OPERATIA CEZARIANA

I.Istoric II.Incidents III.Indicatii IV.Contraindicatii V.Tehnica OC VI.Uter dcatriceal

L ISTORIC |ermenul operafia cezariana (OC) prezinta o interventie chirurgicala @- care urmareste inlaturarea fatului, a placentei si membranelor fetale, prin incizia peretelui abdominal si uterin. Actualmente, exista o mulpme de pareri controversate in ceea ce priveste originea acestei operapi. Istoricul OC se pierde in intunericul legendelor si al miturilor. Se considers ca aceasta era practicata inca din antichitate, insa numai dupa moartea mamei (post-mortum). Explicapa termenului de operate cezariana nu a fost intotdeauna identica cu cea a section cesarienne, sectio caesarea, cuvant derivat de la verbul latin caedare, ceea ce inseamna a tdia si nu de la numele lui lulius Cezar. Conform datelor mitologice, persoane celebre ca Bacelius, Aesculap s-ar fi nascut prin OC, la fel ca si lulius Cezar, care conform legii imparatului roman Numa Pompilius (Lex Regia, Lex Cesaria), a fost legiferata si permisa numai dupa moartea mamei. insa datele istorice arata ca mama lui Cezar traia atunci cand fiul ei a intreprins invazia in Europa. in perioada lui Hippocrate, intervenpile chirurgicale precum versiunea fatului, embriotomia erau folosite atunci cand nasterea per vias naturalis era imposibila. in aceasta perioada de timp OC era practicata doar post-mortem la sclave. Conform acelorasi criterii OC era efectuata in Asia, China si Orientui Apropiat. in perioada evului mediu, biserica interzicea toate descoperirile si inipativele orientate spre ameliorarea situapei in caz de nasteri complicate. Iar in ceea ce tine de OC, ramanea in vigoare doctrina lui Sf. Augustin (Lex-Regia), conform careia operapa era efectuata post-mortem, de obicei, de cStre chirurgi. Situapa legata de OC se schimba la inceputui perioadei Renasterii, atunci cand, in sec. al XVI-lea, marele chirurg francez Ambrois Pare fondeaza prima

566...............................................................................,..,..........,...,.......,,,...,......... scoala pentru pregatirea moaselor pe langa spitalul ,,L' Hotel Dieu" din Paris. incurajap de catre Louis al XVI-lea, unii chirurgi devin obstetricieni. Este cunoscut faptui ca Louise Bourgeois, moasa Mariei de Medici, apela doar in cazurile dificile de nastere la ajutorul chirurgilor, cu toate acestea 1/8 din primipare continuau sa decedeze. Prima OC cu succes a fost efectuata in an. 1581 in Elvepa, de catre Jacques Nufer, macelar de porci, sotiei sale. Se spune ca dupa aceasta operatic, femeia a mai nascut inca cinci copii. insa date certe si documentate despre OC apar doar in an. 1610, cand chirurgul I. Trautman din Vittenberg, efectueaza cu succes OC, cu extragerea unui copilul viu. Cu toate acestea lauza a decedat peste 4 saptamani, cauza nefiind legata de efectuarea intervenpei. Publicatiile stiintifice referitor la OC isi au inceputui oficial in an. 1581, odata cu aparitia monografiei lui Francois Rousset ..Traite Nouveau de l 'hysterotomie au enfantement Caesarien ", lucrare care a provocat numeroase discutii. Cu toate acestea, in acea perioada de timp, rezultatele OC ramaneau a fi dezastruoase. Urmatoarele sase OC efectuate intre aa. 1740-1787 in Franta, s-au finalizat, de fiecare data, cu decesul matem. In sec. al XVIII-lea, OC continua sa ramana o interventie periculoasa, cu o rata inalta de mortalitate, cauzele de deces fiind hemoragia, infectia ca rezultat al lipsei suturarii plagii uterine si al nivelului primitiv de respectare a asepsiei si antisepsiei. Un progres in ceea ce priveste OC il constatam dupa ce G. Rein si E. Porro, in a. 1876, au propus, dupa extractia copilului de inlaturat uterul (histerectomia supravaginalis), care reprezenta o sursa de hemoragie si infectie. Astfel, perfecponarea tehnicii OC mentionate, propusa de Saenger si Kehrer, care consta in suturarea plagii in mai multe planuri, introducerea elementelor de asepsie si antisepsie de catre Lister si Semelweiss, a anesteziei de catre Wells, Morton si Simpson, a utilizarii antibioticelor (penicilinei) de catre A. Fleming (1928), incizia la nivelul segmentului inferior recomandata de Frank (1908) si modificata de Sellheim Pfannenstiel, au contribuit la scaderea vadita a deceselor mateme in urma efectuarii OC. Catre inceputui sec. al XX-lea, decesele mateme legate de OC au avut o tendinta de scadere rapida, constituind dupa Lewis (1909) - 8%, dupa Beck (1921) - 3,6% si dupa Greenhill (1937) - 1,74%. in Rusia, prima OC a fost efectuata de catre G. Erasmus in a. 1756. in Romania, primele date despre OC apar in a douajumatate a sec. al XIX-lea. Profesorul V. Bejan publics la lasi in a. 1889 observatiile asupra unui caz de OC. Asadar, istoria OC este cu adevarat cumplita atunci cand ne referim la numeroasele sacrificii aduse in evolutia progresului acestei interventii, astfel incat nu putem sa nu admiram acesti oameni, care pe parcursul secolelor si-au manifestat curajul, ideile performante, care au dus la obtinerea rezultatelor pozitive in evolutia OC. Este cunoscut si faptui ca nicio operape chirur-

