Moving a paralysed hand: bimanual coupling effect in patients with anosognosia for hemiplegia Il movimento della mano paralizzata:

effetti dellaccoppiamento bimanuale in pazienti con AHP.

Francesca Garbarini, Marco Rabuffetti, Alessandro Piedimonte, Lorenzo Pia, Maurizio Ferrarin, Francesca Frassinetti, Patrizia Gindri, Anna Cantagallo, Jon Driver and Anna Berti.

Brain 2012: 135; 14861497 Traduzione di Raffaele Di Lorenzo1 Corso di Psicobiologia e Neuroscienze Cognitive Universit degli studi di Parma

ABSTRACT: Menomazioni neurologiche selettive possono far luce su diversi aspetti della cognizione motoria. Pazienti con danni al cervello con anosognosia (mancanza di conoscenza sulla malattia) da emiplegia (deficit motorio che interessa un emilato) negano il loro deficit motorio e credono che ancora possano muovere l'arto paralizzato. Qui studiamo, per la prima volta, se l'anomala esperienza soggettiva che la loro mano colpita possa ancora muoversi, pu avere conseguenze oggettive che vincolano l'esecuzione del movimento con la mano opposta intatta. Utilizzando un compito motore bimanuale, in cui i pazienti anosognosici sono stati invitati contemporaneamente a tracciare linee con la loro mano non compromessa e cerchi con la mano paralizzata, abbiamo trovato che le traiettorie della mano intatta sono stati inuenzate dal movimento della mano paralizzata, con la mano intatta tendente ad assumere una traiettoria ovale (effetto di accoppiamento bimanuale). Questo effetto era paragonabile a quello di un gruppo di soggetti sani che in realt muovono entrambe le mani. Al contrario, pazienti con danni al cervello e con negligenza motoria o emiplegia effettiva ma senza anosognosia non hanno mostrato questo vincolo bimanuale. Suggeriamo che i pazienti anosognosici possono avere intenzionalit motoria intatta e pianificazione per la mano plegica. Piuttosto che essere, la loro, semplicemente un'inspiegabile confabulazione, lanosognosia per la mano plegica pu produrre vincoli oggettivi su ci che fa la mano intatta. KEYWORDS: action monitoring; anosognosia; brain damage; intention; interlimb coordination Abbreviations: AHP = anosognosia for hemiplegia

INTRODUZIONE: Una sfida per le neuroscienze capire i processi consci e inconsci sottostanti alla costruzione di azioni volute. Molti dei processi che producono un atto motorio non sono accessibili alla coscienza. Tuttavia, siamo generalmente consapevoli delle nostre intenzioni motore e abbiamo consapevolezza motoria del se ci stiamo muovendo con parte del nostro corpo. Ma alcuni pazienti neurologici credono di poter di poter continuare ad agire al difuori delle loro intenzioni motorie anche per parti del corpo che in realt sono paralizzate. Lanosognosia per emiplegia (AHP) una condizione clinica in cui la consapevolezza del movimento sembra drasticamente alterata. Inizialmente descritta da neurologi austriaci(Anton, 1898, 1899),
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Ogni errore o omissione nella traduzione responsabilit del sottoscritto

