VENTILACIN CONTROLADA POR PRESION

GERMAN ACEVEDO OSORIO STEVEN TORIFA GAMBOA

En estos modos se establece una presin pico inspiratoria que se alcanzar durante la inspiracin, y que constituir la variable de control. La variable de ciclado ser el tiempo, con lo que estaramos ante una ventilacin controlada por presin y ciclada por tiempo. Los parmetros, pues, a fijar son el lmite de presin, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio o relacin I:E. El flujo inicial se entrega rpido para alcanzar la presin predeterminada, tras lo cual va decelerndose para mantener la presin en el lmite fijado hasta que se completa la fase inspiratoria (flujo inspiratorio decelerado). El patrn de la curva presintiempo ser de forma cuadrada. Estas caractersticas hacen que se mejore la distribucin de la ventilacin y se limiten las presiones regionales mximas entre las distintas unidades pulmonares.

En estos modos, el volumen tidal y el patrn de flujo variarn en cada respiracin en funcin del gradiente de presin existente entre la va area y el alveolo cuando se alcanza el inflado pulmonar, la resistencia de la va area, la distensibilidad del sistema respiratorio y el tiempo disponible para la inspiracin. De esta manera, cuando los pulmones o la pared torcica se vuelven rgidos o cuando aumenta la resistencia en la va area, el volumen tidal disminuye dando lugar a un descenso peligroso en el volumen minuto, hipoxemia e hipercapnia. Sin embargo, a diferencia de los modos controlados por volumen, no predispone a un mayor riesgo de barotrauma.

A la hora de comparar estos dos modos de ventilacin son varios los factores a considerar, como la seguridad y el confort sincrona con el paciente.

Los modos controlados por volumen aseguran el volumen minuto, hacen que el ventilador entregue un volumen tidal determinado sin controlar la presin que ha de ser necesaria para la apertura de la va area, la cual puede alcanzar valores elevados cuando aumenta la resistencia o disminuye la distensibilidad. Se pueden desarrollar presiones alveolares muy elevadas con los esfuerzos espiratorios o en los accesos de tos, lo que somete a los alvolos a fuerzas de estiramiento (stretching forces) peligrosas. Conviene en estos modos ajustar los lmites de presin (las alarmas de presin en el ventilador), pero esto puede provocar que no se entregue el volumen tidal prefijado cuando se alcanzan estos lmites.

Los modos controlados por presin, sin embargo, controlan de forma efectiva las presiones pico y media de la va area. Este control garantiza que no se alcanzar una presin ms alta en el alveolo que la establecida, aunque existen riesgos de que esto ocurra con la tos. Por ello este modo ventilatorio se ajusta bien a las estrategias de ventilacin protectora pulmonar centradas en la regulacin de la presin en la va area. El riesgo que acarrea es que en caso de aumento de la resistencia en la va area y disminucin de la distensibilidad pulmonar o torcica, el volumen tidal entregado puede ser insuficiente.

Con estas premisas es lgico pensar que la VPC tiene cierto carcter protector frente al baro trauma comparndola con la VVC, en pacientes de riesgo para desarrollar esta complicacin. Sin embargo, ms que el modo ventilatorio, lo que parece que protege frente a la sobre distensin es el lmite de la presin en la va area en s, ya se consiga esto con VVC con bajos volmenes tilda (o ajustando la alarma del lmite de presin) o con VPC que limite la presin meseta en la va area por debajo de 30-35 cm H2O. En ambos casos se conseguira un nivel similar de proteccin frente al baro trauma.

Hay que tener en cuenta, adems, que algunos ventiladores modernos incorporan un avance a la modalidad de VVC, que aporta un patrn de flujo decelerado que reduce las presiones pico y asemejara ms la VVC a la VPC.

Tampoco se ha podido demostrar hasta el momento que un modo ventilatorio sea superior a otro en trminos de mortalidad. En un estudio randomizado prospectivo realizado por Esteban et al, se compar la mortalidad en pacientes con SDRA ventilados aleatoriamente en VVC o VPC, pero en ambos grupos con lmite de presin por debajo de 35 cm H 2O. Se objetiv que el grupo ventilado con VVC present de forma significativa mayor mortalidad intrahospitalaria, mayor nmero de rganos extrapulmonares disfuncionantes y mayor incidencia de insuficiencia renal. Sin embargo, en el anlisis multivariante se vio que los factores asociados de forma independiente con un aumento de la mortalidad fueron la presencia de 2 ms fallos de rganos extrapulmonares y el fracaso renal, pero no el modo de ventilacin utilizado.

Sin embargo en trminos de confort para el paciente, en aquellos que reciben ventilacin asistida, los modos que responden a la demanda del paciente producen mejor sincrona que aquellos que no, y en general los modos ciclados por presin son ms capaces de asegurar esta sincrona . A su vez, se ha visto que la ventilacin asistida controlada por presin reduce el trabajo respiratorio del paciente de forma ms efectiva que en los modos de A/C por volumen], dependiendo este hecho fundamentalmente de un mayor pico de flujo inspiratorio que se alcanza con el patrn de flujo decelerado de los modos controlados por presin, frente al patrn cuadrado de los modos controlados por volumen. Cuanto ms rpido se alcance la presin pautada, ms alto ser el flujo inspiratorio inicial y menor el trabajo respiratorio del paciente. Esto es especialmente significativo en pacientes con una mecnica respiratoria heterognea o con elevadas resistencias en la va area (EPOC) o baja distensibilidad.