Mise au point clinique

Le rtrcissement aortique, une pathologie valvulaire de frquence croissante

Pr Jean Paul Bounhoure Le rtrcissement aortique (RAO) volue avec lavance en ge. Les modifications anatomiques des valves aortiques aboutissent une sclrose valvulaire aortique calcifie responsable dun retentissement sur la fonction ventriculaire gauche. La surveillance cho-doppler est essentielle et permet dtudier le potentiel volutif du RAO en fonction de son retentissement hmodynamique. Tout RAO symptomatique doit tre opr mme en prsence dune dysfonction ventriculaire gauche ; dans les autres cas, lindication chirurgicale sera discute, le traitement mdical se bornera la prvention de lendocardite bactrienne et au traitement des complications en attendant la chirurgie.

5 % des cas. Progressivement, lpaississee rtrcissement aortique dgnment est de plus en plus marqu, avec des ratif est dans le monde occidental infiltrats lipidiques, une infiltration cellula valvulopathie la plus frquente : laire avec des macrophages, des dpts athsa prvalence augmente avec le vieillisseromateux et des calcifications sur la face ment de la population et il atteint 3 % 5 % aortique des valves. Des calcifications vodes sujets aprs 65 ans. La longvit croislumineuses et tendues rduisent le diamtre sante de la population en fait une patholode lorifice aortique crant un entonnoir rigie courante chez les personnes ges mais gide reprsentant un barrage ljection aorle rtrcissement aortique nest pas que la tique. La prvalence du RAO calcifi atteint seule consquence du vieillissement : il r4 % 6 % chez les octognaires. La sclsulte de la dgnrescence et de la calcification des valves sigmodes, les facteurs de rose valvulaire aortique est lie un prorisque communs et les similitudes histolocessus inflammatoire, avec accumulation giques avec lathrosclrose dmontrent que de lipides dans la zone sous endothliale la sclrose valvulaire aortique est lie un des valves qui dmontre des analogies processus inflammatoire chronique. Son vofrappantes avec lathrosclrose 1. Frlution est progressive; asymptomatique penquemment, il sy associe des calcifications dant des annes il entrane par la suite de de lanneau mitral, des calcifications parilangor, des syncopes deffort et une insuf- Voie Apicale 5 cavits - Doppler continu. Flux monophasique unidirectionnel tales aortiques. Lorifice aortique rtrci systolique en doigt de gant qui dbute aprs le pied du QRS louverture fisance ventriculaire gauche avec un risque des sigmodes aortiques, dont les vitesses sont fonction de la svrit de la st- nest souvent plus continent et une fuite aornon ngligeable de mort subite. nose . (enveloppe bien limit, lisse, sans chos lintrieur tmoin dun flux la- tique sassocie la stnose. Lchocardiographie doppler est un exa- minaire). Gradient moyen de 48 mm de Hg. men cl, extrmement fiable, pour la dtecG Les bicuspidies aortiques sont des tion du rtrcissement aortique, pour quanmalformations congnitales frquentes tifier le degr de la stnose et son (0,5 % 1 % des cas) qui subissent avec le retentissement sur le ventricule et suivre son voluvieillisement une dgnrescence collagne et des caltion. Le traitement chirurgical donne dexcellents rcifications crant une stnose aortique. Elles reprAnalogie entre sclrose sultats et avec les progrs des techniques de protecsentent au moins 20 % des RAO calcifis. valvulaire aortique tion myocardique, danesthsie et de ranimation, le et athrosclrose risque opratoire est devenu acceptable, mme chez G Avec la rarfaction de lendocardite rhumatisdes patients trs gs. male et du rhumatisme articulaire aigu (RAA) les G Les lsions anatomiques sont bien caractrises. formes post-endocarditiques sont en Europe de plus Initialement, il se produit un paississement des en plus rares. Les lsions rhumatismales aortiques se Sources : valves secondaire une sclrose et une dgnrescaractrisent par la soudure des commissures et une cence collagne. La prvalence de cette sclrose valfibrose rtractile des valves. La surface normale de - Pr Jean-Paul Bounhoure, Professeur Emrite Uni% des sujets aprs 65 ans vulaire atteint 20 mais lorifice aortique varie de 2 4 cm 2. Le RAO est class versit Paul Sabatier - CHU de Rangueil Toulouse. une stnose aortique ne se constitue que dans 3 % comme peu serr pour une surface aortique > 1,5 cm 2,
DR

24

A.I.M. 125 - 2007

moyennement serr pour une surface comprise entre 1 et 1,5 cm2, svre pour une surface aortique < 1 cm2 et critique pour une surface < 0,6 cm2.

