La obesidad puede definirse como la presencia de cantidade de tejido adiposo en relaci6n ala masa corporal magra.

La obesida nutricional constituye, en el momento actual, la forma de malnu frecuente entre los habitantes de los paises industrializados. En los adultos se ha demostrado una relaci6n definida ent e hipertensi6n arterial y otras enfermedades cardiovasculares, d llitus, hiperlipidemia, litiasis biliar, artritis degenerativa e hi
(1-6).

Aunque existen divergencias de opini6n sobre si la prevenc tamiento de la obesidad nutricional en la infancia evitan su apa edad adulta (7-10), es misi6n de los profesionales de la salud ace de intentarla. En ciertas situaciones, como periodos de crecimiento rapido dades cr6nicas, el exceso de adiposidad puede tener ventajas des de vista metab6lico (3, 11). Por otro lado, el sobrepeso no es siempre sin6nimo de obes el caso de los atletas, en los cuales el aumento de peso se realiza de otros compartimentos (tejidos 6seo y muscular, principalment

El tejido adiposo y sus funciones

En el hombre existen dos tipos de tejido adiposo: la grasa jido adiposo unilocular, de origen mesoderrnico, cuyas celulas sola vacuola de lipidos almacenada, y 1a grasa parda 0 tejido ad locular, probablemente de origen neuroectoderrnico, que practic existe en el recien nacido. Morfo16gicamente, las celulas grasas uniloculares son m Contienen una gran vacuola lipidica que desplaza al nucleo y al plasma hacia la periferia, quedando este ultimo reducido a una mina que la rodea. Aproximadamente el 95 por 100 del peso tota pocito esta constituido por trigliceridos. Las celulas adiposas multiloculares son poligonales, con m dad de citoplasma, abundantes mitocondrias de gran tamafio y n diminutas gotas de materiallipidico. Su reparto es muy caracteris una disposici6n yuxtavascular a 10 largo de los grandes vasos del

nas de baja den sidad. Ad ernas , los trigliceridos pueden sinteti pio adipocito, generalmen te a partir de la glu cos a. Otra funci6n del tejido ad iposo es la mo vilizaci6n de los ma cenados , cuya posterior hidr6lisis produce ac idos grasos l donan la ce lula y son transportados por la sangre unidos a l hidr6lisis de los triglic eridos alm ac en a dos esta sujeta a un co estri ct o, de modo que la canti dad de acidos gra sos lib erados en de de los requ erimientos ene rgeticos del organismo (14, 1 5 ). La renovaci6n in cesante de los trigliceridos del adipocit m ecanismo de regulaci 6n mu y co m plejo y mal conocido.

Lipogenesis y lipolisis

EI m etabolismo lipidico es ta sujeto a un eq u ilibrio entr y la lipolisis 0, di cho de otro modo, entre el dep6sito de trigl beraci6n en sa ngre se gun las necesidades del organismo . La insulina es el principal factor regulador de la lipoge voreciendo la penetraci6n de glu cosa en las ce lu la s, La glucos to antilipolitico y la insulina , al favorecer su m etabolismo, i daci 6n de los acidos grasos. Ad ernas, la insulina actua inhibi

SITIOS DE ALMACENAMIENTO DE ENERGIA EN UN RECIE UN ESCOLAR (8)

Combustible
Trlqllceridos

Tejido

Reciim nacido Gramos* Kcal

Gra

Gluc6geno Glucosa Proteinas

Adiposo Higado Muscu(o Uquidos orqanicos Musculo

375 6 25
1

110

3.375 24 100 4 460

'Gramos de combustible

Crecimiento de la grasa corporal

El crecim ien to del tejido adipos o en el ser humano muestra h eterogeneidad. Considerado en su conjunto, el desarrollo d e la durante el periodo de crecimie nto sigue un patr6n general caracte dos period os en tices. El primero abarca d esde el fin al de la vida los 12 6 18 primeros mese s de eda d . Se ca rac te riza por un a e ta pa multipli caci6n de los adipocitos, seguida de una fase de crecimie lumen adipocitario . El segundo periodo es paralel o al crecimien En el se asoc ia un aumento si m u lta neo del tamano y del numero pocitos, ba jo la influe ncia d e d iv e rs as horrnona s, principalme nte la (17-22). Sin embargo. la acci 6n hormonal sobre el desarrollo del teji se realiza dentro d e unos limites determinados geneticarnente (23-2 sec u en ci a fin al d e ell o se tr aduce en una can tida d mayor d e gra s mero m ayor de adipocitos en la mujer que en el hombre (14, 15).

