SADE & TECNOLOGIA . MAIO | 2011 | #5 | P. 2328 .

ISSN: 1646-9704

Utilidade do PET/CT na caracterizao do ndulo solitrio pulmonar

Ana Graa1, Luca Garca Bernardo2, Jos Rafael Infante2, Juan Rayo Madrid2, Lina Vieira3
1. Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa, Instituto Politcnico de Lisboa, anagraca_4@netcabo.pt 2. Servio de Medicina Nuclear, Hospital Infanta Cristina, Badajoz. 3. rea Cientfica de Medicina Nuclear, Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa, Instituto Politcnico de Lisboa.

RESUMO: Introduo O cancro de pulmo/traqueia e brnquios a principal causa de morte por neoplasia na Unio Europeia. A tcnica de duas aquisies de imagem em tempos diferentes no Positron Emission Tomography/Computed Tomography (PET/CT) tem sido referenciada em alguns artigos como uma mais-valia no diagnstico do cancro do pulmo. O objectivo deste estudo consiste em avaliar a eficincia diagnstica do PET/CT com a aquisio das duas imagens em tempos diferentes na caracterizao do ndulo solitrio pulmonar (NSP), tendo em conta a histologia e o tamanho do ndulo. Metodologia Foram analisados 115 NSP, num total de 110 pacientes, dos quais 65 ndulos eram malignos. Adquiriram-se duas imagens, a primeira a um tempo mdio de 52 minutos e a segunda a um tempo mdio de 125 minutos aps administrao do 18F-2-fluoro-2-deoxi-D-glucose (18F-FDG). Para a anlise das imagens obteve-se o standard uptake value mximo (SUVmax) e a percentagem de variao dos SUVmax (%variao). Resultados A %variao apresenta valores de eficincia diagnstica superiores anlise dos SUVmax em separado. Existem tambm diferenas significativas na histologia e no SUVmax, registando-se um aumento do SUVmax2 comparativamente ao SUVmax1 nas patologias malignas. Concluso A tcnica da aquisio de duas imagens em tempos diferentes mostrou ser mais eficaz na caracterizao do NSP do que a anlise de apenas uma imagem.
Palavras-chave: duplo tempo, ndulo solitrio pulmonar, SUVmax, %variao

Utility of the PET/CT in the characterization of the solitary pulmonary nodule

ABSTRACT: Background The cancer of lung/trachea and bronchi is the leading cause of death from cancer in the European Union. Dual time in Positron Emission Tomography/ Computed Tomography (PET/CT) technique has been referred in some articles as a great value in pulmonary cancer diagnosis. The aim of this study is to evaluate the PET/CT diagnostic accuracy with dual time in characterization of solitary pulmonary nodule (NSP), analyzing the nodule histology and size. Methodology There were 115 NSP analyzed, a total of 110 patients, where 65 were malignant. Two images were acquired, one with an average time of 52 minutes and another one with 125 minutes after 18F-2-fluoro-2-deoxy-Dglucose (18F-FDG) injection. The standard uptake value (SUVmax) and percentage of changes in SUVmax (%variation) were obtained to analyse those images. Results The %variation shows higher values of diagnostic accuracy than when analyzing SUVmax separately. However there are significant differences in histology and SUVmax, registering also an increase of SUVmax2 in malignant pathologies comparatively with SUVmax1. Conclusion Dual time technique showed to be more efficient in NSP characterization than when analyzing only one image.
Keywords: dual time, solitary pulmonary nodule, SUVmax, %variation

Introduo O ndulo solitrio pulmonar (NSP) frequentemente um achado radiolgico1 e define-se como sendo uma leso intraparenquimal com dimetro inferior a 3cm e densidade

aumentada na Computed Tomography (CT) em relao aos tecidos envolventes2-4. O NSP pode ter um carcter benigno ou maligno5. Segundo estatsticas da Organizao Mundial da Sade, o nmero