La stnose aortique induit une lvation de la postcharge du VG

G Toute stnose aortique significative fait apparatre une diffrence de pression entre ventricule gauche et aorte. Lobstacle ljection ventriculaire lve la post charge du ventricule, la contrainte paritale systolique ce qui entrane une hypertrophie concentrique du ventricule gauche. Cette hypertrophie ventriculaire saccompagne daltrations de la fonction diastolique, des anomalies de la relaxation et du remplissage ventriculaire. Llvation de la pression tldiastolique du ventricule gauche prcde linstallation de la dysfonction systolique avec diminution de la fraction djection et dilatation de la cavit ventriculaire. Dans quelques cas lhypertrophie ventriculaire est majeure, excentrique constituant un bourrelet sous aortique rduisant la chambre de chasse ventriculaire, imposant une rsection ventriculaire lors de limplantation dune prothse. La prsence frquente dune athrosclrose coronaire source dischmie myocardique aigu ou chronique contribue faciliter la dysfonction ventriculaire. On constate chez beaucoup de patients des facteurs de risque dathrosclrose, hypercholestrolmie, diabte, tabagisme qui laissent penser que le processus athromateux intervient dans lapparition et lvolution des rhumatismes articulaires calcifis (RAC).

souffle aortique intense, rude, rapeux au foyer aortique. Le souffle irradie vers A. Calcification aortique les vaisseaux du cou avec responsable dun RAO. abolition du 2e bruit. Un souffle diastolique est associ dans un tiers des cas. Il existe des piges avec des souffles systoliques irradiant vers la pointe, en charpe, faisant discuter une atteinte mitrale associe. Quelquefois dans les RAO trs serrs le souffle systolique est discret, en particulier, dans des formes trs svres avec insuffisance cardiaque. Lexamen gnral recherchera des signes de stase pulmonaire, une artriopathie des membres infrieurs, des signes datteinte carotidienne. Contrairement des notions anciennes, la TA est normale, mme leve au moins dans 30 % des cas. Sur le plan gnral on recherchera une pathologie associe, insuffisance respiratoire et une insuffisance rnale qui compliquent les suites de la chirurgie.

approximatif. Une ouverture intersigmoidienne < 11 mm tmoigne dune stnose serre.

G Le doppler continu permet la mesure du gradient trans valvulaire dont la valeur doit tre recherche au niveau des fentres cho-doppler apicales, sus sternales, et parasternales droites. Les rsultats doivent comporter le pic de gradient mais surtout le gradient moyen, exprim en mmHg. Un gradient moyen < 35mmHg correspond une stnose peu serre. Un gradient moyen suprieur 50 mmHg tmoigne dune stnose serre en prsence dun dbit cardiaque normal ou diminu. Mais la dtermination des gradients nest pas suffisante et lvaluation de la surface valvulaire est ncessaire et doit tre systmatique 2. Le flux aortique est turbulent sa vitesse est supraphysiologique, elle varie de 2 7 m/sec en fonction de la surface valvulaire et du dbit. En utilisant les donnes de lchographie et du doppler, on peut mesurer la surface aortique qui repose sur lquation de continuit. Cette valuation de la surface, exprime en cm2, doit tre calcule pour tout patient atteint de RAO. Elle est indispensable lorsque le gradient moyen est infrieur 50 mmHg. Une surface aortique entre 0, 7 et 1 cm2 indique que la stnose est serre. Entre 1 et 1,5 cm2 le RAO est moyennement serr et une valeur > 1,5 cm2 voque une stnose peu serre. Mais laspect anatomique de la stnose est important et la prsence de calcifications massives voque un RAO serr alors que le gradient moyen est infrieur 50 mmHg. La surveillance dun RAO est directement lie son caractre volutif, son degr de stnose et son retentissement sur la fonction ventriculaire gauche, systolique et diastolique. La surveillance cho-doppler est donc essentielle. G Lpreuve deffort est traditionnellement contre-indique chez ladulte ; un RAO serr, symptomatique doit rester une contre-indication absolue lpreuve deffort. Par contre celle-ci peut tre ralise, aprs consentement clair, chez des patients qui se dclarent asymptomatiques et qui ont une stnose aortique value serre, avec une surface aortique < 1 cm2 et une vlocit transvalvulaire aortique > 4 m/s. Lpreuve deffort, ralise avec toutes les conditions de scurit requises, permet dapprcier les symptmes ventuels, dapprcier ladaptation de

