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Protocolos diagnsticos en asma bronquial

Marcel Ibero Iborra **, Amparo Escribano Montaner *, Jos Sirvent Gmez*, Gloria Garca Hernndez*, Antonio Martnez Gimeno*, Margarita Fernndez Bentez** (* SENP, ** SEICAP)

Introduccin
El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas areas en la que estn implicados una gran cantidad de clulas y elementos celulares y que en los individuos susceptibles provoca episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensacin de opresin de pecho y tos. Estos episodios se asocian habitualmente a una obstruccin del flujo areo reversible, espontneamente o con medicacin, y la inflamacin de la va area a una hiperrespuesta bronquial a diversos estmulos. Esta definicin, totalmente aceptable a partir de los 6 aos de edad, puede ser inadecuada en nios pequeos en los que, desde un punto de vista prctico, es mejor aplicar la utilizada en el III Consenso Internacional Peditrico que considera al asma como el cuadro clnico caracterizado por sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que se han excluido otras enfermedades menos frecuentes. Por los datos obtenidos en el estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) llevado a cabo en Espaa en el ao 1994, en dos grupos de edad, uno de 6-7 aos, en los que se pas un cuestionario escrito, y otro de 13-14 aos, en los que se sum adems un videocuestionario, podemos decir que, en el primer grupo, el porcentaje medio de sibilancias en el ltimo ao era del 6-7%, mientras que en los nios de 13-14 aos oscilaba alrededor del 10%, con una clara diferencia

entre determinadas ciudades como Barcelona, Bilbao, Cdiz, Cartagena y Valencia, donde los porcentajes alcanzados por los nios de mayor edad fueron del 11-14,6%, frente a los de Almera, Castelln, Madrid, Valladolid y Pamplona que estuvieron entre 5,5 y 7,6%. En la actualidad se estn tabulando los resultados de la fase II, recin concluida, en la que han participado cuatro centros, Cartagena, Almera Madrid y Valencia, y donde, adems de ampliar el cuestionario anterior, se han incluido una serie de medidas objetivas como prick test, IgE total, IgE especfica y tests de provocacin bronquial. Este estudio se completa con la fase III, repeticin de la fase I, tambin a punto de concluir, por lo que muy pronto podremos disponer de datos comparativos que nos permitan valorar si la prevalencia de asma est aumentando en nuestro pas y si se mantienen las diferencias geogrficas mostradas.

Diagnstico del asma bronquial en la infancia Diagnstico clnico

Como en cualquier tipo de enfermedad, para hacer un diagnstico clnico es fundamental realizar una buena historia clnica. Historia clnica Debe ser metdica y minuciosa, encaminada a esclarecer los siguientes puntos:

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Anamnesis _ Constatacin de los sntomas y signos de asma, precisando sus caractersticas, dado que la disnea, ruidos respiratorios sibilantes, tos y opresin torcica son muy sugestivos de asma, pero por s solos no son diagnsticos; hay que tratar de definir si los episodios son de disnea sibilante de predominio espiratorio, procurando evitar la utilizacin de trminos confusos (padece bronquitis, por ejemplo). _ Caractersticas de las crisis: modo de presentacin, tanto en su inicio como en su desarrollo, duracin, intensidad, variacin horaria, patrn perenne o estacional... _ Valoracin de la gravedad de los episodios: frecuencia, asistencia a urgencias, hospitalizaciones, necesidad y respuesta a la medicacin (beta-2, corticoides, etc.). _ Valoracin de los periodos intercrisis: asintomticos o no, tolerancia al ejercicio, necesidad de medicacin ocasional o frecuente, despertares nocturnos por los sntomas, etc. _ Identificacin de factores precipitantes o agravantes: infecciones respiratorias, exposicin a alergenos (polvo domstico, epitelios de animales, plenes etc.) o a contaminantes ambientales (humo de tabaco, olores, etc.), relacin con cambios de ambiente (vacaciones, segunda residencia), factores emocionales (llanto, risa, etc.), alimentos y aditivos, frmacos (aspirina) y factores inespecficos (aire fro, ejercicio, cambios climticos, etc.). _ Evaluacin del desarrollo de la enfermedad: edad de inicio, carcter progresivo o no, diagnsticos y tratamientos, previos y actuales.

