Dr. Juan Carlos Plcido O.

Unidad de Soporte Metablico y Nutricional USMEN - HOSPITAL SANTA ROSA

 Declaramos que es nuestro deseo y compromiso comunes para garantizar que todo enfermo sea valorado nutricionalmente al ingreso a los servicios de salud de primero, segundo y tercer nivel de atencin del sector pblico, privado o de asistencia social del mundo y en especial de Latinoamrica y reciba una atencin nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la Salud capacitados, que prevenga el riesgo de la desnutricin hospitalaria y reduzca el nmero y la severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad que llev al paciente a hospitalizarse, adems de mejorar su Calidad de Vida, su sobrevida y reducir los costos relacionados con la atencin de la enfermedad en estos hospitales...

Emitida por los Presidentes de las Sociedades y Asociaciones de Nutricin Clnica y Terapia Nutricional de Amrica Latina y el Caribe, en el marco del XI Congreso de FELANPE / XV Congreso de AMAEE en la Ciudad de Cancn Quintana Roo, Mxico el da 20 de mayo de 2008

 El nutriente correcto /estrategia nutricional El Tiempo correcto El paciente correcto La intensidad correcta (dosis/duracin) Con el resultado Correcto!

The Critical Care Experience, Rupinder Dhaliwal, RD, Daren Heyland, MD.

Es un proceso muy complejo que involucra muchos sistemas de regulacin, que presumiblemente mejoran la supervivencia. Esta respuesta tiene tres fases: Fase de estrs Fase catablica Fase anablica.

Respuesta Metablica a la agresin

Ebb phase (or shock)

Flow phase

Arg

-Jabbar A et al JPEN 2003;18:461-482

Inmunonutricin del paciente Crtico Respuesta Inmuno-inflamatoria

SIRS SEVERO

FOM TEMPRANO

SIRS MODERADO
INMUNOSUPRESION MODERADA

Reparar tejidos daados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condicin.

INJURIA TISULAR SHOCK FACT. HUESPED

INMUNOSUPRESION SEVERA

INFECCION

EVENTOS SECUNDARIOS

FOM TARDIO

Moore, Frederick. Complicaciones Post traumaticos y cambios dentro de la poblacin de linfocitos despues de un trauma multiple. Critical Care Medicine Volume 27(4), April 1999, pp 674-675

FASE DE ESTRS.
Inestabilidad hemodinmica Hipometabolismo Surgimiento de hormonas contrarreguladoras Resistencia a la insulina Dura 24 horas La magnitud y la duracin de la fase dependen de la severidad
de la lesin o enfermedad.

Se debe alimentar o no?

La alimentacin hipocalrica o "subalimentacin permisiva", donde los pacientes son alimentados por debajo de su GEB (50% -75%) ha demostrado beneficio en varias poblaciones de pacientes en estado crtico.

El apoyo nutricional exagerado puede exacerbar la hiperglucemia, falla respiratoria y disfuncin de rganos durante la fase de estrs.

Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American Society For Parenteral And Enteral Nutrition, 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare.org

Se debe alimentar o no?

El concepto de soporte metablico representa una distincin de apoyo a la nutricin que normalmente se orienta hacia la replecin. La meta es apoyar las vas metablicas celulares sin forzar en ellos una reaccin adversa secundaria que sera la incapacidad para utilizar el exceso de combustible, que pueden comprometer la estructura y la funcin del rgano.

Nutrition Support Core Curriculum: A case-based approach the adult patient, American Society For Parenteral And Enteral Nutrition, 2007 Michele M. Gottschlich, PhD, www.nutritioncare.org

EN EL PACIENTE CRTICO
FASE EBB
FASE DE STRES O DE SHOCK
< 24 Hrs
Inestabilidad hemodinmica, extremidades fras hipometabolismo.

FASE FLOW

FASE CATABOLICA

FASE ANABOLICA (RECUPERACION) ANABOLICA TEMPRANA ANABOLICA TARDIA

Metabolismo

Se inicia con Estabilidad hemodinmica, Hipermetabolismo Elevada tasa metablica en reposo.