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mdio de mortes por cancro de pulmo/traqueia e brnquios foi de 38 casos em 100 mil habitantes nos pases da Unio Europeia em 2007, sendo a principal causa de morte por cancro6. Alm disso, a sobrevida dos pacientes com tumores de primeiro grau que foram ressecados de 80%7. Assim sendo, torna-se importante uma caracterizao eficaz e atempada do NSP. Existem vrias tcnicas para classificar esta leso, como a broncoscopia de fibra ptica8, mas esto associadas a um elevado risco de morbilidade e, por vezes, existe a impossi bilidade de as realizar devido localizao do ndulo2. As tcnicas no invasivas como a CT ou a Positron Emission Tomography/CT (PET/CT) tm tido uma importncia relevante. O exame PET/CT com 18F-2-fluoro-2-deoxi-D-glucose (18F-FDG) est indicado no diagnstico diferencial, seguimento, pro gnstico e planeamento teraputico de patologias malignas9. Uma das formas de interpretao do PET/CT atravs da anlise semiquantitativa: standard uptake value mximo (SUVmax). O SUVmax representa a quantidade de 18FDG captado numa determinada regio, comparativamente ao que foi injectado e ao peso do paciente, mostrando assim o meta bolismo de glucose nessa regio. Em geral, valores de SUVmax superiores a 2,5 indicam malignidade2,5,9. No entanto, existem ndulos benignos que apresentam valores de SUVmax supe riores a 2,5 (e.g., tuberculoma) e ndulos malignos com SUVmax baixo (e.g., broncoalveolar)5,10-13. Outros parmetros que podem afectar o SUVmax so o ndice de glicmia elevado (> 130mg/dL), que leva a uma subestimao do SUVmax devido competio entre o 18F-FDG e a glicose, o perodo de tempo entre a aquisio e administrao do radiofrmaco e o tamanho do ndulo10,14. Relativamente ao tamanho do ndulo, Nomori14 mostrou que pode haver uma alterao do valor do SUVmax devido influncia do efeito do volume parcial nos ndulos de dimenses reduzidas, especialmente para aqueles inferiores resoluo do sistema (4-8mm)14-17. Vrios estudos5,18 mostram um aumento do SUVmax ao longo do tempo em patologias malignas e diminuio nas benignas. Estes estudos baseiam-se na realizao de exa mes com aquisio de imagens em dois tempos, ou seja, aquisio de imagens 1 e 2 horas aps administrao do 18F-FDG. Com esta modalidade regista-se um aumento da eficincia diagnstica do PET/CT comparado com uma nica aquisio5,9-11,18. Sendo assim, o objectivo do estudo consistiu em avaliar a eficincia diagnstica do PET/CT com a aquisio de imagens em dois tempos diferentes e na caracterizao do NSP tendo em conta a histologia e o tamanho do ndulo. Metodologia Amostra Num estudo retrospectivo que compreende os exames realizados no Servio de Medicina Nuclear do Hospital Infanta Cristina (Badajoz), entre os anos 2006 a 2008, foram avaliados por dois especialistas de medicina nuclear 115 NSP de tamanho entre 6 a 30mm em 110 pacientes. Foram excludos todos os ndulos malignos que no

Tabela 1: Caracterizao do NSP

Total de NSP
Sexo Homens Mulheres Idade (anos) Homem* Mulher* Localizao do NPS LIE LME LSE LID LMD LSD Histologia NPS malignos (65)

115
86 29 5211,5; (32-81) 5811,1; (28-74) 16 3 26 20 9 41 Primrios (44) Broncoalveolar Carcinide Broncognico Epidermide Escamoso Clulas pequenas Clulas grandes Metstases (21) Endomtrio Pncreas Mama Colorectal

NPS benignos (50)

Harmatoma Sarcoidose Tuberculoma Abcesso inflamatrio

* (mdia, desvio padro e intervalo) LIE = Lbulo Inferior Esquerdo; LME = Lbulo Mdio Esquerdo; LSE = Lbulo Superior Esquerdo; LID = Lbulo Inferior Direito; LMD = Lbulo Mdio Direito; LSD = Lbulo Superior Direito

tinham histologia e os benignos que no foram seguidos por radiologia. Da totalidade dos NSP, 56 foram diagnosticados em paci entes com antecedentes oncolgicos e 59 em pacientes sem antecedentes. O estudo foi realizado a 29 mulheres com idades compreendidas entre 28-74 anos (mdia= 5811,1anos) e a 86 homens com idades compreendidas entre 32-81 anos (mdia=5211,5anos). Alm disso, dos 115 NSP, 65 foram classificados como malignos (44 eram tumores primrios e 21 metstases). Ainda se registou uma maior prevalncia do NSP no lbulo superior direito (LSD) (cf. Tabela 1). A direco do Servio de Medicina Nuclear do Hospital Infanta Cristina autorizou as consultas dos processos dos pacientes com a garantia de que seria preservado o seu anonimato. Aquisio e interpretao da imagem PET/CT Para a realizao deste exame, os pacientes encontravam-se

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Tabela 2: Comparao da eficincia diagnstica do SUVmax1, SUVmax2, %variao

Sensibilidade (S) SUVmax1 SUVmax2

%variao 90,3 93,5 95,3

Especificidade (ES)
62,3 71,4 72,7

Valor Preditivo Positivo (VPP)

73,7 75,4 82,0

Valor Preditivo Negativo (VPN)