_ Valoracin de la familia y del propio paciente en el conocimiento de la enfermedad, su cronicidad, manejo de los medicamentos (sistemas de inhalacin...). _ Impacto de la enfermedad: en el mismo paciente (absentismo escolar, participacin en juegos y deportes, trastornos del sueo, desarrollo, crecimiento y conducta) y en la familia (alteracin de la vida familiar, prdidas de horas de trabajo, costes econmicos, etc.). _ Encuesta ambiental. Vivienda (urbana o rural; casa o piso; antigedad), localizacin geogrfica, calefaccin, etc. Descripcin del dormitorio del paciente (tipo de colchn, almohada, alfombras, peluches, libros, etc.). Animales domsticos (gato, perro, etc.). Tabaquismo familiar (nmero de fumadores, importancia). _ Historia peditrica general, insistiendo en los antecedentes familiares y personales relacionados con el asma o atopia (dermatitis, rinitis, alergia alimentaria, etc.), ambiente tabquico, en la lesin previa del aparato respiratorio (en el periodo neonatal, prematuridad, ventilacin mecnica, displasia broncopulmonar, etc.; reflujo gastroesofgico; infecciones, bronquiolitis, laringitis o catarros descendestes, etc.), que faciliten el diagnstico diferencial. Exploracin fsica Dentro del examen general centraremos la exploracin fsica en el aparato respiratorio, en el rea ORL y el aspecto de la piel. Los datos que orientan sobre la probabilidad de padecer asma, incluyen: _ Hiperexpansin del trax (trax cilndrico) u otras deformidades torcicas que denoten insuflacin pulmonar.

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_ Auscultacin de sibilancias o espiracin alargada. _ Examen ocular y de vas altas: ojeras, doble pliegue parpebral, aspecto conjuntival, etc. Secrecin nasal, aspecto de la mucosa y/o cornetes nasales, surco nasal transverso, aspecto de la membrana timpnica (otitis serosa), etc. _ Aspecto de la piel: eczema en zonas de flexin, retroauricular, etc. Una exploracin fsica normal, en los periodos de intercrisis, no impide el diagnstico de asma.

asma. Con ella medimos los volmenes y flujos pulmonares generados en una maniobra de espiracin mxima voluntaria, que puede ser simple o forzada (cuando pedimos al nio que la realice en el menor tiempo posible). Existen dos tipos de aparatos para medir el volumen de aire que sale de los pulmones y la velocidad a la que es expulsado: los espirmetros, que miden volmenes, registrando el que entra o sale de la boca al tiempo, y los neumotacgrafos que, tras medir el flujo, integran esta seal electrnica en volumen y por medio de un cronmetro lo relacionan con el tiempo. Estos ltimos son los ms utilizados y con ellos podemos obtener dos curvas bsicas para interpretar los valores espiromtricos (figura 1). _ Curva volumen/tiempo. _ Curva flujo/volumen. Los parmetros obtenidos de ambas curvas son los siguientes: _ Capacidad vital forzada (FVC). Es el mximo aire que puede ser espirado de forma forzada tras una inspiracin mxima. _ Volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). Es el volumen espirado en el primer segundo desde que comienza la espiracin. Est disminuido en los procesos obstructivos como es el caso del asma. _ Cociente FEV /FVC. Es el porcentaje de 1 la capacidad vital forzada que se espira en el primer segundo. En condiciones normales este porcentaje es del 75-80%. Est disminuido en los procesos obstructivos y aumentado o es normal en los restrictivos, porque en ellos la FVC suele estar disminuida.

Diagnstico funcional
Pruebas basales

(ver tema 10)

La exploracin funcional respiratoria nos sirve para confirmar el diagnstico de asma, cuantificar la gravedad de la enfermedad, monitorizar la evolucin y objetivar la respuesta al tratamiento. Cualquier definicin de asma bronquial nos habla de la existencia de una obstruccin reversible al flujo areo, espontnea o tras broncodilatador. Por este motivo, en todo nio en el que se sospeche asma, siempre que la edad lo permita, debera realizarse una prueba de funcin respiratoria, concretamente una espirometra basal seguida de otra tras administrar un broncodilatador. En los lactantes y nios pequeos que no cooperan en este tipo de pruebas pueden utilizarse otras como dilucin de gases, pletismografa o chaleco insuflable. Estas tcnicas son de mayor complejidad y precisan de sedacin. Espirometra Es la tcnica ms utilizada por su sencillez y coste y la "prueba reina" en el estudio del

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1s PEF

FEV1

FVC

a b
FVC TIEMPO FEF25-75% = a/b CURVA DE VOLUMEN FRENTE A TIEMPO CURVA DE FLUJO FRENTE A VOLUMEN VOLUMEN

Figura 1. Curvas bsicas para la interpretacin de los valores espiromtricos.

_ Pico espiratorio de flujo (PEF). Es el flujo mximo instantneo en una maniobra de espiracin forzada. Suele ser dependiente del esfuerzo y su valor es por lo tanto limitado. Suele estar disminuido en los procesos obstructivos. _ Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF25-75%). Se obtiene en la curva volumen/tiempo. Es un parmetro muy sensible a la obstruccin de las vas areas ms finas y en muchas ocasiones es el nico que est afectado (asma leve, asma por ejercicio...). _ Flujos espiratorios forzados al 50% y al 25% de la FVC (MEF50%, MEF 25%). Tambin valoran las vas finas y se obtienen de la curva de flujo/volumen (son los flujos instantneos, medidos cuando el pulmn tiene el volumen correspondiente a este tanto por ciento de la capacidad vital) (fig. 1).