tedeschi(Pick, 1898) e svizzeri(Zingerle, 1913), il fenomeno fu chiamato anosognosia (dal Greco) nel 1914, da un neurologo francesce, Juseph Babinski (1914). AHP osservata solitamente in pazienti con danno cerebrale a destra che ostinatamente negano che ci sia qualcosa di sbagliato con il loro arto controlesionale, nonostante la presenza di grave paralisi sinistra (Pia et al., 2004; Orfei et al., 2007; Vocat et al., 2010). Quando interrogati circa la loro capacit di eseguire azioni con la mano destra o sinistra, o azione bimanuale, i pazienti con AHP tipicamente sostengono che si pu eseguire qualsiasi tipo di movimento ugualmente bene. Se viene chiesto di produrre un'azione con l'arto paralizzato, alcuni pazienti appaiono convinti che essi siano effettivamente in esecuzione (video supplementari 1 e 2). Sebbene prove sensoriali e visive dal lato colpito immobile dovrebbero indicare che nessun movimento in realt stato eseguito(Berti et al., 2006, 2007; Jenkinson and Fotopoulou, 2010). Molte ipotesi sono state avanzate per spiegare questo fenomeno sorprendente, che vanno dalla teoria psicodinamica/emozionale (Weinstein e Kahn, 1950, 1955; Spalletta et al., 2007) alle spiegazioni pi neuropsicologiche. Secondo lapproccio psicodinamico, AHP non considerato un disturbo relativo a un effetto diretto del danno cerebrale ma invece una reazione motivazionale contro lo stress causato dalla malattia (Weinstein e Kahn, 1955). Anche se i fattori motivazionali da sola non possono spiegare tutti gli aspetti dell'AHP (Bisiach e Geminiani, 1991), la possibilit che almeno alcune forme di neglect siano guidate da reazioni motivazionali recentemente stata supportata da Nardone et al (2007). Questi hanno trovato un effetto di interferenza in un test di captazione attenzionale per parole associate con decit di emiplegiacorrelati in pazienti con AHP e interpretato questo risultato come prova di una conoscenza implicita della malattia che coinvolge meccanismi di repressione. Le spiegazioni neuropsicologiche in genere considerano AHP come un decit cognitivo direttamente causato dai danni al cervello, seppur in una condizione potenzialmente eterogenea. LAHP stata spesso spiegata come la conseguenza di molti decits neurologici/neuropsicologici, che si verificano per preservare i pazienti dalla scoperta di problemi motori contralesionali (Levine et al., 1991; Feinberg, 1997; Vuilleumier, 2000, 2004; Vallar et al., 2003; Gialanella et al., 2009). Questo si potrebbe applicare ad alcuni casi, anche se doppie dissociazioni sono stati segnalati tra AHP e vari altri disturbi neurologici/neuropsicologici. Alcuni autori (Marcel et al., 2004; Cocchini et al., 2010; Fotopoulou et al., 2010) sostengono che diversi pazienti con AHP possono avere diversi danni cognitivi, probabilmente riflettenti differenze nella localizzazione e nella misura dei danni al cervello (che possono anche differire tra acuta rispetto a casi pi cronici; Vedi Vocat et al., 2010). Diversi autori hanno proposto che, almeno in alcuni casi, AHP pu essere concettualizzato come un disturbo selettivo della cognizione motoria (Gold et al., 1994; Frith et al., 2000; Berti et al., 2005; Coslett, 2005; Fotopoulou et al., 2008; Jenkinson et al., 2009; Bottini et al., 2010) in riferimento a recenti modelli computazionali di produzione motoria e controllo motorio (Wolpert et al., 1995; Blakemore et al., 2002; Haggard, 2005). Tali modelli postulano che intenzioni di movimento e i corrispondente comandi motori portano normalmente anche ad una predizione (forward model) delle conseguenze sensoriali per il movimento previsto. Secondo Blakemore et al (2002), questa previsione sarebbe successivamente confrontata (da un sistema di comparazione) con il feedback sensoriale effettivo conseguente conseguente al movimento, che conduce alla consapevolezza di motoria. Se il movimento previsto non viene effettivamente eseguito, il sistema di comparazione dovrebbe rilevare una mancata corrispondenza. In questo contesto, due diverse proposte sono state avanzate per spiegare alcuni aspetti dell AHP. Secondo alcune opinioni (Heilman, 1991), il danno cerebrale in pazienti con AHP pu causare un'incapacit di formare piani e intenzioni motore. Se le intenzioni di muoversi sono difettose, le pianificazioni motorie non sorgeranno e cos il comparatore (anche se intatto) non ricever informazioni sulla pianificazione di movimento, quindi non possibile interpretare la mancanza di movimenti come aberrante. Di conseguenza, il paziente pu essere incapace di scoprire che lui/lei plegico (ipotesi feed forward; Adair et al., 1995; Heilman et al., 1998; Coslett, 2005). L'assenza di attivazione dei muscoli prossimali del lato