84,6 92,1 92,3

Exactido (EX)
77,4 82,1 85,5

em jejum (mnimo de 6 horas) e com valores de glicmia inferiores a 130mg/dL. Administrou-se uma actividade de 37MBq/10kg (actividade mdia por paciente foi de 303,451,8MBq) de 18F-FDG. Todos os pacientes realizaram duas aquisies PET/CT em tempos diferentes. A imagem inicial (incidncia desde a rbita at meio da coxa) foi realizada ao fim de 45 minutos (tempo mdio: 52 minutos) aps a administrao. A segunda imagem (incidncia do trax) adquiriu-se 120 minutos aps a administrao (tempo mdio: 125 minutos). Para a aquisio das imagens utilizou-se um tomgrafo General Electric (GE) Discovery ST4 com parmetros de CT de 80mA, 140kV, espessura de corte 3,75mm, pitch 1,5, avano da mesa 15mm e 0,8s/rotao. O ndice de dose de CT (CTDI) para o tronco de 6mGy, para a cabea de 12,5mGy e pernas de 0,6mGy. Em relao ao PET, utilizou-se aquisio 2D, field of view transaxial de 70cm, com uma mdia de 3 minutos por bed (bed=15,7cm). As imagens foram reconstrudas atravs do mtodo de re construo interactiva (OSEM) com uma matrix de 128x128, utilizando 16 sub-iteraes e 2 iteraes. Na interpretao das imagens recorreu-se ao SUVmax tanto na imagem inicial (SUVmax1) como na tardia (SUVmax2) (cf. Frmula 1).
Frmula 1: Clculo do SUVmax10

Figura 1: Relao do SUVmax mdio com a origem tumoral.

consideradas como distribuio normal segundo o coefici ente de correlao de Pearson, optando-se por utilizar o mtodo estatstico ANOVA22. Resultados Os resultados mostram que a %variao apresenta valores de eficincia diagnstica (S=95,3; ES=72,7; EX=85,5, VPP=82; VPN=92,3) superiores aos do SUVmax1 (S=90,3; ES=62,3; EX=77,4; VPP=73,7; VPN=84,6) e SUVmax2 (S=93,5; ES=71,4; EX=82,1; VPP=75,4; VPN=92,1), sendo SUVmax1 aquele que exibe valores inferiores (cf. Tabela 2). Os resultados mostram tambm que o SUVmax superior nos tumores primrios (SUVmax1=8,38 e SUVmax2=10,95) que nas metstases (SUVmax1=7,81 e SUVmax2=10,46) (Figura 1). Ao analisar a Figura 2 verifica-se que h grandes variaes entre o tipo histolgico e o SUVmax, sendo o carcinoma papilar da tiride o que apresenta um SUVmax mais elevado. O carcinoma carcinide e adenocarcinoma do endomtrio so os nicos que apresentam valores de SUVmax abaixo de 2,5. O adenocarcinoma broncoalveolar, apesar de ter valores de SUVmax baixos, o SUVmax2 considerado maligno. Por fim, h ainda a registar a no variao de SUVmax no adeno carcinoma do endomtrio e no carcinoma de clulas grandes. Na Tabela 3, o SUVmax das patologias malignas maior do que nas benignas, tendo as primeiras um SUVmax1 mdio de 8,25 (p<0,001) e SUVmax2 mdio de 10,6 (p<0,001) e as benignas com SUVmax1 mdio de 2,42 (p<0,001) e SUVmax2 mdio de 2,9 (p<0,001). Por fim, analisou-se a relao existente entre o tamanho do NSP e a benignidade/malignidade deste. Segundo os

mdia actividade da ROI ( MBq g ) SUV = actividade injectada( MBq ) peso corporal( g )

Foi tambm calculada a percentagem de variao do SUVmax (%variao) (cf. Frmula 2).
Frmula 2: Clculo da %variao9

%variao =

SUV max 2 SUV max1 100 SUV max1

Assim, foram analisados separadamente o SUVmax e a %variao comparando o contributo de cada um no dia gnstico. Os ndulos foram considerados malignos quando SUVmax>2,5 e %variao10%. Optou-se por este limite de %variao pois vrios estudos publicados mostram que o valor com maior eficincia diagnstica quando comparado com outros valores9-11. Estatstica descritiva Os dados foram analisados com recurso ao software estatstico SPSS (PASW Statistics 17). Todas as variveis foram

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Figura 2: Relao das mdias de SUVmax das imagens inicial e tardia com a histologia.

