Patologa respiratoria del Recin nacido

M Teresa Carbajosa Herrero Neonatologa

Patologa respiratoria del Recin nacido

Causa ms frecuente de ingreso en Unidad neonatal. Disminucin de morbi-mortalidad. Gravedad variable segn etiologa.

Dificultad respiratoria o Distrs respiratorio

Entidades patolgicas Manifestaciones respiratorias

Clasificacin
1.-Neumopatas infecciosas : bacterianas, vricas, otras. 2.-Distrs respiratorio (en sentido estricto): EMH, Pulmn hmedo.

3.-Sndromes de aspiracin: meconio, lquido amnitico

4.-Trastornos de la ventilacin: atelectasias, escape areo

5.-Malformaciones congnitas: agenesia, hipoplasia, secuestro

6.-Otras neumopatas neonatales: Displasia BP, fibrosis, proteinosis 7.-Insuficiencia respiratoria secundaria: torcicos, extratorcicos 8.-Afecciones generales no neumopticas: neurolgicas, metablicas,
sepsis

Valoracin de la dificultad respiratoria

Anamnesis Exploracin clnica Signos clnicos Auscultacin pulmonar Gases sanguneos - Arteriales: PaO2, PaCO2 - Cutneos: PtO2, PtCO2 - Pulsioximetra: Sat O2 Radiologa de trax Funcin respiratoria

Valoracin de la dificultad respiratoria

Signos clnicos de dificultad respiratoria
Alteraciones de la frecuencia y ritmo respiratorio - Polipnea (FR>60rpm en reposo) - Pausas de apnea Retracciones de pared torcica :Tiraje Aleteo nasal Quejido espiratorio Cianosis

Test de Valoracin Respiratoria del RN (Test de Silverman)

SIGNOS
Quejido espiratorio

2
Audible sin fonendo

1
Audible con el fonendo

0
Ausente

Respiracin nasal
Retraccin costal

Aleteo
Marcada

Dilatacin
Dbil

Ausente
Ausente

Retraccin esternal
Concordancia toracoabdominal

Hundimiento del cuerpo

Discordancia

Hundimiento de la punta
Hundimiento de trax y el abdomen

Ausente
Expansin de ambos en la inspiracin

Tratamiento general de las neumopatas neonatales

Medidas generales
Incubadora. Posicin decbito prono. Mantener vas areas permeables. Control hidroelectroltico. Aportes nutricionales adecuados: - Nutricin parenteral. - Aportes enterales mnimos mediante SOG. Control hemodinmico.

Tratamiento general de las neumopatas neonatales

Oxigenoterapia
Indicacin: PaO2 < 40-50 mmHg. Tcnica: - O2 hmedo y caliente (32-34C).
- FiO2. (no por flujo: litros/min) - Incubadora: FiO2< 40%. - Si FiO2 > 40%: Campana de Hood (>3l/min) - Sonda nasal, farngea.

Disminucin lenta, descensos <10% cada hora Monitorizacin gases sanguneos continua. Objetivos gasomtricos: - Prematuro: PaO2: 40-60 mmHg y/o SatO2: 87-92% - RN trmino: PaO2: 50-60 mmHg y/o SatO2: 93-97%

Tratamiento general de las neumopatas neonatales

Tratamiento general de las neumopatas neonatales

Ventilacin asistida No invasiva
Presin positiva intermitente con bolsa y mascarilla Presin positiva continua (CPAP)

Invasiva
Presin positiva intermitente (PPI) o ventilacin mandatoria intermitente (IMV)(SIMV) Ventilacin de alta frecuencia. Oxigenacin extracorprea (ECMO) Ventilacin lquida.

Tratamiento general de las neumopatas neonatales

Sndrome de dificultad respiratoria (SDR)

Enfermedad de las membranas hialinas - EMH Distrs respiratorio tipo I
Cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en RN pretrmino: < 32 s 50% entre 26 y 28 s. Disminucin en la produccin de Surfactante pulmonar

Surfactante pulmonar
Compleja estructura: protenas, fosfolpidos y carbohidratos Clulas alveolares tipo II (20 s)----SP (22-23 s). Funcin tensoactiva: manteniendo tensin superficial intraalveolar nivel de la interfase aire-lquido en el alvolo pulmonar

Fisiopatologa
Dficit transitorio de Surfactante pulmonar
.

Aumento de la tensin superficial

disminucin de la capacidad residual funcional

colapso alveolar

atelectasias progresivas
(alteracin ventilacin y relacin Ventilacin/perfusin (V/Q)

Trabajo
Hipoxemia (cianosis)
Hipoventilacin PCO2 RVP CC D-I Acidosis mixta

Hipoxemia

Fisiopatologa
Hipoxemia Aumento de la permeabilidad capilar Edema alveolar Necrosis celular

Acmulo de material hialino rico en fibrina y restos celulares recubre la superficie alveolar.

Membranas hialinas

Clnica
Inicio inmediato al nacimiento o a las pocas horas Empeoramiento progresivo. Gravedad mayor a menor edad gestacional, asfixia, hipotermia o acidosis.

Dificultad respiratoria moderada o intensa

La auscultacin muestra hipoventilacin simtrica bilateral acusada.

