Mise au point thrapeutique

Prise en charge thrapeutique de la schizophrnie aujourdhui

Dr. Florian Ferreri, Dr. Catherine Agbokou La schizophrnie est un trouble acquis, chronique, avec des accs critiques, caractris par une perturbation de contact avec le monde ambiant. Sa prise en charge comprend la pharmacothrapie - en premier lieu les antipsychotiques atypiques associs un soutien psychothrapeutique et sociothrapeutique indispensables.

a schizophrnie est un trouble acquis, dbutant en fin d'adolescence ou chez l'adulte jeune. Cette pathologie est chronique avec des priodes critiques. Elle touche 1 % de la population (autant d'hommes que de femmes). Ltiopathognie de la schizophrnie n'est pas simple. Plusieurs facteurs jouent un rle dans son apparition et son volution. Actuellement, on considre la schizophrnie comme un trouble rsultant d'une interaction complexe entre une vulnrabilit gntique, biologique (augmentation de la dopamine crbrale), dveloppementale et psychologique d'une personne et des facteurs de stress environnementaux (virus, cannabis).

rgissent le fonctionnement de ces circuits, dont la dopamine - souvent incrimine dans l'tiopathognie de la schizophrnie, mais aussi le glutamate et la srotonine, pour ne citer queux. La plupart des mdicaments qui se sont avrs efficaces pour rduire les symptmes positifs de la schizophrnie agissent principalement sur les circuits dopaminergiques.

Diagnostic clinique : une triade smiologique

Le diagnostic de schizophrnie (cf. Tableau 1) repose sur une triade smiologique :
G Un syndrome dissociatif psychique qui se retrouve au niveau intellectuel (trouble du cours de la pense, du raisonnement logique et du langage), au niveau affectif (athymormie, froideur, rires immotivs) et au niveau comportemental (apragmatisme, hyperkinsie, syndrome catatonique).

Epidmiologie des troubles schizophrniques

La prvalence du trouble schizophrnique en population gnrale est de 1 %. Lincidence annuelle en France est estime 10 000 cas. La schizophrnie touche autant lhomme que la femme. Le premier accs survient gnralement entre 15 et 25 ans chez lhomme, un peu plus tardivement chez la femme. Lvolution long terme est marque par une surmortalit importante avec un taux de suicide de lordre de 15 %. Lesprance de vie des patients schizophrnes est abaisse denviron 10 ans par rapport la population gnrale.

TABLEAU 1.

Critres diagnostiques de la schizophrnie selon le DSM-IV.

A - Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont prsentes (1) ides dlirantes, (2) hallucinations, (3) discours dsorganis (c'est--dire, coq-l'ne frquents ou incohrence),

Sources
Dr. Florian Ferreri, Psychiatre, service de Psychiatrie et de Psychologie Mdicale, Hpital Saint Antoine (Paris) Universit Paris VI. Dr. Catherine Agbokou, Psychiatre, service de Psychiatrie Adulte, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire (Paris) Universit Paris VI. REMERCIEMENTS Pr. Charles-Siegfried Peretti, service de psychiatrie dadultes, CHU Saint-Antoine, Paris.

Hypothses tiopathogniques
Sur le plan structural et fonctionnel, plusieurs rgions du cerveau joue un rle majeur dans l'tiopathognie de la schizophrnie, notamment les lobes frontaux et temporaux ainsi que plusieurs centres sous-corticaux. La perturbation des circuits neuronaux qui assurent le fonctionnement de ces rgions pourrait tre lorigine des symptmes de la maladie. Sur le plan neurobiologique, plusieurs neurotransmetteurs

(4) comportement grossirement dsorganis ou catatonique, (5) symptmes ngatifs, par exemple, moussement affectif, alogie, ou perte de volont. B - Dysfonctionnement social ou des activits (travail, les relations interpersonnelles). C - Ces signes durent depuis plus de six mois. D - Ces signes ne correspondent pas un trouble schizo-affectif, un trouble de lhumeur, une affection mdicale gnrale, des antcdents de troubles autistiques.

