UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS EXATAS E DA NATUREZA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MODELOS DE DECISO E SADE

MODELO PREDITIVO PARA DIAGNSTICO DA SEPSE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Lavoisier Morais de Medeiros

Joo Pessoa-PB 2012

LAVOISIER MORAIS DE MEDEIROS

MODELO PREDITIVO PARA DIAGNSTICO DA SEPSE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertao apresentada ao Programa de Ps Graduao em Modelos de Deciso e Sade da Universidade Federal da Paraba para obteno do ttulo de mestre. Orientadores: Prof. Dr. Ulisses Umbelino dos Anjos Profa. Dra. Ana Maria Gondim Valena

Joo Pessoa-PB 2012

M488m

Medeiros, Lavoisier Morais de. Modelo preditivo para Diagnstico da Sepse em Unidade de Terapia Intensiva / Lavoisier Morais de Medeiros. - Joo Pessoa, 2012. 82f. : il. Orientadores: Ulisses Umbelino dos Anjos, Ana Maria Gondim Valena, Departamento de Estatstica do CCEN, 2012 Dissertao (Mestrado) UFPB/CCEN 1. Unidade de Terapia Intensiva. 2. Sepse. 3. Modelo de Deciso. CDU: 616.9

UFPB/BC

LAVOISIER MORAIS DE MEDEIROS

MODELO PREDITIVO PARA DIAGNSTICO DA SEPSE EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Joo Pessoa, 27 de fevereiro de 2012

Banca Examinadora

___________________________________ Prof. Dr. Ulisses Umbelino dos Anjos Orientador

___________________________________ Profa. Dra. Ana Maria Gondim Valena Orientadora

___________________________________ Profa. Dra. Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva Membro Interno

___________________________________ Prof. Dr. Eufrsio de Andrade Lima Neto Membro Interno

___________________________________ Prof. Dr. Alessandro Leite Cavalcanti Membro Externo

Dedicatria

Ao Grande Arquiteto do Universo por ter me dado o dom da vida; Aos meus pais Manoel Evaristo e Maria de Lourdes, pelo amor e grande esforo para prover a minha educao; Aos meus amados filhos Larissa e Lavoisier Filho, por serem o objetivo maior da minha existncia. Amo vocs!

Agradecimentos

Ao SENHOR JESUS, por ser a luz em minha vida e o exemplo de amor que me ajuda a seguir. Aos meus pais, por representarem o melhor lugar de minha vida, um lugar de amor, de incentivo e, sobretudo, de aprendizado, no qual eu encontro sempre a fora necessria para recomear. Por aceitarem minhas escolhas mesmo quando no as compreendiam. Por tudo o que sou e por tudo o que serei e que devo a vocs. Mrcia, pela compreenso e dedicao durante todo o tempo em que estivemos juntos. Aos meus filhos Larissa e Lavoisier Filho, por terem sido a fora motivadora durante as dificuldades. Aos meus amigos Ana Carla e Eldio, por sempre estarem comigo nas horas difceis Ao Prof. Dr. Ulisses Umbelino dos Anjos, meus sinceros agradecimentos pelos ensinamentos de sempre, especialmente durante essa jornada, pela ateno e compreenso dispensadas a mim em todos os momentos. A Profa. Dra. Ana Maria Gondim Valena, meus sinceros agradecimentos pelos ensinamentos de sempre, especialmente durante essa jornada, pela ateno e compreenso a mim dispensadas em todos os momentos. A todos, muito obrigado!

Feliz o homem que acha sabedoria, e o homem que adquire entendimento Provrbios 3:13

RESUMO

MEDEIROS, L. M. Modelo Preditivo Para Diagnstico da Sepse em Unidade de Terapia Intensiva. 2012. 82f. [Dissertao]. Joo Pessoa (PB): Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade. Universidade Federal da Paraba.

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) so ambientes especializados na assistncia ao paciente gravemente enfermo. O desenvolvimento dessas unidades reduziu drasticamente a taxa de mortalidade hospitalar, contudo, a realizao de procedimentos complexos em seus pacientes favorece o surgimento de infeces graves como a sepse, o que predispe ao bito. O presente estudo teve como objetivo fornecer um modelo de deciso probabilstico para o diagnstico precoce da sepse. Para tanto, foram analisados os dados contidos nos pronturios de 100 indivduos internados em uma UTI geral de um hospital pblico do interior do estado da Paraba, no perodo de maro a setembro de 2011. As informaes foram registradas em instrumento prprio confeccionado pelo pesquisador, sendo estudadas as variveis: idade, gnero, diagnstico inicial dos participantes, a temperatura axilar mnima e mxima, frequncia cardaca e respiratria, presso parcial de oxignio e de gs carbnico, nvel srico de lactato, potssio, sdio, contagem total de leuccitos, bastonetes e segmentados, dentre outras. Utilizou-se a regresso logstica binria para determinao do modelo de predio. A anlise dos dados foi realizada utilizando-se o software SPSS verso 19.0. Os achados demonstraram que 63% dos participantes do estudo eram do gnero masculino, apresentando uma idade mdia de 62,5 anos. Foram consideradas como variveis explicatrias: a temperatura axilar mnima, a temperatura axilar mxima, a presso parcial de gs carbnico, o lactato, a contagem de leuccitos e o nmero de bastonetes. Atravs da curva ROC foi possvel identificar o ponto de corte ideal para classificao dos indivduos quanto presena ou ausncia da doena, o que contribuiu para confeco da regra de tomada de deciso para o diagnstico precoce da sepse. Realizou-se a comparao do grau de concordncia entre o resultado da hemocultura considerado como padro-ouro para o diagnstico da infeco e o modelo apresentado no estudo utilizando-se o coeficiente Kappa, sendo obtido um percentual de concordncia de 0,93 que considerado como excelente. Apesar do carter indito da pesquisa, demonstrou-se ser possvel a deteco precoce da sepse com a adoo de modelos estatsticos como o apresentado, entretanto, novos estudos com populaes de diferentes UTIs devem ser realizados a fim de prover uma casustica melhor, tornando os resultados encontrados reproduzveis em diferentes situaes clnicas dirias.

Palavras-Chave: Unidade de Terapia Intensiva; Sepse; Modelo de Deciso.

ABSTRACT MEDEIROS, L. M. Predictive Model For Sepsis in the Intensive Care Unit. 2012. 82f. [Dissertation]. Joo Pessoa (PB): Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade. Universidade Federal da Paraba.

The Intensive Care Unit (ICU) environments are specialized in assisting the patient severely ill. The development of these units drastically reduced the hospital mortality rate, however, the complex procedures on their patients favors the emergence of serious infections such as sepsis, which predisposes to death. The present study aimed to provide a probabilistic decision model for the early diagnosis of sepsis. To this end, we analyzed the data contained in the records of 100 patients hospitalized in a general ICU of a public hospital in the state of Paraba, in the period from March to September 2011. The information was recorded in a proper instrument made by the researcher being studied variables: age, gender, initial diagnosis of the participants, the minimum and maximum axillary temperature, heart rate and respiratory rate, partial pressure of oxygen and carbon dioxide, serum lactate , potassium, sodium, total leukocyte count, segmented rods and, among others. We used binary logistic regression to determine the prediction model. Data analysis was performed using SPSS version 19.0. The findings showed that 63% of study participants were male, with a mean age of 62.5 years. Explanatory variables were considered: axillary temperature minimum, maximum axillary temperature, partial pressure of carbon dioxide, lactate, leukocyte count and the number of rods. ROC curve was possible to identify the optimal cutoff point to classify individuals according to the presence or absence of disease, which contributed to the making of the rule of decision for the early diagnosis of sepsis. Was performed to compare the degree of agreement between blood culture result considered the gold standard for diagnosis of infection and the model presented in this study using the Kappa coefficient, obtained a percentage of agreement of 0.93 is considered excellent. Despite the unprecedented nature of the research, proved to be early detection of sepsis with the adoption of statistical models as presented, however, further studies with different populations of ICUs should be performed in order to provide a better sample, making the results found reproducible in different clinical situations daily.

Keywords: Intensive Care Unit; Sepsis; Decision Model.

LISTA DE ABREVIATURAS

APACHE- Acute Physiology and Chronic Health Evaluation CDC- Center for Disease Control and Prevention CEP/FIP - Comit de tica em Pesquisa das Faculdades Integradas de Patos CTL- Contagem Total de Leuccitos ECG- Escala de Coma de Glasgow FR- Frequncia Respiratria HRP- Hospital Regional de Patos LPA- Leso Pulmonar Aguda PCO2- Presso Parcial de Gs Carbnico PO2- Presso Parcial de Oxignio PPGMDS Programa de Ps-Graduao em Modelos de Deciso e Sade RCO- Risco Calculado de bito RL- Regresso Logstica SAPS II- Simplified Acute Physiology Score SDMO- Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos SIRS- Sndrome da Resposta Inflamatria de Mltiplos rgos SOFA- Sepsis Related Organ Failure Assessment SPSS- Statistical Package of the Social Sciences TC- Temperatura Corporal UFPB Universidade Federal da Paraba UTI- Unidade de Terapia Intensiva

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Valores assumidos pelas probabilidades na regresso logstica..................... Tabela 2 Avaliao da sensibilidade e especificidade de um teste diagnstico............ Tabela 3 Interpretao do coeficiente Kappa........................................................... Tabela 4 Valores das variveis no modelo logstico................................................. Tabela 5 P-valor das variveis do estudo. Patos-PB, 2011........................................ Tabela 6 Classificao do modelo de regresso a priori. Patos-PB, 2011................... Tabela 7 Omnibus Test do modelo logstico. Patos-PB, 2011................................... Tabela 8 Avaliao sumria do modelo. Patos-PB, 2011.......................................... Tabela 9 Classificao do modelo aps insero das variveis independentes. PatosPB, 2011................................................................................................................ Tabela 10 Valores de para as variveis do modelo logstico. Patos-PB, 2011........... Tabela 11 Coordenada da Curva ROC..................................................................... Tabela 12 Comparao da confiabilidade do modelo testado. Patos-PB, 2011............. 57 57 59 61 34 38 42 46 55 56 56 56

LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Grfico da Curva ROC............................................................................ Grfico 2 Distribuio dos participantes do estudo quanto ao gnero. Patos-PB, 2011 Grfico 3 Diagnstico inicial dos indivduos internados na UTI. Patos-PB, 2011........ Grfico 4 Distribuio dos participantes do estudo quanto a idade. Patos-PB, 2011.... Grfico 5 Tipo de micro-organismo presente na cultura. Patos-PB, 2011................... Grfico 6 Distribuio dos pacientes quanto ao nmero de dias de internao. PatosPB, 2011................................................................................................................... Grfico 7 Distribuio dos participantes do estudo quanto ao uso de antibiticos. Patos-PB, 2011........................................................................................................ Grfico 8 Distribuio dos participantes quanto a alteraes no tratamento. PatosPB, 2011.................................................................................................................. 54 53 53 41 50 51 51 52

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 Manifestaes clnicas iniciais da sepse....................................................... Figura 1 Curva ROC entre o padro-ouro e o Escore. Patos-PB, 2011........................ Figura 2 Fluxograma de deciso para o diagnstico da Sepse em UTI. Patos-PB, 2011........................................................................................................................ 60 27 58

SUMRIO
1 INTRODUO...................................................................................................... 2 OBJETIVOS......................................................................................................... 2.1 GERAL.................................................................................................................... 2.2 ESPECFICOS........................................................................................................... 3 REFERENCIAL TERICO....................................................................................... 3.1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA................................................................ 3.2 A SEPSE.......................................................................................................... 3.3 MODELOS DE AVALIAO PROGNSTICA EM UTI..................................... 3.4 MODELO DE REGRESSO LOGSTICA........................................................... 3.5 OUTROS MTODOS DE AVALIAO ESTATSTICA UTILIZADOS NA TERAPIA INTENSIVA........................................................................................... 4 METODOLOGIA................................................................................................ 4.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................. 4.2 LOCAL DE ESTUDO............................................................................................. 4.3 CASUSTICA......................................................................................................... 4.4 COLETA DE DADOS....................................................................................... 4.5 ANLISE DOS DADOS.................................................................................... 4.6 PERFIL TICO DA PESQUISA......................................................................... 5 RESULTADOS.................................................................................................... 5.1 PERFIL EPIDEMIOLGICO DOS INDIVDUOS PARTICIPANTES DO ESTUDO................................................................................................................ 5.2 MODELO PREDITIVO PARA DIAGNSTICO DA SEPSE EM UTI................... 6 DISCUSSO....................................................................................................... CONSIDERAES FINAIS.................................................................................. REFERNCIAS..................................................................................................... APNDICES.......................................................................................................... Apndice A Termo de Esclarecimento Livre e Esclarecido........................................ Apndice B Instrumento de Coleta de Dados............................................................ ANEXOS................................................................................................................ Anexo A Ofcio a Diretoria do Hospital Regional de Patos........................................ Anexo B Parecer do CEP....................................................................................... 14 18 19 19 20 21 23 28 32 37 43 44 44 45 45 46 47 49 50 54 62 70 73 79 80 81 82 83 84