colpito quando al paziente richiesto un movimento stata presa come prova per tale mancanza di intenzioni motore (Gold et al., 1994). Tuttavia, altri studi mostrano risultati opposti per muscoli prossimali (Hildebrandt e Zieger, 1995; Berti et al., 2007) lasciando la questione del danno dei processi intenzionali in casi di AHP ancora irrisolta. Una visione alternativa considera AHP come potenzialmente come causa dei danni al sistema chiamato 'comparatore' (Berti et al., 2005; Berti e Pia, 2006). Questo potrebbe pregiudicare il processo di monitoraggio motorio, impedendo la distinzione tra stati di movimento e non movimento in pazienti con AHP. Curiosamente, alcune regioni immaginate coinvolte nelle intenzioni motorie e nelle operazioni di pianificazione (che di solito coinvolge circuiti frontomesiali e parietali: Libet et al., 1983; Haggard e Magno, 1999; Lau et al., 2004; Desmurget et al., 2009; Fried et al., 2011) sono in genere risparmiati in AHP, per quanto riguarda l'area motoria supplementare e l'area motoria pre-supplementare (Berti et al., 2005). Il presente studio ha preso un nuovo approccio sulla natura dei movimenti esperiti ma non eseguiti dalla mano plegica in casi di AHP. In particolare, abbiamo cercato di determinare se la richiesta di fare movimenti particolari con la mano paralizzata poteva effettivamente avere conseguenze su i veri movimenti eseguiti in concomitanza con la mano opposta intatta. Si noti che se si riscontrano tali conseguenze oggettive, ci implicherebbe che i movimenti richiesti con la mano paralizzata sono stati previsti e progettati internamente dai pazienti con AHP su richiesta, nel senso che questi movimenti (in realt impossibili) impattano oggettivamente su ci che la mano intatta pu fare. Al contrario, se i pazienti con AHP non possono intendere n pianificare i movimenti per il lato plegico (come proposto da alcuni approcci, vedi sopra), presumibilmente non ci dovrebbe essere alcun impatto sul lato intatto. Mentre bendati, i nostri partecipanti dovevano disegnare cerchi e linee, performance di movimenti ad una mano (la mano destra ha disegnato unilaterale linee, 'Unimanual lines') o movimenti bimanuali (la mano destra ha disegnato linee e contemporaneamente, la mano sinistra ha disegnato cerchi; bilateral Cirlces-Lines, bimanual Cirlces-Lines). Franz e colleghi (1991) hanno riscontrato che in soggetti normali c' un effetto di interferenza bimanuale (accoppiamento) quando movimenti non congruenti vengono eseguiti da due mani. La traiettoria della mano che dovrebbe disegnare linee tende ad assumere una forma ovale (cio pi errori spaziali) quando l'altra mano contemporaneamente deve disegnare cerchi, rispetto alle condizioni unimanuali, che indica che i programmi motori per la mano che disegna cerchi possono influenzare i programmi motori della mano che disegna linee, producendo un effetto di interferenza bimanuale. Avevamo previsto che, se i pazienti con AHP capivano e programmavano i movimenti con la mano paralizzata, le linee disegnate dalla mano intatta sarebbero diventare pi ovale quando i pazienti sono invitati a disegnare un cerchio in concomitanza con la loro mano plegica, come riscontrato in soggetti normali. Abbiamo confrontato le prestazioni di tre pazienti con danno allemisfero destro con AHP (vedi sotto dettaglio dei casi) contro 10 soggetti neurologicamente intatti nell'attivit di disegno bimanuale. Abbiamo confrontato ulteriormente i pazienti con AHP con altri due tipi di casi neurologici. Abbiamo valutato cinque pazienti emiplegici ma non anosognosici con danni allemisfero destro. Come i pazienti con AHP, i pazienti emiplegici non riuscivano a muovere la mano sinistra plegica. Ma a differenza dei pazienti con AHP, essi erano pienamente consapevoli che non riuscivano a muovere la mano contralesionale. Il contrasto tra i due tipi di pazienti ci ha permesso di determinare se la richiesta di fare un particolare tipo di movimento con la mano di plegica, e allo stesso tempo come un altro movimento con la mano di ipsilesionale, avr pi impatto sui reali movimenti con la mano intatta quando un paziente esperisce e crede che sia ancora possibile spostare la sua mano paralizzata (AHP) rispetto a quando sono consapevoli dell'emiplegia (non AHP). Abbiamo studiato anche le prestazioni di due pazienti di destra-emisfero senza emiplegia, che sono stati colpiti dalla una diversa sindrome neurologica di negligenza motoria, che fornisce un contrasto interessante con l AHP; infatti, il neglect motorio pu considerarsi per alcuni aspetti l'opposto di AHP. A volte descritto come 'pseudo-emiplegia' (Laplane e Degos, 1983) e spesso interpretata come la

conseguenza di un danno ai circuiti motori intenzionali (Gold et al., 1994; Berti et al., 2007), i neglect motori sono caratterizzati da sottoutilizzo dell'arto contralesionale in presenza di forza normale, riflesso e sensibilit, conservando cos il potenziale per il movimento reale del lato colpito. Fondamentalmente, quando ai pazienti con negligenza motoria veniva chiesto di eseguire movimenti bimanuale loro eseguono solo movimenti con la mano ipsilesionale (Laplane e Degos, 1983; Punt et al., 2006), anche se sono effettivamente in grado di muovere la mano contralesionale (a differenza dei casi AHP). Abbiamo previsto che in questi pazienti il solito effetto di interferenza bimanuale dovrebbe non essere osservato per il compito linea circle/disegno, se tali casi non comprendono e pianificano movimenti controlesionali in compiti bimanuali. Infine, abbiamo esplorato anche l'eventuale presenza di effetti di accoppiamento bimanuale in stato di immaginazione, in cui i partecipanti dovevano questa volta semplicemente 'immaginare' che la mano sinistra stava disegnando cerchi, mentre la mano destra stava in realt disegnando linee (fig. 1, condizione di ' immagini cerchi-linee '). Si noti che per i pazienti emiplegici (AHP ed emiplegia) e pazienti con negligenza motoria, le condizioni di movimento bimanuale reale e immaginario, sebbene differiscono in termini di richiesta al paziente, erano paragonabili, nel senso che questi pazienti non possono in realt muovere il loro arto contralesionale (non possono i pazienti emiplegici con AHP, e non lo hanno fatto in pratica i pazienti con negligenza motoria, come confermato qui sotto). Anche se le immagini motorie possono mostrare alcune attivazioni cerebrali sovrapposte al movimento effettivo (Porro et al., 2000), questa sovrapposizione non completa. Eventuali differenze trovate qui tra le condizioni del linguaggio figurato e le condizioni reali bimanuali, in termini di impatto sulla mano destra, devono presumibilmente riflettere un diverso livello di penetrazione nei movimenti di mano destra dalla previsione/progettazione versus limmagine di movimenti della mano sinistra.

