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FACULTAD DE MEDICINA SECCION MINATITLAN

INCIDENCIA DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO DEL GRUPO A, EN INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN PREESCOLARES Y ESCOLARES.

TESIS

PROFESIONAL

CARLOS MARIO DE LA CRUZ GALLARDO

UNIVERSIDAD

VERACRUZAN A

FACULTAD DE MEDICINA SECCION MINAT1TLAN

INCIDENCIA DE ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO DEL GRUPO A, EN INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN PREESCOLARES Y ESCOLARES.

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CARLOS MARIO DE LA CRUZ GALLARDO


ASESOR DR. JAIME EDEL DE TESIS: SANTIAGO RUIZ

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I. II. -

INTRODUCCION. DEFINICION Y ETIOLOGIA. C L A S I F I C A C I O N DE LOS ESTREPTOCOCOS o CLASIFICACION.

IllaIV.0

V - MECANISMO DE ADHERENCIA BACTERIANA. V I . - ANATOMIA Y F I S I O L O G I A RESPIRATORIAS DE LAS VIAS

SUPERIORES. DE L A

V I I . - ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA INFECCION VIII. IX. X. H . XII. XIII. XIV. XV. ESTREPTOCOCICA.

FARINGOAMIGDALITIS EPIDEMIOLOGIA.

ESTREPTOCOCOCA.

EXAMENES DE LABORATORIO. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

TRATAMIENTO. COMPLICACIONES. ESTUDIO CLINICO.

CONCLUSIONES.

I- INTRODUCCION.E l impacto que l a s i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s a l t a s y en e s p e c i a l l a s debidas a l E s t r e p t o c o c o Beta H e m o l l t i c o d e l Grupo A causan en n u e s t r a comunidad,dependen no slo de l a s m o l e s t i a s que l a enfermedadmisma provoca en e l p a c i e n t e , s i n o p r i n c i p a l m e n t e de s e c u e l a s t a n temidas como son l a F i e b r e Reumtica y l a Glomerulo N e f r i t i s aguda. E s t u d i o s r e c i e n t e s han demostrado que mueren enMxico aproximadamente 5,000 p a c i e n t e s p o r ao comosonsecuencia de l a F i e b r e Reumtica o sus c o m p l i c a ciones. La f r e c u e n c i a de casos de G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda va en aumento a j u z g a r por e l promedio de admisio nes a l o s d i f e r e n t e s h o s p i t a l e s encargados de su a tencin. Es evidente que cuando e l Mdico General o e l Pe d i a t r a se e n f r e n t a con uno de e s t o s casos, sean F i e bre Reumtica o G l o m e r u l o n e f r i t i s Aguda, t i e n e que e s t a r c o n s c i e n t e de que es p o s i b l e que dicho caso se haya presentado por un f r a c a s o en reconocer o t r a t a r adecuadamente una infeccin por E s t r e p t o c o c o Beta-He moltico d e l grupo A. ( 3 ) . Dentro de l o s mltiples o b j e t i v o s d e l presente e s t u d i o se encuentran e l d e s c u b r i r l o s puntos clnicos s o b r e s a l i e n t e s de l a s i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c - c i c a s , e n f a t i z a r l a i m p o r t a n c i a de l a bacteriologasimple para su diagnstico y t r a t a m i e n t o oportuno y adecuado. Se analizarn l o s casos presentados en e l e s t u d i o , que se realizar en l a Clnica H o s p i t a l d e l I n s t i t u t o Mexicano d e l Seguro S o c i a l de l a Ciudad de M i natitln No. 32, en e l ao de 1981

I I . - DEFINICION Y CLASIFICACION.Los procesos i n f l a m a t o r i o s de l a s vas r e s p i r a b a r i a s s u p e r i o r e s adoptan un gran polimorfismo clnico. La extensin de l a mucosa r e s p i r a t o r i a a l a s d i f e r e n t e s e s t r u c t u r a s v e c i n a s , hace que l a infeccin pueda m a n i f e s t a r s e en d i s t i n t a s formas segn l a magnitud-del dao. En e s t a s c o n d i c i o n e s , se t i e n e oportunidad de ob s e r v a r cuadros graves que con f r e c u e n c i a complican l a s vas r e s p i r a t o r i a s i n f e r i o r e s , cuadros clnicos con signologa d i s c r e t a o b i e n un porcentaje a veces impor t a n t e de i n d i v i d u o s asintomticos. E l rea f a r i n g o a m i g d a l i n a y algunas e s t r u c t u r a s v e c i n a s como l a mucosa c o n j u n t i v a l , l a d e l odo medio, l a de l o s senos paranasales o l a de l a misma cavidad o r a l , representan un r e t o diagnstico, ya que l a s manif e s t a c i o n e s clnicas son muy parecidas ante e l ataquede agentes b a c t e r i a n o s y/o v i r a l e s . (1) Su clasificacin etiolgica no es prctica por dos razones p r i n c i p a l e s : 1) l a propiedad que t i e n e n t o dos l o s microorganismos que producen enfermedades r e s p i r a t o r i a s de o r i g i n a r v a r i o s clnicos y 2) porque un cuadro clnico puede e s t a r producido por d i f e r e n t e s a~ gentes etiolgicos. Por e s t a razn se adopt l a c l a s i ficacin por sndromes clnicos. Quedando agrupadas en l o s s i g u i e n t e s Sndromes: Rinofaringitis, Faringoamigdalitis y Laringotraq u e o b r o n q u i t i s . (2)

I I I . - ETIOLOGIA.La Etiologa de l a Infeccin r e s p i r a t o r i a Sup e r i o r es d i v e r s a , en esa rea t i e n e n su a s i e n t o l o s llamados v i r u s r e s p i r a t o r i o s , l o s que t i e n e n una variacin cclica y e s t a c i o n a l , as como una am p l i a gama de signos y sntomas que pueden v a r i a r desde l o s observados en e l c a t a r r o comn hasta l o s que ocasionan l o s b r o t e s epidmicos de l a i n f l u e n z a . Con f r e c u e n c i a se observa que, c o i n c i d e n t e oalgunos das despus de un cuadro r e s p i r a t o r i o v i r a l , es p o s i b l e presentar m a n i f e s t a c i o n e s de i n f e c cin en o t r a s reas, t a l es e l caso de l a o t i t i s , sinusitis o conjuntivitis. Un cuadro un tanto d i f e r e n t e es e l r e p r e s e n t a do por l a llamada F a r i n g o a m i g d a l i t i s , cuyas manifes t a c i o n e s c e n t r a l e s pueden v e r s e a s o c i a d a s a o t r a s ms d i s c r e t a s de d i f e r e n t e s e s t r u c t u r a s adyacenteso i n c l u s o a t e j i d o s u rganos d i s t a n t e s . La etiologa de l a F a r i n g o a m i g d a l i t i s puede s e r v a r i a d a ; s i n embargo, es p o s i b l e que ms de 95% de l o s cuadros observados pueden tener alguno de l o s agentes mencionados en e l s i g u i e n t e cuadro:(1). Streptococcus pyogenes. Corynebacterium d i p h t h e r i a e . V i r u s d e l grupo Adeno. V i r u s de E p s t e i n - B a r r . Enfermedad de Kawasaki. Mycoplasma pneumoniae. V i r u s d e l Herpes simplex. V i r u s Coxsackie. Candida a l b i c a n s .

En l a F a r i n g e - a m i g d a l i t i s estreptoccica, p o r ahora e l agente ms documentado cientficamente c o mo agente etiolgico es e l S t r e p t o c o c c u s pyogenes d e l grupo A.

"LOS

E S T R E P T O C O C O S "

Los e s t r e p t o c o c o s son microorganismos esfric o s , con una disposicin caracterstica en forma de cadenas, y ampliamente d i s t r i b u i d a s en l a n a t u r a l e za. Algunos son miembros de l a f l o r a normal d e l hom b r e , en t a n t o que o t r o s estn asociados a important e s enfermedades humanas a t r i b u i b l e s en p a r t e a l a infeccin por l o s e s t r e p t o c o c o s y en p a r t e a tna sen sibilizacin h a c i a e l l o s . Producen una gran vari dad de s u b s t a n c i a s y enzimas e x t r a c e l u l a r e s ; su c a pacidad para e f e c t u a r d i f e r e n t e s grados de hemli t i s c o n s t i t u y e una base importante para su c l a s i f i cacin . FORMA E IDENTIFICACION.A.- Organismos tpicos: Los cocos i n d i v i d u a l mente son esfricos u ovoides y se disponen en cade as. Los miembros de l a cadena a menudo p r e s t a n una n o t a b l e a p a r i e n c i a de d i p l o c o c o s y ocasionalmente se observan i n d i v i d u o s cuya l o n g i t u d l o s hace semej a n t e s a l o s b a c i l o s c o r t o s . La l o n g i t u d de l a s ca denas v a r i a mucho y est c o n c i c i o n a d a p r i n c i p a l m e n te por f a c t o r e s ambientales. Algunos e s t r e p t o c o c o s elaboran como s u b s t a n c i a c a o s u l a r un polisacrido p a r e c i d o a l que se enc u e n t r a en l o s neumococos por o t r a p a r t e , l a mayo ra de l a s cepas de l o s grupos A y C poseen cpsu l a s compuestas por cido hialurnico. E s t a s e s t r u c t u r a s son ms fcilmente a p r e c i a b l e s en c u l t i v o s muy jvenes . Impiden l a f a g o c i t o s i s . La pared c e l u l a r d e l estreptococo c o n t i e n e protenas (antgeno N, T, R, ) , c a r b o h i d r a t o s (especficos d e l grupo) y

pptidoglucanos. B.- C u l t i v o : La mayora de l o s e s t r e p t o c o c o s crecen en medios slidos formando c o l o n i a s d i s c o i d a l e s generalmente de uno a dos milmetros de dime t r o . Las cepas capsuladas d e l grupo A se d e s c r i b e n mas a d e l a n t e . E l peptostreptococo se d e s a r r o l l a bajo condiciones anaerobias. C - Caractersticas d e l c r e c i m i e n t o : La energa se o b t i e n e fundamentalmente de l a utilizacin de azcares. E l c r e c i m i e n t o de l o s e s t r e p t o c o c o s t i e n d e a s e r pobre t a n t o en medios slidos como enc a l d o , a menos que se l e enriquezca con sangre o l quidos t i s u l a r e s d i v e r s o s . Los requerimientos nutr c i o n a l e s varan ampliamente para l a s d i s t i n t a s espe c i e s ; en e s t e s e n t i d o , l a s e s p e c i e s patgenas parae l hombre son ms e s t r i c t a s ya que r e q u i e r e n l a pre s e n c i a de d i v e r s o s f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o . E l c r e c i m i e n t o y l a h e m o l i s i s se incrementan por e l sumin i s t r o de Co2 a l 10 %. M i e n t r a s l a mayora de l o s estreptococos hem U t i c o s patgenos crecen mejor a 37C, l o s enteroco eos d e l grupo D crecen b i e n a temperaturas comprendidas e n t r e 15 y 45C. Los enterococos son capacesde c r e c e r tambin en p r e s e n c i a de a l t a s c o n c e n t r a c i o n e s (6.5%) de c l o r u r o de s o d i o , as como en me d i o s que contengan 0.1% de a z u l de m e t i l e n o , l a mayora de l o s e s t r e p t o c o c o s son anaerobios f a c u l t a t i vos, en t a n t o algunas cepas a i s l a d a s a p a r t i r de i n f e c c i o n e s quirrgicas son anaerobias e s t r i c t a s (Pep_ tostreotocoecus). D.- Variacin: Las v a r i a n t e s de una misma c e pa de estreptococo pueden dar l u g a r a c o l o n i a s con

d i f e r e n c i a s morfolgicas; e s t o es p a r t i c u l a r m e n t e careado e n t r e l a s cepas d e l grupo A, l a s c u a l e s pue den d a r l u g a r a c o l o n i a s mate y a c o l o n i a s l u s t r o sas. Las c o l o n i a s mate estn formadas por microorga nismos que e l a b o r a n mucha p r o t e l n a M; t a l e s organis_ mos t i e n d e n a s e r v i r u l e n t o s y a s e r r e l a t i v a m e n t e poco s u s c e p t i b l e s a l a f a g o c i t o s i s de l o s l e u c o c i t o s humanos. Las c o l o n i a s l u s t r o s a s t i e n d e n a produ c i r poca p r o t e l n a M y a menudo son a v i r u l e n t a s . ESTRUCTURAS ANTIGENICAS.Los e s t r e p t o c o c o s pueden s e r c l a s i f i c a d o s engrupos serolgicos (A-0), y algunos grupos pueden an s e r s u b d i v i d i d o s en t i p o s . Se encuentran v a r i a s s u b s t a n c i a s antignicas: 1) Carbohidrato C:- E s t a s u b s t a n c i a se encuentra en muchos e s t r e p t o c o c o s y proporciona l a base para e l agrupamiento serolgico ( L a n c e f i e l d A-0). Los ex t r a c t o s d e l c a r b o h i d r a t o C con f i n e s de agrupamient o de l o s e s t r e p t o c o c o s pueden r e a l i z a r s e por ex traccin de c u l t i v o c e n t r i f u g a d o con HCL c a l i e n t e , Se. n i t r o s o o con formamida, o por l i s i s enzimtica de l a s clulas d e l e s t r e p t o c o c o ( por ejemplo, conpepsina, t r i p s i n a ) o sometiendo suapenciones c e l u 2 l a r e s a l a accin de l a a u t o c l a v e a 1.056 Kg/cm de presin durante 15 minutos . La e s p e c i f i d a d serolg i c a d e l c a r b o h i d r a t o C es determinada por un amino azcar. Para e l grupo A de l o s estreptococos es ram nosa-N-acetilglucosamina; para e l grupo C es una glucopiranosil-N-acetilgalactosamina. 2) Protena H:- E s t a s u b s t a n c i a e s t a ntimamente r l a c i o n a d a con l a v i r u l e n c i a de l o s estreptococos