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CAPTULO 1 INTRODUO

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As Unidades de Terapia Intensivas (UTI) so reas de tratamento complexas destinadas ateno aos indivduos que necessitem de cuidados intensivos e que possam apresentar boa probabilidade de sobrevida. Seu surgimento ocorreu devido necessidade de prestar uma assistncia mais especializada e contnua a indivduos com patologias graves ou de risco. A ideia de agrupar pacientes graves para proporcionar melhor assistncia surgiu com Florence Nightingale, na Guerra da Crimia, em 1854. O aperfeioamento das intervenes teraputicas e o desenvolvimento de unidades especiais para abrigar pacientes e recursos tecnolgicos de alta complexidade transformaram as taxas de mortalidade por diversas patologias. Com a criao de reas especficas e diferenciadas para a assistncia intensiva nas ltimas dcadas, tornou-se vivel a manuteno e a recuperao de pacientes com diversos tipos de doenas e quadros de instabilidade aguda delas decorrentes, hemodinmica, ventilatria, metablica, renal, entre outras (DIAS; MATTA; NUNES, 2006). O acompanhamento de pacientes com infeco um desafio para a equipe multidisciplinar da UTI. Nos indivduos admitidos com sintomas prvios hospitalizao, a infeco considerada adquirida na comunidade, aqueles que desenvolvem infeco com mais de 48 horas aps a admisso hospitalar, esta considerada com intra-hospitalar ou nosocomial. As principais sndromes infecciosas que podem necessitar de admisso e terapia imediata na UTI so: a sepse, a pneumonia, a endocardite infecciosa, as infeces intraabdominais dentre outras, contudo a de maior prevalncia e de pior prognstico a sepse (BOUGARD; SUE, 2005). O termo sepse significa putrefao, decomposio da matria orgnica por um agente agressor (bactrias, fungos, parasitas, vrus). Os termos infeco e sepse so geralmente utilizados de forma independente, no entanto a terminologia acaba simplificando uma relao complexa. O termo infeco est relacionado presena de agente agressor em uma localizao (tecido, cavidade ou fluido corporal) normalmente estril, e o termo sepse est relacionado consequente manifestao do hospedeiro, i.e., reao inflamatria desencadeada frente uma infeco grave. A distino entre os dois no fcil, pois todo processo infeccioso desencadeia uma resposta do hospedeiro, e cada indivduo apresenta um tipo de reao com magnitudes diferentes frente um determinado agravo (PERREIRA JNIOR et al, 1998). Diante dessa problemtica surgem alguns questionamentos: Como avaliar a gravidade dos indivduos internados na UTI de forma a garantir a melhor assistncia? A conduta realizada est trazendo uma resposta satisfatria sade do paciente? Existe alguma

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forma de predizer a evoluo de uma determinada afeco e assim reduzir seus malefcios ao cliente? Vrios escores prognsticos que associam diferentes parmetros clnicos e laboratoriais como o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) e o Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA) so utilizados para avaliar o risco de mortalidade em pacientes na UTI. Contudo, esses escores apesar de apresentarem um alto poder preditivo positivo quanto mortalidade, no so adaptados a realidade brasileira o que torna difcil a sua aplicao na prtica clnica diria. At 1988, esses ndices prognsticos eram largamente utilizados nas Unidades de Terapia Intensiva brasileiras, sem, no entanto, serem validados quanto s diferenas morfofisiolgicas existentes entre a populao do Brasil e a dos Estados Unidos e da Europa, onde foram desenvolvidos. Com esse intuito, realizou-se um estudo multicntrico aplicando o modelo APACHE II a 1734 pacientes internados em dez hospitais brasileiros e, posteriormente, os dados foram analisados pela equipe de William Knaus em Washington, demonstrando importantes diferenas de SMR (Standardized Mortality Rate) - relao entre a mortalidade prevista e a mortalidade observada. E de maneira geral, a mortalidade observada foi superior estimada pelo modelo APACHE II (FEIJ et al, 2006). Terzi et al em 2002, desenvolveram um modelo de avaliao prognstica individual para pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo, o modelo denominado UNICAMP II. Este foi fruto da anlise de um banco de dados oriundo de um hospital universitrio brasileiro e comparado a outros modelos publicados na literatura como o APACHE II. Alm de ter sido verificada sua validade e retratada a realidade brasileira, podese salientar entre seus mritos, o fato da estimativa de risco atribuir um escore nico para todos os pacientes, independente da causa que motivou a internao na UTI. Contudo, o modelo UNICAMP II avalia a mortalidade na unidade de tratamento intensivo, sem realizar uma correlao especfica com a presena de Sepse. Assim, no Brasil, estudos epidemiolgicos que avaliem a mortalidade ocasionada pela sepse ainda so inexistentes. Dessa maneira, se torna imprescindvel a implementao de um protocolo rigoroso de medidas, baseada em evidncias cientficas e norteadoras, voltado para a deteco precoce e predio da mortalidade, buscando, melhor otimizar a alocao dos recursos tcnicos e financeiros e, assim, obtermos resultados mais eficientes no tratamento da sepse reduzindo a morbimortalidade e, por conseqncia, o seu impacto social.

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A partir da anlise da temtica citada, despertou-se o interesse em desenvolver um modelo preditivo para a Sepse que acomete o indivduo internado na Unidade de Terapia Intensiva. Por se vislumbrar uma situao mpar, uma vez que percebemos a necessidade de estudos que possam contribuir para a melhor compreenso dessa importante sndrome que ceifa milhares de vida a cada ano em nosso pas. Ademais, procurou-se desenvolver uma metodologia para o diagnstico precoce da sepse que possa aliar boa confiabilidade, custo acessvel e resposta rpida, minimizando assim a mortalidade ocasionada pela patologia.

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CAPTULO 2 OBJETIVOS

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2.1 OBJETIVO GERAL

- Fornecer um modelo de deciso probabilstico para o diagnstico precoce da sepse.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS - Caracterizar o perfil dos indivduos com sepse assistidos na UTI do Hospital Regional de Patos.

- Verificar a associao entre os dados clnicos dos pacientes internados na UTI com a presena da Sepse.

- Ajustar um modelo de regresso logstica para utiliz-lo na predio dos casos de sepse.

- Estabelecer um ponto de corte para tomada de deciso quanto ao diagnstico da sepse.

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CAPTULO 3 REFERENCIAL TERICO

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Para melhor compreenso da temtica abordada passaremos a apresentar uma reviso terica abordando a Unidade de Terapia Intensiva; A Sepse; Os Modelos de Avaliao prognstica em UTI; O Modelo de Regresso Logstica; e a descrio de Outros modelos de Avaliao Estatstica Utilizados na Terapia Intensiva. Essa reviso ir proporcionar ao leitor uma viso ampla sobre as questes abordadas na presente pesquisa e compreenso da metodologia utilizada para a formulao do modelo de tomada de deciso.

3.1 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A unidade de Terapia Intensiva (UTI) caracteriza-se como uma unidade reservada, complexa, dotada de monitorizao contnua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensao de um ou mais sistemas orgnicos. Fornecem suporte e tratamento intensivo, propondo monitorizao contnua, vigilncia por 24 horas, equipamentos especficos e outras tecnologias destinadas ao diagnstico e ao tratamento (BOUGARD; SUE, 2005). A ideia de agrupar pacientes graves para proporcionar melhor assistncia surgiu no sculo XIX, neste perodo a mortalidade entre os indivduos hospitalizados era de 40% e, quando iniciou-se a adotar a prtica de cuidados intensivos a esses pacientes, a taxa de mortalidade decresceu para 2% (ABRAHO,2010). O pensamento inicial era o de classificar os doentes de acordo com o grau de dependncia, dispondo-os nas enfermarias de tal maneira que os mais graves ficassem prximos rea de trabalho dos enfermeiros, para maior vigilncia e melhor atendimento. Com o avano dos procedimentos cirrgicos, a necessidade de se prestar maiores cuidados ao paciente durante o perodo ps-operatrio imediato levou ao desenvolvimento das unidades especiais de terapia, sendo essas unidades salas especiais adjacentes as salas de cirurgia (NISHIDE; MALTA; AQUINO, 2005). A primeira Unidade de Terapia Intensiva organizada segundo padres tcnicos cientficos funcionou no Hospital Johns Hopkins a partir de 1914, contando apenas com trs leitos para pacientes ps-operatrios de neurocirurgia. Contudo, o desenvolvimento de protocolos de atendimento a esses pacientes s comearam a ser normatizados a partir dos trabalhos do mdico Austraco Peter Safer considerado o primeiro mdico intensivista j na dcada de 1950 (CHEREGATTI; AMORIM, 2010). Desde 1950, a terapia intensiva considerada uma forma reconhecida de tratamento apresentando mudanas considerveis at hoje. A introduo de novos tratamentos, o aumento

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da expectativa de vida e o crescimento das doenas crnicas que em determinado momento necessitam de cuidados intensivos, so alguns dos fatores que determinaram as rpidas mudanas dessa especialidade (NISHIDE; MALTA; AQUINO, 2005). No Brasil, as primeiras Unidades de Terapia Intensiva foram instaladas na dcada de 1970, com a finalidade de concentrar pacientes com alto grau de complexidade em uma rea hospitalar adequada, requerendo a disponibilidade de infraestrutura prpria, com proviso de equipamentos e materiais, alm da capacitao de recursos humanos para o desenvolvimento do trabalho com segurana (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2005). O aperfeioamento das intervenes teraputicas e o desenvolvimento de unidades especiais para abrigar pacientes e recursos tecnolgicos de alta complexidade transformaram as taxas de mortalidade por diversas patologias. Os objetivos da terapia intensiva podem ser resumidos em: salvar as vidas dos pacientes recuperveis com doenas clnicas e/ou cirrgicas reversveis ou oferecer uma acompanhamento digno e tranqilo ao indivduo mesmo que seu quadro clnico seja irreversvel. A identificao correta desses dois grupos de pacientes, de forma que o tratamento clnico eficaz e racional possa ser implementado, tem se tornado um aspecto cada vez mais importante da pesquisa clinica realizada em medicina interna. Dois motivos relevantes para isso so os custos crescentes da assistncia sade e a necessidade de dados precisos sobre prognstico, a fim de que os pacientes, suas famlias e seus mdicos possam tomar decises conscientes quanto assistncia sade (GONALVES et al, 2009). A performance de cada Unidade de Terapia Intensiva precisa ser observada no contexto dos cuidados mdicos, assim como pela instituio que faz parte. De forma em geral, avalia-se a qualidade de uma UTI pela sua capacidade de prestar a assistncia adequada e especializada a seus clientes (SOUSA; LEITE, 2009). As UTIs atendem grupos especficos de indivduos dentro de faixas etrias e especialidades sendo divididas em: Neonatal (que atende pacientes de 0 a 28 dias), Peditrica (que prestam assistncia pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos, de acordo com as rotinas da instituio), Adulta (atende pacientes maiores de 14 ou 18 anos), Especializadas (prestam assistncia a pacientes atendidos por determinadas especialidades ou pertencentes a grupo especfico de doenas) (BRASIL, 1998). A portaria No. 3.432/MS/GM, de 12 de agosto de 1998, estabelece que todo servio hospitalar de nvel tercirio, com capacidade instalada igual ou superior a 100 leitos, deve dispor de leitos de tratamento intensivo correspondente a no mnimo 6% dos leitos totais, sendo necessrio o estabelecimento de critrios de classificao, de acordo com a

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incorporao de tecnologia, especializao de recursos e rea fsica disponvel (BRASIL, 1998). Readmisses na Unidade de Tratamento Intensivo na mesma internao hospitalar so geralmente associadas com maior morbimortalidade. A taxa de reinternao de pacientes varia em torno de 2 a 15 %. Esta taxa pode ser til para indicar a qualidade de atendimento e cuidados de pacientes, sendo valorizada nos movimentos de avaliao da qualidade do servio hospitalar vigentes em vrios pases. A otimizao da utilizao de recursos de UTI no Brasil tema atual e importante, j que existe carncia de leitos tanto na rede pblica quanto na rede privada de hospitais. Por esta razo, procura-se analisar e discutir criticamente as possveis causas ou associaes com a readmisso de pacientes na UTI (JAPIASS et al, 2009). As doenas infecciosas esto entre as mais prevalentes nas Unidades de Terapia Intensiva, sendo importante fator implicador no desfecho desfavorvel dos pacientes criticamente enfermos. Quadros infecciosos em UTI esto associados com maior tempo de internao, maior morbidade e mortalidade, alm do alto custo. Dados de um estudo transversal europeu sobre infeco (EPIC) mostram uma prevalncia de 45% de infeco no dia da avaliao dos pacientes, sendo que desse total cerca de 70% evoluram para um mau prognstico (LISBOA et al, 2007).

3.2 A SEPSE

A assistncia de pacientes que necessitam de cuidados intensivos com infeco um desafio para os mdicos e para a equipe multidisciplinar da UTI. A infeco pode ser considerada como comunitria ou hospitalar. Nos indivduos admitidos com sintomas prvios hospitalizao, a infeco considerada adquirida na comunidade, aqueles que desenvolvem infeco com mais de 48 horas aps a admisso hospitalar, esta considerada com intrahospitalar ou nosocomial (BOUGARD; SUE, 2005). Sepse ou sndrome sptica a traduo clnica da existncia de manifestaes acompanhadas de foco infeccioso, sendo caracterizada pelas reaes desenvolvidas pelo ser humano em resposta invaso de micro-organismos patognicos em que ocorre comprometimento disseminado e relativamente contnuo da circulao e que pode determinar disfuno ou falncia de um ou mais rgos ou mesmo a morte (GOLDMAN; AUSELLO, 2005). A sepse uma importante causa de hospitalizao e a principal causa de morte em Unidades de Terapia Intensiva. Em 1990 o Centro de Controle e Preveno de Doenas

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(CDC) calculou que nos Estados Unidos ocorreram cerca de 450 mil casos de sepse por ano e aproximadamente 100 mil mortes (ZANON et al, 2008). Sepse, choque sptico e disfuno de mltiplos rgos so uma das maiores causas de morte nas Unidades de Terapia Intensiva, apesar dos recentes avanos tecnolgicos, sendo a dcima causa mais frequente de morte nos Estados Unidos. No Brasil, apesar de no existirem dados oficiais sobre a prevalncia, estima-se um papel mais importante ainda para a etiologia de morte geral (PERREIRA JNIOR et al, 1998). Estudo realizado nos Estados Unidos em diversas Unidades de Terapia Intensiva gerais, onde foi analisada uma populao total de 750.000 pacientes atendidos, constatou-se que a sepse grave responsvel por mais de 215.000 mortes anuais apresentando uma taxa mdia de mortalidade de aproximadamente 17,9%. Embora aparentemente alta, esse valor est bem abaixo do que ocorria anteriormente nessas mesmas unidades, sendo essa reduo da mortalidade creditada ao desenvolvimento recente de novos tratamentos e ao aperfeioamento dos cuidados clnicos intensivos (STENBIT; SERIO, 2007). O aumento do nmero de casos da Sepse ocorre devido ao suporte mais agressivo aos pacientes gravemente enfermos, ao cuidado do nmero de sujeito imunocomprometidos, utilizao de mais recursos mecnicos e invasivos (como por exemplo; Sonda vesical, tubos endotraqueais, cateteres intravasculares) nas UTI, ao aumento da longevidade de pacientes com maior suscetibilidade infeco e ao aumento do nmero de micro-organismos resistentes (WITT; CHU, 2005). A sepse uma resposta sistmica do hospedeiro ao estmulo infeccioso, que consiste em manifestaes clnicas, bioqumicas, hemodinmicas e componentes inflamatrios. Quando um sistema de rgos comea a falhar por causa da sepse, a condio considerada como sepse grave e uma das principais causas de morte em estado crtico. A mortalidade pode ser reduzida devido a mudanas na definio de sepse, uma melhor deteco e tratamento da infeco subjacente ou melhor cuidado de suporte (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2005). O tratamento eficaz da falncia dos rgos essencial porque o risco de morte aumenta em 15% a 20% com o fracasso de cada rgo adicional. A resposta do hospedeiro talvez to importante quanto o local da infeco ou do tipo de micro-organismo causador da sepse. O pulmo o local mais comum de infeco, seguido pelos rgos do trato urinrio e abdominal. Hemoculturas positivas so aceitas como evidncia de infeco grave, mas eles so positivas em apenas 30% dos pacientes (DEGORICIJA et al, 2006).