GH. PALA

OBSTETRICA PATOLOGICA

557

gicala nu a fost supusa atat de mult numeroaselor discupi controversate. Cu toate acestea, OC ramane, pana in prezent un subiect important de discutii in cadrul numeroaselor foruri stiinpfice, constituind tema multiplelor studii si cercetari stiintifice. II. INCIDENTA Progresul in domeniul stiintei obstetricale, anesteziologiei, reanimatologiei, neonatologiei, farmacologiei, asepsiei si antisepsiei, antibioterapiei, tehnicii operapei si a materialului de suturat, au facut ca OC sa fie una dintre cele mai raspandite operatii in practica obstetricala. Studiile din ultimii ani au demonstrat ca mortalitatea matema dupa OC nu depaseste decesele mateme dupa nasterea per vias naturalis. incepand cu ultimele decenii ale sec. XX se observa o crestere vadita a efectuarii acestei intervenpi practic in toate tarile lumii, ceea ce a dus la micsorarea utilizarii altor operapi si manevre obstetricale ca: versiunea interna a fatului, aplicarea forcepsului si a ventuzei obstetricale, embriotomiile si alte manevre traumatice pentru mama si fat. Atunci cand se discuta despre largirea indicapilor catre OC, consideram ca ar fi mai corect de precizat indicatiile conform intereselor atat ale mamei, cat si ale fatului. Implementarea tehnologiilor modeme de monitorizare a starii fatului prin USG-fie, velocimetrie Doppler, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara, encefalografie, amnioscopie, amniocenteza a contribuit la aprecierea starii fatului si a influentat luarea la timp a masurilor necesare pentru salvarea mamei si a fatului. Asadar, largirea indicatiilor pentru OC a urmarit nu numai scaderea nivelului mortalitatii si morbiditapi mateme, a pierderilor perinatale, ci si a micsorarii copiilor traumati in procesul travaliului. Datele literaturii din ultimii ani demonstreaza ca frecventa OC, pe parcursul a 3 decenii, a crescut de 4-5 ori, concomitent cu scaderea mortalitatii perinatale de 10 ori. Incidenta OC difera in functie de tara, continent, inclusiv si pe teritoriul unuia si aceluiasi stat. Utilizarea OC depinde de inzestrarea institupei curative cu aparataj si echipament necesar, asigurarea cu cadre de inalta calificate (obstetriceni, anesteziologi, reanimatologi, neonatologi etc.) si de gravitatea patologiei mateme si fetale. in SUA, frecventa OC a crescut de la 5,5% in a. 1970 pana la 29,1% in a. 2004, cifra raportata la 1,2 min. de nou-nascup vii (fig. 23.1). in majoritatea tarilor europene, frecventa acestei operapi a ajuns la 20-30%, astfel incat ideea ca fiecare a treia femeie este supusa OC nu poate fi justificata. Practica numeroaselor institupi medicale din Suedia, Anglia, Germania, care relateaza un nivel scazut a mortalitatii si morbiditatii perinatale dupa OC, demonstreaza ca nivelul frecventei acestei operatii nu ar trebui sa depaseasca 15%. in Republica Moldova, incidenta OC pe parcursul anilor 1975-2006 a crescut de 11 ori - de la 0,9% pana la 11,3%. in acelasi timp, rata mortalitapi perinatale s-a micsoprat de la 21%o in anul 1975, pana la 10,5%o in anul 2006.

568

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Fig. 23.1. Incident operatiei cezariene in SUA (aa. 1989-2004) III. INDICATII In prezent, survenirea sarcinii dupa stimularea ovulatiei, fecundarea extracorporala, efectuarea OC la cererea si dorinta pacientei, au contribuit la schimbSri esenpale ale indicatiilor catre aceasta operatic. Revizuirea unor patologii obstetricale, ca patologia placentei, gestozele tardive in stadii avansate, prezentapile pelviene si deflectate ale fatului, sarcina supramaturata, sarcina multipla, nasterea in caz de prematuritate si de retard de dezvoltare intrauterina al fatului, patologia cordonului ombilical etc., precum si deciderea de a inlocui unele manevre obstetricale, cum ar fi versiunea interna a fatului, extragerea fatului prin aplicarea forcepsului etc., au largit indicatiile catre efectuarea OC. in afara factorilor obstetricali trebuie luati in considerare si factorii sociodemografici, statutui femeii contemporane, transformarile in structura familiei, dorinta cuplurilor de a naste un singur copil, sporirea numarului primiparelor peste 30 de ani si influenta culturii, traditiilor nationale si religioase. in literatura contemporana exista numeroase pareri in ceea ce priveste structura indicatiilor catre OC, acestea fiind divizate in indicatii absolute si relative, mateme si fetale. in ultima perioada de timp, multi autori considers ca terminologia de indicatii absolute si relative trebuie inlocuita cu indicatii catre OC in timpul sarcinii si in timpul nasterii. Indicafii pentru OCpe parcursul sarcinii: @ Placenta praevia totalis; @ Prezenta incompleta a placentei cu hemoragie marcata sau repetata; @ Decolarea prematura a placentei normal inserate; @ Inconsistenta cicatricei pe uter (dupa OC, sarcina anterioara sau alte operatii pe uter: miomectomie, perforatia uterului); @ Status dupa metroplastie;