NPO

SOPORTE METABOLICO
15 30 Kcal/ Kg

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
30 40 Kcal/ Kg

REPLECION
40 50 Kcal/ Kg

Riesgos del inicio precoz

El tracto gastrointestinal no tolera en ocasiones la perfusin intraluminal de nutrientes en condiciones de isquemia reperfusin secundaria al shock y a la resucitacin con catecolaminas. La intolerancia puede ser un marcador de Hipoperfusin esplcnica. Por ello, el empleo de nutricin est limitado ya que puede inducir isquemia si el flujo mesentrico no puede ser aumentado debido a la hipovolemia o a la vasoconstriccin.
B. Garca Vila;T. Grau,La nutricin enteral precoz en el enfermo grave, Nutr Hosp 2005, 20:93-100

Evidencias
La nutricin enteral administrada en las primeras 48 horas de la agresin disminuye los niveles plasmticos de TNF y la permeabilidad

intestinal, medida con la prueba de lactulosa manitol en pacientes quemados, en traumas craneales y tras ciruga gastrointestinal
1. Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX: Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection. Burns 200, 27:145-149. (http://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0009/162639/SBIS_Nutrition_CPG_new_format.pdf ) 2. Brooks AD, Hockwald SN, Heslin MJ y cols.: Intestinal permability after early postoperative enteral nutrition in patients with upper gastrointestinal malignancy. JPEN 1999, 23:75-79.

Evidencias
No se ha podido demostrar el papel de la nutricin enteral en la prevencin del catabolismo proteico o la limitacin del desarrollo del fracaso multiorgnico.
La diferencia fundamental entre los estudios ms recientes y los ms antiguos es el momento de inicio de la nutricin enteral que debe ser siempre inferior a las 48 horas de producirse el traumatismo o la agresin.
Cerra FB, McPherson JP, Konstantinides FN y cols.: Enteral nutrition does not prevent multiple organ failure sndrome (MOFS) after sepsis. Surgery 1988, 104:727-733.
Eyer SDS, Micon LT, Konstantinides FN y cols.: Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. J Trauma 1993, 34:639644.

Evidencias

Estudios clnicos han demostrado que la nutricin enteral precoz, administrada en las primeras 48 horas de ingreso, disminuye la
incidencia de infecciones nosocomiales en estos enfermos aunque no la mortalidad, salvo en grupos concretos de pacientes,

especialmente en enfermos quirrgicos.

B. Garca Vila;T. Grau,La nutricin enteral precoz en el enfermo grave, Nutr Hosp 2005, 20:93-100

Evidencias
En pacientes con traumatismo abdominal, la administracin yeyunal de dieta disminuye la incidencia de infeccin nosocomial, en particular la

neumona, y la mortalidad en comparacin con la nutricin parenteral.

Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992, 216:172-183

Evidencias
Existen datos en estudios clnicos que apoyan sta hiptesis para

determinados grupos de pacientes como los pacientes quirrgicos (1),

traumticos (2), con trauma craneal (3), sepsis (4) y Pancreatitis (5).
1. 2. 3. 4. 5. Heyland DK, Novak F, Drover JW y cols.: Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001, 286:944-953 Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ y cols.: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992, 216:172-183. Taylor SJ, Fetter SB, Jewkes C y cols.: Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999, 27:2525-2531. Galbn C, Montejo JC, Mesejo A y cols.: An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intesive care unit patients. Crit Care Med 2000, 28:643-648. Windsor AC, Kanwar S, Li AG y cols.: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998, 42:431-435.

