PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la depresin en el anciano

S. Fuentes Cuencaa y E. Mrida Casadob
a

Centro de Salud Mental de Retiro. Madrid. Espaa. bServicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
En lneas generales para realizar el planteamiento teraputico de la depresin del anciano habremos de disponer de: frmacos antidepresivos, tcnicas de psicoterapia, psicosociales y en ltima instancia tambin se ha demostrado efectiva la terapia electroconvulsiva (TEC). El tratamiento farmacolgico de la depresin en el anciano debe llevarse a cabo utilizando como marco de referencia una serie de requisitos: en primer lugar la necesidad de contar con una molcula de alta eficacia terapetica; en segundo lugar un perfil favorable de efectos secundarios dada la mayor sensibilidad que ofrece el paciente de edad avanzada; es importante tener presente los cambios farmacocinticos propios del anciano y la presencia de patologa multiorgnica y en consecuencia la polifarmacia y la posibilidad de generar problemas por interaccin farmacolgica. Es decir la depresin en personas mayores se complica con la presencia de otras enfermedades, el aislamiento social y el deterioro cognitivo en ocasiones. Los pacientes ancianos con depresin tienen mayor dificultad en alcanzar la remisin y presentan mayor riesgo de sufrir recadas: 15,5% (p = 0,02) en ancianos frente al 6,7% en poblacin de edad media. La consolidacin de la remisin a travs de fase de continuacin del tratamiento es clave en la prevencin de recadas1. El objetivo del tratamiento debera incluir la remisin de los sntomas y el restablecimiento del funcionamiento social premrbido2.

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Tratamiento farmacolgico
Depresin mayor
El antidepresivo ideal para usar en ancianos debiera no ser cardiotxico, carecer de efectos ortostticos y tener un bajo poder sedativo3. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina) constituyen el tratamiento de primera lnea de la depresin en el anciano. La paroxetina y fluoxetina son altamente eficaces, pero por la larga vida media de la fluoxetina y el potente efecto anticolinrgico de la paroxetina no estaran en la primera lnea de tratamiento de la depresin en el paciente anciano. Tambin han demostrado su eficacia similar en estudios controlados los inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina)4; antidepresivos noradrenrgicos y serotoninrgicos (NASSA) (mirtazapina) e inhibidores de la recaptacin de noradrenalina o ISRN (bupropin y reboxetina) son fmacos de segunda eleccin y los antidepresivos tricclicos son la tercera lnea de tratamiento.

Frmacos de probada eficacia como los antidepresivos tricclicos (clomipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina) no parecen tener el perfil ideal para el tratamiento de los ancianos dados sus efectos anticolinrgicos, posibles efectos sobre el ortostatismo y afectar a la conduccin cardiaca si hay bloqueos. Las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina, son los ms recomendados ya que tienen pocos efectos anticolinrgicos5. En los pacientes tratados con ISRS hay que tener en cuenta las interacciones medicamentosas. Fluoxetina y paroxetina inhiben a la isoenzima 2D6 del citocromo P450 heptico (CYP2D6). La sertralina inhibe dbilmente al CYP 2D6, el citalopram y el escitalopram producen un efecto inhibidor desestimable en la prctica, por lo que pueden considerarse como frmacos de eleccin para pacientes polimedicados. Tambin la venlafaxina, mirtazapina, bupropin tienen menor accin sobre el citocromo p450, lo que los hace ms seguros en pacientes que reciben tratamientos mltiples por otras enfermedades. Para los pacientes tratados con fluoxetina o paroxetina es necesario reducir la dosis y determinar las concentraciones plasmticas de antidepresivos tricclicos, antipsicticos y antiarrtmicos.
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ENfermedAdes PSIQUITRICAS (III)

