrias doenas cardacas. O ECG um exame complementar importante para a interpretao do ritmo cardaco e para a deteco de isquemia do corao. O eletrocardiograma tambm de grande valor na avaliao de outros tipos de anormalidades cardacas, incluindo doenas das vlvulas cardacas, cardiomiopatia, pericardite e sequelas cardacas da hipertenso arterial. Neste texto tentaremos explicar o ECG para a populao leiga. Nosso objetivo, obviamente, no ensinar ningum a interpretar um eletrocardiograma, nem esgotar o assunto, at porque o mesmo muito complexo para ser abordado em um nico texto. O artigo abordar os seguintes pontos sobre o eletrocardiograma:

Para que serve o ECG. Como feito o ECG . Como funciona o ECG. Como funciona a atividade eltrica cardaca. Como traado bsico do eletrocardiograma. ECG normal. Alteraes mais comuns do eletrocardiograma. Papel do ECG no infarto. Falaremos apenas do ECG feito em repouso. O eletrocardiograma realizado durante o exerccio, chamado de teste de esforo, ser abordado em um artigo parte. O que o eletrocardiograma? O eletrocardiograma um exame que detecta a atividade eltrica do nosso corao. Podemos dizer que nosso corao um rgo movido a eletricidade. Cada batimento, cada contrao do msculo cardaco, cada movimento das vlvulas do corao so comandados por pequenos impulsos eltricos gerados no prprio corao (explicarei mais detalhes logo frente). Graas ao ECG conseguimos identificar os padres normais de transmisso e gerao destes impulsos eltricos. Anomalias na atividade eltrica cardaca so sinais claros de que h problemas com nosso corao. O eletrocardiograma exame mais indicado para avaliar arritmias cardacas e para a investigao inicial de isquemias cardacas. O eletrocardiograma serve para tratar alguma doena? No! O ECG apenas um exame. Ele no trata nenhuma doena ou sintoma. Do mesmo jeito que um paciente com pneumonia no melhora ao fazer uma radiografia do trax, o paciente com problemas cardacos no sofre nenhuma alterao ao fazer o eletrocardiograma. Como feito o eletrocardiograma?

O eletrocardiograma em repouso feito com o paciente deitado e com o tronco nu. O ideal que o paciente no tenha feito nenhum tipo de esforo nos ltimos 10 minutos, nem fumado nos ltimos 30 minutos que antecedem o exame. Seis eletrodos so fixados, atravs de adesivos, ao peito e mais 4 ps, tambm com eletrodos, so colocadas nos punhos e tornozelos, como na ilustrao ao lado. Habitualmente, usa-se um pouco de gel entre cada eletrodo e a pele para aumentar a conduo eltrica. Em alguns casos, os 6 adesivos com eletrodos fixados ao trax so substitudos por peras de borracha com uma base metlica, que se fixa pele atravs de vcuo, como ventosas. Aps a correta colocao dos eletrodos no paciente, os mesmos so ligados mquina que far a leitura da atividade eltrica do corao. No se assuste, no h nenhum risco de voc levar um choque durante o exame. O eletrocardiograma no apresenta nenhum risco sade; o pior que pode acontecer voc ter uma discreta alergia no local dos adesivos. Se o paciente tiver muitos pelos no peito, possvel que seja preciso rasp-los antes, para que os eletrodos possam ser fixados. O exame muito rpido. Depois de tudo pronto o resultado sai em questo de segundos. A mquina capta os sinais eltricos do corao e imprime um traado em um papel quadriculado prprio. Atividade eltrica do corao Para entender um pouco os resultados do eletrocardiograma, precisamos antes saber como se d a gerao e a propagao dos impulsos eltricos no corao. A explicao abaixo pode parecer confusa, mas importante para entender conceitos, como ritmo sinusal, alteraes na repolarizao ventricular, bloqueio de ramo, frequentemente relatados nos laudos dos ECG. O estmulo eltrico nasce no prprio corao, em uma regio chamada de nodo sinusal (ou n sinusal), localizado no pice no trio direito. O nodo sinusal produz continuamente e de modo regular impulsos eltricos que se propagam por todo o corao, induzindo a contrao dos msculos cardacos. Portanto, um corao em ritmo sinusal aquele cujo os estmulos eltricos esto sendo normalmente gerados pelo nodo sinusal.