d e l grupo A, y est presente p r i n c i p a l m e n t e en I o s organismos que producen c o l o n i a s aplanadas o col n i a s mucoides. Las resiembras r e p a r t i d a s en mediosa r t i f i c i a l e s pueden dar l u g a r a que e l e s t r e p t o c o c o p i e r d a l a capacidad que se puede r e s t a b l e c e r por pa ses rpidos y r e p e t i d o s por animales. La Protena M i n t e r f i e r e con l a ingestin de e s t r e p t o c o c o s v i r u l e n t o s por clulas f a g o c i t a r i a s . Las formas L en c r e c i m i e n t o de l o s e s t r e p t o c o c o s tambin producen protena M as como c. hialurnico. La Protena M est presente en e x t r a c t o s p r e parados con HC1 c a l i e n t e a p a r t i r de e s t r e p t o c o c o s d e l grupo A; e s t a protena es t i p o especfica, l o que se demuestra mediante r e a c c i o n e s de aglutinacin o de precipitacin con sueros t i p o especfico absor v i d o s . E x i s t e n ms de 50 t i p o s en e l grupo A. l o s t i p o s se designan con nmeros arbigos. En l a espec i e humana, l o s a n t i c u e r p o s a l a protena M p r o t e gen c o n t r a l a infeccin con este t i p o especfico de e s t r e p t o c o c o grupo A. 3) S u s t a n c i a T:- Este antgeno no guarda relacin con l a v i r u l e n c i a de l o s e s t r e p t o c o c o s . Se destruye t a n t o por extraccin a c i d a como por e l c a l o r , y , por t a n t o , se l e puede separar de l a protena M. Se o b t i e n e por digestin proteoltica de l o s e s t r e p t o cocos (con l o que se destruyen rpidamente l a s protenas M) , y permite l a diferenciacin de c i e r t o s t i p o s . Otros t i p o s contienen tambin l a misma sus t a n c i a T. An o t r o antgeno de s u p e r f i c i e ha s i d o llamado protena R. 4) Nucleoprotenas:- La extraccin de l o s e s t r e p t o -

cocos con lcalis d i l u i d o s proporcionan mezclas deprotenas y algunas o t r a s s u b s t a n c i a s de poca espec i f i d a d serolgica; se l e s denomina s u b s t a n c i a s P y posiblemente formen l a mayora d e l cuerpo c e l u l a r del estreptococo. TOXINAS Y ENZIMAS.

Ms de 20 productos e x t r a c e l u l a r e s antigencos son elaborados por e l grupo A de e s t r e p t o c o c o s i n cluyendo l o s s i g u i e n t e s : 1) ESTREPTOLISINA { f i b r i n o l i s i n a ) : Es produc i d a por muchas cepas de e s t r e p t o c o c o s beta-neroolt i c o ; provoca l a transformacin d e l plasminoqeno -d e l sero humano en plasmina, enzima proteoltica ac t i v a que d i g i e r e l a f i b r i n a y a o t r a s protenas. Es te proceso de digestin puede s e r i n t e r f e r i d o por i n h i b i d o r e s no especficos presentes en e l suero, as como por un anticuerpo especfico, l a a n t i e s t r e p t o c i n a s a , formada en respuesta a un c o n t a c t o p r e v i o d e l s u j e t o con l a e s t r e p t o c i n a s a , En l a s per sonas con inmunidad mediana por clulas normales, l a prueba cutnea con e s t r e p t o c i n a s - e s t r e p t o d o r n a s a es v i r t u a l m e n t e siempre p o s i t i v a . 2) ESTREPTODORNASA ( d e o x i r r i b o n u c l e a s a es t r e p t o c o c i c a ) : Es una enzima que d e s p o l i m e r i z a a l DNA. La a c t i v i d a d e n z i m a t i c a puede s e r determinadamidiendo l a disminucin de l a v i s c o c i d a d de s o l u c i o nes conocidas de DNA. Los exudados purulentos deben su v i s c o c i d a d en gran parte a l a s d e o x i r r i b o n u c l e o protenas, por l o que l a estreptodornasa se empleateraupeticamente en l a licuefaccin de exudados v i s

cosos. Se emplean mezclas de estreptodornasa y e s t r e p t o c i n a s a en e l "debridamiento enzimatico"; d i chas enzimas ayudan a f l u i d i f i c a r exudados y f a c i l i t a n l a remocin de pus y de t e j i d o necrtico, con l o que l o s medicamentos antimicrobianaos t i e n den a mejorar acceso a l a s l e s i o n e s , recuperndose con mayor r a p i d e s l a s s u p e r f i c i e s i n f e c t a d a s . Un a n t i c u e r p o a l a DNasa se d e s a r r o l l a despus de l a s i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c i c a s ( l i m i t e normal = 100 unidades) . 3) HIALURONIDASA: Es una enzima que desdobla a l cido hialurnico, c o n s t i t u y e n t e importante dela substancia i n t e r c e l u l a r d e l t e j i d o conjuntivo; as pues, l a h i a l u r o n i d a s a favorece l a disemina -cin de l o s microorganismos i n f e c t a n t e s ( f a c t o r de diseminacin). Las h i a l u r o n i d a s a son antignicas y especficas para cada b a c t e r i a o t e j i d o d e l c u a l se o b t e g a n ; despus de una infeccin debida a unorganismo productor o h i a l u r o n i d a s a se encuentrana n t i c u e r p o s especficos en e l suero d e l paciente. La h i a l u r o n i d a s a p u r i f i c a d a se emplea en e l t r a t a miento mdico para f a c i l i t a r l a diseminacin y l a absorcin de lquidos i n y e c t a b l e s en l o s t e j i d o s . 4) TOXINA ERITROGENICA: Es s o l u b l e y es des t r u i d a mediante l a ebullicin durante una hora. -Provoca e l exantema que se presenta en l a E s c a r l a t i n a . Solarnt -te l a s cepas que elaboran esta t o x i na son capaces de causar esta enfermedad. La t o x i na eritrognica es elaborada solamente por e s t r e p tococos lisgenos. Las cepas d e s p r o v i s t a s de genoma temperante d e l fago no producen l a t o x i n a .

Un estreptococo no toxgeno, despus de l a conversin lisgena producir t o x i n a eritrognica.La t o x i n a eritrognica es a n t i g e n i c a , provocando l a formacin de l a a n t i t o x i n a e s p e c i f i c a , l a c u a l neut r a l i z a l a t o x i n a ; a q u e l l a s personas que poseen l a a n t i t o x i n a c i r c u l a n t e , son inmunes a l eritema aun que continan siendo s u s c e p t i b l e s a l a infeccin e s t r e p t o c o c i c a . E x i s t e n d i f e r e n c i a s c u a l i t a t i v a s me ores e n t r e l a s t o x i n a s eritrognicas producidas por d i s t i n t a s cepas. La s u c e p t i b i l i d a d a l a t o x i n a eritrognica se puede poner de m a n i f i e s t o mediantel a prueba de Dick. Se puede demostrar l a n a t u r a l e z a especfica d e l eritema de l a f i e b r e e s c a r l i t a n a por medio de l a prueba de S c h u l t z - C h a r l t o n l a c u a l c o n s i s t e en i n y e c t a r a n t i t o x i n a en una zona de l a p i e l que e l eritema sea b i e n aparente; s i dicho eritema e s t a causado por l a t o x i n a eritrognica de l o s e s t r e p t o cocos, e l e n r o j e c i m i e n t o se a c l a r a y desaparece ene l rea i n y e c t a d a , en l a c u a l l a a n t i t o x i n a ha neu tralizado a l a toxina. 5. - Algunos estreptococos elaboran y l i b c r a n en e l mismo medio ambiente una d i f o s f o p i r i d i n n u c l e o t i d a s a , enzima que quiz est r e l a c i o n a d a c o n l a c a pacidad d e l micoorganismo para matar a l o s l e u c o c i t o s . P r o t e i n a s a s y amilasas son producidas por a l g u as cepas. 6. - HEMOLISINAS: Muchos estreptococos son c a paces de l i s a r a l o s e r i t r o c i t o s i n v i t r o en d i v e r so grado. E l rompimiento completo de l o s e r i t r o c i t o s con l a liberacin de l a hemoglobina r e c i b e e l nombre de beta-hemlisis; l a l i s i s incompleta de

l o s e r o t r o c i t o s , con formacin de un pigmento verde se l l a m a alfa-hemlisis; algunas veces se completa l a s e signacin "gamma" para r e f e r i r s e a microorganismos nohemollticos. Los estreptococos beta-hemolticos d e l grupo A producen dos h e m o l i s i n a s ( e s t r e p t o l i s i n a s ) : LA ESTREPTOLISINA O; es una protena (pero molecu l a r 60,000) con a c t i v i d a d hemoltica solamente cuandoest r e d u c i d a (grupos -SH d i s p o n i b l e s ) , y que se i n a c t i v a rpidamente cuando se o x i d a . Se combina c u a n t i t a tivamente con l a a n t i e s t r e p t o l i s i n a O, l a c u a l es un a n t i c u e r p o que aparece en e l hombre y l o s animales des pues de una infeccin por c u a l q u i e r e s t r e p t o c o c o p r o ductor de e s t r e p t o l i s i n a O; dicho a n t i c u e r p o bloquea l a h e m o l i s i s por e s t r e p t o l i s i n a O, y este fenmeno pro p o r c i o n a l a base para l a determinacin c u a n t i t a t i v a d e l cuerpo. Un contenido de a n t i e s t r e p t o l i s i n a srica (ASO) por a r r i b a de 166 unidades se c o n s i d e r a anormalmente elevado y sugiere una infeccin r e c i e n t e por e s t r e p t o cocos o b i e n c i f r a s a l t a s p e r s i s t e n t e s de a n t i c u e r p o s a consecuencia de un contacto ms a n t e r i o r . LA ESTREPTOLISINA S; es e l agente responsable del a s zonas de h e m o l i s i s que se producen a l r r e d e d o r de l a s c o l o n i a s de estreptococos en l a s p l a c a s de agar sangre. No es antignica; s i n embargo, l o s sueros d e l hombre y l o s animales contienen a menudo un i n h i b i t o r i o inespecifco que es independiente de l o s contactos que se hayan tenido con e s t r e p t o c o c o s en e l pasado. (ESQUEMA No. 1 ) .

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La pared c e l u l a r t i e n e t r e s capas, l a ms i n t e r n a est c o n s t i t u i d a por e l mucope^tido que es e l que da l a r i g i d e z a l a clula. Es en e s t a e s t r u c t u r a donde actal a p e n i c i l i n a i n h i b i e n d o su sntesis. La capa media con t i e n e e l c a r b o h i d r a t o y con base a e s t a s u b s t a n c i a I o s e s t r e p t o c o c o s se han c l a s i f i c a d o en grupos. Cada grupoest desginado por l e t r a s que van de l a A a l a O. Ms d e l 90% de l a s i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c c i c a s humanas son causadas por estreptococos que pertenecen a l grupo A. La composicin qumica d e l c a r b o h i d r a t o grupo e s p e c i f i co ha s i d o d i l u c i d a d a por Me C a r t y . E s t a s u b s t a n c i a e s debilmente antignica, pero es p o s i b l e d e s c u b r i r a n t i cuerpos c o n t r a e l c a r b o h i d r a t o en p a c i e n t e s que han t e n i d o una infeccin estreptocccica c o n t i e n e tresprotenas M,T y R. Las ms importantes son l a s dos primeras.La protena M es l a que est asociada con l a v i r u l e n c i a d e l e s t r e p t o c o c o , ya que parece i n h i b i r l a f a g o c i t o s i s . Las propiedades de e s t a protena han s i d o r e v i s a das exhautivamente por L a n c e f i e l d y slo mencionaremosalgunas de sus propiedades. Con base a e s t a protena l o s estreptococos se han c l a s i f i c a d o en t i p o s que van desde e l 1 a l 60. Generalmente una infeccin con un ti determinado de estreptococo c o n f i e r e inmunidad, perma nente c o n t r a este t i p o y por c o n s i g u i e n t e es l a prote^ na M l a que ha s e r v i d o de base en l o s i n t e n t o s por e l a borar una vacuna antiestreptocccica. Cuando no es p o s i b l e t i p i f i c a r e l e s t r e p t o c o c o me d i a n t e extraccin de l a protena M por e l mtodo de Lan c e f i e l d es p o s i b l e l l e v a r a cabo l a tipificacin tomando como base l a s d i f e r e n c i a s que e x i s t e n e n t r e l o s e s t r e p t o c o c o s en cuanto a l a e s t r u c t u r a de l a protena T. A l momento de t i p i f i c a r un e s t r e p t o c o c o e x i s t e n varias posibilidades:

a) Que e l e s t r e p t o c o c o sea t i p i f i c a b l e tanto me d i a n t e l a extraccin de protena M como de protena T y que ambos antgenos sean de l o s llamados s i m p l e s , ejemp l o : e l e s t r e p t o c o c o t i p i f i c a d o f u e d e l t i p o 1 (M-l) y su protena T tambin fue de t i p o 1 ( T - l ) , por l o t a n t o l a designacin c o r r e c t a es e s t r e p t o c o c o d e l grupo A MI/
TI.

b) Que e l e s t r e p t o c o c o sea M t i p i f i c a b l e y T t i p _ i f i c a b l e , pero que e l antgeno T sea no simple s i n o mscomplicado y por l o t a n t o no corresponda a l a designa cin dada a l a protena M, por ejemplo, estreptococo -que mediante l a tipificacin M fue d e l t i p o 2 (M-2) pero que en l u g a r que l a protena sea tambin 2 (T-2) sea ms complicada como en e l caso de l a protena T designa da como 8/25/imp. 19. En ese caso l a designacin c o r r e e t a d e l e s t r e p t o c o c o sera: Estreptococo-beta-hemoltico d e l grupo A, t i p o M-2/T-8/25/imp. 19. c) Que e l estreptococo no se pueda i d e n t i f i c a r me d i a n t e l a protena M (M -negativo) pero que s i se puedai d e n t i f i c a r mediante l a protena T. En este u l t i m o caso l a s p o s i b i l i d a d e s son de que e l antgeno T pueda s e r simple ( T - l , T -2, T -3, e t c . ) o complicado T-8/25/imp.19 T -3/13/B3264, T -5/27/44. d) La ltima p o s i b i l i d a d mucho ms r a r a es que e l e s t r e p t o c o c o sea M t i p i f i c a b l e pero T n e g a t i v o , ejemplo M -30 /T -negativo. Resumiendo l a s d i f e r e n t e s p o s i b i l i d a d e s con ejemp l o s , tenemos: 1) M -l /T -1. 2) M-2/T-8/25/imp. 19. 3) M-neg./T-2. 4) M-neg./T-8/25/imp. 19. 5) M-30/T-neg.