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A complexa fisiopatologia da sepse no completamente compreendida. Ela se inicia com a colonizao e a proliferao dos micro-organismos em um determinado tecido. Vrias caractersticas do hospedeiro e a virulncia do organismo so fatores que determinam a invasividade e a subsequente intensidade da resposta inflamatria local (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2005). A grande quantidade de termos sinnimos para designar a mesma condio clnica e suas diversas graduaes de gravidade provocou muitos inconvenientes para uma uniformizao das condutas e por conseguinte de informaes com respeito a essa patologia. Baseado nisso o American College of Chest Physicians e a Society of Critical em agosto de 1991, decidiram uniformizar as definies a serem adotadas com relao a sepse, conceituando-as da seguinte maneira (BRASIL, 1998): - Infeco: fenomeno microbiano. Caracterizado por uma resposta inflamatria presena de micro-organismo ou a invaso de tecidos normalmente estreis a esses microorganismos. - Bacteremia: presena de bactrias viveis na corrente sangunea. - Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS): uma resposta inflamatria a uma grande variedade de condies clnicas severas. Essa resposta manifestada por duas ou mais das seguintes condies: 1) temperatura > 38 oC ou < 36 oC; 2)freqncia cardaca > 90 bpm; 3) frequncia respiratria > 20 ipm ou pCO2 < 32 mmHg; 4) contagem de glbulos brancos > 12.000/ mm3 ou < 4.000/mm3 ou bastonetes > 10%. - Sepse: resposta inflamatria infeco, manifestada por duas ou mais das seguintes condies: 1) temperatura > 38 oC ou < 36 oC; 2) freqncia cardaca > 90 bpm; 3) freqncia respiratria > 20 ipm ou pCO2 < 32 mmHg; 4) contagem de glbulos brancos > 12.000/ mm3 ou < 4.000/mm3 ou bastonetes > 10%, mais diagnstico da hemocultura positivo. - Sepse grave (severa): sepse associada com disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso. Hipotenso e anormalidades da perfuso podem incluir, mas no so limitadas por acidose ltica, oligria ou uma alterao aguda no estado mental. - Hipotenso relacionada sepse: presso arterial sistlica < 90 mmHg ou uma reduo > 40 mmHg da linha de base, na ausncia de outras causas de hipotenso. - Choque sptico: sepse relacionada com hipotenso, apesar da adequada reposio volmica com a presena de anormalidades da perfuso que podem estar associadas acidose metablica, oligria ou alterao aguda do estado mental. Pacientes que recebem agentes

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inotrpicos ou vasopressores podem no estar hipotensos no momento em que as anormalidades da perfuso so medidas. - Sndrome da disfuno de mltiplos rgos (SDMO): presena da alterao na funo orgnica, em um paciente agudamente enfermo, de modo que a homeostasia no possa ser mantida sem suporte avanado de vida (PERREIRA JNIOR et al, 2002).

A conferncia que definiu o Consenso para o diagnstico da Sepse em 1991 no contemplou, na elaborao dos critrios, alguns itens muito importantes, tais como: a durao do processo infeccioso vigente, o stio da infeco, o agente agressor e o processo fisiopatolgico subjacente. Tais dados so importantes para a homogeneizao e estratificao dos pacientes de acordo com a doena de base e com a magnitude da resposta inflamatria desencadeada. Alm disso, essas informaes possibilitariam a formulao de novas definies para identificar pacientes que possivelmente responderiam a uma determinada estratgia teraputica direcionada, com o conhecimento dos mecanismos inflamatrios e bioqumicos envolvidos ( CARLET J. et al, 2001). Em 2001, foi realizada a Conferncia de Washington, com o objetivo de padronizar novos critrios para deteco precoce de resposta inflamatria e falncia orgnica. Apesar da argumentao embasada na fisiopatologia e apesar das evidncias primrias sugerindo o papel de marcadores bioqumicos no diagnstico, ainda no havia evidncia efetiva de que esses poderiam modificar a definio de sepse e seus critrios diagnsticos. Entretanto, novas tendncias promissoras foram propostas com o sistema P.I.R.O. (do ingls P predisposition predisposio; I infection infeco; R response resposta inflamatria; O organ disfunction disfuno orgnica), para estadiamento da sepse. A lgica adotada por essa proposta deve-se ao fato de se categorizar os pacientes quanto aos fatores predisponentes, resposta ao insulto agressor e grau de disfuno orgnica conseqente, tornando a estratificao mais direcionada para a resposta inflamatria desencadeada pelo hospedeiro e disfunes orgnicas secundrias. Tal sistema capaz de distinguir a morbidade proveniente da infeco, daquela originada pela resposta gerada pelo prprio hospedeiro ao agente agressor (PERREIRA JNIOR et al, 1998). A leso pulmonar aguda (LPA) e a sepse tm uma relao estreita na Unidade de Terapia Intensiva. A sepse o mais frequente fator de risco para o desenvolvimento de LPA. Alm disso, at 50% dos pacientes internados em UTI com sepse desenvolvem LPA (SEVRANSK et al, 2009).

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As manifestaes clnicas da sepsee decorrem do processo infeccioso primrio, do processo inflamatrio subjacente e das disfunes orgnicas instaladas ou em instalao. Os sinais e sintomas decorrentes do insulto infeccioso primrio dependem da localizao do foco infeccioso primrio. A priori qualquer micro-organismo pode ocasionar sepse, porm as bactrias so os agentes etiolgicos mais comuns. Contudo, a maioria dos casos de sepse so ocassionados por bactrias Gram-negativas (E. coli,Klebsiella pneumoniae,Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa e outras). Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae e outras bactrias Gram-positivas so responsveis pelos casos remanescentes. Nos pacientes imunossuprimidos, os fungos, bem como as bactrias, podem causar sepse (PERREIRA JNIOR et al, 1998).

Quadro 1 Manifestaes clnicas iniciais da Sepse Alteraes do estado de conscincia; Taquipnia (hipoxemia / hipocapnia); Febre e leucocitose Acidose metablica (lctica); Intolerncia perifrica glicose; Oligria; Elevao da uria e creatinina plasmticas; Hipermetabolismo desnutrio. Fonte: Zanon et al, 2008. As manifestaes clnicas da sepse so divididas em iniciais e tardias, sendo a grande dificuldade encontrada pelos profissionais a correta interpretao dessas manifestaes uma vez que as mesmas so em sua maioria inespecficas podendo ser ocasionadas por outras patologias em curso no paciente. Desta feita, o conhecimento das complicaes iniciais de grande valia para o correto diagnstico e consequente tratamento do indivduo e principalmente para um bom prognstico, conforme pode ser visto no quadro 1 (SEVRANSK et al, 2009). A sepse pode ser autolimitada ou progredir para a sepse grave e choque sptico, nas quais as anormalidades circulatrias (depleo do volume intravascular, vasodilataco perifrica, depresso miocrdica e aumento do metabolismo), levam ao desequilbrio entre a necessidade e a demanda de oxignio, resultando em hipxia global ou choque. A hipxia

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tecidual reflete a gravidade da doena e preditiva do desenvolvimento da disfuno de mltiplos rgos (KOURY et al, 2007). A avaliao da qualidade e da intensidade da resposta inflamatria pode levar a identificao de pacientes em risco de disfuno de rgos. Um bom indicador para sepse deve fazer mais do que prever sobrevida dos pacientes, deve guiar o tratamento e revelar a sua resposta. No existe um indicador isolado capaz de prover esta informao, o mais provvel e que seja necessrio um conjunto de indicadores de inflamao e imunossupresso (LISBOA et al, 2007). Neste contexto, os dados laboratoriais desempenham importante papel na monitorizao e no diagnstico do paciente sptico. Face aos avanos tecnolgicos muitos marcadores biolgicos vm sendo sugeridos para o diagnstico precoce desta sndrome. Dentre eles destacam-se a anlise das protenas do soro/plasma sanguneo, avaliao dos nveis de eletrlitos no sangue como o sdio, potssio e o magnsio, o lactato, pH e as presses parciais de oxignio (PO2) e gs carbnico (PCO2) (SILVA et al. 2004). Apesar das terapias modernas, a taxa de mortalidade por sepse inaceitavelmente alta, variando de acordo com as condies clnicas do pacientes (presena de imunossupresso), idade e patologia de base. Podendo variar de 30 a 50% e aproximando-se dos 100% nos pacientes com choque sptico ou falncia de trs ou mais sistemas orgnicos. Contudo essa taxa de mortalidade pode ser reduzida pelo diagnstico precoce e pelo inicio rpido da terapia adequada (BOUGARD; SUE, 2005). O tratamento da sepse deve ser direcionado para os seguintes pontos: tratamento especfico de uma fonte infecciosa, reanimao liquida tima, uso de pressores ou inotrpicos, tratamento da protena C reativa e tratamentos auxiliares. A determinao do microorganismo infeccioso causador da infeco inicial a condio mais importante para uma boa teraputica da sndrome, uma vez que todas as demais fases do tratamento so condicionadas ao controle da fonte causadora de infeco (CHEREGATI; AMORIM, 2010). 3.3 MODELOS DE AVALIAO PROGNSTICA EM UTI A avaliao prognstica rotina na prtica mdica. A seleo dos pacientes, o tipo e a intensidade dos tratamentos, alm de outras decises relacionadas ao cuidado dos pacientes so influenciados pelo seu prognstico. Os ndices de prognstico ou gravidade tm sido largamente utilizados na Medicina Intensiva atual e tm como objetivo bsico descrever o grau de disfuno orgnica de forma quantitativa, transformando a gravidade da doena do

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paciente em valor numrico, utilizando dados clnicos, laboratoriais e, por vezes, pelo tipo de interveno utilizada; seu valor est em predizer e agregar o impacto da gravidade da doena sobre a morbidade e a mortalidade dos pacientes (MACCARIELLO et al, 2008). Neste contexto, estes ndices so cada vez mais utilizados em diversas situaes no dia a dia dos profissionais que trabalham com terapia intensiva, tais como: estratificar pacientes (relacionando sua gravidade e o prognstico), acompanhar a evoluo e a resposta s terapias realizadas, avaliar o desempenho das UTI e o custo/benefcio de cada procedimento realizado com o paciente (BUENO et al. 2005). Ao longo dos ltimos trinta anos, tm-se buscado sistemas preditivos com a finalidade de discernir, de forma mais acurada, como alocar, de maneira mais justa os recursos finitos da UTI. Os sistemas preditivos publicados na literatura tencionam identificar qual a probabilidade de ocorrer o desfecho morte, geralmente associada a patologias ou grupos de patologias para grupos de pacientes, frente aos diagnsticos e alteraes orgnicas apresentadas. No entanto, eles no se prestam em avaliar prognsticos de indivduos (BATISTA et al, 2009). At 1988, os sistemas de ndices prognsticos disponveis se baseavam em bancos de dados coletados nos Estados Unidos e na Europa, sendo os dados obtidos nessas populaes extrapolados para outras com caractersticas tnicas diferentes, sem, contudo, refletir a realidade de pases ainda pouco desenvolvidos como o Brasil. Sabe-se que cada populao apresenta caractersticas morfofisiolgicas prprias que podem alterar o curso de doenas que as acometem, tornando-se, portanto, muito importante a aplicao de metodologias de avaliao prognstica adaptada a realidade de cada uma individualmente (FEIJ et al, 2006). Os ndices para predizer a evoluo de estados mrbidos, como o APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), o UNICAMP, o SOFA (Avaliao da falha em rgos associada a Sepse), o SAPS II ( Simplified Acute Physiology Score II), o SAPS III, entre outros tm ocupado papel relevante na Medicina Intensiva; obviamente em funo do seu grande nmero, esto ainda pouco definidos quais os melhores ndices que incluam os parmetros de mais fcil aplicao e que possam predizer mais sensivelmente a ocorrncia de alguma patologia ou a sobrevida do paciente em situaes especficas (BUENO et al. 2005). O APACHE foi criado em 1981 por Knaus et al., passando, aps uma reviso em 1985, a ser denominado APACHE II. Ele o mais difundido entre todos os mtodos para avaliao do prognstico de mortalidade em UTI, sendo desenvolvido com base nos dados coletados de 5.815 pacientes em 13 hospitais dos Estados Unidos, no perodo de 1979 a 1982. O APACHE calculado atravs do somatrio das pontuaes de variveis fisiolgicas e