Evoluocion de 1a obesidad nutricional

Historia clinica y encuesta dietetica

La hi storia clinica aporta datos imp ortantes sobre el individ torno social y permite detect ar una alim entaci6n in correcta e n cal tidad , asi como h abitos alim ent arios in ad ecuados d e tipo ind ividu o cultural. que sugieran un origen nutricional d e la obesidad. La anamnesis debe ab arcar una triple vertiente clinica, soc cional (26, 27 ). Desd e el punta de vist a clinico es preciso valorar d e n tes del nino ob eso (embarazo , parto, pe so y tall a al na cer, enf previas, tr atamientos medi cos 0 quiru gico s y otros po sibl es an tec te rm in an tes del aumento d e p eso). Es preciso indagar sobre la p h iperfagia , compor tamiento pasi vo del ni no, apatia , introversi6n, 0 tipo de trastorno de condu cta. En la anamnesis social debe reflej arse la eda d, trab ajo y ni v de los pa dres, numero de h ermanos vivos y fallecidos, ant eceden sidad , hi perten si6n arter ial, di abetes mellitus, h ip erlipidernia , etc

ATEROSCLEROSIS

HIPERLIPOPROTEINEMIA

DIABETE

HIPERURICEMIA

Figura 1. Aterosclerosis y Sindrome Endocrino-metabolico (6)

en padres y herrnanos, tipo de vivienda, ingresos econ6micos formaci6n sobre la nutrici6n y el cuidado de los hijos (28) . Por ultimo la anamnesis nutricional debe incluir datos r mentaci6n del nino desde la primera semena de vida, edad alimentaci6n complementaria, asi como los habitos alimentici y fam iliares. Se dispone de tab las en las que se reflejan gran v mentos y qu e se rellenan preguntando a la madre por la comid anterior, del dia anterior y de la semana siguiente. Estas tab la lor orientativo a la hora de determinar el entorno familiar (29 rante el fin de semana se suelen producir importantes modif dieta , una encuesta nutricional completa debe incluir datos (30, 31).

Exploracion

El examen fisico puede proporcionar datos de importan luaci6n de la obesidad nutricional. Aunque en el nino 0 ado la obe sidad es generalizada, el. exceso de grasa puede ser m

La antropometria es una tecnica sencilla que precisa un no complicado, y reproducible, ya que trabaja con datos objetivo Los parametres habitualmente utilizados para la evaluaci6n del e trici6n son peso, talla , perimetro cefalico y perimetro braquial y grosor de los pliegues cutaneos.

El peso es el pararnetro mas sencillo de evaluar. Se obtien desnudo, sin apoyo, en bascula correctamente utilizada. Debe com la talla, segun los patrones establecidos (32, 33). La talla del obeso es un dato antropometrico imprescindib en la obesidad nutricional suele encontrarse normal 0, incluso en relaci6n con la edad cronologica, 10 que permite diferenciarla sidad de causa endocrina. El indice peso/talla no es totalmente adecuado para evalua obesidad en los nines, debido a que existen variaciones susta peso de la masa magra, ssgun la edad y el periodo de crecimien cas de peso para la talla tam poco permite establecer el diagn6st dad en aquellos nifios con peso bajo, pero con exceso relativo poral (8).

La medida del grosor de los pliegues cutaneos, usando co bradores, es el metodo mas preciso y sencillo para valorar los de jido graso. La medida del pliegue cutaneo tricipital proporciona ci6n objetiva de las reservas grasas subcutarieas. Se efectua en e to que el perimetro braquial. Para ello, se toma un pellizco de mente un centimetro que incluya piel y tejido celular subcutane triceps, excluyendo tejido muscular. Sobre ese pliegue se coloca mente los extremos del calibrador, presionando en los lugares in ta que se produzca la alineaci6n, efectuando la lectura en milim ran realizarse tres determinaciones, calculando el valor medic, parara con valores previos para determinar posibles cambios ( bien son utiles las medidas de los pliegues bicipital, subescapula co. Para la interpretaci6n de los datos obtenidos es necesaria ci6n seriada y contrastada con las caracteristicas familiares y c nes de crecimiento. Una medida aislada es poco fiable. La evo pornetrica debe formar parte de los exarrienes sisternaticos de s zarse peri6dicamente. De ese modo podra diagnosticarse una o piente.