La afectacin del estado general es importante

Alteraciones hemodinmicas

pH y gases sanguneos : hipoxemia, etapas iniciales la hipercapnia es algo mas tarda, acidosis metablica------mixta

Radiologa
Radiografa de trax
Volumen pulmonar disminuido Opacificacin difusa de campos pulmonares

Patrn reticulogranular difuso y homogneo

Broncograma areo Mas graves Pulmn totalmente opacificado apenas es distinguible de la silueta cardiaca.

Tratamiento

Prevencin
Parto pretrmino Corticoides prenatales

Tratamiento
Surfactante pulmonar exgeno
Oxigenoterapia CPAP Ventilacin mecnica invasiva.

Taquipnea transitoria
Sndrome de pulmn hmedo Distrs respiratorio tipo II
Prematuros cerca del trmino y RN a trmino. RN por cesrea. Asfixia perinatal, diabetes materna

Patogenia :
Pulmn hmedo = Exceso de lquido pulmonar
-Defecto de eliminacin -Lenta reabsorcin por linfticos -Inmadurez leve del Surfactante ?

Taquipnea transitoria Clnica

Dificultad respiratoria desde el nacimiento. Taquipnea 100-120 rpm. Agravamiento 6-8 h, con tendencia favorable y duracin 2-4 das.

Radiologa
Pulmn en vidrio deslustrado Refuerzo hiliofugal Pulmones amplios con hiperventilacin distal. Lneas de cisuritis y a veces derrame pleural.

Tratamiento
Oxigenoterapia Mantenimiento general Si precisa SP y ventilacin mecnica

Sndromes de aspiracin
Sndrome de aspiracin de meconio. SAM
Alteraciones producidas por inhalacin de LA teido de meconio -antes
-durante -inmediatamente despus del nacimiento

Etiologa =

Neonato a trmino o postrmino.

- Factores desencadenantes Hipoxia aguda intraparto

- Factores predisponentes Hipoxia perinatal crnica

Hipoxia
Paso de meconio a L Amnitico Estimulacin de la respiracin

Sndrome de aspiracin de meconio. SAM

Aspiracin de meconio
Obstruccin mecnica Neumonitis qumica Atelectasias Inactivacin surfactante

Atrapamiento areo Ventilacin deficiente

Neumotrax Neumomediastino Hipoxemia Acidosis

Shunt intrapulmonar
HPP

Sndrome de aspiracin de meconio. SAM

Clnica : Distrs de diferente intensidad
- DR intenso, precoz y progresivo Taquipnea Retracciones Espiracin prolongada Hipoxemia
- Piel, anejos teidos de meconio. Signos de postmadurez - Aumento de dimetro AP de trax - HPP en casos graves con hipoxemia refractaria

Sndrome de aspiracin de meconio. SAM

Radiologa
- Condensaciones alveolares algodonosas y difusas - Zonas hiperaireadas - Imagen panal de abeja - Hiperinsuflacin pulmonar - Escape areo

Sndrome de aspiracin de meconio. SAM Prevencin

Evitar asfixia y gestaciones prolongadas Reanimacin postparto adecuada Si el RN est vigoroso: medidas habituales Si el RN est deprimido: - No secar, no estimular, - No utilizar bolsa y mascarilla - Intubacin inmediata y aspiracin traqueal - Ventilacin

Sndrome de aspiracin de meconio. SAM

Tratamiento
Ventilacin mecnica. Objetivos: - SatO2: 95-97% - PaO2 > 50mmHg - pH > 7.2 Sedacin + Relajacin xido ntrico inhalado si HPP (IO>25) VAFO si falla VC o escape areo. ECMO si IO >40 Lavados broncoalveolares precoces con SP diluido Empleo de antibiticos si riesgo infeccioso

Alteraciones de la ventilacin

Atelectasia Escape areo

Atelectasia

Sndromes de Escape areo

Presencia de aire ectpico en el trax Presentacin simultnea o sucesiva Patogenia comn 1-2% RN el primer da de vida, solo 10% sntomas

Enfisema intersticial: aire ectpico en tejido conectivo Neumotrax: aire ectpico en espacio pleural Neumomediastino: aire ectpico en espacio mediastnico

Sndromes de Escape areo Factores predisponentes

Trauma respiratorio fisiolgico del RN
Inmadurez anatmica: n alvolos y escaso tejido de sostn Trastorno funcional: elevadas presiones en 1s respiraciones

Causas
Espontneos o idiopticos Yatrognicos Secundarios a enfermedad pulmonar

Sndromes de Escape areo Fisiopatologa

Rotura alveolar

Enfisema intersticial
Centrpeta Centrfuga

Neumomediastino
Enfisema subcutneo Neumoperitoneo

Neumotrax

Neumopericardio

Sndromes de Escape areo Clnica

Leve Insuficiencia cardio-respiratoria aguda

Neumomediastino
-Aumento de dimetro AP de trax -Ruidos cardiacos alejados

Neumotrax
-DR intensidad variable -Disminucin murmullo vesicular -Desplazamiento latido cardiaco hacia el lado contrario -Brusco empeoramiento respiratorio y hemodinmico

Radiologa

Radiologa

Sndromes de Escape areo

Tratamiento
Leves: expectante. Monitorizacin Sat O2 y vigilancia DR: FiO2 100% NT a tensin: Toracocentesis y drenaje pleural Si est con VM: Disminuir PIP y PEEP y aumentar FR