Linhas de Orientao para Diagnstico e Teraputica da Tosse Convulsa P

Paula Correia, Margarida Tavares 1. Introduo

A tosse convulsa uma doena infecciosa do tracto respiratrio causada por Bordetella pertussis, cocobacilo pleomrfico gram-negativo. Outra espcie de Bordetella, Bordetella parapertussis, responsvel por uma forma mais ligeira de sndrome pertussis, no sendo rara a co-infeco pelos dois agentes.

2. Epidemiologia
A tosse convulsa constitui um importante problema de sade pblica, com morbilidade e mortalidade significativas, particularmente em crianas. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, causa 20 a 40 milhes de infeces/ano em todo o mundo, e entre 200.000 a 300.000 mortes/ano, a maioria ocorrendo em frica e Sudeste Asitico1. Os humanos so o nico reservatrio para a Bordetella pertussis. A transmisso ocorre por contacto com gotculas respiratrias da pessoa infectada e maior na fase catarral. Nem a infeco nem a vacinao providenciam imunidade permanente 2,3. A vacinao sistemtica reduziu drasticamente a incidncia da doena. No entanto, nos ltimos anos, assistiu-se reemergncia desta patologia. A ausncia de reforo natural, decorrente da significativa diminuio da doena, associada perda de imunidade vacinal ao longo do tempo determina que adolescentes e adultos no imunes sejam susceptveis de contrair a infeco. Estes so as fontes de contgio de pequenos lactentes com cobertura vacinal parcial ou ausente, que constituem o grupo mais vulnervel para complicaes graves.

3.Clnica
O perodo de incubao de 7 a 10 dias, podendo variar de 5-21 dias3.

3.1. O quadro clnico clssico caracteriza-se por trs fases: Fase catarral (1-2 semanas): sintomas do tracto respiratrio alto: coriza, tosse no produtiva, febre baixa. Fase Paroxstica (2-6 semanas): a tosse agrava-se com paroxismos que podem acompanhar-se de cianose e protruso da lngua e que tipicamente terminam com um guincho inspiratrio e vmito. So mais frequentes no perodo nocturno e agravam-se com o choro e deglutio. O exame fsico geralmente normal. Fase de Convalescena (2-6 semanas): diminuio progressiva da intensidade e frequncia dos paroxismos, desaparecendo o guincho e os vmitos. Pode prolongar-se durante meses com episdios recorrentes de tosse desencadeados por infeces respiratrias virais.

3.2. Podem ocorrer formas atpicas de doena em: Recm-nascidos e lactentes- fase catarral muito curta ou mesmo ausente; inexistncia de guincho inspiratrio; apneia, dificuldade respiratria ou episdio de Apparent Life Threatening Event podem ser a apresentao clnica. Crianas vacinadas, adolescentes e jovens adultos- sintomatologia menos pronunciada; pode manifestar-se como tosse persistente.

4. Diagnstico Diferencial
Etiologia infecciosa Infeces por adenovrus, vrus sincicial respiratrio, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e outras estirpes de Bordetella (B. parapertussis, e raramente B.bronchoseptica). Porque estas infeces podem ocorrer simultaneamente com a tosse convulsa, a identificao de um destes agentes no exclui o seu diagnstico.

Etiologia no infecciosa Aspirao de corpo estranho, hipereactividade brnquica, asma, refluxo gstroesofgico e, mais raramente, fibrose qustica e doena dos clios imveis.

5. Diagnstico
5.1. Definio de Caso (OMS e CDC4)

DEFINIO DE CASO CLNICO Tosse persistindo pelo menos duas semanas associada a pelo menos um dos seguintes: paroxismos de tosse, guincho inspiratrio, vmito aps a tosse CRITRIOS LABORATORIAIS PARA DIAGNSTICO isolamento por cultura PCR positiva para DNA da Bordetella pertussis CLASSIFICAO DE CASO CLNICO PROVVEL Cumpre a definio de caso clnico, no confirmado laboratorialmente e no est epidemiologicamente associado a um caso confirmado laboratorialmente CONFIRMADO Tosse com qualquer durao+cultura positiva Cumpre a definio de caso clnico e confirmado por PCR Cumpre a definio de caso clnico e est epidemiologicamente associado a um caso confirmado por cultura ou PCR.

5.2. Diagnstico Laboratorial Embora o diagnstico de tosse convulsa seja clnico, existem vrios exames laboratoriais para a sua confirmao. No entanto, todos tm limitaes na sensibilidade, especificidade ou tcnica5,6. Reaco em Cadeia da Polimerase (PCR) de aspirado ou zaragatoa da nasofaringe: actualmente o mtodo de eleio. um mtodo mais rpido e muito mais sensvel que a cultura, principalmente em doentes com mais de 3 semanas de doena ou sob antibioticoterapia. A sensibilidade varia, segundo os estudos, entre 73 e 100%6. No entanto a tcnica de PCR no est 3

estandardizada havendo laboratrios com elevado nmero de falsospositivos3. A especificidade pode ser reduzida por contaminao no laboratrio ou data da colheita. A colheita para PCR similar da cultura e frequentemente a mesma amostra pode ser usada para ambos os testes. As zaragatoas de alginato de clcio esto contra-indicadas por inibirem a tcnica de PCR 3,4.