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laboratoriais como temperatura corporal (TC), presso arterial mdia, freqncia Cardaca (FR), Escala de coma de Glasgow (ECG), Presso Parcial de Oxignio (PO2), pH Arterial, sdio, potssio, creatinina srica, alm do hematcrito e contagem total de leuccitos (CTL); associadas a idade do indivduo e a presena de doenas crnicas. A determinao do risco calculado de bito (RCO) se realiza utilizando a regresso logstica (ALVES et al 2009; FEIJO et al, 2006). Em 2002, Terzi et al. desenvolveram um modelo de avaliao prognstica individual para pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, que ficou conhecido como modelo UNICAMP II. O modelo UNICAMP II semelhante ao APACHE II, diferindo pela substituio das diferentes categorias de diagnstico de doenas presente do APACHE II, pela presena ou no de trs outras variveis: Insuficincia renal, ventilao mecnica e o carter de urgncia ou emergncia da internao. Esse modelo foi construdo com base em informaes de pacientes brasileiros refletindo, portanto, a realidade da nossa populao (TERZI et al, 2002). O Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) foi desenvolvido por Le Gall et al. em 1993. Apesar de no ser to difundido no Brasil como o APACHE II, muito utilizado na Europa. Na sua elaborao foram utilizados dados, coletados entre setembro de 1991 e fevereiro de 1992, de 13.152 pacientes de 12 pases europeus e norte americanos. O SAPS II analisa as variveis: idade, tipo de internao (clnica, cirrgica programada ou no), presena de doenas crnicas, ECG, Presso Arterial, FC, TC, PO2, dosagem srica de potssio, sdio, bicarbonato e CTL. O grau de desvio da normalidade e a caracterizao da condio conferem uma determinada pontuao para cada varivel, sendo determinado assim um escore prognstico para cada indivduo avaliado (MORENO et al,2005). O SAPS III foi construdo a partir de um banco de dados de 16.784 pacientes de 35 pases, no perodo de outubro a dezembro de 2002. Avalia a presena de patologias preexistentes a internao e as mesmas variveis analisadas no SAPS II. Entre as inovaes que esse novo ndice traz esta a presena de sete equaes personalizadas alm de uma equao global padro para diferentes partes do mundo, entre elas a America Central e do Sul (ALVES et al, 2009). O Sepsis Related Organ Failure Assessment (Avaliao da falha em rgos associada a Sepse) conhecido como SOFA, foi desenvolvido por Vicent et al em 1995. O SOFA um sistema de pontuao para determinar a extenso da disfuno de rgos ou sua taxa de falha de forma individual em pacientes com Sepse. Ele baseado em uma escala de pontuao ou escores na qual a pontuao baseada em seis pontos diferentes, cada um avaliando as

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disfunes dos diferentes sistemas como o respiratrio , cardiovascular, heptico, a coagulao, os sistemas renal e neurolgico (DIAS et al, 2006; BUENO et al. 2005). Em estudo realizado por Koury et al. em um hospital privado do estado de

Pernanbuco utilizando vrios escores preditivos para avaliar a mortalidade na unidade de terapia intensiva dentre eles o APACHE II e o SOFA com 199 pacientes observou-se que o lactato srico elevado, o tempo de hospitalizao maior que 72h prvio a transferncia para a UTI, e a presena de co-morbidades esto associados com maior risco de morte. Pontuao elevada nos escore SOFA e APACHE II tambm apresentaram a mesma associao, confirmando a universalidade destes escores para predizer mortalidade (KOURY et al, 2007). Os modelos APACHE II, SAPS II e III e UNICAMP II foram testados em 350 indivduos idosos internados em uma UTI geral de um hospital tercirio da cidade de Curitiba, no estado do Paran, durante um estudo prospectivo de 18 meses. Os resultados encontrados demonstraram que os ndices prognsticos genricos podem apresentar falhas quando aplicados num grupo to peculiar como os idosos. Os ndices prognsticos avaliados nessa populao apresentam discriminao adequada e calibrao deficiente. Houve subestimao da letalidade pelo SAPS II (ALVES, 2009). Outras metodologias de anlise da mortalidade em UTI tm sido propostas com o intuito de melhorar a confiabilidade das escalas de avaliao, dentre elas destaca-se a utilizao de Redes Bayesianas como em um estudo conduzido com 227 pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva que apresentavam sepse, onde foram comparados os resultados obtidos no escore APACHE II com a Rede Bayesiana, tendo a mesma superado o modelo APACHE II na correta determinao na mortalidade associada Sepse (FRANTZ, 2008). Estudo realizado por Jaimes et al. com 553 pacientes com infeco bacteriana internados por 28 dias ou mais em uma UTI comparou a confiabilidade do modelo APACHE II com um modelo de redes neurais e a regresso logstica (RL) demonstrou que a RL continua a ser a melhor opo quando o objetivo principal examinar as relaes causais possveis entre as variveis examinadas (JAIMES et al; 2005). Entretanto, os modelos de avaliao prognstica largamente difundidos na terapia intensiva atualmente no conseguem prever a ocorrncia da Sepse, sendo o diagnstico da sndrome realizado inicialmente pela avaliao do intensivista, recebendo confirmao posterior atravs da realizao da hemocultura que ir corroborar ou no com o mesmo, sendo este exame considerado o padro-ouro para o diagnstico da patologia.

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A grande questo a ser aqui levantada o fato do prprio padro-ouro ser um procedimento invasivo, de resposta demorada e de resultado as vezes questionvel, podendo apresentar uma sensibilidade e especificidades por volta de 85%. Diante disto, at o presente momento no existe relato na literatura mdica de um modelo prognstico que tenha sido testado e possua poder estatstico para prever a ocorrncia de Sepse nos indivduos internos nas Unidades de Terapia Intensiva.

3.4 MODELO DE REGRESSO LOGSTICA

Durante a sua vida laboral o profissional que atua nas Unidades de Terapia Intensiva se depara com diversas situaes em que necessita tomar decises rpidas, que, quando incorretas, podem levar a morte imediata de seus pacientes. Como esse indivduo pode mitigar essa possibilidade de erro? Existem diversas formas prticas que logo podem ser colocadas: manter-se sempre atualizado, utilizar os melhores recursos diagnsticos e teraputicos existentes, ter uma equipe bem treinada, dentre outras. Contudo, hoje com os avanos cientficos ocorridos nas ltimas dcadas o que vem se buscando prever o surgimento ou a evoluo das doenas a fim de preveni-las ou trat-las da melhor maneira possvel. Existem diversos estudos realizados nas UTI com modelos preditivos como j discutidos anteriormente, todavia esses modelos matemticos at agora utilizados mundialmente em sua grande maioria tratam apenas da possibilidade de previso da mortalidade nessas unidades. Ser possvel prever a ocorrncia da Sepse com certo grau de certeza matemtica, e desta maneira reduzir drasticamente a mortalidade por ela causada? Qual o modelo matemtico mais indicado? Nesse trabalho utilizamos o modelo de Regresso Logstica (RL) para formular um modelo predito para sepse em UTI. Mas, ento o que a Regresso Logstica? Como ela surgiu? A origem da aplicao da regresso logstica data da dcada de 1960, em resposta ao desafio de realizar predies ou explicar a ocorrncia de determinados fenmenos quando a varivel dependente fosse de natureza binria. Um dos estudos que mais conferiu notoriedade a esse recurso estatstico foi o famoso Framingham Herat Study, realizado em colaborao com a Universidade de Boston. O principal objetivo dessa pesquisa foi identificar fatores que concorrem para desencadear doenas cardiovasculares como a Hipertenso arterial e o infarto agudo do miocrdio (CORRAR, PAULO, DIAS FILHO; 2009). No entanto, a partir da dcada de 80 ocorreu o aumento do uso desta tcnica devido melhora e avano do acesso a computadores e criao de pacotes estatsticos sofisticados. A

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aplicao do modelo de regresso logstica passou a fornecer ento um arsenal metodolgico poderoso e amplamente aplicvel (SOUZA, 2006). Em 1981 Knaus et al utilizaram a tcnica de regresso logstica como recurso estatstico para definio da probabilidade de mortalidade de pacientes assistidos em UTI, formulando o modelo APACHE I. Lemeshow e Hosmer apresentaram em 1989 os resultados de uma pesquisa que tambm utilizou a RL e que teve como objetivo comprovar a associao entre a presena de coronariopatia e a idade dos indivduos pesquisados (CORRAR, PAULO, DIAS FILHO; 2009). No Brasil, Terzi et al,. (1997) publicaram pesquisa em que apresentaram as bases tericas que regem os diferentes sistemas de ndices prognsticos e concluram que a Regresso Logstica o mtodo de identificao de variveis de interesse na estimativa do risco de bito em pacientes admitidos em UTI. Mais tarde, essas bases tericas nortearam o estudo que deu origem ao modelo de predio de mortalidade denominada UNICAMP II (TERZI et al, 1997; TERZI et al. 2002). O modelo logstico tem como objetivo descrever a relao entre a varivel resposta y dicotmica, como por exemplo, o status de doena (a doena est presente ou ausente) e as variveis preditoras X1, X2, ..., XJ. Nesse modelo a varivel resposta poder assumir apenas dois valores, 0 ou 1. Em geral, o valor 1 usado para representar um sucesso ou o resultado que estamos mais interessados e 0 para representar o fracasso (PAGANO, 2008). Ento, considerarando a situao em que a varivel resposta em um problema de regresso assume apenas dois valores possveis, 0 e 1, estas poderiam ser atribuies arbitrria resultante da observao de uma resposta qualitativa. Por exemplo, o diagnstico de sepse em um indivduo. Nesta situao ao status de presena de sepse seria atribuido o valor 1 e a ausncia da doena 0.

Supondo que o modelo tenha a forma: = +

( 1)

Onde = 1, , , . , = , , , . e a varivel resposta Yi, assume os valores 0 ou 1. Vamos supor que o Y1 varivel resposta uma varivel aleatria de Bernoulli com distribuio de probabilidade da seguinte forma:

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Tabela 1 Valores assumidos pelas probabilidades na regresso logstica

Yi 1 0
Fonte: Montgomery; Peck; Vining, 2003.

Probabilidade P(i=0)= 1- i P (i=1)= i

Agora, uma vez E ( i) = 0, o valor esperado da varivel resposta : = 1i) + 0 (1- i) = (2) i

Isto implica que: = = i (3)

Isto significa que a resposta esperada dada pela funo de resposta = apenas a probabilidade de que a varivel resposta assume o valor 1. Existem alguns problemas de fundo com o modelo de regresso apresentado em 1. Primeiro, observe que se a resposta binria, ento o termo de erro i s pode assumir dois valores, a saber: = = 1 quando = 0 quando i = 1

Consequentemente, os erros neste modelo no podem ser normais. Segundo, a varincia do erro no constante. Isto indica que a varincia das observaes uma funo da mdia. Finalmente, h uma restrio sobre a funo de resposta, porque: 0 = 1 Essa funo chamada a funo de resposta logstica, e tem a forma: =

(4)

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ou equivalente a: =

(5)

A funo resposta logstica pode ser facilmente linearizada. Uma abordagem define a parte estrutural do modelo em termos de uma funo da funo resposta mdia. Permintindo que: = seja o preditor linear, onde definido pela transformao: =

(6)

(7)

Esta transformao muitas vezes chamada a transformao logit da probabilidade de , e relao na transformao 1 chamado de probabilidades. s vezes, a transformao logit chamada de log das probabilidades (MONTGOMERY; PECK; VINING, 2003). No modelo logstico podem ocorrer interaes entre as variveis independentes fatores (variveis categricas) e/ou co-variantes (variveis contnuas). Estes fatores podero ser cruzados ou alinhados, e as co-variantes podero ser cruzadas entre elas ou com os fatores, formando uma equao logstica que definida como: (TRIOLA, 2011).

i log it ( i ) = ln 1 i
onde,

= 0 + 1 x1 + ... + k xk + i = i + i

(8)

log it ( i ) = logaritmo da razo de chances entre p ( y = 1) e p( y = 0)

i = p ( y = 1) 0 e j = parmetros a serem estimados

x i = variveis independentes

i = erro aleatrio

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Considere o caso em que o preditor linear tem apenas um nico regressor, de modo que o valor do modelo ajustado para um determinado valor de , digamos ,

+ x (x i ) = 0 1 i O valor ajustado em xi + 1 , + ( x + 1) ( x i + 1) = 0 1 i

(9)

(10)

E a diferena dos dois valores preditivos , ( xi + 1) ( xi ) = 1 (xi ) apenas o log-odds quando a varivel regressora igual a Note que (11) , e

(xi + 1) apenas a log-odds quando o regressor igual a ( xi + 1) . Portanto a diferena entre

dois valores preditivos :

( x i + 1) (x i ) = ln (odds x +1 ) ln (odds x
i

odds xi +1 = ln odds x i =
1

Se aplicarmos a funo antilogs, obtm-se a odds ratio, da seguinte forma,

= oddsxi +1 = e j O R oddsxi

(12)

A odds ratio pode ser interpretada como o aumento/decrscimo estimado na probabilidade de sucesso devido a uma mudana de uma unidade no valor da varivel preditora, por exemplo, considere o caso da infeco Hospitalar (IH), em que o tempo de exposio ao micro-organismo no ambiente hospitalar aumenta as chances de desenvolvimento da patologia. Essa ser ento uma varivel explicativa, importante no = e j = 1,10 , ento isto quer dizer que a cada dia adicional de exposio, modelo, assim se O R aumentam as chances de contrair a doena em 10%. Assim, o aumento estimado na odds ratio associado a uma mudana de d unidades na . Logo, se o tempo de exposio aumenta em 10 dias, ento a varivel preditora ser exp d j = exp[10(0,0935)] = 2,55. Indicando que h um aumento de 155 % odds ratio ser exp d j na chance de contrair a doena (MONTGOMERY; PECK; VINING, 2003).

( )

( )

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A interpretao dos coeficientes de regresso para o caso de um modelo de regresso logstica mltipla similar ao caso em que o modelo tem apenas um regressor. Nestes casos, a quantidade exp d j

( )

a odds ratio, por regressor

, assumindo que todas as outras

variveis preditoras so constantes (MONTGOMERY; PECK; VINING, 2003).