Para valorar una espirometra es fundamental que est bien realizada y con equipo y personal adecuados. Hay una serie de condiciones mnimas que se deben tener en cuenta: _ Nio mayor de 5-6 aos para que pueda colaborar. _ Ambiente tranquilo, libre de distracciones _ Adiestramiento previo del paciente _ Misma posicin en todas las determinaciones _ Pinza en la nariz. _ Boca adaptada a una boquilla que conecta con el espirmetro/neumotacgrafo _ Debe hacer: una inspiracin mxima y mantener el aire al menos 2-3 segundos; una espiracin mxima hasta el vacia miento pulmonar alcanzando el volumen residual.

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_ Repetir esta maniobra al menos tres veces para obtener tres curvas superponibles (variacin del FEV 1 5 %). _ Valorar el grado de colaboracin para poder interpretar la prueba. Para interpretar una espirometra hay que tener unos valores de referencia adecuados, que se obtienen de estudios amplios en poblacin sana, en funcin de una serie de parmetros antropomtricos (edad, sexo, raza, talla, peso...). Los valores espiromtricos dependen fundamentalmente de la talla, por lo que la mayora de las ecuaciones utilizan este dato como variable en el clculo de regresin. En general, se consideran valores normales para el FEV1 cifras entre el 80% y el 120%. El patrn obstructivo se considera leve cuando el valor porcentual del FEV1 est entre 6580 %, moderado entre el 50-64 %, o grave si es menor del 50%) (ver tema 5).

Pletismografa Es otra tcnica de gran utilidad en el diagnstico del asma que complementa la espirometra. Mediante ella podemos conocer el gas que queda atrapado en el pulmn tras la espiracin, que equivale a la capacidad residual funcional (FRC) y que, en condiciones normales, se corresponde con el gas intratorcico (ITGV). Dicho gas no puede medirse con la espirometra puesto que no podemos movilizarlo de forma voluntaria con la espiracin. Esta tcnica tambin podemos utilizarla para medir la resistencia de la va area (Raw), que equivale a la presin necesaria en el alvolo para conseguir un determinado flujo areo en la boca, y podemos hallar su inversa, la conductancia (Gaw) y la conductancia especfica (SGaw), que es el resultado de dividir Gaw por el volumen pulmonar al que se ha hecho la medicin; as eliminamos el efecto que pueda tener el volumen al interpretar los

TABLA I. Valores espiromtricos y pletismogrficos en el asma bronquial

Espirometra FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% MEF50% MEF25% Normal o Pletismografa FRC o TGV RV TLC RV/TLC Raw Gaw SGaw

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resultados ya que, como es sabido, a volmenes altos los bronquios estn ms dilatados y la resistencia es menor, y a volmenes pulmonares bajos, los bronquios estn comprimidos y la resistencia est aumentada. En la tabla I reflejamos los valores de la funcin pulmonar propios del asma (enfermedad obstructiva) en condiciones basales. Pruebas broncodinmicas En el asma, adems de demostrar la limitacin al flujo areo, debemos demostrar tambin que la obstruccin bronquial es reversible y/o que existe cierto grado de hiperreactividad bronquial (HRB) a diversos estmulos, fsicos, qumicos o inmunolgicos. Para ello utilizamos las llamadas pruebas broncodinmicas: test de broncodilatacin y los tests de hiperreactividad bronquial inespecfica (vase ms adelante). Test de broncodilatacin (TBD) Consiste en realizar una espirometra y, tras comprobar que existe un patrn obstructivo, repetirla a los 10-20 minutos de haber administrado un beta-adrenrgico inhalado de corta duracin (salbutamol o terbutalina). No existen normativas para realizar el TBD en los nios y las dosis que deben administrarse varan de un autor a otro, aunque la ms utilizada es la de 0,4 mg de salbutamol. El parmetro espiromtrico ms empleado para valorar el TBD es el FEV1 y, en menor medida, la FVC porque ambos son fcilmente reproducibles. El PEF, al ser dependiente del esfuerzo, es menos fiable. Los mesoflujos tampoco se utilizan ya que el incremento de la FVC tras el broncodilatador puede inducir a error en la interpretacin de los resultados o habra que tener en cuenta y relacionar su aumento con la FVC.

Hay distintos mtodos o ndices para expresar la respuesta broncodilatadora y, de ellos, el ms utilizado es el cambio porcentual respecto al valor inicial en el FEV1: % = FEV 1 post - FEV 1 pre / FEV1 pre x 100 aunque parece ms correcto utilizar el cambio porcentual respecto al valor terico, % = FEV1 post - FEV1 pre / FEV1 terico x 100 En el primer caso consideramos positivo un incremento del FEV1 de un 15-20 % y en el segundo caso el FEV1 debera aumentar como mnimo un 10 % sobre el FEV1 terico del sujeto.