Para que un agente biolgico pueda l l e g a r a prod u c i r una infeccin a c t i v a en e l husped humano, d e f i n i d a en e s t e contexto como l a invasin que conduce a fenmenos l o c a l e s y/o generales de enfermedad, es cr ticamente importante que este microorganismo se ponga en contacto con alguna s u p e f i c i e d e l husped, que sue l e s e r una mucosa, para que se i n i c i e n d i v e r s o s proce sos bioqumicos de adherencia entre l a s e s t r u c t u r a s d e l agente y e l s i t i o r e c e p t o r d e l husped, p e r m i t i e n do l a formacin de un nicho ecolgico con baja v e l o c i dad de reproduccin, o b i e n , f a c i l i t a n d o e l c r e c i m i e n to para rebasar a l a f l o r a dominante y as causar l e sin t i s u l a r l o c a l y/O a d i s t a n c i a ; todo esto conduce a desencadenar l a respuesta inmune d e l husped a n i v e l subclnico o a una amplia gema de signos y sntomas de enfermedad. (4) Debido a l a presencia de mecanismo de "remocin" en l a s s u p e r f i c i e s mucosas: C i l i o s , descamacin y fun damentalmente e l lquido que baa esas reas l o c a l i z a das en l a boca, l a mucosa nasofarngea, e l i n t e s t i n o y o t r a s zonas expuestas a f l u i d o continuo como l a con j u n t i v a o l a mucosa u r i n a r i a , se r e q u i e r e que l a s bac t e r i a s se adhieran firmemente a l a s s u p e r f i c i e s o f o r men un "nicho" que l a s p r o t e j a de s e r e l i m i n a d a s . Para t a l e f e c t o se han d e s c r i t o una s e r i e de e s t r u c t u r a s en e l agente b a c t e r i a n o y o t r a s en e l s i t i o r e c e p t o r d e l Husped. LECTINAS.- Son producto de una inmensa v a r i e d a d de organismos v i v o s , con e s t r u c t u r a p r o t e i c a o g l u c o p r o t e i c a , de o r i g e n no inmune, que se adhiere en unaforma s i m i l a r a l a reaccin antgeno-anticuerpo, con

r e s i d u o s de h i d r o c a r b u r o s para a g l u t i n a r clulas o glucoconjugados p r e c i p i t a d o s . Se ha pretendido c o n s i d e r a r a l a s l e c t i n a s co mo un modelo en l a relacin husped-parsito; p o r ahora se considerarn dos aspectos bsicos: a) Los e s t u d i o s r e a l i z a d o s con clulas o s i s temas en mamferos se han extrapolado a sistemas m i c r o b i a n o s . La concanavalina A, l a c u a l i d e n t i f i ca a l o s l i n f o c i t o s l o s r e s i d u o s a l f a D-manopirano s i l y A l f a - g l u c o r i r a n o s i l , es capaz de reconocer esos r e s i d u o s de azucares en l a s b a c t e r i s y en l o s hongos. b) Se e s t u d i a e l papel que desempean l a s le t i n a s o s u s t a n c i a s semejantes a e l l a s en l o s proce sos n a t u r a l e s d e l husped con o b j e t o de conocer su participacin en l a interaccin husped-parsito. Entre l a s b a c t e r i a s que reaccionan con l e c t i nas, hay una v a r i e d a d de g r a m p o s i t i v a s y negativas as como algunas un poco d i f e r e n t e como l o s mico-plasmas y m i c r o b a c t e r i a s . U t i l i z a n d o l a Concanavalina A (producto de l a C o n a v a l i a e n s i f o r m i s ) , se ha demostrado l a unin de arabinogalactano de Mycobacterium b o v i s ; a s i -mismo parece u n i r s e especficamente a l a s molcu l a s " l e x o s i l " en l a s u p e r f i c i e d e l Streptococcus sanguis, o bien l i g a dextran e x t r a c e l u l a r en e l ca so d e l Streptococcus mutans. A l parecer e s t a s uni nes son debidas a l o s r e s i d u o s t e r m i n a l e s de N-ace t i l - D - G a l a c t o s a m i n a que se encuentra en esos micro organismos. E s t a situacin es semejante a l a unin de l a concanavalina A y l o s cidos l i p o t e i c o i c o s , c o n s t i tuyentes de l a pared c e l u l a r , c i t o p l a s m a y o c a s i o nalmente l a cpsula de l a B a c t e r i a s g r a m p o s i t i v a s .

La Concanavalina A se ha u t i l i z a d o para e s t u d i a r l a s caractersticas de l a s membranas externas de l a pared de l o s gramnegativos. La unin de e s t a s l e c t i n a s es sobre l a molculaexpuesta d e l lipolisacrido. Otra l e c t i n a , l a l i m u l i na (producto de Limulus polyphemus), es especfica pa r a u n i r s e a l lipolisacrido, e l cido N-acetil-murmi co o a l azcar t e r m i n a l de l a unidad r e p e t i t i v a d e l 2-aceto-3-deoxioctanato. En v i s t a de que l a s l e c t i n a s han demostrado reac c i o n a r con una amplia v a r i e d a d de e s t r u c t u r a s m i c r o b i a n a s , parece lgico que algunas de e s t a s r e a c c i o n e s se pueden i n c o r p o r a r en l o s procedimientos de i d e n t i ficacin o recuperacin de esas e s t r u c t u r a s en e l l a b o r a t o r i o . Es as como se han diseado procedimientos u t i l i z a n d o algunas l e c t i n a s para l o c a l i z a r l a s e s t r u c t u r a s s u p e r f i c i a l e s de l a s clulas ( g l i c o c a l i x , adhes i n a s , protenas f i m b r i a d a s , p i l i s u o t r o s r e s i d u o s ) y determinar l a distribucin c e l u l a r de esas e s t r u c t u r a s , as como su cuantificacin. ( 5 ) . GLICOCALIX BACTERIANO.- Se d e f i n e a l glicoclixb a c t e r i a n o como e s t r u c t u r a s que contienen polmeros de polisacridos de o r i g e n b a c t e r i a n o , l o c a l i z a d o uc ra de l o s elementos c o n s t i t u y e n t e s de l a membrana ext e r n a en l o s gramnegativos o d e l p e p t i d o g l i c a n y cidos l i p o t e i c o i c o s en l o s g r a m p o s i t i v o s . La d i f e r e n c i a e n t r e l e c t i n a s y g l i c o c a l i x bacter i a n o e s t r i b a fundamentalmente en que l o s primeros -son molculas s i m p l e s , l o s segundos son polmeros -complejos formados de c a r b o h i d r a t o s y, ocasionalmente de glucoprotenas. E l g l i c o c a l i x b a c t e r i a n o f a c i l i t a l a formacin -

d e l n i c h o b a c t e r i a n o apropiado, l a adhesin y c o l o nizacin de s u p e r f i c i e s , as como e l inici poten c i a l de infeccin; adems impide l a accin s u r f a c - t a n t e , l a adhesin de b a c t e r i o c i n a s , bacterifagos, a n t i c u e r p o s , antibiticos y clulas f a g o c i t i c a s . E l Glicoclix b a c t e r i a n o t i e n e una e s t r u c t u r a altamente h i d r a t a d a ( 99 % es agua ) , l o cualhace difcil su observacin con m i c r o s c o p i o de l u z e i n c l u s o en l a s preparaciones h a b i t u a l e s de microsco pa electrnica. Permite l a adherencia de l a s bacte r i a s patgenas a l a f l o r a b a c t e r i a n a normal dominan t e , l o que conduce a l a formacin d e l nicho bacte r i a n o , cuyos i n t e g r a n t e s t i e n e n una baja v e l o c i d a d de duplicacin. Esto puede c o n s i d e r a r s e como un e s tado de infeccin p e r s i s t e n t e o l a t e n t e . E l Glicoclix se encuentra c a s i l i m i t a d o a l a s b a c t e r i a s en su adhesin i n s i t u , y desaparecedurante l a invasin t i s u l a r o circulacin en lquidos c o r p o r a l e s . En r e a l i d a d , de e s t a e s t r u c t u r a con s i d e r a d a como un todo se i n d i v i d u a l i z a r o n o t r o s e l e mentos que son caractersticos para algunas bacte r i a s t a l e s como l a s protenas f i m b r i a d a s o f a c t o r e s de colonizacin de E. c o l i , l o s " p i l i s " de N. go norrhoeae, l o s cidos l i p o t e i c o i c o s y protena M de Streptococcus pyogenes y o t r o s como adhesinas. Las adhesinas t i e n e n tropismo t i s u l a r , c a r a c terstico de especie especfica y algunas de t i p o gentico; quiz l o ms importante es su unin especfica a l r e c e p t o r d e l husped. ( 6 ) . E l Streptococcus pyogenes posee como adhesi as a l cido l i p o t e i c o i c o e l c u a l t i e n e como una " l e c t i n a " a l p o l i g l i c e r o f o s f a t o , que reconoce a l r e

c e p t o r en l a s u p e r f i c i e de l a s clulas d e l husped. E s t e s i t i o especfico para e s t a b a c t e r i a en p a r t i c u l a r , est formada por protenas semejantes a l a albmina. Este t i p o de unin es p o s i b l e debido a que l a molcula de cidglipoteicoico est en const a n t e trnsito a travs de l a pared c e l u l a r ; ade ms con su carcter polianinico, l a parte termi n a l de l a molcula ( e l lpido de PGP ), puede f o r mar c o n p l e j o s con cargas p o s i t i v a s en l a s u p e r f i ci de l a pared c e l u l a r . In v i t r o cuando se agrega albmina a un c u l t i v o de Streptococcus pyogenes, se impide l a adher e n c i a , ya que l a molcula t e r m i n a l { p o l i g l i c e r o f o s f a t o ) de cido l i p o t e i c o i c o se encuentra b l o queada. As mismo se ha demostrado l a presencia de complejos entre cido l i p o t e i c o i c o y l a protena M l o c u a l igualmente dejara a l lpido t e r m i n a l d e l p o l i g l i c e r o f o s f a t o para u n i r s e especficamente a l receptor. In v i v o no se t i e n e una e v i d e n c i a exacta, se piensa que e l receptor podra ser una glucoprotena que compartiera l o s s i t i o s de unin acida semej a n t e s a l o s observados con l a albmina i n v i t r o . No se conoce por ahora e l mecanismo de adhesin de l a s b a c t e r i a s capsuladas como e l Strepto coccus pneumoniae y e l Haemophilus i n f l u e n z a e , an cuando se e s t u d i a l a e s t r u c t u r a de sus adhesionesy l a participacin de algunas caractersticas espe cales; l a p r o p i a cpsula y algunas enzimas. ( 7 ) . En forma prctica se ha demostrado l a adhe sin b a c t e r i a n a en e l t e j i d o amigdalino. Una seccin de l a s u p e r f i c i e amigdalina fa -

r i n g e a fu completamente lavada con solucin b u f f e r s a l i n a de f o s f a t o y d i v i d i d a en fragmentos se tie con t i n t u r a de gram, se incuba con estrep_ tococo beta hemoltico a i s l a d o de t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r . Despus de 30 minutos y 24 horasde incubacin l o s fragmentos fueron removidos y lavados con solucin b u f f e r s a l i n a de f o s f a t o para remover tnicamente l o s estreptococos pyogenosno adheridos, se homogeniza en un tubo de e n s a l l e con solucin de p l a t a y se observ en microscopio electrnico, se tie nuevamente con t i n t u r a de -gram y se observa a l o s estreptococos beta hemol t i c o s adheridos por medio de microscopia e l e c t r o n i c a . (8) .