3.5 OUTROS MTODOS DE AVALIAO ESTATSTICA UTILIZADOS NA TERAPIA INTENSIVA

Grande parte do trabalho clnico consiste na busca diagnstica de doenas. Para tal, o profissional de sade lana mo de um verdadeiro arsenal propedutico que se inicia com a anamnese e o exame fsico, podendo ir at exames mais sofisticados como a ressonncia magntica, exames de marcadores celulares, entre outros. Conscientemente ou no, esses profissionais realizam um raciocnio estatstico para a realizao de um diagnstico do paciente: por exemplo, qual a probabilidade de um indivduo ter diagnstico de meningite ao apresentar febre, vmito e cefalia? Mas, por que se trabalhar com probabilidade no diagnstico de uma doena? A resposta para essa questo simples: O procedimento diagnstico um processo que inclui um razovel grau de incerteza, que aumentada ou diminuda por dois fatores: o bom juzo crtico do profissional e a confiabilidade dos exames realizados (MEDRONHO, 2009). Mtodos estatsticos aplicados medicina sofreram, nas ltimas dcadas, enormes avanos. Grande parte desses mtodos est voltada ao problema de classificar indivduos em grupos, sendo que os testes diagnsticos compem o principal exemplo. Estes testes so descritos como mtodos teoricamente capazes de indicar a presena ou a ausncia de uma determinada doena, com certa chance de erro (MARTINEZ; LOUZADA NETO; PEREIRA, 2003). Na prtica clnica ao solicitar um exame, o profissional de sade se v diante de questes altamente importantes como: Qual exame(s) solicitado oferece maior confiana para determinao do diagnstico do paciente? Este exame est acessvel ao cliente

(Financeiramente, Tecnicamente)? Quais os riscos e benefcios que o procedimento pode trazer a sade do indivduo? (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 2006). Diante desta problemtica, o profissional ao receber o resultado do exame solicitado se depara com quatro possibilidades: o exame ter resultado positivo (anormal) na presena da doena (verdadeiro positivo), positivo na sua ausncia (falso-positivo), negativo (normal) na

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ausncia da doena (verdadeiro negativo) e negativo na sua presena (falso-negativo). Para minimizar esses problemas o profissional dever procurar solicitar o exame que seja definido como padro- ouro para aquela determinada enfermidade (MEDRONHO, 2009). Mas o que seria o padro-ouro ento? Na prtica o padro-ouro ou gold stantard o teste disponvel capaz de produzir o menor erro de classificao possvel, ou seja, com o melhor desempenho em termos de sensibilidade e especificidade (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). A sensibilidade (S) definida como a proporo de verdadeiros positivos entre todos os doentes. Expressa a probabilidade de um teste dar positivo na presena da doena, isto , avalia a capacidade do teste detectar a doena quando ela est de fato presente. Os testes sensveis so utilizados, principalmente quando h necessidade de se diagnosticar uma doena potencialmente grave, como por exemplo, a Sepse (PAGANO, 2008; MEDRONHO, 2009). A especificidade (E) a proporo de verdadeiros negativos entre todos os sadios. Expressa a probabilidade de um teste dar negativo na ausncia da doena, isto , avalia a capacidade do teste afastar a doena quando ela est ausente. Os testes muito especficos so utilizados para confirmar um diagnstico, j que ele raramente ter resultado positivo na ausncia da doena. Eles so necessrios para eliminar os resultados falso-positivos que podem lesar o paciente fsica ou emocionalmente como no caso do teste anti-HIV (PAGANO, 2008). Para compreendermos melhor a sensibilidade e a especificidade vejamos a tabela 2:

Tabela 2 Avaliao da sensibilidade e especificidade de um teste diagnstico

Resultado do Teste

Doena Presente Ausente

TOTAL

Positivo Negativo TOTAL

a c a+c

b d b+d

a+b c+d a+b+c+d

A sensibilidade de um teste dada pela expresso:

=

(13)

J a especificidade pode ser calculada:

=

(14)

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Ao solicitar um teste diagnstico, deve-se levar em conta a sensibilidade e a especificidade. Entretanto, dado que o exame foi realizado qual a probabilidade de um resultado positivo ter realmente identificado a doena? A probabilidade de doena, dados os resultados de um teste diagnstico denominada valor preditivo do teste que pode ser dividido em: Valor Preditivo Positivo (VPP) a proporo de verdadeiros positivos entre todos os indivduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doena e definida pela equao:
=

(15)

Valor Preditivo Negativo a proporo de verdadeiros negativos entre todos os indivduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo no ter a doena definido por:
=

(16)

Quanto mais sensvel o teste, melhor seu valor preditivo negativo, em funo da reduo do nmero de resultados falsos negativos. Por outro lado, quanto mais especfico o teste, melhor o seu valor preditivo positivo, em funo da reduo do nmero de resultados falsos positivos (MEDRONHO, 2009). Outra forma de se avaliar os testes diagnsticos o clculo da razo de verossimilhana (likelihood ratio), que definida com a razo entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnstico em indivduos portadores da doena e a probabilidade do mesmo resultado em indivduos sem a doena. Para um teste dicotmico (positivo/negativo), a razo de verossimilhana calculada para o resultado positivo e para o resultado negativo atravs da Razo de Verossimilhana para o teste positivo (RV+) e da Razo de Verossimilhana para o teste negativo (RV-). A RV+ a razo entre a sensibilidade e o complemento da especificidade. Ela expressa quantas vezes mais provvel encontrar um resultado positivo em pessoas doentes, quando comparado a pessoas no doentes. Quando um determinado teste possui uma RV+ elevada, melhor o seu desempenho, sobretudo em relao especificidade.

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A RV- a razo entre o complemento da sensibilidade e a especificidade. Expressa quantas vezes mais provvel encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparados a pessoas no doentes. Quanto menor for o RV- de um teste, melhor o seu desempenho (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Uma forma de expressar graficamente a relao entre a sensibilidade e a especificidade a curva ROC (receiver operator characteristic curve). Ela de fundamental importncia quando os testes diagnsticos produzem uma resposta sob a forma de uma varivel categrica. Neste caso, emprega-se uma regra de deciso baseada em buscar uma ponte de corte que resume tal quantidade em uma resposta dicotmica, de forma que um indivduo com mensuraes menores ou iguais ao ponto de corte classificado como no doente e, analogamente, um indivduo com uma resposta maior que o ponto de corte classificado como doente (MARTINEZ; LOUZADA NETO; PEREIRA, 2003). A curva ROC foi desenvolvida no contexto de deteco de sinais eletrnicos e problemas com radares, durante a segunda Guerra Mundial. Seu objetivo era quantificar a habilidade dos operadores dos radares em distinguir a diferena entre um sinal de um rudo. J a partir da dcada de 1960, curvas ROC foram utilizadas em psicologia experimental, e nos anos 70, a metodologia amplamente se disseminou em vrios ramos da pesquisa biomdica. Na rea da terapia intensiva, diversos estudos tm utilizado essa metodologia para avaliao da confiabilidade de modelos preditivos de mortalidade, comparao entre eles ou no valor prognstico de marcadores biolgicos como o lactato srico (ZANON et al, 2008; KOLISKI et al, 2008). A construo da curva ROC como demonstrado no Grfico 1, realizada colocandose os valores da sensibilidade (proporo de verdadeiros positivos) nas ordenadas (eixo Y) e o complemento da especificidade (1 especificidade), ou seja, a proporo de falsos positivos, nas abscissas (eixo X) para diferentes pontos de corte (MEDRONHO, 2009). A interpretao da curva ROC se d pela observao da curvatura. Quanto mais prxima a curva estiver do canto superior esquerdo do grfico, melhor ser o poder discriminatrio do teste diagnstico e quanto mais distante, at o limite da diagonal do grfico, pior ser o seu poder de discriminao entre doentes e no doentes (PAGANO, 2008).

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Grfico 1 Grfico da Curva ROC

Fonte: Farah; Amaral, 2003.

A Curva ROC pode servir como orientao para a escolha do melhor ponto de corte de um teste que, em geral, localiza-se no extremo da curva prximo ao canto superior esquerdo do grfico. Uma das formas de identificao do melhor ponto de corte o ndice de Youden. O ndice de Youden maximiza a distncia vertical da linha de igualdade para o ponto [x, y], onde x representa 1-especificidade e y representa a sensibilidade. O ponto encontrado nesse critrio o mais distante da linha da igualdade (diagonal), onde a soma da sensibilidade e da especificidade mxima. Esse critrio o mais comumente usado para definio do ponto de corte timo da curva ROC, pois desta forma consegue-se refletir a inteno de maximizar a taxa de classificao correta sendo tambm fcil de calcular (HOSMER; LEMESHOW, 2000). Alm de auxiliarem na identificao do melhor ponto de corte, elas tambm so muito utilizadas para comparar dois ou mais testes diagnsticos para a mesma doena. Nesse caso, o poder discriminatrio do teste, ou seja, a acuraria global pode ser mensurado pelo clculo da rea sob a curva ROC, quanto maior for a rea, tanto melhor ser o teste diagnstico (MARTINEZ; LOUZADA NETO; PEREIRA, 2003). O Coeficiente Kappa, estatstica K ou valor K pode ser definido como uma medida de associao usada para descrever e testar o grau de concordncia (confiabilidade e preciso) em classificaes (PERROCA; GAIDZINSKI, 2003).

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O coeficiente kappa varia de 0 a 1, ou seja, quanto maior a concordncia, mais perto da unidade estar o kappa. A vantagem usualmente reconhecida no coeficiente Kappa sua capacidade de remover da concordncia percentual aquelas concordncias que provavelmente foram devidas ao acaso, trazendo uma distribuio mais global das condies dentro dos indivduos examinados (PITANGA; LESSA, 2004). A utilizao do valor K na rea de sade bastante vasta indo desde a avaliao do treinamento de profissionais de sade como os cirurgies dentistas observando-se a confiabilidade dos diagnsticos entre examinadores, ao risco coronariano em indivduos internados em UTI, passando tambm pela anlise da concordncia dos diagnsticos de atestado de bitos em crianas (BRASIL, 2001; MENEZES; SANTOS, 1999; PITANGA; LESSA, 2004).

A estatstica K definida pela frmula abaixo: K = (Po Pe) / 1 Pe

Onde: Po = proporo de concordncias observadas Pe = proporo de concordncias esperadas A interpretao do coeficiente Kappa definida de acordo com a Tabela 3:

Tabela 3 Interpretao do Coeficiente Kappa

Valor de Kappa

Concordncia

0 0 0,20 0,21 0,40 0,41 0,60 0,61 0,80 Acima de 0,80

Fonte: Peres; Traebert; Marcenes, 2001.

Pobre Ligeira Considervel Moderada Substancial Excelente

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CAPTULO 4 METODOLOGIA

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4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo de campo, longitudinal com abordagem quantitativa. A pesquisa quantitativa caracteriza-se pelo emprego da quantificao tanto no processo de coleta de dados quanto na utilizao de tcnicas estatsticas para o tratamento dos mesmos. Tem como principal qualidade a preciso dos resultados, sobretudo utilizados em estudos descritivos, que procuram descobrir e classificar a relao de casualidade entre as variveis da hiptese estabelecida, bem como estabelecer a casualidade entre os fenmenos (SOUZA; LEITE, 2009).

4.2 LOCAL DE ESTUDO

A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Regional de Patos (HRP), durante o perodo de abril a outubro de 2011. Esta instituio est situada na cidade de Patos, no Serto da Paraba, a 300 km da capital Joo Pessoa PB, sendo um municpio de mdio porte com populao predominantemente urbana, totalizando 99.255 habitantes (IBGE, 2006). A Unidade de Terapia Intensiva do HRP iniciou suas atividades em outubro de 1992 e possui atualmente seis leitos, atendendo exclusivamente indivduos adultos. uma UTI geral por receber pacientes acometidos por diversas patologias distintas como indivduos vtimas de doenas cardacas, respiratrias, acidentes, distrbios metablicos, dentre outras. Conta com uma equipe formada por dez mdicos, sete enfermeiros, sete fisioterapeutas, vinte e um tcnicos de enfermagem, alm de pessoal de apoio como recepcionista e auxiliar de servios gerais. Por ser uma regio plo, a cidade de Patos recebe pacientes oriundos de vrias microrregies do estado da Paraba e tambm de estados vizinhos como Rio Grande do Norte e Pernambuco. O HRP , portanto, um servio de referncia para as microrregies do Vale do Pianc, Vale do Sabugi e Alto serto da Paraba e do Serid no Rio Grande do Norte, bem como de municpios fronteirios com o estado de Pernambuco como Santa Terezinha, dentre outros. Sendo atendida nesse servio uma populao aproximada de 500 mil habitantes.

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4.3 CASUSTICA

Os dados foram coletados a partir dos pronturios de todos os indivduos em internao na referida UTI no perodo de maro a outubro de 2011, perfazendo um total de 113. A amostra foi composta pelos pronturios de todos os pacientes que apresentaram todos os critrios de incluso da pesquisa, num total de 100 indivduos. A abordagem de amostragem utilizada foi por convenincia. Segundo Dyniewicz (2009), a amostra por convenincia aquela em que o pesquisador delimita a populao para que todos os elementos que comporo a amostra estejam dentro dos critrios de incluso. Fizeram parte do estudo aqueles indivduos que obedeceram aos seguintes critrios de incluso: possuir idade superior ou igual a 15 anos, estar internado na UTI do HRP durante o perodo de coleta dos dados, possuir em seus pronturios os registros de todas as variveis de interesse no estudo, coletadas a partir de instrumento prprio confeccionado pelo pesquisador. Foram excludos da pesquisa todos os indivduos que no atenderam a esses critrios.

4.4 COLETA DOS DADOS

Para realizao do estudo foi utilizado um questionrio, elaborado pelo pesquisador (Apndice A), que continha dados gerais do paciente, como idade e sexo, o diagnstico inicial ao ser admitido na UTI e variveis clnicas e bioqumicas como, Temperatura axilar mnima (TAM) e mxima (TAMX) registrada nas 24 horas anteriores coleta, frequncia cardaca (FC) e respiratria (FR), concentrao sangunea de gs carbnico (PCO2) e de oxignio (PO2), nveis sricos de lactato (LAC), sdio, potssio, contagem de leuccitos totais (LT) e de bastonetes (Bast), resultado da hemocultura, nmero de dias de internao na UTI (Dias de UTI), uso de antibioticoterapia e alteraes ocorridas no tratamento durante o perodo de internao. Todas as variveis analisadas foram escolhidas com base na literatura pertinente a temtica. Os dados foram coletados exclusivamente pelo pesquisador, sempre pelo perodo da manh, por volta das 8 horas. A adoo dessa medida se d como forma de se reduzir a possibilidade de vieses de aferio com a padronizao da coleta. Justifica-se tambm por ser no perodo matutino que ocorre a troca de profissionais plantonistas da unidade, tornando-se mais fcil o acesso das informaes daqueles pacientes admitidos durante todo o dia anterior, inclusive no planto noturno.

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Para coleta das variveis: idade, sexo, diagnstico inicial ao ser admitido na UTI, nmero de dias de internao na UTI, uso de antibioticoterapia, dias de diagnstico clnico de sepse e alteraes ocorridas no tratamento durante o perodo de internao, temperatura axilar, frequncia cardaca e respiratria foram utilizados os registros contidos no pronturio do paciente. Para a mensurao da concentrao sangunea de gs carbnico (PCO2) e de oxignio (PO2) foi realizada a gasometria arterial do paciente, utilizando o gasmetro modelo TI500 disponvel na UTI. A contagem de leuccitos totais e de bastonetes foi realizada com base no leucograma e os resultados anotados no pronturio do paciente.