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Images de PET-scan crbrale en coupe axiale comparative entre un patient sain (1) et un patient schizophrne dge identique (2) : lactivit mtabolique est intense au niveau du cortex frontal chez le sujet sain linverse du patient schizophrne. Examen sous injection intraveineuse de 18-fluoro-doxy-glucose (18-DFG) au cours dune preuve dattention.

Toutefois, le dbut est le plus souvent progressif et insidieux (par exemple : flchissement scolaire inexpliqu, retrait social, froideur du contact ou indiffrence affective, troubles du comportement inhabituels et bizarres, apparition de conduites addictives, sentiment de dpersonnalisation, de dralisation). On distingue selon les symptmes prdominants plusieurs formes de schizophrnie.

SOVEREIGN - ISM

DFG
La dissociation psychique se traduit comportementalement par une discordance : ambivalence, bizarrerie, impntrabilit et dtachement du rel.
G Un syndrome dlirant paranode chronique, non systmatis, de mcanismes multiples (linterprtation et les hallucinations sont le plus souvent au premier plan), thmatique polymorphe (perscution, sotrique, mystique, filiation) avec une adhsion souvent totale et une participation affective ractionnelle intense. G Un syndrome autistique se traduisant par une perte de contact vital avec la ralit (dralisation), une pauvret de la pense, un repli sur soi, une indiffrence au monde et une impntrabilit. Ces symptmes dficitaires sont plus ou moins marqus mais varient peu une fois installs. Ils sont difficiles distinguer et valuer avec certitude lors des phases dlirantes productives o les symptmes positifs tendent les occulter.

Schizophrnie simple
Cette forme est caractrise par un dbut insidieux, une volution lente et progressive. Souvent, il s'agit de patients ayant une personnalit schizode prmorbide, et qui vont voluer vers un retrait progressif des relations avec le monde extrieur et l'entourage familial. La vie est de plus en plus ritualise, strotype. Le fonctionnement est marqu par l'indiffrence affective, la dsorganisation, et des priodes d'apragmatisme total.

canaliser son attention (plus grande susceptibilit aux distracteurs) et de la difficult traiter l'information (dficit de l'attention, de la mmoire, de la perception du contexte). Ces dficits diminuent la capacit des patients ragir avec leurs milieux de faon adapte et doivent tre pris en considration par les soignants afin de composer une prise en charge prcoce, amnage en fonction des possibilits du patient. Lanamnse retrouve parfois des traits de personnalit prmorbide de type schizode (indiffrence aux relations et inaffectivit) ou schizotypique (trouble de l'adaptation, bizarrerie des ides). Il existe des tests de personnalit qui peuvent tre utiliss comme aide au diagnostic (ex : Minnesota Multi Profile Performance [MMPI], Rorschach).

Schizophrnie paranode
Forme o le dlire paranode est au premier plan du tableau clinique. Lactivit dlirante est importante.

Schizophrnie hbphrnique ou dsorganise

Forme clinique o la dissociation et la discordance sont au premier plan dans les secteurs de la pense, de l'intelligence, du langage et de l'affectivit. Il sagit dune forme dficitaire o le dlire est souvent peu exprim.

Formes cliniques
Les modes de dbut

Schizophrnie hbphrno-catatonique
Dans cette forme le syndrome catatonique est au premier plan du tableau clinique. La discordance affecte la psychomotricit. On observe un manirisme, des conduites d'opposition et des strotypies gestuelles. L'volution se fait par des pisodes plus ou moins rsolutifs de faon intermittente ou priodique.

On insiste actuellement sur l'valuation des troubles cognitifs prcoces (ds le dbut de la maladie et parfois mme avant l'apparition de celle-ci) et au cours de la maladie. Il s'agit en autre de troubles de la mmoire court terme, de difficults
G

Le dbut peut tre brutal : bouffe dlirant aigu (BDA) (30 % des BDA voluent vers une schizophrnie), manie et dpression atypiques ou troubles du comportement.

