Mise au point clinique

AOMI: marqueur du risque vasculaire global

Maladie grave, lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est une pathologie frquente, tmoignant dune atteinte athrosclreuse diffuse et volue, associe une importante morbi-mortalit cardiovasculaire. En effet, le risque vasculaire global gnr par lAOMI peut tre fatal demble (taux de mortalit 5 ans de 30 % parmi les patients claudicants et de 18 % 30 % chez les patients artritiques asymptomatiques), il nexiste donc pas, pour beaucoup de patients, de seconde chance. Cest pourquoi, il faut agir de faon prcoce et active, et appliquer pour cela des mesures de prise en charge qui ont fait la preuve de leur efficacit : correction des facteurs de risque vasculaire et prvention des rcidives ischmiques grce aux anti-agrgants plaquettaires.

Artriopathie oblitrante des membres infrieurs. Angiographie, incidence de face.

artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est caractrise par un rtrcissement du calibre des artres destination des membres infrieurs, qui entrane une perte de charge hmodynamique, avec ou sans traduction clinique, dont le meilleur tmoin est la chute de lIndex de Pression Systolique (lIPS) (voir encadr 1). La principale tiologie est lathrothrombose, son principal facteur de risque est le tabagisme. La classification de Leriche et Fontaine propose en 1952 distingue plusieurs stades fonctionnels de lAOMI :

- Stade I : asymptomatique - Stade II : ischmie deffort responsable dune claudication intermittente - Stade III : ischmie permanente responsable de douleurs de decubitus - Stade IV : troubles trophiques, ulcrations et/ou ncroses tissulaires La classification actuelle distingue 17 : G Lischmie deffort avec ou sans signe clinique . Lischmie deffort symptomatique est reprsente par la claudication intermittente douloureuse deffort ; elle est considre comme asymptomatique lorsquil ny a pas de traduction clinique dans les conditions dactivit usuelle du patient malgr la prsence de lsions occlusives hmodynamiquement significatives (signaux Doppler distaux anormaux ou IPS abaiss au repos en dcubitus). Cest une maladie chronique.
G Lischmie permanente ou stade de menace pour la vitalit du membre ls. Elle peut tre chronique ou aigu. Au stade chronique, lischmie permanente se manifeste par des douleurs de dcubitus,

soulages par la position pied dclive, avec une pression systolique la cheville < 50 mmHg et/ou des troubles trophiques. Dans le premier cas, le risque cardiovasculaire domine largement par rapport au risque local. Dans le cas de lischmie permanente, le risque local est prpondrant, au moins temporairement.

Une prise en charge de lAOMI insuffisante 10-12

G En comparaison aux autres manifestations de lathrothrombose (IDM, AVC ischmique voire mme angor), la gravit de lAOMI reste en pratique sous-estime car juge faiblement volutive et dun bon niveau de prise en charge global. Il en rsulte une prise en charge spcifique de lAOMI insuffisante, caractrise notamment par la faiblesse du dpistage et une stratgie thrapeutique souvent attentiste et dpendante de la perception du mdecin de la svrit de latteinte du patient.

Source :
Conseiller scientifique : Dr Pascal Priollet, service de mdecine vasculaire et service de mdecine interne, G-H Saint-Joseph, Paris.

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SOVEREIGN - ISM

% de patients survivants Figure 1 Survie des patients avec AOMI en fonction de lIPS.
McKenna M. et al. Atherosclerosis 1991 ; 87 : 119-128.

100

80 IPS > 0,85 60 IPS = 0,40 - 0,85

40

AOMI : une maladie diffuse de larbre artriel

G Une des principales caractristiques de la maladie athrothrombotique est la diffusion, extrmement frquente et longtemps sous-estime, des lsions athromateuses dans plusieurs territoires artriels 2. Cette diffusion est constate, quel que soit le territoire vasculaire qui rvlera la maladie, et constitue un lment fondamental du pronostic fonctionnel et vital des patients athrothrombotiques. Autrement dit, lartriopathie oblitrante des membres infrieurs, longtemps considre comme le parent pauvre de la maladie athrothrombotique, reprsente un trs bon marqueur du risque vasculaire global, sensible et spcifique et ayant limmense avantage dtre facilement dpistable lors de lexploration des patients 2. Il existe une troite corrlation entre la svrit de lAOMI et la mortalit cardiovasculaire 3 (voir encadr 2).