Diagnstico alergolgico
Pruebas complementarias in vivo Podramos definir las tcnicas in vivo, como las que se realizan en el propio paciente, bien sea con el fin de determinar el alergeno implicado en el desarrollo de la enfermedad, o de confirmar la sospecha del alergeno desencadenante, puesta de manifiesto en la historia clnica. Entre las pruebas in vivo tenemos: las pruebas cutneas y las pruebas de provocacin. Estas ltimas incluyen, a su vez, dos tipos: las pruebas de provocacin especfica, que son las que se realizan con alergenos sospechosos de desencadenar la sintomatologa y las pruebas de provocacin inespecfica que se efectan, entre otros, con ejercicio, metacolina, histamina, etc., con el fin de poner de manifiesto la presencia de hiperreactividad bronquial. Pruebas cutneas Un alergeno es un antgeno (Ag) capaz de inducir una respuesta de anticuerpos IgE. El descubrimiento del Ag y su correspondiente

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Ac especfico, responsable de la reaccin Aganticuerpo (Ac) y por lo tanto de la sintomatologa clnica, es la base del diagnstico etiolgico en las enfermedades alrgicas. Una anamnesis detallada nos puede ayudar a valorar el grado de agresividad del antgeno sospechoso y a decidir la prueba diagnstica adecuada, evitando as riesgos innecesarios para el paciente. Si no existe una sospecha concreta de cul es el alergeno, tendremos que realizar las pruebas diagnsticas con los alergenos predominantes en el entorno del nio. Tipos de tests cutneos Para el diagnstico del asma bronquial, los tests cutneos que utilizaremos sern los que pongan de manifiesto una reaccin de tipo inmediato, mediada por IgE: el prick-test y/o las pruebas intracutneas. En ambos casos, la reaccin objetivada est inducida fundamentalmente por la degranulacin de los mastocitos cutneos al contacto con el alergeno, con la consiguiente liberacin de mediadores responsables de la respuesta inmediata. Podemos encontrar una respuesta tarda a las 6-8 horas, ya que muchos de los mediadores liberados por los mastocitos activados tienen efecto quimiotctico y actan atrayendo hacia el lugar de la reaccin clulas inflamatorias como eosinfilos, neutrfilos y macrfagos, que contribuyen a perpetuar la inflamacin. Los linfocitos CD4+ desempean un papel en la puesta en marcha y regulacin de la respuesta tarda, por la generacin y liberacin de citocinas. Prick test El prick test es una tcnica rpida, sencilla y segura, en la que es raro que se desencadenen reacciones sistmicas. Se realiza colocando gotas de los extractos que queremos estudiar y

de las soluciones de control positivo y negativo sobre la superficie volar del antebrazo. Posteriormente, con lancetas estandarizadas, derivadas de la aguja de Morrow-Brown, se hace una puntura a travs de la gota insertndola en la epidermis con un pequeo ngulo. Hay que tener la precaucin de colocar las gotas con una separacin adecuada con el fin de evitar la superposicin de las reacciones que se obtengan. Es necesario utilizar para cada extracto una lanceta diferente para evitar falsas positividades. Intracutnea Consiste en la inyeccin intradrmica de 0,05-0,07 ml de extracto alergnico con jeringas de 1 ml y agujas intradrmicas desechables del calibre 27-30, formando una ppula de 2-3 mm de dimetro. Las pruebas se pueden realizar en el antebrazo o en la espalda, manteniendo entre ellas una distancia de, al menos, 2 cm con el fin de evitar superposiciones en caso de que se produzcan positividades; si se realizan en la espalda, hay que cuidar tambin la distancia a la lnea vertebral ya que se pueden dar falsos positivos debido a los reflejos axnicos. A diferencia del prick test, las pruebas intracutneas pueden desencadenar reacciones sisTABLA II. Precauciones en los tests cutneos
Supervisin del mdico Utilizar extractos estandarizados Utilizar concentraciones adecuadas Utilizar control negativo y positivo Tcnica adecuada Control de medicacin por parte del paciente Registrar reacciones

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TABLA III. Ventajas prik/intracutneas