La venlafaxina en la forma retard es eficaz en pacientes deprimidos hospitalizados6, as como para pacientes con depresin resistente al tratamiento, aunque es preciso tener en cuenta que aumenta la tensin arterial en el 3-5% de los pacientes. Es el que ofrece mejores tasas de remisin en depresin grave. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, y tanto en sta como en la paroxetina, los efectos por la suspensin brusca pueden ser marcados, por lo que requieren de una reduccin gradual de la dosis previa a la suspensin7. Se puede utilizar mirtazapina en los pacientes con insomnio y disminucin del apetito por sus efectos secundarios sedantes y promocin del aumento de apetito. Si la respuesta es inadecuada hay varias opciones (fig.1): cambiar de antidepresivo, combinar dos antidepresivos o potenciar con coadyuvante. La fluoxetina, debido a que tiene un metabolito activo de vida media prolongada, debera evitarse en pacientes con insuficiencia renal. Los agentes que deben evitarse en ancianos son amitriptilina, imipramina, doxepina, amoxapina, maprotilina, tracilpromina, trazodona e isocarbocide8. Otros como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son eficaces para pacientes con trastorno depresivo mayor. Deben recibir dosis bajas, el efecto adverso ms frecuente es la hipotensin ortosttica. Otros efectos adversos son aumento de peso, astenia, somnolencia diurna (especialmente con fenelcina) e insomnio, nerviosismo y sudoracin excesiva (principalmente con tranilcipromina). Cuando la depresin se compaa de sntomas psicticos, asociados o no a demencia, ir bien aadir un neurolptico atpico. En general, los sntomas psicticos en los ancianos con frecuencia muestran una respuesta teraputica a dosis mucho ms bajas que las indicadas en pacientes ms jvenes. Tambin son mucho ms susceptibles, especficamente los efectos extrapiramidales. La depresin acompaada de importantes alteraciones cognoscitivas indica una mayor gravedad, con recuperacin ms lenta. En paciente con demencia tipo Alzheimer, se han utilizado los ISRS, deben evitarse los antidepresivos con efecto anticolinrgico porque pueden agravar el deterioro cognitivo, pero un estudio reciente indica que no han demostrado mejorar la sintomatologa depresiva, y por otra parte, su utilizacin se podra asociar a un incremento de efectos adversos. No se conocen, de momento, las repercusiones sobre el deterioro cognitivo9. En los pacientes ancianos que han sufrido un ictus cerebral, estudios recientes sugieren que los pacientes que recibieron escitalopram mostraron una mejora en el funcionamiento cognitivo global, especficamente en las funciones de la memoria verbal y visual, pero este efecto era independiente de su efecto sobre los sntomas depresivos10. Las depresiones vasculares responden peor al tratamiento antidepresivo estndar. En la depresin asociada a la enfermedad de Parkinson los ISRS no son agentes de primera eleccin por el posible empeoramiento de los sntomas parkinsonianos. Como normas generales en el tratamiento del anciano deprimido y en base a las modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas, la dosificacin se har en cantidades ms bajas que en
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adultos (suele iniciarse con la mitad de la dosis recomendada para un adulto), y titularse lentamente, para evitar efectos adversos (tabla 1), en especial efectos gastrointestinales, que suelen ser transitorios. Antes de iniciar el tratamiento se debe pesar a todos los pacientes y determinar cules tienen sobrepeso (IMC 25,0-29,9) u obesidad ( 30). Tambin hay que monitorizar el peso y el IMC durante el tratamiento. Si durante la administracin del frmaco un paciente gana ms de un 5% de su peso inicial, considerar la presencia de diabetes, diabetes o dislipemia, o considerar el cambio del antidepresivo. El tiempo de respuesta al tratamiento es variable, puede llevar hasta 6-8 semanas. Los pacientes que no presentan respuesta a las seis semanas, probablemente no presentaran remisin de los sntomas a las doce semanas. Se recomienda la mitad de la dosis media de un adulto. El plazo para obtener respuesta teraputica est alargado en personas mayores, generalmente 3 a 6 semanas, y en el de mantenimiento debe ser ms prolongado y habitualmente no inferior a un ao. Los pacientes con tres o ms episodios depresivos, deberan recibir tratamiento farmacolgico de mantenimiento durante al menos tres aos. En caso de resistencia o respuesta insuficiente a un frmaco antidepresivo en pacientes ancianos, se debe aumentar la dosis mxima recomendada para cada agente.