20

IPS < 0,40

0 0 2 4 Annes 6 8 10

Les recommandations amricaines publies en 2000 5 soulignaient, quant elles, un taux de mortalit totale 5 ans des claudicants gale 30 % comparativement aux patients du groupe contrle et ce, aprs ajustement des facteurs de risque tels que lhyperlipidmie, le tabagisme et lhypertension artrielle.

Ne pas sous-estimer le risque vasculaire chez les patients asymptomatiques

Ds le stade asymptomatique, lAOMI conduit une augmentation majeure de la mortalit cardiovasculaire 5 ans 4. Gillian C. Leng 4 a montr que les taux de mortalit cardiovasculaire taient comparables dans les groupes symptomatiques (claudicants) et asymptomatiques: un risque absolu multipli par 2 et 3 ds le stade asymptomatique et par 4 au stade de la claudication intermittente. Le pronostic vital est trs pjoratif quel que soit le stade de lAOMI (voir encadr 2). Selon les dernires recommandations de la HAS, les patients asymptomatiques (10 % 20 % au-del de 55 ans) ont un taux de mortalit totale 5 ans de 18 % 30 % 1.

Les sujets asymptomatiques doivent bnficier dun dpistage individuel prcoce

La prvalence de lAOMI asymptomatique est de 10 % 20 % au-del de 55 ans. Le critre diagnostique retenu est un IPS < 0,90 qui tmoigne dun risque daccident cardiovasculaire proche de celui du claudicant de mme IPS en mme temps quil affirme lAOMI (la mesure de lIPS est insuffisamment diffuse puisquune tude rcente mene en mdecine gnrale a montr que lIPS vise diagnostique ntait mesur que chez 17 % des artritiques 12). Dans le cadre du diagnostic de lAOMI, la mesure de lIPS sera associe un examen clinique rigoureux la recherche de : - labolition dun ou plusieurs pouls, - laudition dun souffle vasculaire : souffle iliaque ou fmoro-poplit qui a une grande valeur diagnostique, mais ne prsume pas du degr de stnose, sauf en cas de souffle piaulant qui traduit une stnose serre, - la dcouverte dune masse pulsatile et expansive abdominale (anvrysme aortique, ilio-fmorale ou poplite). La quasi-totalit des anvrysmes fmoraux peut tre dpiste par la clinique. Toute artre poplite trop facilement perue est un anvrysme jusqu preuve du contraire 17.

et 6,5 fois chez la femme dans la cohorte de Framingham) et plus prcoce de 10 ans en moyenne que chez le non-diabtique. Elle volue bas bruit. Un dpistage systmatique par cho-doppler avec mesure de lIPS (voir encadr 1) se justifie chez les diabtiques : - gs de plus de 40 ans ; - dont le diabte date de 20 ans ou plus ; - en cas de facteurs de risque vasculaire associs. Ce dpistage est rpt tous les 5 ans ou plus souvent en cas de facteurs de risque associs. Les cibles de prvention secondaire de la maladie athromateuse sont plus strictes que chez les non-diabtiques : PA < 130/80 mmHg, voire < 125/75 mmHg en cas de protinurie ; triglycrides < 1,5 g/L (et LDL-cholestrol < 1 g/L). Tout trouble trophique chez un sujet diabtique doit faire rechercher sans dlai une AOMI qui doit tre quantifie avant toute dcision damputation.

Prise en charge des facteurs de risque contrlables

G Le risque cardiovasculaire est inversement corrl la valeur de lIPS (voir figure 1), notamment en dessous de 0,90 sans effet de seuil. A linverse, un IPS > 1,30 est en faveur dune incompressibilit des artres secondaire une mdiacalcose frquente chez les sujets diabtiques mais aussi les insuffisants rnaux, les sujets gs et constitue galement un marqueur indpendant de risque cardiovasculaire 8. G Le diagnostic dune AOMI asymptomatique sur la constatation dun IPS < 0,90 justifie dans le cadre de la prvention secondaire de lathrosclrose lidentification et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire contrlables : - arrt du tabac, - abaisser lindice de masse corporelle moins de 25 kg/m2, - abaisser lHbA1c moins de 6,5 % en cas de diabte, - rduire le LDL-cholestrol moins de 1 g/L (en commenant par un rgime adapt), en cas de dyslipidmie, - traiter une HTA (PA < 140/90 mmHg, voire 130/80 mmHg en cas de diabte).