PRICK Fcil realizacin Rapidez Molesta Falsos positivos Falsos negativos Seguridad S S No Raro Posible S INTRACUTNEA S S Posible Raro

tmicas (0,5% de los pacientes testados), por lo que en la anamnesis se deben obtener los datos precisos con el fin de realizar las diluciones adecuadas de los extractos, y evitar as posibles reacciones; hay que tener en cuenta que la concentracin utilizada en las pruebas intracutneas es de 10 a 10.000 veces menor que la necesaria para una prueba de prick positiva. Las precauciones y errores ms frecuentes, as como las diferencias existentes entre las dos tcnicas de pruebas cutneas para el estudio de hipersensibilidad inmediata, podemos verlos en las tablas II y III. Extractos alergnicos y soluciones control En la actualidad se dispone de una gran cantidad de extractos alergnicos con la ventaja, sobre aos atrs, de que la mayora estn estandarizados biolgicamente y son de alta calidad. Esto permite un diagnstico fiable y que las tcnicas sean reproducibles. Cualquier estudio con tests cutneos requiere realizar un control negativo y un control positivo. El control negativo habitualmente es el diluyente utilizado para los extractos alergnicos y nos permite valorar que no da una reaccin

inespecfica. En aquellos pacientes con un importante dermografismo, la positividad del control negativo nos sirve para evaluar los resultados con los extractos e interpretar los posibles falsos positivos. Para el control positivo habitualmente se utiliza histamina. Permite valorar la respuesta cutnea y compararla con el resto de positividades encontradas a los extractos alergnicos, as como detectar la supresin de reactividad en los pacientes tratados con frmacos que puedan inhibir la respuesta cutnea, o en aquellos que presentan una baja reactividad a la histamina. Permite, adems, valorar si la tcnica est bien realizada. Medicin e interpretacin de los tests cutneos La respuesta cutnea inmediata frente a extractos alergnicos, caracterizada por la presencia de ppula y eritema en el lugar de la prueba, se obtiene en los primeros 20 minutos (entre 8-10 minutos para la histamina y entre 15-20 para los alergenos). Habitualmente utilizamos una regla milimetrada y calculamos la media entre el dimetro mayor y menor de la ppula y/o eritema. Con el fin de dejar constancia en la historia clnica del paciente, se dibuja la ppula con un rotulador sobre un papel cello transparente colocado sobre la

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reaccin y se deja registrado en la historia. Esto sirve para comparar, de forma objetiva, las respuestas posteriores. En trminos generales, se consideran positivas aquellas respuestas iguales o superiores al valor de la respuesta obtenida con la histamina. Para algunos alergenos (hongos, ciertos alimentos), se aceptan como positivas respuestas de hasta 2/3 del valor histamina, valorndose como dudosas o negativas las respuestas de menor tamao. En la interpretacin de estas positividades hay que ser cautelosos, ya que la positividad cutnea frente a un antgeno slo implica sensibilizacin al mismo, sin que ello quiera decir que dicha sensibilizacin tenga una significacin clnica y/o etiolgica. En todos los casos debe valorarse la relacin existente entre una determinada sensibilizacin y la aparicin de sntomas. Si no hay una clara relacin sensibilizacin-anamnesis, puede tratarse de una positividad subclnica o apatgena que merece seguir su evolucin. En otras ocasiones nos obligar a reinterrogar al paciente y tratar de confirmar si existe repercusin clnica mediante una prueba de provocacin. No obstante, en el caso de los alergenos inhalantes podemos afirmar que los test cutneos representan el mtodo diagnstico ms efectivo siempre que exista una historia sugestiva.
TABLA IV. Factores que modifican la respuesta cutnea
Edad Localizacin de la puncin Ritmo circadiano Variaciones estacionales Toma de frmacos Tratamiento con inmunoterapia especfica

Factores que pueden modificar la respuesta cutnea En la tabla IV podemos ver los factores que modifican la respuesta. El primer factor que hay que tener en cuenta es la edad del paciente. Se sabe que a partir de los 3 meses se puede obtener por prick una ppula significativa con el control positivo (histamina); no obstante, esta ppula va a ser ms pequea que en edades posteriores, por eso cuando realizamos pruebas cutneas en lactantes, debido a esta menor reactividad, los criterios de positividad frente a los extractos alergnicos van a tener que compararse con la reactividad frente al control positivo. Otro de los factores que puede modificar la respuesta es que la tcnica no haya sido correcta; en este sentido sabemos que la reac tividad cutnea no es la misma en todas las partes del cuerpo, que la espalda es ms reactiva que el antebrazo, la zona cubital es ms reactiva que la radial, y la zona distal de la mueca es menos reactiva que la proximal. Adems, ya hemos dicho que la utilizacin de los extractos influye en la reactividad: extractos no estandarizados pueden dar reacciones mayores que los estandarizados, muchas de ellas inespecficas por contener irritantes o liberadores inespecficos de histamina, o falsos negativos por no contener todos los alergenos relevantes del producto a estudiar. Hay que tener en cuenta el ritmo circadiano, ya que existe un pico de reactividad a ltima hora de la tarde y que la reactividad es menor en la primera hora de la maana. Las estaciones del ao son otros factores que influyen en la respuesta, dependiendo de los alergenos que estemos probando. Por ejemplo, en pacientes con sensibilizacin a plenes, encontraremos una mayor reactividad en las pocas de exposicin natural al polen responsable.