TABLEAU 2. Modalits

des hospitalisations psychiatriques sous contrainte

Article L 32-12.3 du Code de la Sant Publique - Un certificat mdical (un seul suffit), il peut tre mis par un mdecin de ltablissement daccueil, qui doit justifier la notion de pril imminent. - Demande manuscrite de lentourage - Pice didentit du demandeur. HOSPITALISATION DOFFICE Article L 32-13.1 du Code de la Sant Publique - Un certificat mdical manuscrit circonstanci et sign, manant dun mdecin nexerant pas dans ltablissement daccueil. - Un arrt dhospitalisation dlivr par le Prfet ou le commissaires de police Paris. Si larrt dhospitalisation nest pas mis dans les 24 heures, la mesure devient caduque.

Schizophrnie pseudo-nvrotique
Forme o la symptomatologie nvrotique se manifeste par une nvrose polymorphe, sur fond d'anxit gnralise, de phobies extensives et rsistantes.

HOSPITALISATION A LA DEMANDE DUN TIERS

G Article L 32-12.1 du Code de la Sant Publique

- Demande dadmission manuscrite signe par un membre de la famille ou de lentourage. - Deux certificats mdicaux (dont un doit maner dun mdecin extrieur ltablissement daccueil) manuscrits, circonstancis, signs, dcrivant les troubles, justifiant la ncessit dhospitalisation, et attestant limpossibilit du patient donner son consentement aux soins ou son refus. ( Ltat de sant du malade rend impossible son consentement et impose des soins immdiats assortis dune surveillance constante en milieu hospitalier. ) - Pice didentit du demandeur.
G Procdure durgence (En cas de pril imminent pour la sant du patient.)

Schizophrnie dysthymique
Cette forme comporte une symptomatologie dpressive, maniaque ou mixte voluant sur un mode intermittent et priodique. L'volution est marque par des crises dissociatives aigus dlirantes ou catatoniques associes des troubles de l'humeur expansifs en phase aigu puis dpressifs.

Schizophrnie pseudo-psychopathique ou hbodophrnique

Forme o les troubles psychopathiques (tentative de suicide, actes de violence, alcoolisme, toxicomanie) et les conduites antisociales sont au premier plan.
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Tableau 3. Antipsychotiques atypiques disponibles en France en 1re intention dans la schizophrnie ( titre indicatif*)

DCI

NOM
COMMERCIAL

Schizophrnie indiffrencie
Prsence de symptmes voquant une schizophrnie sans quon puisse linclure dans un type dtermin, notamment paranode, dsorganis (hbphrnique) ou catatonique.
Aripiprazole Amisulpride

INITIALE

POSOLOGIE (mg/j)
5-10 50-100

POSOLOGIE
RECOMMANDE

PRINCIPALES GALNIQUES

(mg/j)
Abilify Solian 10 30 50 800 cp : 5, 10 et 15 mg cp orodispersibles 10 et 15 mg cp : 100 mg, 200 mg, 400 mg sol buvable 100 mg/ml IM 200 mg/4 ml cp : 1 mg, 2 mg, 4 mg cp orodispersibles 0,5, 1, 2, 4 mg solution buvable 1 mg/ml Injection retard IM tous les 15 J cp 5, 7,5 mg cp orodipersibles 5, 10, 15, 20 mg IM 5 mg/ml

Schizophrnie rsiduelle
Caractrise par des troubles de types squellaires o les symptmes ngatifs (affects abrass, discours pauvre, volont rduite) sont prvalents.
Rispridone Risperdal 1-2 28

Outils de la prise en charge

La prise en charge de la schizophrnie repose sur une approche bio-psycho-sociale. Les traitements antipsychotiques (AP) sont llment central du traitement, mais ils doivent tre complts par des mesures psychothrapiques et des mesures de rinsertion sociale.