Encadr 1

LIPS : une mesure simple et prcise

LIPS est le rapport de la pression systolique la cheville sur la pression systolique humrale, mesures laide dune sonde Doppler. La mesure de lIPS est simple raliser, rapide et performante pour dpister lAOMI. - Un IPS normal est compris entre 0,9 et 1,3 ; - Un IPS < 0,9 permet de poser le diagnostic dAOMI avec une sensibilit de 95 % et une spcificit voisine de 100 % ; - Un IPS > 1,3 identifie une mdiacalcose jambire, frquente chez les sujets diabtiques, gs ou en insuffisance rnale chronique. LIPS est galement un important marqueur du pronostic cardiovasculaire. Le risque cardiovasculaire est dautant plus svre que lAOMI est grave. Plus lIPS est bas, plus la morbimortalit des patients est leve.

Deux exemples dAOMI bas bruit

du sujet g 1 LAOMI est frquente et longtemps silencieuse chez le sujet g. Elle ne se rvle souvent quau stade dischmie permanente. Le dpistage individuel doit tre systmatique dans toutes les situations risque descarre. Il fait appel en premire intention lexamen clinique du pied (voir AIM n 108, p 46), complt systmatiquement par la mesure de lIPS.
G Lartriopathie

patient diabtique 1 Chez le patient diabtique, lAOMI est plus frquente (incidence 3,5 fois plus leve chez lhomme
G Le

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Encadr 2 - Epidmiologie 6 : des chiffres qui parlent deux-mmes

On compte de lordre de 800 000 artritiques claudicants en France. La prvalence de lAOMI est de 1,5 % chez les hommes de moins de 50 ans et de 5 % chez les hommes de plus de 50 ans. Elle est 2,5 fois moins leve chez la femme. Cette pathologie est sous-estime et mconnue par les patients : - Ils ne consultent que dans 1/3 des cas pour claudication (stade II de Leriche et Fontaine) ; - 1/3 des patients sont asymptomatiques ; - 1/3 des patients prsentent des symptmes, mais ne consultent pas pour ceux-ci. La gravit locale de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs sexprime chez 25 % des claudicants qui aggravent leur symptomatologie avec, dans 5 % 10 % des cas, recours langioplastie ou la chirurgie. Une amputation majeure est craindre dans les 5 ans suivant le dbut de la claudication chez 1 % 2 % des patients. Le risque essentiel est en fait gnral, tmoignant de la diffusion du processus athromateux : G mortalit 5 ans : 20 % 30 %, G aprs 5 ans dvolution : 15 % daccidents vasculaires crbraux non mortels, G mortalit 10 ans : 50 % La gravit du pronostic est lie :
G lge :

Les causes de dcs sont :

G cardiaques : dans plus de 50 % des cas (35 %

- mortalit de 1,6 % par an chez les artritiques dpists avant 45 ans, - mortalit de 4,2 % par an si dpistage entre 45 et 65 ans, - mortalit de 9,6 % par an si dpistage au-del de 65 ans, G linsuffisance coronarienne associe : mortalit multiplie par 2, G lassociation ventuelle au diabte : AOMI quatre fois plus frquente chez le diabtique que chez le sujet non diabtique, et risque damputation multipli par 10 20 par rapport au non diabtique, G la poursuite du tabagisme. Les formes initialement graves de lAOMI ont bien sr une volution plus dfavorable : ainsi, aux stades III et IV de Leriche et Fontaine (ischmie critique), les chiffres sont les suivants : G mortalit de 18 % un an, G 6 % damputation (majeure) un an, G mortalit 2 ans des amputs majeurs gale 50 %.