OBSTETRICA PATOLOGICA

569

@ Bazin anatomic stramtat de gradele II-III (conjugata vera < 7,5 cm); @ Tumoare sau deformapi ale oaselor bazinului; @ Antecedente de interventii chirurgicale pe articulapile coxo-femurale si oasele bazinului; @ Malformapi ale uterului si vaginului; @ Tumori ale colului uterin si ale organelor din regiunea bazinului mic, care ar putea bloca caile de nastere (obstacole praevia); @ Deformapi cicatriceale ale colului uterin si ale vaginului in urma operaplor plastice (status dupa plastie vaginala, dupa corecpa de fistule urogenitale si rectogenitale); @ Cicatrice pe perineu in urma suturarii rupturilor de gradul III in nasterea precedents; @ Varice promulgate pe vagin si vulva; @ Miom uterin multiplu, voluminos; localizarea istmico-cervicala a miomului sau degenerarea nodului miomatos; @ Chist ovarian voluminos; @ Preeclampsie severa si eclampsie, care nu se supun terapiei timp de 24-72 h, in asociere cu lipsa de pregatire a cailor de nastere;' @ Sarcina asociata cu patologie extragenitala severa (boli cardiovasculare cu manifestari de decompensare, tuberculoza pulmonara cu insuficienta respiratorie, miopie de grad inalt, patologia SNC etc.); @ Situs transversus fetal; @ Sarcina gemelara sau multipla cu fep siamezi, sau cu rise de acrosare; @ Prezentatie pelviana asociata cu masa fatului peste 3600 g sau sub 1500 g si deflexia craniului de gradul III; @ Prezentatie pelviana in caz de situs transvers al primului fat dintr-o sarcina gemelara sau multipla; @ Insuficienta feto-placentara cronica cu suferinta fetala, retard de dezvoltare intrauterina al fatului; @ Inseminare artificials sau extracorporala, fertilizare in vitro (in asociere cu antecedente obstetricale si ginecologice agravante); @ Primiparitatea la varsta de peste 30 de ani, in asociere cu antecedente obstetricale si ginecologice; @ Sarcina dupa un tratament indelungat al sterilitapi; @ Sarcina suprapurtata cu fat supramaturat si antecedente agravante, si cai de nastere nepregatite; sau esecul inductiei travaliului; @ Boala hemolitica fetala in lipsa pregatirii cailor de nastere; @ Izoimunizare de grup si dupa factorul Rh cu antecedente agravante; @ Cancer de col uterin; @ Cancer extragenital; @ Infectie genitals herpetica in acutizare.

570.....................................................................,........,..,...,.,,,,,..,,.....,..,,,,,,...,. GH. PALADI,OL Indjcap'i pentru operafia cezariana in nastere @ Bazin clinic stramtat (disproporpe feto-pelviana); @ Scurgerea prenatala a lichidului amniotic si esecul inducpei travaliului; @ Distocii dinamice (hipokinezia si hipotonia) cu stagnarea dilatarii colului uterin ce nu se supun corecpei medicamentoase; @ Hipoxia fetala acuta; @ Decolarea prematura a placentei normal sau jos inserate (apoplexie utero-placentara); @ Iminenta de ruptura uterina; @ Proeminenta cordonului ombilical sau prolabarea anselor funiculare; @ Prezentatiile craniene vicioase (angajarea incorecta a craniului fetal); @ Prezentapa frontaia a fatului; prezentatia facials in varietate anterioara. Conform celor relatate, se poate spune ca clasificarea prezentata corespunde cerin^elor obstetricii contemporane si ale medicilor practicieni. Patologiile care, in ultimele decenii, au largit indicapile catre OC si au micsorat nivelul mortalitatii mateme si perinatale sunt: @ Patologia placentei (placenta praevia, decolarea precoce a placentei normal inserate); @ Formele grave de gestoza tardiva (preeclampsia, eclampsia); @ Prezentatia pelviana a fatului; @ Uterul cicatriceal; @ Suferinta fetala in utero; @ OC la un fat prematur sau cu retard de dezvoltare intrauterina. IV. CONTRAINDICATII In ultimele decenii, datoritS perfectionarii tehnicii OC, folosirii materialului de suturare nou si a antibioticelor cu spectru larg de acpune si implimentarii metodelor noi de anestezie si reanimare, a fost posibila restrangerea contraindicatiilor catre aceasta interventie. Una din contraindicatii catre OC este infectia, care poate sa prezinte un pericol in perioada post-partum. Dar luand in considerare realizarile obtinute in domeniul terapiei antibacteriene, OC poate fi efectuata si in prezenta unei infecpi, atunci cand lipsesc conditii pentru terminarea nasterii per vias naturalis, iar situapa obstetricala prezinta pericol atat pentru mama, cat si pentru fat. in prezent, chiar si perioada alichidiana peste de 18-24 h nu este contraindicape categories pentru efectuarea OC. Decizia despre conduita sarcinii si metoda de declansare a nasterii in aceasta situatie trebuie sa fie luata individual, in functie de starea generals a gravidei, termenul de gestatie si prezen^a altor complicatii. Sigur ca in aceste cazuri, pentru a preveni dezvoltarea infecpei (endometritei, peritonitei, sepsisului), o importanta deosebita o are dirijarea corecta in perioada postoperatorie.
it