Sin embargo, existe un aumento de la ventilaci6n y del consum que, clinicarnente, se traduce en disnea de esfuerzo con la pra cicio fisico . Puede estar acelerada la edad 6sea y presentarse una pube coz que en el nino normal. La persistencia de la obesidad del nino en la edad adulta derarse como una complicaci6n a largo plazo, Por ello, la tende tratar precozmente la obesidad en la edad pediatrica, vigilando d ta la curva de peso de los nines, con objeto de prevenir sus con el adulto.

Tratamiento

Una vez evaluada la obesidad y determinada su causa nutr tamiento inel uye dos fases bien delimitadas. El objetivo de la siste en conseguir la reducci6n ne cesari a del peso del nino ob un regimen alimenticio, cuya finalidad sera doble: ensefiar al mer menos y mejor. La segunda fase consistiria en mantener el de modo indefinido y evitar la vuelta a los malos habitos de mentario, como garantia para prevenir las consecuencias de la o go plazo (Tabla 2).

Fase inicial del tratamiento

Debido a que la obesidad nutricional es el resultado de u sitivo de energia , a consecuencia de un desequilibrio entre la ing sumo energetico, una dieta con reducci6n de calorias constituy indispensable en el tratamiento in icial de la obesidad infantil el ejercicio fisico es fu ndamental en esta etapa (Figura 2). Medidas generales

Para que la dieta sea aceptada, tanto por el nino como por preciso mentalizar a ambas partes de la importancia de la mism ensenarles a seleccionar cuidadosamente los alimentos, de m

Disminuci6n de la ingesta de energia: Proqrarnac lon adecuada de la dieta (tres comidas principale queries refrigerios). Modificar los habitos alimentarios . Masticar bien y comer despac io. Hacer que otros miembros de la fam ilia participen en el pr adelgazamiento. Excluir los dulces, bollerfa industrial, bebidas azucaradas, azucar, trituras, patatas fritas , helados , golosinas. Uso de alimentos integrales, dieta con contenido adecuado d duras , hortalizas , frutas). Controlar la ingesta de pan, legumbres , grasas y leche enter

Aumento del gasto de energia: Aumento de las actividades fisicas y deportes. Desarrollo de actividades fuera del hogar. - Usar las escaleras y no los ascensores 0 escaleras mecanic - Caminar (0 correr) donde sea posible.
Modi fic ada de [ 8J

aporte de n utrien tes sea eq uilib ra do y se adapte a los habitos y g ciente, teniendo en cuenta que la dieta debera mantenerse de mo do. .La informacion di eteti cs debe ser clara e int eligible , propo si mu ltanearnente al nino y a los padres . El aporte erie rgetico se can arreglo a la pe rdida de peso que quiera conseguirse, a las nec tritivas del nino, de ac uerdo a su edad , y al ti empo previa ment e tamient o (35, 36). Para consegui r una red uccion segura de peso . es preciso m aporte energetico par deba jo de l me tabolismo basal, calc u landose riamente, can ob jeto de poder adap tarla a la reduccio n rea l de pe obtener u na die ta ad ecu ada, tan to desde el punto de vista n u tr it ganc leptico, par debajo d e 1.000 kiloca lorias diarias. Las dietas can liger a restricci6n de calor ias suelen ser bi en t tab 6li cam ente y no interfi eren el rit mo de cre cim iento. Pu ed e un a dieta com o equilibrada, cua nd o la cantida d relativa d e prot tu ya el 20 par 100 , la d e grasas el 35 por 10 0 y la de hidratos d

Aumento ingesta Aumento gasto

i
ACTIVIDAD FISICA Falta de ejercicio Sedentarismo

~
OBESIDAD NUTRICIONAL

i
FACTORES Sociales Psicoloqlcos Geneticos

'-",

Figura 2. Circulo vicioso de la obesidad.