90 % selon les sries),

G vasculaires crbrales : pourcentage variable,

jusqu 24 % dans certaines sries,

G par anvrysme de laorte : 10 % de dcs, G autres : noplasies, car il sagit de sujets fu-

meurs Les accidents non mortels sont :

G coronariens :

- 14 % des claudicants feront un accident coronarien clinique non mortel ; - latteinte coronaire ( rechercher systmatiquement : ECG, preuves deffort, scintigraphie, coronarographie) est prsente dans la moiti des cas ; G vasculaires crbraux : - 40 % des artritiques ont au doppler une lsion carotidienne qui est significative dans 15 % 20 % des cas ; - mais aprs 5 ans de suivi, on note 12,4 % dAVC et 1,6 % de chirurgie carotidienne.

Il sagira dinstaurer des mesures dhygine de vie et notamment dencourager lexercice physique quotidien dintensit modre pendant au moins 30 minutes, une ducation thrapeutique structure et enfin prescrire des traitements mdicamenteux du risque vasculaire. En effet, le risque cardiovasculaire tant, niveau gal dIPS, comparable que lAOMI soit symptomatique ou non (claudication intermittente), il est recommand, par extrapolation, dinstaurer chez le patient asymptomatique un traitement mdicamenteux au long cours sur la base de ce qui est recommand pour le patient symptomatique claudicant afin de prvenir la survenue dvnements cardiovasculaires :
G

Anti-agrgants plaquettaires dans la prise en charge de lAOMI

G Le bnfice du clopidogrel dans lAOMI est bien document.

Le clopidogrel a dmontr sa supriorit defficacit versus aspirine en prvention secondaire des vnements lis lathrothrombose.

Ltude CAPRIE 14, large essai international, randomis, en double aveugle, a valu lefficacit du clopidogrel (75 mg/j) versus aspirine (325 mg/j) dans la rduction du risque du critre principal composite : infarctus du myocarde, AVC ischmique et mortalit vasculaire ; la scurit demploi de ces mdicaments a t galement value. Cette tude a t conduite auprs de patients ayant eu rcemment un vnement majeur cardiovasculaire : AVC ischmique datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois, infarctus du myocarde datant de quelques jours moins de 35 jours et AOMI tablie.

Figure 2 - Rsultat defficacit. Rduction du Risque Relatif (RR) de survenue dun vnement ischmique. 14

- anti-agrgant plaquettaire (AAP) : aspirine faible dose (75 160 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j) ; Les recommandations de la HAS ont rappel que: laspirine faibles doses est valide dans la prvention secondaire de lathrosclrose en gnral avec un meilleur rapport cot/bnfice que celui du clopidogrel, mais son efficacit est moins bien documente que celle du clopidogrel chez les patients ayant une AOMI 1,16. Laspirine na pas lAMM dans lindication AOMI. - statine ; - inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine dinstauration progressive par paliers de 2 4 semaines, sous surveillance de la pression artrielle et de la cratininmie.
G Un bilan de la diffusion des lsions athromateuses est impratif avec la recherche dantcdents, de signes cliniques crbro-vasculaires ou coronariens, complte par la pratique dune chographie de laorte abdominale, un ECG de repos et un cho-doppler des carotides.

7,6 %
IC 95 % (-6,9 +20,1)

Dcs dorigine vasculaire N.S.

5,2 %
IC 95 % (-7,9 +16,7)

AVC ischmique N.S.

19,2 %
IC 95 % (+5,3 +31)

IDM

8,7 %
IC 95 % (+0,3 +16,5)

Tous vnements* p = 0,045

-30 % -20 % -10 % 0 10 % 20 % 30 % 40 %

Bnfice en faveur de laspirine

Bnfice en faveur du clopidogrel

* Survenue du premier vnement du critre combin : IDM, AVC ischmique, dcs dorigine vasculaire.

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Encadr 3 - Les donnes un an du registre REACH 7

G REACH (The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) est un registre international, prospectif ayant inclus une cohorte de 68 236 patients souffrant dune atteinte athrothrombotique symptomatique ou haut risque vasculaire, pour lesquels lobjectif tait de connatre leur risque dvnements cardiovasculaires un an de suivi ; latteinte athrothrombotique avait t clairement diagnostique pour 55 814 dentre eux (coronaropathie, accident vasculaire crbral, artriopathie oblitrante des membres infrieurs), et 3 facteurs de risques dathrothrom-

bose avaient t identifis pour 12 422 sujets de la cohorte. Le critre principal tait les taux de mortalit cardiovasculaire, dinfarctus du myocarde et dAVC.