Olanzapine

Zyprexa

5-10

5 20

*les indications et posologies sont donnes titre indicatif, il est recommand au lecteur de se rfrer au dictionnaire Vidal et aux publications de lagence du mdicament.

Quand hospitaliser ?
Lhospitalisation en milieu spcialis est ncessaire, libre ou sous contrainte [hospitalisation la demande dun tiers (HDT) ou exceptionnellement l'hospitalisation d'office (HO)], en cas : - de formes dbut brutal : bouffe dlirante aigu, accs thymiques atypiques (pisode dpressif ou maniaque), tat pseudo-confusionnel ; - de risques auto-agressifs (automutilation, risque suicidaire) ou htro-agressifs (paricide, comportement pseudo-psychopathique) ; - de phase dexacerbation dlirante, de recrudescence anxieuse ou de crise dissociative, de rupture thrapeutique ; - de dsocialisation (fugue, vagabondage). Il est important devant des situations durgences psychiatriques, lorsque le patient refuse des soins ncessaires, de connatre les modalits des hospitalisations psychiatriques sous contrainte (cf. Tableau 2).

Le traitement pharmacologique
A partir de lintroduction des neuroleptiques au milieu des annes 50 la pharmacothrapie est devenue la clef de vote du traitement des schizophrnies. Les antipsychotiques (ou neuroleptiques) Les neuroleptiques (NL) ont t dfinis par J. Delay et P. Deniker comme tant des molcules possdant les 5 proprits suivantes : - cration dun tat dindiffrence psychomotrice, sans action hypnotique. - diminution de lagressivit et de lagitation. - action rductrice sur les psychoses aigus et chroniques. - production deffets secondaires neurologiques et neurovgtatifs. - action sous-corticale dominante. Actuellement, on prfre le terme dantipsychotique (AP) celui de NL. Les nouveaux AP sont dits
G

atypiques car ce sont des mdicaments qui ne rpondent pas ncessairement aux 5 critres de la dfinition suscite. Leur tolrance neurologique (syndrome extrapyramidaux, dyskinsies) est meilleure, mais leur utilisation grande chelle mis en vidence lexistence deffet indsirables mtaboliques (prises de poids, dyslipidmies, diabte, voire syndrome mtabolique), responsable dune augmentation significative du risque de maladie cardio-vasculaire. La dure d'volution de la psychose non traite influence le pronostic d'une manire pjorative rendant la prcocit du diagnostic trs importante. La chimiothrapie doit donc tre instaure prcocement pour amliorer le pronostic volutif, en privilgiant une monothrapie par AP atypique en premire intention. Les AP atypiques, agissent en partie par un blocage dopaminergique, comme les NL, ce qui rend compte de leur efficacit sur la symptomatologie productive, mais interagissent galement avec dautres types de rcepteurs (notamment par un effet dantagonisme 5-HT 2A). Appartiennent aux AP atypiques les mdicaments les plus rcemment commercialiss (ou recommercialiss) : la clozapine (Leponex), lamisulpride (Solian), la rispridone (Risperdal), l'olanzapine (Zyprexa) et laripiprazole (Abilify) (cf. Tableau 3). La clozapine, premier AP atypique, est rserve maintenant aux schizophrnies rsistantes en raison du risque dagranulocytose ncessitant une surveillance hmatologique rgulire contraignante. Laripiprazole, nouvellement commercialis en France (mai 2005), prsente un mcanisme daction innovant pour cette classe pharmacothrapeutique puisquil sagit dun agoniste dopaminergique D2 partiel. Le profil de tolrance des AP atypiques a modifi la surveillance thrapeutique des effets indsirables. Avec les AP typique on surveillait principalement la tolrance neurologique (syndrome extra-pyramidal, dyskinsies aigus et tardives, dystonies). Avec les AP atypiques cest la surveillance des risques cardio-vasculaires, mtaboliques (glucidiques et lipidiques) et endocriniens qui prdominent. Lors de linitiation dun traitement par AP atypique un examen mdical (poids, taille, calcul