45 'por 100. En la Tabla 3 se muestran las caracteristicas de los habitualmente utilizados para confeccionar una dieta. La totalidad de los alimentos debe distribuirse en tres c pales y dos menores (Tabla 2). El desayuno debe constituir una mida, can un aporte de proteinas de absorci6n digestiva lenta creci6n de insulina ocasionada par tad a alimentaci6n demasi dratos de carbono. Por otra parte, el fraccionamiento de la rac en tres comidas obliga al organismo a consumir una parte de la tadas en cada ocasi6n y regulariza las entradas, disminuyendo almacenamiento. Las dos pequefias raciones intercaladas co fraccionamiento. Se trata, en definitiva, de una reeducaci6n de los habito tratando evitar, en 10 posible , dietas mon6tonas que favorece siones dieteticas, cuyo efecto psico16gico es siempre negativo.

eliminar la mantequilla y escoger carne de los ani males menos sin piel , coriejo, ambas ricas en acido linoleico) 0 de animales j6 ra) . La carne procedente de los marniferos, en general, es rica en radas, por 10 que deben evitarse las carnes de cordero, buey 0 ce sus derivados (embutidos, tocino, salchichas, etc.) y las visceras lestero1). Son recomendables los pes cados llamados bla ncos, c un 5 por 100 de grasa (merluza, pescadilla, gallo, rodaballo, lengu Los pescados azules (bonito, salm6n, besugo, caballa, s que) aunque son ric os en acidos grasos insaturados de la via n entre un 6 y un 12 por 100 de grasa, por 10 que su consumo debe Los aceites vegetales son ricos en acidos grasos poliinsatur n-6 (maiz, girasol), con un 50-70 por 100 de acido linoleico. Pr el aceite vegetal mas adecuado sea el de oliva, que contiene u de acido oleico, fundamental para la via n-9. No son aconsejabl de coco 0 palma, debido a su riqueza en acidos grasos saturado Se elegiran como Fuentes de hidratos de carbono las que bra en moderada cantidad, vitaminas y minerales. Su aporte se mentalmente a expensas de verduras y hortalizas, con un consu nos, dos veces al dia, tanto crudas como cocidas, y de frutas. S hidrocarbonados que proporcionen calorias vacias que, aderna ricos en colesterol, tal como sucede con los productos de bolleri dustriales. Por ultimo, se recomendara limitar la ingesti6n de s
Actividad fisica

El ejercicio Fisico constituye el complemento mas importa ta en la fase inicial del tratamiento del nino obeso. Le ayuda a y a aumentar la capacidad funcional del organisrrio. Ha de ser p regularidad. La actividad fisica diaria propia de la edad infant ciente, debiendo programarse ejercicios suplementarios de gimn teo Para ello, es fundamental elegir el tipo de actividad fisica 0 adecuado a las posibilidades reales del paciente (38-40).
Farmacoterapia

En el adulto obeso se utilizan diversos medicamentos con dificar la conducta alimentaria a traves de su acci6n sobre los n sores 0 neuromoduladores, cuyo uso en la infancia se reservara p

Leche de vaca desnatada Queso de Burgos Queso manchego semicurado . . . . . . . . . . . . . . Yogur . . . . . . . . . . . . . . . Huevos : Huevos de gallina .. . . . Carnes y productos carnicos: Vacuno semigraso . . . . Cerdo semigraso . . . . . . Chuletas de cordero . . . Polio y gallina Jarnon cocido Jarnon tipo serrano . . . . Chorizo Pescados: Merluza Lenguado y gallo Palometa . . . . . . . . . . . . Besugo Salmon. . . . . . . . . . . . . . Bonito...... .. .... .. Boqueron . . . . . . . . . . . . Caballa . . . . . . . . . . . . . . Sardina Trucha . . . . . . . . . . . . . . Calamares y simi lares Cigalas, langostinos, gambas y camarones . . Mej illones Verduras (valores pro medio): Acelga, apio, berenjena, calabaza, calabacln , coliflor , champiri6n , escarota, esparraqos , espinacas , lechuga, pepino, pimientos, rabanos , setas Alcachota, cebolla , cebolleta, judia verde , nabos , puerros , remolacha , zanahoria . . . . . . . .

33
174

5
4 0,5 14

3,4 15

0 11

376
82 150

29

5
12,5

28 1

11

256 273 225 167 352 162 384 92 80 125 86 182 138 129 153 145 90 82 93

16,7 16,6 18

20
0,8

2
0,8 0,5

21,5 30,5 22 15,9 16,5

21 23 17 9 29

32

20
17 18,4 21 17,6 15 18,1 15,7 17

0,6 0,8 1,3

10

0,5 1,9

20,1
10,8

67

19

1,5

45

10

1,5

congelado, habas ... . . Batata, boniato , patata . Legum inosas (valores promedio): Garbanzos, gUisantes secos, habas secas, judfas pintas, lentejas .. . Frutas (valores promedio) : Melon, sandia . .. . . ... Albaricoque, frambuesa , fresa , treson , rnelocoton , naranja, pomelo . . . Cerezas , guindas, ciruelas , manzana. nisperos, pera , piria . . . . . . .. . . . Chirimoyas, brevas, higos , platano , uvas .. . . . Cereales y derivados: Arroz Bollerfa . . . . .. . . . . . . . Pan blanco ... . . . . ... Pan integral . . ........ Pasta (fideos, rnacarrones) . . . . .. . . . . . .. . ..
I