Figura 1 Ricostruzione delle lesioni nei diversi pazienti: Emiplegia (HP); Anosognosia con emiplegia (AHP); Neglect motorio (MN)

MATERIALI E METODI: Participanti Sono stati reclutati come soggetti sperimentali 10 pazienti neurologici destrimani con lesioni cerebrali focali a destra a causa di incidente cerebrovascolare. I criteri di inclusione erano come segue: (i) per AHP ed emiplegica: presenza di completa contralesione plegica sinistra degli arti superiori, come segnalato dal neurologo responsabile e confermato da un esame della disabilit motoria effettuata secondo un protocollo clinico (Spinazzola et al., 2008), con il punteggio che va da 0 (nessuna paralisi) a 3 (completa paralisi, come richiesto qui). Seguendo questi criteri 8 pazienti con paralisi sinistra completa dell'arto superiore sono stati ammessi allo studio (5 emiplegici e tre AHP, vedi sotto); e (ii) per i pazienti con neglect motorio: assenza di paresi e di

qualsiasi altro disturbo del muscolo (come riportato dal neurologo responsabile e confermato dall'esame dei danno motorio diretto), con solo una mancanza di uso spontaneo della mano contralesionale. Seguendo questi criteri abbiamo reclutato due pazienti con danni al cervello nellemisfero destro e con negligenza motoria (vedi sotto per ulteriori dettagli). Criteri di esclusione per emiplegia, AHP e neglect motorio erano: (i) precedente storia neurologica o psichiatrica; e (ii) compromissione severa generale cognitiva (valutata da Mini-Mental State Examination, Measso et al., 1993). Un totale di 10 soggetti sani destrorsi, 5 maschi e femmine 5, tra 60 e 80 anni di et (et media; 68,5 anni), sono stati reclutati come gruppo sano di controllo.

Diagnosi di anosognosia per emiplegia I pazienti sono stati classificati come affetti da AHP sulla base dell'intervista standard che ha esplorato la loro consapevolezza del loro deficit motorio (punteggio 0-2; Berti et al., 1996). Abbiamo anche testato la consapevolezza motoria calcolando un punteggio di scarto tra autovalutazione dei pazienti e la valutazione dell'esaminatore dell'effettiva esecuzione di azioni unimanuali e bimanuali (punteggio 0-2; Spinazzola et al., 2008). Come ulteriore misura della consapevolezza dei pazienti abbiamo usato il Test di analogia visiva per Anosognosia per disabilit motoria (VATA di Della Sala et al., 2009). Secondo entrambe le prove, 3 su 8 pazienti con una paralisi completa allarto superiore sinistro hanno mostrato AHP. Il paziente AB aveva AHP moderata; i pazienti CI e FG avevano gravi AHP. 5 di 8 pazienti con completa emiplegia allarto superiore sinistro erano pienamente consapevoli della loro paralisi (pazienti CG, PI, VG, PG e PL) (tabella 1).
Tabella 1 Valutazione dell'AHP

Per studiare la consapevolezza motoria durante l'esecuzione delle attivit bimanuali, stata somministrata una scala specifica di autovalutazione della consapevolezza motoria a tutti i pazienti emiplegici. In questo compito il punteggio di scarto tra punteggi di valutazione dell'esaminatore e punteggio di autovalutazione del paziente stato quindi calcolato e preso come indice di inconsapevolezza del paziente durante l'esecuzione del compito.Lautovalutazione emiplegica dei pazienti era coerente con le loro reali condizioni motore: vale a dire che durante l'operazione di accoppiamento bimanuale, i pazienti emiplegici erano pienamente consapevoli del danno motorio nella mano sinistra. Al contrario, lautovalutazione pazienti con AHP stato incongruente con la valutazione dell'esaminatore. Tutti i pazienti con AHP erano completamente ignari che la mano sinistra non si muoveva, credendo di aver eseguito con successo il compito bimanuale (anche se

loro arto sinistro paralizzato non poteva muoversi ) durante l'attivit di disegno che sono illustrate in Fig 2. Per dettagli, vedere la tabella 2.

Figura 2 Circles-Lines compito bimanuale. Experimental conditions: Unimanuale-Line (U-L), Bimanuael Circle-Line (B-CL) and Immaginazione Circle-Line (I-CL)

Tabella 2 Valutazione della consapevolezza durante l'esecuzione motoria

Diagnosi di neglect motorio I pazienti sono stati classicati come aventi negligenza motoria basandoci sulle seguenti osservazioni cliniche (Laplane e Degos, 1983): (i) spontanea sottoutilizzo del arto di contralesionale superiore e mano, nonostante nessuna paralisi; (ii) mancata partecipazione o debole partecipazione in attivit bimanuali; (iii) sotto - o non-partecipazione della mano contralesionale nella gestualit spontanea quando si parla; e (iv) contrasto tra sottoutilizzo spontaneo del braccio sinistro e la mano, contro il normale movimento con forza quando l'esaminatore incoraggiava

attivamente il paziente a utilizzare il braccio. Secondo questi criteri abbiamo reclutato 2 pazienti con negligenza motoria senza alcun altro danno motorio (pazienti BS e CD).