4.5 ANLISE DOS DADOS

Aps a coleta, os dados foram tabulados em planilha do programa Excel for Windows, verso 2007, e analisados utilizando-se o software SPSS (Statistical Package of the Social Sciences), verso 19.0 Teste, disponvel gratuitamente pela IBM corporation. Inicialmente, as variveis foram categorizadas da seguinte maneira: zero 0 para ausncia do fator esperado e um 1 para a presena. Desta feita, aps a categorizao as mesmas ficaram distribudas conforme a tabela 4.

Tabela 4 Valores das variveis no Modelo Logstico

Varivel Analisada

Valor 0

Valor 1

TAM TAMX FC FR LAC Sdio Potssio PCO2 PO2 LT Bastonetes Segmentados Cultura Diagnstico de Sepse

Se > 36 C Se < 38 C Se < 90 bpm Se < 20 irpm Se < 2 mmol/L Se entre 136-145 mmol/L Se entre 3,5-5,0 mmol/L Se < 45 mmHg Se entre 80-100 mmHg Se < 12.000 Se < 10% Se < 7.000 Se negativa Se negativo

Se < 36 C Se > 38 C Se > 90 que bpm Se > 20 irpm Se > 2 mol/mml Se outro valor Se < 3,5 mmol/L Se > 45 mmHg Se outro Se > 12.000 Se > 10% Se > 7.000 Se positiva Se positivo

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Foi considerada como varivel resposta ou dependente o resultado da hemocultura por ser esse considerado o padro-ouro para identificao da sepse e as demais variveis como independentes. Para determinar quais variveis independentes possuam significado estatstico para determinao da presena ou no de sepse, realizou-se o teste Qui-quadrado (2) entre as variveis, sendo considerado um nvel de significncia de 5%, ou seja, p-valor <0,05. Construiu-se a escala de risco relativo de cada uma das variveis que apresentaram significado estatstico para o modelo logstico e a partir do clculo do risco foi desenvolvido o peso que cada fator desempenhou no desfecho da doena. O peso atribudo foi utilizado posteriormente para determinao da varivel ESCORE que indica a contribuio global das variveis analisadas para surgimento do desfecho Sepse, sendo determinado numa escala numrica de 0 a 100 para melhor compreenso da sua importncia clnica (MEDRONHO, 2009). Aps a determinao dos valores da varivel ESCORE, foi construda a Curva ROC para testar a relao entre esta varivel e o padro-ouro e, desta forma, avaliar a relao entre elas. A partir da definio das coordenadas da curva ROC procedeu-se o clculo do ponto de corte ideal para caracterizar quais indivduos apresentam probabilidade de desenvolver ou no a sepse. A determinao do Ponto de Corte da Curva ROC foi realizada a partir do ndice de Youden, conforme descrita por Schisterman et al,(2005). Por fim, avaliou-se o grau de concordncia entre os diagnsticos realizados pelo modelo de deciso apresentado e o real dos dados analisados, utilizando do coeficiente Kappa tendo o mesmo apresentado grau de concordncia excelente.

4.6 PERFIL TICO DA PESQUISA

Foi feito num primeiro momento da pesquisa a solicitao de autorizao junto direo do Hospital Regional Dep. Janduhy Carneiro, atravs de um ofcio (Anexo A) no sentido de viabilizar a realizao da mesma. Aps a assinatura da folha de rosto por parte da direo da referida instituio o projeto foi encaminhado para avaliao do Comit de tica e Pesquisa das Faculdades Integradas de Patos (CEP/FIP), obtendo parecer favorvel a sua realizao sob Nmero: 106/2011 (Anexo B). Desta feita, a pesquisa foi realizada respeitando os aspectos ticos contidos na Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que regulamenta as pesquisas em seres

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humanos e assegura aos participantes do estudo o anonimato, a privacidade e a possibilidade de desistncia em qualquer etapa da pesquisa (BRASIL, 1996). A autorizao para o estudo foi manifestado pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por parte do diretor da Instituio (Apndice B).

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CAPTULO 5 RESULTADOS

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5.1 PERFIL EPIDEMIOLGICO DOS INDIVDUOS PARTICIPANTES DO ESTUDO Nesta seo iremos apresentar os resultados do presente estudo iniciando pela descrio dos dados epidemiolgicos dos participantes. Nosso estudo contou com a participao de 113 indivduos de ambos os sexos, internados na UTI geral do Hospital Regional de Patos-PB. As informaes foram colhidas a partir dos dados contidos nos pronturios dos pacientes. Dos 113 indivduos pesquisados, 13 no puderam ser inseridos no estudo, devido a falta de informaes em seus registros. No grfico 2, demonstrado a distribuio dos indivduos quanto ao gnero. Pode-se observar que dos 100 participantes, 63% eram do gnero masculino e 37% do feminino, havendo, portanto, uma predominncia do gnero masculino entre os membros do estudo.
Grfico 2 Distribuio dos participantes do estudo quanto ao gnero. Patos-PB, 2011

37%
Masculino Feminino

63%

No grfico 3 est apresentada a distribuio dos participantes quando ao diagnstico inicial (admissional) na UTI. Embora alguns indivduos apresentassem mais de um diagnstico admissional, para esta anlise foram considerados apenas o diagnstico principal, ou seja, aquele que justificou a necessidade de internao na unidade. Ao verificar-se o grfico, constata-se que os diagnsticos mais prevalentes foram: Ps-operatrio imediato com 19%, Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) com 17%, Acidente Vascular Enceflico Isqumico (AVEI) com 13 % e Insuficincia Renal Aguda (IRA) com 11% dos casos analisados.

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Grfico 3 Diagnstico inicial dos indivduos internados na UTI. Patos-PB, 2011

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

19 17 13 11 5 3 3 5 5 6 4 4 5

Os dados relativo idade dos particpantes da pesquisa encontram-se representados no grfico 4. A idade dos indivduos variou entre 15 a 93 anos, com mdia de 62,5 anos e desvio padro de 9,23. Nota-se tambm que as faixas etrias que apresentaram maior nmero de pacientes admitidos foram entre 61 a 70 anos com 31% e entre 51 a 60 anos com 27% do total.
Grfico 4 Distribuio dos participantes do estudo quanto a idade. Patos-PB, 2011

35 30 25 20 15 10 5 0 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60

31 27

12 6 3

11 5 2
61 a 70 71 a 80 81 a 90

3
90 a 100

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Com relao ao diagnstico da sepse, dos 100 participantes da pesquisa 18 tiveram o diagnstico clnico da sndrome o que nos fornece uma prevalncia de 18%. Contudo, entre esses pacientes diagnosticados, apenas 14 ou o equivalente a 77,8% dos casos o resultado da hemocultura confirmou a presena de micro-organismo patognico. Os agentes infecciosos encontrados na hemocultura foram Klebsiella pulmonare, Pseudomonas s.p. e E. Colli, com 9,7 e 2 casos respectivamente. Os dados referentes ao tipo de micro-organismo presente na cultura esto no grfico 5:
Grfico 5 Tipo de micro-organismo presente na cultura. Patos-PB, 2011
10

9
9 8

7
7 6 5 4 3

2
2 1 0

Pseudomonas

Klebsibiela

E. Colli

Outra varivel analisada foi o nmero de dias de internamento dos indivduos na UTI. Os dados demonstram que ocorreu uma variao entre 1 a 56 dias, com uma mdia de 6,8 dias e desvio padro de 9,4. No grfico 6 apresentada essa distribuio, onde pode-se ver que 73% dos participantes permaneceram at 5 dias internados, 14% entre 6 a 10 e apenas 13% permaneceram mais de 10 dias na unidade.

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Grfico 6 Distribuio dos pacientes quanto ao nmero de dias de internao. Patos-PB, 2011

80 70 60 50 40 30

73

14
20 10 0

13

< 5 dias

entre 6-10 dias

> 10 dias

Os pacientes internados nas UTI devido ao seu quadro grave, geralmente so submetidos a diversas modalidades teraputicas invasivas ou no, dentre elas, est a utilizao de antibiticos. A utilizao desta modalidade teraputica desde o inicio do perodo de internao, foi observada na nossa pesquisa e pode-se constatar que 81% dos indivduos internos na unidade fizeram uso de algum tipo de antibitico e em 19% no utilizaram, conforme pode ser observado no grfico 7.
Grfico 7 - Distribuio dos participantes do estudo quanto ao uso de antibitico. Patos-PB, 2011

19%

Sem Uso Com uso

81%

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Na prtica clnica diria comum o profissional de sade reavaliar o tratamento proposto aos seus pacientes com objetivo de determinar se a resposta teraputica est ou no adequada. Neste sentido, nosso estudo analisou a ocorrncia de alteraes no tratamento administrado aos indivduos assistidos pela UTI. Verificou-se que em 88% dos indivduos no ocorreu alterao na conduta teraputica administrada e que em 12% essa mudana occorreu, como pode ser visualizado atravs do Grfico 8.
Grfico 8 - Distribuio dos participantes quanto a alteraes no tratamento. Patos-PB, 2011

12%

Sem alteraes Com Alteraes

88%

5.2 MODELO PREDITIVO PARA DIAGNSTICO DA SEPSE EM UTI

Agora passaremos a apresentar o procedimento estatstico desenvolvido para fornecer um modelo de deciso probabilstico para o diagnstico precoce da sepse. Como j comentado anteriormente diversas metodologias tm sido colocadas para realizar previses estatsticas. Entretanto, nesse estudo utilizaremos como base a regresso logstica binria para construo do modelo preditivo. Com esse intuito, inicialmente realizou-se um teste de associao entre as variveis estudadas, para tanto se utilizou o teste estatstico Qui-quadrado (2), com um nvel de significncia de 5%. Dentre os fatores analisados e apresentados na tabela 5, os que apresentam o p- valor < 0,05, e, portanto, so estatisticamente significativas foram as variveis temperatura axilar mnima, temperatura axilar mxima, lactato, potssio, presso parcial de gs carbnico, contagem de leuccitos totais, nmero de bastonetes e de segmentados. O p-valor da varivel

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frequncia respiratria foi de 0,052 discretamente maior que o nvel de significncia determinado inicialmente, entretanto, devido a sua importncia clnica no diagnstico da patologia a mesma foi mantida na anlise da regresso logstica. A varivel tipo de micro-organismo, dias de internao na UTI e alteraes no tratamento foram excludas por no servirem para o diagnstico clnico imediato (admissional), uma vez que seus valores s sero conhecidos a posteriori, a admisso do indivduo na UTI, podendo sua manuteno no modelo logstico ser considerado com um fator de confundimento. Posteriormente o valor de concordncia entre o diagnstico clnico da sepse e o resultado da cultura foi avaliado atravs do coeficiente de Kappa e ser demonstrado. Desta feita, o Modelo de RL binrio, teve como varivel resposta o padro-ouro para o diagnstico da sepse que, de acordo com a literatura apresentada, o resultado da hemocultura e como variveis explicativas a temperatura axilar mnima, temperatura axilar mxima, a frequncia respiratria, o lactato, nvel srico de potssio, a PCO2, o nmero de leuccitos totais, nmero de bastonetes e segmentados. Contudo, aps a insero de todas as variveis explicativas foi realizado o ajuste do modelo logstico, em que se retirava uma varivel independente por vez e se observava a qualidade da resposta apresentada. Por fim, permaneceram como significativas as variveis Temperatura Axilar mnima e mxima, Lactato, PCO2, Nmero de Leuccitos e Bastonetes, como pode ser visto na Tabela 5.

Tabela 5 P-valor das Variveis do Estudo. Patos-PB, 2011

Varivel Temperatura Mnima Temperatura Mxima Frequncia Cardaca Frequncia Respiratria Lactato Sdio Sdio Potssio PCO2 P02 Leuccitos Totais Bastonetes Segmentados

P-valor < 0,001 0,016 0,105 0,052 0,014 0,282 0,282 0,042 0,005 0,080 < 0,001 < 0,001 < 0,001

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A seguir, passaremos para anlise do modelo de regresso logstica adotado. Pode-se observar na tabela 6, que o modelo testado apresentou um percentual de acerto a priori, ou seja, sem a adio das variveis independentes de 82%, o que indica que o modelo conseguiu determinar com preciso quando o indivduo no apresentava sepse (verdadeiro negativo), porm, seu poder preditivo para o diagnstico da presena da doena (verdadeiro positivo) nulo.
Tabela 6 Classificao do Modelo de Regresso a Priori. Patos-PB, 2011

Teste Sepse Diagnstico Sepse Negativo Positivo 82 0 18 0 100 0 Percentual de acerto

Diagnstico negativo Diagnstico positivo Percentual de acerto

100% 0% 82%

Para avaliar a capacidade preditiva do modelo testado utilizou-se a estatstica do Omnibus Tests do Modelo Logstico, que testou a hiptese de que todos os coeficientes da equao logstica so nulos, o resultado do teste est descrito na tabela 7.

Tabela 7 Omnibus Tests do Modelo Logstico. Patos-PB, 2011

Step Block Model

2 87,007 87,007 87,007

df 6 6 6

Sig. < ,0001 < ,0001 < ,0001

Na avaliao sumria do modelo, demonstrada na tabela 8, temos a apresentao dos valores do Cox & Snell R Square de 0,589 e o Nagelkerke R Square com valor de 0,952. Esses testes so considerados pseudos R2 e procuram indicar a proporo das variaes ocorridas no log da razo de chance. V-se tambm o valor calculado para o Teste de Hosmer e Lemeshow que avalia o grau de acurcia do modelo logstico que nesse caso foi de 0,999.
Tabela 8 Avaliao Sumria do Modelo. Patos-PB, 2011

Step

-2 Log likelihood 7,271

Cox & Snell R Square ,589

HosmerLemeshow ,999

Nagelkerke R Square ,952

Com a insero das variveis independentes no modelo logstico, pode-se mensurar se ocorreu ou no alterao no seu poder preditivo. Na tabela 9, observa-se que o percentual

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de acerto a posteriori, ou seja, com a insero das variveis independentes chegou a 98%. O mais importante a ser detectado que anteriormente o modelo conseguia identificar com 100 % de preciso os resultados verdadeiros negativos, porm, seu poder preditivo para o diagnstico da presena da doena era nulo. Com a insero das variveis independentes a especificidade do modelo caiu para 98,8%, contudo, a sua sensibilidade aumentou para 94,4%.
Tabela 9 Classificao do Modelo aps insero das variveis independentes. Patos-PB, 2011

Observao

Diagnstico negativo Diagnstico positivo Percentual de acerto

Predio Diagnstico Sepse Percentual de acerto Negativo Positivo 81 1 98,8% 1 17 94,4% 82 18 98%

Para confeco do modelo logstico, necessria a determinao dos valores dos coeficientes de cada varivel, o que pode ser visto na tabela 10.