V I . - ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES. Las vas r e s p i r a t o r i a s forman un armnico conj u n t o , t a n t o desde e l punto de v i s t a anatmico cornodesde e l punto de v i s t a fisiolgico. Las vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s c o n s t i t u i d a s por l a n a r i z , senos paranasales, f a r i n g e , l a r i n g e ytraquea; no deben s e r consideradas como simples conductos de paso de l a columna de a i r e h a c i a l o s pulmo nes, pues t i e n e n funciones bien d e f i n i d a s , de preparacin d e l a i r e i n s p i r a d o , de fonacin, para e l o l f a t o , todas e l l a s en estrecha relacin con l a funcinr e s p i r a t o r i a . En l a inspiracin, l a columna de a i r e es a s p i r a d a por e l f u e l l e pulmonar, despus de haber atravesado e l vestbulo n a s a l , manteniendo a b i e r t o por e l esqueleto c a r t i l a g i n o s o y l a cabeza d e l c o m e te i n f e r i o r , que l a desvan haca a r r i b a y a l o s l a dos. De este modo se c o n s t i t u y e una c o r r i e n t e ascendente que sigue a l o s largo d e l c a n a l a n i v e l d e l -cornete medio, en donde se d i v i d e en una c o r r i e n t e p r i n c i p a l que pasa a l o largo d e l meato medio, des ciende despus a l meato i n f e r i o r , y una c o r r i e n t e se cundaria que l l e g a a l meato s u p e r i o r , o sea a l a r e gin o l f a t i v a . La columna de a i r e se r e c o n s t i t u y e a n i v e l del a coana en e l meato medio; a l l l e g a r a l a cavidad rinofarngea, no se une con l a precedente de l a o t r a fosa n a s a l , s i n o que d i s c u r r e a l o l a r g o de l a bveda y l a pared l a t e r a l , separada de l a columna d e l -o t r o lado por un espacio que corresponde a l a pro yeccin h a c i a adentro d e l plano d e l tabique n a s a l , -

e s t a divisin de l a s c o r r i e n t e s r e s p i r a t o r i a s continan h a c i a abajo, h a s t a e l vestbulo larngeo. En e s t e r e c o r r i d o l a r g o y s i n u o s o , l a columna de a i r e s u f r e una s e r i e de m o d i f i c a c i o n e s . Ante todo, en e l vestbulo n a s a l , l o s p e l o s de l a n a r i z obran mecnicamente para detener e l p o l vo y l o s cuerpos extraos que, en un movimiento - c o n s t a n t e , c e p i l l a n s i n cesar l a s u p e r f i c i e de l a s f o s a s n a s a l e s tratando de rechazar e l p o l v i l l o I o s cuerpos extraos y l o s microorganismos v i v o s . La columna de a i r e pasa por una s e r i e de org nos linfticos que son l o s elementos d e l a n i l l o deWaldeyer. Primero pasa l a c o r r i e n t e por l a . amgdala f a rngea, despus es enviada desde l a pared p o s t e r i o r h a c i a abajo y adelante a l a amgdala p a l a t i n a , y de aqu a l a base de l a lengua, donde se encuentran l a s aglomeraciones linfticas de l a amgdala l i n q u a l . E s t a disposicin anatmica es i n d i c i o c i e r t o de que este sistema linftico farngeo l e est en comendada una obra de defensa. Amgdalas P a l a t i n a s . - Se t r a t a de dos masas ovoides de t e j i d o linftico i n c l u i d a s en l a lminap r o p i a de l a mucosa que se extiende entro l o s arcos g l o s o p a l a t i n o y faringopalatno. A este n i v e l e l e p i t e l i o es de t i p o plano e s t r a t i f i c a d o no q u e r a t i nizado y penetra en e l i n t e r i o r d e l t e j i d o linftico subyacente para c o n s t i t u i r de 10 a 20 pequeossurcos de t i p o g l a n d u l a r ( c r i p t a s p r i m a r i a s ) en c a da amgdala p a l a t i n a . E l e p i t e l i o plano e s t r a t i f i c a do que r e v i s t e l a s c r i p t a s p r i m a r i a s puede extender se por e l t e j i d o linftico vecino c o n s t i t u y e n t e - c r i p t a s secundarias.

E l t e j i d o linftico de l a amigdala se h a l l a sobre todo c e r c a d e l e p i t e l i o ; descansa directamente so bre e l e p i t e l i o de r e v e s t i m i e n t o y penetra a l o s l a dos de l a s c r i p t a s . Est formado de nodulos p r i m a r i o s , n c e n t r o s q e r m i n a t i v o s o s i n e l l o s , a veces t a n c e r ca unos de o t r o s que se funden, o separados por t e j i do linftico l a x o . Adems de l o s l i n f o c i t o s suelen ha ber en e s t e t e j i d o muchas clulas plasmticas. Una l i g e r a elevacin a l o l a r g o de l a lnea med i a de l a n a s o f a r i n g e seala l a localizacin de l a nica amgdala farngea (llamada alguna vez adenoide, sobre todo cuando est h i p e r t r o f i a d a ) . Se compone doun grupo de nodulos linfticos separados por t e j i d o linftico laxo debajo d e l e p i t e l i o c i l i n d r i c o seudoes t r a t i f i c a d o que recubre l a n a s o f a r i n g e . (14). Las amgdalas p a l a t i n a s se acompaan de glndul a s , cuyos conductos se abren cerca de e l l a s , pero no en l a s c r i p t a s ; por l o t a n t o , l a s c r i p t a s no se l i m p i a n con l a secrecin, por c o n s i g u i e n t e , en l a s amgd a l a s pueden acumularse r e s t o s que f a c i l i t e n l a i n feccin (14). E l humedecimiento d e l a i r e se efecta por obrade 1 moco n a s a l , c e r c a de l o s dos t e r c i o s , de su s a t u racin (Bloch). Finalmente, l a mucosa n a s a l , muy r i c a en vasossanguneos y dotada de c i e r t a s regiones de t e j i d o c a vernoso, obra como termorregulador d e l a i r e i n s p i r a d o de t a l modo que ste viene a tener una temperatura ca s i constante entre 29 y 33 grados centgrados (Shut e r ) . (9) . Mucogel (moco) o Glicoclix d e l Husped.- La su p e r f i c i e c e l u l a r de l a s mucosas est constantemente -

baada por l i q u i d o mucoso, c o n s i s t e n t e en g l u c o p r o t e l n a s y glucolpidos, l o s c u a l e s s i n t e t i z a d o s por l a s clulase p i t e l i a l e s para formar una p a r t e c o n s t i t u t i v a con l a membrana c e l u l a r y es l o que se ha dado en llamar g l i c o clix d e l husped. E l aspecto importante d e l Glicoclix d e l husped es que debido a su constitucin con heterosacridos, a c ta como r e c e p t o r de l a s adhesinas b a c t e r i a n a s , formando una b a r r e r a continua que protege l a adherencia a l receptor celular. Las mucinas son parte importante de l a proteccinc e l u l a r ya que bloquean l a unin a l r e c e p t o r por tener c o n s t i t u y e n t e s semejantes que se unen a l a s adhesinas bacterianas. Adems l a presencia de un "agresor" conduce a l a sntesis de o t r o s elementos como l i s o z i m a s , l a c t o f e r r i n a , peroxidasa o proteasas que impiden l a h e r e n c i a b a c t e r i a na . E x i s t e una variedad de mecanismos para prevener l a invasin o dao de l a s u p e r f i c i e s mucosas por agentes pa tgenos y/o de sus t o x i n a s . Una parte de e l l a a n i v e l i n munolgico, l a f l o r a de colonizacin considerada como or mal, l a p r e s e n c i a de numerosas s u s t a n c i a s biolgicamente a c t i v a s como l a l i s o z i m a , l a c t o f e r r i n a , peroxidasa y por supuesto l a s mucinas. Ante l a presencia d e l agresor, e l husped monta t o do un sistema de defensa l o c a l , conduciendo a <jue e l muc o g e l se r e f u e r z e con l a p r e s e n c i a de o t r o s elementos co mo son l o s f a c t o r e s de complemento, inmunoglobulinas s e c r e t o r a s ( Ig As ), enzimas degradadoras de l a s adhesi as b a c t e r i a n a s , as como clulas fagocticas d e l s i s t e ma mononuclear. (10).

V i l ) ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA DE LA INFECCION ESTREPTOCOCICA. Las i n f e c c i o n e s estreptoccicas de vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s pueden c i r c u n s c r i b i r s e a mucosa n a s o f a rngea, pero c a s i i n v a r i a b l e m e n t e , l a infeccin drena por l o s linfticos y ataca a l t e j i d o amigdalino y sus a l r r e d e d o r e s . La diseminacin a l t e j i d o p e r i f a r i n g e o yp e r i a m i g d a l i n o puede causar absceso p e r i a m i g d a l i n o . La extensin a l a base de l a lengua, suelo de l a boca, c u e l l o y l a r i n g o f a r i n g e produce una infeccin muy grave llamada angina de Ludwig. Toda e s t a infeccin se c a r a c t e r i z a por exudado neutrfilo i n t e n s o y agudo, acompaado de adema y d i l a tacin v a s c u l a r n o t a b l e . La infeccin t i e n d e a i n f i l - t r a r s e por l o s planos t i s u l a r e s y e s p a c i o s i n t e r c e l u l a res. Separando l o s espacios i n t e r c e l u l a r e s y en muchos casos no produce bolsas l o c a l i z a d a s de pus. E l exudado i n f l a m a t o r i o no es neutrfilo puro; a menudo hay mezcla de macrfagos. La infeccin diseminante de este t i p o quiz pueda a t r i b u i r s e a l a hialuronidasas y f i b r i n o l i s i n a s activas elaboradas por c a s i todos l o s e s t r e p t o c o c o s d e l grupo A. (11) .

V I I I ) FARINGOAMIGDALITIS

ESTREPTOCOCICA.

Los f a c t o r e s que deciden l a p r e s e n c i a de infeccin a consecuencia de l a exposicin a e s t r e p t o c o c o s son bsicamente e l nmero de grmenes i n h a l a d o s , su v i r u l e n c i a y l a s u s c e p t i b i l i d a d d e l paciente (as como d e l e s tado inmunolgico y de l a p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s de -

t i p o e s p e c i f i c o que p r o t e j a n a l husped ) (12) . Todose s t o s f a c t o r e s varan de acuerdo a cada i n d i v i d u o en relacin a sus c o n d i c i o n e s n u t r i c i o n a l e s , inmunolgi c a s , socioeconmicas y ecolgicas. La poblacin que con mayor f r e c u e n c i a es atacada por e l E s t r e p t o c o c o beta hemoltico es l a e s c o l a r (5 a 10 aos como promedio); es r a r o que se presente en menores de 3 aos. E l mecanismo de trasmisin es fundamentalmente d i r e c t o , aunque puede deberse tambin a comida contanvi nada (13) , y su perodo de incubacin es de uno a 10 das (de 3 a 5 como promedio). SINTOMATOLOGIA.Su inici es brusco en l a mayora de l o s casos,con h i p e r t e r m i a , calosfros, c e f a l e a y d o l o r farngeo. . La h i p e r t e r m i a generalmente es elevada, de 38 a40C, aunque en algunos casos puede permanecer en nve l e s normales; alcanza su mayor i n t e n s i d a d durante l a s primeras 48 horas; e l d o l o r farngeo se exacerba con l a deglucin. La nusea y e l vmito son manifestaciones f r c c u c n t e s en l o s nios; e l cuadro puede i r acompaado de dol o r abdominal, d i a r r e a , d o l o r de odos y ocasionalmente epistaxis. E l p a c i e n t e se queja de malestar g e n e r a l , a l g i a s f a l t a de a p e t i t o y a veces hay manifestaciones d e l apa r a t o r e s p i r a t o r i o bajo como t o s y disfona generalment e s i n d o l o r torcico. A l a exploracin fsica se encuentra l a farngehiprmatica y edematosa, h i p e r t r o f i a de amgdalas, - -

c r i p t a s d i l a t a d a s l l e n a s de secrecin p u r u l e n t a y d e t r i t u s a l a expresin a m i g d a l i n a ; p i l a r e s a n t e r i o r e s y vu l a c o n g e s t i v a s , petequias en p a l a d a r blando, g a n g l i o s submaxilares y de l a cadena c a r o t i d e a p a l p a b l e s y d o l o r o sos. En ocasiones puede e x i s t i r eritema d i f u s o de l a p i e l durante l o s periodos de elevacin trmica.(14).