G A un an, le taux de lensemble des vnements majeurs cardiovasculaires dfinissant le critre principal tait gal 4,24 % : soit 4,69 % pour les patients prsentant une atteinte athrothrombotique documente versus 2,15 % pour ceux cumulant plusieurs facteurs de risque.

G Parmi les patients athrothrombotiques, les taux de mortalit cardiovasculaire, dinfarctus du myocarde ou dAVC taient les suivants : 4,52 % pour ceux souffrant de coronaropathie, 6,47 % pour les patients aux antcdents dAVC, et 5,35 % pour les malades prsentant une AOMI. Lincidence de tels vnements (mortalit cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour accident athrothrombotique) tait gale 15,20 % pour les coronariens, 14,53 % pour les malades prsentant des antcdents dAVC et 21,14 % pour ceux prsentant une artriopathie oblitrante des membres infrieurs.

% de patients 32 28 24 1 localisation (n = 42 716) 20 16 12 8 4 0 Mort CV IDM non fatal AVC non fatal Mort CV, IDM, et/ou AVC Mort CV, IDM, AVC et/ou hospitalisation p < 0,001 2 localisations (n = 9 542) 3 localisations (n = 1 132) Nombre de localisations symptomatiques Aucune (facteurs de risque vasculaires uniquement, n = 11 587)
G Laugmentation de cette incidence tait corrle aux nombres de sites symptomatiques de la maladie athrosclreuse atteignant 5,31 % pour les patients haut risque vasculaire ( 3 facteurs de risque) sans localisation symptomatique de la maladie, contre 12,58 % pour ceux prsentant une localisation, 21,14 % pour 2 localisations de la maladie athrosclreuse, et 26,27 % pour 3 localisations (p < 0,001).

Ce registre de suivi sur un an de patients haut risque vasculaire objective clairement que le risque athrothrombotique est dautant plus lev que la maladie est diffuse (voir graphe). La population artritique est celle qui prsente le plus grand nombre dvnements cardiovasculaires.

Pourcentage dvnements cardiovasculaires aprs un suivi de 1 an en fonction des localisations de la maladie athrothrombotique.

- Sur le critre principal, la rduction du risque relatif tait de 8,7 % en faveur du clopidogrel (versus aspirine) dans la population globale de ltude (p = 0,045). - Cette supriorit defficacit du clopidogrel a particulirement bnfici aux sujets artritiques chez qui une rduction relative au global des vnements est de 23,7 %. - Sur le critre de survenue dinfarctus du myocarde, la rduction du risque relatif tait de 19,2 % versus aspirine sur la population totale. - Le bnfice du clopidogrel est amplifi dans le sous groupe des patients diabtiques artritiques: le taux dvnements annuel tait de 15,6 % dans le groupe clopidogrel et de 17,7 % dans le groupe aspirine, avec une rduction du risque absolu de 2,1 % (p = 0,042), (voir figure 2 15).

Le clopidogrel a de plus prsent une tolrance et une scurit demploi suprieure laspirine, notamment dans les complications gastro-intestinales. Lutilisation de laspirine faible dose (75 160 mg) ou du clopidogrel est recommand chez le diabtique de type 2 artritique13. Le clopidogrel est recommand chez les patients diabtiques artritiques claudicants13. Dautres publications ont depuis corrobor ces rsultats, une mta-analyse16 ayant inclus 5 tudes et au total 1 029 patients conclut labsence de preuves dmontres de supriorit defficacit de laspirine versus placebo dans la prvention des vnements cardiovasculaires majeurs chez les patients artritiques.

Conclusion
Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs ne doit plus tre nglige et doit tre prise en charge au plus tt. Puissant marqueur de risque cardiovasculaire (ce risque tant dautant plus grand que lIPS est bas ou quil existe une mdiacalcose), le patient souffrant dAOMI doit bnficier dune stratgie de prvention secondaire dont lefficacit est dmontre. Cette stratgie est base sur lducation du patient et le traitement mdicamenteux de lathrosclrose (AAP + IEC + statine) qui permettent de rduire le risque vasculaire local et cardiovasculaire global. Il faut tout prix agir avant quil ne soit trop tard. I Dr Sylvie Le Gac

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