Assessment neurologico/neuropsicologico Tutti i pazienti sono stati ulteriormente valutati mediante test standardizzati per negligenza extrapersonale (Test comportamentali di disattenzione, Wilson et al., 1987 e Test di campane, Gauthier et al., 1989) e per negligenza personale (Test di Fluff, Cocchini et al., 2001). Abbiamo valutato anche difetti del campo visivo, oltre a decits sensoriali tattili e propriocettivi. Le c aratteristiche demografiche di pazienti e loro prestazioni su test neuropsicologici/neurologici sono riassunti nella tabella 3. Tutti i partecipanti hanno dato il consenso informato sia per l'esperimento sia per il video. Lo studio stato approvato dal comitato etico locale (EC).

Tabella 3 Caratteristiche demografiche e neuropsicologiche dei pazienti

Lesioni cerebrali Lesioni cerebrali, come documentato da esplorazioni cliniche CT o MRI, mappate nello spazio stereotassico di Tallairach e Tournoux utilizzando un volume standard di MRI che ha conformato a quello spazio come definito dell'istituto neurologico di Montreal (Tallairach e Tournoux, 1988). La manipolazioni di immagini sono state effettuate con MRIcro software. Tutti i pazienti emiplegici (emiplegica e AHP) hanno avuto lesioni interessanti principalmente larea irrorata dall'arteria cerebrale centrale di destra con danno subcorticale spesso interessando anche gangli della base e capsula interna. Pu essere interessante notare che nei pazienti con negligenza motoria d queste strutture sono state risparmiate, confermando l'assenza di lesionali che inducono in genere emiplegia reale piuttosto che sotto-utilizzo spontaneo. La figura 1 illustra una ricostruzione delle lesioni dei pazienti, come documentato dalle scansioni cliniche di CT o MRI, anche se si nota che qualsiasi dichiarazione denitiva sulla anatomia per i diversi gruppi richiederebbero grandi

campioni, oltre l'obiettivo del presente studiano che riguarda il risultato del comportamento nel compito di disegno bimanuale.

Compito motorio Circles-lines bimanual Mentre bendato ad ogni partecipante stato chiesto di eseguire movimenti bimanuali o unimanuali in condizioni diverse, del quale veniva richiesto il disegno di linee verticali e/o circoli, senza interruzione, per 12s per ciascuna prova continuit. Le traiettorie di movimento sono state registrate automaticamente da un table PC per la mano destra non paralizzata. Ai pazienti erano sempre chiesto di disegnare linee verticali con la mano destra, e solo i movimenti di mano destra sono stati registrati sulla tavoletta. Quando sono stati richiesti movimenti bimanuali, la mano sinistra doveva disegnare su un foglio di carta. Per ogni prova stato calcolato un indice di ovalizzazione come la deviazione standard della traiettoria della mano destra da una linea verticale assoluta (vedi materiale supplementare per il calcolo). Ogni partecipante seduto nella parte anteriore di una tabella su cui posare il tablet PC, posizionato a destra della linea mediana sagittale del partecipante. Le condizioni sperimentali erano come segue (fig. 2): (i) linee unimanuali: ai soggetti stato chiesto di disegnare linee verticali con la mano destra; (ii) bimanuale cerchi-linee: ai soggetti sono chiesto di disegnare contemporaneamente linee verticali con la mano destra e cerchi con la mano sinistra; e (iii) immagini cerchi-linee: ai soggetti sono chiesto di disegnare le linee con la mano destra immaginando che essi stessero contemporaneamente disegnando Cerchi con la mano sinistra. C'erano sei prove per ogni condizione, per un totale di 18 studi, presentato con la seguente sequenza bilanciata: tre linee di Unimanuali; tre cerchi bimanuali-linee; tre immagini cerchi linee; Linee-tre immagini cerchi; tre cerchi bimanuale-linee; e tre linee Unimanual. Perch potrebbe essere difficile da immaginare un movimento particolare mai provato prima, la condizione di immaginazione seguiva sempre la condizione reale bimanuale in tutti i partecipanti. I diversi tipi di pazienti erano in questo modo tutti comparabili.

RISULTATI: L'effetto previsto per laccoppiamento bimanuale (Franz et al., 1991) dovrebbe assumere la forma di un aumento dell'indice di ovalizzazione per la traiettoria destra nella condizione bimanuale cerchi-linee rispetto alle condizioni originarie linee unilaterale. Esempi illustrativi di traiettorie di mano destra per la condizione bimanuale cerchi-linee sono mostrati in fig. 3. Complementare dei 3 mostrato un esempio di performance AHP durante l'attivit.

Figura 3 Esempi di traiettorie destrimani in compiti bimanuali Cirlce-Line. Notare laumento di ovalizzazione nei soggetti sani di controllo (A) e per i pazienti con AHP (B), ma non quelli emiplegici (HP; C) o in pazienti con neglect motorio (MN; D).