Corao em ritmo sinusal Os impulsos eltricos ao se distriburem por todo o msculo cardaco induzem a entrada de ons de clcio nas clulas do corao, um processo chamado de despolarizao eltrica. A despolarizao estimula a contrao do msculo. Aps a contrao, grandes quantidades do on potssio saem das clulas, num processo chamado de repolarizao, que prepara as clulas musculares para nova despolarizao. Enquanto no houver repolarizao, a clula muscular no consegue se contrair novamente, por mais que receba estmulos eltricos. Veja a animao acima. A atividade eltrica normal nasce no nodo sinusal, despolariza primeiro o trio direito e depois o trio esquerdo. Aps passar pelos dois trios, o impulso eltrico chega ao nodo atrioventricular, na diviso entre os trios e o ventrculo. Neste momento, o impulso sofre um pequeno retardo, que serve para que os trios se contraiam antes dos ventrculos. No nodo atrioventricular, aps alguns milissegundos de espera, o impulso eltrico transmitido para os dois ventrculos, fazendo com que suas clulas se despolarizem, causando a contrao crdica e o bombeamento do sangue pelo corao. O impulso eltrico demora 0,19 segundo para percorrer todo o corao. Traado bsico do ECG Vamos falar apenas do bsico, tentando abordar aquilo que mais aparece nos laudos dos eletrocardiogramas.

Acompanhe a figura ao lado. O traado do eletrocardiograma composto basicamente por 5 elementos: onda P, intervalo PR, complexo QRS, segmento ST e onda T. A saber:

A onda P o traado que corresponde despolarizao dos trios (contrao dos trios). O intervalo PR o tempo entre o incio da despolarizao dos trios e dos ventrculos. O complexo QRS a despolarizao dos ventrculos (contrao dos ventrculos). O segmento ST o tempo entre o fim da despolarizao e o incio da repolarizao dos ventrculos. A onda T a repolarizao dos ventrculos, que passam a ficar aptos para nova contrao. Cada batimento cardaco composto por uma onda P, um complexo QRS e uma onda T.

Obs: a repolarizao dos trios ocorre ao mesmo tempo da despolarizao dos ventrculos, por isso, ela no aparece no ECG, ficando encoberta pelo complexo QRS. Obs: 2: o complexo QRS pode ter vrias aparncias, dependendo da derivao em que ele visualizado. Derivaes do ECG Todo esse percurso do impulso eltrico captado e interpretado pelo eletrocardiograma atravs de traados. As vrias posies dos eletrodos so usadas para captar diferentes ngulos do corao, como se fossem vrias cmeras voltadas para cada uma das partes do rgo. O ECG habitual possui 12 derivaes, que so como 12 ngulos diferentes que acompanham simultaneamente a propagao da atividade eltrica. Estas 12 derivaes cobrem boa parte do tecido cardaco. So chamadas de: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 eV6. Exemplos: a parede inferior do ventrculo pode ser avaliada pelas derivaes D2, D3 e aVF; a parede anterior por V1 a V4 e a parede lateral alta por D1 e aVL. Portanto, uma alterao da conduo eltrica que se repete nas derivaes D2, D3 e aVF, por exemplo, indica algum problema na regio inferior do ventrculo. Resultados do eletrocardiograma impossvel explicar todas as alteraes possveis de um ECG. Porm, posso indicar quais so os valores normais e as alteraes mais comuns. Um eletrocardiograma normal apresenta as seguintes informaes: - Frequncia cardaca entre 60 e 100 batimentos por minuto. - Onda P presente, indicando ritmo sinusal. A onda P normal costuma ter menos de 0,12 segundos de durao. - Intervalo PR tem durao entre entre 0,12 e 0,20 segundos. - Complexo QRS tem durao entre 0,06 e 0,10 segundos. - Eixo eltrico normal situa-se entre -30 e +90. Alteraes comuns no ECG 1- Bloqueios de ramo Bloqueio de ramo esquerdo (BRE): significa que a conduo eltrica est comprometida no ramo nervoso que conduz o impulso eltrico para o ventrculo esquerdo. O ramo esquerdo bifurca-se em ramo anterior esquerdo e ramo posterior esquerdo. Por isso, se apenas uma parte do ramo estiver comprometida, so possveis tambm os diagnsticos de hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) ou hemibloqueio posterior esquerdo (HBPE). Bloqueio do ramo direito (BRD): significa que a conduo eltrica est comprometida no ramo que conduz o impulso eltrico para o ventrculo direito. O ramo direito no bifurca, portanto s existe este um tipo de BRD. Hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE) + Bloqueio do ramo direito (BRD): uma situao que significa que a transmisso dos impulsos eltricos para o ventrculo est sendo feita apena por metade do ramo esquerdo (apenas pelo ramo posterior esquerdo). Este um paciente que est prximo de perder a conduo eltrica para os ventrculos. Os bloqueios de ramo so comuns em pacientes com doena isqumica cardaca. Geralmente ocorrem em pessoas que j tiveram um infarto e/ou que tenham insuficincia cardaca (leia: INFARTO DO MIOCRDIO | Causas e preveno e INSUFICINCIA CARDACA | Causas e sintomas). 2- Desvio do eixo eltrico O eixo eltrico normal varia entre -30 e 90. Se o eixo estiver entre -30 e -90 dizemos que h um desvio do eixo para esquerda. As principais causas so o BRD, hipertrofia do ventrculo esquerdo, enfisema pulmonar, sndrome de Wolff-Parkinson-White e infarto prvio. O desvio para esquerda pode ocorrer tambm em pessoas sadias. Se o eixo eltrico estiver entre 90 e 180 h um desvio do eixo para direita. As principais causas so o BRE, o infarto prvio e a hipertrofia do ventrculo direito. Assim como o desvio para a esquerda, o desvio para a direita tambm pode surgir em pessoas sem doenas do corao. 3- Arritmia sinusal