Une progression logique dans la pratique des examens paracliniques

G La radiographie thoracique montre habituellement une augmentation modre de lombre cardiaque, une convexit de laorte ascendante. Les calcifications aortiques valvulaires sont constantes et peuvent stendre la paroi aortique, lanneau mitral, la grande valve mitrale. G LECG est vocateur : il montre une hypertrophie ventriculaire gauche type de surcharge systolique. Des troubles conductifs peuvent se voir avec un bloc de branche gauche ou des blocs bifasciculaires ou un retard auriculo-ventriculaire. G Lchographie permet dvaluer le degr de la stnose 3 mais cest un examen long et difficile qui ncessite une bonne exprience. Elle permet de suivre lvolution de la maladie et de fixer les indications thrapeutiques. Lchographie en mode TM et bidimensionnel met en vidence les calcifications aortiques, permet dapprcier louverture des valves sigmodes, de mesurer lpaisseur paritale du ventricule gauche et dapprcier la fonction du ventricule par la mesure du pourcentage de raccourcissement des diamtres internes du ventricule gauche. On note une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique mais quelquefois asymtrique. Le calcul de la rduction de louverture systolique des valve est possible en TM mais assez

et est caractrise par une triade fonctionnelle

G Lhistoire naturelle du RAO est classique. Laffection peut tre dcouverte lors dun examen systmatique chez un sujet asymptomatique, mais cest habituellement loccasion dune gne fonctionnelle que la lsion valvulaire est dpiste. La classique triade fonctionnelle, angor, dyspne deffort croissante, syncopes ou lipothymies deffort est trs suggestive mais ces symptmes ne sont pas spcifiques et peuvent relever daffections crbrales ou coronaires. Lexamen du cur retrouve dans les cas typiques un frmissement systolique la base du thorax, bien peru chez un patient pench en avant. On entend un

2007 A.I.M. 125

25

DR

B. Hypertrophie septale secondaire un RAO.

Prothse mcanique ou bioprothse ?

valve de choix. Au del de 70 ans le choix dpend de la prsence ou non de risques de surmortalit. Sil sagit dun patient, sans comorbidit, en classe fonctionnelle NYHA II Prothse Prothse Prothse biologique on peut placer une mcanique biologique (profil) (vue infrieure) prothse mcanique, G Les biopromais celle ci impothses, dont la dusera une surveillance trs rigoureuse de la coagulare de vie est de 10-12 ans, sont implantes tion. La prsence de tout risque hmorragique, diun ge avanc : les statistiques actuelles de lINSEE gestif, crbral ou urinaire, fera prfrer une attribuent une esprance de vie de 10 ans pour un bioprothse. homme de 75 ans et pour une femme de 78 ans. Bien sur, celle-ci simpose chez les patients de plus Thoriquement on propose une bioprothse, qui de 80 ans. dispense du traitement anticoagulant, partir de 72-74 ans mais il ny a pas de rgle absolue, dautres facteurs entrant en ligne de compte. Chez un sujet moins g, la prsence dinsuffisance cardiaque, dune dilatation ventriculaire, une indication de pontage associ, rduisent lesprance de vie et incitent aussi implanter une bioprothse. Une pathologie extracardiaque mettant en jeu le pronostic vital pousse encore choisir ce type de prothse surtout sil sagit dune pathologie digestive ou urinaire contre-indiquant le traitement anticoagulant. G En synthse chez des sujets entre 60 et 70 ans, sans comorbidit, sans atteinte augmentant le risque hmorragique, la prothse mcanique est la G La valvuloplastie aortique per cutane, vu la frquence des restnoses prcoces et une lourde morbidit per et post procdure, est rserve aux patients de plus de 80 ans prsentant une contre-indication formelle la chirurgie cardiaque dont la vie est menace par des accidents dinsuffisance ventriculaire gauche rcurrents, incontrlables. Lavenir est reprsent par la mise en place de prothses valvulaires aortiques par voie per cutane. Cette technique, prometteuse sduisante, effectue chez quelques dizaines de patients par des quipes trs performantes, est en cours dvaluation.
DR

la TA et la rserve de frquence cardiaque. Les critres darrt sont, une crise dangor, une chute de la pression artrielle systolique. Labsence de signes fonctionnels pour une frquence cardiaque leve leffort avec absence de signes ischmiques est un signe favorable.
G La coronarographie doit tre systmatique chez les patients symptomatiques puisquil sagit le plus souvent de sujets de plus de 50 ans ayant des lsions coronaires significatives dans un tiers des cas. Elle doit tre pratique chez les sujets ayant des facteurs de risque coronaire. Elle est indispensable pour le chirurgien au cas ou une revascularisation myocardique par pontage serait ncessaire. Le cathtrisme gauche est indiqu quand le diagnostic de rtrcissement serr est incertain, que lcho doppler est peu interprtable, que le gradient moyen est modr et la surface aortique entre 0, 70 et 1 cm2, alors que le patient a une gne fonctionnelle. Lexploration hmodynamique par voie artrielle rtrograde permet de chiffrer le gradient de pression systolique, de pic pic, entre le ventricule gauche et laorte. La stnose aortique est estime serre quand le gradient est suprieur 50 mmHg avec un index cardiaque conserv.