La figura 4 Mostra box-plot che illustrano lindice di ovalizzazione media per ogni paziente di ogni tipo e per il gruppo normale, con bar separato indicato per condizioni originarie linee Unimanuali, le condizioni critiche di Circle-Line bimanuale, oltre alla condizione di rappresentazione. Il risultato chiave che, quando un vero e proprio movimento di circonduzione stato richiesto per la mano sinistra, lovalizzazione per la mano destra era evidente per controlli sani e pazienti con AHP, ma non per pazienti emiplegica o pazienti con negligenza motoria. Si noti l'indice maggiore ovalizzazione per pazienti con AHP e normali, ma non per emiplegica o pazienti con neglect motorio, nella condizione reale-bimanuale rispetto l'unilaterale o condizione di rappresentazione.

Figura 4 Risultati statistici. (AD) Per ogni paziente/gruppo, risultati of ANOVA con valori indicativi di ovalizzazione per la mano destra come variabile dipendente e tre fattori/livello nelle condizioni: Unimanual-Line (U-L), Bimanual Circle-Line (B-CL) and Imagery Circle-Line (I-CL). *P<0.05; **P<0.005.

Abbiamo prima comparato i gruppi normali, AHP e emiplegici mediante ANOVA fattoriale, prima di passare a considerare i due pazienti con negligenza motoria come singoli-casi. Un Test Shapiro Wilk di prova conferma una non signicativa (P40.5, non signicativo) deviazione dalla normalit per l'AHP normale e gruppi emiplegici, cos abbiamo proceduto per un 3 3 misto ANOVA sui dati degli indici di ovalizzazione con i Gruppi (pazienti emiplegici, controllo, AHP) come fattore tra soggetti e condizione (Unimanual linee, linee di cerchi bimanuale, immagini cerchi-linee) come un fattore all'interno tra soggetti. L'ANOVA ha trovato effetti principali del gruppo [F (3, 16) = 5.838; P = 0.007] e condizione [F (2, 32) = 6.012; P = 0.006], ma soprattutto un'interazione [F (6, 32) = 2.799; P = 0.02]. Questa interazione sorta perch l'effetto di accoppiamento bimanuale era evidente solo nei controlli sani e in pazienti con AHP, non per i pazienti emiplegici; e solo nella condizione di effettiva esecuzione motoria (linee cerchi bimanuale) per questi ultimi due gruppi. La comparazione Duncan post hoc ha accertato una signicativa differenza tra bimanuale cerchi-linee e linee di Unimanuali (l'effetto di accoppiamento critico) in controlli sani (P = 0,001) e in pazienti con AHP (P = 0,004), ma non per pazienti emiplegici (P = 0,9). Non abbiamo trovato alcuna differenza signicativa tra condizioni Unimanuali di linee e limmaginazione di cerchi-linee (controlli: P = 0,2; AHP: P = 0,5; Emiplegica: P = 0.8) in nessuno dei gruppi, che indica nessun effetto dellimmaginazione/rappresentazione. Il test Duncan ha ulteriormente confermato che per le condizioni critiche bimanuale cerchi-linee c'era una differenza signicativa tra gruppi emiplegici e AHP (P = 0,001) nonch tra gruppo di controlli e emiplegici (P = 0,001). La mancanza di una tale differenza tra AHP e controlli (P = 0,8) indica che l'effetto di accoppiamento riscontrato in pazienti con AHP per la condizione di cerchilinee bimanuale paragonabile a quello trovato in soggetti normali. Per la statistica descrittiva completa vedere complementare nella tabella 1. Dato il piccolo numero di pazienti con negligenza motoria, non abbiamo incluso loro come un gruppo nell'analisi precedente. Invece abbiamo effettuato ANOVA unidirezionale con indice di ovalizzazione come la variabile dipendente e il fattore di tre livelli di condizione (Unimanual linee, linee di cerchi bimanuale, immagini cerchilinee) all'interno di ogni paziente con negligenza motoria, utilizzando le prove come termine di

errore casuale. Nessuno dei pazienti con negligenza motoria ha mostrato un effetto signicativo nella condizione [CD paziente: F (2, 15) = 1.001; P = 0.4; BS paziente: F (2, 15) = 0.560; P = 0.6], confermando l'assenza di qualsiasi effetto di accoppiamento tra loro. Per completezza, al fine di verificare la presenza dell'effetto accoppiamento all'interno di ogni singolo paziente da altri gruppi abbiamo effettuato ANOVAs con indice di ovalizzazione come variabile dipendente e il fattore di tre livelli di condizione (Unimanual linee, linee di cerchi bimanuale, immagini cerchi-linee), per ogni paziente emiplegico e AHP. Singoli pazienti con anosognosia per emiplegia Per il paziente AB [F (2, 15) = 53.128; P = 0.00001], lpost hoc analisi confermata la differenza signicativa tra linee Unimanuali e cerchi-linee bimanuali (P = 0,0001) e tra bimanuale cerchilinee contro rappresentazione cerchi-linee (P = 0.0002) con nessuna differenza tra linee Unimanuali e immagini cerchi-linee (P = 0,4). Per il paziente CI [F (2, 15) = 14.964; P = 0,0003], lanalisi post-hoc nuovamente conferma la differenza tra linee Unimanuali contro cerchi-linee bimanuale (P = 0.0002) e linee di cerchi bimanuale contro immagini cerchi-linee (P = 0,0034). La differenza tra la condizione linee Unimanuali e immagini cerchi-linee non stata significativa (P = 0,06). Per il paziente FG [F (2, 15) = 9.123, P = 0.0026], lanalisi post-hoc nuovamente conferma un signicativo differenza tra linee Unimanual contro bimanuale cerchi-linee (P = 0.0022) e linee di cerchi bimanuale contro immagini cerchi-linee (P = 0.0159) ma non tra Unimanual linee contro immagini cerchi-linee (P = 0.1). Per riassumere, ogni paziente con AHP ha mostrato un chiaro, effetto individuale di signicativo accoppiamento nella condizione motoria effettiva, mentre l'effetto di accoppiamento non era signicativo nella condizione di immaginazione.