Apesar do nome arritmia assustar, a arritmia sinusal uma condio benigna que ocorre frequentemente em jovens. Geralmente uma alterao do ritmo cardaco provocada pela respirao. Como sinusal, indica que apesar do ritmo irregular, o impulso eltrico est sendo gerado corretamente pelo nodo sinusal. um alterao que costuma desaparecer com o tempo. 4- Extrassstoles Extrassstoles so batimentos cardacos isolados fora do ritmo. Nestes casos o corao bate regularmente, mas de repente surge um batimento isolado inesperado. A extrassstole chamada supraventricular se o foco deste batimento anmalo surgir em algum ponto do trio (fora do nodo sinusal) e extrassstole ventricular se o foco anmalo surgir em algum ponto do ventrculo. Extrassstoles isoladas costumam no ter nenhum significado clnico. Se forem frequentes, podem causar sensao de palpitao. Nestes casos a causa deve ser investigada. Leia: PALPITAES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDACAS. 5- Alteraes na repolarizao ventricular Alterao da repolarizao ventricular uma achado tambm relativamente comum. So alteraes na onda T do eletrocardiograma e podem estar presentes no caso de hipertenso arterial, estenose da vlvula artica ou na isquemia cardaca. Porm, quando o laudo vem descrito como alteraes inespecficas na repolarizao ventricular, geralmente o quadro no tem significado clnico. As alteraes da onda T que sugerem doena cardaca tm uma aparncia caracterstica que permite distingui-las das alteraes inespecficas, sem valor clnico. 6- Fibrilao atrial A fibrilao atrial (FA) um arritmia comum, principalmente em idosos. A FA um ritmo no sinusal, onde ocorre uma gerao catica de estmulos eltricos por todo o trio, fazendo com que o mesmo no consiga se contrair. O trio fica tremendo, como se estivesse em convulso. Como existe o nodo atrioventricular, esses impulsos caticos so abortados antes de chegar ao ventrculo. Portanto, o paciente no apresenta onda P, o ritmo cardaco irregular, mas o QRS normal. Para saber mais sobre fibrilao atrial ,leia: FIBRILAO ATRIAL. 7- Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) Tambm chamada de sobrecarga ventricular esquerda, a HVE um aumento da massa muscular do ventrculo esquerdo provocado pelo esforo do corao em bombear sangue nos pacientes com hipertenso arterial (leia: HIPERTENSO ARTERIAL | Sintomas e tratamento). A hipertrofia ventricular esquerda costuma ter com sinais o aumento da amplitude do complexo QRS, uma alterao da onda T e desvio do eixo eltrico para a esquerda. Papel do eletrocardiograma no infarto do miocrdio O eletrocardiograma, por ser barato e de fcil acesso, o primeiro exame realizado nos pacientes que se apresentam com queixas de dor no peito (leia: DOR NO PEITO | Sinais de gravidade). H vrios achados que podem indicar uma doena isqumica, entre eles, elevao do segmento ST (supradesnivelamento do segmento ST), reduo do segmento ST (infradesnivelamento do segmento ST), ondas T invertidas ou ondas T apiculadas. O sinal mais clssico de infarto ao ECG o supradesnivelamento do segmento ST, chamado infarto com supra. Porm, importante destacar que nem todo infarto se apresenta com achados no ECG. Um eletrocardiograma normal no suficiente para descartar um infarto! Se o paciente tem dor no peito e, principalmente, se tiver fatores de risco, como idade acima de 50 anos, obesidade, diabetes, hipertenso, tabagismo, etc., deve-se colher anlises de sangue (geralmente doseamento da troponina) para melhor investigar um possvel quadro de infarto. Concluso O eletrocardiograma, assim como qualquer meio diagnstico complementar, deve ser encarado como apenas uma pea no quebra-cabea de um diagnstico. No se completa um quebra-cabea com apenas uma pea. O ECG deve ser interpretado por um mdico que tenha experincia com o exame, levando sempre em considerao outros dados, como histria clnica, sintomas, exame fsico, anlises laboratoriais e outros exames complementares.