de lindice de masse corporelle (poids [kg]/taille [m2]), prise de pouls, de la pression artrielle et de la temprature) et des explorations paracliniques (notamment biologiques) sont ncessaires pour connatre le terrain endocrino-vasculaire du patient. Il est souhaitable de recommander un bilan complet rgulier la fois clinique et paraclinique (cf. tableau 4). Les correcteurs ne doivent pas tre administrs titre systmatique mais seulement en cas de survenue de symptmes extra-pyramidaux. Le premier facteur de risque de rechute est labsence dun traitement antipsychotique de faon continue . La lutte contre la mauvaise observance du patient est un lment dterminant pour le profil volutif des patients. En cas de mauvaise observance, on pourra avoir recours aux AP daction prolonge ou retard (par ex : rispridone, Risperdal consta LP ; haldol, Haldol dcanoas) en injection intramusculaire, mais toujours aprs un essai per os initial de la molcule mre. Dautres traitements pharmacologiques peuvent parfois tre adjoint aux AP :
G Les antidpresseurs peuvent tre prescrits lors des pisodes dpressifs, en association aux AP. Leur prescription est souvent rserve aux psychiatres en raison du risque de dcompensation psychotique. G Les thymorgulateurs sont indiqus dans la prvention des rechutes des schizophrnies dysthymiques. La premire prescription est souvent initie par un psychiatre. Le lithium (Tralithe) ou le valproate de sodium (Dpakote) peuvent tre utiliss aprs ralisation dun bilan pr-thrapeutique. G Les anxiolytiques et les hypnotiques peuvent tre associs dans les formes anxieuses ou en cas de troubles du sommeil persistant. G Autres : la sismothrapie peut tre utilise dans les formes catatoniques, parfois dans les formes forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes rsistantes ou encore en cas d'intolrance aux neuroleptiques.

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Les psychothrapies
Une psychothrapie de soutien au patient et sa famille doit toujours accompagner la prescription mdicamenteuse. Elle est le plus souvent dispense par le mdecin prescripteur. Les thrapies cognitives et/ou comportementales, individuelles ou de groupe, peuvent tre proposes. Elles peuvent favoriser lducation la maladie, permettent dans certains cas une meilleure observance du traitement et donne aux patients des moyens de gestion des vnements de vie stressants (stratgies de coping ). Des thrapies familiales peuvent galement tre indiques (ducation des familles la maladie, gestion de l'expression motionnelle familiale). Les psychothrapies d'inspiration analytique n'ont pas fait la preuve de leur efficacit dans la schizophrnie. Leurs indications et leurs utilisations doivent tre prudentes.

Tableau 4. Recommandations de lAssociation Amricaine de Diabtologie et de Psychiatrie pour la surveillance mtabolique des patients sous antipsychotiques.

Court terme (mois) Instauration 1 2 3

Long terme Tous les Tous les Tous les 3 mois ans 5 ans

Antcdents personnels et familiaux Tension artrielle (TA) Frquence cardiaque (FC) Poids (IMC) Tour de taille Profil glycmique

Mesures sociothrapeutiques
Profil lipidique Elles sont indispensables car elles luttent contre les lments dficitaires et lapragmatisme pour viter une dsocialisation. Un travail en rseau entre les diffrents intervenants (mdecin gnraliste, psychiatre, travailleurs sociaux) est fortement recommand. Un reclassement professionnel ou l'obtention d'un statut de travail handicap peuvent tre demands auprs de la maison du handicap (ancienne COTOREP). En cas de handicap plus svre, un travail en atelier protg ou dans un centre d'aide par le travail (CAT) peut tre envisag. Si le patient est incapable de travailler, il peut recevoir une indemnit (allocation adulte handicap, AAH) et tre pris en charge gnralement temps-partiel par l'hpital de jour psychiatrique (sectoris ou non). Une mesure de protection des biens peut tre ncessaire (sauvegarde de justice en priode aigu, souvent ncessit de tutelle aux prestations sociales, curatelle ou tutelle plus long terme). Les associations de familles de patients et de patients jouent un rle important, en particulier, dans l'ducation la maladie et le soutien social.