Singoli pazienti emiplegici Nessuno dei pazienti emiplegici ha mostrato un effetto di accoppiamento, nel movimento reale, n nello stato di immaginazione, che hanno portato a nessun impatto signicativo di circostanza sull'indice di ovalizzazione nel ANOVAs unidirezionale. CG paziente: F (2, 15) = 0.126; P = 0,9; Paziente PI: F (2, 15) = 0.373; P = 0.7; Paziente PM: F (2, 15) = 2.628; P = 0.1; Paziente PR: F (2, 15) = 1.465; P = 0,2; Paziente VG: F (2, 15) = 1.582; P = 0.2.

DISCUSSIONE: L'obiettivo principale dell esperimento presente era quello di verificare se pazienti con AHP, con emiplegia sinistra completa ma con lillusione soggettiva di poter ancora muovere larto plegico, possono avere unintatta intenzionalit/pianificazione motoria per l'arto interessato, che appare implicita se una richiesta di movimento della mano contralesionale in particolar modo influisce sulle prestazioni oggettive della mano destra intatta in un'attivit bimanuale. Abbiamo adattato l'attivit bimanuale da Franz et al (1991), i quali segnalato gli effetti di accoppiamento bimanuale in soggetti normali quando una mano doveva disegnare un cerchio e l'altra una linea, con quest'ultima mano che assumeva una traiettoria 'ovale' a causa di interferenze dalla programmazione del cerchio per l'altra mano. I risultati confermano la nostra ipotesi, mostrando che i pazienti con AHP hanno avuto un effetto di accoppiamento chiaro nella condizione bimanuale quando gli veniva richiesto di eseguire effettivamente il movimento bimanuale. Questo effetto di accoppiamento era paragonabile, nonostante la mano sinistra plegic, a quello dei controlli sani ed era presente in ogni caso AHP preso individualmente. Questo risultato mostra chiaramente che, nonostante la loro paralisi, i pazienti con AHP sono ancora in grado di generare rappresentazioni

degli Stati motori desiderati sufcienti a provocare l'effetto di interferenza bimanuale. Considerando gli altri sintomi neurologica/neuropsicologici associati allAHP nei presenti causi, possiamo confermare che il neglect extrapersonale , negligenza personale, i disturbi sensoriali e decits intellettuale, anche se presenti in combinazioni diverse in diversi pazient i, appaiono n essere sufcienti (essi sono presenti anche in altri gruppi di pazienti) n necessari (non sono tutti presenti in tutti i pazienti con AHP) a determinare AHP e risultati di associati allaccoppiamento bimanuale, almeno nei pazienti abbiamo selezionato (tabella 3). Tuttavia, c' un'osservazione neuropsicologica che pu essere degna di nota. Due dei tre pazienti con AHP avevano neglect personale nel test Fluff e uno di loro, il paziente CI che ha avuto il peggior punteggio nella prova di negligenza personale, aveva anche una grave decit tattile/propriocettivo. Cio, il paziente CI aveva anche gravi danni nella rappresentazione del corpo sullo stesso lato come nellAHP. Anche se scoperte condivise nella letteratura su lAHP, un aspetto un po' controintuitivo qui che un paziente con un tale degrado della rappresentazione del corpo contralesionale evidentemente ancora in grado di intendere/pianificare unazione motoria con il lato colpito, almeno come indicato dall'affetto oggettivo di accoppiamento bimanuale osservato per la mano intatta nel nostro studio. Questo pu essere in armonia con l'idea che le intenzioni/pianificazioni motorie possono coinvolgere aspetti predittivi (come in 'forward model' della cognizione motoria; Blakemore et al., 2002), separati da feedback sensoriali per la reale posizione spaziale del corpo, che era chiaramente decitaria nel caso CI. A differenza di AHP e dei soggetti normali di controllo, pazienti emiplegici senza anosognosia non hanno mostrato alcun effetto di accoppiamento nella condizione bimanuale. Questo risultato in pazienti emiplegici non banale. In linea di principio, si potrebbe prevedere che questi, con consapevolezza motoria apparentemente normale (anche se per emiplegia) e nessun segno evidente di danni alle aree cerebrali tradizionalmente legate alla pianificazione motoria, potrebbe aver mostrato un effetto di accoppiamento simile a quello trovata in soggetti sani. Ma la differenza di decit tra pazienti emiplegici e AHP che solo i casi emiplegici sono consapevoli della loro emiplagia, a differenza di AHP. Di conseguenza non possono tentare di spostare l'arto plegico (o non possono programmare questo internamente) anche quando richiesto. Di conseguenza l'effetto di tali piani sul lato intatto (l'effetto di accoppiamento) distale non osservata. Inoltre, tutti i pazienti emiplegici del presente studio sono stati testati in fase cronica, ne deriva che i loro sistemi motori possono aver 'imparato' la paralisi. In accordo con i nostri dati in pazienti emiplegici, Franz e Ramachandran (1998) hanno riscontrato n lesperienza fantasma n effetti di accoppiamento in soggetti amputati che, molto tempo prima dell'amputazione, erano paralizzati, suggerendo, che quando il sistema ha imparato la paralisi, la programmazione del movimento non sorge pi per larto paralizzato . Pazienti con negligenza motoria, come noi avevamo previsto, non hanno mostrato alcun effetto di accoppiamento, a differenza dei pazienti con AHP o comandi normali. Si avuto lo stesso risultato per quanto riguarda i casi i emiplegia, anche se pazienti con negligenza motoria differiscono nell'essere fisicamente in grado di muovere l'arto contralesionale. Avevamo previsto un'assenza di accoppiamento bimanuale in casi di neglect motorio perch tali pazienti in genere non usano quella mano contralesionale spontaneamente, neppure per mansioni bimanuali, cosa che spesso attribuita ad una mancanza di intenzione/pianificazione per la mano interessata (Laplane e Degos, 1983; Oro et al., 1994; Berti et al., 2007). I casi di negligenza motoria forniscono un interessante contrasto con i casi con AHP, con questi ultimi non plegici ma apparentemente privi di intenzione/pianificazione, considerando che questi ultimi sono plegici ma evidentemente ancora mantengono piani di intenzioni per la mano colpita, almeno sufcienti per indurre un oggettivo impatto sulla mano intatta come si riscontrato qui