Tabela 10 Valores de Para as Variveis do Modelo Logstico. Patos-PB, 2011.

Varivel Temperatura mnima Temperatura mxima Lactato PCO2 Leuccitos totais Bastonetes Constante

Valor de 35,845 18,738 18,408 0,467 16,488 56,592 -54, 193

p-valor < 0,001 0,010 < 0,001 0,003 < 0,001 < 0,001 < 0,001

A partir dos valores apresentados acima a equao logstica do modelo testado ficou determinada por:
ln = 54,19 + 35,85 TAM + 18,74 TAMX + 18,41 Lac + 0,47 PCO2 + 56,6 Bast 1 + 16, 49 LT

Para determinao da curva ROC, foi realizada a comparao entre o padro-ouro e varivel ESCORE como descrito anteriormente. O grfico apresentou rea sob a curva de 0,946 (Figura 1).

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Figura 1 Curva ROC entre o padro-ouro e o Escore. Patos-PB, 2011

Com base nos dados das coordenadas da curva ROC apresentados na tabela 11 e utilizando-se o ndice de Youden tambm descrito anteriormente foi possvel determinar o ponto de corte ideal para o diagnstico da presena ou no de sepse. Portanto, ficou determinado como ponto de corte ideal o valor 24.

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Tabela 11 Coordenadas da Curva ROC

Positivo se 1 -1 3,5 8 10 13,5 18,5 24 27,5 29 31 33 38,5 44 49,5 55 58 62,5 65,5 69 72,5 74 76 78 80 84,5 90,5

Sensibilidade 1 1 1 1 1 1 1 0,889 0,889 0,889 0,889 0,833 0,778 0,722 0,722 0,722 0,667 0,556 0,5 0,444 0,389 0,389 0,333 0,278 0,222 0,056

1 - Especificidade 1 0,598 0,463 0,378 0,366 0,354 0,195 0,183 0,134 0,122 0,098 0,098 0,098 0,085 0,073 0,061 0,061 0,061 0,037 0,037 0,037 0 0 0 0 0

Com o conhecimento do ponto de corte ideal foi possvel a elaborao da regra de deciso para o diagnstico da sepse segundo o modelo estudado, que ficou assim determinada, como demonstrado na figura 2.

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Figura 2 Fluxograma de deciso para o diagnstico da Sepse em UTI. Patos-PB, 2011

Indivduo admitido na UTI

Avaliar ESCORE

Se ESCORE 24

Se ESCORE < 24

Sepse

No Sepse

Uma vez determinados o modelo logstico, o ponto de corte ideal para a classificao dos indivduos e a regra de deciso que define os indivduos como portadores ou no de sepse fica a pergunta: ser que essas informaes so realmente confiveis para o diagnstico da sndrome? Ou estamos diante de mais um modelo estatstico terico com pouca ou nenhuma aplicao na prtica clnica de fato? Para solucionar esse questionamento s nos restava uma sada: comparar o desempenho do modelo aqui proposto com o existente. Contudo, no existe um modelo prprio para previso do diagnstico da sepse com j discutirmos, de fato s nos restou uma alternativa: na prtica clnica o diagnstico da sepse realizado a partir de dados clnicos e a realizao da hemocultura que considerada o padro- ouro para confirmar ou excluir o diagnstico, muito embora no apresente uma sensibilidade maior que 85%. Diante da situao resolvemos realizar a comparao do desempenho do modelo aqui proposto com a hemocultura utilizando o clculo da Sensibilidade, Especificidade, do Valor Preditivo Positivo e Negativo, da Razo de Verossimilhana Positiva e Negativa e do coeficiente Kappa j explicados no texto. Podemos observar na tabela 12, que se obteve uma Sensibilidade de 98,8%, uma Especificidade de 94,4%, o Valor Preditivo Positivo foi de 98,8% e o Negativo de 94,4%, a

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Razo de Verossimilhana Positiva 17,8 e a Negativa de 0,0; j o Coeficiente Kappa para comparao do percentual de concordncia entre o padro-ouro e o modelo apresentado foi 0,93; enquanto esses valores quando comparados o Padro-ouro com o diagnstico clnico da sepse foram de 95,1%; 77,8%; 95,1%; 77,8%; 4,3; 0,1 e 0,73 respectivamente, demonstrando que o modelo apresentado confivel.
Tabela 12 Comparao da confiabilidade do Modelo testado, Patos-PB, 2011

Modelo Testado/Padro-Ouro

Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Valor Preditivo Negativo Razo de Verossimilhana Positiva Razo de Verossimilhana Negativa Coeficiente Kappa

98,8 94,4 98,8 94,4 17,8 0,0 0,93

Diagnstico Clnico/ Padro- Ouro 95,1 77,8 95,1 77,8

4,3 0,1 0,73

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CAPTULO 6 DISCUSSO

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O conhecimento da histria natural de uma patologia de fundamental importncia para a sua preveno e cura. Nas ltimas dcadas o nmero de casos de sepse vem aumentando de forma assustadora vitimando milhares de pessoas em todo o mundo. Entretanto, acredita-se que o aumento da incidncia da sndrome est diretamente relacionado a trs fatores: Primeiro, o acesso a servios de sade mais bem preparados que prestam assistncia de maior complexidade aos seus clientes tornando possvel a manuteno da vida mesmo em condies pouco satisfatrias. Segundo, a realizao de procedimentos invasivos como acessos venosos centrais, ventilao mecnica invasiva dentre outros, que diminuem as linhas de defesa do organismo favorecendo a penetrao de micro-organismos patognicos que iro infectar o indivduo. Terceiro, o desenvolvimento de resistncia aos antibiticos largamente utilizados no dia a dia das UTI, por parte dos micro-organismos comumente presentes nessas unidades e que tm sua via de penetrao facilitada pelos procedimentos invasivos. Diante deste contexto, necessrio encontrar formas de prevenir o surgimento da sepse ou, quando no for possvel a preveno, realizarmos o diagnstico precoce a fim de mitigar as consequncias deletrias por ela causada. Entre os 100 indivduos pesquisados constatou-se um predomnio do gnero masculino com 63% do total. Esses achados so condizentes com outros estudos realizados em unidades de terapia intensiva no Brasil como o de Lima et al (2007), que encontraram um percentual de 54,9% de internos do gnero masculino. Com relao ao diagnstico inicial, pode-se observar que os participantes do estudo tinham diagnstico de diferentes reas da clnica e cirurgia o que se deve ao aspecto generalista da UTI analisada. Koury; Lacerda; Barros Neto (2007), ao estudarem uma unidade de cuidados intensivos geral observaram que as causas mais frequentes de internao eram hipertenso arterial sistmica com 15% dos diagnsticos, infarto agudo do miocrdio com 12,5%, insuficincia renal aguda e crnica com 10% e acidente vascular enceflico com 7,5%. Ao analisar a idade dos membros da amostra, observou-se que 41% dos indivduos tinham mais de 60 anos, o que segundo Machado et al (2009) pode ser explicado pelo fato de que o Brasil, assim como nos pases desenvolvidos, est ocorrendo o fenmeno conhecido como transio demogrfica, resultante da diminuio na taxa de natalidade e do aumento da longevidade da populao. Como consequncia, cada vez maior o nmero de pacientes idosos internados nas Unidades de Terapia Intensiva (MACHADO et al., 2009).

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A incidncia de sepse na unidade pesquisada foi de 18%. Contudo, esse valor que a princpio parece ser muito elevado encontra-se dentro dos parmetros de incidncia da sndrome relatados mundialmente. De acordo com Carvalho; Trota (2003), as taxas de sepse relatadas na literatura podem variar de acordo com as caractersticas de cada local e a complexidade dos procedimentos realizados, podendo haver situaes nas quais sua incidncia chegue de 10 a 16%, como em alguns pases da Europa e nos Estados Unidos ou mesmo nveis extremante altos como em torno de 27 a 33% em naes pouco desenvolvidas. Aps a realizao da hemocultura trs diferentes micro-organismos foram identificados nos sujeitos do estudo a Klebsiella Pneumoniae, pseudmonas s.p e Escherichia coli, segundo dados de Figueiredo et al. (2009) e Vieira et al. (2009) os principais agentes causadores da sepse em pacientes de UTI so a Escherichia coli, e o pseudmonas aeruginosa com 18,55 e 15,5% do total de indivduos infectados. No ambiente hospitalar, principalmente nas UTI onde os pacientes so submetidos a inmeros procedimentos invasivos quanto maior for a permanncia neste setor, maior a probabilidade do desenvolvimento de processos infecciosos decorrentes de agentes microbiolgicos oportunistas. Estudo realizado por Weber et al (2009), demonstrou que um perodo de internao maior que 72 horas em UTI est associado a um risco 1,88 maior de bito decorrente de infeces graves. Entretanto, em nossa pesquisa no foi revelada relao direta entre o tempo de internao e o surgimento da sepse, fato esse que pode ser explicado pelo intenso controle de normas e rotinas da unidade estudada o que contribui para diminuio do risco de contaminaes. Um dos grandes problemas enfrentados atualmente pela medicina a multirresistncia microbiana que acaba levando ao uso de drogas cada vez mais potentes e onerosas para os servios de sade, sobretudo os servios pblicos. O uso racional de antibiticos no apenas diminui custos, mas, principalmente preserva a vida dos indivduos infectados. Seu uso indiscriminado levou ao surgimento de cepas resistentes que ceifam vidas diariamente muito afora. Estudos feitos por Makhoul et al.(2002) e Batista et al.(2009) apontaram que a administrao no criteriosa de antibiticos aos pacientes internos em UTI neonatal e de idosos respectivamente, foi um dos principais fatores relacionados com o surgimento de sepse devido a organismos multirresistentes. Esses mesmos autores demonstraram em suas pesquisas que a ocorrncia de modificaes no tratamento desses pacientes sem a adoo de

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medidas criteriosas como o antibiograma aumenta em at 2,23 vezes a chance do desenvolvimento da sepse Os dados deste estudo, demonstraram que 81% dos participantes fizeram uso de antibiticos durante o perodo de internao, tendo em muitos casos o incio da administrao dos mesmos ocorrido desde o primeiro dia de internao na unidade, sem, portanto o conhecimento do resultado hemocultura e, consequentemente, do antibiograma. Esse fato poder ter contribudo para um aumento da incidncia de casos diagnosticados de sepse por levar ao desencadeamento de resistncia microbiana. A possibilidade de prever com exatido os prognsticos, como a mortalidade dos pacientes, ou a qualidade de vida futura de um indivduo especialmente importante porque ela pode servir para orientar as decises individuais ou de grupo. A compreenso dos elementos importantes que entram no desenvolvimento de um modelo de previso prognstica pode ajudar aos profissionais de sade a utilizarem esses instrumentos na prtica cotidiana. Na medida em que os mtodos para prever os prognsticos individuais sejam validados e mais amplamente aceitos. O conhecimento da estatstica e da medicina baseada em evidncia trouxe o suporte necessrio para uma nova era de ndices matematicamente comprovados como eficazes. No presente estudo procurou-se analisar a influncia de diversas variveis clnicas para definio do diagnstico precoce da sepse. Os dados da tabela 5 demonstram que as variveis que apresentaram valor estatstico para determinao do modelo preditivo para a doena foram a temperatura axilar mnima e mxima, a presso parcial de gs carbnico, a concentrao srica de lactato, a contagem de leuccitos e o nmero de bastonetes. Contudo, podemos nos perguntar como interpretar clinicamente essas informaes? O processo de controle da temperatura corporal bastante complexo mediado principalmente pelo hipotlamo atravs das reas de produo, conservao e dissipao de calor. A temperatura se mantm estvel graas ao equilbrio entre a produo e a perda de calor pelo corpo. A produo de calor ocorre pela realizao de reaes qumicas necessrias ao processo digestivo e pela contrao dos msculos esquelticos. A perda de calor se d quando a temperatura ambiente est abaixo da temperatura corprea - por irradiao, quando os objetos de diferentes temperaturas no esto em contato ou por conduo quando a base de troca de calor feita por contato direto (GUYTON; HALL, 2002). No paciente com quadro sptico esse mecanismo de regulao corporal encontra-se alterado uma vez que a exposio ao agente infeccioso e suas repercusses sistmicas iro levar ao comprometimento progressivo da resposta do hipotlamo s mudanas de

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temperatura do meio interno do indivduo, podendo ocorrer a elevao ou diminuio extrema da temperatura da pele do paciente. Como descrito anteriormente, para o diagnstico da SIRS a temperatura do cliente deve apresentar-se em duas faixas distintas: menor que 36 C ou maior que 38 C. De acordo com os dados pesquisados aqueles indivduos que apresentaram variaes da temperatura dentro das faixas citadas acima apresentaram risco significativo para o surgimento da sepse, mas, por que isso ocorreu? A resposta para essa questo bastante complexa porm pode ser explicada por duas razes distintas: Primeiro, em uma UTI os sinais vitais so avaliados periodicamente, no caso da unidade avaliada a cada 2 horas durante todo o planto de 24 horas. Desta feita, elevaes discretas da temperatura axilar como o registro de temperatura na ordem de 35,9 ou 38,1 C, por exemplo, so registradas e notificadas automaticamente a equipe mdica que providencia imediatamente a administrao de procedimentos teraputicos para o controle dessas alteraes. Segundo, durante o desenvolvimento do processo infeccioso o organismo ir alterar o metabolismo basal como forma de combater de maneira mais eficiente a injria sofrida, com isso as reaes qumicas prprias do processo metablico puderam ser retardadas ou aceleradas de acordo com as necessidades energticas do indivduo o que levar, consequentemente, ao incremento ou decrescimento da temperatura interna e, por conseguinte a da regio axilar. O controle da oferta de sangue pelo organismo ocorre de forma autonmica utilizando a bomba cardaca. Entretanto, em situaes de sobrecarga sistmica como no paciente acometido por Sepse, a quantidade da oferta de sangue para os tecidos perifricos encontra-se drasticamente diminuda. So comuns distrbios de hipoperfuso capilar decorrentes principalmente da hipotenso gerada pela resistncia vascular perifrica, como consequncia h um aumento do trabalho da bomba cardaca o que ocasiona reflexamente elevao da freqncia de batimento do corao (BOECHAT; BOECHAT, 2010). O processo respiratrio controlado de duas maneiras distintas: de forma central pelo centro respiratrio localizado na poro dorsal e ventral do bulbo e de maneira perifrica pelos receptores carotdeos e articos. O controle central ocorre principalmente devido a ao dos ons H+ nestes centros o que ocasiona a elevao da frequncia respiratria e, consequentemente, reduo do desequilbrio cido/base existente. J a regulao perifrica ocorre pela avaliao da concentrao sangunea de oxignio, na qual discretos decrscimos nessa concentrao levam a elevao da frequncia respiratria como mecanismo compensatrio.