Nutricin enteral precoz (24 horas) versus inicio tardo de la alimentacin para las complicaciones postoperatorias de la ciruga colorrectal
No existe una ventaja evidente del tratamiento "nada por boca" para los pacientes despus de la ciruga gastrointestinal, y esta revisin apoya el inicio precoz. Especialmente debido a los cambios marcados en las tcnicas quirrgicas (introduccin de la ciruga laparoscpica) que es mucho menos estresante para los pacientes. Resmenes Cochrane
Evidencia cientfica independiente de alta calidad para la toma de decisiones en atencin sanitaria

Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Publicado en lnea: Febrero 16, 2011

Fundamentos
La ausencia de alimentos, incluso durante perodos cortos de tiempo, produce en animales de experimentacin alteraciones caractersticas de la estructura intestinal
Disminucin de la altura e Hipoplasia de las vellosidades de la mucosa Disminucin de su contenido de DNA Alteraciones de la funcin como la actividad enzimtica de las vellosidades y la secrecin de IgA.

Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphological and functional changes in humans. JPEN 1995, 19:453-460

Fundamentos

Estos efectos son muy evidentes en los animales de experimentacin y afectan fundamentalmente al intestino delgado. Las lesiones revierten en cuanto se instaura la infusin de alimentos en el intestino.

Buchman AL, Moukarzel AA, Butha S y cols.: Parenteral nutrition is associated with intestinal morphological and functional changes in humans. JPEN 1995, 19:453-460

Fundamentos
Estos cambios se atribuyen a una disminucin del flujo mesentrico y una prdida
de la disponibilidad de oxgeno en la mucosa intestinal asociada a una vasoconstriccin de leche esplcnico La lesin de la mucosa sera la responsable del aumento de la permeabilidad

intestinal y de la translocacin bacteriana, entre otras causas

El intestino contiene el 60-70% del tejido linfoide del organismo y sus funciones de barrera tienen mecanismos complejos. La disminucin del flujo mesentrico y los cambios en la flora bacteriana tambin

influyen en la actividad motora intestinal.

El uso de nutricin enteral

Puede atenuar todos estos fenmenos produciendo: 1. Una menor permeabilidad de la mucosa gastrointestinal por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal 2. Una disminucin de la respuesta inflamatoria isqumica al frenar la liberacin exagerada de citoquinas por los neutrfilos intestinales 3. Una mejor funcin inmunitaria del tejido linfoide del intestino26.

Kudsk KA: Parenteral versus enteral nutrition. En: Shikora Sa, Martindale RG, Schwaitzberg SD (eds.). Nutritional considerations in the intensive care unit. Science, rationale and practice. Kendall/Hunt Publishing Co, Iowa (USA), 2002, pp. 119-130

Cuando ser posible indicar Nutricin enteral?

 Siempre que se mantenga un mnimo de tracto gastrointestinal funcional y/o se d alguna de las siguientes condiciones:
Existan limitaciones para la ingesta, deglucin, trnsito, digestin, absorcin y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural (anorexia, sndromes de malabsorcin, patologa ORL, nefropatas o hepatopatas, etc.).

Existan requerimientos especiales de energa y /o nutrientes que no puedan cubrirse con la alimentacin natural (sndromes hipermetablicos, alergias alimentarias severas, etc.).

Es imprescindible escuchar ruidos hidroareos?

Hoy sabemos que esta condicin no lo es.

La evidencia de movimientos intestinales (resolucin del leo clnico) no es una condicin para iniciar NE (Grado E).

Cuando est indicado la NE en pacientes en UCI?

En todos los pacientes que no se espera recibir una dieta oral completa en 3 das (C)
La alimentacin enteral se debe comenzar temprano dentro de las primeras 24-48 horas despus de la admisin. (C) La alimentacin debe avanzar hacia la meta en los prximos 48-72 horas. (Grado: E)

CONCLUSIONES
La Nutricin Enteral:
1-Mejora y mantiene la funcin inmune 2-Mejora el balance de nitrgeno 3-Mejora la cicatrizacin de heridas 4-Mejora la sntesis proteica 5-Aumenta el sistema antioxidante intracelular 6-Disminuye la respuesta hipermetablica a la lesin tisular 7-Preserva la integridad de la mucosa intestinal 8-Preserva la integridad de la barrera intestinal 9-Previene la traslocacin bacteriana 10-Disminuye infecciones , estada hospitalaria y mortalidad
Snchez Nava VM, ICU Managment 2010;10:12-14

juancplacido@Yahoo.com