OBSTETRICA PATOLOGICA

571

De asemenea, contraindicatii pentru OC pot fi: moartea antenatala sau intranatala a fatului, malformatiile congenitale multiple. Aceste contraindicatii nu vor fi respectate atunci cand se vor manifesta unele complicapi grave pentru mama, ca hemoragia condiponata de placenta praevia sau dezlipirea precoce a placentei normal inserate, preeclampsia severa si eclampsia etc., care cer finalizarea nasterii in mod urgent. Rezultatele OC si minimizarea riscului acestei intervenpi va depinde de: @ Efectuarea intervenpei la momentui oportun; @ Profesionalismul personalului medical; @ Tehnica si volumul de interventie; @ Starea pacientei; @ Nivelul de organizare a serviciului de anestezie si reanimare; @ Aprovizionarea serviciului in blocurile de operapi; @ Existenta instrumentelor si aparatajului, medicamentelor necesare, materialelor de suturare; @ Rezerve suficiente de sange si componentii lui. V. TEHNICA OPERATIEI CEZARIENE Notiuni anatomice. Uterul gravid prezinta un ovoid care cuprinde bazinul mic si spapul abdominal, cu fundul in partea dejos a ficatului. Uterul este rotat de la stanga la dreapta, deci rebordul stang si ligamentui rotund stang se apropie mai mult de peretele abdominal anterior, iar rebordul drept - de peretele lateral posterior. Fundul uterului este acoperit anterior cu epiploon si intestinul transvers, iar partea anterioara a corpului uterului si segmentui inferior sunt libere de ansele intestinului si se apropie de peretele anterior al abdomenului. Peritoneui, care acopera uterul in regiunea fundului si corpului, are culoare rosie-intunecata, iar maijos este de culoare deschisa din cauza prezen^ei stratului celulo-adipos. Partea de sus a peritoneului constituie limita superioara a segmentului inferior (SI) al uterului. Peretele posterior al vezicii urinare este separat de SI printr-un strat adipos, grosimea caruia, in partea inferioara, este de 1 cm si mai mult. Topografia SI al uterului se modifies in functie de perioada nasterii. La sfarsitui perioadei I si in perioada a II-a, cand capul fatului este angajat la intrarea din bazin si mai jos, SI in intregime se afla deasupra planului de intrare in bazinul mic. SI este o formatiune temporara a uterului gravid, care apare in ultimele 3 luni ale sarcinii cu formarea sa completa in timpul travaliului. La primipare, SI incepe sa se formeze din luna a VI-a de gestatie, iar la multipre, dezvoltarea acestuia are loc mai tarziu, chiar in travaliu. SI prezinta inaltimea de 5-10 cm, latimea de 12-14 cm si grosimea de 3-5 mm.

572

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Rapoartele anatomice ale SI sunt: @ Anterior, SI este tapetat de peritoneui care se asteme pe fibre conjunctive late, fundul de sac vezico-uterin si al vezicii, peretele abdominal; @ In etajul inferior, pelvian, SI care se afla retro-vezical corespunde: lamelor fibroase ale cloasonului vezico-vaginal, vezicii - trigonul vezical cu implantarea ureterelor, spatiul prevezical al lui Retzius; simfiza pubiana, fosetele inghinale, canalele crurale si ramurile orizontale ale pubisului; @ Posterior - fundul de sac Douglas cu rectui si sigmoidul. SI este bine fixat posterior de ligamentele utero-sacrate, lateral: in deplina dezvotare, SI corespunde peretelui lateral al excavatiei pelviene ancorat de ligamentele largi.

Anestezia in operatia cezariana. Un element specific al anesteziei obstetricale, il constitute faptui ca aceasta supune efectelor anestetice atat organismul matem, cat si eel fetal. Deci, riscului obstetrical trebuie sa i se asocieze un rise anestezic cat mai redus. Pentru OC la ,,rece", majoritatea autorilor recomanda anestezia peridura Id. in caz de interventie de urgenta, anestezia generald constitute o tehnica de electie. Prioritatea anesteziei in caz de OC este inductia rapida, hemodinamica stabila, controlul asupra ventilatiei mecanice cu scopul evitarii complicapilor pulmonare si a sindromului de aspirape. In timpul laparotomiei, trebuie sa fie determinate cu precizie particularitatile anatomice ale corpului uterin, SI, vezicii urinare, plicii vezico-uterine si ale pozipei asimetrice a uterului.