La a m i g d a l i t i s aguda es un padecimiento i n f e c c i o so de etiologa b a c t e r i a n a o v i r a l que puede aparecerespordicamente o m a n i f e s t a r s e en e p i s o d i o s r e p e t i d o s . De sus agentes c a u s a l e s , e l estreptococo beta hemolti co grupo A. es e l nico que da o r i g e n a f i e b r e reumat.i ca o g l o m e r u l o n e f r i t i s , dos complicaciones no s u p u r a t i vas que l l e g a n a d e j a r secuelas graves o por t a l m o t i vo es e l nico a l que se l e concede l a importancia. La p o s i b i l i d a d de p r e v e n i r l a s complicaciones a que da l u gar e l germen con slo e r r a d i c a r l o ha hecho o b l i g a t o r i o su descubrimiento oportuno. Por l a razn a n t e r i o r , ante c u a l q u i e r e p i s o d i o espordico o r e c u r r e n t e de a m i g d a l i t i s se debe investi_ gar su e x i s t e n c i a mediante exmenes de l a b o r a t o r i o . En l a Repblica Mexicana l a a m i g d a l i t i s aguda es uno de l o s padecimientos con ms a l t a tasa de m o r b i l i dad. Su i n c i d e n c i a en l a poblacin menor de 15 aos es tan elevada, que l o s l a b o r a t o r i o s d i s p o n i b l e s en l a ac t u a l i d a d son i n s u f i c i e n t e s para r e a l i z a r en cada enfer mo l a bsqueda intencionada d e l estreptococo beta homo ltico. Por e s t a limitacin y ante e l hecho epidemiol gico de que e l microorganismo ha sido a i s l a d o de l a fa ringe en 40 a 70 o/o de l o s p a c i e n t e s con infeccin aguda de l a s amgdalas estudiados en d i f e r e n t e s zonasd e l V a l l e de Mxico. (15). Las i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c i c a s d e l t r a c t o respi_ r a t o r i o s u p e r i o r ocurre durante todo e l ao, pero sonms frecuentes en e l otoo e i n v i e r n o debido a l cambio brusco de temperatura caracterstico de estos meses, aunque en l a s regiones de c l i m a s u b t r o p i c a l son ms co mnes en l a temporada de l l u v i a s .

Posiblemente e s t a variacin se deba a l c o n t a c t o estrecho en e l hogar. E s t u d i o s s e r i o s efectuados demuestran l a i m p o r t a n c i a d e l c o n t a c t o ntimo en l a diseminacin de l a i n feccin e s t r e p t o c o c i a Observaciones l l e v a d a s a cabo en ncleo de c o n v i v e n c i a , como centro de concentracin i n f a n t i l (guarderas y e s c u e l a s ) , demostraron que nioscon infeccin e s t r e p t o c o c i c a de vas r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s , diseminaron e l microorganismo a l medio ara b i e n t e de g o t i t a s de s a l i v a en s o indirectamente - t r a n s p o r t a d a s . S i n embargo organismos t a n diseminadosen e l ambiente no producen l a infeccin necesariamente. En c o n t a c t o s cerrados (entre uno a dos metros), es l o requerido para l a transmisin de una infeccin e s t r e p t o c o c i c a , presumiblemente l a transmisin r e s u l t a mayor cuando l a s g o t i t a s de s a l i v a contienen mayor nmero de organismos cuando son e x p e l i d a s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o y se d i s p e r s a n a poca d i s t a n c i a . Otros e s t u d i o s demostraron que ms de l a mitad de l o s hermanos d e l nio con infeccin e s t r p t o c o c i c a a d q u i r i e r o n e l organismo de l a madre portadora en un 15 a 25 % de e l l o s . Los padres supuestamente a d q u i r i e ron l a infeccin e s t r e p t o c o c i c a d e l mismo nio, presumiblemente esto se deba a una i n t e n s a y prolongada exposicin con l a madre. An cuando, un e s t u d i o r e c i e n t e de una epidemia e s t r p t o c o c i c a es una comunidad cerrada i n d i c a que l o s padres fueron t a n afectados como las" madres. La transmisin es probablemente mayor y f r e c u e n te cuando e l organismo que produce l a enfermedad en e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o por ms de dos o t r e s semanas, t i e nen mayor protena M y por l o tanto es ms v i r u l e n t o .

De m a y o r ren

importancia

epidemiolgica

es cuando

l a s personas

adquie-

una infeccin

e s t r e p t o c o c i c a y q u e no p r e s e n t a r o n p o r que l a sintomatologa se

un c u l t i v o

faringeo positivo,

iniciaba.

E s d e c i r un c u l t i v o diata suele c o n un p a c i e n t e ser negativo.

faringeo

obtenido

de una exposicin

inme-

con enfermedad Un c u l t i v o

es t r e p t o c o c i c a g e n e r a l m e n t e o d e l secundo a l quinto-

a l final

da d e l p e r o d o de incubacin

e s mucho mas p r e c i s o ( 1 6 ) .

En Mxico estudios

D.F., en e l a o de 1968 s e i n i c i a r o n

una s e r i e

de

encaminados

a c o n o c e r , p o r l o menos p a r c i a l m e n t e , sobre prevencin

e l esd?i Peum y --

t a d o que c u a r d a n a l g u n o s a s p e c t o s tica en n u e s t r o pas; pensando

de F i e b r e de e l a b o r a r

en l a p o s i b i l i d a d

aplicar

una vacuna, a n t i e s t r e p t o c o c i c a .

La

preocupacin beta

s e c e n t r o ' e n e l c o n o c i m i e n t o do l o s t i p o s d e d e l g r u p o A que predomina en nuestra-

estreptococo comunidad.

hemolitico

Se treras tococo

estudiaron del Distrito beta

11 ,314 e s c o l a r e s Federal, para

de l a D e l e g a c i n

M a c i d n l c n a Con do F.streri

conocer l a p r e v a l o n c i a poblacin.

hemolitico

d e l a r u p o P en d i c h a

Se del os

encontr

una p r e v a l e n c i a

de e s t r e p t o c o c o

bota

homolI i c u de n i estu-

g r u p o P. de 6.86 %. con e s t r e p t o c o c o

No hubo d i f e r e n c i a s e n e l p o r c e n t a j e a l a escuela

en l a f a r i n g e , en r e l a c i n

diada m

o e l ao e s c o l a r aue c u r s a b a n . Los nios con a r t r a l g i a s tenan mayor p r o b a b i l i d a d de esta llevar

estreptococo ga. ( 1 7 ) .

en l a g a r g a n t a

que l o s que t e n a n

sintomatolo--

En un e s t u d i o tudiaron

prospectivo sobre un

d u r a n t e un p e r o d o a o de edad

d e un a o ; s e e s t present!

1,116 n i o s

, l o s cuales

30

con f a r i n f i t i s y f a r i n g o a m i g d a l i t i s aguda en S u i z a ene l ao de 1960. E l c u l t i v o de exudado farngeo p o s i t i v o en 29.6% de l o s casos. No causaron G l o m e r u l o n e f r i t i s aguda, F i e bre reumtica o complicaciones purulentas l o c a l e s ( 1 8 ) . E l f a c t o r Epidemiolgico de importancia demostra ron en general por l o s e s t u d i o s antes c i t a d o s , c o n s i s t e en l a i m p o r t a n c i a que demuestra para l a c o n t a g i o s i dad de l a enfermedad por Estreptococo beta hemolticod e l grupo A., se debe a l hacinamiento, alimentacin de f i c i e n t e , bajo n i v e l socioeconmico en e l c u a l t i e n e n su a s i e n t o l a s enfermedades i n f e c c i o s a s como l a s enfer medades d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .

X) EXAMENES DE LABORATORIO. FROTIS DE EXUDADO FARINGEO CON TINCION DE GRAM.E l f r o t i s de exudado f a r i n g e o con tincin de Gram es e l mtodo ms exacto de Diagnstico temprano de l a f a r i n g o a m i g d a l i t i s aguda estreptoccica, adems de.ser de ba jo c o s t o . CULTIVO DE EXUDADO FARINGEO.E l c u l t i v o se r e a l i z a en medio de c u l t i v o de Calosa sangre de carnero a l 5 6 10 ?, con e l f i n de i n v e s t i g a r p r e s e n c i a de Estreptococo beta hemoltico d e l grupo A. De s e r p o s i b l e hacer tipificacin de cepa, con l o c u a l nos dar v a l o r p r e d i c t i v o en caso de c o m p l i c a c i o n e s . En e l caso de r e s u l t a r p o s i t i v o , para e l germen, y siendo un p a c i e n t e menor de 5 aos y/o con a m i g d a l i t i s r e crrente, se indicar un c u l t i v o f a r i n g e o a cada uno de los f a m i l i a r e s de contacto ntimo, para v a l o r a r situacin epidemiolgica. (ESQUEMA No. 2 ) .

HISOPO CON MUESTRA

GRAM.

" ZIEHL \
NEELSEN

FROTIS

SIEMBRA EN GELOSA SANGRE DE. CARNERO.

HEMOLISIS

ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO.

ESTREPTOCOCO ALFA HEMOLITICO

PNEUMOCOCO SIN HEMOLI SIS O PARCIAL.

ESTREPTOCOCO GAMMA HEMOLITICO.

D I F E R E N C I A C I O N SOLUBILIDAD EN BILIS, ( e l Pneumococo es s o l u b l e ) .

(ESQUEMA No. 2 ) .

La protena C r e a c t i v a es una protena que forma un p r e c i p i t a d o con e l polisacrido C somtico d e l pneumo coco d e l c u a l debe su nombre. Se encuentra p o s i t i v a en p r e s e n c i a ANTIESTREPTOLISINA 0.Las a n t i e s t r e p t o l i s i n a s son a n t i c u e r p o s que aparecen en l a s personas que padecen una infeccin e s t r e p t o c o c i c a de l o s grupos A, C y G. No se conoce d e f i n i t i v a m e n t e e l papel de e s t a hemo lisna en l a s i n f e c c i o n e s humanas. Aproximadamente e l 85 % de l o s enfermos d e s a r r o l l a n a n t i e s t r e p t o l i s i n a s 0 en l a segunda a t e r c e r a semana de l a enfermedad. La determinacin de l a a n t i e s t r e p t o l i s i n a 0, segn su titulacin durante l a enfermedad o c o n v a l e c e n c i a , pue de evaluarse l a evolucin de l a enfermedad (19). Una s o l a determinacin no t i e n e v a l o r p r e d i c t i v o . Las t i t u l a c i o n e s p r a c t i c a d a s con i n t e r v a l o s de dos semanas, durante cuatro a s e i s semanas p o s t e r i o r e s a l a i n feccin e s t r e p t o c o c i c a , proporciona una mejor informa -cin. Una s o l a titulacin de a n t i e s t r e p t o l i s i n a 0 con t t u l o de 125 Unidades todd, no proporcionan por s i s o l a gran informacin; s i n embargo, s i ste representa una elevacin a p a r t i r de un ttulo de 50 Unidades Todd, ste s i indicar una infeccin e s t r e p t o c o c i c a , o que huboinfeccin r e c i e n t e . Una cada de un ttulo de 250 Unidades a 125 i n d i car curacin o remisin de l a infeccin (20). Valores Normales: Nios:- de 0 a 50 Unidades Todd. de l a infeccin.

A d u l t o s : - Hasta 250 Unidades Todd. BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA.La frmula r o j a generalmente no es a l t e r a d a en e l proceso i n f e c c i o s o agudo. En l a frmula b l a n c a , e l nmero t o t a l de L e u c o c i t o s est aumentando en e l 8% de l o s p a c i e n t e s y durante l o s dos primeros das de l a . enfermedad suele l l e g a r a 14 000 en promedio y conforme avanza e l padecimiento experimenta regresin h a c i a v a l o r e s normales. S i e l nmero de L e u c o c i t o s permanece elevado a l f i n a l i z a r l a primera semana, es p r e c i s o pensar en l a p o s i b i l i d a d de una complicacin. (19). FACTOR REUMATOIDE.Las partculas de ltex estn c u b i e r t a s con l a f r a c cin I I de Conn ( gammaglobulina humana ) , y se p r e c i p i tan en contacto con e l suero de pacientes con a r t r i t i s reumatoide, que contiene una s u s t a n c i a parecida a un a n t i cuerpo de a l t o peso molecular, llamado Factor Reumatoide. Se ordena este examn en caso de que e l paciente presente como sntoma a r t r a l g i a s , con l o c u a l se d e s c a r t a r una a r t r i t i s Reumatoide, ya que e l sntoma Artralga conforma una manifestacin menor de F i e b r e Reumtica en e l c r i t e r i o de Jones. (19). EXAMEN GENERAL DE ORINA.Este examen generalmente se encuentra en l a normali^ dad pero, c u a l q u i e r alteracin nos podra i n d i c a r c o m p l i cacin no s u p u r a t i v a como G l o m e r u l o n e f r i t i s Aguda, postes_ treptoccica.

I N F E C C I O N FARINGOATO5DALINA POR

E L GRUPO APENO VIRUS

(20)

(21)

Es ms senta

frecuente

en n i o s m e n o r e s de

3 aos

de

edad,

se

pre-

como u n en

cuadro c a t a r r a l

o nasofaringo-conjuntival y

exudado y poco -

membranoso dolorosa. El es

f a r i n g e , l a c u a l est e n r o j e c i d a , edematosa

c u a d r o puede

prolongarse

de

2 a 4 semanas

, l a recuperacin

expontanea. En nios mayores de 3 aos l a f a r i n g o a m i g d a l i t i s por este v i suele s e r de presen

rus

semeja

a l a estreptococica; l a hipertermia y de 38 a 39 C.

tacin b r u s c a Las cica el son

diferencias sutiles,

clinicas

con

l a faringoamigdalitis estreptoco ms importante, e s que entresen-

pero

l a diferencia evolucin

quinto

y sptimo da de igual.

e l paciente

se e n c u e n t r a

siblemente

INFECCION

RESPIRATORIA SUPERIOR EN

LA

DIFTERIA.