Tabela 3: Mdias de valor de SUV e do tamanho do NPS em relao benignidade e malignidade

Mdia de SUVmax SUVmax1

Benigno Maligno

SUVmax2 2,9 10,6

Mdia do tamanho do NSP 1,46

1,8

2,42 8,25

resultados, as leses consideradas malignas (tamanho mdio=1,8) so maiores que as benignas (tamanho mdio=1,46) (cf. Tabela 3). Os resultados sobre este par metro mostram ainda uma relao directa entre o tamanho do ndulo e SUVmax1 e SUVmax2 (p<0,05 em ambos os casos). Discusso No presente estudo foi avaliada a eficincia diagnstica do PET/CT quando se adquirem duas imagens em tempos diferentes na caracterizao do NSP. Os resultados mostram a vantagem do clculo da %variao, pois os valores relativos eficincia diagnstica so mais elevados que os obtidos na anlise separada das imagens. Estes resultados so apoiados por Lan9 que estudou esta tcnica na diferenciao entre leses malignas e benignas e por Alkhawaldeh5 que procu rou a importncia desta tcnica nos NSP. Alm disso, h ainda uma clara evidncia do aumento do SUVmax nas leses malignas ao longo do tempo, no sendo to significativo nas leses benignas. Outros autores10 chegaram s mesmas concluses. No entanto, existe registo de patologias benignas

e malignas que no seguem este perfil. Prova disso so os fal- sos positivos (sarcoidose, tuberculose e abcessos inflamatrios) e falsos negativos (carcinoma broncoalveolar, carcinide e metstases do endomtrio) encontrados neste estudo. Estas patologias, como outras, j tm sido referenciadas como falsos resultados3-20. Hamberg21 mostrou que, ao iniciar a primeira imagem aos 45-60 minutos, como estipulado nas guidelines actuais, h uma subestimao do SUVmax, pois a grande parte dos tumores tende a aumentar a captao do 18F-FDG atingindo o pico de captao em algumas horas18. Este facto pode ser justificado pelo aumento de transportadores de glucose (GLUT-1) nas clulas cancergenas. Sabe-se ainda que a hexocinase e a glucose-6-fosfatase mediam a fosforilizao da 18F-FDG intracelular. A no ser que 18F-FDG-6-fosfato seja desfosforilada pela glucose-6-fosfatase, esta no consegue sair da clula, logo h estudos que mostram que as clulas tumorais mais proliferativas apresentam nveis muito baixos deste enzima, ao contrrio dos tecidos normais. Baseado nesta observao, um aumento da razo hexocinase/glu cose-6-fosfatase leva acumulao gradual do 18F-FDG-6fosfato18. Tendo por base o anteriormente escrito, foram realizados estudos in vitro18 onde se comprovou que nas clulas tumorais se verifica um aumento de 18F-FDG ao longo do tempo, enquanto que nas clulas mononucleares, como inflamaes crnicas, o 18F-FDG diminui. No entanto, nas clulas malignas com a mesma histologia, onde se pressupe que a razo de hexocinase/glucose-6-fosfatase seja igual, existem diferenas na captao do 18F-FDG. Zhuang18 apresentou justificao para tal, afirmando haver outros

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factores que podem alterar a captao do 18F-FDG, como a densidade dos diferentes vasos sanguneos, a actividade das clulas inflamatrias, a fisiologia do indivduo, o status imunolgico, a necrose, a hipoxia e o grau de angiognese. Foi tambm analisada a relao do tamanho do ndulo com o SUVmax onde os resultados mostram uma relao positiva, facto apoiado por estudos17 na determinao da sensibilidade do carcinoma broncoalveolar. Ao analisar a captao do FDG pelas metstases e tumores primrios verificaram-se valores de SUVmax superiores nos tumores primrios relativamente s metstases, facto que pode ser justificado pelos tipos histolgicos de ambos os grupos. Uma das limitaes deste estudo est relacionada com a impossibilidade de todos os exames serem analisados pelos mesmos mdicos, podendo existir subjectividade interobser vador. Outra limitao o pequeno nmero de ndulos existentes em cada subtipo histolgico, no permitindo uma avaliao rigorosa da captao do 18F-FDG por cada um. Concluses Os resultados obtidos neste estudo mostram que a tcnica da aquisio de duas imagens em diferentes tempos na caracterizao do NSP com 18F-FDG no PET/CT tem uma eficincia diagnstica elevada, sendo importante no escla recimento de possveis falsos resultados e reduzindo, assim, cirurgias e outros tratamentos desnecessrios. Alm disso, existem vrios trabalhos publicados que mostram a impor tncia desta tcnica. Por fim, aconselhvel realizar outros estudos que visem uma comparao mais aprofundada entre a eficincia dia gnstica para cada tipo histolgico com recurso a esta tcnica. Referncias Bibliogrficas
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Agradecimentos Os autores agradecem o apoio prestado pela rea Cient fica de Medicina Nuclear da ESTeSL e pelos profissionais do Servio de Medicina Nuclear do Hospital Infanta Cristina (Badajoz).
Artigo recebido em 09.12.2009 e aprovado em 02.11.2010.

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