Fig. 23.2. Tipurile de incizii in cazul OC

OBSTETRICA PATOLOGICA

573

Fig. 23.3. Sec^ionarea aponeurozei in prezent, cea mai raspandita metoda de OC este metoda intraperitoniald cu incizia transversala Pfannenstiel (96-97%). Incizia longitudinals este folosita in cazuri de extrema urgen^a, fund cu toate acestea mai simpla din punct de vedere tehnic. Aceasta poate lasa cicatrice cu posibilitatea dezvoltarii eventratiilor si formarea hemiilor postoperatorii. Actualmente, gravidele resping efectuarea acestei incizii si din cauza aspectului inestetic (fig. 23.2). Incizia Pfannenstiel se efectueaza la 3 cm deasupra simfizei pubiene, pe o lungime de 10-12 cm in funcpe de marimea fatului. Dupa incizia pielii si a ^esutului subcutanat adipos, se secponeaza aponeuroza in forma de arc, marginile acesteia fiind indreptate spre spinile iliace anterioare (fig. 23.3). Lamboul superior al aponeurozei se separa in direcpa muschilor abdominali. Septui de fesut conjunctiv, localizat pe linia alba, se sectioneazS in direcpa ombilicului cu ajutorul foarfecului. Lamboul inferior al aponeurozei se decoleazS de la muschii piramidali (fig. 23.4 sifig. 23.5). Muschii recp abdominali se deplaseaza lateral, fara a fi incizati.

Fig. 23.4. Decolarea lamboului superior al aponeurozei

Fig. 23.5. Decolarea lamboului inferior al aponeurozei

574

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Dupa deschiderea abdomenului, plica vezieo=unnara~se~mcizeaza si se detaseaza pupn in jos. Separarea ei, pe o suprafata mai mare, poate provoca hemoragii din (esutui paravezical si traumarea vezicii urinare (fig. 23.6). ^ ^

Plica vezicouterina @~r

Tunica seroasa Miometru

Vezica uterina

Fig. 23.6. Incizia plicii vezico-uterine

Se precizeaza nivelul secponarii SI al uterului. tnainte de a efectua incizia peretelui uterin, se apreciaza partea prezentata a fatului. Ulterior, cu ajutorul bisturiului, mai sus cu 2-3 cm de la fundul vezicii urinare se face o butoniera in dreptui liniei mediane (fig. 23.7). Deschiderea de mai departe a SI in directia transversala ,/^il^^ unul ^B^ce sau pri" delaceXjS^^^K rape, cu indexul ambelor maini /^^^^^v (fig. 23.8). Asistentui aspira in / /Y1^- '^fe''\ acest tlm15 cu B5?11'^'3"1! lichidul ' //^ . '^St'1 amniotic care s-a scurs in plaga. //@^ilii^ ^- '-"^W'l ^n caz ^e pl^^a praevia se tre^^^^^;^^^;^^;,^ ce prin tesutui placentar, care se "':^^^^^^^^^"@^^^^!;''IJ incizeaza si se decelereaza. --v^ \ |^^@@'"yr Miometru - Miometru A doua metoda, incizia ^^Tunica seroasa Tunica seroasa mentara verticals, po \ ^^''^^^^'^ y losita in asezariire transversale \^ '-^7 ^ fatului, prezentatiile pelviev i@@-i / ne sau cand SI nu este bine prei I Ulterior urmeaza extragerea Fig. 23.7. Efectuarea unei butoniere fatului din uter. Acest moment 23.7. Efectuarea unei butoniere in dreptui liniei mediane depinde de asezarea fatului si

OBSTETRICA PATOLOGICA

de partile prezentate. Mana obstetricianului, care este mai comoda, se introduce in cavitatea uterului prin transa segmentara cu fafa dorsala spre simfiza; palma modelandu-se pe craniul fetal, roteste occipitui in fata (/z^. 2 3.9, A). in acelasi moment, asistentui apasa pe fundul uterului, are loc deflexia capului si iesirea din uter (fig. 23.9, B). Apoi urmeaza extragerea corpului prin introducerea degetului in regiunea axilara. in caz de prezentatie pelviana, fatui este extras de plica inghinala sau de picioruse. Capul fatului se extrage dupa metoda Mauriceau-Levret-Lachapelle.
Incizia joasa a uterului

Membranele fetale

Fig. 23.8. Deschiderea segmentului inferior in direc^ia transversala

576

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Fatui extras din cavitatea uterului se separa de mamS prin excizia ombilicului si se transmite moasei care impreuna cu medicul neonatolog trebuie sS fie intotdeauna prezenp in sala de operatic. Cu scopul reducerii pierderii de sange si pentru contractarea uterului, in muschiul uterului sau in perfuzie se introduce 20 UI de oxitocina. ^ ^""v \ t il^f\ \/1 IT^^^''^ rarea placentei se efectueaza manual, pentru a exclude retenpa ramasi^or ^e ^esut placentar