      

      

 * *    *

* dautres pays (ex : Australie, Belgique) recommandent la prise de la TA et de la FC plus frquemment (trimestrielle) et la ralisation dun bilan lipidique jusqu' 2 fois par an

nimiser les effets extrapyramidaux par la prescription de la posologie minimale efficace et le recours aux mdicaments anti-parkinsoniens si ncessaires, sans oublier les effets indsirables pr-cits.

Dans cet accompagnement au long cours, le mdecin gnraliste est un interlocuteur privilgi du patient et de ses proches notamment pour fournir soutien, information et conseils. I

Prvention des rechutes

La prvention des rechutes est un objectif fondamental. En cas d'pisode unique, il existe un consensus pour maintenir une chimiothrapie antipsychotique pendant 1 2 ans. En cas de rechutes ou de rcidives, il existe un accord professionnel pour la prolonger.
Bibliographie
1 - American Psychiatric Association, DSM IV. Critres diagnostiques, (Washington DC, 1994), traduction franaise J. D Guelfi et al. Masson ed. Paris, 1996 2 - Ferreri F, Agbokou C. Psychoses et dlire chroniques. In : Psychiatrie et dveloppement. Paris : Med-line ed, 2006 : 315-342. 3 - Recommandations de la confrence nationale de consensus. Schizophrnies dbutantes : diagnostic et modalits thrapeutiques. Paris, hpital Saint-Anne, 23 et 24 janvier 2003. 4 - American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004 ; 27 : 596-601 5 - Cohn TA, Sernyak MJ. Metabolic monitoring for patients treated with antipsychotic medications. Can J Psychiatry. 2006 Jul ; 51 (8) : 492-501.

Conclusion Cas particulier des schizophrnies dbutantes

Les principes du programme thrapeutique mettre en uvre dans les cas de schizophrnie dbutante figure dans la confrence de consensus 2003 (cf. tableau 5). La prise en charge des patients schizophrnes intgre plusieurs modalits thrapeutiques. Les mdicaments antipsychotiques sont essentiels. Ils permettent la prise en charge des accs aigus et doivent tre prescrits au long cours pour prvenir les rechutes. Linformation et lducation des patients et des familles doivent tre systmatiques pour favoriser lobservance.

Traitement des dcompensations aigus

Les AP atypiques sont recommands en premire intention, aux doses minimales efficaces. La prvention et la recherche de leurs effets indsirables (prise de poids, troubles endocriniens et sexuels, troubles mtaboliques et cardio-vasculaires) sera une proccupation constante afin dviter la stigmatisation des patients et dassurer une bonne observance du traitement, gage dalliance thrapeutique pour lavenir. En seconde intention, les AP conventionnels seront utiliss en tant particulirement vigilant mi-

TABLEAU 5. Recommandations confrence de consensus franaise 2003 Schizophrnies dbutantes

G Organiser le traitement en tenant compte de la triple dimension biologique, psychologique et sociale de l'abord du malade. G Recours de prfrence aux antipsychotiques de G Bien peser les indications du traitement ambulatoire ou de l'hospitalisation. G Ne pas recourir la sismothrapie en premire intention, mais uniquement en cas dintolrance ou de contre-indications lusage des antipsychotiques. G Utiliser des mthodes d'information systmatique du patient et de sa famille.

deuxime gnration, prescrits la dose minimale efficace pendant une priode dun deux ans afin dviter les rechutes.
G Porter un diagnostic aussi prcoce que possible pour favoriser la mise en uvre le plus tt possible du traitement, gage d'un meilleur pronostic.

Fdration Franaise de Psychiatrie selon la mthodologie de lANAES (aujourdhui HAS) avec le soutien de la Direction Gnrale de la Sant

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