(22)

Esta

infeccin

se p r e s e n t a estacin

en p r e e s c o l a r e s y e s c o l a r o s y s i n d e l ao . A c t u a l m e n t e no es f r e

predileccin cuente Su geo, , mas

por alguna

no p o r e l l o es

debemos ,

ignorarla. general, ardor farin-

inicio

insidioso 38

con m a l e s t a r y

fiebre Uno

no m a y o r d e

- 38.5o c. de

anorexia. se o r g a n i z a en e l r e a y a san la

a tres una

d i a s despus

su i n i c i o

migdalina gra

seudomembrana,

l a c u a l est su c o l o r de

firmemente adherida obscuro, cubre

a l tratar

de d e s p r e n d e r l a , y parte alta

es g r i s

faringe, La La sos

amgdalas respuesta evolucin

l a laringe. es importante y dolorosa. , en c a -

ganglionar

cervical

es v a r i a b l e segn se p r e s e n t a

e l g r a d o de en una

toxemia

d i s c r e t o s l a curacin

semana.

La

curva

febril

y l a s caractersticas p e r i a m i g d a l i n a s hacen

de l a zona

izquemica dife

necroticas rencial

adherentes

e l diagnstico

con l a f a r i n g o a m i g d a l i t i s e s t r e p t o c o c i c a .

I N F E C C I O N E S RESPIRATORIAS POR VIRUS E P S T E I N

BARR.(23).

La mayor i n c i d e n c i a generalmente Las Epstein Barr, cursa

se alcanza

entre

l o s 13 y 20 a o s

asintomatica

e n m e n o r e s de 5 a o s d e e d a d . d e lvirus

manifestaciones

faringoamigdalinas

son i n d i s t i n g u i b l e s gruo

d e l a s p r o d u c i d a s .por e l E s A. ade-

t r e p t o c o c o beta-hemoltico La nitis fiebre

de 38 - 3 9 C, p o r mas de u n a semana, , esplenomegalia y en algunos de e s t e

cervical

importante

casos-

ictericia, to

c a r a c t e r i z a n a l a sintomatologa

padecimien

Cuando los signos

l a fiebre

inicia

l a segunda ,

semana a p a r e c e n a segundo

en o t r o s

aparatos

y sistemas

pasando

termino

l a faringitis

ofaringoamigdalitis.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI. (24)

Se d e s c o n o c e prescolares ores ,

su

etiologa;

Se p r e s e n t a

de p r e f e r e n c i a o n e s e n me

aun cuando

en o t r o s p a s e s , s u i n c i d e n c i a

de 4 a o s de e d a d . El inicio es b r u s c o , semanas. de i n i c i a d a l a fiebre, se a p r e c i a consecon f i e b r e de 38 - 4 0 C., l a f i e -

bre dura

de d o s a t r e s De

12 a 24 h o r a s

gestin presenta ran,

no s u p u r a t i v a d e c o n j u n t i v a s o c u l a r e s , p o s t e r i o r m e n t e enrojecimiento de l a b i o s , l o s cuales se resecan

y fi.su e l rea

l a mucosa o r a l

extremadamente

e n r o j e c i d a y edematosa;

amigdalina se palpan

s r i t e m a t o s a en f o r m a h o m o g n e a , ganglios La El cervicales tiende bilaterales

l a lengua

en

frambuesa;

s i n adenitis.

enfermedad

a r e s o l v e r s e de m a e r a e s p o n t a n e a . clnico y por exclusin.

d i a g n o s t i c o es netamente

I N F E C C I O N E S RESPIRATORIAS SUPERIORES POR PNEUMONIAE.Un).

MYCOPLASMA

La o s de edad, La do d e dro

enfermedad se p r e s e n t a

no

es

f r e c u e n t e en n i o s m e n o r e s de en g r u p o s de 6 a 20

s e i s a^ aos.

de p r e f e r e m c i a

participacin

faringoamigdalina 6 aos

e s v a r i a b l e depencflien como un cua i n i

l a edad.

E n n i o s m e n o r e s de y e l paciente

se comporta

gripal

discreto

se recupera

a l a semana de

ciada

l a enfermedad. En individuos escolares y adolescentes, por l a enfermedad pa

de (

ser asintomatica y estar representada 25 a 40 % ), o bien cuadro f e b r i l edema de

faringitisinaspecifica con a r d o r faringeo,

irregular, mucosa,

e r i t e m a d i f u s o , pocoot-nulo lino en p e q u e a s El cuando no placas

exudado

faringoamigda_

y p r e s e n c i a de en u n a

adenopata o dos

cervical.

paciente

se recupera

semanas, s i e m p r e y

haya

compromiso

pulmonar

o pleuropulmonar.

Es con

importante

tener presente pyogenes de

e s t a enfermedad localizacin

y a que

puede

coaxiatir

estreptococo

farngea.

C A N D I D I A S I S FARINGOAMIGDALINA.

(26).

No

e s un p r o b l e m a f r e c u e n t e , s e p r e s e n t a l a c t a n t e s y en p a c i e n t e s son f l o r i d a s , o con ligera con

de p r e f e r e n c i a

en r e c i e n n a c i d o s , Las, El se organizan en lengua,

inmunodeficiencias. confusin.

l e s i o n e s cuando es afebril

no o f r e c e n

curso

febrcula, que

las lesiones -

en p l a c a s

blanquecinas

confluentes

se e x t i e n d e n

fauces

y en o c a s i o n e s

pared

p o s t e r i o r de f a r i n g e .

Cuando s e l o c a l i z a dalina, s e a c o m p a a de

en p e q u e a s p l a c a s

de 2ona f a r i n g o a m i g _ se r e

eritema homogneo, deja

s o b r e todo cuando

mueve l a p l a c a

" a l g o d o n o s a " , que l a impresin

l a superficie

enrojecida,

cruenta, dejando treptococica.

clnica de u n a

faringoamigdalitis es-

X I I ) TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR CON ETIOLOGIA DE ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DE GRUPO "A". E l t r a t a m i e n t o est d i r i g i d o a l a erradicacin d e l agente etiolgico, por l o que es recomendable e s t a b l e c e r como r u t i n a e l e s t u d i o d e l exudado farngeo. E l tiempo n e c e s a r i o para obtener l o s r e s u l t a d o s de e s t e e s t u d i o no es impedimento para i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o temprano de l a f a r i n g o a m i g d a l i t i s a base de p e n i c i l i n a o sus s u s t i t u t o s . E s t a teraputica presenta muchas v e n t a j a s t a l e s c o mo; que ha mostrado s e r una forma e f i c a z en l a preven cin de l a f i e b r e reumtica, disminuye e l perodo de enfermedad en p a c i e n t e s con enfermedad e s t r e p t o c o c i c a ; ade ms, e l t r a t a m i e n t o temprano d e l p a c i e n t e sintomtico dentro de l a s primeras 24 horas disminuye l a p o s i b i l i d a d de diseminacin de l a enfermedad a o t r o s miembros de l a f a m i l i a , y permite r e d u c i r gastos en s e r v i c i o s mdicos y medicamentos. E l t r a t a m i e n t o de l a s f a r i n g o a m i g d a l i t i s c o n s i s t e en medidas generales y t r a t a m i e n t o especfico. Las medidas generales son: administracin abundante de lquidos y caloras, c o n t r o l de l a hiperterma, de p r e f e r e n c i a por medios fsicos y despus farmacolgicosy buscar e l mantenimiento de l a s vas r e s p i r a t o r i a s permeables . E l t r a t a m i e n t o especfico se a d m i n i s t r a slo en los casos en l o s que se sospecha etiologa b a c t e r i a n a desde e l i n i c i o como eleccin de una complicada i n f e c cin v i r a l . Los antibiticos para e l t r a t a m i e n t o de l a i n f e c cin por estreptococo beta h e m o l i t i c o son de acuerdo a l -

orden de eleccin ( 2 7 ) . Se han propuesto mltiples esquemas de erradicacin de e s t r e p t o c o c o pyogenes B-hemoltico como son l o s s i - guientes: 1) PENICILINA PROCAINICA: 400,000 U.I. I.M. c/24 horas por 10 das en p a c i e n t e s de menos de 20 Kg. y menores de 6 aos de edad. 2) PENICILINA PROCAINICA: 800,000 U.I. I.M. c/24 horas por 10 das en pacientes de ms de 20 Kg. y mayores de 6 aos de edad. 2) PENICILINA PROCAINICA: 400,000 U.I. I.M. por 3 das ms p e n i c i l i n a Benzatnica 600, 000 U.I.en pacientes con menosde 20 Kg. y menores de 6 aos de edad. PENICILINA PROCAINICA: 800,000 U.I. I.M. por 3 das ms p e n i c i l i n a Benzatnica - 1,200.000 U.I. en pacientes dems de 20 Kg. y mayores de 6 aos de edad. 3) PENICILINA BENZATINICA:600,000 U.I. I.M. en p a c i e n t e s menos de 20 Kg. y menores de 6aos de edad. PENICILINA BENZATINICA:1,200.000 U.I. I.M. en pacien tes de ms de 20 Kg. y mayoresde 6 aos de edad. 4) PEN - VI - K ORAL: ( P e n i c i l i n a v-potsica) 200,000 U.I. c/6 horas en pacientes demenos de 20 Kg. y menores de 6aos de edad por 10 das y- - -

400,000 .I. c/6 horas en p a c i e n t e s de ms de 20 Kg. y mayores de 6 aos de edad por 10 das. 5) ERITROMICINA: (Alrgicos a l a p e n i c i l i n a ) 50 mg. por Kg. en 24 horas por 10 das.

Actualmente hay v a r i o s agentes teraputicos para emplearse en e l t r a t a m i e n t o e s p e c i f i c o de l a s i n f e c c i o nes por e s t r e p t o c o c o s a e r o b i o s . Las sulfonamidas t i e nen accin bacteriosttica sobre todos l o s grupos de L a n c e f i e l d , excepto e l D. E x i s t e n , s i n embargo, c i e r tas cepas d e l grupo A que han d e s a r r o l l a d o r e s i s t e n c i a La mayora de l o s antibiticos muestran a c t i v i d a d a n t i e s t r e p t o c o c i c a , pero l a p e n i c i l i n a realmente d e s t r u y e los micoorganismos d e l grupo A, y s i se l e a d m i n i s t r a cuando menos durante d i e z das, se e l i m i n a n todos I o s e s t r e p t o c o c o s en l a mayora de l o s caso. Las medidasteraputicas que no dan por r e s u l t a d o l a erradicacind e l micoorganismo i n f e c t a n t e no m o d i f i c a n l a frecuen c i a de ataques de f i e b r e reumtica. La administracin de p e n i c i l i n a u o t r o s antibit i c o s en l a s primeras 24 horas de l a infeccin e s t r e p t o c o c i c a de l a s vas r e s p i r a t o r i a s se traduce por un e f e c t o f a v o r a b l e sobre l o s sntomas y s i g n o s . Cuando se i n s t i t u y e e l t r a t a m i e n t o pasadas l a s 48 horas, es difcil demostrar un e f e c t o f a v o r a b l e , pero de c u a l -q u i e r modo se e v i t a n l a s c o m p l i c a c i o n e s s u p u r a t i v a s i n cluyendo l a s i n u s i t i s , l a o t i t i s media y l a c e l u l i t i s p e r i a m i g d a l i n a . E l tiempo t r a n s c u r r i d o antes de i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o no es d e s i c i v o en l a reduccin del a f i e b r e reumtica; no o b s t a n t e , l a teraputica oportuna suele s e r de i m p o r t a n c i a para l a prevencin de l a n e f r i t i s . En g e n e r a l , e l t r a t a m i e n t o adecuado institu do durante l a s primeras 24 horas de l a enfermedad r e d u

eir l a p o s i b i l i d a d de un ataque de f i e b r e reumtica en 95 a 98 %. S i e l t r a t a m i e n t o se i n i c i a 1 , 2 6 3 semanas despus d e l comienzo de l a a m i g d a l i t i s , l a reduccin en l a proporcin de ataques es de 90, 67 y 42 %, r e s p e c t i vamente. Por l o t a n t o , para e v i t a r l a f i e b r e reumticase debe i n s t i t u i r un curso completo de tratamiento a a q u e l l o s i n d i v i d u o s que se han recuperado de l o s sntomas de l a fase aguda y que no han r e c i b i d o t r a t a m i e n t o an cuando e l comienzo de l a enfermedad haya s i d o 3 s e manas a n t e s . Puede r e c u r r i r s e a l t r a t a m i e n t o b u c a l , pero mu chos p a c i e n t e s interrumpen l a medicacin suando desaparece l a sintomatologa aguda. En e s t a s c i r c u n s t a n c i a s es f r e c u e n t e que e l microorganismo invada nuevamente l o s t e j i d o s , presentndose una recada. Tambin es im portante sealar en este s e n t i d o que no se a l t e r a l a -proporcin de complicaciones no s u p u r a t i v a s . Todas l a s formas de medicacin b u c a l deben i n g e r i r s e a d o s i s e l e vadas cuando menos por espacio de 10 das y p r e f e r e n t e mente dos semanas. Las preparaciones bucales de p e n i c i l i n a se a d m i n i s t r a n a d o s i s de 1 a 2 gr. d i a r i o s o a l a f e n e t i c i l i n a pueden s e r p r e f e r i b l e s debido a que e s t o s agentes r e s i s t e n l a degradacin por e l cido gstrico. S i e l paciente es s e n s i b l e a l a p e n i c i l i n a , se r e c u r r o a l a e r i t r o m i c i n a a d o s i s de 0.25g. cada 6 horas. Las t e t r a c i c l i n a s no deben u t i l i z a r s e debido a l a gran f r e cuencia de cepas r e s i s t e n t e s . Nunca deben emplearse l a s sulfonamidas en e l t r a tamiento de l a s i n f e c c i o n e s e s t r e p t o c o c i a s ya que no l o gran e l i m i n a r e l microorganismo i n f e c t a n t e , n i a l t e r a n l a f r e c u e n c i a de ataques subsecuentes de f i e b r e reumti ca. La aplicacin de p e n i c i l i n a u o t r a s drogas por me -