/ \ -\^L \ m cavitatea uterului. / @l^lc.'Y\ ^u es^ "scesara /-^^^^^^^^ exteriorizarea uterului Trompa y^ -^ 'A^^^^^ pentru efectuarea sutuuterina @T-TH.^ "\ T-^S^^^s" - .. i- .. @, Lig. rotund TKf^ rar" p g"' suturarea Lig. rotund / IM^^ 1^-^^^Bf utenna poate fi restabiIB^^n^^B^J 1 Miometru lita mtr-un ^SW plan, \ \v^^^^@^!^l^:;': folosind sutura nein\^^^^^^^g^^/ trerupta sau aplicarea ^^E^^^^/ Tumca seroasa ^turilor separate (fig. Tunica seroasa '^^Illl^ 23.7Q).Principalacerin^@s^ta in momentui suturarii Fig. 23.10. Suturarea uterului Fig. 23.10. Suturarea uterului -.@@,--, , este coaptarea corecta a i ,- ..
Miometru

Ulterior are loc peritonizarea cu ajutorul plicii vezicii uterine. Peretele abdominal este restabilit pe straturi anatomice. Noi nu impartasim parerea lui M. Stark (1994) care nu recomanda efectuarea peritonizarii plagii, suturarea peritoneului parietal si a muschilor abdominali. Acul de suturare trebuie sa fie rotund, de 40-45 mm, lungimea firului fiind de 60-70 cm. Materialul de suturat trebuie sa fie steril, rezistent, sa nu provoace alergizare si sa fie comod pentru chirurg. Aceste calitap Ie are vicrilul, dexonul, monocrilul, poliamidul, prolenul, mersilenul etc. Catgutui, care este inca pe larg folosit in practica obstetricala, nu corespunde cerinfelor chirurgiei contemporane, fiind in stare sa provoace proces inflamator al fesutului corespunzator. Dupa peritonizarea plagii se efectueaza toaleta cavitatii abdominale, cu inISturarea minupoasS a sangelui, lichidului amniotic si sanarea cu antibiotice. Dupa finalizarea OC, pe masa de operatic se efectueaza examenul vaginal al femeii, pentru a inlatura cheagurile de sange din vagin si pentru a aprecia cantitatea si culoarea urinei acumulate intr-o sacosa de polietilena. Pe parcursul OC, volumul de sange pierdut oscileazS intre 600-800 ml.

OBSTETRICA PATOLOGICA

577

Incizia verticals corporals (clasica), astazi nu se practica decat in cazuri excepponale. Indicapile pentru aceasta metoda pot fi: @ Proces aderenpal pronun^at in regiunea SI al uterului dupa OC precedente, sau dupa alte intervenpi chirurgicale; @ Dilatarea venelor in SI al uterului; @ Prezen^a unui nodul miomatos in regiunea SI; @ Insuficienta cicatricei dupa OC corporals din antecedente; @ Placenta praevia totalis; @ Asezarea transversals a fatului; @ Cancerul colului uterin; @ Cazul cand chirurgul nu poseda tehnica operatiei in SI. Suturarea plagii in caz de OC clasica, de obicei, nu se deosebeste de cea in SI al uterului (sutura neintrerupta sau aplicarea suturilor separate, terminand cu peritonizarea plagii). VI. UTER CICATRICEAL Largirea indicapilor pentru OC a contribuit la micsorarea ratei mortalitatii si morbiditatii perinatale, dar in acelasi timp a aparut o noua problems, si anume sarcinile si nasterile la femeile cu cicatrice pe uter. Cicatricele pe uter, fara indoiala, complies evolupa sarcinii si nasterii ulterioare. Perfecponarea metodelor operatorii, incizia transversala in SI, suturarea neintrerupta a plagii, intr-un plan, folosind material resorbabil, au dus in majoritatea cazurilor la formarea unei cicatrice reziste la evoluarea normals a sarcinii si nasterii ulterioare, atat in aspect functional, cat si morfologic. Cu toate acestea, chiar si la formarea buna a integritapi plagii, niciodata nu vor putea fi restabilite rapoartele arhitectonice ale straturilor musculare de care depinde contractilitatea miometrului, raporturile anatomice ale uterului care contribuie la modificarile activitapi functionale, aceste momente determinand distocii de dinamica, care servesc ca indicapi pentru finalizarea nasterii prin OC repetata. La gravidele cu uter cicatriceal, sarcina, in unele cazuri, evolueaza cu iminen^a de intrerupere, patologia placentei (placenta praevia), insuficienta placentara, asezarea transversala sau pelviana a fatului, insuficienta cicatricei spre sfarsitui termenului de gestatie, insuficienta contractiilor uterine in timpul travaliului. Cea mai grava complicape (ruptura uterului) poate aparea in timpul nasterii. Folosirea noilor tehnologii in aprecierea starii uterului cicatriceal, a ameliorat diagnosticul, totusi medicului practician ii va fi greu sa ia o decizie corecta in vederea declansarii travaliului. Pentru a exclude complicatiile posibile, unii autori pledeaza pentru principiul ,,o data cezariana, intotdeauna cezariana" (,,cezarienne un jour, cezarienne toujours"), ceea ce nu poate fi acceptat de catre multi obstetricieni. Iar

578...................................................

GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

statisticile din ultimii ani, demonstreaza cu certitudine ca 40-60% dintre femeile cu uter cicatriceal, pot finaliza nasterea ulterioara per vias naturalis. Principalele criterii pentru travaliul de proba, in caz de uter cicatriceal, pot fi: @ Cunoasterea protocolului operator @i a evolutiei postoperatorii dupa OC din antecedente; @ Prezenta nasterilor per vias naturalis inainte si dupa OC; @ Asezarea longitudinals a fatului; @ Prezentatia craniana a fatului; @ Dimensiunile normale ale bazinului femeii; @ Insertia placentei in afara cicatricei; @ Masa fatului pana la 3600 g si @ Dorinta femeii de a naste per vias naturalis. Reiesind din cele expuse, obstetricianul trebuie sa dispuna de rezultatele investigapilor (histerosalpingografie, flebografie, ecografie, histerografie, rezonanta magnetica nucleara), care au fost efectuate pana la sarcina si pe parcursul acesteia. Grosimea critica a stratului segmentului uterin determinata la USG-fie nu trebuie sa fie mai putin de 2,5 mm. Managementui in cazul parturientelor cu cicatrice pe uter cere o deosebita atenpe si precaupe din partea personalului medical, care si-a luat responsabilitatea de a dirija nasterea per vias naturalis. Obstetricianul trebuie sa fie in contact permanent cu parturienta, sa efectueze monitorizarea starii mamei si a fatului, sa aprecieze caracterul contractiilor uterine. Aparitia simptomelor de insuficienta a cicatricei va fi indicatie pentru terminarea nasterii prin OC urgenta. Indicafiile absolute catre OC repetata, efectuata in mod planic sunt: @ Fat macrosom; @ Asezarile anormale ale fatului; @ Prezentapa fesiera a fatului, la femeile cu doua sau mai multe OC in anamneza, cu patologia placentei; @ Varsta parturientei peste 32 de ani etc. Cu toata simplitatea tehnicii OC, aceasta nu este lipsita de unele complicapi. Mai frecvent sunt intalnite hemoragiile intraoperatorii in caz de placenta praevia, decolarea prematura a placentei normal inserate (uterul Couveliere), gestozele tardive; enuclearea nodulilor miomatosi; hipotonia si atonia uterina ca o consecin^a a extinderii uterului in sarcina multipla si in caz de fat macrosom; hemoragiile de geneza coagulopatica. Uneori, in prezenta unui proces aderential in caz de OC repetata, poate fi lezata vezica urinara. Nu pot fi neglijate si unele complicatii eventuale in cadrul anesteziei pentru OC. Cu toate acestea, unui chirurg care poseda bine tehnica operatiilor pe organele genitale, inclusiv a OC, ii este mai usor sa trateze complicatiile survenite in timpul efectuarii interventiei.

OBSTETRICA PATOLOGICA

579

Bibliografie
1. Anath C.V., Smulian J.C., Vintzileos A.M., The association of placenta praevia with history of caesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol., 177:1071-8, 1997 2. Chandra P., Schiavello H., Kluge J., Holloway S., Manual removal of the placenta and post caesarean endometritis. J Reprod Med., 47(2): 101-6, 2002 3. Cuillier F., Barjot P., Von Theobald P., L 'histoire de la cesarienne, Realites en Gynecologie-Obstetrique, N 29, pp. 28-32, 1998 4. Ecker J.L., Chen K.T, Cohen A.P., Riley L.E., Lieberman E.S., Increased risk ofcaesarean delivery with advancing maternal age: indications and associated factors in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol., 185:8837,2001 5. Finger C., Caesarean section rates skyrocket in Brazil. Many women are opting for caesareans in the belief that it is a practical solution. Lancet, 362:628, 2003 6. Garg V.K., Ekuma-Nkama E.N., Vaginal birth following two cesarean sections, I J ofGynecol and Obstet, 88, pp. 53-54, 2005 7. Gilliam M., Rosenberg D., Davis F., The likelihood of placenta previa with greater number ofcesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol., 99:976-80, 2002 8. Gladun E., Etco L., Poclitaru M., Corolcova N., Operafia cezariana in obstetrica contemporana. Chisinau, p. 228, 1997 9. Gladun E., Gascan S., Ciobanu V., Diug V., Rezneac V., Operafia cezariana extraperitoneala. Chisinau, 2001 10. Gonzalez-Perez G.J-, Vega-Lopez M.G., Cabrera-Pivaral C., Munoz A., ValleA., Caesarean sections in Mexico: are there too many? Health Policy Plan., 16(1 ):62-7, 2000 11. Greene M.F., Vaginal birth after caesarean revisited. N Engi J Med., 351:2647-9,2004 12. Guihard P., Blondel B., Factors associated with caesarean section in France: results from the 1995 National Perinatal Survey. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 30: 444-543, 2001 13. Landon M.B., Hauth J.C., Leveno K.J., Spong C.Y., Leindecker S., Vamer M.W. et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior caesarean delivery. N Engi J Med., 351:2581 -9, 2004 14. Lasley D., Eblen A., Yancey M., Duff P., The effect of placenta! removal method on the incidence ofpostcaesarean infections. Am J Obstet Gynecol., 176:1250-4, 1997 15. Le Ray C., Carayol M., Zeitlin J., Breart G., Goffinet F., Level of perinatal care of the maternity unit and rate od ceasarean in low-risk nulliparas, J Obstet and GynecoL, vol. 207, nr. 6., pp. 1269-1277, 2006