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Tambin ha de tenerse en cuenta la toma de medicacin por parte del enfermo. Los antihistamnicos modifican o anulan la respuesta frente a los alergenos por lo que, dependiendo del tipo de antihistamnico, deber suspenderse el tratamiento das antes de realizar las pruebas, a saber: astemizol, entre 30-60 das; loratadina y cetirizina, entre 3-10 das; difenhidramina, 1-3 das; hidroxicina, 7-10 das; ketotifeno 5 das, por nombrar algunos de ellos. Otros frmacos como los beta-adrenrgicos no influyen en la respuesta, y los corticoides nicamente influyen sobre la respuesta retardada cuando se administran por va tpica cutnea o cuando se utilice corticoterapia prolongada por va sistmica. Los corticoides inhalados no modifican la respuesta cutnea y, por tanto, no es necesario suprimirlos antes de un estudio. La inmunoterapia especfica mantenida un tiempo prolongado tambin puede disminuir la respuesta cutnea al alergeno en estudio.

Pruebas de provocacin bronquial

Las pruebas de provocacin bronquial son tcnicas de exploracin funcional respiratoria que pretenden demostrar la presencia o ausencia de hiperreactividad bronquial inespecfica y/o especfica, valorando la respuesta del individuo asmtico a distintos estmulos que pueden condicionar una broncoconstriccin. Pruebas de provocacin bronquialinespecficas Prueba de esfuerzo o de ejercicio El ejercicio acta como estmulo de la limitacin al flujo areo y es uno de los principales desencadenantes de asma. Un porcentaje elevado de nios asmticos tiene broncoconstriccin inducida por el ejercicio, bien como nico desencadenante o bien asociado a otros estmulos.

TABLA V. Test de ejercicio con carrera libre

Condiciones previas Ausencia de sntomas de asma en el momento de inicio de la prueba No haber tomado ningn frmaco para el asma 12 horas antes, excepto corticoides inhalados Vestir ropa y calzado adecuados para el ejercicio Espirometra basal normal Realizacin de la prueba Ambiente adecuado (humedad y temperatura controladas) Carrera libre durante 6 a 8 minutos (segn protocolos) procurando que se alcance una frecuencia cardaca superior a 150 por minuto Espirometras a los 3, 5, 10, 15 y 30 minutos Valorar la positividad del test segn vayan descendiendo los parmetros Criterios de positividad Descenso del FEV 1 > 20 % del basal Administrar un broncodilatador de accin corta si no se recupera el broncospasmo en 15 minutos Repetir la espirometra posbroncodilatador para valorar la respuesta

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En pediatra las pruebas ms usadas son la de carrera libre (esfuerzo constante) y la de ejercicio utilizando un tapiz rodante o bicicleta ergomtrica (esfuerzo incremental). Sea cual sea el mtodo utilizado, para poder realizar la prueba se de realizar una espirometra basal previa que debe ser normal. En la tabla V exponemos una forma de realizar la prueba de esfuerzo utilizando el mtodo de carrera libre; toda la sistemtica y las condiciones para hacer la prueba se pueden superponer a cualquier otro mtodo utilizado (excepto el tipo de ejercicio a realizar). Provocacin bronquial con metacolina o con histamina La metacolina es un frmaco colinrgico que produce, en todos los humanos, una broncoconstriccin proporcional a la dosis administrada por va inhalatoria. La relacin entre la intensidad de la broncoconstriccin y la dosis vara de unos sujetos a otros, que de tal manera, que unos necesitan altas dosis para tener broncoconstriccin mientras que otros la presentan con dosis mnimas. Estos ltimos son los que presentan hiperreactividad bronquial. La histamina es un mediador biolgico preformado en los mastocitos responsable del broncospasmo inicial en los pacientes asmticos. Aunque existen numerosas recomendaciones por parte de las sociedades neumolgicas y alergolgicas para estandarizar las pruebas de provocacin bronquial con metacolina, no existe unanimidad sobre cul es el mejor mtodo y la forma de realizarlo; tampoco existe un acuerdo unnime en cuanto al punto de corte entre personas sanas y personas hiperreactivas. A pesar de ello, todos los protocolos comparten la base conceptual y fisiolgica y son tiles para el diagnstico de la hiperreactividad bronquial. En general se prefiere la

metacolina a la histamina por sus menores efectos secundarios (distintos a la broncoconstriccin). En trminos generales la prueba consiste en: _ Realizar una espirometra basal para asegurar que es normal (FEV1 >80 % del valor terico). _ Inhalar mediante nebulizador, suero fisiolgico tamponado a pH fisiolgico. Nueva espirometra. Si el FEV1 se modifica ms de un 5 %, debe hacerse la prueba otro da. _ Administrar cantidades crecientes de metacolina o histamina inhaladas mediante un nebulizador, realizando tras cada dosis una nueva espirometra. _ En el momento en que el descenso del FEV1 sea igual o superior al 20 % del FEV1 tias suero fisiolgico, se considera la prueba positiva. _ Si no hay cambios en el FEV , se repiten
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las inhalaciones de metacolina hasta alcanzar la dosis mxima y se considera la prueba como negativa. _ Para revertir la broncoconstriccin provocada se administran broncodilatadores de accin corta. _ El resultado se expresa construyendo una curva de dosis/respuesta y calculando la PD20% o PC20% (dosis o concentracin de metacolina que provoca un descenso del FEV 1 del 20 %). _ Segn la dosis de metacolina o histamina que hayamos necesitado para provocar dicho descenso del FEV1 se cataloga la hiperreactividad como leve, moderada o grave.