d i o de t r o c i s c o s o atomizaciones t i e n e poca accin sobre l a lesin i n f l a m a t o r i a l o c a l y sobre e l microorganismo i n f e c t a n t e . La p e n i c i l i n a parece e j e r c e r un e f e c t o d e f i nido sobre l a s complicaciones s u p u r a t i v a s de l a amigdal.i t i s y de l a f a r i n g i t i s . (19). AMIGDALECTOMIA Y/0 ADENOIDECTOMIA. La Amigdalectoma es e l t r a t a m i e n t o quirrgico del a f a r i n g o a m i g d a l i t i s estreptoccicas. Sus i n d i c a c i o n e s han producido d i f e r e n c i a de c r i t e r i o s t a n t o en otorrinolaringlogos como en p e d i a t r a s . INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA. a) Absceso p e r i a m i g d a l i n o (indicacin absoluta env i r t u d d e l gran porcentaje de r e c u r r e n c i a s ) . b) Obstruccin r e s p i r a t o r i a y d i g e s t i v a y e l c o r pulmonale crnico por h i p e r t r o f i a de amigdalas. c) S e i s cuadros o ms de a m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a por ao comprobadas clnicamente y por l a b o r a t o r i o siempre que sea p o s i b l e , en casos quo se ha yan t r a t a d o en forma adecuada. INDICACIONES DE ADENOIDECTOMIA. a) O t i t i s media supurada r e c i d i v a n t e . b) O t i t i s media crnica s e c r e t o r a . c) Respiracin o r a l por obstruccin de l a n a s o f a r i n ge por h i p e r p l a s i a adenoidea. Las i n d i c a c i o n e s para adenoidectoma y amigdalectoma deben s e r juzgadas en forma separada, por l o c u a l noes c o r r e c t o someter a una adenoidectoma y amigdalectoma a un paciente a l c u a l slo es n e c e s a r i o e i n d i c a d a una de e l l a s , t a n slo por e f e c t u a r un acto quirrgico. (28). 4 3

X I I I ) COMPLICACIONES CAUSADAS POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A. Las c o m p l i c a c i o n e s de l a s i n f e c c i o n e s de t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r se pueden d i v i d i r en: 1) Complicaciones E x u d a t i v a s . 2) Complicaciones No E x u d a t i v a s . 1) COMPLICACIONES EXUDATIVAS:- Generalmente sedeben a una diseminacin d e l germen, l a s cuales pueden ser en reas cercanas a l foco de infeccin o disemina ciones a d i s t a n c i a . L a s i n f e c c i o n e s de l o s senos paranasales p o s i blemente o c u r r e en menor grado de todos l o s pacientes con i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s estreptoccicas. La s i n u s i t i s y l a o t i t i s media producen s i g n o s clnicos f r a n c o s en aproximadamente e l 3 % de l o s pac i e n t e s cuyas amgdalas y adenoides estn i n t a c t o s ; l a m a s t o i d i t i s se observa en menos d e l 1 % de l o s pacientes . E l abceso p e r i a m i g d a l i n o se observa en e l 2.5 % de l o s p a c i e n t e s con amgdalas, pero no es f r e c u e n t e en l o s que han s i d o amigdalectomizados o en l o s que reciben una t e r a p i a apropiada con antibiticos. (19). NEUMONIA. La evolucin de l a neumona causada por e l es treptococo d e l grupo A de L a n c e f i e l d es muy v a r i a b l e , debido probablemente a que en muchos casos es secunda r i a a i n f e c c i o n e s t a l e s como l a i n f l u e n z a , l a amigdal i t i s , e l sarampin y l a e r i s i p e l a estreptoccica o parecer como complicacin metastsica de l a bactere mia estreptoccica. Aunque no es complicacin comn de l a f a r i n g i t i s estreptoccica, e l 25% de l o s casos-

son c o n s e c u t i v o s a e s t a infeccin. Es caractersticoque e s t e microorganismo produzca neumona i n t e r s t i c a l o c o n f l u e n t e . Las c i f r a s de m o r t a l i d a d varan d e l 15a l 60 %. E l p r i n c i p i o de l a neumona puede s e r brusco, con sntomas generales como escalofros, f i e b r e , anor e x i a y vmito. Entre l o s sntomas ms f r e c u e n t e s est l a t o s , l a expectoracin con esputo p u r u l e n t o y e l d o l o r de costado. Estn aumentadas l a s f r e c u e n c i a s d e l pulso v de l a respiracin, y l a c i a n o s i s puede s e r n o t a b l e . La temeperatura t i e n d e a s e r a l t a , 4 0C y de t i p o sp_ t i c o . A l a exploracin se encuentran signos l o c a l e s de neumona con e s t e s t o r e s de pequeas burbujas d i s e minadas y reas o c a s i o n a l e s de matidez. Es bastante r a r o que se encuentren signos francos de condensacin lobar. E l nmero de l e u c o c i t o s c a s i siempre se e l e v a a 20,000 30,000 y en e l esputo se encuentra gran cant i d a d de microorganismos d e l grupo A. En g e n e r a l , e l hemocultivo r e s u l t a estril, pero cuando hay b a c t e r c ma e l pronstico es grave. 2) COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS.- Generalmente e s t a s complicaciones se van a presentar a p o s t e r i o r e s a una infeccin e s t r e p t o c o c i c a de t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r en su gran mayora, aunque no debemos desear t a r i n f e c c i o n e s de o t r a s l o c a l i z a c i o n e s que general mente son l a minora. FIEBRE REUMATICA. La f i e b r e reumtica aguda es una porcin, a r b i -

t r a r i a m e n t e designada, d e l e s p e c t r o de c o m p l i c a c i o n e s i n f l a m a t o r i a s que pueden s e g u i r a l a s i n f e c c i o n e s por e s t r e p t o c o c o d e l grupo A. Como se especfica en l o s c r i t e r i o s d i a g n o s t i c o r e v i s a d o s de Jones, l a f i e b r e reumtica se m a n i f i e s t a por l a aparicin, a i s l a d a s o en d i v e r s a s combinaciones, de a r t r i t i s , c a r d i t i s , c o rea o eritema marginado. Generalmente se j u s t i f i c a e l diagnstico de f i e b r e reumpatica s i se encuentran dos de e s t a s m a n i f e s t a c i o n e s . Etiologa.- La relacin entre f i e b r e reumtica e infeccin por e s t r e p t o c o c o d e l grupo A permaneci s i n e s c l a r e c e r durante muchos aos debido a que l a i n f e c cin a n t e r i o r es con f r e c u e n c i a clnicamente asintom t i c a o atpica, y debido a l que e l e s t r e p t o c o c o no siempre puede d e s c u b r i r s e en l a f a r i n g e cuando e l pac i e n t e reumtico acude a c o n s u l t a r a l mdico. Como en l a a c t u a l i d a d se dispone de pruebas para l o s a n t i c u e r p o s estreptoccicos, e l microorganismo ya puede s e r i d e n t i f i c a d o por sus " h u e l l a s " en e l suerodespus de que a abandonado l a f a r i n g e . Analizando e l esquema de Venn para e l diagnstico de l a f i e b r e reumtica presenta e l complejo aspecto de p a c i e n t e s que pueden padecer d o l o r de garganta(un sntoma clnico), f a r i n g i t i s estreptoccica (un r e s u l t a d o p o s i t i v o obtenido cuando e l m a t e r i a l tomado de l a f a r i n g e es comprobado mediante c u l t i v o o por tincin f l u o r e s c e n t e ) , e i n f e c c i o n e s estreptoccicas(un r e s u l t a d o p o s i t i v o es una prueba de a n t i c u e r p o s serolgicas) . En este esquema de Venn se hace h i n c a pi en que no todas l a s f a r i n g i t i s son causadas por e s t r e p t o c o c o , que no todas l a s f a r i n g i t i s estreptocc i c a s son u l c e r o s a s , y que pueden o c u r r i r i n f e c c i o n e s

e s t r e p t o c o c i a s aunque no haya f a r i n g i t i s u l c e r o s a . Se muestra l a aparicin de f i e b r e reumtica slo en una r e s t r i n g i d a porcin de ese e s p e c t r o : pacientes cuya infeccin e s t r e p t o c o c i c a produjo una elevacin en l o s a n t i c u e r p o s , con d o l o r de garganta o s i n l, y con c u l t i v o p o s i t i v o o s i n l. Para que esta e l e v a - cin pueda s e r d e s c u b i e r t a con r e g u l a r i d a d , l a s pruebas en busca de a n t i c u e r p o s deben s e r e s h u a s t i v s d , comprendiendo e l uso de antigenos mltiples, exmenes de muestras s e r i a d a s , demostracin de incrementos s u f i c i e n t e s y comparaciones concamitantes. Como e l ttu l o de l a a n t i e s t r e p t o l i s i n a O se elevar en slo un 80 por c i e n t o s de l a s i n f e c c i o n e s d e l grupo A, se debe examinar ms de un t i p o de a n t i c u e r p o s ; entre l o s antgenos a d i c i o n a l e s ms tiles se encuentran l a ant i h i a l u r o n i d a s a y l a a n t i d e s o x i r r i b o n u c l e a s a B estrep_ toccicas. Debe demostrarse l a p r e s e n c i a de una i n f e c cin r e c i e n t e por un cambio en e l ttulo de muestrass e c u e n c i a l e s en vez de tomar como base una s o l a c i f r a e l i n t e r v a l o entre l a s muestras no debe ser menor dedos semanas, y generalmente puede demostarse un c a m bio importante i n c l u s o cuando e l i n t e r v a l o entre l a s muestras sea de 2 meses. Como una d i f e r e n c i a en un t u bo de dilucin puede deberse a v a r i a c i o n e s inespecfi^ cas, no debe d i a g n o s t i c a r s e que ha o c u r r i d o un verdadero "cambio" en l a titulacin a menos que e l i n c r e ment abarque cuando menos dos tubos en e l sistema d dilucin u t i l i z a d o para l a prueba; se n e c e s i t a c o n o cer e l sistema de dilucin u t i l i z a d o por e l l a b o r a t o r i o a l f i n de poder i n t e r p r e t a r correctamente l o s r e sutados.

Las i n f e c c i o n e s estreptoccicas d i a g n o s t i c a d a s y b i e n t r a t a d a s generalmente no causan f i e b r e reumtica pero cuando no se t r a t a l a infeccin, l a f r e c u e n c i a de ataques reumticos vara segn e l t i p o clnico del a infeccin. Con l a f a r i n g i t i s estreptoccica exudat i v a sintomtica, l a f r e c u e n c i a es de un 3 por c i e n t o en l o s p a c i e n t e s en que l a infeccin es menos i n t e n s a l a frecuencua puede s e r de 0.4 por c i e n t o o an menor (19) . GLOMERULONEFRITIS AGUDA P0ST-ESTREPTOC0CCICA. Es un sndrome de instalacin aguda c a r a c t e r i z a do por hematuria, hipertensin a r t e r i a l , edema y p r o t e i n u r i a , o l i g u r i a , reduccin d e l gradiente de F i l t r a cin Glomerular y o r i n a concentrada. Los clsicos l l e v a d o s a cabo sobre i n f e c c i o n e s estreptoccicas por Rammelkamp y c o i s (29) , demostraron que l a n e f r i t i s aguda slo se produce despus dei n f e c c i o n e s ocasionadas por unos pocos t i p o s especfi^ eos de estreptococos llamados:- cepas nefritognicas, 12, 4, 25, 49, 31 y 55. No ha llegado a a c l a r a r s e - bien en que c o n s i s t e e s t a propiedad nefritognica. Es de hacerse notar que aunque l o s nios i n f e c t a dos con cepas nefritognicas sean candidatos poten cales para una n e f r i t i s , slo una pequea proporcin de e l l o s l l e g a realmente a s u f r i r de l a afeccin clnica. En muchos t e x t o s se i n d i c a que l a n e f r i t i s aguda tambin puede aparecer despus de i n f e c c i o n e s neumoc s i c a s y estratiloccicas, H i l l y c o i s , p u b l i c a r o n uncaso a i s l a d o de n e f r i t i s r e l a c i o n a d a a l parecer con -