tramite l'effetto di accoppiamento bimanuale. Casi AHP sono naturalmente per denizione inconsapevoli della loro paralisi. Potrebbe essere interessante in futuro un lavoro per esaminare pazienti con negligenza motoria che hanno insight della loro sottoutilizzazione della mano contralesionale (non-plegica). Noi non abbiamo implementato le misure standard per AHP nei casi di negligenza motori, perch quelle misure standard si riferiscono all emiplegia, che non era presente casi di denizione del neglect motorio. Diverse misure cos sarebbero richieste per valutare ogni auto-intuizione riguardante negligenza motoria. Anche se molti studi indicano un legame stretto tra immaginazione motoria e pianificazione/esecuzione (Jeannerod e Frak, 1999), non osserviamo un effetto di accoppiamento bimanuale qui per la condizione di immagini (immagini cerchi-linee) del nostro esperimento in nessuno dei gruppi (fig. 4).

CONCLUSIONI: I nostri risultati indicano che laccoppiamento bimanuale spaziale, come riscontrato in soggetti normali, ma non presente in pazienti con neglect motorio n in pazienti con emiplegia senza anosognosia, pu essere conservato in pazienti emiplegici anosognosici, nonostante l'assenza di movimenti effettivi della loro mano sinistra paralizzata. I pazienti anosognosici evidentemente sono ancora in grado di generare sufcienti intenzioni/pianificazioni motorie per la mano interessata (che credono soggettivamente spostare), per questoc un impatto sui movimenti oggettivi della mano destra intatta come se si fosse presentato un movimento reale della mano sinistra. Anche se i pazienti anosognosici hanno una credenza errata riguardo il movimento della mano sinistra, evidente che rappresentazioni interne motorie per quella mano sinistra possono ancora funzionare in modo diverso a quello trovato per pazienti puramente emiplegici o per i casi di negligenza motoria. Bisogna sottolineare che i nostri risultati non dimostrano direttamente che il segnale motorio relativo all'attivazione del sistema di programmazione dell'intenzione la base della consapevolezza allazione dei pazienti con AHP , anche se sono coerenti con questa visione. La chiave innovativa dei nostri dati nel fornire evidenze di performance oggettive sull'esistenza di quel segnale che potrebbe contribuire alla consapevolezza. Unulteriore ricerca dovrebbe affrontare direttamente la questione dello status causale di esperienza fenomenica. Infine, la dimostrazione di una preservate intenzioni/pianificazioni motorie intenzioni/piani non pu spiegare tutti i tipi di anosognosia. Ad esempio, rimane poco chiaro perch i pazienti anosognosici insistono non solo sul poter muovere ancora l'arto emiplegico, ma anche che essi possono ancora portare a termine con successo le attivit di tutti i giorni che palesemente e puntualmente falliscono. Gli studi futuri dovrebbero esaminare se tali fenomeni comportano concomitanti fattori emotivi, o se la conservazione di intenzioni/piani motori, quando combinato con un'incapacit di aggiornare lo stato effettivo del corpo, possono anche essere sufciente per spiegare tali sintomi.