Terapia electroconvulsiva
Es una forma de tratamiento eficaz en determinadas formas de depresin mayor y trastornos psicticos. Est indicada en ancianos con depresin refractaria, depresiones graves con sntomas psicticos, riesgo de suicidio, en pacientes que han mejorado anteriormente con terapia electroconvulsiva. Tambin para aquellos casos en los cuales la depresin se acompaa de malnutricin o dficit de la ingesta de alimentos. Usada bajo anestesia y aplicacin de frmacos que actan sobre la placa neuromuscular se ha convertido en un mtodo seguro, lo que permite su uso en ciertos pacientes ancianos. Los principales problemas del uso de esta terapia se asocian a alteraciones cardiacas y a la aparicin de amnesia aguda que suele mejorar.

Psicoterapia en ancianos
La psicoterapia puede ser especialmente til cuando existen factores psicosociales identificados en el origen o mantenimiento de la depresin o cuando los frmacos son poco eficaces o mal tolerados. Algunas de las variantes de depresin en el anciano pueden manejarse con psicoterapia: depresin menor y depresin reactiva. Pero si no hay respuesta o si es lenta se recurre a la combinacin de frmacos antidepresivos. La modalidad de psicoterapia ms apropiada para el anciano con depresin es de tipo cognitivo-conductual con apoyo y educacin de la familia. Los temas relacionados con la edad que frecuentemente emergen durante la psicoterapia son la necesidad de adaptar-

Protocolo terAputico de lA depresiN eN el ANciANo

Sntomas de depresin menor

Sntomas de depresin mayor

Sin sntomas psicticos Con sntomas psicticos Aadir al tratamiento antidepresivo neurolpticos atpicos (recomendado quetiapina, 25 mg de inicio)

Eficacia bien establecida

ISRS

Rango de dosis (mg/24 h)

IRSN

Rango de dosis (mg/24 h) (37,5-150) (30-120) ISRS

Citalopram (10-40) Escitalopram (5-20) Sertralina (12,5-100) Fluvoxamina (50-200)

Venlafaxina Duloxetina

Rango IRSN de dosis (mg/24 h) Venlafaxina Duloxetina

Rango de dosis (mg/24 h) (37,5-225) (30-120)

Si en 3-6 semanas no hay respuesta o la respuesta es parcial, considerar cambio o asociar otro frmaco ISRS Rango de dosis (mg/24h)

Citalopram (10-40) Escitalopram (10-20) Sertralina (25-200) Fluvoxamina (50-200)

o asociar con Mirtazapina (15-45) mg/24 h Reboxetina (4-6) mg/24 h Trazodona (50-300) mg/24 h

Mirtazapina (7,5-30) Reboxetina (4-6) Bupropin (150-300) Agomelatina (25-50) Trazodona (50-200)

Si en 3-6 semanas no hay respuesta o la respuesta es parcial, considerar cambio por frmaco de 2 lnea Antes de elegir el frmaco

Tricclicos

Recomendaciones en pacientes con trastornos comrbidos asociados: ACV -Recomendado escitalopram Cardiopata -Evitar tricclicos -Riesgo aumentado de hipotensin en pacientes con IC en tratamiento con mirtazapina -Indicado escitalopram y paroxetina Disfuncin -Menos efectos secundarios con sexual bupropin, reboxetina, agomelatina, mirtazapina, trazodona Enfermedad -Sertralina y escitalopram, mejor balance de Alzheimer efectividad/efectos adversos. Anticoagulacin -Riesgo de hemorragia cuando se combina con antidepresivos (controles ms frecuentes de INR) -Menor riesgo con mirtazapina Hipotensin -Evitar tricclicos ortosttica Hipertensin -Evitar venlafaxina Insomnio -Asociar BZD, trazodona, inicial mirtazapina Epilepsia -Evitar tricclicos y bupropin

Rango de dosis (mg/24 h) (hasta 75)

Nortriptilina

Si en 3-6 semanas no hay respuesta o la respuesta es parcial, considerar cambio por frmaco de 3 lnea

Rango de dosis (mg/24 h) Fluoxetina

(vida media muy prolongada)

(10-40)

Paroxetina TEC

(muy anticolinrgico)

(10-40)

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Esquema de protocolo de tratamiento de la depresin en el anciano.