81 88

15 20

5 2

0 0

313 21 40 58 80 362 381 258 183 373

55 5 10 15 20 86 50 58 49 82

21 0,5 0,6 0,5 1 7 7,3 7,8 8 12,9

2
-

0 18 1 1

Azucares: AZLJcar ....... ....... Miel . . . . . . . . . . . . . . . . Aceites y grasas: Aceites vegetales ..... Mantequilla, margarina . Conservas de frutas: Mermeladas . ........ . Melocoton 0 piria en atmfbar ... .. . .. .. ... .. Frutos secos: Almendras, ave llanas , cacahuetes , nueces ... Castanas . .... . . . .. .. Pasas ... .. . ....... . .

373 295 899 749 263 84

99,5 78

0,5
-

70 22

0,6 0,2 0,4

99 83

582 185 256

5,3 40 66

19 3 1,4

54 2 0

Coriac, whisky, ginebra, ron ..... Vino de mesa Zumos citricos Refres cos , gaseosas , colas , biter ....... Varios: Bombones . __ . . . . . Chocolate Churros _ Helados __ . _. __ Mayonesa comercial . . . Pasteles , pastas y otros dulces __ Patatas fritas . . . . . . . . . Platos precocinados: Alb6nd igas . . . . . . . . . . . Croquetas Empanadillas _ Pizzas Sopas y cremas co me rciales

236 77 39 39 458 518 348 204 718 387 453 301 123 290 234 49

0,4 1,1 10,1 10,5 66 56,4 40 25,4 0,1 49,2 66,8 10,6 6,3 38 24,8 5,7

0,1 0,3

4,8 7,8 4,6 4,5 1,8 5,2 6,8 13,2 8,1 11,9 9,4

2 3 2 1 7

2 1

ce p ciona les , ya qu e, .si e l nino y la fa m ili a es ta n s u ficien te me n no suel en ser necesa ri os (38). Los fd rm acos anorexfgenos act ua n a ni vel ce n tral, disminu tito, "pero su efecto d is m in u ye con el tiempo . Ti enen ef ecto s se portantes , com o produ ccion de a nsie dad , excitaciori, p alpi tacio d ia, insomnio e, incluso , cre a r h ab it o de cons u mo . En sit ua ci o c re tas (por e jem p lo , en casos d e polifagia comp u lsiva ) pu eden ci almen te y de modo tr ansitorio, ha st a que la diet a sea aceptad a el curso de dietas rest ri ctivas mu y prolongadas, cua n do el nino colab oracion , La d eci si on de l us o de estos far rnacos obliga a un trol pr e via y post erior de l paci e n te o La adrnin is tracio n de a ns iolfticos d ebe lim it arse a situa ci o d ad es reacti vas, qu e c u rse n con a nsi edad extrema.

Psicoterapia

La interven ci 6n d el psi cot er a peuta a yud a a rec on ocer el p r gun os cas os y pue d e con t rib u ir a m a n t en e r la sensaci6n d e se

ile al , la fijaci6n mandibular 0 la vagotomia subdiafragmatica. ni cuales esta justificada en la obesidad infantil. Actualmente, se empieza a ulilizar la acupuntura como te agresiva y mejor tolerada , aunque no existen datos suficientes q juzgar su utilidad real.

Fase de mantenimiento

Una vez concluida la fase inicial y obtenido el peso corpo sera preciso adecuar la dieta y la actividad fisica a esta nu eva s gilando el peso regularmente y mant eniendo oaurnentando el e co. La dieta puede ir Iiberalizandose paulatinamente, proporcion y a la familia las directric es ne cesarias para evitar caer en los mi alimentarios cometidos ant es d el tratamiento. El exito de esta fa en qu e ambos, nino y familia, ha yan aprendido a sel eccionar l d e tal modo que , con un aporte energeti co moderado, el paci ente n bre .

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