Lindication opratoire tant porte, le choix du type de prothse valvulaire repose sur lge, lesprance de vie, le stade de la cardiopathie, le contexte clinique et la prsence de comorbidits.

Vitesse maxima du flux aortique, facteur prdictif dvolutivit

G Il y a 40 ans lvolution du RAO a t bien prcise par Braunwald qui a mis en vidence limportance pronostique des symptmes. Le dlai moyen entre le dbut des symptmes et le dcs, en labsence de traitement, est de 5 ans aprs lapparition de langor, trois ans aprs lapparition des syncopes et un an aprs lapparition de linsuffisance cardiaque. Mais ces donnes anciennes, sont bases seulement sur des critres cliniques sans valuation du degr de la stnose. Le dveloppement de lcho-doppler permet le diagnostic prcoce du RAO et permet dtudier le potentiel volutif en fonction de son retentissement hmodynamique. Lvolutivit du RAO est bien connue et la progression de la stnose se caractrise par une augmentation moyenne du gradient de 7 mmHg par an et une diminution de la surface de lorifice de lordre de 0,10 0,15 cm2 par an. La vitesse maxima du flux aortique est un facteur prdictif fiable dvolutivit avec une probabilit de 50 % 2 ans de symptmes ou de dcs. Un contrle chographique annuel au cours dun RAO asymptomatique mais serr est ncessaire. Outre lapparition de langor, des syncopes ou lipothymies, de signes dinsuffisance cardiaque, il faut dplorer le risque de mort subite. Celui-ci est de 1 % pour les patients asymptomatiques mais augmente avec lapparition de symptmes. Le plus frquemment le dcs survient leffort chez des patients symptomatiques, d en gnral des arythmies ventriculaires.

Traitement mdical en attendant lintervention chirurgicale

G Le traitement mdical se borne la prvention de lendocardite bactrienne et au traitement des complications en attendant lintervention chirurgicale. Les similitudes avec le processus athromateux ont incit valuer les statines sur la progression du RAO. Une tude rtrospective a port sur 174 patients atteints de RAO moyennement serrs (surface aortique de 1 1,8 cm2) dont un tiers avait t trait par diverses statines. Il semble que la progression de la stnose aortique a t ralentie par ces mdicaments 4. Par contre la variation des constantes lipidiques nest pas lie la progression de la lsion valvulaire. La deuxime tude est une tude prospective mene sur un faible effectif et comparant lvolution du RAO dans un groupe trait par diverses statines, lvolution de la stnose tant compare celle dun groupe non trait 5. On constate une influence positive des statines sur la progression du RAO, sans corrlation avec les variations lipidiques. Des tudes randomises paraissent ncessaires, les statines pouvant freiner le processus inflammatoire. Le traitement mdical comportera, que le patient soit opr ou non, la prophylaxie de lendocardite bactrienne lors de traitements dentaires, urologiques, respiratoires. La dtection dune insuffisance ventriculaire gauche incite au traitement mdical classique. G Tout RAO symptomatique doit tre opr mme en prsence dune dysfonction ventriculaire gauche, qui dans la grande majorit des cas dis-

parat aprs lintervention. En cas de rtrcissement aortique serr, asymptomatique, en labsence dune dysfonction ventriculaire gauche ou dune atteinte coronarienne autonome, lindication opratoire est discute, mais avec les progrs de la chirurgie et de la ranimation les indications chirurgicales tendent slargir et on a tendance proposer, en labsence dune comorbidit importante, une intervention chirurgicale. I

Bibliographie
1 - Palta S., Pai AM, Gil KS. New insights into the progression of aortic stenosis : implications for secondary prevention. Circulation 2000 ; 101 : 2497-502. 2 - Nasshimiha D., Aronow W., Ahn C. et al. Association of coronary risks factors with progression of valvular stenosis in older persons. Am J Cardiol 2001 ; 87 : 1313-4. 3 - MC Malergue. Que doit comporter le compte rendu chographique dun patient porteur de rtrcissement aortique. Le Cardiologue 2000 ; 235 : 35-42. 4 - Novaro Gm Tiong IY., Pearce GL. Effect of hydroxy methyl glutaryl coenzyme reductase inhibitors on the progression of calcified aortic stenosis. Circulation 2001 ; 104 : 2205- 9. 5 - Bellamy MF., Pellika PA. Association of cholesterol levels, hydroxymethyl glutaryl coenzyme A inhibitor treatment and progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 1723-30.

26

A.I.M. 125 - 2007