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No indivduo com sepse teremos um aumento do metabolismo geral, o que elevar a demanda de oxignio para que as reaes qumicas ocorram, ademais, devido ao desequilbrio metablico instalado, rapidamente se instalar uma acidose metablica que se no corrigida levar o paciente a morte. Um dos mecanismos que o corpo ir utilizar para tentar frear esse processo ser o aumento da FR como forma de corrigir as alteraes metablicas existente, pelo incremento da oferta de oxignio e eliminao do PCO2 presente nos gases respiratrios (NORITOMI, 2009). Diante do exposto, como consequncia das alteraes metablicas decorrentes do processo sptico, o organismo ir sofrer alteraes da concentrao srica de lactato e da concentrao sangunea de gs carbnico, fatos esses registrados em nossa pesquisa. Outrossim, at o presente momento no h consenso na literatura sobre o significado clnico dos componentes individuais da acidose metablica, com exceo do lactato para o desenvolvimento da sepse, fato que acredita-se ter conseguido explicar (NORITOMI, 2009; MELO; SILVA, 2009). Os leuccitos so as clulas de defesa do nosso organismo e so muito menos numerosos que os eritrcitos no sangue circulante. Eles tm origem na medula ssea e dividem-se em trs classes: os granulados que constituem de 50% a 60% de todos os leuccitos e se apresentam na forma de neutrfilos, eosinfilos e basfilos (bastonetes); os linfcitos e os moncitos. Os bastonetes ocorrem no sangue normal em nmero muito pequeno, aproximadamente 0,5 % do total dos leuccitos, e tm como funo a reparao tecidual em processos alrgicos ou inflamatrios agudos (GUYTON; HALL, 2002). Na ocorrncia de estados infecciosos como o existente durante a sepse o organismo estimulado a elevar a produo dos leuccitos na tentativa de limitar a extenso da leso tecidual, levando ao desenvolvimento da leucocitose. Diante do agravamento do quadro infeccioso um processo inflamatrio refratrio desencadeado, visando restaurar a integridade local o que ocasionar o aumento da quantidade de bastonetes podendo seu percentual se elevar para 10 % ou mais do total das clulas brancas presentes no sangue. Para avaliar a confiabilidade do modelo logstico apresentado, utilizamos diversos testes estatsticos prprios para a regresso logstica como o Omnibus Tests, o Cox & Snell R Square, Nagelkerke R Square e o teste de Hosmer e Lemeshow. O Omnibus test calculado foi < 0,0001, com esse resultado rejeitamos a hiptese nula, ou seja, podemos afirmar que a introduo das variveis independentes contribuem para melhorar a qualidade preditiva do modelo. Isso pode ser constatado quando comparamos o

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valor preditivo do modelo a Priori e a posteriori, no qual o seu percentual de acerto alterou-se de 82 para 98%. O Cox & Snell R Square e o Nagelkerke R Square so considerados pseudo R Square, sendo comparado ao R-Quadrado da Regresso Linear. Os valores de 0,589 e 0,952 respectivamente, indicam que 58,9 % das variaes ocorridas no log da razo de chances so explicadas pelo conjunto das variveis independentes (TAM, PCO2,...,dentre outras) e que o modelo apresentado capaz de explicar cerca de 95,2% das variaes registradas na varivel dependente, o que o torna bastante confivel (CORRAR; PAULO; DIAS FILHO, 2009). Para concluirmos a avaliao da confiabilidade do modelo de regresso logstica apresentado, devemos observar o Teste de Hosmer e Lemeshow. Este teste tem o objetivo de testar a hiptese de que no h diferena significativa entre os resultados preditos pelo modelo e os observados. O valor calculado de 0,999 nos leva a aceitar a hiptese de nulidade, o que significa na prtica que nosso modelo pode ser utilizado para estimar a probabilidade de um determinado indivduo desenvolver sepse em funo das variveis independentes. A rea sob a curva ROC uma medida do resumo usual do desempenho de um teste, uma vez que ela estimada levando-se em considerao todos os valores da sensibilidade e da especificidade. Um teste totalmente incapaz de discriminar indivduos doentes e no doentes teria uma rea sob a curva de 0,5. Quanto maior a capacidade do teste em discriminar os indivduos segundo dois grupos, mais a curva se aproxima do canto superior do grfico, e a rea sob a curva ser prxima a 1. No presente estudo a rea sob a curva foi de 0,946, o que representa uma alta capacidade de discriminao entre os indivduos que desenvolveram a sepse e aqueles que no a apresentaram (MARTINEZ; LOUZADA NETO; PEREIRA, 2003). Ao se observar as informaes referentes confiabilidade do modelo apresentado atravs da avaliao da Sensibilidade, Especificidade, VPP, VPN, da Razo de Verossimilhana Positiva (RV+) e Negativa (RV-) e do valor da Estatstica K, pode-se constatar que o modelo testado demonstrou ter um excelente desempenho geral quando comparado com o padro-ouro, podendo ser ressaltado principalmente o valor da RV+ de 17,8 , o que implica dizer que, para esse ponto de corte, a chance de um teste positivo ser verdadeiro 17,8 vezes maior que a chance de ser falso. Outro fator importante foi o valor do coeficiente Kappa ao comparar o grau de concordncia entre o modelo e o padro-ouro que demonstrou haver grau excelente de concordncia. Quando comparamos o diagnstico clnico da sepse com o padro-ouro, obtivemos resultados satisfatrios, porm, inferiores ao do modelo testado.

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Portanto, os dados analisados oferecem condies satisfatrias para inferirmos que a metodologia aplicada foi adequada e que o modelo apresentado, bem como, o ponto de corte definido tem excelente probabilidade estatstica para prever o desenvolvimento de sepse em indivduos internados em UTI. Durante a realizao da pesquisa algumas limitaes importantes se tornaram evidentes e merecem destaque cit-las. Quando analisamos o nmero de diagnsticos clnicos de sepse do perodo analisado com o equivalente anteriormente observa-se que ocorreu um decrscimo em torno de 15%, esse fato pode estar associado ao fato dos profissionais da unidade possurem conhecimento da realizao do estudo e terem se tornado mais criteriosos na confirmao da sndrome. Outro fator a ser vislumbrado o nmero de indivduos internados na UTI durante o perodo estudado. A amostra contou com os registros de 100 indivduos o que, a priori, parece estatisticamente significativo, contudo, acredita-se que um nmero maior de informaes poderia ter melhorado ainda mais a confiabilidade do modelo testado. Entretanto, apesar das limitaes apresentadas pode-se construir um modelo de deciso probabilstico com excelente poder preditivo para o diagnstico da sepse sem a necessidade da realizao da hemocultura, o que alm do seu carter indito poder contribuir para a reduo da mortalidade ocasionada pela patologia, por apresentar alta confiabilidade associada a baixo custo e resposta rpida. Esperamos com isso ter dado nossa parcela de contribuio para promover a melhoria da assistncia prestada ao indivduo que necessita de cuidados intensivos em todo o mundo.

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CONSIDERAES FINAIS

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Nas ltimas dcadas, o mundo tem passado por enormes transformaes de ordem tecnolgica, social e econmica que modificaram seu perfil de adoecimento e de mortalidade dos indivduos. Hoje, temos uma populao cada vez mais idosa que utiliza os servios de sade pblicos e privados o que eleva de forma exponencial a demanda por recursos e, por conseguinte os custos para prov-los. Dentro do ambiente hospitalar, as unidades de terapia intensiva destacam-se como os locais onde ocorrem a maior incidncia de infeces graves, dentre elas a sepse que ocasiona a morte de dezenas de milhares de indivduos anualmente. Embora bastante conhecida ela contnua a ser um grave problema de sade pblica, principalmente devido dificuldade de realizao do seu diagnstico de maneira precoce, o que favoreceria a realizao do tratamento em tempo hbil, minorando suas consequncias a sade dos pacientes. Nesta perspectiva este estudo objetivou fornecer um modelo de deciso probabilstico para o diagnstico precoce da sepse, utilizando como principal recurso metodolgico para construo do mesmo a regresso logstica binria. Desta forma, foi possvel identificar que a temperatura axilar mnima e mxima, a presso parcial de CO2, os nveis sanguneos de lactato, o nmero de leuccitos totais e de bastonetes so variveis clnicas que conseguem explicar estatisticamente a ocorrncia da sndrome. A partir dos dados coletados foi possvel caracterizar o perfil epidemiolgico dos indivduos internados na UTI do HRP, onde observamos um predomnio do gnero masculino sobre o feminino, quanto idade ocorreu uma maior prevalncia de internos acima dos 50 anos, como causas de admisso na unidade tivemos um maior registro de patologias clnicas do que cirrgicas, o que se apresenta condizente com o carter geral do servio analisado. Pode-se tambm constatar a associao das informaes clnicas dos pacientes atendidos na UTI no surgimento da sepse, tendo as mesmas se caracterizado como de suma importncia para determinao do diagnstico da patologia atravs da metodologia utilizada, demonstrando assim sua relevncia epidemiolgica na determinao da sndrome estudada, como tambm a necessidade de seu registro de maneira padronizada a fim de prover dados confiveis para realizao de pesquisas como a nossa. Os resultados tambm permitiram estabelecer um ponto de corte ideal para a tomada de deciso, o que por sua vez auxiliou na confeco do fluxograma que classifica os pacientes quanto ocorrncia ou no de sepse com base nas variveis estudadas sem a necessidade de realizao de exames onerosos e de resposta tardia como a hemocultura. Quando comparamos o grau de concordncia quanto ao diagnstico da sepse, entre o modelo apresentado neste estudo e o padro-ouro relatado pela literatura mdica que a hemocultura utilizando a

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estatstica K obtivemos grau de concordncia excelente, o que indica boa possibilidade de aplicao prtica do modelo avaliado. Embora a presente pesquisa tenha atingido todos os objetivos inicialmente propostos, devido a amostra analisada ser composta por uma nica UTI, recomenda-se a realizao de novos estudos com populaes de diferentes unidades com o intuito de comprovar os achados aqui mencionados, contribuindo assim para reduo da mortalidade decorrente da sepse em todo o mundo.

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REFERNCIAS

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APNDICES

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APNDICE A UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Ttulo do Projeto: Modelo preditivo para Sepse em Unidades de Terapia Intensiva Pesquisador responsvel: LAVOISIER MORAIS DE MEDEIROS Eu.................................................................................................,residente na rua ...................................................................................................................................... .............................................................fui informado(a) que este projeto tem os objetivos avaliar a mortalidade por Infeco Generalizada (sepse) em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), realizando uma relao entre os dados dos pacientes, a fim de definir um modelo de prever o diagnstico precoce da doena. Depois disso ele falou que iria analisar os dados e discutir com os livros que falam sobre esse tema e ainda me informou que esses dados sero utilizados em sua dissertao de mestrado, bem como de artigos e trabalhos cientficos que podero ser divulgados em revistas, congressos, etc. Aps ler e receber explicaes sobre a pesquisa, tive assegurados os meus direitos de obter resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos, benefcios e outros relacionados pesquisa. Tive assegurado tambm o direito de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, bem como, a no ser identificado e ser mantido o carter confidencial das informaes relacionadas minha privacidade e meu anonimato. Os resultados da pesquisa s sero utilizados para fins cientficos. Caso deseje, eu posso procurar esclarecimentos junto ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Santa Maria, BR 230, Km 504, Caixa Postal 30, CEP 58900-000, Cajazeiras PB, telefone (83) 3531-2848, ou com o Coordenador, o professor Joselito Santos, telefone (83) 8836-6250 / 3335-4586, ou ainda junto ao pesquisador responsvel, Lavoisier Morais de Medeiros. Aps obter as informaes necessrias sobre o projeto de pesquisa, declaro estar ciente do contedo deste Termo e desejar participar do projeto. Joo Pessoa-PB, _____de___________ de _______. Nome do sujeito/ou do responsvel:.............................................................. Assinatura: ............................................................................................. Testemunhas (no ligadas equipe de pesquisa): Testemunha : Assinatura: ......................................................

___________________________________ Assinatura do pesquisador responsvel

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APENDICE B UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA MESTRADO EM MODELOS DE DECISO E SADE INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
TTULO DO PROJETO: Modelo preditivo para Sepse em Unidades de Terapia Intensiva Pesquisador Responsvel: Lavoisier Morais de Medeiros Contato: 8851-5897 OBSERVAO: Solicitamos que os dados abaixo sejam preenchidos diariamente de maneira clara e precisa para que as informaes da pesquisa possam ser confiveis e fidedignas. Desde j agradecemos a sua colaborao. Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade: _____________ Diagnstico inicial:_______________________________________________________ VARIVEIS Temperatura Mnima: Mxima: Frequncia Cardaca Frequncia Respiratria Lactato Sdio Potssio PCO2 PO2 Leuccitos Totais Bastonetes Cultura ( ) Positiva ( ) Negativa Micro-organismos: ( ) No Identificado Dias de Internao na UTI Diagnstico Clnico da Sepse ( ) SIM ( ) NO Primeiro dia de Diagnstico da Sepse Uso de Antibioticoterapia QUAIS?_____________________________

( ) SIM ( ) NO Inicio em: Alterao no Tratamento

_____________________________________ QUAL?______________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ( ) SIM ( ) NO No. de Dias:_____ ( ) SIM ( ) NO

( ) SIM

( ) NO

Reinternao na UTI

Internao Hospitalar Recente

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ANEXOS

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Anexo A Ofcio a Diretoria do Hospital Regional de Patos

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Anexo B Parecer do CEP