Cultura de amostras da nasofaringe: foi considerado o mtodo de diagnstico padro. No entanto, o isolamento da Bordetella pertussis difcil, sendo o seu crescimento lento. Deve ser feita em laboratrio de referncia, de preferncia a nvel nacional. As colheitas so realizadas por aspirado nasofarngeo ou zaragatoa em Dacron ou alginato de clcio da nasofaringe posterior. Zaragatoas de algodo so contra-indicadas por inibirem o crescimento bacteriano. Necessita de meio especial (Regan-Lowe ou BordetGengou) e a inoculao deve ser feita de forma imediata, de preferncia cabeceira do doente3. Se as culturas no puderem ser inoculadas imediatamente em meios slidos, recomendado o meio de transporte semislido Regan-Lowe. Melhores resultados se a colheita for efectuada na fase catarral e por aspirao nasofarngea4,5. A antibioticoterapia e a vacinao prvias diminuem a eficcia do isolamento. Uma cultura negativa no exclui o diagnstico.

Serologia: evidncia indirecta de infeco. Os testes serolgicos por imunoensaio enzimtico (EIA) so os mais sensveis para diagnstico em indivduos h longo tempo imunizados e os que se apresentam depois da 2 semana de tosse. No entanto, apresentam limitaes de estandardizao e interpretao em indivduos vacinados. A sensibilidade destes testes tende a ser inferior sua especificidade. O doseamento de IgG anti-PT, parece ser o teste serolgico mais fivel
5,6

. Na ausncia de vacinao nos ltimos 2 anos,

um doseamento elevado de IgG anti-PT 3 ou 4 semanas aps o incio da tosse sugestivo de infeco3. Elevao dos ttulos ou um nico valor de IgG anti-PT >100EU/ml podem ser usados para diagnstico. Os casos que cumpram a definio de caso clnico com serologia positiva, mas que no sejam confirmados por cultura ou PCR devem ser considerados como casos provveis4. 4

Imunofluorescncia directa das secrees nasofarngeas: teste com especificidade varivel. Requer sempre confirmao por cultura ou PCR. No recomendado pela AAP3.

5.3. Outros exames complementares de diagnstico Hemograma: Leucocitose (15.000 a 100.000 leuccitos/mm3) com linfocitose absoluta caracterstica da fase catarral tardia e da fase paroxstica, estando presente em pelo menos 75% das crianas no vacinadas5. A linfocitose no comum em adolescentes, adultos e crianas vacinadas. Os valores de linfocitose e de trombocitose esto directamente relacionados com a gravidade da doena5. Radiografia do trax: pode ser normal ou apresentar alteraes, nomeadamente: infiltrado perihilar, edema intersticial ou atelectasia. til para diagnosticar complicaes como pneumonia, pneumotorax ou pneumomediastino.

6. Complicaes
Ocorrem mais frequentemente em lactentes menores de 6 meses, no vacinados. As mais frequentes incluem: apneia, pneumonia e perda de peso secundria s dificuldades alimentares e aos vmitos. Pneumotorax, epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, prolapso rectal, convulses e morte podem tambm ocorrer.

7. Tratamento
7.1. Antibioticoterapia (tabela 1) A antibioticoterapia no altera significativamente o curso clnico da doena mas eficaz em eliminar a Bordetella pertussis da nasofaringe limitando o contgio8. Os antibiticos de eleio so os macrlidos. Resistncias a estes agentes tm sido raramente documentadas. O cotrimoxazol pode ser utilizado como alternativa em doentes com idade superior a 2 meses que no toleram ou so alrgicos aos macrlidos ou nas estirpes resistentes a estes antibiticos. Penicilinas e cefalosporinas no so eficazes contra a Bordetella pertussis.

Todos os recm-nascidos que fizeram teraputica ou profilaxia com qualquer um dos macrlidos devem ser monitorizados para o desenvolvimento de estenose hipertrfica do piloro (EHP) at 1 ms depois de terminada a teraputica.

7.2. Tratamento de suporte o pilar do tratamento. Ateno especial deve ser dada ao ambiente tranquilo, hidratao e nutrio. Pode requerer: Fluidoterapia e alimentao entrica; Oxignio humidificado; Aspirao cuidadosa de secrees.

O benefcio de broncodilatadores e corticides no foi ainda definitivamente demonstrado8.

7.3. Critrios para internamento Lactentes <6 meses (pelo maior risco de complicaes) Dificuldade respiratria; Dificuldades alimentares; Cianose ou apneia; Convulses.

7.4. Medidas de isolamento para o doente internado Isolamento de gotculas respiratrias (uso de mscara) at 5 dias aps incio de tratamento antibitico adequado ou at 21 dias na ausncia desse tratamento.