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Pruebas de provocacin bronquial especficas Este tipo de pruebas tratan deliberadamente de inducir broncospasmo con el fin de confirmar la etiologa de la enfermedad. Se utilizan cuando existe una discordancia entre la historia clnica y los resultados de las diferentes tcnicas in vivo e in vitro. No estn indicadas en asmas ya filiadas, en pacientes sntomaticos, cuando existe un alto grado de sensibilizacin, ni en pacientes con otros factores de riesgo. La metodologa es similar a la provocacin con metacolina o histamina pero, dado que se administra un alergeno, el riesgo es mayor y se pueden detectar reacciones tardas, a las 4-8 horas, e incluso retardadas, a las 24 horas. Como estas respuestas suelen ser ms profundas y duraderas que las inmediatas, es conveniente ingresar al paciente o, en su defecto, monitorizar el PEF durante al menos 24 horas. En este tipo de pruebas es obligatorio solicitar el consentimiento informado. La prueba se inicia con una espirometra basal. A continuacin se inhala el diluyente utilizado para el alrgeno y si la espirometra permanece inalterable (variaciones del FEV1 5 %), se contina la prueba administrando concentraciones crecientes del antgeno, valorando la respuesta tras cada concentracin. Una cada del FEV1 > 20 % del obteni do tras el diluyente se considera positiva, dando por finalizada la prueba.

diluyente del alergeno. Las instilaciones se realizan a intervalos de 15 minutos y en ojos alternos. Se considera una prueba positiva cuando se objetiva inyeccin conjuntival, epfora, prurito ocular y fotofobia. Al igual que en otras pruebas de provocacin, el enfermo debe estar asintomtico y evitar frmacos que puedan enmascarar los resultados.

Prueba de provocacin nasal

La prueba consiste en nebulizar en la nariz el alergeno en estudio, a concentraciones crecientes como en la provocacin bronquial. Hay que adoptar precauciones debido a que pequeas partculas del aerosol de alergeno pueden alcanzar la va area bronquial y desencadenar un broncospasmo. La respuesta se puede presentar de forma inmediata a la provocacin, o de forma tarda. El enfermo tiene que estar asintomtico y no tomar medicacin que pueda enmascarar los resultados. En la interpretacin de la prueba podemos valorar sntomas clnicos como salvas de estornudos, rinorrea acuosa, prurito nasal y datos objetivos como el aumento de la resistencia de la va area nasal mediante rinomanometra. Se puede efectuar adems un estudio de la secrecin nasal, de las clulas y de los diferentes mediadores que se liberan en la respuesta inmediata y tarda de las reacciones mediadas por IgE. Tanto la prueba de provocacin conjuntival como nasal se pueden utilizar en pacientes que presentan asma para demostrar su sensibilizacin alergnica, evitando inducir una crisis de broncospasmo. Es recomendable solicitar el consentimiento informado, dado que ninguna de ellas est libre de riesgo.

Prueba de provocacin conjuntival

La prueba consiste en depositar en el fondo del saco conjuntival el alergeno sospechoso, a concentraciones crecientes (habitualmente entre 1/1.000 y 1/1 de la concentracin de prick), utilizando como control negativo el

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Inmunologa clnica y alergologa/neumologa

TABLA VI. Causas de aumento de la IgE total

1. Atopia 2. Parasitosis 3. Algunas enfermedades infecciosas (aspergilosis broncopulmonar alrgica, coccidiomicosis, infeccin por el virus de Epstein-Barr, por HIV o por citomegalovirus, lepra, etc.) 4. Neoplasias (enfermedad de Hogdkin, mieloma IgE, postransplante de mdula sea, etc.) 5. Inmunodeficiencias (sndrome de Wiskott-Aldrich, sndrome hiper-IgE, sndrome de Di George, etc.) 6. Algunas enfermedades cutneas (penfigoide ampolloso, dermatitis acra crnica, eritema nodoso estreptoccico, etc.) 7. Otras: sndrome nefrtico con cambios mnimos, nefritis intersticial por frmacos, mucoviscidosis, enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa infantil, etc.