infeccin neumoccica. ( 3 0 ) . La enfermedad se i n i c i a con l a formacin de a n t i cuerpos bsicamente I g G, en c o n t r a de antgenos e s t r e toccicos, r e s u l t a d n o l a formacin de complejos inmunes l o s c u a l e s c i r c u l a n libremente en l a sangre para s e r eventualmente depositados en l a paredes de l o s c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . (19) . XIV) ESTUDIO CLINICO. a) MATERIAL Y METODOS : Para e l presente e s t u d i o fueron reunidos 250 pa c i e n t e s con un rango de edad que o s c i l a e n t r e l o s 3 a 12 aos, con Diagnstico clnico de Infeccin de Tracto r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r , con probable etiologa por Es t r e p t o c o c o beta h e m o l i t i c o d e l grupo A, l o s c u a l e s se manejaron a n i v e l de l a c o n s u l t a e x t e r n a , donde f u e r o n detectados i n i c i a l m e n t e (Clnica H o s p i t a l T-2 No. 32, Minatitln, V e r . Zona S u r ) , durante e l perodo comprendido de l o s meses de J u n i o a Septiembre d e l ao de 1981. Nuestros p a c i e n t e s fueron detectados i n i c i a l m e n t e en e l s e r v i c i o de Consulta Externa de l a misma Clnicade donde fueron c a n a l i z a d o s a l s e r v i c i o de L a b o r a t o r i o , donde se procedi a e f e c t u a r l o s anlisis clnicos r e queridos. Se tomo e l perodo comprendido de 4 meses de Ju nio a Septiembre, debido a l s i g n i f i c a t i v o cambio climt i c o de l a regin, ya que en l o s meses de J u n i o y J u l i o se cuenta con c l i m a c a l u r o s o o s c i l a n d o l a temperatura ambiental entre 30 a 37C, inicindose en l o s meses deAgosto y Septiembre e l perodo de l l u v i a s con cambios bruscos de temperatura. Tomndose en cuenta que l o s e s t u d i o s r e a l i z a d o s -

en l a Repblica Mexicana generalmente se r e a l i z a n duran te l o s meses de i n v i e r n o , siendo d i f e r e n t e l a i n c i d e n c i a de l a patologa con l a de l a regin. E s t a s e r i e de 250 casos que presentamos de I n f e c ciones de T r a c t o R e s p i r a t o r i o S u p e r i o r con Etiologa de E s t r e p t o c o c o s Beta-hemoltico d e l grupo A en p r e e s c o l a res y e s c o l a r e s , para l a documentacin de e l l o s se r e gistr en cada caso e l nombre d e l enfermo, edad, sexo,nvel socioeconmico, caractersticas d e l cuadro clnico y r e s u l t a d o s de examenes de l a b o r a t o r i o . b) RESULTADOS. Los r e s u l t a d o s de n u e s t r a s e r i e presentada de 250 casos de p a c i e n t e s con Dx Infeccin de t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r con probable etiologa por Estreptococo be t a hemoltico d e l grupo A a continuacin se mencionan. 1) R e s u l t a r o n con c u l t i v o p o s i t i v o para E s t r e p t o coco beta hemoltico d e l grupo A un t o t a l de 28 nios dando un p o r c e n t a j e de 11.2 %. 2) Las edades de l o s p a c i e n t e s previamente e s t a blecidas (de 3 aos a 12 aos) se encuentran anotadasy d e s c r i t a s en e l esquema No. 2. 3) De l o s c u l t i v o s p o s i t i v o s l o s pacientes p e r t e n e c i e r o n a l sexo masculino 19 de e l l o s (67.9 % ) , d e l se xo femenino 9 casos (32.1 %) , dando una predominancia d e l sexo masculino, concordando con o t r o s autores l o s c u a l e s mencionan f r a n c a i n c i d e n c i a en e l sexo masculino. 4) En 25 casos se present l e u c o c i t o s i s important e de 11,300 a 20,000, como promedio 15,000 dando un p o r c e n t a j e de 89.3 %.

5) D e l t o t a l de 28 casos p o s i t i v o s se procedi a practicrsele P r o t e l n a C r e a c t i v a , siendo en 18 c a s o s (64.2 %) . 6) 12 casos presentaron A n t i e s t r e p t o l i s i n a "O" por a r r i b a de 250 Unidades Tood, dando un p o r c e n t a j e de 46.5 %, l o s o t r o s 15 casos no rebasaron l o s lmites normales, aunque debemos tomar en cuenta que su e l e v a cin mxima se a l c a n z a a l a s 3 semanas d e l padecimiento. 7) 5 casos presentaron F a c t o r Reumatoide p o s i t i vo dando un p o r c e n t a j e de 17.9 %. 8) Se encontr olamente 5 p a c i e n t e s menores de5 aos, de l o s c u a l e s se e f e c t u a r o n mustreos de c u l t _ i vos a f a m i l i a r e s c o n v i v i e n t e s , encontrndose que por l o s padres o cuando menos l a madre eran portadores s a nos . Los examenes de L a b o r a t o r i o p r a c t i c a d o s fueron los siguientes: 1) F r o t i s de Exudado Faringeo con Tincin do - Gram. 2) C u l t i v o de Exudado Farngeo. 3) Biometra Hemtica Completa. 4) Protena C r e a c t i v a . 5) En l o s casos de c u l t i v o s p o s i t i v o s de E s t r e p tococo beta h e m o l i t i c o d e l grupo A se p r a c t i caron adems l o s s i g u i e n t e s examenes. a) A n t i e s t r e p t o l i s i n a "O" b) F a c t o r reumatoide. E l t r a t a m i e n t o mdico fue i n s t i t u i d o por e l mdi co de Consulta E x t e r n a , conforme a l esquema terapeti-

co para l a erradicacin de E s t r e p t o c o c o pyogenes beta hemoltico. Citaremos a continuacin l o s Diagnsticos clin eos en e l t o t a l de nmero de casos por l o que f u e r o n c a n a l i z a d o s a l s e r v i c i o de anlisis clnicos. En 137 casos se d i a g n o s t i c a r o n f a r i n g o a m i g d a l i t i s aguda (54.8 %) , A m i g d a l i t i s ag. 4^. casos (16.8 % ) , F a r i n g i t i s aguda probable i n f e c c i o s a 53 casos (21.2%) S i n u s i t i s en 18 casos (7.2 % ) . La sintomatologa de inici fue h i p e r t e r m i a y d o l o r f a r i n g e o en e l 100 % de l o s casos. A l p r e s e n t a r s e a l a c o n s u l t a externa l a s i n t o matologa predominante es l a s i g u i e n t e : H i p e r t e r m i a de 37 a 39C 213 casos ( 85.2 % ). Dolor f a r i n g e o 238 casos ( 95.2 % ). A.'tralgas 35 casos ( 14.0 % ). Cefalea. 23 casos ( 9.2 % ). E l r e s t o de l a sntomatologia s i n d e j a r de s e r importante r e f i r i e r o n anorexa, calosfro, r i n o r r e a . De todos l o s casos y como punto importante, a l presentarse a c o n s u l t a 19 casos se haban a p l i c a d o pe n i c i l i n a Procanica una s o l a d o s i s , dando un porcenta je de 7.6 %.

EDADES EN QUE SE PRESENTARON LOS 28 CASOS DE INFECCION DE TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR CON' ETIO LOGIA DE ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO GRUPO A EN LA CLINICA HOSPITAL T-2 No. 32. PACIENTES. 3 2 1 5 2 3 2 7 3 TOTAL. 28 PACIENTES. SEXO. EDAD. 3 5 6 7 8 9 10 11 12 ANOS. ANOS. AOS. ANOS. ANOS. AOS. ANOS. AOS. AOS.

PORCENTAJE DE PRESENTACION POR SEXO DE 28 CASOSDE INFECCION DE TRACTO RESPORATORIO SUPERIOR CON ETIOLOGIA DE ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO DEL GRUPO "A".

FRECUENCIA COMPARATIVA POR GRUPO CON RESULTADOS DE EXUDADO FARINGEO, EN INFECCIONES DEL TRACTORESPIRATORIO SUPERIOR EN LOS MESES DE JUNIO A SEPTIEMBRE DE 1981.

ETIOLOGIA. Estreptococo alfa-hemolt i c o grupo A. Estreptococo gamma-hemol t i c o grupo A. Estafilococo aureua coagu l a s a grupo (+) Estafilococo aureus coagu l a s a grupo (-) OTROS.

3 a 5 46 (46.9%)

6 a 9 18 (25.4%)

10 a 12 9 (17.0%)

TOTAL. 73 (32.9%)

17 (17.4%)

7 (9.9%)

2 (3.8%)

26 (11.7%) .

22 (22.5%)

34 (47.8%)

27 (50.9%)

83 (37.4%).

12 (12.2%)

9 (12.7%)

8 (15.1%)

29 (13.0%).

1 (1.0%) 98 (44.1%) 5 (17.9%)

3 4.2%) 71 (32.0%) 13 (46.4%)

7 (15.1%) 53 (23.9%) 10 (35.7%)

11 (5.0%) . 222 (88 .8%) . 28 (11.2%) .

SUB-TOTAL.

Estreptococo beta-hemolt i c o grupo A. TOTAL DE CULTIVOS PCR - EDAD.

103 (41.2%)

84 (33.6%)

63 (25.2%)

250. (100.0%) .

X V . -

COMENTARIOS Y

CONCLUSIONES.

Para poder evaluar cin de 'Tracto

nuestra

serie

de

250

casos

de

Infecde -

Respiratorio Superior hemolitico

con etiologa en

Probable

Estreptococo T-2 No 32

beta

d e l g r u p o A,

l a Clnica efectuar

Hospital estudio recurrir e l tema. Estrep250 hecho c a por -

d e l I.M.S.S., de M i n a t i t l n , V e r . , y con o t r a s series publicadas,

comparativo a

fue necesario

l a bibliografa d i s p o n i b l e hasta En l a presente hemolitico serie de A

l a actualidad sobre 28 c a s o s p o s i t i v o s de %) del total

tococo sos

beta

d e l grupo

(11.2

de

q u e hemos p r e s e n t a d o , suizos

en c o m p a r a c i n

c o n un

estudio un

pediatras de 29.6

y publicado

recientemente, 1,116

exponen

resultado un ao, -

% de

c u l t i v o s p o s i t i v o s en

nios

durante

pero

c o n mayor m o r b i l i d a d En un estudio

en menores de

5 aos. (8). Rodrguez presenta -

r e a l i z a d o e n M x i c o p o r Romeo S. en e l D.F.en p o b l a c i n cultivos escolar

Cois,

e n e l a o de de 6.86

1968 % de

un p o r c e n t a j e d a n d o 777

11,314

tomados

a escolares

cultivos

p o s i t i v o s . (30). e l sexo masculino. estreptococo fiebre -

Dando u n a p r e d o m i n a n c i a h a c i a En n u e s t r a beta hemolitico serie de A,

casos p o s i t i v o s para no

d e l grupo

fue p o s i b l e d i a g n o s t i c a r hacia

Reumtica,

n i pacientes

que

evolucionaran

Glomerulonefritis

pos t e s t r e p t o c o c i ca. En investigacin un r e t r o s p e c t i v a en fiebre e l h o s p i t a l slo en

contramos reportado

c a s o de

Reumtica.

Con

todo l o sealado

anteriormente

podemos c o n c l u i r :

En n u e s t r a

regin

encontramos

un

alto

d i c e de

F a

ringoamigdalitis otros estudios

e s t r e p t o c o c i c a d e l grupo Mxico.

A en

comparacin

con

r e a l i z a d o s en

2. - De tis por

250 p a c i e n t e s

con D i a g n o s t i c o

de

Faringoamigdalie l microorganismo

estreptoccica, l o que

s l o 28 f u e r o n p o s i b l e a i s l a r abuso A'. 5 aos de etiologa

encontramos

d e l d i a g n o s t i c o de f a r i n g o a m i g d a l i t i s -

e s t r e p t o c o c i c a d e l grupo 3. - No dalitis deba

t o d o n i o menor de

edad con viral.

faringoamig_

s e r n e c e s a r i a m e n t e de

4. - P a c i e n t e m e n o r d e 5 a o s d e tis estreptoccica

edad

con f a r i n g o a m i g d a l i

d e l g r u p o A c o m p r o b a d a p o r l a b o r a t o r i o , debemos de l a familia e n b u s c a de portadores

hacer

e s t u d i o epidemiolgico

asintomticos. 5. - Tomar e n c u e n t a de c o n t a m i n a c i n g i n que nos dan 6. - De a d e m s de l a e x i s t e n c i a de alto ndice re

atmosfrica p o r productos irritacin l o s 28 caos

q u m i c o s de n u e s t r a superiores.

de v i a s r e s p i r a t o r i a s de cultivos

p o s i t i v o s para

Estreptooo y -

co b e t a h e m o l - t i c o 22 correspondieron relacin

d e l g r u p o A,

6 correspondieron

a Preescolares confirmar que

a E s c o l a r e s , l o c u a l nos Epidemiolgica

permite

e x i s t e uan hogar

en e l n i o

conviviente fuera del

(escuela).

CONSEJOS PRACTICOS. 1. - No 5 aos p e n s a r que t o d o d o l o r f a r i n g e o en n i o s m a y o r e s do

t i e n e etiologa

estreptoccica. que acompaa en o c a c i o n e s de F i e b r e beta l a infeccin Reumtica. hemoltico d e l siendo el

2. - L a a r t r a l g i a estreptoccica, 3. - No no n o s h a c e

e l diagnstico

e x i s t e n c e p a s de E s t r e p t o c o c o por l o que

grupo A r e s i s t e n t e s a l a P e n i c i l i n a , antibitico de eleccin.

sigue

4. - P a c i e n t e s antiestreptolisinas es indicacin p a r a 5. - No

con F a r i n g o a m i g d a l i t i s y ttulos , no

altos

de

o permanentemente e l e v a d o s amigdalectoma. con llenar

necesariamente

basta

una prescripcin

mdica

apropiaenfatizar tratamien

d a de p e n i c i l i n a p a r a a l p a c i e n t e que to

e r r a d i c a r e l germen, e l m d i c o debe

a l d i s m i n u i r l o s sntomas, debe s e g u i r e l forma completa.

p r e s c r i t o p o r su mdicoen

B I B L I O G R A F I A

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