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ACV: accidente cerebrovascular; BZD: benzodiacepina; IC: insuficiencia cardaca; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; TEC: terapia electroconvulsiva.

ENfermedAdes PSIQUITRICAS (III)

TABLA 1

Precauciones y efectos adversos de los antidepresivos

Perfil de efectos secundarios frecuentes Citalopram Escitalopram Sertralina Fluoxetina Paroxetina Fluvoxamina Venlafaxina Similares a escitalopram Sequedad de boca Nuseas, somnolencia, temblor Aplanamiento emocional, agitacin Disfuncin sexual, SNC (sedacin, agitacin, temblor) Disfuncin sexual, efectos anticolinrgicos (estreimiento, sequedad de boca) Sedacin, fatiga Hipertensin arterial (dosis-dependiente) No asociar con IMAO Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos No asociar con IMAO Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos No asociar con IMAO No asociar con IMAO No asociar con IMAO No asociar con IMAO Control de TA antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo No asociar con IMAO Duloxetina Mirtazapina Trazodona Reboxetina Agomelatina Tricclicos Sequedad de boca, nuseas, diarrea Aumento de apetito y peso, somnolencia, sedacin Sedacin Hipotensin, sequedad de boca Cefalea, molestias gastrointestinales (diarrea y dolor abdominal) Arritmias cardacas, efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, sedacin) No asociar con IMAO IMC antes y durante el tratamiento, perfil lipdico y heptico Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos Control peridico de perfil heptico ECG antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses Observaciones Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos

ECG: electrocardiograma; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; SNC: sistema nervioso central; TA: tensin arterial.

se a prdidas, diversas y recurrentes, de asumir nuevos papeles (como adaptarse a la jubilacin). La psicoterapia ayuda a los ancianos a enfrentarse con estos temas y los problemas emocionales que los rodean. Mejora las relaciones interpersonales, la psicoterapia aumenta la autoestima y la confianza en uno mismo, disminuye los sentimientos de ira, y mejora la calidad de vida.

2. Reesal RT, Lam RW; CANMAT Depression Work Group. Clinical gui delines for the treatment of depressive disorders. II. Principles of mana3. Mourilhe P, Strokes PE. Risks and Benefits of selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of depression. Drug Safety. 1998;18:72-3. 4. Mukai Y, Tampi RR. Treatment od depresin in the elderly: A reviuw of the recent literatura on the efficacy of single-versus dual-action antide5. Raj A. Depresion in the elderly. Tailoring medical therapy to their special needs. Postgrad Med. 2004;4:26-42. 6. Mann JJ. The medical management of depresion N England J Med. 2005.353(7):1819-34. 7. Baca E, Roca M, Garcia-Calvo C, Prieto R. Venlafaxina extended-release en patients older than 80 years with depressive sndrome. INT J. Geriatr 8. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005;365(9475): 1961-70. 9. Rosenberg PB, Dyre LT, Martin BK, Frangakis C, Mintzer JE, Weintraub D, et al, Research group. Sertraline for the treatment of depresion in Al10. Jorge RE, Acion L, Moser D, Adams HP Jr, Robinson RG. Escitalopram and enhancement of cognitive recovery following stroke. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):187-96. zheimer disease. AM J Geriatr Psychiatry. 2010;18:136-45. Psychatry. 2006;29(21):337-43. pressants. Clinical Therapeutics. 2009;31(5):845-961. gement. 2001;46Suppl1:S21-8.

Bibliografa
Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Kupfer DJ. Achieving adequate outcomes in geriatric depression: standar dized criteria for remission. JClin Psychopharmacol. 2005;25:S24-S28.
Importante Muy importante

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