Pruebas complementarias in vitro

Hoy en da contamos con una serie de tcnicas inmunolgicas que permiten establecer un correcto diagnstico alergolgico y sirven de ayuda en la monitorizacin del enfermo alrgico y de su respuesta al tratamiento. Como con cualquier otra tcnica, hay que ser muy cauto en la interpretacin y ser conscientes de que son un complemento diagnstico a la historia clnica y a las pruebas realizadas in vivo. Podramos clasificar las tcnicas in vitro en dos grandes grupos: las que detectan cifras de anticuerpos (IgE srica total, IgE e IgG especficas), y las que permiten cuantificar los mediadores que se liberan en la reaccin AgAc (test de liberacin de histamina, determinacin de leucotrienos, determinacin de triptasa, test de degranulacin de basfilos, protena catinica del eosinfilo, etc.). Otras tcnicas como el Inmunoblotting permiten estudiar las reacciones cruzadas de diferentes antgenos y la deteccin de determinantes antignicos. Comentaremos brevemente las que tienen mayor inters clnico.

Inmunoglobulina E srica total La cuantificacin de esta inmunoglobulina en suero constituye hoy una tcnica de rutina en el diagnstico alergolgico. No obstante, hay que tener en cuenta que la elevacin de la IgE no es patognomnica de los procesos alrgicos, ya que se pueden observar cifras altas en otras afecciones (tabla VI) . Por otra parte, es posible observar niveles normales de IgE en pacientes alrgicos, como en el caso de algunos pacientes sensibilizados a polen, cuando la cuantificacin de IgE se hace fuera de la estacin polnica. Los valores de la IgE se modifican con la edad, el sexo, los antecedentes familiares de patologa alrgica y por el propio proceso alrgico, por lo que deben siempre compararse con unos patrones de normalidad que varan segn la tcnica utilizada. En los nios, el aumento de una desviacin estndar en funcin de la edad aumenta diez veces el riesgo de desarrollar una enfermedad alrgica. La valoracin de la IgE total tambin sirve para evaluar la evolucin o respuesta al tratamiento etiolgico, ya que el descenso de las cifras de IgE se considera un criterio de remisin de la enfermedad.

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Inmunoglobulina E antgeno especfica RAST y CAP Sytem Estas tcnicas, que en la actualidad se utilizan de rutina en el diagnstico alergolgico, hay que interpretarlas con cautela, dado que puede haber falsos positivos, como ocurre en los pacientes con tasas muy altas de IgE total, y falsos negativos, en los pacientes con cifras altas de IgG antgeno especfica que compiten con la IgE por fijar el antgeno. Disponemos de otras tcnicas para cuantificar las IgE especficas, pero presentan problemas de sensibilidad y especificidad para determinados alergenos (sobre todo mohos y alimentos). En resumen, podemos decir que la determinacin de la IgE antgeno especfica no es diagnstica por s sola, pero s muy til para confirmar el diagnstico etiolgico sospechado por la historia clnica y las pruebas cutneas. Phadiatop Se trata de un multi-RAST cualitativo que contiene los principales neumoalergenos, y que da un resultado positivo o negativo. Su elevada sensibilidad y especificidad lo hacen ideal, como analtica de detencin a nivel de asistencia primaria en pediatra, a la hora de decidir la derivacin del paciente a Unidades donde pueda realizarse un estudio alergolgico completo. IgG4 antgeno especfica La determinacin de lgG4 se utiliza fundamentalmente para el seguimiento de la respuesta a la inmunoterapia especfica, observndose un aumento de la misma en el curso del tratamiento frente al antgeno que se est administrando.

Test de liberacin de histamina La histamina es uno de los mediadores biolgicos que liberan los mastocitos y los basfilos cuando se activan por una reaccin antgenoanticuerpo IgE. Por tanto, el test de liberacin de histamina (TLH) permite estudiar de una forma directa, in vitro , la respuesta alrgica y conocer la reactividad de un paciente frente a diferentes alergenos. Los resultados obtenidos en diferentes estudios muestran que existe una buena correlacin entre el TLH, las pruebas cutneos y el RAST, pero su coste y complejidad relegan esta tcnica para pacientes en quienes est contraindicada la realizacin de pruebas cutneas. Se utiliza tambin en la monitorizacin de la inmunoterapia especfica, observndose cmo disminuyen las cifras de histamina liberada. Protena catinica del eosinfilo La protena catinica del eosinfilo (ECP) es una protena que se encuentra en los grnulos de los eosinfilos junto a otras protenas. La activacin de los eosinfilos produce la liberacin de productos oxidativos y de protenas catinicas responsables del dao tisular y de la hiperreactividad bronquial inespecfica. El aumento de la protena catinica del eosinfilo se relaciona bien con el aumento de eosinfilos, mientras que su descenso guarda relacin con la disminucin de las crisis de asma y la mejora de la funcin pulmonar. Se trata de una tcnica sofisticada al alcance de unos pocos grupos especializados, ya que slo se ha observado correlacin entre la ECP y el grado de inflamacin bronquial cuando se trabaja con muestras de esputo inducido y no con suero.

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NOTAS

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