8. Contactos
8.1. Definio de Contacto ntimo7 Exposio face a face a menos de um metro de um doente sintomtico; Contacto respiratrio directo com secrees respiratrias, nasais ou orais de um doente sintomtico; Partilha de o mesmo espao fsico confinado com um doente sintomtico por um perodo> 1h

8.2. Profilaxia antibitica Deve ser realizada a todo o agregado familiar e contactos ntimos,

independentemente da idade e estado vacinal. Os esquemas antibiticos profilticos so os mesmos que os teraputicos. A profilaxia deve ser instituda at 21 dias aps o incio dos sintomas do caso ndex. Vigiar os contactos durante 21 dias aps o ltimo contacto com a pessoa infectada.

9. Notificao
A Tosse convulsa uma doena de declarao obrigatria. Devem ser notificados todos os casos provveis ou confirmados.

10. Evico escolar /laboral/lazer

Evico at 5 dias aps incio de tratamento antibitico adequado ou at 21 dias na ausncia desse tratamento.

11. Vacinao
A vacinao constitui a medida preventiva mais importante. No Programa Nacional de Vacinao (PNV) est contemplada a administrao de 5 doses da vacina pertussis acelular associada aos toxides tetnico e diftrico, segundo o esquema: 2,4,6,15-18 meses e 5-6 anos. A DTPa no est licenciada acima dos 7 anos. Os doentes devem retomar o calendrio vacinal aps a alta.

Algoritmo de Actuao Tosse Convulsa

Tosse > 2 semanas associada a: paroxismos de tosse ou guincho inspiratrio Tosse e contacto com : adolescente/adulto com tosse prolongada ou caso confirmado

ou

Suspeita de tosse convulsa

1) ANAMNESE: idade; estado vacinal; contacto com adolescente/adulto com tosse prolongada ou caso confirmado laboratorialmente; caracterizao da tosse
2) OBSERVAO 3) HEMOGRAMA 4) RADIOGRAFIA DO TORAX (EVENTUAL)

4 SEMANAS DE DOENA

PCR (secrees nasofarngeas)

PCR +

QUADRO CLNICO ATPICO

QUADRO CLNICO TPICO

+ contacto com : adolescente/adulto com tosse prolongada ou caso confirmado

ISOLAMENTO; TRATAR E VIGIAR COMPLICAES; TRATAR CONTACTOS; CUMPRIR PNV NOTIFICAR: caso provvel: 1) caso clnico tpico, no confirmado laboratorialmente e no associado epidemiologicamente a caso confirmado laboratorialmente 2) caso clnico atpico confirmado por PCR

caso confirmado: 1) caso clnico tpico + confirmao por PCR 2)caso clnico tpico + associao a caso confirmado por PCR

Tabela 1: Antibiticos recomendados para teraputica e profilaxia3,5,7 Grupo Etrio <1 ms 1-5 meses >6 meses Azitromicina
10 mg/Kg/dia (1x/dia,5dias) 10 mg/Kg/dia (1x/dia,5dias) 10 mg/Kg/dia em D1
(1x /dia; mx 500mg)

Eritromicina
No recomendada 40 mg/Kg/dia (8/8h,14dias) 40 mg/Kg/dia (8/8h,14dias)
(mx 2g/dia)

Claritromicina
No recomendada 15 mg/Kg/dia, (12/12h,7dias) 15 mg/Kg/dia, (12/12h, 7 dias)
(Max 1g/dia)

5 mg/Kg/dia em D2-5
(1x /dia; mx 250mg)

Adolescentes/ adultos

500 e mg em D1 (1x/dia) 250 mg D2-5 (1x/dia)

2g/dia (8/8h, 14 dias)

1g/dia, (12/12h, 7 dias)

Bibliografia
1. WHO. WHO position paper. Pertussis Vaccine. Weekly Epidemiological Record 1999; vol 74, issue 18:137-42. 2. Cherry JD, Gimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis J 2005;24:S25-34 3. American Academy of Pediatrics. Pertussis. In Red Book: 2009 Report of the Comittee on th Infectious Diseases,28 , Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk grove Village, 2009. pp504- 519. 4. VPD Surveillance Manual, 4 edition, 2008 Pertussis:chapter www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt10-pertussis.pdf)
5.
th

10-1 (available at

Long SS, Edwards KM. Bordetella pertussis (Pertussis) and Other Species. In Long SS: Principles and Practice of Peadiatric Infectious Diseases, 3th ed. Churchill Livingstone, 2008, pp858-66.
Wood N, McIntyre P: Pertussis: Review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Resp Reviews 9: 201-212, 2008

6.

7. Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recommen Rep 2005; 54:1 8. Altunaiji SM, Kukuruzovic RH, Curtis NC, Massie J.Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database of Syst Rev 2007, CD004404.

9. Langley JM edt al. Azithomycin is as effective as and better tolerated than erythromycin
estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004; 114.1.e96 (also available at www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/1/e96)