580

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

16. Lin H.-Ch,, Yirasagar S., Institutional factors in caesarean delivery rates: policy and research implications, J Obstet and gynecol, 103:128-136, 2004 17. Lydon-Rochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P, Risk of uterine rupture during labor among women with prior caesarean delivery. N Engi J Med., 5(345):3-8, 2001 18. Lynch C.M., Keamey R., Turner M.J., Maternal morbidity after elective repeat caesarean section after two or more previous procedures. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol., 106(1); 10-3, 2003 19. MakohaF.W., Felimban H.M., Fathuddien M.A., Roomi F.,GhabraT, Multiple cesarean section morbidity. Int J Gynaecol Obstet., 87:227-32, 2004 20. Menacker F., Trends in caesarean rates for first births and repeat caesarean rates for low-risk women: United States, 1990-2003. Nati Vital Stat Rep., 54:1-8, 2005 21. Mert G., Ali B., CetinA., Leylant 0., Levent Y, Levent K., Does manual removal of the placenta affect operative blood loss during caesarean section? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Volume 112 Issue 1, 15:57-60, 2004 22. Michael W.H., Thompson H.O., Boutt A., Schreiber F.R., Michael SL., Karo J., Caesarean section on the rise. Lancet, 356: 1697, 2000 23. Minkoff H., Powderly K.P., Chervenak F., McCollough L.B., Ethical dimensions of elective primary cesarean delivery. Obstet Gynecol., 103:387-92,2004 24. Molina-Sosa A., Galvan-espinosa H., Gabriel-Guzman J., Valle R.F., Selfinflicted caesarean section with maternal and fetal survival, I J ofGynecol and Obstet, 84, pp. 287-290, 2004 2 5. Munteanu I., Operafia cezariana, Manevre si tehnici operatorii obstetricale, in Tratat de obstetrics, pp. 590-61, 2000 26. Parekh N., Husaini S.W., Russell I.F., Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. Br J Anaesth., 84(6):725-30, 2000 27. Ramadani H., Caesarean setion intraoperative blood loss and mode of placental separation. International journal of Gynecology and Obstetrics, 87, pp. 114-118,2004 28. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S., Hunskaar S., Urinary incontinence after vaginal delivery or caesarean section, N Engi J Med., 348:900-7, 2003 29. Rozenberg P., Goffinet F., Phillippe H.J., Nisand I., Thickness of lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous caesarean sections. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol., 87:39-45, 1999

OBSTETRICA PATOLOGICA

581

30. Scott J.R., Caesarean Delivery on request: where do we go from here?, J Obstet and Gynecol., vol. 107, nr. 6, pp. 1222-1223, 2006 31. Sen S., Malik S:, Salhan S., Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous caesarean section, I J ofGynecol and Obstet, 87, pp. 215-219, 2004 32. Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J., Leveno K..J., Spong C.Y, Thorn E.A. et al.. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries, J Obstet and Gynecol., vol. 207, nr. 6., pp. 1226-1232, 2006 33. Zeiop C.M., Shipp T.D., Repke J.T, Cohen A., Caughney A.B., Lieberman E., Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol., 81:882-6, 1999 34. KyjiaKOB B.H., HepHyxa E.A., KoMHccapoBa JI.M., BaGnqeBa T.B., (DHJIOHOB C.M., Pe3yjibmambi Kecapeea cenenun e 3aeucuMocmu om MemoouKu HonowceHUfi wea HO MamKy u WOBHOZO Mamepuana. Alcym. H raHeKOJioraa,.No4,c. 18-21, 1997 35. FIajiaflH F., HeKomopbie eonpocbi noKa3aHUH KecapeeoMy CCHCHUK), 5K. 3apaaooxpaHeHHe, @4, 1984 36. Ylajiajw r., OnepauuH Kecapeeo ceneHue HO HeooHouieHHOM njiooe, C6opHHK Te3HCOB c'be3aa CoaeTCKHX Bpaqefi, 1988 37. najiaaH F., CoepeMeHHbie noKa3aHw K a66oMuuajibHOMy Kecapeey ceneHUW, 'yK.. AKymepcTBO H rHHeKOJioraa, @11, 1980 38. CTpHacaKOB A.H., JIeGeaea B.A., Kecapeeo ce^enue e coepeMCHHOM aKywepcmee. M., 1998 39. ^epnyxa E.A. Kecapeeo ceneHue @ Hacmofiufee u 6yoyu{ee. AKyiii. H rnHCK. @5, c. 22-28, 1997